Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Диагностика, особенности периоперационного ведения и отдаленные результаты стентирования коронарных артерий у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа

на правах рукописи

Завалнхина Татьяна Владимировна

ДИАГНОСТИКА, ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИБС С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

(14.01.05 - кардиология)

ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

1 7 ОЕЗ 2077

Москва-2011

4854036

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель:

Член корреспондент РАМН, Голухова

доктор медицинских наук, профессор Елена Зеликовна

Официальные оппоненты:

Андреев Денис Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры неотложной и профессиональной кардиологии 1 Московского государственного медицинского института им. И.М. Сеченова, заведующий отделением инфаркта миокарда клиники кардиологии 1 Московского государственного медицинского института им. И.М. Сеченова (специальность «кардиология» -14.01.05).

Ключников Иван Вячеславович - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца и миниинвазивной хирургии Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (специальность «кардиология» -14.01.05.)

Ведущая организация: Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится «'Ь» £2. 2011 года в У/ часов на заседании диссертационного совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (125552, г. Москва, Рублевское шоссе, 135). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «24» января 2011 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Газизова Д.Ш.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - наиболее

распространенное заболевание, сопровождающееся высокой инвалидизацией населения, является главной причиной смертности населения индустриально развитых стран. В настоящее время одной из главных причин заболеваемости ИБС является коронарная патология на фоне нарушений углеводного обмена, в частности, при сахарном диабете (СД) 2 типа. Число больных с СД 2 типа, подвергшихся коронарной реваскуляризации, растет, однако, часто (в связи с отсутствием должной коррекции) они демонстрируют худшие исходы коронарных вмешательств. На этом основании мнения об эффективности и безопасности чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у этой категории больных разделились. Клинические исходы реваскуляризации могут быть значимо улучшены при изменении подхода к ведению этой группы пациентов с учетом особенностей атеросклеротического процесса при СД 2 типа. Немногочисленность данных по сопоставлению гликемического контроля и результатов интервенционного лечения ИБС у больных с СД 2 типа определяет актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оптимизация периоперационного ведения больных ИБС с СД 2 типа при стентировании коронарных артерий стентами с лекарственным покрытием для улучшения непосредственных и отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Усовершенствование методов предоперационной диагностики и коррекции нарушений углеводного обмена у больных ИБС с СД 2 типа.

2. Оптимизация алгоритмов использования системы непрерывного мониторирования глюкозы при проведении эндоваскулярных коронарных вмешательств и сопоставить их с традиционными методами контроля гликемии.

3. Сопоставить метаболические изменения с послеоперационными осложнениями ЧКВ, включая развитие аритмий и нарушений проводимости, длительностью пребывания в стационаре.

4. Изучить особенности и сопоставить результаты традиционных методов сахароснижающей терапии с внутривенной инсулиновой помповой терапией для выработки оптимального метода периоперационной коррекции гликемии.

5. Разработать алгоритмы периоперационного контроля и коррекции гликемии у больных ИБС с СД 2 типа в условиях кардиохирургического стационара.

6. Оценить отдаленные результаты стентирования КА стентами с лекарственным покрытием у больных СД 2 типа с учетом качества компенсации СД.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые выявлена взаимосвязь течения периоперационного периода эндоваскулярных коронарных вмешательств и качества предоперационной коррекции нарушений углеводного обмена у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа, взаимосвязь показателей гликемии, строгого гликемического контроля с послеоперационными осложнениями стентирования КА стентами с лекарственным покрытием. Впервые в отечественной медицине представлена возможность оптимизации гликемического контроля в интраоперационном и послеоперационном периоде с

использованием системы непрерывного мониторирования глюкозы. Изучено влияния метаболического контроля па отдаленные исходы эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В данной работе показана необходимость оценки метаболического статуса у больных ИБС, страдающих сахарным диабетом 2 типа, при подготовке к плановому чрескожному коронарному вмешательству и эффективность дооперационного курса внутривенной помповой инсулинотерапии. С практической точки зрения, показано значение строгого гликемического контроля в раннем послеоперационном периоде, возможности профилактики послеоперационных осложнений внутривенной помповой инсулинотерапии. В послегоспиталыюм отдаленном периоде необходим строгий контроль степени компенсации углеводного обмена с удержанием гликозированного гемоглобина менее 7% для предупреждения высокой частоты рестенозов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ В дооперационном периоде у больных ИБС с СД 2 типа необходима комплексная всесторонняя оценка метаболического статуса, включающая показатели прандиальной и постпрандиальной гликемии, гликозилированного гемоглобина. Система непрерывного мониторирования глюкозы (СНМГ) в периоперационном и раннем послеоперационном периодах позволила выявить закономерности колебаний гликемии и эпизоды недиагностированной другими методами выраженной гипергликемии (84,6% против 65,3%, р=0,025). Чрескожные коронарные вмешательства у больных СД 2 типа требуют строгого гликемического контроля, улучшающего клинические результаты

вмешательств. Лечение нарушений углеводного обмена методом внутривенной непрерывной инфузии инсулинов короткого действия в режиме «малых» доз в дооперационном и раннем послеоперационном периоде с поддержанием гликемии 6,7-9,9 ммоль/л значительно уменьшает количество и тяжесть послеоперационных осложнений (1,28% против 11,5%, р=0,002). Качественная коррекция нарушений углеводного обмена (по уровню гликированного гемоглобинного менее 7%) улучшает отдаленные результаты стентирования КА стентами с лекарственным покрытием у больных СД 2 типа.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиохирургических и кардиологических стационаров, занимающихся лечением больных ИБС и СД 2 типа. ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 3 статьи.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006г.), XI и XIII ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2007г., 2009г.), XIV всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов

(Москва, 2008г.), Kf World Congress Society Cardio-thoracic surgeons (India, 2010).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 5 рисунками, 9 схемами, 8 диаграммами, 22 таблицами. Список использованной литературы содержит 189 работ, из них 16 работ отечественных и 173 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных

Для решения поставленных задач в исследование включено 78 пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда методом стентирования коронарных артерий стентами с лекарственным покрытием за период с 2003 по 2009 годы в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 52 больных ИБС с СД 2 типа, имевших равноценные показатели препрандиалыюй гликемии (ПГ), постпрандиальной гликемии (ППГ) на момент операции разделены на 2 равные группы (таблица 1). В I группе выполнялся строгий глюкометаболический контроль в периоперационном периоде с коррекцией гликемии внутривенной помповой инсулинотерапией, во II группе - коррекция гликемии осуществлялась стандартной сахароснижающей терапией. Контрольную (III) группу составили 26 пациентов ИБС, не страдающих нарушениями углеводного обмена.

Таблица 1. Сравнительная характеристика рассматриваемых

признаков по группам.

СД 2 типа Без СД

Группа I (п=26) Группа II (п=26) Группа III (п=26)

Возраст, годы* 59,5±8,39 58,5+9,35 55,1±7,74

Мужчины, п (%) 22 (84,6) 19(73) 24 (92,3)

Факторы риска

Индекс массы тела, кг/м2* 31,4+4,1 32,3±4,4 28,6±3,8

Курение, п (%) 8 (30,7) 12(46,1) 16(61,1)

Наследственность по сердечнососудистым заболеваниям, п (%) 14(53,8) 13 (50) 13 (50)

Артериальная гипертензия, п (%) 25 (96,1) 25 (96,1) 25 (96,1)

Дислипидемия, чел.(%) 26(100) 25 (96,1) 19(73)

Анамнез

ПИКС, п (%) 13 (50) 19(73) 11(42)

OHMK, п (%) 2 (7,7) 1 (3,8) 2(7,7)

Аритмии, п (%) 8 (30,8) 9 (34,6) 6(23,1)

Стенокардия напряжения 2 ФК, п (%) 17 15 15

Стенокардия напряжения 3 ФК, п (%) 7 8 9

Безболевая ишемия, п (%) 2 3 2

Лабораторные показатели

Прандиальная гликемия, ммоль/л 8,48 6,5 5,25

Постпрандиальная гликемия, ммоль/л 11,65 8,65 -

Гликированный гемоглобин, % 8,2 7,5 -

Фибриноген, мг/дл 473 373 406,5

Агрегация тромбоцитов, % 48,1 32,1 45,5

Холестерол, ммоль/л 5,29 5,15 4,8

ЛНПН, ммоль/л 0,98 1,05 1

ЛПВП, ммоль/л 3,25 2,85 2,9

Триглицериды, ммоль/л 2,18 1,93 1,2

* - среднее + среднее стандартное отклонение.

Критериями включения в исследование явились сочетание ИБС и СД 2 типа; II - III функциональный класс стенокардии; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, подтвержденный данными коронарографии; планируемая плановая операция стентирования коронарных артерий стентами с лекарственным покрытием.

Критерии исключения: СД 1 типа и СД, коррегируемый диетотерапией; экстренные процедуры стентирования КА по причине острого коронарного синдрома; инфаркт миокарда, перенесенный в предшествующие 6 месяцев.

Методы

Всем пациентам исходно определяли гликозилированный гемоглобин (HbAic), прандильную (ПГ) и постпрандиальную (ППГ) гликемии, гемореологические показатели, липидный профиль, выполнялись стандартная электрокардиография, эхокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, коронарография. Пациентам, которым проведен в дооперационном периоде курс внутривенной помповой инсулипотерапии, выполнялись контрольные лабораторные исследования.

Статистическая обработка. Данные, полученные в ходе исследования и анализа 78 историй болезней, были внесены в базу данных Microsoft Excel. Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ SPSS 13.0.

Главной задачей предоперационной подготовки пациента, страдающего СД, является оптимизация гликемического профиля. Согласно этому в Российской Федерации в рамках Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» (Дедов И. И., 2002) разработаны требования к хирургическим вмешательствам при сахарном диабете. При поступлении больного с СД в хирургический стационар допустимым уровнем являются: HbAlc менее 9,0%, прандиальная гликемия - 5,6-6,5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия - 7,5-9,0 ммоль/л. Абсолютная компенсация не всегда оправдана из-за возможности развития

относительной гипогликемии, которая создает метаболические условия для повреждения миокарда.

На этом основании пациентам с неудовлетворительными показателями гликемий проводился курс внутривенной помповой инсулинотерапии с целью достижения удовлетворительной компенсации.

Описание курса внутривенной помповой инсулинотерапии, проводившегося пациентам I группы с СД.

Раствор для внутривенной инфузии приготавливается из 50ед короткого инсулина и 100мл физиологического раствора. Протокол непрерывной внутривенной помповой инфузии инсулина и частота измерений глюкозы артериальной крови из пальца представлены в таблице 2. Внутривенная инсулинотерапия приостанавливалась на ночной период времени или при достижении компенсации гликемии через 2 часа после последнего приема пищи. В 22.30 производилось введение инсулинов средней продолжительности действия.

Таблица 2. Протокол непрерывной внутривенной помповой инфузии инсулина и частота измерений глюкозы крови, выполненный в рамках исследования.

Уровень Скорость инфузии Интервал измерения

глюкозы крови, инсулина, глюкозы крови

ммоль/л единиц/час

Менее 6,6 0 До и через 2 часа после приема пищи

6,7-9,9 1 До и через 2 часа после приема пищи

10,0-12,4 2 До и через 2 часа после приема пищи

12,5-14,9 3 Каждый час

15,0-17,4 4 Каждый час

17,5-19,9 5 Каждый час

20,0 и более 6 Каждый час

Целевые показатели: прандиальной гликемии - 5,6-6,5 ммоль/л, постпрандиальной гликемии - 7,5-9,0 ммоль/л.

Продолжительность курса внутривенной помповой инсулинотерапии и определение даты операции производилось при достижении компенсации гликемии. Средний срок предоперационной внутривенной инсулинотерапии составил 5 дней.

В результате проведенной инсулинотерапии на дооперационном этапе в I группе, в группах с СД 2 типа достигнут сопоставимой уровень компенсации гликемии (таблица 3).

Таблица 3. Сравнение уровня гликемии после проведенной инсулинотерапии в I группе со II группой (указаны медианы), р -уровень значимости для критерия Краскала-Уоллиса.

СД 2 типа

1 группа 11 группа Сравнение (р)

ПГ, ммоль/л 6,05 6,5 0,571

ППГ, ммоль/л 7,82 8,65 0,459

Описание дооперационной тактики у пациентов II группы с СД 2 типа. В день операции отмена утренней дозы сахароснижающего препарата.

Алгоритмы послеоперационного ведения всех групп больных, включенных в исследование.

1. Тщательный контроль за основными физиологическими показателями. С этой целью пациенты находились на непрерывном прикроватном мониторировании жизненно-важных функций: ЭКГ, АД с частотой измерения в дневные часы 1 раз в полчаса, в ночной период 1 раз в час, плетизмография с определением сатурации крови;

2. Измерения уровня глюкозы в капиллярной крови производилось перед первым приемом пищи после операции и через 2 часа после, далее соответственно клинической ситуации или соответственно протоколу в таблице 2;

3. В лист наблюдений записывались результаты всех показателей глюкозы крови и других лабораторных данных, дозы и скорость инфузии инсулина. Частота измерений глюкозы крови в 1 -е два часа после операции каждые 60 мин, а затем каждые 2-4 ч (глюкометром);

4. Прочие лабораторные показатели определяли по состоянию больного;

5. Регистрация ЭКГ через 1 и 12 часов после операции.

У пациентов I группы выполнялся строгий гликемический контроль с поддержанием уровня глюкозы в рамках компенсации, что достигалось проведением курса инсулинотерапии в режиме внутривенной помповой инфузии. Критерий оптимальной компенсации гликемии является уровень глюкозы крови 6,7-9,9 ммоль/л, согласно Федеральной программе «Сахарный диабет» (Дедов И.И., 2002). Использовались инсулины короткой продолжительности действия, титрование дозы по уровню гликемии (таблица 2). Продолжительность курса определялась индивидуально с учетом выраженности инсулинорезистентности на фоне операционного стресса, общего состояния, наличия и характера осложнений, лабораторных показателей.

Во II группе пациентов в послеоперационном периоде назначался сахароснижающий препарат короткого действия с первым приемом пищи. Контроль гликемии производился до и через 2 часа после приема пищи, а также на ночь.

