Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Персонализация применения импульсной электротерапии в лечении больных с поясничными дорсопатиями

005061490

На правах рукописи

РЯВКИН Сергей Юрьевич

ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИМПУЛЬСНОЙ ЭЛЕКТРОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЯСНИЧНЫМИ ДОРСОПАТИЯМИ

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 ИЮН 2013

Москва - 2013

4- о

005061490

Диссертация выполнена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России»

Научный руководитель:

Василенко Алексей Михайлович, д.м.н, профессор, главный научный сотрудник отдела планирования и реализации научной продукции ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России».

Официальные оппоненты:

1. Горбунов Фёдор Евдокимович, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отдела неврологии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России».

2. Гридин Леонид Александрович, д.м.н., профессор, генеральный директор Москеовского центра проблем здоровья

Ведущее учреждение

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « 3 » июля 2013 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер.

Автореферат разослан «_»_ 2013 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор

Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современные тенденции развития восстановительной медицины основаны на персонализации программ применения нелекарственных технологий в процессе медицинской реабилитации и профилактики обострений хронических заболеваний (Бобровницкий И.П. с соавт., 2011, 2012). Импульсная электротерапия в виде чрескожной электронейростимуляции давно применяется при различных видах острых и хронических болевых синдромов, позволяя снижать потребность, а иногда и полностью отказаться от приёма аналгетиков (Василенко А.М., 1987; Даминов Р.Г., Даминов М.Р., 2000; Nizard et al„ 2012; Wright, 2012). Данное обстоятельство приобретает дополнительную актуальность в связи с приказом Минздрава России №1343н от 21.12.2012 «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению».

Принцип динамического лечения физическими факторами, состоящий в смене их параметров и зон воздействия соответственно изменениям актуального состояния пациента, является необходимым условием эффективности физиотерапии и составляет основу её персонализированного применения (Пономаренко Г.Н., 2006). В большинстве известных в настоящее время аппаратов для чрескожной электронейростимуляции используются ручные регулировки параметров и выбора зон стимуляции, регламентируемые соответствующими методическими рекомендациями. При этом в связи с большим разнообразием быстроменяющихся индивидуальных реакций на проводимую процедуру реальной её персонализации достичь проблематично. Поэтому актуально применение аппаратуры, обеспечивающей автоматическое изменение параметров стимулирующих импульсов на основе анализа сигналов ответных индивидуальных реакций. Есть основания предполагать, что наиболее информативным сигналом ответных индивидуальных реакций может быть поверхностный импеданс кожи подэлекгродного пространства. Этот же показатель может служить для выявления латентных триггерных точек, различные паттерны распределения которых, требуют персонализированного лечения. Указанные обстоятельства легли в основу разработки технологии динамической электронейростимуляции.

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что боли в спине (дорсопатии) в течение жизни возникают у 70-90% населения всех развитых стран мира (Петри А., Сэбин К., 2003; Насонова В.А., 2004). Наибольшее распространение имеют поясничные дорсопатии. Их, как правило, хроническое прогрессирующее течение, сопровождающееся снижением качества жизни, частые эпизоды временной нетрудоспособности и нередко исходы в инвалидность, обусловливают высокую медико-социальную

3

значимость данной патологии (Подчуфарова Е.В., Яхно H.H., 2010; Богачева Л.А., 1996, 2012). Недостаточно высокая эффективность существующих методов лечения поясничных дорсопатий обусловливает актуальность разработки разнообразных немедикаментозных методов (Агасаров Л.Г., 2010; Горбунов Ф.Е., Сичинава Н.В., 2009, 2012; Пономаренко Г.Н., 2011).

Предложенные методы, основанные на комплексном воздействии различных лечебных факторов, в основном ориентированы на применение в условиях лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений. В то же время концепция восстановительной медицины ориентирована на активное участие пациентов в осуществлении лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Особое значение эта ориентация приобретает в отношении больных, страдающих хроническими болевыми синдромами, которые нуждаются в регулярном получении соответствующей помощи. Поэтому актуальна разработка методик и аппаратуры, пригодных для самостоятельного применения пациентами.

Цель исследования: научно-практическое обоснование и разработка технологии с использованием мониторинга поверхностного импедансо кожи подэлектродного пространства отвечающей принципу персонализации проводимых процедур и оценка её эффективности при поясничных дорсопатиях.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику изменений поверхностного импедансо кожи подэлектродного пространства и индекса напряжения сердечного ритма в процессе проведения процедуры динамической электронейростимуляции у пациентов с актуальным болевым синдромом и у здоровых добровольцев.

2. Исследовать динамику изменений индекса напряжения сердечного ритма в процессе курсового применения динамическая электронейростимуляция у пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами.

3. Разработать медико-технические требования и опытные образцы аппарата ДЭНАС-Вертебра, сочетающего в себе принципы персонализации и стандартизации лечебно-профилактических и реабилитационных процедур с возможностью их самостоятельного проведения пациентами с поясничными дорсопатиям.

4. В условиях рандомизированного клинического испытания оценить влияние применения ДЭНАС-Вертебра на динамику выраженности боли, неврологической симптоматики, биомеханику позвоночника, параметры гемодинамики и психологических показателей у больных с рефлекторными и компрессионными проявлениями поясничных дорсопатий на фоне базовой терапии на стационарном этапе лечения.

5. Оценить эргономичность и эффективность применения аппарата ДЭНАС-Вертебра в условиях медицинского учреждения и при самостоятельном применении пациентами.

