Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Оптимизация двигательной активности больных пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией с учетом воздействия микроклимата палат и одежды пациентов

На правах рукописи

ЛАЙНЕР МАРИНА ЮРЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ С УЧЕТОМ ВОЗДЕЙСТВИЯ МИКРОКЛИМАТА ПАЛАТ И ОДЕЖДЫ ПАЦИЕНТОВ

14 00 51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

А.

□□31Б9844

Москва-2008

003169844

Работа выполнена на кафедре общей гигиены государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

ЛАКШИН Андрей Михайлович

Официальные оппоненты. доктор медицинских наук, профессор

ХРУЩЕВ Сергей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор ЖИЛОВ Юрий Дмитриевич

Ведущая организация-Российский государственный университет физической культуры, спорта и туризма

Защита состоится 4 июня 2008 года в 14 00 часов на заседании диссертационного совета Д 311 002.01 при Всероссийском научно-исследовательском институте физической культуры и спорта по адресу 105005, Москва, Елизаветинский переулок, д 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского научно-исследовательского института физической культуры и спорта

Автореферат разослан 4 мая 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Пономарева А Г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Пожилые люди (от 60 до 74 лет) и люди старческого возраста (75 лет и старше) являются самой быстро увеличивающейся по численности частью населения нашей страны, которая отличается наибольшей уязвимостью к различным неблагоприятным факторам и высокой заболеваемостью (Н Д Граевская, Ф А Иорданская, 2003) В значительной мере это результат неправильного образа жизни и, прежде всего недостаточной двигательной активности

В ряде исследований показано, что расширение режима двигательной активности, проводимое в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) на этапе восстановительного периода, приобретает физиологическую ценность и лечебно-оздоровительный эффект только в том случае, когда главным принципом в физической реабилитации больных является индивидуальный подход к пациенту (А Н Лобов, П В. Давыдов, 2007)

По мнению А Г Сухарева и соавт., 1988, за оптимальную двигательную активность принимается такой ее уровень, который способен дать максимальный оздоровительный эффект При этом среди факторов, значительно увеличивающих двигательную активность, не отягощая функциональное состояние организма, выделяют физические свойства воздушной среды

Установлено, что различное сочетание микроклиматических параметров воздушной среды может оказывать как благоприятное, так и неблагоприятное воздействие на организм (В М Глиненко, AM. Лакшин, 2008) Больные с сердечно-сосудистой патологией, в пожилом возрасте, особенно чувствительны к температурным колебаниям окружающей среды, труднее адаптируются к холодовому дискомфорту

В литературных источниках активно обсуждаются возможные негативные последствия недооценки влияния микроклиматических условий больничных палат - снижение резистентности организма и распространение внутрибольничных инфекций (ВБИ), что, в свою очередь, может вызвать ряд функциональных нарушений со стороны внутренних органов или систем (НН Филатов, А С Ермолова, 1995, АП Щербо, 1997, F Penen, G. Cuny, F Schweitzer, 1988) При этом, должное качество больничной среды обеспечивается оптимальным

сочетанием объективных предпосылок и социально-субъективных факторов, в том числе как организация лечебно-диагностического процесса, так и комфортные условия пребывания и обеспечения больных

Принципиально важным, при восстановлении физического статуса организма пожилого пациента, является использование различных средств усиления оздоровительного потенциала воздушной среды больничных палат. Отрицательная ионизация палатного воздуха, как одно из средств повышения его оздоровительного воздействия, способствует устранению клинических симптомов острых респираторных заболеваний, артериальной гипертензии и хронических обструктивных заболеваний легких, обеспечивает профилактику бронхиальной астмы и туберкулеза (А М. Лакшин, Г В Алимов, Н Н. Власов, 1997)

Однако, в настоящее время, в нормативной документации (СанПиН 2.1.3.1375-03), при характеристике расчетных нормативов палатного микроклимата, не учтены особенности патологии больных, нормы микроклимата и воздухообмена в больничных палатах (для взрослых) (А П Щербо, 2000), регламентированы только показателями температуры, влажности и верхнему пределу скорости движения воздуха

Поэтому, необходимым условием в достижении максимального эффекта в процессе физической реабилитации, является комплексный подход, включающий в себя использование различных форм двигательного режима, с учетом микроклимата больничной палаты, средств для усиления его оздоровительного потенциала и теплозащитных свойств одежды пациента

В этой связи, актуальность темы определяется значимостью проблемы оптимизации двигательной активности пациентов с ограниченным физическим потенциалом, с учетом факторов, предопределяющих положительное воздействие занятий лечебной физкультуры (ЛФК) на больных пожилого возраста с сердечнососудистой патологией.

Цель исследования - изучение функционального отклика организма пациентов с сердечно-сосудистой патологией и научное обоснование оптимизации двигательной активности в сочетании с микроклиматом, искусственной аэроионизацией и комплектом

одежды, для повышения эффективности применяемого комплекса ЛФК

Объект исследования - функциональное состояние пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией в условиях различного микроклимата палат при проведении ЛФК.

Предмет исследования - режим двигательной активности пациентов

Гипотеза. Оптимизация микроклиматических условий пребывания пациентов в палатах должна способствовать улучшению общего самочувствия.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы обеспечения оздоровительных возможностей и качества среды больничных палат в условиях расширения двигательной активности больных пожилого возраста при проведении ЛФК

2. Изучить изменения резистентности организма в зависимости от двигательной активности пациентов, микроклиматических условий палаты и одежды больных

3 Изучить показатели функционального отклика организма (уровень изменений частоты сердечных сокращений, температуры кожи после стандартной холодовой нагрузки, динамику показателей физиологического тремора, кратковременной образной памяти, средневзвешенной температуры кожи) и субъективных признаков утомления и температурного дискомфорта на изменения параметров микроклимата больничной среды

4. Изучить процентное содержание кислорода в артериальной крови пациентов, занимающихся ЛФК в динамике пребывания в палате с оптимальным микроклиматом и усиленным отрицательной аэроионизацией.

