Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы у лиц с сопутствующими заболеваниями внутренних органов

На правах рукописи

ПЕТУХОВА

Анна Юрьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ЛИЦ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ15ЭЭ37

Екатеринбург - 2007

003159937

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

Бельтюков Евгений Кронидович Шардин Станислав Андреевич

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор Трофимов Василий Иванович

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «07» ноября 2007 г. в 10-00_часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208 102 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу 620028, г Екатеринбург, ул Ключевская, 17, а с текстом автореферата - на сайте академии www usma ru

Автореферат разослан й^Й^Й^Я^^»-/2007 г

Ученый секретарь совета

по защите докторских диссертаций (О

Доктор медицинских наук, профессор ^ Рождественская Е.Д

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Большая социально-экономическая значимость бронхиальной астмы (БА) определяется ее широкой распространенностью среди населения земного шара Распространенность БА среди взрослого населения России колеблется от 5,6% в г Иркутске до 7,3% в г Санкт-Петербурге (Чучалин А Г и соавт, 2005 г ) По данным исследования, проведенного в Великобритании, Швеции, Франции, Тайване, Австралии и Италии, отмечается увеличение распространенности БА среди мужчин моложе 25 лет с 5% в 1980 - 1982 гг до 9% в 1988 - 1991 гг (Чучалин А Г и соавт, 2005 г) В г Лесной Свердловской области распространенность Б А возросла за 5 лет в 1,7 раза с 3,3% в 1995 г до 5,7% в 2000 г (Бельтюков Е К , 2003 г )

В последние годы отмечается достоверное увеличение удельного веса больных с сочетанными заболеваниями, в частности с болезнями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы (Клочков В А, 1999 г) Наличие артериальной гштертензии оказывает негативное влияние на внутрилёгочную гемодинамику и бронхиальную проходимость и, таким образом, на течение БА Более выраженной становится рестрикция легочной ткани, уменьшаются показатели жизненной емкости легких (Ломоносов А В и соавт, 1997 г, Кириллов ММ и соавт, 2002 г) С другой стороны, неконтролируемая бронхообструкция и приступы удушья являются мощными стрессовыми факторами и отрицательно влияют на течение артериальной гипертензии (Клочков В А, 1999 г) Таким образом, возникает ситуация взаимного влияния патологических процессов

Выбор антигипертензивных препаратов у больных БА ограничен противопоказаны р-блокаторы, ограничен прием мочегонных,1 ряд ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента вызывают кашель

(Марченков Я В , 2002 г ) Данный факт свидетельствует о необходимости оптимизации противоастматической терапии у пациентов с БА и сопутствующими заболеваниями внутренних органов

Рост распространенности БА определяет высокую социально-экономическую значимость болезни В 1990 г в США затраты на БА составили 6,4 млрд дол США (GINА, 1995 г ) В России общие затраты на Б А в 1997 г составили 2,6 млрд дол. США (Чучалин А Г и соавт, 1997 г )

С целью снижения заболеваемости, преждевременной смертности, а также для улучшения качества диагностики, лечения и профилактики астмы эксперты Всемирной организации здравоохранения предложили практическим врачам руководство по БА - Глобальную инициативу по астме (Global Initiative for Asthma - GINA, 1995, 2002, 2006 rr) В 1996 -1997 гг во многих регионах России, в том числе и Свердловской области, стали разрабатываться и внедряться региональные противоастматические программы (Лещенко И В и соавт, 1997 г, Бельтюков Е К и соавт 2004 г ) Однако, несмотря на существование международных, национальных и региональных противоастматических программ, у большинства пациентов астма имеет частично контролируемый или неконтролируемый характер В странах Западной Европы полный контроль БА по критериям GINA достигался лишь у 5% больных (Rabe К F et al, 2000 г )

Одной из причин низкого уровня контроля БА является недостаточно активное внедрение программы ведения больных БА (ПВБА) на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи

Таким образом, исследование распространенности сопутствующей патологии у пациентов с БА и клинико-экономической эффективности внедрения ПВБА у лиц с сочетанной патологией внутренних органов в крупном промышленном центре, каким является г Екатеринбург, являются востребованными

Цель исследования

Исследовать распространенность и влияние сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения на тяжесть течения астмы и оценить клинико-экономическую эффективность внедрения программы ведения больных БА для оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у лиц с сопутствующими заболеваниями внутренних органов

Задачи исследования

1. Определить распространенность БА и астмоподобных симптомов у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой, пищеварительной систем

2. Создать единую систему статистического учета больных БА - регистр, и на основании данных регистра исследовать распространенность сопутствующей патологии внутренних органов у больных БА в зависимости от пола, возраста и степени тяжести астмы

3. Оценить влияние сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения на клинико-функциональные и медико-экономические показатели у больных БА

4. Внедрить программу ведения больных БА на уровне районной поликлиники и определить клинико-экономическую эффективность данной технологии с помощью анализа прямых затрат

5. Внедрить ускоренный метод обучения больных БА и аллергией -экспресс-астма-аллергошколу и оценить эффективность ее работы в амбулаторно-поликлинических условиях,

Научная новизна

1. Впервые определена распространенность БА и факторов риска астмы в Ленинском районе г Екатеринбурга

2. Определена распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения у пациентов с БА в зависимости от возраста, пола, и степени тяжести астмы

3. Доказана клинико-экономическая эффективность внедрения программы ведения больных БА у лиц с сопутствующими заболеваниями внутренних органов в условиях районной поликлиники

4. Впервые доказана эффективность экспресс-астма-аллергошколы в обучении больных БА в амбулаторных условиях

Практическая значимость

Сведения о наличии астмоподобных симптомов у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения позволяют оптимизировать диагностику как заболеваний бронхолегочной системы, так и внелегочной патологии

Диагностика вновь выявленных случаев астмы и факторов риска астмы при исследовании распространенности БА дает возможность своевременно регистрировать больных и проводить лечебно-профилактические мероприятия

Определение клинико-экономической эффективности программы ведения больных БА у пациентов с сопутствующими заболеваниями в условиях районной поликлиники позволяет экономически обосновать финансирование лечебно-профилактических мероприятий на локальном уровне

Внедрение экспресс-астма-аллергошколы на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи повышает эффективность программы ведения больных БА

Положения, выносимые на защиту

1. Большинство больных Б А по данным регистра, а также выявленных при эпидемиологическом исследовании, имеют сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения, распространенность которых зависит от пола, возраста и степени тяжести астмы Наличие сопутствующей патологии внутренних органов снижает клинико-функциональные и медико-экономические показатели у больных БА

2. Внедрение программы ведения больных БА у лиц с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения в условиях районной поликлиники сопровождается высокой клинической и экономической эффективностью

3. Образовательная программа для больных астмой и аллергией -экспресс-астма-аллергошкола, улучшает клинико-функциональные показатели и повышает качество жизни больных БА

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на I международном конгрессе «Иммунитет и болезни от теории к терапии» (Москва, 2005 г ), областной научно-практической конференции «Современные проблемы аллергологии» (Екатеринбург, 2006 г ), областной конференции Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Екатеринбург, 2005, 2006 гг), областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической аллергологии (Екатеринбург, 2007 г) и заседании

проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО УГМА Росздрава (16 05 2007 г, Екатеринбург)

Внедрение в практику

Результатом создания регистра больных БА явилась систематизация информации об объеме проводимых лечебно-диагностических мероприятий, что способствовало улучшению качества оказания медицинской помощи больным БА на амбулаторном этапе

Программа ведения больных БА внедрена в районной поликлинике крупного промышленного центра Для обучения пациентов в поликлиническом отделении была организована экспресс-астма-аллергошкола

Представленные в диссертации материалы по ведению пациентов с БА и сопутствующей патологией внутренних органов, а также методические рекомендации «Образовательная программа для больных бронхиальной астмой и аллергией - экспресс-астма-аллергошкола» использовались для обучения участковых врачей г Екатеринбурга и Свердловской области при проведении 8 конференций в 2005 - 2006 гг

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 - в рецензируемых ВАК изданиях

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 4 рисунками Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов

собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения Список литературы включает 234 источника (122 отечественных и 112 зарубежных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в период с 2004 по 2006 гг в Ленинском районе г Екатеринбурга на базе поликлинического отделения № 4 МУ ЦГБ № 6

В 2004 г был создан регистр больных БА, представляющий статистическую систему регистрации пациентов Данные регистра позволили оценивать в динамике клинико-лабораторные показатели, объем фармакотерапии, число госпитализаций и вызовов скорой медицинской помощи (СМП), а также распространенность сопутствующей патологии внутренних органов у больных БА Формирование регистра происходило в процессе ведения амбулаторного приема В 2004 г в регистр были включены 105 больных БА, в 2005 г - 255, среди них - 164, зарегистрированных впервые, в 2006 г — 317 больных БА, среди них - 87 пациентов, зарегистрированных впервые

Медицинская помощь пациентам с БА оказывалась в соответствии с современными технологиями диагностики и лечения астмы, регламентированными приказом Министерства здравоохранения РФ № 300 от 09 10 98 г «Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких», а также изложенными в Глобальной стратегии лечения и профилактики Б A (GINA, 1995,2002 гг ).

Программа ведения больных БА (ПВБА), разработанная экспертами Всемирной организации здравоохранения и представленная в международном руководстве GINA (2002 г ), состоит из шести взаимосвязанных частей-

1) обучение больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения,

2) оценка и мониторирование тяжести БА как с помощью записи симптомов, так и, по возможности, измерения функции легких,

3) устранение воздействия факторов риска,

4) разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения детей и взрослых,

5) разработка индивидуальных планов купирования обострений,

6) обеспечение регулярного динамического наблюдения

Для верификации диагноза, а также с целью динамического наблюдения за больными БА использовались следующие методы исследования сбор анамнеза, данные объективного осмотра, общие анализы крови, мочи, мокроты, кожные аллергологические тесты, флюорография органов грудной клетки

Для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) применялись компьютерный спирограф Micro Loop Micro Medical Ltd (Англия) и пикфлоуметры Пульмотест (Россия), Personal Best Full Range для взрослых (США), Pan (Германия)

Д ля диагностики сопутствующей патологии внутренних органов у больных БА использовались электрокардиография, мониторирование по Холтеру, суточное мониторирование артериального давления, эхокардиография, рентгенография желудка, фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, консультации кардиолога, аритмолога, гастроэнтеролога

Для определения качества жизни (КЖ) использовался краткий валидизированный вопросник AQ20 (Asthma Questionnaire - вопросник по астме), переведенный на русский язык (Бримкулов НН, 1999 г) Тест контроля астмы (Asthma Control Test) использовался для оценки степени контроля над клиническими проявлениями БА (Nathan R.A et al, 2004 г )

Исследование распространенности астмоподобных симптомов у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой, пищеварительной систем и органов дыхания проводилось в 2006 г При проведении исследования использовался стандартный вопросник, составленный на основании рекомендаций Европейского респираторного общества охраны здоровья (European Community Respiratory Health Survey - ECRHS) и вопросник по факторам риска астмы (GINA, 1995 г, Белиюков Е К, 2003 г ) Оба вопросника были объединены в анкету

На первом этапе методом случайной выборки среди 460 жителей Ленинского района г Екатеринбурга были распространены комбинированные анкеты В конце первого этапа проводился анализ заполненных анкет При помощи факторного анализа определялся рейтинг частоты ответов на вопросы первой части анкеты, описывающей астмаподобные симптомы (вопросник ECRHS) Положительные ответы на вопросы второй части анкеты (вопросник по факторам риска) означали наличие у респондента тех или иных факторов риска астмы Второй этап включал клинико-функциональное обследование респондентов, ответивших положительно на один и более вопросов вопросника ECRHS, для верификации диагноза

Исследование распространенности сопутствующей патологии у пациентов с БА проводилось по данным регистра 2006 г Оценка влияния заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения на тяжесть течения БА проводилась методом сравнительного анализа клинико-функциональных и медико-экономических показателей у пациентов с БА и сопутствующей патологией (п=89) и общим числом пациентов, включенных в регистр в 2004 г (п=105) Использовали следующие показатели число приступов удушья (ЧПУ) днем и ночью, число использования р2-агонистов короткого действия в сутки (ЧИВ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), пиковая скорость выдоха (ПСВ), ЮК по вопроснику AQ20 (Asthma Questionnaire - вопросник по астме), оцениваемое в баллах, число

обострений, госпитализаций, вызовов СМП, посещений врача в течение года, продолжительность временной нетрудоспособности

Для оценки эффективности программы ведения больных БА (ПВБА) у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения (п=89, регистр, 2004 г) проведен сравнительный анализ клинико-функциональных показателей до (2003 г) и в результате внедрения (2004 г) данной технологии Группа исследования включала мужчин - 33 чел, женщин - 56 чел Средний возраст — 60,7±5,2 г В динамике оценивалось ЧПУ днем и ночью, ЧИВ в сутки, ОФВ1, ПСВ, КЖ в баллах, число обострений, госпитализаций, вызовов СМП, посещений врача в год, продолжительность временной нетрудоспособности

Для оценки эффективности экспресс-астма-аллергошколы (ЭААШ), методом случайной выборки были сформированы две группы больных В основную группу были включены 30 пациентов с БА, прошедшие ЭААШ Группа сравнения (п=30) формировалась из 105 пациентов регистра 2004 г, не посещавших ЭААШ Группы были сопоставимы по полу, возрасту, степени тяжести БА

Оценка экономической эффективности ПВБА у лиц с сопутствующими заболеваниями внутренних органов проводилась методом сравнительного анализа прямых затрат (ПЗ) на лечение БА в течение одного года до и через год ведения по данной технологии В структуру ПЗ были включены

1 Амбулаторная помощь обследование в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным с неспецифическими заболеваниями легких (Приказ Министерства здравоохранения РФ № 300, 1998 г), физиотерапевтические процедуры, визиты к врачу

2 Амбулаторная фармакотерапия по поводу БА

3 Обследование и лечение в стационаре

4 Вызовы бригады СМП

Группа исследования (п=70, женщин - 41 чел, мужчин - 29 чел, средний возраст - 52,6 г ) формировалась случайным методом из 164 больных БА, впервые включенных в регистр в 2005 г

Предотвращенный экономический ущерб (ПЭУ) рассчитывали по формуле

ПЭУ = ПЗ после внедрения технологии - ПЗ до внедрения технологии Лекарственное обеспечение больных БА проводилось в рамках региональной программы «Доступные лекарства» и федеральной программы «Дополнительное лекарственное обеспечение» Выписка бесплатных рецептов была регламентирована приказами № 611-п/272 от 08 09 04 г и № 417-П/184 от 03 06 05 г

Информационно-аналитическая база формировалась при помощи пакета компьютерных программ Microsoft Excel Достоверность различий между сравниваемыми показателями определяли с помощью параметрического t - критерия Стьюдента Различия считали достоверными при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Распространенность астмоподобных симптомов у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой, пищеварительной систем и органов дыхания

Возврат анкет составил 88,3% (406 штук) Среди опрошенных мужчины -125 чел (30,8%) и женщины - 281 чел (69,2%) в возрасте 18 - 82 г Средний возраст — 43,2 ± 9,1 лет

Наиболее распространенными астмоподобными симптомами в Ленинском районе г Екатеринбурга оказались «пробуждение из-за кашля» (10,8%), «затрудненное или свистящее дыхание» (10,6%), «пробуждение с чувством тяжести в груди» (9,6% от всех респондентов)

Для проведения клинико-функционального обследования после повторных приглашений явилось 68 чел (41.2% от ответивших положительно на один и более вопросов опросника ЕОШБ) Среди них заболевания сердечно-сосудистой системы диагностированы у 19,2% респондентов (ишемическая болезнь сердца - у 7,9%, артериальная гипертензия - у 11,3% респондентов), заболевания органов пищеварения - у 9% респондентов (язвенная болезнь желудка/двенадцатиперстной кишки - у 5,5%, хронический панкреатит - у 3,5% респондентов), заболевания органов дыхания у 63% респовдентов (БА - у 35%, хроническая обструктивная болезнь легких -у 14,7%, острые респираторные заболевания - у 13,3% респондентов) Отсутствие какой-либо клинически значимой соматической патологии диагностировано у 8,8% респондентов

Наиболее часто астмоподобные симптомы встречались у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы Рейтинг симптомов распределился следующим образом первое место - «затрудненное или свистящее дыхание» (52,6% пациентов), второе место — «пробуждение от затрудненного дыхания» (28,4% пациентов), третье место — «приступы удушья» (19% пациентов). Среди респондентов с диагностированными заболеваниями органов пищеварения наиболее часто встречались следующие астмоподобные симптомы «затрудненное или свистящее дыхание» (44,6% пациентов), «пробуждение из-за кашля» (37,1% пациентов), «приступы удушья» (18,3% пациентов)

Распространенность БА в возрастной группе 18-82 г (п=406) составила 5,9% Среди женщин БА встречалась в 3,9 раза чаще, чем среди мужчин По степени тяжести больные распределились следующим образом легкая интермиттирующая БА - 9 (38%), легкая персисгирующая БА - 8 (33%), БА средней тяжести - 6 (25%), тяжелая БА - 1 чел (4%).

Из 24 больных БА кожное тестирование с аллергенами было проведено 16 пациентам У всех исследуемых результаты кожного тестирования были

положительными Бытовая сенсибилизация выявлена у 7 пациентов (43,8%), эпидермальная - у 3 пациентов (18,7%), смешанная (бытовая и эпидермальная сенсибилизация) - у 6 пациентов (37,5%) Таким образом, больные БА с сенсибилизацией к бытовым аллергенам преобладали в общей структуре обследованных пациентов (81,3%)

Атопическая форма БА была установлена у 17 пациентов (70,8%), аспириновая - у 2 пациентов (8,3%), неатопическая - у 5 пациентов (20,9%) Сопутствующая патология внутренних органов диагностирована у 17 пациентов с БА (71%) Среди них заболевания сердечно-сосудистой системы - у 3 (18%), пищеварительной системы - у 10 (59%), сочетанная патология — у 4 больных БА (23%) Сочетание БА с аллергическими заболеваниями носа выявлено у 75% пациентов (п=18)

Наиболее значимыми факторами риска для больных БА в исследуемой популяции явились отягощенная наследственность, наличие в доме аквариума с рыбками, тараканов и птиц, вредные факторы на производстве

Таким образом, в ходе исследования было установлено, что астмоподобные симптомы характерны не только для БА, но встречаются и при других заболеваний органов дыхания, а также патологии сердечно-сосудистой и пищеварительной систем Данный факт указывает на необходимость более полного диагностического обследования пациентов, имеющих астмоподобные симптомы для исключения внелегочной патологии

2 Распространенность и влияние сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения на тяжесть течения БА

Среди 317 пациентов с БА (регистр, 2006 г) сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения выявлены у, 288 больных (91%) Средний возраст - 59±4,8 г По степени тяжести больные

распределились следующим образом легкая интермиттирующая БА — 23 (8%), легкая персистирующая БА - 78 (27%), БА средней тяжести - 112 (39%), тяжелая БА - 75 пациентов (26%) Среди них патология сердечно-сосудистой системы диагностирована у 82 пациентов с БА (28%), пищеварительной системы - у 162 пациентов с БА (55%), сочетание заболеваний сердечнососудистой и пищеварительной системы у 51 пациента с БА (17%) (табл 1)

Таблица 1

Распространенность сопутствующей патологии внутренних органов у

больных БА, по данным регистра 2006 г (п=295)

Нозология абс (%)

Гипертоническая болезнь (ГБ) 65 (22%)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) 9 (3%)

Сочетанная патология (ГБ + ИБС) 59 (20%)

Хронический гастрит 44(15%)

Язвенная болезнь (желудка/двенадцатиперстной кишки) 21 (7%)

Хронический панкреатит 83 (28%)

Хронический холецистит 65 (22%)

По данным регистра 2006 г распространенность сопутствующей патологии была выше у больных БА старше 40 лет Сочетание БА и заболеваний сердечно-сосудистой системы наблюдалось несколько чаще у женщин старше 40 лет по сравнению с мужчинами аналогичной возрастной группы.

Необходимо отметить, что сочетание БА с хроническим гастритом и/или язвенной болезнью в большей степени характерно для мужчин моложе 40 лет У женщин моложе 40 лет наиболее часто встречалось сочетание БА с хроническим холециститом и хроническим панкреатитом

Анализ регистра 2006 г показал, что тяжелая и среднетяжелая формы Б А практически в 100% случаев сочетаются с заболеваниями сердечнососудистой системы и органов пищеварения (рис 1)

БА легкая интермитгирующая

БА легкая персистирующая

БА средней тяжести БА тяжелая

Распространенность сопутствующей патологии в %

Рис. 1. Распространенность сопутствующей патологии в зависимости от степени тяжести БА

Анализ регистра 2004 г. показал, что БА у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения (группа 1, п=89) характеризовалась более тяжелым течением и низкими клинико-функциональными показателями по сравнению с общим числом пациентов, включенных в регистр в 2004 г. (группа 2, п=105).

Необходимо отметить, что у больных БА с сопутствующими заболеваниями внутренних органов ЧПУ ночью было выше в 1,5 раза по сравнению с общим числом пациентов, включенных в регистр в 2004 г. (р < 0,05) Различия по ЧПУ днем были недостоверны (р > 0,05). ОФВ1 в группе 1 был на 13,3% ниже, ПСВ - на 52,1 л/мин ниже чем в группе 2 (р < 0,05).

Число госпитализаций и вызовов скорой медицинской помощи (СМП) в течение года было достоверно выше у пациентов группы 1 по сравнению с пациентами группы 2, в 1,5 и 2,1 раза соответственно (р < 0,05). Среднее число дней временной нетрудоспособности среди трудоспособных больных БА группы 1 было выше в 1,5 раза по сравнению с пациентами

группы 2 (р < 0,05)

Таким образом, наличие сопутствующей патологии внутренних органов снижает клинико-функциональные и медико-экономические показатели у больных БА, ведет к формированию синдрома взаимного отягощения и требует своевременной терапевтической коррекции

3. Клинико-функциональная оценка эффективности внедрения программы ведения больных БА у лиц с сопутствующими заболеваниями внутренних органов

Внедрение программы ведения больных БА (ПВБА) в поликлиническом отделении № 4 МУ ЦГБ № 6 г Екатеринбурга началось в 2004 г

Из 105 больных астмой, включенных в регистр в 2004 г сочетание БА с сопутствующими заболеваниями внутренних органов наблюдалось у 86% пациентов (п=89)

В первый же год внедрения ПВБА отмечалось улучшение клинико-функциональных показателей у больных БА с сопутствующими заболеваниями внутренних органов, наблюдалось достоверное снижение числа приступов удушья (ЧПУ) днем и вечером в 7 и 5,6 раза соответственно, число использования |32-агонистов (ЧИВ) уменьшилось в 5,3 раза (р < 0,01), объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) увеличился на 19%, пиковая скорость выдоха (ПСВ) - на 80 л/мин (р < 0,05) Качество жизни пациентов улучшилось в 2,5 раза (р < 0,01) Наблюдалась положительная динамика медико-экономических показателей число обострений снизилось в 4 раза, число госпитализаций и вызовов СМП - в 3,9 и 2,5 раза (р < 0,05) Число дней временной нетрудоспособности сократилось в 5,6 раза (р < 0,05)

За 3 года реализации ПВБА доля легких форм БА в регистре увеличилась с 27 до 47% Число пациентов с легкой интермиттирующей БА возросло в 4 раза, с легкой персистирующей БА - в 2,5 раза

Внедрение ПВБА в Ленинском районе г Екатеринбурга (2004 - 2006 гг ) сопровождалось постоянным ростом общей заболеваемости по обращаемости, которая увеличилась в 1,5 раза по сравнению с 2001 - 2003 гг, что связано не только с истинным увеличением распространенности астмы, но и, в большей степени, с улучшением качества диагностики БА Показатели общей инвалидизации в 2006 г снизились в 1,5 раза по сравнению с 2004 г, при этом первичная инвалидизация среди лиц трудоспособного возраста снизилась в 3,5 раза

4 Оценка эффективности экснресс-астма-аллергошколы в амбулаторных условиях

Обучение больных БА является необходимым условием для успешной реализации ПВБА Образовательная программа для больных астмой и аллергией - экспресс-астма-аллергошкола (ЭААШ) - функционирует на базе поликлинического отделения № 4 ЦГБ № 6 с 2003 г

Пациенты, посещавшие ЭААШ, имели более высокие показатели по сравнению аналогичными показателями у больных БА, не участвовавших в обучении ЧПУ уменьшилось в 20,5 раза у пациентов основной группы против 6,4 раза у пациентов группы сравнения ЧИВ снизилось в 22,2 раза у пациентов основной группы, против 5 раз у пациентов группы сравнения Средние показатели ОФВ1 увеличились на 30,5% у пациентов основной группы против 14,6% у пациентов группы сравнения Частота обострений в год у пациентов основной группы снизилась в 4,9 раза по сравнению со снижением в 2,5 раза у пациентов группы сравнения Число госпитализаций в течение года снизилось в 5,3 раза у пациентов основной группы и в 2 раза у пациентов группы сравнения КЖ у пациентов основной группы улучшилось в 3,5 раза по сравнению с улучшением в 1,8 раза у пациентов группы сравнения

Для оценки отдаленных результатов обучения в ЭААШ (через 2 года по окончании цикла обучения) применялся тест контроля астмы — AsthmaControl Test

Анализ результатов тестирования показал, что пациенты обеих групп имели хороший контроль над БА Однако, пациенты основной группы имели достоверно более высокую оценку уровня контроля заболевания (23,1 балла у больных БА, посещавших ЭААШ, и 20,2 балла у больных Б А, не прошедших обучение в ЭААШ, р < 0,05) Среди пациентов, прошедших обучение в ЭААШ, 37% имели полный контроль над БА по сравнению с 10% пациентов, не обучавшихся в ЭААШ

4. Экономическая эффективность ПВБА в условиях районной поликлиники

Экономическая эффективность ПВБА оценивалась путем сравнительного анализа прямых затрат (ПЗ) на лечение БА в течение одного года до внедрения (2004 г ) и через один год ведения по данной технологии Исследуемая группа (п=70, средний возраст - 52,6 г, женщин — 41 чел, мужчин - 29 чел) формировалась случайным методом из 164 больных БА, впервые включенных в регистр в 2005 г

До внедрения ПВБА (2004 г ) ПЗ на 70 больных БА составляли 899 052 руб За один год внедрения ПВБА (2005 г) ПЗ на БА в исследуемой группе сократились на 28% и составили 649 964 руб Таким образом, предотвращен экономический ущерб на сумму 249 088 руб, или на 3 558 руб на одного больного БА в год Произошло перераспределение структуры ПЗ увеличились затраты на амбулаторную фармакотерапию до 72%, уменьшились - на стационарное лечение и вызовы СМП до 7 и 2% соответственно Затраты на амбулаторную помощь практически не изменились и составили 19%

За один год реализации ПВБА доля ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в общей структуре врачебных назначений выросла практически в 2 раза и составила 86%, доля р2-агонистов длительного действия увеличилась в 5,6 раза (39%), а доля р2-агонистов короткого действия и пролонгированных теофиллинов сократилась в 1,7 и 1,9 раза и составила 41 и 9% соответственно Количество врачебных назначений системных глюкокортикостероидов (СКС) снизилось в меньшей степени и составило 9%

Проведен анализ ПЗ в зависимости от степени тяжести В процессе внедрения ПВБА прямые затраты при легкой интермиттирующей БА снизились в 2,3 раза (р < 0,05) преимущественно за счет сокращения расходов на госпитализацию до 0 Затраты на лечение легкой персистирующей БА сократились в 2 раза (р < 0,05) за счет снижения неотложных госпитализаций и вызовов СМП до 0, а также уменьшения расходов на лекарства

При среднетяжелой БА прямые затраты снизились в 1,2 раза, при тяжелой БА - в 1,3 раза Необходимо отметить, что в данном случае меньшая динамика снижения ПЗ обусловлена значительной долей затрат на амбулаторную лекарственную терапию и ростом этой доли в процессе внедрения ПВБА, что существенно перекрывает положительную динамику снижения затрат на стационарное лечение и вызовы СМП Затраты на вызовы СМП при среднетяжелой и тяжелой БА снизились в 13,5 и 4 раза, на госпитализацию - в 8,5 и 4,5 раза соответственно (р <0,01)

В результате настоящего исследования было выявлено, что сумма ПЗ непосредственно зависит от степени тяжести БА максимальные затраты наблюдаются при тяжелой БА, минимальные - при легкой интермиттирующей БА Наиболее эффективно оказалось действие ПВБА при легкой БА и менее эффективно при среднетяжелой и тяжелой БА В целом ПЗ составили 12 849 руб на одного больного БА в год Внедрение ПВБА привело к снижению ПЗ в 1,4 раза до 9 279 руб Таким образом,

реализация ПВБА на уровне районной поликлиники сопровождается улучшением диагностики и лечения БА, повышением качества жизни пациентов и дает ощутимый экономический эффект

ВЫВОДЫ

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения отмечаются у 91% пациентов с Б А Сочетание астмы и сопутствующей патологии внутренних органов диагностируется чаще у больных старше 40 лет с тяжелой и среднетяжелой формами БА

2. Больные БА с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и пищеварительной систем имеют достоверно (р<0,05) более низкие клинико-функциональные и медико-экономические показатели по сравнению общим числом пациентов регистра.

3. Распространенность БА среди взрослого населения Ленинского района г Екатеринбурга составляет 5,9% В структуре выявленных больных астмой преобладают лица женского пола с легким течением заболевания (71%) и с атонической формой БА (70,8%)

4. Внедрение программы ведения больных БА у лиц с сопутствующими заболеваниями внутренних органов на уровне районной поликлиники приводит к достоверному уменьшению ЧПУ (р < 0,01), увеличению ОФВ1, ПСВ (р < 0,05), сокращению числа обострений (р < 0,05) и уменьшению прямых затрат в 1,4 раза (р < 0,01)

5 Внедрение экспресс-астма-аллергошколы в условиях поликлиники повышает эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных БА, приводит к достоверному (р < 0,001) снижению ЧПУ, числа обострений и госпитализаций, увеличению ОФВ1 и улучшению КЖ при небольших сроках обучения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Улучшение диагностики и лечения сопутствующих заболеваний внутренних органов у больных БА будет способствовать достижению оптимального контроля над астмой

2. Создание регистра больных БА в районной поликлинике необходимо для мониторинга эффективности внедрения современных технологий ведения больных астмой, оптимизации фармакотерапии с учетом сопутствующей патологии и прогнозирования потребности в лекарственных препаратах

3. Активное внедрение программы ведения больных БА (GINA) у пациентов с сопутствующими заболеваниями внутренних органов на амбулаторно-поликлиническом этапе улучшит контроль над астмой и повысит качество медицинской помощи больным БА, приведет к сокращению прямых затрат

4. Внедрение экспресс-астма-аллергошколы в амбулаторных условиях позволит повысить эффективность программы ведения больных БА

5. Использование теста контроля астмы (Asthma Control Test) в поликлинике (в условиях ограниченного временными рамками амбулаторного приема) позволит быстро и достоверно определить степень контроля БА у пациентов и провести коррекцию лечебных мероприятий с учетом полученных результатов

6. Расчет прямых затрат в поликлинике может быть использован для рационального распределения финансовых ресурсов, а также для сравнительной оценки экономической эффективности лечебно-профилактических мероприятий при БА

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бельтюков ЕК Влияние программы ведения больных бронхиальной астмой (6 частей) на структуру затрат при бронхиальной асме [Текст] / ЕК Бельтюков, АЮ Петухова, MJI Каракииа // Материалы 15-го нац конгр по болезням органов дыхания Москва, 29 ноября - 2 декабря, 2005 г-М,2005 - С 75

2 Бельтюков Е К Эффективность экспресс-астма-аллергошколы в обучении больных бронхиальной астмой [Текст] / ЕК Бельтюков, А Ю Петухова // Вестник первой областной клинической больницы -2006 - №1 - С 34-35

3 Клинико-эпидемиологические аспекты бронхиальной астмы в Свердловской области [Текст] / ЕК Бельтюков, MJI Каракина, А Ю Петухова, К П Братухин, В В Наумова // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии материалы 8-го конгр Москва, 27-29 июня, 2007 г - М, 2007 - С 92-93

4 Оценка эффективности внедрения противоастматической программы в Свердловской области [Текст] / Е К Бельтюков, М Л Каракина, М В Бельтюкова, А Ю Петухова, И А Серков // Российский аллергологический журнал - 2004 - №3 - С 19-25

5 Петухова АЮ Распространенность факторов риска бронхиальной астмы среди населения Ленинского района г Екатеринбург [Текст] / АЮ Петухова, ЕК Бельтюков // Материалы 16-го нац конгр по болезням органов дыхания Санкт-Петербург, 14-17 ноября, 2006 г - М, 2006 - С 251

6 Петухова А Ю Анализ эффективности внедрения международных рекомендаций по лечению бронхиальной астмы в амбулаторных условиях [Текст] / А Ю Петухова, Е К Бельтюков // Российский аллергологический журнал - 2007 - №3 - С 25-29

7 Петухова А Ю Динамика прямых затрат на фоне внедрения программы ведения больных бронхиальной астмой (GINA, 6 частей) в районной поликлинике [Текст] / А Ю Петухова // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии материалы 8-го конгр Москва, 27-29 июня, 2007 г - М, 2007 - С 111

8 Петухова А Ю Исследование распространенности бронхиальной астмы в г Екатеринбурге [Текст] / АЮ Петухова. ЕК Бельтюков // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии материалы 8-го конгр Москва, 27-29 июня, 2007г-М,2007 -С. 110

9 Петухова А Ю Юшнико-функциональная оценка эффективности экспресс-астма-аллергошколы в амбулаторных условиях [Текст] /

А Ю Петухова // Российский аллергологический журнал - 2006 - №2 -С 26-28

10 Петухова А Ю Образовательная программа для больных бронхиальной астмой и аллергией - экспресс-астма-аллергошкола [Текст] метод рекомендации / А Ю Петухова, Е К Бельтюков; Уральская гос мед академия -Екатеринбург УГТУ-УПИ,2006 -16с

11 Петухова АЮ Опыт внедрения экспресс-астма-аллергошколы в амбулаторных условиях [Текст] / АЮ Петухова, ЕК Бельтюков, MB Бельтюкова // Материалы 15-го нац конгр по болезням органов дыхания Москва, 29 ноября - 2 декабря, 2005 г - M, 2005 - С 270

12 Петухова А Ю Распространенность бронхиальной астмы в Ленинском районе г Екатеринбурга [Текст] / А Ю Петухова // Материалы 16-го нац конгр по болезням органов дыхания Санкт-Петербург, 14-17 ноября, 2006 г - M , 2006 - С 251

13 Петухова АЮ Факторы риска бронхиальной астмы у взрослого населения г Екатеринбурга [Текст] / А Ю Петухова, Е К Бельтюков // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии материалы 8-го конгр Москва, 27-29 июня, 2007г-М,2007 - С 111-112

14 Петухова АЮ Эффективность экспресс-астма-аллергошколы в программе ведения больных бронхиальной астмой (GINA, 6 частей) [Текст]/АЮ Петухова, Е К Бельтюков, M В Бельтюкова//Иммунитет и болезни от теории к терапии материалы 1-го международного конгресса Москва, 3-8 октября, 2005 г - M, 2005 - С 263

15 Эффективность внедрения программы помощи больным бронхиальной астмой в Свердловской области Совершенствование медицинской помощи населению Свердловской области [Текст] / ЕК Бельтюков, В Г Михайлов, ВП Невзорова, РФ Садовникова, АФ Шабашов, МЛ Каракина, АЮ Петухова // Сборник науч трудов / Отв ред В В Базарный -Екатеринбург Изд-воЧароид, 2006 -С 117-121

16 Petukhova A Clinic-economical analysis of the six-part asthma management program (GINA) efficiency in polyclinic [Text] / A Petukhova, E Beltyukov // Eur Respir J abstracts of the 17-th European Respiratoiy Society Annual Congress 15-19 September 2007 Stockholm, Sweden - 2007 - Vol 30, Suppl 51 -P 1183

17 Petukhova A The research of the bronchial asthma and risk factors of asthma prevalence in Yekaterinburg [Text] / A Petukhova, E Beltyukov, M Karakina // Eur Respir J abstracts of the 17-th European Respiratory Society Annual Congress 15-19 September 2007 Stockholm, Sweden -2007 - Vol 30, Suppl 51 -P957

БА

ИГКС

КЖ

МУ

ОФВ1

ПВБА

ПЗ

пев скс

СМП ФВД ФР ЦГБ

чив

ЧПУ

ЕКСШ

вША

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

бронхиальная астма

ингаляционные глюкокортикостероиды

качество жизни

муниципальное учреждение

объем форсированного выдоха за первую секунду

программа ведения больных бронхиальной астмой

прямые затраты

пиковая скорость выдоха

системные глюкокортикостероиды

скорая медицинская помощь

функция внешнего дыхания

факторы риска

Центральная городская больница

число ингаляций р2-агонистов короткого действия

число приступов удушья

Европейское респираторное общество охраны здоровья Глобальная инициатива по астме

ПЕТУХОВА

Анна Юрьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ЛИЦ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 31 08 2007г

Подписано в печать 31 08 2007 г Формат 60х90/16 Тираж 120 Заказ № 287 Отпечатано в ООО «ИРА УТК» 620219, г Екатеринбург, ул К Либкнехта, 42

Актуальность темы

Бронхиальная астма (БА) является серьёзной проблемой для здравоохранения многих стран [27]. Большая социально-экономическая значимость БА определяется ее широкой распространенностью среди населения земного шара. Во всем мире астмой страдают 100-150 миллионов человек (ВОЗ, 2002 г.). Распространенность БА среди взрослого населения России, по данным эпидемиологических исследований, колеблется от 5,6 в г. Иркутске до 7,3% в г. Санкт-Петербурге [95]. В последние десятилетия наблюдается рост распространенности аллергии и астмы. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в Великобритании, Швеции, Франции, Тайване, Австралии и Италии, отмечается увеличение распространенности Б А среди мужчин моложе 25 лет с 5 (1980 — 1982 гг.) до 9% (1988 - 1991 гг.) [95]. В г. Лесной Свердловской области распространенность Б А возросла за 5 лет в 1,7 раза (с 3,3% в 1995 г. до 5,7% в 2000 г.) [10].

Рост распространенности астмы может быть связан как с ухудшением экологической ситуации, так и с тем, что БА является наследственно-детерминированным заболеванием. Существуют веские доказательства того, что Б А является наследственным заболеванием [27]. Большое количество исследований продемонстрировало более высокий уровень распространенности БА и связанного с БА фенотипа у детей, чьи родители страдают БА, по сравнению с детьми, чьи родители не имеют симптомов астмы [166, 167, 168]. В исследованиях семей показано, что атопия (определяемая по кожным тестам, уровню общего и/или специфического иммуноглобулина Е), гиперреактивность дыхательных путей, по крайней мере, частично находятся под генетическим контролем [27,132,166,168, 173].

Очень часто БА сочетается с различными заболеваниями внутренних органов, которые непосредственно влияют на тяжесть течения основного заболевания. В последние годы отмечается достоверное увеличение удельного веса больных с сочетанными заболеваниями, в частности с болезнями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы [47]. Многие исследователи считают, что наличие артериальной гипертензии (АГ) оказывает негативное влияние на внутриклеточную гемодинамику и бронхиальную проходимость и, таким образом, на течение БА. АГ осложняется посткапиллярной легочной гипертензией с последующим отеком интерстиция, формированием пневмосклероза. Более выраженной становится рестрикция легочной ткани, уменьшаются показатели жизненной емкости легких [18, 19]. С другой стороны, неконтролируемая бронхообструкция и приступы удушья являются мощными стрессовыми факторами и отрицательно влияют на течение АГ [47]. Таким образом, возникает ситуация взаимного влияния патологических процессов.

Выбор антигипертензивных препаратов у больных БА ограничен: противопоказаны р-блокаторы, ограничен прием мочегонных, ряд ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) вызывают кашель [61]. Данный факт свидетельствует о необходимости оптимизации противоастматической терапии у пациентов с БА и сопутствующими заболеваниями внутренних органов.

Рост распространенности БА определяет высокую социально- / экономическую значимость болезни. Хроническое течение астмы подразумевает постоянное проведение лечебно-профилактических мероприятий, что сопровождается значительными материальными затратами.

В 1990 г. в США затраты на БА составили 6,4 млрд. дол. США, среди них прямые затраты - 3,6 млрд. дол. США, непрямые - 2,6 млрд. дол. США (США, 1995); финансовые потери, связанные с временной утратой трудоспособности и пропусками занятий в школе составили 1 млрд. дол. США [231]. Отмечен рост смертности от астмы в Великобритании, Франции, Германии, США [135, 131, 174, 146].

В России общие затраты на БА в 1997 г. составили 2,6 млрд. дол. США [120], а смертность достигла 6 случаев на 100 ООО населения [117].

С целью снижения заболеваемости, преждевременной смертности, а также для улучшения качества диагностики, лечения и профилактики астмы эксперты ВОЗ предложили практическим врачам руководство по БА — Глобальную инициативу по астме (Global Initiative for Asthma — GINA, 1995, 2002, 2006 гг.). В руководстве освещены все проблемы связанные с астмой, в том числе предложены современные методы диагностики, лечения и профилактики БА, такие как: пикфлоуметрия, валидизированные вопросники, ступенчатая фармакотерапия с применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и пролонгированных ингаляционных (32-агонистов, программа ведения больных БА (6 частей) [27].

Во многих странах мира (Великобритания, США, Австралия, Финляндия и др.) были разработаны и успешно внедрены национальные противоастматические программы, основанные на рекомендациях GINA [161]. В середине 90-х годов российское общество врачей-пульмонологов разработало Национальную программу по борьбе с БА. В 1996-1997 гг. во многих регионах России, в том числе и Свердловской области, стали разрабатываться и внедряться региональные противоастматические программы, адаптированные к условиям местного здравоохранения [16, 79].

Однако, несмотря на существование международных, национальных и региональных противоастматических программ, у большинства пациентов астма имеет частично контролируемый или неконтролируемый характер. Эпидемиологические исследования, проведенные в США и Западной Европе, показали, что у 30% респондентов от общего числа опрошенных пациентов с БА ночные симптомы астмы отмечались один раз в неделю,

29% респондентов в течение года пропускали работу или учебу из-за БА, 46% опрошенных отметили, что проявления заболевания ограничивают их физическую активность. В целом в странах Западной Европы полный контроль БА по критериям США достигался лишь у 5% больных [125, 141].

В России (Москва и Московская область, 2003 г.) средняя потребность в р2-агонистах короткого действия составила 2,2±0,9 ингаляций в сутки у детей и 2,9±1,6 ингаляций в сутки у взрослых. Средние показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ) составили не более 60 — 70% от должных значений [114].

Одной из причин низкого уровня контроля БА является недостаточно активное внедрение ПВБА на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи. Между тем эффективное внедрение противоастматической программы в г. Самаре в 1996 - 2001 гг. привело к снижению госпитализаций в 5,8 раза и вызовов скорой медицинской помощи (СМП) в 4,9 раза. При этом положительная динамика показателей наблюдалась только в тех районных лечебных учреждениях г. Самары, где внедрялись современные подходы к диагностике и лечению Б А [63].

Таким образом, в настоящее время исследование распространенности сопутствующей патологии у пациентов с БА и клинико-экономической эффективности внедрения ПВБА у лиц с сочетанной патологией внутренних органов в крупном промышленном центре, каким является г. Екатеринбург, являются востребованными.

В связи с этим объектом настоящего исследования явилась медицинская помощь больным БА, а предметом — современные технологии диагностики, лечения и профилактики БА, реализуемые на уровне районной поликлиники г. Екатеринбурга.

Методологической основой данной работы явилась Глобальная стратегия лечения и профилактики БА (ОГКГА, 1995, 2002, 2006).

Цель исследования

Исследовать распространенность и влияние сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения на тяжесть течения астмы и оценить клинико-экономическую эффективность внедрения программы ведения больных БА для оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у лиц с сопутствующими заболеваниями внутренних органов.

Задачи исследования

1. Определить распространенность БА и астмоподобных симптомов у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой, пищеварительной систем.

2. Создать единую систему статистического учета больных Б А - регистр, и на основании данных регистра исследовать распространенность сопутствующей патологии внутренних органов у больных БА в зависимости от пола, возраста и степени тяжести астмы.

3. Оценить влияние сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения на клинико-функциональные и медико-экономические показатели у больных БА.

4. Внедрить программу ведения больных Б А на уровне районной поликлиники и определить клинико-экономическую эффективность данной технологии с помощью анализа прямых затрат.

5. Внедрить ускоренный метод обучения больных Б А и аллергией -экспресс-астма-аллергошколу и оценить эффективность ее работы в амбулаторно-поликлинических условиях.

Научная новизна

1. Впервые определена распространенность БА и факторов риска астмы в Ленинском районе г. Екатеринбурга.

2. Определена распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения у пациентов с БА в зависимости от возраста, пола и степени тяжести астмы.

3. Доказана клинико-экономическая эффективность внедрения программы ведения больных БА у лиц с сопутствующими заболеваниями внутренних органов в условиях районной поликлиники.

4. Впервые доказана эффективность экспресс-астма-аллергошколы в обучении больных Б А в амбулаторных условиях.

Практическая значимость

Сведения о наличии астмоподобных симптомов у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения позволяют оптимизировать диагностику как заболеваний бронхолегочной системы, так и внелегочной патологии.

Диагностика вновь выявленных случаев астмы и факторов риска астмы при исследовании распространенности БА дает возможность своевременно регистрировать больных и проводить лечебно-профилактические мероприятия.

Определение клинико-экономической эффективности программы ведения больных БА у пациентов с сопутствующими заболеваниями в условиях районной поликлиники позволяет экономически обосновать финансирование лечебно-профилактических мероприятий на локальном уровне.

Внедрение экспресс-астма-аллергошколы на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи повышает эффективность программы ведения больных БА.

Положения, выносимые на защиту

1. Большинство больных БА по данным регистра, а также выявленных при эпидемиологическом исследовании, имеют сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения, распространенность которых зависит от пола, возраста и степени тяжести астмы. Наличие сопутствующей патологии внутренних органов снижает клинико-функциональные и медико-экономические показатели у больных БА.

2. Внедрение программы ведения больных БА у лиц с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения в условиях районной поликлиники сопровождается высокой клинической и экономической эффективностью.

3. Образовательная программа для больных астмой и аллергией — экспресс-астма-аллергошкола, улучшает клинико-функциональные показатели и повышает качество жизни больных БА.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на I международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (Москва, 2005 г.); областной научно-практической конференции «Современные проблемы аллергологии» (Екатеринбург, 2006 г.); областной конференции Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Екатеринбург, 2005, 2006 гт.); областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической аллергологии (Екатеринбург, 2007 г.) и заседании проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО УГМА Росздрава (16.05.2007 г., Екатеринбург).

Внедрение в практику

Результатом создания регистра больных БА явилась систематизация информации об объеме проводимых лечебно-диагностических мероприятий, что способствовало улучшению качества оказания медицинской помощи больным БА на амбулаторном этапе.

Программа ведения больных БА внедрена в районной поликлинике крупного промышленного центра. Для обучения пациентов в поликлиническом отделении была организована экспресс-астма-аллергошкола.

Представленные в диссертации материалы по ведению пациентов с БА и сопутствующей патологией внутренних органов, а также методические рекомендации «Образовательная программа для больных бронхиальной астмой и аллергией - экспресс-астма-аллергошкола» использовались для обучения участковых врачей г. Екатеринбурга и Свердловской области при проведении 8 конференций в 2005 - 2006 гг.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 - в рецензируемых ВАК изданиях.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 4 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 234 источника (122 отечественных и 112 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения отмечаются у 91% пациентов с Б А. Сочетание астмы и сопутствующей патологии внутренних органов диагностируется чаще у больных старше 40 лет с тяжелой и среднетяжелой формами БА.

2. Больные БА с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и пищеварительной систем имеют достоверно (р<0,05) более низкие клинико-функциональные и медико-экономические показатели по сравнению общим числом пациентов регистра.

3. Распространенность БА среди взрослого населения Ленинского района г. Екатеринбурга составляет 5,9%. В структуре выявленных больных астмой преобладают лица женского пола с легким течением заболевания (71%) и с атопической формой БА (70,8%).

4. Внедрение программы ведения больных БА у лиц с сопутствующими заболеваниями внутренних органов на уровне районной поликлиники приводит к достоверному уменьшению ЧПУ (р < 0,01), увеличению ОФВ1, ПСВ (р < 0,05), сокращению числа обострений (р < 0,05) и уменьшению прямых затрат в 1,4 раза (р < 0,01).

5. Внедрение экспресс-астма-аллергошколы в условиях поликлиники повышает эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных БА, приводит к достоверному (р < 0,001) снижению ЧПУ, числа обострений и госпитализаций, увеличению ОФВ1 и улучшению КЖ при небольших сроках обучения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Улучшение диагностики и лечения сопутствующих заболеваний внутренних органов у больных БА будет способствовать достижению оптимального контроля над астмой.

2. Создание регистра больных БА в районной поликлинике необходимо для мониторинга эффективности внедрения современных технологий ведения больных астмой, оптимизации фармакотерапии с учетом сопутствующей патологии и прогнозирования потребности в лекарственных препаратах.

3. Активное внедрение программы ведения больных БА (GINA) у пациентов с сопутствующими заболеваниями внутренних органов на амбулаторно-поликлиническом этапе улучшит контроль над астмой и повысит качество медицинской помощи больным БА, приведёт к сокращению прямых затрат.

4. Внедрение экспресс-астма-аллергошколы в амбулаторных условиях позволит повысить эффективность программы ведения больных БА.

5. Использование теста контроля астмы (Asthma Control Test) в поликлинике (в условиях ограниченного временными рамками амбулаторного приема) позволит быстро и достоверно определить степень контроля БА у пациентов и провести коррекцию лечебных мероприятий с учетом полученных результатов.

6. Расчет прямых затрат в поликлинике может быть использован для рационального распределения финансовых ресурсов, а также для сравнительной оценки экономической эффективности лечебно-профилактических мероприятий при БА.