Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оптимизация дооперационной подготовки и периоперационного ведения больных ИБС, страдающих сахарным диабетом 2-го типа

На правах рукописи

ЧЕБОТАРЕВА ГАЛИНА ЕВГЕНЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДООПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС, СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(14.00.06 - кардиология; 14.00.03 - эндокринология)

Москва - 2005

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Л. А. БОКЕРИЯ

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Е.З. ГОЛУХОВА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

В. Е. МАЛИКОВ

доктор медицинских наук, профессор

А. М. МКРТУМЯН

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского МЗ РФ (МОНИКИ).

О у7 /иу лз -7 э Защита состоится «(?-..С.» ...... .7л7.................... 2005 года в «....тт..» час

на заседании Диссертационного Совета Д001.015.01 по защите диссертаций

при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева

РАМН

(121552, Рублевское шоссе, дом 135, конференц-зал № 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

О

Автореферат разослан ....... 2005г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

ведущий научный сотрудник Д.Ш. ГАЗИЗОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет (СД) являются взаимно отягощающими патологиями. Среди причин смерти больных СД сосудистые катастрофы занимают лидирующее место. На долю ИБС среди них выпадает до 50%. Смертность, обусловленная ИБС, при наличии СД в 2 раза выше, чем без него, у мужчин и в 4 раза - у женщин (Steiner G. 1985; Carlson L. A. et al. 1985). Сахарный диабет является независимым фактором риска возникновения ИБС. У больных сахарным диабетом ИБС развивается чаще, 70% больных СД имеют коронарный атеросклероз (Балаболкин М. И. и соавт. 2002). Дебютом клинического диабета в трети случаев является сосудистая катастрофа (Дедов И. И. 1998).

Во многих работах проведено сопоставление отдаленных результатов шунтирования, баллонной дилатации и медикаментозной терапии у пациентов со стенозирующим коронарным атеросклерозом (О Keefe J. Н., et al. 1998; The BARI Investigators. 1996; Detre К. M., et al.1999). Определены преимущества и недостатки того или иного способа лечения. В то же время периоперационные особенности у больных ИБС в сочетании с СД остаются мало изученными. Выводы, сделанные в подавляющем большинстве работ, относительно влияния сахарного диабета на результаты шунтирования носят ограниченный характер, так как не указан тип сахарного диабета у обследованных больных, степень его компенсации, продолжительность и характер гипогликемической терапии. Сведения о сопоставлении результатов оперативного лечения ИБС у больных без и в сочетании с СД немногочисленны и носят противоречивый характер. Недостаточно исследована взаимосвязь между изменением уровней показателей компенсации углеводного обмена (к ним относятся показатели гликемий: препрандиальной (ПГ) - натощак, отражающей базальную секрецию инсулина, постпрандиальной (ППГ) - через 2 часа после еды, характеризующей сохранность быстрой фазы секреции инсулина в ответ на прием пищи, гликозилированного гемоглобина HbAlC, являющегося интегрированным показателем среднесуточной гликемии за последние 120 дней) и метаболизма на фоне инсулинотерапии в дооперационном периоде с периоперационной динамикой гликемии в условиях искусственного кровообращения (ИК). Не рассматривались особенности течения периоперационного лактацидоза в условиях ИК у больных СД 2 типа с различным исходным уровнем компенсации углеводного обмена. Не предлагались маркеры качества предоперационной подготовки из ряда известных критериальных признаков. Учитывая рост заболеваемости СД 2 типа, многососудистый характер поражения коронарного русла, успех

кардиохирургических методов лечения ИБС, представляется актуальным изучение и совершенствование качества дооперационной диагностики и коррекции нарушений углеводного обмена, изучение влияния уровня компенсации на периоперационное течение при реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

Цель исследования

Оптимизировать диагностику гуморального статуса, методику периоперационного ведения для снижения операционного риска и улучшения результатов хирургического лечения больных ИБС, страдающих СД 2 типа.

Задачи

1. Оптимизация методов дооперационной диагностики и коррекции нарушений углеводного обмена и метаболизма у больных ИБС, страдающих СД 2 типа в условиях кардиохирургической клиники.

2. Выработка тактики проведения рациональной периоперационной инсулинотерапии в условиях операционного стресса на фоне ИК для всех групп больных ИБС.

3. Сравнительная характеристика спектра периоперационных метаболических изменений на фоне проводимой коррекции нарушений углеводного обмена с целью выявления маркера качества предоперационной подготовки.

4. Оценка результатов хирургической реваскуляризации с учетом зависимости спектра послеоперационных осложнений и длительности пребывания в стационаре от проводимых лечебно-диагностических мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

1. Контроль компенсации углеводного обмена в дооперационном периоде у больных ИБС, страдающих СД 2 типа, при плановой реваскуляризации миокарда в условиях ИК обеспечивает гладкое течение периоперационного периода.

2. Наиболее значимым показателем компенсации углеводного обмена является постпрандиальная гликемия.

3. Своевременная инсулинотерапия под контролем гликемии значительно снижает риск осложнений в периоперационном периоде.

4. Неудовлетворительная компенсация углеводного обмена с показателями ППГ более 8,9 ммоль/л и НЬА1С более 8,5% в дооперационном периоде является одной из главных причин развития лактатацидоза и гипергликемии периоперационно у больных ИБС, страдающих СД 2 типа, при плановой реваскуляризации миокарда в условиях ИК.

Степень научной новизны представленной работы.

Данная работа является первым исследованием, в котором продемонстрирована взаимосвязь качества предоперационной подготовки и периоперационного изменения метаболических показателей в условиях ИК у пациентов с ИБС, страдающих СД 2 типа; выявлен наиболее значимый маркер качества предоперационной подготовки, характеризующий уровень компенсации углеводного обмена; отмечена прямая зависимость изменения реологических свойств крови, периоперационных изменений уровня глюкозы и молочной кислоты в условиях операционного стресса на фоне ИК от степени компенсации углеводного обмена в дооперационном периоде; определены уровни параметров, используемых для оценки степени компенсации углеводного обмена, обеспечивающих гладкое течение периоперационного периода при проведении операции коронарного шунтирования в условиях ИК и методы их достижения; выработаны практические рекомендации по подготовке пациентов, страдающих СД 2 типа, к оперативному лечению ИБС и их периоперационному ведению.

Представленное исследование является результатом анализа шестилетнего опыта дооперационного обследования и периоперационного ведения пациентов с ИБС, страдающих СД 2 типа, накопленного отделом нарушений ритма НЦ ССХ.

Практическая значимость В исследовании изучена динамика интраоперационных показателей глюкозы и молочной кислоты при различных исходных показателях компенсации углеводного обмена у больных ИБС, страдающих СД 2 типа, в условиях ИК; выявлен маркер качества предоперационной подготовки, лабильно характеризующий не только степень компенсации углеводного обмена, но и тяжесть сопутствующих метаболических и гемореологических изменений; оптимизирована тактика предоперационной подготовки и периоперационного ведения, включая инсулинотерапию, для больных ИБС, страдающих СД 2 типа, с учетом условий ИК; выявлены уровни постпрандиальной гликемии и гликозилированного гемоглобина НЬА|С, превышение которых в дооперационном периоде может иметь фатальные интра- и периоперационные последствия; проведена сравнительная оценка течения раннего послеоперационного периода в группах с различной исходной степенью компенсации; проанализирован спектр послеоперационных осложнений и время послеоперационного пребывания в стационаре как результат адекватности оценки степени компенсации и методов коррекции нарушений углеводного обмена до- и периоперационно.

Реализация результатов работы Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику НЦ

ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН и дают возможность оптимизировать дооперационную подготовку и периоперационное ведение пациентов с ИБС, страдающих СД 2 типа. Рекомендации автора целесообразно использовать в кардиологических, эндокринологических и кардиохирургических центрах страны.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, в том числе 2 статьи, достаточно полно отражающих содержание диссертации.

Апробация диссертационного материала Основные положения доложены и обсуждены на III Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, май 2004, тезисы доклада С.105), X Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 2004, тезисы доклада С. 310).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 17в страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 239 источников 65 отечественных и 174 зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 40 таблицами, 11 графиками, 16 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Состав групп. Для решения поставленных задач в исследование включено 78 пациентов, поступивших в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН для проведения плановой реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения за период с 1998 по 2003 гг.

Однородность групп. Все вошедшие в исследование пациенты имели достоверно однородные конституциональные, клинико - анамнестические данные, степень поражения коронарных артерий, объем проводимой реваскуляризации, продолжительность пережатия аорты (таблица 1). Критериями включения в группу исследования были приняты: сочетание ИБС и СД 2 типа; П - Ш функциональный класс стенокардии (по классификации канадских кардиологов); многососудистое поражение, подтвержденное данными коронарографии; планируемое аортокоронарное шунтирование в сочетании с маммарокоронарным шунтированием; Принцип разделения на группы. 52 пациента, страдающих сахарным диабетом 2 типа, имеющих равноценные показатели препрандиальной гликемии (ПГ), постпрандиальной гликемии (ППГ), гликозилированного гемоглобина НВ А1С, произвольно разделены на 2 равные группы. В I группе качество компенсации оценивалось по уровню ППГ, во П группе - по уровню ПГ. Такой принцип

разделения позволил выявить показатель гликемии, наиболее достоверно отражающий для больных СД 2 типа степень компенсации в дооперационном периоде, т.к. тактика дооперационного ведения, включая инсулинотерапию, определялась уровнем компенсации углеводного обмена. Оценка результатов проводилась на основании сравнения качества течения интраоперационного и раннего послеоперационного периодов между обеими группами больных СД 2 типа и каждой из них с контрольной. Контрольную (Ш группу) составили 26 пациентов ИБС, не страдающих нарушениями углеводного обмена.

Таблица 1

Сравнительная характеристика групп___

Оцениваемый признак I группа II группа Ш группа

N=26 N=26 N=26

Возраст годы* 56,2+ 5,4 57,9+ 6,1 58,8+6,5

Пол (муж) чел/% 26/100 26/100 26/100

ИМТ (медиана, р< 0,005**) кг/кв.м 25,5 30 27

Наследственность по СД чел/% 24/92,3 23/88,4 0/0

Длительность СД>5 лет чел/% 23/88,4 21/80,7 0/0

АГ (длительность > 5 лет)чел/% 24/92,3 25/96,1 22/84,6

Стенокардия ФКII чел/% 3/11,5 4/153 3/11,5

Стенокардия ФК III чел/% 23/88,4 22/84,6 23/88,4

Курение>5 лет чел/% 19/73,0 20/76,9 23/88,4

Инсулинотерпия (амб) чел/% 3/11,5 7/27 0/0

Время переж. Аорты* мин 70,8+7,7 61,2+5,5 70,0+8,0

Кол-во шунтов> 4*** чел/% 24/923 21/80,7 17/65,4

* - среднее + среднее стандартное отклонение;

** - Р< 0,005 уровень значимости для критерия Краскала - Уоллиса; *** - АКШ 3-4 +ПМЖВ

Критериями исключения из исследования явились: инфаркт миокарда, перенесенный в предшествующие 6 месяцев; пароксизмальные формы нарушений ритма; сопутствующая клапанная патология, требующая одновременной с АКШ коррекции; наличие сопутствующей эндокринологической патологии.

Методы. Всем пациентам исследовались уровни HbAlC, ПГ, ППГ, молочной кислоты, мочевой кислоты, гемореологических показателей, липидного профиля, микроальбуминурии, осуществлялись стандартная электрокардиография, Холтеровское мониторирование ЭКГ, коронарография. Статистическая обработка. Данные, полученные в ходе исследования и анализа 78 историй болезней, были внесены в базу данных Microsoft Exel. Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ Statistica 6.0. Результаты обработки данных были представлены в виде

таблицы частот (для качественных данных) и в виде таблиц с описательными статистиками (для качественных признаков описанием являлись доли определенных данных в общей выборке; для выборок, распределенных не нормально, приводились в качестве описательных статистик медиана и процентили (нижний и верхний квартиль); для нормально распределенных выборок были представлены выборочное среднее и стандартное отклонение). Поскольку большинство данных являлись качественными признаками или выборки не являлись нормально распределенными (согласно критерию Шапиро-Уилка, англ. Shapiro - Wilk's W test), то для сравнения их по группам использовались непараметрические критерии, такие, как критерий Манна-Уитни (англ. Mann - Whitney U test) для сравнения двух независимых непараметрических выборок, парный критерий Уилкоксона (Wilcoxon machted pairs test) для сравнения двух зависимых выборок; для множественных сравнений использовался критерий Краскала-Уоллиса (Kruscal - Wallis ANOVA). Для выявления зависимости между группами использовался непараметрический коэффициент корреляции Спирмэна (Spearman rank R).

На первом этапе исследования произведена оценка исходных лабораторных показателей. Выявлено, что в группе, где компенсация углеводного обмена определялась по гликемии натощак (И группа), медиана ПГ свидетельствовала об удовлетворительной компенсации, а в группе, где компенсация углеводного обмена определялась по постпрандиальной гликемии (I группа), медиана ППГ свидетельствовала о неудовлетворительной компенсации (таблица 2), показатели медианы гликозилированного гемоглобина НЬА]С заняли промежуточное положение.

Таблица 2

Показатели компенсации исходно в 3 группах

I группа II группа III группа р допустимая

(медиана) (медиана) (медиана) норма

Hb А,С, % 8,35 8,40 5,36 0,0002 <9,0

ПГ, ммоль/л 6,60 6,40 4,93 0,0041 5,6-6,5

ППГ, ммоль/л 15,90 14,00 6,40 0,0000 7,5-9,0

р - уровень значимости для критерия Краскала - Уоллиса;

*рекомендуемые критерии компенсации СД 2 типа при крупных оперативных вмешательствах (Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», 2002 г).

Для оценки количественных характеристик взаимосвязи уровней НЬА]С и гликемий использовался способ определения коэффициента ранговой корреляции Спирмэна г, (исходные данные до проведения инсулинокоррекции). Выявлено, что линейная корреляция более выражена между НЪА^ и ППГ (г, = 0,8606) и менее - с ПГ (гь = 0,7067) (рисунки 1 и 2).

Коррегмция между НЬА1С и Глшомией постерандиапьиой до коррекции Коэффициент корреляции Спирмвна г« 0.8ф(с0,0б)

Рисунок 1. Корреляция между гликозилированным гемоглобином и постпрандиальной гликемией (га = 0,8606).

Корреляция мемщу С и прендишйьиой гликемией декоорекдои

Коэффициент «оррепяции Сгшрмвна г = 0,71э£0,05>

Рисунок 2. Корреляция между гликозилированным гемоглобином и лрепрандиальной гликемией (г, = 0,7067).

Учитывая принцип разделения пациентов на группы, компенсация углеводного обмена у пациентов I группы была признана неудовлетворительной и план предоперационной подготовки включил курс инсулинотерапии (таблица 3).

Ведение больных СД 2 типа на предоперационном этапе

Таблица 3

I группа П группа

Определяющий критерий компенсации в группе ППГ ПГ

Оценка компенсации неудовлетворительная Удовлетвори тельная

7-12 дней до операции курс инсулинотерапии 7-30, 12-30, 17-30 инсулин короткого действия с постпрандиальным контролем дозы; 7-30, 22-30 инсулин средней продолжительности с контролем дозы 17-00,7-00. нет

Показатели компенсации после коррекции (медианы)* прежние

ПГ, ммоль/л 6,05 (разница 0,65) прежние

ППГ, ммоль/л 7,82 (разница 0,8) прежние

НЬ А1С, % без динамики прежние

Оценка компенсации Удовлетворительная Удовлетвори тельная

На втором этапе рассматривалась динамика показателей компенсации углеводного обмена, гемореологических показателей, липидного профиля, мочевой кислоты, микроальбуминурии на фоне проведенного в I группе курса инсулинотерапии. При этом уровень параллельно контролируемой ПГ (значение медианы) значительно не изменился: до инсулинокоррекции он составлял 6,6 ммоль/л, после - снизился до 6,05 ммоль/л, что в обоих случаях соответствует критериям приемлемой компенсации. Результаты инсулинотерапии представлены на рисунке 3.

Сравнение изменений постпрандиальной и прандиальной гликемий (р<0,05 для парного критерия Уилкоксона)

Разница значений Р постпранд гликемии до и I после коррекции

Разнима значений пранд гликем ии до и после коррекции

¿ШШШ/

4 6

Гликемия, мммоль/л

В Медиана Ш Нюший квартиль □ Верхний квартиль

10

Рисунок 3. Отличие изменений, произошедших с уровнями гликемий (ПГ и ППГ) на фоне проведенной инсулинотерапии в I группе исследуемых.

Разница медиан до и после коррекции для ППГ составляет 8 ммоль/л, а для ПГ - 0,65 ммоль/л (коэффициент значимости для парного критерия Уилкоксона р < 0,05). Определено, что уровень ППГ на фоне инсулинокоррекции стабилизировался на уровне допустимой компенсации и изменился более значительно, чем ПГ.

Таблица 4

Динамика показателей на фоне инсулинокоррекции в I группе_

До инсулинотерапии После инсулинотерапии р - ур.значимости

ПВ,с 9,00 13,00 0,0000

MHO 0,85 1,15 0,0000

АЧТВ,с 17,00 31,00 0,0000

Фибриноген ,мг/% 480,00 300,00 0,0000

РКФМ, мг/% 21,00 9,00 0,0000

Мочев. к-та., ммоль/л 0,37 0,32 0,001

МАУ, мг/сут 255,00 80,00 0,00001

ТГ, ммоль/л 5,65 5,55 0,0014

ЛПНП, ммоль/л 4,75 4,75 1,00

ЛПВП, ммоль/л 0,85 0,85 1,00

Холестерин, ммоль/л 5,80 5,80 0,87

р - уровень значимости для парного критерия Уилкоксона

Кроме того, выявлено,

что изменения уровней гемореологических показателей на фоне инсулинотерапии носят положительный характер и свидетельствуют о преодолении гиперкоагуляционного синдрома;

изменения ППГ и уровней гемореологических показателей, уровня триглицеридов, уровней мочевой кислоты и микроальбуминурии на фоне инсулинотерапии положительны, происходят параллельно и имеют прямую зависимость.

изменение уровня ХС ЛПНП на фоне короткого курса инсулинотерапии положительны, но не значимы; изменений уровня ХС ЛПВП фоне проведенной инсулинокоррекции не выявлено (таблица 4).

Таким образом, проведенный курс инсулинотерапии в I группе пациентов, где компенсация оценивалась по уровню ППГ, демонстрирует достижение компенсации углеводного обмена и нормализацию ряда метаболических показателей.

Это свидетельствует о том, что ослабление секреции инсулина при приеме пищи у больных СД 2 типа служит причиной ярко выраженной и продолжительной постпрандиальной гипергликемии, что в значительной мере способствует утрате общего контроля над уровнем гликемии.

Ведение I и П групп отличалось только на дооперационном этапе. За 1 сутки до операции все больные СД получали терапию по единому плану (таблица 5)

Таблица 5

План ведения I и II групп за 1 сутки до операции и интраоперационно.

1 сутки до операции введение инсулинов короткого действия под контролем уровня гликемии

5 часов до операции внутривенная капельная инфузия ГКИ - смеси: • раствор глюкозы 5 %; • инсулин короткого действия 1,2 -1,6 ед/ч; • хлорид калия 2 ммоль /ч; • контроль гликемии ежечасно; • желаемый уровень гликемии 6,0 - 8,0 ммоль/л

30 мин до операции К инфузии возможно добавление гидрокортизона, доза в 1е 10 часов от 25мг (не более75мг)

интраоперационно

Гликемия менее 6,0 ммоль/л • раствор глюкозы 10%; • инсулин короткого действия 0 - 0,8 ед/ч; • хлорид калия 2 ммоль /ч; • контроль гликемии ежечасно; желаемый уровень гликемии 8,5-11,0 ммоль/л

Гликемия 8,5-11,0ммоль/л • раствор глюкозы 5 %; • инсулин короткого действия 1,2 - 1,6 ед/ч; • хлорид калия 2 ммоль /ч; • контроль гликемии ежечасно; желаемый уровень гликемии 8,5-11,0 ммоль/л

Гликемия более 11,0 ммоль/л • физиологический р-р; • инсулин короткого действия 2,0 - 4,0 ед/ч; • хлорид калия 2 ммоль /ч; • контроль гликемии ежечасно; желаемый уровень гликемии 8,5-11,0 ммоль/л

На третьем этапе оценивалась динамика периоперационных изменений уровня молочной кислоты и глюкозы в исследуемых группах.

При этом основной целью данного этапа был поиск уровня исходных показателей компенсации, при которых колебания уровней молочной кислоты и глюкозы у страдающих СД 2 типа пациентов не превысили бы таковых в контрольной группе. Наблюдение за анализируемыми параметрами производилось в течение 36 часов, включая операционный и ранний послеоперационный периоды.

Показатели интраоперационной динамики молочной кислоты были представлены средними и доверительными интервалами (рисунок 4).

Аяраощятоют тмтл naawrenett

иммйя иолочмА шёюгы (KMoWn) у больных ИБС в трех группах

(Примввнм OXKVM жвчют и

994 ИИТвЦЮЛ 1У»

Рисунок 4. Изменение показателей молочной кислоты крови в течение 36 часов от начала операции.

Из представленного на рисунке 4 графика интраоперационной динамики уровня молочной кислоты видно, что в I группе пациентов (нижняя кривая), степень компенсации которых оценивалась на основании ППГ и курс дооперационной инсулинотерапии проводился, в сравнении со II группой (верхняя кривая), повышение уровня молочной кислоты значимо ниже (доверительные интервалы не пересекаются) на всех этапах оперативного лечения и раннего послеоперационного периода; амплитуда колебаний значений составила 9,2 ммоль/л, что так же лучше показателей контрольной группы (средняя кривая).

Во П группе пациентов, степень компенсации которых оценивалась на основании ПГ, и коррекционный курс инсулинотерапии не проводился, повышение уровня молочной кислоты значимо выше на всех этапах оперативного лечения и раннего послеоперационного периода (в сравнении с I и Ш группами), амплитуда колебаний значений составила 10,4 ммоль/л.

В Ш группе пациентов, не страдающих нарушениями углеводного обмена, также имело место повышение уровня молочной кислоты, значения занимают промежуточное место между I и II группами, амплитуда колебаний значений составила 6,3 ммоль/л.

Сравнительный анализ графиков демонстрирует частичное совпадение показателей I и Ш групп (с 6 по 12 период наблюдения доверительные интервалы групп I и III совпадают), что свидетельствует в пользу проведенного дооперационного курса инсулинотерапии у I группы. Максимальные средние значения уровня лактата для I группы достигали 7,0 ммоль/л, для П группы - 10 ммоль/л, для П1 группы - 8 ммоль/л.

Таким образом, выявлено, что повышение уровня молочной кислоты и развитие в некоторых случаях молочнокислого ацидоза не зависит от наличия СД 2 типа, тяжесть его течения зависит от степени компенсации СД 2. Худшее течение процесса наблюдается в группе, компенсация которой была оценена по уровню ПГ.

