Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Оптимизация диагностики и хирургического лечения инволюционного энтропиона нижнего века

На правах рукописи

С-о

Спиридонова Лариса Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНВОЛЮЦИОННОГО ЭНТРОПИОНА НИЖНЕГО ВЕКА

14.00.08- глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2009

003462542

Диссертация выполнена на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Екатеринбурга, на базе Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Коротких Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Галимова Венера Узбековна

доктор медицинских наук, профессор Экгардт Валерий Федорович

Ведущая организация:

ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» АН РБ, г. Уфа

Защита диссертации состоится 19 марта 2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета К.208.019.01. при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, Челябинск, пр. Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, Челябинск, пр. Победы, 287.

Автореферат разослан евраля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Кузин А.И.

Общая характеристика работы

Л|стуалыюсть проблемы. В структуре заболеваний придаточного аппарата глаза, по-прежнему, важное место занимают сенильные заболевания век, численность которых не снижается, а, наоборот, в связи с увеличением общей продолжительности жизни, ухудшением экологической обстановки, отсутствием надёжных средств профилактики, возрастает [Грищенко C.B., 2007; Кугоева Е.Э., 1997]. Сенильный заворот нижнего века является одним из самых распространённых заболеваний придаточного аппарата глаза среди офтальмологических пациентов пожилого и старческого возраста.

Сенильный энтропион нижнего века приводит к раздражению глаза, слезотечению, образованию эрозий или язв роговицы, присоединению вторичной инфекции, что, в конечном итоге, может вызвать серьёзное нарушение функции органа зрения [Хаппе В., 2004; Вэндер Д.Ф., 2005; Короев O.A., 2007]. Кроме того, в последнее время отмечается рост количества фоторефракционных операций, вмешательств на переднем сегменте глаза у пациентов пожилого и старческого возраста, успех проведения которых ставится под сомнение при наличии некоррегированной инволюционной патологии век, в частности сенильного заворота нижнего века. [Фёдоров A.A., Груша Я.О., 2001]. В связи с этим вопрос лечения этого заболевания и сегодня остаётся актуальным.

По данным R.Dalgleish (1968) насчитывается более 80 методов хирургического лечения сенильного энтропиона нижнего века. Большое число различных методов свидетельствует о том, что проблема лечения этой патологии ещё не решена. К сожалению, в выборе и оценке тех или других оперативных методов по коррекции инволюционного энтропиона нижнего века среди офтальмологов единого взгляда не существует [Быстрое М.П., 1979; Боиштян Е.Е., 1990; Булатов Р.Т., 1989; Груша Я.О., Федоров A.A., 2001; Луцевич Е.Э., 2007; Лантух В.В., 2005]. Методики, по которым проводятся операции, не отвечают требованиям эстетической медицины и у пожилых людей обычно не учитываются эстетические исходы [Лантух В.В., 2005; Лантух Е.В., 2005]. Между тем, важность этой проблемы не вызывает сомнений, и в наши дни имеет место неудовлетворённость больных и самих хирургов косметическими результатами операций [Катаев М.Г., 1986; Кугоева Е.Э., 1997].

Обзор российских первоисточников позволил выявить, что, до сих пор не учитываются основополагающие факторы в механизме возникновения инволюционного энтропиона. К таким факторам относятся: горизонтальное удлинение века вследствие растяжения связок, преимущественно латеральной [Anderson R.L. et.al, 1979,1981; Benger R.S. et.al, 1989; Груша Я.О., Фёдоров A.A., 2001; Fante G. et.al, 2001; Cook T.et.al, 2003]. Отрыв, ослабление или лизис ретрактора нижнего века [Haefliger I.O. et.al, 2001; Катаев M.Г., 2007; Луцевич Е.Э., 2007; KakizakiH.et.al, 2004 - 2007]. Перехлёст пресептальной части круговой мышцы глаза через претарзальную [Dortzbach R.K. et.al, 1983; Novinski T.S. et.al, 1991; Labander H.P. et.al, 1995; Хаппе В., 2004; Вэндер Д.Ф., 2005], сенильный энофтальм [Kersten R.C. et.al, 1990; Кугоева Е.Э., 1997;

Edwards M. et.al, 1999]. Отсюда недостаточная эффективность и отсутствие стабильного результата, не изменяющегося с годами, предлагаемых операций.

При всём многообразии существующих методов коррекции сенильного энтропиона нижнего века, по-прежнему, отсутствует систематизированный подход к выбору оптимального метода оперативного лечения в каждом конкретном случае, нет чётко выработанной системы показаний или противопоказаний к тому или иному методу хирургического лечения в зависимости от механизма возникновения энтропиона. Кроме того, весьма важным для оценки эффективности хирургических вмешательств, является установление стойкости отдалённых результатов у оперированных пациентов тем или иным способом. К сожалению, отечественные литературные данные по отдалённым результатам в цифрах не вполне достаточны. Многие авторы не дают точных цифровых данных, или просто умалчивают о рецидивах, или ограничиваются общими замечаниями.

По данным зарубежной литературы ретрактору нижнего века придаётся большое значение в механизме возникновения сенильного заворота, за рубежом активно разрабатываются и применяются различные методы пластики ретрактора [Shan-Desai et.al., 2001; Kim D.B.et.al., 2002; Altieri M. et.al., 2004; Kaizaki M. et al., 2004 - 2007]. Тогда как, в отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения о проведении операций на ретракторе нижнего века [М.Г.Катаев, Е.Э.Луцевич, 2007]. В нашей литературе нет также сведений о методике проведений операций на ретракторе нижнего века, нет публикаций о неинвазивных методах исследования ретрактора.

Вышеизложенное, послужило причиной для проведения данной работы, направленной на стандартизацию методов исследования при инволюционном энтропионе, на выбор патогенетически-ориентированных способов хирургической коррекции и определению показаний и противопоказаний к проведению оперативных вмешательств в каждом конкретном случае с целью получения стойких отдалённых результатов.

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и результатов хирургического лечения инволюционного энтропиона нижнего века.

Задачи исследования:

1 .Определить показания к способам хирургической коррекции инволюционного энтропиона нижнего века на основе разработанных параметров горизонтального и вертикального растяжения нижнего века.

2.Разработать и внедрить в практику новый способ пластики нижнего века при инволюционном энтропионе.

3.Изучить возможности электронейромиографии в диагностике изменений функциональных свойств круговой мышцы глаза после различных способов коррекции сенильного энтропиона.

4.Исследовать состояние ретрактора нижнего века до и после хирургической коррекции инволюционного энтропиона на основе магнитно-резонансного томографического исследования.

5.Изучить морфологические изменения в латеральной кантальной связке, ретракторе, претарзальной мышце нижнего века при сенильном энтрогшоне.

Научная новизна.

Определены показания для дифференцированного подхода к способам хирургического лечения сенильного энтропиона на основе разработанных параметров горизонтального и вертикального растяжения нижнего века.

Разработан и внедрён новый универсальный способ хирургического лечения сенильного заворота нижнего века.

На основании данных электронейромиографии (ЭНМГ) изучено функциональное состояние круговой мышцы глаза у пациентов с сенильным энтропионом нижнего века до и после различных способов хирургической коррекции этой патологии.

Впервые применено магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование ретрактора нижнего века при сенильном энтропионе и определено его состояние до и после хирургического лечения

Изучены морфологические изменения в ретракторе нижнего века, которые вместе с результатами магнитно-резонансной томографии ретрактора нижнего века позволили обосновать необходимость одновременного воздействия на горизонтальную и вертикальную слабость нижнего века при сенильном энтропионе.

Практическая значимость работы.

Определены показания к методам хирургической коррекции инволюционного энтропиона на основе разработанных параметров горизонтального и вертикального растяжения нижнего века.

Разработан и внедрён в практику новый универсальный способ пластики нижнего века при инволюционном энтропионе, который может использоваться как при горизонтальной, так и вертикальной слабости нижнего века, так и при одновременном сочетании этих факторов.

Магнитно-резонансная томография ретрактора нижнего века с высокой разрешающей способностью осуществима на практике и может применяться, когда имеется неясность в выборе тактики оперативной коррекции инволюционного энтропиона.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Разработаны параметры горизонтального и вертикального растяжения нижнего века, которые позволяют обосновать дифференцированный подход к способам хирургической коррекции сенильного энтропиона.

2.Предложенный новый хирургический метод коррекции сенильного энтропиона нижнего века позволяет добиться стойкого функционального и косметического эффекта, снизить риск послеоперационных осложнений и рецидивов, сократить период реабилитации пациентов.

З.Электронейромиография круговой мышцы, магнитно-резонансная томография ретрактора и морфологическое исследование претарзальной части круговой мышцы, ретрактора, латеральной кантальной связки обосновывают целесообразность одновременной коррекции горизонтального и вертикального

растяжения нижнего века при сенильном энтропионе, позволяют оценить результаты хирургического лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008, 29-31 мая). Диссертация апробирована на расширенном кафедральном заседании сотрудников Уральской государственной медицинской академии 19 декабря 2008 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3- в рекомендованных ВАК реферируемых журналах. Получен патент РФ на изобретение.

Сведения о внедрении в практику. Основные положения работы, новый способ хирургического лечения энтропиона нижнего века (Патент РФ №2342917 от 10.01.2009) внедрены в клиническую практику офтальмологических отделений Свердловского областного клинического госпиталя для ветеранов войн, областной клинической больницы №1 г.Екатеринбурга, городской клинической больницы №3 г.Челябинска. Научные разработки внедрены в учебный процесс курса усовершенствования врачей кафедры глазных болезней УГМА г.Екатеринбурга.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 52 рисунками. Указатель литературы включает 194 источника, из них 84 отечественных и 110 зарубежных авторов.

Содержание работы Материалы исследования

Работа основана на анализе результатов клинического обследования и лечения 175 пациентов, которым было проведено 210 операций на нижних веках по поводу инволюционного энтропиона с 2004 по 2008 годы на базе отделения глазной хирургии Свердловского областного клинического госпиталя для ветеранов войн. Средний возраст обследуемых пациентов 72,5±1,3 года; из них мужчин - 98 (56%), женщин - 77 (44%).

Методы исследования

1 .Офтальмологическое исследование включало визометрию, авторефрактомеггрию, эхобиометрию, биомикроскопию.

2.0пределение горизонтального и вертикального растяжения нижнего века. Горизонтальное растяжение определялось на основании принятых нами параметров при инволюционном энтропионе степеней слабости медиальной и латеральной связок век и дистракционного теста или теста «щелчка». Измерялись эти параметры с помощью миллиметровой линейки. При этом за вариант нормы растяжимости медиального и латерального сухожилия глазной щели у пациентов исследуемого возрастного периода принималось отведение от 0 до 2 мм [Хаппе В., 2004; Фришберг И.А., 2005; Fante G. Robert, 2001].

Лёгкая степень слабости была принята нами при отведении от 2 до 4 мм, умеренная слабость оценивалась от 4-х до 6 мм, чрезмерная при отведении более 6 мм. Дистракционный тест или «тест щелчка» (ЩТ) при оттягивании века более чем на 6 мм свидетельствовал о горизонтальном растяжении нижнего века.

Вертикальное растяжение нижнего века определялось состоянием ретрактора нижнего века, и оценивалась по наличию или отсутствию складки нижнего века по краю хряща при взгляде вниз. Наличие складки нижнего века свидетельствовало о состоятельности ретрактора нижнего века.

Обследование производилось до операции, в раннем (на 10 сутки после операции) и в отдалённом послеоперационном периоде (12 месяцев после операции). Задачей этого исследования стала количественная оценка эффективности хирургического лечения сенильного энтропиона на основе определяемых параметров.

З.Электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование функционального состояния круговой мышцы глаза проведено совместно с заведующей лабораторией электронейромиографии Свердловского областного клинического госпиталя ветеранов всех войн, канд. мед. наук Н.З.Таланкиной. Исследование было направлено на выявление изменений функциональных свойств круговой мышцы глаза после различных видов операций с целью оптимизиции хирургического лечения инволюционного энтропиона нижнего века. Круговая мышца глаза исследовалась методом стимуляционной электронейромиографии на аппарате «Нейрософт» (2006) до операции, на 10 сутки и через 12 месяцев после операции. Стимуляция лицевого нерва осуществлялась в его проекции, непосредственно перед козелком. Исследовалась амплитуда М-ответа (суммарный потенциал мышечных волокон, регистрируемый с мышцы при стимуляции иннервирующего её нерва). Активный электрод накладывался на моторную точку мышцы, располагающуюся под наружным орбитальным краем. Референтный электрод накладывался на спинку носа с ипсилатералыюй стороны.

4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) нижнего века и глазного яблока проведена совместно с ассистентом кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО УГМА Росздрава канд. мед. наук А.Э.Цориевым на базе ОКБ№1. Целью исследования стало изучение функционального состояния ретрактора нижнего века в норме и при сенильном энтропионе до, и после операции. Исследование проводилось на магнитно-резонансных томографах PHILIPS Gyroscan T5NT с напряжённостью магнитного поля 0,5Тесла и SIEMENS Magnetom Symphony с напряжённостью поля 1,5 Тесла. Параметры импульсной последовательности на 0,5 Т и 1,5 Т томографах: толщина среза 3 мм, межсрезовый промежуток 0,3 мм матрица изображения 256x200 (0,5 Т томографе) и 256x195 на (1,5Т томографе), поле обзора 12 мм, саггитальная плоскость параллельно ходу зрительного нерва. Использовалась поверхностная циркулярная катушка диаметром 11 мм на 0,5Т томографе и поверхностная гибкая прямоугольная катушка на 1,5Т томографе. Общее время исследования на 0,5Т томографе

составило 26 минут, на 1,5 Т-16 минут. Пациенты держали веки разомкнутыми на протяжении всего исследования и смотрели в одну точку. Исследование производилось до и через 4 месяца после операции.

5.Морфологические методы исследования проведены совместно с ведущим научным сотрудником ГОУ ВПО УГМА Росздрава, канд. мед. наук И.Е.Валаминой. Гистологическому исследованию подвергали удалённые во время операции фрагменты наружной кантальной связки, претарзальной мышцы и ретрактора нижнего века у 15 пациентов с инволюционным энтропионом. В качестве контрольной группы производился забор аналогичного трупного материала, полученного от 12 лиц в возрасте 40-60 лет (второй период зрелого возраста), а также 70-80 лет (пожилой и старческий возраст) без патологии век. Полученные образцы ткани фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина, проводились по стандартной методике, заливались в парафин с соблюдением топографической ориентации и нарезались на серийные срезы. Серийные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, по Вейгерту на эластику. Для определения содержания нейтральных гликозаминогликанов в соединительной ткани ставили Шик-реакцию, для определения кислых гликозаминогликанов использовали окраску по Хейлу. Задачей исследования стало клинико-морфологическое обоснование необходимости одновременного воздействия на горизонтальную и вертикальную слабость нижнего века с целью оптимизации хирургического лечения сенильного энтропиона.

Статистическая обработка

Полученные данные статистически обработаны на компьютере 1ВМРС/АТ (программное обеспечение Microsoft Excel). Проводился расчёт средних арифметических величин (М), их средних ошибок (±т), стандартных отклонений, критерия достоверности Стьюдента (t) с поправкой Бонферрони, однофакторный дисперсионный анализ [Гланц С., 1999; Флетчер Р. и соавт., 2004]. При статистическом анализе была использована компьютерная программа «SIGMA».

Клиническая характеристика групп обследованных пациентов

Руководствуясь разработанными параметрами определения горизонтального и вертикального растяжения нижнего века, все пациенты были разделены на группы в зависимости от основополагающего фактора в механизме возникновения инволюционного энтропиона и, соответственно, от методов хирургической коррекции, воздействующих на эти факторы. В первую группу включены 58 пациентов (69 нижних век), которым выполнялись операции, воздействующие на горизонтальную слабость нижнего века. Во второй группе у 61 пациента (71 нижнее веко) осуществлялась коррекция вертикальной слабости нижнего века. Одновременное устранение горизонтальной и вертикальной слабости нижнего века произведено в третьей группе у 56 пациентов (70 нижних век). В каждой группе выделено две подгруппы: исследуемая и контрольная. В контрольные группы мы включили операции, наиболее часто применяемые в отечественной и зарубежной

практике, выявленные при анализе литературных источников за 15 лет. В исследуемые группы включены новые виды операций, применяемые в отечественной и зарубежной практике и предложенный нами новый вид оперативного лечения инволюционного энтропиона нижнего века. В таблице 1 представлены виды операций в исследуемых группах.

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств в исследуемых группах

Группы Подгруппы

исследуемая контрольная

I группа Горизонтальное растяжение н/в п=69 Нижненаружная тарзопексия п=31 Операция Уилера п=38

11 группа Вертикальное растяжение н/в п=71 Пластика ретрактора н/в п=35 Операция Уиса п=19 Наложение сводчатых швов Квиккерта п=17

111 группа Горизонтальное и вертикальное растяжение н/в п=70 Устранение энтропиона предложенным способом (Патент РФ №2342917 от 10.01.09) п=37 Комбинированная методика: нижненаружная тарзопексия и пластика ретрактора н/в п=33

Анализ результатов хирургического лечения инволюционного энтропиона нижнего века

Задача исследования состояла в анализе ближайших и отдалённых результатов операций, произведённых различными способами за период с 2004 по 2008 годы. Оценка ближайших результатов (10 сутки после операции) оценена у 175 пациентов (210 нижних век). Отдалённые результаты (12 месяцев после операции) зафиксированы у 157 пациентов (185 нижних век). В группе, где коррегировалось горизонтальное растяжение нижнего века, максимальное время наблюдения составило 34 месяцев. В группе, где устранялось вертикальное растяжение нижнего века, максимальное время наблюдения составило 24 месяца. В группе, где осуществлялась одновременная коррекция горизонтальной и вертикальной слабости нижнего века, максимальный срок исследования составил 37 месяцев.

Результаты коррекции горизонтального растяжения нижнего века 43 пациента (69 нижних век) с горизонтальной слабостью нижнего века были разделены на две группы: исследуемую и контрольную. В исследуемой группе (31 нижнее веко) выполнена нижненаружная тарзопексия [Я.О.Груша, А.А.Фёдоров, 2001; Я.Ь.Апаегеоп, О.О.Сюгс1у, 1981,1979]. В контрольной группе (38 нижних век) выполнена клиновидная резекция нижнего века по методу Уилера. Предоперационное исследование горизонтального и вертикального растяжения нижнего века, описанное выше, не выявило статистически значимой разницы исследуемых параметров функционального состояния придаточного аппарата глаза в этих двух группах (Р>0,05). Тест на степень слабости медиальной связки (ТСМС) нижнего века находился в пределах 4,6±1,2 мм; тест на степень слабости латеральной связки (ТСМС) века составлял 5,6±1,8мм; «тест щелчка» (ЩТ) - 7,2±0,9мм; ретрактор был состоятелен в 100% случаев. В раннем послеоперационном периоде в контрольной и исследуемой группе выявлено значимое снижение исследуемых параметров: ТСМС, ТСЛС, ЩТ (Р<0,05) по сравнению с дооперационными значениями. В позднем послеоперационном периоде эти показатели выросли в исследуемой группе, но остались ниже дооперационных значений. В контрольной группе в позднем периоде эти параметры были не только значимо выше, чем в исследуемой, но и больше дооперационных значений. Состоятельность ретрактора в позднем периоде в исследуемой группе зафиксирована в 80,6% случаев, в контрольной в 52,6% случаев. Изменение исследуемых параметров представлено в таблице 2.

Таблица 2

Изменение исследуемых параметров в послеоперационном периоде

Параметры Исходные данные Ранний период п=69 Поздний период п=61

Исслед. п=31 Контр. п=38 Исслед. п=29 Контр. п=32

ТСМС (мм) 4,6±1,2 2,1 ±0,8* 4,2±0,5 *ф 3,Ш,5* 5,8±0,8*^

ТСЛС (мм) 5,6±1,8 3,2±1,7* 4,8±1,5*^ 4,5±1,7* 6,0±1,6*£

ЩТ (мм) 7,2±0,9 3,5±1,7* 5,4±0,8*^ 5,5±0,5* 7,6±0,7*^

СР (%) 100 100 100 80,6 52,6*

* - Р<0,05 - достоверность отличий по отношению к исходным данным

Ф - Р<0,05 - достоверность отличий между группами

Результаты хирургического лечения в раннем и позднем послеоперационном периоде представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты хирургического лечения в исследуемых группах

Ранний период Поздний период

Результаты (п= 69) (п=61)

Исслед. Контр. Исслед. Контр.

п=31 п=38 п=29 п=32

Гипоэффект 2(6,06%) 6(15,8%)* 2(7,1%) 6(20%)*

Гиперэффект 0 4(10,5%)* 0 2(6,6%)*

Рецидив 2(6,06%) 6(15,8%)* 3(10,7%) 8(24%)*

*- Р<0,05 - достоверность отличий между группами.

Рецидивы на 10 сутки после операции в исследуемой группе составили 6,06%, в контрольной-15,8%. В отдалённом послеоперационном периоде рецидивы составили 10,7% (3 случая) и 24% (8 случаев) соответственно (таблица 3). Гиперэффектов в исследуемой группе зафиксировано не было. Тогда как в контрольной группе гиперэффекты диагностированы в раннем и позднем послеоперационном периоде. Количество гипоэффектов в позднем периоде было статистически значимо выше в контрольной группе (20%), чем в исследуемой (7,1%). Все случаи рецидивов: (8 случаев в раннем и 11 случаев в позднем периоде) были устранены с помощью пластики ретрактора как трансконъюнктивальным, так и чрезкожным доступом. Гиперэффекты (4 случая) в раннем периоде были ликвидированы самостоятельно с помощью массажа век и гимнастики, направленной на укрепление круговой мышцы глаза. Два гиперэффекта в позднем периоде устранены путём проведения нижненаружной тарзопексии.

Из осложнений в исследуемой группе диагностирован абсцесс шва в 1 случае, хемоз конъюнктивы в 2-х случаях, заживление вторичным натяжением вЗ-х случаях. В контрольной группе диагностирована гранулёма шва в 2-х случаях, эррозия роговицы в 4-х случаях и неровный край нижнего века в виде выемки глубиной 1-1,5 мм у 3-х пациентов. Абсцесс устранён путём дренирования и проведения курса противовоспалительной терапии. Хемоз конъюнктивы ликвидирован самостоятельно на 10-сутки после операции. Эррозия роговицы устранена после проведения курса кератопротекгорной терапии и снятия шва с интермаргиналыюго края века.

Таким образом, полученные результаты показали, что в случае горизонтального растяжения нижнего века, наиболее стабильные результаты даёт нижненаружная тарзопексия: 6,06% (2 случая) рецидивов в раннем и 10,7% (3 случая) рецидивов в позднем периоде. Метод обладает высокой функциональной состоятельностью, так как позволяет одномоментно осуществлять дозированную репозицию нижней слезной точки и пластику наружного угла глазной щели. Преимуществом его являются отличные косметические результаты, так как послеоперационный рубец находится в зоне естественной складки века. Также не требуется наложения швов на края века и,

таким образом, исключается появление таких недостатков: как маргинальная выемка века, трихиаз, развитие округления и смещения кнутри наружного угла глазной щели, характерных для клиновидной резекции нижнего века по Уилеру. Показаниями для выполнения нижненаружной тарзопексии является коррекция инволюционного энтропиона нижнего века при состоятельном ретракторе и показателях теста на растяжимость медиальной и латеральной спаек век умеренной и выраженной степени >4 мм.

Результаты коррекции вертикального растяжения нижнего века

63 пациента (71 нижнее веко) с вертикальной слабостью нижнего века были разделены на две группы: исследуемую и контрольную. В исследуемой группе (35 нижних век) выполняли пластику ретрактора нижнего века модифицированным способом Н.Ка1ага1а, М^ако (2004,2005,2007). В контрольной группе (36 нижних век) выполняли операцию Уиса (19 век) и наложение сводчатых швов Квиккерта (17 век). Предоперационное определение горизонтального и вертикального растяжения нижнего века, описанное выше, не выявило статистически значимой разницы исследуемых параметров в этих группах (Р>0,05).Тест на степень слабости медиальной связки (ТСМС) равнялся 3,3±1,5; тест на степень слабости латеральной связки (ТСЛС) составлял 3,6±1,4; «тест щелчка» (ЩТ) находился в пределах 5,5±1,5: Состоятельность ретрактора (СР) не зафиксирована ни в одном случае. В раннем послеоперационном периоде в исследуемой группе выявлено значимое снижение параметров: ТСМС, ТСЛС, ЩТ (Р<0,05) по сравнению с дооперационными значениями. В контрольной группе эти показатели значимо не изменились по сравнению с исходными данными (Р>0,05). В позднем периоде эти параметры возросли в исследуемой и контрольной группах по сравнению с исходными данными. При этом прирост показателей в исследуемой группе был значимо ниже, чем в контрольной (Р<0,05). Состоятельность ретрактора в раннем периоде была диагностирована в 94% в исследуемой группе и в 67% в контрольной группе. В позднем периоде в 85,3% и 43,2% соответственно (таблица 4).

Таблица 4

Изменение исследуемых параметров в послеоперационном периоде

Параметры Исходные данные Ранний период п=71 Поздний период п=63

Исслед. п=35 Контр. п=36 Исслед. п=29 Контр. п=34

ТСМС (мм) 3,3±1,5 2,7±1,0* 3,1±1,1* 3,6±1,1 4,1 ±0,7*^

ТСЛС (мм) 3,6±1,4 2,9±1,5* 3,5±1,4 Ф 4,3±1,5* 4,9±1,5*^

ЩТ (мм) 5,5±1,5 4,6±0,8* 5,6±1,2 Ф 5,8±1,1 6,4±1,1*^

СР (%) 0 94 67 ф 85,3 43,2 ф

* - Р<0,05 - достоверность отличий по отношению к исходным данным

Ф - Р<0,05 - достоверность отличий между группами.