5 Обосновать дифференциальный подход к применению занятий ЛФК с учетом теплового самочувствия и одежды пациентов, позиционирования функциональной кровати в приоконной зоне

Научная новизна исследования.

Изучены дневные колебания со стороны аппарата терморегуляции в связи с особенностями микроклимата больничных палат и позиционированием функциональной кровати относительно приоконной зоны

Изучена динамика самочувствия и утомляемости в условиях длительного ограничения двигательной активности и проведения стандартной ЛФК.

В работе показаны возможности оптимизации двигательной активности больных пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией в комфортных микроклиматических условиях палат

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Результаты исследования дополнили представления о механизмах оздоровления пациентов ЛПУ за счет коррекции в системе палатный микроклимат, двигательный режим и теплозащитные свойства одежды

Установлено, что для больных пожилого возраста с сердечнососудистой патологией повышение уровня функциональных возможностей организма зависит от создания температурного комфорта, с учетом одежды пациента, и аэроионной стимуляции палат.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Для оптимизации физической реабилитации больных пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией необходима коррекция микроклиматических условий палат, использование аэроионизации, с учетом двигательного режима и пакета одежды

2 Показано, что напряжение аппарата терморегуляции пациентов связано с микроклиматическими условиями больничной палаты, одеждой больного и влияет на общее самочувствие и антиинфекционную резистентность

Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации доложены на научных конференциях МГСМУ (2006-2008г.г) Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры общей гигиены МГМСУ. Материалы работы включены в учебные программы на лечебном факультете МГСМУ, разработанный комплекс мероприятий применяется в практической работе ЛПУ (акты внедрения прилагаются)

Объем и структура диссертации. Текст работы изложен на 131 страницах машинописного текста, включает 24 таблицы, 4 рисунка, и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Библиографический указатель содержит 191 наименования, в том числе 20 на иностранном языке

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы исследования.

Для решения поставленных задач использовались физиологические, гигиенические и статистические методы оксигемометрия, тестирование функциональных возможностей (функциональный отклик) организма, неспецифической антиинфекционной резистентности, определение параметров воздушной среды палаты, анализ и обобщение литературных данных, медицинской документации (историй болезни)

Проводилось анкетирование пациентов, по специально разработанной схеме, для анализа оценки субъективного влияния микроклимата палаты в сочетании с одеждой на тепловое самочувствие, субъективных признаков утомления и температурного дискомфорта, эффективности аэроионизации воздуха палат.

В работе использованы научно-исследовательские и тренажерные приборы (инфракрасный электротермометр мгновенного действия, измеритель индекса тепловой нагрузки среды, комбинированный прибор для измерения температуры и скорости движения воздуха, миотонометр Геллера; монитор сердечного ритма, пульсоксиметр)

Организация исследования.

Исследование проводилось в отделениях кардиологического, терапевтического и пульмонологического профиля на базе городской клинической больницы № 63 города Москвы

Анкетированием по субъективной оценке микроклимата палат было охвачено 357 больных, в возрасте от 66 лет и старше, с сердечно-сосудистой патологией, не имеющих температурной реакции по нозологическим формам стационарного лечения.

Исследование палатного микроклимата осуществлялось в лечебных палатах стационара, объем наблюдений составил 12400 измерений отдельных параметров микроклимата.

В основе работы сравнение двух групп из числа больных кардиологического и терапевтического профиля, средний возраст был равен 70,7 лет. Обе группы были также сопоставимы по ведущей нозологической патологии и наличию сопутствующих заболеваний, но различались по характеру двигательной активности

Выборочными критериями для распределения на медицинские группы «А» и «Б» являлись основные характеристики состояния здоровья и бытового уровня двигательной активности

Группа «А» - 16 человек, страдающие хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС) в фазе компенсации с умеренными нарушениями функций системы Больные группы «А» с палатным двигательным режимом выполняли стандартный комплекс ЛФК, а в качестве дополнительных средств усиления режима двигательной активности, в условиях палат, использовали игольчатые роликовые массажеры и тренажер-шарик «ГОРКА», сочетающих в себе функцию эспандера и точечного массажера

Группа «Б» - 15 человек, с хроническими заболеваниями ССС в фазе субкомпенсации с выраженными нарушениями функций системы, а также перенесшие (по анамнезу) операции и травмы, повлекшие за собой инвалидность и имеющие вспомогательные средства передвижения (ходунки и пр) Больные группы «Б» с постельным двигательным режимом выполняли с инструктором-методистом утреннюю гигиеническую гимнастику (УГГ), с использованием дыхательных и изометрических упражнений, самостоятельно релаксационные упражнения после пробуждения и перед сном.

Таким образом, для пациентов группы «А» и «Б» был обеспечен двигательный режим различной интенсивности, с общим временем занятий 40-45 мин в день, курс стационарного лечения для всех больных в среднем составлял 27 койко-дней.