Показатели интраоперационной динамики глюкозы крови были представлены медианами (рисунок 5).

Рисунок 5. Изменение показателей глюкозы крови в течение 36 часов от начала операции.

Из представленного на рисунке 5 графика интраоперационной динамики уровня глюкозы видно, что в I группе пациентов (нижняя кривая), степень компенсации которых оценивалась на основании ППГ и курс инсулинотерапии проводился, изменение уровня глюкозы имеет однофазный тип; максимальные значения медианы (пик) значимо ниже в сравнении со II и III группами, амплитуда колебаний значений составила 5 ммоль/л.

Во II группе пациентов (верхняя кривая), степень компенсации которых оценивалась на основании ПГ, и курс инсулинотерапии не проводился, изменение уровня глюкозы имело двухфазный тип, было значимо выше в сравнении с I и III группами; амплитуда колебаний значений составила 10 ммоль/л.

В ГП (контрольной) группе пациентов, так же имело место повышение уровня глюкозы, график имеет трехфазный тип, в первой части наблюдения имеет место резкое снижение значений; во второй части наблюдения значения занимали промежуточное место между I и II группами, амплитуда колебаний значений составила 6,3 ммоль/л.

Максимальные значения медиан глюкозы для I группы достигали 11,0 ммоль/л, для II группы - 16,2 ммоль/л, для Ш группы - 12 ммоль/л.

Вьмвлено, что качественные и количественные характеристики колебания гликемии зависят от наличия и степени компенсации СД 2 типа; худшее течение процесса наблюдалось в группе, компенсация которой была оценена по уровню ПГ (т. е. имела место недооценка степени нарушений углеводного обмена на дооперационном этапе).

С целью определения уровней НЬА1С и ППГ, при которых показатели молочной кислоты и глюкозы интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде у пациентов, страдающих СД 2 типа, не будут превышать таковых в контрольной группе, все случаи последовательно разделялись на 2 части по уровням дооперационных показателей НЬА1С и ППГ («шаг» разделения показателей для НЬА1С составил 0,5%, для ППГ -0,1 ммоль/л).

Выявлено, что при показателях НЬА1С менее 8,5% максимальный уровень молочной кислоты (рисунок 6, нижняя кривая) не превысил такового в контрольной группе (рисунок 4) и составил показатели, не превышающие 8,2 ммоль/л;

максимальный уровень гликемии не превысил 11,0 ммоль/л (рисунок 7, нижняя кривая), что лучше показателей контрольной группы, (рисунок 5), где гликемия достигла 12,3 ммоль/л. При показателях НЬА1С более 8,5% в периоперационом периоде уровни молочной кислоты демонстрировали развитие тяжелого лактатацидоза (рисунок 6, верхняя кривая) и имела место выраженная гипергликемия (рисунок 7, верхняя кривая).

у мщммк ЙВ6 ш шигх «

Ыг

Рисунок 6. Демонстрация периоперационного лактатацидоза у пациентов, имевших в дооперационном периоде показатели гликозилированного гемоглобина, превышающие значение 8,5 % (верхняя кривая).

Нитраощриципиим диншиг» гтжушжт

я фуяп«к болылис рчиыми птчвшшт птикироммюер тюсмвмм

(гощивкт без Лр*аоп«оациом«ой

шцжнл

Рисунок 7. Демонстрация периоперационной гипергликемии у пациентов, имевших в дооперационном периоде показатели гликозилированного гемоглобина, превышающие значение 8,5 % (верхняя кривая).

при уровнях ППГ менее 8,9 ммоль/л

периоперационный максимум молочной кислоты (рисунок 8, нижняя кривая) не превысил 8,2 ммоль/л (в контрольной группе - до 8,0 ммоль/л) (рисунок 4).

периоперационный максимум гликемии (рисунок 9, нижняя кривая) не превысил 11,0 ммоль/л, что лучше показателей контрольной группы (рисунок 5), где гликемия достигла 12,3 ммоль/л.

ДИ1И1И1Г» псщт—ий

гфпитшттж- шшнмътишь К ЙаятшШе штг* домк Г ютптт иттнтшШ &вт,тш, и* |18дчпг—1|1тп корр—тж)

ап» очиню»

* 5 б 7 в в ю 11 « Периоды исследований

ОМвНИИ^^вД

Постпрвидиа/и»иая явшвцижМ

Рисунок 8. Демонстрация периоперационного лактатацидоза у пациентов, имевших в дооперационном периоде показатели постпрандиальной гликемии, превышающие значение 8,9 ммоль/л (верхняя кривая).

При показателях ППГ более 8,9 ммоль/л в периоперационом периоде уровни молочной кислоты демонстрировали развитие тяжелого лактатацидоза (рисунок 8, верхняя кривая), а также имела место тяжелая гипергликемия (рисунок 9, верхняя кривая)

**групп»*1' рюиьш уровнем бязевой

поспчяидшлыро» глинами*

(пацмип* без «отменив {ГфИМДМЫ ««И«»* рвебрес • мми0ив +М)

Периоды исояиимамий

Рисунок 9. Демонстрация периоперационной гипергликемии у пациентов, имевших в дооперационном периоде показатели постпрандиальной гликемии, превышающие значение 8,9 ммоль/л (верхняя кривая).

Таким образом, выявлено, что качественные и количественные характеристики течения периоперационного периода (по показателям уровней глюкозы и молочной кислоты) зависят от наличия и степени компенсации СД 2 типа. Так худшее течение процесса наблюдалось в группе, компенсация которой была оценена по уровню ПГ (П группа); а лучшее - в группе, компенсация которой была оценена по уровню ППГ (I группа) и где проводился курс инсулинотерапии в дооперационном периоде.

Группы пациентов с показателями НЬА1С менее 8,5% и ППГ менее 8,9 ммоль/л достоверно отличались по течению периоперационного периода от пациентов, имевших более высокие исходные показатели: доверительные интервалы подгрупп на рисунках 6-9 практически не пересекаются.

При сравнении качества предсказательной способности НЬА1С и ППГ течения операционного периода видно, что они равны, но ППГ более лабильна и позволяет оценить качество проводимой инсулинотерапии в момент ее проведения, а уровень НЬА1С отражает только качество догоспитальной терапии.

Выявленные уровни ППГ и НЬА1С, при которых интраоперационные показатели молочной кислоты и глюкозы не превышали таковых в контрольной группе, тем не менее, ориентировочны, то есть демонстрируют верхний предел значений ППГ и НЬА1С , при которых

гипергликемия и лактатацидоз по нашему опыту носят обратимый характер и управляемы.

Несомненно, лучшие показатели продемонстрировали пациенты I группы, достигшие по уровням ПГ и ППГ после курса инсулинотерапии показателей, полностью соответствующих рекомендуемым критериям компенсации СД 2 типа при крупных оперативных вмешательствах (Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», 2002 г).

Четвертый этап исследования заключался в анализе данных раннего послеоперационного периода и оценке продолжительности пребывания в стационаре пациентов исследуемых групп (I и П) сравнительно с контрольной (III группой).

Количество дней, проведенных пациентом в стационаре (койко-день), является показателем, косвенно отражающим эффективность предпринятых лечебных мероприятий.

Для пациентов, перенесших оперативное вмешательство, оно складывается из дооперационного и послеоперационного периодов. Продолжительность первого зависит от различных причин (организационно-подготовительных), а второго - от качества послеоперационного состояния пациента и наличия осложнений.

Очевидна взаимосвязь между качеством профилактики осложнений и длительностью послеоперационного периода.

В нашем случае главным профилактическим мероприятием явилась достоверность оценки компенсации нарушения углеводного обмена для I и II групп исследуемых.

Показатели, характеризующие пребывание пациентов в стационаре по группам, сравнивались с помощью критерия Краскала-Уоллиса.

Было выявлено, что:

дооперационное время пребывания стационаре в I группе больше (медиана 13 койко - дней), чем во П группе (медиана 11,5 койко - дней) и соответствует контрольной III группе;

послеоперационное время пребывания в стационаре в I группе меньше (медиана 17 койко - дней), чем во II группе (медиана 27,5 койко -дней), и даже несколько лучше, чем в контрольной III группе (медиана 17,5 койко - дней);

показатели пребывания в стационаре за весь период лечения (общий койко-день) во II группе значительно хуже (медиана 40 койко - дней), чем в I (медиана 31 койко - день) и 1П группе (медиана 31 койко - дней) за счет увеличения послеоперационных показателей (рисунок 10).

Количество койко-дней, проведенных больными из трех групп в стационаре (р<0,05 для общего и послеоперационнго койко-дня, р>0,05 для дооперационнго койко-дня)

Койко-день послеоперационный

Койко-день доолерационный

Койко-день общий

ДНИ

В ИБС (медиана) ШИБС+СД2л (медиана) ОИБС+СД2 нел (медиана)

Рисунок 10. Сравнение времени пребывания в стационаре на различных этапах лечения пациентов, получавших инсулинотерапию на дооперационном этапе в связи с определением уровня их компенсации по ППГ (средние столбцы), группой, чья компенсация была оценена по ПГ (верхние столбцы) и показателями контрольной группы больных ИБС (нижние столбцы).

Рассматривались корреляционные связи между общим количеством дней, проведенных в стационаре, и его до- и послеоперационными составляющими с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмэна

Полученные данные свидетельствуют о том, что существует значимая прямая линейная корреляция между общим количеством дней, проведенных в стационаре, и его послеоперационной составляющей для всей выборки (п=78, г, = 0,8501, р<0.05).

Взаимосвязи между общим количеством дней, проведенных в стационаре, и его дооперационной составляющей для всей выборки нет (п=78,г5= 0,1486, р>0.05,).

Существует обратная линейная корреляция между до- и послеоперационными составляющими койко-дня для всей выборки (п=78, г, = - 0,3230, р<0.05).

При анализе осложнений выявлено, что в раннем послеоперационном периоде осложнения возникали в основном у пациентов II группы (таблица 6); гидроперикард формировался с одинаковой частотой в I и II группах, септические осложнения преобладали во II группе (таблица 7).

Таблица 6

Послеоперационные осложнения по группам

Группа I п=26 Группа П п=26 Группа III п=26

Средний % пациентов с осложнениямн(от п 78, независимо от кол-ва осложнений у 1 пациента) 6,4% 14,1% 8,9%

Количество пациентов с осложнениями по группам 5 11 7

Количество видов выявленных осложнений 8 13 8

Таблица 7

Процентное распределение некоторых осложнений

I группа II группа Шгруппа отп 78

Септические осложнения 1(3,8%) 5 (19,2%) 3(11,5 %) 9 (11,5%)

Гидроперикард 3(11,5%) 3(11,5%) 1(3,8%) 7 (8,9%)

В результате четвертого этапа выявлено, что I группа пациентов (компенсация которой была оценена по уровню ППГ и где проводился курс дооперационной инсулинотерапии) продемонстрировала более гладкое течение в раннем послеоперационном периоде (отсутствие серьезных осложнений), менее длительное пребывание в стационаре за счет укорочения послеоперационной составляющей.

II группа пациентов (компенсация которой была оценена по уровню ПГ и где не проводился курс дооперационной инсулинотерапии) в послеоперационном периоде имела худшее течение за счет гемореологических и септических осложнений и более длительное пребывание в стационаре за счет увеличения его послеоперационной составляющей.

Показатели длительности пребывания в стационаре в I группе аналогичны показателям в контрольной III группе. Это свидетельствует о важности своевременной адекватной оценки и коррекции имеющихся нарушений углеводного обмена.

Выводы

1. Наиболее значимым показателем, отражающим уровень компенсации углеводного обмена, гемостаза и стабильность метаболических процессов, является постпрандиальная гликемия.

2. Наиболее надежным методом дооперационной коррекции нарушений метаболизма у больных ИБС, страдающих СД 2 типа, в условиях кардиохирургической клиники является своевременное

проведение инсулинотерапии, адекватность которой полностью отражает уровень постпрандиальной гликемии.

3. Тактика проведения рациональной интраоперационной инсулинотерапии в условиях операционного стресса на фоне ИК для всех групп больных ИБС основана на системном контроле уровня гликемии. Режимный контроль уровня гликемии, молочной кислоты и других показателей метаболизма позволяет адекватно дозировать объем и качество трансфузий и, таким образом, сгладить или предотвратить развитие метаболического ацидоза.

4. Своевременная диагностика и лечение нарушений углеводного обмена в дооперационном периоде значительно уменьшает количество и тяжесть послеоперационных осложнений, что находит свое отражение в уменьшении длительности пребывания пациента в в стационаре.

Практические рекомендации

1. Принимая решение о госпитализации больного с целью кардиохирургического вмешательства, на доклиническом этапе необходимо определить у него наличие и степень компенсации нарушений углеводного обмена, учитывая уровень гликозилированного гемоглобина (при показателях, превышающих уровень 8,5%, от госпитализации желательно временно отказаться и принять меры по достижении компенсации амбулаторно).

2. При госпитализации больного, страдающего сахарным диабетом, необходимо оценить уровень постпрандиальной гликемии, как основного показателя адекватности проводимого лечения и степени имеющихся метаболических отклонений.

3. При планировании кардиохирургического вмешательства с использованием искусственного кровообращения больным, страдающим сахарным диабетом 2 типа, желательно проведение дооперационного курса инсулинотерапии под контролем постпрандиальной гликемии с целью профилактики периоперационных осложнений (в том числе гемореологических, метаболических, септических).

4. Интраоперационное введение инсулина желательно сочетать с введением глюкозы, калия под системным контролем уровней глюкозы и молочной кислоты в крови.

5. Вопрос о сроках отмены инсулина в послеоперационном периоде решается индивидуально, в зависимости от общего состояния больного.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. «Биохимический контроль сахарного диабета» Руководство для врачей. Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, апрель 2002 г., Егорова М. О, Чеботарева Г. Е

2.«0 некоторых особенностях реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца, страдающих сахарным диабетом». Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Том 5 №3 март 2004 г. С.89 - 96, Бокерия Л.А., Голухова ЕЗ, Чеботарева Г. Е, Джитава Т.Г., ЕремееваМВ.

3. «Оптимизация дооперационной подготовки и периоперационного ведения больных ИБС, страдающих сахарным диабетом 2 типа». Тезисы доклада. III Всероссийский диабетологический конгресс . Москва, май 2004. С. 105, Бокерия Л.А., ГолуховаЕЗ^ЧебсяареваГ.Е, Джитава Т.Г., ЕремееваМВ.

4. «Оптимизация периоперационного ведения больных ИБС, страдающих сахарным диабетом». Тезисы доклада. Десятый Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН том 5 № 11 ноябрь 2004, С 310, Готова Е.З, Чеботарева Г. Е

Список сокращений

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ПГ - препрандиальная гликемия

ППГ постпрандиальная гликемия

СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа

НЬА1С - гликозилированный гемоглобин НЬА1С

я

3 ¡

i i

í

i

Автореферат диссертации "Оптимизация дооперационной подготовки и периоперационного ведения больных ИБС, страдающих сахарным диабетом 2 типа". Автор: Чеботарева Галина Евгеньевна. Отпечатано в ООО "Принтфилдс", Москва, наб. Тараса Шевченко, 23а, тел. 255-8474

Подписано в печать: 14 февраля 2005 года Тираж 100 экз, печать цифровая, бумага офсетная.

€ 833 7

РНБ Русский фонд

2006^4 5438

Сахарный^ диабет (СД) является- независимым фактором риска возникновения ишемической, болезни сердца (ИБС). У больных сахарным.

I диабетом ИБС развивается чаще, 70% больных СД', имеет коронарный, атеросклероз (Балаболкин М. И. и соавт. 2002).

Частота возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у больных с СД выше, чем в среднем в популяции, а прогноз жизни у больных ИБС в сочетании- с СД хуже, по сравнению с прогнозом у пациентов без диабета (Оганов Р. Г. и соавт.1983; Steiner G. et al. 1981). ИБС и СД являются взаимно отягощающими патологиями. Среди причин смерти больных сахарным диабетом сосудистые катастрофы занимают лидирующее место. На долю ИБС среди них выпадает до 50% случаев; Смертность, обусловленная ИБС при'наличии-СД; в 2 раза выше, чем без него, у мужчин и в 4 раза - у женщин (Steiner G. 1985; Carlson L. A. et al. 1985). Важным моментом- является проблема позднего выявления СД 2 типа, что главным образом и является причиной запущенности сосудистых осложнений и отсутствия адекватной, профилактики их развития. Дебютом клинического диабета в трети случаев является сосудистая катастрофа (Дедов И. И. 1998): Учитывая, большую распространенность сахарного диабета среди данного контингента, позднюю выявляемость СД 2 типа и высокую смертность больных диабетом, связанную с сердечно-сосудистой' патологией, представляет интерес изучение-различных подходов, к своевременной, (в дооперационный период) диагностике СД 2 типа, степени его компенсации,, разработка методики коррекции выявленных нарушений и определение алгоритмов дальнейшего ведения больных ИБС в- сочетании с сахарным диабетом в послеоперационном периоде. Операция* шунтирования коронарных артерий широко используется в лечении больных ИБС. Во многих работах проведено . сопоставление отдаленных результатов шунтирования, баллонной дилатации и медикаментозной терапии у пациентов со стенозирующим коронарным атеросклерозом (О Keefe J. Н., et al. 1998; The BARI Investigators. 1996; Detre К. M., et al.1999). Определены преимущества и недостатки того или иного способа лечения. В то же время' результаты оперативного лечения у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом остаются мало изученными. В немногочисленных исследованиях, посвященных шунтированию коронарных артерий у больных сахарным диабетом, как правило, не обнаружены значимые отклонения в исходах операций и ближайшем послеоперационном течении ИБС по сравнению с больными без диабета (Dhan A., et al. 1991; Risum О., et al. 1996; Morris J. J:, et al.1991; Hirotani Т., et al.1999; The BARI Investigators 1997). Большинство авторов указывает на неблагоприятное влияние диабета на отдаленный прогноз у больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (Herlitz Jet al. 1996; The BARI Investigators. 1996; Weintraub W.S., et al. 1992; The BARI Investigators. 1997). В многоцентровых исследованиях, посвященных сопоставлению результатов АКШ и ТЛБАП, было показано, что наличие сахарного диабета не влияет на первоначальный успех ТЛБАП, однако отмечена более высокая смертность и заболеваемость в ранние сроки после проведения ТЛБАП у больных сахарным диабетом (The BARI Investigators. 1996). Выявлен худший отдаленный прогноз жизни и заболеваемости у больных сахарным диабетом, подвергшихся ТЛБАП по сравнению с АКШ (Brooks М. М. et al. 2000). Согласно опубликованным данным рандомизированного исследования (BARI), в котором сопоставлены результаты шунтирования и баллонной^ дилатации коронарных артерий у больных с многососудистым поражением, общая смертность пациентов, имевших сахарный диабет и находящихся на терапии пероральными гипогликемическими препаратами либо инсулином, была почти в 2 раза ниже у тех, кому было произведено шунтирование коронарных артерий, в сравнении с больными, подвергнутыми ТЛБАП. Исследователи пришли к выводу, что подобная закономерность может быть обусловлена использованием маммарокоронарных шунтов при проведении операции (Feit F. et al. 2000). Выводы, сделанные в подавляющем большинстве работ, относительно влияния сахарного диабета на результаты шунтирования носят ограниченный характер, так как не указан тип сахарного диабета у обследованных больных, степень его компенсации, продолжительность и характер гипогликемической терапии. Работ, посвященных взаимосвязи течения периоперационного периода в условиях искусственного кровообращения и качества предоперационной коррекции нарушений углеводного обмена у пациентов с ишемической болезнью сердца, страдающих сахарным диабетом 2 типа, нет. Роль постпрандиальной гликемии и взаимосвязь ее дооперационного уровня с интраоперационными изменениями уровней молочной кислоты и глюкозы в литературе не обсуждалась. Все вышеперечисленное, а также немногочисленность и противоречивый характер данных по сопоставлению результатов оперативного лечения ИБС у больных без и в сочетании с сахарным диабетом определяет актуальность настоящего исследования.

Учитывая все вышеизложенное, цель работы состоит в оптимизации диагностики гуморального статуса, методики периоперационного ведения для снижения операционного риска и улучшения результатов хирургического лечения больных ИБС, страдающих сахарным диабетом 2 типа. В соответствии с данной целью были поставлены следующие задачи:

Г.Оптимизация методов дооперационной диагностики и коррекции нарушений метаболизма у больных ИБС, страдающих СД 2 типа, в условиях кардиохирургической клиники.

2.Выработка тактики проведения рациональной периоперационной инсулинотерапии в условиях операционного стресса на фоне ИК для всех групп больных ИБС.

3.Сравнительная характеристика спектра периоперационных метаболических изменений на фоне проводимой коррекции нарушений углеводного обмена с целью выявления маркера качества предоперационной подготовки.

4.0ценка результатов хирургической реваскуляризации с учетом зависимости спектра послеоперационных осложнений и длительности пребывания в стационаре от проводимых лечебно-диагностических мероприятий.

Выводы:

1. Наиболее значимым показателем, отражающим уровень компенсации углеводного обмена, гемостаза и стабильность метаболических процессов является постпрандиальная гликемия.

2. Наиболее надежным методом дооперационной коррекции нарушений метаболизма у больных ИБС, страдающих СД 2 типа, в условиях кардиохирургической клиники является своевременное проведение инсулинотерапии, адекватность которой полностью отражает уровень постпрандиальной гликемии.

3. Тактика проведения рациональной интраоперационной инсулинотерапии в условиях контринсулярного стресса на фоне ИК для всех групп больных ИБС основана на системном контроле уровня гликемии. Режимный контроль гликемии, молочной кислоты и других показателей метаболизма позволяет адекватно дозировать объем и качество трансфузий и, таким образом, сгладить или предотвратить развитие метаболического ацидоза.

4. Своевременная диагностика и лечение нарушений углеводного обмена в дооперационном периоде значительно уменьшает количество и тяжесть послеоперационных осложнений, что находит свое отражение в уменьшении длительности пребывания пациента в стационаре.

Практические рекомендации:

1. Принимая решение о госпитализации больного с целью кардиохирургического вмешательства на доклиническом этапе, необходимо определить у него наличие и степень компенсации нарушений углеводного обмена, учитывая при этом уровень гликозилированного гемоглобина (при показателях превышающих уровень 8,5% от госпитализации желательно временно отказаться).

2. При госпитализации больного, страдающего сахарным диабетом, необходимо оценить уровень постпрандиальной гликемии как основного показателя адекватности проводимого лечения и степени имеющихся метаболических отклонений.

3. При планировании кардиохирургического вмешательства с использованием искусственного кровообращения больным, страдающим сахарным диабетом 2 типа, желательно проведение дооперационного курса инсулинотерапии под контролем постпрандиальной гликемии с целью профилактики периоперационных осложнений (в том числе гемореологических, метаболических, септических).

4. Интраоперационное введение инсулина желательно сочетать с введением глюкозы, калия, под системным контролем уровней глюкозы и молочной кислоты в крови.

5. Вопрос о сроках отмены инсулина в послеоперационном периоде решается индивидуально в зависимости от общего состояния больного.