Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Морфологическое обоснование медиальной фасетэктомии при микрохирургическом удалении грыж поясничных межпозвонковых дисков

На правах рукописи

Кушнирук Петр Иванович

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕДИАЛЬНОЙ ФАСЕТЭКТОМИИ ПРИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОМ УДАЛЕНИИ ГРЫЖ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Древаль Олег Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Григорян Юрий Алексеевич кандидат медицинских наук Коновалов Николай Александрович

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт

неврологии РАМН

Защита диссертации состоится « ^ % 2005 года в

13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.025.01 при Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН (125047 Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16, тел. (095) 251-35-42

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Лошаков В. А.

Mhi±

№oof

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. ГД - грыжа диска

2. ГМД - грыжа межпозвонкового диска

3. ГПМД - грыжа поясничного межпозвонкового диска

4. КТ - компьютерная томография

5. МГ - миелография

6. МРТ - магнито-резонансная томография

7. МФЭ - медиальная фасетэктомия

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С Петербург

2оо£"рк

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Болезни спины и позвоночника относятся к хроническим состояниям, очень часто ведущим к ограничению активности среди лиц трудоспособного возраста. Большинством исследований было обнаружено, что от 60% до 80% населения в индустриально развитых странах поражаются этой болезнью в какой-то период своей жизни (Jennifer L. Kelsey, Ph.D. Anne, L. Golden, 1990; Кузнецов В. Ф., 2004).

Распространенность ишиалгии, вызванной образованием грыжи межпозвонкового диска, составляет 1%-3% от общего числа населения (Andersson G. В., 1991). В США распространенность грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне составляет 1,6%, в Англии и Финляндии 2,2 % и 1,2%, соответственно (Deyo R. A., Tsui-Wu Y., 1987). В различных возрастных группах встречаемость этого заболевания различная, максимальная частота приходится на возраст от 30 до 50 лет (Heliovaara М., 1988). Среди трудоспособного населения заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника дают 10%-14,7% временной нетрудоспособности, а в возрасте 40-60 лет этот процент достигает до 14,525,7% (Юмашев Г.С. , Фурман М.Е. , 1984; Шустин В.А. , Панюшкин А.И. , 1985; Аль-Асбахи Н.А. , Оглезнев К.Я. ,1986; Левошко Л.И., 1993). В ряде исследований замечено, что у больных с ишиалгией время потери трудоспособности примерно в два раза больше, чем у больных с болью в пояснице. Среди последних среднее время нетрудоспособности составило 11 -20 дней в году, в то время как среди пациентов, страдающих ишиалгией соответственно- 39-40 дней в году (Wood P. Н. N., Badley Е, М., 1987; Varlotta G. P., Browm М. D., Kelsey J. L. et al., 1991).

Для диагностики ГПМД наиболее распространенным методом в настоящее время становится МРТ и КТ. В большинстве исследований диагностическая точность этих методов оценивается от 80 до 90%, в том

числе при сочетании грыжи диска с сопутствующим поясничным стенозом (Kent D. L., Haynor D.R., Larson E.B. et al., 1992). Основной задачей спондилографии остается выявление возможных аномалий позвоночника, исключение инфекционно-воспалительных и опухолевых поражений.

Со времени первых публикаций метод микродискэктомии стал быстро завоевывать популярность и в настоящее время является одним из самых распространенных способов хирургического лечения межпозвонковых дисков на поясничном уровне. С 1970 по 1980 год количество операций на 100.000 населения в год составило в США -69, в Финляндии-41, в Швеции-20, в Великобритании - 10 (F. Postacchini, 1999).

Несмотря на накопленный огромный опыт в использовании этой операции сохраняется устойчивый процент интра- и послеоперационных осложнений, неудовлетворенность в ряде случаев послеоперационными результатами, а также продолжаются дискуссии об использовании тех или иных технических приемов при микродискэктомии в зависимости от локализации грыжи диска и определении объема хирургического вмешательства при многоуровневом поражению.

Сложной проблемой хирургического лечения является синдром неудачных операций на поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome — FBSS). Частота встречаемости этого синдрома колеблется от 5-10% (Davis, 1994) до 15-50% (М. С. Гельфенбейн, 2000) всех операций. Одна из основных причин развития FBSS заключается в рецидиве грыжи диска на том же или смежном уровне (A. JI. Кривошапкин, 2004). Среди интраоперационных факторов, влияющих на результаты лечения, наиболее частым является повреждение нервного корешка. Аналитические обзоры многочисленных сообщений дают разнообразные выводы о частоте этих осложнений от 1 до 10% (Abramovitz Y. N.,1993). С. А. Холодов (2003) описывает по данным литературы следующие осложнения: микроповреждение дурального мешка - 4,1%, повреждение дуральной оболочки, требующие шва, - 1%, ликворея - менее 1%, повреждение

нервного корешка - 0,1% - 0,5%. По данным Х.Мусалатова и А.Оганесова (1998) у 8% больных после микродискэктомии отмечается нарастание неврологических нарушений в виде гипестезии и парестезии, и это связано с итраоперационной травмой корешка при его мобилизации. Выполнение повторных операций при рецидивных грыжах несет r себе еще большую опасность возникновения подобных осложнений, которые встречаются в 3040% случаев, причем в 15% они носят стойкий характер (М. В. Герасимов, 2002).

Причины, приводящие к неудовлетворительным результатам, часто связаны с выбором адекватного хирургического доступа. Одним из важных этапов микродискэктомии является прохождение через междужковое отверстие в эпидуральное пространство. Этот этап сопровождается вскрытием и удалением желтой связки и, как правило, резекцией в том или ином объеме костных структур. Разными авторами предполагаемый объем костной резекции определяется по различным критериям, и границы его предлагаются в самом широком диапазоне от полного отказа от резекции до гемиламинэктомии и полной фасетэктомии. Авторы, предлагающие использование медиальной фасетэктомии (R. Tyler Frizzel и Mark N. Hadley, 1998.), выполняют ее без определения показаний, вне зависимости от уровня и локализации грыжи межпозвонкового диска и без определения объема костной резекции. Проблемы выбора тактики микрохирургического вмешательства связаны с недостаточно изученными особенностями соотношения анатомических структур в зоне диско-радикулярного конфликта на поясничном уровне.

Цели исследования:

Целью настоящего исследования является анатомо-морфологическое обоснование выполнения медиальной фасетэктомии при микрохирургическом лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Задачи исследования:

1) изучение анатомических вариантов строения каналов нервных корешков L4, L5, S1 на поясничном уровне

2) сопоставление неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков с анатомо-морфологическими данными

3) обоснование метода медиальной фасетэктомии при микрохирургическом лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков

4) оценка результатов использования медиальной фасетэктомии при микрохирургическом лечении дискогенных поясничных радикулитов

Научная новизна работы.

Новизна работы заключается в использовании анатомо-морфологических особенностей канала нервного корешка при изучении особенностей клинических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков, а также для планирования тактики их микрохирургического лечения.

Теоретическая и практическая ценность работы.

Полученные результаты позволят использовать данные анатомо-морфологического исследования для сопоставления неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков с данными MPT, КТ исследований, а также для обоснования выполнения медиальной фасетэктомии при их микрохирургическом лечении. Использование медиальной фасетэктомии при микродискэктомии на поясничном уровне повысит эффективность операции и позволит снизить нетрудоспособность и инвалидизацию данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявленные особенности анатомо-топографическое строения канала нервного корешка на разных уровнях поясничного отдела позволяют

адекватно ориентироваться во время операции в анатомо-топографических взаимоотношениях и облегчают удаление патологического субстрата.

2. Изученные анатомо- морфологические особенности строения канала нервного корешка на поясничном уровне в сочетании с данными MPT, КТ и рентгенологического исследований позволяют обосновать необходимость и объем МФЭ на разных уровнях.

3. Использование МФЭ уменьшает риск осложнений, связанных с повреждением нервно-сосудистых образований во время операции и создает хорошие возможности для полноценной ревизии внутридискового пространства, что позволяет получить низкий процент рецидивов.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в клиническую прак!ику ГУЗ Отделенческой клинической больницы ст. Волгоград-1 и клинические базы кафедры нейрохирургии РМАПО.

Апробация диссертации состоялась 10 декабря 2004 г. на заседании кафедры нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования.

По теме диссертации опубликовано 5 статей, одна статья принята в печать.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста, иллюстрирована 76 рисунками, 6 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 120 отечественных и 100 зарубежных источников, и приложения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы включен анализ хирургического лечения 530 больных с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Эти больные находились на лечении в нейрохирургическом отделении ГК БСМП и в ОКБ - Волгоград-1 в период с 1999г. по 2004г. Среди пролеченных больных преобладали лица мужского пола - 280 (52,8%) мужчин и 250 (47,2%) женщин. Средний возраст больных составил 41,8 г.

Распределение больных по возрастным группам представлено в таблице 1. Больных в возрасте младше 20 лет и старше 70 лет было всего 5 человек, поэтому они включены в группы 20-30 и 61-70 лет соответственно. Наибольшее количество больных с ГПМД находилось в возрасте от 41 до 50 лет и более половины больных (72,3%) находилась в группе от 31 до 50 лет, т. е. в наиболее трудоспособном возрасте, что в целом совпадает с данными других авторов.

Таблица 1 Распределение больных по возрастным группам

Возрастные группы (годы)

20-30 31-40 41-50 51-60 61-70

Количество больных 51 179 204 78 18

Количество больных в % 9,6% 33,8% 38,5% 14,7% 3,4%

При разделении по полу у наших больных сохраняется максимальная концентрация и мужчин и женщин в возрастных группах от 31 до 50 лет с преобладанием в группе от 41 до 50 лет.

Частота встречаемости ГМД на различных уровнях пояснично-крестцового отдела позвоночника во всей группе больных распределилась следующим образом - Рис. 1.

Наибольшее количество больных имело ГМД с локализацией на уровне сегмента Ь5 — — 273 больных или - 51,51%. На втором месте по частоте локализаций ГМД был уровень Ь4 - Ь5, который встретился у 227 (42,83%) наших больных. Значительно реже ГМД локализовались на уровне ЬЗ - 1А. Больных с таким уровнем поражения у нас было 30 (5,66%).

При разделении больных по полу общая тенденция распределения по уровням поражения сохранялась. У пациентов обоего пола наблюдалось преобладание случаев локализации ГМД на уровне 1,5 - 81. Но при сравнении с количеством больных с ГМД на уровне 1А - 1,5 максимальная разница в % соотношении была у женщин (57,6% и 40,4% соответственно) и минимальной у мужчин (46,1% и 45%). Количество пациентов с локализацией ГМД на уровне ЬЗ - Ь4 и в абсолютном и в процентном выражении было значительно больше среди мужчин - 25 случаев (8,9%), чем у женщин - 5 (2%) случаев.

Рис. 1 Распределение больных в % по уровням локализации ГМД

При исследовании распределения больных по уровню расположения ГМД в различных возрастных группах обнаружилось различие в преобладании той или иной локализации у пациентов младшего и старшего возрастов.

Мы наблюдали преобладание частоты поражения относительно других самого низкого межпозвонкового сегмента Ь5 - 81 у пациентов молодого возраста и уменьшение частоты появления ГМД на этом уровне в старшем возрасте. Особенно заметно эта тенденция начинает проявляться после 50 лет.

На диаграмме, представленной на Рис. 2, хорошо видно увеличение с возрастом частоты поражения на уровне Ь4 - Ь5 и ЬЗ - ТА А количество больных с ГМД на уровне Ь4 - Ь5 после 50 лет значительно доминирует по сравнению с другими уровнями.

Рис. 2 Распределение больных по уровню локализации ГПМД по возрастным группам в % выражении

Средний возраст больных с ГМД на уровне Ь5 - Я1 составил 39,4 года, на уровне 1Л -1.5 - 44,4 года и на уровне 13 -1-4 - 45,5 лет.

Всем больным проводилась рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в двух проекциях, магнито-резонансная томография

(МРТ) была выполнена у 95% больных, компьютерная томография (КТ) - у 4%, миелография - у 1%. Все, представленные в работе операции, были проведены под общей анестезией с использованием микроскопа и микрохирургического инструментария.

Методика анатомического и топографического исследования

Для изучения сгруктуры образований позвоночного канала и межпозвоночных отверстий поясничного отдела позвоночника мы использовали блок-препараты позвоночного столба, включающие позвонки, межпозвонковые диски, дуральный мешок, спинномозговые корешки и ганглии, венозные и артериальные сосуды. Исследование провели на 10 трупах с изучением трех нижних уровней поясничного отдела позвоночника. Поясничные блоки извлекали из поясничной области, отделяя от мягких тканей и пересекая позвоночный столб на уровне L3 и S1 позвонков.

Извлеченные позвоночные блоки .промывали в физиологическом растворе и фиксировали в 10% растворе формалина в течение трех недель.

После чего половина блоков подвергалась препаровке, во время которой последовательно резецировали остистые отростки, дужки, желтые связки, межпозвонковые суставы, начиная с медиальных отделов, и суставные отростки, открывая вид на структуры позвоночного канала. Каждый из этапов документировали на цифровой фотокамере, а затем, используя компьютер, проводили анализ полученных изображений и их описание.

Вторая половина блоков подвергалась поперечному распилу на фрагменты, соответствующие позвоночным сегментам. Полученные фраг менты маркировали и затем проводили их декальцинацию в 5% растворе азотной кислоты, периодически меняя раствор, в течение восьми недель.

После промывания дальнейшая обработка материала проходила помещением фрагментов в спирты возрастающей крепости.

Затем выполняли поперечные срезы приготовленных фрагментов на уровне межпозвонковых дисков, ножек и межпозвоночных отверстий. При исследовании полученных таким образом 45 блок-препаратов проводили макросъемку с использованием цифровой фотокамеры, изучали и описывали полученные изображения на компьютере.

Таким образом, изучение топографо-анатомических взаимоотношений нервно-сосудистых образований, межпозвонковых дисков и костно-связочных структур, формирующих позвоночный канал и межпозвоночные отверстия, проводилось на сопоставлении фронтальных и поперечных срезов поясничного отдела позвоночника.

Для лучшего понимания анатомо- топографического взаимоотношения нервного корешка с окружающими структурами и для планирования адекватных микрохирургических доступов к зоне дискорадикулярного конфликта мы использовали понятие канала нервного корешка.

Рис. 3 Схема канала нервного корешка

1- дуральный мешок 2 - ножка дужки 3 - нервный корешок

- ножковая зона | I - фораминальная

- дисковая зона зона

и

Этот канал является больше анатомическим понятием, чем истинный канал, но имеет четкие устойчивые анатомические ориентиры. Мы выделяем в канале нервного корешка три зоны: дисковая; ножковая; фораминальная.

Дисковая зона канала ограничена спереди - межпозвонковым диском, сзади и латерально _ передней поверхностью межпозвонкового сустава, покрытого желтой связкой.

Ножковая зона ограничена спереди задней поверхностью тела позвонка, латерально - ножкой, сзади - основанием верхнего суставного отростка и пластиной дуги позвонка. С медиальной стороны на протяжении первых двух зон границей канала нервного корешка является латеральная поверхность дурального мешка. Латеральная граница дисковой и ножковой зоны совпадает с латеральной границей позвоночного канала, которой является условная линия, проведенная по медиальному краю ножек.

Фораминальная зона располагается в межпозвоночном отверстии. Сзади эта зона ограничена передней поверхностью нижнего суставного отростка, спереди - заднебоковой поверхностью тела позвонка, с краниальной стороны - ножкой.

Таким образом, под термином «канал нервного корешка» мы подразумеваем анатомическое образование, включающее в себя боковую часть позвоночного канала и область межпозвоночного отверстия, где располагается выходящий из дурального мешка нервный корешок и где наиболее часто происходят дискорадикулярные конфликты.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Большинство грыж межпозвонковых дисков, проявляющихся клинически и требующих хирургического вмешательства, локализуется в дисковой зоне канала нервного корешка. Во всех других вариантах локализации грыжевых секвестров также возникает необходимость в

хирургических манипуляциях в дисковой зоне для ревизии области разрыва фиброзного кольца и внутридискового пространства. Таким образом, каждый раз при микродискэктомии мы стоим перед необходимостью доступа в дисковую зону канала нервного корешка.

Особенностью дисковой зоны канала корешка Ь4 является то, что корешок Ь4 выходит из дурального мешка каудальнее нижнего края межпозвонкйвого диска 1,3 - Ь4 на уровне верхней трети тела Ь4 позвонка. А на уровне диска присутствуют моторная и сенсорная порции, формирующие корешок Ь4, располагающиеся в боковых отделах дурального мешка.

Поэтому грыжевые образования диска в этой зоне воздействуют на интрадурально расположенные корешки конского хвоста, вызывая неврологическую картину поражения зачастую не только корешка Ь4, но и других, выходящих каудальнее корешков. Латеральный край дурального мешка практически совпадает с латеральной границей канала нервного корешка, не доходя до нее 2-3 мм. Снаружи канал корешка Ь4 на этом уровне сзади полностью закрыт медиальными отделами межпозвонкового сустава. Это также является особенностью канала нервного корешка Ь4, так как на следующих уровнях медиальная граница межпозвонкового сустава расположена более латерально.

Дисковая зона канала корешка Ь5 имеет наибольшую протяженность по сравнению с каналами Ь4 и корешков (приблизительно 9 мм), но может значительно уменьшаться при дегенеративно-дистрофическом процессе в межпозвонковом диске. В дисковой зоне канала нервный корешок 1.5 в отличие от корешка Ь4 выходит из дурального мешка, как правило, в нижней трети межпозвонкового диска Ь4 - Ь5. В верхних двух третях этой зоны моторная и сенсорная порции, формирующие корешок Ь5, располагаются в латеральных отделах дурального мешка. Латеральный край дурального мешка и корешка в отличие от дисковой зоны описанного в предыдущей главе канала нервного корешка 1Л находится дальше от латеральной границы позвоночного канала, не доходя до нее 3-4 мм.

Снаружи канал нервного корешка на этом уровне сзади закрыт медиальными отделами межпозвонкового сустава, но граница его располагается более латерально, чем на уровне ЬЗ - 1А.

В дисковой зоне канала нервного корешка нервный корешок покидает дуральный мешок на уровне средних отделов межпозвонкового диска Ь5 - Угол, под которым он выходит из дурального мешка, является наименьшим и составляет 30 град. Латеральный край дурального мешка из представленных в описании уровней максимально отстоит от латеральной границы канала нервного корешка (4-5 мм).

в ж г

Рис. 11 Схема определения зоны МФЭ

А. - центральная часть канала, Б. - боковая часть канала, В. -дуральный мешок, Г. - нервный корешок, Д. - межпозвонковый диск, Е. -тело позвонка, Ж. - ножка дужки позвонка, 3. - межпозвонковый сустав, И. зона МФЭ.

Рис. 12 Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в прямой проекции больной К - вой до и после операции

А - латеральная граница канала нервного корешка

Б - зона выполненной МФЭ

Перечисленные особенности анатомического строения дисковой зоны канала нервного корешка создают возможность изолированной компрессии корешка при грыжах, располагающихся в латеральных отделах этой зоны. Снаружи канал нервного корешка в отличие от предыдущих каналов закрыт медиальными отделами межпозвонкового сустава, как правило, только в латеральных отделах.

При резекции медиальных отделов фасеток суставных отростков, формирующих межпозвонковый сустав, мы видим обнажение дисковой зоны каналов нервных корешков на нижнепоясничном уровне. Этот вид резекции фасеток суставных отростков, необходимый для визуализации канала нервного корешка, мы называем медиальной фасетэктомией (МФЭ). Латеральной границей МФЭ, необходимой для полного обзора дисковой зоны канала корешка, является латеральная граница позвоночного канала, проходящая по медиальному краю ножек.

Объем костной резекции при МФЭ для визуализации всего поперечника нервного корешка до его латеральной границы в дисковой зоне,

что необходимо при хирургическом вмешательстве, определяется двумя факторами:

Во-первых, расстоянием от медиального края межпозвонкового сустава до средней линии. Чем меньше это расстояние, тем большую часть фасеток надо резецировать и, наоборот, чем латеральнее располагается медиальный край сустава, тем меньше объем костной резекции (Рис. 11).

Во-вторых, расположением латерального края нервного корешка относительно латеральной границы позвоночного канала. Чем больше это расстояние, то есть, чем медиальнее располагается корешок, тем меньший объем МФЭ следует выполнить.

Выявленные особенности анатомо-топографического строения канала нервного корешка дали возможность обосновать необходимость и объем МФЭ на разных уровнях. При доступе в дисковую зону наибольший объем костной резекции при МФЭ необходим на уровне ЬЗ - Ь4 сегмента и наименьший на уровне Ь5 - 81 сегмента.

Для визуализации ножковой зоны канала нервного корешка на всех уровнях МФЭ необходимо дополнить резекцией основания верхнего суставного отростка и верхнего края дужки нижестоящего позвонка. Объем этой костной резекции принципиально не отличается для каждого из рассмотренных уровней.

В максимальном объеме МФЭ должна быть выполнена для визуализации фораминальной зоны нервного корешка с максимальным объемом костной резекции на уровне ЬЗ - Ь4 сегмента и минимальным на уровне Ь5 - 81.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев МФЭ является необходимым и адекватным методом визуализации канала нервного корешка.

В силу индивидуальных анатомических особенностей тропизма суставных отростков расстояние от латеральной границы канала нервного корешка в дисковой зоне до медиального края межпозвонкового сустава

различно на разных поясничных уровнях, а также на одном и том же уровне у разных пациентов. Эти индивидуальные особенности строения позвоночника и определяют необходимость использования МФЭ в каждом конкретном случае. Для определения латеральной границы канала нервного корешка у конкретного больного перед операцией используем обзорные рентгенограммы поясничного отдела позвоночника. На рентгенограмме, выполненной в прямой проекции, проводим линию в сагитапьном направлении, вдоль медиальной поверхности корней дужек на стороне и уровне имеющегося в данном случае диско-радикулярного конфликта (Рис. 12). Эта линия является латеральной границей дисковой зоны канала нервного корешка. Часть межпозвонкового сустава, расположенная медиальнее проведенной линии, входит в необходимый объем костной резекции для визуализации вышеуказанной зоны канала нервною корешка.

Заблаговременное определение латеральной границы нервного корешка позволяет выполнить костную резекцию в необходимом объеме до вскрытия желтой связки и входа в эпидуральное пространство, что обеспечивает максимальную безопасность нервного корешка, испытывающего давление со стороны грыжевого выпячивания, а также сохранность эпидуральных вен, кровотечение из которых всегда создает дополнительные проблемы для визуального контроля за нервными структурами.

При анализе выполненных нами микрохирургических вмешательств у больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлено, что МФЭ использовалась во время 382 операций (72%). Причем при выполнении операций на разных уровнях частота использования МФЭ была различной: на уровне ЬЗ - \А в 30 случаях (100%), на уровне Ь4 - 1,5 в 206 случаях (91%), на уровне 15 -81 в 145 случаях (53%). Данные по частоте использования МФЭ в операциях соответствуют выявленным нами особенностям анатомо-топографического строения канала нервного корешка на каждом из оперированных уровней.

Для оценки результатов проведенного микрохирургического лечения включали: 1. динамику корешкового болевого синдрома; 2. динамику двигательных нарушений и расстройств функции тазовых органов; 3. динамику чувствительных нарушений; 4. динамику ортопедических нарушений.

Отличный результат определяли в тех случаях, когда после операции полностью регрессировал корешковый болевой синдром, отсутствовала отрицательная или наблюдалась положительная динамика в двигательных и чувствительных нарушениях, отмечался регресс ортопедических нарушений в виде уменьшения сколиоза и восстановления физиологического лордоза.

Хороший результат определяли в случаях, когда на фоне регресса корешкового болевого синдрома сохранялись боли в проекции заинтересованного дерматома с мышечно-тоническим компонентом или нейро-вегетативными проявлениями с тенденцией уменьшения к моменту выписки.

Посредственный результат определяли у больных с неполным регрессом корешкового болевого синдрома, стойким миофасциальным болевым синдромом, нарастанием дооперационных неврологических нарушений в виде расширения зоны гипестезии и небольшим увеличением двигательных расстройств.

Ухудшение - такой результат устанавливали для случаев с усилением болевого синдрома и появлением после операции неврологической симптоматики в форме выраженных парезов и нарушением функции тазовых органов. Таких случаев у нас не было, поэтому в результатах хирургического лечения их анализ не представлен.

Без динамики оценивали случаи с отсутствием или незначительным уменьшением корешкового болевого синдрома и неврологической симптоматики, сохранением ортопедических нарушений. Эти больные потребовали дополнительного хирургического вмешательства для удаления мигрировавших фрагментов диска, не найденных во время первой операции.

Значительное большинство больных сразу после операции отмечало уменьшение болевого синдрома и многие из них уже в первые дни отмечали уменьшение зоны гипестезии и увеличение объема движений.

К концу первой недели после снятия швов перед выпиской из стационара отличные результаты отмечены у 85% больных, хорошие - у 11%, посредственные - у 3%, без динамики - у 0,8%.

Отдаленные результаты прослежены у 254 (48%) больных (при изучении катамнеза от 1 года до 5лет).

Отличные результаты лечения определяли в случаях полного отсутствия корешкового болевого синдрома, восстановление трудоспособности и полная социально-бытовая адаптация.

Хорошие результаты лечения оценивали в случаях периодического обострения люмбоишалгического синдрома, поддающегося лечению НПВП и физиотерапевтическими процедурами. Больной сохраняет трудоспособность и адаптирован в социально-трудовых условиях.

Посредственные результаты определяли в тех случаях, когда дооперационный корешковый болевой синдром уменьшился, но сохраняются частые обострения люмбоишалгическрго синдрома, требующие периодического стационарного лечения. Имеется ограничение или потеря трудоспособности. Нарушена социально-бытовая адаптация.

Без динамики оценивали случаи с сохранением дооперационного уровня болевого синдрома и прежней неврологической симптоматики.

Отдаленные результаты микрохирургического лечения были следующие: отличные - 68%, хорошие - 25%, посредственные - 5%, без динамики - 3%. Часть из пролеченных больных потребовали повторного хирургического вмешательства в связи с рецидивом грыжи. Под эгим термином мы подразумевали повторное образование грыжи на прежнем уровне и той же стороне, что и в первом случае. Остальные виды грыж мы расценивали как новое заболевание. Всего по поводу рецидива грыжи было оперировано 14 больных, что составило 2,6% от всех пролеченных больных.

Проведенный анализ результатов 530 случаев хирургического лечения ГПМД показывает, что использование МФЭ при микродискэктомии позволяет максимально уменьшить интраоперационную травму нервно-сосудистых образований и как следствие свести к минимуму возможные неврологические осложнения, ускорить процессы восстановления нарушенных функций. Также использование МФЭ дает хорошие возможности для полноценной ревизии внутридискового пространства, что позволяет получить низкий процент рецидивов.

Проведенные анатомо-топографические исследования особенностей строения канала нервного корешка на разных уровнях позволяют в каждом конкретном случае планировать необходимость и объем МФЭ, лучше ориентироваться во время операции в анатомических структурах, уменьшить травматизацию здоровой ткани и облегчить удаление патологического субстрата. Хорошие ранние и поздние послеоперационные результаты, отсутствие осложнений, связанных с повреждением нервно-сосудистых образований во время операции, говорит о высокой эффективности использования МФЭ при микрохирургическом лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков.

ВЫВОДЫ

1. Анатомо-гопографическое исследование выявило особенности строения канала нервного корешка на разных уровнях поясничного отдела, которые позволяют лучше ориентироваться во время операции в анатомических структурах, уменьшить травматизацию здоровой ткани и облегчить удаление патологического субстрата.

2. Изученные анатомо- морфологические особенности строения канала нервного корешка на поясничном уровне позволяют обосновать неврологическую симптоматику, возникающую в зоне диско-радикулярного конфликта при ГПМД, выявленных при МРТ и КТ исследовании.

Совпадение этих данных с данными осмотра больного помогает правильно определить показания и объем хирургического вмешательства, особенно при многоуровневых и двухсторонних ГМД.

3. Выявленные особенности анатомо-топографического строения канала нервного корешка дали возможность обосновать необходимость и объем МФЭ на разных уровнях. При доступе в дисковую зону наибольший объем костной резекции при МФЭ необходим на уровне L3 - L4 сегмента и наименьший на уровне L5 - S1 сегмента. Для визуализации ножковой зоны канала нервного корешка на всех уровнях МФЭ необходимо дополнить резекцией основания верхнего суставного отростка и верхнего края дужки нижестоящего позвонка. Объем этой костной резекции принципиально не отличается для каждого из рассмотренных уровней. В максимальном объеме МФЭ должна быть выполнена для визуализации фораминальной зоны нервного корешка с максимальным объемом костной резекции на уровне L3 - L4 сегмента и минимальным на уровне L5 - S1.

4. Использование МФЭ дает хорошие возможности для полноценной ревизии внутридискового пространства, что позволяет получить низкий процент рецидивов. Хорошие ранние и поздние послеоперационные результаты, отсутствие осложнений, связанные с повреждением нервно-сосудистых образований во время операции говорит о высокой эффективности использования МФЭ при микрохирургическом лечении ГПМД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо тщательно сопоставлять неврологическую симптоматику с данными МРТ и КТ исследований для определения показаний и объема хирургическою вмешательства, особенно при многоуровневых и двухсторонних ГМД.

2. При определении объема МФЭ при микродискэктомии надо учитывать анатомо- морфологические особенности строения канала нервного корешка на поясничном уровне в сочетании с данными MPT, КТ и рентгенологического исследований.

3. При микрохирургическом удалении грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне во время доступа в дисковую зону канала нервного корешка наибольший объем костной резекции при МФЭ необходимо выполнять на уровне L3 - L4 сегмента и наименьший на уровне L5 - S1 сегмента.

4. Для визуализации ножковой зоны канала нервного корешка при микродискэктомии на поясничном уровне МФЭ необходимо дополнить резекцией основания верхнего суставного отростка и верхнего края дужки нижестоящего позвонка. Объем этой костной резекции принципиально не отличается для каждого из рассмотренных уровней.

5. В максимальном объеме МФЭ должна быть выполнена для визуализации фораминальной зоны нервного корешка с максимальным объемом костной резекции на уровне L3 - L4 сегмента и минимальным на уровне L5 - S1.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новый метод хирургического лечения грыж дисков поясничного отдела позвоночника: микродискэктомия с медиальной фасетэктомией // Материалы конференции «Современные аспекты электронейростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии». Саратов, 1998. - с. 132-133 (соавт. Древаль О. Н.).

2. Чрескожная радиочастотная деструкция суставных нервов в лечении нижнепоясничных болей // Материалы конференции «Современные

аспекты электронейростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии». Саратов, 1998. - с. 129-133 (соавт. Древаль О. Н., Акатов О. В., Рынков П. И.).

3. Использование эндоскопической техники при микродискэктомии // Материалы конференции «Современные аспекты электронейростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии». Саратов, 1998. - с. 133-134 (соавт. Древаль О. Н.).

4. Опыт использования медиальной фасетэктомии при микрохирургичеком лечении поясничных дискогенных корешковых болевых синдромов // Третья научно-практическая конференция «Общества спинной мозг». Саратов, 2004. - с. 31-32 (соавт. Древаль О. Н.).

5. Микрохирургическая медиальная фастэктомия при лечении поясничных дискргенных корешковых болевых синдромов // Тезисы сетевой конференции хирургов. Муром, 2004. - с. 169-171 (соавт. Древаль О. Н.).

6. Особенности строения каналов нервных корешков Ь4, Ь5, 81 и их влияние на формирование диско-радикулярного конфликта при грыжах межпозвонковых дисков // Бюллетень Волгоградского научною центра РАМН и Администрации Волгоградской области. 2004. - №2 - с. 22-26 (соавт. Древаль О. Н., Писарев В. Б.).

7. Анатомо-морфологическое обоснование тактики микрохирургического доступа при удалении грыж поясничных межпозвонковых дисков // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2005. - №1 (13) - с. 65-69 (соавт. Древаль О. Н., Писарев В. Б.).

ЗаказЪЧ._Объем 1.5 п. л._Тираж 100 экз.

Издательский центр РХТУ им. Д И. Менделеева

РНБ Русский фонд

2005-4 42005

19 МАЙ 2005

Актуальность проблемы

Болезни спины и позвоночника относятся к хроническим состояниям, очень часто ведущим к ограничению активности среди лиц трудоспособного возраста. Большинством исследований было обнаружено, что от 60% до 80% населения в индустриально развитых странах поражаются этой болезнью в какой-то период своей жизни (Jennifer L. Kelsey, Ph.D. Anne, L. Golden, 1990; Кузнецов В. Ф., 2004).

Распространенность ишиалгии, вызванной образованием грыжи межпозвонкового диска, составляет 1%-3% от общего числа населения (Andersson G. В., 1991). В США распространенность грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне составляет 1,6%, в Англии и Финляндии 2,2 % и 1,2%, соответственно (Deyo R. A., Tsui-Wu Y., 1987). В различных возрастных группах встречаемость этого заболевания различная, максимальная частота приходится на возраст от 30 до 50 лет (Heliovaara М., 1988). Среди работующего населения заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника дают 10%-14,7% временной нетрудоспособности, а в возрасте 40-60 лет этот процент достигает до 14,5-25,7% (Юмашев Г.С. , Фурман М.Е. , 1984; Шустин В.А. , Панюшкин А.И. , 1985; Аль-Асбахи Н.А. , Оглезнев К.Я. ,1986; Левошко Л.И., 1993). В ряде исследований замечено, что у больных с ишиалгией время потери трудоспособности примерно в два раза больше, чем у больных с болыо в пояснице. Среди последних среднее время нетрудоспособности составило 11-20 дней в году, в то время как среди пациентов, страдающих ишиалгией соответственно-39-40 дней в году (Wood P. Н. N., Badley Е. М., 1987; Varlotta G. P., Browm М. D., Kelsey J. L. et al., 1991).

Механизм образования ГМД связан с остеохондрозом позвоночника, который является генетически обусловленным полиэтиологическим дистрофическим его поражением, начинающимся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющегося на фиброзное кольцо, а затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента (А. А. Луцик, 1997). Для диагностики ГПМД наиболее распространенным методом в настоящее время становится МРТ и КТ. В большинстве исследований диагностическая точность этих методов оценивается от 80 до 90%, в том числе при сочетании грыжи диска с сопутствующим поясничным стенозом (Kent D. L., Haynor D.R., Larson Е.В. et al., 1992). На фоне современных томографических методов исследования большинство авторов (Холодов С. А., 2002; F. Postacchini, G. Gualdi, 1999, Мусалатов X. А., Аганесов А. Г., 1998.) стали отмечать невысокую диагностическую ценность рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов с дискогенными заболеваниями. Основной задачей спондилографии остается выявление возможных аномалий позвоночника, исключение инфекционно-воспалительных и опухолевых поражений.

Первая дискэктомия была выполнена в 1908г. Krause в Берлине. В 1967 г. Yasargil применил на практике операционный микроскоп для хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Наиболее широкое применение эта методика получила после ее совершенствования W. Caspar в 1976 г. и R. W. Williams в 1978 г. Со времени первых публикаций метод микродискэктомии стал быстро завоевывать популярность и в настоящее время является одним из самых распространенных способов хирургического лечения межпозвонковых дисков на поясничном уровне. С 1970 по 1980 год количество операций на 100.000 населения в год составило в США -69, в Финляндии-41, в Швеции-20, в Великобритании - 10 (F. Postacchini, 1999).

Несмотря на накопленный огромный опыт в использовании этой операции сохраняется устойчивый процент интра- и послеоперационных осложнений, неудовлетворенность в ряде случаев послеоперационными результатами, а также продолжаются дискуссии об использовании тех или иных технических приемов при микродискэктомии в зависимости от локализации грыжи диска и определении объема хирургического вмешательства при многоуровневом поражению.

Сложной проблемой хирургического лечения является синдром неудачных операций на поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome — FBSS). Частота встречаемости этого синдрома колеблется от 5-10% (Davis, 1994) до 15-50% (М. С. Гельфенбейн, 2000) всех операций. Одна из основных причин развития FBSS заключается в рецидиве грыжи диска на том же или смежном уровне (A. JL Кривошапкин, 2004). Среди интраоперационных факторов, влияющих на результаты у лечения, наиболее частым является повреждение нервного корешка. Аналитические обзоры многочисленных сообщений дают разнообразные выводы о частоте этих осложнений от 1 до 10% (Abramovitz Y. N.,1993). С. А. Холодов (2003) описывает по данным литературы следующие осложнения: микроповреждение дурального мешка - 4,1%, повреждение дуральной оболочки, требующие шва, - 1%, ликворея - менее 1%, повреждение нервного корешка - 0,1% - 0,5%. По данным Х.Мусалатова и А.Оганесова (1998) у 8% больных после микродискэктомии отмечается нарастание неврологических нарушений в виде гипестезии и парестезии, и это связано с итраоперационной травмой корешка при его мобилизации. Выполнение повторных операций при рецидивных грыжах несет в себе еще большую опасность возникновения подобных осложнений, которые встречаются в 30-40% случаев, причем в 15% они носят стойкий характер (М. В. Герасимов, 2002).

Причины, приводящие к неудовлетворительным результатам, часто связаны с выбором адекватного хирургического доступа. Одним из важных этапов микродискэктомии является прохождение через междужковое отверстие в эпидуральное пространство. Этот этап сопровождается вскрытием и удалением желтой связки и, как правило, резекцией в том или ином объеме костных структур. Разными авторами предполагаемый объем костной резекции определяется по различным критериям, и границы его предлагаются в самом широком диапазоне от полного отказа от резекции до гемиламинэктомии и полной фасетэктомии. Авторы, предлагающие использование медиальной фасетэктомии (R. Tyler Frizzel и MarkN. Hadley, 1998.), выполняют ее без определения показаний, вне зависимости от уровня и локализации грыжи межпозвонкового диска и без определения объема костной резекции. Проблемы выбора тактики микрохирургического вмешательства связаны с недостаточно изученными особенностями соотношения анатомических структур в зоне диско-радикулярного конфликта на поясничном уровне.

Цели и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является анатомо-морфологическое обоснование выполнения медиальной фасетэктомии при микрохирургическом лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Задачи:

1) изучение анатомических вариантов строения каналов нервных корешков L4, L5, S1 на поясничном уровне

2) сопоставление неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков с анатомо-морфологическими данными

3) обоснование метода медиальной фасетэктомии при микрохирургическом лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков

4) оценка результатов использования медиальной фасетэктомии при микрохирургическом лечении дискогенных поясничных радикулитов

Научная новизна работы.

Новизна работы заключается в использовании анатомо-морфологических особенностей канала нервного корешка при изучении особенностей клинических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков, а также для планирования тактики их микрохирургического лечения.

Теоретическая и практическая ценность работы.

Полученные результаты позволят использовать данные анатомо-морфологического исследования для сопоставления неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков с данными MPT, КТ исследований, а также для обоснования выполнения медиальной фасетэктомии при их микрохирургическом лечении. Использование медиальной фасетэктомии при микродискэктомии на поясничном уровне повысит эффективность операции и позволит снизить нетрудоспособность и инвалидизацию данной категории больных.

выводы

1. Анатомо-топографическое исследование выявило особенности строения канала нервного корешка на разных уровнях поясничного отдела, которые позволяют лучше ориентироваться во время операции в анатомических структурах, уменьшить травматизацию здоровой ткани и облегчить удаление патологического субстрата.

2. Изученные анатомо- морфологические особенности строения канала нервного корешка на поясничном уровне позволяют обосновать неврологическую симптоматику, возникающую в зоне диско-радикулярного конфликта при ГПМД, выявленных при МРТ и КТ исследовании. Совпадение этих данных с данными осмотра больного помогает правильно определить показания и объем хирургического вмешательства, особенно при многоуровневых и двухсторонних ГМД.

3. Выявленные особенности анатомо-топографического строения канала нервного корешка дали возможность обосновать необходимость и объем МФЭ на разных уровнях. При доступе в дисковую зону наибольший объем костной резекции при МФЭ необходим на уровне L3 - L4 сегмента и наименьший на уровне L5 — S1 сегмента. Для визуализации ножковой зоны канала нервного корешка на всех уровнях МФЭ необходимо дополнить резекцией основания верхнего суставного отростка и верхнего края дужки нижестоящего позвонка. Объем этой костной резекции принципиально не отличается для каждого из рассмотренных уровней. В максимальном объеме МФЭ должна быть выполнена для визуализации фораминальной зоны нервного корешка с максимальным объемом костной резекции на уровне L3 - L4 сегмента и минимальным на уровне L5 - S1.

4. Использование МФЭ дает хорошие возможности для полноценной ревизии внутридискового пространства, что позволяет получить низкий процент рецидивов. Хорошие ранние и поздние послеоперационные результаты, отсутствие осложнений, связанные с повреждением нервнососудистых образований во время операции говорит о высокой эффективности использования МФЭ при микрохирургическом лечении ГПМД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Болезни спины и позвоночника относятся к хроническим состояниям, очень часто ведущим к ограничению активности среди лиц трудоспособного возраста. Большинством исследований было обнаружено, что от 60% до 80% населения в индустриально развитых странах поражаются этой болезнью в какой-то период своей жизни (Jennifer L. Kelsey, Ph.D. Anne, L. Golden, 1990; Кузнецов В. Ф., 2004).

Распространенность ишиалгии, вызванной образованием грыжи межпозвонкового диска, составляет 1%-3% от общего числа населения

Andersson G. В., 1991). В США распространенность грыжи i межпозвонкового диска на поясничном уровне составляет 1,6%, в Англии и Финляндии 2,2 % и 1,2%, соответственно (Deyo R. A., Tsui-Wu Y., 1987). В различных возрастных группах встречаемость этого заболевания различная, максимальная частота приходится на возраст от 30 до 50 лет (Heliovaara М., 1988). Среди работующего населения заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника дают 10%-14,7% временной нетрудоспособности, а в возрасте 40-60 лет этот процент достигает до 14,5-25,7% (Юмашев Г.С. , Фурман М.Е., 1984; Шустин В.А., Панюшкин А.И., 1985; Аль-Асбахи Н.А., Оглезнев К.Я. ,1986; Левошко Л.И., 1993). В ряде исследований замечено, что у больных с ишиалгией время потери трудоспособности примерно в два раза больше, чем у больных с болью в пояснице. Среди последних среднее время нетрудоспособности составило 11-20 дней в году, в то время как среди пациентов, страдающих ишиалгией соответственно- 39-40 дней в году (Wood P. Н. N., Badley Е. М., 1987; Varlotta G. P., Browm М. D., Kelsey J. L. et al., 1991).

Механизм образования ГМД связан с остеохондрозом позвоночника, который является генетически обусловленным полиэтиологическим дистрофическим его поражением, начинающимся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющегося на фиброзное кольцо, а затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента (А. А. Луцик, 1997). Для диагностики ГПМД наиболее распространенным методом в настоящее время становится МРТ и КТ. В большинстве исследований диагностическая точность этих методов оценивается от 80 до 90%, в том числе при сочетании грыжи диска с сопутствующим поясничным стенозом (Kent D. L., Haynor D.R., Larson Е.В. et al., 1992). На фоне современных томографических методов исследования большинство авторов (Холодов С. А., 2002; F. Postacchini, G. Gualdi, 1999, Мусалатов X. А., Аганесов А. Г., 1998.) стали отмечать невысокую диагностическую ценность рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов с дискогенными заболеваниями. Основной задачей спондилографии остается выявление возможных аномалий позвоночника, исключение инфекционно-воспалительных и опухолевых поражений.

Первая дискэктомия была выполнена в 1908г. Krause в Берлине. В 1967 г. Yasargil применил на практике операционный микроскоп для хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Наиболее широкое применение эта методика получила после ее совершенствования W. Caspar в 1976 г. и R. W. Williams в 1978 г. Со времени первых публикаций метод микродискэктомии стал быстро завоевывать популярность и в настоящее время является одним из самых распространенных способов хирургического лечения межпозвонковых дисков на поясничном уровне. С 1970 по 1980 год количество операций на 100.000 населения в год составило в США -69, в Финляндии-41, в Швеции-20, в Великобритании - 10 (F. Postacchini, 1999).

Несмотря на накопленный огромный опыт в использовании этой операции сохраняется устойчивый процент интра- и послеоперационных осложнений, неудовлетворенность в ряде случаев послеоперационными результатами, а также продолжаются дискуссии об использовании тех или иных технических приемов при микродискэктомии в зависимости от локализации грыжи диска и определении объема хирургического вмешательства при многоуровневом поражению.

Сложной проблемой хирургического лечения является синдром неудачных операций на поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome — FBSS). Частота встречаемости этого синдрома колеблется от 5-10% (Davis, 1994) до 15-50% (М. С. Гельфенбейн, 2000) всех операций. Одна из основных причин развития FBSS заключается в рецидиве грыжи диска на том же или смежном уровне (A. JI. Кривошапкин, 2004). Среди интраоперационных факторов, влияющих на результаты лечения, наиболее частым является повреждение нервного корешка. Аналитические обзоры многочисленных сообщений дают разнообразные выводы о частоте этих осложнений от 1 до 10% (Abramovitz У. N.,1993). С. А. Холодов (2003) описывает по данным литературы следующие осложнения: микроповреждение дурального мешка - 4,1%, повреждение дуральной оболочки, требующие шва, - 1%, ликворея - менее 1%, повреждение нервного корешка - 0,1% - 0,5%. По данным Х.Мусалатова и А.Оганесова (1998) у 8% больных после микродискэктомии отмечается нарастание неврологических нарушений в виде гипестезии и парестезии, и это связано с итраоперационной травмой корешка при его мобилизации. Выполнение повторных операций при рецидивных грыжах несет в себе еще большую опасность возникновения подобных осложнений, которые встречаются в 3040% случаев, причем в 15% они носят стойкий характер (М. В. Герасимов, 2002).

Причины, приводящие к неудовлетворительным результатам, часто связаны с выбором адекватного хирургического доступа. Одним из важных этапов микродискэктомии является прохождение через междужковое отверстие в эпидуральное пространство. Этот этап сопровождается вскрытием и удалением желтой связки и, как правило, резекцией в том или ином объеме костных структур. Разными авторами предполагаемый объем костной резекции определяется по различным критериям, и границы его предлагаются в самом широком диапазоне от полного отказа от резекции до гемиламинэктомии и полной фасетэктомии. Авторы, предлагающие использование медиальной фасетэктомии (R. Tyler Frizzel и Mark N. Hadley, 1998.), выполняют ее без определения показаний, вне зависимости от уровня и локализации грыжи межпозвонкового диска и без определения объема костной резекции. Проблемы выбора тактики микрохирургического вмешательства связаны с недостаточно изученными особенностями соотношения анатомических структур в зоне диско-радикулярного конфликта на поясничном уровне.

Целью нашей работы было анатомо-морфологическое обоснование выполнения медиальной фасетэктомии при микрохирургическом лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков. При этом были поставлены следующие задачи: изучение анатомических вариантов строения каналов нервных корешков L4, L5, S1 на поясничном уровне, сопоставление неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков с анатомо-морфологическими данными, обоснование метода медиальной фасетэктомии при микрохирургическом лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков, оценка результатов использования медиальной фасетэктомии при микрохирургическом лечении дискогенных поясничных радикулитов.

В основу настоящей работы включен анализ хирургического лечения 530 больных с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Эти больные находились на лечении в нейрохирургическом отделении ГК БСМП и в ГУЗ ОКБ ст. Волгоград-1 в период с 1999г. по 2004г.

Среди пролеченных больных преобладали лица мужского пола - 280 (52,8%) мужчин и 250 (47,2%) женщин.

Возрастной диапазон наших больных был от 17 до 72 лет. Средний возраст больных составил 41,8 г. Наибольшее количество больных с ГПМД находилось в возрасте от 41 до 50 лет и более половины больных (72,3%) находилась в группе от 31 до 50 лет, т. е. в наиболее трудоспособном возрасте.

Наибольшее количество больных имело ГМД с локализацией на уровне сегмента L5 — S1 — 273 больных что составило - 51,51%. На втором месте по частоте локализаций ГМД был уровень L4 - L5, который отмечен у 227 пациентов и составляет 42,83%. Значительно реже ГМД локализовались на уровне L3 — L4. Больных с таким уровнем поражения у нас было 30 (5,66%).

При исследовании распределения больных по уровню расположения ГМД в различных возрастных группах обнаружилось различие в преобладании той или иной локализации у пациентов младшего и старшего возрастов. Средний возраст больных с ГМД на уровне L5 — S1 составил 39,4 года, на уровне L4 - L5 - 44,4 года и на уровне L3 - L4 — 45,5 лет. По расположению относительно средней линии все ГПМД у нас были распределены на медианные, парамедианные, задне-латеральные и фораминальные. У большинства пациентов грыжи имели парамедианное расположение — в 394 (74,3%) случаях, значительно реже встречались задне-латеральные грыжи - в 92 (17,4%) случаях, медианные — в 33 (6,2%) и фораминальные - в 11 (2,1%) случаях. ^

Всем больным перед операцией проводилась рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в двух проекциях, магнито-резонансная томография (МРТ) была выполнена у 95% больных, компьютерная томография (КТ) - у 4%, миелография — у 1%. Все, представленные в работе операции, были проведены под общей анестезией с использованием микроскопа и микрохирургического инструментария.

Для изучения структуры образований позвоночного канала и межпозвоночных отверстий поясничного отдела позвоночника мы использовали блоки позвоночного столба, включающие позвонки, межпозвонковые диски, дуральный мешок, спинномозговые корешки и ганглии, венозные и артериальные сосуды. Исследование провели на 10 трупах с изучением трех нижних уровней поясничного отдела позвоночника.

Поясничные блоки извлекали из поясничной области, отделяя от мягких тканей и пересекая позвоночный столб на уровне L3 и S1 позвонков.

Изучение топографо-анатомических взаимоотношений нервно-сосудистых образований, межпозвонковых дисков и костно-связочных структур, формирующих позвоночный канал и межпозвоночные отверстия, проводилось на сопоставлении фронтальных и поперечных срезов поясничного отдела позвоночника.

Для лучшего понимания анатомо- топографического взаимоотношения нервного корешка с окружающими структурами и для планирования адекватных микрохирургических доступов к зоне дискорадикулярного конфликта мы использовали понятие канала нервного корешка. Этот канал является больше анатомическим понятием, чем истинный канал, но имеет четкие устойчивые анатомические ориентиры. Мы выделяем в канале нервного корешка три зоны: дисковая; ножковая; фораминальная.

Дисковая зона канала ограничена спереди - межпозвонковым диском, сзади и латерально передней поверхностью межпозвонкового сустава, покрытого желтой связкой.

Ножковая зона ограничена спереди задней поверхностью тела позвонка, латерально - ножкой, сзади - основанием верхнего суставного отростка и пластиной дуги позвонка. С медиальной стороны на протяжении первых двух зон границей канала нервного корешка является латеральная поверхность дурального мешка. Латеральная граница дисковой и ножковой зоны совпадает с латеральной границей позвоночного канала, которой является условная линия, проведенная по медиальному краю ножек.

Фораминальная зона располагается в межпозвоночном отверстии. Сзади эта зона ограничена передней поверхностью нижнего суставного отростка, спереди - заднебоковой поверхностью тела позвонка, с краниальной стороны — ножкой.

Таким образом, под термином «канал нервного корешка» мы подразумеваем анатомическое образование, включающее в себя боковую

часть позвоночного канала и область межпозвоночного отверстия, где располагается выходящий из дурального мешка нервный корешок и где наиболее часто происходят дискорадикулярные конфликты.

Чтобы выявить особенности анатомо-топографического взаимоотношения канала нервного корешка на различных уровнях поясничного отдела позвоночника, мы провели исследования на трупном материале.

Большинство диско-радикулярных конфликтов, проявляющихся клинически и требующих хирургического вмешательства, происходит в дисковой зоне канала нервного корешка. Во всех других вариантах локализации ГПМД также возникает необходимость в хирургических манипуляциях в дисковой зоне для ревизии области разрыва фиброзного кольца и внутридискового пространства. Таким образом, каждый раз при микродискэктомии мы стоим перед необходимостью доступа в дисковую зону канала нервного корешка. Как мы уже отмечали, заднебоковую стенку этой зоны формирует межпозвонковый сустав, со стороны позвоночного канала покрытый желтой связкой.

При резекции медиальных отделов фасеток суставных отростков, формирующих межпозвонковый сустав, происходит обнажение дисковой зоны каналов нервных корешков на нижнепоясничном уровне. Этот вид резекции фасеток суставных отростков, необходимый для визуализации канала нервного корешка мы называем медиальной фасетэктомией (МФЭ). Латеральной границей МФЭ, необходимой для полного обзора дисковой зоны канала корешка является латеральная граница позвоночного канала, проходящая по медиальному краю ножек.

Объем костной резекции при МФЭ для визуализации всего поперечника нервного корешка до его латеральной границы в дисковой зоне, что необходимо при хирургическом вмешательстве, определяется двумя факторами:

Во-первых, расстоянием от медиального края межпозвонкового сустава до средней линии. Чем меньше это расстояние, тем большую часть фасеток надо резецировать и наоборот, чем латеральнее располагается медиальный край сустава, тем меньше объем костной резекции.

Во-вторых, расположением латерального края нервного корешка относительно латеральной границы позвоночного канала. Чем больше это расстояние, то есть, чем медиальнее располагается корешок, тем меньший объем МФЭ следует выполнить.

Выявленные особенности анатомо-топографического строения канала нервного корешка дали возможность обосновать необходимость и объем МФЭ на разных уровнях. При доступе в дисковую зону наибольший объем костной резекции при МФЭ необходим на уровне L3 - L4 сегмента и наименьший на уровне L5 - S1 сегмента. Для визуализации ножковой зоны канала нервного корешка на всех уровнях МФЭ необходимо дополнить резекцией основания верхнего суставного отростка и верхнего края дужки нижестоящего позвонка. Объем этой костной резекции принципиально не отличается для каждого из рассмотренных уровней.

В максимальном объеме МФЭ должна быть выполнена для визуализации фораминальной зоны нервного корешка с максимальным объемом костной резекции на уровне L3 — L4 сегмента и минимальным на уровне L5 - S1.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев МФЭ является необходимым и адекватным методом визуализации канала нервного корешка.

Проведенное нами исследование показало необходимость учитывать анатомо-морфологические особенности канала нервного корешка на каждом из поясничных уровней, а использование в необходимых случаях МФЭ как этапа хирургического доступа позволяет максимально воспользоваться преимуществами микрохирургической техники.

При анализе клинического материала выявлено, что МФЭ использовалась при 382 хирургических вмешательствах (72%). Причем при выполнении операций на разных уровнях частота использования МФЭ была различной: на уровне L3 - L4 в 30 случаях (в 100%), на уровне L4 - L5 в 206 случаях (в 91%), на уровне L5 - S1 в 145 случаях (в 53%). Данные по частоте использования МФЭ в операциях при ГПМД соответствуют выявленным нами особенностям анатомо-топографического, строения канала нервного корешка на каждом из оперированных уровней.

Для оценки эффективности проведенного микрохирургического лечения нами проанализированы результаты раннего послеоперационного и отдаленного периодов. Оценку результатов раннего послеоперационного периода проводили в течение первых четырех недель, сопоставляя клинические проявления заболевания с дооперационными. Для анализа включали: 1. динамику корешкового болевого синдрома; 2. динамику двигательных нарушений и расстройств функции тазовых органов; 3. динамику чувствительных нарушений; 4. динамику ортопедических нарушений.

Отличный результат определяли в тех случаях, когда после операции полностью регрессировал корешковый болевой синдром, отсутствовала отрицательная или наблюдалась положительная динамика в двигательных и чувствительных нарушениях, отмечался регресс ортопедических нарушений в виде уменьшения сколиоза и восстановления физиологического лордоза.

Хороший результат определяли в случаях, когда на фоне регресса корешкового болевого синдрома сохранялись боли в проекции заинтересованного дерматома с мышечно-тоническим компонентом или нейро-вегетативными проявлениями с тенденцией к уменьшению к моменту выписки.

Посредственный результат определяли у больных с неполным регрессом корешкового болевого синдрома, стойким миофасциальным болевым синдромом, нарастанием дооперационных неврологических нарушений в виде расширения зоны гипестезии и небольшим увеличением двигательных расстройств.

Ухудшение - такой результат устанавливали для случаев с усилением болевого синдрома и появлением после операции неврологической симптоматики в форме выраженных парезов и нарушением функции тазовых органов. Таких случаев у нас не было, поэтому в результатах хирургического лечения их анализ не представлен.

Без динамики оценивали случаи с отсутствием или незначительным уменьшением корешкового болевого и неврологической симптоматики, сохранением ортопедических нарушений. Эти больные потребовали дополнительного хирургического вмешательства для удаления мигрировавших фрагментов диска, не найденных во время первой операции.

Значительное большинство больных сразу после операции отмечало уменьшение болевого синдрома и признаки регресса дооперационных неврологических нарушений, чаще в случаях появления симптомов за последние два - три месяца. Многие из этих больных уже в первые дни отмечали уменьшение зоны гипестезии и увеличения объема движений.

К концу первой недели после снятия швов перед выпиской из стационара отличные результаты отмечены у 85% больных, хорошие — у 11%, посредственные - у 3%, без динамики - у 0,8%.

Все пациенты приглашались на контрольный осмотр через один и два месяца после операции. При осмотре через один месяц отличные результаты отмечались у 78% больных, хорошие — у 20%, посредственные - у 2%, без динамики - у 0%.

При контрольном осмотре пациентов через два месяца мы в очередной раз оцениваем результаты лечения, даем трудовые рекомендации и решаем вопросы о необходимости последующих курсов лечения. Порядка 20% больных в этот период приступают к труду, в основном это люди, занимающиеся нефизическим трудом и высокой мотивацией выхода на работу. При осмотре в этот период отличные результаты мы наблюдали у

83% больных, хорошие - у 16%, посредственные - у 1%, без динамики - 0%. Таким образом, к концу второго месяца мы вновь наблюдаем увеличение количества отличных результатов.

Часть из пролеченных больных потребовали повторного хирургического вмешательства в связи с рецидивом грыжи. Под этим термином мы подразумевали повторное образование грыжи на прежнем уровне и той же стороне, что и в первом случае. Остальные виды грыж мы расценивали как новое заболевание. Всего по поводу рецидива грыжи было оперировано 14 больных, что составило 2,6% от всех пролеченных больных.

Отдаленные результаты прослежены у 254 (48%) больных ( при изучении катамнеза от 1 года до 5лет ).

Отличные результаты лечения определяли в случаях полного отсутствия корешкового болевого синдрома, восстановление трудоспособности и полная социально-бытовая адаптация.

Хорошие результаты лечения оценивали в случаях периодического обострения люмбоишалгического синдрома, поддающегося лечению НПВП и физиотерапевтическими процедурами. Больной сохраняет трудоспособность и адаптирован в социально-трудовых условиях.

Посредственные результаты определяли в тех случаях, когда дооперационный корешковый болевой синдром уменьшился, но сохраняются частые обострения люмбоишалгическрго синдрома, требующие периодического стационарного лечения. Имеется ограничение или потеря трудоспособности. Нарушена социально-бытовая адаптация.

Без динамики оценивали случаи с сохранением дооперационного уровня болевого синдрома и прежней неврологической симтоматикой.

Отдаленные результаты микрохирургического лечения были следующие: отличные - 68%, хорошие - 25%, посредственные - 5%, без динамики-3%.

Проведенный анализ результатов 530 случаев хирургического лечения ГПМД показывает, что использование МФЭ при микродискэктомии позволяет максимально уменьшить интраоперационную травму нервно-сосудистых образований и как следствие свести к минимуму возможные неврологические осложнения, ускорить процессы восстановления нарушенных функций. Также использование МФЭ дает хорошие возможности для полноценной ревизии внутридискового пространства, что позволяет получить низкий процент рецидивов.

Проведенные анатомо-топографические исследования особенностей строения канала нервного корешка на разных уровнях позволяют в каждом конкретном случае планировать необходимость и объем МФЭ, лучше ориентироваться во время операции в анатомических структурах, уменьшить травматизацию здоровой ткани и облегчить удаление патологического субстрата. Хорошие ранние и поздние послеоперационные результаты, отсутствие осложнений, связанных с повреждением нервно-сосудистых образований во время операции говорит о высокой эффективности использования МФЭ при микрохирургическом лечении ГПМД.