Комплекс лечебной гимнастики предусматривал использование физических упражнений, разработанных на основании характеристики стационарного этапа лечения (см. табл 1) и показаний к медицинской реабилитации, и, как правило, применялся с 3-5 дня, от начала госпитализации, после стабилизации основных гемодинамических параметров

Таблица 1

Характеристика госпитальных этапов физической реабилитации __и комплекса лечебной гимнастики (КЛГ)_

Этапы, сроки Объем и характер физических упражнений Длительность и дозировка КЛГ

Постельный двигательный режим

I этап 1-3-й день Пассивная посадка на кровати для приема пищи Активный поворот на правый бок. Обучение диафрагмальному дыханию Общеразвивающие упражнения (ОРУ) для мелких и средних мышечных групп КЛГ№1а 10-20 минут 5-6 раз в день 4-5 раз в день

II этап 4-5-й день Объем нагрузок I этапа с постепенным увеличением физической активности Пребывание на правом боку во время сна, активный поворот на левый бок ОРУ для крупных мышц с увеличением дозировки упражнений и времени занятий Подготовка к самостоятельной посадке КЛГ №16 5-7 минут 3 раза в день

III этап 6-7-й день Активная посадка в постели со спущенными ногами Адаптация к положению сидя УГГ сидя, включая выполнение дыхательных упражнений в комбинации с общеукрепляющими, в соотношении 1 1, 1 2 КЛГ №2а 10-15инут 2-3 раза в день

Палатный двигательный режим

IV этап 8-15-й день УГГ сидя в медленном темпе и короткими (3-5 сек) паузами для отдыха Выполнение дыхательных и общеукрепляющих упражнений, в соотношении 1*3 Ходьба с целью самообслуживания, по палате 1-3 минут 50 шаг/мин ЛГ в палате КЛГ №26

15-20 минут 3 раза в день

Уэтап 16-25-й день УГГ стоя в медленном темпе Прием пищи в столовой Проведение малонагрузочных функциональных проб Дозированная ходьба в отделении 3-7 минут 50-60 шаг/мин ЛГ в палате с использованием дополнительных средств усиления двигательной активности (тренажер). КЛГ № За

20 минут 3-5 раз в день

Лечебная гимнастика, то есть комплексы упражнений для отдельных мышечных групп, направлены на увеличение подвижности и улучшение координации движений Полностью комплексы упражнений представлены в Приложении к диссертации

В процессе исследования выявлены существенные различия в микроклиматических условиях лечебных палатах, поэтому определенные сочетания микроклиматических условий, были нами приняты за I и II вариант палатного микроклимата, в которых находились больные групп «А» и «Б».

Результаты и обсуждения собственных исследований. Исследование качества воздушной среды проводилось, независимо от сезона года, в лечебных палатах, в которых находились больные с палатным и постельным режимом двигательной активности

С тем, чтобы оценить влияние микроклиматических условий палат на организм пациентов с различным уровнем физической активности, был проведен опрос и оценка субъективных тепловых ощущений больных

Анализ анкет показал, что холодовой дискомфорт у всех обследованных больных наступает при параметрах палатного микроклимата, рекомендованного СанПиН 2 1 3 1375-03 для взрослых палат, в качестве комфортного Параметры воздушной среды, признанные свыше 81% больных как комфортные, были иные температура 24-26°С, влажность 25-40% и подвижность воздуха 0,1-0,25м/с (таблица 2)

Таблица 2

Тепловые ощущения больных в зимний/летний период года в различных вариантах палатного микроклимата_

Тепловые ощущения

Холодно Прохладно Комфортно Тепло Жарко Итого

Количество анкетированных больных в зимний период года

11 38 90 41 7 187

Количество анкетированных больных в летний период года

2 13 79 32 45 170

Процент больных, находившихся в рекомендуемых СанГ микроклиматических условиях, [иН 2.1.3.1375-03

2,2% 45,5% 34,2% 13,2% 4,9% 100,0%

Процент больных, находившихся в других м условиях и признанных как коме икроклиматических зортные

- 9,3% 81,2% 5,5% 4,0% 100,0%

и

Исследование и оценка палатного микроклимата, в сочетании с тепловыми ощущениями больных, позволили нам выявить комфортный вариант палатного микроклимата и, в дальнейшем, раскрыть направленность его влияния на организм исследуемых (далее как I вариант)

Параметры воздушной среды, рекомендуемые СанПиН 2 1 3.1375-03, а именно, температура 20°С, влажность в пределах 4070% и скорость движения воздуха не более 1,15 м/с, обозначены нами как II вариант пштатного микроклимата

Таблица 3

Показатели эазличных вариантов палатного микроклимата

Варианты микроклимата Температура воздуха в °С Относительная влажность в % Подвижность воздуха в м/сек

I вариант 24,8+ 0,19 26,0 ± 0,45 0,12 ± 0,075

II вариант 20,3 ± 0,25 40,0 ± 0,40 0,17 ±0,097

Как видно из таблицы 3, за основу различий в микроклимате была взята температура палатного воздуха, при этом относительная влажность воздуха во всех случаях была несколько понижена от 39% до 25% , а подвижность воздуха в пределах от 0,1м/с до 0,27 м/с

Для контроля за оздоровительной ценное гью, предложенных нами для исследования вариантов микроклиматических условий лечебных палат, при расширении двигательной активности пациентов была использована методика изучения аутомикрофлоры кожи (АУМФК)

В таблице 4 представленные данные определения неспецифической антиинфекционной резистентности указывают на улучшение иммунной защиты организма в условиях I варианта микроклимата, по сравнению с микроклиматическими условиями II варианта

Учитывая большой разброс индивидуальных значений, не были выявлены статистически достоверные различия между группами как при I, так и при П вариантах палатного микроклимата (Р>0,05)

Таблица 4

Результаты изучения неспецифической антиинфекционной резистентности больных при различной длительности лечения

в I и П ва1 риантах палатного микроклимата

Группа исследуемых/ вариант микроклимата Длительность лечения в стационаре Количество колоний

группа «А» I вариант 1-2 койко-дня от 25-27 койко-дней 27,9 ±4,12 15,4 + 3,42

группа «А» II вариант 1-2 койко-дня от 25-27 койко-дней 29,9 ±5,26 33,9 ±5,12

Однако улучшение состояния антимикробной резистентности организма больных проявилось в значимом снижении числа колоний в отпечатках кожи на 12,5 колоний (Р<0,05) в динамике нахождения в условиях I варианта по сравнению с группой больных, которая находилась в микроклиматических условиях II варианта, где количество колоний незначительно повысилось при Р>0,05

Таблица 5

Результаты изучения неспецифической антиинфекционной резистентности больных при расширении двигательной активности в

условиях I ва рианта палатного микроклимата

Группа исследуемых Длительность лечения в стационаре Количество колоний

группа «А» 1-2 койко-дня от 25-27 койко-дней 27,9 ±4,12 15,4 ±3,42

группа «Б» 1-2 койко-дня от 25-27 койко-дней 26,7 ± 3,20 27,5 + 2,21

Как видно из таблицы 5, при завершении курса стационарного лечения больных группы «А», отмечалось достоверное улучшение их антимикробной резистентности, по сравнению с группой больных «Б», где улучшения антимикробной резистентности не выявлено, однако эти изменения не были достоверными при Р>0,05

Исследование функционального состояния больных при этих вариантах микроклимата выявило ряд различий и в функциональном отклике организма.

В таблице 6 представлены сравнительные результаты частоты сердечных сокращений в течение дня при I и II вариантах палатного микроклимата

Таблица 6

Данные частоты сердечных сокращений у больных в динамике дня (утро - вечер)_

Время измерения Данные частоты пульса в уд/мин у группы «А»

ЧСС I вариант II вариант

микроклимата микроклимата

Утром до завтрака 72,1 ±0,9 73,3 ±0,8

11 часов дня 74,5 ± 0,8 77,7 ± 0,6

До обеда 73,1 ± 0,7 79,5 ± 0,7

15 часов 75,1 ± 1,0 81,6 ± 1,0

17 часов 76,5 ± 0,8 79,2 ± 0,9

До ужина 75,9 ± 0,6 82,1 ±1,0

20 часов 77,6 ± 0,5 81,8 + 0,80

Средние данные 74,9 ± 0,5 79,3 ±0,6

за день

Анализ, полученных данных выявил, что в обоих вариантах микроклиматических условий ЧСС имеет четкое увеличение в группе «А» во время дневного пребывания в палате Повышенный уровень ЧСС сохраняется до вечера, колеблясь в незначительных пределах Достоверные различия определились при усреднении этого показателя: при I варианте микроклимата ЧСС достоверно была ниже (Р<0,05), чем у соответствующей группы больных, обследованных при температуре воздуха II варианта Таким образом, в комфортных микроклиматических условиях, вегетативное обеспечение физических нагрузок в объеме КЛГ было лучше

Наблюдаемые по данным результатов проведения пробы с локальным охлаждением кожи (табл. 7) различия в функциональных возможностях терморегуляторной системы организма указывают на необходимость обязательной коррекции микроклиматических условий нахождения больных на длительном стационарном лечении

Таблица 7

Результаты проведения холодовой пробы у больных группы «А» при I и II вариантах палатного микроклимата

Период лечения/ вариант микроклимата Температура, в °С Время восстановления, в сек

Область измерений

кисть грудь кисть грудь

В начале курса лечения при I варианте 30,2 ± 0,23 34,3 + 0,12 232 ±020 2721017

В начале курса лечения при II варианте 29,3 ±0,31 33,810,16 2681029 284 + 031

В конце курса лечения при I варианте 30,710,15 34,510,16 2431022 2641022

В конце курса лечения при II варианте 30,5 ± 0,24 34,3 + 0,15 294 + 018 3901019

При начальной равной температуре кожи кисти у больных в обоих вариантах микроклимата, время восстановления в конце лечения в I варианте микроклиматических условий составило-243сек., а в основной группе II варианта - 294 е., при Р>0,05.

Не выявлено различий в показателях температуры кожи в области груди между больными I и II варианта микроклимата, однако время восстановления отличалось значительно- 264 с у первой группы и - 390 с у второй при Р<0,05.

Обращает на себя внимание тот факт, что время восстановления кожной температуры после охлаждения открытого участка тела у больных II варианта микроклимата меньше, чем у закрытого одеждой участка, тогда как в I варианте микроклимата время восстановления температуры кисти и груди становится практически равным

Это свидетельствует об устранении разницы в степени приспособленности к охлаждению открытых и закрытых одеждой участков тела больных в I варианте микроклимата под влиянием термонагрузки, что является благоприятным симптомом при характеристике уровня закалённости и степени растренированности аппарата терморегуляции.

Данные отличия в показателях лабильности сосудистых реакций периферических тканей дают основание предполагать, что во II варианте микроклиматических условий некоторое напряжение

аппарата терморегуляции сказывается отрицательно на функциональном состоянии больных

Психофизиологические особенности реакций больных в различных микроклиматических условиях прослежены по показателям физиологического тремора (табл. 8) и кратковременной образной памяти

Таблица 8

Уровень физиологического тремора у больных при I и II вариантах палатного микроклимата_

Группа исследуемых Период лечения, вариант микроклимата

В начале ку рса лечения В конце курса лечения

I II I II

«А» 18,5 ±1,74 19,9 ±1,05 15,1 ±2,41 19,0 ±1,83

«Б» 19,6 ± 1,54 21,8 ±1,14 19,1 ±1,26 26,9 ±1,10

Как видно из таблицы 8, отмечалось достоверное снижение показателя уровня физиологического тремора (Р<0,05) в группе «А» при I варианте микроклимата в конце курса лечения и проведения занятий ЛФК, и незначительное снижение при II варианте микроклимата в конце курса лечения

У пациентов группы «Б» с низкой физической активностью при II варианте микроклимата в конце курса лечения отмечено достоверное увеличение уровня физиологического тремора на 5,1 касания (Р<0,05), по сравнению с исходным уровнем в начале курса лечения

В показателях образной кратковременной оперативной памяти у больных группы «А», находившихся в палатах с различным микроклиматом выявлены следующие различия-

в микроклиматических условиях II варианта при завершении курса лечения в конце дня показатель образной памяти был ниже на 2,4% аналогичных данных у больных в условиях I варианта (при Р<0,05)

Таким образом, полученные результаты дают основание предполагать неблагоприятное воздействие микроклиматических условий палаты на показатели оперативной памяти больных пожилого возраста.

Для оценки влияния микроклимата на уровень функционального отклика организма нами были проанализированы изменения

показателя, отражающего тепловое состояние организма и условия обмена с окружающей средой, - средневзвешенной температуры кожи (СВТк).

У больных в условиях II варианта микроклимата и разном пакете одежды наибольший уровень повышения СВТк выявлен при пакете одежды из четырех слоев. Наименьший уровень СВТк - в случае использования одного слоя одежды (халата) (Р <0,05), причём этот показатель в утреннее время соответствовал степени дискомфорта «прохладно»

Самооценка признаков утомления и температурного дискомфорта также свидетельствовала о меньшей степени терморегуляторного напряжения больных группы «А» и «Б», находящихся в палатах при повышенной температуре воздуха (I вариант микроклимата).

На следующем этапе исследования, в группе «А» была изучена эффективность метода аэроионизации по показателям, характеризующих функциональное состояние организма и здоровье пациентов. Всего было обследовано и проанкетировано в динамике цикла стимуляции и палатного дня 23 пациента, из них 11 составили основную группу, а 12 - контрольную Основная группа находилась при включённых аэроионизаторах в течение 7-8 часов в дневное время суток.

После цикла стимуляции палат (ионизации воздуха), в которых находились больные с усиленным режимом двигательной активности, проведен анкетный опрос

В результате анкетирования выяснилось, что улучшение сна отметили 5 больных, при средней выраженности этого симптома в 1,4 балла, улучшение аппетита отметили 3 респондента, у двоих средняя выраженность симптома составляла 1 и 2 балла, улучшение самочувствия отметили 9 участников опроса при средней выраженности симптома в 2,3 балла

Настроение респондентов также имело тенденцию к улучшению-б респондентов со средней выраженностью симптома 2,5 балла, уравновешенность-7 респондентов отметили прогресс в этом показателе, при средней выраженности явления в 1,5 балла; улучшение физической работоспособности отметили 7 респондентов со средней выраженностью сдвига в 2,6 балла; по концентрации

внимания изменения были отчётливо выражены у 10 респондентов при средней выраженности 2,4 балла.

В результате опроса подтвердилась возможность и необходимость усиления оздоровительных свойств микроклимата палат, посредством искусственной ионизации воздуха

Результаты пульсометрии и оксигемометрии, полученные при проведении занятий ЛФК в оздоровительном палатном микроклимате выявили следующие изменения

В состоянии покоя больных процентное содержание кислорода в крови составило 94-98%, под воздействием физической нагрузки в объеме ЛФК, проводимой в ионизированной атмосфере, содержание кислорода в крови снижалось не более чем на 6-9%, а у больных в палатах без ионизации воздуха - на 6-13%

Сравнение результатов пульсометрии и оксигемометрии в группах больных «А» и «Б» позволяет констатировать, что больные группы «Б» имели более значительные колебания ЧСС и снижение процентного содержания кислорода в крови, а относящиеся к группе «А»-незначительные колебания ЧСС и меньшее снижение процентного содержания кислорода в крови

Измерения, проведенные после занятий ЛФК, показали, что спустя 0,5 часа у 70% больных процентное содержание кислорода в артериальной крови достигло 96%, у 30% больных - было на уровне 93%

Применение метода оксигемометрии на занятиях ЛФК, позволило, прежде всего, осуществлять эффективный и оперативный контроль за функциональным состоянием пациентов пожилого возраста

В результате проведенного опроса, по оценке влияния микроклимата палаты в сочетании с одеждой на состояние больного, нами были выявлены следующие особенности теплового состояния пациентов в связи с носимой одеждой и позиционированием функциональной кровати в приоконной зоне

При температуре 20С° 92% больных носит 2-3 слоя одежды, а при 24-26С0 85% опрошенных ограничиваются 1-2 слоями При этом материалы одежды предпочитают из хлопка при минимуме синтетических вложений

Теплоотдача, и, как следствие, тепловое самочувствие больных зависит от позиционирования функциональной кровати относительно

окна При проведенных измерениях установлено, что разница температуры воздуха от окна к противоположной стене и температуры внутренней поверхности стекла (локальная ассиметрия) достигает 6,4°С при I варианте микроклимата и 12,1°С при II варианте в приоконной зоне, где выражено радиационное воздействие от остекления окна и расположено 36,5% всех больных из группы с ограниченным двигательным режимом.

Выявленные особенности в тепловом самочувствии больных пожилого возраста показывают, что при нормировании микроклиматических условий больничных палат необходимо учитывать влияние тепловой радиации на организм в конкретном месте нахождения функциональной койки в палатах больных, выполняющих комплекс лечебной гимнастики в положении лежа и сидя в кровати

Заключение:

Таким образом, только правильное использование двигательной активности больных пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией может привести к компенсации нарушенных функций системы организма

Непродуманное применение физических упражнений без учета факторов, предопределяющих положительное воздействие занятий ЛФК на больных, может привести к исчерпанию резервных возможностей организма, накоплению утомления, отрицательной реакции систем организма на нагрузку, что, безусловно, будет определять не только эффективность восстановительных мероприятий, но и прогноз заболевания.

ВЫВОДЫ:

1 Обеспечение оздоровительных возможностей и качества среды больничной палаты в условиях расширения двигательного режима при проведении ЛФК зависит от- микроклимата палаты, одежды больного и дополнительных оздоровительных мероприятий (искусственная ионизация воздуха)

2 При создании оптимальных микроклиматических условий (температура 24-26°С, влажность 25-35% и подвижность воздуха 0,10-0,25 м/с) максимально высокий уровень резистентности достигнут у больных с палатным режимом двигательной активности

(уменьшение микробной обсемененности кожи на 12,5 колоний), по сравнению с больными, находящимися на постельном режиме

3 Данные отличия в показателях функционального отклика организма между группами пациентов, находящихся в различных микроклиматических условиях, дают основание предполагать, что ограниченная двигательная активность и неблагоприятные параметры воздушной среды лечебных палат, вызывают ряд функциональных отклонений, которые в свою очередь замедляют адаптацию пациентов к оптимальному уровню физической активности

4 В покое процентное содержание кислорода в артериальной крови составило 94-98%, под воздействием занятий ЛФК в ионизированной воздушной среде, содержание кислорода в крови снизилось не более чем на 6-9%, а в палатах без ионизации воздуха снизилось на 6-13%.

5. Наши исследования показали, что для больных пожилого возраста оптимизация физической активности неоправданна без учета исходного уровня двигательной активности и состояния теплового комфорта. Тепловое самочувствие пациентов с ограниченной двигательной активностью (постельный режим) зависит от позиционирования функциональной кровати относительно окна и теплозащитных свойств больничной одежды

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Рекомендуются следующие параметры микроклимата в палатах ЛПУ, в том числе в многопрофильных больницах, оборудованных системой кондиционирования воздуха, для пациентов пожилого возраста с сосудистой патологией, температура воздуха в пределах 24-26,0°С, относительная влажность воздуха в пределах 25-35%, подвижность воздуха в пределах 0,15-0,25 м/с, радиационные теплопотери в пределах 0,056-0,065 ккал см2/мин, при индексе ТНС 17,0—18,0°С

В комфортных и дискомфортных микроклиматических условиях одежда больного должна поддерживать тепловое равновесие организма при различных режимах двигательной активности.

Для обеспечения оздоровительных свойств палатного воздуха при проведении ЛФК в рамках усиления двигательного режима больных следует рекомендовать применение ионизаторов воздуха

«Гиппократ-медицинский» модель «ИОЗфкн» в комплекте с индикатором «Гиппократ», необходимом для осуществления экспресс-контроля наличия ионопотока

Аэроионная производительность ионизаторов воздуха «Гиппократ-медицинский» модель «ИОЗфкн», наличие фильтра пыли и вредных примесей воздуха, принудительного перемешивания воздушных масс и контроля за наличием отрицательно заряженных частиц, позволяют считать их оптимальными для применения в больничных пала-р-йлощадью до 42 м2

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Бояринцева М Ю. Методические подходы к состоянию аппарата терморегуляции пациентов больничного стационара // Технологии XXI века в профилактике, диагностике и лечении заболеваний' Материалы межинститутской научной конференции. 16 октября 2006Г.-М. МГМСУ,2006. - С 8-11.

2. Бояринцева М.Ю. К вопросу нормирования микроклимата больничной палаты в связи с теплозащитными свойствами одежды // Технологии XXI века в профилактике, диагностике и лечении заболеваний' Материалы межинститутской научной конференции 16 октября 2006 г -М..МГМСУ, 2006. - С 11-14.

3. Лайнер М Ю Палатный микроклимат и тепловое самочувствие пожилых пациентов с сосудистой патологией в условиях больничных стационаров // Вестник восстановительной медицины - 2007 - № 2. - С - 37-39.

4. Лайнер М Ю. Палатный микроклимат и тепловое самочувствие пожилых пациентов с сосудистой патологией // Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение; Материалы межинститутской научной конференции, посвященной памяти Героя Социалистического труда, академика АМН СССР, профессора Ф Г. Кроткова 12 апреля 2007г - М/МГМСУ, 2007. - С. 11-14

5 Лайнер М Ю, Глиненко В М, Полиевский С. А, и др Инновационные гигиенические технологии контроля качества эндосреды помещений жилых и лечебно-профилактических учреждений' Учебное пособие для студентов медицинских вузов. -М-МГМСУ, 2008.-52 с.

6. Лайнер М.Ю., Полиевский С.А , Дерябина В В , и др Контроль эффективности занятий лечебной физической культурой с больными пульмонологического и терапевтического профиля методом оксигемометрии // Инновационные оздоровительные технологии в медицине: Материалы научной конференции, посвященной 85-летию МГМСУ 30 января 2008 г - М. МГМСУ, 2008.-С 16-18

Ml 11

Подписано в печать 30 04 2008 Сдано в производство 30 04 2008

Формат бумаги 60x90/16 Бум офсетная

Уел печ л 0,8 Уел -изд л 0,9

Тираж МО Заказ №

Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва, ул Палиха-2, тел 250-92-06 www postator ru

Актуальность темы. Пожилые люди (от 60 до 74 лет) и люди старческого возраста (75 лет и старше) являются самой быстро увеличивающейся по численности частью населения нашей страны, которая отличается наибольшей уязвимостью к различным неблагоприятным факторам и высокой заболеваемостью (Н.Д. Граевская, Ф.А. Иорданская, 2003). В значительной мере это результат неправильного образа жизни и, прежде всего недостаточной двигательной активности.

Однако признание исключительного значения физкультуры для людей старшей возрастной группы вовсе не решает вопросы ее практического использования, поскольку организация медицинского обеспечения занятий физическими упражнениями не всегда отвечает необходимым требованиям.

В ряде исследований показано, что расширение режима двигательной активности, проводимое в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) на этапе восстановительного периода, приобретает физиологическую ценность и лечебно-оздоровительный эффект только в том случае, когда главным принципом в физической реабилитации больных является индивидуальный подход к пациенту (А.Н. Лобов, П.В. Давыдов, 2007).

По мнению А.Г. Сухарева и соавторов (1988) за оптимальную двигательную активность принимается такой ее уровень, который способен дать максимальный оздоровительный эффект. При этом среди факторов, значительно увеличивающих двигательную активность, не отягощая функциональное состояние организма, выделяют физические свойства воздушной среды.

Установлено, что различное сочетание микроклиматических параметров воздушной среды может оказывать как благоприятное, так и неблагоприятное воздействие на организм (В.М. Глиненко, A.M. Лакшин, 2008). Больные с сердечно-сосудистой патологией, в пожилом возрасте, особенно чувствительны к температурным колебаниям окружающей среды, труднее адаптируются к холодовому дискомфорту.

В литературных источниках активно обсуждаются возможные негативные последствия недооценки влияния микроклиматических условий больничных палат-снижение резистентности организма и распространение внутрибольничных инфекций (ВБИ), что, в свою очередь, может вызвать ряд функциональных нарушений со стороны внутренних органов или систем (Н.Н. Филатов, А.С. Ермолова, 1995; А.П. Щербо, 1997; F. Penen, G. Сипу, F. Schweitzer, 1988). При этом, должное качество больничной среды обеспечивается оптимальным сочетанием объективных предпосылок и социально-субъективных факторов, в том числе как организация лечебно-диагностического процесса, так и комфортные условия пребывания и обеспечения больных.

Принципиально важным, при восстановлении физического статуса организма пожилого пациента, является использование различных средств усиления оздоровительного потенциала воздушной среды больничных палат. Отрицательная ионизация палатного воздуха, как одно из средств повышения его оздоровительного воздействия, способствует устранению клинических симптомов острых респираторных заболеваний, артериальной гипертензии и хронических обструктивных заболеваний легких, обеспечивает профилактику бронхиальной астмы и туберкулеза (A.M. Лакшин, Г.В. Алимов, Н.Н. Власов, 1997).

Однако в настоящее время, в нормативной документации (СанПиН 2.1.3.1375-03), при характеристике расчетных нормативов палатного микроклимата, не учтены особенности патологии больных, нормы микроклимата и воздухообмена в больничных палатах (для взрослых) (А.П. Щербо, 2000), регламентированы только показателями температуры, влажности и верхнему пределу скорости движения воздуха.

Поэтому, необходимым условием в достижении максимального эффекта в процессе физической реабилитации, является комплексный подход, включающий в себя использование различных форм двигательного режима, с учетом микроклимата больничной палаты, средств усиления его оздоровительного потенциала и теплозащитных свойств одежды пациента.

Таким образом, актуальность исследуемой темы заключается в необходимости научного решения вопроса оптимизации двигательной активности пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией, имеющих ограниченный физический потенциал, с учетом вышеуказанных факторов, предопределяющих положительное восстановительное воздействие занятий лечебной физкультурой (ЛФК).

Цель исследования - научное обоснование оптимизации двигательной активности пациентов с сердечно-сосудистой патологией в сочетании с микроклиматом, искусственной аэроионизацией и комплектом одежды для повышения эффективности применяемого комплекса ЛФК.

Объект исследования - функциональное состояние пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией в условиях различного микроклимата палат при проведении ЛФК.

Предмет исследования - режим двигательной активности пациентов.

Гипотеза. Оптимизация микроклиматических условий пребывания пациентов в палатах и их одежда должны способствовать улучшению общего самочувствия в процессе занятий ЛФК.

Задачи исследования:

Изучить факторы обеспечения оздоровительных возможностей и качества среды больничных палат в условиях расширения двигательной активности больных пожилого возраста при проведении ЛФК.

Изучить изменения резистентности организма в зависимости от двигательной активности пациентов, микроклиматических условий палаты и одежды больных.

Изучить показатели функционального отклика организма (уровень изменений частоты сердечных сокращений, физиологического тремора, кратковременной образной памяти, средневзвешенной температуры кожи, температуры кожи после стандартной холодовой нагрузки) и субъективных признаков утомления и температурного дискомфорта на изменения параметров микроклимата больничной среды.

