Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация диагностики, консервативного лечения и профилактики дивертикулярной болезни толстой кишки

На правах рукописи

ргв ад

3 С СЕН ВЯЯ

Михеева Элла Анатольевна

Оптимизация диагностики, консервативного лечения и профилактики дивертикулярной болезни толстой кишки

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА - 1999

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском

университете

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Крюкова А.Я. доктор медицинских наук, профессор Калев О.Ф.

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский университет

часов на заседании диссертационного совета К 084.35.05 при Башкирском государственном медицинском университете (450000, Уфа-центр, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета (450000, Уфа-центр, ул. Ленина, 3).

Загидуллин Ш.З.

Мехдиев Д.И.

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор

Хайретдинова Т.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Дивертикулез относится к числу наиболее распространенных заболеваний толстой кишки. По данным Газетова Б.М. ,1976, Painter N.5.,1977, Burkitt D P., ¡979, дивертикулярная болезнь встречается от 25 % до 30 %, а у лиц старше 60 лет - до 75 % (Мамамтавришвили Д.Р.,1972, Тимербулатов В.М. ,1983).

По проблемам дивертикулярной болезни были проведены симпозиумы, конференции в Саратове 11979 г.), Куйбышеве (1990 г.). Нижнем Новгороде (1995 г.), Волгограде (1997 г.).

Дивертикулярная болезнь толстой кишки (ДБТК) в 35 % случаев имеет бессимптомное течение, что можно определить как дивертикулез без клинических проявлений. В то же время тщательный опрос и анализ симптомов желудочно-кишечного дискомфорта позволяет выявить ряд клинических признаков, характеризующих скрытое течение заболевания. В большинстве случаев больные поступают в стационар с осложненными формами дивертикулеза, что затрудняет их точную диагностику ( Mendesda Costa, 1983 г.).

Следует подчеркнуть, что в литературе отсутствуют работы, посвященные дифференцированному подходу к методам консервативной терапии, не определены место и роль этого вида лечения при различных формах течения дивертикулярной болезни толстой кишки, объем и продолжительность лечения с учетом клинических особенностей заболевания.

Недостаточное внимание уделено преддивертикулярным состояниям толстой кишки, их роли в патогенезе дивертикулярной болезни, профилактическим мероприятиям, предупреждающим возникновение заболевания и его осложнений; патогенетическому обоснованию профилактики при преддивертикулярных состояниях, выбору оптимальных комплексов консервативного лечения неосложненных форм дивертикулярной болезни, лечебно-профилактическим мероприятиям на догоспитальном этапе в амбулаторных и домашних условиях, а также ранней диагностике, диспансерном/ наблюдению больных ДБТК.

Кроме того, не освещены новые подходы к подготовке кишечника для исследования, от которой во многом зависит точность ранней диагностики преддивертикулярного состояния и неосложненных форм дивертикулярной болезни.

Отсутствуют исследования роли современных методов физиотерапии, снижающих активность воспалительного процесса, улучшающих моторику кишечника, нарушение которой играет немаловажную роль в развитии дивертикулярной болезни

Все вышеуказанное свидетельствует об актуальности проблемы, ее научно-практической значимости, и явилось побудительным мотивом для проведения данной работы.

Цель исследования - усовершенствование методов профилактики и улучшение результатов консервативного лечения дивертикулярной болезни толстой кишки.

В соответствии с этой целью поставлены следующие задачи:

1. Изучить и разработать критерии преддивертикулярного состояния толстой КИШКИ;

2. Усовершенствовать методы подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям для ранней диагностики дивертикулярной болезни;

3. Патогенетически обосновать комплексные методы консервативного лечения дивертикулярной болезни;

4. Разработать комплекс профилактических мероприятий для предупреждения дивертикулярной болезни.

Научная новизна Разработаны и обоснованы критерии преддивертикулярного состояния, изучена его роль в патогенезе дивертикулярной болезни, создана профилактическая программа для предупреждения дивертикулярной болезни и ее осложнений. Разработан дифференцированный подход к методам консервативного лечения, в том числе современных методов физиотерапии, опредепены его место и роль при различных вариантах течения дивертикулярной болезни толстой кишки. Патогенетически обоснованы комплексные профилактические мероприятия в амбулаторных условиях на догоспитальном этапе, выбор ранней диагностики преддивертикулярных состояний и дивертикулярной болезни, новые подходы к подготовке кишечника для эндоскопических исследований.

Практическая ценность Программа лечебно-профилактических мероприятий, составленная на основе изученных критериев преддивертикулярного состояния, позволяет снизить частоту развития дивертикулярной болезни. Разработанные новые подходы подготовки кишечника улучшают качество ранней диагностики.

Патогенетически обоснованы дифференцированные подходы к методам консервативного лечения, что позволяет снизить число осложнений, сроки временной нетрудоспособности и пребывания больных в стационаре.

Разработанные лечебно-диетические, физиотерапевтические мероприятия способствуют повышению эффективности амбулаторного лечения, уменьшению числа больных, получающих стационарное лечение.

Основные положения, выносимые на защиту,-

1.Диагностика преддивертикулярного состояния позволяет разработать патогенетически обоснованную лечебно-профилоктическую программу.

2.Лечебно-диагнастическая и профилактическая программы дают возможность приостановить прогрессирование развития дивертикулярной болезни толстой кишки и ее осложнений.

3.Новые подходы к подготовке кишечника улучшают раннюю диагностику и

качество рентгенологических и эндоскопических исследований. 4.Диетическо-профилактические мероприятия и современные методы физиотерапии позволяют улучшить эффективность лечения в амбулаторных условиях и уменьшить число больных, нуждающихся в стационарном лечении.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 75-летию Уфимской станции СМП (Уфа, 1998), Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (1998), Ассоциации терапевтов РБ (1999), Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" (Уфа-Дюртюли, 1999), научно-практической конференции колапрокгологов (ИркутскД999), Республиканском научном обществе физиотерапевтов РБ (Уфа, 1999).

Внедрение результатов в клиническую практику

Разработанные методы диагностики и лечения дивертикулярной болезни толстой кишки внедрены в практику гастроэнтерологических, проктологических, рентгенологических , эндоскопических, отделений ГКБ N 22, 21 г.Уфы и поликлиниках гг.Уфы, Стерлитамака и Кумертау.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 - в центральной печати, подготовлено и издано 3 учебных пособия, получены удостоверения на 3 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 20 рисунками, 9 таблицами.

Список литературы включает в себя 290 источников, в том числе 125 отечественных и 165 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования

Материалом данного исследования является анализ результатов обследования и лечения 734 больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки и преддивертикулярным состоянием. Из них 130 больных было с преддивертикулярным состоянием, 604 - с ДБТК.

Больные находились на стационарном лечении в хирургическом и гастроэнтерологическом отделениях больницы скорой медицинской помощи, в городском проктологическом центре, гастроэнтерологическом отделении на базе ГК6 N 21 и на амбулаторном лечении в поликлиниках г Уфы.

Последующее долечивание и активное диспансерное наблюдение осуществлялись проктологом, гастроэнтерологом, терапевтом, физиотерапевтом. В таблице 1 представлена характеристика больных по полу и возрасту.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Старше 70 Всего

Муж. - 24 9,6% 18 7,2% 102 41% 66 26,5% 39 15,7% 249

Жен. 1 0,2% 25 5,1% 48 9,9% 147 30,3% 174 35,9% 90 18,6% 485

Всего 1 0.1% 49 6,7% 66 9,0% 249 33,9% 240 32,7% 129 17,6% 734

Основную часть среди всех больных (66,6%) составили больные в возрасте 50-70 лет, причем у мужчин пик заболеваемости приходился на период 51-60 лет (41%), а у женщин - на период 61-70 лет (35,9%),(р<0,05). Если больные до 50 лет составили 15,8%, то свыше 50 лет - 84,2%. Следует заметить, что среди женщин заболевание встречалось чаще почти в два раза ¡66%).

Больные были разделены на 4 клинические группы. Первую группу составили 190 больных (25,8%), нуждающихся в лечебно-профилактических мероприятиях, проводимых, как правило, самостоятельно, в домашних условиях. Вторая группа - 240 больных (32,7%), получавших амбулаторное лечение, третья группа - 274 больных ¡37,4%), получавших консервативное лечение в стационарных условияхХ четвертой группе отнесли 30 больных (4,1%), нуждающихся в оперативном лечении в плановом порядке.

Больным дивертикулярной болезнью проводились следующие методы исследования: клинические,лабораторные, биохимические исследования крови, мочи.

Рентгенологические методы: обзорная рентгенография органов брюшной полости, пассаж контрастного вещества по кишечнику, ирригография. Эндоскопические методы: ректороманоскопия, колоноскопия. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости на аппарате "ALOKA" | Япония ).

Оценка достоверности полученных результатов проводилась с применением критерия Стьюдента. Для установления корреляционной связи между признаками длительности преддивертикулярного состояния и формированием дивертикулярной болезни рассчитывали критерий Пирсона.

Результаты исследований и их обсуждение

Изучение профессионального состава и характера трудовой деятельности 734 больных с преддивертикулярным состоянием (17,7%! и с дивертикулярной болезнью толстой кишки (82,3%) показало, что больные, которые занимались физическим трудом, составили 23%, умственным -60%,смешанным трудом - 17%. Из этого следует, что основную часть больных составили люди, ведущие пассивный образ жизни. Большинство больных из числа пенсионеров ранее занимались умственным трудом или же вели пассивный образ жизни. Анализ продолжительности заболевания представлен в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от продолжительности заболевания

Больные Продолжительность заболевания в годах Всего

0-3 3-6 6-10 более 10

Диверти-кулярноя болезнь 60 9,9% 191 31,6% '236 39,1% 117 19,4% 604 100%

Пред-диверти-кулярное состояние 52 40,0% 47 36,2% 23 17,7% 8 6,1% 130 10 0%

Всего 112 15,3% 238 32,4% 259 35,3% 125 17% 734 100%

При проведении анализа корреляционной связи между продолжительностью заболевания в годах и частотой возникновения преддивертикулярных состояний и дивертикулярной болезни выявлено, что чем больше времени проходит с момента возникновения лреддивертикулярного состояния, тем больше вероятность усугубления патологического процесса и формирования дивертикулярной болезни (корреляционная связь прямая и сильная, коэффициент корреляции Пирсона 0,87; М2 = 0,2; 1 = 4,35, р<0,001).

При тщательном расспросе удалось выявить признаки заболевания

в более ранние сроки , но его началом бальные считали только появление выраженных симптомов дивертикулеза. В большинстве случаев больным ставился диагноз "колит", поскольку дивертикулы не были обнаружены, и лечение в амбулаторных и стационарных условиях проводилось в соответствии с установленным диагнозом. Ретроспективный анализ этих данных показывает, что у этой группы больных было преддивертикулярное состояние.

Наиболее часто встречающимися сочетанными с ДБТК заболеваниями оказались: геморрой - 42,3%, гастриты - 28%, заболевания органов дыхания - 27%, ишемическая болезнь сердца - 26%, варикозное расширение вен нижних конечностей - 21%, желчнокаменная болезнь -19,0%, гинекологические заболевания - 17,3%, различные виды грыж -17,1%, другие проктологические заболевания - 16%, гипертоническая болезнь - 15,4%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки -13%, сахарный диабет -11%, заболевания мочеполовых органов - 9,4%.

С целью ранней и эффективной диагностики разработаны новые подходы к подготовке кишечника, и дана сравнительная характеристика различным видам подготовки.

Традиционная подготовка кишечника состояла в назначении диеты и очистительных клизм. При данном способе полного отсутствия кишечного содержимого удалось добиться в 20-25% случаев. У 40-45% пациентов в просвете кишки отмечались промывные воды, а у 20-25% - жидкие каловые массы. В 10-15% случаев исследование не удалось из-за плохой подготовки. Эти показатели еще хуже оказались у больных, страдающих запорами.

Из 700 колоноскопий в 13% случаев подготовка была оценена как "неудовлетворительная", и исследование было прекращено, в 20% - как "отличная", в 28% - как "хорошая", а в 39% - "удовлетворительная". При амбулаторной и самостоятельной подготовке эти показатели оказались ниже в 2 раза.

При подготовке кишечника методом общего промывания (лаваж) отличные результаты получены у 25% больных, хорошие - у 41% , удовлетворительные - 24,8%, неудовлетворительные - 9,2%.

Для подготовки кишечника к исследованиям новым способом применялся фортране - препарат фирмы "Beauphour Ipsen ". Это комбинированный препарат, содержащий макроголь (полиэтиленгликоль) -высокомолекулярный линейный полимер, который с помощью водородных связей удерживает молекулы воды и тем самым увеличивает объем кишечной жидкости, вызывая слабительный эффект, а также ароматизатор и электролиты.

Фортране применялся с целью изучения его эффективности и переносимости больными для подготовки к исследованиям. Данным способом обследовано 275 больных: 115 больных с ранее установленным диагнозом дивертикулярной ' болезни, 80 больных с синдромом раздраженной толстой кишки, 80 больных - при плановой первичной диагностике. Из них у 30 больных были запоры, у 20 больных - дискомфорт в области живота, у 30 - причиной обследования послужили сочетанные

заболевания толстой кишки. 63% больных составили женщины, 37% -мужчины. Возраст больных составил от 35 до 70 лет.

Каждый пациент получал коробку, содержавшую в 4 одноразовых пакетах ароматизированный порошок для приготовления питьевого раствора. В состав одного пакета весом 74 г входят-, макроголь 400 64,000 г, сульфат натрия 5,700 г; бикарбонат натрия 1,680 г; хлористый натрий 1,460 г,- хлористый калий 0,750 г,- содистый сахарин 0,036 г; синтетический ароматизатор на основе пассифлоры 0,190 г.

Фортране противопоказан в случаях общего тяжелого состояния пациента, таких, как обезвоживание, сердечная недостаточность, больные с развитой карциномой и любыми другими заболеваниями кишечника, сопровождающимися разрушениями слизистой оболочки, пациенты со склонностью к возникновению кишечной недостаточности, а также детям.

Прием фортранса проводился пациентами пятью способами. Первый способ (55 больных): однократный прием препарата за 10-12 часов до исследования. Каждый пакет разбавлялся в 1 л воды, всего 4 л раствора. По второму варианту (55 больных) 2 литра принималось за 12 часов, оставшиеся 2 литра - за 4 часа до исследования. По третьему варианту (55 больных) 3 литра раствора принимали за 10 часов до исследования и 1 литр - за 3 часа, и за 1 час до исследования в прямую кишку устанавливали газоотводную трубку. Во всех трех вышеперечисленных вариантах слабительное не назначалось, ограничения приема жидкости не было. По четвертому варианту (55 больных) препарат применялся в течение дня накануне, и по пятому - однократно за 5-6 часов" до исследования (55 больных). При этом отмечали время приема препарата, общее количество выпитой жидкости, время появления и исчезновения позывов к дефекации, вкусовые качества, интенсивность и продолжительность возможных побочных действий, замечания со стороны пациентов.

Первые позывы к дефекации у 20% больных появлялись через 1-2 часа после приема препарата, у 70% - через 2-3 часа, у 10% - через 3-4 часа. При приеме второй половины препарата позывы к дефекации появлялись значительно раньше - через 30-50 минут от начала приема препарата.

Переносимость препарата классифицировалась по 4 градациям. К 1 группе были отнесены больные с отсутствием любых побочных эффектов. П группа - незначительные побочные эффекты, не связанные с подготовкой кишечника (нарушения самочувствия в связи с сопутствующими заболеваниями). 111 группа - незначительные побочные эффекты, вероятно, связанные с подготовкой кишечника (тошнота, слабость, тяжесть в животе, колики). IV группа - побочные эффекты, связанные с подготовкой кишечника и обусловившие прерывание подготовки (ложные позывы, боли в области анального хода, тошнота, рвота и т.д.)

В 1 группе побочные эффекты наблюдались у 2 больных, во П группе - у 4 пациентов отмечались нарушения со стороны сердечнососудистой системы с повышением АД пульса. В Ш и IV группах побочные эффекты отмечались у 3 больных. Таким образом, из 275 больных побочные

эффекты были отмечены у 9 больных (3,2%). Все они проходили самостоятельно в течение 30-50 минут, и процедура не прекращалась.

При эндоскопических исследованиях качество подготовки оценивалось следующими параметрами: количество оставшейся жидкости в толстой кишке, возможность тотальной колоноскопии, качество очистки различных отделов толстой кишки, обзор слизистой оболочки.

Отсутствие фекального материала и остатков жидкости оценивалось как отличная подготовка. Хорошая подготовка - отсутствие твердых фекальных масс и присутствие темной остаточной жидкости, которая может быть эндоскопически удалена. Удовлетворительная -присутствие твердых фекальных масс и темной остаточной жидкости, затрудняющих проведение исследования. Неудовлетворительная подготовка - исследование невозможно из-за присутствия фекальных масс.

При 1 варианте исследования больных отличный результат получен у 29,1% больных, хороший -50%, удовлетворительный результат -17,3%, неудовлетворительный - у 3,6% пациентов.

П вариант, отличный результат - у 30%, хороший - у 49,2%, удовлетворительный результат - у 19%, неудовлетворительный - 1,8% пациентов.

При Ш варианте исследования отличный результат отмечен у 52,7%, хороший - 37,3%, удовлетворительный - у 8,2%, неудовлетворительный - 1,8% пациентов.

IV вариант подготовки кишечника дал отличный результат у 35,6%, хороший - 38%, удовлетворительный результат - у 23,2% , а неудовлетворительный - 3,2% пациентов.

При V варианте исследования больных отличный результат получен у 29,1%, хороший - 35,5%, удовлетворительный - у 31,8%, неудовлетворительный результат получен у 3,6% пациентов.

Объединив понятия отличной, хорошей и удовлетворительной подготовки в одну группу (удовлетворительную!, представилась еще одна возможность сравнить качество подготовки кишечника при различных способах.

традиционная фортрансом

Рис.1 Соотношение удовлетворительного и неудовлетворительного результатов при подготовке кишечника различными способами

Из рисунка видно , что лучший результат достигнут при подготовке фортрансом - исследование невозможно проводить только в 1,8% случаев (98,2% против 87%; р< 0,05).

Данный способ оказался более удобным, особенно у больных с сочетанными заболеваниями дистального отдела толстой кишки, поскольку они затрудняют проведение очистительных клизм. При нарушении моторики, запорах, мегаколон необходимо увеличивать количество очистительных клизм. Травмы и искривления носовой перегородки препятствуют установлению назогастрального зонда для общего промывания. С этой точки зрения подготовка фортрансом оказалась практически универсальной, она доступна, хорошо переносится, не вызывает дискомфорта, круг противопоказаний ограничен только тяжелой соматической патологией. Она также удобна для больных при самостоятельной подготовке в домашних и амбулаторных условиях. Кроме того, толстая кишка очищается быстро и эффективно, что важно в случае последующего проведения колоноскопии.

При направлении больных на стационарное лечение расхождение диагноза отмечалось в 25,4% случаев. С диагнозом хронический колит больные были направлены в 5,7% случаев, копростаз -3,1%, спаечная болезнь - 3,1%, кишечное кровотечение - 2,3%, острый панкреатит - 1,9%, аппендицит - 1,2%, дискинезия толстой кишки - 1,2%, долихосигма - 1%, кишечная непроходимость - 0,9%, холецистит - 0,5%, почечная патология - 0,4%.

Диагностические трудности возникают при сочетанных заболеваниях, многообразии сопутствующих заболеваний, а это влияет на ряд клинических синдромов, усложняет клиническую картину и требует дополнительных диагностических методов и лечения. Следующей причиной является многообразие клинических симптомов дивертикулярной болезни, ограничение проведения исследования в амбулаторных условиях, трудности подготовки кишечника. В пожилом и старческом возрасте сложность проведения диагностических манипуляций обусловлена тяжестью состояния и наличием противопоказаний. Дифференциальная диагностика дивертикулярной болезни с функциональными расстройствами толстой кишки, хроническим копитом также может вызывать затруднения.

Основные симптомы заболевания представлены в таблице 3. Наиболее частыми при дивертикулярной болезни являлись дискомфорт (85,1%), боли в левой половине живота (70,9%), запоры (68,7%), метеоризм (51,4%), синдром неполного опорожнения (29,7%), урчание (16,7%), патологические примеси из прямой кишки (9,5%) тенезмы (8,5%). Все эти клинические синдромы являются ведущими при дивертикулярной болезни и дают основание для проведения специальных диагностических методов исследования для верификации диагноза.

Таблица 3

Частота симптомов дивертикулярной болезни

№ Симптомы Частота симптомов !

в абс.числах в % |

1 Дискомфорт в области живота 624 85,1

2 Боли

в левой половине живота 520 70,9

в левом подреберье 11 1,5

левой подвздошной области 194 26,5 ]

подложечной области 124 17,0

мезогастрии 20 2,8

правом подреберье 22 3,1 !

правой подвздошной области 31 4,3 |

по всему животу 37 5Д |

' 3 Запоры " 504 68,7 1

4 Поносы 52 7,1 ■

5 Чередование поноса и запоров 82 11,3

6 Метеоризм 377 51,4 ;

7 Урчание 122 16,7

8 Тенезмы 62 8,5 |

9 Синдром неполного опорожнения ,-н см 29,7 1

10 Патологические примеси

слизи 69 9,5 |

крови 84 11-5 1

Рентгенологические методы исследования при неосложненной диаертикулярной болезни явились наиболее эффективными. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости пневматоз толстой кишки встречался в 32,3% случаев, чаще в левой ее' половине, в 37% случаев отмечалось болезненное скопление газов.

Рентгенологическое исследование путем перорального приема контрастного вещества оказалось наиболее ценным при изучении функционального состояния толстой кишки, выявлении истинных дивертикулов. При данном способе в 75% случаев отмечалось снижение кишечного транзита. При неосложненных формах дивертикулярной болезни наиболее точной оказалась ирригография;

В 83,3% случаев дивертикулы локализовались в левой половине толстой кишки, а в 4,4% - правой половине . На ирригограммах дивертикулы имели правильную форму, четкие, ровные контуры, хорошо определяющиеся тело и шейку. Единичные дивертикулы выявлены в 8,1%, тотальное поражение - 5% случаев. Размеры дивертикулов определялись от 0,3 см до 1 см. В 67% отмечались средние размеры - 0,6-0,8 см. Локализация дивертикулов по сегментам толстой кишки выглядит следующим образом: 60,2% - сигмовидная кишка, 23,1% - нисходящий отдел, 12,3% - поперечная ободочная, 2,3% - восходящий, 2,1% - слепая кишка.

Рисунок 2. Локализация дивертикулов по сегментам толстой кишки

Кроме дивертикулов, на ирригограммах выявлялись косвенные признаки дивертикулярной болезни, такие, как уменьшение диаметра сигмовидной кишки - 67%, патологическая сегментация - 60%, асимметрия гаустраций -53%, сфинктероспазм - 47%, синдром раздраженной толстой кишки— 40%, недостаточность баугиниевой заслонки - 8,4%случаев.

Ректороманоскопия оказалась .информативной при исключении органической патологии дистального отдела толстой кишки. В 8,4% случаев выявлены полипы, 2,1% - рак, 0,3% - язвенный колит.

При колоноскопии устья дивертикулов представлялись в виде углубления слизистой оболочки округлой, овальной формы. Диаметр устья в среднем 1-3 мм. Одним из наиболее частых эндоскопических признаков дивертикулярной болезни являлся спазм толстой кишки, который наблюдался в 78,9% случаев, в 56,2% - выявлены грубые, высокие и частые складки слизистой оболочки, сужение просвета кишки отмечалось в 22,1%. Данный метод исследования позволил выявить сопутствующие заболевания: колиты - 26,7%, эрозивный колит - 3,1%, неспецифический язвенный колит -2,3%. При гистологическом исследовании биопсированной слизистой оболочки воспалительные изменения установлены в 43,5%, в том числе поверхностные - 34,0%, диффузные - 37,3%, строфические - 28,7%.

По нашим данным, рентгенологически дивертикулы выявлены в 88%, эндоскопически - 58% случаев.

Таким образом, для выявления неосложненных форм дивертикулярной болезни или ее косвенных признаков наиболее эффективными являлись рентгенологические и эндоскопические методы исследования.

Для профилактики возникновения дивертикулярной болезни большое значение придавалось синдрому раздраженной толстой кишки . С этой целью было обследовано 130 больных с синдромом раздраженной толстой кишки.

Все эти больные разделены на 5 групп. В этих группах причины обследования были разными, но у всех больных были обнаружены более или менее выраженные клинические, эндоскопические и рентгенологические признаки патологии кишечника. Более ценной оказалась взаимосвязь между длительностью синдрома раздраженной толстой кишки и дивертикулярной болезнью.

60 больных с синдромом раздраженной толстой кишш были разделены на 4 группы по продолжительности заболевания. Первую группу составили 20 больных с продолжительностью заболевания до 3 лет, вторую - 22 больных от 3 до 6 лет, третью -10 больных от 6 до 10 лет, четвертую -8 пациентов, болеющих более 10 лет.

По данным дополнительных функциональных и гистологических исследований в 1 и 2 группах больных внутрикишечное давление, тоническая активность толстой кишки умеренно повышены, морфологических изменений не выявлено. В третьей группе больных эти показатели оказались значительно выше, и появились морфологические изменения в виде гипертрофии мышечного слоя. В четвертой группе функциональные показатели были примерно такими же, превалировали морфологические изменения и признаки, характерные для дивертикулярной болезни.

В начале заболевания патологическая сегментация больше имела функциональный характер. Толстая кишка представляла собой серию

сегментов, разделенных контрактильными кольцами, наблюдались сфинктероспазм, особенно левого фланга, повышение внутрикишечного давления. Затем, в зависимости от продолжительности заболевания (ИМУ группы), эти признаки становились устойчивыми, интенсивными, присоединялись пилообразные конусы с дивертикулярными выбуханиями (IV группа), сужение просвета толстой кишки, избыточная складчатость, появление морфологических изменений толстой кишки.

Все эти результаты исследования позволили считать синдром раздраженной толстой кишки и другие характерные признаки (пневматоз толстой кишки, патологическая сегментация, пилообразный контур, асимметрия гаустр, уменьшение диаметра толстой кишки, сфинктероспазм, грубые, частые складки| преддивертикулярным состоянием и учитывать их при составлении профилактических мероприятий. Целесообразно этих больных активно выявлять в амбулаторной сети для профилактики возникновения дивертикулярной болезни.

Учитывая, что преддивертикулярное состояние в диагностическом плане имеет общие клинические симптомы с ишемическом колитом, их дифференциация представляет большой интерес. Здесь помогают отличительные признаки ишемического колита: рентгенологические -трубкообразное сужение толстой кишки, симптом "отпечатка пальца", эндоскопические - подслизистые кровоизлияния, очаги некроза.

В профилактическом плане все больные с преддивертикулярным состоянием были взяты на диспансерный учет. Периодически, в зависимости от течения заболевания, им проводились эндоскопические и рентгенологические исследования с целью уточнения лечебной тактики.

Все больные были разделены на 4 клинические группы. К первой группе относились больные, нуждающиеся в профилактических мероприятиях, ко второй - больные, нуждающиеся в амбулаторном лечении, к третьей - в стационарном. Четвертую группу составили больные, нуждающиеся в оперативном лечении в плановом порядке.

В первой группе было 190 больных (25,8%) с преддивертикулярным состоянием и дивертикулярной болезнью без особых клинических проявлений (табл.4). Эти больные получали профилактическое лечение с уделением большого внимания диете. Их физических стимуляторов перистальтики назначали желчные кислоты, сахаристые вещества, органические кислоты, гипертонические растворы поваренной соли, вещества, содержащие или образующие углекислоту, жиры, клетчатку, клетчаточные оболочки.

Хороший эффект получен при употреблении черного хлеба, белого хлеба с повышенным количеством отрубей, лечебных сортов белого хлеба, бобовых, овсяной, гречневой, ячневой круп, различных жиров , сметаны, сливок, сырых овощей и фруктов, сухофруктов (чернослив, курага). Из напитков предпочтительнее минеральная вода, все безалкогольные напитки, насыщенные углекислотой, кисели, компоты из кислых сортов ягод и фруктов, слабый кумыс.

Таблица 4

Программа дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий в различных клинических группах больных дивертикулярной

болезнью

Группы Вид и клиническое течение заболевания Условия проведения лечения Основные виды лечения

1 Преддивертикулярное состояние и дивертикулярная болезнь без клинических проявлений Самостоятельно в домашних условиях Диета,режим дня,активный образ жизни,санаторно-курортное лечение

II Синдром раздраженной толстой кишки и дивертикулярная болезнь с клиническимим проявлениями Амбулаторное Диета,режим дня и труда,массаж, ЛФК,физиотерапия, лечебные клизмы.кишечные стимуляторы

111 Хронический дивертикулит в стадии обострения, острый ,дивертикулит,лери-дивертикулярный инфильтрат, функциональные проявления кишечной непроходимости, геморрагический синдром Стационарное Диета.антибак- териапьная терапия.спазмо-литики,аналге-тики,кишечные стимуляторы, микроклизмы, ново- каиновые забрюшинные блокады.различные виды физиотерапии

IV Хронические дивертикулиты с частыми обострениями без эффективности консервативного лечения, стенозы, сочетанные заболевания толстой кишки Стационарное Различные виды резекции толстой кишки, физиологические виды оперативного лечения с учетом достижений эндохирургии

При диарейном синдроме рекомендовали продукты, богатые танином (черника, черемуха, крепкий чай), а также какао, вино, слизистые супы, протертые каши, кисели, блюда в теплом и горячем виде. Таким образом, при назначении диеты учитывали характер нарушения моторики толстой кишки, болевые ощущения.

Широко применялись пшеничные отруби по схеме, предложенной проф. В.М.Тимербулатовым. V 150 больных, принимавших отруби предложенным методом, побочные эффекты отмечены у 12,5% больных (вздутие, повышенное газообразование, боли в эпигастрии). В основном это были больные с сочетанными заболеваниями пищеварительного тракта. У 67% больных отмечались нормализация стула, улучшение моторики кишечника. Комбинация отрубей с кумысом оказалась более эффективной. В день рекомендовалось 100,0 кумыса и 20 г отрубей. При такой комбинации через 4-5 ч. отмечался кашицеобразный стул.

При запорах применялся следующий метод: 15 г меда в стакане теплого молока или 40-50 г в виде водного раствора, за 20-30 мин. до сна. Отличные результаты были при применении капустного рассола с дрожжами. Они оказали избирательное влияние на толстую кишку, вызывая обильный мягкий стул через 8-10 час. Положительный слабительный эффект наблюдали от свежего сока алоэ, принимаемого по одной чайной ложке 2-3 раза в день за 30 минут до еды.

В домашних условиях больным рекомендовали широко применять различные виды ванн для получения седативного и антиспастического действия (йодобромные, хлоридно-натриевые). Чаще назначали ванны индифферентной температуры (35-37 *С ) по 10-15 мин., на курс до 10 вонн.

Проводимые профилактические мероприятия снизили обращаемость в поликлинику в 3,5 раза, уменьшили число возникновения осложнений. У 69% больных получен положительный эффект, 21% больным пришлось проводить амбулаторное лечение, а 10% из-за неэффективности лечебно-диетических мер и воспалительных осложнений были направлены на стационарное лечение.

Вторую группу составили 240 больных (32,7%) с синдромом раздраженной толстой кишки и дивертикулярной болезнью с клиническими проявлениями. Эти больные получали консервативное лечение в амбулаторных условиях. Этим больным, кроме вышеуказанного для I группы, широко применялись ЛФК, специальные упражнения для живота, массаж живота по ходу толстой кишки, курсовой прием минеральных вод несколько раз в гоя дополнительно назначалось медикаментозное лечение, применялись физиотерапевтические процедуры, лечебные клизмы. Из медикаментозной терапии применялись в основном дебридат, метеоспазмил, кишечные бактериальные препараты, церукал, фестал, стимуляторы кишечной моторики (лактулоза).

Физиотерапия применялась дифференцированно, с учетом типа моторики толстой кишки. При спастических запорах назначали электрофорез с папаверином или но-шпой по общепринятой методике, по

15-20 мин., до 10 процедур на курс. При атонических запорах проводили амплипульстерапию в режиме электростимуляции с тщательным подбором параметров.

В этой группе больных широко применялись лечебные клизмы (травяные, масляные, антисептические) для противовоспалительной и репаративной терапии, что обеспечивает эпителизацию слизистой оболочки и восстановление чувствительности хеморецепторов толстой кишки. Лечебные микроклизмы ставились утром или/и вечером ежедневно или 2-3 раза в неделю, применяемые для клизм извлечения были теплыми, чтобы не спровоцировать спазм кишечника. Лечение микроклизмами проведено 175 больным в различных комбинациях лекарственных препаратов. Как антисептик высокоэффективным оказался 0,3 % колларгол. Курс лечения до 10 сеансов, по 100 мл на одну процедуру. В качестве масляных растворов использовались облепиховое, подсолнечное, шиповниковое масла, аекол по 20-40 мл (до 10 процедур). Масло комнатной температуры вводилось медленно грушевидным баллоном.

Лечение антисептическими и масляными лечебными клизмами проводилось по следующим схемам:

1 вариант (30 больных). В первые 5 дней микроклизмы с антисептиком (колларгол), а в последующие 5 дней - масляные микроклизмы.

2 вариант (35 больных). Антисептические и масляные микроклизмы выполнялись через день.

3 вариант (50 больных). В течение 10 дней выполняли антисептические, затем в последующие 10 дней - масляные микроклизмы.

4 вариант (60 больных). Утром проводились антисептические, вечером -масляные микроклизмы.

5 вариант представлял собой комбинацию 4 варианта с применением ректальных свечей. Он применяется при сочетанных заболеваниях (трещины, геморрой) Наиболее результативными оказались III и IV варианты - быстрее проявились обезболивающий и противовоспалительный эффекты, улучшение самочувствия пациентов наступало в более ранние сроки.

Проведенное амбулаторное лечение у 240 больных позволило уменьшить число осложнений в 3 раза, у 60% проведенное лечение было эффективно в течение 1 года. 15% больных получили повторный курс лечения, 25% были направлены на стационарное лечение в связи с возникновением воспалительных осложнений.

Таким образом, регулярное амбулаторное лечение позволяет снизить число осложнений, поэтому оно должно широко применяться в поликлинической сети.

Третья группа больных (274-37,4%) получала стационарное лечение по поводу острого дивертикулита, обострения хронического дивертикулита, перидивертикулярного инфильтрата, кишечной непроходимости функционального характера, геморрагических проявлений. Эти больные получили стационарное лечение в связи с воспалительными осложнениями.

Из них 28% были из I и II групп больных, получивших различные виды профилактических мероприятий, 72% поступили в стационар по различным причинам. 49% больных поступили в плановом порядке для обследования и лечения, 51% - в экстренном порядке.

Этим больным на основе базисного лечения, описанного для I - II групп, широко применяли общую противовоспалительную, дезинтоксикационную, рассасывающую терапию. Комплексный план лечения составлен с учетом патогенетических особенностей заболевания в каждом конкретном случае, клинического течения сочетанных и сопутствующих заболеваний.

Для местного противовоспалительного и рассасывающего эффекта использовали физиотерапевтические методы лечения (лазеротерапию, магнитотерапию, магнитолазерную терапию). Лазерную терапию проводили 30 больным, магнитную - 25, магнитолазерную - 30 пациентам. Анализ клинических симптомов показал наибольшую эффективность магнитолазерного воздействия - у 85% больных (против 80% и 75% при изолированном применении данных факторов).

При таком комплексном печении в 93% случаев исчезли боли, прекратились патологические выделения из прямой кишки, в 90% -отмечалась нормализация моторики кишечника. После проведенного лечения больные были выписаны из стационара на амбулаторное долечивание с рекомендациями дальнейшего проведения лечебно-диетических мероприятий. Такая этапность и последовательность консервативного лечения повысила его эффективность и снизила число осложнений.

Четвертую группу составили 30 (4,1%) больных, которым, учитывая опасность грозных осложнений, неэффективность консервативного лечения, и частое повторное стационарное лечение, было рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.

С целью лечения и профилактики дивертикулярной болезни и ее осложнений широко рекомендовались малотравматичные, органосохраняющие методы оперативного лечения, разработанные под руководством проф. В.М.Тимербулатова и широко внедренные в клиниках республики.

При выборе тактики учитывались возраст, сопутствующие заболевания и, самое главное, опасность грозных осложнений. Различные виды резекции рекомендовались при грубых стенозах, гипотоническом типе моторики.

Таким образом, все больные с предцивертикулярным состоянием и дивертикулярной болезнью должны быть взяты на диспансерный учет, регулярно подвергаться динамическому исследованию. В подготовке кишечника целесообразно применение фортранса. Наиболее эффективные методы ранней диагностики - рентгенологические и эндоскопические.

Все эти группы больных должны получать лечебно-профилактические мероприятия в домашних, амбулаторных или стационарных условиях, при необходимости - плановое оперативное

лечение. В поликлинике и стационаре целесообразно широкое применение медикаментозной терапии, лечебных клизм, различных видов физиотерапии, их комбинаций.

Все эти мероприятия не противоречат, а дополняют друг друга. Много зависит от их последовательности, своевременности и выбора комбинаций различных видов лечения.

В связи с упрощением подготовки кишечника по новой методике расширяются перспективы для применения диагностических методов в амбулаторной сети - как рентгенологических, так и эндоскопических. Судьбы этих больных во многом зависят от результативности и эффективности обследования в поликлинике, ее взаимосвязи со стационаром, диспансерного учета, динамического наблюдения. Большое значение имеют своевременное, последовательное, комплексное консервативное лечение, а также правильный выбор планового оперативного вмешательства с целью повышения эффективности лечения и профилактики осложнений дивертикулярной болезни толстой кишки.

Выводы

1. Дивертикулярная болезнь толстой кишки (ДБТК) относится к числу распространенных заболеваний, которое наиболее часто встречается у лиц старше 60 лет. Женщины страдают ДБТК почти в 2 раза чаще мужчин (66 %). Подавляющую часть больных составляют люди, занимающиеся умственным трудом или ведущие пассивный образ, жизни. .ДБТК часто сочетается с заболеваниями желудочно-кишечного тракта - геморроем (42,3%), хроническим гастритом (28,0%), желчнокаменной болезнью (19,0%), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (13%).

2. 27,1% больных ДБТК направлялись в стационар с различными диагнозами (обострение хронического колита, проктосигмоидит, опухоль толстой кишки, дискинезия кишечника, копростаз, кишечное кровотечение и т.д.) . ДБТК многообразна в своих клинических проявлениях, часто сочетается с заболеваниями толстой кишки и органов брюшной полости, которые усложняют ее клиническую картину. Особые трудности возникают при дифференциации дивертикулярной болезни, хронического дивертикулита с колитом, функциональными расстройствами, полипами и полипозом толстой кишки.

3. Для своевременной и ранней диагностики, адекватной лечебной тактики, предупреждения осложнений большое значение имеет качественная подготовка кишечника к исследованию. Применение с этой целью фортранса показало его преимущества перед традиционными методами: ограниченный круг противопоказаний, сохранение тонуса толстой кишки, быстрое и эффективное очищение кишечника, психологическая комфортность и удобство для больных, отсутсвие необходимости соблюдать диету и прибегать к посторонней помощи.

4. Основными симптомами ДБТК являются: дискомфорт в области живота (85,1%), боли в животе, чаще в левой половине (70,9%), тупого (70,2%), распирающего (27,3%), схваткообразного характера (12,5%), уменьшающиеся после дефекации (69,0%). Место наиболее частой локализации дивертикулов - сигмовидная (60,2%) и нисходящая ободочная кишка |23,1%).

5. .Одно из ведущих мест в диагностике ДБТК занимают рентгенологические методы исследования, выявляющие дивертикулы или косвенные признаки (патологическая сегментация, асимметрия гаустраций, уменьшение диаметра толстой кишки). Наиболее постоянным эндоскопическим признаком дивертикулеза является спазм толстой кишки (78,9%), грубые, высокие и частые складки слизистой (56,2%). Правильное и последовательное проведение данных методов, дополняющих друг друга, в 92% случаев выявляет прямые или косвенные признаки неосложненной ДБТК.

6. У пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки (СРТК) с длительностью заболевания более 10 лет выявлены признаки, характерные для ДБТК, что дает основание считать СРТК преддивертикупярным состоянием. В эту группу можно отнести ряд состояний (патологическая сегментация, сфинктероспазм, пилообразный контур, повышение тонической активности и внутрикишечного давления) и расценить их как начальную стадию ДБТК, что важно для составления единой диагностической и лечебно-профилактической программы.

7. Разработана дифференцированная программа лечебно-профилактических мероприятий дивертикулярной болезни и преддивертикулярных состояний в домашних, амбулаторных и стационарных условиях в зависимости от клинических проявлений и стадии заболевания, с учетом нарушений моторики толстой кишки и применением, наряду с медикаментозной, современных методов физиотерапии, лечебных клизм с оптимальными комбинациями лекарственных препаратов.

Практические рекомендации

1. При наличии кишечного синдрома больные должны обследоваться по поводу дивертикулярной болезни, в то же время необходимо помнить о бессимптомном течении дивертикулярной болезни у 35% больных.

2. Рентгенологические и эндоскопические методы являются основными и наиболее эффективными для выявления неосложненных форм ДБТК.

3. Подготовка кишечника к исследованию фортрансом может широко применяться в амбулаторных условиях с целью ранней диагностики (оптимальная методика применения фортранса - 3 литра за 10 часов до исследования, 1 литр - за 3 часа ).

4. Синдром раздраженной толстой кишки может расцениваться как

начальная стадия дивертикулярной болезни. Пациентам с преддивертикулярным состоянием рекомендуются соблюдение диеты, медикаментозное лечение, физиопроцедуры в амбулаторных условиях для предупреждения дивертикулярной болезни.

5. У больных с острым и хроническим дивертикулитом, леридивертикулярным инфильтратом, функциональной кишечной непроходимостью должны широко применяться лечебные клизмы, физиотерапия в комплексе консервативного лечения в условиях стационара с целью уменьшения числа осложнений и экстренных операций . При неэффективности консервативного лечения, частых обострениях больные должны направляться в хирургическое отделение для оперативного лечения в плановом порядке.

6. Все больные с преддивертикулярным состоянием и дивертикулярной болезнью должны быть взяты на диспансерный учет.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лечение дивертикулярной болезни толстой кишки // Здравоохранение Башкортостана. Труды .ассоциации хирургов РБ за 1998г., том 3. - С. 65-69 (A.M. Меньшиков, Ф.М. Гайнутдинов, Д.И. Мехдиев, Р.Г. Каланов).

2. Гнойно-воспалительные осложнения при дивертикулярной болезни толстой кишки // Материалы научно-практической конференции к 75-летию Уф.станции СМП.- Уфа,10.10.98.-С.119-120(Д.И.Мехдиев, A.M. Меньшиков)

3. Диагностическая программа при сочетанных заболеваниях толстой кишки // Материалы научно-практической конференции к 75-летию Уф.станции СМП,- Уфа,1998.-С.164-165(Ф.З.Багаутдино8,С.Ф.Ковальская).

4. Патогенетический подход к хирургическому лечению дивертикулярной болезни толстой кишки // Актуальные вопросы терапии и хирургии заболеваний брюшной полости. Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции.Уфа-Дюртюли, 3.06.99.- С.155-156 (Д.И.Мехдиев, АХГаллямов, Р.Ф.Магафуров, Т.М.Лукашова).

5. Методы лечения хронических колостазов // Актуальные вопросы терапии и хирургии заболеваний брюшной полости. Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции Уфа.-Дюртюли, 3.06.99,- С.156-158 (Д.И.Мехдиев, А.Х.Галлямов, Р.Ф.Магафуров, Т.М.Лукашова, Р.Ф.Берестова).

6. Лечение дивертикулярной болезни толстой кишки // Актуальные вопросы терапии и хирургии заболеваний брюшной полости. Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции.Уфа-Дюртюли, 3.06.99.- С.158-160 (Д.И.Мехдиев, А.Х.Галлямов, Р.Ф.Магафуров, Т.М.Лукашова).

7. Опыт лечения дивертикулярной болезни толстой кишки, // Здравоохранение Башкортостана 1999г. - № 2-3. - С.59-61 (ВМ.Тимербулатов, Д.И.Мехдиев, Ш.З.Загидуллин, Р.Ф.Магафуров, И.В.Верзакова).

8. Малоинвазивные методы лечения хронических колостазов // Эндоскопическая хирургия. - 1999 г.- N24. (принято к печати) (А.Х.Галлямов, ДИ.Мехдиев).

9. Лечебная тактика при дивертикулярной болезни толстой кишки // Хирургия, журнал им. НИ. Пирогова. - 1999г. - № 12 (принято к печати) (В.М.Тимербулатов, Д.И.Мехдиев, А.М.Меньшиков, И.В.Верзакова, А.Х.Галямов).

10. Диагностика неосложненных форм дивертикулярной болезни толстой кишки // Учебное пособие. - Уфа. - 1998. - С. 30 (Д.И.Мехдиев, Ш.З.Загидуллин, Р.Ф.Магафуров).

11. Профилактика и методы консервативного лечения дивертикулярной болезни // Учебное пособие. - Уфа. - 1998 - С. 51 (Д.И.Мехдиев, Р.Ф.Магафуров).

12. Современные методы подготовки кишечника к исследованиям // Учебное пособие. - Уфа. - 1998. - С. 30 (Д.И.Мехдиев, Р.Ф.Магафуров).

Рационализаторские предложения

1.Способ подготовки кишечника к исследованиям и операции. Рац. предложение № 2032, принятое в БГМУ от 25.02.99. (Соавт Д.И., Галлямов A.M., Ковальская С.Ф., Магафуров Р.Ф.).

2.Способ лечения хронических колостазов

Рац. предложение № 2031, принятое в БГМУ от 25.02.99. (Соавт Д.И., Галлямов A.M., Ковальская С.Ф., Магафуров Р.Ф.).

3.Способ лечения синдрома Пайра

Рац. предложение № 2014, принятое в БГМУ от 21.01.99. (Соавт Д.И., Галлямов A.M., Ковальская С.Ф., Магафуров Р.Ф.).

. Мехдиев . Мехдиев . Мехдиев