Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Дивертикулярная болезнь толстой кишки

На правах рукописи

Кручинина Марина Анатольевна

Дивертикулярная болезнь толстой кишки: диагностика, лечение, профилактика обострений в условиях поликлиники.

14.01.04- Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О КЮН 2015

005569972

Москва- 2015

005569972

Работа выполнена на кафедре терапии и гастроэнтерологии Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ "Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих" Минздрава РФ , руководитель отдела по изучению воспалительных и функциональных заболеваний кишечника

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ, декан терапевтического факультета, заведующая кафедрой гастроэнтерологии

Ведущая организация: ГБУЗ "Московский Клинический Научный Центр" ДЗМ

Защита диссертации состоится «29» июня 2015г. в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) в ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ по адресу: 109012, Москва. Б. Черкасский пер., 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21) и на сайте www.unmc.su.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Минушкин Олег Николаевич

Халиф Игорь Львович

Лоранская Ирина Дмитриевна

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор „¿¡К^

Ардатская Мария Дмитриевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

БК- болезнь Крона;

ДБ- дивертикулярная болезнь;

ВДТ- водородный дыхательный тест;

ВОЗ- Всемирная организация здравоохранения;

ГМУ- Главное медицинское управление;

МСКТ(КТ)- мультиспиральная компьютерная томография;

СИБР- синдром избыточного бактериального роста;

СРБ- С-реактивный белок;

УЗИ- ультразвуковое исследование;

ЯК (НЯК)- неспецифический язвенный колит;

ррт- от англ. parts per million - единица измерения концентрации.

ВВЕДЕНИЕ.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки представляет собой полиэтиологическое морфофункциональное заболевание, отличительной особенностью которой является наличие мешковидных выпячиваний кишечной стенки (дивертикулов). Термин "дивертикулярная болезнь" был введен в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра в 1993 году (в России с 1999 года), объединив существовавшие ранее понятия "дивертикулез" и "дивертикулит" [Воробьев Г.И., 2006]. Дивертикулярная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний настоящего времени и пятым из наиболее важных заболеваний желудочно-кишечного тракта в отношении прямой и непрямой финансовой нагрузки на здравоохранение. Выявляется у 1/3 лиц старше 60 лет и у 2/3- старше 80 лет. Действительную частоту дивертикулеза толстой кишки трудно определить в основном из-за отсутствия явной симптоматики у большинства пациентов [Минушкин О. Н., Елизаветина Г. А., 2008 г., Буторова Л.И., 2011]. На сегодняшний день установлено, что его частота увеличивается с возрастом, но имеющиеся эпидемиологические данные носят противоречивый характер. В течение последних 30 лет наблюдается неуклонный рост заболеваемости дивертикулярной болезнью лиц моложе 40 лет. По разным источникам, эта цифра составляет около 5-10%, что подтверждает социальную значимость данной болезни и необходимость ее изучения. [Верман К., Фрюморген П., 2007.; Тш^ А.,2005.]. В настоящее время общепринятые официальные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике не разработаны: остается открытым вопрос о роли "островоспалительных" маркеров в анализе крови в диагностике дивертикулярной болезни. Кроме того, в течение последнего времени многие симптомы дивертикулярной болезни получили возможность объяснения с позиции СИБР, но по этому вопросу опубликованы лишь единичные работы [Ардатская М.Д, 2011; Белоусова Е.А., 2009.], и многие аспекты требуют более углубленного изучения. Сведения, которые опубликованы по терапии данного заболевания, носят

противоречивый характер: некоторые авторы применяют в лечении аминосалицилаты, тогда как другие- рифаксимин [Wen Boynton and Martin Floch, 2013; Maconi G, Barbara G et al, 2011]. Кроме того, в настоящее время не существует клинических руководств, основанных на результатах научных исследований, выдержавших объективную проверку, а имеются лишь рекомендации, основанные на консенсусе экспертов [Квигли И, 2011; Круис В. и соавторы, 2005 г.]. Таким образом, многие аспекты дивертикулярной болезни толстой кишки требуют дальнейшего изучения.

Цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования- изучить особенности течения, диагностические и лечебно-профилактические подходы к дивертикулярной болезни толстой кишки в условиях поликлиники.

Исходя из цели исследования в работе были поставлены следующие задачи:

1. Изучить эпидемиологию дивертикулярной болезни.

2. Изучить место лабораторных исследований в диагностике дивертикулярной болезни толстой кишки.

3. Изучить частоту и значение развития «СИБР» у больных дивертикулярной болезнью методом водородного дыхательного теста.

4. Оценить эффективность схем лечения и профилактики обострений дивертикулярной болезни в условиях поликлиники.

5. Разработать алгоритм диагностики и ведения больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки.

Научная новизна:

Впервые изучена эпидемиология дивертикулярной болезни в условиях поликлиники и установлено, что дивертикулярная болезнь может встречаться у лиц моложе 50 лет, достигая высокой частоты к 60 годам.

Изучена роль различных диагностических методов в оценке характера течения дивертикулярной болезни и установлено приоритетное значение СРБ для клинически выраженной и осложненной форм ДБ.

Впервые на большой выборке изучена распространенность "СИБР" у больных ДБ, установлена эффективность лечения рифаксимином для уменьшения клинических симптомов основного заболевания .

Изучены различные схемы лечения и профилактики обострений различных форм дивертикулярной болезни. Установлена эффективность противовоспалительной терапии аминосалицилатами, в том числе и при бессимптомном течении дивертикулярной болезни. Определена наиболее эффективная в практическом значении схема курсового и перманентного режима для различных форм течения ДБ.

Разработан рациональный алгоритм диагностики и лечения дивертикулярной болезни, основанный на анализе клинической картины и результатах лабораторно-инструментальных методов.

Практическая значимость:

Определен комплекс информативных клинико-диагностических исследований кишечника, включающий анализ клинических проявлений болезни, колоно-, и/или ирригоскопию, начиная с 50-летнего возраста; УЗИ толстой кишки для определения формы течения ДБ и осуществления динамического контроля за пациентами.

Показана рациональность определения СРБ у больных "клинически выраженной" и "осложненной" формами ДБ как наиболее информативного "островоспалительного" лабораторного маркера.

Доказана целесообразность обследования больных дивертикулярной болезнью толстой кишки на наличие "СИБР" с использованием ВДТ и обоснована необходимость его лечения рифаксимином для улучшения течения основного заболевания.

Доказана необходимость проведения терапии противовоспалительными препаратами группы 5-АСК в лечении заболевания и профилактике обострений в установленных дозах.

Предложенный алгоритм диагностики и ведения больных ДБ позволяет своевременно выявлять заболевание (в т.ч. при бессимптомной форме) и снизить частоту развития осложнений (дивертикулит).

Внедрение в практику:

Разработанный алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики, лечения и профилактики дивертикулярной болезни толстой кишки внедрен в практическую деятельность отделения гастроэнтерологии и гепатологии ФГБУ "Поликлиниках №1" УД Президента РФ, отделения гастроэнтерологии ГКБ №51.

Материалы диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры терапии и гастроэнтерологии ФГБУ "УНМЦ" УД Президента РФ.

Личный вклад автора.

В процессе работы над диссертацией автором лично проанализирована современная литература по изучаемой проблеме, сформулированы цели и задачи научной работы, разработаны дизайн исследования и первичная карта обследования. Автор лично проводила подбор больных, их лечение, а также контроль эффективности терапии на амбулаторном этапе исследования. Выполняла ВДТ с лактулозой для диагностики "СИБР". На основании полученных результатов автором проведены анализ и статистическая обработка данных, интерпретация полученного материала, подготовлены публикации по выполненной работе, сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы, разработаны практические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту:

1. ДБ может встречаться у лиц моложе 50 лет, достигая высокой частоты к 60 годам, поэтому ее диагностику следует осуществлять с 50-летнего возраста.

2. Наиболее информативным из лабораторных методов является СРБ, который должен определяться у больных клинически выраженной и осложненной формами дивертикулярной болезни.

3. У 34% больных, страдающих клинически выраженной формой ДБ, и 100% больных с осложненной формой развивается "СИБР", влияющий на клинические проявления, течение и обострение ДБ. В процессе динамического наблюдения за больными необходимы его диагностика и лечение.

4. Больным ДБ с целью предупреждения осложнений показано профилактическое противовоспалительное лечение препаратами 5-АСК. Дозы и продолжительность приема зависят от исходного состояния (формы течения болезни): 800-1000мг/сутки: 10 дней каждого месяца или в постоянном режиме. Каждый режим лечения определяется индивидуально.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности.

Область диссертационного исследования Кручининой М.А. включает разработку тактики ведения больных, страдающих дивертикулярной болезнью толстой кишки и получающих противовоспалительную терапию препаратами группы 5-АСК с целью повышения эффективности диагностики, лечения и профилактики обострений (дивертикулита), и соответствует паспорту специальности 14.01.04- Внутренние болезни. Медицинские науки.

Апробация диссертации: состоялась на совместном заседании кафедры терапии и гастроэнтерологии и кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр" УД Президента РФ, протокол №71 от 02.03.2014.

Публикации:

По теме диссертационной работы опубликованы 6 научных работ, в т.ч. 3 работы в научном журнале, рецензируемом ВАК РФ. Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на 22-й Научно-практической конференции "Заболевания органов пищеварения: актуальные вопросы диагностики и фармакотерапии с позиций доказательной медицины" Москва, 2014г.; 23-й Научно-практической конференции "Заболевания органов пищеварения: актуальные вопросы диагностики и фармакотерапии с позиций доказательной медицины" Москва, 2014г.; 12-м Международном конгрессе "Реабилитация и санаторно-курортное лечение" Москва, 2014 г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 клиническими примерами, 10 таблицами, 1 схемой, 13 рисунками, 32 графиками. Структура работы является традиционной и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы, содержит 30 источников отечественных и 174 источника зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Настоящее исследование выполнено на кафедре терапии и гастроэнтерологии ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ на базе ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ. Общее количество прикрепленного взрослого контингента (старше 18 лет) поликлиники, подлежащего диспансерному наблюдению, составляет 36 143 человека. Обследование кишечника проводится ежегодно согласно диспансерному плану ведения больных (методические рекомендации по диспансерному наблюдению ГМУ, 2005 года) примерно 89-92%

прикрепленного контингента старше 45 лет и моложе при наличии показаний (8-11% отказываются от обследования в силу различных причин).

В настоящей работе проанализирована 2071 история болезни пациентов, страдающих различными формами дивертикулярной болезни толстой кишки, из которых для углубленного клинико-инструментального обследования и лечения были выбраны 195 больных: 85 мужчин (43%) и 110 женщин (57%), в возрасте 49-82 лет (средний возраст составил 65,5±7,5 лет).

Изучаемым больным проводились следующие исследования:

-4 изучение данных анамнеза: подробное исследование проявлений болезни,

времени их появления и динамику; •4 лабораторные методы: общий и биохимический анализы крови (исследование белковых фракций и уровня СРБ), микробиологический и клинический анализы кала с определением реакции на скрытую кровь; •4 колоноскопия (аппарат "Olympus CF - H180AL - 2106576"); -4- рентгеноконтрастное исследование толстой кишки (ирригоскопия) (аппарат "DIRA-RC");

ультразвуковое исследование толстой кишки (аппарат "HITACHI"); "4 МСКТ брюшной полости (при необходимости) (аппарат "GE Bright Speed 16");

•4 водородный дыхательный тест (аппарат "Гастролайзер", Великобритания). Тест считался положительным при повышении уровня водорода от исходного более 20 ррш в 1-й час исследования.

В зависимости от характера течения ДБ больные были разделены на следующие группы:

1-я группа с бессимптомным течением- 20 человек (10%);

2-я группа -клинически выраженная форма- 130 человек (67%);

3-я группа- с осложненным течением (имели острый дивертикулит в анамнезе)- 15 человек (8%);

4-я группа- группа сравнения (контроля): 30 человек (15%)- подобрана ретроспективно; сопоставима по полу, возрасту, длительности болезни с основными группами.

До начала терапии больные 2-й группы были разделены на 2 подгруппы с целью исследования эффективности терапии с использованием различных схем.

1-я подгруппа (70человек) получала препараты 5-АСК в дозе 800-1000 мг/сутки 10 дней каждого месяца;

2-я подгруппа (60 человек) получала препараты 5-АСК в дозе 800-1000 мг/сутки 1 месяц/квартал.

Характеристика больных представлена в таблице № 1.

Таблица № 1. Общая характеристика исследуемых больных.

\Группы Характеристика групп\ ДБ бесспмптомн ого течения (1-я группа) Клинически выраженная форма ДБ (2-я группа) ДБ осложненно го течения (3-я группа) Группа контроля (4-я группа)

Общее количество 20 человек 130 человек 15 человек 30 человек

Средний возраст 52±2,5 лет 68±8,9 лет 64±7,2 лет 67±9,9 лет

мужчины 12(60%) 45 (30%) 8 (53%) 16(53%)

женщины 8 (40%) 85 (70%) 7 (47%) 14(47%)

Средний возраст установлени я диагноза 49±3,3 лет 51±5,4 лет 50±3,5 лет 56±4,8 лет

Средняя длительност 5,7±2,4 лет 17±5,5 лет 13±5,7лет 12±2,7 лет

заболевания

Количество дивертикуло

в: 15(75%) 22(17%) 0 5 (17%)

единичные 5 (25%) 108 (83%) 15(100%) 25 (83%)

множествен ные

Обследован ия толстой кишки: 6 (30%) 7 (5%) 4 (27%) 20(67%)

ирригоскопи я 14(70%) 123 (95%) 11 (73%) 10(33%)

колоноскопи я

УЗИ толстой кишки 20(100%) 130(100%) 15 (100%) 3(10%)

ВДТ 20(100%) 130(100%) 15 (100%) 0

Лабораторн 20(100%) 130(100%) 15(100%) 30(100%)

исследовани я

МСКТ брюшной полости 0 0 8 (53%) 5 (17%)

Схема лечения 5-АСК в дозе 800-1000 мг\сутки 10 дней 1-я подгрупп а (70 человек) 2-я подгруп па (60 человек) 5-АСК в дозе 8001000 мг\сутки 5-АСК не получали

каждого месяца 6 месяцев 5-АСК в дозе 8001000 мг\сутки 10 дней каждого месяца 18 месяцев 5-АСК в дозе 8001000 мг\сутки 1 месяц\ квартал 18 месяцев постоянно 12 месяцев

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета программ Excel и Statistica 8. В рамках статистического анализа применялись сравнение групповых средних и корреляционный анализ с последующим подтверждением или опровержением достоверности проведенного исследования.

Для определения значимости средних значений рассчитывались ^критерии Стьюдента. Для сравнения качественных показателей применяли кластерный анализ с использованием критерия х2 (критерия Пирсона), в случае, если ожидаемая частота признака составляла менее 5, применялся точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Изучение эпидемиологии дивертикулярной болезни.

В рамках диспансерного способа наблюдения за больными (согласно Методическим рекомендациям по диспансерному ведению ГМУ от 2005 года) дивертикулярная болезнь толстой кишки (ДБ) была выявлена у 2071 человека, что в процентном отношении составило 5,73% от взрослого контингента поликлиники.

При анализе эпидемиологических данных согласно возрастной классификации ВОЗ распространенность дивертикулярной болезни в возрасте до 60 лет составила 21.5% случаев, после 60 лет- 78.5%. Также мы проанализировали другие возрастные группы и получили следующие данные:

• до 50 лет- 6% (преобладали мужчины-75%, женщины-25%);

• 51-65 лет- 48% (мужчины- 52%, женщины-48%);

• старше 65 лет-46% (преобладали женщины-63%, мужчины- 37%). Полученные результаты статистически подтверждают связь распространенности дивертикулярной болезни с возрастом (р=0.041). В отличие литературных данных, согласно которым распространенность дивертикулеза увеличивается с возрастом, составляя 5-10% у лиц моложе 40 лет и достигая 65%- 80% у лиц старше 65 лет [БшПтап М.Н., 1999], нами выявлено равное соотношение в средней и старших возрастных группах.

Таким образом, ДБ является распространенным заболеванием в

популяции, выявляемым у 6% лиц моложе 50 лет, достигая высокой частоты (21.5%) к 60 годам.

Оценка места лабораторных исследований в диагностике ДБ.

Нами проведено исследование информативности различных "островоспалительных" маркеров (лейкоцитоз, СРБ, белковые фракции) в анализе крови для диагностики различных форм ДБ. Дивертикулярная болезнь толстой кишки "бессимптомного течения": изменения лабораторных показателей были выявлены лишь у 1-го(5%) пациента (отмечалось повышение СРБ до 5,7 при нормальных показателях лейкоцитов крови и белковых фракций) из 20-ти. Данная группа в статистическом анализе не представлена (малоинформативна).

Дивертикулярная болезнь толстой кишки с "клиническими проявлениями".

1-я подгруппа: повышение СРБ выявлено у 51 больного (73%); лейкоцитоз был отмечен у 5 (7%) больных, сдвига лейкоцитарной формулы влево зарегистрировано не было. Изменения белковых фракций зарегистрированы у 7 (10%) больных (повышение белков острой фазы: а1-,а2 -глобулинов). На фоне противовоспалительной терапии лабораторные показатели (С-реактивный белок, белковые фракции, уровень лейкоцитов) нормализовались у 70(100%) больных.

2-я подгруппа: повышение уровня СРБ зарегистрировано у 41 больного (68%); лейкоцитоз был отмечен у 3 (5%) больных, сдвига лейкоцитарной формулы влево зарегистрировано не было. Изменения белковых фракций зарегистрированы у 6 (10%) больных (повышение белков острой фазы: а1-,а2 - глобулинов). Лабораторные показатели воспаления (С-реактивный белок, белковые фракции) нормализовались у 57(95%) больных (у 3(5%) сохранялся повышенным СРБ до 6.7-12.3) на фоне противовоспалительной терапии.

Группа контроля: в период обострения (дивертикулит) повышение СРБ отмечено у 6 больных (20%); лейкоцитоз был отмечен у 8 (26%) больных,

сдвиг лейкоцитарной формулы влево зарегистрирован у 5(17%) больных. Изменения белковых фракций зарегистрированы у 3 (10%) больных (повышение белков острой фазы: а1-,а2 -глобулинов).

Дивертнкулярная болезнь толстой кишки "осложненного течения": повышение СРБ- у 14 больных (93%); лейкоцитоз был отмечен у 12 (80%) больных, сдвиг лейкоцитарной формулы влево зарегистрирован у 7-ми (47%) больных. Изменения белковых фракций зарегистрированы у 8 (53%) больных (повышение белков "острой фазы воспаления": а1-,а2 -глобулинов). При лабораторном исследовании на фоне терапии была отмечена положительная динамика по нормализации СРБ у 12(80%) пациентов из 14, изменений в белковых фракциях не зарегистрировано ни у 1-го пациента.

Проведен статистический анализ оценки информативности "островоспалительных" маркеров крови на фоне воспалительных изменений в дивертикулах, проявляющихся утолщением стенки толстой кишки по данным УЗИ. Результат представлен в таблице №2.

Таблица №2. Результат исследования информативности маркеров воспаления в анализах крови на фоне воспалительных изменений стенки толстой кишки по данным УЗИ (критерий р).

рв ^ч. группах Лаб. маркер\. 2 группа 3 группа Группа контроля (4 группа)

1-я подгруппа 2-я подгруппа

Лейкоцитоз 0.075 0.077 0.024* 0.035*

СРБ 0.037* 0.047* 0.037* 0.028*

Белковые фракции 0.78 0.085 0.045* 0.069

Примечание: * достоверные различия, р < 0,05

Таким образом, из диагностических маркеров наиболее информативным является повышение СРБ при "клинически выраженной" и "осложненной формах" ДБ, наличие лейкоцитоза в клиническом анализе крови

отмечалось только при развитии острого процесса (дивертикулит), вероятно, за счет воспалительной реактивности окружающих тканей. Изменение белковых фракций в сторону повышения белков острой фазы, как показало исследование, обладают низкой информативностью.

Изучение частоты и значения развития «СИБР» у больных дивертикулярной болезнью методом водородного дыхательного теста.

Нами были проанализированы частота развития и оценена роль изменений микробиоценоза тонкой кишки ("СИБР") у больных с ДБ толстой кишки методом ВДТ с лактулозой.

В группе "бессимптомного течения" ДБ водородный дыхательный тест с лактулозой в течение 120 минут показал отсутствие СИБР у всех 20-ти (100%) больных (градиент водорода не превысил 7 ррт в 1-й час исследования).

ДБ с "клиническими проявлениями". Отмечено нарастание уровня водорода до 20-22 ррт относительно исходного уровня в 1-й час исследования у 44 (34%) больных, который свидетельствует о наличии "СИБР": 27 женщин и 17 мужчин. Из них:

1. у 34 пациентов отмечено нарастание уровня водорода в первые 45 минут (1-й пик) с последующим снижением и повторный рост в последующие 60-90 минут. Предположительно, это связано с сохранной функцией илео-цекального клапана [Ледоховски М. , 2008] (рисунок 1а).

2. у 10 пациентов отмечено постепенное нарастание градиента водорода без последующего снижения. Предположительно, это связано с нарушением функции илео-цекального клапана [Ледоховски М. , 2008] (рисунок 16).

Рисунок 1. Графическое изображение вариантов СИБР.

Утолщение стенки толстой кишки до 0.4см по данным УЗИ зафиксировано в 100% случаев.

До начала лечения все 44 (100%) пациента предъявляли жалобы на вздутие живота, 31 (70%) из них- на дискомфорт и урчание в животе, 37(84%)- имели неустойчивый стул (преимущественно преобладало чередование запоров с послаблением-25 (57%), только диарея- у 10(23%), запор- у 2 (4.5%)). Пациенты с установленным "СИБР" получали 10-дневный курс терапии рифаксимином в дозе 1200мг/сутки.

После курса санационной терапии метеоризм был полностью купирован у 17(39%) человек, значительно уменьшился у 27(61%) человека, дискомфорт по ходу толстой кишки уменьшился у 16 человек, нормализация стула отмечена у 19(43%) человек (преимущественно диарейный и сочетанный варианты). По результатам контрольного ВДТ 8-ми (6%) больным потребовался повторный курс рифаксимина, который привел к излечению "СИБР" у оставшихся больных.

Все 15 (100%) пациентов группы ДБ "осложненного течения" показали положительный результат теста ("СИБР"): отмечено нарастание уровня водорода до 20-22 ррт относительно исходного уровня в 1-й час исследования. До начала лечения все 15(100%) пациентов предъявляли жалобы на боли/дискомфорт в животе, 14(93%) из них- на метеоризм, все 15(100%)- имели неустойчивый стул (преимущественно преобладало чередование запоров с послаблением-3(20%), только диарея- у 1(7%),

запор- у 11(73%)). При этом утолщение стенки толстой кишки до 0.4см по данным УЗИ зафиксировано в 100% случаев.

После терапии рифаксимином в дозе 1200 мг/сутки в течение 10 дней метеоризм был полностью купирован у 6-ти (40%) человек, значительно уменьшился у 3-х (20%) человек, дискомфорт по ходу толстой кишки перестал беспокоить 4-х (27%) человек, стал беспокоить в значительно меньшей степени 5(33%) человек, нормализация стула отмечена у 6(40%) человек (преимущественно запорный вариант и вариант с неполным опорожнением кишечника).

После курса санационной терапии у 11 (73%) больных "СИБР" не определялся: 4 женщины и 7 мужчин; у 4 (27%)- 3 женщины и 1 мужчина-сохранялся положительный результат контрольного ВДТ. Им проведен повторный курс рифаксимином по прежней схеме. Повторный ВДТ показал отсутствие "СИБР" у всех больных.

Нами установлено, что при усилении воспаления в дивертикулах, подтвержденного данными УЗИ (утолщение стенки толстой кишки), отмечается большая частота выявления "СИБР" (р=0.042).

Таким образом, СИБР чаще встречался при клинически выраженной (34%) и осложненной форме (100%) ДБ. На всех этапах течения ДБ СИБР вносит негативное влияние на клиническую картину основного заболевания и требует коррекции с применением рифаксимина. Эффективность терапии рифаксимином для клинически выраженной формы составила 94%, для осложненной- 73%.

Оценка эффективности схем лечения и профилактики обострений ДБ.

В работе оценена эффективность противовоспалительной терапии препаратами 5-АСК с использованием различных схем. Критерием эффективности проводимой противовоспалительной терапии считали динамику клинической картины болезни и достоверное уменьшение толщины стенки толстой кишки по данным УЗИ.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки "бессимптомного течения": утолщение стенки толстой кишки по данным УЗИ зарегистрировано у 12 больных (60%): толщина стенки составляла 0,35-0,4 см; у 8 (40%) больных толщина стенки составила 0,2см, что соответствовало норме.

Локальное утолщение стенки толстой кишки было расценено нами как проявление воспаления в дивертикуле, что позволило назначить и провести терапию препаратами группы 5-АСК в дозе 800-1000мг\сутки в течение 6 месяцев курсами по 10 дней каждого месяца. На фоне терапии противовоспалительными препаратами у всех 12 больных толщина стенки толстой кишки нормализовалась (уменьшилась до 0,2-0,25 см).

По нашим данным нормализация толщины стенки произошла за счет уменьшения воспалительной инфильтрации (р=0.037), что подтверждает целесообразность терапии "бессимптомной формы" ДБ препаратами 5-АСК.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки с "клиническими проявлениями". До начала терапии все 130(100%) больных предъявляли различные "кишечные" жалобы, утолщение стенки толстой кишки до 0.4см по данным УЗИ зарегистрировано также в 100% случаев. Больные были разделены на 2 подгруппы для оценки эффективности различных схем противовоспалительных препаратов группы 5-АСК в эквивалентных дозах 800-1000мг/сутки. Срок наблюдения составил 18 месяцев: обострений (дивертикулит) зарегистрировано не было. Результат изучения данной группы больных представлен в таблице №3.

Таблица № 3.Результат оценки клинических симптомов и данных лабораторно-инструментальных методов на фоне различных схем противовоспалительной терапии.

\ Подгруппы Признак 1-я подгруппа (П1= 70): препарат 5-АСК 10 дней каждого месяца 2-я подгруппа (п7=60): препарат 5-АСК 1 месяц/квартал

Клиническая картина до лечения 70 больных жаловались на боли в правой и/или левой подвздошной области, на метеоризм-59 человек (84%) и нарушения стула: запор- у 38 (54%), диарея- у 9(13%) и недостаточное опорожнение кишечника- у 23 (33%). 60 больных жаловались на боли в правой и/или левой подвздошной области, метеоризм- у 44 человек (73%), нарушения стула: запор у 28 больных (47%), диарея- у 12 (20%),недостаточное опорожнение кишечника - у 20 (33%)

Клиническая картина на фоне лечения у 59 пациентов (84%) были полностью купированы болевые ощущения со стороны толстой кишки, у 46 (81%)-метеоризм 40 из 60 (67%) пациентов не предъявляло жалоб, у 20 (33%) пациентов сохранялись жалобы на боль в животе

УЗИ толстой кишки в динамике у 63(90%) больных отмечена нормализация толщины стенки толстой кишки (сократилась с 0.4 см до 0.2 см) у 52(87%) больных отмечена нормализация толщины стенки толстой кишки (сократилась с 0.4 см до 0.2 см)

Достоверность результатов р=0.033 р=0.043

Проведен уточняющий анализ по оценке эффективности различных схем терапии, основанный на результатах оценки толщины стенки толстой кишки по данным УЗИ. Результат представлен на графике 1.

График ¡.Результат анализа различных схем противовоспалительной терапии. Толщина стенки толстой кишки по данным УЗИ (см).

Средняя толщина до лечения Максимальная толщина Минимальная толщина

Как видно из графика, наиболее эффективной является 1-я схема с наименьшим периодом безлекарственного пребывания (р=0.034), что свидетельствует о целесообразности ее использования.

Группа_контроля: для целесообразности проведения

противовоспалительной терапии нами была проанализирована группа из 30 больных (100%), не получавших противовоспалительную терапию. Было установлено, что 8(27%) из 30 наблюдаемых пациентов перенесли эпизод острого дивертикулита.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективной терапии препаратами 5-АСК у больных клинически выраженной формой дивертикулярной болезни для предотвращения развития осложнений.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки "осложненного течения": в качестве базисной терапии 15(100%) больным назначены препараты 5-АСК в дозе ЮООмг/сутки ежедневно. Срок наблюдения составил 12 месяцев.

На фоне проводимой терапии через 12 месяцев у 10 (67%) больных отмечена нормализация толщины стенки толстой кишки (по результатам УЗИ толщина стенки уменьшилась с 0.4 см до 0.2-0.3 см). У 5 (33%) толщина стенки кишки на фоне терапии не изменилась (сохранялась до 0.35-0.4см),что по нашему мнению, обусловлено недостаточной дозой препарата и\или малой продолжительностью срока наблюдения.

Далее 10 (67%) больных с нормальной толщиной стенки толстой кишки переведены на циклический режим приема препаратов 5-АСК в дозе 1000мг\сут 10 дней каждого месяца. Остальным 5-ти (33%) продолжена постоянная форма терапии по прежней схеме (от увеличения дозы препарата они категорически отказались). Срок дальнейшего наблюдения составил 6 месяцев. Рецидива дивертикулита за данный период наблюдения у всех больных отмечено не было.

На фоне терапии в последующие 6 месяцев у 2-х(13%) больных отмечена нормализация толщины стенки толстой кишки. У 3(20%) из 5-ти толщина стенки кишки не изменилась (сохранялась до 0.35-0.4см по данным УЗИ): им была увеличена доза противовоспалительного препарата до 1500 мг/сутки ежедневно курсом на 1 месяц с дальнейшим возвратом к циклическому режиму 10 дней каждого месяца. Длительность наблюдения составила 3 месяца. На фоне терапии толщина стенки толстой кишки через 3 месяца соответствовала нормальным величинам по данным УЗИ (0.25см), что свидетельствовало о купировании воспаления в дивертикулах.

Таким образом, больные "осложненной" формой ДБ требуют больших доз противовоспалительных препаратов и/или более длительного периода лекарственной терапии.

Алгоритм диагностики дивертикулярной болезни.

На основании полученных данных в ходе исследования разработан и рекомендован следующий алгоритм диагностики и ведения больных, страдающих дивертикулярной болезнью толстой кишки (схема 1 в приложении 1).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В работе продемонстрирована широкая распространенность ДБ, которая может встречаться у лиц моложе 50 лет, достигая высокой частоты к 60 годам, поэтому ее диагностику следует осуществлять с 50-летнего возраста.

Из лабораторных маркеров воспаления, как показало исследование, наибольшей информативностью обладает СРБ, особенно у больных с клинически выраженной и осложненной формами ДБ.

Кроме того, у 34% больных с клинически выраженной и у 100% с осложненной формами ДБ развивается "СИБР", влияющий на клинические проявления и течение основного заболевания. Лечение "СИБР"

22

рифаксимином благоприятно сказалось на течении основного заболевания.

В работе продемонстрирована рациональность лечения больных ДБ в различных формах проявления противовоспалительными препаратами группы 5-АСК в циклическом или перманентном режимах. Длительность терапии и доза препарата должна быть подобрана индивидуально. Наиболее эффективной оказалась схема с наименьшим периодом безлекарственного пребывания (10 дней каждого месяца). Пациенты с осложненной формой ДБ, как показало проведенное исследование, требуют более пристального наблюдения и подлежат обязательному профилактическому лечению в постоянном режиме.

Все выше перечисленное позволило разработать оптимальный алгоритм диагностики и ведения больных ДБ толстой кишки для своевременного предупреждения развития осложнений.

ВЫВОДЫ.

1. Дивертикулярная болезнь толстой кишки была выявлена у 5.73% прикрепленных к поликлинике больных: до 60 лет- в 21.5%, старше 60 лет-в 78.5%. По нашим данным ДБ может встречаться в более молодых возрастных группах (до 50 лет- 6%), поэтому ее диагностику следует осуществлять с 50-летнего возраста.

2. Из лабораторных методов наиболее информативным является СРБ, повышение которого фиксировалось у 70% больных с клинически выраженной формой ДБ и у 93%- при осложненной форме.

3. У 34% больных, страдающих клинически выраженной формой ДБ, и 100% больных с осложненной формой развивается "СИБР", влияющий на клинические проявления и течение ДБ. В процессе динамического наблюдения за больными необходимы его диагностика и лечение. Лечение "СИБР" рифаксимином значительно уменьшает клиническую симптоматику ДБ.

4. Больным днвертикулярной болезнью показано противовоспалительное лечение препаратами группы 5-АСК. Доза и продолжительность лечения зависят от исходного состояния: формы течения болезни (бессимптомное, клинически выраженное и осложненное).

5. Оценено 2 схемы лечения больных ДБ с клиническими проявлениями: 10 дней каждого месяца и 1 месяц/квартал в эквивалентных дозах 800-ЮООмг/сутки. Более предпочтительной является 1-я схема с меньшим периодом безлекарственного пребывания и большей комплаентностью со стороны больных.

6. Больные, перенесшие острый дивертикулит, подлежат профилактическому противовоспалительному лечению в дозе 800-1000мг/сутки в постоянном режиме в течение года (эффективность 67%). В дальнейшем при благоприятном течении возможен переход на терапию в режиме 10 дней каждого месяца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

С учетом "бессимптомных форм" ДБ с целью своевременной диагностики необходимо осуществлять исследование кишечника (колоноскопию или ирригоскопию), начиная с 50-летнего возраста.

При выявлении дивертикулярной болезни толстой кишки больные подлежат дообследованиям: биохимическому анализу крови с исследованием СРБ, УЗИ толстой кишки, которые позволят на ранней стадии диагностировать развитие осложнений и своевременно провести лечение и их профилактику.

Больным с "клинически выраженной" и "осложненной формой" дивертикулярной болезни необходимо проведение ВДТ на наличие "СИБР". При положительном ВДТ должен применяться рифаксимин в дозе 1200мг\сутки курсом 10 дней.

Больным дивертикулярной болезнью показано профилактическое противовоспалительное лечение препаратами группы 5- АСК в дозе 800-1000мг\сутки. Доза и продолжительность лечения зависят от исходного состояния: при бессимптомной форме в циклическом режиме 10 дней каждого месяца 6 месяцев, при клинически выраженной форме- до 18

24

месяцев (при необходимости длительность может быть пролонгирована), при осложненной форме- в постоянном режиме в течение года. При отсутствии нормализации толщины стенки толстой кишки по данным УЗИ доза препаратов должна быть увеличена до 1500 мг\сутки. В дальнейшем при благоприятном течении возможен переход на циклическую терапию в режиме 10 дней каждого месяца.

Список работ и материалов, опубликованных по теме диссертации:

1. Минушкин О.Н., Кручинина М.А., Полунина Н.В., Стеблецова Т.В. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: диагностика и наблюдение в условиях поликлиники // Кремлевская медицина. Клинический вестник.- 2013- №3- с. 90-95.

2. Минушкин О.Н., Кручинина М.А., Полунина Н.В., Тугова Ю.Е. Дивертикулярная болезнь толстой кишки- поликлинический этап наблюдения, ведения и лечения больных. // Кремлевская медицина. Клинический вестник.- 2014- №1- с. 92-98.

3. Минушкин О.Н., Кручинина М.А. Синдром избыточного бактериального роста у больных дивертикулярной болезнью толстой кишки// Кремлевская медицина. Клинический вестник.- 2014- №1- с. 99-104.

4. Минушкин О.Н., Кручинина М.А. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: наблюдение в условиях поликлиники// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (приложение № 42)-2013- Т. XXIII- с.38.

5. Минушкин О.Н., Кручинина М.А. Профилактика рецидива дивертикулита в условиях поликлиники// Дневник Казанской медицинской школы. Научно-практический журнал- 2013- №1- с. 110.

6. Минушкин О.Н., Кручинина М.А. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: поликлинический этап наблюдения// Колопроктология. Научно-практический медицинский журнал- 2014- №3(49)- с.94.

Приложение!. Схема!. Алгоритм диагностики и ведения больных с

днвертикулярнои болезнью толстой кишки.

Заказ № 61-Р/04/2015 Подписано в печать 07.05.15 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,2

ООО "Цифровичок", Москва, Большой Чудов пер., д.5 тел. (495)649-83-30 (С/' www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru