Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Оптимизация диагностики и лечения муковисцидоза у детей

005012295

На правах рукописи

Цыганок Анатолий Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МУКОВИСЦИДОЗА У ДЕТЕЙ

I4.0l.08- Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 идр гт

Москва-2011

005012295

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ожегов Анатолий Михайлович Щеплягина Лариса Александровна

Делягин Василий Михайлович Неудахин Евгений Васильевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится 2012 г. в_часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.050.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздравсоц-развития России по адресу: 117197, Москва, ул. Саморы Машела, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « » ¿/у7¿'¿у^Сґс^С-- 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицкнских наук, профессор

В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Муковисцидоз (MB) - частое наследственное заболевание детского возраста, характеризующееся ранней манифестацией, полиорганным поражением, клиническим полиморфизмом, тяжелым течением (Н.И. Капранов, 2008; Н.Ю. Каширская и соавт., 2008; Т.Е. Гембицкая и соавт., 2008; G. Döring et al., 2006). MB отличается низким качеством и малой продолжительностью жизни больных, ранним развитием осложнений, необходимостью постоянного лечения, что определяет высокую медико-социальную значимость этой патологии (Н.И. Капранов и соавт., 2008; J.B. Zuckerman et ai, 2009; J.S. FJbom et al., 2009).

Внедрение с 2006 года в России массового неонатального скрининга на MB повысило возможность ранней диагностики и лечения пациентов (Н.Ю. Каширская и соавт., 2008; В.Д. Толстова и соавт., 2008). Раннее выявление, эффективная терапия и диспансеризация детей с MB требуют больших финансовых затрат (Н.Ю. Каширская и соавт., 2008; Н.И. Капранов, 2008). В тоже время, для оценки масштабов проблемы часто недостает эпидемиологических исследований (Т.В. Симанова и соавт., 2009; M.R. Green, 1993; G. Mehta et al., 2010; I. Sermet-Gaudelus et al., 2010).

Имеются немногочисленные данные (Н.И. Капранов, 1970, 1986; Н.Ю. Каширская, 2001; S.L. Gray et ai, 2009; S.J. Mayell et al, 2009; A. Williams et ai, 2009; S.P. Wolfe et al., 2009; S.D. Davis et ai, 2010), касающиеся антенатального периода развития детей с MB и состояния здоровья пациентов в грудном возрасте. MB с первых месяцев жизни ребенка сопровождается хронизацией патологии респираторной и пищеварительной систем, развитием мальабсорбшш, анемии, снижением физического развития (Н.И. Капранов, 1986; Н.Ю. Каширская, 2001; М. Rosenfeld et ai, 2001).

Одним из перспективных направлений сохранения и увеличения продолжительности жизни детей с MB является изучение механизмов иммунного ответа на хроническую бактериальную респираторную инфекцию, опосредуемых цитокинами (АЛ. Пухальский и соавт., 2002; А.Ю. Воронкова, 2004; Т.П. Сесь и соавт., 2006; Е.И. Кондратьева и соавт., 2008; Д.Ф. Сергиенко, 2011 ; N. Faelli et al., 2009). Имеющиеся работы о состоянии иммунитета детей с MB недостаточно освещают такие важные механизмы противомикробной резистентности, как состояние местного гуморального иммунитета и цитокиновый статус.

Выше изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизировать алгоритм обследования и обосновать эффективность иммунотропной терапии в комплексном лечении детей и подростков с муковисцидозом.

Задачи исследования:

1. Изучить в Удмуртской Республике (УР) лопуляционную частоту и распространенность MB у детей и подростков (2008-2010 гг.).

2. Проанализировать особенности течения антенатального, неонатального периода развития и изучить состояние здоровья детей грудного возраста с MB.

3. Разработать индивидуальный прогностический сценарий течения MB у детей первого года жизни.

4. Дать характеристику противоинфекционной резистентности (интерлей-кин-4, интерферон-гамма), местного (секреторный иммуноглобулин А) и общего гуморального иммунитета у детей с MB в зависимости от генотипа и тяжести заболевания.

5. Оценить эффективность включения комбинированного иммунобиологического препарата, содержащего интерферон-альфа-2А, в комплексную терапию детей с MB, протекающим с хронической колонизацией респираторного тракта Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus.

Научная новизна

Получены новые данные о распространенности, популяционной частоте MB в УР в 2008-2010 гг. Дана характеристика антенатального и неонатального периодов развития, состояния здоровья детей с MB в первый год жизни. Впервые разработаны скрининговые прогностические таблицы для определения у детей грудного возраста групп риска по формированию тяжелого течения MB.

Получены новые данные о цитокиновом статусе детей с MB. Доказано, что степень нарушения секреции цитокинов (интерлейкин-4, интерферон-гамма), регулирующих иммунный ответ и резистентность к инфекции, зависит от тяжести MB. При MB характерен дисбаланс цитокинов: при нетяжелом течении болезни уровень интерферона-гамма (IFN-y) повышен на фоне нормальных значений сывороточного интерлейкина-4 (1L-4), при тяжелом течении, колонизации респираторного тракта P. aeruginosa - снижен при повышенных показателях IL-4. Впервые установлена недостаточность местного гуморального иммунитета кишечника (низкий уровень секреторного иммуноглобулина А) у больных при смешанной форме MB.

Впервые научно обоснован метод терапевтической коррекции нарушений иммунного статуса у детей с MB, основанный на включении в состав комплекс-

ной терапии комбинированного иммунобиологического препарата, содержащего интерферон-ал ьфа-2Ь. Доказана клиническая эффективность препарата и его нормализующее влияние на цитокиновый статус, местный гуморальный иммунитет и инфекционную резистентность.

Практическая значимость

Полученные данные об эпидемиологии МВ у детей в УР в 2008-2010 гг. позволяют рационально планировать объем медицинского и социального обеспечения больных.

Установленные особенности антенатального периода развития и клинико-генетические характеристики заболевания в грудном возрасте могут быть использованы при медико-генетическом консультировании детей, для прогноза течения МВ, оптимизации терапии и диспансерного наблюдения.

Предложен индивидуальный подход к прогнозу тяжести МВ у детей грудного возраста с учетом комплекса факторов, характеризующих особенности течения заболевания. Разработана скрининговая прогностическая таблица для выявления пациентов группы риска по формированию тяжелого течения МВ.

На основании результатов исследований цитокинового статуса и секреторного иммунитета обоснована необходимость включения в состав патогенетической терапии детей с МВ комбинированного иммунобиологического препарата, содержащего интерферон-альфа-2&, с целью снижения частоты респираторных обострений заболевания. Оценка базальных сывороточных уровней И-4, /А-ТУ-у, а также секреторного иммуноглобулина А (¡^А) в копрофильтратах у пациентов с МВ может быть использована для определении показаний к иммунотропной терапии. Обоснована целесообразность мониторинга уровней 11-4,1РМ-у, 5¡¿А при динамическом наблюдении пациентов с МВ для решения вопроса о проведении повторных курсов иммунотропной терапии.

Внедренне результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, БУЗ УР «Республиканская детская клиническая больница МЗ УР», Республиканского центра муковисцидоза МЗ УР, медико-генетической консультации БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница МЗ УР», детских поликлиник г. Ижевска, а так же применены для формирования регионального регистра больных МВ. Изданы два информационных письма для врачей-педиатров, утвержденные Министерством здравоохранения УР.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 4-м Европейском педиатрическом Конгрессе (Москва, 2009), Республиканской научно-практической конференции «Рекомендации Союза педиатров России в практику здравоохранения» (Ижевск, 2009), Российском Конгрессе «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Томск, 2009), XIX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009), IX Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010), XX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010), XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), 34-м Европейском Конгрессе по муковисцидозу (Гамбург, 2011), Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011). По материалам диссертации опубликованы 17 работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы включает 327 источников, в том числе - 190 зарубежных. Основная часть диссертации содержит 13 рисунков и 27 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе БУЗ УР «Республиканская детская клиническая больница МЗ УР» (РДКБ МЗ УР) г. Ижевска (гл. врач - H.A. Краснова) в период с 01.08.2009 г. по 01.09.2011 г. Ввиду редкости изучаемой патологии к исследованию привлечены пациенты с MB детских пульмонологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №7» г. Волгограда (гл. врач - И.Н. Меркулов) в период с 01.06.2008 г. по 01.07.2009 г. и ГУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ» г. Казани (гл. врач - Е.В. Карпухин) в период с 01.09.2009 г. по 01.11.2009 г.

Обследование и лечение пациентов проводилось с соблюдением принципов биомедицинской этики. Для изучения эпидемиологических особенностей MB в УР обследованы 64 пациента в возрасте от 1 мес. до 33,4 лет. Диагноз MB соответствует международным диагностическим критериям (B.J. Rosenstein, G.R. Cutting, 1998). Популяционная частота MB определена при массовом неонаталь-

ном скрининге в 2008-2010 гг., распространенность - на основании официальных данных о числе больных MB, зарегистрированных за период с 01.01.2007 г. по 01.01.2011 г. и годовой численности детского населения. По этнической принадлежности выделены группы пациентов: славянская, тюркская (татары, башкиры), финно-угорская (удмурты), смешанная (родители русские и удмурты).

Для изучения особенностей раннего развития детей с MB проведен ретроспективный сравнительный анализ акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов, оценка состояния здоровья в возрасте 1, 3, 6, 12 месяцев у 62 пациентов с MB и 50 условно здоровых детей аналогичного возраста. Клинические особенности MB в первый год жизни изучены в зависимости от наличия мутаций F508del в генотипе.

Для изучения особенностей течения MB в грудном возрасте в зависимости от сроков установления диагноза и начала терапии, обследованы 33 пациента с С7ТЛ-мутациями CFTRdele2,3(21kb), F508del: I группа - 18 пациентов 1988-2005 г.р., диагноз установлен по классическим критериям; II группа - !5 пациентов 2006-2010 г.р., диагноз установлен при неонатальном скрининге в УР (п=5), в Волгоградской области (и=10).

Молекулярно-генетические исследования на мутации в гене CFTR выполнены всем пациентам в лабораториях пренатальной диагностики наследственных и врожденных болезней НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН (С-Петербург) и лаборатории генетической эпидемиологии Медико-генетического научного центра РАМН (Москва).

Исследование хлоридов пота выполнено биохимическим методом, у новорожденных и грудных детей - на аппаратах «Nanodact», «Macrodact» («Wescor», США). Оценка тяжести состояния больных MB проводилась по модифицированной шкале Швахмана-Брасфильда (C.B. Рачинский, Н.И. Капранов, 1987).

Физическое развитие детей оценено по перцентильным графическим стандартам {National Centre for Health Statistics, ВОЗ). При расчете массо-ростового индекса (МРИ) использовались таблицы региональных нормативов физического развития детей (Л.Ф. Молчанова, В.П. Осотова, 2002).

Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования общепринятые. Микробиологические исследования выполнены количественным бактериологическим посевом материала (мокроты, фарингеальных смывов) на селективных средах.

В комплексной терапии MB у детей, протекающего с хронической синег-нойной и стафилокковой инфекцией респираторного тракта, нами применен комбинированный иммунобиологический препарат Кипферон, состоящий из

рекомбинантного интерферона-альфа-26 (500 ООО ME) и комплексного иммуног-лобулинового препарата (КИП, 60 мг), ректально, суппозитории: детям до года -по 1 суппозиторию в день, от года до 3-х лет - по 2 суппозитория, детям старше 3-х лет - по 3 суппозитория в день в течение 10 дней на фоне базисной общепринятой терапии. В последующем пациенты получали Кипферон в течение 3 недель через день (10 приемов).

Критерии включения в исследование: возраст до 17,9 лет, смешанная форма MB, высев P.aeruginosa и S.aureus. Критерии исключения: крайне тяжелое течение MB; сахарный диабет; цирроз печени; синдром короткой кишки; брон-холегочное обострение на момент начала исследования; высев Burkholderia cepacia; непереносимость препаратов интерферона в анамнезе.

Выделены группы пациентов: «основная» (п=\1) - дети в возрасте от 11 мес. до 15,5 лет (7,6±1,1 лет), получающие базисную терапию MB и Кипферон; «сравнения» (и=26) - дети в возрасте от 4,4 до 17,5 лет (10,3±0,84 лет; ¿>>0,05), получающие базисную терапию MB. Группы сопоставимы по полу, генотипам, тяжести болезни, типу микрофлоры, характеру базисной терапии (табл. 1).

Таблшіа /

Характеристика пациентов с муковисцидозом

Цитокины Иммуноглобулины

Признак сыворотки крови копроо жльтрата

Основная Группа Основная Группа

группа сравнения группа сравнения

("= 17) {п=26) («= 17) (я= 14)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Мутации: 13 76,5 20 76,9 13 76,5 10 71,4

- гомозиготы F508del 5 29,4 5 19,2 5 29,4 4 28,6

- гетероэиготы F508del 7 41,2 13 50,0 7 41,2 5 35,7

- CFTRdete2,3(21kb)/unk. * 1 5,9 2 7,7 1 5,9 1 7,1

- не идентифицированные 4 23,5 6 23,1 4 23,5 4 28,6

Тяжесть заболевания:

- среднетяжелая форма 5 29,4 5 19,3 5 29,4 4 28,6

- тяжелая форма 12 70,6 21 80,7 12 70,6 10 71,4

Тип инфекции:

- P. aeruginosa 5 29,4 6 23,0 5 29,4 4 28,6

- S. aureus 6 35,3 10 38,5 6 35,3 5 35,7

- P.aeruginosa+S.aureus 6 35,3 10 38,5 6 35,3 5 35,7

Примечание: *CFTRdele2,3(2Ikb)/unk. - компаундное положение CFTRdele2,3(2Ikb) с не идентифицированной мутацией.

Контрольную группу составили 20 условно здоровых детей от 4,2 до 16,2 лет (средний возраст 10,25±0,76 лет).

Базисная терапия MB назначалась согласно «Стандарта медицинской помощи больным кистозным фиброзом» с учетом тяжести заболевания. В течение месяца, предшествующего исследованию, а так же во время исследования антибактериальные, нестероидные и стероидные препараты, пре- и пробиотики не назначались. В течение года проведены два курса Кипферона с интервалом в 5 месяцев.

В течение года, предшествующего исследованию и последующего года регистрировались частота респираторных эпизодов/обострений (ЧРЭ) и госпитализаций, число дней внутривенной антибактериальной терапии. Определена динамика изучаемых параметров системного гуморального иммунитета, цитокиново-го статуса, местного секреторного иммунитета кишечника после первого курса лечения Кипфероном.

Иммунологические исследования сыворотки крови и копрофильтратов выполнены дважды (с интервалом 40 дней).

Содержание общих сывороточных IgA, M, G а крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле (по О. Mancini, A. Carbonaro, 1965) в иммунологической лаборатории РДКБ МЗ УР. Базальный уровень 1L-4 и /FN-у в крови определен методом твердофазного иммуноферментного анализа (тест-системы ООО «Цитокин», С-Петербург) в лаборатории иммуногенетики Медико-генетического научного центра РАМН (под руководством д.м.н., профессора A.JI. Пухальского).

Определение slgA, свободного фрагмента (se) и сывороточных IgA, M, G в копрофильтратах проведено методом радиальной иммунодиффузии в геле (по О. Mancini, A. Carbonaro, 1965, в модификации Е.В. Чернохвостовой, С.И. Голь-дерман, 1975) в Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (при участии к.м.н. Н.С. Матвеевской). Для определения slgA применяли 2 типа антисывороток: антисыворотку к а-цепи (определение сывороточного IgA и slgA) и антисыворотку к фрагменту se (определение только s IgA).

Статистическая обработка материала выполнена с помощью программы Microsoft Office Excel, рассчитаны параметрические (t - критерий Стьюдента) и непараметрические критерии (U - критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, Т - ранговый критерий Вилкоксона, К- критерий Уайта,/2- критерий согласия Пирсона), коэффициенты парной корреляции Пирсона (г), проведен последовательный анализ Вальда.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Эпидемиологическая и генетическая характеристика МВ в Удмуртской Республике в 2008-2010 годах. Распространенность МВ в УР за период с 2007 г. по 2010 г. возросла с 3,63 до 4,19 на 100 тыс. всего населения, среди детского населения практически не изменилась (11,2 и 10,8 на 100 тыс. населения 017 лет, соответственно). По состоянию на 01.09.2011 г., МВ диагностирован у 64 человек, в том числе: у 21 ребенка в возрасте 0-14 лет, 12 подростков 15-17 лет, 31 взрослого 18-33 лет. За период с 01.01.2007 г. по 31.12.2010 г. неонатальным скринингом выявлены 7 детей с МВ, а по клиническим критериям - 3 пациента 9, 24 и 28 лет. Средний возраст больных детей в 2011 г. составил 11,09±2,2 лет, взрослых - 22,08±0,65 года. Преобладают пациенты со смешанными формами МВ (89,1%). О достаточном уровне диагностики МВ в УР свидетельствует показатель распространенности МВ среди детей 0-17 лет (в 2009 г. 11,2 в УР; 5,5 на 100 тыс. детского населения в РФ). Доля пациентов старше 18 лет - 48,4%. Увеличение доли взрослых больных в 2007-2010 гг. связано с достижением пациентами-подростками возраста 18 лет.

Доминирующей мутацией гена С/ТЯ в УР является ¥5()8с1г1 с частотой 37,5% (50% - в гомозиготном состоянии, 50% - в компаундном положении с не идентифицированной мутацией). Другие мутации встречались у 4,7% пациентов (СРТМе1е2,3(21кЪ) - 3,1%, Я347Р - 1,6%). Не идентифицирован генотип у 57,8% больных, 62,2% из них имеют родителей, принадлежащих к финно-угорской этнической группе. В УР ежегодно рождаются 2-3 ребенка с МВ, охват новорожденных скринингом - 99%. В 2008 г. популяционная частота МВ составила 1:10088 новорожденных. Своевременная пренатальная диагностика МВ у плодов-гомозигот по мутации Р508йе1 позволила снизить популяционную частоту в 2009-2010 гг. до 1:21087-1:21691, что является показателем эффективной совместной деятельности педиатрической и медико-генетической служб УР.

2. Особенности раннего развития детей с муковисцидозом. Прогнозирование риска тяжелого течения МВ у детей в грудном возрасте. Матери больных МВ чаще имели неблагоприятные исходы предыдущих беременностей: бесплодие, самопроизвольные аборты, внутриутробную смерть плода, смерть детей в раннем неонатальном периоде (35,5±6,07%, в контроле - 8,0±3,83%; р<0,001). Настоящая беременность осложнена у 88,7% матерей детей с МВ (контрольная группа - 76,0%; /?>0,05). Матери детей с МВ чаще имели преждевременные и осложненные роды (54,8%, в контроле - 34,0%; /?<0,05). Дети с МВ чаще рождались в сроке гестации менее 37 недель (16,13±6,6%, в контроле -

4,0±2,77%; р<0,05), при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (6,5%). Меньший срок гестации к родам (37,5±0,46 недель) имели новорожденные с мутацией Р508с1е1, в сравнении с детьми без данной мутации (39,0±0,51 недель; р<0,01) и контрольной группы (38,9±0,5 недель; р<0,05).

Антропометрические показатели доношенных новорожденных с МВ при рождении не имели различий с контрольной группой. Частота задержки внутриутробного развития у детей с генотипом Р508<1е1 достоверно больше (51,6±8,97%) в сравнении с детьми с другими мутациями (25,8±7,8%; ¿р<0,05) и контрольной фуппой (2б,0±6,2%; р<0,05). Асфиксию при рождении перенесли 19,4% детей с МВ (в контроле - 6,0%; р<0,05). На 1-й минуте жизни дети с МВ имели более низкую оценку по шкале Апгар (7,09±0,15 балла, в контроле -7,6±0,19 балла; /?<0,05), особенно при генотипе Р508с1е1 (б,79±0,26 балла; р<0,02). В раннем неонатальном периоде дети с МВ чаще имели дезадаптацион-ный синдром (82,2±4,8%, в контрольной группе - 36,0±6,8%; /?<0,001), средне-тяжелое и тяжелое состояние (дети с МВ - 87,1±4,25%, в контрольной группе среднетяжелое состояние - 60,0±6,9%; р<0,001). Убыль массы тела у детей с МВ составила 263,3±9,7 г, что выше, чем у детей без МВ (158,8±11,9 г; /?<0,001).

Новорожденные с МВ чаще имели отклонения в состоянии здоровья (90,3±3,75%, контроль - 64,0±6,7%; /?<0,01) и нуждались в стационарном лечении (61,3±6,18%, контроль - 14,0±4,9%; р<0,001). Наиболее частой патологией были неонатальная желтуха (79,03±5,2%, в контроле - 36,0±6,8%; /?<0,001), ин-фекционно-воспалительные заболевания, специфичные для перинатального периода (70,9±5,76%, контроль - 6,0±3,35%; р<0,001), церебральная ишемия (56,4±6,3%, контроль - 46,0±7,04%; р>0,05). Достоверно чаще новорожденные с МВ имели желтуху с пролонгированным течением (32,3±5,9% и 12,0±4,59% соответственно; р<0,02); синдром дыхательных расстройств (14,5±4,47% и 2,0±1,97%; р<0,02); острые заболевания органов дыхания (19,4±5,0% и 4,0±2,77%; ¿><0,01); анемию (24,2±5,4% и 8,0±3,8%; /?<0,02); постгипоксическую кардиопатию (19,3±5,0% и 6,0±3,35%; р<0,05).

