Оптимизация ведения послеоперационного периода после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза

Дегтярников, Станислав Михайлович

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оптимизация ведения послеоперационного периода после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дегтярников, Станислав Михайлович Москва 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.23

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация ведения послеоперационного периода после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза

На правах рукописи

ДЕГТЯРНИКОВ СТАНИСЛАВ МИХАЙЛОВИЧ

Оптимизация ведения послеоперационного периода после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.23 - Урология

7 ФЕВ 2013

Москва 2013

005049477

Работа выполнена на кафедре урологии и андрологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Научный руководитель -

заведующий кафедрой урологии и андрологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России

д.м.н., профессор Николай Иванович Тарасов

Официальные оппоненты:

- профессор кафедры нефрологии и гемодиализа факультета последипломного образования врачей «Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова»,

д.м.н., профессор Владимир Викторович Борисов

— главный научный сотрудник урологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им М.Ф. Владимирского

д.м.н., профессор Валерий Викторович Дутов

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава, г. Екатеринбург.

Защита диссертации состоится «19» февраля 2013г. в 11.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 212.203.01 в ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой,

Д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6). Автореферат разослан «18» января 2013г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

И.М. ОРДИЯНЦ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Мочекаменная болезнь является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 3% населения. В 2005 году в России распространенность МКБ составляла 535,8 на 100 ООО человек [Ю.Г. Аляев, 2010].

Рентгенэндоскопические методы, в том числе с использованием чрескожных доступов, получили широкое распространение в хирургическом лечении нефролитиаза. Однако ряд аспектов в использовании этих методов не нашли должного освещения в литературе.

Так, нет единого мнения о тактике (поэтапно или одномоментно) чрескожных операций при двухсторонних камнях почек.

Несмотря на малую инвазивность, интраоперационные и послеоперационные осложнения могут ухудшать результаты чрескожных операций.

Частота и тяжесть интраоперационных осложнений уменьшаются по мере накопления опыта хирургов, совершенствования оборудования и при своевременной диагностике их обычно удается успешно устранить.

В послеоперационном периоде наибольшую опасность для функции оперированной почки представляют осложнения инфекционно-воспалительного характера, частота которых составляет от 7,6%; 8,6% [Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев, 2003; Ю.Г. Аляев и соавт., 2007; Бойкепш М., Ои1тег I., Кагаа§П М., 2007] до 30.1% [Ф.П. Капсаргин, 2010].

При этом использование инъекций антибактериальных препаратов в до и послеоперационном периоде не способствует снижению частоты таких осложнений [Теодорович О.В., Забродина Н.Б., 2003; БоАкепш М., Ои1тег I., Кагас1яИМ., 2007].

Вместе с тем, несмотря на общепризнанную роль нарушений внутрипочечного кровообращения в патогенезе пиелонефрита [Ю.М. Есилевский, 2007], исследований, в которых изучалась бы роль этого фактора в возникновении осложнений инфекционно-воспалительного характера после чрескожных операций, не проводилось.

В связи с этим не было работ, в которых тем или иным способом проводилось изучение роли коррекции нарушенного кровообращения для снижения частоты и тяжести осложнений инфекционно-воспалительного характера после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза.

Поэтому дальнейшие исследования в таком направлении можно считать несомненно актуальными для клинической урологии.

Цель исследования - снизить число осложнений послеоперационного периода при чрескожных операциях по поводу мочекаменной болезни.

Задачи исследования:

1. Провести анализ эффективности и безопасности чрескожных операций при различных формах нефроуретеролитиаза. Изучить варианты тактики чрескожных операций при двухсторонней локализации конкрементов.

2. Изучить перед чрескожными операциями по поводу нефроуретеролитиаза с помощью эходопплерографических

исследований состояние гемодинамики почек и биохимические показатели гипоксии почек как дополнительные к хроническому пиелонефриту факторы риска развития осложнений инфекционно-воспалительного характера в послеоперационном периоде.

3. Изучить в динамике в ближайшем послеоперационном периоде после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза микроциркуляцию в мозговом слое оперированных почек с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, биохимические проявления гипоксии почек с помощью исследования концентрации молочной и пировиноградной кислот и соотношения между ними, уровень С-реактивного белка для определения их роли в генезе осложнений инфекционно-воспалительного характера.

4. Изучить клиническую эффективность инфузионной терапии с использованием препарата антигипоксической направленности «Цитофлавин», влияние ее на микроциркуляцию в мозговом слое почек, биохимические проявления гипоксии почек, возникновение воспалительных реакций, частоту осложнений инфекционно-воспалительного характера после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза.

Научная новизна результатов исследования.

1. Представлена высокая эффективность и относительная безопасность чрескожных операций при разных формах нефроуретеролитиаза. Обоснована целесообразность одномоментных чрескожных операций при двухсторонних камнях почек и верхней трети мочеточников.

2. Установлено, что в ближайшем послеоперационном периоде после чрескожных операций имеет место снижение активности микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек и биохимические проявления гипоксии почек, что сопровождается достоверной активацией воспалительной реакции -повышением концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови.

3. Доказано, что применение препарата антигипоксической направленности «Цитофлавин», для инфузионной терапии после чрескожной нефролитотомии способствует достоверной активации микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек и коррекции биохимических проявлений гипоксии почек.

4. Установлено, что коррекция микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек и биохимических проявлений гипоксии почек после чрескожной нефролитотомии с помощью инфузий препарата антигипоксической направленности «Цитофлавин» сопровождается достоверным снижением концентрации С-реактивного белка в крови и снижением риска развития осложнений инфекционно-воспалительного характера.

Практическая значимость работы. Коррекция выявленных в работе

нарушений микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек и

биохимических проявлений гипоксии почек после чрескожных операций способствует улучшению результатов чрескожных операций.

Применение теста индекса гипоксии на основе определения концентрации молочной и пировиноградной кислот также практически важно, поскольку позволяет определять степень выраженности гипоксии почек и объективно оценивать результаты коррекции этого состояния.

Практическое значение применения препарата янтарной кислоты «Цитофлавина» для коррекции гипоксии почек после чрескожных операций при нефроуретеролитиазе состоит в том, что он способствует снижению риска развития послеоперационных осложнений инфекционно-воспалительного характера.

Личный вклад автора. Личный вклад автора состоит в том, что он изучил литературу по теме диссертации, проанализировал клинический материал, диагностировал изучаемое заболевание, оценивал его особенности, стадии течения хронического пиелонефрита, выполнял в динамике все исследования, на которых базируются заключения и выводы диссертации: лазерную допплеровскую флоуметрию, анализ концентрации молочной и пировиноградной кислот, С-реактивного белка, участвовал в операциях в качестве ассистента. Статистическая обработка результатов исследования, анализ и обобщение их проведены также лично автором.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность урологического отделения №3 Челябинской МУЗ ГКБ №3 (Челябинск, пр. Победы, 287), урологического отделения МУЗ ГКБ №6 (Челябинск, ул. Румянцева, 28), педагогический процесс кафедры урологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, пр. Победы, 287).

Положения, выносимые на защиту:

1. При двухстороннем нефроуретеролитиазе достоверно выше эффективность и безопасность одномоментных чрескожных операций по сравнению с двухэтапным оперативным вмешательством.

2. Чрескожные операции при нефроуретеролитиазе сопровождаются достоверным снижением активности микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек и биохимическими проявлениями гипоксии почек.

3. Применение препарата антигипоксической направленности «Цитофлавин» для инфузионной терапии после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза способствует достоверно более раннему восстановлению микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек и биохимических проявлений гипоксии почек.

4. Эффективная коррекция микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек и биохимических проявлений гипоксии почек с помощью инфузий препарата антигипоксической направленности «Цитофлавин» после чрескожных операций при нефроуретеролитиазе способствует более благоприятному течению послеоперационного периода после таких операций, снижению концентрации С-реактивного белка и риска развития осложнений инфекционно-воспалительного характера.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях Челябинского регионального отделения Российского общества урологов в 2009 и 2010 г,совместном заседании кафедр урологии ФП и ДПО, хирургии ФП и ДПО, кафедр факультетской хирургии, онкологиии, биохимии ГБОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии Росздрава 12 декабря 2011 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 120 отечественных и 50 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 36 таблицами, 21 рисунками, в том числе 3 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика материала и методов исследования. Работа основана на анализе результатов чрескожных операций по поводу разных форм нефроуретеролитиаза, выполненных в клинике урологии УГМАДО на базе урологического отделения Челябинской городской клинической больницы №3 у 514 пациентов в период с 2006 по 2010 годы: у 447 проведен ретроспективный анализ результатов операций и течения послеоперационного периода, у 67 -целенаправленное изучение влияния инфузионных сред разного состава на течение послеоперационного периода. 46 из 67 больных обследованы через 3 месяца после чрескожных операций.

Целью анализа результатов лечения 447 больных была оценка эффективности и изучение течения ближайшего послеоперационного периода после чрескожных операций при разных формах нефроуретеролитиаза.

"Критерии включения" в исследование: для изучения эффективности и безопасности чрескожных операций у 447 пациентов были включены все формы мочекаменной болезни - наличие конкремента в чашечно-лоханочной системе или в верхней трети мочеточника, согласие пациентов на чрескожное оперативное лечение.

Критерии включения в исследование для изучения эффективности инфузионных сред разного состава наличие конкрементов в чашечно-лоханочной системе не более 4 см.

"Критерии исключения" из исследования: для изучения эффективности инфузионных сред разного состава после операций - наличие конкрементов чашечно-лоханочной системы размерами более 4 см.

67 больных, у которых изучали эффективность чрескожных операций и течение послеоперационного периода в зависимости от состава применяемых инфузионных сред были распределены на 2 статистически равнозначные по возрасту, форме мочекаменной болезни, активности хронического пиелонефрита, группы:

Основная группа состояла из 34 пациентов - с нефроуретеролитиазом. Средний возраст пациентов - 46,1 ± 5,05 лет. Пациентам этой группы в течение 5 суток после чрескожной нефролитотомии проводили инфузионную терапию с использованием: физиологического раствора в объеме 800 мл в сочетании с препаратом «Спазмалин» 10 мл и препаратом антигипоксической направленности — «Цитофлавин» 10мл.

В контрольную группу вошли 33 пациентов с нефроуретеролитиазом. Средний возраст пациенток - 47,33 ± 8,39 года. Пациентам этой группы в послеоперационном периоде после чрескожной нефролитотомии проводили инфузионную терапию с помощью физиологического раствора в объеме 800 мл в сочетании с препаратом «Спазмалин» 10мл без «Цитофлавина».

Обследование пациентов до операции в основной и контрольных группах включало изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, оценку субъективных симптомов, результатов лабораторных исследований, обзорной и экскреторной урографии, проведение ультразвукового исследования, ультразвуковой допплерографии почек.

В послеоперационном периоде применяли лазерную допплеровскую флоуметрию для исследования микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек. Для этого на 2 и 5 сутки после операции конец световода через нефростому подводили к стенке почечной лоханки в зоне верхней чашечки. Поскольку луч лазерной установки, которую мы использовали, проникает на глубину 3-4 мм [В.В. Сидоров и соавт., 2003], а в зоне сосочка слизистая оболочка почечной лоханки 1-2мм [М.Р. Сапин, 1993], мы полагаем, что метод позволяет оценить микроциркуляцию в мозговом слое почек. Применяли компьютеризированный лазерный анализатор микроциркуляции крови «ЛАКК-02» (НПП «Лазма», Россия) (рис. 1,2). Метод основан на использовании допплеровского эффекта -зондировании ткани лазерным излучением с последующей регистрацией излучения, отражённого от подвижных компонентов ткани.

Рис. 1. Анализатор ЛАКК-02 Рис. 2. Эндоскопический зонд

Полученные данные обрабатывали с использованием программного обеспечения анализатора (ЬОР 2.20.0.507\¥Ь), определяли и оценивали следующие показатели:

М - показатель микроциркуляции, отражает среднеарифметический объём перфузии в единице объёма ткани за единицу времени. Параметр измеряется в перфузионных единицах (пф.ед.)

о - среднее квадратическое отклонение, характеризует временную изменчивость микроциркуляции. Величина а существенна для оценки состояния микроциркуляции и сохранности механизмов её регуляции.

Kv - соотношение между изменчивостью перфузии (а) и показателем микроциркуляции (М) называется коэффициентом вариации (Kv = о/М х 100%). Отражает вазомоторную активность микрососудов.

Лазерную допплеровскую флоуметрию мы сочли целесообразным использовать для решения поставленных нами задач, поскольку при других ситуациях в научной и клинической урологии этот метод получил положительную оценку в ряде публикаций и в монографии А.И. Неймарка с соавт. (2011).

Для оценки гипоксии почек определяли концентрацию молочной и пировиноградной кислот, с последующим определением индекса тканевой гипоксии.

Концентрацию молочной кислоты определяли ферментативным колориметрическим тестом.

Концентрацию пировиноградной кислоты определяли по методу П.М. Бабаскина (1976), который является модификацией метода Умбрайта.

Индекс тканевой гипоксии определяли по соотношению концентрации молочной к пировиноградной кислоте. В норме этот показатель равен < 10 [В.А. Торшин, 2006].

Для оценки активности воспалительной реакции определяли концентрацию С-реактивного белка в сыворотки крови.

Оперативное вмешательство проводили под спинномозговой анестезией. Положение на операционном столе: типичное для операции чрескожным доступом. Операции выполнялись на оборудовании фирмы Karl Storz (Германия).

Всего проведено исследований: лазерной допплеровской флоуметрии - 134, исследований молочной и пировиноградной кислот - 201, С-реактивного белка -247.

Контрольное обследование больных обоих групп для оценки эффективности оперативного лечения и определения активности хронического пиелонефрита проводили через 3 месяца после чрескожной нефролитотомии.

Статистика. Для описания числовых значений выборочных данных при нормальном распределении использовали выборочное среднее и выборочное стандартное отклонение.

Характер распределения количественных значений в группах больных рассчитывали с помощью теста Колмогорова-Смирнова (распределение считали симметричным при р<0,05). Для сравнения групп по количественным признакам с нормальным распределением использовали методы параметрической статистики (однофакторный дисперсионный анализ), с асимметричным распределением -методы непараметрической статистики (U тест Манна-Уитни). Для сравнения двух зависимых выборок использовали парный критерий Стьюдента или критерий Уилкоксона.

Результаты исследования обрабатывали на персональном компьютере с использованием лицензионной статистической программы Prism 5 for Windows.

Собственные исследования.

Анализ эффективности и безопасности чрескожных операций у 447 больных разными формами нефроуретеролитиаза.

Анализ результатов чрескожных операций у этой группы больных одиночными, множественными, коралловидными, в том числе рецидивными камнями почек, а также верхней трети мочеточников показал, что они высоко эффективны при всех изученных нами формах рассматриваемого заболевания.

При одиночных камнях почек и верхней трети мочеточников было достигнуто полное удаление конкрементов у 100% больных, а при двухсторонних камнях у 15 (52%) из 29 пациентов успешно выполнены одномоментные чрескожные операции на обеих почках и/или мочеточниках.

Для иллюстрации приводим одно из наблюдений (рис За и 36).

Рис.3.. Обзорная (За) и экскреторная урограмма (36) пациентки Ш., 58 лет (История болезни №25502). На уровне верхнего края Ь4 позвонка справа и между Ь 3 и Ь4 слева определяются камни средней трети мочеточников. Расширенные чашечно-лоханочная система и верхняя и средняя треть мочеточников.

Одномоментная чрескожная нефролитотомия прошла без осложнений. Продолжительность операции составила 90 минут. Пациентка выписана на 10 сутки после операции.

При множественных камнях почек, в том числе при рецидивных, у всех больных полностью удалены конкременты. Благодаря визуальному контролю за выполнением пособия, они являются альтернативой не только открытым операциям, но и ДЛТ.

При коралловидных камнях почек у 90% пациентов камни полностью удален. Чрескожные операции могут считаться альтернативой открытым операциям и ДЛТ, а при камнях К4 последовательное применение чрескожных операций и ДЛТ (сэндвич-терапия) позволяет избежать открытых операций.

Однако, несмотря на все преимущества чрескожных операций, самым частым осложнением после них являются осложнения инфекционно-воспалительного характера и по данным Ф.П. Капсаргина (2010) частота их достигала 30.1%, однако по данным других авторов [Ю.Г. Аляев, А.Г. Мартов, 2006] она не превышает 9% и 11% [Н.И. Сорокин, 2006].

По нашим данным, полученным при анализе послеоперационного периода у 447 больных, она в среднем составила 8.1%.

Состояние и коррекция микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек, гипоксии почек и воспалительной реакции после чрескожных операций при нефроуретеролитиазе.

Для оценки сопоставимости изучаемых 2 групп больных, основная была представлена 34, контрольная - 33 пациентами, были проанализированы пол, локализация конкрементов, характер изменений в анализах крови, мочи, выраженность бактериурии, активность хронического пиелонефрита, выраженность нарушения оттока мочи. По всем анализируемым показателям группы больных были сопоставимы.

С целью оценки состояния гемодинамики почек до операции у 57 из 67 пациентов, страдающих нефроуретеролитиазом, выполнена эходопплерография почечных сосудов.

Всем пациентам выполнялось комплексное ультразвуковое исследование, включающее цветное допплеровское картирование (ЦДК) и импульсную допплерометрию (ИД) почечных артерий и вен. Анализ результатов проведенных исследований показал, что выявляются следующие изменения кровотока в почечной артерии (табл.1) по сравнению с контрлатеральной почкой.

Таблица 1.

Эходопплерометрические показатели почечной артерии у больных нефроуретеролитиазом с расширением чашечно-лоханочной системы перед

операцией.

почка с конк рементом контрлатеральная почка

Vps Ved PI IR AI SYD Vps Ved PI IR AI SYD

м/с м/с м/с м/с м/с м/с

Пациен 0.97 0.18 1.36 0.70 0.16 3.04 1.12 0.43 1.23 0.64 0.22 2.9

ты + ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

(п=44) 0. 05 0.02 0.05 0.01 0.04 0.13 0.06 0.03 0.04 0.01 0.06 0.06

Р< Р< Р< р< Р< р<

0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05

Нормат

ивные 0.6 0.24 0.7 0.56 2.2 2.4 0.6 0.24 0.7 0.56 2.2 2.4

показат - -

ели по 1.4 0.44 1.4 0.64 4.3 2.8 1.4 0.44 1.4 0.64 4.3 2.8

данным

литерат

уры

При анализе данных, представленных в таблице, видно, что при наличии конкремента в почке и выраженного нарушения оттока мочи в почечной артерии увеличиваются индекс резистентности (IR) до 0.7 ± 0.13 (норма до 0.64), пульсационный индекс (PI) до 1.36 ± 0.05 (норма до 1.4) и систоло-диастолический индекс (SYD) - 3.04 ± 0.13 (норма до 2.8) почечной артерии. Наряду с возрастанием показателей резистентности артериального кровотока происходит снижение его скорости: снижается индекс ускорения (AI) и конечная диастолическая скорость (Ved) кровотока.

В контрлатеральной почке эти же показатели находятся на уровне границ нормы. Таким образом, представленные изменения в «скомпрометированной» почке, вследствие обструкции верхних мочевыводящих путей, свидетельствуют о нарушении кровообращения в сосудах почек и ишемии почечной паренхимы, (рис. 4) Наряду с этим в контрлатеральной почке также установлены, хотя и менее выраженные нарушения внутрипочечного кровообращения, (рис. 5)

Рис 4. Результат цветного Рис.5. Эходопплерограмма

допплеровского картирования почки контрлатеральной почки того же у пациента А. (история болезни пациента.

№31130) с конкрементом верхней трети мочеточника.

При эходопплерографическом исследовании 13 пациентов мочекаменной болезнью, несмотря на отсутствие признаков выраженного нарушения оттока мочи, при эходопплерографии почечной артерии отмечается снижение амплитуды и закругленная форма верхушки спектральной кривой, почти в 2 раза уменьшается индекс ускорения, достоверно уменьшаются Vps до 0.58 +_0.05 м/с, Ved - до 0.22 + 0.02 м/с, допплерометрические индексы (IR, PI, SYD) остаются в пределах нормы. В контрлатеральной почке у этих больных эходопплерометрические показатели в пределах нормальных значений. При анализе полученных данных обращает на себя внимание асимметрия показателей скорости кровотока в почечных артериях со снижением их на стороне поражения. Снижение скорости артериального кровотока наряду с нормальными значениями эходопплерометрических индексов, характеризующих периферическое сопротивление, также свидетельствует о нарушении внутрипочечного кровообращения.

Таким образом, анализ результатов проведенных нами эходопплерографических исследований показал, что у пациентов с нефроуретеролитиазом имеют место нарушения кровотока в магистральных почечных артериях и их ветвях.

При этом более выраженные нарушения кровообращения установлены у пациентов со значительным нарушением оттока мочи.

Однако и у тех больных, у которых по данным УЗИ и экскреторной урографии расширение чашечно-лоханочной системы отсутствовало, регистрировалось нарушение кровотока в почечных сосудах хотя и в меньшей степени выраженности.

Важно и то, что по результатам эходопплерографического исследования при нефроуретеролитиазе в контрлатеральной почке, имеют место нарушения кровообрашения.

Пациентам в дооперационном периоде в зависимости от выраженности бактериурии и бактериологического исследования мочи (при КОЕ более 104) проводили антибактериальную терапию с учетом микрофлоры мочи.

Всем больным в послеоперационном периоде проводили антибактериальную, инфузионную терапию.

Для гемостаза в первые 2 суток применяли внутривенные инфузии «Аминокапроновой кислоты» 100мл и внутримышечные инъекции «Этамзилата натрия» 12,5% 6 мл.

Гемодинамические показатели в разные сроки после чрескожных операций при разном составе инфузионных сред представлены таблице 2.

Таблица 2.

Артериальное давление и пульс у больных после чрескожных операций в _зависимости от состава инфузионных сред (п=67).

Артериальн ое давление и пульс до операции Эти же показатели в разные сроки после операции (сутки) 1 2 3 4 5

140/90 При использовании физиологическ ого раствора + «Спазмалин» + «Цитофлавин» (п=34) Артери альное давлени е 120+7.5 / 70+5.1* 130+4.6 / 80+5.4* 130+9.4 / 80+10.3 130+15.5 / 80+11.6 130+9.6 / 80+9.2

78 Пульс 86+4* 82+4.2 80+5.3 80+4.3 80+7.5

140/90 При использовании физиологическ ого раствора + «Спазмалин» (п=33) Артери альное давлени е 100+8.2 / 70+6.3 110+8.3 / 80+10.1 130+18.3 / 80+10.4 130+14.2 / 90+10.7 140+12.1 / 90+9.2

78 Пульс 90+3.4 86 ±8.2 82+6.1 80+5.2 80+ 6.2

Примечание: * - достоверность различий между группами в зависимости от состава инфузионной терапии (р<0,05).

Как видно из таблицы, в группе, где больные получали «Цитофлавин», артериальное давление стабилизировалось на уровне нормальных значений в 1 сутки после операции и оставалось нормальным до 5 суток после нее. В первые часы после операции умеренная тахикардия отмечалась у всех больных, однако его более быстрая стабилизация наблюдалась в основной группе.

У больных контрольной группы в первые часы после операции артериальное давление было достоверно ниже по сравнению с исходными показателями, составляя 100/70 ммртст. и приходя к нормальным значениям к 3 суткам после операции.

Показатели водовыделительной функции естественным путем и по нефростоме в динамике при разном составе инфузионных сред представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Диурез естественным путем и по нефростоме после чрескожной нефролитотомии

в зависимости от состава инфузионных сред(п=67).

показатели диуреза при разном составе инфузионных сред Сроки исследования после операции в сутках

1 2 3 4 5

Использование физиологического раствора + «Спазмалин» + «Цитофлавина» (п=34) диурез естественным путем 1000 + 50.4 900+ 60.2 800+ 70.6 900+ 60.1 800+ 50.4

диурез по нефростоме 400 + 50.6 Р<0.05 500+ 50.5 Р<0.05 500+ 80.3 Р<0.05 550+ 70.1 600+ 80.5

Суммарный диурез 1400* 1400* 1300 1450 1400

Использование физиологического раствора + «Спазмалин» (п=33) диурез естественным путем 1000 + 40.5 900 + 45.2 1000 + 80.6 1000+ 60.2 800+ 100.3

диурез по нефростоме 200 + 30.2 300+ 50.6 300+ 70.4 400+ 80.1 500+ 80.6

Суммарный диурез 1200 1200 1300 1400 1300

Примечание. * - достоверность различия между группами в зависимости от состава инфузионной терапии (р<0,05).

Из таблицы видно, что в основной группе больных, в инфузионной терапии которых использовали цитофлавин, диурез по нефростоме, начиная с первых суток и до завершения исследования, был достоверно выше по сравнению с контролем.

Суммарный диурез в основной группе был также достоверно более высоким по сравнению с группой контроля.

При этом показатели естественного диуреза не имели достоверных различий.

Сопоставляя ранее представленные материалы о том, что в основной группе больных начиная с 1 суток после операции и до завершения исследования показатели системной гемодинамики были более стабильны по сравнению с контролем, имеются основания полагать, что достоверно более высокие показатели диуреза по нефростоме и показатели суммарного диуреза обусловлены коррекцией кровотока в оперированной и контрлатеральной почке в связи с достижением коррекции системной гемодинамики с помощью инфузий с использованием «Цитофлавина».

Поскольку диурез естественным путем оставался в обеих группах примерно на одном уровне, можно полагать, что более высокий диурез по нефростоме обусловлен преимущественно за счет более выраженной коррекции гемодинамики в оперированных почках.

Результаты исследования микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек в динамике представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Показатели микроциркуляции мозгового слоя оперированных почек в разные сроки после чрескожной нефролитотомии в зависимости от состава

инфузионных сред (п=67).

Состав инфузионных сред ПМ 2 Ку2 а 2 ПМ 5 Ку 5 а 5

Использование физиологического раствора + «Спазмалин» + «Цитофлавин» (п=34) 1.9±0.6* 20.3±5.2 0.6±0.4 6.2±0.7* 11.4±4.32 0.6±0.21

Использование физиологического раствора + «Спазмалин» (п=33) 1.49±0.7* 17.2±6.37 0.7±0.39 4.7±0.97* 9.19±4.48 0.56±0.22

Примечание. * - достоверность различия между группами в зависимости от состава инфузионной терапии (р<0,05).

Как видно из таблицы, на 2 и 5 сутки после чрескожной нефролитотомии у больных основной группы, у которых для инфузионной терапии использовали «Цитофлавин», достигается достоверное увеличение показателей микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек по сравнению с

контрольной группой, хотя положительная динамика этого показателя имеет место и при использовании физиологического раствора в сочетании со «Спазмалином».

Наряду с увеличением перфузии изменяется коэффициент вариации, свидетельствующий о снижении вазомоторной активности сосудов.

В качестве примера приводим результаты лазерной допплеровской флоуметрии больного основной группы (рис.6 и рис.7).

ЛДФ-грамма

.....•;••

Среднее арифметическое М» 1.53

Среднее квадратичное отклонение а= 0.32 Коэффициент вариации 20.85

ЛДФ-грамма

■■■■

е арифметическое :: М- Ь ".И

еквадратичное отклонение а= 0.33 1цнзн1 влрмчцни ► . 5Б1

Рис 6. ЛДФ-грамма пациента М., 47 лет (История болезни №1532) основной группы на 2 сутки после чрескожной нефролитотомии.

График отражает показатель перфузии крови в единицу времени мозгового слоя оперированной почки.

Рис 7. ЛДФ-грамма того же пациента основной группы на 5 сутки после чрескожной нефролитотомии. Регистрируется увеличение М -показателя микроциркуляции.

Представленные материалы свидетельствуют о том, что по сравнению со 2 сутками после операции достигается существенное повышение активности микроциркуляции в мозговом слое оперированной почки.

Не располагая результатами каких-либо методов исследования, характеризующих микроциркуляцию в мозговом слое почки в норме, полагаем, что представленные материалы объективно характеризуют важный показатель, которым является микроциркуляция.

Далее на рисунках 8 и 9 отражены результаты таких же исследований у больного контрольной группы в те же сроки после операции.

ЛДФ-грамма

V, и ,11Т'.. . НвЛ| ч.,,, •.. ип"' С1'"'' I/,..

Среднее арифметическое М II

Среднее квадратичное отклонение о* 0.10 Козффи1Дменг;:вариШ1-1и *'/ -1;*.

\лЛ

Среднее арифметическое М» 0.72

Среднее квадратичное отклонение сг* 0.34 Коэффициент вариации Ку» 46.56

Рис 9. ЛДФ-грамма того же пациента на 5 сутки после операции. Значительного увеличения микроциркуляции не происходит.

Рис 8. ЛДФ-грамма пациента С., 42 лет

(история болезни №2341) контрольной группы на 2 сутки после

операции. График отражает показатель перфузии крови в единицу времени мозгового слоя оперированной почки.

На 5 сутки происходит увеличение перфузии крови в мозговом слое оперированных почек, но не так эффективно, как у пациентов основной группы.

Таким образом, использование «Цитофлавина» для инфузий после чрескожной нефролитотомии позволяет более эффективно и в более короткие сроки корригировать микроциркуляцию в мозговом слое оперированных почек.

Для изучения снабжения кислородом органов и тканей важное место отводится исследованию концентрации молочной и пировиноградной кислот в крови и соотношению содержания между ними.

В нормальных условиях соотношение молочная/пировиноградная кислота составляет < 10. [В.А. Торшин, 2006]

Анализ средних показателей абсолютных величин концентрации молочной и пировиноградной кислот в динамике показал, что до операции концентрация молочной и пировиноградной кислот была повышены в обеих группах.

На 2 сутки после операции в основной группе отмечалось достоверное снижение концентрации молочной и незначительное повышение уровня пировиноградной кислоты. К 5 суткам показатели достигают нормальных значений.

В контрольной группе на 2 сутки отмечается достоверное увеличение концентрации лактата и пирувата, а к 5 суткам имеется достоверное снижение их концентрации, но не достигающее нормальных значений.

Более важную информацию позволяет получить анализ индекса гипоксии в динамике.

Соотношение между концентрацией молочной и пировиноградной кислот в динамике представлено в таблице 5.

Таблица 5.

Соотношение содержания между молочной/пировиноградной кислотами после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза в зависимости от

группы Сроки исследований после операции, в сутках.

До операции 2 сутки 5 сутки

Использование физиологического раствора + «Спазмалин» + «Цитофлавин» (п=34) 18.7 ±2.2 11 ±1.4 10 ±2.1

Использование физиологического раствора + «Спазмалин» (п=33) 18.2 + 2.7 24 ±3.2 17 ±3.4

Значение «Р» в сравнении основной и контрольной группы Р=0.902 р<0.001 р<0.001

Из материалов, представленных в таблице 5 видно, что в организме больных нефроуретеролитиазом основной и контрольной групп до операции имеют место биохимические проявления гипоксии почек, обусловленные нарушением оттока мочи, неизбежно сопровождающемся нарушением внутрипочечного кровообращения. При использовании для инфузий «Цитофлавина» достигается эффективная коррекция показателей гипоксии почек.

В то время как при использовании физиологического раствора в сочетании с препаратом «Спазмалин» (группа контроля) этот показатель достоверно увеличивается и даже к 5 суткам почти равен исходному и достоверно превышает таковой по сравнению с основной группой.

Таким образом, анализ результатов проведенных нами исследований показал, что чрескожные операции по поводу нефроуретеролитиаза сопровождаются снижением активности микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек, что установлено нами объективным методом — лазерной допплеровской флоуметрией.

Наряду с этим доказано, что у изучаемых нами больных вследствие нарушения оттока мочи и почечной гемодинамики имеют место биохимические

проявления гипоксии почек, что установлен нами при оценке соотношения концентрации молочной кислоты к пировиноградной.

С-реактивный белок - белок острой фазы воспаления, самый чувствительный и самый быстрый индикатор повреждения тканей при травме, воспалении, некрозе.

Результаты проведенных исследований отражены в таблице 6.

Таблица 6.

Изменение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови в динамике после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза в зависимости от

состава инфузионных сред (п=67).

инфузионные среды Сроки исследования (в сутках) после операции в зависимости от состава инфузионных сред

До операции 2 сутки 5 сутки

Использование физиологического раствора + «Спазмалин» + «Цитофлавина» (п=34) 3.5 ± 0.93 10.2+1.4 * 14.2+2.1*

Использование физиологического раствора + «Спазмалин» (п=33) 3.4 ±0.87 13.16±1.6* 34.5 ± 2.2*

Примечание. * - достоверность различия между группами в зависимости от состава инфузионной терапии Р< 0.0001

Как видно из таблицы 6, в ответ на повреждение паренхимы почки, в крови происходит достоверное повышение концентрации С-реактивного белка. В основной группе уровень С-реактивного белка уже к пятым суткам достигает значений, близких к норме, в контрольной же, наоборот, происходит достоверное увеличение концентрации С-реактивного белка, что может иметь неблагоприятное прогностическое значение в аспекте риска развития послеоперационных осложнений инфекционно-воспалительного характера.

В основной группе ни у одного из 34 больных после нефролитотомии не было осложнений инфекционно-воспалительного характера.

В контрольной группе имели место 4 осложнения, одно - интраоперационное - повреждение почечной лоханки, купированное адекватным дренированием

чашечно-лоханочной системы и у 3 (9%) из 33 больных имел место острый пиелонефрит, который развился, несмотря на эффективное функционирование нефростомы, отсутствие послеоперационного кровотечения и применение антибактериальных препаратов. У всех 3 больных острый пиелонефрит купирован консервативными мерами.

Результаты обследования больных нефроуретролитиазом основной и контрольной групп через 3 месяца после чрескожных операций.

Через 3 месяца после чрескожной нефролитотомии обследовано 46 пациентов, из них 21 основной и 25 - контрольной группы. Мужчин было - 20, женщин - 26. Все они на протяжении этого срока выполняли рекомендации врачей, предложенные им при выписке из стационара (продолжили антибактериальную, противовоспалительную терапию, осуществляли прием растительных препаратов).

По данным инструментального обследования резидуальных конкрементов не выявлено.

При этом установлено, что - в основной группе имела место более благоприятная клиническая картина, а по результатам лабораторных исследований у всех больных диагностирован хронический пиелонефрит в фазе ремиссии, в контрольной группе - у 6 (24%) из 25 пациентов в латентной фазе, у 19 (76%) - фазе ремиссии.

Таким образом, проведенные нами дооперационные исследования показали, что в патогенезе осложнений инфекционно-воспалительного характера после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза важную роль играют нарушения внутрипочечного кровообращения, выявленные до операции и усугубляющиеся в связи с операцией.

Коррекция нарушений внутрипочечного кровообращения с помощью инфузий препарата антигипоксической направленности «Цитофлавин» способствует снижению риска развития таких осложнений после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза.

Выводы.

1. Чрескожные операции при всех формах нефроуретеролитиаза являются эффективными и относительно безопасными. Малоинвазивный характер их позволяет обосновать целесообразность одномоментной чрескожной нефролитотомии при двухстороннем нефроуретеролитиазе.

2. У больных нефроуретеролитиазом перед чрескожными операциями с помощью эходопплерографических исследований установлено достоверное замедление кровотока в почках на стороне конкремента обусловленное нарушением оттока мочи и биохимические проявления гипоксии почек как

потенциальные факторы развития осложнений инфекционно-воспалительного характера в послеоперационном периоде.

3. В ближайшем послеоперационном периоде после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза по данным лазерной допплеровской флоуметрии достоверно установлено нарушение микроциркуляции, повышение концентрации молочной и пировинградной кислот, нарушение соотношения концентрации между ними, а также достоверное повышение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови пациентов, играющие важную роль в генезе осложнений инфекционно-воспалительного характера после чрескожных операций.

4. Применение препарата антигипоксической направленности в комплексе инфузионной терапии больных, оперированных чрескожным способом по поводу нефроуретеролитиаза, способствует достоверно более быстрой коррекции микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек, уменьшению биохимических проявлений гипоксии почек, концентрации С-реактивного белка и снижению частоты осложнений инфекционно-воспалительного характера.

Практические рекомендации.

1. При достаточном опыте хирурга в эндоурологии при двухстороннем нефролитиазе рекомендуется одномоментная нефролитотомия.

2. В послеоперационном периоде у больных после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза рекомендуется включать в состав инфузионных сред препарат отечественного производства антигипоксической направленности «Цитофлавин», способствующий коррекции микроциркуляции в оперированных почках и проявлений гипоксии почек, снижению риска развития осложнений инфекционно-воспалительного характера.

3. В послеоперационном периоде после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза рекомендуется исследование молочной и пировиноградной кислот с определением их соотношения и С-реактивного белка. Проявления гипоксии и активности воспалительной реакции могут быть учтены для оценки биохимических проявлений гипоксии и контроля эффективности инфузионной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Тарасов Н.И., Дюсюбаев A.A., Тарасов А.Н., Дегтярников С.М., Шульгин A.C. Чрескожная литолапаксия в лечении коралловидного нефролитиаза //Пленум правления Российского общества урологов. Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры. - Екатеринбург., 2006. - С. 142.

2. Дюсюбаев A.A., Ковалев C.B., Дегтярников С.М., Билишов К.В.. Чрескожные операции в лечении мочекаменной болезни единственной почки //Пленум

правления Российского общества урологов. Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры. - Екатеринбург., 2006. - С. 163.

3. Дегтярников С.М.. Эффективность эндоскопического перкутанного пособия при рецидивном уролитиазе //Первый Российский конгресс по эндоурологии. Материалы Конгресса. - М., 2008. - С. 98.

4. Дегтярников С.М.. Изучение почечной гемодинамики после чрескожной нефролитолапакси // Первый Российский конгресс по эндоурологии. Материалы Конгресса. - М., 2008. - С. 99.

5. Дегтярников С.М., Ковалев C.B.. Эффективность чрескожных операций при множественных камнях почек //Первый Российский конгресс по эндоурологии. Материалы Конгресса. - М., 2008. - С. 101.

6. Дегтярников С.М... Анализ эффективности и безопасности чрескожных операций при разных формах нефроуретролитиаза //Уральский медицинский журнал. - 2009. - №8 (62)'09. - С. 46-51.

7. Дегтярников С.М.. Совершенствование инфузионной терапии после чрескожных операций при нефроуретеролитиазе //Уральский медицинский журнал. - 2010. - №13 (78)'Ю. - С. 51-58.

8. Тарасов Н.И., Дегтярников С.М. Эффективность и безопасность перкутанной нефролитотомии при двухстороннем нефроуретеролитиазе //Уральский медицинский журнал. - 2011. - №04 (82) 11. - С. 128-132.

9. Тарасов Н.И., Дегтярников С.М.. Коррекция гипоксии почек после чрескожных операций при нефроуретеролитиазе // Пленум правления Российского общества урологов. Материалы / Кисловодск,- 2011. - С. 408-409.

оптимизация ведения послеоперационного периода после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза

Дегтярников Станислав Михайлович (Россия)

В диссертации предложена тактика оперативного подхода при двухсторонних конкрементах почек, дана оценка нарушения кровообращения в оперированных почках после чрескожных операций. Выявлена взаимосвязь между степенью снижения микроциркуляции мозгового слоя оперированных почек и риском развития осложнений инфекционно-воспалительного характера.

Разработана патогенетически обоснованная инфузионная терапия в ближайшем послеоперационном периоде после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза, включающая применение препарата антигипоксической направленности, позволившего улучшить микроциркуляцию мозгового слоя оперированных почек, снизить биохимические проявления гипоксии почек, снизить частоту осложнений инфекционно-воспалительного характера в ближайшем послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки.

Optimization of the postoperative period after percutaneous surgery for nefroureterolitiaza Degtyarnikov Stanislav

(Russia)

The thesis proposed tactics operative approach in bilateral kidney stones, an assessment of circulatory disorders in the operated kidney after percutaneous operations. The interrelation between the degree of reduction of the microcirculation of the operated kidney medulla and the risk of complications of infectious-inflammatory nature.

Developed pathogenetically grounded infusion therapy in the immediate postoperative period after percutaneous surgery for nefroureterolitiaza involving the use of the drug antihypoxic orientation, will improve the microcirculation of the operated kidney medulla, reduce biochemical manifestations of renal hypoxia, reduce the incidence of complications of infectious and inflammatory disorders in the immediate postoperative period, and in the long-term period.

На правах рукописи

ДЕГТЯРНИКОВ СТАНИСЛАВ МИХАЙЛОВИЧ

Оптимизация ведения послеоперационного периода после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.23 - Урология

Москва 2013

Отпечатано в ООО «Типография ВК» 454048, г. Челябинск, ул. Красная, 42 Подписано в печать 17.01.2013. Объем 1 п. л. Формат 64 х 90/16. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Дегтярников, Станислав Михайлович :: 2013 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Общие сведения о мочекаменной болезни

1.2. Методы хирургического лечения нефролитиаза

1.2.1. Открытое оперативное лечение нефролитиаза

1.2.2. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечение нефролитиаза

1.2.3. Чрескожные операции в лечении нефролитиаза

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ЧРЕСКОЖНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ НЕФРОУРЕТЕРОЛИТИАЗА 43 3.1. Результаты чрескожных операций и анализ послеоперационного течения при одиночных конкрементах почек 47 3.2 Результаты чрескожных операций и анализ послеоперационного течения при двухсторонних конкрементах почек

3.3. Результаты чрескожных операций и анализ послеоперационного течения при множественных конкрементах почек

3.4. Результаты чрескожных операций и анализ послеоперационного течения при коралловидных камнях почек

3.5. Обсуждение результатов чрескожных операций и послеоперационного течения при разных формах нефролитиаза

ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ И КОРРЕКЦИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В МОЗГОВОМ СЛОЕ ОПЕРИРОВАННЫХ ПОЧЕК, ГИПОКСИИ ПОЧЕК, БИОХИМИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ГИПОКСИИ ПОЧЕК И ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНЫХ

ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕФРОУРЕТЕРОЛИТИАЗЕ

4.1 Клиническая оценка и результаты обследования больных нефроуретеролитиазом для обоснования программы оптимизации ведения послеоперационного периода после чрескожной нефролитотомии

4.2 Результаты эходопплерографических исследований почек у больных нефроуретеролитиазом, оперированных чрескожным доступом

4.3 Результаты инфузионной терапии в послеоперационном периоде после чрескожной нефролитотомии в зависимости от состава инфузионных сред 106 4.4. Результаты обследования больных нефроуретеролитиазом основной и контрольной групп через 3 месяца после чрескожных операций с использованием разных инфузионных сред для инфузионной терапии

Введение диссертации по теме "Урология", Дегтярников, Станислав Михайлович, автореферат

Актуальность проблемы.

Мочекаменная болезнь является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 3% населения. В 2005 году в России распространенность МКБ составляла 535,8 на 100 000 человек [4,5].

Рентгенэндоскопические методы, в том числе с использованием чрескожных доступов, получили широкое распространение в оперативном лечение мочекаменной болезни [8,9]. Однако ряд аспектов в использовании этих методов не нашли должного освещения в литературе.

Так, нет единого мнения о тактике (поэтапно или одномоментно) чрескожного удаления при двухсторонних камнях почек [20,39,98,121,134].

Несмотря на малую инвазивность, интраоперационные и послеоперационные осложнения могут ухудшать результаты чрескожных операций [71,168].

Частота и тяжесть интраоперационных осложнений уменьшается по мере накопления опыта хирургами, совершенствования оборудования и при своевременной диагностике их обычно удается успешно устранить [14,61,63,77].

В послеоперационном периоде наибольшую опасность для функции оперированной почки представляют осложнения инфекционно-воспалительного характера, которые составляют от 7,6%; 8,6% [6,45,164,168] до 30.1% [37].

При этом применение инъекций антибактериальных препаратов в до и послеоперационном периоде не способствует снижению частоты таких осложнений [4, 162].

Вместе с тем, несмотря на общепризнанную роль нарушений внутрипочечного кровообращения в патогенезе пиелонефрита [30,31,35,41], исследований, в которых изучалась бы роль этого фактора в возникновении осложнений инфекционно-воспалительного характера после чрескожных операций, не проводилось.

В связи с этим не было работ, в которых проводилось изучение коррекции нарушенного кровообращения для снижения частоты и тяжести осложнений инфекционно-воспалительного характера после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ДПО Уральской (г. Челябинск) государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава (номер государственной регистрации 120.04088451), правопреемницей которой после реорганизации медицинских вузов города Челябинска согласно распоряжению Правительства РФ №1751 от 12 октября 2010 г. и приказу Минздравсоцразвития №1044 от 29 октября 2010 является ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Цель исследования.

Целью работы является снижение числа осложнений послеоперационного периода при чрескожных операций по поводу мочекаменной болезни.

Задачи исследования.

2. Изучить перед чрескожными операциями по поводу нефроуретеролитиаза с помощью эходопплерографических исследований состояние гемодинамики почек и биохимические показатели гипоксии почек как дополнительные к хроническому пиелонефриту факторы риска развития осложнений инфекционно-воспалительного характера в послеоперационном периоде.

Научная новизна результатов исследования.

1. Представлена высокая эффективность и относительная безопасность чрескожных операций при разных формах нефроуретеролитиаза

Обоснована целесообразность одномоментных чрескожных операций при двухсторонних камнях почек и верхней трети мочеточников.

2. Установлено, что у больных нефроуретеролитиазом перед чрескожными операциями имеет место достоверное замедление кровотока в 7 почках на стороне конкремента, обусловленное нарушением оттока мочи и биохимические проявления гипоксии почек.

3. Доказано, что в ближайшем послеоперационном периоде после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза по данным лазерной допплеровской флоуметрии нарушена микроциркуляция в мозговом слое оперированных почек, повышена концентрация молочной и пировинградной кислот в сыворотке крови пациентов, а характер соотношения между концентрацией их свидетельствует о проявлении гипоксии почек. Установлено также достоверное повышение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови пациентов.

4. Доказано, что применение препарата антигипоксической направленности в комплексе инфузионной терапии больных, оперированных чрескожным способом по поводу нефроуретеролитиаза, способствует более быстрой коррекции микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек, уменьшению биохимических проявлений гипоксии почек, концентрации С-реактивного белка и снижению частоты осложнений инфекционно-воспалительного характера.

Практическая значимость работы.

Коррекция выявленных в работе нарушений микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек и биохимических проявлений гипоксии почек после чрескожных операций способствует улучшению результатов чрескожных операций.

Практическое значение применения препарата антигипоксической направленности «Цитофлавин» для коррекции гипоксии почек после чрескожных операций при нефроуретеролитиазе состоит в том, что способствует снижению риска развития послеоперационных осложнений инфекционно-воспалительного характера.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность урологического отделения №3 Челябинской МУЗ ГКБ №3 (Челябинск, пр.Победы,287), урологического отделения МБУЗ ГКБ №6 (Челябинск, ул.Румянцева,28), педагогический процесс кафедры урологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии» Минздравсоцразвития России (Челябинск, пр.Победы,287).

Положения выносимые на защиту.

2. Перед чрескожными операциями у больных нефроуретеролитиазом имеют место замедление внутрипочечного кровообращения и биохимические проявления гипоксии почек.

3. После чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза установлено замедление микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек и прогрессирование биохимических проявлений гипоксии почек, сопровождающееся повышением концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови пациентов.

4. Эффективная коррекция микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек и биохимических проявлений гипоксии почек с помощью инфузий препарата антигипоксической направленности «Цитофлавин» после чрескожных операций при нефроуретеролитиазе способствует более благоприятному течению послеоперационного периода после таких операций, уменьшению концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови пациентов и снижению частоты осложнений инфекционно-воспалительного характера.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на заседаниях Челябинского регионального отделения Российского общества урологов в 2009 и 2010 г, совместном заседании кафедр урологии ФП и ДПО, хирургии ФП и ДПО, кафедр факультетской хирургии, онкологиии, биохимии ГБОУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии»

Минздравсоцразвития России 12 декабря 2011 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация ведения послеоперационного периода после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза"

выводы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

2. В послеоперационном периоде у больных после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза рекомендуется включать в состав инфузионных сред препарат отечественного производства антигипоксической направленности «Цитофлавин», способствующий коррекции микроциркуляции в оперированных почках и биохимических проявлений гипоксии почек, снижению риска развития осложнений инфекционно-воспалительного характера.

3. В послеоперационном периоде после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза рекомендуется исследование молочной и пировиноградной кислот с определением их соотношения и С-реактивного белка. Биохимических проявления гипоксии и активности воспалительной реакции могут быть учтены для оценки биохимических проявлений гипоксии и контроля эффективности инфузионной терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Дегтярников, Станислав Михайлович

1. Абдулхакимов, Э.Р. Соотношение внутриорганной и кожной микроциркуляции при различных хирургических заболеваниях почек: автореф. дис. . канд. мед. наук /Э.Р. Абдулхакимов. М., 2008. - 23 с.

2. Авдошин, В.П. Допплерографическая оценка терапевтическойэффективности некогерентного квантовогоизлучения в комплексномлечении острого пиелонефрита / В. П. Авдошин, М. И. Андрюхин, А.

3. Ю.Попов и др. // Урология. 2004. - № 4. - С. 32-34 .

4. Алиев, М.Г. Дистанционная литотрипсия в комплексном лечении резидуальных камней почек: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.Г. Алиев. -. М., 2001.-24 с.

5. Аль-Шукри, С.Х. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия при различных формах нефролитиаза / С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук, В.Я. Дубинский. СПб., 1997. - 44 с.

6. Аляев, Ю.Г. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологии / Ю.Г. Аляев, A.B. Амосов // Урология.-2000.-№4.-С. 26-32.

7. Аляев, Ю.Г. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и лечения / Ю.Г. Аляев, Л.М. Раппопорт, В.И.Руденко, Н.А.Григорьев // Врачебное сословие. 2004. - № 4. - С. 4-9.

8. Аляев, Ю.Г. Трансуретральнаяконтактная лазерная пиелолитотрипсия при двустороннем нефролитиазе / Ю.Г. Аляев, В.Н. Журавлев. М., 2006. -С. 103-110.

9. Аляев, Ю.Г. Чрескожные операции на почках и верхних мочевых путях под ультразвуковым и рентгеновским контролем / Ю.Г. Аляев, Н.А.Григорьев // Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Екатеринбург 14-16 июля 2006). М., 2006. - С. 14-26.

10. Аляев, Ю.Г. Метафилактика мочекаменной болезни / Ю.Г. Аляев,

11. A.В.Амосов, В.С.Саенко.- М., 2007. 350 с.

12. Аляев, Ю.Г. Современные технологии в диагностике и лечении мочекаменной болезни / Ю.Г. Аляев, H.A. Григорьев, В.И. Руденко и др.. -М., 2007.- 139 с.

13. Аляев, Ю.Г Мочекаменная болезнь. Современные методы диагностики и лечения / Ю.Г. Аляев. М., 2010. - 216 с.

14. Багненко, С.Ф. Применение цитофлавина в коррекции метаболических нарушений у больных с разлитым перитонитом в послеоперационном периоде / С.Ф. Багненко, Б.В. Батоцыренов, Н.Б. Горбачев // Вестн. интенсивной терапии. 2006.-№3.-С.29-32.

15. Бенедиктов, И.И. Основные методы исследования системы микроциркуляции / И.И. Бенедиктов, В.А.Сысоев, Г.А. Цаур // Акушерство и гинекология,- 1999. -№1. С.8-11.

16. Борзецовская, В.В. Чрескожная пункционнаянефролитоэкстракция как альтернативный метод лечения нефролитиаза / В.В. Борзецовская, И.И. Габдурахманов // Материалы пленума правления Российского общества урологов. М., 2003. - С.374.

17. Боровиков, В. Статистика. Искусство анализа данных на компьютере /

18. B. Боровиков. 2 изд. - СПб., 2003. - 688 с.

19. Вандер, А. Физиология почек / А. Вандер. СПБ.: Питер, 2000. - 256 с.

20. Вешкурцев, В.В. Профилактика геморрагических осложнений при формировании перкутанного доступа / В.В. Вершкурцев, А.К.Воронов, О.В. Хван, Д.Г. Жилинский // Материалы первого Российского конгресса по эндоурологии. М., 2008. - С. 151 -152.

21. Глыбочко, П.В. Эндотелиальная дисфункция у больных мочекаменной болезнью / П.В. Глыбочко // Урология. 2010. - №3. - С.3-6.

22. Глыбочко, П.В. Эндотелиальная дисфункция у больных мочекаменной болезнью / П.В. Глыбочко, A.A. Свистунов, А.Н. Россоловский и др. // Урология. 2010. -№3. - С.3-7.

23. Гулиев, Б.Г. Билатеральнаясимультантная перкутанная нефролитотрипсия при двустороннем нефролитиазе / Б.Г. Гулиев, Б.В. Лубсанов, М.Ю. Алексеев // Материалы второго Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям.- М., 2010.-С.201-202.

24. Деревянко, И.М. Острая обструкция мочеточника (почечная колика) / И.М. Деревянко, Т.П. Деревянко, Азиз Мохаммед Бихи // Урология.- 1999.-№6.-С. 15-18.

25. Дзеранов, Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н.К. Дзеранов. М., 1994.-30 с.

26. Дзеранов, Н.К. Осложнения открытых операций при лечении мочекаменной болезни и пути их профилактики / Н.К. Дзеранов, A.B. Казаченко, Д.А. Бешлиев // Урология. 2002. -№ 6,- С.3-8.

27. Дзеранов, Н.К. Взгляд на монолитотрипсию коралловидных камней у взрослых сегодня / Н.К. Дзеранов, С.А. Москаленко // Материалы пленума Российского о-ва урологов. М., 2003.- С. 133.

28. Дзеранов, H.K. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза / Н.К. Дзеранов, Э.К. Яненко // Урология. 2004. - № 1. -С.37.

29. Довлатян, A.A. Оперативное лечение осложнённых форм коралловидного нефролитиаза / A.A. Довлатян // Урология.- 2002.-№4. С.23-27.

30. Дорончук, Д.Н. Выбор метода дренирования мочевыводящих путей при мочекаменной болезни / Д.Н. Дорончук, М.Ф.Трапезникова, В.В. Дутов // Урология. 2010. - №3. - С.7-10.

31. Есилевский, Ю.М. Патогенез пиелонефрита / Ю.М. Есилевский. М., 2007. - С.56-62.

32. Есилевский, Ю.М. Реография органов мочеполовой системы / Ю.М. Есилевский. М., 2004. - С.31-53.

33. Зайчик, А.Ш. Основы общей патофизиологии / А.Ш. Зайчик, Л.П.Чурилов. СПб., 2001.- 152 с.

34. Золотарев, И.И. Изменение гемодинамики в оперированной и контрлатеральной почках / И.И. Золотарев, Ю.М. Есилевский, В.А. Фокас // 10-я областная научно-практическая конференция урологов: тезисы докладов. -Тула, 1989. С. 157-159.

35. Золотокрылина, Е.С. Диагностика гипоксических состояний в отделении реанимации и интенсивной терапии, клиническая лабораторная диагностика / Е.С. Золотокрылина // Клинич.лаб. диагностика. 1998. - № 6. -С.3-6.

36. Золотых, М.А. Обоснование применения янтарной килоты для инфузионной терапии у больных острым пиелонефритом с целью коррекции почечной ишемии: дис. . канд. мед. наук / М.А. Золотых. М., 2008. - 208 с.

37. Инструкция по применению препарата Цитофлавин (дата введения 23 декабря 2005 г. по приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития).

38. Камынина, С.А. Комбинированное оперативное лечение коралловидного нефролитиаза: автореф. канд. мед. наук / С.А. Камынина. -М, 2004.-28 с.

39. Капсаргин, Ф.П. К вопросу о выборе рационального метода лечения нефролитиаза / Ф.П. Капсаргин, М.И. Гульман, А.И. Неймарк // Урология. -2010.-№3.- С.26-30.

40. Карпенко, B.C. Хирургическое лечение двухсторонних заболеваний почек и мочевыводящих путей / B.C. Карпенко, A.C. Переверзев. Киев, 1983. - С.72-83.

41. Квятковский, Е.А. Диагностика острой застойной почки при почечной колике с помощью ультразвуковой допплерометрии почечных артерий / Е.А. Квятковский, В.Б. Хахорта // Лшарська справа. 1998.- №2.- С.58-60.

42. Квятковский, Е.А. Ультрасонография и допплерография в диагностике заболеваний почек / Е.А. Квятковский, Т.А. Квятковская. Днепропетровск, 2005.- С.169-185.

43. Кириленко, В.В. Перкутанная хирургия коралловидного нефролитиаза: дис. . канд. мед.наук / В.В. Кириленко. М., 2005. - 162 с.

44. Кирпатовский, В.И. Резистентность почки к ишемическому повреждению и клеточные механизмы адаптации / В.И. Кирпатовский, A.B. Казаченко, Э.К. Яненко //Урология. 2004.- №2,- С.72-77.

45. Коваленко, А. Янтарная кислота основное действующее вещество новых метаболических препаратов / А. Коваленко, С. Голубев, М. Романцов // Врач.-2001.-№ 12.-С. 29.

46. Комяков, Б.К. Перкутанное лечение камней почек и мочеточников / Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев, А.И. Новиков, C.B. Попов // Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28-30 апреля 2003). М., 2003. -С.401.

47. Крендель, Б.М. Секционнаянефротомия при удалении коралловидных камней / Б.М. Крендель // 2-й Всесоюзный съезд урологов: материалы. -Минск, 1984.- С.395-396.

48. Крупаткина, А.И. Лазерная допплеровсаяфлоуметрия микроциркуляции крови / А.И. Крупаткина, В.В.Сидоров. М., 2005. - 256 с.

49. Лисенок, A.A. Рентген-эндоскопические методы лечения мочекаменной болезни у детей: дис. . канд. мед. наук / A.A. Лисенок. М., 2005.-210 с.

50. Литвицкий, Ф. Патофизиология / Ф. Литвицкий. М., 2003.- Т. 1. - 752с.

51. Лопаткин, H.A. . ! H.A. Лопаткин, А.Г. Мартов, Э.К. Яненко, Б.М. Крендель // Сборник научных трудов. М., 1999. - С. 5-13.

52. Лопаткин, H.A. 15-летний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ / H.A. Лопаткин, Н.К. Дзеранов // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. М., 2003. - С. 5-25.

53. Лопаткин, H.A. Дистанционно-волновая литотрипсия: прошлое,настоящее,будущее / H.A. Лопаткни, М.Ф.Трапезникова, В.В. Дутов Н.К. Дзеранов// Урология.- 2007.- №6.- С.З.

54. Лопаткин, H.A. Руководство по урологии / H.A. Лопаткин. М., 1998. -Т. 1.-С. 304.

55. Лопаткин, H.A. Руководство по урологии / H.A. Лопаткина. М., 1998. -Т.2.-290 с.

56. Лопаткин, H.A. Современные возможности и результаты оперативного лечения нефролитиаза, осложненного поздними стадиями хронической почечной недостаточности / H.A. Лопаткин, А.Л. Шабад, Э.К. Яненко // Уролология и нефрология.-1977.- № 6.-С.9-15.

57. Лоран, О.Б. Левофлоксацин в лечении инфекции мочевыводящих путей / О.Б. Лоран, Д.Ю.Пушкарь, К.П. Тевлин // Рус.мед. журн,- 2001.-№ 9.- С.16-17.

58. Лоран, О.Б. Острый пиелонефрит / О.Б. Лоран // Врач.- 1998.- №1.- С. 13-15.

59. Мартов, А.Г. Создание чрескожного антеградного доступа для удаления камней почек и мочеточников / А.Г. Мартов, Р.З. Анахасян, С.С. Зенков // Сов.медицина.-1988.-№2.-С. 103-108.

60. Мартов, А.Г. Перкутанное эндоскопическое лечение коралловидного нефролитиаза / А.Г. Мартов, В.Я. Симонов, Б.М. Крендель, С.С. Зенков // Урология.- 1993.-№3.- С. 16-19.

61. Мартов, А.Г. Рентгеноэндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей (суправезикальная урология): дис. . д-ра мед. наук в форме науч. доклада / А.Г. Мартов. М.,1993. - С.67

62. Мартов, А.Г. Особенности перкутанной хирургии мочекаменной болезни у детей / А.Г. Мартов, Б. Л.Гущин, A.A. Камалов.-М., 1994. С. 18

63. Мартов, А.Г. Эффективность и перспективы современной эндоурологии / А.Г. Мартов, H.A. Лопаткин // X съезд урологов: материалы. -М., 2002. С. 11-15.

64. Мартов, А.Г. Эффективность и перспективы современной эндоурологии / А.Г. Мартов, H.A. Лопаткин // Материалы 10-го Российского съезда урологов. М., 2002. - С. 655-684.

65. Мартов, А.Г. Рентгенэндоскопическая хирургия коралловидных камней почек в сочетании с дистанционнойлитотрипсией / А.Г. Мартов, Б.М. Крендель, Б.Л.Гущин // Актуальные вопросы урологии и оперативной нефрологии,- М., 1994,- С.42-49.

66. Мартов, А.Г. Сравнительная оценка функционального состояния почек после пиелолитотомии и перкутанной нефролапаксии / А.Г. Мартов, Макарова, С.С. Зенков // Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни.- М., 1991. С. 90-95.

67. Мартов, А.Г. Чрескожное (чрезфистульное) лечение нефроуретеролитиаза: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Г. Мартов.- М., 1987.- 246 с.

68. Мирзалиев, Э.К. Значение выбора доступа в профилактике осложнений чрескожной пункционной нефролитотомии / Э.К. Мирзалиев, С.С. Зенков // Урология. 2008. - №4.- С. 66-68.

69. Мурадимов, P.P. Оценка результатов трансуретрального оперативного лечения обструктивных заболеваний нижних мочевых путей с использованием лазерной допплеровской флоуметрии: автореф. дис. . канд. мед. наук / P.P. Мурадимов. 2Уфа, 2007. - 171 с.

70. Мутускина, Е.А. Влияние янтарнойкислоты на постреанимационную патологию цнс и организма в целом / Е.А. Мутускина // Анестезиология и реанимация.- 1996.- №5.- С. 61-63.

71. Неймарк, А.И. Использование криопреципитата в комплексном лечении острого пиелонефрита / А.И. Неймарк // Урология.- 2005.- №4.- С. 4248.

72. Неймарк, А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия при заболеваниях мочеполовой системы / А.И. Неймарк, Ю.С. Кондратьева, Б.А. Неймарк. М., 2011.- 104 с.

73. Нугуманов, P.M. Модифицированная перкутанная нефролитотрипсия как монотерапия в лечении коралловидного нефролитиаза со сложной стереометрической конфигурацией: дис. . канд. мед. наук / P.M. Нугуманов. -Барнаул, 2009. 115 с.

74. Овезов, A.M. Цитофлавин при тотальной внутривенной анестезии / A.M. Овезов, С.В.Брагина // Прокошева вестник хирургии.- 2010.- №2.- С.64-67.

75. Перепанова, Т.С. Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых путей: дис. . д-ра мед. наук / Т.С. Перепанова. М., 1996. - 199 с.

76. Писарев, С.А. Клинико-морфологическая характеристика и принципы медикаментозной коррекции нарушения тканевого дыхания при гиперактивном мочевом пузыре: дис. . канд. мед. наук / С.А. Писарев. М., 2006. - 134 с.

77. Полуэктов, JI.B. Лечебная тактика при двухстороннем рецидивном нефролитиазе, осложненном хронической почечной недостаточностью / Л.В. Полуэктов, Г.П.Колесников, А.В.Коршунов // Урология и нефрология. 1988. -№ 1. - С. 13-15.

78. Пытель, А.Я. Пиелонефрит / А .Я. Пытель, С.Д. Гориловский. М., 1977.-271 с.

79. Пытель, Ю.А.Основные принципы лечения больных хроническим пиелонефритом / Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев // Терапевт.арх. 1983.- №6.-С.67-70.

80. Пытель, Ю.А. Каликопиелолитотомия / Ю.А. Пытель, В.Г. Казимиров // Урология и нефрология. 1988. - № 1. - С. 10-13.

81. Пытель, Ю.А. О механизме растворения уратных конкрементов при цитратной терапии / Ю.А. Пытель, И.И.Золотарев, И.А. Чакалева// Всесоюзный съезд урологов, IV-й: материалы. М., 1990. - С.94-95.

82. Пытель, Ю.А. Медикаментозная полиурия при оперативном лечении больных нефролитиазом / Ю.А. Пытель, Ю.А. Рапопорт, В.И. Руденко // Урология и нефрология. 1998. - № 5. - С. 6-9.

83. Руднов, В.А. Роль биомаркеров в диагностике, определении прогноза и выборе лечебной тактики у пациентов с сепсисом / В.А. Руднов, А.С.Зубарев, И.Ю.Носков // Уральский мед. журн.- 2009. № 9.- С. 63-73.

84. Савельев, С.Н. Всегда ли необходима нефростомия после чрескожной нефролитотрипсии? / С.Н. Савельев, И.И. Балаклейцев, О.П. Курчатов, А.З. Винаров // Материалы первого Российского конгресса по эндоурологии. М., 2008.-С. 186

85. Сапин, М.Р. Анатомия человека / М.Р. Сапин. М., 1993.- Т. 2. - 526 с.

86. Северин, Е.С. Биохимия / Е.С. Северин. М., 2004. - 779 с.

87. Сорокин, Н.И. Современные аспекты профилактики, диагностики и коррекции осложнений чрескожной хирургии нефролитиаза: дис. . канд. мед. наук / Н.И. Сорокин. М., 2006. - 217 с.

88. Ступак, Н.В. Роль окклюзирующего фактора в развитии инфекционно-токсических осложнений при мочекаменной болезни: дис. . канд. мед. наук / Н.В. Ступак. М., 2003. - 117 с.

89. Тарасов, Н.И. Эндемический уролитиаз в аридной зоне / Н.И. Тарасов. Ашхабад, 1978. - 222 с.

90. Тарасов, Н.И. Контактная перкутанная литотрипсия в лечении нефроуретеролитиаза / Н.И. Тарасов, A.A. Дюсюбаев, А.Н. Тарасов, C.B. Ковалев // Материалы пленума правления Российского общества урологов.-М., 2003.-С. 433.

91. Тарасов, Н.И. Перкутанная нефролитотрипсия при двухстороннем нефроуретеролитиазе / Н.И. Тарасов, A.A. Дюсюбаев, C.B. Ковалев // Материалы первого Российского конгресса по эндоурологии.- М., 2008. С. 253.

92. Теодорович, О.В. Чрескожная пункционная нефростомия и нефролитотомия: дис. . канд. мед. наук / О.В. Теодорович. М., 1990. -205 с.

93. Теодорович, О.В. Рентгенотелевидение и ультразвуковое сканирование при эндоурологических операциях на почках и верхних мочевых путях: дис. . д-ра.мед. наук / О.В. Теодорович. -М., 1998. 104 с.

94. Теодорович, О.В. Сравнительный анализ результатов нефролитотрипсии в зависимости от вида литотриптера / О.В. Теодорович, Н.Б. Забродина. М., 2003. - С. 436

95. Теодорович, О.В. Выбор метода лечения при билатеральном нефролитиазе / О.В. Теодорович, Г.Г. Борисенко, С.А. Нарышкин, Ш.Ю. Далгатов // Материалы второго Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. М., 2010. - С. 277-278.

96. Тиктинский, О.Л. Мочекаменная болезнь / О.Л. Тиктинский, В.П. Александров. СПб., 2000. - 379 с.

97. Тиктинский, О.Л. Пиелонефриты / О.Л. Тиктинский, С.Н. Калинина. -СПб, 1996.- 187 с.

98. Титов, В.Н. Диагностическое значение повышение уровня С-реактивного белка «в клиническом» и «субклиническом» интервалах / В.Н. Титов // Клинич. лаб. диагностика. 2004. - № 6. - С. 3-10.

99. Титов, В.Н. С-реактивный белок: физико-химические свойства, методы определения и диагностическое значение / В.Н. Титов, О.П. Близнюков // Клинич. лаб. диагностика. 2004. - № 4. - С. 3-9.

100. Торшин, В.А. Клиническое значение уровня лактата крови в лабораторной экспресс-диагностике / В. А. Торшин // Справочник заведующего КДЛ. 2006. - № 11. - С. 43-49.

101. Трапезникова, М.Ф. Комбинированное лечение коралловидного нефролитиаза / М.Ф. Трапезникова, В.В. Дутов // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. Сочи, 2003. - С. 307-308.

102. Трапезникова, М.Ф. Современные аспекты нефролитотрипсии / М.Ф. Трапезникова, В.В. Дутов // Всероссийское общество урологов. Пленум: материалы. М., 1998. - С. 259-273.

103. Уайт, А. Основы биохимии: в 3 т. / А. Уайт, Ф. Хендлер, Э. Смит и др.. М, 1981.111. Цыганенко, А .Я. Клиническая биохимия / А.Я. Цыганенко, В.И. Жуков,

104. В.В. Мясоедова, И.В. Завгородний. М, 2002. - 506 с.

105. Чарыев, М. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни у жителей аридной зоны: дис. . д-ра мед. наук / М. Чарыев. Ашхабат, 1995. - 232 с.

106. Чернух, A.M. Микроциркуляция / A.M. Чернух, П.М. Александров, О.В. Алексеев. М., 1984. - 429 с.

107. Чиглинцев, А.Ю. Факторы риска и клинико-патогенетические характеристики уролитиаза на Южном Урале: дис. . д-ра мед наук / А.Ю. Чиглинцев. М., 2008. - 184 с.

108. Шейман, А. Патофизиология почки / А. Шейман. М., 1999. - 208 с.

109. Шифман, Е.М. Спинномозговая анестезия в акушерстве / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович. М., 2005. - 558 с.

110. Шишкин, А.Н. Дисфункция эндотелия у пациентов с прогрессирующими заболеваниями почек/ А.Н. Шишкин, Д.В. Кирилюк // Нефрология. 2005. - № 9(2). - С. 16-22.

111. Яненко, Э.К. . / Э.К. Яненко, H.A. Лопаткин // Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни. Сборник трудов НИИ урологии МЗРФ. М., 1994. - С. 3-5.

112. Яненко, Э.К. Антибактериальная профилактика и лечение больных коралловидным нефролитиазом / Э.К. Яненко, H.H. Ненашева // Всесоюзное научное общество урологов: пленум: 7: тезисы докладов. Казань, 1986. - С. 55-57.

113. Яненко, Э.К. Бактериотоксический шок наиболее тяжелая форма гнойно-воспалительных осложнений мочекаменной болезни / Э.К. Яненко, Н.К. Дзеранов, В.Б. Румянцев // Пленум правления Российского общества урологов. - Киров, 2000. - С. 246-248.

114. Ahlawat, R. Bilateral simultaneous percutaneous nephrolithotomy. A prospective feasibility study / R. Ahlawat, G.K. Banerjee, D. Dalela // Eur. Urol. -1995.-Vol. 28.-P. 116-118.

115. Ahmed, R.B. Post-Percutaneous Nephrolithotomy Extensive Hemorrhage: A Study of Risk Factors / R.B. Ahmed, A.B. Shokeiremail, M.B El-Assmy et al. // J. of Urology. 2007. - Vol. 177, Is. 2. - P. 576-579.

116. Alexandrescu, E. Ureteroscopy in proximal ureteral calculi: experience on 1238 cases / E. Alexandrescu, V. Cauni, D.A. Georgescu // EAU. 2009. - Vol. 8. -P. 681.

117. Aiken, P. Doppler sonography and B-mode ultrasound scanning in renal stone surgery / P. Aiken, J.W. Thuroff, H. Riedmiller et al. // J. Urol. 1984. - Vol. 23.-P. 455-460.

118. Aron, M. Multi-tract percutaneous nephrolithotomy for large complete staghorn calculi / M. Aron, R. Yadav, R. Goel et al. // Urol. Int. 2005. - Vol. 75, №4.-P. 327-332.

119. Asper, R. Progress in urolithiasis research. Report and comments on the Urolithiasis Symposium (Boon)/ R. Asper // Urologia International!s. 1981. -Vol. 36, № 6. - P. 346-352.

120. Assimos, D.G. Anatrophicnephrolithotomy / D.G. Assimos, W.H. Boyce, L.H. Harrison et al. // J. Urol. 1989. - Vol. 142, № 2. - P. 263-268.

121. Basiri, A. The efficacy of conventional PCNL and two modifications to standard procedure / A. Basiri, H. Ahmadnia, S.M. Moghaddam // J. Pac. Med. Assoc. 2006. - Vol. 56, № 7. - P. 302-305.

122. Berger, A.D. Duration of post-operative nephrostomy tube drainage after percutaneous nephrolithotomy / A.D. Berger, T. Chi, M.L. Stoller // Eur. Urology. -2008. Vol. 179, № 4. - P. 1262-1269.

123. Bonner, R.F. Modal for laser doppler measurements of blood flow in tissue microcirculation / R.F. Bonner, R. Nossal // Appl. Optics. 1981. - Vol. 20. - P. 2097.

124. Crookemail, T.J. Randomized Controlled Trial of Nephrostomy Placement Versus Tubeless Percutaneous Nephrolithotomy / T.J. Crookemail, C.R. Lockyer, S.R. Keoghane et al.//AUA. 2008. - Vol. 180, Is. 2.-P. 612-614.

125. David, E. Effect of Medical Management on Recurrent Stone Formation Following Percutaneous Nephrolithotomy / E. David, M.M. Maloney, G.E. Haleblian et al. // J. Urology. 2006. - Vol. 177. - P. 1785.

126. Dushinski, J.W. Simultaneous bilateral percutaneous nephrolithotomy / J.W. Dushinski, J.E. Lingeman // J. Urology. 1997. - Vol. 158, Is. 6. - P. 20652068.

127. El-Assmy, A. Long-Term Effects of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy on Renal Function: Our Experience With 156 Patients With Solitary Kidney / A. El-Assmy, A.R. El-Nahas, I.A. Hekal et al. // J. Urology. 2008. - Vol. 179. - P. 2229-2232.

128. Fine, L.G. Chronic hypoxia as a mechanism of progression of chronic kidney diseases: from hypothesis to novel therapeutics / L.G. Fine // Kidney Int. -2008.-Vol. 16.-P. 867-872.

129. George, E. Subcutaneous Bupivacaine Infiltration and Postoperative Pain Perception After Percutaneous Nephrolithotomy / E. George, L. Roger, M. David et al. // AUA. 2007. - Vol. 178, Is. 3. - P. 925-928.

130. Gettman, M.T. Updating Traditional Thoughts and Concepts in Urolithiasis / M.T. Gettman, J.W. Segura // AUA. 2006. - Vol. 175, Is. 5. - P. 1602-1603.

131. Ghoneim, I. A. Predictive Factors of Lower Calyceal Stone Clearance after Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL): A Focus on the Infundibulopelvic Anatomy / I.A. Ghoneim, A.M. Ziada // EUA. 2005. - Vol. 48, Is. 2. - P. 296-302.

132. Glenn, M. Guideline for the Management of Ureteral Calculi / M. Glenn, H.-G. Tiselius, D.G. Assimos et al. // Eur. Association of Urology. 2007. - Vol. 52, Is. 6.-P. 1610-163.

133. Hyams, E.S. Risk of renal function deterioration after percutaneous nephrolithotomy in patients with baseline renal insufficiency / E.S. Hyams, O.D. Shah // J. Urology. 2008. - Vol. 179, № 4. - P. 2333-2337.

134. Kefer, J.C. Safety and efficacy of percutaneous nephrostolithotomy (PCNL) in anticoagulated patients / J.C. Kefer, B. Turna, R.J. Stein et al. // J. Urology. -2008. Vol. 179, №4.-P. 20.

135. KrambeckaT, A.E. Long-Term Outcomes of Percutaneous Nephrolithotomy Compared to Shock Wave Lithotripsy and Conservative Management / A.E. Krambeckat, A.J. LeRoyb, D.E. PattersonaT et al. // AUA. 2008. - Vol. 179, Is. 6.-P. 2233-2237.

136. Lechevallier, E. Commparison by SPECT of renal scars after extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy / E. Lechevallier, S. Siles, J. Prtega et al. // J. Endourol. 1993. - Vol. 7. - P. 465.

137. Lesley, K.B. ClaireB Bombardier, New Stone Formation: A Comparison of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy and Percutaneous Nephrolithotomy / K.B. Lesley, R.B D'A. Honey, A.S.B. Michael et al. // J. Urology. 1996. - Vol. 155, Is. 5.-P. 1565-1567.

138. Lingeman, J.E. Editorial: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy What Happened? / J.E. Lingeman // J. Urol. - 2003. - Vol. 1. - P. 63.

139. Lingeman, J.E. Percutaneous Nephrolithotomy / J.E. Lingeman // Burden or Opportunity. 2006. - Vol. 176, Is. l.-P. 14.

140. Mancini, J.G.T. Factors Affecting Patient Radiation Exposure During Percutaneous Nephrolithotomy / J.G.T. Mancini, E.M.T. Raymundo, M.T. Lipkin et al. // J. Urology. 2010. - Vol. 184, Is. 6. - P. 2373-2377.

141. Mark- Hong, Y. The Use of Hemostatic Agents and Sealants in Urology / Y. Mark- Hong, K.R. Loughlin // AUA. 2006. - Vol. 176, Is. 6. - P. 2367-2374.

142. Maurice, S.M.I. Complications in Percutaneous Nephrolithotomy / S.M.I.

143. Maurice, T. Lutz, J. Rassweiler // EAU. 2007.- Vol. 25. - P. 899-906.

144. Mirciulesculowast, V. Bilateral single procedure percutaneous nephrolithotomy / V. Mirciulesculowast, V. Cauni, D. Georgescu et al. // Central European Meeting. 2009. - Vol. 8, Is. 8. - P. 681.

145. Nangaki, M. Activation of the rennin-angiotensin system and chronic hypoxia of the kidney / M. Nangaki, F. Toshiri // Hypertens. Res. 2008. - Vol. 31. -P. 175-184.

146. Nangaki, M. Chronic hypoxia and tubuloinerstitial injury: a final common pathway to end-stage renal failure / M. Nangaki // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. -Vol. 17.-P. 17-25.

147. Piper, N.Y. Incidence of renal hematoma formation after ESWL using the new Dornier Doli-S lithotripter / N.Y. Piper, N. Dalrymple, J. T. Bishoff // J. Urol. (Baltimore).-2001.-Vol. 165.-P. 377A.

148. Preminger, G.M. Critical Assessment of the Quality of Reporting of Randomized, Controlled Trials in the Urology Literature / G.M. Preminger, C. D. Scales, R. D. Norris et al. // J. Urol. 2007. - Vol. 177. - P. 1090-1095.

149. Roach, C.R. Hypoxia and the circulation / C. Roach, D.P. Wagner, H. Hackett. New York, 2007. - 346 p.

150. Sheir, K.Z. Prospective study of the effects of shock wave lithotripsy on renal function: role of post-shock wave lithotripsy obstruction / K.Z. Sheir, H.M. Gad // Urology. 2003. - Vol. 61. - P. 1102-1106.

151. Skolarikos, A. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy 25 Years Later: Complications and Their Prevention / A. Skolarikos, G. Alivizatos, J. de la Rosette // EAU. 2006. - Vol. 50, Is. 5. - P. 873-1128.

152. Skolarikos, A. Percutaneous nephrolithotomy and its legacy / A. Skolarikos, G. Alivizatos, J. Rosette // Eur. Urol. 2005. - Vol. 47, № 1. - P. 22-28.

153. Skolarikosa, A. Percutaneous Nephrolithotomy and its Legacy / A. Skolarikosa, G. Alivizatosa, J.J.M.C.H. de la Rosette // Eur. Urology. 2005. -Vol. 47, Is. l.-P. 22-28.

154. Tanriverdi, O. The Learning Curve in the Training of Percutaneous Nephrolithotomy / O. Tanriverdi, U. Boylu, M. Kendirci et al. // EUA. 2007. -Vol. 52, Is. l.-P. 206-212.

155. Tefeklilowast, A. Classification of Percutaneous Nephrolithotomy Complications Using the Modified Clavien Grading System: Looking for a Standard / A. Tefeklilowast, M.A. Karadag, K. Tepeler et al. // EAU. 2008. - Vol. 53, Is. l.-P. 1-230.

156. Tiselius, H.G. Is High Diuresis an Important Prerequisite for Successful SWL-Disintegration of Ureteral Stones? / H.G. Tiselius, T. Aronsen, S. Bohgard et al. // J. Urol. 2010. - Vol. 38, № 2. - P. 143-146.

157. Tiselius, H.G. Stone Disease: Diagnosis and Medical Treatment / H.G. Tiselius, D. Ackermann, В. Hess et al. // Eur. Urology. 2002. - Vol. 41, № 5. -P. 1-11.

158. Wang, A. Post-percutaneous nephrolithotomy septic scock and severe hemorrhage: a study of risk factors / A. Wang, D. Axiaobo, H. Ayuchuan, W. Achunxi // J. Urology. 2011. - Vol. 185, Is. 4. - P. 771.

159. Worcesterab, E.M. Renal Function in Patients With Nephrolithiasis / E.M. Worcesterab, J.H. Parksab, A.P. Evanb et al. // AUA. 2006. - Vol. 176, Is. 2. -P. 600-603.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оптимизация ведения послеоперационного периода после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация ведения послеоперационного периода после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза

Оглавление диссертации Дегтярников, Станислав Михайлович :: 2013 :: Москва

Введение диссертации по теме "Урология", Дегтярников, Станислав Михайлович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация ведения послеоперационного периода после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Дегтярников, Станислав Михайлович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций