Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оптимизация диагностики структурно-функциональных изменений сердца и сосудов у больных артериальной гипертензией

На правах рукописи

005058044

МАКАРЕНКО Елена Сафроновна

Оптимизация диагностики структурно-функциональных изменений сердца и сосудов у больных артериальной гипертензией

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

16 МАЙ 2013

Ростов-на-Дону 2013

005058044

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

Неласов Николай Юлианович.

Официальные оппоненты:

Агеев Фаиль Таипович — доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель научно-диспансерного отдела Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова.

Глезер Мария Генриховна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии факультета послевузовского профессионального образования врачей.

Терентьев Владимир Петрович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой внутренних болезней с основами общей физиотерапии №1.

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « 3/» об- 2013 г. в « ю» часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.03. на базе ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО

РостГМУ Минздрава России (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29).

Автореферат разослан « 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.082.03.

кандидат медицинских наук Л.А. Хаишева

Общая характеристика диссертации.

Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, при этом значение имеет не только уровень артериального давления, но и оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний (АКС) (И.Е. Чазова, Л.Г. Ратова, 2008; С.А. Шальнова, 2008; Ю.А.Карпов, А.Д. Деев, O.A. Кисляк и др., 2011; В.И. Маколкин, 2011). Международными и национальными рекомендациями по диагностике и лечению АГ предложены алгоритмы обязательного и расширенного (углубленного) обследования, однако затратность и труднодоступность некоторых методик не позволяют выполнить их в полном объеме (C.B. Виллевальде, 2009; Е.Б. Прокофьева, М.Г. Глезер, 2012).

Оценка состояния центральной и регионарной гемодинамики у больных АГ позволяет выявить ранние функциональные изменения сердечно-сосудистой системы с целью прогнозирования вероятных сердечно-сосудистых заболеваний (A.A. Антонов, 2006), это определяет повышенный интерес к неинвазивным методам диагностики гемодинамики (Е.Е. Минеева, Т.А. Гвозденко, 2010). Раннее выделение пациентов с АГ, имеющих высокий или очень высокий сердечнососудистый риск, имеет первостепенное значение для определения тактики ведения больных АГ (В.В. Скибицкий, 2011).

В последнее десятилетие наблюдается повышенный научно-исследовательский интерес к методологии допплерэхокардиографи-ческой (ДэхоКГ) оценки диастолической функции (ДФ) желудочков сердца, принципы оценки ДФ левого желудочка (ЛЖ) претерпели значительные изменения, первостепенное значение приобрела тканевая допплерография (TDI) (М.Н. Алехин, Б.А. Сидоренко, 2010). Однако, следует признать, что по-прежнему сохраняется проблема оценки состояния сердца при трансторакальной ДэхоКГ у пациентов с плохим акустическим окном (М.К. Рыбакова, М.Н. Алехин, В.В. Митьков, 2008; J.N. Kirkpatrick, M.G. Keane, 2008). До 20% ДэхоКГ - исследований имеют ограниченные возможности из-за сниженной акустической доступности сердца (О.В. Волнова, 2009).

При ДэхоКГ - оценке систолической функции желудочков сложности могут возникнуть по следующим причинам: ремоделирование ЛЖ у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), неоптимальная визуализация границ эндокарда ЛЖ и правого желудочка (ПЖ), сложность геометрии и трабекулярность ПЖ, большая зависимость скоростных показателей TDI от угла инсонации, от наличия кальци-ноза фиброзного кольца митрального клапана, от выраженности митральной регургитации, зависимость отдельных показателей систолической функции от постнагрузки и др. (М.Н. Алехин, 2003; О.В. Волнова, 2009; L.G. Rudski, W.W. Lai, J. Afílalo et al., 2010).

Таким образом, диагностика и трактовка систолической и диасто-лической дисфункции (ДД) желудочков до сих пор представляет непростую задачу. При трансторакальной ДэхоКГ в импульсно-волно-вом режиме можно получить высокоамплитудные отраженные сигналы движения (ВОСД) со стороны ЛЖ и ПЖ, схожие с сигналами TDI, но не требующие четкой визуализации структур сердца и строгого соблюдения определенного диапазона значений угла инсонации. Ряд исследований показал эффективность измерения ВОСД для оценки функции желудочков при различных заболеваниях (Н.Ю. Неласов, A.A. Кастанаян, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, 2003; И.Д. Эль-Сайед, 2005; A.C. Шишкина, H.A. Короткиян, Н.Ю. Неласов и др., 2011). Однако до сих пор не изучена эффективность измерения скоростных параметров ВОСД для комплексной оценки систолической и диастолической функции ЛЖ и ПЖ у кардиологических больных.

Подтвержденное в проспективных исследованиях влияние артериальной жесткости на прогноз больных АГ и ИБС в сочетании с достаточным арсеналом надежных и доступных методик ее оценки могут сформировать новые подходы к ведению больных, разработке современных ангио- и органопротективных терапевтических технологий (Ф.Т. Агеев, Е.В. Ощепкова, Я.А. Орлова, 2007). Методик по оценке упруго-эластических свойств сосудистой стенки много, однако большинство из них трудоемкие и требуют наличия специальной аппаратуры.

В настоящее время сохраняется необходимость в простом и информативном методе оценки эластических свойств магистральных артерий, который должен быть доступным, безопасным, неинвазив-ным, быстрым и недорогим, а полученные с его помощью данные -

достоверными, коррелирующими со степенью поражения сосудистой стенки и имеющими высокую прогностическую значимость (М.В. Илюхина, 2009).

Вышеизложенное подчеркивает актуальность дальнейшего изучения возможностей ультрасонографических методов диагностики ремоделирования сердца и артериальной системы у больных АГ, что и определило направления наших исследований.

Цель исследования: повышение эффективности неинвазивной диагностики структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных АГ.

Задачи исследования:

1. Изучить у больных АГ структурные параметры сердца, систолическую и диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ, скоростные показатели высокоамплитудных отраженных сигналов со стороны ЛЖ и ПЖ.

2. Исследовать у больных АГ фазовые показатели кровотока в аорте и легочной артерии.

3. Изучить структурно-функциональные изменения общих сонных, внутренних сонных и церебральных артерий у больных АГ методом дуплексного сканирования с дополнительным измерением систолической и диастолической скорости движения задней стенки общей сонной артерии (ОСА) в М-режиме.

4. Изучить особенности гемодинамики в артериях почек у больных АГ методом дуплексного сканирования.

5. Исследовать у больных АГ фазовые параметры кровотока в экстра-, интракраниальном отделе каротидного бассейна и почечных артериях и оценить тесноту их взаимосвязи с уровнем дислипидемии и возрастом пациентов.

6. Провести анализ тесноты взаимосвязи изучаемых структурно-функциональных параметров сердца и сосудов у больных АГ и выделить наиболее информативные дополнительные маркеры повышенного сердечно-сосудистого риска.

Научная новизна.

1. Впервые проведено комплексное ультрасонографическое исследование сердечно-сосудистой системы у больных АГ в зависимости от наличия АКС, включающее изучение систолической и диастолической функции ЛЖ и ПЖ с измерением скоростных показателей ВОСД, а также экстракраниальных, ин-тракраниальных и почечных артерий с использованием кардиосовместимой допплерографии.

2. Впервые показана возможность изучения скоростных параметров ВОСД со стороны ПЖ для диагностики ДД ПЖ у больных АГ, а также оценки продольной систолической функции ПЖ у больных АГ и постинфарктным кардиосклерозом.

3. Впервые проведен анализ тесноты корреляционной взаимосвязи скоростных показателей ВОСД со стороны ЛЖ и ПЖ и структурных параметров сердца у больных АГ.

4. Впервые проведен комплексный анализ фазовой структуры кровотока в сонных, церебральных и почечных артериях у больных АГ в зависимости от наличия АКС. Выявлены общие закономерности изменений фазовых показателей кровотока в зависимости от возраста и уровня дислипидемии.

5. Впервые показана возможность измерения скорости систолического и диастолического движения задней стенки ОСА в М-режиме ультрасонографии для оптимизации оценки эластических свойств сосудистой стенки.

Практическая значимость работы.

1. Разработаны дополнительные критерии диагностики ДД ЛЖ и ПЖ у больных АГ на основе измерения скоростных показателей ВОСД.

2. Разработаны критерии оценки продольной глобальной систолической функции ЛЖ и ПЖ у больных АГ на основе измерения скоростных показателей ВОСД.

3. Предложена оригинальная методика оценки эластических свойств стенки ОСА на основе измерения скорости систолического и диастолического движения задней стенки в М-режиме ультрасонографии (патент РФ 2465831). Установлено, что сни-

жение скорости движения задней стенки ОСА ассоциируется с очень высоким сердечно-сосудистым риском у больных АГ.

4. Разработаны возрастные нормативы для фазовых параметров кровотока в общих сонных, внутренних сонных, средних мозговых и почечных артериях. Показано, что изменение фазовой структуры кровотока в экстракраниальных, интракраниальных и почечных артериях ассоциируется с очень высоким сердечно-сосудистым риском у больных АГ.

5. Предложены показатели ДэхоКГ и кровотока в общей сонной и средней мозговой артериях для выявления среди больных АГ лиц с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Систолические и диастолические компоненты ВОСД являются дополнительными показателями, отражающими продольную глобальную систолическую и диастолическую функцию желудочков у больных АГ, и находятся в тесной корреляционной взаимосвязи со структурными параметрами сердца.

2. У больных АГ происходит изменение фазовых показателей кровотока в аорте, легочной артерии, общих сонных, внутренних сонных, средних мозговых и почечных артериях. Фазовые параметры кровотока в артериях каротидного бассейна и почечных артериях находятся в тесной зависимости от возраста и уровня дислипидемии.

3. Увеличение индекса фазы ускорения, снижение индекса систолической фазы кровотока в аорте, экстракраниальных, интракраниальных артериях каротидного бассейна и почечных артериях, а также снижение скорости движения задней стенки ОСА в М-режиме ассоциируются с очень высоким сердечнососудистым риском у больных АГ.

Апробация и реализация работы.

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры ультразвуковой диагностики ФПК и ППС и научно-координационного Совета «Научно-организационные основы

профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний внутренних органов».

По теме диссертации опубликовано 40 работ; в том числе б - в зарубежной печати, 17 - в российских рецензируемых научных журналах и изданиях; получено 3 патента: патент 2164083 «Способ диагностики систолической и диастолической дисфункции левого желудочка»; патент 2465831 «Способ оценки эластических свойств стенки общей сонной артерии»; патент 2467695 «Способ диагностики латентной диастолической дисфункции миокарда правого желудочка».

Основные результаты работы представлены и обсуждены в рамках работы XVI Европейского конгресса ультразвука в медицине и биологии в Загребе (2004), 3 Съезда кардиологов ЮФО в Кисловодске (2005), I Съезда лучевых диагностов Юга России в Ростове-на-Дону (2009), III Съезде лучевых диагностов ЮФО в Краснодаре (2010), всемирном конгрессе по лучевой диагностике в Шанхае (20.10), на Панамериканском конгрессе радиологов в Чили (2010).

Теоретические положения диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Практические рекомендации диссертации используются в работе отделения терапии №2 муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №1 им H.A. Семашко», отделения ультразвуковой диагностики муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Консультативно-диагностический центр г. Ростова-на-Дону», отделения ультразвуковой диагностики клиники ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, кабинета ультразвуковой диагностики ООО «Кардиоцентр», кабинета ультразвуковой диагностики ООО «Кинезио», отделения функциональной диагностики муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная городская больница г. Батайска», кабинета ультразвуковой диагностики ООО «Здоровье+» г. Азова.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 273 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы,

практические рекомендации и список использованных источников. Материалы исследования содержат 69 таблиц и 53 рисунка. Список использованных источников включает 285 источников (220 отечественных и 65 зарубежных).

Содержание работы.

Материал и методы. В основную группу вошли 173 больных АГ 1-2 степени в возрасте от 38 до 78 лет (91 мужчина и 82 женщины, средний возраст 58,04±9,15 лет). Контрольную группу составили 27 условно здоровых лиц 39-76 лет (12 мужчин и 15 женщин, средний возраст 55,85±8,93 лет; р=0,1).

Критерием включения в исследование было наличие у пациентов гипертонической болезни I-III стадии, 1-2 степени, в том числе с сопутствующей ХИБС (стенокардией напряжения I-IV ФК, постинфарктным кардиосклерозом) или перенесенными острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе. В исследование включались пациенты с оптимальной визуализацией сердца и сосудов. С целью оценки влияния стадии ГБ и наличия кар-дио- и цереброваскулярных заболеваний (стенокардия напряжения, ПИКС, перенесенные ОНМК) на исследуемые структурные и гемоди-намические параметры общая группа больных АГ была структурирована следующим образом:

1) больные ГБ I-II ст. (подгруппа А).

2) больные ГБ III ст. (подгруппы Б, В и Г в зависимости от АКС).

Подгруппа А - больные ГБ I-II стадий. В подгруппу А вошли 82 человека в возрасте 38-78 лет (41 мужчина и 41 женщина), средний возраст 56,67±8,5 лет.

Подгруппа Б - больные ГБ III ст. и ИБС, стенокардией напряжения I-IV ФК. В подгруппу Б вошли 40 человек в возрасте 40-78 лет (24 мужчин и 16 женщин), средний возраст 59,13±8,83 лет.

Подгруппа В - больные ГБ III ст., перенесшие в анамнезе ОИМ. В подгруппу В вошли 28 человек в возрасте 38-73 лет (14 мужчин и 14 женщин), средний возраст 59,18±8,59 лет.

Подгруппа Г - больные ГБ III ст., перенесшие в анамнезе ише-мический или геморрагический инсульт. В подгруппу Г вошли 23 человека в возрасте 40-73 лет (12 мужчин и 11 женщин), средний возраст 59,66± 11,41 лет.

Подгруппы больных АГ и контрольная группа не различались по возрасту (р>0,05). Кпинико-демографическая характеристика больных АГ представлена в табл. 1.

Всем исследуемым проводилось:

1. ДэхоКГ по стандартной методике.

2. Дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахио-цефальных артерий (общих и внутренних сонных, позвоночных артерий).

3. Дуплексное сканирование церебральных артерий с проведением пробы с задержкой дыхания и гипервентиляцией.

4. Дуплексное сканирование почечных артерий (дуговых, междолевых, сегментарных, основных артерий в области ворот почек и в устье).

5. Исследование липидного спектра сыворотки с определением общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ).

Ультрасонографические исследования выполняли на ультразвуковых аппаратах ALOKA ProSound S SD 4000 (Aloka Co. Ltd.) и Vivid S5 (General Electric). ДэхоКГ проводилась по общепринятой методике (H. Шиллер, M.А. Осипов, 1993; X. Фейгенбаум, 1999) с параллельной регистрацией ЭКГ - сигнала; кроме стандартных показателей, измерялись дополнительные показатели:

1. В импульсном режиме TDI определяли скоростные показатели с латеральной части митрального (Sm, Em, Am), трикуспидального фиброзного колец (St, Et, At), а также s, е, а со средних сегментов ЛЖ (передне-перегородочного, переднего, передне-бокового, нижне-бо-кового, нижнего).

2. Время ускорения потока AT и время выброса ET в аорту и легочную артерию (ЛА) с одновременным измерением интервала R-R ЭКГ; производили расчет показателей (в %) ET/RR (индекс систолической фазы), AT/RR, AT/ET (индексы фазы ускорения).

Клинико-демографическая характеристика больных АГ

Показатель Подгруппа А (п = 82) Подгруппа Б (п = 40) Подгруппа В (п = 28) Подгруппа Г (п = 23)

Пол Муж. 41 (50,0%) Муж. 24 (60,0%) Муж. 14 (50,0%) Муж. 12 (52,2%)

Жен. 41 (50,0%) Жен. 16 (40,0%) Жен. 14 (50%) Жен. 11 (47,8%)

Средний возраст, лет 56,67±8,5 59,13±8,83 59,18±8,59 59,66±11,41

Степень АР 1-46 (56,1%) 1- 26 (65,0%) 1-17 (60,7%) 1- 13 (56,5%)

2- 36 (43,9%) 2- 14(35,0%) 2- И (39,3%) 2- 10(43,5%)

Курение 32 (39%) 15 (37,5%) 11 (39,3%) 7 (30,4%)

Семейный анамнез ранних ССЗ 13 (15,9%) 9 (22,5%) 7 (25,0%) 4 (17,4%)

Лечение

регулярное 14(17,1%) 11 (27,5%) 6(21,4%) 6(26,1%)

нерегулярное 68 (82,9 %) 29 (72,5%) 22 (78,6%) 17 (73,9%)

Стадия ХСН 0-19 (23,17%) 1-63 (76,83%) 0 - 1 (2,5%) 1-35 (87,5%) НА-4 (10%) 0-0 1-18 (64,3%) ПА-8 (28,6%) IIБ-2 (7,1%) 0-3(13%) 1-20 (87%)

Сахарный диабет 7 (8,5%) 3 (7,5%) 3 (10,7%) 2 (8,7%)

Абдоминальное ожирение 7 (8,5%) 3 (7,5%) 2 (7,1%) 2 (8,7%)

Дополнительный сердечно-сосудистый риск Умеренный -12(14,6%) Высокий -70 (85,4%) Очень высокий - 40 (100%) Очень высокий - 28 (100%) Очень высокий - 23 (100%)

3. В режиме импульсно-волновой допплерографии измеряли скоростные показатели ВОСД с установлением контрольного объема в проекции легочной ткани на 3-4 см латеральнее митрального (Sam, Earn, Aam) и трикуспидального фиброзного колец (Sat, Eat, Aat).

Сканирование экстра-, интракраниальных и почечных артерий проводили по общепринятым методикам (Л.П. Агаджанова, 2000; А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова, 2002; В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк, 2007). Кроме общепринятых показателей, в дистальном отделе ОСА, в проксимальном отделе В С А, в сегменте Ml СМА и в основной почечной артерии на уровне ворот почки измеряли следующие дополнительные показатели:

1. Время распространения потока от начала зубца R ЭКГ до начала систолического потока (RA).

2. Время ускорения потока (AT).

3. Длительность систолического потока (ET).

Одновременно измеряли длительность соответствующего интервала R-R ЭКГ. Для обеспечения независимости временных показателей от ЧСС рассчитывали показатели (в %) ET/RR (индекс систолической фазы), АТ/ЕТ и AT/RR (индексы фазы ускорения), RA/RR (индекс распространения потока).

В М-режиме измеряли показатели движения стенок ОСА на 1 см проксимальнее бифуркации:

1. Деформация просвета CS = (Бсист. - Бдиаст.)*100% / Бдиаст., где Dchct. - максимальный диаметр ОСА в систолу, Бдиаст. - минимальный диаметр ОСА в диастолу.

2. V pws - скорость движения задней стенки ОСА в систолу.

3. V pwd - скорость движения задней стенки ОСА в диастолу.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 и встроенный пакет статистического анализа Microsoft Office Excel 2003. Данные представлены в виде средней величины (М) и стандартного отклонения (о). Нормальность распределения определяли при помощи критерия Лиллиефорса. Достоверность различий между двумя выборками определяли с помощью t - критерия Стьюдента, для переменных с распределением, отличным от нормального — с помощью U-критерия Манна-Уитни. Различие считалось достоверным при р<0,05. Для анализа связи переменных использовали корреляцию

Пирсона и ранговую корреляцию Спирмена. Наличие корреляционной взаимосвязи между показателями определяли при г>0,3. Для оценки информативности ультрасонографических критериев для дифференциации различных состояний использовали линейный дискриминантный анализ с определением лямбды Уилкса и коэффициентов линейной дискриминантной функции, для создания статистических моделей прогнозирования проводили логистический регрессионный анализ. Множественный регрессионный анализ проводился для вычисления коэффициентов ультрасонографических параметров при создании статистических моделей прогнозирования. Воспроизводимость ультрасонографических показателей оценивалась графоаналитическим методом Бланда-Альтмана.

Результаты исследования и их обсуждение.

Структурные изменения сердца.

Подгруппа А отличалась от контрольной группы бо'лыиими размерами корня аорты, ЛП, ПЖ, ЛА, р сист. в ЛА, а также большей толщиной МЖП, ЗСЛЖ, ОТС, ММ и ИММ ЛЖ (табл. 2). У 65% больных была выявлена концентрическая ГЛЖ, у 21% больных -эксцентрическая ГЛЖ, у 7% - концентрическое ремоделирование ЛЖ, в 7% случаев сохранялась нормальная геометрия.

В подгруппе Б происходило дальнейшее увеличение диаметра аорты, ЛП, ПЖ, ЛА, р сист. в ЛА, КСР, КСО, МЖП, ММ ЛЖ по сравнению с подгруппой А, а УО и ФВ уменьшились по сравнению с показателями подгруппы А. У 57% больных была концентрическая ГЛЖ, у 30% - эксцентрическая ГЛЖ, у 10% - концентрическое ремоделирование ЛЖ, нормальная геометрия сохранялась у 3% больных.

Больные подгруппы В характеризовались бо'лыиими значениями диаметра аорты, ЛП, ЛА, р сист. в ЛА, КСР, КСО, КДР, КДО, МЖП, ММ и ИММ ЛЖ по сравнению с показателями контрольной группы и подгруппы А. Диаметр ПЖ, толщина ЗСЛЖ и ОТС превышали показатели контрольной группы. ФВ в этой подгруппе меньше, чем у лиц контрольной группы и больных подгруппы А. Концентрическая ГЛЖ была выявлена в 61% случаев, эксцентрическая - в 25% случаев, у остальных выявлено концентрическое ремоделирование ЛЖ. Пациентов с нормальной геометрией ЛЖ в подгруппе В не было.

Эхокардиографические показатели в подгруппах больных АГ

Показатели Здоровые Подгруппа А Подгруппа Б Подгруппа В Подгруппа Г

Корень аорты, мм 28,08±2,9 29,61*3,1* 31,93±3,1*# 32,41±2,9*# 32,26±3,3*#

Передне-задний размер ЛП, мм 35,52±2,9 38,80±4,4* 40,83±4,3*# 42,18±4,2*# 40,96±3,7*#

Объем ЛП, мл 57,4±5,25 61,51±5,11* 66,59±4,95*# 68,22±4,7*# 60,93±5,29*#

ПЖ, мм 26,78±2,9 28,90±3,6* 30,58±3,9*# 28,68±5,3* 30,0±3,6*

ЛА, мм 22,52±2,3 23,91±3,1* 25,43±2,3*# 25,32±3,4*# 25,35±2,2*#

р сист. в ЛА, мм рт.ст. 21,15±9,1 27,80±10,6* 32,79±9,6*# 34,17±8,6*# 30,12±8,2*

КСР ЛЖ, мм 29,33±3,5 29,85±3,5 33,98±4,1*# 37,29±5,5 *# 32,87±3,7*#

КСО ЛЖ, мл 34,30±10,7 35,18±9,6 48,63±13,9*# 61,00±24,7*# 44,52±12,9*#

КДР ЛЖ, мм 47,93±3,8 49,21±3,9 50,33±4,5* 52,04±6,0*# 49,78±3,3

КДО ЛЖ, мл 108,11*20,2 114,32±22,1 122,03±25,5* 131,04±36,8*# 117,78±19,1

УО, мл 73,63±13,3 79,02±15,7 73,60±14,7# 70,0±17,3# 73,43±9,4

ФВ,% (ТеюЫю^) 68,93±5,2 69,26±5,4 60,85±5,5*# 53,50±7,1*# 63,0±5,8*#

Толщина МЖП, мм 10,07±1,1 12,06±1,0* 12,63±1,2*# 13,25±2,7*# 12,35±1,5*

Толщина ЗСЛЖ, мм 9,63±0,9 11,26±1,3* 11,63±1,5* 11,32±2,3* 11,35±1,5*

отс 0,41±0,04 0,47±0,04* 0,48±0,06* 0,49±0,11* 0,48±0,08*

ММ ЛЖ, г 193,30±40,2 261,34±60,3* 290,30±61,3*# 307,07±80,5*# 275,43±56,4*

ИММ ЛЖ, г/м2 102,01±16,4 135,94±24,4* 149,58±52,3* 152,18±32,0*# 145,59±30,6*

Примечание: *- отмечены достоверные различия с показателями контрольной группы, # - отмечены досто-

верные различия с показателями подгруппы А.

У больных подгруппы Г размеры аорты, ЛП, ЛА, КСР, КСО превышали значения контрольной группы и подгруппы А. Диаметр ПЖ и р сист. в ЛА были больше, чем в контрольной группе, ФВ была меньше показателей контрольной группы и подгруппы А. У 43% больных выявлена концентрическая ГЛЖ, у 35% - эксцентрическая ГЛЖ, 9% приходилось на концентрическое ремоделирование, у 13% сохранялась нормальная геометрия ЛЖ.

Таким образом, все больные АГ характеризовались увеличением ЛП, ПЖ, корня аорты и ствола ЛА, толщины стенок ЛЖ (абсолютной и относительной), ММ и ИММ ЛЖ, увеличением р сист. в ЛА. Больные АГ с АКС характеризовались увеличением КСР ЛЖ и снижением ФВ ЛЖ, а также большей частотой выявления эксцентрической ГЛЖ по сравнению с больными АГ без АКС.

Исследование продольной глобальной систолической функции в режиме TD1 и измерение ВОСД выявило, что показатели Sm и Sam у больных АГ (8,86±2,32 и 19,33±3,94 см/с) были снижены по сравнению с показателями контрольной группы (10,10±2,17 и 23,86±9,72 см/с). У больных АГ показатель ВОСД Sat также был снижен (22,53±6,29 см/с; в контрольной группе - 26,62± 10,99 см/с). В общей группе больных АГ показатели Sam и Sm, а также Sat и St имели положительную корреляционную взаимосвязь (г=0,39, г=0,48, р<0,05). В подгруппах А и Г показатели Sam и Sm имели корреляционную взаимосвязь (г=0,48, г=0,59, р<0,05). В подгруппах А, Б и В показатели Sat и St также имели корреляционные связи (г=0,4, г=0,56, г=0,68, р<0,05). В подгруппах Б, В и Г выявлено наличие корреляционных связей Sam с ФВ (г=0,32, г=0,39, г=0,57, р<0,05).

Очевидно, что показатели ВОСД, имеющие взаимосвязи с систолическими волнами TDI и с ФВ, также отражают продольную глобальную систолическую функцию желудочков. Для проверки возможности оценки продольной глобальной систолической функции ЛЖ и ПЖ у больных АГ при помощи показателей ВОСД Sam и Sat была использована методика характеристических кривых (ROC) и выбраны значения оптимальных положительных критериев. В качестве референтного метода было использовано измерение в импульсно-волновом режиме TDI показателей Sm и St.

Критерий «Sam<20 см/с» разделяет больных АГ с нормальной и сниженной продольной систолической функцией ЛЖ с чувствительностью 79,78% и специфичностью 68,49%. Критерий «Sat<20 см/с» позволит определить снижение продольной систолической функции ПЖ у больных АГ и ПИКС с чувствительностью 78,57% и специфичностью 71,43%. Показатели Sam и Sat имели корреляционные взаимосвязи (г=0,30 в группе больных АГ; г=0,84 в контрольной группе, р<0,05), что позволяет сделать вывод о параллельном изменении показателей продольной систолической функции желудочков, что согласуется с литературными данными (R. Pedrinelli, M.L. Canale, С. Giannini etal., 2010).

В контрольной группе показатель Sm имел корреляционную связь с УО (r=0,44, р<0,05), Sm и Sam имели корреляционные связи с КСР ЛЖ (1=0,31, г=0,56, р<0,05) и КДР ЛЖ (г=0,45, г=0,44, р<0,05). Кроме того, Sm имел корреляционную связь с ОТС (r=-0,33, р<0,05), a Sam - с ММ ЛЖ и ИММ ЛЖ (1=0,37, г=0,3, р<0,05). Таким образом, чем больше диаметр ЛЖ, ММ ЛЖ, ИММ ЛЖ и меньше ОТС, тем выше показатели продольной глобальной систолической функции ЛЖ.

Sm только в подгруппе А имел зависимость от возраста (г=0,3). В остальных подгруппах больных АГ и в контрольной группе Sm, Sam, St, Sat не зависели от возраста.

Мы сравнили показатели продольной глобальной систолической функции желудочков Sm, Sam, St, Sat в подгруппах.

У больных подгруппы А показатель Sam был достоверно ниже показателя контрольной группы. Все показатели подгруппы Б и В были снижены по сравнению с показателями контрольной группы. В подгруппе Г исследуемые параметры не отличались от таковых в контрольной группе.

В подгруппе Б Sam имел корреляционные связи с КСР ЛЖ и ФВ (г=-0,30, г=0,32, р<0,05). В этой же подгруппе выявлена корреляционная связь между диаметром ПЖ и показателем St (г=-0,38, р<0,05), показатель Sat имел корреляционные связи с ОТС (г=-0,37, р<0,05), т.е. при увеличении диаметра ПЖ и ОТС ЛЖ показатели продольной систолической функции ПЖ снижались.

В подгруппе В показатели Sam, Sat и St имели положительные корреляционные связи с ФВ ЛЖ. Sm, Sat и St имели множество положительных корреляционных связей с толщиной МЖП, ЗСЛЖ, ОТС,

ММ ЛЖ и МММ ЛЖ. По-видимому, сохранность продольной функции ЛЖ и ПЖ у больных с наличием зон акинеза и гипокинеза ЛЖ (постинфарктных рубцов) зависела от сократимости непораженных стенок ЛЖ с компенсаторной гипертрофией. В этой подгруппе Sam и Sat имели отрицательные корреляционные связи с КСР и КДР ЛЖ, St - с КСР ЛЖ. Увеличение диаметра ЛЖ у больных подгруппы В ассоциировалось с ухудшением продольной систолической функции ЛЖ и ПЖ.

В подгруппе Г было выявлено множество корреляционных связей: положительных - Sam, Sm и St с ФВ, а также отрицательных -Sam с толщиной МЖП, ЗСЛЖ, ММ ЛЖ, ИММ ЛЖ, КСР ЛЖ; Sat с толщиной МЖП, St с толщиной МЖП, ММ ЛЖ, ИММ ЛЖ, КСР ЛЖ. Увеличение толщины стенок и массы ЛЖ у больных этой подгруппы оказывало негативное влияние на показатели продольной глобальной систолической функции обоих желудочков.

Таким образом, показатели продольной глобальной систолической функции ЛЖ и ПЖ у больных АГ III стадии имели различные корреляционные связи со структурными параметрами сердца, в зависимости от АКС.

Результаты исследования отечественных и зарубежных авторов показали, что у больных АГ по данным TDI наблюдается нарушение продольной систолической функции желудочков (E.H. Павлюкова, О.В. Гусева, В.В. Поддубный и др., 2003; И.Б. Гофман, К.С. Другова, И.И. Шапошник, 2007; R. Pedrinelli, M.L. Canale, С. Giannini et al., 2010). Подобные результаты получены и в настоящем исследовании, однако, нами обоснована возможность оценки продольной систолической функции желудочков с помощью ВОСД при отсутствии возможности проведения TDI, а также у пациентов с неоптимальной визуализацией сердца при трансторакальной эхокардиографии.

Исследование диастолической функции желудочков.

Изучение ТМК выявило следующие особенности (табл. 3). Показатели Е МК, А МК, E/A МК, время замедления потока раннего наполнения в общей группе больных АГ и в контрольной группе не имели достоверных различий (по-видимому, разница нивелировалась за счет пациентов с псевдонормализацией ТМК).

Показатель TDI Em у больных АГ был достоверно ниже показателя контрольной группы. Снижение скорости ранней диастолической волны является одним из ранних маркеров ДД и характерно для всех ее стадий (С.-М. Yu, J.E. Sanderson, Т.Н. Marwick et al., 2007).

Показатели ТР1 с митрального фиброзного кольца, ТМК и ВОСД со стороны ЛЖ у больных АГ и здоровых_

Показатели Больные АГ Здоровые Р

TDI, митральное фиброзное кольцо Em, см/с 9,70±3,31 # 12,30±3,13 # 0,0002

Am, см/с 10,84±2,78 11,65±2,49 >0,05

Em/Am 0,97±0,46# 1,12±0,47 # >0,05

ТМК Е МК, см/с 61,99±17,56 65,67± 13,41 >0,05

А МК, см/с 70,82±17,98 # 67,74± 12,61 # >0,05

E/A МК 0,90±0,31 # 1,01±0,30# >0,05

Езам МК, мс 176,49±44,14 168,07±31,27 >0,05

ВОСД со стороны ЛЖ Earn, см/с 19,50±4,74 # 24,30±6,18 # 0,00001

Aam, см/с 25,35±5,84 25,99±5,33 >0,05

Eam/Aam 0,81±0,27 # 0,97±0,34 # 0,005

Примечание: #- наличие корреляционной связи показателя с возрастом.

Показатели ВОСД Earn и Eam/Aam в общей группе больных АГ были достоверно ниже, чем в контрольной группе, причем они имели корреляционные связи с возрастом и в контрольной группе (г=-0,54, 1^-0,54), и в группе больных АГ (г=-0,32, г=-0,35, р<0,05 для всех).

Показатели ТМК, ВОСД и показатели TDI имели однонаправленные корреляции с возрастом. Также нами было обнаружено множество корреляционных взаимосвязей между показателями ТМК, TDI с митрального фиброзного кольца и ВОСД со стороны ЛЖ и в контрольной группе, и в группе больных АГ.

У 23,12% больных АГ сохранялась нормальная ДФ ЛЖ, у 76,88% была выявлена ДД ЛЖ (у 72,83% была 1 степень ДД ЛЖ, 2,89% пациентов были со 2 степенью ДД ЛЖ, и у 1,16% была ДД ЛЖ 3 степени). У больных АГ и ИБС нормальная ДФ ЛЖ встречалась намного реже, чем в остальных подгруппах. ДД ЛЖ 3 степени выявлена только в подгруппе В.

Известно, что сегментарная ДД ЛЖ может иметь место у больных ГБ при нормальных значениях ТМК (P.C. Карпов, E.H. Павлюкова, О.В. Гусева и др., 2003). У больных АГ скорость ранней диастолической волны е и отношение скоростей е/а во всех исследованных сегментах были достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы. 89,02% больных АГ характеризовались наличием сегментарной ДД ЛЖ. В контрольной группе в 48,15% случаев

18

также было выявлено снижение е/а менее 1, причем почти у трети из них (30,77%) и отношение ВОСД Eam/Aam было менее 1.

У 81,5% больных АГ наблюдалось однонаправленное изменение E/A, Em/Am и Eam/Aam. Еще 9,25% больных АГ характеризовались параллельным изменением параметров TDI и ВОСД. В контрольной группе у 85,19% обследованных наблюдалось однонаправленное изменение E/A, Em/Am и Eam/Aam.

Наличие корреляционных связей между показателями ТМК, TDI и ВОСД позволяет сделать вывод, что показатели ВОСД Earn и Eam/Aam могут являться дополнительными интегральными показателями, отражающими ДФ ЛЖ. Критерий «Еат < 24,0 см/с и/или Еат/Аат < 1,0» разделяет больных с нормальной ДФ ЛЖ и с ДД ЛЖ с чувствительностью 97,73% и специфичностью 65,85%. У 10 больных АГ показатель ВОСД Eam/Aam был <1 на фоне нормальных показателей TDI, ТМК, но имелась сегментарная ДД ЛЖ. Таким образом, количество ложноположительных ответов (относительно Em) уменьшается, а истинноположительных - возрастает, а, следовательно, изменяются и показатели диагностической ценности: чувствительность 97,89%, специфичность 75%.

Исследование показателей ТТК, характеризующих ДФ ПЖ, выявило, что показатель А ТК был достоверно выше, а E/A ТК -достоверно ниже, чем в контрольной группе (табл. 4).

Показатели TDI трикуспидального фиброзного кольца Et и Et/At у больных АГ были достоверно снижены по сравнению с показателями контрольной группы.

Достоверные различия были также получены для показателей ВОСД Eat и Eat/Aat (у больных АГ они были ниже, чем в контрольной группе).

В группе больных АГ и в контрольной группе выявлены корреляционные взаимосвязи между показателями ТТК, TDI трикуспидального фиброзного кольца и ВОСД со стороны ПЖ. Показатели ТТК, ВОСД и показатели TDI имели однонаправленные корреляции с возрастом.

Признаки ДД ПЖ по результатам исследования ТТК были выявлены у 49,71% больных АГ. Показатель TDI Et/At<l,0 еще у 41,62% больных АГ (с нормальным ТТК) указывал на наличие ДД ПЖ, причем у этих же пациентов отношение ВОСД Eat/Aat также было менее 1.

Показатели ТТК, ТОТ с латеральной части трикуспидального фиброзного кольца и ВОСД со стороны ПЖ у больных АГ и здоровых

Показатели Больные АГ Здоровые Р

ТТК Е ТК, см/с 46,63±11,76# 51,44±12,59 0,05

А ТК, см/с 45,11±11,87 39,93±9,95# 0,03

Е/АТК 1,11±0,43# 1,36±0,39# 0,01

Езам ТК, мс 190,86±60,16# 195,55±56,06 >0,05

TDI, трикуспидальное фиброзное кольцо Et, см/с 11,70±2,92 13,81±2,90 0,0007

At, см/с 16,64±4,52# 16,52±3,95 >0,05

Et/At 0,74±0,25 0,90±0,27# 0,003

ВОСД со стороны ПЖ Eat, см/с 19,93±4,51 23,04±5,42 0,002

Aat, см/с 27,07±6,96# 27,92±8,40 >0,05

Eat/Aat 0,76±0,19# 0,90±0,26 0,001

Примечание: #- наличие корреляционной связи показателя с возрастом.

Наличие корреляционных связей между традиционными показателями ТТК, показателями ТБ1 с трикуспидального фиброзного кольца и параметрами ВОСД со стороны ПЖ позволяет сделать вывод, что Л&^АдХ может являться дополнительным показателем, отражающим ДФ ПЖ.

Используя критерий «ЕъМА&Х < 1,0», можно оценить ДФ ПЖ у пациентов с неоптимальной визуализацией и в отсутствие возможности проведения ТБ1 у больных с нормальным ТТК (диагностика «скрытой», латентной ДД ПЖ), с чувствительностью 96,13% и специфичностью 80%.

Нами был проведен анализ корреляционной связи показателей ДФ ЛЖ и ДФ ПЖ с ММ и толщиной стенок ЛЖ. В подгруппе А толщина МЖП, ММ и ИММ ЛЖ влияли на показатели ДФ ЛЖ и не изменяли показатели ДФ ПЖ. У больных АГ с АКС увеличение толщины стенок, ММ и ИММ ЛЖ оказывало негативное влияние на ДФ ЛЖ и ДФ ПЖ.

Увеличение диаметра ПЖ ассоциировалось с ухудшением ДФ ПЖ у больных подгрупп А и Г. В подгруппе Б увеличение диаметра ПЖ негативно влияло на показатель продольной систолической функции ПЖ 81. У больных подгруппы В не выявлено взаимосвязи диаметра ПЖ с показателями его систолической и диастолической функции.

На показатели систолической и диастолической функции ПЖ влияет функция левого сердца (L.G. Rudski, W.W. Lai, J. Afílalo et al., 2010; R. Pedrinelli, M.L. Canale, C. Giannini et al., 2010). Нами выявлены корреляционные связи между одноименными показателями ДФ ЛЖ и ПЖ (как традиционными, так и ВОСД) у больных АГ, что указывает на параллельное развитие нарушений диастолического наполнения желудочков.

При изучении фазовых параметров было выявлено, что показатель АК ET/RR в подгруппах А (31,71±3,90%) и В (32,20±3,68%) снижен по сравнению с показателем контрольной группы (34,73±4,15%), показатель АК AT/ET у больных подгрупп Б (30,79±5,66%) и В (29,13±4,20%) увеличен по сравнению с показателями контрольной группы (25,22±5,05%) и подгруппы А (2б,15±4,23%). Показатель АК АТ/ЕТ зависел от возраста только в подгруппе Г (г=-0,44, р<0,05).

Многие параметры, определяемые при ДэхоКГ и дуплексном сканировании артериальной системы, мы оценивали с учетом показателей липидограммы (табл. 5).

Таблица 5

Показатели липидного спектра крови в контрольной группе и в подгруппах больных АГ

Показатель, ммоль/л Контрольная группа Подгруппа А Подгруппа Б Подгруппа В Подгруппа Г

ОХС 5,43±0,92 6,18±1,08* 5,52±1,26# 5,95±1,73 5,49±0,33#

лпвп 2,21± 1,42 1,51±0,31* 1,34±0,23*# 1,37±0,24* 1,31±0,25*#

лпнп 3,58±0,92 4,54±1,00* 3,92±0,87# 4,58±1,59* 4,09±0,42*#

ТГ 1,48±0,85 2,42±0,89* 1,74±0,83# 2,17±1,18* 1,76±0,51#

Примечание: * отмечены показатели, имеющие достоверные различия с показателями контрольной группы, # отмечены показатели, имеющие достоверные различия с показателями подгруппы А.

У лиц контрольной группы показатель АК ET/RR имел корреляционную связь с уровнем ОХС (г=0,57), показатель АК АТ/ЕТ - с уровнем ОХС и ТГ (г=-0,54, г=-0,68). В подгруппах А и В корреляционных связей между фазовыми параметрами кровотока в аорте и

липидами крови выявлено не было. Подгруппа Б характеризовалась наличием корреляционных связей AK АТ/ЕТ и AK AT/RR с ОХС (г=-0,70, г=-0,76), ЛПНП (r=-0,74, r=-0,75), а также АК АТ/ЕТ с ТГ (г=-0,65). В подгруппе Г AK ET/RR имел корреляционные связи с ЛПНП и ТГ (г=0,47, г=0,66, для всех р<0,05).

Индексы фазы ускорения потока в ЛА были снижены во всех подгруппах больных АГ по сравнению с показателями контрольной группы. Кроме того, в некоторых подгруппах больных с АКС они были снижены и по сравнению с подгруппой больных АГ без АКС (табл. 6). В контрольной группе ЛА АТ/ЕТ зависел от возраста (г=-0,76). ЛА АТ/ЕТ и ЛА AT/RR зависели от возраста в подгруппе А (г=-0,32, г=-0,3), в подгруппе Б (г=-0,49, г=-0,47) и в подгруппе Г (г=-0,5, г=-0,45). В подгруппе В подобных взаимосвязей не выявлено. Таким образом, индексы фазы ускорения кровотока в ЛА обратно зависели от возраста у всех обследуемых, кроме больных АГ и ПИКС.

Фазовые показатели кровотока в ЛА имели взаимосвязи с уровнем липидов у больных АГ III стадии (с АКС). В подгруппе Б показатель ЛА ET/RR имел корреляционные связи с ТГ (г=0,88, р<0,05), ЛА AT/RR - с ОХС (г=-0,75, р<0,05). У больных подгруппы В показатель ЛА ET/RR имел корреляционную связь с ЛПВП (r=-0,78, р<0,05), у больных подгруппы Г - с ОХС и ЛПНП (г=0,85, г=0,68, р<0,05).

Таблица 6

Фазовые показатели кровотока в легочной артерии у здоровых и в подгруппах больных АГ

Здоровые Подгруппа А Подгруппа Б Подгруппа В Подгруппа Г

ЛА ET/RR,% 36,92±3,52 35,40±4,67 36,42±4,58 34,72±3,73 36,02±3,19

ЛА АТ/ЕТ,% 42,43±6,71 38,41±7,79 35,44±8,60* 31,03±5,67*# 33,95±6,88*#

ЛА AT/RR,% 15,26±2,65 13,41±2,74* 12,69±2,90* 10,76±2,26*# 12,18±2,47*

Примечание: *- отмечены достоверные различия с показателями контрольной группы, # - отмечены достоверные различия с показателями подгруппы А.

Исследование ОСА выявило наличие «S» - и «С» - образных изгибов у 79,2% больных АГ (независимо от возраста), среди здоровых изгибы встречались в 29,6% случаев (у лиц старше 57 лет). У больных АГ всех подгрупп диаметр и толщина комплекса интима-медиа были больше, чем у лиц контрольной группы. У 13,9% больных АГ наблюдались стенозы ОСА до 15% по диаметру. У 31 больного АГ (17,9%) кровоток в ОСА имел отрицательный пик в раннюю диастолу, у одного больного (подгруппа В) наблюдалось два отрицательных пика - один в систолу, второй в раннюю диастолу, чего не наблюдалось у здоровых.

Отрицательные пики наблюдались у 10 больных подгруппы А (12,2%), у 8 человек подгруппы Б (20%), у 9 человек подгруппы В (32,1%>), у 4 человек подгруппы Г (17,4%). Таким образом, чаще всего изменения спектра кровотока в ОСА встречались у больных ПИКС и реже всего - у больных АГ без АКС. Изменение спектра кровотока свидетельствует о снижении эластических свойств ОСА.

Показатель CS во всех подгруппах был достоверно ниже, чем в контрольной группе (табл. 7). V pws у больных подгруппы А, Б и Г была достоверно ниже, чем у здоровых. В подгруппе В Vpws была достоверно ниже, чем в контрольной группе и во всех остальных подгруппах больных АГ. V pwd в подгруппах А и Б не отличалась от показателя контрольной группы, а в подгруппах В и Г была достоверно снижена.

