Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация диагностики раков щитовидной железы в пределах 10 мм в наибольшем измерении

На правах рукописи

БАЖЕНОВА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ РАКОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПРЕДЕЛАХ 10 ММ В НАИБОЛЬШЕМ ИЗМЕРЕНИИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации"

Hayчныйруководитель: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шойхет Яков Нахманович

Лазарев Александр Федорович Лубянский Владимир Григорьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".

Защита состоится «_» июня 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Алтайском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации"

(656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке (г. Барнаул, ул. Папанинцев, 144)

Автореферат разослан «_» мая 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цеймах ЕА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Рак щитовидной железы (РЩЖ) является наиболее частой злокачественной опухолью эндокринной системы. Отмечаемый рост заболеваемости и изменение структуры тиреоидной патологии в значительной степени обусловлены возрастанием частоты злокачественных опухолей, преимущественно дифференцированных карцином (Валдина ЕА.,1993, Александров Ю.К, 1996, Sancer S et al, 1994).

Диагностика РЩЖ трудна в первую очередь из-за наличия «скрытых» форм, а так же отсутствия патогномоничных клинических признаков в начальных стадиях заболевания (Пачес А.И, 1983; Fukunaga F.H., Yatani R., 1975). В то же время, не подлежит сомнению тот факт, что наиболее раннее обнаружение злокачественной опухоли дает возможность своевременного адекватного лечения и обеспечивает положительный прогноз для жизни больного (Пинский СБ. и соавт., 1999; Bondeson L. et al, 1981).

Появление, широкое внедрение и совершенствование ультразвукового исследования щитовидной железы привело к выявлению большого количества мелких образований (в пределах 10 мм в наибольшем измерении), преимущественно недоступных пальпации. Многочисленные скрининговые обследования щитовидной железы обнаруживают такие образования у 11-50% обследованных, то есть в десять и более раз чаше, чем при пальпации (Brander A. et al, 1992; Wang С, Crapo L, 1997; Marqusee E. et al, 2000). В тоже время многие исследования свидетельствуют о достаточно высокой частоте РЩЖ в пределах 10 мм в наибольшем измерении. В структуре оперированных больных среди всех случаев РЩЖ они составляют 20-67% (Аристархов Р.В. и соавт., 1999; Leprat F. et al, 1994; Bucci A. et al, 2001). По секционным материалам среди лиц, не страдавших при жизни патологией щитовидной железы - 2,3-35,6% (Shindler A.M., 1982; Harach R.H., 1985; Sugino K., Ito К., 1996). Существует реальная необходимость совершенствования подходов к диагностике РЩЖ во избежание неоправданного расширения показаний к оперативному лечению по поводу узловых образований.

Большое значение наряду с разработкой новых направлений диагностики заболеваний щитовидной железы (определение генетических маркеров, имму-ногистохимический метод и др.) придается совершенствованию и расширению перспектив использования получивших широкое распространение диагностических методов - ультразвуковому :лезы, тонкои-

БИБЛИОТСКА

CUmjrfmw'JJ .О» J

гольной пункционной биопсии под ультрасонографическим контролем с последующим цитологическим исследованием (Александров Ю.К., 1996, Припачки-на А П , 1998; Marqusee E et al, 2000, Brooks A D et al, 2001)

Основные ультрасонографические и цитоморфологические критерии диагностики разработаны и отражены в современной медицинской литературе. Однако сведения, касающиеся особенностей эхосемиотики и цитоморфологи-ческой диагностики РЩЖ среди узлов в пределах 10 мм в наибольшем измерении, отрывочны и бессистемны.

Цель работы: Улучшение диагностики и обеспечение раннего хирургического лечения раков щитовидной железы в пределах 10 мм в наибольшем измерении на основе оптимизации диагностического и тактического алгоритмов, направленных на их своевременное выявление, включая доклиническое, определение рационального выбора показаний к оперативному лечению

Задачи исследования

1 Изучить характеристику узловых образований щитовидной железы в пределах 10 мм в наибольшем измерении, включая раки.

2. Изучить частоту и особенности проявления инструментально-лабораторных признаков раков щитовидной железы и доброкачественных узловых образований в пределах 10 мм в наибольшем измерении.

3. Определить вероятность выявления рака щитовидной железы и доброкачественных образований среди узлов в пределах 10 мм в наибольшем измерении на основе ультрасонографических и цитоморфологических симптомов с учетом их относительных рисков.

4. Оптимизировать подходы ранней диагностики и тактики ведения при раке щитовидной железы и доброкачественных образованиях в структуре узлов в пределах 10 мм в наибольшем измерении на основе ультрасонографического и цитоморфологического исследований.

Научная новизна: Впервые проведена оценка диагностической значимости ультрасонографических и цитоморфологических признаков рака щитовидной железы в пределах 10 мм в наибольшем измерении с сопоставлением их частоты при доброкачественных образованиях в категориях риска. Определена структура заболеваний щитовидной железы при узловых образованиях в пределах 10 мм в наибольшем измерении, включая доклинический этап развития болезни

Практическая значимость: Разработаны ультрасонографические и ци-томорфологические критерии рака щитовидной железы в пределах 10 мм в наибольшем измерении, установлены ич особенности, позволяющие улучшить выявление злокачественных новообразований на ранней стадии и обеспечить своевременное оперативное лечение

Основные положения, выносимые на защиту

1. Возможность раннего выявления злокачественных новообразований щитовидной железы на основе комплексного исследования с использованием ультразвуковых и цитоморфологических критериев, диагностического и тактического алгоритмов, обеспечивающих их своевременное оперативное лечение

2. Структура заболеваний щитовидной железы при образования в пределах 10 мм в наибольшем измерении, включая их доклинические формы.

3. Частота ультрасонографических признаков и вероятность различных форм узловых образований щитовидной железы в пределах 10 мм в наибольшем измерении Необходимость использования этих признаков при выборе объекта для проведения тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии с последующим цитоморфологическим исследованием при многоузловых поражениях щитовидной железы

4. Частота цитоморфологических признаков и вероятность различных форм узловых образований щитовидной железы при них Необходимость учета при тонкоиголъной аспирационной пункционной биопсии с последующим цито-морфологическим исследованием сочетания рака щитовидной железы в пре делах 10 мм в наибольшем измерении с другими узловыми формами болезни

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и об суждены на заседании хирургического общества Алтайского края (Барнаул, 2003), на совместном заседании кафедр факультетской хирургии, онкологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, детской хирургии АГМУ (Барнаул, 2004)

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 4 глав собственных материалов, за ключения, выводов, практических рекомендаций, включает 56 таблиц и 3 рисунка Список использованной литературы содержит 202 источника, среди ко-

торых 92 отечественных и ПО иностранных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе использованы данные о 3065 больных, оперированных в городском центре эндокринной хирургии Государственного учреждения здравоохранения Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул в 1998-2000 годах, нозологическая структура которых представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Структура заболеваний ТТТЖ среди оперированных больных.

Характер заболевания Абс. число %

РЩЖ 290 9,5

ФКЗ, в том числе: - узловой - многоузловой 1770 642 1128 57,8 21,0 • 36,8

Аденома ЩЖ 435 14,2

Токсический зоб 192 6,2

АИТ 378 12,3

Всего 3065 100,0

У 123 больных высокодифференцированными РЩЖ ё <10 мм и 102 пациента с РЩЖ ё >10 мм, имевших полноценное ультразвуковое исследование"1 и пунктат с соответствующими стандартными описаниями, проведен анализ ультрасонографических и цитоморфологических признаков. В качестве группы сравнения были проанализированы данные о 586 больных с доброкачественными образованиями ЩЖ. Среди них 381 человек имели образования <1 < 10 мм (132 аденомы, 140 ФКЗ, 109 узловых форм АИТ) и 205 пациентов - доброкачественные образования ё >10 мм. Во всех случаях узлы были обнаружены на дооперационном этапе, описаны при помощи УЗИ ЩЖ и имели информативный пунктат.

Для оценки эффективности диагностических подходов проведено проспективное обследование 90 пациентов с образованиями ЩЖ ё < Ю мм. Основную группу составили 45 больных, обследованных с учетом предложенных оптимизированных подходов к диагностике образований ЩЖ и направленных на оперативное лечение в связи с наличием у них узлов мм с признаками

возможного РЩЖ. Группа сравнения составила 45 больных с образованиями ё < 10 мм без признаков озлокачествления, но оперированных в связи с наличием доминировавшего узла (узлов) больших размеров.

Статистическая обработка проводилась методами вариационной статистики с определением показателя вероятности по таблице Стьюдента Статистически значимыми (достоверными) принимались различия при величине достоверности р < 0,05. Использовался метод определения относительного риска, который свидетельствует о том, во сколько раз возрастает или уменьшается вероятность определенного заболевания при наличии изучаемого признака Проводилось вычисление значений относительных рисков (RR) и их доверительных интервалов при раздельном изучении ультразвуковых и цито-морфологических характеристик С целью получить единое цифровое выражение множественных различий использовался метод дискриминантного анализа Определялись канонические дискриминантные функции, коэффициенты стандартизованных канонических дискриминантных функций, коэффициенты классифицируемых функций показателей, а также показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности. Были использованы электронная таблица Microsoft Excel в операционной системе Microsoft Windows, стандартный пакет статистических программ, интегрированный в программный пакет STATISTICA.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Образования d < 10 мм были обнаружены у 1741 пациента, из них РЩЖ d < 10 мм был обнаружен 9,9% (172 больных) Частота встречаемости узлов d < 10 мм была особенно высокой среди многоузловых поражений ШЖ (у 92,1%). Среди солитарных узлов в ЩЖ образования d < 10 мм были выявлены у 19,4% больных.

РЩЖ d <10 мм составили 59,4% среди злокачественных новообразований ЩЖ всех размеров. Во всех случаях установлены высокодифферендиро-ванные - папиллярные и фолликулярные опухоли.

В 21,5% (37 больных) обнаружены мультифокальные опухоли с одним или несколькими фокусами d< 10 мм. В 74,8% (101 случай) немулътифо-кальные раки d < 10 мм сочетались с другими узловыми образованиями доброкачественной природы.

Среди 89 больных с различными узловыми образованиями в неувеличен-ной ЩЖ в 34,8% (у 31 пациента) установлено наличие РЩЖ d < 10 мм.

Среди 172 больных, имевших 197 узлов злокачественных опухолей d < 10 мм (с учетом мультифокальности) пальпировались лишь 28 образований (14,2%) у 26 больных (15,1%)

Инвазия капсулы железы или собственной капсулы образования установлена при 56,9% РЩЖ d <10 мм (112 узлов), включая мультифокальные. Метастазы в регионарные лимфатические узлы выявлены у 4.7% (8 случаев) больных РЩЖ d < 10 мм.

Клинические особенности РЩЖ d < 10 мм свидетельствуют об их агрессивности в связи с наличием мультифокальных форм, инвазии капсулы железы и собственной капсулы узла, метастазов в регионарные лимфоузлы. Кроме того, трудности их выявления обусловлены недостаточной доступностью при пальпации, особенно в неувеличенной ЩЖ, и сочетаниями с другими узловыми образованиями ЩЖ.

Анализ ультрасонографической симптоматики РЩЖ и доброкачественных образований среди узлов ЩЖ d < 10 мм установил ее неоднородность и наличие достоверных различий частот выявления основных симптомов.

Наиболее часто встречающимися ультрасонографическими признаками для РЩЖ d < 10 мм являлись следующие: гипоэхогенность узла (87,80%), неоднородность его структуры (67,48%), наличие нечетких (60,16%) и неровных контуров (61,79%), отсутствие гипоэхогенного ободка (halo) (82,11%). Реже были отмечены: однородная эхоструктура (32,52%), четкие (39,84%) и ровные контуры (38,21%) узла изоэхогенные (9,76%) и гиперэхогенные (2,44%) узлы. Также относительно редким признаком являлось наличие halo-признака (17,89%). Среди включений чаще всего обнаруживались единичные интраноду-лярные кальцинаты (29,27%), множественные кальцинаты и кисты встречались менее чем в 10% случаев (8,13% и 8,94% соответственно). Васкуляризация при РЩЖ d <10 мм преимущественно была диффузно повышенной (36,59%) или не измененной (33,33%), реже обнаруживались единичные сосуды (17,07%), перинодулярная (9,76%) или сниженная (3,25%) васкуляризация.

Анализ сравнения частот ультразвуковых признаков при РЩЖ d < 10 мм и различных патогистологических вариантах доброкачественных узлов ЩЖ d < 10 мм обнаружил сложные взаимосвязи между выявляемостью отдельных симптомов и характером патологического процесса.

Наибольшие различия по частоте встречаемости основных ультрасоно-графических признаков установлены между РЩЖ и аденомами d < 10 мм, они касались эхогенности, эхоструктуры, характера контуров образования, наличия и отсутствия halo-признака, кист, вариантов васкуляризации узла. При РЩЖ d <10 мм достоверно чаще выявлялись гипоэхогенные образования неоднородной структуры, с нечеткими и неровными контурами, без halo и с наличием

единичных сосудов или диффузно повышенной васкуляризацией. Напротив, при аденомах d <10 мм в отличие от РЩЖ d < 10 мм преобладали изоэхоген-ные однородные образования с четкими и ровными контурами, наличием halo, кист и перинодулярной васкуляризацией.

Между РЩЖ и ФКЗ d <10 мм также выявлен ряд различий встречаемости основных ультрасонографических симптомов. При РЩЖ d <10 мм статистически значимо чаше выявлялись следующие признаки: гипоэхогенность узла, нечеткие и неровные контуры, единичные интранодулярные кальцинаты и единичные сосуды. При ФКЗ d < 10 мм достоверно чаще обнаруживались изо-эхогенность образования, четкие и ровные контуры, наличие кист и периноду-лярная васкуляризация.

Различия частоты ультразвуковых признаков при сравнении РЩЖ и АИТ d < 10 мм минимальны и определяются особенностями кровоснабжения.

При РЩЖ d < 10 мм достоверно чаще обнаруживалась нормальная (не измененная) васкуляризация, а при АИТ d < 10 мм - диффузно повышенная. Остальные признаки не имели достоверных различий частот вывления.

Не обнаружено достоверных различий встречаемости некоторых признаков при сравнении РЩЖ и различных вариантов доброкачественных процессов d <10 мм - гиперэхогенности образования,-наличия гиперэхогенной капсулы, множественных кальцинатов, сниженной васкуляризации.

Выявлен ряд признаков, имевших достоверные различия частот выявления между РЩЖ d < 10 мм и РЩЖ d > 10 мм. Статистически достоверно чаще при РЩЖ d < 10 мм, чем при РЩЖ d > 10 мм встречались гипоэхогенность, однородность образования, нечеткость его контуров, наличие единичных ин-транодулярных сосудов. Напротив, при РЩЖ d >10 мм достоверно чаще обнаруживались изоэхогенные узлы неоднородной структуры с четкими контурами, наличием кист и множественных катьцйнатов; перинодулярной васкуляри-зацией.

При оценке выявляемое анализируемых цитоморфологических симптомов при РЩЖ d < 10 мм наиболее частыми признаками являлись пролиферация (82,11%), наличие групп и скоплений (82,11%) клеток эпителия в пункта-те. Достаточно высокими оказались значения частот трех признаков: полиморфизм (62,60%), атипия (60,16%) и дистрофия (51,22%) эпителия. Менее, чем в 50% случаев встречались следующие признаки: сосочковые структуры (49,59%), лимфоидные элементы (46,34%), макрофаги (33,33%), голоядерные элементы (25,20%), многоядерные клетки (24,39%), фолликулоподобные струк-

туры (21,95%), коллоид (21,95%), формирование пластов клеток (15,45%), бесструктурные массы (14,63%), наличие клеток с уплощением (10,57%), гемоси-дерофаги (8,13%)

При анализе цитоморфологических характеристик злокачественных и различных доброкачественных поражений ЩЖ, полученных в результате ТИ-АБ, отмечены достоверные рахпичия частот выявления большинства основных признаков

Достоверно чаше при РЩЖ, чем при аденомах среди узлов d < 10 мм выявлялись атипия, сосочковые структуры, лимфоидные элементы, многоядерные клетки, полиморфизм, дистрофия эпителия. Напротив, при аденомах достоверно выше была частота встречаемости следующих признаков: фолликулоподоб-ные структуры, голоядерные элементы, коллоид.

При РЩЖ в сравнении с ФКЗ среди узлов d <10 мм достоверно выше была частота встречаемости следующих признаков: атипия, полиморфизм, пролиферация и дистрофия эпителия, наличие групп и скоплений клеток, сосочко-вые структуры, макрофаги, лимфошшые элементы, многоядерные клетки. При ФКЗ d < 10 мм достоверно чаще выявлялись коллоид и клетки с уплощением.

При РЩЖ d <10 мм в отличие от АИТ d <10 мм статистически достоверно чаше выявлялись атипия, полиморфизм, дистрофия тиреоидного эпителия, сосочковые и фолликулоподобные структуры, группы и скопления клеток. Лишь два цитологических признака имели достоверно более высокие значения частот при АИТ d < 10 мм - пласты клеток и лимфоидные элементы.

Следовательно, при РЩЖ d < 10 мм в отличие от всех вариантов доброкачественных образований достоверно наиболее высокими были относительные частоты следующих признаков: атипии, сосочковых структур, полиморфизма и дистрофии эпителия.

Ни при одном из рассматриваемых типов доброкачественных образований при сравнении их с РЩЖ d < 10 мм не обнаружено достоверных различий относительных частот двух признаков гемосидерофагов и бесструктурных масс.

Анализ результатов цитологического исследования, полученных при ТИАБ РЩЖ d < 10 мм и d > 10 мм показал, что встречаемость следующих признаков: атипии, дистрофии тиреоидного эпителия, расположения клеток в виде групп и скоплений, наличия лимфоидных элементов была статистически достоверно более высокой при РЩЖ d < 10 мм.

Достоверные различия основных ультрасонографических и циточорфо-логических признаков свидетельствуют о возможности их использования для дифференциальной диагностики РЩЖ и доброкачественных образований Однако, неоднородность группы доброкачественных образований потребовала дальнейшего выяснения степени взаимосвязи между дианизом и признаками с целью определения диагностической значимости последних.

Проведенный анализ отдельных ультрасонографических и цитоморфоло-гических признаков с помощью критерия относительного риска установил приоритетные для РЩЖ и доброкачественных поражений d <10 мм симптомы, в разной степени повышающие вероятность какого-либо из заболеваний соответственно (табл. 2).

В результате определения значений относительного риска и их доверительных интервалов ультрасонографических признаков установлено, что достоверное повышение относительного риска РЩЖ d <10 мм обуславливали следующие из анализируемых характеристик: гипоэхогенность узла [RR=3,60(2,76-4,70)], неоднородность его структуры [RR=1,65(1,26-2,15)] , нечеткие [RR=3,41(2,49-4,79)] и неровные контуры образования [RR=3,91(2,70-5,67)], отсутствие halo [RR= 1,46(1,14-1,86)], наличие единичных кальцинатов [RR=2,43(1,52-3,81)] и единичных интранодулярных сосудов [RR=4,16(2,00-

8.63)].

Как оказалось, большинство ультразвуковых признаков, статистически значимо повышающих вероятность РЩЖ, носят универсальный характер. К общим типичным признакам РЩЖ d <10 мм и d >10 мм отнесены: гипоэхо-генность образования, неоднородная структура, нечеткие и неровные контуры, отсутствие halo, наличие единичных кальцинатов в структуре узла.

Повышение относительного риска аденом d < 10 мм установлено при наличии следующих признаков: изоэхогенность узла [RR=9,07(5,32-15,46)], его однородной структуры [RR=2,17(1,55-3,05)], четких и ровных контуров [RR=3,35(2,47-4,54) и RR=4,95(3,60-6,77) соответственно], наличии halo [RR=7,57(4,73-12,12)], перинодулярная васкуляризация [RR=3,21(l,73-5,94)].

Повышение относительного риска ФКЗ в структуре узлов d < 10 мм обнаружено при наличии следующих признаков: гипоэхогенности [RR=2,02(l,54-

2.64)], наличии четких и ровных контуров [RR= 1,49(1,10-2,01) и RR=1,55(1,13-2,13) соответственно], отсутствии halo (RR=2,92(2,28-3,74)].

Относительный риск АИТ d <10 мм повышался при наличии гипоэхо-генного образования [RR=2,42(1,85-3,16)] с неоднородной структурой

[RR=1,66(1,27-2,17)], нечеткими и неровными контурами [RR=3,48(2,48-4,90) и RR=4.58(3,16-6,65) соответственно], без halo [RR= 1,85(1,45-2,37)], с диффузным повышением васкуляризации [RR=3,90(2,77-5,49)].

Таблица 2.

Взаимосвязь ультрасонографических признаков с изменениями величины относительного риска (ЯЯ) РЩЖ и доброкачественных заболеваний с учетом величины узлов.

Ультрясонографические' признаки При d< 10 мм При d > 10 мм

РЩЖ Аденома ФКЗ А ИТ РЩЖ

Гипоэхогенность t 4 t t t

'Изоэхогенность 4 T 4 4

Гиперэхо генность «-► 4—►

¡Неоднородная структура t 4 t T

Однородная структура 4 t 4 4

Нечеткие контуры T 4 4 t t

Четкие контуры 4 T t i 4

Неровные контуры- t i i t t

¡Ровные контуры 4 t T 4 4

¡Гиперэхогенная капсула +

¡Наличие halo T 4 >1 4

Отсутствие halo t 4 t t t

Калыгинаты единичные t «-► 4 t

¡Кальцинаты множественные «-» ■ 4-* 4-» t

Кисты • 4 1 4

[Васкуляризация сниженная 4 • —

|Васкуляризаиия нормальная 4—► 4.

Васкуляризация диффузно Повышенная 4—► 4 4—► t t

Единичные сосуды t i 4-+

Васкуляризация 1 по периферии узла 4 t 4—b 4 4-*

^-статистически достоверное повышение ЯЯ. 1- статистически достоверное снижение ЯК,

изменения ЯЯ не достоверны,--не возможно определить ЯЯ в связи с отсутствием случаев с

указанием признака.

Как оказалось, ряд основных критериев, повышающих вероятность РЩЖ среди узлов ё < 10 мм, также имеют достоверное значение в диагностике аденом, ФКЗ, узловых форм АИТ, в большей или меньшей степени повышая их вероятность: Лишь два признака узлового образования - единичные калыиина-ты и единичные сосуды являются специфичными, повышающими вероятность выявления исключительно РЩЖ.

Среди всех анализируемых цитоморфологических признаков повышение относительного риска РЩЖ в структуре узлов ё < 10 мм установлено при наличии атипии [ЯК=15,69(9,43-26,10)1, полиморфизма [^=4,08(2,97-5,61)], пролиферации [ЯЯ=1,68(1,34-2,11)], дистрофии эпителия [ЯЯ=3,62(2,37-5,54)], сосочковых структур [ЯЯ=9,38(5,67-15,54)], групп и скоплений клеток эпителия ЩЖ [ЯЯ=2,01( 1,58-2,57)], лимфоидных элементов [ЯЯ=2,29(1,63-3,22)], макрофагов [ЯЯ=2,88(1,95-4,26)], многоядерных клеток [ЯЯ=5,43(2,85-10,35)] (табл 3)

Таблица 3.

Взаимосвязь цитоморфологических признаков с изменениями величины относительного риска (ЯЯ) РЩЖ и доброкачественных заболеваний с учетом величины узлов

Цитоморфологическне признаки При с1 < 10 им При <1 > 10 мм

РЩЖ Аденома ФКЗ АИТ РЩЖ

Атипия т 4 4 Ж 1

¡Полиморфизм 1- Т 1 4 4—» А

Пролиферация I л. 1 1 V т

Днстрифия А I 1 + 1 *

Сосочковые структуры т т

Фолликулоподобные структуры •*—► т 4 —

¡Группы, скопления клеток т г 4 *-*

¡Пласты клеток «- Т 4-*

Клетки с уплощением 4т 4-* 4—► 4

Лимфоидные элементы Т 4 4 Т 4—►

Макрофаги Т т 4 т

Гемосидерофаги 4-4 4 4-*

Голоядерные элементы 4-* т 4

.Бесструктурные массы 4-* * т 4-*

¡Многоядерные клетки т 1 4 т ?

¡Коллоид 4. 4-» Т 4 4

Т-статистически достоверное повышение ЯЯ. статистически достоверное снижение Я Я, —>- изменения ЯЯ не достоверны

Анализ показал, что основные диагностические дитоморфологические признаки-, повышающие вероятность РЩЖ являются общими, как в структуре узлов как ё < 10 мм, так и ё > 10 мм, к ним относятся следующие: атипия, пролиферация и полиморфизм, дистрофия клеток эпителия ЩЖ, образование со-сочковых структур, многоядерные клетки.

Повышение относительного риска аденом среди узлов ё < 10 мм определено при выявлении следующих цитоморфологических признаков полимор-

физма ^=1,42(1,01-1,95)], пролиферации эпителия ЩЖ ^=3,13(2,49-3,92)], фолликулоподобныч структур [RR=2,17(l,02-4,62)], групп и скоплений клеток [КЛ-2,45( 1,92-3,13)], макрофагов (RR=2,63(1,78-3,89)], голоядерных элементов ^=1,51(1,00-2,28)]

Повышение относительного риска ФКЗ d < 10 мм усыновлено при наличии двух признаков бесструктурных масс [RR=2,37( 1,31-4,30)] и коллоида ^=2,27(1,48-3,48)]

Вероятность АИТ d < 10 мм увеличивалась при установлении пролиферации ^=1,42(1,13-1,77)], пластов тиреоидныч клеток ^=3,06(1,83-5,12)], лимфоидных элементов ^=23,08(16,41-32,44)], макрофагов ^=2,13(1,44-3,15)], многоядерныч клеток ^=5,39(2,83-10,27)]

При этом три признака - атипия клеток, дистрофия и сосочковые структуры - относятся к высокоспецифичным симптомам, повышающим относительный риск только РЩЖ среди узлов d < 10 мм

Остальные признаки в большей или меньшей степени повышают вероятность одного из доброкачественных заболеваний ЩЖ

Проведенный статистический анализ на основе определения величины значения относительного риска и его ДИ позволил установить высокую диагностическую значимость ряда ультразвуковых и цитоморфологических признаков РЩЖ d < 10 мм Большинство цитоморфологических признаков, повышающих относительный риск РЩЖ, имеют более высокие значения относительного риска, чем ультрасонографические, что свидетельствует о преимуществе метода в целом и отдельных его признаков в диагностике заболеваний ШЖ

Решающее значение в выявлении вероятной природы узла играет интегральная оценка ультрасонографических и цитоморфологических признаков Поскольку ряд симптомов одновременно свидетельствует о вероятности нескольких заболеваний d < 10 мм, но с разными значениями величины относительного риска, особую роль играет выявление комбинаций признаков При этом основные симптомы, характеризующие эхогенность, эхоструктуру, характер контуров образования, могут сочетаться с дополнительными (особенности васкуляризации узла и наличие интранодулярных включений), которые в ряде случаев приобретают самостоятельную диагностическую роль Особое значение имеет выбор приоритетных для пункции узлов при моно- и, особенно, по-линодозных поражениях ЩЖ с учетом признаков с высокой вероятностью злокачественности образования

По наличию основных комбинаций ультразвуковых симптомов образования можно отнести к одной из групп и определить показания к проведению тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии:

I. Гипоэхогенные образования с неоднородной эхоструктурой, нечеткими, неровными контурами - наиболее характерные для РЩЖ d < 10 мм, но не исключающие АИТ d < 10 мм. Узлы с такими характеристиками подлежат ТИАБ под УЗИ-контролем по абсолютным показаниям до получения максимально информативного пунктата в первую очередь, особенно при наличии дополнительных признаков РЩЖ: интранодулярных единичных кальцинатов и (или) единичных сосудов.

Гипоэхогенные узлы неоднородной структуры с нечеткими, неровными контурами при наличии диффузно повышенной васкуляризации подлежат ТИАБ под контролем УЗИ по настойчивым показаниям. . . .

II. Изоэхогенные образования с однородной структурой, четкими, ровными контурами, особенно с гипоэхогенным ободком (halo) и перинодулярной васкуляризацией - признаки наиболее характерные для аденомы d < 10 мм. Образования подлежат ТИАБ под УЗИ-контролем по настойчивым показаниям для исключения атипической аденомы, а в редких случаях -РЩЖ. .

III. Гипоэхогенные образования с четкими и ровным контурами при отсутствии интранодулярных кальцинатов и особенностей кровоснабжения (единичных интранодулярных сосудов,, перинодулярной или диффузно повышенной васкуляризации) - наиболее характерные для ФКЗ d <10 мм, однако недостаточные для исключения РЩЖ d <10 мм. Подлежат ТИАБ под контролем УЗИ по относительным показаниям.

На основании проведенного анализа цитоморфологических признаков, полученных в результате ТИАБ можно выделить следующие группы симптомов по их прогностической значимости в отношении РЩЖ и доброкачественных образований:

I. Наличие атйпии, дистрофии эпителия и сосочковых структур в сочетании с любым другими признаками определяет наиболее высокую вероятность РЩЖ.

II. Наличие полиморфизма, пролиферации, макрофагов, многоядерных клеток, групп и скоплений клеток, лимфоидных элементов свидетельствует о высокой вероятности РЩЖ, не исключая АИТ, аденому.

III Наличие фолликулоподобных стректур и голоядериыч элементов при отсутствии других признаков характеризуют наиболее высокую вероятность аденомы

IV Пласты клеток повышают вероятность АИТ.

V Коллоид и бесструктурные массы свидетельствуют о вероятносчи ФКЗ

VI Гемосидерофаги, клетки с уплощением при отсутствии других признаков -не информативны для проведения дифференциальной диагностики

Для определения вероятностного характера заболевания ЩЖ по данным дискриминантного анализа достаточно иметь 2 и более основных признаков, выявленных с помощью ультразвукового и цитологического методов диагностики

При всех комбинациях, не исключающих РЩЖ, целесообразно оперативное лечение по абсолютным показаниям Учитывая отмечаемые большинством исследователей наибольшие сложности дифференциальной диагностики между РЩЖ, в первую очередь фолликулярного строения, и аденомами, рекомендуем оперативное лечение по настойчивьш показаниям проводить при обнаружении узлов с преимущественными симптомами аденомы.

При отсутствии или недостаточном количестве (один признак) цитологических симптомов, не исключающих как РЩЖ, так и доброкачественные заболевания ЩЖ {полиморфизм, пролиферация, макрофаги, многоядерные клетки, группы и скопления тиреоидных клеток, лимфоциты), необходимо проведение повторной ТИАБ под контролем УЗИ с последующей комплексной оценкой всех результатов.

Повторное проведение ТИАБ также необходимо при наличии в пунктате только индифферентных признаков - гемосидерофаги, клетки с уплощением.

Диагноз ФКЗ наиболее вероятен лишь при наличии всего комплекса ультразвуковых и цитологических признаков, повышающих относительный риск ФКЗ (гипоэхогенный узел с четкими и ровными контурами, бесструктурные массы, коллоид, не измененный тиреоидный эпителий в пунктате) и отсутствии симптомов других заболеваний ЩЖ Однако, учитывая небольшое количество признаков, повышающих вероятность ФКЗ и то, что они не отражают все необходимые для диагностики характеристики, предпочтительно проведение динамического наблюдения и повторной ТИАБ.

Таким образом, проведенный нами статистический анализ на основе определения величины относительного риска и его доверительного интервата позволил установить высокую диагностическую значимость ряда ультрасоногра-

фических и цитоморфопогических признаков РЩЖ d < 10 мм, которые могут использоваться для верификации раков в обшей структуре образований в пределах 10 мм в наибольшем измерении

При проведенной проверке эффективности диагностики злокачественных образований ЩЖ среди узлов в пределах 10 мм в наибочьшем измерении в основной группе ультрасонографические признаки вероятного РЩЖ d < 10 мм (1 группы) были выявлены у 43 больных из 45 Эти образования были представлены гипоэхогенными узлами с неоднородной эхоструктурой, неровными и (или) нечеткими контурами Наличие единичных интранодулярных кальцина-тов и (или) единичных сосудов, то есть признаков высоко специфичных для РЩЖ обнаружено у 14 человек Двое больных имели ультрасонографические признаки, характерные для аденом ЩЖ (II группа)

При проведении ТИАБ под контролем УЗИ подозрительных в отношении онкологического процесса образований у 43 больных с ультрасонографически-ми признаками высокого риска РЩЖ у 32 пациентов были обнаружены цито-морфологические признаки I группы - высокоспецифичные для РЩЖ При этом все три признака присутствовали у 14 человек, а у 13 пациентов - два из трех признаков, остальные 5 больных имели один из трех симптомов Это свидетельствует о достаточно устойчивом сочетании цитоморфологических признаков, имеющих наиболее высокую вероятность РЩЖ d < 1,0 см

Кроме того, 9 больных имели два и более цитоморфологических симптомов, не исключавших РЩЖ (II группы) Еще у 2 пациентов помимо признаков II группы в пунктатах обнаружено образование одно- и многослойных пластов, большое количество лимфоидных элементов, более характерных для АИТ, но не исключавших РЩЖ

У 2 больных, имевших по УЗИ признаки, наиболее характерные для аденомы, были получены пунктаты с наличием цитоморфологических признаков как I, так и И групп, что свидетельствовало о высокой вероятности РЩЖ

В целом, в группе сравнения отмечена достаточно высокая клеточность п) нктатов Проведение повторных пункций потребовалось у трех пациентов в связи с неинформативностью первой

При окончательной гистологической верификации в основной группе РЩЖ d < 1,0 см был обнаружен у 28 больных В 8 случаях выявлены аденомы ЩЖ, у 5 больных - ФКЗ, преимущественно микрофолликулярные, и у 4 больных - узловые формы АИТ

В группе сравнения ультрасонографические признаки вероятного РЩЖ (I группы) имели 29 больных. Из них у 3 человек дополнительно выявлены ультразвуковые симптомы, высокоспецифичные для РЩЖ. Ультрасонографические признаки, наиболее характерные для аденомы (II группы) обнаружены у 7 больных. У 9 пациентов имелись симптомы вероятного ФКЗ (III группы).

При проведении ТИАБ под контролем УЗИ из узлов ё < 1,0 см признаки II группы, не исключавшие РЩЖ, были обнаружены у 11 больных, из них в 3 случаях дополнительно отмечены симптомы, высокоспецифичные для РЩЖ (I группы).

У 24 больных получены пунктаты, более характерные для доброкачественных образований. В 10 случаях при проведении ТИАБ узлов ё < 1,0 см результаты оказались не информативны. Однако, повторные пункции этих узлов не проводились в связи с наличием у больных других показании к оперативному лечению по поводу заболеваний ЩЖ.

При гистологической верификации узлов ё < 1,0 см РЩЖ был диагностирован у 6 больных, все они имели ультразвуковые и цитоморфологические симптомы вероятного рака Преобладали ФКЗ - 27 случаев, аденомы обнаружены у 7 пациентов, узловые формы АИТ -у 5.

' С помощью метода дискриминантного анализа были выделены и использовались три кононических дискриминантных функции, обладающие наибольшей информативностью и получены стандартизованные коэффициенты канонических функций классификации для различных ультрасонографических и цитоморфологических симптомов при изучаемых заболеваниях.

Использование канонических дискриминантных функций лежит в основе построения карты территорий (рис. 1).

Это позволяет говорить о зависимости совокупности ультрасонографиче-ских и цитоморфологических симптомов от характера патологического процесса вЩЖ.

Применение предложенной диагностики РЩЖ в структуре образований ё < 1,0 см, основанной на комплексном использовании ультрасонографических и цитоморфологических симптомов позволяет прогнозировать злокачественный характер узлов и добиться улучшения их выявления на дооперационном этапе. Результаты распределения больных с помощью дискриминантного анализа позволили добиться правильной их классификации случаев на основании ультрасонографических и цитоморфологических признаков при чувствительности метода 90,2%, специфичности 62,6%, диагностической точности 76,4%.

РИС)НОК

Дискриминантный анализ ультрасонографических и цитоморфологических

признаков для изучаемых заболеваний (карта территорий).

7-

- . и . « ; и « ч i

.... ? . ....... а .. 1

-С . - - . с , } ч, . ,

;1 Л Г. Л .1 Л Л Л Л Л [Г. ЛЛЛЛЛАЛЛ](ЛЛЛЛЛЛЛЛ Я:(АЛЛЛЛЛЛЛЛКЛЛААЛЛЛЛЛ)|АЛДЛП

Л Л Л Л 5С «

* и н . >< • « 33^3111* . *1

к- 333:1:1 я

X 33331 ". I Я

з з э:::: *

* 1 ¿1 > ззззз з э э з ^ ¿331:11 «

* 11: 2

:. - и 4 4: « :; 2: г:: 4с 1Г }с и

21 • X

44.2.: 21 X

х 4 4 11 X

X 44:; : 1 X

X 4 4:; х

• * 1( и 4 ч _ ■ ,с 1 к к :с >:

X о:.

- н; - - _.

X •. -

• * ♦ • и н "44 : н « К и

X ч 1 *

2 4: с

X <• 1 X

X 4: X

-«;,.• к К " 4 *. х н 51 - :с

V 1 й

я 4 1

я 4 X

4

■х 4 ' х

-í , к < » 1 к

:(АЛЛЛЛДЛЛЛ „|1ЛДЯАДППЛкЙАЯЛДД/1ПЛн1ЛлННАЛ(!ААЛЛЛ»ЛЛАиЛППДЛ

А Л Л Д ){

- € , С -4,1' - 2 , С , 0 2,0 4.0 Ч,С

Кане ни четкая лисхркинк^схм 1*..

Границы территорий:

1-1-РЩЖ

2-2-ФКЗ

3-3-АИТ

4-4 - Аденомы

Выводы

1. Использование комплекса ультрасонографических и цитоморфологическич симптомов позволяет оптимизировать диагностику раков щитовидной железы в пределах 10 мм в наибольшем измерении, в том числе на доклинический сладии с обеспечением их выявления до 90,2% и определить показания к операции.

2. У больных дифференцированным раком щитовидной железы в сравнении с доброкачественными поражениями в структуре узловых образований в пределах 10 мм в наибольшем измерении наблюдалось достоверное превышение частот ряда основных ультрасонографических признаков: гипоэхогенно-сти образования, неоднородности его структуры, нечеткости и неровности контуров, отсутствия halo, наличия единичных кальцинатов и единичных интранодулярных сосудов. Повышение вероятности (относительного риска) рака при обнаружении этих симптомов обуславливает необходимость прогнозирования их природы с использованием морфологических методов диагностики и выбор объекта для приведения тонкоигольной пункционной ас-пирационной биопсии.

3. У больных дифференцированным раком щитовидной железы в сравнении с доброкачественными поражениями в структуре узловых образований в пределах 10 мм в наибольшем измерении наблюдалось достоверное превышение частот ряда основных цитоморфологических признаков: атипии, полиморфизма, пролиферации, дисторофии тиреоидного эпителия формирования сосочковых структур, групп и скоплений клеток, наличия в пунктате лимфо-идных элементов, макрофагов, многоядерных клеток. Совокупность указанных симптомов предполагает наибольшую (значимую) вероятность злокачественной природы образования и определения показаний к оперативному лечению.

4. При проведении тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии образований щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием необходимо учитывать, что у 74,8% больных дифференцированные раки щитовидной железы в пределах 10 мм в наибольшем измерении сочетались с другими доброкачественными узловыми образованиями. Это определяет выбор приоритетных узлов в пределах 10 мм в наибольшем измерении с учетом симптомов, повышающих вероятность его злокачественной природы.

Практические рекомендации

1. Для выявления рака щитовидной железы, включая доклинический этап, целесообразно в качестве метода скрининговой диагностики использование ультрасонографического исследования. При обнаружении с помощью ульт-расонографического обследования гипоэхогенных образований в щитовидной желез в пределах 10 мм в наибольшем измерении, неоднородной структуры с нечеткими, неровными контурами, особенно при наличии единичных кальцинатов и единичных сосудов целесообразно срочное проведение тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии с последующим цито-морфологическим исследованием пунктата.

2. При обнаружении при полинодозных поражениях щитовидной железы узлов в пределах 10 мм в наибольшем измерении, проводить выбор приоритетных для тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии узлов с наличием ультрасонографических признаков возможного рака щитовидной железы.

3 Обнаружение в результате цитоморфологического исследования пунктата, полученного при биопсии образований в пределах 10 мм в наибольшем измерении, атипии, дистрофии тиреоидного эпителия и формирования сосоч-ковых структур определяет наибольшую вероятность злокачественности узла и является показанием для планового оперативного лечения по настойчивым показаниям в адекватном объеме и гистологической верификации диагноза. При выявлении таких симптомов, как полиморфизм, пролиферация эпителия, формирование групп и скоплений клеток, наличие макрофагов, многоядерных клеток, лимфоцитов, не исключающих рак щитовидной железы, желательно проведение планового оперативного лечения по относительным показаниям, особенно при наличии ультрасонографических признаков вероятного злокачественного процесса.

Публикации по теме диссертации:

1. Баженова Е.А. Особенности маскированного течения минимальных раков щитовидной железы / Е.А. Баженова, A.M. Вайгель, А.А. Баженов // Актуальные вопросы хирургии: материалы к VIII съезду хирургов Алтайского края. - Барнаул, 1999. -С.126-128.

2. Баженов А.А. Этапная диагностика малых раков щитовидной железы / А.А. Баженов, В.А. Эленшлегер, Е.А. Баженова // Актуальные вопросы хирургии: материалы к VIII съезду хирургов Алтайского края. - Барнаул, 1999. - С. 128129.

3. Баженова Е АО клинике и диагностике «минимальных» раков щитовидной железы // Опухоли головы и шеи Диагностика и лечение Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Барнаул, 1999 -С 12-14

4. Баженов А А Эволюция рака щитовидной железы (по опыту клиники факультетской хир>ргии 1957-1999 гг ) / А А Баженов, ЯН Шойхет, ИИ. Неймарк, А Я. Коломиец, В А. Эленшлегер, В М Лаптева, В С. Усик, А М Вайгель, Е А. Баженова, В В Хабаров // Опухоли головы и шеи Диагностика и лечение Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Барнаул, 1999 - С 17-19

5. Баженова Е.А К вопросу диагностики малообъемных раков щитовидной железы / Е А. Баженова, А.А. Баженов // Современные аспекты эндокринной хирургии: Материалы X (ХП) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2001. - С.37-38.

6. Баженова Е.А Особенности диагностики и хирургической тактики при мультифокальных раках щитовидной железы / Е А Баженова, А.А. Баженов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 11-го (13-го) Российского симпозиума с международным участием. - Санкт-Петербург, 2003. - С 18-19.

7. Шойхет Я Н. Оптимизация диагностики рака щитовидной железы на основе критериев относительного риска эхо- и цитологических признаков /ЯН. Шойхет, Е А. Баженова, А А. Баженов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 11-го (13-го) Российского симпозиума с международным участием. - Санкт-Петербург, 2003. - С.243-246.

8. Баженова Е.А. Диагностическая значимость ультрасонографических и цито-морфологических симптомов в диагностике рака щитовидной железы среди узловых образований различного диаметра / Е.А Баженова, А А. Баженов // Современные методы диагностики. V Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 10-летию Диагностического центра Атгайского края. - Барнаул, 2003 - С. 127-128.

Список сокращений

ЩЖ - щитовидная железа

РЩЖ - рак щитовидной железы

ФКЗ - фолликулярно-коллоидный зоб

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

УЗИ - >льтразвуковое исследование

ТИАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

RR - relame пьк (относительный риск} ДИ - доверительный интервал

d < 10 мм - в пределах 10 мм в наибольшем измерении d > 10 мм - более 10 мм в наибольшем измерении

Подписано к печати 21.05.04. Печать ризографическая

Объем 1 п.л. Бумага офсетная

Бесплатно Тираж 100 экз.

Отпечатано: РА «ПАРАГРАФ», г.Барнаул, пр.Ленина 40,каб.334, тел.(385-2) 366-143 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД 12-061 от 04.01.2002 г.

«138 23

Рак щитовидной железы является наиболее частой злокачественной опухолью эндокринной системы [18,66]. Отмечаемый рост заболеваний и изменение структуры тиреоидной патологии в значительной степени обусловлены возрастанием частоты злокачественных опухолей, преимущественно дифференцированных карцином [3,18,74,140]. По данным ВОЗ за последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы увеличилась в 2 раза и составляет до 2-3% от всех регистрируемых новообразований [18,34,62,68,90,181]. Лица трудоспособного возраста представляют большую часть больных РЩЖ [11].

Литературные данные 70-80-х годов свидетельствуют о трудностях диагностики рака щитовидной железы в первую очередь из-за наличия «скрытых» форм, а так же отсутствия патогномоничных клинических признаков в начальных стадиях заболевания [61,63]. Выявление злокачественной опухоли менее 1,0-1,5 см в диаметре практически становилось возможным лишь при появлении регионарных или отдаленных метастазов или случайном выявлении при операциях по поводу доброкачественных процессов [37,61,71,127]. В то же время не подлежит сомнению тот факт, что наиболее раннее обнаружение злокачественной опухоли дает возможность своевременного адекватного лечения и обеспечивает положительный прогноз для жизни больного [3,33,66,71,99,105,139,149].

Появление, широкое внедрение и совершенствование ультразвукового исследования щитовидной железы привело к выявлению большого количества мелких интратиреоидных образований (менее 10-15 мм в диаметре), преимущественно недоступных пальпации [1,4,23,100,123,163,169,193,195, 199]. Многочисленные скрининговые обследования щитовидной железы обнаруживают малообъемные непальпируемые образования ЩЖ в 11-50% обследованных, то есть в десять и более раз чаще, чем узлы, выявляемые при пальпации [1,4,70,100,101,111,123,126,143,163,169,188,193,195,199]. Эти факты коррелируют с данными исследований щитовидных желез при аутопсиях лиц, не имевших при жизни признаков тиреоидной патологии, у которых интратиреоидные узлы небольшого диаметра выявлялись в 13-49% [127,128,138,142,170,171,172,80,187,189].

По мнению ряда авторов образования в диаметре менее 1,0-1,5 см не имеют самостоятельного клинического значения. Они считают не целесообразным при обнаружении малообъемных, преимущественно непальпируе-мых образований щитовидной железы применение диагностических методов для уточнения их природы и исключения злокачественности [83,107,194].

В тоже время большое количество исследований свидетельствует о достаточно высокой относительной частоте рака щитовидной железы малого диаметра. В структуре оперированных больных среди всех случаев ти-реоидных раков они составляют 20-67% [10,59,72,73,105,157]. По секционным материалам среди лиц, не страдавших при жизни тиреоидной патологией - 2,3-35,6% [127,138,180,187,189]. Ряд авторов высказывает сомнение о возможности прогрессирования злокачественных новообразований щитовидной железы малого диаметра [99,120]. Однако существует достаточное количество сообщений о высокой частоте метастазов в регионарные лимфоузлы (9-65% случаев), инвазии капсулы железы и закапсульного роста (850%), мультифокальных интратиреоидных поражениях (9-70%); отдельные сообщения описывают наличие отдаленных метастазов при микрокарциномах ЩЖ (0,2-6,5%) [46,121,129,148,149,159,171,179,184,189,198]. Авторы подчеркивают, что злокачественные свойства опухоли не зависят от ее размеров [71,73,171,179].

В связи с этим, - по мнению Ю.К. Александрова, - хирурги-онкологи стоят перед выбором: или широкая, радикальная оперативная деятельность, в том числе и при доброкачественных заболеваниях, или разработка более информативных диагностических методов.» [3].

Наряду с разработкой новых направлений диагностики заболеваний щитовидной железы (определение генетических маркеров, иммуногистохи-мический метод и др.), большое значение придается совершенствованию и расширению перспектив использования получивших широкое распространение диагностических методов - ультразвуковому исследованию щитовидной железы, тонкоигольной пункционной биопсии под УЗИ-контролем с последующим цитологическим исследованием [3,44,70,87,103,117,163,191].

Основные ультрасонографические и цитоморфологические критерии диагностики разработаны и отражены в современной медицинской литературе [3,24,70,82,86,135,160,164,177]. Однако, в доступных источниках нам удалось обнаружить лишь отрывочные сведения, касающиеся особенностей ультрасонографической и цитоморфологической диагностики микрокарцином среди узлов малого диаметра.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение диагностики и обеспечение раннего хирургического лечения раков щитовидной железы в пределах 10 мм в наибольшем измерении на основе оптимизации диагностического и тактического алгоритмов, направленных на их своевременное выявление, включая доклиническое, определение рационального выбора показаний к оперативному лечению.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить характеристику узловых образований щитовидной железы в пределах 10 мм в наибольшем измерении, включая раки.

2. Изучить частоту и особенности проявления инструментально-лабораторных признаков раков щитовидной железы и доброкачественных узловых образований в пределах 10 мм в наибольшем измерении.

3. Определить вероятность выявления рака щитовидной железы и доброкачественных образований среди узлов в пределах 10 мм в наибольшем измерении на основе ультрасонографических и цитоморфологических симптомов с учетом их относительных рисков.

4. Оптимизировать подходы ранней диагностики и тактики ведения при раке щитовидной железы и доброкачественных образованиях в структуре узлов в пределах 10 мм в наибольшем измерении на основе ультрасоно-графического и цитоморфологического исследований.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые проведена оценка диагностической значимости ультрасонографических и цитоморфологических признаков рака щитовидной железы в пределах 10 мм в наибольшем измерении с сопоставлением их частоты при доброкачественных образованиях в категориях риска. Определена структура заболеваний щитовидной железы при узловых образованиях в пределах 10 мм в наибольшем измерении, включая доклинический этап развития болезни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработаны ультрасонографические и цитоморфологические критерии рака щитовидной железы в пределах 10 мм в наибольшем измерении, установлены их особенности, позволяющие улучшить выявление злокачественных новообразований на ранней стадии и обеспечить своевременное оперативное лечение.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Возможность раннего выявления злокачественных новообразований щитовидной железы на основе комплексного исследования с использованием ультразвуковых и цитоморфологических критериев, диагностического и тактического алгоритмов, обеспечивающих их своевременное оперативное лечение

2. Структура заболеваний щитовидной железы при образованиях в пределах 10 мм в наибольшем измерении, включая их доклинические формы.

3. Частота ультрасонографических признаков и вероятность различных форм узловых образований щитовидной железы в пределах 10 мм в наибольшем измерении. Необходимость использования этих признаков при выборе объекта для проведения тонкоигольной аспирационной пункци-онной биопсии с последующим цитоморфологическим исследованием при многоузловых поражениях щитовидной железы.

4. Частота цитоморфологических признаков и вероятность различных форм узловых образований щитовидной железы при них. Необходимость учета при тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии с последующим цитоморфологическим исследованием сочетания рака щитовидной железы в пределах 10 мм в наибольшем измерении с другими узловыми формами болезни.

выводы

1. Использование комплекса ультрасонографических и цитоморфологических симптомов позволяет оптимизировать диагностику раков щитовидной железы в пределах 10 мм в наибольшем измерении, в том числе на доклинической стадии с обеспечением их выявления до 90,2% и определить показания к операции.

2. У больных дифференцированным раком щитовидной железы в сравнении с доброкачественными поражениями в структуре узловых образований в пределах 10 мм в наибольшем измерении наблюдалось достоверное превышение частот ряда основных ультрасонографических признаков: гипо-эхогенности образования, неоднородности его структуры, нечеткости и неровности контуров, отсутствия halo, наличия единичных кальцинатов и единичных интранодулярных сосудов. Повышение вероятности (относительного риска) рака при обнаружении этих симптомов обуславливает необходимость прогнозирования их природы с использованием морфологических методов диагностики и выбор объекта для приведения тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии.

3. У больных дифференцированным раком щитовидной железы в сравнении с доброкачественными поражениями в структуре узловых образований в пределах 10 мм в наибольшем измерении наблюдалось достоверное превышение частот ряда основных цитоморфологических признаков: атипии, полиморфизма, пролиферации, дисторофии тиреоидного эпителия формирования сосочковых структур, групп и скоплений клеток, наличия в пунк-тате лимфоидных элементов, макрофагов, многоядерных клеток. Совокупность указанных симптомов предполагает наибольшую (значимую) вероятность злокачественной природы образования и определения показаний к оперативному лечению.

4. При проведении тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии образований щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием необходимо учитывать, что у 74,8% больных дифференцированные раки щитовидной железы в пределах 10 мм в наибольшем измерении сочетались с другими доброкачественными узловыми образованиями. Это определяет выбор приоритетных узлов в пределах 10 мм в наибольшем измерении с учетом симптомов, повышающих вероятность его злокачественной природы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления рака щитовидной железы, включая доклинический этап, целесообразно в качестве метода скрининговой диагностики использование ультрасонографического исследования. При обнаружении с помощью ультрасонографического обследования гипоэхогенных образований в щитовидной желез в пределах 10 мм в наибольшем измерении, неоднородной структуры с нечеткими, неровными контурами, особенно при наличии единичных кальцинатов и единичных сосудов целесообразно срочное проведение тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии с последующим цитоморфологическим исследованием пунктата.

2. При обнаружении при полинодозных поражениях щитовидной железы узлов в пределах 10 мм в наибольшем измерении, проводить выбор приоритетных для тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии узлов с наличием ультрасонографических признаков возможного рака щитовидной железы.

3. Обнаружение в результате цитоморфологического исследования пунктата, полученного при биопсии образований в пределах 10 мм в наибольшем измерении, атипии, дистрофии тиреоидного эпителия и формирования сосочковых структур определяет наибольшую вероятность злокачественности узла и является показанием для планового оперативного лечения по настойчивым показаниям в адекватном объеме и гистологической верификации диагноза. При выявлении таких симптомов, как полиморфизм, пролиферация эпителия, формирование групп и скоплений клеток, наличие макрофагов, многоядерных клеток, лимфоцитов, не исключающих рак щитовидной железы, желательно проведение планового оперативного лечения по относительным показаниям, особенно при наличии ультрасонографических признаков вероятного злокачественного процесса.