Научная новизна. Впервые показано, что изменения поверхностного импеданса кожи подэлектродного пространства, как источника сигналов ответных индивидуальных реакций на производимую стимуляцию могут служить целям персонализа-ции процедур чрескожной электронейростимуляции. Доказано, что в основе динамической электронейростимуляции лежит регуляция параметров стимуляции на основе мониторинга поверхностного импеданса кожи подэлектродного пространства, что послужило теоретическим обоснованием для создания принципиально нового отечечстенного физиотерапевтического комплекса ДЭНАС-Вертебра.

Получены неизвестные ранее данные о связи изменений поверхностный импеданс кожи подэлектродного пространства и индекса напряжения сердечного ритма, а также возможности использования поверхностного импеданса кожи подэлектродного пространства для выявления латентных триггерных точек.

Впервые обосновано и подтверждено положение о том, что технология динамической электронейростимуляции, реализованная в аппарате ДЭНАС-Вертебра, может служить компромиссом между требованиями персонализации и стандартизации процедур импульсной электротерапии. Проведены клинические исследования применения динамической электронейростимуляции в комплексной медицинской реабилитации больных с поясничными дорсопатиями. Убедительно доказано, что аналге-тическое, миорелаксирующее, спазмолитическое действие динамической электронейростимуляции взаимосвязано с улучшением процессы микроциркуляции и вегетативной регуляции.

Практическая значимость. На основании анализа многолетней практики применения аппаратуры для динамической электронейростимуляции разработана новая методика импульсной электротерапии, реализованная в новом, внедрённом в практику аппарате ДЭНАС-Вертебра. Благодаря автоматическому переключению электродов обеспечивается новый вид электромассажа, создающий эффект «бегущей волны», который в зависимости от частоты воздействия и скорости моделирует разнообразные массажные эффекты. Конструктивные особенности аппарата позволяют проводить процедуры с учетом индивидуальной чувствительности пациента, обеспечивая персонализированный подход к лечению. Сочетание персонализации лечения с программируемыми возможностями выбора стандартизованных по локализации воздействий обеспечивает выраженные эргономические преимущества специализиро-

ванного аппарата ДЭНАС-Вертебра по сравнению с линейкой унифицированных аппаратов. В условиях медицинских организаций это приносит ощутимый экономический эффект, а в домашних условиях существенно повышает уровень комфортности при самостоятельном применении аппарата. Разработан новый метод медицинской реабилитации больных с рефлекторными и компрессионными проявлениями поясничных дорсопатий, который на 25-30% эффективнее стандартных методов аппаратной физитотерапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Мониторинг поверхностного импеданса кожи подэлектродного пространства, положенный в основу общей технологии динамической электронейростимуляции, обеспечивает индивидуализацию параметров и локализации процедур импульсной электротерапии.

2. Программируемая биоуправляемая динамическая электронейростимуляция аппаратом ДЭНАС-Вертебра оказывает аналгетическое, миорелаксирующее, спазмолитическое действие, улучшает процессы микроциркуляции и вегетативной регуляции, повышает уровень качества жизни пациентов с поясничными дорсопатиями.

3. Общие принципы технологии динамической электронейростимуляции и конструктивные характеристики аппарата ДЭНАС-Вертебра соответствуют современной концепции персонализированной медицины.

Внедрение результатов исследования. По результатам исследований для практического здравоохранения разработаны медицинские технологии, утвержденные на федеральном уровне: «Применение аппарата ДЭНАС-Вертебра в лечении заболеваний позвоночника», разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2011/426 от 20.12.2011 г. Получены патент на изобретение: «Способ динамической электростимуляции и устройство для его осуществления» № 2266762 от 27.12.2005 г., патент на полезную модель и «Устройство для чрескожной электронейростимуляции (варианты)» 1Ш 90334 Ш от 10.01.2010 г.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГБУ «РНЦ МР и К Минздрава России». Материалы диссертации доложены и обсуждены на I Северо-Западной межрегиональной медицинской научно-практической конференции, посвященной 300-летию г. Санкт-Петербурга «Электродинамическая рефлексотерапия аппаратами ДЭНС-терапии - новая технология практической медицины» в 2003 г.; международных симпозиумах, посвящённых 6- и 9-летнему юбилеям корпорации ДЭНАС МС, г. Екатеринбург, 2004 и 2007 гг.; на Республиканской научно-практической конференции «Динамическая электронейрости-

мулирующая терапия на современном этапе. Опыт и практика», г. Якутск, 2005 г.; на II научно-практической конференции «Современные аспекты восстановительной медицины», г. Новосибирск, 2007 г.; на Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 2008 г.; на международном конгрессе Евромеди-ка, Ганновер, 2011 г., на VI Всероссийской конференции рефлексотерапевтов, Москва, 2012.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 18 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы, материалы и методы исследований, результаты собственных исследований и разработок, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 208 источников (108 отечественных и 100 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования.

Исследования по обоснованию использования мониторинга поверхностного импеданса кожи подэлектродного пространства для определения минимальной эффективной дозы электростимуляции были проведены с участием здоровых добровольцев (5 мужчин , возрастом 35-45 лет) и амбулаторных пациентов с вертеброген-ными болевыми синдромами (18 мужчин и 12 женщин , возрастом 25-55 лет).

Клинические исследования проведены у 118 больных (мужчин - 67, женщин -51), страдающих поясничными дорсопатиями в возрасте от 25 до 60 лет (средний -40,4+5,3 года). Давность заболевания варьировала от 1 до 10 лет, при этом у 72% больных - манифестация обострения отмечалась в период от 2 до 4-х недель, у 29% -свыше двух месяцев. Профессиональная деятельность 68,4% обследованных лиц была связана со статической нагрузкой на поясничный отдел позвоночника (офисные работники, профессиональные водители); у остальных профессиональная деятельность сочетала вынужденную рабочую позу со значительными физическими нагрузками и переохлаждениями.

Критерии включения: наличие рефлекторных или компрессионных проявлений поясничных дорсопатий, подострый период заболевания, информированное согласие

пациента. Критерии исключения: секвестрированные грыжи и грыжи дисков более 12 мм, спондилолистезы более 5 мм, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, бронхо-легочного аппарата, печени и почек в стадии декомпенсации или обострения, имплантированный кардиостимулятор, индивидуальная непереносимость тока, новообразования любой локализации и этиологии, тромбозы вен, острые лихорадочные и психопатические состояния.

Методом случайных выборок (чётные - нечётные N°N° историй болезни) пациенты были разделены на 3 группы: контрольная (п=38), основная (п=41), сравнения (п=39). Пациенты всех групп получали однотипную базисную медикаментозную терапию (нестероидные противовоспалительные препараты, аналгетики, спазмолитики и др. по показаниям), занятия ЛФК и сегментарный массаж грудного и поясничного отдела позвоночника, общим числом 10 сеансов. Всем пациентам основной группы наряду с базисной медикаментозной терапией проводили курс динамической элек-тронейростимуляции аппаратом ДЭНАС-Вертебра, который осуществлялся в зависимости от актуального состояния пациента. Поскольку все включённые в исследование больные страдали поясничными дорсопатиями, обязательным компонентом лечебного сеанса было проведение стимуляции в пояснично-крестцовой зоне по программе В. При выраженной симпатикотонии, обычно на фоне сильного гипертонуса мышц спины, предварительно проводили электромассаж в режиме «бегущая волна» по программе А. При выявлении локальных болезненных зон и латентных тригтерных точек дополнительно проводили их стимуляцию по программам С или D. Курс лечения состоял из 10-12 ежедневно проводимых процедур.

Пациентам группы сравнения в том же порядке проводили процедуры аппаратом АФТ СИ-01 -МикроМед, регистрационное удостоверение № 29/06101202/5089-03 от 18.04.2003 в режиме «короткоимпульсная электроаналгезия», обеспечивающем ручную регулировку параметров стимуляции.

Методы исследования.

У всех пациентов проводилась одномоментная регистрация поверхностного импеданса кожи подэлектродного пространства и вариабельности сердечного ритма с использованием цифрового тестера TES 2360 (Тайвань), цифрового осциллографа VELLEMAN PSC 500 (Бельгия) и программно-аппаратного комплекс «ORTO Expert» с датчиком «HeartSense» (Россия).

До и после окончания лечения у всех пациентов проводили комплекс исследований по оценке функционального состояния различных система организма, котол-роый включал:

1. Вертеброневрологическое обследование: суставное и мышечное тестирование; определение параллельности границ регионов, смещения регионального и общего центра тяжести, определение регионарного постуралыюго дисбаланса мышц, выявление патобиомеханически значимого региона позвоночника на основании по-стурометрических показателей визуальной диагностики.

2. Оценка интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале - ВАШ.

3. Алгезиметрия для оценки изменения миофасциальной болевой чувствительности с использованием алгезиметра Фишера.

4. Оценка подвижности в поясничном отделе позвоночника - проба Шобера.

5. Исследование показателей гемодинамики методами реовазографии и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на лазерном анализаторе скорости поверхностного капиллярного кровотока (ЛАКК-01).

6. Оценка влияния болевого синдрома на жизнедеятельность больных по опроснику Освестри (2009) с расчетом индекса ODI (%).

7. Эффективность лечения вычисляли как долю пациентов, у которых было достигнуто состояние «улучшение» и «значительное улучшение» в соответствии с модифицированной шкалой динамики заболевания по Л.А.Богачевой (2012) с изменениями и добавлениями.

8. Интервьюирование пользователей самостоятельно применяющих аппарат ДЭНАС-Вертебра.

9. Все данные обрабатывали методами математической статистики с использованием стандартных пакетов программ (SPSS for Windows. Release 13.0).

Результаты исследований и их обсуждение.

Базовым принципом технологии динамической электронейростимуляции является регуляция параметров стимуляции на основе мониторинга поверхностного импеданса кожи подэлектродного пространства (рис. 1). Мониторинг осуществляется по динамике значений емкостной составляющей поверхностный импеданс кожи подэлектродного пространства. Форма импульса для динамической электронейростимуляции всегда состоит из двух фаз.

ЭЛЕКТРОДЫ

ПОВЕРХНОСТЬ КОЖИ

Рис.1. Принципиальная схема работы аппаратов динамической электронейростиму-ляции. Обозначения: Ьтр -индуктивность выходного трансформатора аппарата, Спэ -ёмкостная составляющая поверхностный импеданс кожи подэлектродного пространства, Яго - омическая составляющая поверхностного импеданса кожи подэлектродного пространства.

Первая фаза, регулируемая по длительности, предназначена для управления выходной мощностью стимулятора. Вторая фаза - это вынужденные затухающие синусоидальные колебания в параллельном контуре, которые одновременно оказывают стимулирующее действие и служат сигналом ответных индивидуальных реакций. На основании мониторинга поверхностного импеданса кожи подэлектродного пространства в технологии динамической электронейростимуляции осуществляется программа определения минимальной эффективной дозы электростимуляции. При её разработке исходили из необходимости достижения выраженных реакций ВНС в виде изменений индекса напряжения сердечного ритма (рис. 2).

а

'2 Ч ь

<1 »2 'З

Рис. 2. Изменения импеданса подэлектродного участка кожи «а» и индекса напряжения сердечного ритма «Ь» при проведении программы минимальной эффективной дозы. Обозначения: ^ - начало стимуляции, і2- 13 интервал стабилизации показателей.

В результате проведенных исследований было установлено, что в интервале ^ - г2 происходит снижение поверхностного импеданса кожи подэлектродного пространства, что отражает усиление симпатического тонуса ВНС. В этот же временной период могут наблюдаться противоположно направленные изменения индекса напряжения сердечного ритма. У пациентов с актуальным болевым синдромом, особенно сопровождающимся признаками дезадаптации, индекс напряжения сердечного ритма в течение первых 1-1,5 минут повышается на 10-35% («Ь», пунктирная линия). После кратковременного периода преобладания симпатикотонии происходит постепенное снижение индекса напряжения сердечного ритма («Ь» от 12 - 13). У здоровых добровольцев и пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами без признаков дезадаптации первоначального повышения этого индекса не наблюдается, он начинал снижаться в течение первых нескольких минут стимуляции. Во временном диапазоне Х2 - 1з пациенты с болевыми синдромами отмечали уменьшение интенсивности боли, а здоровые добровольцы отмечали субъективное снижение амплитуды стимуляции. Таким образом, кратковременная (в среднем 8 мин) стимуляция при определении минимальной эффективной дозы обеспечивает ответ со стороны ВНС как на местном, так и системном уровнях.

При курсовом применении динамической электронейростимуляции у пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами было установлено, что первоначальное повышение симпатического тонуса после 1-й процедуры типично для пациентов независимо от исходных значений индекса напряжения сердечного ритма. Несмотря на аналогичную общую динамику изменений индекса, его количественные характеристики в группах физиологического стресса и компенсированного дистресса существенно различаются. У пациентов с индексом напряжения сердечного ритма, соответствующем диапазону нормальных физиологических значений (30-120 усл.ед.), его значения возрастали в среднем на 73 %, а по завершении лечебного курса оставались выше исходных значений на 47 %. В группе пациентов с исходным индексом, соответствующим компенсированному дистрессу (250-400 усл.ед.), тенденция к его повышению была значительно менее выраженной, составляя в среднем 5 %, а его значения по завершении курса оказались на 45,6 % ниже исходных значений (рис. 3). Таким образом, динамика индекса напряжения сердечного ритма в процессе курса лечения, хотя

и в ином временном масштабе, совпадает с вариантом его изменений, обозначенным пунктирной линией на рис. 2Ь

316 27.7

12 3 4 12 3 4 12 3 4

Физиологический стресс п=20 Компенсированный дистресс п=10 С'реднегрупп овые показатели п=30

Рис.3. Динамика индекса напряжения сердечного ритма в течение курса динамической электронейростимуляции. Обозначения: 1 - исходные значения, 2 - после 1-й процедуры, 3 - в середине курса, 4 - по завершении курса лечения.

Отсутствие представленного на рис. 2Ь сплошной линией варианта параллельного снижения поверхностного импеданса кожи подэлектродного пространства и индекса напряжения сердечного ритма объясняется тем, что в исследованиях по отработке программы минимальной эффективной дозы использовали минимальные значения мощности воздействия в течение нескольких минут. Такая стимуляция у хорошо адаптированных людей, по-видимому, была недостаточной для повышения симпатического тонуса. При лечебном применении динамической электронейростимуляции использовали значительно более интенсивную и длительную стимуляцию, соответствующую верхней границе комфортной зоны. Такая стимуляция приводила к первоначальному повышению симпатического тонуса с последующей нормализацией симпато-вагусного баланса. В целом приведенные данные позволяют рассматривать динамическую электронейростимуляцию как вариант персонализированной актива-ционной терапии, инициирующей неспецифические адаптационные реакции организма (Гаркави Л.Х., 2006).

Основу медико-технических требований к новой модели специализированного аппарата ДЭНАС-Вертебра составили две основные позиции.

1) Возможность выборочного воздействия на проекции шейного, грудного и по-яснично-крестцового отделов позвоночника и обеспечение электромассажного эф-

фекта типа «бегущая волна» по всем из них. На модуле электростимуляции располагаются 48 электродных групп, имеющих различную высоту и различный угол наклона. Полная автоматизация лечебной процедуры, 4 универсальные программы обеспечивают сближение требований персонализации и стандартизации проводимых процедур.

2) Персопализация терапии аппаратом ДЭНАС-Вертебра дополнительно обеспечивается путём последовательных измерений поверхностного импеданса кожи подэ-лектродного пространства и внесения этих данных в память процессора. На их основе вычисляется модуль разности поверхностного импеданса кожи подэлектродного пространства между всеми соседними электродами. Когда эта разность превышает определённую пороговую величину, измеряемая зона считается проблемной (содержащей латентные триггерные точки) и подлежит дополнительной стимуляции через окружающие её электроды.

