Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация диагностики и лечения различных форм острого аппендицита

На правах,рукописи

4.14

Лисунов Андрей Юрьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2008

003456464

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Слесаренко Станислав Сергеевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шалкин Юрий Григорьевич; доктор медицинских наук, профессор Глухов Александр Анатольевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

диссертационного совета Д.208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Защита состоится

года в_ асов на заседании

Автореферат разослан « 7/ »/¿¿fe '± 2008

г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Количество аппендэктомий по отношению ко всем неотложным абдоминальным операциям составляет 26 - 29 % (Гринберг A.A., Михайлусов C.B., Тронин Р.Ю. и соавт., 1998; Кригер А.Г., Федоров A.B., Воскресенский П.К. и соавт., 2002). В России ежегодно выполняется свыше одного миллиона аппендэктомий, из них около 30% по поводу катарального аппендицита (Понкратов П.А., 2003; Хасанов А.Г., Бакиев И.М., Матигуллин P.M. и соавт., 2005).

Гипердиагностика, по мнению ряда авторов, встречается в 12-31 %, а на догоспитальном этапе до 60 % случаев (Ротков И.Л., 1988; Степанов Э.А., 2000; Седов В.М., 2002; Липатов В.А., 2004), что говорит о необходимости улучшения качества диагностики.

Исследования многих лет показывают, что у 25 % больных и более при гистологическом исследовании не выявляется деструктивных воспачительных явлений, а у 10 % обнаруживается неизмененный червеобразный отросток (Дуданов И.П., Меженин A.M., Шаршавицкий Г.А. и соавт., 1998; Понкратов П.А., 2003; Сорока А.К., Курицын А.Н., Семенцов В.К., 2005; Flum D.R., Morris A., Kocpscll T. et al., 2001; Paajanen H., Mansikka A., Laato M. et al., 2002; Gulzar S., 2004).

По другим данным (Колесов В.И.,1972; Ротков ИЛ., 1988; Кулачек Ф.Г., 1991; Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д., Федоров К.К., и соавт., 1998; Липатов В.А., 2004), отдаленные результаты аппендэктомий при остром катаральном аппендиците хуже, чем при деструктивных его формах, что определяется большим числом послеоперационных осложнений (в 1,8 - 2,5 раза). В последние годы накопились литературные данные, согласно которым при отказе от экстренной аппендэктомии после лапароскопии у больных с катарально измененным червеобразным отростком в дальнейшем не выявляется каких-либо признаков острой хирургической патологии (Бараев Т.М., 2003; Быков A.B., Орешкин А.Ю., Саидшах A.C., 2006).

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом (OA) за счет раннего выявления его патоморфологических форм.

Задачи исследования:

1. Определить эффективность диагностики острого аппендицита с момента первичного врачебного осмотра до гистологического заключения.

2. Математизировать клинические симптомы острого аппендицита, которые будут представлены в виде весовых значений, что позволит по сумме весов всех признаков прогнозировать диагноз на доопсрационном этапе.

3. Проанализировать количество послеоперационных осложнений и изучить отдаленные результаты у больных с различными морфологическими формами ОА.

4. Учитывая то обстоятельство, что червеобразный отросток является периферическим органом иммунной системы, решено изучить состояние иммунитета у пациентов с ОА до и после оперативного вмешательства при различных клинико-морфологических формах и определить значение изменений иммунного гомеостаза.

Научная новизна

Разработана диагностическая таблица с интеграцией в неё лапароскопии, позволяющая с вероятностью 95 - 96% прогнозировать и дифференцировать формы заболевания на всех этапах лечения больных.

Впервые установлено, что у всех больных с клиническими проявлениями ОА до оперативного вмешательства имеет место вторичное иммунодефицитное состояние, связанное с недостаточностью Т-клеточного звена иммунитета, в наименьшей степени проявляющееся при катаральной форме.

Впервые выявлены два варианта иммунного ответа, которые коррелируют с наличием или отсутствием деструктивного процесса в червеобразном отростке.

Впервые зарегистрировано, что у больных, оперированных по поводу катарального аппендицита, иммунодефицитное состояние усугубляется, в отличие от больных с деструктивными формами, у которых оно компенсируется.

Практическая значимость работы

Использование предложенного способа диагностики повысило качество обследования пациентов с ОА на всех этапах госпитализации. Внедрение разработанной диагностической системы позволило значимо снизить диагностические ошибки на дооперационном этапе. Этот метод диагностики стал

альтернативным, при отсутствии в арсенале высокотехнологичных методов обследования и лапароскопии.

За период применения указанного метода обследования уменьшилось количество послеоперационных осложнений, при этом отсутствовали случаи летальных исходов. Таким образом, снижение количества операций по поводу катарального аппендицита не имело отрицательного влияния на качество лечения этого заболевания, а привело к экономической выгоде, связанной с отсутствием затрат на операцию и послеоперационное лечение.

Проведенные клинико-иммунологические исследования в дооперационном и послеоперационном периодах у больных с острым аппендицитом позволили установить изменения иммунной системы при различных гистологических формах изменений червеобразного отростка. Показано прогностическое значение исследования ЛИИ и ряда иммунологических показателей, таких как апоптоз лимфоцитов - СГ595, уровень и соотношение провоспалтельных (у-ИНФ, ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов в качестве дополнительного диагностического лабораторного критерия в дооперационной диагностике клинико-морфологических форм острого аппендицита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная диагностическая таблица позволяет снизить частоту диагностических ошибок на разных этапах обследования больных и дает возможность с вероятностью 95 - 96 % провести дооперационную верификацию деструктивных форм острого аппендицита

2. Для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения пациентов с невыраженными или сомнительными данными за деструктивную форму ОА целесообразно динамическое наблюдение с параллельным исследованием иммунного статуса.

3. Выявляемое у всех больных с клиническими проявлениями острого аппендицита состояние вторичного иммунодефицита с преимущественной недостаточностью Т - клеточного звена иммунитета может служить доказательством причастности приобретенной иммуносупрессии к развитию заболевания.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 63-й конференции научного общества студентов и молодых ученых СГМУ (Саратов, 2002); на заседании областного научно-практического общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (Саратов, 2004); на региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля (Нальчик, 2006); на областной конференции хирургов (Саратов, 2007); совместном заседании кафедр факультетской хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии педиатрического факультета и хирургии детского возраста (Саратов, 2007).

Внедрение результатов исследования

Выводы и практические рекомендации этого исследования применяются в практической работе НУЗ «Отделенческая больница на ст. Ртищево-1 ОАО «РЖД» г. Ртищево; клинике факультетской хирургии и онкологии им. С.Р. Миротворцева Клинической больницы №3 СГМУ.

Результаты работы и сформулированные в ней выводы применяются в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии и онкологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета для обучения студентов, клинических ординаторов, клинических интернов и слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них две в изданиях, входящих в перечень, утвержденный Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура работы

Работа выполнена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа содержит 33 таблицы, 20 диаграмм, 7 рисунков. Библиографический список литературы содержит 203 отечественных и 109 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и меюды исследования

Материалами исследования послужили клинические наблюдения за пациентами двух лечебно-профилактических учреждений, поступившими rio поводу ОА за период с 2002 по 2005 год. При обследовании больных никакого специатьного подбора первичного материала не было. Исследование ретроспективное. Выделены 4 группы пациентов. Обследование больных в группах А и AI проводилось в железнодорожной больнице г. Ртищев о (РЖБ), а в группах Б и Б1 в экстренном хирургическом отделении клиники факультетской хирургии и онкологии (ФХК) СГМУ им. С.Р. Миротворцева.

В группе А обследован 231 пациент общепринятым методом, путем оценки клинической картины и лабораторных показателей.

В группе Б (1001 пациент) наряду с клинико-лабораторной диагностикой применялись табличная диагностика и диагностическая лапароскопия, которая проводилась по стандартным показаниям.

В группе AI (143 пациента) кроме традиционных методов диагностики применялась разработанная нами дифференциально-диагностическая таблица с интеграцией в неё лапароскопического метода обследования.

В группе Б1 (919 больных) помимо стандартных методов использовались разработанная нами дифференциально-диагностическая таблица с диагностической лапароскопией и иммунокомплексные реакции.

Основные группы исследования составили пациенты, оперированные по поводу острого аппендицита, подтвержденного гистологическим исследованием. В группу А вошли 99 больных, средний возраст составил 29,8 ± 2,02 года, соотношение мужчин к женщинам 46,5 ± 5%. Группа Б - 651 пациент, средний возраст - 33,7 ± 0,63 года, мужчины составили 48,4 ± 2%. В группу AI вошли 82 пациента (средний возраст 30,6 ± 2,34 года, соотношение мужчин к женщинам 51,2 ± 5,5%). Группу Б1 составили 613 больных (средний возраст 33,9 ± 0,67года, соотношение мужчин к женщинам 49,7 ± 2%). Группы статистически сравнимы (однородны по возрасту и полу, р > 0,05). Структура обследования отражена в таблице 1.

Структура обследования пациентов по поводу острого аппендицита

от направительного диагноза до гистологического заключения

Особенности обследования Группа А, 2002-2003г. Группа Б, 2002-2003г. Группа А I, 2004-2005Г. Группа Б I, 2004-2005г.

Направлены по поводу острого аппендицита Из них госпитаяизированы. В % от общего числа направленных с острым аппендицитом 225 108 48% 983 663 67% 142 90 63,4% 906 625 69%

Направлены с другим диагнозом, но госпитализированы по поводу острого аппендицита В % от общего числа госпитализированных с острым аппендицитом (гиподиагностика) 6 5% 18 2,6% 1 1% 13 2%

Расхождение направительного 52% 33% 36,6% 31%

диагноза с диагнозом хирурга +5% +2,6% + 1% +2%

приемного отделения в % 57% 35,6% 37,6% 33%

Все госпитализированные с диагнозом «острый аппендицит» 114 681 91 638

Обнаружены другие заболевания В % от общего числа госпитализированных по поводу острого аппендицита 12 10,5% 14 2% 4 4,4% 10 1,6%

Катаральный аппендицит Консервативное лечение (подтверждено лапароскопией) - 8 (1,2%) 4 (4,4%) 11(1,7%)

Всего операций по поводу острого аппендицита 102 659 83 617

Интраоперационная находка В % от общего числа операций по поводу острого аппендицита 3 2,9% 8 1,2% 1 1,2% 4 0,6%

Острый аппецдицит, Основные группы исследования

подтвержденный патоморфологическим исследованием 99 651 82 613

С 2004 года при обследовании пациентов с подозрением на острый аппендицит использовалась разработанная нами диагностическая таблица с интеграцией в неё

диагностической лапароскопии. В основе этой таблицы (табл. 2) заложена математизация симптомов острого аппендицита, при этом в компьютерной обработке были использованы такие разделы математики, как распознавание образов, корреляционный анализ, дисперсионный анализ, последовательный анализ. Акцептированы симптомы острого аппендицита, наблюдавшиеся у всех больных. Каждый симптом получил определенное весовое значение, т.е. коэффициент наглядности, выраженный математически. Это позволило прогнозировать с вероятностью 95-96 % гистологическую форму червеобразного отростка. По характеру патологоанатомических изменений диагностическая система позволяет разделить клинический материал на два класса; с наличием деструкции и без неб. При получении данных, находящихся в «зоне не ответа», когда нельзя достоверно ни поставить, ни отвергнуть деструктивную форму проводилась диагностическая лапароскопия. Диагностическая таблица рецензирована на кафедре теории вероятностей, математической статистики и управления стохастическими процессами СГУ.

Таблица 2

Математическая дифференциально-диагностическая таблица

Симптом Разница АХ1ШЕСТ ГС менее 0.5°С Разница АХ1ШЕСТ ГС более 0.5°С

Начало с боли не в правой подвзд. обл. Начало с боли в правой подвзд. обл. Начало с боли не в правой подвзд. обл. Начало с боли в правой подвзд. обл.

Его наличие: да нет да нет да нет да нет

Отсутствие подобных приступов в прошлом 8 -1 6 -3 9 0 7 -2

Тошнота, рвота 12 -3 10 -5 13 -2 11 -4

Напряжение мышц в правой подвзд. области 9 3 7 1 10 4 В 2

Симптом Щсткяна-Блюмбергз 12 3 10 1 13 4 11 2

Лейкоцитоз (9000 и более) 9 -3 7 -5 10 -2 8 -4

ЛИИ = Нейтрофилы / Лимфоциты >3,5Ед. 13 -3 11 -5 14 -2 12 -4

СС тела выше 37°С 11 5 9 3 12 6 10 4

Тахикардия 90 минуту и более 5 -3 3 -5 6 -2 4 -4

Сщнтгом Ровзинга 5 I 3 -I 6 2 4 0

Сухой или обложенный язык 3 0 1 0 4 0 2 0

У постели больного выбирается соответствующая колонка и определяется сумма весовых значений выявленных симптомов. Сумма 41 и более свидетельствует о деструктивном аппендиците, необходима экстренная операция. При суммарном весе менее 35 показаны наблюдение и дальнейшее обследование больного с целью

уточнения диагноза. При сумме признаков 35-41 (зона не ответа) производилась диагностическая лапароскопия.

В группе Б1 проведено исследование ряда иммунологических показателей крови в до и послеоперационном периодах у 73 пациентов (40 мужчин и 33 женщины) с разными формами острого аппендицита. Ретроспективно, по результатам патоморфологического исследования, выделены следующие группы: I группа - 25 больных с гистологическим заключением о катаральном аппендиците; II группа - 31 пациент с флегмонозными изменениями в червеобразном отростке; III группа - 17 больных, оперированных по поводу гангренозного аппендицита; IV группа (группа сравнения) из 21 человека была представлена клинически здоровыми донорами.

Исследование крови, взятой из кубитальной вены пациентов, перед аппендэктомией и на 5-6-е сутки после неё проводилось по следующим показателям:

1. Подсчет общего количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы с расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), равного отношению нейгрофилов к лимфоцитам, нормальные величины - от 1,7 до 3,5 ед., средняя величина (М ± т) = 2,33±0,07ед., доверительный интервал (М ± 2о) = 1,0 - 3,67ед.

2. Определение субпопуляции лимфоцитов крови с помощью моноклональных антител к специфическим CD-рецепторам иммунофлюоресцентным методом: CD 3+, CD 4+, CD 84-, CD 194-, CD 95+.

3. Оценка фагоцитарной активности эффекторных клеток с помощью нитразолиевого синего (НСТ-тест).

4.0пределение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови классов А, М, G методом твердофазного иммуноанализа с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск.

5.0пределение уровня и соотношения про- (у-интерферон, фактор некроза опухоли-а) и противовоспалительных (интерлейкин-4) цитокинов, методом твердофазного иммуноанализа с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск.

Полученные в ходе исследования результаты обрабатывали статистически с использованием программы «Microsoft Excel 2003». Определяли средние величины, их ошибки. Достоверность различий - р определяли по t-критерию Стьюдента. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При сравнении полученных результатов четко выявляется разница в уровнях диагностики на догоспитальном этапе и в условиях стационаров. При этом установлено, что количество неверных направительных диагнозов в условиях района и областного центра достигает 57% и 36% соответственно. В стационаре РЖБ диагностические ошибки выявлены у 10,5% госпитализированных по поводу ОА, в ФХК - у 2%. С 2004 в РЖБ и ФХК стал применяться предложенный выше диагностический подход. Оценка результатов позволила установить диагностическую эффективность метода на всех этапах обследования. На догоспитальном этапе показатель неправильных направительных диагнозов снизился и составил в условиях района 38% и 33% при поступлении в клиники города. На госпитальном -диагностические ошибки уменьшились с 10,5% до 4,4 % и с 2% до 1,6% соответственно. Уменьшилось количество интраоперационных расхождений диагнозов в РЖБ с 3% до 1,2%, в ФХК - с 1,2% до 0,6%. В условиях стационара проводилось динамическое наблюдение за больными с диагностированным катаральным аппендицитом; при этом 23 пациента пролечены медикаментозно (спазмолитики, десенсибилизирующие препараты, антибиотики), с положительным эффектом.

Дальнейшее обследование исследуемых групп больных, оперированных по поводу острого аппендицита, выявило следующие особенности:

1. Различная частота выявления гистологически подтвержденной катаральной формы ОА у больных, в -зависимости от метода обследования (табл.3).

Таблица 3

Результаты патоморфологических исследований в обследуемых группах

Гистологическое Группы обследованных больных

заключение А (п = 99) А1 (п = 82) Б(п = 651) Б1 (п = 613)

Катаральный 26 6 44 29

аппендицит, % 26,3% 7,3%* 6.8%* 4,7%*

Флегмонозлый 64 65 498 481

аппендицит, % 64,6% 79,3%* 76,5%* 78,5%*

Гангренозный 9 11 109 103

аппендицит, % 9,1% 13,4% 16,7%* 16,8%*

* - достоверное отличие.

Статистическая обработка данных показала, что доля больных, оперированных по поводу катарального аппендицита, достоверно снизилась (р<0,05). Предложенный

диагностический подход позволил с высокой долей вероятности верифицировать недеструктивную форму ОА на дооперационном этапе, что дало хирургу возможность динамического наблюдения с дальнейшим выбором тактики лечения пациента.

2. Определенное распределение послеоперационных осложнений среди форм ОА.

При изучении послеоперационных осложнений у больных всех групп выявлена следующая закономерность (табл. 4).

Таблица 4

Характеристика послеоперационных осложнений в исследуемых группах

при различных формах острого аппендицита

Название осложнения Г1 эуппы обследованных больных

А (п = 99) А1 (п = 82) Б (п = 651) БЦп-613)

« 1 » и флегмонозный _(п = 64) 1Я 3 к 5 ¡у О. С и Я 2 в а л *с § « & с и !Я 3 5 — п X ¡А о 1=: ■в* ¡8 3 в (п — о _ ё и Е 2 катаральный (п = 44) флегмонозный (п = 498) я: 3 Й о- 0 о я Н и II 1 >5 3 5 м а п а « 3 к т О 00 В ч* ^ 1 и, С о ■е гангренозный Сп -103>

Нагноение п/о раны 3 4 2 - 5 2 4 29 23 3 25 20

Флегмона передней брюшной стенки I 1 - - I

Формирование кишечного свища 1 1 2 2 - - 1

Гнойники брюшной полости 2 2 - 1 2

Спаечная болезнь 2 1 - - 1 - 3 4 3 1 3 2

Деструкция кишки, перитонит - - 1 - - - - - 1 - - -

Общее кол-во п/о осложнений в отдельной клинико-морфологической форме (%) о4 о ЧО оо Г-" >п в4 гл со о * о £ о) оС * * ЧО сч оо* —' * * N ^ о4 N 00 1—1 * * 00 ^ о4 ■о * * оо СП в4 оС * * сд 00 ГП * * •ч- £ сз чо * * £ <4 гч ■■—' * *

П/о осложнения в отдельной форме, относительно всех аппендэктомий в группе (%) ^ 42 ЧО о_ >п а4 о СО о * о го г--" * * чо ^ «м" * * ся ^ о4 *—- * 00 ^ о4 00^ «л * * 00 со О4 о4 Оч * * го о" * ТГ г* * о\ <м о4 (Ч •—' * * чо сч

Общее кол-во п/о осложнений в группе (%) 14 (14,1%) 8 (9,7%) 78 (11,9%) 59 (9,6%)

*- достоверное (р<0,05) отличие показателя; **- неотличимость (р>0,05) показателя.

Распределение послеоперационных осложнений (ПО) внутри морфологических форм исследуемых групп однородно (р>0,05), исключение имеется только в случае катаральной формы в группе А1 (р<0,05), что связано с малым количеством оперированных. Вместе с тем, количество ПО у больных, оперированных по поводу катарального аппендишгга, относительно всех аппендэктомий в группе достоверно ниже (р<0,05) в группах А1, Б и Б1. Однородное распределение ПО внутри морфологических форм всех групп позволяет определить средний удельный вес в морфологической форме ОА (табл. 5).

Таблица 5

Послеоперационные осложнения у пациентов с разными формами ОА

Послеоперационные осложнения Патоморфологическая форма острого аппендицита

Катаральный аппендицит, п = 105 Флегмонозный аппендицит, п= 1108 Гангренозный аппендицит, п = 232

Нагноение п/о раны (%) 10 (9,5%) 63 (5,7%) 47 (20,3%)*#

Флегмона передней брюшной стенки, % - 1 0,1% 2 0,9%

Формирование кишечного свища, % 2 1,9% 2 0,2% 3 1,3%

Гнойники брюшной полосги, % - 3 0,3% 4 1,7%

Спаечная болезнь (%) 6 (5,7%) 9 (0,8%)* 5(2,1%)

Деструкция кишки, перитонит, % - - 2 0,9%

Общее кол-во п/о осложнений в отдельной клинико-морфологической форме, % 18 17,1% 78 7,04%* 63 27,2%*#

*- достоверное отличие (р<0,05) по отношению к катаральной форме; # - достоверное отличие (р<0,05) между деструктивными формами.

У пациентов, оперированных по поводу катарального аппендицита, удельный вес ПО (17,1%) достоверно выше (р<0,05), чем по поводу флегмонозной формы, -7,04% и достоверно ниже (р<0,05), чем по поводу гангренозной, - 27,2%.

Одним из опасных послеоперационных осложнений ОА является развитие спаечной болезни (СБ) с возможным исходом в кишечную непроходимость (Д.А.Арапов, 1966; П.Ф.Калитеевский, 1970; В.М. Седов, 2002). Наши исследования частоты этого осложнения при разных формах ОА представлены на рис. 1.

0 Катаральный аппендицит

□ Флетмонозный аппендицит

Гангренозный аппендицит

-достоверное отличие

Рис. 1. Частота возникновения спаечной болезни при разных формах ОА.

Статистический анатиз показал, что СБ достоверно чаще возникает у пациентов, оперированных по поводу катарального аппендицита, чем по поводу флегмонозного (р<0,05), однако, при сравнении с оперированными по поводу гангренозного аппендицита, достоверного отличия частоты этого осложнения не выявлено (р>0,05).

Статистические исследования доказывают достоверность различий удельного веса ПО (р<0,05) у больных после аппендэктомии по поводу разных форм ОА. Данный факт свидетельствует о том, что имеет место корреляционная связь между частотой ПО и патоморфологическими изменениями в червеобразном отростке.

3. Неоднородность отдаленных результатов оперативного лечения О А.

Нами проведена оценка отдаленных результатов оперативного лечения острого аппендицита со сроком 1 - 2 года после операции (табл. 6). Отдаленные результаты оценивались как хорошие, если здоровье больных восстановилось полностью: удовлетворительными, если трудоспособность сохранялась, но периодически появлялись боли в животе либо имелись небольшие послеоперационные грыжи. Плохими, если имелись боли в животе, признаки спаечной болезни, грыжи, ограничивающие трудоспособность, или же у больных остались те же клинические проявления, которые были и до операции. Отдаленные результаты оперативного лечения острого аппендицита представлены в таблице 6.

Отдаленные результаты оперативного лечения острого аппендицита

Группы обследованных больных

Группа < Группа Группа Группа

Отдаленный результат А(п=99) , А1(п=82) Б (п=651) , Б1(п=613)

Количество обследованных в группе

п = 92 • п = 80 п = 380 ! п = 390

Хороший. 71 68 315 338

% 77.2% 85% 83% 86.7%*

Удовлетворительный, 14 : 11 50 | 44

% 15.2% 1 13.8% 13.1% 1 11.3%

Плохой, 7 1 15 : 8

% 7.6% 1.2%* 3.9% 2%*

* - достоверное отличие по отношению к аналогичному показателю в группе А.

Статистический анализ свидетельствует о том, что предложенный диагностический подход, с использованием разработанной нами диагностической таблицы (в группах А1 и Ы), достоверно улучшает (р<0,05) отдаленные результаты хирургического лечения ОА.

Отдаленные результаты оперативного лечения у больных с различными формами ОА представлены в таблице 7.

Таблица 7

Отдаленные результаты оперативного лечения у больных с разными формами ОА

Патоморфологическая форма острого аппендицита

Отдаленный Катаральный Флегмонозный Гангренозный

результат аппендицит. аппендицит. аппендицит.

п = 95 п = 647 п = 200

Хороший(%) 65 (68,4%)* 553 (85.5%) 174 (87.0%)

Удовлетворительный (%) 21 (22.1%)* 78 (12.0%) 20(10%)

Плохой (%) 9 (9.5%)* 16(2,5%) 6(3%)

* - достоверное отличие (р<0,05) по отношению к деструктивным формам.

Достоверно установлено, что отдаленные результаты у пациентов, ранее

оперированных по поводу катарального аппендицита, хуже (р<0,05), чем у больных после операций по поводу деструктивного аппендицита.

4. Сезонные колебания заболеваемости ОА.

Нами проанализированы сезонные изменения количества больных, оперированных по поводу ОА в течение года. За один год в группе Б произведена

301 аппеядэктомия. По результатам гистологического заключения из 301 аппендэктомии в 7% (22 операции) выявлен недеструктивный аппендицит, среди остальных 279 наблюдений верифицированы флегмонозные и гангренозные формы (рис. 2).

гг, кол-во больных

00 т^игжрвш

— - Катаральный аппендицит -Деструктивный аппендицит

Рис. 2. Распределение оперированных больных по поводу ОА в течение года

Таким образом, при изучении сезонных колебаний заболеваемости ОА отмечены закономерное увеличение числа аппендэктомий в осенне-весенние периоды года и уменьшение операций в летне-зимнее время, что можно объяснить изменением иммунологического фона, меняющего реактивность организма. Именно весной и осенью, в период перестройки иммунитета, защитно-приспособительные возможности организма наиболее уязвимы.

Принимая во внимание, что червеобразный отросток является периферическим органом иммунной системы, а также учитывая особенности результатов хирургического лечения различных морфологических форм ОА, целесообразным представлялось изучение изменений иммунной системы.

5. Два варианта иммунного ответа, которые коррелируют с наличием или отсутствием деструктивного процесса в червеобразном отростке.

В группе Б1 у 73 пациентов были проведены иммунокомплексные исследования, позволяющие оценить состояние всех звеньев иммунитета до оперативного лечения и после него (табл. 8,9,10,11).

Показатели средних величин клеточного состава крови и лейкоцитарных индексов

интоксикации до и после аппендэктомий в зависимости от клинико-__морфологической формы острого аппендицита_

Группы обследованных пациентов

Показатели I группа Катаральная форма 11 группа Флегмонозная форма III группа Гангренозная форма IV группа сравнения

до после до после до после

Лейкоциты 7145* 7652* 11080* 7000* 11738* 8213* 5123

(тыс./мл) ±400 ±558 ±1070 ±131 ±1564 ±1153 ±272

Нейтрофилы (%) 66 ±2,26 68 ±3,22 82* ±2,1 64 ±2,42 85* ±1,63 74* ±3,57 64 ±1,8

Лимфоциты (%) 30 ±1,75 27 ±2,74 15* ±1,85 32 ±2,3 13* ±1,72 22* ±3,11 31 ±2,1

Моноциты 2,8 2,9 2,8 3,6 1,6 2,9 3,1

(%) ±0,78 ±0,57 ±0,65 ±0,65 ±0,65 ±1,08 ±1,1

ЛИИ 2,3 3,3* 6,5* 2,04 7,35* 3,97* 2,06

(Ед.) ±0,17 ±0,5 ±0,82 ±0,29 ±1,08 ±0,61 ±0,22

- достоверное отличие (р<0,05) по отношению к группе сравнения.

Таблица 9

Средние значения показателей иммунограмм у больных до и после аппендэктомий с

Группы обследованных пациентов

Показатели I группа Катаральная форма и группа Флегмонозная форма III группа Гангренозная форма IV группа сравнения

до после до после до после

Лимфоциты 30 27 15* 32 13* 22* 31

(%) ±1,75 ±2,74 ±1,85 ±2,3 ±1,72 ±3,11 ±2,1

СО 3+ 61,3 54,3* 52,5* 58,5 42,6* 48,6* 71,1

±9,2 ±6,3 ±7,8 ±5,9 ±8,2 ±7,2 ±4,7

СЭ 4+ 53,6* 49,3 36,75 48,25 35,6 47,3 44

±2,2 ±0,3 ±3,6 ±2,0 ±2,7 ±4,6 ±3,8

СБ 8+ 42* 28 30,5 21,5 43,3* 22,66 26

±3,5 ±6,5 ±1,8 ±2,7 ±4,3 ±1,2 ±3,4

СБ 4/СБ 8 Ед. 1,28 1,76 1,2 2,24 0,82 2,09 1,69 1,57-2,15

СБ 19+ 38,3* 38,0* 37,7* 38,0* 32,66* 36,0* 20,4

±1,7 ±4,0 ±1,3 ±3,5 ±3,8 ±2,5 ±4,1

СБ 95+ 22,0* 14,0 40,75* 18,0* 31,0* 15,0* 7

±3,5 ±2,5 ±2,2 ±1,2 ±0,6 ±0,6 ±3

НСТ (ед.) 0,165* 0,15 0,092* 0,105 0,08* 0,095* 0,13

±0,005 ±0,01 ±0,008 ±0,01 ±0,01 ±0,005 ±0,01

* - р<0,05 по отношению к группе сравнения;

+ -количество антигенпозитивных клеток определяли, как процент флуоресцирующих клеток при просматривании 200 лимфоцитов за вычетом процента флуоресцирующих клеток, наблюдаемых в препарате отрицательного контроля.

Показатели средних величин иммуноглобулинов сыворотки крови у больных с разными кдинико-морфологическими формами острого аппендицита в до- и _послеоперационном периодах_

Показатели (диапазон нормальных показателей) Группы обследованных пациентов

I группа Катаральная форма II группа Флегмонозная форма III группа Гангренозная форма IV группа сравнения

до после ДО после ДО после

(0,8-4,0 мг/мл) 1,11 ±0,06 1,25* ±0,07 1,08 ±0,08 1,16 ±0,08 1,1 ±0,08 1,34* ±0,07 0,98 ±0,08

(0,5-2,0мг/мл) 1,74* ±0,15 1,58 ±«,12 1,49 ±0,06 1,42 ±0,07 1,78* ±0,13 1,74* ±0,14 1,38 ±0,09

(5,3-16,5мг/мл) 5,07 ±0,31 7,77* ±0,44 6,08 ±0,35 6,44* ±0,26 6,75* ±0,29 6,34* ±0,32 5,67 ±0,07

* - достоверное отличие (р<0,05) по отношению к группе сравнения.

Таблица II

Баланс цитокинов сыворотки крови (нг/мл) у больных до и после аппендэктомий с

различными клинико-морфологическими формами

Группы обследованных пациентов

I группа II группа III группа IV группа

Показатели Катаральная Флегмонозная Гангренозная сравнения

форма фо| эма ф0( зма

до после до после ДО после

ИЛ-4 10,25 5,0* 16,30* 10,45 18,40* 13,70 11,05

(нг/мл) ±0,69 ±0,47 ±0,90 ±0,56 ±1,42 ±1,57 ±1,2

у-ИНФ 38,8* 37,9* 53,04* 40,6* 47,9* 34,25* 21,58

(нг/мл) ±1,9 ±2,18 ±2,8 ±0,98 ±2,77 ±0,42 ±0,72

ФНО-а 34,2* 29,7* 28,96* 30,9* 34,85* 31,3* 19,28

(нг/мл) ±0,6 ±1,4 ±1,12 ±0,67 ±0,85 ±1,12 ±0,71

ИЛ-4/у-ИНФ 0,26* 0,13* 0,30* 0,26* 0,38* 0,40 0,51

(ед.) ±0,02 ±0,02 ±0,01 ±0,02 ±0,04 ±0,05 ±0,04

ИЛ-4/ФНО-а 0,3* 0,16* 0,56 0,34* 0,52 0,44* 0,57

(ед.) ±0,01 ±0,01 ±0,01 ±0,02 ±0,05 ±0,05 ±0,03

* - достоверное отличие (р<0,05) по отношению к группе сравнения.

До оперативного вмешательства у всех больных острым аппендицитом в крови отмечаются различной степени выраженности явления воспалительной реакции. При катаральной форме острого аппендицита лейкоцитов - 7145±400 тыс./мл (р<0,05), нейтрофилов - 66±2,3% (р>0,05), лимфоцитов - 30±1,8% (р>0,05), ЛИИ - 2,3±0,17 ед. (рХ),05). При деструктивных формах выявлены: лейкоцитоз - 11080±1070 тыс./мл (р<0,05) и выше, повышение уровня нейтрофилов - до 82±2,1% (р<0,05) и более, лимфопения - 15±1,8% (р<0,05), высокий ЛИИ - от б,5±0,82ед. (р<0,05). Также

меняется и субпопуляционный состав лимфоцитов крови: отмечены снижение содержания С1) 3+, отвечающих за Т-клеточный компонент иммунного ответа, подъем количества СО 8+, указывающих на повышение Т-супрессорной активности; одновременно увеличивается СО 19+ (р<0,05), указывающих на гиперактивность В-гуморального звена иммунитета. Изменения соотношения активности клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа на фойе подъема уровня СО 95+ (р<0,05), указывающего на апоптоз лимфоцитов, и снижения фагоцитарной активности клеток (НСТ-гест) свидетельствуют о проявлении различной степени выраженности вторичного иммунодефицита. При этом выявляется высокий уровень провоспалительных - у-ИНФ, ФНО-а (р<0,05) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов с нарушением их баланса. Показатели средних величин ^ А, М, С в доонерационном и послеоперационном периодах находятся в пределах нормы, что свидетельствует об активности гуморального звена иммунитета на фоне недостаточности клеточного звена

В I группе обследуемых больных, оперированных по поводу катарального аппендицита, до оперативного вмешательства иммунный ответ имеет определенные отличия. Прежде всего, отсутствуют лабораторные признаки эндогенной интоксикации (ЛИИ - 2,3±0,17ед., р>0,05); не отмечается достоверного снижения содержания СО 3+ - 61,3±9,2% (р>0,05); выявляется значимый уровень активности хелперных Т-лимфоцитов СБ 4+ - 53,6±2,2% (р<0,05); минимальны проявления апоптоза лимфоцитов (СО 95+ - 22±3,5%, р<0,05). Кроме того, сохраняется повышенная фагоцитарная активность эффекторных клеток ~ 0,165±0,005 ед. (р<0,05). Подъем уровня провоспалительных цитокинов у-ИНФ и ФНО-а отмечается при нормальном показателе противовоспалительного цитокина ИЛ-4 - 10,25±0,69 нг/мл (р>0,05). Для сравнения: во II и III группах у пациентов, оперированных по поводу деструктивных форм острого аппендицита, кроме эндогенной интоксикации (ЛИИ от 6,5±0,82ед., р<0,05), отмечаются достоверное снижение лимфоцитов СО 3+ до 52,5±7,8% (р<0,05) и более, уменьшение количества хелперных Т-лимфоцитов СЭ 4+ - 36,75±3,6% (р>0,05), выраженный апоптоз лимфоцитов (СО 95+ - 40,75±2,2%, р<0,05). Выявляется значительное падение активности фагоцитов до 0,092±0,004 ед. (р<0,05) и более. Все изменения регистрируются на фоне высокого содержания не только провоспалительных (у-ИНФ, ФНО-а), но и противовоспалительного цитокина

ИЛ-4 - 16,3±0,9 нг/мл (р<0,05). Таким образом, у всех больных с клиническими проявлениями острого аппендицита до оперативного вмешательства имеет место вторичное иммунодефицитное состояние, в наименьшей степени проявляющееся при катаральной форме.

После аппендэктомии на 5-6-е сутки отмечается нормализация показателей белой крови и ЛИИ во II и III группах обследуемых пациентов. Общее количество лейкоцитов снижается с 11080±1070 тыс./мл до 7000±131 тыс./мл (р<0,05) и с 11738±1564 тыс./мл до 8213±1153 тыс./мл (р<0,05) соответственно. ЛИИ уменьшается с 6,5+0,82 ед. (р<0,05) до 2,04±0,29 ед. (р>0,05) и с 7,35+1,08 ед. (р<0,05) до 3,97±0,61 ед. (р>0,05) соответственно во II и III группах. Позитивные изменения происходят и в субпопуляционном составе лимфоцитов крови. Это проявляется увеличением общего количества Т-лимфоцитов (CD 3+) с 52,5+7,8% (р<0,05) до 58,5+5,9% (р>0,05) во II группе и с 42,6±8,2% (р<0,05) до 48,6±7,2% (р<0,05) в III группе, повышением содержания Т-хелперов (CD 4+) с 36,75±3,6% до 48,25±2,0% (р>0,05) и с 35,6±2,7% до 47,3±4,6% (р>0,05) соответственно. Одновременно наблюдаегся снижение уровня Т-лимфоцитов-супрессоров (CD 8+) с 30,5±1,8% до 21,5±2,7% (р>0,05) во II группе и с 43,3±4,3% (р<0,05) до 22,66±1,2% (р>0,05) в III группе. Показатель апоптоза лимфоцитов (CD 95+) уменьшается с 40,75±2,2% до 18,ОЫ,2% (р<0,05) и с 31,0±0,6% до 15,0+0,6% (р<0,05) соответственно. Восстанавливается активность фагоцитов (НСТ-тест) с 0,092±0,004ед. до 0,105±0,006ед. (р<0,05) во II группе и с 0,08±0,01ед. до 0,095+0,005ед. (р<0,05) в III группе. Отмечается положительная динамика цитокинов ИЛ-4 и у-ИНФ. Уровень провоспалительного цигокина у-интерферон снижается с 53,04±2,8нг/мл до 40,6±0,98нг/мл (р<0,05) во II группе и с 47,9±2,77нг/мл до 34,25±0,42нг/мл (р<0,05) в III группе, а содержание противовоспалительного цитокина интерлейкин-4 восстанавливается до нормы с 16,30±0,90нг/мл (р<0,05) до 10,45±0,56нг/мл (р>0,05) во II группе и с 18,40+1,42 нг/мл (р<0,05) до 13,25±1,57нг/мл (р>0,05) в III группе. Эти иммунологические изменения указывают на восстановление иммунного гомеостаза у больных, оперированных по поводу острого деструктивного аппендицита, на 5-6-е сутки после аппендэктомии.

В I группе пациентов, оперированных по поводу катаральной формы острого аппендицита, на 5-6-е сутки после аппендэктомии регистрируются следующие изменения. Общее количество лейкоцитов возрастает с 7145+400 тыс./мл до 7652+558

тыс./мл (р<0,05), достоверно увеличивается ЛИИ с 2,3±0,17 ед. (р>0,05) до 3,3±0,5 ед. (р<0,05). В субпопуляционном составе лимфоцитов крови необходимо отметить статистически значимое снижение лимфоцитов класса CD 3+ - абсолютного количества Г-лимфоцитов с 61,3±9,2% (р>0,05) до 54,3±6,3% (р<0,05) при нормальном соотношении Т-хелперов к Т-супрессорам. Наблюдается спад фагоцитарной активности (НСТ-тест) с 0,165±0,005 ед. (р<0,05) до 0,15±0,01 ед. (р>0,05). Выявляется повышение показателя иммуноглобулина IgG с 5,07±0,31мг/мл (р>0,05) до 7,77±0,44мг/мл (р<0,05), что может свидетельствовать о пролонгировании воспаления. Обращает на себя внимание статистически достоверное снижение уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4 с 10,25±0,69 нг/мл (р>0,05) до 5,0±0,47 нг/мл (р<0,05), приводящее к выраженному дисбалансу про- и противовоспалительных цитокинов - ИЛ-4/у-ИНФ, равному 0,13±0,02ед. (р<0,05), ИЛ-4/ФНО-а, равному 0,16±0,01ед. (р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями во И, III группах и группе сравнения. Следовательно, у пациентов, оперированных по поводу катарального аппендицита, иммунодефицитное состояние усугубляется, что может свидетельствовать о целесообразности отказа от оперативного лечения при этой форме.

ВЫВОДЫ

1. В исследуемых группах больных наблюдается недостаточная эффективность диагностики острого аппендицита: на догоспитальном этапе - более 30% неверных направительных диагнозов; на госпитальном - от 2% до 5% ошибочных диагнозов.

2. Разработанная дифференциально-диагностическая таблица с интеграцией в неё лапароскопии позволяет с вероятностью 95 - 96% на дооперационном этапе диагностировать наличие или отсутствие деструкции в червеобразном отростке.

3. При хирургическом лечении пациентов с катаральным аппендицитом зарегистрировано 17,1% послеоперационных осложнений, при флегмонозном -7,04%, при гангренозном - 27,2%. Отдаленные результаты оперативного лечения больных по поводу катарального аппендицита хуже, чем по поводу деструктивных форм.

4. У больных с клиническими проявлениями острого аппендицита обнаруживается состояние вторичного иммунодефицита, связанного с преимущественной недостаточностью Т-клеточного звена иммунитета, дисбалансом в системе гуморального иммунитета и угнетением системы неспецифического фактора защиты, что свидетельствует о причастности приобретенной иммунологической недостаточности к развитию заболевания.

5. При изучении иммунитета у пациентов, оперированных по поводу острого аппендицита, вьивляются два различных варианта иммунного ответа, которые коррелируют с наличием или отсутствием деструктивного процесса в червеобразном отростке. Исследование расширяет выбор тактики в отношении диагностированного катарального аппендицита, доказывая возможность его медикаментозного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с подозрением на острый аппендицит, поступающим в хирургический стационар, необходимо в план обследования включать применение разработанной диагностической таблицы, которая позволит прогнозировать клинико-морфологическую форму острого аппендицита и определять тактику лечения в соответствии с её результатами, а также конкретизировать показания для диагностической лапароскопии и минимизировать количество «напрасных» лапароскопий.

2. Диагностированные в стационаре недеструктивные формы острого аппендицита могут быть пролечены медикаментозно, что позволит избежать послеоперационных осложнений, связанных с оперативными вмешательствами. При отказе от оперативного лечения больные с диагностированным катаральным аппендицитом обязательно должны наблюдаться в хирургическом стационаре до полного исчезновения симптомов острого аппендицита. При этом они нуждаются в проведении комплекса противовоспалительной и иммуностимулирующей терапии до восстановления нормального иммунного статуса

3. Всем больным, госпитализированным в хирургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит», рекомендуем определять лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ = нейтрофилы/лимфоциты), так как до оперативного вмешательства при недеструктивных формах ЛИИ = 2,3 ± 0,17 ед., с учетом 2& (& = ±0,6) этот

показатель, по данным исследований, не должен превышать 3,5 ед. При флегмонозной форме ЛИИ = 6,5 ± 0,82 ед., при гангренозной форме ЛИИ = 7,35 ± 1,08 ед. Определение показателя по результатам исследований отражает не только эндогенную интоксикацию, но и степень деструкции червеобразного отростка. 4. Для более точного прогнозирования дооперационной формы острого аппендицита с появлением экспресс-методик станет возможным использование уровня противовоспалительного цитокина интерлейкин^ (ИЛ-4) (10,25±0,69 -катаральный; 11,05нг/мл±1,2 - норма; 16,3±0,9 и выше - деструктивный) и показателя апоптоза лимфоцитов - CD95+ (7±3% - норма, 22±3,5 - катаральный, 31±0,6 и выше -деструктивный).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Лисунов, АЛО. Дифференциальная диагностика различных форм острого воспаления червеобразного отростка / А.Ю Лисунов, А.Е. Шамонина // Материалы 63-й научно-практ. конф,- Саратов, 2002. - С. 40.

2. Лисунов, А.Ю. Особенности диагностики атипичных форм острого аппендицита / H.A. Степанова, А.Ю Лисунов // Материалы 64-й научно-практ. конф. - Саратов, 2003,- С. 242.

3. Лисунов, А.Ю. Современные методы диагностики острого аппендицита на этапах медицинской помощи / С.С. Слесаренко, А.Ю. Лисунов // Ратнеровские чтения -2003: Сборник работ научно-практической конференции. - Самара, 2003. - С. 71.

4. Лисунов, А.Ю. Проблемы диагностики острого аппендицита / А.Ю Лисунов // Актуальные вопросы современной практической медицины: Материалы научно-практ.конф,- Саратов, 2004. - С. 42.

5. Лисунов, АЛО. Комплексный подход в лечении острого аппендицита / А.Ю Лисунов // Материалы 66-й научно-практ. конф. - Саратов, 2005. - С. 258-259.

6. Комбинированные аппендэктомии как альтернативный метод лечения острого аппендицита / А.Ю. Лисунов, С.С. Слесаренко // Новые технологии в хирургии: Труды международного хирургического конгресса - Росгов-на-Дону, 2005. - С. 221.

7. Лисунов, А.Ю. Компьютерная диагностика острого аппендицита / С.С. Слесаренко, А.Ю. Лисунов // Медицинские компьютерные технологии: Материалы 1-го Российского научного форума - М., 2005. - С. 306.

8.Лисунов, А.Ю. Методы диагностики острого аппендицита на этапах медицинской помощи / С.С. Слесаренко, АЛО. Лисунов, С.Ю. Лисунов // Достижения здравоохранения Юго-Восточной железной дороги: Сборник научных работ. -Воронеж,2005.-С. Ш-112.

9. Лисунов, А.Ю. Значение исследования иммунного статуса у больных с разными клинико-морфологическими формами острого аппендицита / А.Ю. Лисунов, С.Ю. Лисунов, Н.Б. Захарова // Достижения здравоохранения Юго-Восточной железной дороги: Сборник научных работ. - Воронеж, 2005. - С. 113-114.

10. Лисунов, А.Ю. Компьютерные технологии в алгоритме диагностики острого аппендицита / С.С. Слесаренко, А.Ю. Лисунов // Ратнеровские чтения - 2005: Сборник работ научно-практической конференции. - Самара, 2005. - С. 68-70.

11. Значение иммунологических исследований в диагностике и лечении заболеваний червеобразного отростка / С.С. Слесаренко, А.Ю. Лисунов, Н.Е. Долгушин, Н.Б. Захарова // Актуальные проблемы современной хирургии: Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля. -Нальчик, 2006.-С. 121-123.

12. Лисунов, А.Ю. Новые технологии в диагностике острого аппендицита / С.С Слесаренко, А.Ю. Лисунов // Актуальные проблемы современной медицины: Материалы научно-практической конференции. - Саратов, 2006. - С. 209-214.

13. Лисунов, А.Ю. Современный подход к диагностике и лечению острого аппендицита / С.С. Слесаренко, А.Ю. Лисунов // Медицинская консультация. - 2007.-№ 1.-С. 14-21.

14. Лисунов, А.Ю. Новые аспекты в диагностике и лечении острого аппендицита / С.С. Слесаренко, А.Ю. Лисунов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах,- 2008,- № 4.- Т. 7.- С. 902-908.

15. Лисунов, А.Ю. Особенности хирургической тактики и лечения острого аппендицита на современном этапе / С.С. Слесаренко, А.Ю. Лисунов // Саратовский научно-медицинский журнал.- 2008,- № 3 (21). - С. 111-118.

Подписано в печать 12.11 2008 Формат 60x84 1/16. Бумага офсаная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 108.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Ссрман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Актуальность проблемы

Острый аппендицит до настоящего времени остается нестареющей проблемой и широко обсуждается среди хирургов. В структуре острых заболеваний органов брюшной полости, требующих немедленного решения о необходимости операции, он занимает ведущее место, а количество аппендэктомий, по отношению ко всем неотложным абдоминальным операциям составляет 26 - 29% (Гринберг А.А. и соавт., 1998; Кригер А.Г. и соавт., 2002). В России ежегодно выполняется свыше одного миллиона аппендэктомий, из них около 30% по поводу катарального аппендицита (Понкратов П.А., 2003; Хасанов А.Г. и соавт., 2005).

Данные литературы последних десятилетий свидетельствуют о том что, несмотря на достижения медицинской науки и практики, послеоперационная летальность у больных острым аппендицитом стабилизировалось на уровне 0,2 - 0,3%), а в отдельных регионах 0,4 - 0,5%> (Седов В.М., 2002; Борисов

A.Е., 2005). Летальность при осложненных формах заболевания достигает 4,3 - 5,8% (Кригер А.Г., Федоров А.В., 2002; Gulzar S., 2004).

Диагностические ошибки, по мнению ряда авторов, встречаются в 12 — 31 %, а на догоспитальном этапе до 60% (Ротков И.Л., 1988; Степанов Э.А., 2000; Седов В.М., 2002; Липатов В.А., 2004).

При гистологическом исследовании удаленных червеобразных отростков у 25% и более не выявляются деструктивные воспалительные изменения. Так, признанный авторитет среди патологоанатомов, П. Ф. Калитеевский (1970) указывал, что при анализе 2 тыс. случаев острого аппендицита общее количество катарально измененных червеобразных отростков составило 31% (для $ - 47%, для - 26%). Известный клиницист

B.И. Колесов (1972) из 2 299 аппендэктомий в 35,5% случаев отмечал гистологически «простой» острый аппендицит, в трудах А.А. Русанова (1979) говорилось о катаральных изменениях червеобразных отростков у 24% пациентов, причем автор считал простой аппендицит самостоятельной морфологической формой, доказывая невозможность её перехода в деструктивную. Это мнение поддерживается и в публикациях последних лет (Луцевич Э.В. и соавт.,2003; Бараев Т.М.,2003; Быков А.В. и соавт., 2006).

Некоторые авторы настаивают на том, что у 10 - 15% оперированных обнаруживается неизмененный червеобразный отросток (Paajanen Н., Mansikka A. et al., 2002; Понкратов П.А., 2003; Миминошвили О.И., 2003; Сорока А.К. и соавт., 2005; Васильев А.Ф. и соавт., 2005). Впоследствии, более чем у 50% пациентов, оперированных по поводу «простого» аппендицита выявляются другие заболевания (Дуданов И.П. и соавт., 1998).

По другим данным (Ротков И.Л., 1988; Кулачек Ф.Г. и соавт., 1991; Юдин Я.Б. и соавт., 1998; Липатов В.А., 2004) отдаленные результаты аппендэктомий при остром катаральном аппендиците хуже, чем при деструктивных его формах, что определяется большим числом послеоперационных осложнений (в 1,8 - 2,5 раза). Таким образом, по их мнению, необходим пересмотр тактики в отношении катарального аппендицита в пользу консервативного лечения, при условии точной диагностики этой патоморфологической формы. В связи с этим некоторые авторы считают необходимым изменить признанный хирургический алгоритм — поставил диагноз острый аппендицит - оперируй (Бараев Т.М.,2003; Быков А.В и соавт., 2006).

Внедрение лапароскопии в экстренную хирургию снизило процент удаленных «простых» и катаральных червеобразных отростков до 9 - 16% (Егиев В.Н., 2003; Кошелев П.И., 2003; Васильев А.Ф., 2005). Однако ряд авторов подчеркивает, что после экстренной диагностической лапароскопии у пациентов с подозрением на острый аппендицит диагноз подтверждается лишь в 40 - 60% случаев (Братчиков Е.В., 2005; Гуревич А.Р., 2005; Ивачев А.С. и соавт., 2005; Сорока А.К. с соавт., 2005). Выше перечисленное свидетельствует о недостаточном уровне клинической диагностики на всех этапах обследования даже в крупных областных центрах с наличием кафедральных клиник, не говоря уже о сельском секторе, где уровень диагностики низок и процент удаляемых недеструктивных отростков достигает 40% и более. После таких операций видимых или явных осложнений не наблюдается, однако функции червеобразного отростка весьма многообразны и потеря этих функций до конца не оценена.

Несмотря на то, что проблема острого аппендицита изучена и имеется много различных мнений по поводу лечения этого заболевания, на практике до сих пор часты ситуации неоправданной тактики, и как результат мало эффективное некорректное лечение. Во-первых, направление тактики зависит от квалификации хирурга и, в отсутствии современных этиологических концепций и патогенетического обоснования, диагноз острого аппендицита в основном базируется на выраженности перитонеальных симптомов. Во-вторых, надо отметить, что практически нет симптомов, которые бы выявляли этиопатогенетическую направленность заболевания. Существующие патогенетические концепции практически ничего не добавляют к проявлению этого заболевания.

Таким образом, высокая заболеваемость с временной утратой работоспособности, частота диагностических ошибок, характеризует это заболевание как весьма важную и актуальную проблему, нуждающуюся в дальнейшем обсуждении и изучении.

Цель научного исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом за счет повышения качества дооперационной диагностики, путем раннего выявления его патоморфологических форм.

Задачи научного исследования

1. Определить эффективность диагностики острого аппендицита с момента первичного врачебного осмотра до гистологического заключения.

2. Математизировать клинические симптомы острого аппендицита, которые будут представлены в виде весовых значений, что позволит по сумме весов всех признаков прогнозировать диагноз на дооперационном этапе.

3. Проанализировать количество послеоперационных осложнений и изучить отдаленные результаты у больных с различными морфологическими формами острого аппендицита.

4. Изучить состояние иммунитета у пациентов с острым аппендицитом до и после оперативного вмешательства при различных клинико-морфологических формах и определить значение изменений иммунного гомеостаза.

Научная новизна

Впервые в общую врачебную практику внедрена диагностическая таблица с интеграцией в неё лапароскопии, позволяющая с вероятностью 95-96% прогнозировать деструктивную форму заболевания на дооперационном этапе обследования.

Впервые в ходе клинико-лабораторных исследований проведен комплексный анализ изменений иммунной системы в дооперационном и послеоперационном периодах у больных с различными патоморфологическими формами острого аппендицита.

Установлено, что у всех больных, с клиническими проявлениями острого аппендицита до оперативного вмешательства имеет место вторичное иммунодефицитное состояние, связанное с недостаточностью Т-клеточного звена иммунитета, в наименьшей степени проявляющееся при катаральной форме.

При анализе клинико-иммунологических лабораторных показателей в послеоперационном периоде выявлено два варианта иммунного ответа, которые коррелируют с наличием или отсутствием деструктивного процесса в червеобразном отростке.

Выявлено, что у больных, оперированных по поводу катарального аппендицита, иммунодефицитное состояние усугубляется, в отличие от больных с деструктивными формами, у которых оно компенсируется.

Отмечено, что отдельные клинико-иммунологические показатели можно использовать в качестве дополнительного диагностического лабораторного ч критерия в дооперационной диагностике клинико-морфологических форм острого аппендицита.

Практическая значимость работы

Использование предложенного способа диагностики повысило качество обследования пациентов с острым аппендицитом на всех этапах госпитализации. Внедрение разработанной диагностической системы позволило снизить диагностические ошибки на догоспитальном этапе в Ртищевской железнодорожной больнице (РЖБ) с 57% до 38% , в ЭХО факультетской хирургической клиники (ФХК) с 36% до 33%. На госпитальном уровне этот показатель уменьшился с 13% до 5% и с 3% до 2% соответственно.

Отмечено снижение количества пациентов, оперированных по поводу катарального аппендицита в РЖБ с 26% до 7% и с 7% до 4,7% в ФХК.

Этот метод диагностики стал альтернативным, при отсутствии в арсенале высокотехнологичных методов обследования и лапароскопии.

За период применения указанного метода обследования уменьшилось количество послеоперационных осложнений, при этом отсутствовали случаи летальных исходов. Таким образом, снижение количества операций по поводу катарального аппендицита не имело отрицательного влияния на качество лечения этого заболевания, а привело к экономической выгоде, связанной с отсутствием затрат на операцию и послеоперационное лечение.

Проведенные клинико-иммунологические исследования в дооперационном и послеоперационном периодах у больных с острым аппендицитом позволили установить изменения иммунной системы при различных гистологических формах изменений червеобразного отростка. Показано прогностическое значение исследования ЛИИ и ряда иммунологических показателей, таких как апоптоз лимфоцитов - CD95, уровень и соотношение провоспалительных (у-ИНФ, ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов в качестве дополнительного диагностического лабораторного критерия в дооперационной диагностике клинико-морфологических форм острого аппендицита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная диагностическая таблица позволяет снизить частоту диагностических ошибок на разных этапах обследования больных и дает возможность с вероятностью 95 — 96% провести дооперационную верификацию деструктивных форм острого аппендицита.

2. Для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения пациентов с невыраженными или сомнительными данными за деструктивную форму острого аппендицита целесообразно динамическое наблюдение с параллельным исследованием иммунного статуса.

3. Выявляемое у всех больных с клиническими проявлениями острого аппендицита состояние вторичного иммунодефицита с преимущественной недостаточностью Т-клеточного звена иммунитета может служить доказательством причастности приобретенной иммуносупрессии к развитию заболевания.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 63-й конференции научного общества студентов и молодых ученых СГМУ (Саратов, 2002); на заседании областного научно-практического общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (Саратов, 2004); на региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля (Нальчик, 2006); на Областной конференции хирургов (Саратов, 2007); на совместном заседании кафедр факультетской хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии педиатрического факультета и хирургии детского возраста (Саратов, 15.09.2007).

Внедрение полученных результатов

Выводы и практические рекомендации этого исследования применяются в практической работе НУЗ «Отделенческая больница на ст. Ртищево-I ОАО «РЖД» г. Ртищево; клинике факультетской хирургии и онкологии им. С.Р. Миротворцева Клинической больницы №3 СГМУ.

Результаты работы и сформулированные в ней выводы применяются в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии и онкологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета для обучения студентов, клинических ординаторов, клинических интернов и слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ, в которых отражены основные положения исследования, из них две в изданиях, входящих в перечень, утвержденный Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура работы

Работа выполнена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 27 рисунками. Библиографический список литературы содержит 122 отечественных и 105 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. В исследуемых группах больных выявлена следующая эффективность диагностики острого аппендицита: на догоспитальном этапе - более 30% неверных направительных диагнозов; на госпитальном - от 2% до 5% ошибочных диагнозов.

2. Разработанная дифференциально-диагностическая таблица с интеграцией в неё лапароскопии позволяет с вероятностью 95 — 96% на дооперационном этапе диагностировать наличие или отсутствие деструкции в червеобразном отростке.

3. При хирургическом лечении пациентов с катаральным аппендицитом зарегистрировано 17,1% послеоперационных осложнений, при флегмонозном — 7,04%, при гангренозном - 27,2%. Отдаленные результаты оперативного лечения больных по поводу катарального аппендицита хуже, чем по поводу деструктивных форм.

4. У больных с клиническими проявлениями острого аппендицита обнаруживается состояние вторичного иммунодефицита, связанного с преимущественной недостаточностью Т-клеточного звена иммунитета, дисбалансом в системе гуморального иммунитета и угнетением системы неспецифического фактора защиты, что свидетельствует о причастности приобретенной иммунологической недостаточности к развитию заболевания.

5. При изучении иммунитета у пациентов оперированных по поводу острого аппендицита выявляется два различных варианта иммунного ответа, которые коррелируют с наличием или отсутствием деструктивного процесса в червеобразном отростке. Исследование расширяет выбор тактики в отношении диагностированного катарального аппендицита, доказывая возможность медикаментозного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с острым аппендицитом, поступающим в хирургический стационар, необходимо в план обследования включать применение разработанной диагностической таблицы, которая позволит прогнозировать клинико-морфологическую форму острого аппендицита и определять тактику лечения в соответствии с её результатами, а также конкретизировать показания для диагностической лапароскопии и минимизировать количество «напрасных» лапароскопий.

2. Диагностированные в стационаре недеструктивные формы острого аппендицита могут быть пролечены медикаментозно, что позволит избежать послеоперационных осложнений, связанных с оперативными вмешательствами. При отказе от оперативного лечения больные с диагностированным катаральным аппендицитом обязательно должны наблюдаться в хирургическом стационаре до полного исчезновения симптомов острого аппендицита. При этом они нуждаются в проведении комплекса противовоспалительной и иммуностимулирующей терапии до восстановления нормального иммунного статуса.

3. Всем больным, госпитализированным в хирургическое отделение с диагнозом острый аппендицит, рекомендуем определять лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ = нейтрофилы/лимфоциты), так как до оперативного вмешательства при недеструктивных формах ЛИИ = 2,3 ± 0,17 ед., с учетом 2& (& = ±0,6) этот показатель по данным исследований не должен превышать 3,5 единицы, при флегмонозной форме ЛИИ = 6,5 ± 0,82 ед., при гангренозной форме ЛИИ = 7,35 ± 1,08 ед. Определение показателя по результатам исследований отражает не только эндогенную интоксикацию, но и степень деструкции червеобразного отростка.

4. При выявлении деструктивных форм острого аппендицита целесообразен расчет индекса аллергизации (ИА). ИА = (лимфоциты+10-(эозинофилы+1 ))/(нейтрофилы+моноциты+базофилы). До оперативного лечения у пациентов с флегмонозной формой острого аппендицита ИА = 0,29±0,03 ед., доверительный интервал (М±&) = 0,17- 0,41 ед., у больных с гангренозной формой ИА = 0,25±0,03 ед., доверительный интервал (М±&) = 0,18-0,32 ед.

5. Для более точного прогнозирования дооперационной формы острого аппендицита, с появлением экспресс-методик станет возможным использование уровня противовоспалительного цитокина интерлейкин-4 (ИЛ-4) (10,25±0,69 - катаральный; 11,05нг/мл±1,2 - норма; 16,3±0,9 и выше -деструктивный) и показателя апоптоза лимфоцитов — CD95 (7±3% — норма, 22±3,5 — катаральный, 31±0,6 и выше - деструктивный).