Инфекционно-воспалительные заболевания у новорожденных с МВ представлены гнойным омфалитом (19,3%), энтероколитом (16,1%), инфекциями кожи, глаз, мочевыводящих путей, ринитом (22,6%), врожденной пневмонией (3,2%). 12,9% детей с МВ перенесли сепсис, 6,5% - мекониальный илеус. Врожденные пороки развития органов (атрезия тонкого кишечника и пищевода, тра-хеопищеводный свищ, истинная диафрагмальная грыжа), хромосомная патология (трисомияX) встречались у 9,7% детей с МВ. Чаще выявлялись у детей с МВ стигмы дисэмбриогенеза (32,25%, п=20; в контроле - 8,0%, п=4; р<0,001).

МВ манифестировал кишечным синдромом: раньше при генотипе Р508с1е1 (0,689±0,17 мес.), чем при не идентифицированных мутациях (2,11±0,42 мес.; /з<0,01); раньше у гомозигот по Р508йе1 (0,328±0,16 мес.) в сравнении с гетерозиготами (1,273±0,34 мес.; /?<0,05). Респираторный синдром развился в первый год жизни у 91,9% детей: при генотипе Р508йе1 раньше, чем при не идентифицированных мутациях (2,94±0,45 мес. и 5,3±0,49 мес. соответственно; /КО,01), у гомозигот по Р508<1е1 раньше, чем у гетерозигот (1,87±0,24 мес. и 4,74±0,97 мес.; р<0,02). Пневмонии, как первый респираторный эпизод, развились у 78,9% гомозигот по Р508йг1, у 33,3% гетерозигот.

ЧРЭ на первом году жизни детей при генотипе Р508с!е1 составила 4,94±0,53 эпизода в год, при других и не идентифицированных мутациях - 3,17±0,35 эпизода в год (/?<0,01). ЧРЭ у гомозигот по Р508с1е1 была наибольшей (5,95±0,702) и выше, чем у гетерозигот (4,08±0,37; р<0,05). Среди других ранних проявлений МВ у детей с мутациями 1 и 2-го классов встречались гипопротеинемия и отеки (17,7%), стойкие электролитные нарушения и псевдо-синдром Барттера (11,2%).

В возрасте одного месяца дети с МВ отличались более низкой массой тела (4125,5±182,0 г), в сравнении с контрольной группой (4705,2±124,7 г; ¿><0,05). В возрасте 3-х месяцев у детей с МВ чаще, чем в контроле, развились гипотрофия (58,1% и 12,0% соответственно; р<0,001) и анемия (50,0% и 16,0%; ^<0,001). Дети с МВ, имеющие генотип Р508с1е1, в сравнении с пациентами с не идентифицированными мутациями, к возрасту 3-х месяцев чаще имели гипотрофию (90,3% и 25,8% соответственно; р<0,001), анемию (67,7% и 32,3%; /?<0,01). К возрасту 6-ти месяцев гипотрофию имели 93,5% детей с генотипом Р508с1е1 и 35,5% детей при не идентифицированном генотипе (»<0,001), к 12-ти месяцам -93,5% и 64,5% детей соответственно (р<0,01). Дети с МВ при генотипе Р508с1е1 существенно чаще имели отставание в росте в 6, 9, 12 месяцев (р<0,05), в то время как при не идентифицированных мутациях дети не имели различий в росте с контролем. В контрольной группе детей частота гипотрофии в возрасте от 6-ти до 12-ти месяцев не превышала 8,0%.

К возрасту 6-ти месяцев анемию 1-3-й степени тяжести перенесли 70,9% детей с МВ при генотипе Р508йе1 и 51,6% детей при не идентифицированных мутациях (р<0,02). К возрасту 9-ти месяцев анемия 1-2-й степени была зарегистрирована в анамнезе у всех детей с генотипом Р508с1е1 и у 67,7% - при не идентифицированных мутациях. К возрасту 12-ти месяцев доля пациентов с не идентифицированными мутациями, перенесших анемию, возросла до 80,6%. Частота анемии у детей контрольной группы во все наблюдаемые сроки была достоверно ниже (в 6 месяцев - 26,0%; в 12 месяцев - 18,0%; ¿><0,001).

Для изучения особенностей течения МВ в раннем возрасте в зависимости от сроков установления диагноза и начала терапии обследованы 33 пациента с С/ТЛ-мутациями 1 и 2-го классов: СРТЯ(1е!е2,3(21кЬ) и Р50Мг1

Группу I составили 18 пациентов 1988-2005 г.р., диагноз которым был установлен в возрасте 2,73±0,32 года. Группу II составили 15 пациентов 2006-2010 г.р., диагностированные при неонатапьном скрининге в возрасте 1,47±0,11 месяца (табл. 2).

Таблица 2

Особенности течения муковисцидоза в раннем возрасте в зависимости от сроков установления диагноза (Р±тр)

Признак Группа 1 Группа II *Р

(«=18) («=15)

ЧРЭ в возрасте 1-12 мес.** 5,125±0,804** 4,5±0,538** <0,01**

Гипотрофия в возрасте 3-12 мес. 94,4±5,57 93,3±6,68 >0,05

Гипотрофия в возрасте 12-24 мес. 94,4±5,57 46,7±13,3 <0,01

Высев P. aeruginosa в возрасте 1-24 мес. 50,0±12,1 40,0±13,1 >0,05

Высев P.aeruginosa в возрасте > 24 мес. 66,7± 11,1 53,3±13,3 >0,05

Высев S. aureus в возрасте 1-24 мес. 77,8± 10,07 80,0±10,7 >0,05

Электролитные нарушения 38,9± 11,8 20,0±10,7 >0,05

Дефицитная анемия 2-3 ст. 44,4± 12,05 13,3±9,07 >0,05

Гипопротеинемия и/или отеки 44,4±12,05 6,7±6,68 <0,02

Примечание: *р - достоверность различий между группами больных по критерию Стьюдента; **- достоверность различий по критерию Уайта: и,= 16, «^=14, К=[55, К0,=155, К<Коьр<0,0\.

Поздняя диагностика MB, отсутствие должной терапии в течение первых лет жизни способствовали быстрому развитию дефицита массы тела (94,4%), холестаза (50,0%), гипопротеинемии (44,4%), смешанной дефицитной анемии 23 степени (44,4%), стойких электролитных нарушений (38,9%). Гипотрофия 1-11 степени развилась на первом году жизни у 94,4% детей, средняя масса тела в возрасте 12 месяцев составила 7457,3± 134,8 г, МРИ - 82,7±2,27%. Возраст при манифестации респираторного синдрома в I группе - 2,45±0,42 мес., ЧРЭ в течение первого года жизни - 5,125±0,804 эпизода. Однократные и повторные высевы P. aeruginosa из мокроты, фарингеальных смывов в возрасте 1-24 месяцев имели 50,0% детей, S. aureus выделен у 77,8% пациентов, в том числе и в ассоциации с P. aeruginosa. На втором и третьем году жизни высевы P. aeruginosa имели 66,7% детей I группы.

Пациентам, диагностированным при неонатальном скрининге, терапия начата в первые 2 месяца жизни. Сроки манифестации кишечного синдрома сопоставимы с показателями группы детей с поздно диагностированным MB (0,646±0,143 и 0,633±0,186 мес. соответственно; р>0,05). Дети имели лучшее физическое развитие в возрасте 12 месяцев (масса 8652,2±124,б г; /?<0,001; МРИ - 89,9±2,15%; /?<0,05). Частота тяжелой анемии, гипопротеинемии, электролитных нарушений снизилась до единичных случаев, холестаз развился только у пациентов с гипоплазией желчного пузыря (13,3%, п=2).

Средний возраст при манифестации респираторного синдрома во Н группе пациентов 2,57±0,41 мес. и сопоставим с показателем I группы, но достоверно ниже ЧРЭ в течение первого года жизни (табл. 2). Однократные и повторные высевы P. aeruginosa из мокроты, фарингеальных смывов, кишечного содержимого в возрасте 1-24 месяцев имели 40,0% детей, S. aureus из мокроты выделен у 80,0% пациентов. На 2-3-м году жизни высевы P. aeruginosa имели 53,3% детей. Частота выделения P. aeruginosa не зависела от сроков установления диагноза и начала терапии.

Степень тяжести MB у детей раннего возраста прямо коррелировала с наличием мутаций 1-2-го классов (/• = +0,528; /?<0,01), наличием P. aeruginosa (г = +0,455; р<0,01), гипотрофией (г = +0,314;/><0,05), поздним началом терапии (г = +0,469; р<0,01). Частота гипотрофии на первом году жизни напрямую зависела от коррекции панкреатической экзокринной недостаточности (г = +0,647; р<0,01). Частота ранних осложнений MB у детей первого года (дефицитной анемии, гипопротеинемии, гипоэлектролитемии, псевдо-синдрома Бартгера) ассоциировалась с тяжестью MB (г = +0,707; р<0,01).

На основании проведенного клинико-статистического исследования методом последовательного анализа Вальда определена совокупность наиболее значимых факторов риска тяжелого течения MB у детей грудного возраста и составлена скрининговая прогностическая таблица для выявления пациентов грудного возраста с высоким риском тяжелого течения заболевания (табл. 3).

Пороговые значения суммарного прогностического коэффициента (I ПК) для отсутствия или наличия риска тяжелого течения MB составляют +13 баллов и -13 баллов соответственно. Методика построения индивидуальных суммарных ПК по таблице проста и заключается в последовательном сложении баллов при ответе на каждый вопрос (табл. 3).

При значении суммарного прогностического коэффициента более +13 баллов пациент относится к группе стандартного риска, менее -13,0 баллов - к группе высокого риска тяжелого течения MB.

Таблица 3

Скрининговая прогностическая таблица для выявления пациентов грудного возраста с риском тяжелого течения муковисцидоза

№ Критерии ПК

1. Пол женский -1,1

мужской + 1,1

2. Гипотрофия да -2,7

нет + 9,0

3. Мекониальный илеус да -з,о

нет + 0,3

4. Пневмония в первые 6 месяцев жизни да -2,7

нет + 9,0

5. Псевдо-синдром Барттера да -6,0

нет + 2,4

6. Гипопротеинемия и/или отеки да -6,9

нет + 11,1

7. Анемия 2- и 3-й степени да -5,4

нет + 1,9

8. Пороки развития органов пищеварения, да -7,8

в т.ч. гипоплазия/аплазия желчного пузыря нет + 1,7

9. P. aeruginosa в бронхиальном секрете да -6,4

нет + 6,4

10. S. aureus в бронхиальном секрете да - 1,5

нет + 2,4

11. Возраст начала базисной терапии: > 3 месяцев -7,5

< 3 месяцев + 4,9

12. Стеаторея на фоне заместительной терапии да -6,9

нет + 11,1

13. Низкая приверженность родителей к лечению да -2,0

нет + 2,6

14. Мутации 1 и 2-го классов да -2,2

нет + 8,5

Разделение больных на 2 группы позволяет дифференцированно проводить профилактические, лечебные и диагностические мероприятия с учетом положений «Стандарта медицинской помощи больным кистозным фиброзом». Пациентам стандартной группы риска назначаются общие мероприятия (базисная терапия, профилактика респираторных обострений, лечение осложнений и сопутствующих заболеваний). Наблюдение в региональном центре МВ осуществляется в соответствии с рекомендациями Российского центра муковисцидоза: до возраста 3-х месяцев - каждые 2 недели, в возрасте 3-6 месяцев - ежемесячно, в 612 месяцев - каждые 2 месяца, после года - ежеквартально.

В группе высокого риска, помимо общих мероприятий, проводится профилактика раннего инфицирования P. aeruginosa, S. aureus, MRSA (ограничение социальных контактов, разобщение с другими пациентами во время амбулаторного приема, госпитализация в отдельные палаты, стерилизация небулайзеров). Для своевременной выявления инфицирования P. aeruginosa, MRSA микробиологические исследования проводятся до и после курсов антибактериальной терапии, не реже 1 раза в месяц. Компьютерная томография органов грудной клетки выполняется 1 раз в год. Диспансерное наблюдение специалистов регионального центра муковисцидоза мы рекомендуем проводить до возраста 3-х месяцев

- каждые 2 недели, до трехлетнего возраста - 1 раз в месяц.

3. Особенности цитокинового статуса и местного секреторного иммунитета кишечника при муковисцидозе у детей. Сывороточные концентрации общих IgM, IgG достоверно повышены у больных MB старше 6 лет: IgM -212,3±19,7 мг% (контроль: 113,67±17,86 мг%; /?<0,01); IgG - 1328,0±60,3 мг% (контроль: 1083,5±61,42 мг%; р<0,01). Средние сывороточные уровни IgA у детей с MB не отличались от контрольных значений (168,3±19,8 мг%, контроль -134,56±16,2 мг%; />>0,05), уровень IgE достоверно превышал контрольный показатель (78,1±9,35 МЕ/мл, контроль - 32,3±8,13 МЕ/мл;/?<0,01).

Исходный сывороточный уровень IL-4 у 83,7% детей с MB варьировал в пределах нормальных значений (от 1,5 до 5,0 пкг/мл; в среднем 3,73±0,37 пкг/мл). Уровень IL-4 был умеренно повышен у детей до 5 лет в среднем до 6,84±1,229 пкг/мл. У пациентов в возрасте старше 5 лет уровень IL-4 составил 3,06±0,83 пкг/мл в основной группе и 3,68±0,377 пкг/мл в группе сравнения (р>0,05). Базальные значения IL-4 оказались достоверно выше у пациентов, выделяющих P. aeruginosa (4,16±0,46 пкг/мл) в сравнении с больными, выделяющими 5. aureus (2,7±0,48 пкг/мл; р<0,05), а также у пациентов с мутациями CFTRdelel,3(2Ikb) и F508del, составив 4,391±0,457 пкг/мл (¿?<0,001). Больные с «мягкими» мутациями (4-го класса и не идентифицированными) имели более низкие уровни IL-4 - 1,86±0,148 пкг/мл (по критериям: Уайта - р<0,01; Стью-дента-р<0,001). Повышение уровня IL-4 (7,3-10,5 пкг/мл) зарегистрировано при тяжелых формах MB и хронической колонизации респираторного тракта Р. aeruginosa.

Установлена выраженная вариабельность базальных сывороточных уровней IFN-y при MB у детей: ни в одном случае его уровень не соответствовал норме, показатели варьировали от 4,4 до 2213,2 пкг/мл (медиана 67,7 пкг/мл, п,)Н

- 32,4 пкг/мл, nQH- 181,2 пкг/мл). У большинства детей с MB (69,8%) IFN-y оказался значительно повышен (166,15±31,25 пкг/мл), у каждого третьего больного

- снижен (20,83±3,22 пкг/мл). Статистически значимых различий в содержании !FN~y в зависимости от генотипа или наличия P. aeruginosa не получено из-за значительного разброса показателей.

Для пациентов старше пяти лет установлены прямые корреляционные взаимоотношения между уровнем 1L-4 и наличием мутаций 1- и 2-го классов в генотипе (г = +0,333; р<0,05), тяжестью MB (г = +0,427; р<0,01), инфекцией Р. aeruginosa (г = +0,428; р<0,01). Определена обратная корреляционная зависимость между уровнем /FN-у и наличием мутаций CFTRdele2,3(2Ikb) и F508det (г = - 0,492; р<0,05). Отрицательные корреляции имели место между уровнем изучаемых цитокинов и возрастом (г - - 0,403; /?<0,01 для 1L-4', г = - 0,495; р<0,05 для IFN-f). Установлена прямая связь между сывороточными уровнями 1L-4 и IFN-y (г = +0,496; р<0,01), более выраженная в группе детей старше 3 лет (г = +0,676; р<0,01). Корреляционные отношения IL-4 и IFN-y свидетельствуют об усугублении дисбаланса изучаемых цитокинов с возрастом, что проявляется активацией гуморального иммунитета.

Недостаточность местного гуморального иммунитета кишечника у детей с MB установлена нами впервые: уровень sJgA в копрофильтратах существенно снижен по сравнению со здоровыми детьми и составляет 3,79±0,81 мг% (2,62±0,57 мг% - в основной группе; 4,43±1,08 мг% - в группе сравнения; р>0,05); у каждого третьего ребенка slgA отсутствует. Уровень свободного sc составил 1,38±0,44 мг% и не отличался от показателей контрольной группы. Одной из возможных причин низкой секреции slgA в слизистой кишечника может быть недостаточная регуляторная функция в отношении плазмоцитов со стороны IFN-y. Сывороточные IgA определялись в копрофильтратах 35,5% детей с MB в малых концентрациях (0,83±0,35 мг%), незначительные концентрации сывороточных IgM и IgG были обнаружены в единичных случаях.

Содержание slgA и свободного sc в копрофильтратах больных MB имеет тенденцию к увеличению с возрастом, о чем свидетельствуют прямые корреляции (г = +0,352; р<0,05 для slgA; г = +0,357; р<0,05 для sc). Уровень slgA находится в обратном корреляционном взаимоотношении с наличием «тяжелых» мутаций в генотипе (г = - 0,353; /КО,05).

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о нарушении баланса цитокинов [L-4 и IFN-y при MB у детей, снижении факторов местной специфической защиты слизистых кишечника, об их зависимости от тяжести микробного воспаления, генотипа и возраста. Оценка базальных сывороточных уровней IL-4, IFN-y, slgA у детей с MB диагностически информативна и может быть использована в качестве критерия для выбора иммунотропной терапии.

4. Эффективность комбинированного иммунобиологического препарата, содержащего интерферон-альфа-26, при муковисцидозе у детей. Нами впервые показана клиническая эффективность Кипферона, комбинированного иммунобиологического препарата, содержащего интерферон-альфа-26, при MB у детей, его позитивное влияние на цитокиновый статус и местный гуморальный иммунитет кишечника. У всех пациентов с MB по окончанию месячного курса Кипферона наблюдалось улучшение самочувствия, сократилось число лиц, предъявляющих жалобы на умеренное количество мокроты (76,5± 10,6% до лечения; 17,6±9,5% после лечения; /><0,001), у каждого второго больного уменьшилось количество хрипов в легких.

На фоне терапии Кипфероном у детей с MB наблюдалось снижение сывороточных уровней общего IgM (217,9±19,57 мг% до лечения; 150,3±16,81 мг% после лечения; /?<0,05), тенденция к снижению уровней общего IgE (70,29± 10,45 ME/мл до лечения; 42,4±9,33 ME/мл после лечения; /?>0,05). Концентрации сывороточных IgG, IgA не изменились. Нормализующее влияние Кипферона на иммунный статус детей с MB проявилось в отношении обоих исследуемых ци-токинов. Базальный уровень IL-4 снизился с 4,243±0,78 пкг/мл до 2,831±0,55 пкг/мл (р<0,01) (табл. 4).

Таблица 4

Показатели интерферона-гамма я интерлейкина-4 в сыворотке крови у детей с муковисцидозом на фоне терапии Кипфероном (М±т)

Показатель Основная группа («=17) Контрольная группа («=20)

До лечения После лечения

IFN-y, пкг/мл 204,22±55,63* (53,1-721,6) 136,53±36,66* (9,8-387,7) 50,24±5,72 (50,14-52,35)

1L-4, пкг/мл 4,243±0,78** (1,6-40,4) 2,831±0,55** (1-28,3) 5,1! ±0,21 (1,1-5,85)

IFN-y / IL-4 68,89±15,59 78,86± 17,76 -

Примечание: достоверность различий в основной группе до и после лечения согласно ранговому критерию Вилкоксона: *-р<0,05; ** -р<0,01.

У всех пациентов в возрасте до 5 лет наблюдалось снижение JL-4 с 6,84± 1,2 пкг/мл до 4,64±1,3 пкг/мл. Достоверно снизился IL-4 у пациентов с P. aeruginosa (с 4,06 пкг/мл до 2,16 пкг/мл; р<0,01 - по ранговому критерию Вилкоксона). У всех пациентов с тяжелыми формами MB при хронической синегнойной инфекции, имевшими исходно значительно повышенные уровни IL-4 (7,3-10,5 пкг/мл, среднее значение 9,2 пкг/мл), произошла нормализация показателей после курса лечения Кипфероном (2,01-5,5 пкг/мл, среднее значение 4,93 пкг/мл). До лечения

Кипфероном уровень №N-7 составил 204,22±55,63 пкг/мл, после лечения -136,53±36,66 пкг/мл (по ранговому критерию Вилкоксона: р<0,05)

Реакция иммунной системы на Кипферон физиологическая и проявляется в цитокиновом ответе 77і,-типа, нормализации синтеза 11-4 и \FN-y. Позитивное влияние исследуемого препарата на баланс цитокинов, регулирующих иммунный ответ, демонстрирует возрастающая корреляционная зависимость между И-4 и ШИ-у после месячного курса терапии Кипфероном (г = +0,752, р<0,001).

После терапии Кипфероном у детей с МВ отмечено существенное нарастание уровня sIgA и свободного в копрофильтратах, что свидетельствует об активации местного специфического и неспецифического иммунитета (табл. 5).

Таблица 5

Содержание секреторного JgA и свободного sc в копрофильтратах у детей с муковисцидозом на фоне терапии Кипфероном (М±т)

Показатель Основная группа (л=17) Контрольная группа («=20)

До лечения После лечения

Секреторный igA, мг% 2,62±0,57** (0-6,6) 5,76±0,95** (0- 15,1) 12,02±0,96 (8,9-16,8)

Свободный sc, мг% 1,35*0,47* (0-5,8) 2,84±0,45* (0 - 6,4) 1,02±0,24 (0,25-4,2)

Сывороточный IgA, мг% 0,90±0,36 (1,1-3,9) 0,59±0,61 (0-10) 0

Примечание: ДОСТОВерНОСТЬ раЗЛИЧИЙ В ОСНОВНОЙ Группе ДО И ПОСЛе ЛеЧеНИЯ СО'

гласно критерию Стьюдента: * ~р<0,05; ** -р<0,02.

Тем не менее, поскольку уровень slgA у больных MB не достиг контрольных значений, необходимы повторные курсы иммунотропной терапии.

В группе сравнения уровень исследуемых цитокинов, общих сывороточных JgA, IgM, IgG, IgE и slgA в течение 40 дней исследования не изменился (р>0,05).

Микрофлора респираторного тракта при MB представлена аэробной флорой, наряду с P. aeruginosa и S. aureus, у всех больных в значимых титрах выделены штаммы микрофлоры, характерной для поражения нижних дыхательных путей: Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalaciiae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluen-zae, Haemophilus ducreyi, Acinetobacter baumanii, Candida albicans (C. albicans). Состав микрофлоры ротоглотки у детей с MB представлен обильно вегетирую-щей кокковой флорой, грамотрицательными аэробами и С. albicans. После курса Кипферона спектр ведущих бактериальных патогенов мокроты у детей не изменился, однако снизилось микробное число S. aureus, на 23,1% сократилось коли-

чество выделенных штаммов сопутствующей грамположительной аэробной флоры (за счет S. pyogenes) и С. albicans. Доля штаммов грамположительной и грамотрицательной аэробной флоры и С. albicans с высокой степенью колонизации снизилась с 40,0% до 12,8% (р<0,02), на 32,7% уменьшилась степень контаминации ротоглотки больных патогенными и условно-патогенными бактериями, С. albicans.

В течение последующего года дети с MB получали Кипферон повторно, с интервалом в 5 месяцев. Катамнестическое наблюдение подтверждает клиническую эффективность Кипферона. Независимо от возраста детей, наблюдалось снижение частоты респираторных обострений, частоты вынужденных госпитализаций и продолжительности курсов внутривенной антибактериальной терапии (табл. 6).

Таблица б

Показатели клинической эффективности терапии Кипфероном

у детей, больных муковисцидозом (М±т)

Показатель Основная группа («=17) Группа сравнения (»=23)

М±т **р М±т Р

Частота обострений (в год) 5,8±0,73 2,69±0,64* <0,05 5.33±0,18 5,16±0Д7 >0,05

Частота госпитализаций (в год) 4,23±0,62 2,22±0,25* <0,05 4,1±0,13 3,94±0,14 >0,05

Средняя длительность парентеральных курсов антибактериальной терапии (за госпитализацию) 16,75±2,3 10,9±1,3* <0,05 16,2±2,2 15,2±1,1 >0,05

Продолжительность госпитализаций (дней) 20,7±2,4 18,5±1,52 >0,05 20,8±1.97 19,8±1,65 >0,05

Примечание: Над чертой - показатели года, предшествующего началу исследования, под чертой - года исследования; * - достоверность различий между группами основной и сравнения: р<0,05; ** р ~ достоверность различий внутри основной группы.

Динамика /1-4, /ЛУ-у, свидетельствует об их роли в реализации иммунной защиты больных МВ и позволяет прогнозировать более высокую эффективность терапии при назначении Кипферона. Повышение местной защиты респираторного тракта на фоне терапии Кипфероном, по-видимому, опосредовано через стимуляцию В-клеток, образующих секреторные иммуноглобулины.

Включение в комплексную терапию МВ комбинированного иммунобиологического препарата, содержащего интерферон-альфа-26, оказалось эффективным у всех больных, характеризовалось хорошей переносимостью. Побочных

эффектов и аллергических реакций мы не наблюдали, «негативных» изменений клинических и биохимических лабораторных показателей не выявлено.

Комбинированный иммунобиологический препарат, содержащий интерфе-рон-альфа-26 (суппозитории), может быть рекомендован к применению в комплексной терапии у детей и подростков с МВ.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность МВ в Удмуртской Республике среди всего населения за последние три года увеличилась (2007 г. - 3,63, 2010 г. - 4,19 на 100 тыс. населения), а у детей за этот период практически не изменилась (11,2 и 10,8 на 100 тыс. детей, соответственно). Популяционная частота МВ снизилась с 1:10088 в 2008 г. до 1:21691 в 2010 г. вследствие своевременной пренатальной диагностики заболевания.

2. Доминирующей мутацией в гене СРТЯ в УР является Р508с1е1 с частотой 37,5%, присутствующая в гомозиготном состоянии у половины больных МВ. Другие мутации встречаются у 4,7% пациентов (частота мутации СРТВ.с1е12,3(21кЬ) - 3,1%, К347Р - 1,6%). Не идентифицированные мутации выявлены у 57,8% больных, из них большинство (67,6%) имеют родителей, принадлежащих к финно-угорской этнической группе.

3. У матерей детей с МВ чаще встречаются неблагоприятные исходы предыдущих беременностей (бесплодие, самопроизвольный аборт, внутриутробная смерть плода), смерть детей в раннем неонатальном периоде. Новорожденные с МВ существенно чаще имеют асфиксию в родах (19,4%), синдром дыхательных расстройств (14,5%), неонатальную желтуху (79,0%), инфекционные заболевания перинатального периода (70,9%), анемию (24,2%), острые респираторные заболевания (19,4%), постгипоксическую кардиопатию (19,3%), пороки развития (атрезию тонкого кишечника и пищевода, трахеопищеводный свищ, истинную диафрагмальную грыжу, гипоплазию желчного пузыря - 9,7%).

4. На первом году жизни дети с МВ имеют значительные отклонения в состоянии здоровья: в первые три месяца жизни развивается кишечный синдром, в грудном возрасте у 91,9% больных - респираторный синдром. Течение МВ при генотипе Р508с1е1 отличается ранней манифестацией, большей частотой и тяжестью респираторных эпизодов, наличием гипотрофии и анемии. Дети с МВ во все декретированные возраста имеют более низкую массу тела, при генотипе Р508с1е1 - отстают в росте со второго полугодия жизни.

5. Установлены критерии формирования в грудном возрасте групп стандартного и высокого риска тяжелого течения МВ. Прогностически неблагопри-

ятными факторами являются (в порядке убывания): пороки развития органов пищеварения (ПК= -7,8), позднее начало терапии (ПК= -7,5), стеаторея на фоне заместительной терапии (ПК= - 6,9), гипопротеинемия (ПК= - 6,9), P. aeruginosa в мокроте (ПК= - 6,4), псевдо-синдром Барттера (ПК= - 6,0), анемия 2-3-й степени (ПК= - 5,4), мекониальный илеус (ПК= - 3,0), гипотрофия (ПК= - 2,7), пневмония в первые 6 месяцев жизни (ПК= - 2,7), мутации гена CFTR 1 и 2-го классов (ПК= - 2,2).

6. Для детей с MB характерен дисбаланс продукции регуляторных цитоки-нов: при нетяжелом течении болезни уровень интерферона-гамма повышен на фоне нормальных значений сывороточного интерлейкина-4, при тяжелом течении, колонизации респираторного тракта P. aeruginosa - снижен при повышенных показателях интерлейкина-4. При смешанной форме MB выявлено существенное снижение уровня секреторного иммуноглобулина А в копрофильтратах.

7. Установлено, что комбинированный иммунобиологический препарат, содержащий интерферон-альфа-2£ и комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), оказывает модулирующее влияние на цитокиновый профиль детей с MB, повышает уровень секреторного иммуноглобулина А в кишечнике, снижает степень контаминации дыхательных путей и ротоглотки патогенными и условно-патогенными возбудителями, улучшает клиническое течение заболевания, способствует снижению частоты обострений и стационарного лечения, уменьшает продолжительность курсов внутривенной антибактериальной терапии, хорошо переносится пациентами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные о популяционной частоте MB, относительно низкую частоту мутации F508del в Удмуртской Республике необходимо учитывать при медико-генетическом консультировании населения, планировании диагностических и терапевтических мероприятий среди пациентов с MB.

2. Скрининговая прогностическая таблица позволяет выделить у пациентов грудного возраста группы стандартного и высокого риска тяжелого течения MB, оптимизировать комплекс мероприятий профилактики, лечения и реабилитации в зависимости от тяжести течения заболевания.

3. Для эффективной профилактики и лечения больных MB, выявленных при неонатальном скрининге, целесообразно обеспечить их наблюдение специалистами регионального центра муковисцидоза (2 раза в месяц до 3-х месячного возраста, 1 раз в месяц в течение первого года жизни, а при наличии риска тяжелого течения MB - ежемесячно до трех лет).

4. Комбинированный иммунобиологический препарат, содержащий интер-ферон-альфа-2£ (500 ООО ME) и комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП, 60 мг) - «Кипферон», суппозитории для ректального или вагинального введения (ФСП 42-0137-0365-00, регистрационное удостоверение Р № 000126/01-2000), выпускаемый ООО «Алфарм» (Москва), может быть рекомендован к применению в комплексной терапии у детей и подростков с MB. Способ применения: ректально. Режим дозирования: детям до года - по 1 суппозиторию в день, от года до 3-х лет - по 2 суппозитория, детям старше 3-х лет - по 3 суппозитория в день в течение 10 дней, затем через день в течение 3 недель (10 приемов) на фоне базисной общепринятой терапии. Курс лечения - 20 приемов препарата. Повторный курс терапии Кипфероном через 5 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Халанский А.Н., Капранов Н.И., Волчанский Е.И., Акелъев С.И., Цыганок A.B. Актуальные проблемы педиатрии. Современные вопросы диагностики и терапии муко-висцидоза у детей: учебно-методическое пособие. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2008. -92 с.

2. Simanova Т., Ozhegov A., Tsyganok A. F508del mutation of CFTR gene in Cystic Fibrosis patients from Udmurt Republic, Russian Federation // Abstracts of the European Pae-diatric Congress «4,h Europaediatrics 2009». - Moscow, 2009. - R. 511, S. 605.

3. Симакова T.B., Ожегов A.M., Цыганок A.B. Эпидемиология муковисцидоза у детей и подростков Удмуртской Республики // Труды ИГМА. - 2009. - Т. 47. - С. 96-97.

4. Цыганок A.B., Исаев М.В. Проблемы диагностики муковисцидоза в Волгоградской области II Сборник трудов XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2009. - С. 149.

5. Симанова Т.В., Ожегов A.M., Цыганок A.B., Петрова И.Н. Состояние здоровья новорожденных с муковисцидозом в раннем неонатальном периоде // Сборник материалов XIII Конгресса педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». -Томск, 2009.-С. 138.

6. Симанова Т.В., Ожегов A.M., Цыганок A.B., Петрова И.Н. Особенности течения беременности и родов у матерей детей с муковисцидозом // Сборник материалов Х111 Конгресса педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Томск, 2009. -С. 139.

7. Ожегов A.M., Симанова Т.В., Цыганок A.B., Щеплягина Л.А., Круглова И.В., Пу-хальский AJI. Применение иммуномодуляторов у детей с муковисцидозом // Лечащий врач. -2010. - № 6. - C.89-9!.

8. Ожегов A.M., Симанова Т.В., Цыганок A.B., Щеплягина Л.А., Круглова И.В., Пу-хальский А.Л. Особенности цитокинового профиля у детей с муковисцидозом // Сборник трудов IX Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2010. - С. 48-49.

9. Симанова Т.В., Ожегов A.M., Цыганок A.B., Щеплягина Л.А., Круглова И.В., Пу-хальский А.Л. Некоторые особенности цитокинового профиля у детей с муковисцидозом // Сборник научных трудов XX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. -Москва, 2010.-С. 175.

10. Симанова Т.В., Ожегов A.M. Цыганок А.В. Особенности поражения органов дыхания при муковисцидозе. Клиническая эффективность терапии дорназой альфа у детей // Педиатрическая фармакология. - 2010. - Т. 7. - № 6. - С. 44-48.

11. Симанова ,Т.В., Ожегов A.M., Цыганок А.В., Щеплягина Л.А., Круглова И.В., Матвеевская Н.С. Коррекция нарушений местного иммунитета при муковисцидозе у детей // Consilium medicum. - 2010. -№ 4. - С. 98-100.

12. Ожегов A.M., Симанова Т.В., Цыганок А.В., Щеплягина Л.А., Круглова И.В., Матвеевская Н.С. Влияние препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона на состояние специфической иммунной защиты слизистой оболочки кишечника у детей с муковисцидозом // Материалы XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2011. - С. 629.

13. Цыганок А.В., Ожегов A.M., Симанова Т.В., Щеплягина Л.А., Круглова И.В., Матвеевская Н.С. Особенности местного гуморального иммунитета кишечника у детей с муковисцидозом // Материалы XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2011. - С. 931.

14. Simanova Т., Tsyganok A., Ozhegov A., Scheplyagina L., Kruglova I., Matveevskaya N. Peculiarities of the local immunity of intestine in children with cystic fibrosis // Journal of Cystic Fibrosis: abstracts of the 34s< European Cystic Fibrosis Conference, Hamburg, June 2011. -V. Ю.-Suppi. 1. - A. 189, S.48.

15. Цыганок A.B., Симанова T.B., Ожегов A.M., Щеплягина Л.А., Круглова И.В. Влияние иммуномодулирующей терапии на микрофлору дыхательных путей у детей, больных муковисцидозом // Consilium medicum. - 2011. - № 3. - С. 46-49.

16. Цыганок А.В., Симанова Т.В., Ожегов A.M., Осипова Е.В. Оптимизация диагностики и диспансерного наблюдения детей с муковисцидозом в Удмуртской Республике: информационное письмо. - Ижевск, 2012. - 32 с.

17. Цыганок А.В., Ожегов A.M., Симанова Т.В., Щеплягина Л.А., Круглова И.В. Эффективность применения комбинированного иммунобиологического препарата Кип-ферон при муковисцидозе у детей: информационное письмо. - Ижевск, 2012. - 16 с.

Список сокращений

MB - муковисцидоз

МРИ - массо-ростовой индекс

РДКБ МЗ УР - Республиканская детская клиническая больница МЗ УР

РФ - Российская Федерация

УР - Удмуртская Республика

ЧРЭ - частота респираторных эпизодов

CFTR - Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator

С. albicans - Candida albicans

IFN-y - интерферон-гамма

Ig - иммуноглобулины (A, M, G, E)

1L-4 - интерлейкин-4

MRSA - метициллин-резистентный 5. aureus P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa S. aureus - Staphylococcus aureus sc - секреторный компонент иммуноглобулина A slg - секреторный иммуноглобулин A

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 07.02.2012. Формат 60x84 '/16. Тираж 100 экз. Заказ № 281.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.