Рандомизированные клинические испытания аппарата ДЭНАС-Вертебра проведены в процессе обследования и стационарного лечения. Сравнительная оценка ди-намикир показателей болевого синдрома в 3-х группах представлена в табл. 1

Таблица 1

Показатели болевого синдрома до и после курса лечения у больных с поясничной дорсопатией

Показатели Контрольная группа Группа сравнения Основная группа

ВАШ покоя, мм 32,1+1,84 22,3±1,59* 31,9±1,52 19,5±1,31*# 31,7+1,53 15,7+1,18*#&

ВАШ ходьбы, мм 51,4±2,45 37,2±1,93* 52,0±2,28 33,6+1,79* 50,9±2,15 30,5+1,44*#

Порог боли, кг/см2 т.гІютЬоісІеі тарг 6,92±0,28 7,05±0,30 7,02±0,29 7,84+0,31 6,94+0,28 8,77+0,37**

т.егейог Бріпае 7,18±0,32 7,98±0,36 7,20±0,30 8,55+0,33* 7,12±0,31 9,33±0,48*#

lлg. ітезіїпаїе 4,98±0,29 7,26±0,37* 5,13±0,27 7,80±0,29* 5,05+0,25 8,17±0,35*

Аггісиїагіо БасгоШаса 5,41+0,30 7,65±0,42* 5,35+0,25 8,11+0,44* 5,32±0,24 9,67±0,54*#&

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - до лечения, нижние - после лечения. Надстрочными индексами отмечены достоверные различия (* - до и после лечения в каждой группе;* - относительно значений в контрольной группе: & - относительно значений в группе сравнения).

Применение ДЭНАС-Вертебра привело к достоверно более выраженному снижению оценок ВАШ в покое на 51%, чем в группах сравнения (39%) и контроля (31%). У больных основной группы показатель ВАШ через 5 и 10 сеансов достоверно снизился в 1,5 и 2,0 раза соответственно. В контрольной группе его достоверное снижение в 1,4 происходило только после 10-го сеанса. Статистически значимо по отношению к группам контроля и сравнения возрастали пороги боли в зоне крестцово-подвздошного сочленения. Менее демонстративными (достоверными только по отношению к группе контроля) были изменения показателя ВАШ при ходьбе и повышение порогов боли измерительных точках на m.m. rhomboidei major и erector Spinae. Достоверно выраженные преимущества применения ДЭНАС-Вертебра в сравнении с сопоставляемыми группами были выявлены по динамике выраженности постуромет-рических нарушений оптимальной статики (рис. 4).

Фронтально. Различия между группами по ТМФ рк/ср.=0,042; Рк/осн.=0,010; Рср./осн.=0,048

группа

Саггитаяьно. Различия между группами по ТМФ Рк/сР.=0,040; Рк/осн =0,033; Рср./осн.=0Д19

Ц До лечения £] После лечения

Рис. 4. Выраженность постурометрических нарушений оптимальной статики в группах больных до и после лечения.

Таблица 2

Патобиомеханические показатели до и после курса лечения у больных

Показатели________— ■-------- Группы Контрольная Сравнения Основная

Напряжение паравертебраль-ных мышц, баллы 2,21+0,18 1,95+0,17 2,30+0,18 1,64±0,15* 2,25+0,17 1,52±0ДЗ*#

Подвижность поясничного отдела позвоночника

Фронтофлексия (проба Шобе-ра), см 2,52+0,29 4,52+0,33* 2,60±0,31 4,92+0,37* 2,65+0,30 5,54±0,42*#

Латерофлексия, см 3,2б±0,42 5,08+0,53* 3,09±0,39 5,12±0,5066 3,13+0,21 5,58±0,54*#78

Обозначения те же, что в табл. 1.

В группе патобиомеханических показателей (табл. 2) достоверные преимущества ДЭНАС-Вертебра были обнаружены в отношении контрольной группы, в отношении группы сравнения они проявлялись на уровне тенденции.

В результате проведенного лечения частота выявления функциональных блоков (рис. 5) у пациентов основной группы уменьшалась более выражено по сравнению с сопоставляемыми группами. Различия между группами по точному методу Фишера в грудном отделе позвоночника составили рк/ср=0,059; рк/осн= 0,037; рср./осн=0,042; в двигательных сегментах грудопоясничного перехода - 0,227; 0,042; 0,048, а в регионе Ь2-81 - 0,039; 0,022 и 0,044 соответственно.

После курса динамической электронейростимуляции у 85% больных отмечена положительная динамика качественных характеристик реовазограммы - повышение амплитуды анакроты и катакроты, ускоренный крутой подъем ее восходящей части, острая вершина, выраженная инцизура и четкие дополнительные волны. У пациентов основной группы наблюдали повышение показателей кровенаполнения и удельного периферического объемного кровотока. Степень повышения этих показателейу больных под действием динамической электронейростимуляции достоверно отличалась от аналогичных показателей у больных контрольной группы. Значимыми (р<0,05) оказались и различия между динамикой нарастания амплитуды анакроты РВГ обеих конечностей (А2), снижением времени кровенаполнения (Ти) и соотношения амплитуд анакроты и катакроты (А2/А4). Выявлена устойчивая корреляция динамики интегральных характеристик регионарного кровотока и регресса болевого синдрома (г = + 0,55).

н Контрольная группа Группа сравнения Основная группа

Контрольная группа Группа сравнения Основная группа

О До лечения, Ш После лечения

Рис. 5. Частота выявления функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов у пациентов сравниваемых групп на фоне дифференцированного лечения.

При исходном исследовании поверхностного капиллярного кровотока методом допплеровской флоуметрии были выявлены нарушения в микроциркуляторном русле по спастическому типу. Исходные средние значения показателя микроциркуляции составляли 3,35+0,41 перфузионных единиц при норме равной 5,32±0,37. В конце курса

лечения в контрольной группе он имел значение 3,82±0,44 (р>0,05), в группе сравнения 4,08±0,39 (р<0,05). Лишь в основной группе его значение приблизилось к нормальным - равным 5,19±0,42 и статистически достоверно (р<0,05) отличалось от значений в сопоставляемых группах. Результаты реовазографических и флоуметри-ческих свидетельствуют, что персонализация импульсной электротерапии повышает эффективность восстановления регионального кровотока и микроциркуляции, являющихся важными патогенетическими звеньями поясничных дорсопатий.

Таким образом, включение персонализированной импульсной электротерапии от аппарата ДЭНАС-Вертебра в комплексное лечение больных с поясничными дорсо-патиями приводит к более выраженному регрессу клинических проявлений и коррекции патофизиологических механизмов болей в спине. Это заключение подтверждается данными о снижении потребности пациентов в нестероидных противовоспалительных препаратах и показателях качества их жизни по опроснику БР-Зб (табл. 3).

Таблица 3

Динамика потребности в лекарственных препаратах и качества жизни больных с по-

ясничной дорсопатией при применении различных методов лечения

Группы пациентов Потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах, мг/сут Показатели качества жизни по ЗБ-Зб, баллы

Контрольная группа 50,6 ± 2,39 28,4 ± 1,82* 62,1 ± 2,65 72,0 ± 2,89*

Группа сравнения 49,2 ±2,15 24,9 ± 1,66*# 63,8 ± 2,51 82,6 ± 3,02*#

Основная группа 50,9 ± 2,21 22,3 ± 1,54*#& 62,1 ± 2,48 87,0 ± 3,24*#

Примечание: обозначения те же, что в табл. 1.

Эффективность лечения по модифицированной шкале динамики заболевания по Л.А.Богачевой (2012) с изменениями и добавлениями представлена в табл. 4. Исключая оценки минимального улучшения (+) и отсутствия динамики (0), эффективность применения ДЭНАС-Вертебра составила 82,9 % против 64,1 и 52,6 %% в группе сравнения и контрольной соответственно.

Исходное неврологическое обследование неразделённой когорты пациентов выявило абсолютное преобладание наличия рефлекторных синдромов. Вместе с тем, в каждой группе было выявлено по нескольку (от 3 до 5) пациентов с симптоматикой компрессионных синдромов.

Таблица 4

Эффективность лечения у больных с поясничной дорсопатией

Оценка Контрольная группа (п=38) Группа сравнения (п=39) Основная группа (п=41)

Реконвалесценция (+++) 6 (15,8%) 10 (25,6%) 14 (34,1%)

Значительное улучшение С++) 14 (36,8%) 15 (38,5%) 20 (48,8%)

Улучшение (+) 16 (42,1%) 14 (35,9%) 7 (17,1%)

Без перемен (0) 2 (5,3%) 0 (0%) 0 (0%)

Критерий Пирсона у2 Х2к/ср =6,82; р>0,05 Х2к/осн= 13,5; р<0,01 X св./осн= 9,19; р<0,05

В связи с одинаковой направленностью регресса основных показателей и малыми выборками не имело смысла анализировать данные пациентов с компрессионными синдромами отдельно. Однако на некоторые количественные различия указать целесообразно. Исходно у пациентов с компрессионными синдромами средние оценки ВАШ были более высокими и менее выражено снижались в процессе лечения. У больных с рефлекторными синдромами средний показатель ВАШ на 5-й и 10-й дни лечения составил 51 % и 27 % от исходного. При компрессионных синдромах те же показатели составили 75 % и 50 %.

В основной группе у лиц с рефлекторными синдромами среднее значение расчетного индекса ОБ1 снижалось на 45,7% (с 53,7 % до 8,0 %), а с корешковыми синдромами - на 39,7% (с 59,5 % до 19,8%). Согласно рекомендуемой (РапЬапк, 2000) интерпретации этих показателей исходные их значения соответствовали сильным нарушениям, существенно снижающим активность повседневной жизни, а конечные -минимальным нарушениям, при которых пациент может осуществлять все виды жизнедеятельности. У всех 4-х пациентов контрольной группы и у 2 из 3-х пациентов группы сравнения с корешковыми синдромами при примерно равных исходных значениях индекса ОБ1 снижались лишь до уровня умеренных нарушений (21-40 %). В связи с малыми объёмами выборок выявление статистически достоверных преимуществ ДЭНАС между группами не представлялось возможным, но соответствующая тенденция очевидна.

Действующая доктрина восстановительной медицины включает повышение персональной ответственности человека за собственное здоровье (Разумов А.Н., Боб-ровницкий И.П., Пономаренко В.А., 2009). Это положение предусматривает активное применение пациентами оздоровительных и реабилитационных мероприятий вне лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений.

