Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Оптимизация эксимерлазерной коррекции зрения у пациентов с миопией

На правах рукописи

003167602

ВАСИЛЕВСКИЙ Юрий Николаевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭКСИМЕГЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С МИОПИЕЙ

14.00.08 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ДПР 2СС8

Самара-2008

003167602

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Петухов

Валерий Матвеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Канюков

Владимир Николаевич Максимов Владимир Юрьевич

доктор медицинских наук

Ведущая организация: Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук республики Башкортостан

Защита диссертации состоится 15 мая 2008 г в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава по адресу 443079, г Самара, пр. К.Маркса, 165 Б

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава (443001, г Самара, ул Арцыбушевская, 171

Автореферат разослан «

^^2008 г

доктор медицинских наук, доцент

Ученый секретарь диссертационного сов<

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Близорукость является одной из важнейших проблем в офтальмологии, не утратившей своей актуальности, несмотря на многочисленные исследования на протяжении полутора сотен лет В настоящее время ее рассматривают как одну из важнейших социально-биологических проблем, поскольку это наиболее частая причина снижения зрительных функций (Аветисов Э С, 1986), а при ее прогрессировании она является и одной из основных причин слепоты, слабовидения и, соответственно, инвалидности, достигающей 20-25% (Либман ЕС и др, 2000) Здесь же следует отметить значительный рост числа миопов среди выпускников школ и гимназий за последнее десятилетие с 20% (Ковалевский Е И , 1980) до 50% и более (Петухов В М, Медведев А В , 1997, 2002) Все это связано с существенно возросшей зрительной нагрузкой, работой за компьютером

Достижением последних двух десятилетий является изобретение и внедрение в широкую клиническую практику способов эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма, таких как ФРК и ЛАСИК (Федоров С Н. и др, 1989, Семенов АД и др , 1989, Краснов ММ и др, 1998, Куренков В В , 1998, Балашевич Л И , 1999, Золотарев А В и др, 2002, Тгоске1 Б, БИпшуазап Я., 1983, РаШкагю Ю а а!, 1990, Вигайо Ь е! а1, 1992) После усовершенствования лазеров и появления новых аберрометрических приборов стало возможным проводить коррекцию гиперметропии, гиперметропического, смешанного и иррегулярного астигматизма (Яблоков М Г, Мачехин В А, Дога А В и др , 2005) Наибольший опыт и относительно продолжительные и стабильные отдаленные результаты связаны с использованием технологии фоторефракционной кератэктомии (ФРК), которая впервые в России на собственной вновь созданной установке была разработана и внедрена в

клиническую практику в МНТК «Микрохирургия глаза» (Федоров С Н., Семенов А. Д., Харизов А А, 1989, Федоров СН, Семенов А.Д, Корниловский И М, Дога А.В , Качалина Г Ф , 2000)

За прошедший период времени достаточно хорошо изучены многие аспекты, связанные с применением метода ФРК, но, вместе с тем, существует целый ряд моментов, которые не нашли своего отражения как в отечественной, так и в зарубежной литературе, по некоторым из них имеются лишь единичные сообщения в последних публикациях И, в частности, мало данных о гидро- и гемодинамике глаза, состоянии внутриглазного давления и аккомодационного аппарата после эксимерлазерной коррекции зрения, недостаточно изучены особенности психокоррекционной работы на этапе отбора пациентов на ФРК Имеются противоречивые литературные данные о частоте развития помутнений после лазерного вмешательства Отсутствует оценка результатов ФРК в зависимости от степени близорукости и индивидуальных особенностей пациента, а это имеет существенное значение для объективного прогнозирования не только ближайших, но и отдаленных результатов лечения, выработки наиболее оптимальной тактики ведения послеоперационного периода с учетом индивидуальных особенностей как местного, так и общего характера

Цель работы: повышение эффективности фоторефракционной кератэктомии у пациентов с миопией на основе собственной системы отбора пациентов для эксимерлазерной коррекции зрения, разработки комплекса диагностических мероприятий, оптимизации хирургического, медикаментозного и ортоптического лечения

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1 Изучить личностные и профессиональные особенности пациентов в зависимости от ожидаемых результатов, их соответствие прогнозируемым возможностям ФРК

2 Разработать комплекс диагностических мероприятий и создать систему отбора пациентов для эксимерлазерной коррекции зрения,

оптимизировать технологию хирургического, медикаментозного и ортоптического лечения пациентов с миопией при использовании метода ФРК.

