Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация эффективности и качества хирургической помощи больным с хроническим холециститом

На правах рукописи

Ронжин Артем Евгеньевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И КАЧЕСТВА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.27 - хирургия

Уфа- 2008

003447575

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2008 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу (450000, г. Уфа, ул. Ленина,3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу (450000, г. Уфа, ул. Ленина,3).

Галимов Олег Владимирович

Хунафин Саубан Нурлыгаянович Шавалеев Равиль Рашитович

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, д.м.н. С.В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В последние десятилетия во всех странах наблюдается изменение структуры гастроэнтерологических заболеваний. Около 40% больных с заболеваниями органов пищеварения составляют лица с различными формами холецистита [14].

В развитых странах эта «болезнь благополучия» конкурирует с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Центральное место среди болезней желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков отведено хроническому холециститу и желчнокаменной болезни, которые за последние десятилетия имели неуклонную тенденцию к росту. Если раньше желчнокаменная болезнь былэ уделом пожилых, полных женщин, то сешдня камни э желчных путях в гораздо большей пропорции обнаруживаются у молодых пациентов и у мужчин. Ежегодно в мире производится около 2,5 млн. операций на желчевыводящих путях, при этом в нашей стране до 100000 холецистэктомий в год, а в США- в 5-6 раз больше [20, 132]. Одной из проблем последнего десятилетия является стремительное возрастание количества пациентов имеющих избыток массы тела и ожирение, что негативно влияет на биохимический баланс состава крови и изменению основных компонентов желчи с нарушением их соотношения. В свою очередь такое нестабильное состояние крови и желчи приводит к интенсификации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), что ведет к образованию и накоплению высокотоксичных липоперекисных соединений, которые усиливают процессы дестабилизации клеточных мембран, субклеточных структур обеспечивают избыточную, длительную нагрузку на систему антиоксидантов. Интерес к проблеме лечения ЖКБ в последние годы, как это ни парадоксально, ограничился очень узким кругом вопросов, которые характеризуются в основном разработкой и усовершенствованием различных методов хирургического и неоперативного лечения. Поэтому проведенное исследование выполнено, несомненно, на актуальную тему хирургической гастроэнтерологии и открывает новые возможности в комплексном подходе к

прогнозированию развития камней в желчном пузыре и организации медицинской помощи больным с хроническим холециститом.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения пациентов с хроническим холециститом путем разработки прогностических критериев камнеобразования в желчном пузыре, основанных на результатах исследования свободно-радикального окисления желчи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать методику определения свободных радикалов в желчи.

2. Изучить свободно-радикальное окисление в желчи у пациентов с хроническим некалькулезным холециститом вне обострения, у которых г> течение 5 дет не отмечено камнеобразования в желчном пузыре.

3. Изучить свободно-радикальное окисление в желчи у пациентов с желчнокаменной болезнью и при ее развитии.

4. Сравнить результаты исследования хемилюминесценции крови в до и послеоперационном периоде при лапароскопической и открытой холецистэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые разработана методика определения образования свободных радикалов в желчи хемилюминесцентным методом с помощью аппарата «Хемилюминомер-003» (Патент РФ на изобретение № 2289814 от 20 декабря 2006 г.).

Впервые проведено исследование хемилюминесценции желчи у пациентов с хроническим холециститом, вне фазы обострения на различных стадиях формирования камней в желчном пузыре.

Впервые проведена оценка травматичности различных видов оперативных вмешательств на основании изучения свободно-радикального окисления крови в до и послеоперационном периоде. Проведен анализ полученных данных и на его основе разработаны критерии возможного прогнозирования литогенеза в

зависимости от степени хемилюминесценции желчи, что позволило дать рекомендации по организации медицинской помощи больным с хроническим холециститом. Изучена возможность внедрения полученных результатов в широкую клиническую практику путем сравнительной оценки качества оказания хирургической помощи в отделениях, где проводилось исследование и других стационарах города.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

На основе разработанной методики измерения активности прооксидантных процессов в желчи появилась возможность включить ее в клиническое обследование пациентов с хроническим холециститом с целью оценки литогенности желчи. Проведенный анализ качества оказания медицинской помощи в отделениях, где проводилось исследование, подтверждает возможность использования метода в других лечебных учреждениях. Разработаны прогностические критерии развития желчнокаменной болезни, которые позволяют организовать дальнейшее ведение пациентов с хроническим холециститом и разработать план их обследования и лечения. Выявлены преимущества миниинвазивных операций на желчном пузыре путем оценки окислительно-восстановительных реакций в крови, что подтверждает медико-социальную эффективность данных видов вмешательств.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Пузырная желчь обладает окислительно-восстановительным потенциалом несвязанным с наличием воспаления в желчном пузыре.

2. Изучение свободно-радикального окисления в желчи позволяет прогнозировать литогенез в желчном пузыре в комплексной оценке всех факторов литогенеза.

3. Лапароскопическая холецистэктомия вызывает меньший выброс активных форм кислорода и более быструю стабилизацию прооксидантных процессов в организме по сравнению с открытой холецистэктомией.

внедрение в практику

Тема работы входила в план научных исследований ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава». Настоящая работа явилась результатом внедрения метода оценки хемилюминесценции желчи в практику работы отделений хирургии, гастроэнтерологии, НУЗ отделенческой больницы на станции Уфа ОАО «РЖД», ЦНИЛ БГМУ. Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены в практику хирургических отделений ГКБ №18 г.Уфы, НУЗ отделенческой больницы ст. Уфа ОАО «РЖД», МСЧ ОАО «Татнефть».

апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на совместной клинической конференции сотрудников НУЗ ОБО на ст. УФа, на 69-й республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2004), на научно-практической конференции (Омск, 2005), международной конференции (Смоленск, 2005), на международной конференции гепатологов, гастроэнтерологов, колопроктологов (Москва 2005,2006) на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2006), межд. конгрессе эндоскопических хирургов (Москва, 2007).

структура и объём работы.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Основной текст занимает 115 страниц машинописи. В работе содержится 9 таблиц и 8 рисунков. Указатель литературы включает 179 источников (114 отечественных и 65 иностранных.).

содержание работы

В основу диссертации положен анализ результатов обследования и лечения 275 больных с хроническим холециститом на фоне желчнокаменной болезни и без нее, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней и новых

технологий Башкирского государственного медицинского университета, расположенной на базе негосударственного учреждения здравоохранения отделенческой больнице на ст. Уфа ОАО «РЖД» в период с 2002 по 2007 г.г.

Все больные были распределены на три группы. 83 человека составили 1-ую группу, состоящую из пациентов с хроническим некалькулезным холециститом вне обострения, с различным по длительности анамнезом. 2-ую группу составили 67 пациентов с хроническим холециститом, у которых в течение 5 лет с момента установления диагноза сформировались конкременты в желчном пузыре. Время до момента возникновения конкрементов определялось как из анамнестических данных, так и в ходе наблюдения пациентов во время прохождения ими обязательных медосмотров. И в 3-ю группу вошли 125 пациентов с желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом вне обострения.

Веем пяцмрнтз-М третьей группы были выполнены различные операции е плановом порядке. Во всех группах наблюдалось преобладание лиц женского пола. Возраст больных был от 31 до 87 лет. Средний возраст - 63,6+11,5 лет. Следует отметить, что все клинические группы являлись однородными по полу и возрасту и статистически сравнимы. Больные трудоспособного возраста составляли большинство всех пациентов с патологией желчевыводящих путей, что подчеркивает социальную значимость рассматриваемой проблемы.

Сопутствующая патология выявлена у 211 (76,7%) больных, причем у 55 из них (20,0%) - было два сопутствующих заболевания, у 21 (7,6%) - три.

У всех пациентов вошедших в исследование мы исключили наличие каких-либо воспалительных явлений как со стороны гепатопанкреатодуоденальной зоны, так и со стороны других органов и систем организма. Такой строгий подход был обусловлен высокой чувствительностью метода определения свободнорадикального окисления. Исключение воспалительных процессов позволяло судить об истинных показателях прооксидантных процессов в желчи. Поэтому в исследование не включались пациенты с повышенным уровнем лейкоцитов в периферической крови и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Содержание общего билирубина в сыворотке крови у всех больных не превышало

17,1 мкмоль/л. Уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы и тимоловой пробы в сыворотке крови у всех больных не превышали нормальных показателей.

Всем больным проводилось комплексное обследование, включавшее клинические, инструментальные и специальные методы исследований. Более пристально изучались показатели биохимического исследования желчи на наличие уровня холестерина и желчных кислот (спектрофотометрическим методом в модификации Мирошниченко В.П. с соавг. (1978)) и общих фосфолипидов (метод Vaskovsky V.E. et al. (1975)). На основании этих данных рассчитывали литогенный индекс (ЛИ) исследуемой желчи. Вычисления производились путем деления молярной концентрации холестерина данной желчи С(хст) на максимальную молярную концентрацию холестерина С(шах) при насыщении данной желчи [Ганиткевич Я.В., Карбач Я.И., 1985; Рубенс Ю.П. с соавт., 1992; Carey М.С., 1995].

Для изучения прооксидантных свойств желчи был разработан способ определения АФК с помощью люминолзависимой хемилюминесценции (ЛЗХЛ) (патент РФ на изобретение № 2289814 от 20 декабря 2006 г).

Для осуществления способа производился забор желчи одним из описанных выше способов. Желчь бралась в пластмассовую пробирку (в стеклянной активируется дыхательный взрыв фагоцитов!) в количестве 2 мл и доставлялась в лабораторию в термоизоляционном контейнере не позднее 2-х часов с момента забора. Исследование проводилось на аппарате «ХЕМИЛЮМИНОМЕР-ООЗ», с компьютерным обеспечением, изготовленным в Межвузовской лаборатории технических систем медико-биологических исследований и использованием модельной системы. Полученные результаты оценивались в условных единицах.

Об интенсивности ЛЗХЛ можно судить по ряду параметров, но мы оценивали ее по основному - по светосумме свечения, которое соответствовало скорости образования активных форм кислорода. Вначале исследовали приготовленную модельную систему в количестве 20 мл на аппарате «ХЕМИЛЮМИНОМЕР 003». Состав модельной системы: на 1 литр дистиллированной воды 2,72 гр. КН2Р04 + 7,82 гр. КС1, затем проводили титрование насыщенным раствором КОН до ph = 7,5 ед. Затем добавляли 1,5 гр

цитрата натрия (С6Н807№3* 5,5 Н20) и 2 мл рабочего раствора люминола. Рабочий раствор люминола готовили следующим образом: 0,5 мл маточного раствора люминола растворяли в 500 мл физиологического раствора.

Далее в модельную систему (20 мл ) добавляли 0,05 мл исследуемой желчи и изучали на том же аппарате. Образование активных форм кислорода в том и другом случае инициировали добавлением 2 мл подкисленного раствора сернокислого железа (РеБСИ* 7Н20). Запись свечения проводили в течение 5 минут при постоянном перемешивании. Результаты в обоих случаях фиксировали в виде графика. Затем вышеперечисленные полученные графики сравнивали Показатель исследования - светосумму, оценивали в условных единицах*мин. Результаты фиксировали по снижению либо увеличению светосуммы в сравнении с показателями первоначальной модельной системы

Длительность заболевания у пациентов 1 группы колебалась от 2 до 15 лет и составляла в среднем 7,10 ± 0,29 лет. У 56 (67,3%) больных обострения заболевания имели сезонный (весенне-осенний) характер. Частота обострения заболевания составила 1 раз в год и реже. Большинство больных с хроническим некалькулезным холециститом (ХНХ) отмечали нерегулярное питание 65(78,3%) и употребление жирной, жареной пищи 68 (81,9%) человек, что способствовало возникновению или обострению заболевания. Малоподвижный образ жизни, часто связанный с характером трудовой деятельности, вели 41 (49,3%) из обследованных лиц. Во время обострения заболевания имелись характерные клинические проявления заболевания, что выражалось в жалобах и подтверждено данными клинического осмотра, инструментальных и лабораторных методов обследования, о чем имелась запись в амбулаторной карте, либо выписка из стационара, если пациент был госпитализирован.

При ультразвуковом исследовании желчевыводящих путей у всех больных с ХНХ грубых органических изменений выявлено не было. Так, уплотнение и утолщение стенки желчного пузыря до 3-4 мм имело место у 13 (15,6%) человек, перегибы желчного пузыря - у 61 (73,4%), деформация - у 35 (42,2%) пациентов. При базисном лабораторном обследовании в период ремиссии у всех 83 (100%) пациентов с ХНХ отсутствовали патологические изменения в анализах крови. При

исследовании на С - реактивный белок у 72 (86,7%) пациентов реакция была отрицательной, у 11 (13,3%) больных ХНХ реакция была слабоположительна (+).

Для исследования биохимических параметров желчи у пациентов с ХНХ производился забор пузырной порции желчи при дуоденальном зондировании. Из данных биохимического исследования желчи выявлено, что у больных с ХНХ отмечалось некоторое несущественное увеличение концентрации холестерина, и небольшое снижение содержания желчных кислот и фосфолипидов в пузырной желчи по сравнению с нормальными показателями. Соответственно изменениям содержания холестерина, желчных кислот и фосфолипидов в пузырной желчи у пациентов с ХНХ отмечалась тенденция к невысокому нарастанию литогенного индекса (таб 2).

Таблица 2

Показатели основных компонентов пузырной желчи больных хроническим

некалькулезным холециститом

Показатель Количество пациентов, п=83 Нормальные показатели

Холестерин, ммолъ/л 6ДЗ±0,12* 5,4410,17

Желчные кислоты, ммоль/л 59,58±0,60* 64,49±0,80

Фосфолипиды, ммоль/л 13ДНОД2* 15,39±0,18

ли 0,64+0,01* 0,5б±0,02

Примечание. * - показатели имеют достоверные различия со значениями нормальных показателей, р<0,05

Проведено также изучение свободно-радикального окисления полученной при дуоденальном зондировании пузырной желчи (порции «В» и «С») разработанным в клинике способом. Желчь забиралась в 2-х мл пластиковую колбу и в течение 2 часов с момента забора желчи и доставлялась в центральную научно-исследовательскую лабораторию (ЦНИЛ) ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

При анализе полученных графиков четко видно, что при изучении модельной системы светосумма составила 27.6±0,67 У.е * мин. При добавлении исследуемой желчи показатели светосуммы составили 17.46±0,79 У.е*мин.

Отмечено снижение, по сравнению с модельной системой, показателей светосуммы в среднем на 37%±5%. Учитывая возможность исследуемой желчи снижать хемилюминесценцию модельной системы, т.е. подавлять в ней генерацию активных форм кислорода можно говорить о том, что эта желчь обладает выраженными антиоксидантными свойствами. У больных с ХНХ с такими показателями ЛЗХЛ в течение 5-ти лет признаков образования камней в желчном пузыре не обнаруживалось.

Таким образом, у пациентов с ХНХ в период ремиссии заболевания имеются незначительные, но статистически достоверные сдвиги в сторону увеличения содержания холестерина в желчи, небольшого снижения желчных кислот и фосфолипидов, что в целом незначительно изменяет литогенный индекс в сторону ПО¡ЗЬ[ш£¡'¡'Я, НО »15 ДОСТИГаСТ уровня, при ¡СОТОрОМ !!и"п1!ибТСЯ *\рЯС ГиЛЛиЗацк'Я. Исследование хемилюминесценции показало, что у пациентов этой группы отмечена высокая антиоксидантная активность желчи, что вероятно не допускает избыточного накопления активных форм кислорода и предотвращает разрушение фосфолипидного слоя мицеллярно-везикулярного комплекса, ответственного за выведение холестерина и желчных кислот в пищеварительный тракт.

Чтобы иметь более полное представление об изменениях происходящих в желчи мы выделили 2-ую группу из 67 пациентов, у которых в течение 5 лет с момента установки диагноза хронического холецистита отмечено образование конкрементов в желчном пузыре. Анамнез заболевания у больных 2 группы колебался в пределах от 1 до 9 лет, и составляла в среднем 4,30 ±0,15 лет Преимущественно 51 (76,2%) больной отмечали обострение заболевания два раза в год, 10 (14,9%) человек один раз в год и реже и 6 (8,9%) три раза в год. Периоды обострения заболевания характеризовались аналогичными симптомокомплексами заболевания, что и у пациентов с ХНХ. Боль в отличие от пациентов 1 группы примерно в равных количествах имела характер как интенсивных приступообразных, так и чувство дискомфорта и тяжести в правой верхней половине живота. Диспептический синдром в виде тошноты и рвоты неизменно сопровождал обострения заболевания в большинстве случаев. При проведении ультразвукового исследования желчного пузыря так же как у пациентов 1-ой

группы одинаково нечасто удавалось выявить органические изменения стенки пузыря. Перегибы желчного пузыря встречались у них в 56,7% (38) случаев. Однако в отличие от пациентов с ХНХ у больных 2 группы при ультразвуковом исследовании выявлялось негомогенное содержимое желчного пузыря (сладж) у 24 (35,8%) обследованных. Негомогенность проявлялась в виде точечных включений повышенной плотности без четких контуров, находящихся во взвешенном состоянии или в виде осадка и не дающих ультразвуковой тени. У больных 2 группы при проведении биохимического исследования желчи отмечалось нарастание, по сравнению с пациентами 1 группы, концентрации холестерина, и снижение содержания желчных кислот. Происходит существенное снижение содержания фосфолипидов в пузырной желчи по сравнению с нормальными показателями. Все эти изменения приводят к тому, что литогенный индекс у этих пациентов приближайся к единице, что свидетельствует об инициации процессов кристаллизации в желчи (таб 3).

Таблица 3

Показатели основных компонентов пузырной желчи больных хроническим

некалькулезным холециститом

Показатель Данные пациентов 2 гггепгш. п=й7 Нормальные покатятепи

Холестерин, ммоль/л 10,01±0,22* 5,44±0,17

Желчные кислоты, ммоль/л 49,7Ш,83* 64,49±0,80

Фосфолипиды, ммоль/л 10,25±0,14* 15,39*0,18

ЛИ 0,96+0,03* 0,5б£0,02

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями нормальных показателей ,р<0,05

Исследование ЛЗХЛ проведено 67 пациентам - 30 из них однократно, а 37 повторно после планового оперативного лечения. При ЛЗХЛ модельной системы светосумма составила 18.58±0,95 У.е * мин. При ЛЗХЛ модельной системы с добавлением исследуемой желчи пациентов 2 группы показатели светосуммы составили 39,46±1,64 У.е*мин. Сравнение показателей светосуммы наглядно демонстрирует увеличение показателей светосуммы по сравнению с модельной системой в среднем на 111%±8%, что в корне противоположно аналогичным

показателям в 1 группе. 37 больным, согласившимся на оперативное лечение, вмешательство выполнено одним из миниинвазивных способов. Выбор оперативного пособия в каждом случае проводился индивидуально по наличию показаний и желаний пациента. Большинству пациентов выполнена лапароскопическая холецистэктомия 29 человек, остальным 8 выполнена холецистэктомия из минидоступа. У них желчь забиралась во время операции из желчного пузыря (ЖП) после этапа ею удаления и доставлялась в ЦНИЛ. Полученные результаты подтвердили прежние исследования и показали рсохраняющуюся избыточную концентрацию свободных радикалов (СР) в желчи пациентов, у которых формируются конкременты в желчном пузыре. 37 больным, согласившимся на оперативное лечение, вмешательство выполнено одним из миниинвазивных способов. Выбор оперативного пособия в каждом случае проводился индивидуально по наличию показаний и желаний пациента.

Большинству пациентов выполнена лапароскопическая холецистэктомия 29 человек, остальным 8 выполнена холецистэктомия из минидоступа. У них желчь забиралась во время операции из желчного пузыря (ЖП) после этапа его удаления и доставлялась в ЦНИЛ. Полученные результаты подтвердили прежние исследования и показали сохраняющуюся избыточную концентрацию свободных радикалов (СР) в желчи пациентов, у которых формируются конкременты в желчном пузыре. Таким образом, на основании вышеизложенного можно заключить, что желчь пациентов, у которых в течение 5 лет наблюдения сформировались конкременты в ЖП, характеризуется близким к единице ЛИ, когда возможно начало процесса кристаллизации. На основании результатов проведенной ЛЗХЛ, можно предположить, что одним из патогенетических звеньев запускающих процесс литогенеза является избыточное количество свободных радикалов в желчи, которые возможно разрушают фосфолипидный слой везикул и мицелл, участвующих в транспорте холестерина. Наличие избыточного количества свободных радикалов подтверждается увеличением свечения исследуемой модельной системы и свидетельствует о нарушении баланса прооксидантных свойств желчи. Чтобы иметь полноценное представление о состоянии желчи при литогенезе мы решили оценить, сохраняется ли столь же

высокая генерация СР у больных страдающих желчнокаменной болезнью Для этого в условиях хирургических отделений НУЗ ОБ на ст. Уфа в плановом порядке обследовано 125 пациентов с желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом в стадии ремиссии. Больные поступали в стационар и были прооперированны в плановом порядке при отсутствии клинических проявлений обострения хронического воспалительного процесса желчевыводящих путей. Основным видом вмешательства была лапароскопическая холецистэктомия в 79 (63,2%) случаях, в 41 (32,8%) случае выполнена минихолецистэктомия. 5 (4%) вмешательств выполнено «традиционно», открытой холецистэктомией. В число этих пациентов не вошли 37 прооперированных человек из 2 группы. У 3 группы больных также исключался компонент воспалительно-деструктивных изменений в *КП, что подтверждалось не только данными клнкнко^ннструмектзлького и лабораторного обследования, но и оценивалось визуально во время операции по макроскопической картине ЖП и гистологического исследования операционного материала.Анамнез заболевания у больных 3 группы колебался в пределах от 1 до 11 лет, и составлял в среднем 3,97 ± 0,21 лет. Из всей группы 89 (71,2%) человек отмечали обострение заболевания два раза в год, 27 (21,6%) человек три раза в год и 9 (7,2%) один раз в год и реже. Пациенты с ЖКБ при обострении заболевания предъявляли жалобы на ноющие умеренные 81 (64,8%) или интенсивные 44 (35,2%) боли в правом подреберье. Постоянный горький привкус во рту отмечали 93 (74,4%) человека, тошноту - 72 пациента (57,6%). При проведении ультразвукового исследования желчевыводящих путей практически у всех больных выявлено утолщение стенки желчного пузыря. Наличие конкрементов констатировано у всех пациентов. Наиболее часто у обследованных больных при ультразвуковом исследовании выявлялись множественные конкременты желчного пузыря 95 (76,0%) случаев, реже - два 14 (11,2%) или один конкремент 16 (12,8%). Кроме того, при ультразвуковом исследовании выявлялось негомогенное содержимое желчного пузыря (сладж). У 29 человек (23,2%) были обнаружены рубцовые изменения желчного пузыря. У пациентов с ЖКБ желчь для проведения лабораторных и специальных методов исследования забиралась во время или после операции из удаленного ЖП. При биохимическом исследовании желчи

больных 3-ей группы отмечалось перенасыщение желчи холестерином, уменьшение концентраций желчных кислот и фосфолипидов, в результате чего литогенный индекс превышал единицу, что свидетельствует о высокой камнеобразовательной активности желчи (таб 4). Окислительно-восстановительные свойства желчи исследованы у всех пациентов изучаемой 3-ей группы однократно. Опыт проводили по разработанной методике с последовательным исследованием модельной системы в качестве контроля и затем добавлением в нее изучаемой желчи. При ЛЗХЛ модельной системы светосумма составила 35,39±0,81 У.е * мин. При ЛЗХЛ модельной системы с добавлением исследуемой желчи показатели светосуммы составили 57,36±0,97 У.е*мин. Сравнение показателей свегосуммы наглядно демонстрирует увеличение показателей светосуммы по сравнению с модельной системой в среднем на ¡22%+6% (рис 5).

Таблица 4

Показатели основных компонентов пузырной желчи больных хроническим

калькулезным холециститом

Показатель Данные пациентов 3 группы, п= 125 Нормальные показатели

Холестерин, ммоль/л 12,51±0,24* 5,44±0,17

Желчные кислоты, ммоль/л 38,73±0,77* 64,49±0,80

Фосфолипиды, ммоль/л 9,27±0,14* 153?±0,18

ЛИ 1Д±0,02* 0,56±0,02

Примечание. * - показатели имеют достоверные различия со значениями нормальных показателей, р<0,05

Окислительно-восстановительные свойства желчи исследованы у всех пациентов изучаемой 3-ей группы однократно. Опыт проводили по разработанной методике с последовательным исследованием модельной системы в качестве контроля и затем добавлением в нее изучаемой желчи. При ЛЗХЛ модельной системы светосумма составила 35,39±0,81 У.е * мин. При ЛЗХЛ модельной системы с добавлением исследуемой желчи показатели светосуммы составили 57,36±0,97 У.е*мин. Сравнение показателей светосуммы наглядно демонстрирует увеличение показателей светосуммы по сравнению с модельной системой в среднем на 122%±6%.Следственно у пациентов с желчнокаменной болезнью при

15

камненосительстве в желчи содержится наибольшее количество СР, они присутствуют в избытке и антиоксидантная система не может компенсировать этот избыток. Таким образом, полученные сведения соответствуют современным представлениям о том, что холелитиаз реализуется посредством насыщения желчи холестерином при одновременном уменьшении его солютантов и способности к нуклеации (образованию твердых моногидратных кристаллов холестерина) в условиях моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря. Одним из возможных пусковых моментов литогенеза на наш взгляд является избыток свободных форм кислорода в желчи Наличие избыточного количества радикалов разрушает фосфолипидный каркас комплекса участвующего в выведении холестерина желчи. Это в свою очередь приводит к выпадению последних в осадок, а высвобождение липидов к стимуляции процессов ПОЛ, что усугубляет ситуацию. По данным ЛЗХЛ у пациентов с ЖКБ отмечается наибольшее количество свободных радикалов в желчи. Широкое внедрение в клиническую практику малотравматичных эндоскопических и минилапаротомных методов хирургического лечения позволило с новых позиций взглянуть на подходы к оказанию медицинской помощи. Учитывая то, что на сегодняшний день эти операции становятся обыденными в крупных клиниках, мы решили рассмотреть вопрос изменения качества хирургической помощи при использовании современных технологий. На сегодняшний день в клинике выполняются все виды холецистэктомий. Наиболее часто она производится лапароскопическим способом. Существуют некоторые технические приемы, выработанные в ходе накопления опыта, облегчающие некоторые этапы и ускоряющие ход операции. Интраоперационные осложнения встречались в 3 (1,85%) случаях и были связаны с развившимся кровотечением. В одном случае потребовалась конверсия и переход с миниинвазивной на открытую операцию. Другие технические сложности, возникшие во время операции, были разрешены в ходе ее и не потребовали расширения запланированного вмешательства. Нами был проведен анализ назначений и использования наркотических анальгетиков, антибактериальной и инфузионной терапии больным, в зависимости от метода оперативного вмешательства. Выявлено, что наркотические анальгетики в

наибольшей степени использованы в группе больных с широкой лапаротомией - в 100%, при минилапаротомной холецистэктомии - в 46,9%, при лапароскопической холецистэктомии - в 24,1%. Применение антибиотиков при широкой лапаротомии было у 80% в послеоперационном периоде; при миниинвазивных операциях проводилось однократное введение внутривенно перед оперативным вмешательством и у 22,4% продолжено в послеоперационном периоде после минилапаротомной холецистэктомии. Необходимость использования инфузионной терапии в послеоперационном периоде потребовалось при лапароскопической холецистэктомии - в 17,6%; при минилапаротомной холецистэктомии - в 24,4%; при широкой лапаротомии - в 60,0% . Сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода выявил, что при широкой лапаротомии отмечается более поздняя активизация пациентов и в среднем на 4 ±1,6 суток более длительный период стационарного лечения. Одним из моментов запускающих реакцию высвобождения свободных радикалов является оперативное вмешательство, объем которого определяет выраженность процессов свободнорадикального окисления, зависящие от степени травматичности операции. Чем травматичнее вмешательство, тем больше избыток свободных радикалов и перекисных продуктов, которые вызывают структурные и функциональные повреждения биологических мембран. Поэтому изучение перекисного окисления липидов при различных по травматичности вмешательствах на желчном пузыре мы посчитали, имеет важное теоретическое и практическое значение. У 10 пациентов 3 группы проведен сравнительный анализ хемилюминесценции крови до и после лапароскопической холецистэктомии 5 человек (ЛХЭ) и холецистэктомии выполненной традиционным способом 5 человек (ТХЭ). Для определения изменения перекисного окисления липидов и образование свободных радикалов использовался аппарат «ХЕМИЛЮМИНОМЕР 003». Для исследования забиралась кровь из кубитальной вены за 1 сутки до оперативного вмешательства и ежедневно до 10-х суток после нее. Кровь исследовалась не позднее 2-х часов с момента забора. Взятие крови производилось в стерильную пластиковую пробирку с предварительно налитым раствором гепарина в определенном разведении таким образом, что на 1 мл. крови

приходится 50 ед. гепарина. При анализе результатов полученных при проведении данного исследования выявлено, что при проведении традиционной холецистэктомии максимальные показатели активности свободнорадикального окисления отмечались на 5-е сутки после оперативного вмешательства и активность перекисного окисления сохранялась вплоть до 10-х суток после операции, когда показатели приближались к дооперационпым. При лапароскопической холецистэктомии при аналогичных показателях на первые сутки после операции максимальный уровень воспалительной реакции, характеризующейся наличием свободных радикалов в периферической крови, отмечался на 2-е сутки после оперативного вмешательства. На 5-е сутки показатели становились сходными с дооперационными показателями (таб 5)

Таблица 5

Характеристика хемилюминесценции крови до и после оперативных вмешательств.

ХЛ крови до операции ХЛ крови после ТХЭ ХЛ крови после ЛХЭ

Показатели ХЛ

ЛХЭ ТХЭ 1-е 5-е 10-е 1-е 2-е 5-е

сут сут сут сут сут сут

Светосумма (уе) 34,1 35,7 55,2 80,4 49,4 38,9 45,4 36,2

Световспышка (У-е) 3,5 2,8 4,0 7,9 5,1 3,2 3,4 3,0

Максимальная светимость (у е) 7,8 6,0 10,2 18,2 8,0 6,8 7,2 6,4

Соответственно при проведении малоинвазивных вмешательств патофизиологические нарушения, возникающие в организме достоверно меньше, чем при проведении обширных вмешательств, с широким рассечением тканей. При лапароскопической холецистэктомии показатели хемилюминесценции крови ниже по количественному и временному признаку. Это свидетельствует о том, что процесс воспаления и связанные с ним биохимические механизмы, негативно влияющие на клетку и организм в целом при данном методе оперативного лечения значительно ниже, чем при открытой холецистэктомии. Метод изучения хемилюминесценции крови при проведении холецистэктомии позволяет определить перспективы прогнозирования течения раннего послеоперационного периода. Таким образом, использование малоинвазивных методов в лечении

желчнокаменной болезни, позволило сократить использование в лечении больных наркотических анальгетиков, инфузионной терапии; сократить сроки пребывания больных в стационаре; снизить уровень послеоперационных осложнений, что позволяет говорить об одном из главных свойств качества медицинской помощи -об экономическом эффекте этих методов. Подводя итог проделанной выше работе можно сказать, что свободно-радикальное окисление является универсальным и неспецифическим процессом, регулирующим биохимические процессы в организме. При превышении показателей светосуммы свечения желчи на 114128% создаются предпосылки для прогнозирования неблагоприятного течения хронического холецистита, что позволяет врачу выработать индивидуальную тактику лечения пациента, определить ему частоту прохождения медицинских осмотров у гастроэнтеролога, дополнительных методов обследования, раннего направления в стационар на хирургическое лечение. Это, несомненно, будет способствовать повышению эффективности оказания медицинской помощи населению и улучшит результаты лечения этих больных. Для предложения способов коррекции этих нарушений требуются более углубленные научные исследования о природе прооксидантных свойств желчи. Выводы:

1. Разработанный способ определения свободнорадикального окисления в желчи позволяет использовать его для прогнозирования камнеобразования при превышении светосуммы свечения желчи над светосуммой свечения модельной системы на 114-128%.

2. У пациентов с хроническим холециститом, у которых в период наблюдения не определялось камнеобразования отмечено, что желчь обладает выраженными антиоксидантными свойствами и способна подавлять светосумму свечения модельной системы в среднем на 37%±5%.

3. Миниинвазивные операции вызывают в два раза меньший окислительный стресс и обладают высокой медико-социальной эффективностью.

4. Качество медицинской помощи в отделениях хирургического профиля, на базе которых выполнено исследование сравнимо со

среднестатистическими показателями по России и г. Уфе, что позволяет считать его результаты применимыми в широкой клинической практике. Практические рекомендации

1. Для проведения полноценного обследования пациентов с хроническим холециститом включать в комплекс дополнительных методов исследования разработанный способ люминолзависимой хемилюминесценции желчи.

2. Определять дальнейшую организацию медицинской помощи пациентам с хроническим холециститом с учетом данных хемилюминесценции желчи.

3. При выявлении избыточного количества свободных радикалов в желчи у пациентов с хроническим холециститом избрать активную тактику наблюдения за пациентом и включить его в диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год.

4. Шире использовать миниинвазивные методики лечения у пациентов с желчнокаменной болезнью при любой форме заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. А.Е Ронжин Исследование хемолюминесценции крови при патологии билиарной системы. /А.Е Ронжин, О.В.Галимов, Р.Р.Фархутдинов и [др.] //Мат. Российской научно-практ конф «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии»- Омский медицинский вестник - 2005.- № 1- С .14-15.

2. А.Е Ронжин Выявление свободных радикалов в желчи. /А.Е Ронжин, О.В.Галимов, В.О. Ханов и [др.] // Сборник тезисов международной конференции «Активные формы кислорода, оксида азота, антиоксиданты и здоровье человека». - Смоленск,- 2005. - с. 196-197.

3. А.Е Ронжин Выявление образования свободных радикалов в желчи у больных с хроническим холециститом. /А.Е Ронжин, О.В.Галимов, Р.Р.Фархутдинов и [др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепетологии, коло проктологи и. 2005, том 15, № 5. Москва,с. 86

4. О.В Галимов Лапароскопическая холецистэктомия у больных с избыточной массой тела и ожирением. / О.В. Галимов, А.Е. Ронжин, В.О. Ханов и

[др ] // Мат. пленума общества эндоскопических хирургов России, посвящ 50 летию каф. Общ хирургии Алтайского мед университета «Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии».- Барнаул.- 2006.- С. 38-39.

5 А.Е Ронжин История развития лапароскопической хирургии./ Ронжип

A.Е., Галимов О.В., Галимова Е.С. и [др.] // История науки и техники (научное издание). № 2, 2006.-С. 134

6. А.Е Ронжин Выявление образования свободных радикалов в желчи у больных с хроническим холециститом. / Ронжин А.Е., Фархутдинов P.P., Ханов

B.О. и [др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепетологии, колопроктологии. 2006, том 16, № 5. Москва,с.93

7. О.В Галимов Изменение хемилюминесценции желчи при различных видах холецистэктомии у больных с хроническим калькулезным холециститом. / Галимов О.В., Ханов В.В., Ронжин А.Е. и [др.] //Сборник тезисов 11-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 2007.-С. 101-102

8. А.Е Ронжин Активность свободных радикалов в желчи у пациентов с хроническим холециститом. / А.Е. Ронжин, Т.Р. Ибрагимов, E.H. Бирюкова и [др.] // Вопросы теоретической и практической медицины. Уфа, 2007 г.-С. 226

9. Галимов О.В. Роль перекисного окисления липидов в образовании камней желчного пузыря /Галимов О.В, Фархутдинов P.P., А.Е. Ронжин и [др.] //«Хирургия Журнал им. Н.И. Пирогова».- №5.- 2008.- С.37-39.

10. О.В. Галимов Способ прогнозирования развития желчных камней у больных хроническим холециститом с помощью исследования хемилюминесценции желчи. / Галимов О.В., Фархутдинов P.P., Ханов В.В., Ронжин А.Е., Палтусов А.И. // Патент РФ на изобретение № 2289814 от 20 декабря 2006 г.

Ронжин Артем Евгеньевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И КАЧЕСТВА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.27-хирургия

Подписано в печать 19 09.08 г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз Заказ 181 Гарнитура «Т1тез№\уКотап» Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО Объем 1 пл Уфа, Карла Маркса 12корп 4, т/ф: 27-27-600, 27-29-123