Женская гипоспадия как причина рецидивирующих и хронических вулововагинитов, уретритов и циститов

Елисеева, Марина Ювенальевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Женская гипоспадия как причина рецидивирующих и хронических вулововагинитов, уретритов и циститов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Елисеева, Марина Ювенальевна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Женская гипоспадия как причина рецидивирующих и хронических вулововагинитов, уретритов и циститов

На правах рукописи

Елисеева Марина Ювенальевна

ЖЕНСКАЯ ГИПОСПАДИЯ КАК ПРИЧИНА РЕЦИДИВИРУЮЩИХ И ХРОНИЧЕСКИХ ВУЛЬВОВАГИНИТОВ, УРЕТРИТОВ И ЦИСТИТОВ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология» 14.00.40 - «Урология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Рыжков Валерий Владимирович доктор медицинских наук Деревянко Татьяна Игоревна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович доктор медицинских наук, профессор Авдошин Владимир Павлович

Ведущая организация:

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

_2005 г. в. ч

Защита состоится «/К >> _2005 г. в. X часов на

заседании диссертационного совета К-208.041.01 при ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ по адресу: 127473, г. Москва, ул. Долгоруковская 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича 10-а.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, профессор

М.М. Умаханова

Обшая характеристика работы Актуальность проблемы

Данная работа выполнена на стыке двух специальностей урологии и гинекологии. Врожденные пороки развития женских половых органов составляют 4% всех врожденных аномалий развития (Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева А.З. 1998). В настоящее время в литературе пороки развития матки и влагалища детально описаны, разработаны и выполняются различные методики реконструктивно-пластических операций (Кулаков В.И., Адамян Л.В. 1995,2004; Ярославский В.К., Гуркин Ю.А. 1997; Anger, Hemet 1966; Johnson, Elias 1989). Но есть еще одна малоизученная аномалия развития гениталий - женская гипоспадия, которая вызывает тяжелые урологические и гинекологические расстройства. Термин гипоспадия переводится на русский язык как расщепление. У женщин гипоспадия это аномалия развития одновременно и уретры и влагалища. Практически гипоспадия характеризуется двумя основными дефектами: укорочением уретры и эктопией наружного отверстия уретры.

Мужская гипоспадия является самой частой аномалией развития и она хорошо изучена, гипоспадия у женщин считается очень редко встречающейся патологией, которая имеет характерные клинические симптомы, заставляющие больную обращаться к гинекологу и урологу. Нередко таким больным в связи с наличием вторичного воспалительного процесса в мочеполовой системе назначается длительная консервативная терапия, которая как правило, оказывается неэффективной. Женская гипоспадия, как и большинство других пороков развития женских половых органов требует своевременной диагностики и хирургической коррекции.

Цистит и уретрит у женщин весьма распространенная патология. По данным М.Ю. Гвоздева и соавт. хроническими

циститами страдают 10% женщин разного возраста. По данным А.Г. Пугачева (1986) цистит у девочек диагностируется в 3 раза чаще, чем у мальчиков. Среди детских гинекологических заболеваний вульвиты и вульвовагиниты занимают 1-е место у девочек в возрасте от 1 месяца жизни до препубертатного периода (НАЛопаткин, А.Г.Пугачев, 1986). Цистит полиэтиологическое заболевание, патогенез его многообразен. Гипоспадия у женщин всегда является причиной вульвита и вульвовагинита в детском возрасте, а также причиной хронических рецидивирующих циститов у взрослых пациенток с началом половой жизни, что значительно снижает ее качество и отрицательно влияет на здоровье женщин репродуктивного возраста. Разные формы женской гипоспадии сейчас скрываются под диагнозами: уретрит, цистит, вульвовагинит, сужение влагалища, стеноз влагалища, гипоплазия, атрезия и аплазия влагалища. Женская гипоспадия диагностируется весьма редко из-за недостаточной освещенности этой проблемы.

В доступной литературе (Дзирне И.Х., 1914; Кан Д.В.,1978; Лопаткин Н.А., Люлько А.В.,1987; Русаков В.И., 1998) описаны три формы женской гипоспадии:

1. Частичная гипоспадия -наружное отверстие уретры открывается в нижних или средних отделах передней стенки влагалища.

2. Полная гипоспадия - наружное отверстие уретры открывается в верхних отделах передней стенки влагалища.

3. Тотальная гипоспадия с недержанием мочи - уретры нет, во влагалище открывается расщепленная шейка мочевого пузыря. При этом всегда наблюдается недержание мочи.

все формы женской гипоспадии подлежат хирургическому лечению. Остается малоизвестным тот факт, что гипоспадия нередко сочетается с ложным или истинным гермафродитизмом. Так, при женской гипоспадии очень часто наблюдаются пенисообразный клитор и урогенитальный синус. Это симптомы гермафродитизма.

Вопросы клиники, диагностики и хирургической коррекции указанной патологии ждут своего решения, что свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы.

Цель исследования состоит в определении роли женской гипоспадии в возникновении рецидивирующих и хронических уретритов, циститов и вульвовагинитов у женщин и в оптимизации лечения таких больных.

Поставленная цель предполагает решение следующих задач:

1. Изучить клинику и диагностику женской гипоспадии.

2. Описать варианты женской гипоспадии и создать современную классификацию вариантов гипоспадии у женщин.

3. Доказать, что все больные с женской гипоспадией подлежат хирургическому лечению.

4. Показать эффективность операции транспозиции дистального отдела и наружного отверстия уретры в лечении хронического уретрита, цистита и вульвовагинита у больных с влагалищной эктопией уретры.

5. Доказать необходимость операции транспозиции уретры при выполнении реконструктивно-пластических операций у больных с пороками развития влагалища.

Научная новизна исследования Впервые изучены и подробно описаны клиника и диагностика всех вариантов гипоспадии у женщин. Выяснено, что одной из причин так называемого «уретрального синдрома у женщин» может быть влагалищная эктопия уретры - один из вариантов женской гипоспадии. Показано, что

причиной хронических рецидивирующих уретритов, циститов и вульвовагинитов может быть влагалищная эктопия уретры. Все варианты женской гипоспадии могут сочетаться с ложным или истинным гермафродитизмом.

На собственном материале определены показания и апробирована техника операции транспозиции дистального отдела и наружного отверстия уретры, изучены ее ближайшие и отдаленные результаты. Впервые проанализированы ошибки в диагностике влагалищной эктопии уретры и мочеполового синуса у женщин.

Впервые доказано, что все женщины, страдающие гипоспадией уретры, подлежат хирургическому лечению - операции транспозиции уретры.

Новым является положение о том, что пластика влагалища из мочеполового синуса, а также операции по созданию неовлагалища обязательно должны сопровождаться операцией транспозицией наружного отверстия уретры.

Разработана новая более совершенная рабочая классификация вариантов женской гипоспадии.

Практическая значимость В работе показано, что женская гипоспадия является одной из причин рецидивирующих и хронических уретритов, циститов и вульвовагинитов у женщин, активно живущих половой жизнью. Оптимальным методом лечения данной патологии является хирургическая коррекция порока. В работе доказана эффективность оперативного лечения.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практическую деятельность гинекологического и двух урологических отделений Ставропольской городской многопрофильной больницы № 4.

Издана монография «Влагалищная эктопия уретры и мочеполовой синус у женщин». Ставрополь, 2004 год.

Материалы диссертации и монографии используются в учебном процессе на факультете последипломного образования СГМА для курсантов-врачей гинекологов и урологов.

