Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Роль современных нейро-диагностических методов в обосновании микрохирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ им. академика Н. Н. БУРДЕНКО

На правах рукописи УДК: 616.34-0^7.43^1

ив НОЯ ш

МУШТАК ХАЛИД

РОЛЬ СОВРЕМЕННЫХ НЕЙРО-ДИАГ1ЮСТИЧЕ СКИХ МЕТОДОВ В ОБОСНОВАНИИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.28. - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Ордена трудового Красного Знамени и Орден Дружбы Народов научно-исследовательском институте нейрохирургии им академика Н. Н. Бурденко (директор - лауреат Государственно! премии, академик РАМН, профессор А. Н. Коновалов)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

И. Н. Шевелев

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Т. П. Тиссен

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Л. Б. Лихтерман;

доктор медицинских наук, профессор В. Б. Карахан

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт

неврологии РАМН

Защита диссертации состоится " 28 " сентября 1999 г. в 13.00 час, на заседании Специализированного Совета № Д.001.26.01 при научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н. Н Бурденко РАМН (125047 Москва, ул. Фадеева д. 5, тел. (095) 251-35-42)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИ! нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан "_" августа 1999 г.

Ученый секретарь Специализированного

Совета, Лауреат Государственной премии,

академик РАМН, профессор Ф. А. Сербиненкс

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. КТ - компьютерная томография

2. ГПКОП - грыжа пояснично-крестцового отдела позвоночника

3. МГ - миелография

4. МД - межпозвонковый диск

5. МРТ - магнитно-резонансная томография

6. ПКОП - пояснично-крестцовый отдел позвоночника

7. ПЯ - пульпозное ядро

8. РСП - рубцово-спаечный процесс

9. ТМО - твердая мозговая оболочка

10. ФК - фиброзное кольцо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

По доступным нам литературным данным на долю дискогенного пояснично-крестцового радикулита отводится первое место в структуре неврологических заболеваний взрослого населения в экономически развитых странах (И. Ж. Пуриньш, 1978; И. П. Антонов, А. Я. Лупьян, 1988; Р. De. Candido et al., 1988; Т. Yasuma et al., 1992). Выраженные проявления этого заболевания наблюдаются в период самой активной трудовой деятельности и представляют собой одну из самых частых причин временной нетрудоспособности и инвалидности (М. А. Фабер и соавт., 1991). В настоящее время многими исследователями признана мультифакторная теория возникновения остеохондроза, являющеюся по мнению ряда авторов (В. П. Веселовский, 1991) одной из причин дискогенного пояснично-крестцового радикулита. В основе проявления симптомокомплексо дискогенного пояснично-крестцового радикулита является дегенеративно деструктивный процесс, который первично поражает межпозвонковый диск с последующими развивающимися реактивными изменениями в остальных структурах позвоночно-двигательного сегмента. По данным A. A. White (1992) в 91.7% случаев основной причиной проявления люмбоишалгий являются грыжи межпозвонковых дисков, которые чаще всего сочетаются с другими компремирующими дегенеративными поражениями. В основном это гипертрофия желтой связки, листезы, стенозирование позвоночного и корешкового каналов костными разрастаниями, оссификация задней продольной связки, спондилоартриты, асептические воспаления и спайки в перидуральном пространстве. Указанные проявления по данным ряда авторов в 8.3% случаев играют основную роль в происхождении радикулярных синдромов (А. И. Осна, 1965; Я. Ю. Попелянский, 1974; и др.).

Грыжи поясничных межпозвонковых дисков (ГПМД) являются частым и наиболее тяжелым проявлением остеохондроза (Р. А. Алтунбаев, 1993), сопровождающиеся развитием корешковых компрессионных синдромов, которые часто характеризуются парезами или параличами мышц нижних конечностей различного рода, расстройствами чувствительности и функций тазовых органов, а также вегетативно-трофическими нарушениями. По данным F. Eismont, В. Currier (1988); J. Berney et al. (1990); Т. Russell (1991), 19% таких больных нуждается в операции. При люмбоишалгии, в полости позвоночного канала, между дегенеративными факторами компрессии с одной стороны, корешками, дуральным мешком и сосудами с другой, развиваются патологические объемно-пространственные взаимоотношения, определение которых в дальнейшем и является задачей диагностики.

В настоящее время в диагностике этой патологии нередко применяются спондилография, которая помогает в выявлении нестабильности

позвонков, некоторых стенозов и аномалий развития и КТ-миелография, с помощью которой уточняется уровень расположения грыжи межпозвонкового диска, она позволяет дифференцировать степень сдавления дурального мешка, а также уточняет латерализацию дисков. Эти методы признаны в настоящее время рутинными, так как они не дают полного представления о характере и выраженности процесса, не уточняют показаний и противопоказаний к хирургическому лечению. Современный же нейродиагностический комплекс дискогенного пояснично-крестцового радикулита с нашей точки зрения должен включать в себя не только компьютерную томографию (КТ), но и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Позитивная компьютерная томография особенно ценна при выявлении фораминальных межпозвонковых грыж, утолщений корешков, возникающих в результате асептических воспалительных процессов, костных стенозов и патологии суставно-связочного аппарата пораженного позвоночного сегмента (А. Г. Лисачев, 1993; R. Т. Bischoff, 1993).

Современные методы хирургического лечения ГПМД при длительном существовании грыжевого выпячивания требуют в настоящее время достоверной топической диагностики и уточнения характера вторичных реактивных изменений в пораженных сегментах позвоночника (прежде всего в нервном корешке и эпидуральной клетчатке).

С развитием рентгеноконтрастных методов, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и внедрением их в широкую клиническую практику появились возможности для углубленной диагностики и уточнении грыжевых форм поясничного остеохондроза (М. X. Кариев и соавт., 1988; А. П. Король и соавт., 1991; А. К. Кравцов, 1994; М. J. Albeck, F. Gjerris, 1991; М. Modic, Ross, 1991; U.Thelander et al., 1992; H. Pettersson, 1996). MPT, как известно, является неиивазивным методом исследования, она позволяет получать томограммы высокой изобразительности в любой плоскости и визуализирует дегенеративные изменения дисков, тел позвонков и мягкотканных структур позвоночного канала.

Следует особо подчеркнуть, что МРТ и КТ в сочетании с миелографией создают предпосылки для ясного представления о топографо-анатомических взаимоотношениях в условиях вертебро-радикулярного конфликта, что позволяет более точно определить тактику предстоящего оперативного лечения, оценить роль диагностических признаков для выработки методов хирургического лечения и прогнозирования их результатов.

Однако, методики точного определения причин, лежащих в основе тех или иных неврологических симптомов, в настоящее время окончательно не разработаны, и состояние этого вопроса еще далеко от своего дальнейшего разрешения (JI. Б. Лихтерман и соавт.,

1986, А. Е. Дмитриев и соавт.; В. И. Матвиенко, В. А. Волязин, 1990; Т. А. Ахадов, 1994; R. М. Hoffman et al., 1991; М. Leonard et al.„ 1991; Y. Araki et al., 1992; U. Tosch et al., 1992; J. Thornbury et al., 1993; W. Nakagani, 1996).

Несмотря на то, что различные щадящие ныне применяемые микрохирургические методы лечения грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника (ГПКОП) успешно разрабатывались на протяжении последних лет, частота развития рецидивирующих корешковых синдромов по данным рядя авторов остается такой же, как и после стандартной дискэктомии (Н. М. Mayer, М. Brock, 1991; М. Medina et al., 1991; К. Oner, I. Ovul, 1991; A. E. Fiane et al., 1992; F. Postacchini et al. 1996; R. Saballus et al., 1996). Причинами их возникновения, как отмечают исследователи, являются прогрессирующая дегенерация межпозвонковых дисков (МД) и рубцово-спаечный процесс в позвоночном канале, который в дальнейшем приводит к развитию обширного фиброза в эпидуральном пространстве (ЭП) (Н. А. Аль-Асбахи и соавт., 1986; Холин, Е. А. Мазуркевич, 1996; G. Verardi, 1990; S. Burval et al., 1991; M. F. Glikstein, S. K. Sussman, 1992; J. Guimera et al., 1996).

Отсюда следует, что сама процедура предполагаемого хирургического вмешательства должна быть щадящей и обязана включать в себя технологические элементы, предотвращающие развитие вторичных рубцово-спаечных изменений в позвоночном канале, и создавать необходимые условия для проведения комплекса интенсивной терапии в ранние сроки после операции. Последняя должна обеспечивать эффективную регионарную анальгезию, предупреждение отечных явлений, способствовать улучшению микроциркуляции, тормозить развитие воспалительных реакций и способствовать восстановлению функции пораженных нервных структур.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы

На основании комплекса современных нейрорентгенологических методов диагностики определить патогномоничные признаки различных форм компрессионно-дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника и обосновать выбор оптимальных методов предполагаемого хирургического лечения и прогнозирования исходов.

Задачи исследования

1. На основе анализа комплекса проведенных рентгенологических методов исследования (МРТ, МГ, КТ) разработать критерии диагностики различных форм грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцо-

вого отдела позвоночника.

2. Представить сравнительную оценку информативности используемых методов диагностики при грыжах дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

3. Обосновать оптимальный хирургический доступ при грыжах дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Новизна исследования

Определен оптимальный нейро-диагностический комплекс исследований (КТ, КГ-миелография, МРТ), который позволил улучшить качество диагностики. Дифференцированный подход к выбору того или иного хирургического доступа к грыжам пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе полученных данных, позволил значительно улучшить результаты проведенного хирургического лечения.

Практическая ценность

Разработаны критерии диагностики различных форм компрессионно-дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Получены хорошие результаты микрохирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Внедрение в практику

Результаты проведенных нами исследований внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН.

Апробация диссертации состоялась 28 мая 1999 г. на расширенном заседании проблемной комиссии "Функциональная нейрохирургия" научно-исследовательского института нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН

Основные положения диссертации были доложены на:

- научных конференциях НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко (1998,1999 г.);

- II съезде нейрохирургов (Н. Новгород, 1998 г.);

По теме диссертации опубликовано 2 статьи, 3 статьи приняты в

печать.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Она изложена на 14 2 страницах текста,

содержит 32 рисунка и 14 таблиц. Указатель литературы включает 236 источника, из них 112 отечественных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положен анализ клинической документации, относящейся к лечению 366 больных в возрасте от 20 до 70 лет с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Все больные находились на лечении в отделении функциональной нейрохирургии Института нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко Российской академии медицинских наук за период между 1993 и 1998 гг.

Все больные подверглись комплексному обследованию, включающему в себя тщательный неврологический осмотр, рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и миелографию с компьютерно-томографическим исследованием (КТ-миелография) в аксиальной проекции на уровне предпологаемого пораженного диска.

Возраст обследованных больных колебался в широких пределах: самому младшему больному было 20 лет, самому старшему - 70 лет. Средний возраст больных составил 37,5 лет. На наиболее трудоспособный возраст (31 -60 лет) приходится подавляющее количество больных (86,88 %) (таб. 1). Мужской пол превалирует над женским в соотношении 1,13:1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Половая принадле ЖНОСТЬ Возрастные i руппы (годы) Всего

20-30 31 -40 41-50 51-60 61-70 абс. ч %

Мужчины 8 54 69 43 20 194 53%

Женщины 6 45 65 42 14 172 47 %

Всего: абс. ч. % 14 3,83 % 99 27,05 % 134 36,61 % 85 23,22 % 34 9,29 % 366 100 %

Средний возраст мужского пола превалировал над женским при уровнях грыж диска Ь3/Ь4; Ь4/Ь5; Ь5/8|; Ь3/Ь4 и Ь4/Ь5.

Лишь в группе больных с уровнем грыжи диска Ь2/Ь3 оказалось

существенное превалирование возраста женщин (42 года) над возрастом мужчин (32,3 года).

Грыжи диска Ь4/Ь5 в целом встречались чаще (147 больных; 40,16%), чем таковые диска Г^/Б] (135; 36,89%).

Оказалось, что грыжи встречаются у больных мужского пола чаще (194 больных; 53%), чем у женщин (172; 47%).

Таблица 2

Распределение грыж межпозвонковых дисков в зависимости от уровней поражения и пола больных

Уровень грыжи диска Количество больных Всего

мужчины женщины

Одноуровневые 305(8333%)

L,-L3 1 - 1

L2 / и 3 1 4

и/ и 13 3 16

и /и 72 75 147

u/s, 75 60 135

LS-Lnepex 1 - 1

Lnepex -S1 - 1 1

Двухуровневые 54(14,76%)

Lj / Lj и Lj / L5 - 2 2

Lj/ L4 и L4 / L5 4 3 7

L4 / L5 и L5 / Si 22 22 44

L5-Lnep 11 Lnep -Sl - 1 1

Трехуровневые 6 (1,65%)

L2 / l3, L3 /1.j. 1.4 / L5 1 - 1

L3 / L4, L4 / L5, L5 / Si 2 3 5

Остеофиты на yp. L4- l5 - 1 1(0,26%)

Всего 194 172 366(100%)

Наиболее часто отмечалось одноуровневое поражение межпозвонковых дисков - 305 больных, (83,33%), реже двухуровневое - 54 (14,76%), еще реже грыжи располагались на 3-х уровнях - 6 больных (1,65%). У одного больного причиной корешкового болевого синдрома оказалось наличие остеофитов на уровне Ь4-Ь5 (таб. 2, рис. 1).

Всего у 366 больных было обнаружено 431 грыж различной локализации, которые представлены в таблице 3 (рис. 3). У 3 больных из 366 (0,82%) было обнаружено наличие переходного - шестого поясничного позвонка. У 2 больных грыжа располагалась на уровне Ь5-Ьпсрех, у 1 больного на 2-х уровнях Ь5-Ьпсрсх и Ьперех -Б,.

Таблица 3

Характер распределения общего количества грыж

пояснично-крестцового отдела позвоночника в зависимости от уровня поражения и пола больных

Уровень поражения Мужчины Женщины Абс.ч.(%)

1 - 1(0,23%)

и/и 4 3 7(1,63%)

и! и 20 9 29(6,73%)

и! и 101 105 206(47,8%)

ь5 / в, 99 85 184(42,69%)

I .5-I-ш-цг1 2 - 2(0,46%)

1"<перс1 -8| - 2 2(0,46%)

Всего 227 204 431

Клиническое исследование

При первичном осмотре больного кроме неврологического производилось исследование ортопедического статуса, а именно наличие или отсутствие сколиоза и изменения походки, компенсаторного напряжения продольных мышц спины, анталгической установки позвоночника, исследовалась подвижность поясничного отдела позвоночника.

По данным невролгического осмотра мы подразделили неврологические симптомы на монорадикулярные, полирадикулярные (в том числе синдром конского хвоста) и радикуломиелоишемические (синдром конуса-эпиконуса сосудистого генеза). Причем радикулярные симптомы могли быть и как в стадии раздражения, так и в стадии выпадения.

Исследование двигательных нарушений в нижних конечностях оценивалось в сравнении силы той или иной группы мышц на стороне поражения с соответствующими группами мышц на интактной стороне. О степени и характере нарушений чувствительности судили по выраженности нарушений (гипестезия, анестезия) а также по виду нарушений (температурная, болевая, суставно-мышечная).

Для грыж поясничных межпозвонковых дисков наиболее часто имело место поражение Ь4, Ь5, и корешков.

На нашем клинической материале симптомы раздражения превалировали в начальных стадиях формирования грыжи и наблюдались у больных с длительностью заболевания до 2-3 мес., при более длительном течении заболевания превалировали симптомы выпадения.

Монорадикулярные симптомы были характерны для грыж задне-боковой и фораминальной локализации, в то время как полирадикулярные проявления наблюдались у всех больных с парамедианными и срединными грыжами дисков.

Синдром конского хвоста, как вариант полирадикулярного синдрома, мы расценивали как вовлечение в диско-радикулярный конфликт более 2 корешков при наличии грыжи на одном уровне и характеризовался выраженными болями в зоне кожной иннервации соответствующих корешков, а также нарушениями чувствительности в ано-генитальной зоне несимметричного характера и умеренно выраженными нарушениями функции тазовых органов (3 больных).

В особую группу мы выделили больных с гипералгической формой корешкового болевого синдрома, отличающегося существенной резистентностью к проведению противоболевой терапии (6 больных).

Радикуло-миело-ишемические симптомы оценивались как результат компрессии добавочной радикуломедуллярной артерии (артерии Депрож-Готтерона) с развитием соответствующих неврологических расстройств, обусловленных ишемией конуса или эпиконуса спинного мозга. Такие грозные неврологические симптомы были отмечены у 2 больных, которым хирургическое вмешательство было выполнено в ускоренном порядке с хорошим результатом.

По данным неврологического осмотра ориентировочно определялся уровень пораженного диска, а уточнение локализации грыжи осуществлялось на основе специальных методов обследования.

Специальные методы исследования

Наряду с полным клинико-лабораторным обследованием контингента больных нами были применены следующие нейрорентгенологические методы исследования:

- обзорная спондилография;

- магнитно-резонансная томография;

- компьютерная томография;

- компьютерная томография в сочетании с миелографией.

Диагностический процесс развивался в следующем направлении: на

основе полученных клинических данных ориентировочно определялся уровень грыжи. После этого выполнялась обзорная спондилография пояснично-крестцового отдела позвоночника с центрацией пучка на область предполагаемого пораженного диска. Это позволяло определить наличие или отсутствие аномалий развития позвонков, изменения анатомической оси позвоночника, а в ряде случаев, и обнаружить косвенные признаки наличия грыжи диска (снижение высоты МД, симптом "распорки", выпрямление поясничного лордоза).

МРТ, как неинвазивный метод, обладающий высокой избирательностью и позволяющий исследовать позвоночный канал в нескольких плоскостях, использовался как наиболее информативный

метод диагностики ГПМД (рис 3). Исследование проводилось на магнитно-резонансном томографе Magneton SP (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Исследования проводились в Т, (TR - 600; ТЕ -15), Т2 (TR - 2200; ТЕ - 80), Т2 (TR - 300; ТЕ - 20) взвешенных состояниях и миелографическом режиме (PSIF). Первым этапом пояснично-крестцовый отдел позвоночника сканировался в сагиттальной плоскости. После верификации уровня поражения получали аксиальные срезы пораженного позвоночного сегмента. С помощью этого метода в 90,5 % случаев мы получили практически исчерпывающую информацию о размерах грыжи, ее локализации и степени воздействия на содержимое позвоночного канала. Однако при небольших размерах грыжи или наличия рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале для уточнения характера патологии мы использовали метод КТ-миелографии - KT сканирование в аксиальной плоскости на уровне предполагаемой грыжи диска после предварительного введения контрастного вещества объемом 10-12 мл (Omnipaque ("Lilly") 300 mg J/ml и Ultravist ("Schering") - 240 mg J/ml) в субарахноидапьное пространство поясничного отдела позвоночника.

На основании полученных данных на основе рентгенодиагностических методов исследования, а именно, размеры грыжи, локализация ее по отношению к поперечнику позвоночного канала, мы определяли объем хирургического вмешательства и выбирался соответствующий оптимальный для каждого кокретного случая хирургический доступ.

Классификация грыжи диска

Терминов, применяемых для описания выпячивания диска и грыжи диска, очень много, и их часто путают. Очень важно учитывать морфологические отличия различных стадий грыжи диска, а уже затем применять их на практике. Мы использовали наиболее широко известную классификацию:

1) Выпячивание диска.

Выпяченный диск представляет собой диск, который диффузно выходит во всех направлениях за прилегающее тело позвонка. Это происходит вероятно вследствие разрывов коллагеновых связей, расположенных между концентрическими волокнами кольцевидной структуры. Эти волокна остаются интактными. На МРТ выпячивание диска выглядит в виде симметричного распространения внешней границы диска.

2) Протрузия диска.

Термин "протрузия диска" используется для обозначения любого выпячивания диска, который диффузно выступает в просвет позвоночного канала. Лучшим термином был бы термин "интра-аннулярная протрузия". Здесь можно подвергнуть рассмотрению две категории паталогии:

а) Разрыв внутренней части фиброзного кольца. Это сходно с термином "смещение внутридисковой массы", представляющей собой смещение положения ядерного материала внутри диска по причине разрывов в большей части волокон кольцевидной структуры. На МРТ никаких аномалий по границе диска не выявляется.

б) Субтотальный разрыв фиброзного кольца.

В данной ситуации происходит смещение ядерного и внутреннего материала кольцевидной структуры через дефект (радиальный разрыв), распространяющийся на волокна внутренней кольцевидной структуры. Однако некоторые волокна наружной кольцевидной структуры остаются интактными. На МРТ это вызывает небольшую фокальную аномалию границы диска. Только лишь с помощью МРТ можно отличить небольшую грыжу диска, распространяющуюся на внутреннюю кольцевидную структуру, от небольшой грыжи диска, проникающей во все слои кольцевидной структуры.

3. Выпавший диск.

Это настоящая грыжа диска, в общепринятом понятии, распространившаяся на все слои фиброзного кольца и представленная в виде фокальной эпидуральной массы, затемняющей эпидуральную жировую прослойку. Термин "грыжа студенистого ядра" широко применяется, но он не совсем с нашей точки зрения правильный, так как материал грыжи диска зачастую содержит не только ядерный материал, но и некоторые участки кольцевидной структуры и даже хрящевидные конечные пластинки.

Протрузия диска может быть либо передней, либо задней, либо и той и другой одновременно. Выпавшие диски, лежащие спереди от задней продольной связки, часто называют "сублигаментными (подсвязочными)" грыжами. Термин "выпавший диск" иногда ошибочно применяется для обозначения фрагмента свободного диска.

4. Фрагмент свободного диска (изолированный диск) Фрагмент свободного диска уже не является целым с материалом диска. Изолированный фрагмент может располагаться у диска либо кпереди, либо кзади от ЗПС (задней продольной связки), а может и мигрировать (переместиться) ниже или, что менее вероятно, выше уровня самого диска.

Так как не всегда возможно подогнать выше перечисленную анатомическую классификацию к интерпретированным изображениям, целесообразно было бы принять упрощенную классификацию. Термин "выпячивание диска" с нашей точки зрения следует применять только для генерализованного или диффузного выпячивания диска, его можно модифицировать, обозначая легкое, среднее или сильное выпячивание в зависимости от степени выпячивания диска. Грыжа диска вызывает фокальную аномалию контура вдоль границы диска. Размеры фрагмента диска следует характеризовать- как небольшие, средние или большие. О

связи между фрагментом диска и близлежащими структурами следует упоминать при описании грыжи диска. Очень важно уметь описать точное местоположение фрагмента диска и его связей с ЗПС, а также установить, переместился ли этот фрагмент выше или ниже уровня дискового пространства. Термина "грыжа студенистого ядра" в литературе избегают и часто его употребляют ошибочно потому, что фрагмент грыжи диска обычно состоит из компонентов ядерного и кольцевидного материала, а иногда из частей хрящевой конечной пластинки.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

МРТ грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника

Отличительным признаком грыжи диска при данном способе обследования является аномальный фокальный контур вдоль задней границы диска с мягкой тканевой массой, смещающей эпидуральную жировую прослойку, нервные корешки, эпидуральные вены или дуральный мешок. Материал грыжи диска обычно переходит в позвоночный канал через узкое пространство, являющееся областью радиального разрыва фиброзного кольца. Грыжи диска средней линии, заднебоковые, боковые хорошо видны на Тг изображениях. Смещение жировой прослойки является чрезвычайно важным признаком при определении небольших по размеру грыж диска.

МРТ не только предоставляет нам морфологическую информацию, но и улучшает визуализацию грыж диска из-за применения более мягкого тканевого контраста МРТ по сравнению с КТ (рис. 4). На Тгизображениях грыжа предстает в виде изоинтенсивной или слегка усиленной плотности в отличие от межпозвонковой части диска. На Т2-изображениях область грыжи более интенсивна в отличие от дегенеративного межпозвонкового диска (рис. 5). Причиной этого может быть повышенное содержание воды или грануляционой ткани, инфильтрирующей диск.

Компрессия нервных корешков и дурального мешка хорошо видна на Ti-изображениях, особенно на аксиальной плоскости. В некоторых случаях нервный корешок обладает слегка повышенным сигналом интенсивности в отличие от нормального, что вероятно свидетельствует о воспалительной реакции на дисковый материал.

Фрагмент грыжи диска редко увеличивается по центру, но это случается, если грануляционная ткань инфильтрирует фрагмент. Нервные корешки в дуральном мешке, рядом с грыжей диска, могут увеличиваются либо по причине компрессии, либо в результате воспалительного процесса, вызываемого грыжей диска.

МРТ очень чувствительна в выявлении изолированных фрагмен-

тов диска. Изолированные (выпавшие) фрагменты на уровне диска в позвоночном канале часто выглядят как два совершенно отличных друг от друга фрагмента. Грыжа диска, проникающая через ЗПС, часто изображается в виде изолированных фрагментов, которые можно отличить по тонкой темной линии, пролегающей между свободным фрагментом и диском, что указывает о разрыве в ЗПС. Не все свободные фрагменты представляют ядерный материал, фрагмент кольцевидной структуры может также отделиться от диска. Изолированные фрагменты более часто мигрируют вниз нежели вверх, их можно выявить кпереди или кзади от ЗПС (лучшее изображение на сагиттальной МРТ).

КТ при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крестцового

отдела позвоночника

При КТ по традиционной методике обследования в отличие от МРТ, как правило, не удается получить хорошую реконструкцию в сагиттальной плоскости. Этот факт в некоторой степени ограничивает диагностическую ценность данного метода. Однако на получаемых аксиальных срезах можно хорошо верифицировать некоторые немаловажные образования. К ним относятся все костные образования - тела и дужки позвонков, межпозвонковые суставы, желтые связки, несколько реже можно идентифицировать фиброзное кольцо. Из образований позвоночного канала -это дуральный мешок, эпидуральная клетчатка с венозным сплетением, эпидурально расположенные корешки, в меньшей степени - область межпозвонкового отверстия.

Практически не удается определить заднюю и переднюю продольную связки, пульпозное ядро, если эти образования не обызвествлены. Расположенные интрадурально корешки конского хвоста, конус выявить на КТ не удается без введения водорастворимых контрастных веществ в субарахноидальное пространство.

Таким образом, вполне понятно, что для выявления и установления патологических топографо-анатомических взаимоотношений в позвоночном канале при ГПКОП данный метод имеет второстепенное значение. О характере грыжевого выпячивания при КТ можно судить лишь опосредованно - по степени и характеру смещения дурального мешка или экстрадурально расположенного корешка.

Большая диагностическая ценность, на наш взгляд, представляется в возможности детального исследования костной ткани позвонков. Это очень важно для установления наличия дополнительных патологических образований - остеофитов, наличия или отсутствия гипертрофии желтой связки, наличие или отсутствие стеноза позвоночного канала. Очевидно, что эти факторы существенно влияют на планирование того или иного доступа к ГПКОП, а также объема оперативного вмешательства.

При КТ сканировании наиболее оптимальным для исследования ПКОП является сканирование с шагом в 3 мм. Причем мы использовали сканирование на уровне межпозвонкового диска параллельно замыкательным пластинкам, а также на уровне прилегающих тел смежных позвонков с помощью этого метода. Нами обследовано 27 больных с грыжами дисков. У 25 из них данные КТ исследования совпадали с данными МРТ исследования и были вполне исчерпывающими (рис. 6). У 3 больных имело место несовпадение по размеру грыжевого выпячивания. Эти случаи касались в основном уровня L5-Si, где резервные пространства, как известно могут быть очень большими, что соответсвенно даже при наличии грыжи, на КТ ее можно не обнаружить.

Данные, представленные больными КТ, выполненными ими до поступления в других клиниках, в подавляющем большинстве случаев требовали уточнения диагноза грыжи диска с помощью МРТ или КТ-миелографии либо из-за плохого качества снимков, либо по причине нарушения методики сканирования.

КТ - миелография при грыжах межпозвонковых дисков

поясничного отдела позвоночника

В ряде случаев, не смотря на широкие возможности, предоставляемые МРТ, характер и степень компрессии содержимого позвоночного канала в аксиальной плоскости требуют уточнения. Последний момент является существенным в выборе объемов резекции костной ткани при оперативном доступе. Решение этой непростой задачи мы осуществляли при помощи использования комбинированного рентгеноконтрастного метода, сущность которого состоит в сочетании компьютерной томографии в аксиальной проекции с дополнительным контрастированием субарахноидального пространства поясничного отдела позвоночника водорастворимым неионным контрастным веществом (КТ-миелография, рис.

7).

С помощью КТ-миелографии было обследовано 92 больных. Метод КТ - миелографии, по сравнению с МРТ, не дает четкого представления о степени дегенеративных изменений самого межпозвонкового диска, состоянии костной структуры тел позвонков и связок, но тем не менее, позволяет определить область и степень воздействия патологического процесса непосредственно на образования позвоночного канала (дуральный мешок, спино-мозговые корешки) в аксиальной плоскости, в чем и заключается диагностическая ценность этого метода.

Нормальная КТ- миелогафическая картина представлена контрастной визуализацией дурального мешка и его содержимого в виде образования, примерно соответствующего равнобедренному треугольнику с за-

83,3%

0,26%

□ Одноуровневые

□ Трехуровневые

14,76%

1,65%

■ Двухуровневые □ Остеофиты

Рис. 1. Локализация грыж межпозвонковых дисков в зависимости от уровня расположения

□ Мужчины □Женщины

Рис. 2. Встречаемость грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника у больных в зависимости от гош

Рис. 3 МР-признаки дегенеративно-дистрофического поражения дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника: Л - в режиме Ть Б - в режиме Т2. Признаки выраженной дегенерации диска Ь4-Г5: снижение высоты, начальные признаки радиального разрыва фиброзного кольца и смещения пульпозного ядра в заднем направлении. Грыжа Шморля на уровне Ь,-!^.

Рис. 4 Больной Е. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Подсвязочная грыжа диска L5-Si с грубой компрессией дурального мешка, меньших размеров грыжа диска L4-L5

Рис. 5 Больной В. Центральная грыжа диска Ls-S, А - МРТ в режиме Т, Б - МРТ в режиме Т2

Рис. б Больной Ж-в. Задне-боковая грыжа диска Ь4-Ь5 (указана стрелкой). Аксиальный КТ срез (А), аксиальный (Б) и сагиттальный (В) МР срезы.

Рис. 7 КТ-миелографическая картина на уровнях Ь5-8] и Ь4-Ь5 в норме 1- корешки, 2 - дуральный мешок

Рис. 8 КТ-миелографическая картина при грыжах пояснично-крестцового

отделов позвоночника А - Центральная грыжа, Б и В - Парамедианная грыжа, Г - задне-боковая грыжа с распространением в межпозвонковое отверстие

Рис. 9. Больная С. Дооперационные (А), послеоперационные (Б) МР-

томограммы.

А - центральная грыжа диска Ь4-Ь5 (показана стрелкой) с грубой компрессией дурального мешка на этом уровне.

Б - послеоперационные томограммы грыжи диска не выявляют, отсутствует пластина душ Ь5 позвонка. В мягких тканях экстравергебрально виден послеоперационный рубец.

Рис. 10 Больная Д-я. Предоперационные (А) и послеоперационные (Б) МР-

томограммы.

А-Б - определяется больших размеров парамедианная грыжа диска L4-L5 слева, отслаивающая заднюю продольную связку. В-Г - грыжа не выявляется, послеоперационные изменения: отсутствует левая половина пластины дуги L5 позвонка, дуральный мешок подтянут к 20 послеоперационному рубцу

кругленными вершинами. Основание треугольника прилежит к задней поверхности фиброзного кольца, располагаясь практически либо параллельно ему, либо с небольшим прогибом по центру. Углы при основании примерно соответствуют области отхождения корешков (нижележащего позвоночного сегмента) от дурального мешка, а продолжение сторон соответствует области межпозвонкового отверстия, где располагаются корешки, выходящие из позвоночного столба на этом уровне. Сзади контрастная тень ограничена пластинами дуг позвонков или желтыми связками, в зависимости от уровня среза, а сзади и латерально - суставными отростками. В норме какого либо воздействия со стороны межпозвонкового диска или костных структур позвонков на вышеуказанные образования позвоночного канала нет.

При наличии грыжи межпозвонкового диска выявляются те или иные варианты деформации (рис. 8):

1. Центральная грыжа диска дает более или менее выраженный прогиб основания треугольника и в зависимости от размера грыжи, возможно сужение позвоночного канала до щелевидной, полуовальной формы пространства.

2. Парамеднанная грыжа - деформирует дуральный мешок в дорсальном направлении несколько асимметрично от средней линии, при этом определяется натяжение экстрадурально расположенного корешка в ипсилатеральную грыже сторону.

3. Задне-боковая грыжа чаще всего дает деформацию угла при основании треугольной тени дурального мешка, вызывая его "ампутацию" и смещает корешок в контралатеральную грыже сторону.

4. Форампнальная грыжа, встречающаяся относительно редко (всего 3 наблюдения) - чаще всего не деформирует тень дурального мешка, а вызывает существенное сужение области, соответствующей межпозвонковому отверстию, смещая корешок кзади и несколько латерально.

Сподилография пояснично-крестцового отдела позвоночника

Спондилография пояснично-крестцового отдела позвоночника, не смотря на существенно утратившую в течении последних лет популярность, на наш взгляд, все же имеет не последнюю диагностическую и прогностическую ценность при ГПКОД и занимает определенную нишу в проблеме диагностики и последующего лечения этого вида патологии.

Как известно, при рутинном рентгеновским исследовании позвоночника не удается визуализировать грыжу межпозвонкового диска в силу низкого коэффициента поглощения рентгеновских лучей хрящевой тканью диска. Однако известны некоторые косвенные признаки наличия грыжи диска, такие, как симптом "распорки", выпрямление (уплощение)

поясничного лордоза и обызвествление задней продольной связки на уровне грыжи.

Кроме этого, с помощью спондилографии можно получить исчерпывающую информацию о наличии или отсутствии аномалий развития пояснично-крестцового отдела позвоночника (люмбапизация, сакрализация, spina bifida, нарушение положения суставных отростков, спондилолистез, спондилолиз), а также установить факт наличия нестабильности.

Сравнительная характеристика использованных методов

диагностики

При обсуждении вопроса о ценности того или иного метода исследования при ГПКОП, на наш взгляд, следует говорить не о преимуществе или недостатке каждого из них, а скорее о их взаимодополнении и рациональном сочетании, что представляет современный комплекс исследований. У каждого из обсуждаемых методов имеется своя диагностическая широта и свои показания. Только их рациональное сочетание позволяет правильно установить диагноз грыжи межпозвонкового диска как по уровню, так и по поперечнику позвоночного канала. Предоперационная точная диагностика грыж и сопутствующей патологии позвоночника является очень важным этапом в лечении этой патологии и во многом определяет результаты хирургического лечения.

Таблица 4

Частота различных рентгенологических признаков у больных с грыжей межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника

Симптомы Число больных

абс. число %

Всего 290 100%

Дегенеративные изменения дисков из них: 216 74,5%

снижение высоты диска 168 57,9%

выпрямление поясничного лордоза 196 67,6%

склероз замыкательных пластинок 151 52,07%

изменение формы диска (симптом "распорки" или "параллелизации") 48 16,6%

обызвествление задней продольной связки на уровне грыжи 2 0,69%

Признаки дегенерации дисков не выявлены 74 25,5%

Аномалии развития пояснично-крестцового отдела п-ка 86 29,7%

Консолидированные компрессионные переломы 3 1,03%

В таблице 4 отражена частота рентгенологических признаков у

больных с ГПКОП. Как и ожидалось, дегенеративные изменения выявлены у подавляющего количества больных (74,5%); признаки дегенерации дисков отсутствовали в 25,5% случаев.

Наиболее часто определялись выпрямление поясничного лордоза (67,6%), склероз замыкательных пластинок (52,07%) и снижение высоты диска (57,9%); гораздо реже встречаются различные изменения формы диска (16,6%) и совсем редко обызвествление задней продольной связки на уровне грыжи (0,69%). Различные аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника была весьма часты (29,7%), редки консолидированные компрессионные переломы (1,03%).

На основе полученных данных МРТ и КТ-миелографии у 366 больных выявлена 431 грыжа поясничных дисков. Наиболее часто грыжи встречались на уровнях L4/L5 (206 случ.) и L5/St (184 случ.), которые составили 80,5% от всех возможных локализаций. Грыжи на уровне L3\L4 обнаружены у 29 больных, на уровне L2/L3 - 7, на уровне L1-L2 определялась грыжа у 1 больного.

Локализация грыж и их распределение по формам отражены в таблице 5.

Таблица 5

Формы компрессионно-дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника

Формы грыж Уровень грыжи диска Всего

L,- L, U-L, ии Lj-L, Ls-S, L5- L„r„ Lnep -s, Абс. ч. %

Парамедианные - 3 12 103 55 - l 174 40,4%

Задне-боковые 1 4 16 86 116 2 l 226 52,4%

Медианные - - 1 15 12 - - 28 6,5%

Фораминальные - - - 2 1 - - 3 0,7%

Всего 1 7 29 206 184 2 2 431 100

Задне-боковые формы грыж встречались более чем в половине случаев (52,4%) с преобладанием локализации на уровне Ь5-3]

Парамедианные грыжи (40,4%) почти в 2 раза преобладали на уровне Ь4-Ь5 (103 сл.) по сравнению с уровнем Ь5-8! (55 случ.). А для задне-боковых (52,4%) грыж соотношение было обратным: 86 и 116 соответственно.

Медианные формы грыж встречались редко (6,5%), и еще значительно реже - фораминальные (у 3 больных -0,7%).

Полученные данные в свете анатомических особенностей отхождения корешков от дурального мешка на пояснично-крестцовом уровне почти в 85% случаев согласовывались с данными клинического обследования. Как известно, корешок покидающий позвоночный канал через межпозвонковое отверстие отходит от дурального мешка на уровне вышележащего диска. Таким образом, возникновение корешковых болей, соответствующих определенному дерматому, может быть объяснено воздействием грыжи вышележащего диска задне-боковой локализации, либо грыжей фораминальной локализации на уровне выхода корешка из позвоночного канала. В частности монорадикулярный синдром как раз был характерен для грыж этих двух локализаций.

Полирадикулярные синдромы были обусловлены воздействием на 2 и более корешка парамедианными и срединными грыжами. Кроме этого у больных с длительностью заболевания более 1,5 лет (51 больной - около 14%) полирадикулярные симптомы были обусловлены наличием рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве вокруг грыжевого выпячивания, эти изменения были выявлены на МРТ у 48 больных.

Данные полученные у больных обследованных как с помощью МРТ, так и помощью КТ-миелографии как правило не расходились ни в установлении уровня расположения грыжи, ни в ее локализации по отношению к поперечнику позвоночного канала.

Таким образом, можно утверждать, что рекомендуемый нами комплекс нейрорентгенологического обследования больных с ГПКОП, включающий данные МРТ и КТ-миелографии представляет собой точный и надежный метод диагностики грыж межпозвонковых дисков, предоставляющий возможность планирования наименее травматичного хирургического доступа и объема оперативного вмешательства (рис. 9 - 10).

Характеристика и некоторые особенности использованных

хирургических доступов

Междужковый (интерламинарный) доступ осуществляется путем резекции желтой связки в междужковом промежутке. Производить иссечение связки необходимо под тщательным контролем зрения с использованием бинокулярной лупы или операционного микроскопа. Надрез желтой связки производился по краям выше- и нижележащих дужек, в медиальном направлении - до межостистой связки, в латеральном направлении - до суставных отростков. При этом следует учитывать, что при грыжах задне-бокового расположения к латеральным отделам желтой связки очень близко прилежит корешок, который часто бывает даже спаян

с ней. В медиальных отделах связки, к ней может близко прилежать дуральный мешок. Таким образом, чтобы избежать повреждения корешков и дурального мешка, мы использовали прием послойного разреза связки под контролем операционного микроскопа. Как только в глубине разреза связки появлялась эпидуральная клетчатка продвижение скальпеля вглубь раны прекращалось и разрез продлевался в латеральную или медиальную сторону. После иссечения связки ее остатки с пластин дуг удалялись с помощью острой ложки или кюретки. При этой манипуляции следует учитывать анатомические особенности хода волокон связки, которые идут в косом направлении от внутренней поверхности нижнего края выше расположенной дуги в косом направлении к верхнему краю нижележащей дуги. От тщательности иссечения желтой связки во многом зависит поле обзора зоны операционного интереса. Поэтому для более эффективного удаления остатков связки с вышележащей дуги направление движения кюретки выбирали в направлении параллельном ходу волокон связки (сверху вниз и изнутри кнаружи), подводя инструмент под нижний край дуги. Остатки связки с нижележащей дуги удалялись в направлении противоположном предыдущему. При широком междужковом промежутке, сопоставимым с размерами грыжи, этим доступом можно относительно легко удалить задне-боковые и парамедианные грыжи, с размером выпячивания до 5 мм

Интергемиламинэктомия в общих чертах соответствует междужковому доступу, но сочетается с дополнительной резекцией верхнего края нижележащей и нижнего края вышележащей пластин дуг смежных позвонков (до 1 см в обоих направлениях). Последняя манипуляция, не приводя к какому-либо существенному нарушению заднего комплекса, в то же время, позволяет значительно расширить обзор содержимого позвоночного канала а также уменьшить травматичность этапа удаления грыжи диска. Кроме этого при данном доступе в относительно небольших пределах (на 0.5 см выше и ниже краев костного окошка) ревизия образований позвоночного канала. Последнее обстоятельство важно при сочетании грыжи диска с явлениями локального рубцово-спаечного процесса, требующего проведение радикулолиза. Этим доступом также относительно легко можно удалить как задне-боковые, так и парамедианные грыжи, а в ряде случаев - небольшого размера срединные грыжи (до 3 мм).

Гемиламинэктомия представляет собой одностороннюю резекцию половины пластины дуги. При этом подходе открывается более широкий доступ к позвоночному каналу с возможностью ревизии корешков, дурального мешка, выше- и нижележащих дисков. Кроме этого при гемиламинэктомии при смещении люмбального сака в медиальном направлении появляется возможность ревизии переднего эпидурального

пространства по средней линии, что очень важно при удалении срединных грыж диска. Этот доступ мы использовали не только при удалении срединных грыж диска, но при наличии больших размеров парамедианных грыж, интимно спаянных с твердой мозговой оболочкой, удаление которых из более экономного доступа могло привести к значительной травматизации как корешков. И, наконец, данный доступ совершенно незаменим при удалении секвестрированных грыж со смещением секвестра как в краниальном, так и в каудальном направлении. При смещении секвестра в краниальном направлении мы резецировали пластину дуги вышележащего (по отношению к пораженному диску) позвонка, при смещении в каудальном направлении - нижележащего. При наличии грыж дисков на двух смежных уровнях мы также отдавали предпочтение гемиламинэктомии.

Ламннэктомия использовалась значительно реже. В основном с помощью этого доступа удалялись больших размеров грыжи срединной локализации. Кроме этого выбор ламинэктомии в ряде случаев диктовался необходимостью декомпрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала в случаях грубой компрессии корешков конского хвоста с соответствующими неврологическими расстройствами или в случае сочетания грыжи диска со стенозом позвоночного канала. Положительными сторонами ламинэктомии является широкий доступ и возможность безопасных манипуляций на образованиях позвоночного канала. Отрицательным фактором - возможность развития послеоперационной нестабильности позвоночного двигательного сегмента из-за нарушения целостности заднего его опорного комплекса.

Фораминотомия - частичная или полная резекция суставных отростков, образующих задний контур межпозвонкового отверстия с целью удаления грыжи фораминального расположения и декомпрессии корешка. Необходимость использования данного доступа обусловлена невозможностью удаления этого вида грыжи из какого либо другого доступа без травматизации корешка.

Характер выполненных хирургических доступов у больных с ГПКОП приведен в таблице 6

Из таблицы следует, что наиболее доступны для удаления междужковым доступом задне-боковые грыжи (149 случ.), что составляет около 66% от всех задне-боковых грыж. В 76 случаях потребовалось расширение доступа до интергемиламинэктомии, а в 1 случае потребовалась частичная резекция суставных отростков из-за распространения грыжи в сторону межпозвонкового отверстия. При задне-боковых грыжах ни в одном случае не потребовалось выполнение широких доступов. При парамедианных грыжах возможности междужкового доступа были несколько

меньшими - 76 случаев, что составило 43,7% от всех парамеди-

энных грыж, соответственно увеличился процент использования интергемиламинэктомии до 48,8%., а в 10 случаях из-за больших размеров грыж и наличие грубых эпидуральных рубцов для удаления грыжи прибегли к гемиламинэктомии и у 3 больных - ламинэктомии (в 2 случаях у больных были явления радикуломиелоишемии, в 1 случае - стеноз позвоночного канала).

Таблица 6

Характер использованных доступов при различных формах грыж

Задне-боковые грыжи Парамедн анные грыжи Срединные грыжи Форамипал |,п ые грыжи Всего

Пптерламина рный доступ 149 76 1 - 226 (52,4%)

Ннтергемила МШ1СКТОМИЯ 76 85 2 - 163 (37,8%)

Гемнламнн эктомия - 10 11 - 21 (4,2%)

Форамипо томия 1 - - 3 4 (0,9%)

Ламинктомня - 3 14 - 17 (3,9%)

Вссго 226 174 28 3 431 (100%)

В направлении расширения доступа, что является закономерным, развивалась хирургия срединных грыж. Лишь в 2 случаях удалось удалить срединные грыжи из экономных доступов. Примерно поровну разделились широкие доступы.

Что касается удаления фораминальных грыж, являющихся достаточно редкими (всего 3 больных), то операцией выбора, естественно, была фораминотомия.

Результаты хирургического лечения грыж межпозвонковых

дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Опыт лечения больших с ГПКОП свидетельствует о неблагоприятном прогностическом значении реактивных изменений в нервном корешке и в эпидуральной клетчатке при длительном существовании

грыжевого выпячивания. Эти изменения обусловливают повышенную чувствительность корешка и сохранение остаточного болевого синдрома даже после ликвидации его компрессии. Длительно существующие изменения в нервном корешке могут оказаться необратимыми.

Техника хирургического вмешательства должна быть малотравматичной как в отношении костных структур позвоночного столба, так и при манипуляциях с нервными корешками и дуральным мешком. Погрешности в технике чреваты возможностью развития тяжелых послеоперационных осложнений: интенсивных болей, парезов мышц конечностей, нарушений функций тазовых органов. Кроме того, чем травматичнее хирургическое вмешательство, тем обширнее и грубее рубцовый процесс в позвоночном канале.

Частая травматизация чрезвычайно чувствительных к механическому воздействию нервных корешков, повреждение твердой мозговой оболочки (ТМО) и тонкостенных легко ранимых эпидуральных венозных сплетений от недостаточно осторожных и деликатных действий хирургов во время удаления грыжи или выделения их из сращений, свидетельствуют не только о технических погрешностях, но и о недостатках хирургического инструментария, используемого при манипуляциях на содержимом позвоночного канала по традиционной методике вмешательства.

Для оценки результатов хирургического лечения ГПКОП мы разделили оперированных больных на две группы: 1. Группа больных, оперированных по стандартной методике (ГБСМ) и 2. Группа больных, оперированных с использованием микрохирургической методики (ГБММ).

По стандартной методике было прооперировано 123 больных, с использованием микрохирургической техники - 243.

Доступы использованные при удалении 431 грыжи у 366 больных по разным методикам представлены в таблице 7.

Таблица 7

Операционные доступы, использованные при удалении ГПКОП

ГБСМ ГБММ Всего

Интерламинарный 46 (29,9%) 180 (65%) 226

Интергемнламинэктомия 75 (48,7%) 88 (31,8%) 163

Гемиламинэктомня 16 (10,4%) 5 (1,8%) 21

Ламинэктомия 16 (10,4%) 1 (0,4%) 17

Фораминотомия 1 (0,6%) 3 (1,1%) 4

Всего 154 (100%) 277 (100%) 431

Из таблицы видно, что применение микрохирургической техники по сравнению со стандартной позволило сократить объем

широких доступов к позвоночному каналу и расширить показания к

малотравматичным доступам, особенно к интерламинарному.

Результаты раннего послеоперационного периода

Для оценки эффективности хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде мы использовали оценку следующих параметров:

1. Динамика симптомов раздражения корешков

2. Динамика симптомов выпадения (нарушение чувствительности, двигательная функция, нарушение функции тазовых органов

3. Наличие ранних осложнений.

В раннем послеоперационном периоде (до выписки из стационара) тщательно исследовался неврологический статус в сравнении с предоперационным статусом у больных обеих групп. Результат оценивался как отличный в тех случаях, когда после проведенного вмешательства у больных полностью регрессировал корешковый болевой синдром в сочетании, как минимум, с отсутствием ухудшения или улучшением объективного неврологического статуса (уменьшение или исчезновение зоны чувствительных расстройств, восстановление двигательных функций). Результат расценивался как хороший в тех случаях, когда регрессировал выраженный корешковый болевой синдром, но сохранялись незначительные локальные либо корешковые боли в зоне заинтересованного дерматома или боли носящие оттенок вегетативного характера, однако к моменту выписки из стационара прослеживалась явная положительная динамика. Удовлетворительный результат оценивался у тех больных, у которых частично регрессировал корешковый болевой синдром, а в объективном неврологическом статусе отмечалась отрицательная динамика (расширение зоны гипестезии в пределах 1-2 дерматомов, умеренное ухудшение двигательных расстройств) без отсутствия явной динамики их в положительную сторону в ближайшие 3-4 недели после операции. Плохой результат считался в случае существенного ухудшения неврологического статуса больного после операции по сравнению с дооперационным, нарушающего адаптацию больного в окружающей обстановке (грубые параличи и парезы, стойкие нарушения функции тазовых органов), даже при исчезновении корешкового болевого синдрома.

Вполне закономерно предположить явную зависимость результатов хирургического вмешательства от целого ряда факторов, как то: длительность заболевания, обусловливающей развитие реактивного асептического воспалительного процесса в эпидуральной клетчатке, травматичности самого хирургического вмешательства, присоединения различного рода осложнений в послеоперационном периоде, характера и степени выраженности уровня неврологических расстройств до операции.

Попробуем раскрыть влияние на исходы проводимого хирургического лечения в двух группах больных с учетом следующих факторов: пола, возраста, сроков пробивание в клинике, первых симптомов проявления заболевания и так же оперированных стандартном методом и с использованием микрохирургической методики. Следуем отметить что, общим для всех рассмотриваемых нами групп больных (366) являлось возникновении первого корешкового болевого синдрома от 1 мес. до 3 лет.

Наличие сопутствующего рубцово-спаечного процесса (РСП) в эпидуральной клетчатке при удалении грыжи было отмечено примерно у равного количества больных в обеих группах и составило около 44% (54) больных в ГБСМ и 47% (114) больных в группе ГБММ. Развитие РСП в зоне расположения грыжи коррелировало со сроками заболевания. Так из 164 больных имевших признаки РСП, у 58 (35,4%) больных сроки заболевания превышали 2 года, у 63 (38,4%) - более 1.5 лет, 43 (26,2) до 1.5 лет. Противоположное соотношение наблюдалось в группе больных без явных признаков РСП (рис. 11)

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

■' .....V!"'

. ' ' • - • 1 , .. .....

-с—Без РСП

1 Г^Л !

< 6 мес 7-12 мес 13-18 мес

19-24 >24 мес мес

Рис. 11. Распределение больных в зависимости от давности заболевания и наличия РСП.

Выраженность РСП варьировала от наличия локальных негрубых Рубцовых сращений в области компремированного корешка до грубых Рубцовых изменений, переходящих на твердую мозговую оболочку люмбального мешка. У всех этих больных первым этапом операции предусматривалось проведение радикулолиза или менингорадикулолиза, а затем производилось удаление непосредственно самой грыжи диска.

Зависимость результатов ближайшего послеоперационного периода от наличия РСП представлена в таблице 8. Из таблицы видно, что отличные и хорошие результаты превалируют в группе ГБММ и значительно сокращаются удовлетворительные и плохие результаты.

Ранние послеоперационные осложнения из 366 оперированных больных распределились следующим образом: раневая инфекция

отмечена у 9 (2,5%) больных, причем у 7 из них после использования стандартной методики и у 2 - в группе, где использовалось микрохирургическая методика; наружная ликворрея из раны у 3 больных (группа ГБСМ); развитие элементов радикуломиелоишемии с грубыми неврологическими расстройствами - у 3 больных в группе ГБСМ и у 2 больных в группе ГБММ.

Таблица 8

Зависимость результатов раннего послеоперационного периода от

наличия РСП

Результат ГБСМ ГБММ

Отличный 14 (26%) 39 (32,2%)

Хороший 19 (35,2%) 48(42,1%)

Удовлетворительный 18 (33,3%) 25 (22%)

Плохой 3 (5,5%) 2 (1,7%)

Всего 54 (100%) 114 (100%)

Таблица 9 раскрывает преимущества микрохирургической методики перед стандартной в плане существенного сокращения сроков пребывания больного в стационаре. Это объясняется тем, что предлагаемая методика является малотравматичной как в отношении тканей позвоночного канала, так и паравертебральных тканей, позволяя активизировать больного на 2-3 сутки после операции. Так, более половины больных в группе ГБММ выписались из стационара в течении 2 недель после операции, в то время, как в группе ГБСМ толь чуть больше трети.

Таблица 9

Сроки пребывания больных в стационаре после удаления грыжи диска

Пребывание на стационаре ГБСМ ГБММ

7-10 сут 5(4,1%) 38 (15,6%)

11-14 сут 38 (30,9%) 118 (48,7 %)

15-21 сут 67 (54,5%) 86 (353%)

22-28 И (8,9%) 1 (0,4%)

более 1 мес. 2 (1,6%) -

Всего 123 (100%) 243 (100%)

На основе полученных данных можно заключить, что результаты раннего послеоперационного периода напрямую зависят от длительности заболевания, обуславливающего развитие реактивного РСП в позвоночном канале на уровне грыжи диска - с увеличением длительности заболевания результат смещаются в сторону удовлетворительного. При использовании микрохирургической техники удаления ГПКОП с использованием экономных доступов результаты смещаются в сторону хороших и

отличных результатов и кроме этого сокращается срок пребывания в стационаре, а также вероятность развития различного рода осложнений.

Отдаленные результаты хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Отдаленные результаты прослежены у 187 (51%) больных. Данные о состоянии больных в сроки от 6 мес. до 3 лет получены на основании разных источников - это амбулаторные консультации, данные повторного стационарного обследования, переписка.

Исходы лечения расценивали как:

1. Выздоровление - полное отсутствие болевого корешкового синдрома, полная адаптация больного в социально-бытовых условиях

2. Улучшение - периодическое нечастое обострение болевого корешкового синдрома и люмбалгического синдрома, купирующиеся медикаментозным путем. Социальная адаптация больного, как правило, не нарушена.

3. Состояние без изменений - операция эффекта не дала. Сохраняются частые обострения как люмбалгического, так и корешкового болевого синдрома, трудно поддающихся лечению. Симптоматика вызвана развитием грубого РСП в зоне оперативного вмешательства (но не рецидивом грыжи). В этой категории больных чаще всего требовалось оформление 3 или 2 группы, инвалидности.

4. Рецидив грыжи диска - у больных выявлялась неврологическая симптоматика, от соответствующего оперированного ранее уровня. При обследовании выявлялось выпячивание остатков пульпозного ядра в просвет позвоночного канала. Эта группа больных требовала повторного хирургического вмешательства.

Из 187 больных прослеженных в отдаленном периоде 76 больных были оперированы по стандартной и 111 по микрохирургической методикам. В общей массе больных хорошие результаты (выздоровление и улучшение) получены у 155 больных, что составило 82,9% (таб. 10).

Таблица 10

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с ГПКОП

Исход ГБСМ ГБММ Всего

Выздоровление 21 (27,6%) 38 (34,3%) 59 (31,6%)

Улучшение 33 (43,4%) 63 (56,7%) 96 (51,3%)

Без изменений 15 (19,8%) 5 (4,5%) 20(10,7%)

Рецидив грыжи 7 (9,2%) 5 (4,5%) 12 (6,4%)

Всего 76 (100%) 111 (100%) 187 (100%)

У 20 больных операция существенно не изменила состояния (10,7%), у 12 больных (6,4%) выявлены рецидивы грыж и затем больные были подвергнуты повторному вмешательству.

При сопоставлении результатов в двух группах обращает на себя внимание существенное преобладание хороших результатов в группе больных ГБММ - 91% в противовес соответствующим в группе ГБСМ - 80%.

Вопрос о причинах рецидива грыж после их хирургического удаления представляется очень сложным. Несмотря на использование даже микрохирургического доступа, не всегда удается достаточно полно ревизовать полость межпозвонкового диска и радикально удалить остатки пульпозного ядра, так как удаление их часто производится без четкого визуального контроля. Лишь используя определенные приемы манипуляций в полости диска инструментом, можно свести до минимума вероятность возникновения рецидива.

Из 20 больных (15 из них были оперированы по стандартной методике), у которых не удалось достичь эффекта от операции следует остановиться на возможных причинах сохраняющегося болевого синдрома. У 1 больного причиной сохраняющегося корешкового болевого синдрома послужило образование ликворной кисты в зоне оперативного вмешательства, вследствие повреждения ТМО дурального мешка в момент операции. Наличие кисты было подтверждено позитивной контрастной миелографией. В зоне дефекта ТМО корешок был фиксирован рубцами. После удаления кисты и радикулолиза боли регрессировали. В остальных случаях причиной стойкого болевого синдрома послужил выраженный РСП в зоне вмешательства, иногда с развитием кольцевидного стеноза дурального мешка. Эти данные были получены при проведении контрольной МРТ или позитивной контрастной миелографии. 3 больных были оперированы повторно с целью освобождения дурального мешка и корешков от рубцовой ткани.

Анализ неудовлетворительных результатов наглядно подтверждает, что при стандартной методике удаления ГПКОП, не смотря на использование более широких доступов, существенно больше травмируются нейро-сосудистые образования позвоночного канала, что приводит к развитию РСП, нивелирующему эффект декомпрессии.

Прогностически неблагоприятными факторами в отношении как ближайших, так и отдаленных результатов хирургического лечения является, в первую очередь, наличие рубцово-спаечного процесса в эпидуральной клетчатке, который может быть примерно в 85% случаев диагностирован при предоперационном МРТ обследовании. Кроме этого, при наличии грубого РСП в сочетании с атрофическими изменениями

в корешках спинного мозга, обнаруживаемые в момент оперативного вмешательства так же ставит под сомнение нормализацию их функций в полном объеме. Грубые манипуляции на корешках и дуральном мешке могут в ряде случаев привести к мало- или необратимым радикуломиелоишемическим осложнениям.

Таким образом, резюмируя можно констатировать, что использование нейрорентгенологических критериев при выборе хирургического доступа в сочетании с использованием микрохирургической техники в процессе удаления грыж диска на пояснично-крестцовом уровне позволило более детально изучить анатомические взаимоотношения в условиях патологии, уменьшить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, уменьшить травматизацию как экстра- так и интравертебральных тканей и тем самым улучшить результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1. Диагностика грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника должна основываться на комплексе современных нейродиагностических исследований, а именно, сочетание MPT, КТ, КТ-миелографии, обзорной спондилографии, а в трудных для диагностики случаях, дополняться позитивной контрастной миелографией.

2. МРТ является наиболее объективным методом выявления степени дегенеративного поражения межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

3. Сочетание МРТ, позволяющей оценить степень и характер дегенеративно-дистрофического поражения межпозвонковых дисков с КТ-миелографией, уточняющей анатомические взаимоотношения в аксиальной плоскости между выпавшим диском и образованиями позвоночного канала, позволяет улучшить качество диагностики и идентифицировать грыжу диска в 100% наблюдений.

4. Выбор оптимального хирургического доступа должен основываться на данных комплексного обследования. При наличии грыжи задне-боковой или парамедианной локализации наиболее оптимальным является междужковый подход или интергемиламинэктомия. Для удаления фораминальой грыжи требуется расширение зоны резекции кости в сторону межпозвонкового отверстия - фораминотомия. При наличии грубых рубцовых изменений в позвоночном канале, при крупных грыжах срединной локализации необходимо использовать гемиламинэктомию. Наличие сопутствующего стеноза позвоночного канала определяет более широкий доступ - ламинэктомию.

5. Сочетание нейрорентгенологических критериев при выборе хирургического доступа с использованием микрохирургической техники в процессе удаления грыж диска на пояснично-крестцовом уровне позволяет более детально изучить анатомические взаимоотношения в условиях патологии, уменьшить травматизацию как экстра- так и интравертебральных тканей и тем самым улучшить результаты лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Тактика хирургического лечения грыж дисков на пояснично-крестцовом уровне // Тезисы докладов 2го съезда нейрохирургов РФ. - Н. Новгород, 1998. - С. 265 (совм. с Н. А. Коноваловым, И. Н. Шевелевым, Т. П.Тиссеном).

2. Дегенеративные заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника и- особенности их хирургического лечения // В кн: Вертебрология - проблемы, поиски, решения - Москва, 1998. - С. 168170 (совм. с И. н. Шевелевым, А. В. Басковым, Д. Е. Яриковым, Н. А. Коноваловым).

3. Роль совремеменных комплексеных нейро-диагностических методов обследования грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. // Медицинская газета. - 1999. - № - С. (совм. с Н. А. Коноваловым, Т. П.Тиссеном, И. Н. Шевелевым, в печти).

4. Критерии выбора метода лечения дискогенного остеохондроза (клинико-магнитно-резонансно-томографические сопоставления консервативного и микрохирургического лечения) // Вопр. нейрохир. - 1999. - № - С. (совм. с И. Н. Шевелевым, Т. П. Тиссеном, Н. А. Коноваловым, в печати)

5. Определение физической нагрузки и ее влияние на трудоспособность больных с симптоматическим стенозом поясничного отдела позвоночника: показатели функционального статуса и исхода хирургического лечения.// Клинической вестник - 1999.- N0.- С. (совм. с И.Н. Шевелевым, Н. А. Коноваловым, в печати).