Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Оптимизация диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТГГ

На правах рукописи

Хусу Эльвира Павловка УДК 617.55 - 07 - 053.2

оптимизация диагностики острых хирургических Заболеваний

органов бркшной полости 7 детей ,

14.00.35 - Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискагае ученой степени кандидата медицинских наук в форме научного доклада

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена ¡¡а кафедра датской хирургии Петрозаводского государственного университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И.Н.Григович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, • профессор Э.К.Ццбулышн;

доктор медицинских наук, профессор Е.В.Гублер

Ведущее учревдекие - Российский государственный медицинский университет

Защита диссертация состоится "_" _19Э2 г.

на заседании специализированного ученого совета при Санкт-Петербургском педиатрическом медицинском института по адресу: 194100, Санкт-Петербург,ул.Литовская, 2.

С докладом-авторефератом можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института.

Автореферат разослан "______________ 1992 г.

Учений секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук

И.А. Ко'/лосаров

Актуальность проблемы. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости /0X3/ у детей составляют значительный удельный вес в структуре детской заболеваемости.Больные с подозрением на острую абдоминальную патологию занимают первое место среди направленных и срочно госпитализированных в стационар,составляя более 50$ контингента общехирургических отделений /В.М.Державин, 1990; Ю.Ф.Исаков с соавг.,1980; Э.А.Степанов, 1986;J.M.Beal et al.,1982¡K.Kabelka et al.,1986; G.H.WilLital,1985 /.

Анализ соврэменной литературы показывает,что 30-50$ больных с 0X3 госпитализируются после 24 часов от начала заболевания и существенной тенденции к снижению этого показателя за последние годы не отмечается /Н.Л.Бортш1кова,В.П.Красовская,1982;Л.Н.Кази-миров,1985;А.Г.Пулатов,1989;Л.М.Рошаль с соавг., 1988¡Г.А.Староверова, 1982; L.Joppich,1986 jTh.Scheye.G.Varmeumia , 1988 /.

Среди причин поздней диагностики 0X3 уд&пышй вес вины врачей догоспитального этана колеблется от 30 до 72%,хирургов от 2 до 9,1%,родителей от 25 до 60!?. Заслуживает внимания тот факт,что у детей,погибших от острой абдоминальной патологии,позднее распознавание произошло из-за врачебных ошибок в 80-91$ случаев Д.А.Баиров,1965;ИЛ1.Гордеева,1978;А.А.ГущаД984;Г.В.Лайер с соавт.,1988; E.R.Neuspicet,L.H.Kuller, 1937 /.

Серьезные диагностические трудности у хирургов на догоспитальном этане отмечается у 15-30!* детей с 0X3 /Т.A .Tad и некая,19 86; И.В.Комаров с соавг., 1988;:»!.Р.РокицкийД986;Н.Б.СитковскиЛ, 1989;. Р.Б.Тейлор, 1988; H.J. Brewer et al. ,1986-,J.M.Gracham et al. ,1980; R.D.Yaiko, G.Steel,1974- /. 3

В то же время избыточная диагностика 0X3 на протяжении многих лет остается довольно высокой,достигая 20-70$ от всех оперированных больных,чаще всего с подозрением на острый аппендицит. / Г.а. А*скигитов,1988;А.Ф.Дронов с соавт.,1989;Т.И.Захарова с соавт., 1988; Ь. Joseph et al. ,-1908; J.Kurgas, "1939 /.

Неудовлетворенность результатами распознавания 0X3 традиционными способами привела к появлению большого количества новых лабораторных, изобразительных, инструментальных и прочих методов до-агностики /А.А.Астахов с соавт.,1386;А.Ш.Горохов с соавт,,1986; И.Н.Григович,1984;А.Ф.Дронов,1983;С.Я.Долецкий с соавт.,1982; О.С.Мишарев с соавт. ,1986»; O.Arnaud et al.,1986iJ.H.Kniskern et

г,

al.,1966;B.bisikowski et al.1939{M.Revitoh,1982/. Вместе с тем следует отметить,что в силу ряда обстоятельств широкого применения в практической медицине большинство из этих методов нэ получило .Б первую очередь,из-за отсутствия во многих хирургических стационарах соответствующей аппаратуры и инструментов.Во-вторых, из-за необходимости круглосуточного содержания в клинике специально обученного персонала.И,наконец,из-за узкой ориентированности большинства предложенных методов на распознавание одного конкретного заболевания,чаде всего острого аппендицита.

Особо следует подчеркнуть,что практически все разработанные методы диагностики расчитакы на госпитальный этап и никак не влияют на распознавание 0X3 медицинскими работниками внеболь-ничной сети.

Болев чем 30-летний опыт применения математических моделей и вычислительной техники в медицине доказал перспективность этого .направления,особенно в неотложной патологии,где ванную роль играет фактор времени.На преимущества компьютерной диагностики,а

именно - применений коллективного опита,независимость получаемого результата от стата. и квалификации врача,быстроту получаемого заключения указывают многие исследователи Д!.П.Виллнский,1983; И.М.Гельфанд с соавт. ,1£39;И.Б.Кулиев,1.Б.Штейн,1987;Г.А.Хай, 1988; Р.Г.Бе Dombal,19S3$M.C.Millor et al., 1981; С. W. Van Vey et al., 1982 /.

В последние годы в нашей стране получил -, широкое распространение автоматизированная диагностика j неотложной педиатрии. Разработаны консультативные автоматизированные системы для прогнозирования течения угрожакчдих состояний у детей и выбора эффективной терапии Д.М.Воронцов,Е.В.1^гблвр,1984;Ю.Е.Вельтщев с соавт.,1984;А.М.Гусаров с ооавт.,1981/.На основе ЭВМ прогнозирования в Санкт-Петербурге создан детокий городской реанкма-т.он-но-консультативный центр,итогом работы которого «вилось значиу" тельное снижение летальности при неотложных состояниях,в результате чего бнл получен заметный экон^нический эффект /Е.В.Гублер, 3.К.Цыбулькин,1984,1987/.

В отечественной и зарубежной литературе имеются единичные сообщения, посвященные ЭВМ диагностике ОХ^ у детей,подтверждающие высокую эффективность этого метода.Прн разработке программ авторы,уделяя основное внимание диагностике острог: аппендицита,оставляли вне поля зрения остальные хирургические заболевания /Ф.Ф. Ангоненно с соавт.,1983;Ю.П.Губов с соавт.,1981;ВЛ.Хомич,1989; G.Charle et al. ,1982;H.H.:Edvards,1986; G.Livoti st al.,1986 /. Надо также иметь в виду,что практически все авторы зтоматизиро-ванных систем исключали из диагностики детей младше четкрех-пята лет,то есть наиболее трудный для распознавания"0X3 контингент больных.Кроме того,применение вычислительной диагностики ограничивалось, за редким исключением /З.М.Хода!Ч,128Э/,госш:та.ть:шм этапом. с

, Именно на проблеме ранней диагностики 0X3 на этапах оказания медицинской помоии детям всех возрастов было сконцентрировано внимание в проведенном наш исследовании.

Цель настоящей работы. Создание диагностической системы,позволяющей: ускорить рапозкавашш 0X3 о целью улучшения результатов лечения.Для выполнения указанной цели ставились следующие задачи:

1. Создание банка данных больных с верифицированными причина-га острых болей в животе.

2. Статистический анализ банка данных на ЭВМ с определением информативности признаков и выделением наиболее значимых для догоспитального и госпитального этапов распознавания 0X3.

3. Разработка конкретных диагностических задач на этапах медицинской помощи и создание вычислительной системы,позволяющей' рапознавааь весь класс 0X3 в целом и раздельно воспалительные хирургические заболевания бршной полости и кишечную непроходимость.

4. Изучение эффективности сивдромной диагностики на догоспитальном этапе,контроль надежности и усовершенствован®» диагностического алгоритма "острый кивот".

5. Проверка результатов ЗВШ диагностики на контрольно! группе больных с верифицированным диагнозом.

6. Перенос и реализация вычислительной системы на персональна компьютер с контролем в реальной времени.

Научная новизна. На основании математического анализа 2042 формализованных историй болезни создана универсальная автоматизированная система распознавания хирургических причин болей в жпвоте у детей.

Сформулированы задачи отдельно даш догоспитального и госпитального этапов медицинской помощи детям с острой хирургт*чаской патологией органов брюшной полости.

Разработан универсал!янй диагностический алгоритм для выявления детей с подозрением на 0X3 на догоспитальном этапе.

Впервые автоматизированная система диагностики 0X3 у детей переведена на персональный компьютер IBM PC для пользователя, на знакомого с языком программирован!"!.

Практическая ценность. Использование на догоспитальном этапе у детей сикцроыного диагностического алгоритма облегчило и ускорило процесс распознавания неотложной хирургической патологии брюшной полости,что,в свою очередь.привело к снижению процента поздней госпитализации с 28 до 17 , уменьшило в 3 раз" количество гиподиагностическит ошибок,допущенных врачами общего профиля.

Внедрение автоматизированной системы ускорило на госпитальном этапе распознавание 0X3 на 13,2%,повысило точность диагностики кишечной непроходимости и острых воспалительных хирургических зсЗолеваний брюшной полости.

На уровне приемного отделения стационара в неясных случаях ЭВМ диагностика облегчила принятие тактического решения о госпитализации ребенка или отказе от нее без конкрлизавди 0X3.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный диагностический алгорит.л "острый живот" используется для диагностики 0X3 на догоспитальном этапе в лзчебко-профл-актических учреждениях города Петрозаводска и районах Карелии. / Акт о внедрении И 11 от 1983 г. .ш.лргщогшнпе /.

Автоматизированная система диагностики 0X3 заагрэна в пр-жтз-

ческую деятельность хирургических отделений детской республиканской болышца г.Петрозаводска и осуществляется на персональном компьютере,находящемся в клинике. / Акт о внедрении Л 6 от 1991 г.,см.приложение /.

■Апробаьля ваботц. Исследования выполнены на кафедре детской хирургии /зав.кафедрой проф.И.Н.Григович/ медицинского факультета Петрозаводского государственного университета на базе Республиканской детской больницы г.Петрозаводска / главный врач : М.М.Мрьгаш /.

Основные положения диссертации доложены на: У зональной конференции ученых г.Архангельска,1986 г.¡научно-практических конференциях хирургов Карелии,1986,1988,1991 гг.; У1 Всесоюзной конференции детских хирургов,г,Суздаль,1988г.; 11 съезде хирургов Таджикистана,г.Дуяанбе,1989 г.; У1 Всесоюзной конференции хирургов г.Москвы,1991 г.; заседаниях научных обществ детских врачей и хирургов Карелии,1988,1989,1990 гг.; заседаниях кафедры детской хирургии ПГУ в январе 1992 г.; на совместном заседании крфедр детской хирургии и неотложной педиатрии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института /февраль 1992 б/,

По теме исследований опубликовано 12 работ, приняты к печати 2 работы. Работа,посвященная внедрению 2-х этапной диагностики 0X3 в практическое здравоохранение, в 1987 году была отмечена бронзовой медалью ВДНХ.

Всесоюзная проблемная комиссия НИИ педиатрии в рецензии на выполненное исследование от 22.10.91 г. отметила "высокую актуальность и оригинальность технологии решения поставленных задач" и рекомендовала разработанный метод к широкой пропаганде.

Материалы исследования используются на семинарских занятиях со студентами ПТУ и врачами-педиатрами Республики Карелия.

Содержание работы

Основу работы составили 2440 наблюдений детой до 15 лет с верифицированными причинами острых болей в животе .поступивши в КЦДХ в течение 1986-1988 годов.Из 2042 наблюдений создана обучающая выборка,математический анализ которой дослужил основанием для разработки автоматизированной системы,а 398 больных вошля в контрольную группу,на которой проводилась апробация разработанной диагностической системы.

При создании вычислительной системы нами учитывались возможности и задачи,стоящие перед участниками диагностического процесса на этапах медицинской помощи детям с 0X3.

Для догоспитального этапа эта задача состояла в том,чтобы среди всех детей с разнообразными жалобами выявить больных с высокой вероятностью острой хирургической абдоминальной патологии и направить их на срочную консультацию к хирургу с собирательным диагнозом "острый живот".

Задачей госпитального /хирургического/ этапа являлось выявление среди всех детей .направленных с диагнозом "острый живот", больных с конкретными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости,определение формы заболевания.стадии и возникшее ослоянэиий,после чего необходимо было составить программу лечения.

При разработке программы автоматизированной диагностики первоочередное вшмаяие уделялось выбору драв'.игьгтого та:ст:пзского рэгаэшм.т.к.при неотлояшх хлрургаческгпс состояниях так-

тики бква-зт ва'шзе диагноза.

Для создания банка данных была разработана формализованная история болезни / ФИБ-1 / /см,приложение/,которая позволила собрать подробные сведения о -пациентах с болями в животе.Всего с учетом качественных градаций карта включила 426 анамнестических, клинических и параклинических цризнаков.исследуемых в 5 временных диапазонах.

Банк данных формировался безвыборочным заполнением ФИБ-1 на всех больных,поступивших в приемный покой хирургического стационара с подозрением на 0X3.Таким образом,математическому анализу был подвергнут материал по полу,возрасту,структуре заболеваний, типичный для хирургического стационара.

Верификацию для госпитализированных кооперированных детей проводили до заключительному диагнозу истории болезни,для оперированных - с учетом данных гистологического исследования.

Для больных,отпущенных из~приемного отделения.диагноз нехк-рургической патологии подтвсрвдался в случае отсутствия повторного поступления ребенка в течение 7-12 дней .Госпитализация в другие ЛПУ исключалась,так как детское хирургическое отделение имеется только в ДРБ г.Петрозаводска.

Используемые методы клинического и параклинического обследования больных в основном соответствовали требованиям и возможностям современных стационаров нашей страны,занимающихся оказанием неотложной помощи детям.

Число наблюдений в обучаища! /2042,в том'число 703 с 0X3/ и контрольной группах /398,з том числе 207 с 0X3/ достаточно для получения статистически достоверной информации.

Математический анализ проведен сотрудниками вычислительного центра Петрозаводского госуниварситета /о.Н.Голубсва.В.Г.Абакумов/ на сК1 КС-10Я5 с иснольэошишем пакета программ статисти-1П

ческого анализа /ьаб версия 82,4 /.

Вычисление значимости различий для полученных результатов и лыводов проведено по критерию <р /углового преобразования Фше-ра/.Достоверным считали различия в группах при Р<0,01 / Е.В. Гублер, 1990/.

При формировании обучающей и контрольной выборок патентов с острыми болями а животе соблюдались правила идентичности.За исключением преобладания в процентной отношении 0X3 в контрольной группе дети имели сходные параметры.в том числе по полу, возрасту,давности заболевания,верифицированному хирургическому диагкезу,

5 обеих группах отмечено некоторое преобладание мальчиков -г¿,9%.Возраст больных колебался от-одного месяца до 15 лет. Наибольшее число•обследованных детей было старше 7 лет - 57,51$.

Давность заболевания у обследованных больных варьировала от одного часа до 9 суток. 93$ детей с 0X3 лосупили в первые 48 часов от начшл заболевания,в та; числе 8С$ - в первые сутки. Всего оперативному вмешательству в обучающей группе были подвергнуты 597 больных,причем в 86 случаях операция была предпринята по тактическим показаниям,т.е.в связи с невозмг шостыо исключить 013,в том чи^лв у 30 детей по поводу катарального ал-■ девдицита.у 28 - острого мезаданита.

К классу 0X3 отнесены все формы острого аппендицита,гема' з-генный перитонит,острый довартакулит.острач хирургическая патология гениталий у девочек,все виды механической кишечной непро-годимости,закрытая травма живота с повреждением внутренних органов и без,у^эмленкая грыжа,почечная колика и прочая ургентная абдоминальная хлголопгя / рис.1/. '

Общее количество отобранных параметров дня вычислительной систб..1Ы равнялось 79. /Список паряматров и оценку экспертов см. в приложениях № 2 - 5/.

Проведенное статистическое исследование в основном подтвердило важность клинических симптомов,традотионко используемых для распознавания 0X3.

В то же время в нашей серии наблюдений такие характерные для 0X3 признаки,как напрякение мышц передней брюшной стенки .симптомы раздражения брюшины, отсутствовали у одной трети детей с верифицированной хирургической патологией брллной полости.

Ректальное пальцевое исследование позволило выявить изменения лииь у 11% больных с 0X3,и только в 0,4$ случаях полученные дан.ле непосредственно свидетельствовали о наличии хирургической патологии.

Чхс касается таких патогномоничных признаков острой абдоминальной патология,как винувденкое положение больного,асимметрия живота,видимая перистальтика,ограниченное участие передней брюшной стенки в дьхакии и других симптомов,то частота их в нашем исследовании колебалась от 0,3 до 6,3,?.

Одновременно,так называемые "негативные" признаки 0X3,в том числа наличие головных болей,частый жидкий стул,наличие сопутствующей патологии и другие,составили от 0,5 до 8,2$.

Таблицы частот клинических признаков при 0X3 и нехирургических 'причинах болей в кивота' приведены в приложениях Л 13 - 15.

Из представленного на рис.1 перечня заболеваний следует,что наибольший удельнк."» вое среди 0X3 принадлежал острому аппендициту и схожи с юм по клинике и характер;1- патологического про-ц« ¿а забо"евашям:острому гематогенному перитониту,острому дк-

- o.nr,n»nimu.um

fr-vffff - ДРмгме B0VÍ5

- остеяя кишечная

иепроиодиноеть

1-Ш

ЕЕШ -ТРЙЬНИ киьатп

-Ыцаиланция mima 1 - пточяа ОМЯ

Ри^.1. ГЬрэчен'. заболеваний в обучающей и контрольной группах

вертикулиту,хирургической патологии гениталий и прочим.Дяя вычисли-: зль ной диагностики и 1.0 тактическим соображениям вышеперечисленные заболевания были объединены в группу острых воспалительных хирургических заболеваний органов брюшной полости / БОХЗ /.

Следующей по количеству наблюдений и по диагностическим трудностям оказалась груша острой кишечной непроходимости ■ /ОКН/.В нее вошли острая кишечная инвагинация,спаечная кишеч-1.дя непроходимость,механическая кишечная непроходимость,вызван-1 пая опухолями,копростазом,пороками развития и-другими причинами.

Ущемленная грыжа,закрытая травма живота,органов забргашнного пространства и другая неотложная абдоминальная патология составил!. группу прочих острых хирургических заболеваний брюшной полости.

В нехкрургичэский класс заболеваний включены все соматические, инфекционные и вэуточненные причины острых болей в животе.

В задачу настоящего исследования не входила разработка программы прогнозирования по конкретным нозологическим формам 0X3 и их осложнениям.

С помощью системы автоматизированной диагностики Оыла решена 3-х шаговая диагностическая задача /рис.2/.

I шаг - определение принадлежности больного к хирургическому классу заболеваний без конкретизации характера патологии.

II шаг - уточнение внутри класса хирургических заболеваний принадлежности робэнка к группе сивдрома острой кишечной непроходимости /0КН/,к группе заболеваний воспалительного гзнеза /30X3/ или к группе прочих 0X3.

цопай, диагностики

Рис. 2. Схема автоматизированной диагностики 0X3

Ill шаг - выделение в группе ВОХЗ лоанохирургической патологии /ЛОХЗ/,к которой мы отнесли острый негнойный мезаденит,катаральный аппендицит,аппендикулярную колику и прочие заболевания, не требувцие по современным представления!.! оперативного • лечения. Консервативная тактика в отношении перечисленных' выше заболеваний подтверждается и другими исследованиями /А.Ф.Дронов, 1983;Э.А.Степанов с соавт.,1983;Л.М.Рошалъ о соавт._,1986;С.А. Ярославдев с соавт.,1981;G.Chans <st al.,19S1i R.E.Wied,1985 /.

Процесс.статистического исследования состоял из ряда этапов. На первом этапе из 426 признаков и их градаций выявлены наиболее существенные для нашего исследования параметры.С этой целью вычислялись коэффициенты корреляции /по Чупрову ни/ медцу всеми используемыми параметрами и ключевым показателем принадлежности конкретного больного к данному классу заболеваний.

В результате анализа параметры с малым значением корреляции были отброшены,так же как и часть дублирующих симптомов.

Процедура эта обсуждалась с экспертами,и на основании их рекомендаций ряд признаков с дазким значением коэффициента корреляции был,тем не менее,оставлен.В качестве экспертов были привлечена. 5 врачей-хирургов оо стажем практической работы свыше 15 лат.

Факторный анализ ,параметров нами на проводился,поскольку данные дискретны.

Второй этап заключался в исследовании наших наблюдений методами линейного дискраминагтного и регрессионного анализа.В результате для каждой части вычислительной системы получен свой перечень наиболее значимых параметров,определен их информативный вое и величина свободного члена,разработана автоыатизирован-

пая диагностика 0X3. Использованные на этом этапе процедуры зав, полученные результаты,а также описание метода определения порога принятия решения приведены в приложениях й 1, 6-9.

Третий этап нашего исследования заключался в проверке полученных результатов на контрольной выборка больных.С этой целью по формуле,полученной при статистическом анализе,строился прогноз диагноза,который сравнивался .в таблице частот с верифицированным.

diag peg ■ +• a2xg + ... а^х^у + sq

diag peg « bgxg + • • • + b0

Для диагноза использовались информативные веса / а^ь^/.опрэ-дэлешше ранее для кавдого параметра / i ^д j»1 3 / свободные члены /а0Ъ0/,а также пороговые значения САн1 и CAS2 /см.приложение/.

С помощью приведенной выше формулы высчитыгалось суммарное значение САН для каэдого больного,которое сравнивалось с пороговым, определенным ранее для всех ступеней автоматизированной диагностики,и затем строился прогноз диагноза.

При проверке были получены следующие результаты.При распознавании всего класса 0X3 на уровне приемного отделения /госпитальный этап/ общий процент правильного диагноза составил 69,03>, сомнительного - 24,5/5.0шибки были допущены в 6,25$,в том числе опасные.гиподиагностичэские,в 1,5%.

Коэффициент корреляции / по ЧупровугаГ'/ прогнозируемого и верифицированного заболевания 0,740,то есть он статистически значим.

Сравнительные результаты автоматизированной и клинической диагностики 0X3 в.целом за 1987-1989 гг.приведены в таблице 4.

17

Таблица 1

Результаты апробации ЭВМ диагностики ОХЗ в контрольной группе

Результаты : диагностики : Э В м : Врач-хирург прием: кого отделения

Правильный диагноз 0X3 80 ,2 % 65,6 %

Сомнительный диагноз 0X3 18,3 % 32,4 %

Гиподиагности-ческие ошибки 1,5 % 2 %

Всего 100 % 100 %

Анализ ошибочных и неопределенных заключений компьютерной

системы при распознавании 0X3 позволил уточнить причины неправильной диагностики и внести корректировку в программу для ЭВМ, уменьшающую возможность подобного рода ошибок /см.приложение. 12/.

ЭВМ диагностика по группам хирургической патологии на госпитальном этапе оказалась более результативной.Сравнительные данные автоматизированной и врачебной диагностики при распознавании острой кишечной непроходимости и неотложных заболеваний брюшной полости воспалительного гекеза приведены в таблице 5.

Таблица 2

Результаты ЭВМ диагностики конкретных групп 0X3 в контрольной выборке

Результат диагностики : 3 В и : Врач

Правильны!* диагноз ОКН 86,6 £ 78,2 %

Ошибочный диагноз' 0Ш1 13,4 % 21,8 %

Правильны!! диагноз ВОХЗ 98,4 % 90,5 %

Ошибочный диагноз ВОХЗ 1,6 % 9,5 %

1Б

Анализ ошибочнее 33',1 диагнозов ОКН и БОХЗ в контрольной группе выявил,что это были в основном случаи трудные для распознавания.Из-за сочетания признаков перитонита и кишечной непроходимости диагноз во всех наблвдениях уточнен во время операции.

Результаты ЭВМ диагностики ложнохирургических наблюдений /ЛОХЗ/ среди больных с воспалигельшшн заболеваниями в контрольной выборке оказались менее обнадеживающими.Только у пятой части больных по заключению ЭВМ молено было отказаться от ненужной операции и еще у 205? диагноз БОХЗ оставался неопределенным. В то же время в трех наблвдениях ВОХЗ автоматизированной системой был допущен ошибочный диагноз нехирургической патологии.По ре«, зультатам клиническом диагностики ежегодно оперируются 17,3$ детей с ЛОХЗ.

Результаты проверки вычислительной диагностики для госпиталь-, ного этапа признаны удовлетворительными.

Для догоспгтального этапа нам' была разработана вычислительная система диагностики,вкл.очившая всего 26 признаков.В связи с ограниченными возможностями врачей общего профиля в распознавании 0X3 для ЭВМ диагностики были оставлены только клинические и анамнестические параметры.

Апробация автоматизированной системы в контрольной группе позволила у 79,8£ больные поставить правильный диагноз,в тог. числе у 66,1/5 детей с 0X3,а также у Ы% с нехирургической пато-огней.

Тем не менее мы не сочли возмогшим рекомендовать разработанную вычислительную систему в практику догоспитального этапа по нескольким при1 щам.

Первая и основная - большой процент гиподиагносгических /опас-

ных/ ошибок.В нашем исследовании - у 1% детей.

Вторая причина состояла в том,что в пзречень обязательных для выявления диагностических признаков входили такие,как локализованное напряжение мышц передней брюшной стенки .симптомы раздражения брипины и рад других,определение 1» интерпретация которых для врачей внеСчльничной сети часто является сложной проблемой. По данным нашего исследования .даже хирурги более чем у одной трети детей с 013 вышеуказанных симптомов не обнаружили.

И,наконец,говоря о недостатках,присущих методу,нельзя не упомянуть об гтсутствии как портативной техники,так и психологической готовности врачей догоспитального этапа к вычислительной диагностика .Для осуществления автоматизированного прогноза врачу пришлось бы суммировать весовые коэффициенты 26 признаков и свободного члена "ручным" способом,сравнивая полученный результат с пороговым.

Исходя из вышесказанного,нами били изучены возможности других методов распознавания 0X3 на догоспитальном этапе..

С целью раннего выявления 0X3 у детей нами в 1980 году был предложен сиццромный принцип диагностики.расчитанный на врачей общего профиля. Д: я облегчения и ускорения распознавания заболеваний, входящих в синдорм "острого кивота",был эмгг-ричаски разработан диагностический алгоритм в форме графа.Последний состоит и-» трзх уровней и включает 13 клинических признаков,встречающихся в различных сочетаниях /см.приложение Л 13/,

Петом уровень - его условно можно назвать родительским -предполагает наличие жалоб на боли в животе или беспокойства у ноум^гоого говорить ребенка,что и является поводом для обращения за мед».ачнскоЛ помошь '.

■¿о

Второй уровень - врачебный.включает семь общих дисфункциональных и локальных признаков,выявляемых при сборе анамнеза, лаличие которых увеличивает вероятность 0X3 у ребенка,требуя от врача особого внимания при обследовании гавота.

Третий уровень - включает простыв местные объективные симптомы, полученные при пальпации живота,а именно: болезненность передней брюшной стенки любой интенсивности и любой локализации, наличие пальпируемого образования в проекции брюшной полости^ также невозможность оценить результаты пальпации живота у беспокоящегос™ губенка.

Наличие у больного жалоб на боли в животе или беспокойотво в любом сочетании с признаками второго уровня или без них в случае обнаружения одного из симптомов третьего з^ровня позволяют врачу догоспитального этапа заподозрить 0X3 и о синдромным диагнозом "острый живот" направить ребенка на срочную консультацию к хирургу.Обнаружение врачом невправимого ьыпячивания в проекции грыжевых ьорот,признаков явного или скрытого кровотечения, а также нарушений гемодинамики означает необходимость сротчой консультации хирурга при любых результатах пальпации шшота.

Нами проведен сравнительный анализ результатов распознавания 0X3 у детей за 15 лет,то есть данные традиционной нозологической диагностики до 1980 года сопоставлены с результатами синдромного распозкавания по предложенной наш схеме.

В качестве критериев оценки результатов диагностики острой абдоминальной патологии использованы оледуюцие статистические показатели.

1. Число больных о 0X3,поступивших после 24 часов от начала заболевания.

2. Удельный вас ошибок врачей догоспитального этапа в поздней диагностике.

3. Количество больных с 0X3(осложненными перитонитом 11-111 о.адии.

4. Летальность при 0X3 за анализируемте периоды.

При проведении анализа исследуемый отрезок времени с 1975 по . 1989 годы нами был разделен на три периода.С 1975 по 1979 год -период нозологической диагностики,с 1980-1984 ~оды - внедрение ^ивдромкого принципа в работу догоспитального этапа и третий -1985-1989 год - пэ^лод работы врачей общего профиля преимущественно по данному диагностическому алгоритму.

Эти данные представлены на рис.3 и в таблице 3.

|

207.

втш&аы

4380

•43?5

•1Э?9

Р-г.З. Удрльний вес поялних поступлений детей с 0X3 с 1Ь75 по 1Р89 годы

Таблица 3

Результаты диагностики и лечения 0X3 у детей с 1979 по 1989 годы по периодам

* .'Статистические показатели Д

1. Больные с 0X3,поступившие в КЦДХ посла 24 часов 28 21,7 1 17,3

2. Удельный вес вины в поздней госпитализации: а/врачей общего профиля б/родителей в/хирургов 72 25 3 28 66 6 30 65 5

3. 0X3,осложненные перитонитом 11-111 степени 6,9 3,83 3,15

4. Летальность при 0X3 0,25 0,087 0,079

Данные.приведенные в таблице.позволяют судить о стойкой тенденции улучшения распознавания 0X3 у детей.С 1980 года в КЦДХ не зарегистрировано летальных исходов от острого аппендицита. Но,к сожалению,мы вынуждены отметить,что число диагностических ошибок хирургов не уменьшилось.

Статистический анализ банка данных позволил уточнить частоту, избирательность и надежность как отобранных для диагностического алгоритма "острый живот" признаков,так и ряда друтих клинических симптомов,считающихся патогномоничнымд для 0X3,но не включенных в модель /см.приложения 13,14/.

Как всякая схема,диагностический алгоритм не лишен недостатков. Пров еденный статистический анализ позволил конкретизировать их и внести в диагностическую модель некоторые изменения. Так, признак "вздутие живота" был наш исключен из схемы,а сведения о наличии травмы живота включены в диагностический алгоритм.

Говоря о недостатках'метода,в первую очередь следует отметить гипердиагностику 0X3 при. пользовании алгоритмом.За анализируемый

23

цериод времени число больных,направленных к хирургу с подозрением на"острый живот".возросло в четыре раза.Однако за последние два года тенденция роста количества консультаций прекратилась.

Из сказанного ясно,что разработанную нами модель синдромного диагноза "острый живот" нельзя считать законченной и абсолютной, она предусматривает возможность усовершенствования при сохранении принципа ее работы.

На основании проведенного исследования № пришга к выводу, что разработанная эмпирическим путем диагностическая модель не обладает высокой избирательностью в распознавании 0X3 на догоспитальном этапе,но гарантирует высокую надежность из-за ее ги-пердиагностичности.Особо следует подчеркнуть,что предложенный алгоритм универсален и годится на догоспитальном этапа для распознавания любого заболевания,относящегося к острой хирургической абдоминальной патологии у детей.

Исследование взаимосвязи отдельных признаков,входящих в диагностическую модель,подтвердило тезис о независимости ее уровней, то есть для установления синдромного диагноза "острый от "является необязательным обнаружение у больного симптомов каждого уровня.

В заключение этого раздела следует еще раз подчеркнуть,что синдромный принцип диагностики на догоспитальном этапе позволил врачам общего профиля направить на консультацию детей с подозрением на 0X3 даже в' случаях,трудных для опытных хирургов.

1У этап нашего исследования заключался в клинической провер-Л ЭКЛ диагностики 013 в реальном времени.

Для практического применения вычислительная система перенесена и реализована на персональном компьмере^Ш РС.установлен-

£4

ном в клинике.Программа составлена с использованием языка "Си" для пользователя,не знающего языка программирования /программист - сотрудник ВЦ ЦГУ Е.К.Белый/.

ЭВМ диагностика проводилась слепым методом.Результат машинной диагностики выдавался на дисплее в виде текста на русском языке в вариаьгах,представленных на рис.2.

В случаях,при которых суша информативна весов признаков не достигала порогового значения ЗВМ,т#агнозбыл неопределенным /сомнительным/.Время,затраченное на машинную диагностику, составило от двух до четырех минут на одного больного.

В реальном времени ЭВМ диагностика проведена у 295 детей в возрасте от 3 месяцев до 15 лет,доставленных в Республиканскую детскую больницу г.Петрозаводска г подозрением на "острый к~вот'. Параллельно с ЭВМ и ^»зависим« от нее окончательное решение по результатам диагностики принимали ответственные дежурные хирурги.Острая хирургическая патология подтверждена у 1Ск детей,нехирургические причины болей в животе выявлены у 191 больного. Окончательные и сравнительные результаты вычислительной и вра-чебноГ: диагностики представлены в таблице 4.

При сравнении врачебной и ЭВМ диагностики обнаружено,что правильный машинный диагноз в 13,2 % случаев опер-цил хирург- на 6-8 часов.В процессе наблюдения результаты вк-шслительной и врачебной диагностики почти выравнялись,составив соответственно 93,9 и 91,8 %.Ошибочный, диагноз допущен компьютером у 18 детей, или в 6,1#,ьрэчом - у 24 больных,или в 8,14е?,в том лсле опасные ошибки /гиподиагностические/ соответственно - у 1 ребенка и у 3 детей.Случаев гиподиагностики 0X3 с помощью компьютера среди не— оптированных больных не зарегистрировано.

Таблица 4

Результаты ЭВМ диагностики 013 в реальном времени

й : Верифицированный ¡Количество наблюдений : Ошибочный'.Всего

¡диагноз пта:Диагноз че: : диагноз :постушенаи:рез 6-8 ч.: диагноз :

:___¡наблюдения: _

: ЭВМ ¡врач : ЭВМ: врач; <ш ¡врач ,

1. Острый аппевдивдт 71 47 78 78 Ф - 78

2. Гематогенный перитонит 10 4 11 10 - Ф .11

3. Кишечная непроходимость 5 3 6 5 - Ф 6

4. Другие 0X3 7 3 9 8 - Ф 9

5. Нехирургические причины острых 148 115 173 170 17 21 191

Всего 241 202 277 271 18 24 295

% 81,7 68,4 93,9 91,9 6,1 8,1 100

Примечание. 0- опасные ошибки

При анализе результатов распознавания нэхирургической патологии с помощью ЭВМ выявлено,что у двух из 21 оперированного больного с ло:.снохирургической патологией от вмешательства можно было отказаться,еще у четырех диагноз острой воспалительной патологии вызвал сомнение .Избыточный диагноз 0X3 выдан компьютером в двух случаях ^хирургической патологии.

Следует отметить,что в реальном времени ЭВМ диагностика проводилась преимущественно в '.рудных для клинициста наблюдениях.

По результатам анкетирования 14 из 15 опрошенных хирургов одобрили применение ЭВМ диагностики 0X3.

ВЫВОДЫ

1. Разделение диагностического процесса при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у детей на два эта-

па - догоспитальный и госпитальный и разработка конкретных задач для каждого из них позволили улучшить результат" лечения этой группы больных.

2. Разработка и использсзание диагностического сиядромного алгоритма на догоспитальном этапе ускорили распознавание острой хирургической абдоминальной патологии и привели к снижение числа поздно госпитализированных бо~ышх более чем на 10 процентов /с 29 до 17,3^/,гиподгагностических ошибок врачей внебольничной сети - с 72 до 30%.

3. Математический анализ банка данных о 2440 детях с установленными причинами острых болей в животе позволил уточнить частоту и информативный вес клинических и параклинических симптомов .характеризующих класс остррх хирургических заболевает^ органов брюшной полости.

4. Разработанная на основе математического анализа автоматизированная система диагностики причин остры:, болей в животе у детей позволила с точностью до 81% распознать как весь класс 0X3 в целом, так и раздельно острые воспалительные хирургические заболевания и острую кишечную непроходимость.

5. Компьютерный прогноз 0X3 в реальном времени на госпитальном этапе опередил традиционную диагностику хир^-рга на 6-8 часов у 13,2% обследованных больных,уменьшил ко^чество гиподиаг-носгяческих /опасных/ ошибок и в сумме дал правильный результат у 33,8$ боль.шх.

6. Результаты проведенного исследования позволяют сотать.что использование сиядромного алгоритма на догоспитальное этапе так же,как и автоматизированный прогноз в стационаре являются перспективными методами в лечешга детей с неотложной хирургической патологией брэтной полости.

.Практические рекомендации

1. На догоспитальном этапе с ц^лыо ранней диагностики 0X3 брюшной полости у детей необходимо использовать сивдромный алгоритм "острый живот".

2. В условиях хирургического стационара при дифференциальной диагностике причин острых болей в животе автоматизированная система должна использоваться как один из дополнительных методов обследования.

3. С целью повышения эффективности заочной консультативной помощи хирургам отдаленных'районов при острых болях в животе у детей необходимо использовать возможности автоматизированной системы дифференциальной диагностики 0X3 брюшной полости.

4. Программа для компьютерной диагностики 0X3 может'быть тиражирована и использована в любом лечебном учреждении,имеющем персональный компьютер 1Ш РС и совместимые с ним машины.

5. Компьютерная диагностика 0X3 брюшной полости у детей должна использоваться в качестве учебного материала в программе подготовки детских и общих хирургов.

Список работ,опубликованных по теме диссертации

1. Судьба больних,выписанных из детского хирургического стационара с диагнозом "Кишечная колика" //Охрана здоровья детей

в Карельской АССР за 60 лет:Тез.докл.У1 научно-практической конференции детских врачей. Петрозаводск,1980. С.102-103. / Соавт. Шарапов Н.В. Дербегэв В.В. и др./.

2. Острый аппендицит у детей: Методические указания к практическим занятиям по детской хирургии.Петрозаводск,1985. 41 с. /Соавт.Грягович И.Н./.

3. Диагностические алгоритмы как метод преподавания детской хирургии // Совершенствование подготовки студентов на основе активных методов обучения:Тез .докл.IX учебно-методической конферв!Щии.Петрозаводск, 1985.С.ЦО./Соавт.Григович И.II./.

4. Двухэтапная диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости у детей // Медякп-биологнческие проблемы развитая Звропейского Севера: Тез.докл.У зональной конференции молодых учеяых-медиков.Лрхангельск,1В86. С. 148-150.

5. Ди#ерзкциалы1ая диагностика кровотечений из желудочно-кишечного тракта у детей //Кровотэчвния.йшзазивные методы лечения бронхиальной астмтТез.доо.ХИ научно-практической конференции хирургов КАССР.Петрозаводск,1986.С.12./Соавт. Дербенев В.В..Шорохова Н.5./.

6. Приобретенная килечная непроходимость у детей Методические указания.Петрозаводск,1986.С.37. /Соавт.Григович Л.Н./.

7. Острые желудочно-кишечные и внутриполостные кровотечения у детей¡Методические указания. Петрозаводск,1968. С.40. /Соавт.Григович И.Н./.

8. Результаты применения алгоритмов в диагностике неотложных хирургических состояний у детей // Новые направления В диагностике и лечении хирургических инфекций у детей: Материалы 71 Всесоюзной конференции детских хирургов. Москва, 1988.

С.145, /Соавт.Григович И.Н.,Савчук О.Б. и др./,

9. Ошибки в диагностике острых хирургических заболеваний орга-'нов брюшной полости у детей //Ошибки и осложнения в экстренной хирургии: Тез.докл.Х111 научно-практической конференции хирургов КАССР.Петрозаводск, 1988.С.24-25.'/Соавт.Григович И.Н./.

10. Влияние двухэтапной диагностики на снижение количества запущенных аппендикулярных-перитонитов у детей // Организация хирургической службы Таджикской ССР ¡Материалы 11 съезда хирургов Таджикистана.Душанбз, 1989.С.209./Соавт.Григович Й.Н./.

11. ЭВМ диагностика острых хирургических заболеваний органов брпиной полости у детей //Избранные вопросы неотложной хи-рургии:Тез.докл.конференции-семинара хирургов Октябрьской железной дороги и Карелии. Л.,1991. С.51-52.

12. Алгоритмы в детской хирургии // Медицинский факультет - здравоохранению Карелии: Тез.докл.научной конференции. Петрозаводск, 1991. С. 24-25. /Соавт.Григович И.Н./.

-13. Дифференциальная диагностика причин острых болей в животе у детей //Григович И.Н. Алгоритмы в неотложной детской хирургии. Санкт-Петербург: Гиппократ /принята к печати/.