Материалы диссертации были изложены на краевых научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы в гинекологию) Ставрополь, 2002г.; «Новые технологии в акушерско-гинекологической практике», Кисловодск, 2003г.

Положения, выносимые на защиту:

1. Влагалищная эктопия уретры - одна из причин упорных рецидивирующих и хронических вульвовагинитов уретритов и циститов у женщин.

2. Женская гипоспадия может сочетаться с другими аномалиями пола и половых органов.

3. Транспозиция наружного отверстия уретры в анатомически типичное место - радикальный хирургический метод лечения больных с женской гипоспадией.

4. Хирургический метод лечения больных способствует более быстрому выздоровлению пациенток, снижению частоты рецидивирующих и хронических форм воспалительных заболеваний мочеполовой системы.

Апробация диссертации

Апробация диссертации произведена на научно-методической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ФПО и кафедры хирургических болезней с курсом урологии педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии 2.10.2004 г.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликована монография «Влагалищная эктопия уретры и мочеполовой

синус у женщин» Ставрополь, 2004 г. и 5 научных работ в центральной печати.

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста и содержит 40 иллюстраций, из которых 13 цветных фотографий. Библиография включает 110 источников, 83 отечественных и 27 зарубежных.

Содержание работы Материал и методы исследования. Общая характеристика больных.

В ходе проведенного исследования было обследовано 76 пациентов, находившихся на стационарном лечении в гинекологическом и урологическом отделениях 4 городской клинической больницы города Ставрополя с диагнозом эктопия наружного отверстия уретры и мочеполовой синус с 1999г. по 2004г. Возраст больных составлял от 14 до 57 лет, средний возраст 24,6 ± 5,3 лет. Из 76 больных с женской гипоспадией у 42 (55%) был диагностирован адреногенитальный синдром. Причем у 17 (22,4%) пациенток отмечено наличие мочеполового синуса в сочетании с гипертрофированным клитором. В 26(34,2%)случаях диагностирован гипертрофированный клитор без мочеполового синуса. У 33 (43,2%) пациенток имела место только влагалищная эктопия наружного отверстия уретры. У 100% обследованных женщин были в наличие симптомы вульвовагинита, уретрита и цистита. Все больные были условно разделены на две группы. Первую (основную) группу составили 40 пациенток страдающих женской гипоспадией, которым после установления диагноза была выполнена хирургическая операция - транспозиция дистального отдела и наружного отверстия уретры. Вторую группу составили 36 женщин, также

страдающих гипоспадией, но которые по разным причинам отказались от оперативного лечения, и им была назначена консервативная терапия, включающая назначение антибиотиков, уроантисептиков,

десенсибилизирующих препаратов и прочих симптоматических средств.

В работе применен комплекс клинико-лабораторных, микробиологических и специальных методов исследования, включающих в себя: клинический анализ крови и мочи (268 исследований), исследование биохимических показателей крови - мочевина, креатинин, общий билирубин, общий белок (214 исследований).

Для подтверждения диагноза и выяснения варианта гипоспадии проводилась проба О'Донелл-Хиршхорна, выполнялась вагиноскопия (76 исследований), вагинография (17 исследований), цистоскопия (76 исследований) и цистография (17 исследований). С целью исключения возможных других пороков развития мочеполовой системы выполнялись УЗИ исследования органов малого таза и почек (76 исследований), лапароскопия (59 исследований), обзорная (76 исследований) и экскреторная урография (71 исследование). УЗИ исследования выполнялись аппаратом алока-2500 (Япония), эндоскопические исследования аппаратурой фирмы Карл Шторц (Германия). Биопсийный и операционный материал подвергался патогистологическому исследованию с использованием двойного окрашивания гематоксилин-эозином.

С целью уточнения характера микрофлоры влагалища всем пациенткам производились бактериологические исследования и определение возбудителей инфекции методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также антител к ним методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА). Возбудители урогенитальной инфекции обнаружены у всех больных. Преобладала условно патогенная флора в виде микст-инфекций. Микрофлора влагалища и уретры совпадала. Сочетание кишечной палочки и протея отмечалось у 35% пациенток; наличие стафилококка, стрептококка и

кишечной палочки у 25%, кишечной палочки и гарднерелл у 17,4%, стафилококка, стрептококка и грибковой флоры у 23,6%.

Исследования гормонального профиля включало определение концентраций лютеинизирующего (ЛГ) (58 исследований), фолликулостимулирующего (ФСГ) (58 исследований), гормонов гипофиза, а также половых стероидов - эстрадиола (Е2) (67 исследований), прогестерона (П) (74 исследования), тестостерона (Т) (76 исследований) и андрогенов надпочечникового происхождения - дегидроэпиандростерона (ДЭАС) (76 исследований). Гормоны определяли в плазме крови методом ИФА. Медико-генетические исследования (определение кариотипа и полового хроматина) проводили у 43 пациенток для уточнения пола.

Статистическая обработка материалов производилась с помощью программы «Statistica-6» на персональном компьютере «Pentium IV». На основании исходных данных вычислялись основные параметры -среднее(М), ошибку средней (m), стандартное отклонение Достоверность различий между показателями сравниваемых величин оценивали по критерию Стьюдента. Различия признавали достоверными при значении р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Клинические проявления вульвовагинита, уретрита и цистита наблюдаются у пациенток чаще в возрасте от 20 до 29 лет, как видно из приведенных данных в таблице №1, что связано с активной сексуальной жизнью.

Распределение больных по возрасту Табл. 1.

Возраст больных (лет) Общее кол-во Первая группа Вторая группа

абс. % абс. % абс. %

14-19 20 26,34 9 11,84 11 14,5

20-29 37 48,65 22 28,94 15 19,73

30-39 И 14,51 4 5,26 7 9,21

40-49 7 9,21 1 1,34 6 7,89

50-59 1 1,3 1 1,34 0 0

У 23 (57,5%) больных первой (основной) группы женская гипоспадия сочеталась с адреногенитальным синдромом (АТС), из которых 11(27,5%) были с наличием мочеполового синуса и гипертрофированным клитором, а в 12(30%) случаях только с гипертрофированным клитором. У 22 (55,3%) пациенток первой группы выявлена врожденная или приобретенная вследствие различных операций на промежности и влагалище низкая эктопия наружного отверстия уретры.

Средний возраст больных этой группы составил 25,6±4.2 (р<0,05).

Во второй (контрольной) группе сочетание гипоспадии с АТС отмечено у 20 (50%) пациенток, из которых 6(15%) пациенток были с наличием мочеполового синуса и гипертрофированным клитором, а в 14(35%) случаях только с гипертрофированным клитором. У 11 (27%) больных контрольной группы диагностирована врожденная или приобретенная низкая эктопия наружного отверстия уретры.

Средний возраст больных этой группы составил 22,6±3.2(р<0,05).

Таким образом, больные обеих групп были сопоставимы по характеру имеющейся патологии, возрасту и полу.

Пациентки обеих групп обращались за помощью в связи с наличием патологических выделения из половых путей, учащенного, болезненного

мочеиспускания, несоответствия вида наружных половых органов паспортному полу, нарушений менструальной функции, невозможности нормального полового акта.

После всестороннего обследования у всех больных было выявлено наличие воспалительного процесса во влагалище, уретре и мочевом пузыре, причиной которого являлась женская гипоспадия.

Больным первой группы была произведена операция транспозиция наружного отверстия уретры по М. Ю. Гвоздеву, О.Б. Лорану, Л.М. Гумину, В.В.Дьякову (2000). Отступя 0,5 см от клитора, продольным разрезом до наружного отверстия уретры рассекали ткани влагалища (или урогенитального синуса) создавая ложе для последующего перемещения уретры под клитор. Разрез продолжали, окаймляя наружное отверстие уретры (рис. 1).

Острым путем выделяли дистальный отдел уретры на протяжении 2-3 см (рис. 2), перемещали его в сформированное ложе и без натяжения фиксировали у верхнего края разреза влагалища (рис. 3).

Рис.1

Рис.2

Рис.3

Затем широко рассекали остатки уретрогименальных спаек, после чего одним или двумя швами заднюю стенку выделенного участка уретры, в проксимальной ее части, фиксировали к парауретральным тканям. Таким образом, создавали две точки фиксации мобилизованной части уретры. После этого окончательно формировали наружное отверстие уретры дополнительными швами. Затем ушивали рану влагалища над перемещенной уретрой. В уретре (в мочевом пузыре) оставляли катетер на 2-3 дня.

Женщинам первой группы с наличием урогенитального синуса (Пбольных) эта операция была выполнена после предварительного рассечения синуса и формирования входа во влагалище. У больных с АТС после произведенного медико-генетического обследования и лапароскопической биопсии гонад были выявлены 4 истинных гермафродита. У двух больных, после патогистологического исследования материала, обнаружены овотестис (при кариотипе 46ХХ), и в двух случаях мозаичное строение гонад (при кариотипе 46ХХ). Пациенткам с мозаичным строением гонад вторым этапом удаляли гонады лапароскопическим доступом, с последующим назначением заместительной гормональной терапии (ЗГТ) эстрогенами. При исследовании гормонального профиля у больных с АГС статистически значимого повышения уровня гонадотропных гормонов, Т и ДЭА не выявлено, в связи с ранее получаемой гормональной коррекцией глюкокортикоидной недостаточности. Так, уровни Т составили 107±8 нг/дл; ДЭА 3,69±0,11 мкг/мл; ФСГ 4,2±0,7 мМЕ/мл; ЛГ 6,1±1,3 мМЕ/мл (р<0,05).

В первой группе были прооперированы 22(43,42%) женщин, страдающих гипермобильностью наружного отверстия уретры, которая у 8(20%) пациенток была врожденной и у 14(35%) - приобретенной, вследствие травм промежности и влагалища во время родов, ранее произведенных операций создания искусственного влагалища.

В послеоперационном периоде больные получали уроантисептики в течение 14 дней, производилась каждодневная обработка влагалища, инсталляции мочевого пузыря пока в нем находился катетер (до 5 дней). Больным после пластики урогенитального синуса ежедневно вводился мягкий пелот в течение 5-7 дней.

Осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не было. Отдаленные результаты лечения прослежены у всех больных первой группы от 1 до 5 лет. Пациенты осматривались через 3,6,12 месяцев в первый год после операции, а затем ежегодно. В объем обследования входило осмотр наружных половых органов, наружного отверстия уретры, бимануальный осмотр, проведение пробы О'Доннел - Хиршхорна и клинико-лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, мазки из влагалища и уретры на флору, gn, 1х,; бактериологическое исследование влагалищного содержимого и мочевого пузыря), а также УЗИ исследование органов малого таза, почек и мочевых путей. Результаты лечения хорошие, у всех пациенток отрицательная проба О'Доннел-Хиршхорна, исчезли симптомы вульвовагинитов, уретритов, циститов. В лабораторных анализах патологии не выявлено (степень чистоты влагалищных мазков 1-П). Больные отмечали улучшение качества жизни. Рецидивирующих форм воспалительных заболеваний в этой группе отмечено не было.

Пациенткам второй (контрольной) группы была назначена консервативная противовоспалительная терапия с учетом характера патогенной микрофлоры. В период получения лечения и полового покоя наступало некоторое улучшение. Но после прекращения лечения пациентки обращались вновь с прежними жалобами через 2-6 месяцев.

Вопросы причин, диагностики и лечения вульвовагинитов, уретритов, циститов весьма актуальны потому, что большое количество женщин страдают этими заболеваниями, и современное лечение их не достаточно эффективно. Полученные нами результаты исследования позволяют

говорить, что одной из причин развития данной патологии является женская гипоспадия и гипермобильность наружного отверстия уретры.

В случаях правильного строения наружных половых органов мы диагностировали эктопию наружного отверстия уретры у 11(14,4%) женщин половозрелого возраста. Пациентки страдали хроническими вульвовагинитами, уретритами и циститами. Причем заболевание они связывали с началом половой жизни. Обострение цистита и уретрита наблюдали после каждого полового акта. При осмотре вульвы мы обнаружили, что ниже клитора нет наружного отверстия уретры. Оно находится на передней стенке влагалища. Для того, чтобы убедиться, что это отверстие уретры, его катетеризировали и получали мочу.

У 21 (27,3%)пациентки при осмотре наружных половых органов отверстие уретры не имело влагалищной эктопии, но оно оказывалось во влагалище во время полового акта. Эта патология называется гипермобильностью наружного отверстия уретры. В обоих случаях во время полового акта происходит смещение наружного отверстия уретры во влагалище с одновременным его открытием, что создает условия для ретроградного инфицирования уретры влагалищной флорой. Это объясняет связь между интенсивностью половой жизни и частотой воспалительного процесса в уретре и в мочевом пузыре. При бактериологических исследованиях у этих больных обнаружено совпадение микрофлоры влагалища и мочевого пузыря.

Гипермобильность наружного отверстия мочеиспускательного канала диагностировали проведением пробы О'Доннел-Хиршхорна: указательный и средний пальцы руки, введенные в интроитус, разводятся латерально, и одновременно производится давление на заднюю стенку влагалища -моделируется ситуация, возникающая при интроекции полового члена во влагалище. При этом определяют эластичность тканей интроитуса, наличие уретрогименального кольца или его остатков, обуславливающих

интравагинальное смещение наружного отверстия уретры при коитусе, а также его значительное расширение или зияние (Рис.4).

Рис. 4. Симптом О'Доннел-Хиршхорна

Пациентки предъявляли жалобы на выделения из половых путей, частые, болезненные мочеиспускания, ложные и императивные позывы на мочеиспускание, иногда боли в нижних отделах живота. Цистоскопически мы определяли воспалительные изменения в мочевом пузыре в виде отека и покраснения слизистой оболочки мочевого пузыря.

Эктопия наружного отверстия уретры является неотъемлемой частью аномалии сохранения мочеполового синуса. Но эктопия наружного отверстия уретры может быть и самостоятельной аномалией при отсутствии мочеполового синуса. В ходе проведенного исследования выявлено 17(22,4%) пациенток с наличием мочеполового синуса. Семь (9,2%)больных обращались к гинекологам с жалобами на невозможность полового акта и были направлены в специализированный стационар для хирургического лечения с диагнозами: «стеноз влагалища», «сужение влагалища», «атрезия влагалища». В стационаре после уточнения диагноза производилась операция рассечения мочеполового синуса с формированием входа во влагалище. После начала половой жизни появились симптомы вульвовагинита, уретрита, цистита. После проведения операции

транспозиции дистального отдела и наружного отверстия уретры данные симптомы исчезли.

При влагалищной эктопии наружного отверстия уретры и сохраненном мочеполовом синусе уретра укорочена, моча скапливается мочеполовом синусе и служит питательной средой для микроорганизмов, которые через короткую уретру попадают в мочевой пузырь. Данные нашего исследования доказывают, что влагалищная эктопия наружного отверстия уретры и сохранение мочеполового синуса являются причинами рецидивирующих хронических вульвовагинитов, уретритов, циститов. В 6 случаях для уточнения диагноза эктопии уретры и наличия мочеполового синуса проводили рентгенологическое исследование в виде цистографии и вагинографии.

Учитывая, что женская гипоспадия и наличие мочеполового синуса являются проявлениями нарушения половой дифференцировки, мы проводили медико-генетическое обследование у 43 (56,57%)пациенток.

В нашем исследовании гипоспадия у женщин сочеталась с ложным гермафродитизмом в 39(51.3%) случаях и в 5(6,57%) с истинным гермафродитизмом. Для исключения истинного гермафродитизма проводилась биопсия гонад, которая выполнялась лапароскопическим доступом.

В 8(10,52%) случаях мы проводили коррекцию пола при ложном женском гермафродитизме, которая заключалась в ампутации клитора, рассечении урогенитального синуса, формировании входа во влагалище с транспозицией уретры. В послеоперационном периоде двоим пациенткам была назначена ЗГТ, так как потребовалось удаление гонад.

Лечение истинного гермафродитизма заключалось в удалении гонад (или ткани гонад) одного пола и оставлении гонад другого пола.

На основании наших клинических наблюдений, мы разработали классификацию вариантов женской гипоспадии:

1. Низкая влагалищная эктопия наружного отверстия уретры

(Рис.5).

2. Высокая влагалищная эктопия наружного отверстия уретры

(Рис.6).

3. Высокое слияние шейки мочевого пузыря с влагалищем с

недержанием мочи (уровагинальное слияние) (Рис. 7).

4. Мочеполовой синус у женщин (эктопия наружного отверстия уретры в урогенитальный синус) (Рис. 8).

Рис.8

1. Отверстие уретры. 2. Отверстие влагалища. 3. Отверстие мочеполового синуса. 4. Мочеполовой синус.

5. Сочетание эктопии наружного отверстия уретры у женщин с ложным и истинным гермафродитизмом.

Все эти варианты гипоспадии у женщин подлежат хирургическому лечению в виде операции транспозиции или пластики уретры. При мочеполовом синусе необходимо одновременно выполнять рассечение синуса, формирование входа во влагалище и транспозицию уретры под клитор, а при наличии гермафродитизма одновременно выполнять операцию коррекции или трансформации пола.

Таким образом, влагалищная эктопия наружного отверстия уретры может быть приобретенной в виде гипермобильности уретры и аномалией развития. Вариантом этой аномалии может быть наличие мочеполового синуса, который сочетается с ложным или истинным гермафродитизмом.

Результаты исследования показали, что причиной рецидивирующих хронических вульвовагинитов, уретритов и циститов является женская гипоспадия. Применяемая в настоящее время, консервативная терапия, приносит временное улучшение состояния. Все варианты женской гипоспадии подлежат хирургическому лечению, так как проводится коррекция аномалии. На основании исследования предложена классификация женской гипоспадии и алгоритм обследования и лечения (Табл. 2).

Выводы;

1. Основными клиническими проявлениями женской гипоспадии является наличие воспалительного процесса во влагалище и в мочевом пузыре. Диагностические мероприятия должны включать как гинекологические, так и урологические методы обследования.

2. При влагалищной эктопии наружного отверстия уретры создаются благоприятные условия для развития вторичного воспалительного процесса в мочеполовой системе.

3. Всем больным с врожденной женской гипоспадией показано медико-генетическое обследование и биопсия гонад.

4. Хирургическое лечение женской гипоспадии является патогенетически обоснованным и целесообразным, поскольку создает благоприятные условия для избавления больных от хронических вульвовагинитов, уретритов, циститов.

5. При реконструктивно-пластических операциях создания «неовлагалища» необходимо одновременно выполнять транспозицию дистального отдела и наружного отверстия уретры.

Практические рекомендации;

1. У девочек и женщин, страдающих хроническими, рецидивирующими уретритами, циститами и вульвовагинитами необходимо выявить или исключить влагалищную эктопию уретры или гипермобильность наружного отверстия уретры. Диагностика низкой и высокой влагалищной эктопии уретры основана на осмотре наружных половых органов, влагалища, а также катетеризации уретры и зондировании влагалища. В некоторых случаях показаны рентгенологические исследования в виде цистографии и вагинографии. Гипермобильность уретры выявляется с помощью пробы О'Доннел-Хиршхорна.

2. Обследование пациенток, страдающих женской гипоспадией, должно проводиться в диагностических Центрах и включать обязательное медико-генетическое консультирование с целью исключения аномалий пола. Такие больные должны лечиться в крупных многопрофильных стационарах, имеющих в своем составе необходимых специалистов -врачей гинекологов и урологов.

3. Больным с установленным диагнозом влагалищной эктопии или гипермобильности наружного отверстия уретры показано хирургическое

лечение. Операцией выбора может служить транспозиция дистального отдела уретры и наружного отверстия ее под клитор. При мочеполовом синусе производят его рассечение, формируют вход во влагалище и обязательно выполняют транспозицию уретры. При наличии ложного или истинного гермафродитизма одновременно с операциями по поводу женской гипоспадии выполняются операции коррекции или трансформации пола, как на гонадах, так и на наружных половых органах.

4. При обнаружении истинного гермафродитизма в виде овотестис или мозаичного строения гонад нужно выполнить коррекцию пола в виде резекции гонад (при овотестис) или удалении гонад (при мозаичном строении) с последующей заместительной гормонотерапией.

5. Больных, страдающих воспалительными заболеваниями мочеполовой системы после реконструктивно-пластических и восстановительных операций на влагалище и промежности, следует обследовать на предмет гипермобильности уретры с помощью пробы О'Доннел-Хиршхорна. При подтверждении диагноза гипермобильность уретры следует ее устранить с помощью операции транспозиции наружного отверстия уретры.

Алгоритм обследования с хроническими вульвовагинитами, циститами. Табл. 2

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Рыжков В.В., Елисеева М.Ю. Взаимозаменяющие технологии создания неовлагалища / В кн.: Лапароскопия и гистероскопия в акушерстве и гинекологии. - М, 2002. - С. 193.

2. Деревянко Т.И., Рыжков В.В., Елисеева М.Ю. Роль лапароскопии в диагностике и лечении больных с аномалиями пола / В кн.: Лапароскопия и гистероскопия в акушерстве и гинекологии. - М, 2002. - С. 191.

3. Рыжков В.В., Деревянко Т.И., Елисеева М.Ю. Создание неовлагалища у больных с мочеполовым синусом / В кн.: Лапароскопия и гистероскопия в акушерстве и гинекологии. - М., 2002. - С. 192.

4. Деревянко Т.И., Елисеева М.Ю. Хирургическая коррекция эктопии НОУ после кольпопоэза / В кн.: Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2004. - С. 151.

5. Деревянко Т.И., Рыжков В.В., Елисеева М.Ю. Лапароскопическая диагностика аномалий дифференцировки пола / В кн.: Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2004.-С.45.

6. Деревянко И.М., Деревянко Т.И., Рыжков В.В., Елисеева М.Ю. Влагалищная эктопия уретры и мочеполовой синус у женщин. - Ставрополь, 2004.-57 с.

Тираж 100 экз. Заказ № 467 .

Отпечатано с оригинал-макета в ОАО Полиграф-сервис-пресс.

»2 6 9 4 ?

Оглавление диссертации Елисеева, Марина Ювенальевна :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Анатомия и методы хирургической коррекции различных вари антов женской гипоспадии.

1.1 Анатомия уретры и аномалии ее развития

1.2 Методики операций, используемых при лечении больных с женской гипоспадией

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Методы исследования

2.2 Общая характеристика больных

Глава 3. Патогенез уретритов, вульвовагинитов и циститов при женской гипоспадии

Глава 4. Клиника и диагностика влагалищной эктопии наружного отверстия уретры и мочеполового синуса у женщин.

4.1. Особенности клинического течения и диагностики женской гипоспадии.

4.2. Ошибки в диагностике влагалищной эктопии уретры.

Глава 5. Хирургическое лечение больных с женской гипоспадией

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Елисеева, Марина Ювенальевна, автореферат

В последние десятилетия инфекционные заболевания влагалища занимают первое место среди всей акушерско-гинекологической патологии . Проблемы их своевременной диагностики и лечения особенно актуальны еще и потому, что влагалище — один из органов репродуктивной системы женщины, его состояние напрямую влияет на способность женщины выносить и родить здорового ребенка (Серов В.Н.,1995) (73), (Тихомиров A.JL, Лубнин Д.М.,2003) (78).

Причинами повсеместного распространения инфекционных заболеваний влагалища являются внешние факторы — половые контакты с зараженными партнерами, длительное или нерациональное применение антибактериальных препаратов, самолечение, использование внутриматочных контрацептивов, вредные привычки; внутренние факторы - дисбиоз, гормональные нарушения желез внутренней секреции, а также такая мало изученная аномалии развития как женская гипоспадия. (Sweet R.L.,1993) (111), (Smith P., 1993)(110), (Westrom L.,1995) (113), (Гуркин Ю.А., 1998) (17), (Богданова E.A., 2000) (8).

Термин гипоспадия переводится на русский язык как расщепление. У женщин гипоспадия это аномалия развития одновременно и уретры и влагалища. Практически гипоспадия характеризуется двумя основными дефектами: укорочением уретры и эктопией наружного отверстия уретры.

Мужская гипоспадия является самой частой аномалией развития, и она хорошо изучена, гипоспадия у женщин считается очень редко встречающейся патологией, которая имеет характерные клинические симптомы, заставляющие больную обращаться к гинекологу и урологу. Нередко таким больным в связи с наличием вторичного воспалительного процесса в мочеполовой системе назначается консервативная длительная терапия, которая, как правило, оказывается неэффективной. Женская гипоспадия, как и болынинство других пороков развития женских половых органов требует своевременной диагностики и хирургической коррекции.

Цистит и уретрит у женщин весьма распространены. По данным М.Ю. Гвоздева и соавт. (2000) (12) рецидивирующими хроническими циститами страдают 10% женщин разного возраста. По данным А.Г. Пугачева (1986) (45) цистит у девочек диагностируется в 3 раза чаще, чем у мальчиков. Среди детских гинекологических заболеваний вульвиты и вульвовагиниты занимают 1 -е место у девочек в возрасте от 1 месяца жизни до препубертатного периода (Гуркин Ю.А. 1998) (17). Цистит полиэтиологическое заболевание, патогенез его многообразен. Гипоспадия у женщин всегда является причиной вульвита и вульвовагинита в детском возрасте, а также причиной хронических рецидивирующих циститов у взрослых пациенток с началом половой жизни, что значительно снижает ее качество и отрицательно влияет на здоровье женщин репродуктивного возраста.

Разные формы женской гипоспадии сейчас скрываются под диагнозами: уретрит, цистит, вульвовагинит, сужение и стеноз влагалища, гипоплазия, атрезия и аплазия влагалища. Женская гипоспадия диагностируется весьма редко из-за недостаточной освещенности этой проблемы.

В доступной литературе ( Дзирне И.Х., 1914)(30); (Кан Д.В.,1978)(36); ( Лопаткин Н.А., Люлько А.В.,1987) (50); Русаков В.И., 1998) (66) описаны три формы женской гипоспадии:

1. Частичная гипоспадия — наружное отверстие уретры открывается в нижних или средних отделах передней стенки влагалища.

2. Полная гипоспадия - наружное отверстие уретры открывается в верхних отделах передней стенки влагалища.

По мнению всех современных авторов, первые две формы гипоспадии никакого вреда больным не причиняют и они не нуждаются в хирургическом лечении. Оперативному лечению подлежат больные с тотальной гипоспади-ей, сопровождающейся недержанием мочи. По нашему мнению, все формы женской гипоспадии подлежат хирургическому лечению. Остается малоизвестным тот факт, что гипоспадия нередко сочетается с ложным или истинным гермафродитизмом. Так, при женской гипоспадии очень часто наблюдаются пенисообразный клитор и урогенитальный синус. Это симптомы гермафродитизма.

Таким образом, вопросы клиники, диагностики и хирургической коррекции указанной патологии ждут своего решения, что свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы.

Поставленная цель предполагает решение следующих задач:

1. Изучить клинику и диагностику женской гипоспадии.

2. Описать варианты женской гипоспадии и создать современную классификацию вариантов гипоспадии у женщин.

3. Доказать, что все больные с женской гипоспадией подлежат хирургическому лечению.

Научная новизна исследования

Впервые изучены и подробно описаны все варианты гипоспадии у женщин. Описаны особенности клинического течения и диагностики этого заболевания. Выяснено, что одной из причин так называемого уретрального синдрома у женщин может быть влагалищная эктопия уретры — один из вариантов женской гипоспадии. Показано, что причиной хронических рецидивирующих уретритов, циститов и вульвовагинитов может быть влагалищная эктопия уретры. Все варианты женской гипоспадии могут сочетаться с ложным или истинным гермафродитизмом.

Впервые доказано, что все женщины, страдающие гипоспадией , подлежат хирургическому лечению - операции транспозиции уретры.

Разработана новая более совершенная рабочая классификация вариантов женской гипоспадии.

Практическая значимость

В работе показано, что женская гипоспадия является одной из причин рецидивирующих и хронических уретритов, циститов и вульвовагинитов у женщин, активно живущих половой жизнью. Хирургическая коррекция данного порока способствует оптимизации лечения таких больных.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность гинекологического и двух урологических отделений Ставропольской многопрофильной городской больницы № 4.

Издана монография «Влагалищная эктопия уретры и мочеполовой синус у женщин», Ставрополь, 2004 год.

Материалы диссертации и монографии используются в учебном процессе на факультете последипломного образования СГМА для курсантов врачей акушеров-гинекологов и урологов.

Материалы диссертации были изложены на краевых научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы в гинекологии», Ставрополь, 2002г.; «Новые технологии в акушерско-гинекологической практике», Кисловодск, 2003г.

Положения, выносимые на защиту:

2. Женская гипоспадия может сочетаться с другими аномалиями пола и половых органов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Женская гипоспадия как причина рецидивирующих и хронических вулововагинитов, уретритов и циститов"

выводы

3. Всем больным с врожденной женской гипоспадией показано медико-генетическое обследование и биопсия гонад.

5. При реконструктивно-пластических операциях создания неовлагалища необходимо одновременно выполнять транспозицию дистального отдела и наружного отверстия уретры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У девочек и женщин, страдающих хроническими, рецидивирующими уретритами, циститами и вульвовагинитами, необходимо выявить или исключить влагалищную эктопию уретры или гипермобильность наружного отверстия уретры. Диагностика низкой и высокой влагалищной эктопии уретры основана на осмотре наружного отверстия половых органов, влагалища, а также зондирования уретры и влагалища. В некоторых случаях показаны рентгенологические исследования в виде цистографии и вагинографии. Гипермобильность уретры выявляется с помощью пробы О'Доннел-Хиршхорна.

2. Обследование пациенток, страдающих женской гипоспадией, должно быть выполнено в диагностических Центрах, и включать обязательное медико-генетическое консультирование с целью исключения аномалий пола. Лечение таких больных должно производиться в крупных многопрофильных стационарах, имеющих в своем составе необходимых специалистов — врачей гинекологов и урологов.

3. Больным с установленным диагнозом влагалищной эктопии или гипермобильности наружного отверстия уретры показано хирургическое лечение. Операцией выбора может служить транспозиция дистального отдела уретры и наружного отверстия ее под клитор. При мочеполовом синусе производят ее рассечение, формируют вход во влагалище и обязательно выполняют транспозицию уретры. При наличии ложного или истинного гермафродитизма одновременно с операциями по поводу женской гипоспадии выполняются операции коррекции или трансформации пола, как на гонадах, так и на наружных половых органах.

4. При обнаружении истинного гермафродитизма в виде овотестис или мозаичного строения гонад (при овотестис) производится резекция или удаление гонад (при мозаичном строении гонад) с последующей заместительной гормонотерапией.

5. Больных, страдающих воспалительными заболеваниями мочеполовой системы после реконструкции пластических и восстановительных операций на влагалище и промежности, следует обследовать на предмет гипермобильности уретры с помощью пробы (УДоннел-Хиршхорна. При подтверждении диагноза, гипермобильность уретры следует устранить с помощью транспозиции наружного отверстия уретры.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Елисеева, Марина Ювенальевна

1. Адамян, Л.В. Аномалии мочеполовой системы — этапы эмбриогенеза / Л.В. Адамян, З.Н. Макиян // В кн.: Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. - М., 2001. - С.329-341.

2. Адамян, Л.В. Пороки развития матки и влагалища / Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, А.З. Хашукоева М., 1998. - 327 с.

3. Адамян, Л.В. Эндоскопические методы в диагностике и коррекции пороков развития матки и/или влагалища / Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, П.З. Хашукаева// В кн.: Эндоскопия в гинекологии. — М., 1999. С.460-493.

4. Азизов, А.А. Лечение гипоспадии у детей А.А. Азизов, Д.М. Махмад-жанов, Х.Х. Хайруллоев //30 лет детской хирургии Таджикистана: Сб. -Душанбе, 1994. - С.347-348.

5. Айвазян, А.В. Острое заболевание почек и мочевых путей / А.В. Айвазян, A.M. Войно-Ясенецкий. -М., 1985. С. 173-205.

6. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков // Е.А. Богданова.-М.-2000,- 336с.

7. Бодяжина, В.И. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей / В.И. Бодяжина, В.П. Сметник, А.Г. Тумилович. М., 1990. - 544 с.

8. Гамин, А.П. Роль оперативной лапароскопии в лечении аномалий развития половых органов / А.П. Гамин, Н.В. Слесарева, М.М. Падруль // В кн.: Современные технологии в лечении гинекологических заболеваний. -2003.-С.100.

9. Гаспарян, С.А. Эндоскопия в диагностике и хирургической коррекции больных с пороками развития половых органов / С.А. Гаспарян, Б.И. Кара //В кн.: Эндоскопия в гинекологии. -М., 1999. С.493-494.

10. Гвоздев, М.Ю. Транспозиция дистального отдела уретры в оперативном лечении и сексуальной реабилитации женщин, страдающих хроническим уретритом: автореф. дис. . канд. мед. наук. / М.Ю. Гвоздев М., 2000. -117 с.

11. Гвоздев, М.Ю. Транспозиция дистального отдела уретры в оперативном лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин / М.Ю. Гвоздев, О.Б. Лоран, Л.М. Гумин, В.В. Дьяков // Урология. 2000. - № 3. - С.24-27.

12. Гинекология: Новейший справочник / Под ред. Л.А. Суслопарова. М., СПб., 2003.-688 с.

13. Гольдин, Т.Н. Циститы / Т.Н. Гольдин. М., 1960ю - С.64-82.

14. Горшков, В.В. Лечение гипоспадии без дистопии наружного отверстия уретры / В.В. Горшков // Актуальные вопросы урологии: сб. науч. работ. -Астрахань, 1991. С.134-135.

15. Гуркин, Ю.А. Гинекология подростков: Руководство для врачей. / Ю.А. Гуркин. СПб., 1998. - 551 с.

16. Давыдов, С.Н. Атлас гинекологических операций / С.Н. Давыдов, Б.М. Храмов, В.З. Шейко. Л., 1982. - 296 с.

17. Давыдов, С.Н. Брюшинный кольпопоэз / С.Н. Давыдов. Л.: Медицина, 1977.-85 с.

18. Деревянко, И.М. Аномалии пола и половых органов / И.М. Деревянко, Т.И. Деревянко, В.В. Рыжков. Ставрополь, 1997. — 93 с.

19. Деревянко, И.М. Варианты гермафродитизма (клинические наблюдения) / И.М. Деревянко, Т.И. Деревянко, В.В.Рыжков // Урология. 2003. - № 6.-С.43-47.

20. Деревянко, И.М. Влагалищная эктопия уретры и мочеполовой синус у женщин / И.М. Деревянко, Т.И. Деревянко, В.В. Рыжков, М.Ю. Елисеева. Ставрополь, 2004. - 57 с.

21. Деревянко, И.М. Очерки хирургической сексологии и андрологии / И.М. Деревянко, Т.И. Деревянко Ставрополь, 2001. — 140 с.

22. Деревянко, И.М. Случай транспозиции уретры и пластика влагалища при наличии мочеполового синуса у женщин / И.М. Деревянко, Т.И. Деревянко, В.В. Рыжков // Урология. 2004. - №2. - С.70-72.

23. Деревянко, И.М. Этюды детской урологии, урогинекологии и хирургической сексологии / И.М. Деревянко, Т.И. Деревянко, В.В. Рыжков. -Ставрополь, 1998. 134 с.

24. Деревянко, Т.И. Лапароскопическая диагностика аномалий дифференцирования пола. В кн.: Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Т.И. Деревянко, В.В. Рыжков. М., 2004. - С.45.

25. Деревянко, Т.И. Роль лапароскопии в диагностике и лечении больных с аномалиями пола. В кн.: Лапароскопия и гистероскопия в акушерстве и гинекологии / Т.И. Деревянко, В.В. Рыжков. М., 2002. - С. 191.

26. Деркач, Д.А. Хирургическая тактика у больных с ложным мужским гермафродитизмом / Д.А. Дергач, Е.Н. Андреева, А. А. Пищулин //В кн.: Новые технологии в гинекологии. 2003. - С. 100-101.

27. Дзирне, И.Х. Оперативная урология / И.Х. Дзирне. Петербург, 1914. -504с.

28. Дунаевский, Л.И. Урология амбулаторного врача / Л.И. Дунаевский, Р.В. Арсеньев. М., 1974. -С.!9.

29. Забиров, К.И. Восходящая инфекция мочевых путей и почек у женщин: автореф. дис. . д-ра мед. наук / К.И. Забиров. М., 1997. - 35 с.

30. Ишанходжаев, У.А. Тотальная гипоспадия, осложненная уролитиазом влагалища / У.А. Ишанходжаев // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики мочекаменной болезни: сб. науч. тр. — Ташкент, 1988. С.30-31.

31. Калугина, Г.В. Хронический пиелонефрит / Г.В. Калугина, М.С. Клу-шанцева, Л.Ф. Шехаб. -М., 1993. С. 184-189.

32. Кан, Д.В. Классификация и диагностика рецидивирующего и хронического цистита у женщин / Д.В. Кан, О.Б. Лоран, Е.И. Левин // Урология и нефрология. 1988. - № 6. - С. 16-20.

33. Кан, Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии / Д.В. Кан. -М., 1978.-456 с.

34. Кара, Б.И. Опыт хирургической коррекции врожденной аплазии влагалища / Б.И. Кара, М.А Дербинян, С.А. Гаспарян // В сб. тр. Международного конгресса: Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки (с курсом эндоскопии). М., 1997. - С.222.

35. Карпенко, B.C. Амбулаторная урология / B.C. Карпенко, Ю.А. Абрамов, Н.Ф. Кривошей. Киев, 1980. - С. 112-141.

36. Киселева, И.А. Клинико-морфологические особенности пациенток с синдромом тестикулярной феминизации / И.А. Киселева, Е.В. Уварова, А.Ю. Данилов // В кн.: Новые технологии в гинекологии. 2003. -С.101-103.

37. Киселева, И.А. Оперативное лечение у больных с несоответствием фенотипа кариотипу / И.А. Киселева, Н.И. Волков, Е.А. Богданова и др. // Вкн.: Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. М., 2001. - С.354-355.

38. Краснопольский, В.И. Помощь должна быть оптимизирована. Организационные и медико-социальные аспекта урогинекологии / В. Краснопольский // Медицина. 2003. - № 3(6). - С. 13.

39. Кулаков, В.И. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / В.И. Кулаков, JI.B. Адамян. М., 2004. -С.3-19.

40. Левин, Е.И. Цистит у женщин: диагностика и лечение: автореф. дис. . канд. мед. Наук / Е.И. Левин. М., 1991. - 19 с.

41. Лопаткин, Н.А. Аномалии мочеполовой системы / Н.А. Лопаткин, А.В. Люлько. Киев, 1987.-416 с.

42. Лопаткин, Н.А. Детская урология: Руководство / Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев. М., 1986. - 486 с.

43. Лопаткин, Н.А. Урологические заболевания почек у женщин / Н.А. Лопаткин, А.Л. Шабад. М., 1985. - 240 с.

44. Лоран, О.Б. Современные аспекты диагностики и лечения хронического цистита у женщин / О.Б. Лоран, А.В. Зайцев, Б.Н. Годунов, А.Д. Каприн, А.А. Давидянц // Урология и нефрология. 1997. - № 6. - С.7-14.

45. Лоран, О.Б. Транспозиция дистального отдела уретры в оперативном лечении рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей у женщин / О.Б. Лоран, Л.М. Гумин, В.В. Дьяков // Акушерство и гинекология. -2000.-№ 1. С.36-40.

46. Люлько, А.В. Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей / А.В. Люлько, А.Е. Суходольская. Киев, 1980. - 130 с.

47. Люлько, А.В. Цистит / А.В. Люлько, Л.Н. Волкова, А.Е. Суходольская. -Киев, 1988. С.98-102.

48. Миланов, Н.О. Коррекция пола при транссексуализме / Н.О. Миланов, Р.Т. Адамян, Г.И. Козлов. -М., 1999. 151 с.

49. Минкина, Г.Н., Манухин И.Б., Студеная Л.Б. Вагиниты / Г.Н. Минкина, И.Б. Манухин, Л.Б. Студеная // Вестн. акуш. и гинекол. 1992. - № 4. -С.35-43.

50. Михельсон, А.И. Оперативное лечение недержания мочи на почве врожденных аномалий мочеполовой системы / А.И. Михельсон. Минск, 1957.- 190 с.

51. Нарушения полового развития / Под ред. М.А. Жуковского. М., 1989. -269 с.

52. Оперативная урология: Руководство для врачей / Под ред. Н.А. Лопат-кина.-Л., 1986.-479 с.

53. Основы детской урологии и нефрологии / Под ред. С.Д. Голигорского. -Киев, 1973.-386 с.

54. Перьмяков, А.Н. Уретральный синдром у женщин: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Н. Перьмяков. М., 1983. - 17 с.

55. Продеус, П.П. Гипоспадия / П.П. Продеус, О.В. Староверов. М., 2003. -С.4-12.

56. Рудин, Ю.Э. Лечение дистальной гипоспадии у детей / Ю.Э. Рудин, Е.Б. Алексеев // Урология и нефрология. 1997. - № 3. - С.41-44.

57. Руководство по урологии / Под ред. Н.А. Лопаткина. М., 1998. - Т. 1. -С.266-268; 359-374.

58. Руководство по урологии / Под ред. Н.А. Лопаткина. — М., 1998. — Т. 2. -С. 152-160.

59. Руководство по урологии / Под ред. Н.А. Лопаткина. М., 1998. - Т. 3. -С.54-70.

60. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой. -М., 1997.-765 с.

61. Русаков, В.И. Лечение гипоспадии / В.И. Русаков. Ростов н/Д, 1988. — 107с.

62. Русаков, В.И. Хирургия мочеиспускательного канала / В.И. Русаков. -Ростов н/Д, 1998. 269 с.

63. Рыжков, В.В. Взаимозаменяющие технологии создания неовлагалища. В кн.: Лапароскопия и гистероскопия в акушерстве и гинекологии /В.В. Рыжков. -М., 2002. С. 193.

64. Рыжков, В.В. Создание неовлагалища у больных с мочеполовым синусом. В кн.: Лапароскопия и гистероскопия в акушерстве и гинекологии /

65. B.В. Рыжков, Т.И. Деревянко. М., 2002. - С.192.

66. Рыжков, В.В. Хирургическая коррекция эктопии НОУ при кольпопоэзе. В кн.: Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний /В.В. Рыжков, Т.И. Деревянко. — М., 2004. С. 151.

67. Савицкий, Г.А. Хирургическое лечение врожденных аномалий полового развития в гинекологической практике / Г.А. Савицкий. М., 1975. — 159 с.

68. Савченко, Н.Е. Гипоспадия и гермафродитизм / Н.Е. Савченко. Минск, 1974.-191 с.

69. Савченко, Н.Е. Гипоспадия и ее лечение / Н.Е. Савченко. Минск, 1962 — 262 с.

70. Серов, В.Н. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии / В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Т.Я. Пшеничникова. М., 1995.1. C.242-253; 269-302.

71. Сметник, В.П. Неоперативная гинекология / В.П. Смятник, Л.Г. Тумило-вич.-М., 1997. С.115-117.

72. Сметник, В.П. Неоперативная гинекология / В.П. Смятник, Л.Г. Тумило-вич. -М.: Медицинское информационное агентство, 1998. С.154-200.

73. Соловьев, А.Е. Диагностика и лечение гипоспадии у девочек / А.Е. Соловьев // Акушерство и гинекология. 1991. - № 12. - С.11-13.

74. Соловьев, А.Е. Новый способ хирургического лечения вагинальной (тотальной) гипоспадии у девочек / А.Е. Соловьев // Акушерство и гинекология. 1991. - № 12. - С.34-35.

75. Тихомиров, A.JL, Основы репродуктивной гинекологии/ A.JI. Тихомиров, Д.М. Лубнин.- М., 2003.- С 86-102.

76. Хитрик, А.Л. Медицинская реабилитация больных гипоспадией: дис. . канд. мед. наук / А.Л. Хитрик. Днепропетровск, 1988. - С. 130.

77. Хубер, А. Гинекология детского и подросткового возраста / А. Хубер, Г.Д. Хирше. М., 1981. 295 с.

78. Чухриенко, Д.П. Атлас урогинекологических операций / Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько, Н.Т. Романенко. Киев, 1981. - 343 с.

79. Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. М., 1999. - С.338-340.

80. Детская и подростковая гинекология / Под ред. Анны С.Гарден (перевод с английского). М., 2001. - 428 с.

81. Уилсон П. Гинекологические заболевания (иллюстрированный справочник). (Перевод с английского). -М., 2002. 215 с.

82. Barr S.J. Urethral-hymeneal fusion: A cause of post coital cystitis / S J. Barr // Am. J. Obstet. Gynecol. 1969. - Vol. 104. - № 4. -P.595-597.

83. Brandt, F.T. Female urethral reconstruction with amnion grafts / F.T. Brandt C.D. Albuguerque, F.R. Lorenzato // Int. J. Surge. Investig. 2000. - Vol. 1 (5). -P.409.

84. Braren, V. Construction of neovagina / V. Braren // Dialogues in Pediatric Urology. 1994. - № 20. -P.15-16.

85. Chadha, R. Female pseudohermaphroditism associated cloacal anomalies: faulty differentiation in the caudal developmental field / R. Chadha, S.K. Kothari, U.S. Tanwar // J. Pediatr. Surge. 2001. - Vol. 36 (7). - P. 315-321.

86. Cukier, J. A rare case of urethral ectopia of both urethers in a young girl / J. Cukier //J. Urol. Nephrol. 1963. - Vol. 69. - № 6. - P.317.

87. Defner, L.P., 1975: Female reproductive system/ L.P.Defner / In Kassina J.M. (ed.). Pathology of infancy and childhood. - St. Louis, 1975. - 732 p.

88. Donahoe, P.K., Gustafson M.L. Early one stage surgical reconstruction of the extremely high vagina in patients with congenital adrenal hyperplasia / P.K. Donahoe, M.L. Gustafson // J. Pediatr. Surge. - 1994. - Vol. 29. - № 2.1. P.352.

89. Hendren, W.H. Construction of female urethra from vaginal wall and a perineal flare / W.H. Hendren // J. Urol. 1980. - Val. 123. - № 5. - P.657.

90. Hurwitz, R.S. Cloacal extrophy: a report of 34 cases / R.S. Hurwitz, G.M. Marzoni, P.G. Ransley // Journal of Urology. 1987. - Vol. 138. - P.1060-1064.

91. Jaramillo, D. The cloacal malformation: radiological findings and imaging recommendations / D. Jaramillo, R.L. Lebowitz, W.H. Hendren // Radiology.- 1990. -Vol. 177. № 2. — P.441.

92. Jenkins, G.R. Treatment of girls with urethral prolapsed / G.R. Jenkins, K. Verheeck, H.N. Noe // Journal of Urology. 1984. - Vol. 132. - P.738-741.

93. Klein, F.A. Neonatal vaginal cysts: diagnosis and management / F.A. Klein, C.W. Vick, B.H. Broecker // Journal of urology. 1986. - Vol. 135. - P.371-373.

94. Koram, K.S. Congenital absence of the uterus. Clicopathologic and endocrine findings /K.S. Koram, I. Salti, S.N. Hajj // Obstetrics and Gynecology. -1979.-Vol. 50.-P.531-533.

95. Mahboubi, S. Ectopic vas deferens: a report of two cases and review of the literature / S. Mahboubi, T.J. Spackman // Am. J. Roentgenol. 1978. - Vol. 130.- № 6. -P.1093.

96. Mallo Castano, J. Antenatal diagnosis and isotopic studies in urethral ectopia / J. Mallo Castano, L.M. Rodriguez Fernandez, C. de la Fuente Dominguez // An Esp. Pediatr. 2002. - Vol. 57. - № 5. - P.490.

97. Molina, E. New approach in the surgical treatment of the urogenital sinus / E. Molina, J. Cerda, R. Sanchez-Martin // Cir. Pediatr. 2000. - Vol. 13. - № 2. -P.54.

98. Nasu, K. Absence of vagina and hypoplasia of the urethra and ectopia of the urethra / K. Nasu, J. Yoshimatsu, I. Miyakawa // J. Obstet. Gynecol. Res. -1996.-Vol. 22. -№ 5. -P.451.

99. Nolan J.F., Stillwell T.J., Barttelbort S.W. Urethrovaginal reconstruction using a perineal artery axial flap / J.F. Nolan, T.J. Stillwell, S.W. Barttelbort // J. Urol. 1991. - Vol. 146. - № 3. - P.843.

100. Owens, S.B. Prolapse of the female urethra in children / S.B. Owens, W.M. Morse // J. Urol. 1968. - Vol. 100. - P.171-176.

101. Powell, D.M. A proposed classification of vaginal anomalies and their surgical correction / D.M. Powell, K.D. Newman, J. Randolph // J. Pediatr. Surg. -1995. Vol. 30. - № 2. - P.271.

102. Reed, J.F. Urethral-hymenal fusion: A cause of chronic adult female cystitis / J.F. Reed // J. Urol. (Baltimore). 1970. - Vol. 103, № 4, P.441-446.

103. Rich, M.A. Spectrum of genitourinary malformations on patients with imperforate anus / M.A. Rich, W.A. Brock, A. Pena // Pediatric Surgery International. 1988. - № 3. -P.110-113.

104. Richardson D.A. Medical treatment of urethral prolapse in children / D.A. Richardson, S.N. Hajj, A.L. Herbst // Obstetrics and Gynecology. 1982. -Vol. 59. -P.69-73.

105. Scotti R.J., Ostergard D.R. The Urethral Syndrome / R.J. Scotti, D.R. Oster-gard // Clin. Obstet. Gynecol. 1984. - Vol. 27. - № 2. - P.515-529.

106. Smith P., Estrogens and urogenital tract.// Acta Obstet. and Gynaecol. Scand. Suppl. 1993.-Vol.72.-N 157.-P.1-26.

107. Sweet R.L. New approaches for the treatment of bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1993-Vol. 169.- № 2- Pt.2.- P. 479-482.

108. Thomason J.L., Gelbard S.M., Scaglioni N.G. Bacterial vaginosis: Current review with indication for asymptomatic therapy // Am. J. Obstet. Gynecol.-1991.- Vol. 165.-№ 4.- Pt 2.- P. 1210-1217.

109. Westrom L. Consequnces of genital Chlamydia infection in women // IV World Congr. Infect. Immunol. Dis. Obstet. Gynecol., Oct. 29- Nov.5, 1995, Marbelia, Spain. Progr. Abstr.- 1995.-P.91.

110. Zaparackaite I. Adrenogenital syndrome: feminizing genital reconstruction / I. Zaparackaite, V. Barauskas, O.H. Nielsen // Medicina (Kaunas). 2002. -Vol. 38.-№ 7. -P.706.