Изучить процентное содержание кислорода в артериальной крови пациентов, занимающихся ЛФК в динамике пребывания в палате с оптимальным микроклиматом и усиленным отрицательной аэроионизацией.

Обосновать дифференцированный подход к применению занятий ЛФК с учетом теплового самочувствия и одежды пациентов, позиционирования функциональной кровати в приоконной зоне.

Научная новизна исследования. Впервые изучены дневные колебания со стороны аппарата терморегуляции в связи с особенностями микроклимата больничных палат и позиционированием функциональной кровати относительно приоконной зоны.

Впервые изучена динамика самочувствия и утомляемости в условиях длительного ограничения двигательной активности и проведения комплекса стандартной ЛФК.

В работе показаны возможности оптимизации двигательной активности больных пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией в комфортных микроклиматических условиях палат.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Результаты исследования дополнили представления и расширили знания о механизмах оздоровления пациентов ЛПУ за счет коррекции в системе: палатный микроклимат, двигательный режим и теплозащитные свойства одежды.

Установлено, что для больных пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией повышение уровня функциональных возможностей организма зависит от создания температурного комфорта, с учетом одежды пациента, и аэроионного режима палат.

Практические результаты работы могут быть использованы для коррекции двигательного режима больных пожилого возраста, находящихся на длительном стационарном лечении и имеющих ограниченный потенциал физической активности, врачами отделений восстановительного лечения и инструкторами ЛФК.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Для оптимизации физической реабилитации больных пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией необходима коррекция микроклиматических условий палат, использование аэроионизации, с учетом двигательного режима и пакета одежды.

2. Показано, что напряжение аппарата терморегуляции пациентов связано с микроклиматическими условиями больничной палаты, одеждой больного и влияет на общее самочувствие и антиинфекционную резистентность организма.

Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации доложены на научных конференциях МГСМУ (2006-2008г.г.). Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры общей гигиены МГМСУ. Материалы работы включены в учебные программы на лечебном факультете МГСМУ, разработанный комплекс мероприятий применяется в практической работе ЛПУ (акты внедрения прилагаются).

Объем и структура диссертации. Текст работы изложен на 131 страницах машинописного текста, включает 24 таблицы, 4 рисунка, и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 191 наименования, в том числе 20 на иностранном языке.

ВЫВОДЫ

1. Обеспечение оздоровительных возможностей и качества среды больничной палаты в условиях расширения двигательного режима при проведении ЛФК зависит от микроклимата палаты, одежды больного и дополнительных оздоровительных мероприятий (искусственная ионизация воздуха).

2. При создании оптимальных микроклиматических условий (температура 24-26°С, влажность 25-35% и подвижность воздуха 0,10-0,25 м/с) максимально высокий уровень резистентности достигнут у больных с палатным режимом двигательной активности (уменьшение микробной обсемененности кожи на 12,5 колоний), по сравнению с больными, находящимися на постельном режиме.

3. Данные отличия в показателях функционального отклика организма между группами пациентов, находящихся в различных микроклиматических условиях, дают основание предполагать, что ограниченная двигательная активность и неблагоприятные параметры воздушной среды лечебных палат, вызывают ряд функциональных отклонений, которые в свою очередь замедляют адаптацию пациентов к оптимальному уровню физической активности.

4. В опытной группе пациентов, находившихся в палатах с аэроионным режимом, содержание кислорода в артериальной крови достоверно снижалось сразу после проведения подготовительной части (до 92%) и основной части ЛФК (90%), увеличиваясь спустя 0,5 часа после занятий (до 93,7%), однако не достигало контрольных величин исходного показателя (96%).

При этом содержание кислорода в артериальной крови у пациентов контрольной группы, находившихся в палатах без аэроионизации, после занятий ЛФК достоверно снижалось во всех исследуемых временных промежутках.

5. Исходный уровень двигательной активности и состояние теплового комфорта являются основой оптимизации физической активности больных пожилого возраста. Тепловое самочувствие пациентов с ограниченной двигательной активностью (постельный режим) зависит от позиционирования функциональной кровати относительно окна и теплозащитных свойств больничной одежды.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Рекомендуются следующие параметры микроклимата в палатах ЛПУ, в том числе в многопрофильных больницах, оборудованных системой кондиционирования воздуха, для пациентов пожилого возраста с сердечнососудистой патологией: температура воздуха в пределах 24-26,0°С; относительная влажность воздуха в пределах 25-35%; подвижность воздуха в пределах 0,15-0,25 м/сек; радиационные теплопотери в пределах 0,056-0,065 ккал.см /мин, при индексе ТНС 17,0-18,0°С.

В комфортных и дискомфортных микроклиматических условиях одежда больного должна поддерживать тепловое равновесие организма при различных режимах двигательной активности.

Для обеспечения оздоровительных свойств палатного воздуха при проведении ЛФК в рамках усиления двигательного режима больных следует рекомендовать применение ионизаторов воздуха «Гиппократ-медицинский» модель «ИОЗфкн» в комплекте с индикатором «Гиппократ», необходимым для осуществления экспресс-контроля наличия ионопотока.

Аэроионная производительность ионизаторов воздуха «Гиппократ-медицинский» модель «ИОЗфкн», наличие фильтра пыли и вредных примесей воздуха, принудительного перемешивания воздушных масс и контроля за наличием отрицательно заряженных частиц, позволяют считать их оптимальными для применения в больничных палатах площадью до 42 м2.