Интервью 18 пациентов с поясничными дорсопатиями, ранее использовавших чрескожную электронейростипмуляцию другими аппаратами в домашних условиях, а в течение предыдущих 12 месяцев применявших ДЭНАС - Вертебра, показало следующее. Средние оценки обезболивающей эффективности по 5-бальной шкале процедур с ДЭНАС - Вертебра составили 4,64±0,19, а с ранее применявшимися аппаратами 3,89±0,15 баллов (р<0,05). Оценки комфортности применения составили 4,93+0,21 и 3,73±0,18 балла (р<0,01). Проведение физиотерапевтических процедур на дому освобождает пациентов от необходимости регулярных посещений поликлиники, экономит как финансовые средства и время пациента, так и трудозатраты дечебно-профилактического учреждения.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная и реализованная в аппарате ДЭНАС-Вертебра методика, основанная на анализе сигналов ответных индивидуальных реакций пациента в виде изменений поверхностного импеданса кожи, обеспечивает возможность автоматической персонализации процедур импульсной электротерапии. Мониторинг поверхностного импеданса кожи, отражающий индивидуальные реакции ВНС во время процедуры, позволяет выявлять индивидуальные паттерны распределения латентных тригтерных точек и предупреждать их активацию.

2. В формате рандомизированных клинических испытаний установлено, что включение специализированного аппарата ДЭНАС-Вертебра в комплексное восстановительное лечение больных с поясничными дорсопатиями обеспечивает снижение оценок боли по ВАШ в среднем на 51%, что достоверно лучше, чем в группе сравнения (на 31%) и контрольной группе (на 39%) Статистически значимо по отношению к группам контроля и сравнения возрастали пороги боли в зоне крестцово-подвздошного сочленения.

3. Статистически достоверные преимущества применения ДЭНАС-Вертебра в сравнении с сопоставляемыми группами выявлены по регрессу выраженности посту-

рометрических нарушений оптимальной статики, гипертонуса паравертебральных мышц, показателей латерофлексии и частоте выявления функциональных блоков по-звоночно-двигательных сегментов. Персонализированная импульсная электротерапия оказывает более выраженное положительное влияние на динамику качественных характеристик реовазограммы нижних конечностей, интегральных характеристик регионарного кровотока и капиллярного кровотока по сравнению с таковыми контрольной группы.

4. Применение ДЭНАС-Вертебра достоверно снижает потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах, повышает показатели качества жизни по 5Р-36 и расчетному индексу ОШ. Эффективность лечения по шкале динамики заболевания составила 82,9 % против 64,1 % (р<0,05) и 52,6 % (р<0,01) в группах сравнения и контрольной соответственно. Эргономические характеристики аппарата обеспечивают высокую эффективность его самостоятельного применения пациентами.

5. Реализация методологии динамической электронейростимуляции в виде специализированного аппарата ДЭНАС-Вертебра соответствуют современной концепции персонализированной медицины, повышает уровень консенсуса между требованиями персонализации и стандартизации процедур импульсной электротерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Основываясь только на статистически подтверждённых преимуществах персонализированной импульсной электротерапии (биоуправляемой динамической электронейростимуляции) её уверенно можно рекомендовать для применения при рефлекторных формах поясничной дорсопатии - люмбаго, люмбалгии, люмбоишиалгии. Результаты, полученные на малых выборках пациентов, не поддающихся статистическому анализу, с компрессионно-корешковыми синдромами поясничной дорсопатии не выявили противопоказаний к её применению и в этих случаях. Учитывая ряд общих патогенетические особенностей дорсопатий предложенный метод можно рекомендовать при дорсопатиях прочих локализаций. Аппарат ДЭНАС-Вертебра имеет 4 автоматизированные программы, которые позволяют осуществлять воздействие на всю поверхность спины (программа А), выборочно на уровне шейного, грудного или пояснично-крестцового отдела позвоночника (программа В). Имеются также две программы (С и Б), обеспечивающие локальное воздействие на индивидуально выбран-

ную зону, в частности, определяемую с использованием встроенной программы определения латентных триггерных точек.

Учитывая системный противоболевой, противовоспалительный, иммуномоду-лирующий и стресс-лимитирующий эффекты, биоуправляемая динамическая элек-тронейростимуляция как метод восстановительной медицины может быть рекомендован для оптимизации результатов в реабилитации и комплексном лечении многих заболеваний у пациентов различных возрастных групп. Высокая эффективность метода, хорошая переносимость пациентами процедур, высокая комплаентность больных, отсутствие побочных эффектов, простота и удобство при выполнении процедур, наличие отечественной аппаратуры позволяет рекомендовать метод динамической электронейростимуляции на всех этапах медицинской помощи (стационар, поликлиника, реабилитационный центр, санаторий). Противопоказания к применению био-управляемой динамической электронейростимуляции аппаратом ДЭНАС-Вертебра — общие для всех методов электротерапии.

Процедуры аппаратом ДЭНАС-Вертебра могут выполняться в условиях лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений средним медицинским персоналом согласно общим требованиям безопасности согласно «ССБТ. Отделения, кабинеты физиотерапии», ОСТ 42-21-16-86. Надёжность и простота использования ДЭНАС-Вертебра обеспечивают возможность его эффективного самостоятельного применения самими пациентами согласно прилагаемой инструкции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гуляев В.Ю., Щеколдин П.И., Чернышев В.В., Рявкин. С.Ю. Электроимпульсная терапия (обзор) // Мед. вестник. «У истоков ДЭНС-терапии на Среднем Урале». Екатеринбург, 2002. Т. 1 Вып.5. С.3-26.

2. Кузнецова Н.Л., Рявкин С.Ю. Преимущества ДЭНС-терапии в комплексном лечении хронического посттравматического остеомиелита. // Мед. вестник. «У истоков ДЭНС-терапии на Среднем Урале». - Екатеринбург, 2002. - Т.1, Вып.5. - С. 60-68.

3. Галлямова Э.Ф., Рявкин С.Ю. Рецептура ДЭНС и перспективные наблюдения у группы больных остеохондрозом позвоночника с корешковым синдромом // Мед. вестник. «Электродинамическая рефлексотерапия аппаратами семейства ДЭНАС». Екатеринбург, 2003. Т.2 Вып.1. С.58-59.

4. Чернышев В.В., Малахов В.В., Рявкин А.Ю., Рявкин С.Ю. Универсальный регистр ДЭНС-терапии. - Екатеринбург, 2003. - 165 с.

5. Воробьев Д.В., Шепелева Н.И., Рявкин С.Ю., Сафронов А.А Предварительные результаты применения ДЭНС-гальванизации у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. // Мед. вестник «Электродинамическая рефлексотерапия в практике врачей разных специальностей». - Екатеринбург, 2004. - том III, вып. I. - С. 64-66.

6. Малахов В.В., Рявкин С.Ю., Сафронов A.A., Ожиганов В. Ф., Чернышев

B.В. Опыт использования аппаратов ДЭНАС в комплексном лечении деформирующих остеоартрозов // Мед. вестник «Электродинамическая рефлексотерапия в практике врачей разных специальностей». - Екатеринбург, 2004. - том III, выпуск I. - С. 35-43.

7. Малахов В.В., Сафронов A.A., Рявкин С.Ю. К вопросу о противопоказаниях к динамической электронейростимуляции. // Мед. вестник «Электродинамическая рефлексотерапия в практике врачей разных специальностей». - Екатеринбург, 2004. -том III, вып. I. - С. 58-63.

8. Хинко М.А., Трофимовский П.Б., Костенко В.А., Малахов В.В., Рявкин

C.Ю. Использование ДЭНС-терапии при лечении больных туберкулезом позвоночника и тазобедренных суставов. // Материалы международного юбилейного симпозиума, посвященного 6-летию Корпорации «ДЭНАС MC». - Екатеринбург, 2004. - С. 110-121.

9. Малахов В.В., Чернышев В.В., Рявкин А.Ю., Рявкин С.Ю. Чрескожная динамическая электронейростимуляция аппаратами семейства «ДЭНАС» - новый высокоэффективный способ электрорефлексотерапии. // Динамическая электронейрос-тимулирующая терапия на современном этапе. Опыт и практика. Материалы Республиканской научно-практической конференции. Якутск. - 2005. - С, 3-25.

10. Рявкин С.Ю., Чернышев В.В., Хинко М.А. Антиноцицептивный эффект динамической электронейростимуляции у пациентов с заболеваниями периферической нервной системы. // ДЭНС-факультет. Архив научно-практических трудов. -Екатеринбург. - 2005. - Том III. - С. 29-30.

И. Рявкин С.Ю., Черемхин К.Ю., Иванов В.В. Патент RU 90334 U1 Устройство для динамической электростимуляции (Варианты). Опубл. 10.01.2010.

12. Рявкин С.Ю., Власов A.A., Николаева Н.Б., Сафронов A.A., Умникова М.В. Практическое руководство по динамической электронейростимуляции. - Екатеринбург: Токмас-Пресс, 2011. - 232 с.

13. Vlasov A., Ryavkin S., Umnikova М. Application of «DENAS-Vertebra» device in patients with backbone diseases. // Internationaler medizinischer Kongress Euromedica: Abstracts. - Hannover. - 2011. - p. 172-173.

14. Рявкин С.Ю., Василенко A.M. Дилемма стандартизации и персонификации рефлексотерапии: поиски компромисса на примере динамической электронейростимуляции. // Тезисы докладов VI всероссийской конференции рефлексотерапевтов. М.-2012. с. 64-68.

Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки:

15. Малахов В.В./Чернышев В.В., Рявкин А.Ю., Иванов В.В., Рявкин С.Ю. Динамическая электронейростимуляция (ДЭНС). // Рефлексотерапия. - 2005. - № 1(12). - С. 14-24.

16. Дробышев В.А., Фёдорова Н.В., Власов A.A., Рявкин С.Ю. Динамическая электронейростимуляция в комплексном лечении синдрома эректилыюй дисфункции у больных с хроническим простатитом. // Вестник восстановительной медицины. -2012. - № 3.- С. 44-49.

17. Рявкин С.Ю., Пономаренко Г.Н., Дробышев В.А., Шашуков Д.А., Власов A.A., Василенко A.M. Эффективность применения чрескожной электронейростиму-ляции при дискогенных дорсопатиях поясничной локализации // Вестник восстановительной медицины. - 2012. - № 5. - С. 2-10.

18. Василенко A.M., Рявкин С.Ю. ДЭНАС-Вертебра - очередной шаг чрескожной электронейростимуляции в поле доказательной медицины // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической кеультуры. - 2012. - № 6. - С. 3-8.

Принятые сокращения

ВАШ - визуально-аналоговая шкала, ВНС — вегетативная нервная система, ЛФК - лечебная физическая культура РВГ - реогвазограмма

Рк/ср. Рк/осн Рср/осн. - уровень достоверности различий показателей в группах контроля,

сравнения и основной.

ТМФ - точный метод Фишера.

Заказ № 189. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru