Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация диагностики, профилактики и лечения нарушений систем гемостаза у детей с двухсторонним нефролитиазом, осложнённым хронической почечной недостаточностью

На правах рукописи

ОЛИМОВА ТАХМИНА ШОДИМУРОДОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ II ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМ ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ С ДВУХСТОРОННИМ НЕФРОЛИТИАЗОМ, ОСЛОЖНЁННЫМ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ИЮЛ 2011

Душанбе - 2011

4851565

Работа выполнена на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии (зав. - д.м.н., профессор Т. Абдуфатоев) Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ректор - заслуженный деятель науки РТ„ д.м.н., профессор A.A. Ахмедов), Республиканский научный Центр крови (директор - д.м.н., проф. Б. Баховадинов), Республиканский клинический Центр «Урология» (директор - д.м.н. И. Нусратуллоев).

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ибодов Хабибулло

доктор медицинских наук, профессор Баховадинов Бурхопидип

доктор медицинских наук, профессор Набиев Зоир Нарзуляоевич

кандидат медицинских наук, доцент Ахмедов Джамол Ахмедович

Ведущее учреждение:

ФГУ, Российский НИИ гематологии и трансфузиологии г. Санкт-Петербург.

Защита диссертации состоится 011 г. часов на

заседании диссертационного совета К 737.006.01 в Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров по адресу: 734026, г. Душанбе, ул. И. Сомони, 59.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Автореферат разослан 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Д- Б. Хамидов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Нефролитиаз - весьма распространённое заболевание, он носит характер эндемии, ведет к нарушению уродинамики, развитию калькулёзного пиелонефрита (КП), калькулёзного гидронефроза (КГ), калькулёзного пионефроза, паранефрита [Пулатов А.Т. 1991; Лопаткин H.A.

1998].

Встречается во многих странах мира, в том числе и в Таджикистане. МКБ в детском возрасте занимает ведущее место в структуре урологических больных и составляет 55,7% среди всех больных с урологической патологией. Хронический пиелонефрит встречается в 96% случаев, в том числе в 22% развивается на фоне врожденных пороков развития мочевых путей [Пулатов А.Т. 1991].

Несмотря на современные достижения оперативного и консервативного лечения двухстороннего нефролитиаза, лечение хронической почечной недостаточности на сегодня является одной из сложных проблем медицинской науки. Высокая частота ее развития и возрастания количества разных осложнений определяют важность изучения данной проблемы. Двухсторонний нефролитиаз, осложненный хронической почечной недостаточностью, у детей характеризуется сложным нарушением систем гемостаза, поражением функции легких, приводящих к резкому усугубляющему состоянию детей, при этом смертность доходит до 90% [Тареева И.Е. 2000; Мурадов А.М. 2000; М.М. Сафаров 2006; Камолов А.И. 2006; Мавлонов А.Х. 2011].

Легкие играют важную роль в системе свёртывания и фибринолиза крови. Изучение нарушений в смешанной венозной крови (СВК) и оттекающей артериальной крови (OAK) из легких свидетельствует о том, что легкие непосредственно участвуют в процессах гемостаза [Вахидов A.B. 1990; Набиев З.Н. 2006]. Эндотелий сосудистого русла легких занимает обширную площадь, и их клетки синтезируют активатор плазминогена, факторы свёртывающей (гепарин) системы крови [Гологорский В.А., Багдатьев В.Е., Гелъфанд Б.Р;

1999]. При ряде физиологических и патологических состояний лёгкие способны к вымыванию в кровь компонентов калликреин - кининовой системы, играющих важную роль в регуляции равновесия свёртывающей, антисвёртывающей и фибринолитической систем организма. Легкие богаты поливалентным ингибитором протеаз, тормозящим активность плазмина, тромбина, калликреина и др. [Амонова Ш.Ш, 2002; Аминов Н.Ф. 2009]. Регулирование свёртывающей и антисвёртывающей систем крови осуществляется с помощью тромбопластина, антигемофильного глобулина и антикоагулянта гепарина, которые, резервируясь в лёгких, либо способствуют свёртыванию крови (тромбопластин), либо

3

тормозят его (гепарин) [Баркаган З.С. 2001; Гологорский В .А., Багдатьев В.Е., Гельфанд Б.Р; 2002]. Например, при исследовании больных в астматическом состоянии выявлено снижение гипокоагулирующей роли легких, выражающееся в уменьшении артериовенозной разницы по времени свертывания крови, рекальцификании и тромбоэластографическим показателям [Мурадов A.M. 2000; Andrew M. 1990]. Протеолитическая активность лёгкого не ограничена только фибриколизом. Сам механизм фибрннолиза включает в себя ряд реакций, при которых активаторы превращают циркулирующий неактивный фермент плазминоген (профибринолизин) в активный протеолитический фермент плазмин (фибринолизин). Источники активаторов включают в себя ткани, такие как легкие, форменные элементы крови и тромбин [Чурляев Ю. А. 1997; Andrew M. 1990; R.B. Fairweatber 1998].

Считается, что при повреждении легких любой этиологии происходит многократное повышение содержания катехоламинов, гистамина, серотонина, кининов с усилением адгезии и агрегации тромбоцитов, что является фактором, способствующим развитию ДВС-синдрома в системе лёгочной циркуляции [H.H. Петришева, Л.П. Гончарова В.А., Сыромятникова Н.В, Папаян, 1998]. При этом происходит нарушение равновесия между системами, регулирующими агрегатное состояние крови с повышением кининогенеза, усилением коагуляционных процессов и замедлением фибринолиза. Повреждение структур лёгочного эндотелия приводит к изменению его биохимических функций и нарушению статуса, как генерализованной регуляторной системы организма [De Visser M. 1999; Edward J. 1999; AjznerE. 2002].

Учитывая вышеизложенное, необходимо отметить, что для клиники большое значение имеет изучение роли легких в регуляции гемостаза у больных с двухсторонним нефролитиазом, осложненным хронической почечной недостаточности. До сих пор не достаточно определена роль нарушений гипокоагулирующей функции легких в патогенезе утяжеления состояния больных с двухсторонним нефролитиазом. Изучение гипокоагулирующей функции лёгких имеет большое значение при выборе терапии в предоперационной подготовке, а также ведении интра- и послеоперационного периодов больных с двухсторонним нефролитиазом и при прогнозировании осложнений.

Цель исследования. Оптимизировать диагностику, лечение и профилактику нарушений системы гемостаза у детей с двухсторонним нефролитиазом, осложненным хронической почечной недостаточностью.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-биохимические показатели и показатели систем гемостаза у детей с двухсторонним нефролитиазом, осложнённым хронической почечной недостаточностью.

2. Определить влияние озонотерапии на систему гемостаза и клиническое течение хронической почечной недостаточности.

3. Выявить динамику и характер элиминации патогенной микрофлоры мочи на фоне озонотерапии.

4. Оптимизировать комплексную интенсивную терапию хронической почечной недостаточности при двухстороннем нефролитиазе.

Научная новизна. Комплексно изучены функции почек н нереспираторные функции лёгких у детей с двусторонним нефролитиазом с учётом стадии ХГ1Н. Оптимизированы методы профилактики и лечения нарушений нереспираторных функций лёгких при разных стадиях .хронической почечной недостаточности. Впервые изучено влияние озонотерапии на систему гемостаза и воспалительный процесс оперированной почки при двухстороннем нефролитиазе у детей.

Практическая значимость. Определение взаимосвязи состояния шпокоагулирующей функции лёгких с нарушениями почечной функции в начальной, компенсированной и интермитгарующей стадиях хронической почечной недостаточности позволяет определить стадии нарушения гипокоагулируюшей функции лёгких (ГФЛ), тяжести состояния больных;. Оптимизированы комплексные методы диагностики и лечения больных детей с ХПН в зависимости от стадии нарушения ГФЛ, включающие интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, антибиотикотерапию, витаминотерапию; впервые обосновано применение медицинского озона в комплексе лечения детей с нефролитиазом, осложнённом хронической почечной недостаточностью, а также разработан дифференцированный подход к их применению, что позволило снизить количество и тяжесть лёгочных осложнений, легальность и улучшить качество и продолжительность жизни больных с ХПН.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У детей с двухсторонним нефролитиазом, осложнённым хронической почечной недостаточностью по мере снижения клубочковой фильтрации постадийно нарушается гипокоагулирующая функция лёгких, что отягощает течение и ухудшает прогноз хронической почечной недостаточности.

2. Оптимизированная предоперационная подготовка, интра- и послеоперационная нормоволемическая гемодишоция с применением сорбштакта, реосорбилакта, гекодеза и свежезамороженной плазмы в сочетании

с озонотерапией способствуют максимальной коррекции нарушений систем гемостаза и профилактике развития ДВС - синдрома.

3. Интенсивная терапия с учётом коррекции нарушений системы гемостаза, гипокоагулирующей функций лёгких, при рациональной антибактериальной терапии, озонотерапии в сочетании с ранней метафилактикой и диспансерным наблюдением значительно облегчают течение и лечение основного заболевания. Кроме того, это является профилактикой развития ДВС-синдрома.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы городской клинической детской хирургической больницы г. Душанбе, в отделениях республиканского клинического центра «Урология», в учебном процессе кафедры детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, Учебно-клиническом Центре хирургии Республиканского медицинского колледжа Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: годичной конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2007), II съезде детских хирургов Республики Таджикистан с международным участием (2008), заседаниях ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (2006, 2009, 2011), на объединённом заседании кафедр детской хирургии Таджикского института последипломной подготовки и Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино (2009-2011).

Публикация. По материалам диссертации опубликованы 8 печатных работ.

Структура н объём диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 110 страницах, включая 3 рисунка, 15 таблиц и указатель литературы, который содержит 174 источника, из них 119 на русском, 55 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и -методы исследования. Нами анализированы результаты обследования и лечения 110 больных детей с двухсторонним нефролитиазом, осложненным хронической пс-чечной недостаточностью. Работа была выполнена на базе клинического центра «Урология» Республики

Таджикистан и городской клинической детской хирургической больницы города Душанбе за последние 8 лет (2002-2010 гг).

Изучаемые группы детей были распределены по возрасту: d возрасте от I года до 3-х лет было 20 (18,2%) больных, 4-7 лет - 30 (27,3%), 7-10 лет - 28 (25,5%), 11-15 лет - 32 (29,0%). В зависимости от вида камней больные были разделены на три группы. В первую группу вошли дети с солидарными камнями - 50 (45,45%) - обеих почек. Во вторую группу вошли дети с аналогичным двухсторонним нефролитиазом, но с коралловидными камнями почек - 26 (23,63%). В третью группу вошли дети с коралловидно-множественными камнями почек - 34 (30,90%). Пиелонефрит, как одно из осложнений, в нашем исследовании наблюдался у всех больных. У всех 110 больных наблюдалась гидронефротическая трансформация на фойе частичной или полной обструкции мочеточника камнем (95) и сужением прилоханочного отдела мочеточника (5): у 42 (38,18%) детей - I степень; у 46 (41,81%) - II степень; у 22 (20%) - III степень. Стадии КП и КГ устанавливали на основании характерных изменений в моче, УЗИ и экскреторной урограммы.

Постоянным показателем нефролитиаза и пиелонефрита является ленкошпурия в анализе мочи и пробе Нечипоренко в суточной моче.

Нарушение функции почек находится в прямой зависимости от выраженности ХПН. Наиболее рациональной является классификация H.A. Лопаткина (1979), предусматривающая 4 стадии ХПН. Первые две стадии характеризуют компенсаторное течение ХПН, когда выявляются изменения лишь парциальных функций почек, при наличии оптимальных параметров гомеостаза в организме ребенка. LÜ-iV стадии ХПН характеризуются прогрессирующим ухудшением функции почек, нарушением показателей гомеостаза, степень выраженности которых определяется сохранностью функционирующих нефроиов. У наших наблюдаемых больных были первые три стадии ХГ1Н, терминальной стадии ХПН не наблюдалось.

С начальной стадией ХПН нами было обследовано 46 (41,81%), выраженной - 38 (34,54%), тяжёлой - 26 (23,63%). При выполнении работы в плане диагностики оценивались жалобы больного, осмотр, анамнез заболевания, данные клинических и биохимических анализов, рентгенологические методы исследования, ультразвуковое исследование почек, допплерография. Проводились исследования с целью определения функционального состояния почек: клинический и биохимический анализы мочи, исходя из которых производились расчетные методы оценки мочевыделительной системы: осмотическая концентрация мочи, клиренс эндогенного креатннина, клубочковая фильтрация, клиренс мочевины, Производили также качественные методы исследования: проба на концентрацию по Зимннцкому, проба Реберга.

Расчёт скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в начальной стадии ХПН определяли по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи, собранной по методу Реберга, по формуле Cockroft и Gault.

Всем детям для оценки функционального и структурного состояния органов мочевыводяшей системы проводились рентгенологические методы исследования, в комплекс которых входили: обзорная, экскреторная урография, цистография, ретроградная и антеградная пиелография (по показаниям). Исследование системы гемостаза производилось путём биохимических анализов притекающей смешанной венозной крови к легким (С В К), взятой из правого желудочка путём катетеризации через подключичную вену, и оттекающей от них артериальной крови (OAK) путем катетеризации бедренной или локтевой артерии.

Гипокоагулирующую функцию лёгких оценивали по показателям коагулограммы и реологии притекающей и оттекающей от них крови по следующим тестам: время свёртывания крови по Ли-Уайту, протромбиновьш индекс по Квику-Кудряшову, фибрин по Рутбергу-Петерсу, фибриноген по Рутбергу, фибриноген «В» по Коммайну-Лайонсу, тромботест по Фуэте-Ита, время рекальцификации плазмы (ВРП) по Хауэлло, толерантность плазмы к гепарину по Сигу, свободный гепарин по Сирмаи, фибринолитическая активность крови (ФАК) по Бизвеллу, продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) определялись количественно по В.Г1. Иванову и Н.С. Ивановой, гемоглобин - фотометрическим методом, гематокрит - по Шкляру. Вязкость крови определяли на аппарате Вискозиметр ВК-4. Определялась реакция зертикальной тонкослойной гемагломерации (ВТГА) по Н.М. Шкляру (1962).

Кроме того, систему гемостаза изучали на ФЭК с помощью хромогенных субстратов фирмы "Cabi diagnostic". В денсеновских единицах определялся уровень факторов Ха, фактора II, тромбина, фактора III, фактора Виллебранда, антитромбина III (AT-III), свободного гепарина, плазмина. Оценка результатов исследований проводилась в соответствии с современными принципами доказательной медицины. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с определением средней величины (М), ошибки (±ш) и оценкой критерия достоверности (Р>). Накопление и обработку данных проводили с использованием программы MS Excel (Ver.5.0.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенностью течения двухстороннего нефролитиаза у детей является различная степень патоморфологических изменений в почках и существенные изменения систем гемостаза. Поэтому характеристика морфофункциональных

изменений почек и нарушений систем гемостаза играет важную роль в развитии ДВС-сшщрома.

Изучение гипокоагулирующей функции лёгких (ГФЛ) выявило прямую зависимость между снижением уровня клубочковой фильтрации почек и стадийностью нарушения этих функций. Первая стадия ХПН характеризуется компенсаторным течением, когда выявляются изменения лишь парциальных функций почек, при наличии оптимальных параметров гомеоетаза в организме ребёнка. Вторая и третья стадия ХПН характеризуются прогрессирующим ухудшением функции почек, нарушением показателей гомеоетаза.

У больных с первой стадией ХПН наблюдались незначительные изменения концентрации азотистых метаболитов (остаточный азот, мочевина и креатинин) в крови, что свидетельствует о компенсации функции клубочкового аппарата. У этих больных отмечалось достоверное снижение КРВ и концентрационной способности почки (максимальная 1018±0,7, минимальная 1008±0,4). Вторая и третья стадии ХПН характеризуются прогрессирующим ухудшением функции почек, нарушением показателей гомеоетаза. У 46 (41,81%) из 110 больных наблюдалась ХПН 1 стадии, у 38 (34,54%) - II стадии, у 26 (23,63%) - Н1 стадии. Почечную недостаточность мы устанавливали на основании показателей концентрации азотистых метаболитов в сыворотке крови, клубочковой фильтрации (КФ), по эндогенному клиренсу креатшшна, канальцевой реабсорбции воды (КРВ).

Более значительные изменения отмечались у больных II стадией ХПН, с вовлечением в процесс клубочкового аппарата. Отмечалось некоторое снижение очищения от креатинина крови и канальцевой реабсорбции, повышение концентрации азотистых метаболитов. Также, по сравнению с первой стадией, отмечалось значительное снижение концентрационной способности почек (максимальная 1015±0,6, минимальная 1008+0,2).

Увеличение концентрации азотистых метаболитов на 70%, по сравнению с контрольной группой, выявлено у больных с третьей стадией ХПН, а также значительное снижение КФ и КРВ. Все это сопровождается резким снижением плотности мочи (.максимальная - 1006±0,5, минимальная - 1000±0,5). При поступлении у больных наблюдалось обострение воспалительного процесса, и этим объясняется тяжесть почечной недостаточности.

Таким образом, функциональное состояние почек у детей с двухсторонним нефролитиазом связано с тяжестью калькулёзного пиелонефрита и гидронефроза, развитием почечной недостаточности. В течение патологического процесса определённое значение имеют возраст детей, давность заболевания, сопутствующая патология.

Велико значение лёгких в функционировании свёртывающей и фибринолитической системы крови.

Проводимые исследования у детей с ХПН сравнивались с контрольной группой (30), т.е. практически здоровыми детьми (ПЗД). Состояние систем гемостаза оценивали путём изучения сосудисто-тромбоцигариого и плазменно-коагуляциошюго гемостаза, а также процессами антикоагуляции и фибринолиза в смешанной венозной и артериальной крови при поступлении в стационар, перед операцией и на 5 -7 сутки после операции.

Результаты исследования коагуляции смешанной венозной (СВК) и оттекающей артериальной крови (OAK) из лёгких у ПЗД показали, что кровь, протекая через лёгкие, теряет гемостатический потенциал - по времени свёртывания крови по Ли-Уайту на 46,1 %(Р<0,001), по времени рекальиификации плазмы на 6% (Р<0,001), что характеризует снижение коагуляционного потенциала крови лёгкими. В OAK отмечено удлинение тромбинового времени на 15,4% (Р<0,()01), толерантности плазмы к гепарину на 14,4% (Р<0,001), что свидетельствует о повышении легкими антикоагулянтной активности крови. Все это проявляется на фоне снижения концентрации ПДФ в артериальной крови, достоверной вено-артериалыюй разницы по остальным показателям не выявлено. Исследование состояния гемостаза в СВК и OAK у практически здоровых детей указывает на роль лёгких в регуляции гемостатического потенциала в сторону гипокоагуляции.

Таким образом, изучая показатели СВК и OAK у практически здоровых детей, пришли к выводу о том, что лёгкие выполняют гипокоагулирующую функцию, т.е. смешанная венозная кровь, проходя через лёгкие, теряет свой гемостатический потенциал.

Исследования показали (табл. 2), что среднее значение числа тромбоцитов у детей с двухсторонним нефролитиазом (1 группа ХПН I - 46) в СВК составило 244,5+11,0, а в OAK- 250,4±18,1. Время свертывания в OAK достоверно удлинено на 18,5%, по сравнению с СВК, однако эта разница между СВК и OAK, по сравнению с аналогичными показателями у практически здоровых детей, на 7,27% больше, т.е. у больных 1-й группы СВК, притекая к легким, имеет повышенный гемостатический потенциал, по сравнению со здоровыми. Выявлено, что коагуляционный потенциал СВК больных при сопоставлении с СВК у здоровых детей на 12,5% меньше, а OAK детей с ХПН I на 26,9% меньше OAK здоровых детей, это, возможно, обусловлено работой других органов и систем, направленных на регуляцию гемостаза у больных первой группы. Однако, у 40% больных ХПН 1 стадии отмечался тромбоцитоз, а у 34% тромбоцитоз носил реактивный характер и наблюдался па фоне железодефицитной анемии лёгкой и средней степеней. Также отмечался

тромбоцитоз у 28% больных детей без признаков анемии. У больных I группы величина тромбоцитоза коррелировалась с клиническими показателями и активностью воспалительного процесса (р<0,001).

При анализе В-В разницы к контрольной группе (табл.1) выявлено увеличение времени свертывания крови по Ли-Уашу на 19,5% (Р<0,01) и числа тромбоцитов на 12,5% (Р<0,001). Артерио-артериалшая (А-А) разница к группе ПЗД аналогична, но в меньшей степени.

Таблица 1

Показатели коагуляции СВК и OAK у практически здоровых детей n=30 (Mim)

Показатели СВК OAK В-А разница %

Время свертывания крови по Ли - Уайту, сек. 256,0 ± 16 463,0+24*** +80,0

Время рекальцификации плазмы, сек. 87,0±0,4 115,0+0,9*** +32,0

Толерантность плазмы к гепарину, сек. 556,0±34,3 625,0+34,5 +12,4

Свободный гепарин, БД 8,1 ±0,6 12,5±0,7*** +54,0

Фибриноген, г/л 3,7+0,1 4,8¿0,3*** +29,0

НЬ, г/л 19,4±1,3 19,3±0,8 -0,5

№, в% 36,(>±2,0 33,0±1,5 -8,0

Вязкость крови, мПа'с 4,2±0,2 3,6±0,3 -14,2

Протромбиновый индекс,% 89,51± 1,24 89,04± 0,69 -0,6

Тромботест ,ст. 4,50+0,20 4,0*0,15 -15,0

Тромбоциты х 109"'1 279,5±Н,1 273,4± 11,2 -2,2

Примечание: ***Р<0,001 при сравнение СВК. с OAK.

Таблица 2

Показатели коагуляции СВК и OAK у больных i стадией ХПН (n=46) (М±щ)

Показатели СВК OAK В-А разница, % В-В А-А

разница к П3,%

Время свертывания крови по Ли -Уайту, сек. 206,0 ± 11,1 338,6+16.9 +19,1 168+7,1* -19,5% 50+4.6* -26,9% 124,4±6,7

Время рекальцификации плазмы, сек. 82,0±1,4 96,2+4.1 +13,4+0,4* -5,7% 3,£+0,5 -16,3% 17,4+1,1

Толерантность плазмы к гепарину, сек. 455,0±1,6 498,2±6,3 +8,7% 42,5+2,3* -18,2% 9,9+0,7 -20,3% 127,2+1.4

Свободный гепарин, ЕД 8,1+0,11 9,5+0,45 + 14,7% 1,5+0,2* -1,22% 0 -24% 2.8+0,4

Фибриноген, г/л 3,75±0,16 3,82±0,54 +1,83% 0,1+0,02 1,35 0 -20,4% 1,1 ±0,4

НЬ, г/л 118,0+1,0 113,2+1,2 -4,24 -1,17 -5,11

№, в% 36,0+1,8 35,5+1,5 -1,41 +4,42 +7,58

Вязкость крови, мПа/с 4,20±0,2 3,65+0,1 - 15,1* +0,48 +0,55

Протро.мбиновый индекс,% 89,1± 1,32 88.8± 0,12 -0,34 -0,46 -0,27

Тромботест ,ст. 4,48+0,18 4,3±0,16 -4,19 -0,44 +7,5

Тромбоциты хЮ9'4"1 244,5+11,0 250,4*18,1 +2,36 -12,5 -8,41

РФМК, мг, % 18,8±0,8 19,2±0,4 -2,1 - -

АЧТВ, сек. 26.2+0,1 28,2+0,3 +7,1 - -

Примечание: *Р<0,001 по сравнению с контрольной группой.

Таблица 3

Показатели коагуляции СВК и ОАК у больных И стадией ХПН (п=38)

(М+т)

Показатели СВК ОАК В-А разница, % В-В А-А

разница к П3,%

Время свертывания крови по Ли -Уайту, сек. 280,2 ± 14,1* 338,6±16,9* +3,2% 9,2±5,3* +9,45 -37,5

Время рекальцификации плазмы, сек. 82,0+4,4* 83,5±2,6* +1,8% 1,2±0,7* -5,7 -27,4

Толерантность плазмы к гепарин}', сек. 411,0±5,6 411,3±6,3* 0 -26,1 -34,2

Свободный гепарин, ЕД 6,1 ±0,21 6,240,39 0 -24,7 50,4

Фибриноген, г/л 4,0±0,16* 3,92+0,24* -2,04* +8,11 -18.3

НЬ, г/л 104,0±1,3 98,1±1,2 -6,01 -12,9 -17,8

Ш, в% 36,0±1,8 35,5±1,5 -1,4 +4,42 +7,58

Вязкость крови, мПа/с 4,06+0,2* 3,94±0,14* -3% -3,33 +8,7

Протромбиновый индекс,% 92,1± 1,12* 90,8± 0,91* -1,43* +2,89 + 1,98

Тромботест ,ст. 4,6±0,18* 4,5±0,11 -2,22 +2,22 +19,2%

Тромбоциты хЮ"'""1 220,5±11,6 219,2±9,4* -1,74 -1,3+0,6* -21,1 59±5,3 -19,2 54,2±3,8

РФМК, мг. % 19,0±1,0 22,1 ±0,2 + 14,03* - -

АЧТВ, сек. 23,4±0.2 25,1 ±0,2 +6,77* - -

Примечание: *['<(),001 по сравнению с контрольной группой.

У больных 2-ой группы - 38 (34,5%) с ХПН 11 стадии отмечено отсутствие достоверной разницы по исследуемым параметрам (тромбоциты) коагуляционных свойств ОАК, по сравнению с СВК (табл. Ю), только с одной

разницей, что время свёртывания крови по Ли- Уайту уменьшено на 3,2% (9,2±5,3) (Р<0,01). У больных второй группы с высокой и умеренно выраженной активностью воспалительного процесса количество тромбоцитов в СВК составило 220,5± 11,6, а в OAK - 219,2±9,4.

При анализе показателей В-В разницы 2-ой группы по отношению к контрольной группе выявлено увеличение времени свёртывания крови по Ли-Уайту на 9,45% (P<0,00J), тромбоцитов 21,1%. При анализе А-А разницы к контрольной группе выявлено увеличение времени свёртывания крови по Ли-Уайггу на 37,5% (Р<0,001) и недостоверное увеличение тромбоцитов, при отсутствии А-А разницы по фибриногену.

У больных 3- й группы - 26 (23,6%) с ХГШ Ш стадии отмечено стойкое нарушение функции легких по отношению к регуляции гемостаза. При этом отмечается патологическая разница показателей СВК и OAK. Отмечено укорочение времени свертывания крови по Ли-Уайту на 4,6%(12,8±1,7) (Р<0,001), увеличение тромбоцитов на 2,69% (Р<0,01).

Определение В-В разницы, по сравнению с контрольной группой выявило уменьшение тромбоцитов на 30,4% (Р<0,01), времени свёртывания крови по Ли-Уайту на 13,31% (Р<0,001). При сравнении А-А разницы выявлено снижение времени свёртывания крови по Ли-Уайту на 39,2% (Р<0,001), уменьшение количества тромбоцитов на 30,72% (Р<0,05).

У больных 2 и 3 групп в СВК отмечалось достоверное уменьшение тромбоцитов, а в OAK - гиперкоагуляция декомпенсированного характера, т.е. лёгкие сами участвуют в процессах нарушения гемостаза.

Таким образом, результаты исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза указывают на уменьшение количества тромбоцитов при высокой активности воспалительного процесса у детей с двухсторонним нефролитиазом, осложнённым ХПН.

Средние значения большинства показателей плазменного звена гемостаза у больных первой группы существенно не отличались от группы сравнений. Статистически значимым было увеличение концентрации РФМК в сыворотке крови больных во всех фазах воспалительного процесса.

У больных 1-ой группы по времени рекальцификации плазмы существенной разницы не выявлено. Если сравнить с аналогичными показателями практически здоровых детей, у больных 1 группы удлинение на 0,8% больше, в то время как разница между показателями В-В к здоровым достоверна, что подтверждают данные предыдущего теста. Определение протромбмювого индекса СВК и OAK, сопоставление полученных результатов между собой и показателями здоровых выявило его достоверное уменьшение в СВК без разницы в OAK, аналогичные данные выявлены при определении

АЧТВ. Разница между показателями ПИ, АЧТВ во фракциях OAK крови больных и в контрольной группе недостоверна.

Таблица 4

Показатели коагуляции СВК и ОАК у больных III стадией ХПН (n-26) (М+т)

Показатели СВК ОАК В-А разница, % B-B i А-А разница к П3,%

Время свертывания крови по Ли -Уайту, сек. 295,2 ± 22,1 281,6+18,9 -4,6% 12,8+1,7* + 13,3 1 39,2%

Время рекальцифика ции плазмы, сек. 82,0±6,0 76,8±3.5 -6,3% 4,9+0,8* -5,75 -33,2

Толерантность плазмы к гепарину, сек. 372,0-И 2,6 360,3±8,3 -3,3% 11.8+3,5* -33,1 -42,4

Свободный гепарин, ЕД 6,81±0,32 6,06±0,3 -11% 0,7±0,02 -16,0 -51,5

Фибриноген, г/л 6,0±0,12 4,85+0,18 -23,7% 1,7+0,5* +62,2 +1,04

НЬ, г/л 80,4±1,0 78,0±1,2 - 3% -!,6±0,3 -32,66 -34,45

¡ К, в% 29,6±1,4 31,5±1,5 +6% 3,1±0,2* -17,8 -4,5%

Вязкость крови, мПа/с 3,36+0,12 3,74±0,26 +20% 0,5±0,02* -20,0 +3,8%

Протромбинов ый индекс,% 100,1+2,12 92.0± 1,91 -8,8 -7,4±1,0 +11,8 3 +3,32

Тромботест ,ст. 4,4+0,12 6,0±0,10 +22,7% 1,7±0,3 -2,22 + 33,3 %

Тромбоциты х 1О4'"1 194,5±11,7 180,4+12,2 -7,3% 12,5+1,3* -30,4 34%

ПДФ,% пол отр 24,6 76,2% 100% 25,1+2,6* - -

РФМК, мг, % 22,0+1,1 22,5+0,3 -2,22 - -

АЧТВ. сек. 20.4+0,2 22,3+0,3 +8,52 - -

Примечание: *Р<0,05 па сравнению с контрольной группой

Известен тот факт, что фибриноген является не только фактором свёртывания крови и предшественником фибрина, но и одним из белков острой фазы воспаления. У больных выявлено достоверное повышение уровня фибриногена и протромбинового индекса в С.ВК и OAK, по сравнению с контрольной группой, без существенной вено-артериальной разницы. При анализе В-В разницы, по сравнению с контрольной группой, выявлено увеличение фибриногена на 9,8% (Р<0,001) и АЧТВ. А-А разница аналогична контрольной группе.

У больных 2-ой группы отмечено отсутствие достоверной разницы по исследуемым параметрам в OAK, по сравнению с СВК. При определении В-В разницы выявлено увеличение фибриногена на 18,9% (Р<0,01), не достоверное увеличение протромбинового индекса на 12% (Р<0,01). Однако при анализе А-А разницы отмечено не достоверное снижение фибрина, при отсутствие А-А разницы по фибриногену.

У больных 3-й группы отмечается стойкое нарушение функции лёгких по отношению к регуляции гемостаза. Выраженные нарушения гемостаза и патологические разницы исследуемых групп в СВК и GAK нарастают по мере увеличения клинической активности воспалительного процесса. У пациентов этой группы наблюдалось статистически значимое увеличение концентрации фибриногена на 22% (Р<0,01) при выраженной активности воспалительного процесса. При определешш В-В разницы выявлено увеличение фибриногена на 22% (Р<0,05), а по А-А выявлено достоверное увеличение протромбинового индекса на 20% (Р<0,05), фибриногена на 23% (Р<0,001).

Корреляционный анализ показал, что между концентрацией фибриногена в плазме крови больных с двухсторонним нефролитиазом, осложнившимся ХПН, и величиной индекса клинической активности воспалительного процесса существует прямая зависимость (Р<0,001).

Итак, взаимосвязь содержания фибриногена в крови больных с двухсторонним нефролитиазом и тот факт, что увеличение фибриногена в значительной степени определяет вязкость крови и плазмы, а также интенсивность агрегации тромбоцитов, могуг являться факторами гиперкоагуляции и тромбогенного риска у детей.

Наши исследования показали, что у 80% больных 3-й группы наблюдалось увеличение концентрации РФМК. Средний показатель у детей в СВК составлял 17,9%, а в OAK -18,1%.

Таким образом, увеличение концентрации фибриногена в крови вследствие воспалительного процесса в почках, а также фибрина обусловливают значительное усиление процессов полимеризации фибриногена и образование

больших количеств фибрина и РФ.VIК у пациентов с двухсторонним нефролитиазом, осложнившимся ХГ1Н.

Анализ данных исследований антисвёртывающей системы в СВК показал значительное различие с данными контрольной группы. Отмечено достоверное удлинение тромбинового времени на 38,4%, толерантности плазмы к гепарину на 42,8% в смешанной венозной крови больных при сравнении с аналогичными показателями контрольной группы, что указывает на активацию антисвертывающего звена в СВК.

Исследование фибринолитической активности СВК и OAK у больных 1 группы в первые сутки не выявило достоверной вено-артериальной разницы, однако, при сопоставлении полученных результатов с данными контрольной группы, обнаружена достоверная вено-венозная разница между кровью больных и контрольной группой и отсутствие таковой между фракциями артериальной крови, что свидетельствует о повышении фибринолитической активности притекающей крови к лёгкому.

Определением фибринолитической активности крови по концентрации продуктов деградации фибрина и фибриногена и ретракции кровяного сгустка у данной категории больных на первые сутки выявлена достоверная разница между СВК и OAK по концентрации ПДФ. Но при сопоставлении с аналогичными показателями контрольной группы отмечено повышение ПДФ во фракциях крови больных на 17,3% и снижение ретракции в СВК крови на 15% (Р<0,05), а в OAK - на 20% (Р>0,05) на фоне достоверного снижения количества тромбоцитов и удлинения длительности кровотечения. Отмечается снижение гипокоагулирующей роли лёгких компенсированного характера, о чем свидетельствует уменьшение артерио-венозной разницы по свободному гепарина на 14% (Р<0,001), времени рекальцификации плазмы - на 16% (Р<0,01), толерантности плазмы к гепарину - на 22,8% (Р<0,001).

При определения В-В разницы к контрольной группе выявлено уменьшение толерантности плазмы к гепарину - на 20,1% (Р<0,01), свободного гепарина - на 7,3% (Р<0,001), времени рекальцификации плазмы - на 17,4% (Р<0,05).

У больных 2 группы при анализе В-В разницы по сравнению с контрольной группой, отмечено недостоверное увеличение времени рекальцификации - на 12,1% (Р<0,05), достоверное увеличение толерантности плазмы к гепарину - на 19,2% (Р<0,01), свободного гепарина - на 7,4% (Р<0,001). Исследование А-А разницы выявило повышение толерантности плазмы к гепарину - на 22?/0 (Р<0,001), свободного гепарина - на 11,5% (Р<0,001) и недостоверное снижение времени рекальцификации.

Наши исследования показали, что у детей стойкое нарушение иегазообменной функции по отношению регуляции гемостаза наблюдалось при ХПН III стадии. При этом отмечено снижение содержания времени рекальцификации плазмы - на 20,8% (Р<0,0!), свободного гепарина - на 24% (Р<0,05). Анализ В-В разницы выявил уменьшение толерантности плазмы к гепарину - на 15% (Р<0,001), свободного гепарина на 18% (Р<0,001),

Исследуя состояние коагуляции в СВК и OAK у детей с двухсторонним нефролитиазом, пришли к выводу, что в результате структурной гипокоагудяции на фоне коагулопатии, гиповолемии и эндотоксикоза в динамике заболевания, по сравнению с показателями контрольной группы, отмечается развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания в смешанной венозной крови вследствие снижения факторов протромбииового комплекса и повышения активности антикоагулянтной и ускорения фибринолитической активности системы гемостаза.

При лечении нарушений систем гемостаза мы включали: ликвидацию гиповолемии, восстановление перфузии тканей, транскапиллярного обмена путём стабилизации гидродинамического и повышения онкотического давления в плазме крови, кислородной ёмкости крови, нормализацию периферического кровообращения, восстановление регионарного кровотока, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови; улучшение транспортной функции крови; профилактику и коррекцию нарушений коагулирующих свойств крови, синдрома полиорганной недостаточности, лечение воспалительных и септических осложнений, антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитньгх нарушений и кислотно-основного состояния крови, профилактику и лечение нарушений функций центральной нервной системы.

Исходя из целей и задач нашего исследования, мы включили в комплекс лечения детей с двухсторонним нефролитиазом, осложнённым ХПН, метод озонотерапии.

Озонотерапия - высокоэффективный, экологичный и экономически выгодный метод лечения, создающий бактерицидное, фунгицидиое, иммунорегулирующее и противогипоксическое воздействие, при котором практически нет побочных эффектов. Озон обладаем высокой реактивной способностью и активно вступает в реакции с разными биологическими объектами, в частности, со структурами клеток. В роли основной мишени биологического действия озона на клетку выступают плазматические биомембраны, при этом заметно усиление репродуктивной способности клеток при низких дозах озона и гибель их при высоких дозах. Особенностью озонотерапии является то, что она путём неспецифического воздействия на организм стимулирует и регулирует его защитные и адаптивные реакции. В

связи с этим анализированы результаты лечения детей с двухсторонним нефролитиазом, осложненным ХПН, которые получали озонотерапию. Больным основной группы (30) одновременно с назначением медикаментозной терапии проводили озонотерапию. Выполнено 210 сеансов озонотераппи. В среднем 6-8 сеансов на курс лечения. В плане лечения основной группы в послеоперационном периоде была включена озонотерания со второго дня после поступления. Озонотерапия проводилось путём внутривенных инфузнй и внутрипочечиых (через нефростому) орошений, озонированного физиологического раствора (натрия хлорида 0,9%) - 200мл при концентрации в нем озона 3,0-5,0 мг/л. Выбор концентрации озона - кислородной смеси (ОКС) зависел от превалирующих нарушений систем гемостаза. При поступлении у больных отмечен ряд нарушений со стороны общего анализа крови: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоиения, ускорение СОЭ и снижался лимфоцитов. После проводимой терапии в комплексе с применением ОКС снижалась гематокрит, нормализовалась СОЭ и количество лейкоцитов, значительно увеличилось количество лимфоцитов, что говорит об активации клеточного иммунитета. Также исследование системы гемостаза у дегеи с нефролитиазом до и после использования озонотераппи показывает, что после метода озонотерапии улучшаются реологические свойства крови. При исследовании биохимических показателей повышается количество общего белка, значительно снижается уровень мочевины и креатинина в крови, улучшаются процессы фильтрации и реабсорбции.

Таким образом, включение в комплекс лечения внутривенного введения озонированного физиологического раствора (ОФР) и внутрипочечного орошения этим же раствором при гнойной инфекции двухстороннего нефродитиаза способствует более быстрому и полноценному улучшению динамики клинического течения заболевания, снижению эндотоксикоза, регуляции гемостаза, активации окислнтельно-восстановигельных реакций в крови и тканях, повышению общей резистентности организма, исчезновению болевых ощущений, тем самым сокращается пребывание больного на стационаре.

Основным принципом реабилитации нарушений функции почек после перенесенной операции является эффективное лечение основного заболевания с применением дифференцированной, индивидуально подобранной, корригирующей ннфузионно-трансфузионной, иммуностимулирующей терапии, способствующей улучшению функции мочевыделительной системы, стимуляции регенеративных процессов, регуляции метаболических реакций.

Выводы

1. Тяжесть состояния детей с двухсторонним нгфролитиазом определяется степенью эндогенной интоксикации. У детей по мере развития хронической почечной недостаточности последовательно происходит нарушение основных функций почек, что характеризуется выраженным повышением содержания токсических продуктов обмена в организме.

2. У больных с двухсторонним нефролитиазом, осложнившимся хронической почечной недостаточностью, постадийно нарушается гипокоагулирующая функция лёгких : I стадия - компенсированная, характеризуется снижением гемостатического потенциала, улучшением реологических свойств оттекающей артериальной крови, по сравнению со смешанной венозной кровью; II стадия - субкомпенсированная, исследуемые параметры СВК и OAK достоверно не различаются; III стадия -декомпенсированная, происходит повышение гемостатического потенциала, ухудшение реологических свойств OAK, по сравнению с СВК.

3. Разработанный метод озонотерапии в сочетании с инфузионно-трансфузионной терапией способствует более быстрому восстановлению почечных функций (фильтрационной, концентрационной) и является эффективным методом профилактики осложнений.

4. Микрофлора мочи оперированной почки представлена в основном кишечной палочкой, стафилококком, протеем, выявлена положительная динамика элиминации патогенной флоры на фоне комбинированной терапии с применением медицинского озона.

5. Проводимая интенсивная терапия хронической почечной недостаточности при двухстороннем нефролитиазе с учётом нарушений нереспираторной функции лёгких, применение умеренной гиперволемической гемодилюции, деконтамннашш, способов озонотерапии в сочетании с щадящими методами оперативного вмешательства и ранней реабилитацией способствуют снижению осложнений послеоперационного периода с 11% до 3,1%.

Практические рекомендации

1. Для ранней диагностики ДВС - синдрома в предоперационном периоде и объективной оценки состояния детей с хронической почечной недостаточности необходимо исследование системы гемостаза в СВК и OAK.

2. При хронической почечной недостаточности антикоагулялтная терапия проводится на основании показателей гипокоагулирующей функции лёгких.

3. С целью иммунной зашиты организма и профилактики развития осложнений в послеоперационном периоде рекомендуется в комплексном лечении применение озонокислородной смеси. Медицинский озон способствует улучшению системы гемостаза и фибринолиза, сокращаются сроки ликвидации воспалительного процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Олимова Т.Ш. Внутривенное лазерное облучение крови при калькулезных пиелонефритах / Т.Ш. Олимова, И. Нусратуллоев, З.Ч. Зуиунова /// Сборник статьей III Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов с международным участием. Душанбе.-2006-. С. 374-375.

2. Ибодов Х.И. Негазообменные функции лёгких у детей с мочекаменной болезнью/ X. И. Ибодов, P.P. Рофиев, Т. Ш. Олимова, Т.Ш. Икромов /// Здравоохранение Таджикистана.- Душанбе.- 2009. №4.-С. 30-32.

3. Олимова Т.Ш. Применение фотогемотерапии в лечении гнойной инфекции у детей с 2-х сторониим кефролитиазом/ Т.Ш. Олимова, Х.И. Ибодов, М.К. Каримова/// Здравоохранение Таджикистапа.-Душанбе.-200&-. №3.-С. 29-31.

4. Ибодов Х.И. Состояния свёртывающей системы крови при нефролитиазе у детей/ Х.И. Ибодов, Т.Ш. Икромов, Т.Ш. Олимова, М.К. Каримова //Материалы II съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана.-Душанбе-2008,- С. 206-208.

5. Икромов Т.Ш. Диагностика функциональных изменений и предоперационная подготовка детей с нефролитиазом/ Т.Ш. Икромов, ТА. Абдуфатоев, Н.Ф. Аминов, Т.Ш. Олимова ///Материалы II съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана,- Душанбе - 2008. - С. 191-193.

6. Олимова Т.Ш. Клиническое значение нереспираторной функции лёгких у детей с нефролитиазом/ Т.Ш. Олимова, Х.И.Ибодов, Т.Ш. Икромов /// Успехи детской хирургии за годы независимости Республики Таджикистан.-Душанбе.-2007,- С.113-117

7. Икромов Т.Ш Оценка эффективности применения озонотерапии в лечении калькулёзного пиелонефрита у детей с нефролитиазом / Т.Ш. Икромов, Т.Ш. Олимова ///Материалы V съезда педиатров и детских хирургов Таджикистана/ Душанбе,- 2010.- С. 231-235.

8. Икромов Т.Ш. Применение озонотерапии в комплексе лечения детей при двухстороннем нефролитиазе, осложнённом ХПН/ Т.Ш. Икромов, Т.Ш. Олимова, Т.А. Абдуфатоев, Х.И. Ибодов /// Здравоохранение Таджикистана. -Душанбе,- 20)0.- С.125-128.

Подписано в печать 25.05.2011 г. Гарнитура Times New Roman. Объем пл. 1,0. Бумага Офсетная. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Цена договорная.

Отпечатано в типографии ООО «Ховарон» ул. Дж.Расулов 6/1