Результаты исследования

Производилось сопоставление оценки компенсации углеводного обмена исходно по уровням ПГ, ППГ и оценка достижения приемлемого уровня компенсации в I группе после

курса предоперационной внутривенной инсулинотерапии. Исходные показатели гликемий (препрандиальной, постпрандиальной) и НЬА1С сравнивались как множественные показатели непараметрических выборок с помощью критерия Краскала-Уоллиса. При сравнении медиан гликемий (ПГ и ППГ) и НЬА^ в I и во II группах (больные ИБС с СД 2 типа) с предлагаемыми Федеральной целевой программой «Сахарный диабет» критериями удовлетворительной компенсации углеводного обмена видно, что больные I группы относятся к группе неудовлетворительной компенсации по уровню ПГ и ППГ. Оперативное лечение возможно осуществить только в случае достижения удовлетворительной компенсации. Поэтому в I группе проведен курс внутривенной непрерывной помповой инсулинотерапии. В результате инсулинотерапии на дооперационном этапе в I группе пациентов достигнута удовлетворительная компенсации углеводного обмена (таблица 4).

Таблица 4. Сравнение гликемий до и после инсулинокоррекции в I группе (значение медианы), р - уровень значимости для парного критерия Уилкоксона.

До коррекции После коррекции р - уровень значимости

пг 8,48 6,05 0,000

ППГ 11,65 7,82 0,000

Непрерывная внутривенная инфузия инсулина наиболее быстро позволяет скомпенсировать метаболические нарушения. По результатам проведенного нами исследования, медиана продолжительности курса дооперационной инсулинотерапии составила 5 койко-дней. Альтернативный способ доставки инсулина с помощью волюметрического насоса обеспечил лучшее всасывание препарата, предотвращал депонирование инсулина в

подкожной клетчатке, что снизило риск развития гипогликемии (не зарегистрированы в нашем исследовании). Количество вводимого инсулина регулировалось в соответствии с показателями глюкозы крови. Предлагаемый нами алгоритм частоты контроля за показателями гликемии решает задачу по предупреждению риска гипогликемии (таблица 2).

В послеоперационном периоде II группы больных СД 2 типа контроль глюкозы крови глюкометром по стандартному протоколу наблюдения после операции стентирования КА не обеспечил получение достаточной информации о состоянии углеводного обмена в ответ на операционный стресс (рисунок 1), тогда как СНМГ обеспечила исчерпывающие данные гликемического профиля, выявив эпизоды скрытой гипергликемии (65,3% и 86,4% соответственно, р=0,025).

Рис. 1. Данные системы непрерывного мониторирования глюкозы пациентов А. и Ш. в периоперационном периоде. Прямоугольным значком отмечены показатели гликемии, измеренные стандартным методом (глюкометром). Кривые -измерения СНМГ.

£ • матк« икмранмя ггио«о1ы «ром глимометрм

СНМГ в периоперационном и раннем послеоперационном периодах позволила выявить закономерности колебаний гликемии, способствовала выбору оптимального контроля гликемии, т.е. измерения глюкозы крови глюкометром через 1 час после операции, до и после приема пищи, в промежутках между приемами пищи.

Показатели послеоперационного уровня глюкозы в крови представлены медианами, сравнение которых проводилось для разных группах пациентов (диаграмма 1, таблица 5).

Диаграмма 1. Сравнение показателей гликемии у больных СД 2 типа в 1-е сутки после операции стентирования КА стентами с лекарственным покрытием. I группа (с точкой) - внутривенная инсулинотерапия на дооперационном этапе при некомпенсированном СД 2 типа и ранняя послеоперационная внутривенная инсулинотерапия; II группа (в клетку) -дооперационно отмена ССП, после операции стандартная терапия ССП. Кружком помечены наблюдения, асимметрично распределенные в группах, толстой полосой - медиана наблюдений.

Прандиэпьная гликемия Постлрандиальная гликемия

Таблица 5. Показатели гликемии у больных СД 2 типа в 1-е сутки после операции стентирования КА стентами с лекарственным покрытием.

Прандиальная гликемия Постпрандиальная гликемия

1 группа 11 группа I группа 11 группа

Медиана, ммоль/л 8,05 6,8 11,3 9,6

Минимум, ммоль/л 5,9 5,2 6,4 6,2

Максимум, ммоль/л 12,1 13,3 20,1 23,8

Гипергликемия*, п(%) 15(57,7) 9 (34,6) 24 (92,3) 17 (65,3)

гипергликемия, согласно Федеральной программе

«Сахарный диабет» (Дедов И.И., 2002).

Своевременная диагностика гипергликемии позволяет значительно снизить риск периоперационных осложнений, так частота развития осложнений в группе стандартного гликемического контроля составила 11,5% в сравнении с 1,28% группой строгого контроля гликемии (р=0,002) (таблица 6). Тогда как последняя, соответствует группе больных без СД (1,28%). Строгий гликемический контроль после эндоваскулярных коронарных вмешательств улучшает их результаты у пациентов, страдающих СД 2 типа.

Таблица 6. Послеоперационные осложнения по группам.

I группа И группа III группа

Средний % пациентов с осложнениями от общего кол-ва исследуемых 1,28 11,5 1,28

Количество пациентов с осложнениями по группам (р<0,05) 1 9 1

Количество видов выявленных осложнений 2 14 1

У пациентов, получающих раннюю внутривенную непрерывную инфузию инсулина в послеоперационном периоде с поддержанием гликемии 6,7-9,9 ммоль/л реже развивались

осложнения, к тому же спектр осложнений I группы представлен незначительными по классификации АСС/АНА, тогда как в II группе выявлены и серьезные жизнеугрожагощие осложнения. В случае получения во II группе ранней внутривенной ипсулинотерапии послеоперационной койко-дспь мог бы укоротиться (95% ДИ -5,98; -0,47).

Развитие серьезных осложнений наблюдалось у пациентов с коротким дооперационным койко-днем (медиана 2 к/д), т.е. при недооцененном статусе углеводного обмена. Лучшее течение раннего послеоперационного периодов по показателям глюкозы наблюдалось в группе, где проводился курс внутривенной инсулинотерапии в дооперационном периоде.

Диаграмма 2. Сравнение времени пребывания в стационаре больных 3-х групп после стентирования КА. Кружком помечены наблюдения, асимметрично распределенные в группах, толстой полосой - медиана наблюдений.

В ка

_ Доопкрацицнный Я сПзреи|(Оиный

Анализ количества дней, проведенных пациентом в стационаре (койко-дней) (диаграмма 2), показал, что больные СД 2 типа проводят достоверно больше времени в стационаре в сравнении с больными без СД, как до операции (р=0,006), так и

после операции (р=0,050). Данные результаты косвенно подтверждают, что СД 2 типа - предиктор неблагоприятных исходов больных, подвергнутых стентированию КА.

Результаты отдаленного клинического наблюдения

В исследование включены 29 больных ИБС с СД 2 типа, перенесших операцию стентирования КА стентами с лекарственным покрытием, средний период наблюдение 2,1 года. Пациенты разделены на 2 равные по всем параметрам группы. В одной картина компенсации углеводного обмена рассматривалась с позиции того, что уровень гликированного гемоглобина (НЬА^) не превышает 7%, в другой - НЬА^ более 7% (таблица 7). Доказательная часть исследования построена на сравнении степени компенсации углеводного обмена и отдаленного клинического успеха операции по следующим конечным точкам -возврат стенокардии напряжения, необходимость в повторной реваскуляризации, повторный инфаркт миокарда. Гликозилированный гемоглобин НЬА]С в исследовании рассматривается как маркер послеоперационного отдаленного уровня компенсации.

В группе удовлетворительной компенсации (I группа) необходимость в повторной реваскуляризации составила 3%, тогда как в II группе при неудовлетворительных показателях компенсации углеводного обмена - 38% (р=0,000) за период наблюдения в среднем 2,1 года (таблица 7).

Анализ событий показал, что нет различий по частоте сердечно-сосудистой смертности и развитию инфарктов миокарда в сравниваемых группах (не зарегистрированы у включенных в

исследование больных). Тогда как, в группе больных с НЬА^ более 7% достоверно выше частота возврата стенокардии (6,8% и 31%, р=0,009).

Таблица 7. Сравнительная характеристика отдаленных признаков и результатов стентирования КА стентами с лекарственными покрытиями по группам.

Группа I п=16 Группа II п=13 Сравнение (Р)

НЬА1С, % 6,3 9,1 0,001

Холестерол, ммоль/л 5,0 6,3 0,113

ЛНПН, ммоль/л 3,1 4,1 0,115

ТГ, ммоль/л 1,3 2,3 0,024

Возврат стенокардии напряжения 2 9 0,009

Необходимость в повторной реваскуляризации 1 11 0,000

Повторный инфаркт миокарда 0 0 1,0

* - среднее + среднее стандартное отклонение, р - уровень значимости для критерия Краскала - Уоллиса.

Наблюдение за группой неудовлетворительной компенсации (II группа) пациентов дает возможность понять, что неблагоприятных отдаленных клинических исходов, таких как повторная реваскуляризация и возврат стенокардии, можно избежать, если исключить недооценку уровня метаболических нарушений после операции и проводить строгий контроль за степенью компенсации углеводного обмена.

ВЫВОДЫ

1. В дооперационном периоде у больных ИБС с СД 2 типа необходима комплексная всесторонняя оценка метаболического статуса, включающая показатели прандиальной и постпрандиальной гликемии, гликозилированного гемоглобина.

2. Система непрерывного мониторирования глюкозы (СНМГ) в периоперационном и раннем послеоперационном периодах позволила выявить закономерности колебаний гликемии

и эпизоды недиагностированной другими методами выраженной гипергликемии (84,6% против 65,3%, р=0,025).

3. Чрескожные коронарные вмешательства у больных СД 2 типа требуют строгого гликемического контроля, улучшающего клинические результаты вмешательств.

4. Лечение нарушений углеводного обмена методом внутривенной непрерывной инфузии инсулинов короткого действия в режиме «малых» доз в дооперационном и раннем послеоперационном периоде с поддержанием нормогликемии (6,79,9 ммоль/л) значительно уменьшает количество и тяжесть послеоперационных осложнений (1,28% против 11,5%, р=0,002).

5. Разработанный алгоритм контроля и коррекции гликемии способствует улучшению ранних клинических исходов стентирования коронарных артерий у больных СД 2 типа.

6. Качественная коррекция нарушений углеводного обмена у больных ИБС с СД2 типа (по уровню гликированного гемоглобинного менее 7%) улучшает отдаленные результаты стентирования КА стентами с лекарственным покрытием у больных СД 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При госпитализации больного, страдающего сахарным диабетом 2 типа, в кардиохирургический стационар необходимо оценить уровни постпрандиальной гликемии и гликозилированного гемоглобина НЬА[С, как основных показателя адекватности проводимого лечения и степени имеющихся метаболических отклонений;

2. При планировании кардиохирургического коронарного вмешательства больным с некомпенсированным сахарным

диабетом 2 типа желательно проведение дооперационного курса внутривенной помповой инсулинотерапии под контролем постпрандиальной гликемии с целью профилактики периоперационпых осложнений.

3. В раннем послеоперационном периоде показан строгий гликемический контроль.

4. Послеоперационное внутривенное введение инсулина показано больным с сахарным диабетом 2 типа при неудовлетворительных показателях гликемии с целью профилактики послеоперационных осложнений. Вопрос о сроках отмены инсулина решается индивидуально в зависимости от общего состояния больного.

5. В послегоспиталыюм периоде необходим строгий контроль степени компенсации углеводного обмена с удержанием гликозированного гемоглобина менее 7%.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Голухова Е.З. Оптимизация ведения больных ИБС, страдающих сахарным диабетом 2 типа во время и после эндоваскулярных вмешательств. / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Завалихина Т.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.И. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания».-2006г.-Том 7.-№3.-с.212

2. Голухова Е.З. Оптимизация ведения больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа во время реваскуляризации миокарда. / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Магомедова Н.М., Завалихина Т.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания».-2006г.-Том 7.-№3.-с.203

3. Голухова Е.З. Особенности ведения больных ИБС, страдающих сахарным диабетом 2 типа на этапах

реваскуляризации миокарда. / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Магомедова Н.М., Завалихина Т.В. // Приложение 1 журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика».-2006г.Том 5.-№6.-с. 95

4. Голухова Е.З. Рациональный подход к ведению больных ИБС, страдающих сахарным диабетом 2 типа на этапах реваскуляризации миокарда. / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Магомедова Н.М., Завалихина Т.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания».-2006г.-Том 7.-№5.-с.52

5. Голухова Е.З. О некоторых аспектах выбора метода реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца, страдающих сахарным диабетом. / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Магомедова Н.М., Завалихина Т.В. // Научно-практический журнал «Креативная кардиология».-2007г.-№1-2.-с. 167-177

6. Голухова Е.З. Оптимизация результатов эндоваскулярных вмешательств у больных ИБС, страдающих сахарным диабетом 2 типа. / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Завалихина Т.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания».-2007г.-Том 8.-№3.-с.176

7. Голухова Е.З. Использование системы непрерывного мониторирования глюкозы во время и после эндоваскулярных вмешательств у больных ИБС, страдающих сахарным диабетом 2 типа. / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Завалихина Т.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания»,-2007г.-Том 8.-№6.-с.280

8. Голухова Е.З. Особенности подготовки к эндоваскулярным вмешательствам больных ИБС, страдающих

сахарным диабетом 2 типа. / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Завалихина Т.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания».-2008г.-Том 9.-№3.-с.172

9. Голухова Е.З. Коронарные интервенции у больных с сахарным диабетом 2 типа: эффективность и безопасность» / Голухова Е.З., Чеботарева Г. Е., Завалихина Т.В., Магомедова Н.М. // Научно-практический журнал «Креативная кардиология».-2008г.-№1.-с.55-65

10. Голухова Е.З. Особенности ведения больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа, подвергнутых эндоваскулярным вмешательствам. / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Завалихина Т.В. // Научно-практический рецензируемый журнал «Артериальная гипертензия».-2008г.-Том 14.-№ 1.-е.56

11. Голухова Е.З. Влияние интенсивной инсулинотерапии на результаты коронарных интервенций у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа. / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Завалихина Т.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания».-2008г.-Том 9.-№6.-с.283

12. Голухова Е.З. Гипергликемия, как независимый фактор риска осложнений и смертности у пациентов, подвергающихся сердечной хирургии. Современные методы коррекции. / Голухова Е. 3., Чеботарева Г. Е., Магомедова Н. М., Завалихина Т. В, Гегечкори Н.Р. // Научно-практический журнал «Креативная кардиология».-2008г.-№2.-с.34-45

13. Голухова Е.З. Влияние качества предоперационной подготовки на результаты коронарных интервенций у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа. / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е.,

Завалихина T.B. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания».-2009г.-Том 10.-№3.-с. 171

14. Голухова Е.З. Строгий гликемический контроль в предоперационной подготовке больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа к ТЛБАП и стентированию коронарных артерий» / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Завалихина Т.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания».-2009г.-Том 10.-№6.-с.309.

15. Чеботарева Г.Е. Использование внутривенной помповой инсулинотерапии как оптимального метода коррекции нарушений углеводного обмена в предоперационной подготовке больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа при эндоваскулярных коронарных вмешательствах. / Чеботарева Г.Е., Завалихина Т.В. // Сборник тезисов Всероссийского конгресса «Современные технологии в эндокринологии (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия)».2009г.-с.245

16. Голухова Е.З. Алгоритмы предоперационной подготовки к стентированию коронарных артерий больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа. / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Завалихина Т.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания».-2010г.-Том 11.-№3.-с.228.

17. Golukhova Elena. Impact of tight glycemic control on perioperative outcomes in diabetic patients undergoing percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent. / Golukhova Elena, Chebotareva Galina, Zavalikhina Tatiana. // A Cardiothoracic Multimedia Journal. -2010-Volume 13.-Supplement 2.-p.S141

Подписано в печать:

19.01.2011

Заказ № 4866 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 ww w. autoreferat. ru

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — наиболее распространенное заболевание, сопровождающееся высокой инвалидизацией населения, является главной причиной смертности населения индустриально развитых стран. В связи с этим поиск оптимальных форм реваскуляризации миокарда на разных стадиях заболевания - одна из наиболее актуальных задач современной кардиологии и кардиохирургии.

За прошедшие десятилетия в коронарной хирургии произошли существенные изменения, растет число и совершенствуются методики вмешательств. Ежегодно выполняется более 3 млн. процедур реваскуляризации миокарда во всем мире (Smith SC, 2006). В последние годы соотношение числа чрескожных коронарных вмешательств (4KB) и коронарного шунтирования (КШ) составляет от 2:1 в отдельных странах Европы до 6:1 в США и Японии. В Российской Федерации в 2007г. число рентгенэндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях выросло по сравнению с 2001г. в 7,2 раза и составило 28159 вмешательств (Бокерия JI.A., Алекян Б.Г., 2007).

Наблюдательные исследования, охватившие большое число пациентов, подтверждают, что коронарная ангиопластика демонстрирует высокую эффективность и низкую частоту осложнений (Smith S.C., 2001) по сравнению с другими методами реваскуляризации миокарда. Тем не менее, при выборе 4KB остается еще много открытых вопросов, качественное решение которых во многом зависит от понимания гетерогенности причин, приводящих к поражению коронарного русла. В настоящее время одной из главных составляющих в формировании картины заболеваемости ИБС является коронарная патология на фоне нарушений углеводного обмена, в частности, при сахарном диабете (СД) 2 типа.

По уровню заболеваемости СД приобрел черты пандемии, эпидемиологи Всемирной Организации Здравоохранения прогнозируют, что к 2030 г численность заболевших СД превысит 366 млн. человек (King Н., 1998), при этом 80% вновь заболевших - пациенты, страдающие СД 2 типа. В структуре сосудистых осложнений СД 2 типа поражение коронарных артерий (КА) занимает лидирующие позиции, у 70% пациентов с СД 2 типа в течение первых 5 лет заболевания (в зависимости от качества компенсации) обнаруживают многососудистое поражение коронарного русла. Поэтому СД 2 типа оценивается как эквивалент ИБС и, наоборот, многие из пациентов со стабильной ИБС страдают СД 2 типа или нарушением толерантности к глюкозе.

Позднее выявление СД 2 типа, часто на фоне бессимптомного течения ИБС, обеспечивает худший прогноз в сравнении с больными ИБС, не страдающими СД (Hammound Т., 2000). Число больных с СД 2 типа, подвергшихся коронарной реваскуляризации, растет, однако, (в связи с отсутствием должной коррекции) они демонстрируют худшие исходы коронарных вмешательств. Большинство ограничений к проведению 4KB у пациентов с СД 2 типа относятся к высокой частоте рестенозов. На этом основании мнения об эффективности и безопасности эндоваскулярных вмешательств у этой категории больных разделились.

Клинические исходы реваскуляризации могут быть значимо улучшены при изменении подхода к ведению этой группы пациентов с учетом особенностей патофизиологических и патоморфологических механизмов атеросклеротического процесса при нарушениях углеводного обмена, включая СД 2 типа. Кардиодиабетологический подход является самым важным инструментом в улучшении качества помощи миллионам пациентов, которые имеют сердечно-сосудистые и метаболические проблемы.

Работ, посвященных взаимосвязи течения периоперационного периода эндоваскулярных коронарных вмешательств и качества предоперационной коррекции нарушений углеводного обмена у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа, не проводилось. Взаимосвязь показателей гликемии с послеоперационными осложнениями стентирования коронарных артерий стентами с лекарственным покрытием недостаточно исследована. Возможность применения системы непрерывного мониторирования глюкозы (СНМГ) для оптимизации гликемического контроля в интраоперационном и послеоперационном периоде остается неизученной. Изучение влияния метаболического контроля на отдаленные исходы эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в отечественной практике не выполнялось.

Немногочисленность данных по сопоставлению гликемического контроля и результатов интервенционного лечения ИБС у больных с СД 2 типа определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы: Оптимизация периоперационного ведения больных ИБС с СД 2 типа при стентировании коронарных артерий стентами с лекарственным покрытием для улучшения непосредственных и отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств.

В соответствии с целью поставлены следующие задачи:

1. Усовершенствование методов предоперационной диагностики и коррекции нарушений углеводного обмена у больных ИБС с СД 2 типа.

2. Оптимизация алгоритмов использования системы непрерывного мониторирования глюкозы при проведении эндоваскулярных коронарных вмешательств и сопоставить их с традиционными методами контроля гликемии.

3. Сопоставить метаболические изменения с послеоперационными осложнениями ЧКВ, включая развитие аритмий и нарушений проводимости, длительностью пребывания в стационаре.

4. Изучить особенности и сопоставить результаты традиционных методов сахароснижающей терапии с внутривенной инсулиновой помповой терапией для выработки оптимального метода периоперационной коррекции гликемии.

5. Разработать алгоритмы периоперационного контроля и коррекции гликемии у больных ИБС с СД 2 типа в условиях кардиохирургического стационара.

6. Оценить отдаленные результаты стентирования КА стентами с лекарственным покрытием у больных СД 2 типа с учетом качества компенсации СД.

Выводы:

1. В дооперационном периоде у больных ИБС с СД 2 типа необходима комплексная всесторонняя оценка метаболического статуса, включающая показатели прандиальной и постпрандиальной гликемии, гликозилированного гемоглобина.

2. Система непрерывного мониторирования глюкозы (СНМГ) в периоперационном и раннем послеоперационном периодах позволила выявить закономерности колебаний гликемии и эпизоды недиагностированной другими методами выраженной гипергликемии (84,6% против 65,3%, р=0,025).

3. Чрескожные коронарные вмешательства у больных СД 2 типа требуют строгого гликемического контроля, улучшающего клинические результаты вмешательств.

4. Лечение нарушений углеводного обмена методом внутривенной непрерывной инфузии инсулинов короткого действия в режиме «малых» доз в дооперационном и раннем послеоперационном периоде с поддержанием нормогликемии (6,7-9,9 ммоль/л) значительно уменьшает количество и тяжесть послеоперационных осложнений (1,28% против 11,5%, р=0,002).

5. Разработанный алгоритм контроля и коррекции гликемии способствует улучшению ранних клинических исходов стентирования коронарных артерий у больных СД 2 типа.

6. Качественная коррекция нарушений углеводного обмена у больных ИБС с СД2 типа (по уровню гликированного гемоглобинного менее

7%) улучшает отдаленные результаты стентирования КА стентами с лекарственным покрытием у больных СД 2 типа.

Практические рекомендации:

1. При госпитализации больного, страдающего сахарным диабетом 2 типа, в кардиохирургический стационар необходимо оценить уровни постпрандиальной гликемии и гликозилированного гемоглобина НЬА^, как основных показателя адекватности проводимого лечения и степени имеющихся метаболических отклонений;

2. При планировании кардиохирургического коронарного вмешательства больным с некомпенсированным сахарным диабетом 2 типа желательно проведение дооперационного курса внутривенной помповой инсулинотерапии под контролем постпрандиальной гликемии с целью профилактики периоперационных осложнений.

3. В раннем послеоперационном периоде показан строгий гликемический контроль.

4. Послеоперационное внутривенное введение инсулина показано больным с сахарным диабетом 2 типа при неудовлетворительных показателях гликемии с целью профилактики послеоперационных осложнений. Вопрос о сроках отмены инсулина решается индивидуально в зависимости от общего состояния больного.

5. В послегоспитальном периоде необходим строгий контроль степени компенсации углеводного обмена с удержанием гликозированного гемоглобина менее 7%.