Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Персонификация применения импульсной электротерапии в лечении больных с поясничными дорсопатиями

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России»

04201362871

РЯВКИН Сергей Юрьевич

ПЕРСОНИФИКАЦИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИМПУЛЬСНОЙ ЭЛЕКТРОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЯСНИЧНЫМИ ДОРСОПАТИЯМИ

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.М. Василенко

Москва - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список принятых сокращений ........................................................2

Введение ....................................................................................3

Глава 1 Обзор литературы .............................................................10

1.1 Принципы «4П» в восстановительной медицине.............................10

1.2 Обезболивающие эффекты ЧЭНС: общие сведения.........................13

1.3 ЧЭНС в формате доказательной медицины ....................................27

1.4 ДЭНС: базовые принципы и перспективы развития........................37

1.5 Предпосылки применения ДЭНС при дорсопатиях .........................44

Глава 2 Материалы и методы исследования ........................................51

Глава 3 Результаты собственных исследований и разработок ..................61

3.1 Результаты технологических разработок и клинико-физиологических исследований по обоснованию использования показателей состояния ВНС для обеспечения персонификации

процедур импульсной электротерапии ............................................61

3.2 Результаты рандомизированных проспективных клинических испытаний разработанной технологии.............................................................70

3.3 Эксплуатационные и экономические аспекты внедрения

аппаратов для персонализированной импульсной электротерапии............78

Глава 4 Обсуждение результатов исследований ...................................82

4.1 Проблема доказательной базы обезболивающей эффективности ЧЭНС.. 82

4.2 Преимущества технологии ДЭНАС-Вертебра при поясничной боли.....91

4.3 ДЭНС в формате медицины 4П ..................................................93

Выводы .....................................................................................98

Практические рекомендации ...........................................................99

Список литературы..................................................................... 102

Список принятых сокращений ВАШ - визуально-аналоговая ПД - поясничная(ые)

шкала, дорсопатия(и),

ВНС - вегетативная нервная ПМ - персонифицированная

ПИК - поверхностный импеданс ЧЭНС - чрескожная кожи, электронейростимул

МПИК - мониторинг ПИК

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Современные тенденции развития здравоохранения основаны на персонализированной, прогностической, профилактической и партнёрской -4П-медицине (Auffray et al, 2010; Sobradillo et al, 2011; Hood, Flores, 2012). Национальные институты здоровья (NIH, США) включили эту концепцию в пятерку самых приоритетных областей развития здравоохранения в XXI веке. Ключевым принципом является персонализация - индивидуальный подход, на котором основаны прочие составляющие 4П-медицины. Персонализированная медицина (ПМ) стала одной из основных позиций разработанной Минздравом России стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года. Предполагается участие организуемого в настоящее время в России консорциума «Персонализированная медицина» в международных научных программах по этой тематике в составе международной коалиции по ПМ (И.И. Дедов, 2012).

Основополагающие принципы 4П-медицины распространяются на все виды медицинской помощи, в том числе, основанных на применении немедикаментозных средств и методов, составляющих основной арсенал восстановительной медицины. Актуальные направления развития восстановительной медицины основаны на персонификации программ применения нелекарственных технологий в процессе медицинской реабилитации и профилактики обострений хронических заболеваний (Бобровницкий И.П. с соавт., 2011, 2012; Пономаренко Г.Н., 2011).

Импульсная электротерапия в виде чрескожной

электронейростимуляции (ЧЭНС) давно применяется при различных видах острых и хронических болевых синдромов, позволяя снижать потребность, а иногда и полностью отказаться от приёма аналгетиков (Василенко А.М., 1987; Зарайская С.М. и др., 1988; Пономаренко Т.П., 1996; Даминов Р.Г., Даминов М.Р., 2000; Мизова О.П., 2004; Nizard et al., 2012; Wright, 2012). Данное обстоятельство приобретает дополнительную актуальность в связи с

приказом Минздрава России №1343н от 21.12.2012 «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению».

Принцип динамического лечения физическими факторами, состоящий в смене их параметров и режимов соответственно изменениям актуального состояния пациента, является необходимым условием эффективности физиотерапии и составляет основу её персонализированного применения (Пономаренко Г.Н., 2006, 2009). В большинстве известных в настоящее время аппаратов для ЧЭНС используются ручные регулировки параметров стимуляции, регламентируемые соответствующими методическими рекомендациями. При этом в связи с большим разнообразием быстроменяющихся индивидуальных реакций на проводимую процедуру реальной её персонализации достичь проблематично.

Поэтому актуальными задачами восстановительной медицины вообще и физиотерапии в частности являются разработка технологий и аппаратуры, обеспечивающей автоматическое изменение параметров стимулирующих импульсов на основе анализа сигналов ответных индивидуальных реакций. Автоматическая регуляция параметров стимуляции может служить подходом, снижающим остроту противоречий между требованиями необходимой персонификации ЧЭНС и стандартизации её процедур.

С классических работ А.Е. Щербака (1914-1928) известна ведущая роль вегетативной нервной системы (ВНС) в реализации эффектов различных видов физиотерапии. Эти представления подтверждены и развиты в современных исследованиях (Улащик B.C., 2008, 2010; Takamoto К. et al., 2009; Shankar N. et al., 2011; Stein C., 2011). Эти, как и множество других, данные дают основание считать, что выбор параметра для анализа результативности в физиотерапевтических методиках следует искать среди показателей, отражающих состояние ВНС. Есть основания предполагать, что при ЧЭНС первым сигналом ответных индивидуальных реакций являются происходящие в процессе процедуры изменения поверхностного импеданса кожи подэлектродного пространства (ПИК). Они же могут использоваться для выявления латентных триггерных точек, различные паттерны распределения которых обусловливают индивидуальные особенности болевого синдрома, а, следовательно, и персонифицированного подхода к лечению.

Персонификация лечебно-реабилитационных мероприятий не должна вступать в противоречие с имеющимися стандартами физиотерапевтических процедур и требованиями доказательной медицины. Поиск компромиссных решений дилеммы персонификации - стандартизации является одной из актуальных задач восстановительной медицины (Бобровницкий И.П. с соавт., 2011, 2012).

Рабочая гипотеза нашего исследования заключается в том, что дальнейшее совершенствование технологии динамической электронейростимуляции (ДЭНС) может рассматриваться как вариант непротиворечивого сочетания принципов персонификации и стандартизации в лечебно-реабилитационной помощи больным с дорсопатиями.

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что боли в спине (дорсопатии) в течение жизни возникают у 70-90% населения всех развитых стран мира (Петри А., Сэбин К., 2003; Насонова В.А., 2004). Наибольшее распространение имеют поясничные дорсопатии (ПД). Их, как правило, хроническое прогрессирующее течение, сопровождающееся снижением качества жизни, частые эпизоды временной нетрудоспособности и нередко исходы в инвалидность, обусловливают высокую медико-социальную значимость данной патологии (Камчатов, 2004; Подчуфарова Е.В., Яхно H.H., 2010; Богачева Л.А., 1996, 2012). Недостаточно высокая эффективность существующих методов лечения ПД обусловливает актуальность разработки разнообразных немедикаментозных методов (Агасаров Л.Г., 2010; Горбунов Ф.Е., Сичинава Н.В., 2009, 2012; Пономаренко Г.Н., 2011).

Предложенные методы, основанные на комплексном воздействии различных лечебных факторов, в основном ориентированы на применение в условиях лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений. В тоже время концепции 4П- и восстановительной медицины ориентированы на активное участие пациентов в осуществлении лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятиях. Особое значение эта ориентация приобретает в отношении больных, страдающих хроническими болевыми синдромами, которые нуждаются в регулярном получении соответствующей помощи. Поэтому актуальна разработка методик и аппаратуры, пригодных для самостоятельного применения пациентами.

Все выше изложенное определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования: научно-практическое обоснование и разработка новой технологии импульсной электротерапии с использованием мониторинга поверхностного импеданса кожи, совмещающей принципы персонификации и стандартизации проводимых процедур, и оценка её эффективности при поясничных дорсопатиях.

Задачи исследования:

1. Исследовать сочетанные изменения динамики ПИК и индекса напряжения сердечного ритма в процессе проведения процедуры импульсной электротерапии у пациентов с болевым синдромом и у здоровых добровольцев.

2. Исследовать динамику изменений индекса напряжения сердечного ритма в процессе курсового применения импульсной электротерапии в режиме ДЭНС у пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами.

3. На основании анализа характеристик существующих аппаратов для ДЭНС обосновать требования к специализированной технологии импульсной электротерапии для лечения и реабилитации больных с дорсопатиями, совмещающей принципы персонификации и стандартизации проводимых процедур.

4. В условиях рандомизированного клинического испытания оценить влияние применения разработанной технологии автоматизированной ДЭНС на динамику выраженности боли, неврологической симптоматики, биомеханику позвоночника, параметры гемодинамики и психологических показателей у больных с поясничными дорсопатиями в сравнении с базовой фармакотерапией и режимом ручной регулировки электронейростимуляции.

Научная новизна. Впервые показано, что изменения ПИК, как источника сигналов ответных индивидуальных реакций на производимую стимуляцию, могут служить целям персонификации процедур чрескожной электронейростимуляции.

Получены неизвестные ранее данные о связи изменений ПИК и индекса напряжения сердечного ритма, а также возможности использования ПИК для выявления латентных триггерных точек.

Впервые обоснована возможность совмещения принципов стандартизации и персонификации импульсной электротерапии в виде универсального способа автоматической регуляции параметров стимулирующих импульсов в соответствии с индивидуальными изменениями ПИК.

Впервые установлено, что разработанная технология автоматизированной ДЭНС, реализованная в новой модели специализированного аппарата ДЭНАС-Вертебра, характеризуется комплексным влиянием на основные патогенетические механизмы поясничных дорсопатий. Её аналгетическое, миорелаксирующее и спазмолитическое действие обеспечивает более выраженное нормализующее влияние на постурометрические нарушения, напряжение паравертебральных мышц, подвижность поясничного отдела позвоночника, показатели регионального кровотока и микроциркуляции, снижение потребности пациентов в нестероидных противовоспалительных препаратах и повышение качества жизни в сравнении с базовой фармакотерапией и режимом ручной регулировки электронейростимуляции.

Практическая значимость. На основе результатов проведенных исследований разработана новая технология, реализованная в специализированном аппарате ДЭНАС-Вертебра, предназначенная для лечения и реабилитации больных с дорсопатиями.

Благодаря автоматическому переключению электродов обеспечивается новый вид электромассажа, создающий эффект «бегущей волны», который в зависимости от частоты воздействия и скорости моделирует разнообразные массажные эффекты. Конструктивные особенности аппарата ДЭНАС-Вертебра позволяют проводить процедуры с учетом индивидуальной чувствительности пациента, обеспечивая персонализированный подход к лечению.

Сочетание персонификации лечения с программируемыми возможностями выбора стандартизованных по локализации воздействий обеспечивает выраженные эргономические преимущества

специализированного аппарата ДЭНАС-Вертебра по сравнению с линейкой унифицированных аппаратов. В условиях медицинских организаций это приносит ощутимый экономический эффект, а в домашних условиях существенно повышает уровень комфортности при самостоятельном применении аппарата.

Положения, выносимые на защиту

1. Персонификация применения импульсной электротерапии может осуществляться путём автоматического изменения её параметров на основе мониторинга ПИК в процессе процедуры.

2. Универсальный способ автоматической регуляции параметров стимулирующих импульсов в соответствии с индивидуальными изменениями импеданса, в сочетании с конструктивными характеристиками аппарата для реализации разработанной технологии, обеспечивает возможность совмещения принципов стандартизации и персонификации импульсной электротерапии как по параметрам, так и локализации лечебного воздействия.

3. Применение разработанной технологии в комплексном лечении и реабилитации больных с поясничными дорсопатиями на 30 % повышает эффективность стандартной фармакотерапии и на 19 % эффективнее по сравнению с аппаратурой для импульсной электротерапии, обеспечивающей ручную регулировку параметров стимуляции.

4. Эргономические характеристики нового аппарата, реализующего разработанную технологию, обеспечивают экономическую целесообразность его эксплуатации в условиях стационарных и амбулаторных медицинских учреждений для комплексного восстановительного лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, а также возможность его эффективного и комфортного применения в режиме самостоятельного использования пациентом.

Внедрение результатов исследования. По результатам исследований для практического здравоохранения разработаны медицинские технологии, утвержденные на Федеральном уровне: «Применение аппарата ДЭНАС-Вертебра в лечении заболеваний позвоночника», разрешение на применение

новой медицинской технологии ФС № 2011/426 от 20.12.2011 г. Получены патент на изобретение: «Способ динамической электростимуляции и устройство для его осуществления» № 2266762 от 27.12.2005 г., патент на полезную модель и «Устройство для чрескожной электронейростимуляции (варианты)» БШ 90334 Ш от 10.01.2010 г.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГБУ «РНЦ МР и К Минздрава России». Материалы диссертации доложены и обсуждены на I Северо-Западной межрегиональной медицинской научно-практической конференции, посвященной 300-летию г. Санкт-Петербурга «Электродинамическая рефлексотерапия аппаратами ДЭНС-терапии - новая технология практической медицины» в 2003 г.; международных симпозиумах, посвященных 6- и 9-летнему юбилеям корпорации ДЭНАС МС, г. Екатеринбург, 2004 и 2007 гг.; на Республиканской научно-практической конференции «Динамическая электронейростимулирующая терапия на современном этапе. Опыт и практика», г. Якутск, 2005 г.; на II научно-практической конференции «Современные аспекты восстановительной медицины», г. Новосибирск, 2007 г.; на Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 2008 г.; на международном конгрессе Евромедика, Ганновер, 2011 г., на VI Всероссийской конференции рефлексотерапевтов, Москва, 2012.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Принципы «4П» в восстановительной медицине

Современные тенденции развития здравоохранения основаны на персонализированной, прогностической, профилактической и партнёрской -4П-медицине (Jones, 2007; Green, 2009; Bradley et al, 2009 Auffray et al, 2010; Sobradillo et al, 2011; Hood, Flores, 2012). Национальные институты здоровья (NIH, США) включили 4П-медицину в пятерку самых приоритетных областей развития здравоохранения в XXI веке.

На заседании президиума РАМН, с повесткой дня «Персонализированная Медицина: современное состояние и перспективы» И.И. Дедов назвал свой доклад «Предсказательная, персонализированная и профилактическая медицина - вызов времени». На заседании отмечалось, что оптимальной моделью взаимодействия медицинских организаций для реализации подходов персонализированной медицины является создание специализированного центра и межведом