Движение задней стенки ОСА может быть подвержено более детальному и точному анализу, чем движение передней стенки сосуда (ближней к ультразвуковому датчику) из-за особенностей отражения ультразвука на границе раздела сред с разными акустическими свойствами (В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк, 2007). Для проверки возможности оценки эластических свойств стенки ОСА при помощи показателей V pws и V pwd мы применили методику характеристических кривых ROC. В качестве референтного метода был взят метод оценки эластических свойств сосудистой стенки с измерением деформации просвета.

Критерии «V pws < 5 мм/с» и «V pwd <0,5 мм/с» для определения снижения эластических свойств ОСА имеют высокие показатели чувствительности (99% для Vpws, 96,5% для Vpwd), специфичности (99,5% для Vpws и Vpwd) и диагностической точности (0,99 для Vpws, 0,98 для Vpwd).

В контрольной группе выявлена корреляционная связь V рлув и V р\у<1 с возрастом (г=-0,69, г=-0,53). V рлУБ в подгруппе А также зависел от возраста (г=-0,41).

Таблица 7

Показатели движения стенок ОСА у здоровых и больных АГ

Показатель M Довер. -95% Довер. +95% a

Здоровые CS, % 12,45 10,08 14,82 5,87

V pws, мм/с 4,52 3,30 5,73 3,01

V pwd, мм/с 0,40 0,29 0,50 0,27

Подгруппа А CS* 10,12 8,85 11,39 11,39

V pws* 3,34 2,70 3,98 3,98

V pwd 0,46 0,35 0,55 0,55

Подгруппа Б CS* 9,80 7,85 11,75 4,16

V pws* 2,50 1,33 3,66 2,49

V pwd 0,33 0,18 0,48 0,31

Подгруппа В CS* 9,86 8,16 11,56 3,63

V pws* 0,79 0,35 1,23 0,94

V pwd* 0,16 0,03 0,28 0,27

Подгруппа Г CS* 9,88 8,55 11,21 3,44

V pws* 1,70 1,08 2,33 1,62

V pwd* 0,22 0,13 0,30 0,21

Примечание: * отмечены показатели, имеющие достоверные различия с показателями контрольной группы (р<0,05).

В контрольной группе и подгруппе А корреляционных связей между показателями движения стенок ОСА и уровнем липидов не выявлено. В подгруппе Б V pwd имела корреляционную взаимосвязь с уровнем ОХС (г=-0,53, р<0,05). У больных подгруппы В выявлены многочисленные отрицательные корреляционные связи CS, Vpws и Vpwd с ОХС, ЛПНП и ТГ, в подгруппе Г - отрицательные корреляционные связи Vpws и Vpwd с ОХС, ЛПНП и ТГ.

Показатель ОСА ET/RR в подгруппах Б и В (31,03±5,47%; 30,95±5,51%) был достоверно ниже, чем в подгруппах А, Г и контрольной группе (33,96±4,21%; 33,81±б,01%; 34,15±4,69%, р<0,05). Показатель AT/ET у больных подгрупп Б и В (23,42±4,24%; 23,28±5,88%) превышал показатель здоровых (20,95±3,55%, р<0,05). Таким образом, у больных АГ и ИБС наблюдалось одновременное

увеличение индекса фазы ускорения и снижение индекса систолической фазы потока в ОСА.

В контрольной группе, в подгруппах А и В показатель ET/RR имел положительную корреляционную связь с возрастом; RA/RR имел отрицательную взаимосвязь с возрастом у больных подгрупп Б и Г.

В подгруппе А показатель AT/ÈT имел достоверные корреляционные связи с ЛПНП и ТГ (г=-0,35, г=-0,39, р<0,05). Также корреляционные связи имел показатель AT/RR с ЛПВП и ТГ (г=0,32, г=-0,38, р<0,05) и RA/RR - с ОХС, ЛПНП и ТГ (г=-0,35, г=-0,33, г=-0,41, р<0,05).

В подгруппе Б АТ/ЕТ и RA/RR имели отрицательную корреляционную взаимосвязь с ТГ (г=-0,60, г=-0,68, р<0,05).

В подгруппе В показатель ET/RR имел положительные корреляционные связи с ЛПНП (г=0,93, р<0,05).

В подгруппе Г показатель ET/RR имел положительную корреляционную взаимосвязь с ТГ (r=0,84, р<0,05), а показатели АТ/ЕТ и RA/RR - отрицательную (г=-0,64, г=-0,73, р<0,05).

В контрольной группе была выявлена положительная корреляционная связь между показателями V pwd и AT/ET (r=0,49), а также отрицательная - между V pws и ET/RR (г=-0,58). В общей группе больных АГ были выявлены корреляционные связи показателей V pws и V pwd с индексами фазы ускорения АТ/ЕТ (г=0,38, г=0,34) и AT/RR (г=0,34, г=0,37, р<0,05 для всех). Таким образом, фазовые показатели кровотока в ОСА имеют корреляционные взаимосвязи с показателями жесткости сосудистой стенки.

Изучение морфофункциональных особенностей ВСА показало, что у 38,2% больных АГ наблюдалось изменение хода ВСА в виде S-образных изгибов, у двоих больных наблюдался койлинг - спиралеобразная извитость, у 1 больного - кинкинг (перегиб под острым углом). В контрольной группе у 7,4% человек старше 75 лет наблюдались S-образные изгибы ВСА.

У больных подгруппы А диаметр ВСА был больше, чем у здоровых. В подгруппах Б, В и Г диаметр ВСА превышал значения подгруппы А и контрольной группы. Во всех подгруппах наблюдались изгибы ВСА, однако геометрически сложные и гемодинамически значимые деформации ВСА были выявлены в под-

группе Г. В этой же подгруппе был самый высокий процент больных со стеноокклюзирующим поражением ВСА (26,1%).

FlowV в подгруппе А (248,45±69,16 мл/мин) была выше показателя контрольной группы (219,54±66,29 мл/мин), в подгруппах Б (219,19±76,32 мл/мин) и В (214,42±103,64 мл/мин) не отличалась от показателей контрольной группы, а в подгруппе Г (175,70±59,90 мл/мин) была ниже, чем во всех остальных группах (р<0,05).

PI в подгруппе В, а также RI в подгруппах В и Г превышали показатели остальных групп. В подгруппах больных АГ с АКС коэффициент асимметрии превышал показатель контрольной группы.

Показатель ET/RR в подгруппах Б и В (32,53±4,07%; 29,26±7,11%) был достоверно ниже, чем у здоровых и больных подгруппы А (34,84±5,45%; 34,22±4,64%).

Показатель AT/ET у больных подгрупп А и В (24,51±6,00%; 26,67±9,46%) был выше, чем у здоровых (22,25±3,88%).

В контрольной группе, в подгруппах А и В ET/RR имел положительную корреляционную связь с возрастом; RA/RR в контрольной группе, в подгруппах А, Б и Г обратно зависел от возраста. В подгруппах Б, В и Г показатель АТ/ЕТ имел отрицательные взаимосвязи с возрастом (r=-0,5, r=-0,6, r=-0,6, р<0,05), AT/RR в подгруппах Б и Г имел аналогичные связи (г=-0,53, г=-0,54, р<0,05).

В подгруппе A RA/RR (так же как и в ОСА) имел отрицательные корреляционные связи с ОХС, ЛПНП и ТГ (г=-0,48, г=-0,47, г=-0,4, р<0,05).

В подгруппе Б АТ/ЕТ и AT/RR имели отрицательные корреляционные связи с ЛПНП (г=-0,54, г=-0,73, р<0,05). АТ/ЕТ в ВСА, так же как и АТ/ЕТ в ОСА, имел корреляционную связь с ТГ (г=-0,74, р<0,05).

В подгруппе В АТ/ЕТ и AT/RR имели положительные корреляционные связи с ЛПВП (г=0,83, г=0,68, г=0,73, р<0,05).

В подгруппе Г ET/RR и АТ/ЕТ (как и в ОСА) имели корреляционные связи с ТГ (г=0,69, г=-0,6б, р<0,05).

Результаты настоящего исследования показали, что наряду с деформациями, увеличением диаметра артерии и изменением скоростных показателей кровотока, у больных АГ наблюдается изменение фазовых параметров кровотока (как признак ремодели-рования ВСА).

Транскраниальное допплерографическое исследование выявило, что ТАМХ и Ved в подгруппах Б и В снижены по сравнению с показателями контрольной группы, индексы PI и RI были повышены во всех подгруппах больных АГ с АКС.

Фазовый анализ кровотока в СМА показал, что ET/RR в подгруппе Г (30,70±4,11%) был ниже показателя контрольной группы (32,23±1,84%). АТ/ЕТ в подгруппе Б (25,62±6,08%) превышал показатель контрольной группы (20,64±3,39%). AT/RR в подгруппах А и Б (7,58±2,06%; 7,32±1,32%) также превышал показатель контрольной группы (6,65±1,18%). Подгруппа В отличалась сниженными значениями RA/RR по сравнению с контрольной группой (11,11±1,97% и 12,26±2,21% соответственно).

В контрольной группе АТ/ЕТ, AT/RR и RA/RR имели отрицательные корреляционные связи с возрастом. В подгруппах Б и Г AT/RR и RA/RR обратно зависели от возраста, в подгруппах А и В ET/RR имел положительную корреляционную связь с возрастом.

В подгруппе А показатель RA/RR (так же как в ОСА и ВСА) имел отрицательные корреляционные связи с ОХС, ЛПНП и ТГ (г=-0,48, г=-0,4, г=-0,44, р<0,05). Также выявлены корреляционные связи АТ/ЕТ с ЛПВП и ТГ (r=0,37, r=-0,39, р<0,05), а также AT/RR с ЛПВП и ТГ (г=0,45, г=-0,34, р<0,05).

В подгруппе Б показатель RA/RR имел корреляционную взаимосвязь с ЛПВП (г=0,74, р<0,05).

В подгруппе В достоверных корреляционных связей фазовых параметров кровотока с показателями липидограммы выявлено не было.

Подгруппа Г характеризовалась наличием корреляционных связей между следующими показателями: ET/RR с ЛПНП и ТГ (г=0,9, г=0,68, р<0,05), АТ/ЕТ с ЛПНП и ТГ (г=-0,81, г=-0,55, р<0,05), причем связи с ТГ были одной направленности со связями, выявленными в ОСА и ВСА. Показатель RA/RR имел взаимосвязи с ЛПВП и ЛПНП (г=0,55, г=-0,47, р<0,05).

Показатели вазомоторной реактивности СМА изменялись следующим образом. В подгруппах А и Б было обнаружено достоверное увеличение коэффициента реактивности на гипокапническую нагрузку Кр' (0,24±0,08 и 0,24±0,06) по сравнению с контрольной группой (0,21±0,07).

Коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку Кр+ в подгруппах А и В (1,27±0,15 и 1,25±0,12) был ниже, чем в контрольной группе (1,35±0,14), а в подгруппах Б и Г (1,19±0,12 и 1,19±0,12) был ниже показателей всех остальных групп.

В подгруппе А индекс вазомоторной реактивности ИВМР (0,51±0,16) не отличался от показателя здоровых (0,55±0,12), у больных подгрупп Б и В (0,44±0,12 и 0,43±0,09) был достоверно снижен по сравнению с показателем контрольной группой и подгруппы А. В подгруппе Г ИВМР был самым низким среди всех подгрупп (0,36±0,13).

Таким образом, ремоделирование СМА у больных АГ проявлялось изменением скоростных параметров кровотока и индексов сосудистого сопротивления (в подгруппах больных АГ с АКС). У больных АГ во всех подгруппах изменялись фазовые параметры кровотока в СМА, были выявлены корреляционные связи их с возрастом и уровнем дислипидемии. Во всех подгруппах больных АГ наблюдалось снижение показателей цереброваскулярной реактивности. Снижение скоростных показателей кровотока в остальных интракра-ниальных артериях было выявлено в подгруппах Б и В.

Изменение структуры допплеровского потока также отражает процессы ремоделирования, происходящие в сосудистом русле. Оценка состояния интракраниальных артерий должна проводиться комплексно, не только по результатам измерения скоростных параметров кровотока и индексов сосудистого сопротивления. Отсутствие изменений скоростных показателей кровотока в СМА (например, у больных АГ без АКС и у больных с ОНМК в анамнезе) не означает отсутствие процессов ремоделирования, поскольку изменения можно выявить при проведении функциональных проб (с задержкой дыхания или с гипервентиляцией) и при оценке фазовых параметров кровотока в СМА.

Допплерографическое исследование почечных артерий выявило, что в подгруппе А индексы сосудистого сопротивления в сегментарных артериях превышали показатели контрольной группы.

У больных подгруппы Б отмечено повышение индексов сосудистого сопротивления в почечной артерии в области ворот почки и в сегментарных артериях по сравнению с показателями контрольной группы.

В подгруппах В и Г индексы сосудистого сопротивления в почечной артерии в области ворот почки, в сегментарных и дуговых артериях превышали показатели контрольной группы.

Показатель ET/RR у больных подгрупп Б, В и Г (31,1б±4,08%; 28,65±4,34%; 31,60±4,48%) был ниже, чем в контрольной группе (33,73±4,32%).

Показатель АТ/ЕТ в подгруппах А, Б и В (21,44±5,13%; 21,81±6,25%; 23,50±7,04%) превышал показатель контрольной группы (19,41±4,88%).

В подгруппах А, Б и Г показатель RA/RR обратно зависел от возраста.

В подгруппе А показатель АТ/ЕТ имел корреляционные связи с ОХС, ЛПНП и ТГ (г=-0,5, г=-0,47, г=-0,4, р<0,05). Показатель AT/RR имел схожие корреляционные связи с ОХС, ЛПНП и ТГ (г=-0,41, г=-0,35, г=-0,38, р<0,05). Показатель RA/RR имел корреляционную связь с уровнем ЛПНП (г=-0,36, р<0,05).

В подгруппе Б показатель RA/RR имел корреляционные связи с ОХС, ЛПНП и ТГ (г=-0,58, г=-0,5б, г=-0,53, р<0,05).

Подгруппа В характеризовалась наличием корреляционных связей ET/RR с ЛПВП (г=-0,63, р<0,05).

В подгруппе Г имелись корреляционные связи с ЛПВП следующих показателей: ET/RR (г=-0,58, р<0,05), АТ/ЕТ (г=0,74, р<0,05), AT/RR (г=0,71, р<0,05), а также RA/RR с ТГ (г=-0,68, р<0,05).

Определение новых и уточнение влияния существующих почечных факторов риска позволяют оптимизировать стратификацию риска развития сердечно-сосудистых событий (Е.С. Левицкая, М.М. Батю-шин, В.П. Терентьев и др., 2012). Результаты проведенного исследования показали, что процессы ремоделирования почечных артерий у больных АГ проявлялись повышением индексов сосудистого сопротивления в почечных артериях различного калибра. Кроме того, впервые было выявлено изменение фазовой структуры кровотока в почечных артериях у больных АГ с различными АКС и зависимость фазовых параметров кровотока от состояния липидного обмена.

Таким образом, проведено комплексное ультрасонографическое исследование сердца, экстра-, интракраниальных артерий каротидно-го бассейна, а также почечных артерий у больных АГ с различными АКС. Нами предложены дополнительные показатели для оценки со-

стояния сердечно-сосудистой системы, которые могут быть измерены при рутинных ультрасонографических исследованиях у больных АГ без значимого удлинения времени исследования. Измерение ВОСД позволяет оценивать функцию ЛЖ и ПЖ, в частности, в отсутствие возможности проведения TDI, а также у пациентов с неоптимальной визуализацией структур сердца. Измерение скорости движения задней стенки ОСА в М-режиме дает возможность оценить эластические свойства сосудистой стенки без проведения дополнительных диагностических методик.

Для определения наиболее важных ДэхоКГ — признаков для дифференциации различных состояний были проанализированы данные трех групп: 1-я группа — «Здоровые» (контрольная группа); 2-я группа - «АГ» (подгруппа А), 3-я группа - «АГ и ОИМ в анамнезе» (подгруппа В). С помощью дискриминантного анализа с пошаговым включением признаков были выбраны наиболее информативные ДэхоКГ - параметры для дифференциации групп «Здоровые», «АГ» и «АГ и ОИМ в анамнезе». Анализ проводился поэтапно. Первый этап включал анализ структурных параметров сердца, показателей ТМК и ТТК, на втором этапе дополнительно обрабатывались данные TDI с митрального и трикуспидального фиброзных колец. Третий этап анализа проводился с учетом структурных параметров сердца, показателей ТМК, ТТК, TDI, ВОСД и фазовых параметров кровотока через АК и клапан ЛА.

Как видно из рис. 1, 2 и 3, отражающих результаты канонического анализа, наиболее результативным в плане дифференциации состояний по данным ДэхоКГ явился диагностический алгоритм с учетом TDI, ВОСД и фазовых параметров.

Статистические модели прогнозирования (исходов, риска) достаточно часто используются с целью определения тактики ведения больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (М.Г. Глезер, H.A. Малыгина, Р.Т. Сайгитов, 2006; М.Г. Глезер, H.A. Малыгина, И.Н. Соколова и др., 2006; М.Г. Глезер, Р.Т. Сайгитов, 2009). Логистический регрессионный анализ позволяет строить статистические модели для прогнозирования вероятности наступления событий по имеющимся данным (О.Ю. Реброва, 2002).

Root 1 vs Root 2

5 4 3 2

CM

I 1

ai

0 -1 -2 -3 -4

0 1 Root 1

здоровый АГ

АГиОИМ в анамнезе

Рис.1 Диаграмма рассеяния канонических значений распознанных состояний при использовании ДэхоКГ с измерением показателей ТМК и ТТК

Root 1 vs Root 2

5 4 3 2 1

й О -1 -2 -3 ■4 -5

on

О

Root 1

здоровый АГ

АГ и ОИМ в анамнезе

Рис. 2 Диаграмма рассеяния канонических значений распознанных состояний при использовании ДэхоКГ с измерением показателей ТМК, ТТК и ТО! с митрального и трикуспидального фиброзных колец

Роо( 1 Роо! 2

3 2 1 О -1 -2 -3 -4

с О

-2 0 2 Роо! 1

о здоровый АГ

• АГ и ОИМ в анамнезе

Рис. 3 Диаграмма рассеяния канонических значений распознанных состояний при использовании ДэхоКГ с применением показателей ТМК, ТТК, ТО1, ВОСД и фазовых параметров

Логистический регрессионный анализ с учетом всех параметров, имеющих высокую информативность для ДэхоКГ - обследования больных АГ с ОИМ в анамнезе (по результатам дискриминантного анализа), показал, что шансы возникновения инфаркта миокарда у больных АГ с измененными ДэхоКГ-параметрами в 98,9 раз превышают таковые у больных АГ с неизмененными ДэхоКГ-параметрами.

Учитывая, что возможность использования ТЭ1 ограничена качеством визуализации сердца, для сравнения эффективности измерения показателей Т01 и ВОСД при ДэхоКГ методом сплошной выборки было отобрано 17 человек. Оптимальная визуализация позволила получить данные ТЭ1 у 14 из них (82%). В то же время скоростные параметры ВОСД были измерены у всех 17 человек (100%). Сравнение двух пропорций выявило достоверное различие (р=0,04). Таким образом, измерение ВОСД является более эффективным в практическом применении.

Дальнейший этап исследования включал проведение множественного регрессионного анализа (пошаговая процедура оценивания признаков с включением, Р-включения 2,0, Р-исключения 1,9) с учетом структурных параметров сердца, данных ТМК, ТТК,

ВОСД и фазовых показателей кровотока в аорте, в результате чего были определены 4 наиболее информативных признака.

Итоговое уравнение множественной регрессии для предполагаемого диагноза Y выглядит следующим образом (R=0,74. R2=0,54, р=1,4Е-18):

Y = -1,35 + 0,055 * КСР + 0,025 * Ааш + 0,014 * АК АТ/ЕТ - 0,01 * Sat,

где КСР - конечный систолический размер ЛЖ в мм, Аат -поздний диастолический компонент ВОСД со стороны ЛЖ, АК АТ/ЕТ - индекс фазы ускорения кровотока через АК, Sat - систолический компонент ВОСД со стороны ПЖ.

В этом уравнении значение Y = 1 соответствует диагнозу «АГ», а значение Y = 2 - диагнозу «АГ и ОИМ в анамнезе». Используя данную формулу, по результатам ДэхоКГ-исследования больных АГ можно выделить группу лиц, для которых значение Y, равное 2±0,35, будет означать высокую вероятность развития у них инфаркта миокарда, и проводить у них более активные профилактические мероприятия.

Далее нами был проведен дискриминантный анализ с целью определения наиболее важных ультрасонографических признаков для дифференциации различных состояний, включая скоростные и фазовые параметры кровотока в ОСА, ВСА и СМА, а также параметры движения стенок ОСА в М-режиме. Были проанализированы данные трех групп: 1 группа - контрольная группа; 2 группа - больные АГ (подгруппа А); 3 группа - больные АГ, перенесшие в анамнезе ОНМК (в эту группу вошли больные подгруппы Г). С помощью дис-криминантного анализа с пошаговым включением признаков были отобраны наиболее информативные параметры для дифференциации условных групп «Здоровые», «АГ» и «АГ и ОНМК в анамнезе».

На рис. 4, отражающем канонический анализ, видна хорошая концентрация по зонам «АГ» и «АГ и ОНМК в анамнезе».

РосИ 1 УЭ. Коо! 2

■¡/.в 4

л ^а

-3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 РОО! 1

о Здоровые АГ

О АГиОНМК

Рис. 4 Диаграмма рассеяния канонических значений распознанных состояний при использовании комплексного ультрасонографического исследования артерий головного мозга

Логистический регрессионный анализ с учетом параметров, имеющих высокую информативность (по результатам дискриминант-ного анализа), показал, что шансы возникновения мозгового инсульта у больных АГ с измененными параметрами кровотока в экстра- и ин-тракраниальных артериях головного мозга в 72 раза превышают таковые у больных АГ с неизмененными ультрасонографическими параметрами.

Учитывая, что измерение СБ ограничено плохой визуализацией передней стенки сосуда из-за особенностей распространения ультразвука на границе раздела сред, для сравнения эффективности измерения показателей СБ, V и V р\ус1 методом сплошной выборки было отобрано 17 человек. Оптимальная визуализация позволила вычислить СБ у 11 из них (65%). В то же время V и V ршс! были измерены у всех 17 человек (100%). Сравнение двух пропорций выявило достоверное различие (р=0,0071). Таким образом, измерение V р\уэ и V ршс! является более эффективным в практическом применении.

В результате проведения множественного регрессионного анализа (пошаговая процедура оценивания признаков с включением,

F-включения 2,0, F-исюпочения 1,9) с учетом скоростных и фазовых параметров кровотока в ОСА, ВСА и СМА, а также скорости систолического и диастолического движения задней стенки ОСА в М-режиме, были определены 3 наиболее информативных признака. Итоговое уравнение множественной регрессии для предполагаемого диагноза Z выглядит следующим образом (R=0,77, R2=0,59, р<0,00007):

Z = -1,65 - 0,13 * V pws + 0,1 * AT/RR ОСА + 4,59* RI СМА,

где V pws - скорость систолического движения задней стенки ОСА в М - режиме, AT/RR ОСА - индекс фазы ускорения кровотока в ОСА, RI СМА - индекс резистивности в СМА.

В этом уравнении значение Z = 1 соответствует диагнозу «АГ», а значение Z = 2 - диагнозу «АГ и ОНМК в анамнезе». Учитывая, что измерение всех ультрасонографических параметров проводится билатерально, то в уравнении при отрицательном коэффициенте используется меньший параметр, при положительном - больший. Используя приведенную выше формулу, по результатам ультрасонографического исследования больных АГ можно выделить группу лиц, для которых значение Z, равное 2±0,33, будет означать высокую вероятность развития у них мозгового инсульта, и проводить у них более активные профилактические мероприятия.

В результате проведенного исследования выявлено, что в различных сосудистых бассейнах (аорта, общие и внутренние сонные, мозговые и почечные артерии) у больных АГ происходит изменение фазовых характеристик кровотока. Разработаны нормативы для фазовых параметров кровотока в аорте, легочной артерии, общих сонных, внутренних сонных, средних мозговых и почечных артериях. Нами обнаружено, что многие скоростные показатели кровотока и фазовые параметры всех исследуемых сосудистых регионов, а также структурные характеристики экстракраниальных артерий зависят от уровня дислипидемии. Обнаруженные изменения предполагают дальнейшее изучение фазовых параметров, в том числе влияние длительной гипо-липидемической терапии и воздействие различных гипотензивных препаратов.

Выводы.

1. Больные АГ с АКС характеризуются более выраженным увеличением размеров ЛЖ, ЛП, диаметра аорты и легочной артерии, снижением ФВ ЛЖ и большей частотой выявления эксцентрической ГЛЖ по сравнению с больными АГ без АКС. Скоростные параметры ВОСД имеют корреляционные взаимосвязи с традиционными показателями систолической и диастолической функции желудочков. Предложенная методика анализа скоростных показателей систолических и диастолических компонентов ВОСД со стороны ЛЖ и ПЖ позволяет эффективно выявлять продольную систолическую и диастолическую дисфункцию желудочков у больных АГ.

2. У больных АГ изменяется фазовая структура кровотока в аорте в виде снижения индекса систолической фазы и увеличения индекса фазы ускорения. Индексы фазы ускорения потока в легочной артерии у больных АГ снижаются.

3. Ультрасонографическими эквивалентами ремоделирования ОСА у больных АГ являются: изменение хода артерии, характера движения крови, увеличение диаметра артерии, толщины КИМ, снижение деформации просвета, систолической и диастолической скорости движения задней стенки, снижение индекса систолической фазы и увеличение индекса фазы ускорения.

4. Эластические свойства ОСА у больных АГ могут быть эффективно оценены с помощью дополнительного информативного показателя - скорости систолического и диастолического движения задней стенки ОСА.

5. У больных АГ происходят процессы ремоделирования ВСА в виде изменения хода артерии, увеличения диаметра, а также изменения скоростных и фазовых (снижение индекса систолической фазы и увеличение индексов фазы ускорения) параметров кровотока в зависимости от наличия АКС.

6. Дуплексное сканирование церебральных артерий у больных АГ позволяет оценить скоростные параметры кровотока, показатели цереброваскулярной реактивности, а также выявить изменения фазовых параметров кровотока в СМА.

7. Гемодинамика в почечных артериях у больных АГ характеризуется повышением индексов сосудистого сопротивления в почечных артериях различного калибра. Изменение фазовых параметров кровотока у больных АГ (снижение индекса систолической фазы и увеличение индекса фазы ускорения) зависит от наличия АКС. Наиболее выраженные изменения фазовых параметров кровотока наблюдаются у больных АГ и ПИКС.

8. Фазовые показатели кровотока в экстра-, интракраниальных и почечных артериях у больных АГ зависят от возраста и состояния липидного обмена. Индексы фазы ускорения и индекс распространения потока имеют отрицательные корреляционные связи с возрастом, уровнем ОХС, ЛПНП и ТГ, и положительные - с уровнем ЛПВП. Индекс систолической фазы имеет положительные корреляционные связи с возрастом, уровнем ОХС, ЛПНП и ТГ, а также отрицательные - с уровнем ЛПВП.

9. Изменения скоростных показателей ВОСД и фазовых параметров кровотока в аорте и артериях головного мозга являются маркерами повышенного сердечно-сосудистого риска.

Практические рекомендации.

1.При проведении ДэхоКГ у больных АГ целесообразно измерять скоростные показатели ВОСД со стороны ЛЖ и ПЖ для дополнительной оценки систолической и диастолической функции желудочков. При значениях скоростных показателей ВОСД со стороны ЛЖ Еат<24,0 см/с и/или Еат/Аат<1,0 диагностируют ДД ЛЖ, при значениях отношения скоростных показателей ВОСД со стороны ПЖ Еа1/АаК1,0 диагностируют ДД ПЖ. При снижении систолического компонента ВОСД со стороны ЛЖ 8агп<20 см/с у больных АГ диагностируют продольную систолическую дисфункцию ЛЖ. При снижении систолического компонента ВОСД со стороны ПЖ Ба1<20 см/с диагностируют продольную глобальную систолическую дисфункцию ПЖ у больных АГ и ПИКС.

2. Во время ультразвукового исследования артерий каротидного бассейна у больных АГ рекомендуется измерять скорость систолического и диастолического движения задней стенки ОСА в М-режиме для оценки эластических свойств сосудистой стенки. Сни-

жение скорости систолического движения задней стенки ОСА V pws<5 мм/с и/или диастолического движения V pwd<0,5 мм/с является признаком снижения эластических свойств ОСА.

3. Всем больным АГ при проведении ультрасонографического исследования общих сонных, внутренних сонных, интракраниальных и почечных артерий целесообразно измерять не только скоростные, но и фазовые параметры кровотока для всесторонней оценки процессов ремоделирования сосудистой системы. Снижение индекса систолической фазы и индекса фазы распространения потока, а также повышение индексов фазы ускорения по сравнению с разработанными нами нормативами является признаком ремоделирования артерий.

4. Лица со сниженной скоростью движения задней стенки ОСА и/или измененными фазовыми параметрами кровотока в ОСА должны рассматриваться как имеющие повышенную жесткость сосудистой стенки, с усилением мер первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, в том числе направленных на коррекцию липидного обмена.

5. Больным АГ целесообразно оценивать риск развития сердечнососудистых осложнений, используя формулы:

Y = -1,35 + 0,055 * КСР + 0,025 * Ааш + 0,014 * АК АТ/ЕТ - 0,01 * Sat,

где КСР - конечный систолический размер ЛЖ в мм, Аат - поздний диастолический компонент ВОСД со стороны ЛЖ, АК АТ/ЕТ - фазовый показатель (отношение времени ускорения потока в аорте - от щелчка открытия клапана до пика скорости потока - ко времени выброса), Sat - систолический компонент ВОСД со стороны ПЖ; и

Z = -1,65 - 0,13 * V pws + 0,1 * AT/RR ОСА + 4,59* RI СМА,

где V pws - скорость систолического движения задней стенки ОСА в M - режиме, AT/RR ОСА - индекс фазы ускорения кровотока в ОСА, RI СМА - индекс резистивности в СМА.

Значения Y=2±0,35 и Z = 2±0,33 отражают высокую вероятность развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта, что может быть основанием для агрессивной профилактической тактики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кательницкая Л.И., Макаренко Е.С. Ремоделирование и диастоли-ческая функция левого желудочка (ЛЖ) у больных артериальной гипертензией (АГ).// Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности. / Тезисы ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (9-10 декабря 2003 г., г. Москва). - С. 64-65.

2. Кательницкая Л.И., Макаренко Е.С. Церебральная гемодинамика у больных АГ. // Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация - залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья Российской нации. / Материалы VI съезда кардиологов Южного федерального округа (28-30 мая 2007 г., г. Ростов-на-Дону). - Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2007. - С. 142-144.

3. Кательницкая Л.И., Макаренко Е.С., Гранкина Н.Е. и др. Липидный спектр крови и временные параметры кровотока в аорте у больных артериальной гипертензией (АГ). // Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация - залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья Российской нации. / Материалы VI съезда кардиологов Южного федерального округа (28-30 мая 2007 г., г. Ростов-на-Дону). - Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2007,- С. 141-142.

4. Кательницкая Л.И., Макаренко Е.С., Гранкина Н.Е. и др. Ремоделирование почечных артерий (ПА) у больных АГ. // Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация - залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья Российской нации. / Материалы VI съезда кардиологов Южного федерального округа (2830 мая 2007 г., г. Ростов-на-Дону). - Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2007. -С. 135-136.

5. Кательницкая Л.И., Макаренко Е.С., Гранкина Н.Е. и др. Фазовый анализ кровотока в сонных артериях и липидный спектр крови у больных АГ. // Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация - залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья Российской нации. / Материалы VI съезда кардиологов Южного федерального округа (28-30 мая 2007 г., г. Ростов-на-Дону). - Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2007.- С. 136-139.

6. Кательницкая Л.И., Неласов Н.Ю. Макаренко Е.С. Возможности оценки диастолической функции правого желудочка (ПЖ) у больных АГ и ИБС. // Ультразвуковая и функциональная диагностика,- 2006,-№ 6. - С. 84. / Сборник тезисов III Съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа.

7. Кательницкая Л.И., Неласов Н.Ю., Макаренко Е.С. и др. Оценка диастолической функции правого желудочка у больных АГ и ИБС. // Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы. / Материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа (25-27 мая 2006 г., г. Кисловодск). - Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2006. - С. 154-155.

8. Макаренко Е. Диагностическая роль нового допплеровского индекса в выявлении релаксационных нарушений левого желудочка сердца. / Неласов Н., Кастанаян А., Миронов С., Ильясов Б., Мекертычан Ю., Макаренко Е., Степанова Е. // VII Международная конференция «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Ангиодоп - 2000»: Тез.док. - Сочи, 18-21 мая 2000.- С. 96-99.

9. Макаренко Е. С. Применение нового эхокардиографического морфо-функционального диастолического индекса для разделения лиц с нормальным и псевдонормальным наполнением левого желудочка. / Дом-бровский В. И., Неласов Н. Ю., Шишкина А. С., Короткиян Н. А., Нагаплев М. М., Ерошенко О. Л., Моргунов М. Н., Макаренко Е. С. // Russian Electronic Journal of Radiology. - 2011,- Т. 1,- № 2,- С. 19-23. URL: www.rejr.ru (дата обращения - 15.01.2012).

10. Макаренко Е. С., Неласов Н. Ю., Поморцев А. В. и др. Фазовый анализ кровотока в общих сонных артериях (ОСА) у больных артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС). // Кубанский научный медицинский вестник.- 2011.- № 4 (127).- С. 139-142.

11. Макаренко Е. С., Неласов Н. Ю., Поморцев А. В. Структурно-функциональные изменения общих сонных артерий (ОСА) у больных артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС). // Кубанский научный медицинский вестник.- 2011.- № 4 (127).- С. 134-139.

12. Макаренко Е.С. Анализ временных показателей кровотока в артериях каротидного бассейна у больных артериальной гипертензией. // Вестник рентгенологии и радиологии.- 2011.- № 5.-С. 21-23.

13. Макаренко Е.С. Высокоамплитудные отраженные сигналы движения как маркеры диастолической дисфункции левого желудочка.// Кардиология.- 2013.-№1.- С.80-85.

14. Макаренко Е.С. Новая эхокардиографическая технология дифференциальной диагностики нормального и псевдонормального наполнения левого желудочка с помощью морфофункционального диастолического индекса. / Нагаплев М.М., Неласов Н.Ю., Шишкина A.C., Короткиян H.A., Ерошенко O.JL, Моргунов М.Н., Макаренко Е.С. // Новые технологии. - 2011.- Выпуск 2.- С. 181-185.

15. Макаренко Е.С. Разработка новой допплерографической технологии диагностики минимальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензией. / Нагаплев М.М., Неласов Н.Ю., Шишкина A.C., Короткиян H.A., Гагиева Б.А., Макаренко Е.С. // Новые технологии. - 2011.- Выпуск 2.- С. 175-180.

16. Макаренко Е.С. Ремоделирование левого желудочка у больных артериальной гипертензией. // Эхография,- 2003,- Т.4.- №2.- С.197. Тезисы докладов I съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа, Ростов-на-Дону (27-28 марта 2003 г., Ростов-на-Дону).

17. Макаренко Е.С. Сосудистое ремоделирование при артериальной гипертонии: особенности ангиогенеза. / Хаишева JI.A., Шлык C.B., Плескачев A.C., Макаренко Е.С. // Клиницист.- 2012.- № 1.-С. 26-30.

18. Макаренко Е.С. Фазовые показатели кровотока в общих сонных артериях у больных артериальной гипертензией. // Врач-аспирант.-2012.-№4.3(53). - С. 471-475.

19. Макаренко Е.С. Фазовый анализ кровотока в почечных артериях у больных артериальной гипертензией. // Диагностическая и интервенционная радиология.- 2012.- Т. 6.- №2. - С. 25-29.

20. Макаренко Е.С., Домбровский В.И., Неласов Н.Ю. Ультрасонографическое исследование кровотока в почечных артериях у больных артериальной гипертензией. // Вестник рентгенологии и радиологии.- 2012.- № 1.- С. 33-36.

21. Макаренко Е.С., Кательницкая Л.И. Ультразвуковое сканирование ОСА у больных АГ: амплитудно-скоростные характеристики. // Ультразвуковая и функциональная диагностика,- 2007.- № 4. - С. 122. / Сборник тезисов 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.

22. Макаренко Е.С., Кательницкая Л.И. Фазовый анализ кровотока в сонных артериях и липидный спектр крови у больных АГ. // Ультразвуковая и функциональная диагностика,- 2007,- № 4. - С. 123. / Сборник тезисов 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.

23. Макаренко Е.С., Кательницкая Л.И., Ефремов В.В. Цереброваску-лярная реактивность у больных АГ и влияние на нее флогэнзима. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2007,- № 4. - С. 122123. / Сборник тезисов 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.

24. Макаренко Е.С., Кательницкая Л.И., Плескачев С.А. и др. Ремоделирова-ние почечных артерий у больных АГ и ИБС. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2006.- № 6. - С. 93. / Сборник тезисов III Съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа.

25. Макаренко Е.С., Кательницкая Л.И., Плескачев С.А. Ремоделирова-ние почечных артерий у пациентов с кардиоваскулярной патологией. // От исследований - к стандартам лечения. / Материалы Четвертого съезда кардиологов Южного федерального округа (7-8 апреля 2005 г., г. Сочи).- Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2004,- С. 210-211.

26. Макаренко Е.С., Неласов Н.Ю., Бабич И.В. и др. Возможности комплексной ультрасонографии в оценке структурно-функциональных изменений сонных артерий у больных артериальной гипертензией (АГ). // Медицинская визуализация (Приложение).- 2009,- С.57-59.

27. Макаренко Е.С., Неласов Н.Ю., Бисвас Б. и др. Морфо-функцио-нальные изменения сердца у больных артериальной гипертензией. // Медицинская визуализация (Приложение).- 2009.- С.59-62.

28. Макаренко Е.С., Неласов Н.Ю., Поморцев A.B. и др. Возможности комплексной ультрасонографии в оценке структурно-функциональных изменений общих сонных артерий (ОСА) у больных артериальной гипертензией (АГ). // Кубанский научный медицинский вестник.- 2010.- № 6 (120).- С. 78-84.

29. Макаренко Е.С., Харахашян A.B. Диастолическая дисфункция правого желудочка у больных артериальной гипертензией. // Врач-аспирант.- 2011.- № 4.2 (47).- С. 292-296.

30. Макаренко Е.С., Харахашян А.В. Дуплексное сканирование почечных артерий у больных артериальной гипертензией: фазовый анализ кровотока. //Врач-аспирант.- 2011.- № 4.3 (47).- С. 522-526.

31. Макаренко Е.С., Харахашян А.В. Новые диагностические маркеры диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензией. // Врач-аспирант.- 2011.- № 3.1 (46).-С. 226-234.

32. Макаренко Е.С., Харахашян А.В. Особенности церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертензией. // Врач-аспирант.- 2011.- № 4 (47).- С. 38-45.

33. Макаренко Е.С., Харахашян А.В. Продольная систолическая функция и ремоделирование левого и правого желудочков сердца у больных артериальной гипертензией. // Врач-аспирант.- 2011.- № 3 (46). - С. 65-71.

34. Макаренко Е.С., Харахашян А.В. Структурно-функциональные изменения общих сонных артерий у больных артериальной гипертензией. // Врач-аспирант.- 2011.- № 4.4 (47).- С. 625-629.

35. Dudarev I., Nelassov N., Makarenko E. et al. Ecograña complejo en la valoración de los cambios estructurales y funcionales la arteria carótida común (ACC) en los patients con la hypertension arterial (HA). // XXV Congreso Colegio Interamericano de Radiologia. Chile, 2010,- P. 318.

36. Makarenko E. / Nelassov N., Kastanajan A., Shepelev A., ■ Naumenko M., Ruizkova E., Makarenko E. Echocardiographic exam:

analysis of factors, affecting Ea components of spectral Doppler artifacts. // 8th World congress on heart failure. Mechanisms and treatments. Washington, 2002,- Abstract books.- Absract 204.

37. Makarenko E., Nelassov N., Kharakhashyan A., Cherkesov A. Phase analysis of Doppler parameters in common carotid arteries in patients with arterial hypertension. // 26th International Congress of Radiology ICR 201 O.Shanghai, China, April 8-12, 2012. Abstracts.- P. 68.

38. Makarenko E., Nelassov N., Kharakhashyan A., Drobotja N. Carotid duplex sonography in hypertensive patients. // 26th International Congress of Radiology ICR 2010,- Shanghai, China, April 8-12, 2012. Abstracts.- P. 69.

39. Makarenko E.S, Nelassov N., Shepelev A. Renal artery remodeling in patients with cardiovascular pathology. // European Journal of Ultrasound.-2005,- Vol. 26.- Suppl. SI.- P. S39. / XVII European congress of ultrasound in medicine and biology.

40. Makarenko E.S., Nelassov N. Assessment of left ventricle diastolic dysfunction in hypertensive patients. // Lijecnicki vjsnik.- 2004,- № 126,-Suppl.2.- P. 103. / XVI European congress of ultrasound in medicine and biology. Final program and abstract book. Zagreb, 2004.

41. Способ диагностики латентной диастолической дисфункции миокарда правого желудочка: патент 2467695 Российская Федерация: МПК А61В8/06. Авторы и патентообладатели: Макаренко Е.С., Неласов Н.Ю., Бисвас Б., Затонский С.А., Харахашян A.B., Каркошка Т.А., Евтушенко A.B.- № 2011122909/14; заявл. 06.06.2011; опубл. 27.11.2012. Бюлл.№ 33.

42. Способ диагностики систолической и диастолической дисфункции левого желудочка: патент 2164083 Российская Федерация: МПК А61В008/06. Авторы и патентообладатели: Неласов Н.Ю., Кательницкая Л.И., Кастанаян A.A., Макаренко Е.С., Шанина Е.Ю.-№ 2000115820/14; заявл. 16.06.2000; опубл. 20.03.2001. Бюлл № 8.

43. Способ оценки эластических свойств стенки общей сонной артерии: патент 2465831 Российская Федерация: МПК А61В8/06. Макаренко Е.С., Затонский С.А., Харахашян A.B., Хаишева Л.А., Шлык C.B., Плескачев A.C. Патентообладатель: Макаренко Е.С. - № 2011126785/14; заявл. 29.06.2011; опубл. 10.11.2012. Бюлл. № 31.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - пиковая скорость позднего наполнения АГ — артериальная гипертензия АК - аортальный клапан

ВОСД - высокоамплитудные отраженные сигналы движения

В CA - внутренняя сонная артерия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДД - диастолическая дисфункция

ДФ - диастолическая функция

ДэхоКГ - допплерэхокардиография

Е - пиковая скорость раннего наполнения

E/A - отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИММ - индекс массы миокарда

КСР - конечный систолический размер

ЛА - легочная артерия

ЛЖ - левый желудочек сердца

ЛП - левое предсердие

ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности МЖП - межжелудочковая перегородка МК - митральный клапан ММ - масса миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОСА - общая сонная артерия

ОТС - относительная толщина стенок левого желудочка

ОХС - общий холестерин

ПЖ - правый желудочек сердца

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

СМА - средняя мозговая артерия

ТГ -триглицериды

ТК - трикуспидальный клапан

ТМК - трансмитральный кровоток

ТТК - транстрикуспидальный кровоток

ФВ - фракция выброса

Аат - поздний диастолический компонент ВОСД со стороны ЛЖ Aat - поздний диастолический компонент ВОСД со стороны ПЖ Am -поздняя диастолическая скорость движения кольца МК At - поздняя диастолическая скорость движения кольца ТК CS - деформация просвета общей сонной артерии Earn - ранний диастолический компонент ВОСД со стороны ЛЖ Eat - ранний диастолический компонент ВОСД со стороны ПЖ Em - ранняя диастолическая скорость движения кольца МК Et - ранняя диастолическая скорость движения кольца ТК ЕТ — время изгнания (длительность систолического потока) PI - пульсационный индекс RI - резистивный индекс

Sam - систолический компонент ВОСД со стороны ЛЖ Sat - систолический компонент ВОСД со стороны ПЖ S/D - систоло-диастолическое отношение

Sm - систолическая скорость движения митрального фиброзного кольца St - систолическая скорость движения трикуспидального фиброзного кольца

TDI - тканевая допплерография

V pws - скорость систолического движения задней стенки ОСА

V pwd - скорость диастолического движения задней стенки ОСА

Подписано в печать 18.03.2013 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать цифровая. Объем 2,0 уч.-изд. л. Тираж 100. Заказ № 1571.

Отпечатано в типографии ООО «Диапазон-Плюс». 344011, г. Ростов-на-Дону, пер. Островского, 124 Лиц. ПЛД № 65-116 от 29.09.1997 г.