3 Оценить эффективность предложенного комплекса мероприятий по объективным данным клинического исследования и по субъективной удовлетворенности пациента проведением и результатом коррекции с использованием собственной методики

4 Изучить влияние предложенного комплекса проведения ФРК на состояние аккомодационного аппарата, уровень внутриглазного давления и гидродинамику глаза в зависимости от степени миопии и возраста

Научная новизна работы. Впервые разработан и использован для лечения пациентов с миопией комплекс диагностических и лечебных мероприятий, позволивший повысить эффективность ФРК как в отношении зрительных функций, так и достижения запланированной рефракции, снизить риск развития осложнений

Впервые проведена оценка результатов ФРК по нескольким факторам, таким как степень близорукости, возраст и индивидуальные особенности пациента, позволившая выявить целый ряд закономерностей и тенденций послеоперационного заживления и функционального восстановления зрительного анализатора.

Впервые предложен способ определения резервов аккомодации у миопов средней и высокой степеней, создающий адекватные, сопоставимые условия их проверки с эмметропами путем моделирования эмметропической рефракции мягкими контактными линзами (приор справка на изобретение).

Впервые изучено изменение показателей внутриглазного давления и гидродинамики глаза у пациентов с разной степенью миопии после ФРК, при этом выявлено достоверное снижение тонометрического давления и улучшение показателей гидродинамики, а именно снижение истинного внутриглазного давления (Рс), увеличение коэффициента легкости оттока (С), повышение продукции внутриглазной жидкости (Р).

Проведен сравнительный анализ различных методов тонометрии с использованием различных типов тонометров, таких как воздушный бесконтактный тонометр КТ-ЮОО (Нк1ек, Япония), тонометр Маклакова и тонометр ТГДц-01 «ПРА» (ГРПЗ, Россия) и при этом установлено, что последний нивелирует влияние уменьшения толщины роговой оболочки после лазерной абляции на результаты тонометрии

Практическая значимость результатов исследований. Разработанный комплекс мероприятий при выполнении ФРК позволил существенно повысить эффективность лечения пациентов с миопией как относительно достижения запланированной рефракции, так и зрительных функций Изучение личностных особенностей и профессиональных потребностей при отборе пациентов на ФРК позволило избежать нежелательных последствий и в некоторых случаях вовремя отказаться от проведения операции, что наблюдалось при завышенных ожиданиях результатов коррекции и недостаточной мотивации на данный способ коррекции Проведение ФРК с учетом индивидуальных критериев требуемого результата с целью достижения запланированной рефракции и остроты зрения позволило достичь высокого качества жизни практически в 100% случаев Проведение комплексного ортоптического лечения при низких запасах аккомодации у пациентов позволило добиться их полноценной реабилитации после ФРК Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при выполнении ФРК, способствующий повышению эффективности лечения у пациентов с миопией

2 Значимость личностных и профессиональных особенностей пациентов в зависимости от ожидаемых результатов, соответствия их прогнозируемым возможностям ФРК для достижения запланированной рефракции и остроты зрения

3. Технология выполнения ФРК на установке №с!ек ЕС-5000 с использованием локальной гипотермии и антиоксидантов

4. Влияние фоторефракционной кератэктомии на работу аккомодационного аппарата и гидродинамику глаза

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях Самарского отделения Общества офтальмологов России, на научно-практических конференциях офтальмологов гг Самара, Саратов, Тольятти, Сызрань, Чебоксары (20022007), межрегиональной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения — 2002» г Самара, научно-практических конференциях «Брошевские чтения», Самара (2002, 2007), IV российском симпозиуме по рефракционной и пластической хирургии глаза, Москва (2002), VIII международном симпозиуме по рефракционной и катарактальной хирургии, Москва (2003), III и IV Поволжских конференциях офтальмологов, Самара (2005,2006)

Внедрение, результатов исследования в практику. Разработанные технологии диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при проведении ФРК внедрены в клиническую практику Центра коррекции зрения «ОКТОПУС» (г Самара), Научно-медицинского центра «Третий глаз» (г Казань), Центра лазерной коррекции зрения ООО «Скорпио» (г Саратов) Материалы диссертации используются в учебном процессе со слушателями института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них две — в изданиях, рекомендуемых ВАК Новизна разработанных предложений подтверждена 7 удостоверениями на рационализаторские предложения, одной приоритетной справкой по заявке па изобретение (№2007104666/14(005027) от 05 03 2007).

Связь исследования с проблемными планами. Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Номер государственной регистрации-01200105306

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 129 страницах компьютерного текста Состоит из введения, литературного обзора, главы «Материал и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 225 источников, из которых 94 отечественных и 131 зарубежный Работа иллюстрирована 3 таблицами и 27 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований

Работа выполнена на кафедре глазных болезней ИПО СамГМУ и в отделении эксимерлазерной хирургии Центра коррекции зрения «Октопус», представляет собой комплексное клиническое исследование и основывается на результатах диагностики и лечения по методике ФРК 539 пациентов (1037 глаз) с миопией разной степени в возрасте от 18 до 50 лет В основную исследуемую группу вошли 263 пациента (505 глаз), прооперированные методикой ФРК по собственной технологии Контрольную группу сравнения составили 276 пациентов (532 глаза), прооперированных по стандартной технологии без использования локальной гипотермии и антиоксидантов

Все пациенты имели стационарную миопию (на одном или обоих глазах), до операции пользовались очками или контактными линзами и не были удовлетворены этими способами коррекции по различным субъективным или объективным причинам В 35,6% всех рефракционных вмешательств миопия сочеталась с астигматизмом

Клиническое офтальмологическое обследование выполнялось с использованием традиционных методов диагностики с включением в комплекс дополнительных, адекватных поставленной цели и задачам методик Фоторефракционную кератэктомию проводили на эксимерном лазере Nidek ЕС-5000 (Япония) с использованием собственных разработок

Послеоперационное лечение включало как традиционные технологии, так и непосредственно разработанные автором Основными отличиями собственных технологий, позволившими достичь запланированных функциональных результатов и избежать осложнений явились

1 Отбор пациентов на операцию с учетом двух важнейших для успеха критериев сильной мотивации и реальных ожиданий пациента

2 Использование локальной гипотермии и антиоксидантов интраоперационно и в период реэпителизации после ФРК для уменьшения повреждающего действия лазерной абляции

3 Применение силиконгидрогелевых контактных линз с бандажной целью в раннем послеоперационном периоде

4 Подключение кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств только после полной эпителизации операционной раны

5 Индивидуальный адекватный подход к послеоперационному ведению с включением ортоптического лечения для наиболее быстрой и полноценной реабилитации пациентов

Традиционное диагностическое офтальмологическое обследование состояло из следующих методов

- визометрия без коррекции, в своих средствах коррекции, со сфероэквивапентом, с наилучшей очковой коррекцией, определение ведущего глаза, тест на бинокулярность зрения, стереотест, тест на гетерофорию (с использованием проектора знаков СР-670 (Nidek, Япония),

- авторефрактометрия (в естественных условиях и в условиях циклоштегии), кератометрия, пупиллометрия (в естественных условиях и в условиях циклоплегии) на авторефрактометре ARK-700A (Nidek, Япония),

- бесконтактная и контактная тонометрия (бесконтактно на тонометре NT-1000 (Nidek, Япония) и контактно через роговицу по Маклакову и через склеру и веко тонометром ТГДц-01 «ПРА» (ГРПЗ),

- компьютерная кератотопография (на топографе СТК-922 (Haag-Streit, Швейцария) до операции и в сроки б и 12 месяцев после операции),

- ультразвуковая биометрия (на ультразвуковом аппарате Ophtasonik А-scan III (Mentor, США)),

- пахикератометрия (с помощью пахиметра UP-1000 (Nidek, Япония)),

- биомикроскопия переднего отрезка глаза и глазного дна, включая периферию (на щелевой лампе SL-I600 (Nidek, Япония), с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана (ЗОМЗ, Россия), высокодиоптрийной асферической линзы 78D (Volk, США) и прямого офтальмоскопа Vista-20 (Keeler, Германия))

Для изучения аккомодации и гидродинамики в диагностический комплекс в основной группе мы также ввели измерение запаса относительной аккомодации для близи и тонографическое исследование пациентов, у которых Р0 превышало 19 мм рт.ст

Тонография выполнялась на приборе ТНЦ-100 по методике А П Нестерова Исследование запаса относительной аккомодации для близи проводили по методике Э С Аветисова с использованием таблицы Головина-Сивцева для близкого расстояния

В диагностическом комплексе мы применяли методику моделирования послеоперационного офтальмологического статуса с помощью мягких контактных линз для пациентов, не применявших никаких видов коррекции или пользовавшихся исключительно очковой коррекцией Использование данной методики позволило определить адаптивные возможности пациента, внести коррективы в планирование объема хирургического вмешательства в зависимости от возраста и профессиональных потребностей пациента и, в некоторых случаях, даже отказаться от операции

Фоторефракционная кератэктомия проводилась по традиционной стандартной методике (в контрольной группе), а также с выполнением локальной гипотермии в собственной методике (в основной группе), включающей— использование всех инсталляционных препаратов в операционном периоде охлажденными до 5-10°С,

— орошение роговицы охлажденным до 5-10°С физиологическим раствором в течение 10 сек непосредственно перед и сразу же после абляции роговичной стромы,

- покрытие операционной раны бандажной контактной линзой, охлажденной до 5-10°С

В раннем послеоперационном периоде (первые 3 дня) в контрольной группе назначались инсталляции антибиотика, а в исследуемой -антибиотика и антиоксиданта, каждые 3 часа (кроме времени сна) Рекомендовалось непрерывное ношение окклюзионной повязки (в контрольной группе) и бандажной контактной линзы (в основной группе) С 3-4 дня после операции контактную линзу (окклюзионную повязку) снимали и назначали закапывание кортикостероидов (дексаметазон 0,1%, пренацид 0,1%, эффлюмидекс 0,1%) по убывающей схеме на 2—3 месяца

Статистическая обработка проведена на ПЭВМ Genuineintel Pentium(t) Processor в системе Windows ХР Professional с использованием пакета анализа данных Statistika (version 6 0, Statsoft Inc , USA, 1998)

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка эффективности ФРК по объективным рефракционным

показателям

Изучение основных рефракционных показателей и графический разведочный анализ проводились в основной исследуемой группе Для сравнения эффективности использовались определенные аналогичные показатели контрольной группы

При анализе результатов 505 операций ФРК в основной исследуемой группе были получены следующие данные

У пациентов с близорукостью и миопическим астигматизмом сферический эквивалент составлял от -0,8 Д до -13,65 Д (в среднем -5,22 ± 2,33 Д). Величина астигматизма колебалась от 0 до - 6,0 Д, в 32% случаев она не превышала —0,5 Д (физиологического). В среднем степень значимого астигматизма (более —1,0 Д) составила —1,93 ± 1,12 Д. Все пациенты были разделены на 4 подгруппы в зависимости от степени предоперационной рефракции: слабой (-0,8 -2,99 Д), средней (-3,0 -5,99 Д), высокой (-6,0 -9,99 Д) и очень высокой (—10,0 -13,65 Д), а в зависимости от возраста — на 3 подгруппы (18-25, 26-35, 36-50 лет).

В сроки 6 месяцев после операции сфероэквивалент рефракции составил в среднем -0,38 ± 0,73 Д (в группе пациентов с миопией очень высокой степени -1,52 ± 0,89 Д), а через 12 месяцев -0,52 ±0,81 Д (в той же группе он составил—1,39 ± 0,94 Д) (рис.1).

Рис.1. Динамика изменения сфероэквивалента рефракции в послеоперационном периоде.

Отмечена высокая стабильность результатов на протяжении всего времени наблюдения, что напрямую зависит от адекватности

послеоперационного медикаментозного режима. Наблюдалась также высокая стабильность главного параметра — точности абляции Учитывая планируемую в 52% случаев недохоррекцию в пределах -0,5-0,75 Д, степень прецизионности данной операции (точности конечного результата) в исследуемой группе достигла 95,7%, в контрольной группе составила 89,5% Соответствие планируемой и достигнутой послеоперационной рефракции в основной группе оказалось выше на 5% (Р < 0,05)

Наилучшая корригированная острота зрения до операции колебалась от 0,3 до 1,0, в среднем составляя 0,84 ±0,16 Острота зрения 0,6 и выше наблюдалась в 93% случаев

0 94

0 92

0S0

^ 088 to S

0 86 0 84 082

Рис.2. Динамика остроты зрения без коррекции в послеоперационном периоде

Через 6 месяцев после операции у пациентов 18-25 лет средняя острота зрения составила 0,95 ± 0,12, у пациентов 26-35 лет 0,92 ± 0,12, в группе пациентов 36-50 лет 0,92 ±0,16 Через 12 месяцев после операции средняя острота зрения у всех пациентов составила 0,93 ± 0,32 (рис 2) В контрольной группе средняя острота зрения через 12 месяцев после операции была 0,81 ±

d(- ,с 120 2, 0%-(' ■ // /го( $%

VIS $/ VIS 1,%1 VIS 3,%1 VIS 6 %I VIS 12 %1

0,27. Разница этих показателей составила 13% и была статистически достоверна.

Распределение пациентов по остроте зрения в сроки 12 месяцев после операции выявило 3 различных в количественном отношении группы (рис.3). Первую составили 92% пациентов с остротой зрения 0,9-1,0. В эту группу вошли лица, имевшие максимально корригируемую острот}' зрения до операции 0,7-1,0. Во вторую, составляющую около 7%, с остротой зрения 0,5-0.,6 попали пациенты со средней и высокой степенями дооперационного астигматизма, имеющими амблиопию средней степени и остроту зрения до операции 0,3-0,6.

НЫодгат (ВАЗА2~1,5ТА 73у*505с) у = 15 "0,1 * погтаГ (х; 0,8066667; 0,3127452)

<=,1 (,1;,2] <,2„3] (,3;,4] (,4;,5) (,5„6] (,6;,7) (.7;,8] (.8;,9] (.9,1.1 >1

\ZIS_12

Рис.3. Распределение пациентов по остроте зрения без коррекции через 12 мес. после ФРК.

Третью группу (менее 1% всех случаев) составили 3 человека со снижением остроты зрения до 0,2-0,05 в результате грубого нарушения режима закапывания кортикостероидов, что привело к появлению достаточно грубой фиброплазии в зоне абляции. Этим пациентам была назначена

рассасывающая терапия на сроки 3-6 месяцев, а в двух случаях была проведена фототерапевтическая кератэктомия в сочетании с фоторефракционным компонентом Острота зрения у них до настоящего времени сохраняется на уровне 0,6-0,7

Установлено, что ФРК по разработанной нами технологии способствует улучшению зрительных функций во всех группах пациентов, результаты отличаются высокой точностью и стабильностью, причем в 37% случаев отмечено их существенное повышение по сравнению с дооперационными в результате уменьшения влияния основных оптических аберраций.

Повышение остроты зрения в основной группе на 13% превысило таковое в контрольной группе (Р < 0,05)

Оценка эффективности ФРК по частоте субэпителиальной фиброплазии и регресса рефракционного эффекта.

Проблема субэпителиальной фиброплазии и напрямую связанного с ним регресса рефракционного эффекта в оценке эффективности ФРК до сих пор является ведущей

По данным наших исследований в основной группе в сроки 12 месяцев после операции частота остаточных помутнений (включая минимальные) составила 4,8%, из них только 1,18% являлись клинически значимыми В контрольной группе частота СЭФ после операции составила 7,1%, клинически значимыми оказались 3,27%

Регресс миопии оценивался по степени отклонения от планируемой рефракции, превышающей ± 0,5 Д, и наблюдался в основной группе в 3,7% случаев, в контрольной группе этот показатель составил 5,9% (табл 1) Разница по всем вышеуказанным показателям составила в среднем 35%

Таблица 1. Статистические данные частоты остаточных помутнений и регресса миопии через 12 мес после ФРК

Исходная рефракция(дптр) Основная группа Контр группа

<3 0 3 0-6 0 6 0-10 0 >10 0 Всего

Частота субэпителиальной фиброплазии (%) 0 0,59 1,96 2,25 4,8 7,1

В том числе со снижением максимально корригируемой остроты зрения (%) 0 0 0,39 0,79 1,18 3,27

Регресс миопии (%) 0 0,39 1,13 2,18 3,7 5,9

Таким образом, эффективность разработанного комплекса лечебных мероприятий увеличилась в среднем на 35% за счет снижения частоты СЭФ и регресса миопии

Оценка эффективности ФРК по субъективным данным

Эффективность методики невозможно оценивать только по объективным клиническим результатам Не менее важна оценка функционального состояния по субъективным данным Значительную роль в общей удовлетворенности пациентом результатами хирургической коррекции зрения играет комфортность раннего послеоперационного периода, напрямую зависящая от скорости и характера реэпителизации

В основной группе полная реэпителизация на 3-4-е сутки наступила в 98,6% случаев, в 1,4% она закончилась к 5-м суткам В контрольной группе реэпителизация эти же сроки наступила в 94,3% случаев, на 5-е сутки в 5%, на 6-е сутки в 0,7% случаев

Рис.4, Сроки реэпителизации роговицы после выполнения ФРК.

Выраженность роговичного синдрома оценивалась по трехбалльной шкале. Слабая степень болевого синдрома (купирование рядовыми анальгетиками, не нарушая ночной сон) наблюдалась в 65% случаев (171чел.), умеренная степень (купирование более сильными анальгетиками на меньший срок) выявлена в 30% (79 чел.), сильно выраженный болевой и роговичный синдромы наблюдались в 5% (13 чел.). В контрольной группе эти же показатели составили 47%, 41% и 12% соответственно.

выраженность роговичного синдрома

Рис.5. Выраженность роговичного синдрома по данным опроса.

Для снижения болевой чувствительности в период реэпителизации применялись мягкие контактные бандажные линзы из силиконгидрогеля, ттооыс служат кс юлько протектором послеоперационной раны от механического воздействия века при моргании, но и являются лепо антибактериальных средств и антиоксидантов, инсталлируемых в конъюнктивальную полость Замедления реэпителизации не наблюдалось ни в одном случае

Использование бандажной контактной линзы из силиконгидрогеля позволило уменьшить гипоксические явления, неблагоприятно влияющие на регенерацию эпителия в операционной зоне, в то же время, сохраняя функцию защиты от механического воздействия века при моргании и случайного попадания инородных и раздражающих веществ на поверхность операционной раны

В целом, полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности разработанной методики выполнения ФРК, особенно в группе пациентов до -6,0 Д, при обязательном условии правильного выполнения медикаментозного режима после операции

Состояние аккомодации у пациентов с миопией различной степени в пред- и послеоперационном периоде

Нами проведено изучение изменения объема аккомодации глаза в основной группе после проведения фоторефракционной кератэктомии Всем пациентам до операции и в сроки 6 и 12 месяцев после операции проводили измерение запаса относительной аккомодации (положительной ее части) по методике Э С Аветисова

В результат-* исследования получены следующие данные До операции объем относительной аккомодации в среднем составлял 5,70 ± 2,77 Д, через 6

месяцев он составил 4,52 ± 2,09 Д, через 12 месяцев — 4,42 ± 1,85 Д. Общая тенденция к снижению уровня запаса аккомодации объясняется физическим изменением параметров оптической системы, в частности, удалением ближайшей точки ясного видения (БТЯВ).

Проведение разведочного статистического анализа позволило выявить возрастную группу пациентов 26-35 лег, в которой в сроки от 6 до 12 месяцев происходило не снижение, а достаточно значительное увеличение уровня запаса аккомодации, хотя и не достигающее предоперационного.

Ь.•О 12 26-35

Рис.7. Изменение запасов относительной аккомодации в послеоперационном периоде у пациентов в возрасте 25-36 лет.

При проведении контрольных осмотров после ФРК было обращено внимание на то, что в данной группе чаще наблюдались жалобы на затруднения при работе на близком расстоянии, поэтому всем было рекомендовано комплексное лечение, проводимое в нашем центре, включающее в себя тренировки аккомодации по Аветисову, Дащевскому, электростимуляцию зрительного анализатора, инсталляции ирифрина 2,5% на ночь. Пациенты отмечали субъективное улучшение после лечения в течение индивидуально определенного отрезка времени, что позволяет сделать вывод о необходимости включения в комплекс лечения после

рефракционной операции специализированных упражнений и мероприятий для более быстрого и полноценного восстановления работоспособности аккомодационной мышцы.

Состояние внутриглазного давления и гидродинамики глаза у пациентов с миопией различной степени в пред- и послеоперационном

периоде

Для изучения гидродинамики глаза в основной группе использовали бесконтактную тонометрию до ФРК и в сроки I, 3, 6, 12 месяцев после нее.

В целом средние показатели бесконтактной тонометрии до операции соответствовали 15,61 ± 2,53 мм. рт. ст., через 6 месяцев после операции средние показатели Ро снизились до 11,07 ± 2,81 мм. рт. ст., через 12 месяцев - 11,09 ± 2,29 мм. рт. ст. Отличия Р0 до операции и в сроки 6 и 12 месяцев после операции оказались статистически достоверны (Р < 0,05).

Снижение Р0 через 12 месяцев после ФРК составило в среднем 4,52 ± 2,41 мм. рт. ст., что наглядно представлено на графике (рис.8).

Рис.8. Динамика истинного ВГД (Р0) в послеоперационном периоде.

Учитывая влияние истончения роговицы в оптической зоне на достоверность полученных клинических результатов (так как их проведение происходит в этой же зоне), в послеоперационном периоде в основной группе проводилась тонометрия через веко отечественным тонометром ТГДц-01 Степень корреляции результатов бесконтактной тонометрии через роговицу и тонометрии через веко у пациентов, перенесших ФРК, составила для правого и левого глаза 0,66 и 0,67 соответственно (р < 0 05, п = 50), что еще раз доказывает достоверность данных тонометрии через роговицу, несмотря на локальное ее истончение в зоне измерения

Учитывая мнимое снижение значений ВГД после выполнения ФРК по поводу миопии вследствие изменения как толщины, так и кривизны роговицы, была проведена обработка компьютерных данных глубины абляции Средняя толщина элиминированной ткани роговицы в центральной зоне составила 108,7 ± 44,6 мкм, что должно было привести к снижению показателей роговичной тонометрии на 2,3-2,5 мм рт ст (в среднем, по данным различных авторов) Реальное снижение оказалось в 2 раза выше мнимого, что позволило утверждать об истинном уменьшении ВГД, а не только за счет уменьшения толщины и ригидности роговицы

Тонографию по методике А П Нестерова проводили до операции и через 1 год после нее пациентам основной группы, у которых Р0 превышало 19 мм рт.ст В целом средние показатели бесконтактной тонометрии до операции соответствовали 15,61 ± 2,53 мм рт ст., через 6 месяцев после операции - 11,07 ± 2,81 мм рт ст, через 12 мес - 11,09 ± 2,29 мм рт ст

Снижение истинного ВГД (Р0) и увеличение продукции внутриглазной жидкости (Р) оказалось статистически достоверно (Р < 0,05) Учитывая недостаточное количество наблюдений (п=53), не совсем обоснованно делать выводы по всей исследуемой группе, но тенденция к нормализации гидродинамических показателей глаза после эксимерлазерной коррекции миопии просматривается явно

Таблица 2. Средние величины основных тонографических показателей до операции и после ФРК.

Результаты тонографии До операции Через 12 месяцев п/о

Истинное внутриглазное давление (Р0) (мм.рт.ст.) 20,85 ±3,51 18,54 ±2,23 (р<0,05)

Коэффициент легкости оттока (С) (мм3/мин/1 мм.рт.ст.) 0,23 ±0,12 0,27 ±0,11 (р>0,05)

Минутный объем продукции влаги (Р) (мм3/мин) 1,32 ±0,9 2,14 ±0,49 (р<0,05)

Проведение разведочного анализа в основной группе вновь выявило возрастную категорию пациентов 26-35 лет, отличающуюся прогредиентным снижением показателей истинного ВГД, которым назначался комплекс мероприятий для активизации работы аккомодационной мышцы, что, несомненно, улучшало функционирование дренажной системы глаза.

" . Ь. ' О 12 26-35

Рис.9. Динамика истинного ВГД после ФРК в различных возрастных группах.

Таким образом, эти данные позволяют сделать вывод о том, что для более быстрой и полноценной функциональной реабилитации пациентов в комплекс лечения в послеоперационном периоде необходимо включать функциональные тренировки аппарата аккомодации

ВЫВОДЫ

1 На основе собственной системы отбора пациентов для эксимерлазерной коррекции зрения, разработки комплекса диагностических мероприятий, оптимизации хирургического, медикаментозного и ортоптического лечения удалось повысить эффективность фоторефракционной кератэктомии (ФРК) у пациентов с различной степенью миопии.

2 Изучение личностных и профессиональных особенностей пациентов и разработанная система отбора для эксимерлазерной коррекции зрения позволили в 100% случаев избежать нежелательных последствий и неудовлетворенности результатами проведенного вмешательства

3 Использование разработанной собственной методики ведения предоперационного, операционного и послеоперационного периодов при выполнении ФРК позволило снизить количество возможных осложнений в среднем на 35%, повысить точность результата коррекции в достижении запланированной рефракции на 5% по сравнению с контрольной группой

4 Повышена эффективность выполнения ФРК в предложенном комплексе по сравнению с традиционной методикой, в частности, процент нормальной реэпителизации увеличился с 94,3% до 98,6%, выраженность роговичного синдрома снизилась с 12% до 5%, увеличение остроты зрения составило 13%

5 Отмечено снижение запасов аккомодации после ФРК во всех возрастных группах, что обусловлено изменением оптики и существенно возросшей нагрузкой на аккомодационную мышцу и, соответственно, требует включения в комплекс послеоперационного долечивания мероприятий

для активизации работы аккомодационного аппарата Эксимерлазерная коррекция миопии с ортоптическим лечением способствует снижению внутриглазного давления и улучшению показателей гидродинамики.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Василевский, Ю H Использование эксимерного лазера в комплексе реабилитационных мероприятий у пациентов с рефракционными нарушениями/ Ю.Н Василевский // Брошевские чтения (Труды Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии») Самара 2002 - С 563-564.

2 Результаты эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма на установке NIDEK ЕС-5000/ В М.Петухов, Ю H Василевский// Офтальмология в начале XXI века (Материалы юбилейной конф, посвящ. 100-летию клиники глазных болезней Саратовского гос мед ун-та) Саратов. 2002 — С 393-394

3 Василевский, Ю.Н Краткий обзор современного состояния рефракционной офтальмохирургии/ Ю H Василевский// Актуальные вопросы офтальмологии и последипломного образования (Материалы научно-практич конференции, посвящ 150-летию Самарской губернии) Самара 2002 - С 109-110

А ВасилеЕский, Ю H Коррекция анизометропии с использованием эксимерного лазера NIDEK ЕС-5000 как фактор повышения качества жизни/ Ю H Василевский // Актуальные вопросы офтальмологии и последипломного образования (Материалы научно-практич. конференции, посвящ. 150-летию Самарской губернии) Самара 2002 —С 110-113

5 Василевский, Ю H Эффективность эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма на установке NIDEK ЕС-5000/ Ю H Василевский // Аспирантские чтения — 2002 (Сборник тезисов докладов

межрегиональной конференции молодых исследователей) Самара. 2002 — С.32-33.

6 Василевский, Ю Н Использование эксимерного лазера в лечении анизометропической амблиопии у взрослых как фактор повышения качества жизни/ Ю.Н Василевский // ГУ Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза (Сборник научных статей) Москва 2002 -С 46-48

7 Василевский, Ю Н Использование высокогидрофильных мягких контактных линз после выполнения фоторефракционной кератэктомии/ Ю Н Василевский, О Н Купцова // Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения (Материалы межрегиональной научно-практич конференции, посвящ 20-летию ИПО СамГМУ) Самара 2003 -С 222-224

8 Использование высокогидрофильных мягких контактных линз с бандажной целью после выполнения ФРК/ Н В.Киико, 10 Н Василевский, О Н Купцова // Актуальные вопросы контактной коррекции зрения (Тезисы докладов II Поволжской конференции) Чебоксары 2003 — С 12

9 Василевский, Ю Н Оценка частоты возникновения субэпителиальной фиброплазии после проведения ФРК на установке >1ГОЕК ЕС-5000/ Ю Н Василевский // Новые технологии в эксимерлазерной хирургии и факоэмульсификации (Тезисы VIII Международного симпозиума рефракционной и катарактальной хирургии) Москва 2003, —С 27

10 Василевский, 10 Н Использование высокогидрофильных мягких контактных линз с бандажной целью после выполнения фоторефракционной кератэктомии/ Ю Н Василевский, О.Н Купцова, Н В Кийко // Волжские зори (Сборник научных трудов межрегиональной конференции офтальмологов, посвящ 40-летию СКОБ им Т И Брошевского и 85-летию СамГМУ) Самара 2004 -С257-261

11 Василевский, Ю Н Оптимизация методов эксимерлазерной коррекции зрения/ Ю.Н Василевский // Материалы П1 Поволжской

конференции «Современные методы коррекции аметропии». Самара 2005 -С 14-19.

12 Влияние фоторефракционной кератэктомии на аккомодационный аппарат /В М Петухов, Ю Н Василевский, О Н Купцова// Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний (Сборник тезисов научно-практич конференции, посвящ 20-летию кафедры восстан медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ) Самара. 2005 -С 184-185

13 Василевский, Ю Н Нестандартные клинические случаи эксимерлазерной коррекции аметропий/ Ю Н Василевский // Материалы IV Поволжской конференции «Современные методы коррекции аметропий» Самара 2006 -С25-27.

14 Василевский, Ю Н Использование различных способов тонометрии в практике эксимерлазерной коррекции зрения/ Ю Н Василевский, Н Ф Халикова // Новое в офтальмологии - Москва 2007 - №3 - С.32-34

15. Василевский, ЮН Использование различных способов тонометрии в практике эксимерлазерной коррекции зрения/ Ю Н Василевский, Н Ф Халикова // Брошевские чтения (Труды Всероссийской конференции, посвященные 105-летию Т И Брошевского) Самара 2007 - С 429-432

16 Василевский, ЮН Состояние гидродинамики глаза у пациентов с миопией различной степени до и после эксимерлазерной коррекции зрения/ Ю.Н.Василевский // Рефракционная хирургия и офтальмология — Москва 2007. -№1,- С 17-20

17 Василевский, Ю Н Использование различных способов тонометрии в практике эксимерлазерной коррекции зрения/ Ю Н Василевский, Н.Ф.Халикова // Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия (Тезисы докладов Всероссийской научной конференции с международным участием, поев 20-летию СПб филиала МНТК) Санкт-Петербург 2007. -С 32-34.

Изобретения и рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Способ определения резервов аккомодации у пациентов с миопией/ В М Петухов, Ю Н.Василевский // Приоритетная справка от 05 03 2007г по заявке на изобретение № 2007104666/14(005027) от 06 02 2007г

2 Василевский, Ю Н Способ моделирования рефракционного эффекта после ФРК/ Ю Н Василевский// Удостоверение №513 от 21 04 2006г Выдано Самарским государственным медицинским университетом

3 Василевский, Ю Н Способ ведения послеоперационного периода после ФРК/ Ю Н Василевский// Удостоверение №514 от 21 04 2006г Выдано Самарским государственным медицинским университетом

4 Василевский, Ю Н Способ локальной гипотермии при выполнении ФРК/ Ю Н Василевский// Удостоверение №515 от 21 04 2006г Выдано Самарским государственным медицинским университетом

5 Василевский, Ю Н. Способ полноценной реабилитации пациентов после ФРК/ Ю Н Василевский, В М Петухов// Удостоверение №516 от 21 04 2006г Выдано Самарским государственным медицинским университетом

6 Василевский, Ю Н Способ измерения внутриглазного давления после ФРК/ Ю Н Василевский, В М Петухов// Удостоверение №517 от 21 04 2006г Выдано Самарским государственным медицинским университетом

7. Василевский, Ю.Н. Способ определения резервов аккомодации у пациентов с миопией/ Ю Н Василевский, В М Петухов// Удостоверение №518 от 2104 2006г. Выдано Самарским государственным медицинским университетом.

8 Василевский, Ю Н Способ оптимизации ведения послеоперационного периода после ФРК/ Ю Н Василевский, В М Петухов// Удостоверение №519 от 21 04.2006г. Выдано Самарским государственным медицинским университетом