Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные проблемы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в условиях крупного города

На призах рукописи

у '

ШИРЯЕВА А М И Н А С А Н И Е В И А

МЕДИКО-СОЦИА ЛМШЕ ПРОБЛЕМЫ ОСТРЫХ

хирургичеояхх ЗАБОЛЕВ АЛИЙ органов

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В УСЛОКИЯХ КРУПНОГО

ГОРОДА

11.00.33 - Социальная гигиена

л организация здравоохранения

А б 'I о р с ф е р а г

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1956

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук И.М.Харисовз

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.М.Тимеpöyлатов

Официальные оппоненты:

доктор медицински;«' наук, "¡."сйе.тср академик ACH В.А.Нуков доктор меДИЦПКГКПА HaVK, IiCC v^VCuj 0. Е..Ни£зн-гьев

Ведуцая организация - Московская медицинская академия

им.И.М.Сеченова

Залета диссертации ссптсгкзл ''____"_________1996г.

ь______часов на заседании ДЕСсертационнсгс созетг К-0S4.58. Си .

при НЛО "Медсоцэксномикфоом" (i£?£54} г У хзква,ул.Добролюбова., 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НПО "Медсол-гконоыинформ" (г.Москва, ул.Добролюбова,11).

Автореферат разослан '"_"___195бг.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Е.И.Сошникоь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из важных задач.стоящих перед здравоохранением, является задача улучшения организации хирургической помощи, в том числе при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (0X3 ОБП). Это обусловлено массовым характером этих заболеваний и относительно высокой летальностью при них.Неотложная абдоминальная хирургия составляет около 852 от общего объёма экстренной стационарной хирургической помощи (Нохрин С.П..1992).

Данной проблеме в последнее десятилетие уделяется постоянное внимание ( Бахмалиев И.А.. 1986; Савельев B.C.. 1989; Ри-Гван-Ир с соавт., 1990; Лупальцев В.И. с соавт., 1993; Абдуллаев Э.К. с соавт., 1995; Gastinger J., Eckhardt W. 1991; Pesonen E. с соавт., 1994),тем не менее актуальность её не снижается.Наблюдается рост больных с желудочно-кишечными кровотечениями, желчнокаменной болезнью, острым панкреатитом.Послеоперационная летальность не имеет тенденции к снижению, показатели которой, по мнению ряда авторов, колеблются от 4,0 до 47,0% (Землянной А.П., 1985; Эсперов Б.Н. с соавт., 1988).

Важность проблемы обусловлена тем, что, несмотря на значительный прогресс в области диагностики, комплексного лечения данных заболеваний, конечные результаты изменились мало, что объясняется несвоевременностью госпитализации больных с данной патологией (Дюль-дин В.А.,1991).Известно, что запоздалое начало хирургического лечения влечёт за собой рост послеоперационных осложнений, повышение летальности, существенное увеличение длительности лечения.

Изучение литературных источников, посвященных анализу клинических и организационных вопросов, возникающих при госпитализации больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, показало ведущую роль своевременной госпитализации в благоприятном прогнозе и исходе лечения данной группы заболеваний (Антоненков

Г.M., Беляев M.П., 1980; Вражникова И.А., 1983; Вицин Б.А.с соав 1983; Вуценко В.Н. с соавг., 1984; Алиев М.А., Тледор Б.Д., 19 Танасиенко И.Д. с соавт., 1986; Анощенко Ю.Д., Филонов Л.Г.,19' Saule H., Riegel К., 1985; Demetriades D., Rabinowitz В., 1987; M, tinez P. J. с соавт., 1995).

В связи с этим особую актуальность приобретают вопросы выяв. ния наиболее ведущих факторов, оказывающих влияние на уровень по; ней госпитализации больных с острой хирургической патологией oprai брюшной полости.

Учитывая вышеизложенное, Hai,® были определены тема и цель ис ледования.

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилась раг работка мероприятий по оптимизации условий, необходимых для CEoeBf менной госпитализации больных с острыми хирургическими заболевания органов брюшной полости.

В соответствии с поставленной целью основными задачами явх

лись :

1.Изучить в динамике за 1990-1992 гг. уровень и структуру пос щаемости к специалистам хирургического профиля и заболеваемости ос рой хирургической патологией органов брюшной полости по данным обр щаемости населения во все типы лечебно-профилактических учрежден г.Уфы.

2.Дать комплексную социально-гигиеническую характеристику бол ным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полост

3.Изучить условия своевременной и причины поздней госпитализ. ции больных в условиях крупного города.

4.Изучить уровень санитарной грамотности и медицинской акти: ности населения как основу своевременного обращения за медицине» помотаю при возникновении симптомов острого хирургического заболев;

ния.

5.Выявить риск-факторы, оказывающие наибольшее влияние на уровень позднего обращения больных за медицинской помощью при возникновении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и составить оценочно-прогностическую таблицу.

6.Разработать мероприятия по оптимизации условий, необходимых для своевременной госпитализации больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Научная новизна исследования заключается в том, что

- проведено комплексное социально-гигиеническое исследование больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на региональном уровне;

- на современном этапе развития общества определены факторы риска, оказывающие наибольшее влияние на уровень позднего обращения больных за медицинской помощью при возникновении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, а также проведена оценка и дифференциация этих факторов по их распространённости и управляемости;

- составлена оценочно-прогностическая таблица для выявления среди населения групп высокого риска позднего обращения при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Научно-практическая значимость работы определяется тем,что результаты исследования позволили представить комплексную характеристику факторов риска, оказывающих наибольшее влияние на уровень позднего обращения больных за медицинской помощью при возникновении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. По результатам проведённого исследования разработаны две методические рекомендации для интернов, врачей и организаторов здравоохранения, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Башкортостан:

1."Организация условий труда врачей хирургического профиля стадион; ра"(1995).

2."Комплексная оценка факторов риска, влияющих на сроки обращаемое населения за медицинской помощью при острых хирургических заболев; ниях органов брюшной полости"(1996).

Разработанная нами памятка о необходимости своевременного раннего обращения за медицинской помощью при острых болях в живот« прошедшая апробацию в Центре медицинской профилактики Республш Башкортостан позволяет практическим врачам вести работу по повышен] санитарной грамотности и медицинской активности населения.

Материалы исследования используются в процессе чтения лекций ведения практических занятий в Башкирском государственном медицине ком университете и Челябинской медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследования доложены на:

- 60-й научной конференции студентов и молодых учёных Башкирского медицинского института (Уфа, апрель, 1995);

- научно-практической конференции врачей Курганской области (Курган, апрель, 1995);

- совместной научно-практической конференции кафедры социальнс гигиены, организации и экономики здравоохранения с курсом ФУВ Баг кирского государственного медицинского университета с представител; ми практического здравоохранения (Уфа, март, 1996);

- 61-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкире кого государственного медицинского университета (Уфа, апрель, 1996]

- межотделенческой конференции в НПО "Медсоцэкономинфор» МЗ и МП РФ (Москва, апрель, 1996).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Комплексная социально-гигиеническая характеристика больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

2.Факторы, определяющие санитарную грамотность и медицинскую активность населения при возникновении острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

3. Необходимость дифференцированного подхода при проведении санигар-но-просветительной работы к различным группам населения с учетом возраста, образования и основного занятия.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, шести

глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы и приложений. Библиографический указатель включает в себя 211 источников, в том числе 40 - зарубежных источников. Работа иллюстрирована 1 схемой, 22 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность теш, определены цель и задачи исследования, указаны.научная новизна и практическая значимость работы, а также определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проанализированы исследования отечественных и зарубежных авторов, изучавших вопросы организации хирургической помощи, в том числе при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Во второй главе содержатся характеристика объекта и программа исследования, обоснование объема выборки, методика сбора, обработки

и анализа информации.

Исследование проводилось в четыре этапа. На первом этапе иссле дования проводилось изучение посещаемости населения к специалисте хирургического профиля и первичной обращаемости по поводу острых x^ рургических заболеваний органов брюшной полости ( по материалам оС ращаемости во все типы лечебно-профилактических учреждений). Коли чество населения, подлежащее изучению, было определено методом прос той случайной выборки по первой букве фамилии.

Для изучения данного вопроса в динамике (1990-1992гг.) проана лизировано 23332 посещения.

Целью второго этапа исследования явилось изучение острой хирур гической заболеваемости органов брюшной полости по данным обращае мости. В результате этого были получены показатели заболеваемости ( интенсивном, экстенсивном выражении), возрастно-половые характерно тики заболеваемости, выявлены уровень, структура и сезонность острой хирургической заболеваемости органов брюшной полости.

На каждое лицо, включенное в выборочную совокупность, заполня лась "Карта обращаемости" (Максимова Т.М., 1993; Харисова И.М. 1995). Она заполнялась сведениями о больных из "Медицинских карт ам булаторного больного" (ф.025/у), хранившихся в регистратурах амбула торно-поликлинических учреждений. Учтены были все лица, имеющие "Медицинскую карту амбулаторного больного", независимо от того, обращались ли они за медицинской помощью в наблюдаемом году или нет.

Проводился также учет данных о госпитализации населения из "Медицинской карты стационарного больного" (ф.ООЗ/у), которые хранилиез в архивах больниц. При этом учитывалось, что в стационаре одно и т< же лицо могло находиться несколько раз, и в этом случае заполняло« соответствующее число "Карт обращаемости".

По мере углубления исследования для решения более конкретны?

задач на втором этапе объем выборки был сокращен, а отбор имел направленный характер. Объектом исследования на данном этапе были больные с острой хирургической патологией органов брюшной полости. В качестве документа регистрации каждой единицы наблюдения была использована разработанная автором "Анкета изучения условий своевременной и причин поздней госпитализации больных при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости", содержащая 53 реквизита. Анкетным методом было обследовано 907 больных, в том числе 319 больных с острым аппендицитом (35,2%.), 41 - с ущемленной грыжей (4,5%.), 36 - с острой кишечной непроходимостью (4,0%), 31 - с прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки (3,4%), 102 - с. желудочно-кишечным кровотечением (11.32), 179 - с острым холециститом (19,7%), 199 - с острым панкреатитом (21,9%).

На четвертом этапе исследования проводилось изучение наиболее ведущих факторов, влияющих на сроки обращаемости населения за медицинской помощью"при возникновении 0X3 ОБП. По результатам полученных данных были составлены оценочно-прогностические таблицы с выделением факторов в зависимости от их распространенности и управляемости.

В работе были использованы следующие способы сбора информации: выкопировка данных из первичных документов в медицинских учреждениях, ретроспективное наблюдение, анкетирование и др.

В процессе обработки.и анализа материалов применялись аналитический, социологический, парно-сопряжённый, архивные методы, а также современные методы санитарной статистики (оценка достоверности различий в показателях, дисперсионный, критерий X2, метод математического прогнозирования). При обработке материала была использована ЭВМ.

В третьей главе содержится анализ посещаемости населения к специалистам хирургического профиля и первичной обращаемости по по-

воду острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ( данным обращаемости во все типы лечебно-профилактических учрежден в условиях крупного города).

Установлено, что посещаемость населения к специалистам хирург ческого профиля составила 0,5 случая на одного человека. Следует о метить, что за обследуемый период обращаемость к данным специалист уменьшилась на 19,7% (Р<0,05).

Проведенный анализ посещений к узким специалистам показал, ч в 59,3% случаев население обращается к общим хирургам, в 24,5X -травматологам - ортопедам, в 3,8% - к урологам, по 1,9%. - к сосудю тым хирургам и проктологам, в 1,5% - к торакальным хирургам, в 1,; - к хирургам-онкологам, в 5,8% - к прочим специалистам хирургическ< го профиля.

Структура посещений к узким специалистам отличалась в завис] мости от возраста. Так, в возрастной группе .от 25 до 29 лет г третье место по удельному весу выходят посещения к торакальным XI рургам (3,7%), в возрасте 45-49 лет - к проктологам (3,7%), в во; расте 60-64 года - к сосудистым хирургам и урологам (по 5,0%), 65-69 лет - к сосудистым хирургам (5,6%).

При анализе посещаемости к специалистам хирургического профш как в целом, так и по отдельным специальностям с учетом пола обсле дованного населения установлено, что удельный вес обращений к общ-хирургам как у мужчин, так и у женщин находится примерно на однс уровне. Однако посещаемость к травматологам-ортопедам, торакальнь хирургам, проктологам среди мужчин выше, чем среди женщин соответс твенно в 1,7, 1,6 и 1,3 раза. В то же время среди женщин посещае мость к хирургам-онкологам и кардиохирургам выше в 2,0 и 1,5 раз соответственно.

Установлено, что первичная обращаемость больных с острыми хир

гическими заболеваниями органов брюшной полости не всегда была к специалистам именно хирургического профиля. Так, при остром аппендиците в 3,4% случаев больные первично обращались к терапевтам и в 96,6% случаев - к хирургам. С желудочно-кишечными кровотечениями больные первично обращались к специалистам хирургического профиля только в 26,7% случаев, а в 72,0% - к специалистам терапевтического профиля и в 1,3% случаев - к другим специалистам. Среди больных с прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки обращения к специалистам хирургического профиля были зарегистрированы только в 28,3% случаев, терапевтического профиля - в 69,9% случаев, к прочим специалиста}-! - в 1,8% случаев. При остром холецистите к врачам терапевтического профиля обращения зарегистрированы в 16,3% случаев, к врачам хирургического профиля - в 83,7%; при остром панкреатите - в 3,0% и 95,7% случаев соответственно. При таких заболеваниях,как ущемленная грыжа и острая непроходимость кишечника все обращения больных были к специалистам хирургического профиля.

В четвертой главе содержится анализ острой хирургической заболеваемости органов брюшной полости по данным обращаемости.

В целом экстренная хирургическая заболеваемость органов брюшной голости за 1992г. составила 1337,2 на 100000 населения (среди мужчин ■ 1285,6Хооо и среди женщин - 1379,5%ооо), а в 1990г.- 955,1%ооо [соответственно 918,3%ооо-и 985,4%ооо), т.е. за обследуемый период (анная заболеваемость увеличилась в 1,4 раза (Р<0,01). В зависимости >т возраста и пола эти показатели отличались.

Так, в возрастной группе от 15 до 19 лет уровень экстренной хи-»ургической заболеваемости органов брюшной полости составил 1621,4 :а 100 000 населения. Среди девушек этот показатель оказался выше в ,6 раза (Р<0,01). Среди лиц 20-24 лет данный показатель был равен 474,б%ооо (среди мужчин 1332,4%ооо и среди женщин 1610,7%ооо). При-

мерно на этом же уровне - 0X3 ОБП находились в возрастной группе 25 лет. Затем наблюдалась тенденция к незначительному снижению (30-34 : да - 1211,0^ооо и 35-39 лет - 1015,6£ооо). А среди лиц возраст: группы от 40 до 44 лет острая хирургическая заболеваемость орга брюшной полости вновь имела тенденция к увеличению до 1740,2 на 100 населения, причем среди женского населения этот показатель был выше 3,9 раза, чем среди мужского (Р<0,001). Затем в следующих возраст группах показатель снижался (45-49 лег - 1003,1%ооо и 50-54 года 927,2%ооо). Среди лиц 55 лет и старше уровень заболеваемости находи в пределах от 1236,2Хооо до 1649,8,1ооо.

Экстренная хирургическая патология органов брюшной полости основном формируется за счет острого аппендицита, который находило на уровне 891,5 на 100000 населения. За обследуемый период уровек данной заболеваемости достоверно не отличался.

На втором месте по распространенности находился острый панкрег тит, уровень которого составил 171,4 на 100000 населения,. За иссле дуемый период данная заболеваемость возросла в 1,3 раза (Р< 0,05).

На третьем месте по распространенности находился острый холг цистит ( 141,4 на 100000 населения). Следует отметить, что данж заболевание за обследуемый период имело тенденцию к росту в 1,4 ра; (Р<0,01).

На четвертом месте по. распространенности среди 0X3 ОБП оказ, лась прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (72,9 ] 100 ООО населения), на пятом - желудочно-кишечные кровотечен: (38,6%ооо), на шестом - острая непроходимость кишечника (12,9Хооо на седьмом - ущемленная грыжа (8,62ооо).

Установлены некоторые различия в уровне заболеваемости остр хирургической патологией органов брюшной полости в зависимости пола. В частности среди женского населения выше уровень заболева

мости острым панкреатитом и острым холециститом, чем среди мужского соответственно в 2,8 и 4,6 раза. А уровень заболеваемости прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в 2,9 раза выше среди мужчин, чем среди женщин (Р<0,05).

Изучение исхода вышеуказанных заболеваний показало, что в 46,9% случаев после проведенного лечения наступило выздоровление, в 35,2% - улучшение, в 4,3% - состояние было оценено как без перемен, в 1,0% случаев отмечено ухудшение и в 9,6% случаев - смертельный исход. Наблюдались некоторые различия в исходах этих заболеваний в зависимости от возраста и пола.

В результате проведенного исследования выявлена сезонность острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Так, примерно каждый третий случай (32,2%) острого аппендицита приходится на весенний период, каждый четвертый (26,3%) - на летний, 22,9% - на зимний, 18,6% - на осенний период. Острый панкреатит в более половине случаев (57,6%) зарегистрирован в осеннем периоде, а на летний, весенний и зимний периоды приходится соответственно 18,2%, 11,7% и 12,2% от всех случаев. Острый холецистит наиболее часто встречался в весенний и осенний периоды (соответственно 31,8% и 29,5%).

В пятой главе комплексным социально-гигиеническим исследованием было охвачено 907 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, из них мужчины составили 44,8%, женщины -55,2%.

Структура больных с 0X3 ОБП по возрасту выглядела следующим образом: в возрастной группе от 15 до 20 лет находилось 16,0% обследованных, от 21 года до 30 лет - 12,2%," от 31 года до 40 лет - 17,4%, от 41 года до 50 лет - 15,7%, от 51 года до 60 лет - 12,9%, от 61 года до 70 лет - 19,0%, старше 70 лет - 6,8%.

Обследованное население представлено следующими социальными

группами: рабочие - 31,6%, служащие - 15,8%, колхозники - 0,9%, пенсионеры - 27,7%, учащиеся - 11,5%, предприниматели и лица, занятые индивидуальной трудовой деятельностью, - 3,2%, военнослужащие - 0,9% инвалиды - 1,7%, неработающие - 6,5% и др.

Установлено, что 42,7% респондентов занимались умственным трудом, 52,3% - физическим, у 5,0% - характер труда был смешанным. Причем, среди представителей умственного труда 39,3% были мужчины и 60,7% - женщины.

Распределение по семейному положению показало, что 59,2% респондентов были семейными, 40,8% - одинокими (холостыми (незамужними), разведенными или вдовыми).

На момент обследования большинство респондентов (90,3%) проживало в хороших и удовлетворительных условиях, а 9,7% - в неудовлетворительных: имели комнату в коммунальной квартире, жили в общежитии или снимали квартиру.

Большое внимание нами было уделено изучен!® распространенности элементов здорового образа жизни среди обследованного населения.

На регулярные занятия физкультурой и спортом указали 8,4% респондентов, в том числе среди мужчин - 12,9%, среди женщин - 4,7%. Делали утреннюю гимнастику, но не регулярно 19,4% опрошенных, 72,2% совсем не занимались физкультурой и спортом.

Среди факторов, формирующих здоровье человека, важное место занимает полноценное и рациональное питание. При этом определяющим моментом является кратность приема пищи. Нами выявлено, что трехкратное питание соблюдали только 38,2% опрошенных (46,3% мужчин и 31,6% женщин), четырехразовое - 19,9% (13,7% мужчин и 25,0% женщин); 0,6% питаются один раз в сутки, 7,6% - два раза в сутки, а 27,1% респондентов указали, что питание у них "когда как придется".

Одной из характеристик здорового образа жизни является наличие

или отсутствие вредных привычек. На регулярное употребление алкогольных напитков указали 31,4% мужчин и 2,6% женщин. Совсем не употребляют алкоголь, по результатам опроса, только 13,9% мужчин и 41,4% женщин.

Выявлена высокая распространенность курения. Так,, регулярно курящих выявлено 25,2% (53,3% среди мужчин и 2,4% среди женщин). Курят эпизодически 5,5% опрошенных.. Среди обследованных некурящими оказалось 36,5% мужчин и 92,3% женщин. Следует подчеркнуть, что среди курящих в 14,3 раза чаще,_чем в. группе некурящих, встречались систематически употребляющие алкоголь (Р<0,С01). И, наоборот, среди некурящих в 4,5 раза чаще встречались лица, практически не употребляющие алкоголь (Р<0,001).

Определенное место в настоящей работе занимало изучение санитарной грамотности и медицинской активности населения. Анализ показал, что в 77,4% случаях респонденты беспокоятся о своем здоровье (среди мужчин - 73,2%, среди женщин - 80,8%). Чаще всего высказывали беспокойство о своем здоровье лица возрастной группы от 51 года до 60 лет - 89,9% (83,7% среди мужчин и 94,3% среди женщин). Среди семейных беспокойство о своем здоровье высказали 59,8%, среди одиноких - 38,7%.

Установлено,что от отношения человека к своему здоровью зависит наличие или отсутствие у него вредных привычек. Так, среди лиц, беспокоящихся о своем здоровье, примерно каждый третий (32,3%) не употреблял алкогольные напитки, а в противоположной группе таких было в 2,0 раза меньше. • Как оказалось, среди первых в 1,9 раза было меньше лиц, злоупотребляющих алкогольными напитками по сравнению с теми, кто не заботится о своем здоровье (Р<0,01). Кроме того, в группе лиц, беспокоящихся о своем здоровье, в 1,8 раза было меньше курящих, чем в противоположной группе (Р<0,01).

Анализ госпитализации больных с 0X3 ОБП показал, что в 71,2% случаев причиной обращения за медицинской помощью послужила сильная боль в брюшной полости, в 11,1% случаев боли были выражены не сильно, но все равно лица обратились за медицинской помощью, потому что очень беспокоились о своем здоровье, 4,9% опрошенных причиной обращения назвали информированность о возможных последствиях позднего обращения, 7,0% - обратились по настоянию родственников, 2,6% - обратились потому, что посчитали болевой приступ проявлением признаков опасного инфекционного заболевания или отравления, в 1,2% случаев при наличии терпимой боли обратиться заставило резкое ухудшение общего состояния.

Установлено, что 71,0% больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости поступили по линии скорой помощи, 14,2% - направлены поликлиникой и 14,8% - обратились самостоятельно. Распределение по каналам госпитализации имело отличия в зависимости от заболевания.

В случае, если госпитализация осуществлялась скорой помощью, прибытие её по первому вызову отмечалось в 92,3%, а в 'Г,77. её пришлось вызывать повторно. После первого прибытия скорой помощи было госпитализировано 86,0% больных, а в 9,2% случаев врачами скорой помощи первично было отказано в госпитализации.

При госпитализации через поликлинику 72,3% больны^ отмечали, что задержки в госпитализации не было, 12,3% больных указали, что не смогли сразу попасть к нужным специалистам, так как существует предварительная запись, в 6,2% - что задержка в госпитализации была вызвана отсутствием необходимых для установления правильного диагноза специалистов, в 1,5% случаев - на неприход врача по вызову, в 7,7% случаев указывались другие причины.

На первичный отказ от госпитализации в приемном отделении боль-

ницы указали 8,8% .респондентов, а именно: 16,7% среди больных с острой непроходимостью кишечника, 5,0% - с острым аппендицитом, 16,1% -с .прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, 16,7% - с желудочно-кишечным кровотечением , 4,9% - с ущемленной грыжей, 11,2%

- с острым холециститом, 5,5% - с острым панкреатитом.

По результатам исследования в первые 6 часов от начала заболевания были госпитализированы 17,2% больных, с 6 до 12 часов - 16,5%, с 12 до 24 часов - 9,8%, позже 24 часов - 56,5%. Показатель поздней госпитализации по нозологическим формам составил: при острой непроходимости кишечника - 41,7%, при остром аппендиците - 47,0%, при прободной язве желудка - 48,4%, при желудочно-кишечном кровотечении

- 65,7%, при ущемленной грыже - 60,9%, при остром холецистите -59,2%, при остром панкреатите - 68,3%. Показатели поздней госпитализации при различных 0X3 ОБП достигали максимальных значений в возрасте 60 лет и старше (61,7%).

Установлено, что на вторые сутки значительно возрастал удельный вес больных, направленных на госпитализацию врачами поликлиники (до 21,5% против 5,1% направленных в первые сутки), а также обратившихся з стационар самостоятельно (до 17,6% против 9,5% направленных в первые сутки).

При анализе причин необращения за медицинской помощью в первые ;утки от начала заболевания установлено, что среди поступивших в :тационар позже 24 часов у 41,8% наблюдалась недооценка больным родственниками) серьезности возникшего заболевания, в 31,2% случаев анимались самолечением, в 6,7% - боялись возможной операции, в 3,3% не с кем было оставить детей, в 2,7% случаев причиной необращения азвали нежелание беспокоить медиков в праздничные и выходные дни, в ,5% случаев обратиться мешала важная работа, в 1,7% - были заняты омашними делами, в 1,2% - сомневались, что будут свободные места в

больнице и др. Характерно, что среди мужчин 45,5% посчитали, что боли сами пройдут, а среди женщин - 38,8%. Боящихся возможной операции среди мужчин было в 2,3 раза меньше, чем среди женщин. На такую причину, как "не с кем было оставить детей", женщины указывали в 6,5 раза чаще, чем мужчины. Среди мужчин своевременно обратиться за медицинской помощью помешала важная работа в 3,9 раза больше случаев, чем среди женщин. Причина несвоевременного обращения, как страх потерять работу, встречалась только среди женского населения.

Среди госпитализированных позже 24 часов от начала заболевания 7,1% больных обращались в первые сутки за медицинской помощью, но госпитализированы не были, а именно: при острой непроходимости кишечника - 26,7%, при остром аппендиците - 7,3%, при прободной язве желудка - 6,7%, при желудочно-кишечном кровотечении -.1,5%, при ущемленной грыже - 4,0%, при остром холецистите - 5,7%, при остром панкреатите - 4,4%.

Таким образом, ведущей причиной поздней госпитализации остается позднее обращение за медицинской помощью, что зависит от уровня санитарной грамотности и медицинской активности населения, от отношения к своему здоровью, настороженности к данной группе заболеваний.

По данным Ю.П.Лисицына (1982), проявления медицинской активности зависят во многом от общего уровня культуры, образования, психологической установки, условий жизни и других факторов.

В нашем исследовании мы рассматривали вопросы осведомленности больных о возможных последствиях позднего обращения при данной патологии, о сроках наступления опасных осложнений.

По результатам анкетирования видно, что знали о возможных последствиях позднего обращения при данных заболеваниях 60,4% респонде! тов - 63,8% среди мужчин и 57,7% среди женщин. С увеличением возраст удельный вес лиц, выразивших осведомленность о возможных последствиз

позднего обращения, уменьшался.

Выявлена определенная тенденция к росту удельного веса лиц, знакомых с возможными последствиями позднего обращения с ростом уровня образования. Так. среди лиц с начальным образованием данный показатель составил 36,0%, с неполным средним - 50,4%. со средним общим - 58,4%, со средним специальным - 67,1%. с высшим - 71,8%. Выявленная тенденция позволяет сделать вывод о том, что с ростом общего уровня образования повышается и санитарная грамотность населения.

Следует отметить, что удельный вес осведомленных о возможных последствиях позднего обращения зависит от вида основного занятия. Достаточно высокая доля осведомленных о последствиях позднего обращения установлена среди служащих - 70,8%. Среди рабочих, работников сельского хозяйства, пенсионеров, инвалидов эти показатели оказались несколько ниже - 56,2%, 50,0%, 47,6%, 37,5% соответственно, что говорит о необходимости целенаправленной санитарно-просветительной работы среди определенных групп населения.

В результате проведённого анализа выявлена определенная зависимость общего беспокойства о своем здоровье и осведомленности о возможных последствиях позднего обращения. Так, среди лиц, беспокоящихся о своем здоровье, знакомство с последствиями позднего обращения высказали 78,3%, а среди небеспокоящихся - 20,8%. В случаях, когда у больных были подобные боли в животе в прошлом, осведомленность о возможных последствиях высказали 56,8%, при отсутствии в анамнезе подобных болей - 39,4%.

На вопрос анкеты "Как Вы считаете , когда при данных заболеваниях могут наступить опасные осложнения?" 42,4% респондентов не смогли ответить( 20,8% - среди знакомых с возможными последствиями, 70,4% - среди не знакомых с возможными последствиями). Удельный вес ответивших на данный вопрос имел тенденцию к снижению в зависимости

от возраста и к увеличению в зависимости от образования.

В шестой главе с- целью управления уровнем поздней госпитализации населения при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости , а также для разработки ряда профилактических мероприятий выявлены ведущие факторы, влияющие на сроки обращаемости при данных заболеваниях.

При социально-гигиеническом изучении факторов, оказывающих влияние на сроки обращаемости за медицинской помощью, использованы показатели абсолютного, относительного (ОР) и атрибутивного САР) риска. По результатам полученных данных были составлены оценочно-прогностические таблицы для выявления риск-факторов, оказывающих наибольшее влияние на уровень позднего обращения больного за медицинской помощью, которые условно были разделены на следующие группы: социально-демографические, характеризующие состояние здоровья больных, санитарную грамотность и медицинскую активность.

В наших исследованиях оценка риск-факторов основана на подсчете суммы баллов по всем факторам, приведенным в оценочно-прогностической таблице. Для удобства пользования была составлена шкала баллов и на её основе проводилось распределение по группам риска. Обследуемый, набравший менее 5 баллов, был отнесен к группе низкого риска, набравший от 5 до 8 баллов - к группе среднего риска и набравший 8 и более баллов - к группе высокого риска.

На основе комплексной оценки риск-факторов, оказывающих наибольшее влияние на позднее обращение, по величине их ОР и АР были выделены факторы в зависимости от их распространенности и управляемости.

Среди факторов риска позднего обращения за медицинской помощью при возникновении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости наибольший интерес представляет группа факторов, характери-

зующих санитарную грамотность и медицинскую активность населения. К данной группе относятся те факторы, на которые можно оказывать влияние путем проведения различных мероприятий. Неотъемлемой частью работы по снижению уровня поздней госпитализации должна стать пропаганда высокой медицинской активности.

Таким образом, проведенное нами исследование подчеркивает важность всестороннего изучения причин позднего обращения больных за медицинской помощью и недостатков в организации экстренной хирургической помощи на догоспитальном этапе для разработки комплексных программ профилактики поздней госпитализации, единой концепции по повышению санитарной грамотности и медицинской активности населения в отношении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

ВЫВОДЫ:

1. В крупном промышленном городе проведено комплексное медико-социальное исследование острой хирургической заболеваемости органов брюшной полости с целью разработки мероприятий по оптимизации условий, необходимых для своевременной госпитализации больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Изучены в динамике (1990-1992гг.) показатели посещаемости к различным специалистам хирургического профиля, заболеваемости острой хирургической патологией органов брюшной полости .

В трехзтапном исследовании было изучено 24 239 единиц наблюдения.

2. В среднем посещаемость населения к специалистам хирургического профиля составила 0,5 на 1 человека. За обследуемый период обращаемость населения к данным специалистам уменьшилась на 19,7%.

Распределение посещаемости к отдельным специалистам хирургичес-

кого профиля составило: 59,3% случаев - к общим хирургам, 24,5% - к травматологам-ортопедам, 3,8% - к урологам, по 1,9% - к сосудистым хирургам и проктологам, 1,5% - к торакальным хирургам, 1,3% - к хирургам-онкологам и т.д. Обращаемость населения к данным специалистам в зависимости от пола отличается. Так, к травматологам-ортопедам, торакальным хирургам, проктологам посещаемость среди мужчин выше, чем среди женщин, соответственно в 1,7, 1,6 и 1,3 раза. В то же время среди женщин Еыше посещаемость к хирургам-онкологам и кардиохирургам в 2,0 и 1,5 раза соответственно.

3. Первичное обращение больных с 0X3 ОБП за медицинской помощью показало, что не всегда обращаемость была к специалистам хирургического профиля. Так, с желудочно-кишечными кровотечениями больные первично обращались к специалистам хирургического профиля только в 26,7% случаях, а в 72,0% - к специалистам терапевтического профиля и в 1,3% - к другим специалистам, больные с прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки соответственно 28,3%; 69,9% и 1,8%. При остром аппендиците первичное обращение к терапевтам составило 3,4% случаев и 96,6% - к хирургам, при остром холецистите соответственно 16,3% и 83,7%, при остром панкреатите 3,0% и 96,7%.

4. За анализируемый период (1990-1992гг.) экстренная хирургическая заболеваемость органов брюшной полости возросла в 1,4 раза и составила 1337,2 на 100. ООО населения (1285,6%ооо среди мужчин и 1379,5%ооо среди женщин). Ведущее место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости составил острый аппендицит - 891,5 на 100 ООО населения. На втором месте по распространенности находится острый панкреатит ( 171,4 на 100 ООО населения). Данный показатель среди женщин оказался выше в 2,8 раза. Третье ранговое место занял острый холецистит (141,4 на 100000 населения). Данная заболеваемость также чаще имела место среди женщин, чем среди

мужчин (в 4,6 раза). На четвертом месте по уровню заболеваемости зарегистрированы прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (72,9%ооо), на пятом месте - желудочно-кишечное кровотечение (38,6%ооо), на шестом - острая непроходимость кишечника (12,9%ооо), на седьмом - ущемленная грыжа (8,6%ооо).

5. В результате проведенногб исследования выявлена сезонность острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Так, примерно каждый третий случай (32,2%) острого аппендицита приходится на весенний период, каждый четвертый (26,3%)- на летний, 22,9% случаев

- на зимний, 18,6% - на осенний период. Острый панкреатит в более половине случаев (57,6%) зарегистрирован в осеннем периоде, а в летнем, весеннем и зимнем периодах соответственно - 18,2%, 11,7% ;; 12,5%. Острый холецистит наиболее чаще встречался в весенний и осенний периоды (соответственно 31,8% и 29,5%).

6. Показатель поздней госпитализации больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости составил 56,5%, в том числе по нозологическим формам: при острой непроходимости кишечника

- 41,7%, при остром аппендиците - 47,0%, при прободной язве желудка

- 48,4%, при желудочно-кишечном кровотечении - 65,7%, при ущемленной грыже - 60,9%, при остром холецистите - 59,2%, при остром панкреатите - 68,3%.

7. Выявлены различия.в уровне поздней госпитализации больных в зависимости от ряда социально-демографических факторов, а также санитарной грамотности и медицинской активности населения. Так, показатели поздней госпитализации достигли максимальных значений в возрастной группе 60 лет и старше (61,7%), удельный вес госпитализированных позже 24 часов среди одиноких составил 52,6% при 35,6% среди семейных и т.д., чтд предполагает дифференцированный подход к формированию медицинской активности среди различных групп населения.

8. Установлено, что уровень медицинской грамотности населен: зависит от возраста, образования, основного занятия, наличия подо< ного состояния в прошлом. Так, с увеличением возраста удельный в< лиц, выразивших осведомленность о возможных последствиях поздне] обращения, уменьшается. С ростом общего уровня образования повышав: и санитарная грамотность населения. Так, среди лиц с начальным обр; зованием удельный вес знакомых с возможными последствиями поздне! обращения составил 36,0%., с неполным средним - 50,4%, со средним о( щим - 58,4%, со средним специальным - 67,1%, с высшим - 71,8%.

9. С учетом выявленных факторов риска составлена оценочно-прог ностическая таблица, позволяющая с помощью балльной оценки распред? лить обследуемых по степени вероятности риска позднего обращения с медицинской помощью при возникновении острой хирургической заболев*

емости органов брюшной полости. ^

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Проведенное комплексное социально-гигиеническое исследовани условий своевременной и причин поздней госпитализации больных с ост рыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости свидетель ствует о необходимости разработки организационных программ профилак тики поздней госпитализации, включающие в себя активное целенаправ ленное выявление больных с хроническими заболеваниями органов брюш ной полости и их плановую санацию, улучшение диагностики и лечения проведение санитарно-просветительной работы среди населения.

2. Методика и результаты изучения в динамике посещаемости I специалистам хирургического профиля и особенности их у различны; групп населения могут быть использованы в расчете потребности эти; специалистов для углубленного анализа и прогноза в динамике в случаг

выявления тенденций увеличения или снижения социально-экономических и демографических показателей с тем, чтобы более эффективно маневрировать силами и средствами медицинской помощи.

3. В процессе совершенствования подготовки студентов в вузах, учащихся в медицинских училищах, а также практических врачей и средних медицинских работников на факультетах повышения квалификации следует предусмотреть включение в программу вопросов профилактики поздней госпитализации больных при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости с учетом дифференцированного подхода среди отдельных возрастных и общественных групп населения.

4. Органам здравоохранения, руководителям лечебно-профилактических учреждений необходимо:

- обеспечить срочную доставку в приемные отделения всех лиц с юлями в животе неясного характера для консультации хирурга и решетя вопроса о дальнейшем обследовании и лечении;

- запретить отказы в госпитализации больным, доставленным с по-.озрением на острую патологию брюшной полости без достаточного газифицированного обоснования и дальнейшего наблюдения за больным;

- обеспечить повышение квалификации хирургов, участковых и це-овых терапевтов в поликлиниках, Ерачей и фельдшеров станций скорой омощи в части своевременной диагностики острых заболеваний органов рюшной полости;

- для формирования медицинской грамотности населения необходимо злее активно использовать средства массовой информации: разработайте нами памятки о необходимости своевременного и раннего обращения врачам по поводу острых болей в животе. Пропаганда высокой меди-шской активности при острых хирургических заболеваниях органов дашной полости должна стать неотъемлемой частью формирования здоро-1го образа жизни в целом.

5. Считаем целесообразным шире использовать разработанные и а: робированные нами методические рекомендации "Комплексная оценка фак торов риска, оказывающих влияние на сроки обращения больных с острь ми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости за медицине кой помощью" в лечебно-профилактических учреждениях, в вузах, средних специальных учебных заведениях.

6. С целью оптимизации эффективности труда врачей хирургическо го профиля стационара в условиях работы в бюджетно-страховой систем рекомендуется использовать методические рекомендации "Организаци: условий труда врачей хирургического профиля стационара".

СПИСОК

научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анализ поздней госпитализации больных с острыми хирургическими заболеваниями // Материалы 59-й научной конференции молодых ученых БГМИ. - Уфа, 1994.- С. 13-14.

2. Поздняя госпитализация больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости как социально-гигиеническая проблема // Международный симпозиум "Новые технологии в хирургии."-Уфа, Янаул, 1994.- С.90-91.

3. Уровень заболеваемости студентов крупного промышленного города // Гармония и здоровье.- 1994. - N 2. - С. 49-51.(в соавт.).

4. Актуальные вопросы организации экстренной помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости // Материалы ХХУП научно-практической конференции врачей Курганской области.- Курган, 1995.- С.51-52.

5. Организация условий труда врачей хирургического профиля стационара: Метод.реком. - Уфа, 1995.- 20 с. (в соавт.).

6. Посещаемость к специалистам хирургического профиля // Материалы 60-й юбилейной научной конференции студентов и молодых ученых ВГМИ.- Уфа, 1995.- С.12?.

7. Анализ обращаемости к специалистам хирургического профиля в лечебно - профилактические учреждения г.Уфы // Актуальные вопросы клиники внутренних болезней.- Уфа, 1996.- С. 97-99.

8. Исход заболевания в стационарных условиях как показатель качества оказания медицинской помощи населения // Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России. Материалы III научно-практической конференции. - М., 1996.-

С.194-196 (в соавт.).

9. Комплексная оценка факторов риска, влияющих на сроки обращаемости населения за медицинской помощью при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости: Метод, реком.- Уфа, 1996.- 9с.

10. Некоторые причины поздней госпитализации при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости: Сб.Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России. Материалы 111 научно-практической конференции. - М., 1996,-

С.81-84.

И. Основные факторы риска поздней госпитализации при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости //Материалы 61-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета.- Уфа, 1996.- Ч.1.- С.61-62 (с соавт.).

12. Социально-гигиеническая характеристика больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости //Материалы 61-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета.- Уфа, 1996.- Ч.1.- С.60-61 (с соавт.).