Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Оптимизация дифференциальной диагностики вариантов гермафродитизма

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И - л - МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

У РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОЯ (233

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

САМСОНОВА Лтбонь Николасипл

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВАРИАНТОВ ГЕРМАФРОДИТИЗМА

14. 00. 03. - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образойания МЗ и МП РФ.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Э.П. Касаткина доктор медицинских наук, профессор Н.Е. Кушлинский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н. Т. Старкова кандидат медицинских наук, с.н.с. Т.В. Семичева

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится"_ •¿С? 199 ¿M-ода

в ¡¿jfi^' часов на заседании специализированного совета К. 074. 04. 03. при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ и МП РФ по адресу: 123836, Москва, уп. Баррикадная, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО МЗ и МП РФ.

Анороферпт разослан" ' éí^í^^^Z^____юда.

Ученый секретарь специапизироппнного совета кандидат медицинских наук, доиемт

А.Б. Окулов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние годы проблема дифференциальной диагностики вариантов гермафродитизма привлекает внимание многих специалистов ( Старкова Н.Т., 1973; Голубева И.В., 1980; Жуковский М.А с соавт. 1982;Коваленко И.В., Безверхая Т.П. 1982; Сильванская Е. M., 19В5; Бобохидзе Н.В., 1987;Окулов А,Б., Негмаджанов Б.Б.,1Э88;Касаткина З.П., 1979.1992; Петер-кова В.А с соавт., 1995;Josso N. 1981 ; Orkisrewskí M., 1984;Donahoe P.K. , 1987; Glatzi J., 1937;Conte F.A., Grumbach M.M., 1989; De Sanctis C.et al„ 1990; Leonard J.L., 1990; Forest M.G., 1992; Horowitz M., Glassberg K.I., 1992; Hughes I.A. et al., 1992; Rohatgi M., 1992; Baron J et al., 1993; Debus-Thiede J. et al.. 1993). Этот интерес понятен, т.к. ключевым вопросом реабилитации больного гермафродитизмом в обществе является вопрос своевременного уточнения варианта патологии (Бондаренко Л.И., 1982; Жуковский М.А. с соавт., 1982;Коваленко И.В., Безверхая Т.П., 1982; Касаткина Э.П., 1992; Nihoul Fekete С., 1987; Rohatgi M., 1992) . Трудности дифференциальной диагностики вариантов гермафродитизма определяются с одной стороны гетерогенностью патологии, с другой - сложностью и высокой себестоимостью методов обследования этой группы больных (Касаткина Э.П.,1992; Conte F.A., Grígorescu Sido P., 1989;Grumbach M.M., 1989; Sty ne D.M., 1990;Forest M.G., 1990,1992; Josso N.. 1992; Rohatgi M., 1992). Успехи, достигнутые в области эмбриологии, эндокринологии, биохимии, генетики, молекулярной биологии, изменили наши представления об этиологии, патогенезе, классификации и методах'обследования больных гермафродитизмом. Однако, такой важный в практическом аспекте вопрос этой проблемы, как выявление из всего многообразия существующих высоко информативных и в тоже время доступных практическому здравоохранению методов обследования больных гермафродитизмом, позволяющих своевременно уточнить вариант патологии, остается до конца не решенным. До настоящего времени это является причиной диагностических и терапевтических ошибок, низкого уровня реабилитации этой группы больных в обществе. Имеющиеся в литературе данные по изучению этой проблемы малочислен« и противоречивы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель данной работы заключалась в оптимизации дифференциальной диагностики вариантов гермафродитизма.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить информативность клинико-анамнестических, цитогенетиче-ских, гормональных, инструментальных методов обследования в диагностике вариантов гермафродитизма.

2. Определить спектр необходимых и достаточных методов исследования, позволяющий своевременно верифицировать варианты гермафродитизма.

3. Усовершенствовать алгоритм диагностики вариантов гермафродитизма.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

В настоящей работе впервые дана оценка информативности и доступности практическому здравоохранению различных методов обследования больных гермафродитизмом.

Определен спектр необходимых и достаточных методов исследования, позволяющий своевременно верифицировать варианты гермафродитизма.

Усовершенствован алгоритм диагностики вариантов гермафродитизма.

Разработан индивидуальный план медико-социальной реабилитации больных с различными вариантами гермафродитизма.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предлагаемый алгоритм диагностики вариантов гермафродитизма позволяет с одной стороны своевременно уточнить варианты патологии и следовательно повысить уровень реабилитации этой группы больных в обществе, с другой - снизить материальные затраты необходимые для уточнения варианта патологии

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Спектр методов исследования, позволяющий своевременно верифицировать варианты гермафродитизма.

2. Оригинальный алгоритм диагностики вариантов гермафродитизма.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ. Предлагаемый алгоритм диагностики вариантов гермафродитизма внедрен в практику работы эндокринологического отделения ТДБ и детского эндокринологического отделения ЦКБ N 3 МПС. Материалы настоящей работы используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий с курсантами на кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО МЗ и МП РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследований по материалам диссертации были доложены:

- на совместной научно-практической конференции кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО МЗ и МП РФ и курсантов про-

фессорско-преподавательского цикла " Актуальные вопросы эндокринологии и диабетологии детского и подросткового возраста Москва, январь 1995 г;

- на 3-ем Всероссийском съезде эндокринологов, Москва, июнь

1996 г.

- на совместной научной конференции сотрудников кафедр эндокринологии детского и подросткового возраста, медицинской генетики, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, отдела детской хирургии НИЦ РМАПО МЗ и МП РФ и Тушинской детской больницы, сентябрь 1996 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 статьи в Центральных журналах.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего ^.^..отечественных иностранных

источников. Работа изложена на'^..страницах машинописного текста , иллюстрирована-,?*?! таблицами и .схемами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения поставленных задач в эндокринологическом отделении ТДБ нами обследовано 100 больных гермафродитизмом в возрасте от 1 месяца до 14 лет.

Из общего числа обследованных 95 ( 95% ) больных обратились с жалобами на гермафродитное строение гениталий и 5 ( 5% ) больных, имевших женское строение наружных гениталий, с жалобами на паховую грыжу, у которых в грыжевом мешке пальпировалась гонада.

Из всех обследованных только 36 ( 36% ) больных были в возрасте до 2-х лет. Возраст больного с гермафродитизмом к моменту уточнения диагноза имеет принципиальное значение, т.к. у подавляющего большинства больных гермафродитизмом половое самосознание , соответствующее полу воспитания, формируется к двум годам (Бондаренко Л.И. ссоавт., 1989;Касаткина Э.П. ,1992; Hurting А., 1992 ). По этой причине, именно к этому возрасту вопросы уточнения варианта патологии, определения целесообразного пола воспитания и проведения соответствующей хирургической коррекции должны быть окончательно решены (Коваленко И.Ь.„Безверхая Т.П., 1982;Касаткина Э,П„ 1992 ; Nihoul Fekete С., 1987;Forest M.G., 1992;),

Все больные были зарегистрированы и воспитывались в определенном поле. Среди обследованных преобладали больные воспитывающиеся в муж-

ском пола (87 человек), при этом у четверых из них ранее по месту жительства была смена попа с женского на мужской.

Среди обследованных только 1 больной 3-х летнего возраста имел симптомы преждевременного полового развития а виде остистого оволосения на лобке - Р2, все остальные - первую стадию полового развития.

Контрольную группу составили 15 мальчиков , имевших мужское строение гениталий, первую стадию полового развития, нормальную функцию яичек, подтвержденную положительным результатом однодневного теста с хорионическим гонадотроп ином.

У всех обследуемых больных выясняли особенности семейного анамнеза, сексуального статуса матери, оценивали параметры физического развития, характер и сроки появления вторичных половых признаков, наличие соматических аномалий и синдрома " потери соли " , особенности строения наружных гениталий, месторасположение и размеры гонад.

Рост больных, размеры полового члена-кпитора, объем зкстраабдоми-нально расположенных гонад оценивали с помощью перцентильных таблиц.

Стадии полового рагаетия оценивали согласно ¡.лассификацли Tanner (

1962).

" Костный " возраст оценивали по методу Greulich и Ру!е (1959 ).

Степень стигматизации обследуемых оценивали по шкалр-оценки уровня стигматизации (Досхин В,А.,Макарова З.С., 1995 ).

Для выявления влагалищного отростка урсген'-.тааьного синуса использовали ¡летодику, предложенную сотрудниками отдела детской хирургии НИЦ РМАПО МЗ и МП РФ (Окулов А Г.. с соавт., 1989), основанную на одновременном проведеь,»!!' урегресинусовагиноекопии и сонографии органов малого таза с использованием детского уретроцистоскопа фирмы" Karl Shtors " и аппарата Мик-роимеджер 10ОО фирмы " Аусоникс

Для определения генетического попа обследуемых проводилось цитоге-нетическое обследование, включавшее определение полового хроматина в интерфазных ядрах буквального эпителия и исследование кариотипа методом культивирования клеток крови. ' .

Для оценки типа внутренних гениталий проводились: реето-абдоминапьное исследование, лапароскопия, ультрасонофафия органов малого таза.

Ультрасонографию органов малого газа проводили трансабдоминальным поперечным и продольным сканированием с использованием секторальных и конвексных датчиков с частотой 3.5 и 5 МГц с помощью сонографов "Sim 5000" (Италия) и "Aloka 630" (Япония) в режиме реального времени.

Для оценки функционального состояния мужских гонад проводили тест с хорионическим гонадотропмном ( ХГ .) в двух модификациях: 3-дневной и 3-недельной с определением базапьного и стимулированного ХГ сывороточного уровня тестостерона. Сбор образцов крови проводили путем пункции локтевой вены утром натощак до и через 24 часа посла последней инъекции ХГ, который в первом случае вводили ежедневно в течение 3 дней по 2000 ЕД внутримышечно, во втором - 2 раза .в неделю в течение 3 недель в той же разовой до-зе.Исследозание проводилось радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов " Сеа - Ire - Sorin" (Франция ). Проба оценивалась по отношению стимулированного ХГ сывороточного уровня тестостерона (Т) к базапь-кому и считалась положительной, т.е. исключала энзимный блок в биосинтезе Т , если это отношение было больше 2-х (Hughes I.A..1S86 )

Для количественной оценки рецепторов андрогенов проводилось исследование специфического связывания рецепторов андрогенов в цитозольной фракции биоптатов кожи лобка. Образцы кожи для исследования специфического связывания'рецепторов андрогенов получал» путей биопсии"Под'ыестным обезболиванием, замораживали и хранили при температуре - 70С.

Связывающую способность цитоппазматических белков-рецепторов с ди-гидротестостероном определяли методой, основанным на осаждении цитоппазматических белков-рецепторов стероидных гормонов протамин сульфатом (Дегтярь В.Г. с соавт.1984).

Радиометрию проб проводили на спектрометре модели " MARK 3S " ( фирма " Tracor Europa ", Голландия). Уровни рецепторов андрогенов выражали в фемтомолях на миллиграмм общего белка в пробе цитозоля. Концентрацию общего белка определяли по методу Лоури.

Чувствительность андрогензаеисимых тканей к экзогенно вводимому тестостерону, оцениваемую по клиническим признакам ( пигментация мошонки, эрекции, размеры-полового члена ), определяли двумя методами: 1) в ответ на парентеральное введение депо-тестостерона 75 мг на кв.м. поверхности тела с интервалом 3 недели в течение 3 месяцев; 2) в ответ на аппликации масляного раствора тестостерона пропионата 8 мг / сут в течение 1 месяца. Всем боль-

s

ным, получавшим парентерально депо-тестостерон,выполняли рентгенографию кистей рук с лучезапястными суставами до и после инъекций.

Для верификации врожденной дисфункции коры надпочечников (дефицит 21-гидроксилазы ) проводили лабораторную оценку экскреции 17-кетостесоидов с мочой и базапьнсго сывороточного уровня патогенетического маркера недостаточности 21-гидроксилазы - 17 -гидроксипрогестерона( New М., Levine L.S., 1984 ). Сбор образцов крови проводили путем пункции локтевой вены утром натощак. Исследование проводили радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов "Cea - Ire - Sonn" (Франция).

Для оценки типа и степени повреждения гонад проводили лапаротомию с биопсией гонад. ■

Статистическую оценку результатов исследования проводили с помощью метода вариационной статистики с оценкой достоверности различий средних величин по критерию t Стьюдеига и непараметрического критерия оценки достоверности различий - критерия согласия " хи - квадрат\

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Дифференциальную диагностику вариантов гермафродитизма мы начали с клинико-анамнестического обследования больных.

■ Результаты проведенного клинико-анамнгстического обследования наблюдаемых больных позволили нам на основании таких диагностических признаков, как семейный характер заболевания, особенностей сексуального статуса матери, наличия синдрома "потери сопи" и симптомов преледеЕ^менксго полевого развития,месторасположения гонад в одних случаях заподозрить и: ределен-ный вариант патологии, в других - сузить р-д дифференцируемых заболеваний, но во всех случаях бог.ьчь;е нуздались в дообследовании с целью уточнения варианта патологии.

Т.о.,данные нашего исследования позволяют согласиться с мнением тех авторов, которые считают, что клинико-анамместическое обследование в диагностике вариантов гермафродитизма мало информативно и имеет вспомогательное значение ( Касаткина Э.П., 1992; Петерксва В.А. с соавт.,1995; Forest M.G., 1992; Rohatgi М„ 1992).

Принимая во внимание известные' нам данные литературы о том, что результаты исследования полового хроматина у больных с гермафродитизмом позволяют выделить две диагностические группы: хроматинлоложительную и хро-матинотрицателькую, что облегчает в дальнейш.™ уточнение варианта заболе-

вания (Касаткина Э.П., 1992), мы начали цитогенетическое обследование наблюдаемых больных с наиболее простого и доступного практическому здравоохранению неинвазивного экспресс-метода определения полового хроматина.

К хроматинотрицательной группе мы отнесли 89 больных, у которых тельца Барра определялись не более, чем в 5% клеток. К хроматинположительной группе мы отнесли 11 больных, у которых тельца Барра определялись в 6 и более процентах клеток.

Результаты проведенного исследования выявили смешанный характер этих групп по принципу генетического и гонадного пола. Так, в хроматинположи-тельнуга группу , кроме больных с ложным женским гермафродитизмом ( ЛЖГ ) и истинным гермафродитизмом ( ИГ ), вошли 4 больных с ложным мужским гермафродитизмом ( ЛМГ ): двое с синдромом Клайнфельтера с гермафродитными гениталиями, кнэющие кариотип 47, XXY и 47, XXY / 46, XX и двое со смешзнной дисгенезией якчек ( СДЯ ), имеющие кариотип 46, XY, у которых при однократном исследовании показатели полового хроматина составили 6%. В свою очередь, в хроматинотрицательную группу, кроме больных с ЛМГ, вошли 1 больной с ИГ, имеющий кариотип 46, XX / 46, XY, у которого при двукратной исследовании показатели полового хроматина составили 3% и 5% соответственно, и 2 больных с врожденной дисфункцией кора надпочечников ( дефицит 21 -гидрсксилазы ) в возрасте 3-х месяцев и 3-х лет, имеющие кариотип 46, XX, у которых при однократном исследовании показатели полового хроматина составили 3% и 4% соответственно.

Кроме того, при сопоставлении результатов исследования полового хроматина с данными кариологического исследования у обследованных нами больных чувствительность первого метода в выявлении неактивной Х-хромосомы составила 80%, что в сбою очередь в 20% случаев может служить источником диагностических и терапевтических ошибок.

Т.о., данные нашего исследования: с одной стороны - невысокая чувствительность метода при выявлении неактивной Х-хромосомы, с другой - смешанные по принципу генетического и гонадного пола хроматкнположительная и хрома-тинотрицательная. группы больных ставят под сомнение возможность использования лишь определения полового хроматина в диагностике вариантов гермафродитизма.

Полученные данные позволяют согласиться с мнением тех авторов, которые считают, что определение полового хроматина может использоваться лишь в

качестве скрининговога метода в диагностике вариантов гермафродитизма. За исследованием полового хроматина у больного с гермафродитизмом должен последовать полный анализ числа и структуры хромосом в культуре лимфоцитов периферической крови, как наиболее • простого и доступного практическому здравоохранению цитогенетического метода ( Окупов А.Б., Негмаджанов Б.Б., 1988; Жуковский М.А., 1989; Петеркова В.А. с соавт., 1995 ; Styne D.M., 1990;Mendez J.P.et. al., 1993)

Как показали результаты кариологического исследования, уже на данном этапе обследования больных гермафродитизмом, можно заподозрить некоторые варианты патологии.

Так,у 5 больных, имевших женский тип наружных гениталий в сочетании с экстраабдоминальио расположенными гонадами и паховой грыжей, выявленный кариотип 46,XY , позволил нам диагностировать полную форму С ТФ. В этих случаях диагноз не вызывал сомнения, т.к. именно такое сочетание симптомов патог-номонично этому варианту гермафродитизма ( Monis J.M., 1S53; Styne D.W., 1990; Liu WA, 1992; Schiweikert H„ 19S3 ).

У 2 больных, имевших смешанное строение наружных гениталий, экст-раабдоминапьно расположенные гонады и аномальный кариотип, в первом случае 47, XXY, во втором - 46, XX / 47, XXY мы диагностировали синдром Клайн-фельтера с гермафродитиыми гениталиями. В первом случае диагноз не вызывал сомнения, т.к. ключом к диагнозу был кариотип больного ( Касаткина Э.П„ 1979;Uozumi Т. et ai., 1967 ). Во йтором случае выявленный мозаицизм 46, XX I 47, XXY диктовал необходимость проведения дмрференц/и льного диагноза с истинным гермафродитизмом. Однако, данные ранее проведенной по месту жительства лапаротомии с гистологическим исследованием обнаруженных гонад, исключили наличие бисексуальных гонад и свидетельствовали о наличии семя-выносящих протоков и мужских гонад, что позволило диагностировать синдром Клайнфельтера с гермафродитиыми гениталиями у этого больного.

И наконец, у 1 больного, имевшего смешанное строение наружных гениталий, интраабдоминально расположенные гонады, выявленный мозаицизм 46, XX / 46, XY позволил нам диагностировать истинный гермафродитизм.

В данном случае диагноз не вызывал сомнения, т.к. мозаицизм 46, XX / 46, XY патогномоничен только для истинного гермафродитизма и именно он обуславливает наличие бисексуальных гонад (Kofmanan-Aliaro S.et al., 1992;Linkens RX, 1992; Verp M.S. et al., 1992).

Т.о., результаты кариологического исследования позволили нам в 3 случаях уточнить вариант гермафродитизма, в остальных же 92 случаях исследование кариотипа оказалось недостаточным для проведения дифференциальной диагностики варианта гермафродитизма. По этой причине, больные с невери-' фицировзнными вариантами гермафродитизма в зависимости от данных кариотипа были разделены на 2 диагностические группы: имеющих Y-хромосому в кариотипе, которую составили 83 больных и имеющих две Х-хромосомы в кариотипе, которую составили 9 больных.

Как известно, группу больных, имеющих смешанное строение наружных гениталий и V- хромосому в кариотипе составляют больные со всеми вариантами ложного мужского гермафродитизма ( Forest M.G., 1992; Hughes I.A. et al., 1992; Minh H.M. et al., 1S92)

Принимая во внимание известные нам даиные литературы о том, что уточнение типа внутренних гениталий ( женский, мужской ) у больных ЛМГ позволяет сузить ряд дифференцируемых заболеваний (Касзткина Э.п;,1992; Пе-теркоаа В.А. с соавт., 1995; Fores! M.G., 1992; Rohatgi М„ 1992 ), изучали информативность ректо-аБдсминалького исследования ( у 3А больных ), ультрасоно-грэфии органов малого таза (у 90 больных), лапароскопии (у 8 больных ) з верификации типа внутренних гениталий у больных этой группы.

Результаты нашего исследования показали, что ректо-абдомииальное исследование при чувствительности метода 63%, специфичности - 35% и точности -71% обладает низкой диагностической ценностью в верификации типа внутренних гениталий у больных ЛМГ и следовательно не может применяться на практике.

В то же время , ультрасонография органов малого таза, согласно нашим данным, при чувствительности метода 81%, специфичности - 94% и точности -85% обладает удовлетворительной диагностической ценностью в верификации типа внутренних гениталий у больных ЛМГ. Однако, даже при удовлетворительной диагностической ценности данного метода исследования в верификации типа внутренних гениталий у больных ЛМГ, лсжноотрицательные результаты исследования ( по нашим данным в 19% случаев ) могут служить источником диагностических и терапевтических ошибок. По этой причине, отрицательный результат данного метода исследования ( матка не визуализируется ) у больных ЛМГ, у которых одна или обе гонады вне брюшной полости не определяются , диктует

необходимость проведения более надежного метода исследования, а именно лапароскопии.

Итак как показали результаты нашего исследования ценными диагности-■ ческими методами исследования в этой группе больных являются ультрассно-графия органов малого таза и лапароскопия - методы, позволяющие в зависимости от типа внутренних гениталий разделить эту группу больных на 2 диагностические подгруппы: имеющих женский тип внутренних гениталий, т.е. матку, маточные трубы, влагалище и имеющих мужской тип, т.е. матка, маточные трубы и верхняя треть влагалища отсутствуют.

Подобный подход позволил нам уже на данном этапе обследования выделить 35 больных с дисгенезией яичек, у которых патогномоничными симптомами заболевания являлись: смешанное строение наружных. гениталий, Y-хромосома в кариотше, мужские гонады или их рудименты, внутренние гениталии женского типа ( Касаткина Э.П.,1992; Rohatgi М. et al., 1992; Mendez J.P. et si., 1993).

Достоверными диагностическими методами исследования в этой группе больных, позволяющими уточнить степень повреждения мужских гскад, а следовательно вариант дисгенезии яичек, является лапаротомия ( лапароскопия) с гистологическим исследованием обнаруженных гонад ( Касаткина Э.П., 1992; Пе-теркова с соавт., 1995; Rohatgi М. et al., 1992; Mendez J.P. et al., 1993). Результаты проведенного исследования позволили нам у 32 больных диагностировать смешанную дисгекезшо яичек и у 3 больных - синдром рудмаьтарных р'/.-кь. ¡"¡'.ш-ноз синдрома рудиментарных яичек не вызывал со:«:нень-.л, гл. наличие 2-х гипо-плазированных мужских гонад при женской типе внутренних гениталий, как известно, патогномонично этому варианту заболевания (Rafier J et al., 1978;Ra¡fer J., Walsh P.C., 1931; Rohatgi M .et al., 1992 ). У 30 больных диагноз смешанной дисгенезии яичек не вызывал сомнения, т.к. наличие мужской гонады с одной стороны и ее рудимента { streak ) с противоположной, как известно, патогномонично данному заболеванию {Robboy S.J. et al., 1982; Raifer J., Walsh P.C., 1981; Rohatgi M. et al., 1992; Mendez J.P. et al., 1S93).

Трудности в верификации варианта дисгенезии яичек возникли у 2 больных, у которых данные лапаротомии с гистологическим исследованием гонад свидетельствовали о наличии с одной стороны streak , с другой - об отсутствии гонады или ее рудимента. Дополнительная информация у одного больного о том, что у него в возрасте 5 лет при ревизии пахового канала было удалено един-

ственное яичко, позволила нам диагностировать смешанную дисгенезию яичек. Такие дополнительные данные у другого больного, как мозаицизм с моносомаль-ным клеточным клоном и структурными изменениями Y-хромосомы - 45,X /46,Х inv Y, однорогая матка и маточная труба на стороне streak, слепо начинающийся семявыносящий проток на противоположной стороне, позволили нам высказать предположение о смешанной дисгенезии яичек с атрофией единственной мужской гонады после 12 недели гестации. Как известно, без тестикулярной, при том функционирующей на 10 - 12 недели гестации, ткани ди.фференцировка вольфо-вых протоков в мужские половые протоки происходить не может ( Вундер П.А., 1980; Теппермен Дж., Теппермен X.. 1989; Jost А., .1972; JossoN., 1981: Odell W.D., 1989 ; Styne D.M., 1990)

Дифференциальную диагностику в группе больных, имеющих смешанное строение наружных гениталий, Y-хромосому в кариотипе, гонады и внутренние гениталии мужского типа ( в нашем исследовании 48 больных), в первую очередь следовало проводить между вариантами нарушения биосинтеза тестостерона и периферическими вариантами ЛМГ. У больных с нарушением биосинтеза тестостерона вследствие энзимного блока, обусловленного дефектом одной из пяти ферментных систем, участвующих в синтезе тестостерона в надпочечниках и го" нада'х, функция яичек нарушена, при периферических вариантах нормальная (Forest M.G., 1981, 1992; Imperto-Mc Ginley J . et а!.. 1986; Schweikert Н., 1993 ).По этой причине, в качестве диагностического теста, позволяющего уточнить функциональное состояние гонад, а следовательно, провести дифференциальную диагностику этих 2-х групп заболеваний, мы использовали тест с ХГ .

Принимая во внимание известные нам данные литературы о том, что до настоящего времени универсальной , общепринятой методики проведения теста с ХГ нет и практически отсутствуют данные о степени информативности различных модификаций данного теста или они противоречивы (Касаткина Э,П,. 1992; Forest M.G., 1992; Hughes I. А., 1986; Styne D.M., 1990 ) предварительно изучали информативность, наиболее часто применяемых в практическом здравоохранении, 3-дневного и 3-недельного теста с ХГ у 19 больных. Результаты предвари-.тельного обследования этих больных не позволили исключить варианты ЛМГ, обусловленные нарушением биосинтеза тестостерона.

По нашим данным ( приложение, таблица 1,2) чувствительность 3-дневного теста с ХГ в оценке функционального состояния гонад у больных ЛМГ составила 84%, что позволяет использовать данный тест в качестве скринин-

гового исследования в диагностике вариантов гермафродитизма, обусловленных нарушениями биосинтеза тестостерона. Однако, отрицательный результат данного теста в 16% случаев может служить источником диагностических и терапевтических ошибок. По этой причине, отрицательный результат данного теста диктует необходимость проведения наиболее информативного 3-недельного теста с ХГ и только отрицательный результат последнего свидетельствует об энзимном блоке в биосинтезе тестостерона у больных этой группы и требует проведения дорогостоящего исследования базальных и спшупирозанных ХГ сывороточных уровней предшественников тестостерона, накапливающихся проксимально от энзимного блока,что позволяет уточнить уровень ферментного дефекта и тем самым нозологическую форму заболевания.

В нашем исследовании положительный результат 3-дневного и / или 3-недэльного теста с ХГ у всех 48 больных, имевших смешанное строение наружных гениталий, Y-хроиссому в кариотипе, гонады и онутренние гениталии мужского типа, позволил нал исключить все варианты ЛМГ, обусловленные энзимным блоком в биосинтезе тестостерона, и рассматривать эту группу больных, как больных с периферическими вариантами ЛМГ. Полученный данные согласуются сданными известной нам литературы о тем, что нарушения биосинтеза тестостерона относят к рад»«- причинам гериафрацитизиэ (Forent M. G., 1992; Roha'g' M.. 1802; Zachrnann ГЛ., 1333 ).

Как известно, периферические варигнш ПМГ мпюкалп дефект мета."-.-лиггла тестостерона, сбуслопленнккй дефицитом ферментной сйстс>.ы • -таэы и синдром те-спг^'лярнс;;: фоддозодш, сбуспосжккь'.*- ч-:.сяичко,; или полной нвч,вствигильносп»й i>»;-Kïi(-bH. L-THt.'1 к Е'-д-югенам { Styïie D.M., 1S90; Fores Г M.G., 1992; Sr.hvVj'Kc.rt Ч , 1933).

Несмотря i-it. чо, что к кастоящзму времени сд-лн из относительно частых вариантов ЛМГ - синдром тестикулярной феминизации - хорошо изученный и достаточно подробно описанный вариант нарушения /-.ифферанцярозки пола, надежных методов диагноста;® зтего варианта патологии в раннем постнатальногл периоде нет ( Касаткина Э.П., 1932; Ciaccie M. et a!., 1SS9; Fcrest M.G., 1DS2; Schweikert H., 1993 ), Так. по нашим данным , такой бесспорно следаый, трудоемкий, требушиц|/'й больших материальных затрат и на сегодняшний день проводящийся лишь в нескольких специализированных учрзэздениях метод, как исследование специфического связывания рецеатор-эа Ендрогенов с щ-.тсзапьной фракции биоптатев кожи лобка оказался не информативным б диагностике

СТФ.При сопоставлении результатов исследования специфического связывания рецепторов андрогенов в цитозольной фракции биоптатов кожи лобка у больных ЛМГ , имеющих разную степень чувствительности тканей-мишеней к андре;енам ; от нормальной до полной резистентности), достоверных различий в частоте выявления связывающей способности рецепторов к андрогенам ( приложение, таблица 3 ) и в средних их уровнях ( приложение, таблица 4 ) получено не было.

Полученные результаты , по-видимому, можно объяснить с одной стороны тем, что частичная и даже полная нечувствительность тканей-мишений к андрогенам не всегда ассоциируется с отсутствием рецептороз ( т.н. рецепторнега-тивный вариант ) , а может быть обусловлена качественными аномалиями рецепторов андрогенов или пострецепторным дефектом ( т.н. рецепторпозитивный вариант ), с другой - насыщением " свободных" мест специфического связывания андрогенов с бепками-рецзпторами в цитозольной фракции биоптатов кожи лобка у больных, имеющих нормапьльную чувств1ттельность ткакей-мишений к андрогенам (Тебуев А,М., 1983; Batch J.A. et. al., 1992; Brown T.R. et a!., 1993; Cifccio M. et. al., 198Э; Forest M.G., 1992; Sakamoto W. E al., 1992; Eberle J. et al., 1993;SchweikertH., 1993).

В связи с этим, оценивали информативность клинического теста с тестостероном в диагностике СТО. .. ...

Результаты нашего исследования показали, что исследование чувствительности андрогензависимых тканей к экзогенно вводимому тестостерону (парентерально у 48 больных и в виде аппликаций у 18 больных), оцениваемой по клинически,м признакам (пигментация мошонки, эрекции, размеры полового члена) позволяет дифференцировать больных с периферическими вариантами ЛМГ по степени чувствительности тканей-мишений к андрогенам ( приложение, таблица 5,6).

Отсутствие реакции на введение тестостерона свидетельствует о нарушенной чувствительности тканей-мишений к андрогенам и позволяет диагностировать неполную форму СТФ, хорошая реакция - лишь о достаточной чувствительности тканей-мишений к андрогензм и однозначно не исключает неполную форму СТФ (частично сохраненная чувствительность - тканей-мишений к андрогенам).Однако, подобный характер ответа андрогензависимых тканей на экзогенно вводимый тестостерон, позволяет нам уже в раннем постнатальном периоде прогнозировать успешную реабилитацию этой группы больных в мужском поле.

По этой причине, дальнейшее обследование этой группы больных с целью уточнения возможной причины гермафродитизма не имеет практического значения.

Как показало наше исследование, способ введения экзогенного тестосте-' рона существенно не влияет на диагностическую ценность метода. Так, чувствительность метода аппликаций тестостерона в оценке чувствительности тканей-мишеней к андрогенам составила 94%. Однако, в настоящее время вследствие трудностей стандартизации дозы препарата, негативной психологической реакции больного на аппликации тестостерона от проведения этой модификации теста практически отказались (Forest M.G., 1992 ).

В свою очередь, риск патологического ускорения " костного " возраста ( преждевременная дифференцировка костей скелета и как результат возможная низкорослость) в ответ на парентеральное введение депо-тестосгерона минимальный. Так, по нашим данным, патологическое ускорение " костного " возраста наблюдалось у 4 больных, при этом у 2 больных на 2 года, у остальных - на 1 год дифференцировка костей скелета опорэкала хронологический возраст.

Итак, как показали результаты нашего исследования ценным диагностическим методом исследования в группе больных с периферическими вариантами ЛМГ является клинический тест с тестостероном - тест, позволяющий по клиническим признакам { пигментация мошонки, эрекции, размеры полового члена ) своевременно решать вопросы диагностики неполной формы синдрома тестику-лярной феминизации и / или выбора целесообразного-пела воспитания и терапевтической тактики.

В нашем исследосами отрицательный результат теста с депо-тестосгеронном у 2 из 48 больных' с периферическими вариантами ЛМГ позволил нам диагностировать у этих больных неполную форму синдрома тестикуляр-ной феминизации.

Положительный результат клинического теста с депо-тестостероном у остальных 46 больных свидетельствовал в пользу дефекта метаболизма тестостерона (дефицит 5а - редуктазы ),как возможной причины гермафродитизма в этой самой многочисленной группе больных, однако, однозначно не исключал неполную форму СТФ. В то же время, с практической точки зрения дальнейшее обследование этой группы больных не имело значения, т.к. положительный результат теста позволял нам определить больным мукской пол воспитания и прогнозировать высокую эффективность препаратов тестостерона при проведений заместительной гормональной терапии у этих больных. Тем более, что для

подтверждения дефицита 5а - редуктазы необходимо использование таких дорогостоящих, сложных, проводящихся лишь в нескольких специализированных учреждениях и недоступных для практического здравоохранения методов, как исследование базального и стимулиролванного ХГ сывороточных уровней ди-гидротестостерона и определение активности 5а - редуктазы в фибробластах ( Imperato-Mc Ginley J. et al„ 1938; Forest M.G., 1S92 ).

Дифференциальную диагностику в группе больных, имевших смешанное строение наружных гениталий и две Х-хромосомы в кариотипе (в нашем исследовании 9 больных) следовало проводить между вариантами ЛЖГи истинным гермафродитизмом. Как известно, подавляющее большинство в этой группе составляют больные с ВДКН , обусловленной дефицитом ферментной системы 21-гидроксилаза ( Касаткина Э.П., 1992 ). По этой причине, перед нами стояла задача в первую очередь подтвердить или отвергнуть этот вариант патологии. В качестве диагностического критерия ВДКН (дефицит 21-гидроксилазы) мы использовали повышение экскреции 17- КС с мочой и повышение базального сывороточного уровня патогенетического маркера заболевания - 17-пчдроксипрогестерона . Результаты проведенного исследования позволили в 7 случаях диагностировать ВДКН ( дефицит 21-гидроксилазы). Диагноз в'данных случаях не вызывал сомнения, т.к. базальный сывороточный уровень патогенетического маркера недостаточности 21-гидроксилазы - 17-гидроксипрогестерон и / или экскреция 17 -КС с мочой были недвусмысленно повышены ( New M.I., Levine LS., 1984 ).

И лишь двое больных, имеющих смешанное строение наружных гениталий, две Х-хромосомы в кариотипэ, нормальную экскрецию 17-КС с мочой требовали проведения дальнейшего обследования. Дифференциальный диагноз проводился между ненадпочечниковыми формами ЛЖГ и истинным гермафродитизмом. Достоверными диагностическими методз-vn исследования в этой группе больных, позволяющими уточнить тип гокад, а следовательно вариант патологии являются лапаротомия ( лапароскопия ) с гистологическим исследованием обнаруженных гонад ( Jones N.. 1981; Bergmann М. et al., 1989;Osegbe D.N. et al.,' 1989; Kofman-AIfaro S. Et ai., 1992; Braun A. Et al., ".993;Kxob G.et al., 1994 ). Результаты проведенного исследования позволили нам в одном случае диагностировать истинный гермафродитизм, в другом - ЛЖГ овариального генеза. Диагнозы не вызывали сомнения, т.к. в первом случае у больного были обнаружены би-

сексуальные гонады (яичник с одной стороны и овотестис с противоположной) , во втором - склерохистозные яичники.

Итак, согласно нашим данным, высокой степенью информативности в верификации варианта гермафродитизма обладают такие распространенные в практическом здравоохранении методы исследования, как исследование кариоти-па в культуре лимфоцитов периферической крови, ультрасонография органов малого таза, 3-дневный и 3-недельный тест с ХГ, клинический тест с тестостероном, лабораторная оценка базального сывороточного уровня 17-гидроксипрогестерона и экскреции 17-кетостероидов с мочой, лапаротомия (лапароскопия) с гистологическим исследованием обнаруженных гонад.

Верификация диагноза по оригинальному алгоритму (приложение.схема 1,2,3) позволила нам уточнить не только нозологический диагноз , но и представить распределение больных нашей выборш в зависимости от варианта гермафродитизма (приложение.таблица 7).

В нашей выборке больных преобладали варианты ЛМГ: дефект метаболизма тестостерона (46%), смешанная дисгенезия яичек (32%).

Выявленное разнообразие вариантов гермафродитизма определило и индивидуальный план последующей медико-социальной реабилитации больных.

Итак, подводя итоги вышесказанному, следует еще,раз подчеркнуть,.что . на сегодняшний день практическое здравоохранение располагает высоко информативными методами обследования больных с гермафродитизмом, позволяющими своевременно уточнить наиболее распространенные варианты патологии и, следовательно, определить конкретные пути реабилитации этих больных в обществе.

ВЫВОДЫ

1. Высоко информативными и доступными практическому здравоохранению методами исследования в диагностике вариантов гермафродитизма являются:

- исследование кариотипа;

- ультрасонография органов малого таза;

- тест с хариокическим гонадотрогшном;

- тест с тестостероном;

- лабораторная оценка базального сывороточного уровня 17- гидроксипроге-стерона и экскреции 17-кетостероидов с мочой;

1 лапаротомия (лапароскопия ) с гистологическим исследованием гонад.

2. Ультрасонография органов малого таза при чувствительности метода 81%, специфичности 94% и точности 85% обладает удовлетворительной диагностической ценностью в верификации типа внутренних гениталий у больных ложным мужским гермафродитизмом, что позволяет использовать данный метод обследования в качестве скринингового исследования в диагностике дисгене-зий яичек.

3. 3-дневный тест с хорионическим гонадотролином при чувствительности метода 84% обладает удовлетворительной диагностической ценностью в оценхе функционального состояния гонад у больных с ложным мужским гермафродитизмом,что позволяет использовать данный тест в качестве скринингового исследования о диагностике вариантов гермафродитизма, обусловленных нарушениями биосинтеза тестостерона.

4. 3-неделькь;й тест с хорионическкм гонадотропинои обладает более высокой диагностической ценностью, чем 3-дневный тест.з оценке гаункцмонального состояния гонад у больных с ложным мужским гермафродитизмом, что позволяет с большей точностью диагностировать варианты гермафродитизма, обусловленные нарушениями биосинтеза тестостерона.

5. Клинический тест с тестостероном позволяет по клиническим признакам ( пигментация мошончи, :рэкц;.-ы, увеличения размеров полового чпь-:з } оценить чувствительность зндрогенгааисимьпс тканей у больных пошлет мужским гермафродитизмом и, следовательно, своевременно решать вопросы диагностики неполной формы синдрома тестикутрной феминигз«-. и / или вь.бср-з целесообразного полз воспитанм и терапезгичэскол тэкткги.

6. Исследование специфического свлгызанга рецепто;зог.< андрсгзнов з цсто-зольной фракции биоптатоп кожи лоб«а не информативно в диагносток? синдрома тесгикулярной феминизации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКО?Л£НПд: ¡и

1. Отложить регистрацию паспортного поля ребенка до верификгц/я заригнтъ гермафродитизма.

2. Дифференциальную диагностику вариантов гермафродэтизма следует изгнать с исследования кариотипа.

3. У больных, имеющих У-хромосому в карлотипе, с целью веоификацки дисгене-зий яичек следует проводить ультрасоиографию органов малого тзза и / или лапароскопию.

4. У больных с дисгенезией яичек с целью верификации ее варианта следует проводить лапаротсмию (лапароскопию) с гистологическим исследованием обнаруженных гонад.

5. У больных, имеющих У- хромосому в кариотипе, внутренние гениталии мужского типа , с целью верификации вариантов гермафродитизма, обусловленных нарушениями биосинтеза тестостерона , следует проводить тест с хориониче-ским гонадотропином.

6. У больных, имеющих У-хромосому в кариотипе, внутренние гениталии мужского типа, положительный результат теста с хорионическим гонадотропином, с целью верификации неполной формы синдрома тестикулярной феминизации и / или определения целесообразного пола воспитания следует проводить тест с тестостероном.

7. У больных, имеющих две Х-хромосомы в кариотипе, с целью верификации ВДКН { дефищтт 21-гидроксилазы ), как наиболее частой причины гермафродитизма в этой группе больных, дифференциальную диагностику следует начинать с лабораторной оценки сывороточного уровня патогенетического маркера заболевания - 17- гидроксипрогестерона и / или экскреции 17 -кетостероидов с мочой.

8. У больных, - имеющих две Х-хромосомы в кариотипе, нормальный сывороточный уровень 17-гидроксипрогестерона и / или нормальную экскрецию 17- кетостероидов с мочой, с целью дифференциальной диагностики истинного гермафродитизма и некадпочечшковых форм ПЖГ следует проводить лапзрото-мию (лапароскопию) с гистологическим исследованием обнаруженных гонад.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1 .Негмаджанов Б.Б., Шевченко Л.И., Уринов М.Я., Окулов А.Б., Самсонова Л.Н., Годлевский Д.Н., Володько Е.А., Мокроусов В.В.

Программа реабилитации больных с поражением органов репродуктивной системы и нарушениями половой дифференцировки // Тезисы докладов 2 Всероссийского съезда эндокринологов. - Челябинск. -1991.-е. 294-295 .

2. Окулов А.Б., Богданова Е.А.,- Негмаджанов Б.Б., Матковская А.Н., Самсонова Л.Н.

Ошибки и опасности хирургического лечения детей с синдромом тестикулярной феминизации II Педиатрия. -1992. - N 4-6. - с. 62-64.

3. Касаткина Э.П., Самсонова Л.Н., Кушлинский Н.Е., Лякина Л.Т.

Андрогенрецепторная активность у больных с ложным мужским гермафродитизмом ( критический анализ методов исследования) // Проблемы эндокринологии. - 1996. - т.42. - N 2. - с. 29-31.

4. Самсонова Л.Н.

Тест с хорионическим гонадотропином в диагностике вариантов гермафродитизма, обусловленных врожденными нарушениями биосинтеза тестостерона // Проблемы эндокринологии. - 1996. - т. 42. - N 3. - с. 24-26.

5. Касаткина Э.П., Самсонова Л.Н.

Структура интерсексуальных нарушений у детей // Тезисы докладов 3 Всероссийского съузда эндокринологов. - Москва. -1996.-с.227-228.

6. Касаткина Э.П., Самсонова Л.Н.

Практические аспееты дифференциальной диагностики гермафродитиз-ма//Педиатрия. - 1996. - N5.-0.77-83.

ПРИЛОЖЕНИЕ.

Таблица 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 3-ДНЕВНОГО ТЕСТА С ХГ.

Группа больных Число больных Сывороточный уровень тестостерона, нмоль / л (М ± т )

базапьный стимулированный ХГ

1.Имевшая по-

ложительным

результат теста 16 0.49 ±0.17 4.16 ± 1.43 *

2.Имевшая отри-

цательный результат теста 3 0.78 ± 0.29 1.07+ 0.29

З.Мальчики до-

пубертатного

периода с нормальной функцией яичек 10 0.7 ±0.15 8.2 ± 1.5 т

р1-3 >0.05

р2-3 < 0.001

р 1-2 <0.05

Примечание. Достоверность различий средних значений базального и стимулированного ХГ сывороточного уровня тестостерона: -* - р < 0.05; ***- р < 0.001. • -

ТАБЛИЦА 2. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 3-НЕДЕЛЬНОГО ТЕСТА С ХГ.

Группа больных Число больных Сывороточный уровень тестостерона нмоль/л (М± лп)

базапьный стимулированный. ХГ

1. Имевшая положительный результат теста 19 0.53 ± 0.14 6.88 ± 1.39 "*

2Мальчики допу-бертатното периода с нормальной функцией яичек 5 1.07 ± 0.4 13.2 ± 3.1 "

рЬ2 >0.05

Примечание. Достоверность различий средних значений базального и стимулированного ХГ сывороточного уровня тестостерона: **- р <0.01.***- р с 0.001

Таблица 3. ЧАСТОТА ВЫЯ ВЛЕНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКОГО СВЯЗЫВАНИЯ РЕЦЕПТОРОВ АНДРОГЕНОВ В ЦИТОЗОЛЬНОЙ ФРАКЦИИ БИОПТАТОВ КОЖИ ЛОБКА У БОЛЬНЫХ ЛМГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ТКАНЕЙ - МИШЕНЕЙ К АНДРОГЕНАМ

Группа больных Число больных Связывающая способность рецепторов андрогенов Х^, Р

выявлена не выявлена

С подозрением на частичную нечувствительность тканей-мишеней к андрогенам 48 31 ' 17

С полной нечувствительностью тканей-мишеней к андрогенам 5 2 3

С нормальной чувствительностью тканей-мишеней' "К андрогенам 7 3 5 Х2= 2.09 Р > 0.05

Таблица 4. УРОВЕНЬ СВЯЗЫВАЮЩЕЙ СПОСОБНОСТИ РЕЦЕПТОРОВ АНДРОГЕНОВ У БОЛЬНЫХ ЛМГ, ИМЕЮЩИХ РАЗНУЮ СТЕПЕНЬ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ТКАНЕЙ - МИШЕНЕЙ К АНДРОГЕНАМ ( М ± ш )

Группа больных Число больных Уровень связывающей способности рецепто-роз, фмоль на 1 мг белка

1.С подозрением на частичную нечувствительность тканей-мишеней к андрогенам 48 45.0 ± 12.7

2. С полной нечувствительностью тканей-мишеней к андрогенам 5 29.2 ± 14:6

З.С нормальной чувствительностью тканей-мишеней к андрогенам 7 23.4 ± 5.0

_р>3 >0. 05

Р 1-2 >0. 05

р 1-3 >0. 05

Таблица 5. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ,С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НЕПОЛНУЮ ФОРМУ СИНДРОМА ТЕСТИКУЛЯРНОЙ ФЕМИНИЗАЦИИ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РЕЗУЛЬТАТА ТЕСТА С ДЕПО-ТЕСТОСТЕРОНОМ

Группа больных Число больных Пигментация мошонки Эрекции Размеры полового члена, см (М ± т )

есть нет есть нет до введения депо-тесгосте-рона после введения депо-тестостерона

1.Имевшая положительный результат теста 46 46 46 3.72 ±0.15 5.23+0.13***

2.Имевшая отрицательный результат теста 2 2 2 2.05 + 0.09 2.25 ±0.44

З.Контроль (с нормальной чувст-витель- . . ностью тканей мишеней к анд-рогенам) -

7 7 7 3.07 ±0.23 4.57 + 0.38*

р1-2 <0.01 <0.01

р 2 - 3 <0.01 <0.01

р1 -3 > 0.05 > 0.05

Примечание. Достоверность различий средних значений размеров полового члена до и после введения депо-тестостерона'. *-р < 0.05;***-р< 0.001.

Таблица 6. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАВШИХ АППЛИКАЦИИ МАСЛЯНОГО РАСТВОРА ТЕСТОСТЕРОНА ПРОПИОНАТА, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РЕЗУЛЬТАТА ТЕСТА

Группа больных Число больных Пигментация мошонки Эрекции Размеры полового члена, см( М ± т )

есть нет есть нет До аппликаций после аппликаций

Имевшая положительный результат теста 15 "15 15 3.17 ± 0.19 4.0 ± 0.25 *

Имевшая отрицательный результат теста 3 3 3 2.7 ±0.79 2.7 ±0.79

Примечание. Достоверность различий средних значений размеров полового члена до и после аппликаций масляного раствора тестостерона пропионата: * - р < 0.05

Таблица 7. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГЕРМАФРОДИТИЗМОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Варианты гермафродитизма %% %%

1. Ложный мужской гермафродитизм 90

1.1. Дисгенезия яичек

1.1.1. Смешанная дисгенезия яичек 32

1.1.2. Синдром рудиментарных яичек 3

1.2. Синдром Кпайнфельтера с гермафродитными 2

гениталиями

1.3. Дефект метаболизма тестостерона (дефицит 5-а- 46

редуюазы)

1.4. Синдром тестикулярной феминизации

1.4.1. полная форма 5

1.4.2. неполная форма 8 2

2. Ложный женский гермафродитизм

2.1.Врожденная дисфункция ксры н?дпочечников "7

(дефицит 21 -гидроксилазы) 1

2.2. Овариальная форма 1

3. Истинный гермафродитизм 2

СХЕМА 1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВАРИАНТОВ ГЕРМАФРОДИТИЗМА.

СХЕМА 2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВАРИАНТОВ ГЕРМАФРОДИТИЗМА В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ, ИМЕЮЩИХ У-ХРОМОСОМУ В КАРИОТИПЕ

СХЕМА 3.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВАРИАНТОВ ГЕРМАФРОДИТИЗМА В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ, ИМЕЮЩИХ ДВЕ Х- ХРОМОСОМЫ В КАРИОТИПЕ