Таблица 5

Результаты хирургического лечения в исследуемых группах

Результаты Ранний период (п=71) Поздний пе риод(п=63)

Исслед. п=35 Контр. п=36 Исслед. п=29 Контр. п=34

Гипоэффект 0 1(1,6%)* 2(6,7%) 5(15,8%)*

Гиперэффект 8(23,8%) 14(39,2%)* 4(15,4%) 8(24,3%)*

Рецидив 1(3,5%) 3(7,6%)* 3(10,5%) 6(18,4%)*

*- Р<0,05 - достоверность отличий между группами

На 10 сутки в исследуемой группе было зафиксировано 3,5% рецидивов, в контрольной - 7,6%. В отдалённом периоде наблюдения рецидивов было 10,5% (3 случая) и 18,4% (6 случаев) соответственно. Все случаи рецидивов в исследуемой группе устранены путём проведения нижненаружной тарзопексии. В контрольной группе рецидивы устранены с помощью нижненаружной тарзопексии и пластики ретрактора нижнего века модифицированным способом. Гиперэффекты в исследуемых группах в раннем и позднем периоде встречались чаще, чем гипоэффекты. При этом в исследуемой группе они были значимо ниже (Р<0,05), чем в контрольной (15,4% гиперэффектов в исследуемой группе и 24,3% - в контрольной группе в позднем периоде). Они устранялись путём проведения нижненаружной тарзопексии. (Таблица 5).

Из осложнений в раннем периоде в исследуемой группе был диагностирован хемоз конъюнктивы, который был устранён самостоятельно на 7-8 сутки после операции. В контрольной группе после операции Уиса у двух пациентов в зоне вмешательства диагностирован гипертрофический рубец, который привёл к возникновению эктропиона нижнего века. Было выполнено иссечение рубцовой ткани и клиновидная резекция нижнего века. У 2-х пациентов в контрольной группе было диагностировано заживление вторичным натяжением вследствие расхождения послеоперационного рубца.

В результате исследования было установлено, что в контрольной группе оперативные вмешательства, хотя и направлены на проблему отслоения ретрактора и на предотвращение смещения пресептальной части круговой мышцы через претарзальную, не дают возможности точно идентифицировать ретрактор нижнего века и осуществлять его надёжную фиксацию к хрящу. Вследствие этого высокий процент рецидивов, гипер и гипоэффектов и наименьший процент восстановления ретрактора, как в раннем, так и позднем периоде по сравнению с исследуемой группой.

Таким образом, полученные результаты показали, что в случае вертикального растяжения нижнего века, наиболее стабильные долгосрочные результаты даёт пластика ретрактора нижнего века модифицированным способом: 3,5% рецидивов (1 случай) в раннем и 10,5% (3 случая) в позднем периоде. Этот метод показан при несостоятельном ретракторе нижнего века и

показателях теста на растяжимость медиальной и латеральной спаек век слабой степени до 4 мм.

В ходе оперативного вмешательства, мы осуществляли разделение ретрактора на два слоя: передний и задний и выполняли перемещение и фиксацию задней оболочки ретрактора к нижнепереднему краю хряща (рис. 1). Так как задний слой, содержащий гладкую мышцу, является основным подтягивающим компонентом ретрактора нижнего века (Н.Как12ак'|, М.гако е1.а!., 2005,2007). Затем перемещали и фиксировали передний слой к хрящу с целью укрепления дегенеративно-изменённого инволюционным процессом ретрактора. Процесс высвобождения и отсепаровки ретрактора осуществлялся с помощью предложенного нами зажима. (Патент РФ №2342919 от 10.01.2009, приоритет от 10.01.2007) (рис. 1).

Рис.1. Выделение ретрактора нижнего века модифицированным способом

Результаты коррекции горизонтального и вертикального растяжения нижнего века.

69 пациентов (70 нижних век) с горизонтальной и вертикальной слабостью нижнего века были разделены на две группы: исследуемую и контрольную. В исследуемой группе (37 нижних век) выполнялось устранение энтропиона по предложенному нами способу (патент РФ №2342917 от 10.01.09, приоритет от 19.04.07). В контрольной группе (33 нижних века) осуществляли комбинированное оперативное вмешательство, включающее нижненаружную тарзопексию, пластику ретрактора нижнего века модифицированным способом и фиксацию пресептальной части круговой мышцы глаза к нижнему краю хряща. Предоперационное определение горизонтального и вертикального растяжения нижнего века, описанное выше, не выявило статистически значимой разницы исследуемых параметров в этих двух группах (Р>0,05). Тест на степень слабости медиальной связки (ТСМС) нижнего века составлял 5,5±0,9; тест на степень слабости латеральной связки (ТСЛС) находился в пределах 6,1±1,3; «тест щелчка» (ЩТ) равнялся 7,8±1,2; ретрактор был несостоятелен во всех случаях. В раннем и позднем послеоперационном периоде выявлено значимое снижение этих параметров в обеих группах по сравнению с исходными данными (Р<0,05). Статистически значимой разницы исследуемых параметров в сравниваемых группах в позднем

и раннем периоде выявлено не было (Р>0,05). Ретрактор был состоятелен в позднем периоде в 83,2% в исследуемой группе и в 87,8% в контрольной группе (таблица 6).

Таблица 6

Изменение исследуемых параметров в послеоперационном периоде

Параметры Исходные данные Ранний период п=70 Поздний период п=61

Исслед. п=37 Контр. п=33 Исслед. п=29 Контр. п=32

ТСМС (мм) 5,5±0,9 1,6±0,8* 1,5±0,9* 2,1±0,7* 2,4±1,1*

ТСЛС (мм) 6,1±1,3 2,5±1,9* 2,4±1,4* 3,4±1,7* 3,2±1,3*

ЩТ (мм) 7,8±1,2 3,5±0,8* 3,3±1,0* 4,2±0,9* 4±1,4*

СР (%) 0 94,3* 92,2* 83,2* 87,8*

*-Р<0,05 - достоверность отличий по отношению к исходным данным

Таблица 7

Результаты хирургического лечения в исследуемых группах

Результаты Ранний пе) эиод(п=70) Поздний пе риод (п=61)

Исслед. п=37 Контр. п=33 Исслед. п=29 Контр. п=32

Гипоэффект 0 0 0 0

Гиперэффект 1(2,7%) 3(7,8%)* 0 1(2,2%)*

Рецидив 0 0 1(3,4%) 1(3,6%)

*-Р<0,05 - достоверность отличий между группами

В позднем периоде рецидивы в контрольной группе составили 3,6%, в исследуемой группе 3,4% (таблица 7). Рецидивы устранены путём проведения нижненаружной тарзопексии в исследуемой группе и повторной пластики ретрактора в контрольной группе. Гиперэффекты в раннем »1 позднем периоде превалировали в контрольной группе - 7,8% (3 случая) в раннем и 2,2% (1 случай) в позднем периоде. Гиперэффект в виде выворота нижней слезной точки был устранён путём иссечения элипсообразного участка тарзоконъюнктивальной пластины по Конверсу. Два гиперэффекта в виде выворота нижнего века устранены самостоятельно через 1,5 месяца.

Из осложнений в контрольной группе у 2-х пациентов выявлена асимметрия глазных щелей вследствие изменения формы глазной щели на стороне операции. В одном случае зафиксирована поверхностная гематома, у 4-х пациентов заживление вторичным натяжением, у 3-х пациентов диагностирован хемоз конъюнктивы. В исследуемой группе у одного пациента выявлен абсцесс нижнего века в зоне расположения лоскута. Произведена ревизия раны, иссечён воспалительно-изменённый лоскут. Оценку

послеоперационной реакции тканей орбиты на операционную травму мы проводили в первые сутки после операции, взяв за основу классификацию Т.П.Малышевой (1985), предложенную для склероукрепляющих операций и адаптированную к операциям на веках. После комбинированной методики наблюдалась реакция тканей орбиты 1 степени в 58,7%; 2 степени в 32%; 3 степени в 9,3%. После нашей методики реакция тканей орбиты I степени отмечалась в 76,5%; 2 степени в 17,6%; 3 степени в 5,9%

В случае сочетания горизонтального и вертикального растяжения нижнего века и смещения пресептальной части круговой мышцы глаза через претарзальную наилучшие долгосрочные результаты получены как после комбинированной методики, так и после предложенного нами способа устранения энтропиона нижнего века. Показатель рецидивов составил 3,6 % (1 случай) после комбинированной методики и 3,4 % (1 случай) после нашего метода. Показаниями для их выполнения является коррекция инволюционного энтропиона при несостоятельном ретракторе нижнего века и показателях теста на растяжимость медиальной и латеральной связок век умеренной и выраженной степени >4 мм.

Следует отметить, что предложенный нами метод обладает рядом преимуществ по сравнению с комбинированной методикой. В частности при нашем методе выявлен меньший процент получения гиперэффектов в раннем периоде (2,7%) и отсутствие их в позднем периоде. Метод позволяет получить наилучший косметический эффект, так как ресничный край остаётся интактным, не изменяется форма глазной щели, что не характерно для комбинированной методики. При нашем методе 3 степень реакции тканей орбиты на 3,4% ниже, чем после комбинированной методики. Это ускоряет процесс реабилитации пациентов старческого возраста при нашем методе. Предложенный нами метод универсален и может использоваться для коррекции энтропиона, как с горизонтальной, так и вертикальной слабостью нижнего века, так и при одновременном сочетании этих факторов. Основные этапы операции устранения энтропиона нижнего века нашим способом представлены на рис.2

А

/к*

д

Рис.2. Способ хирургического лечения инволюционного энтропиона (Патент РФ №2342917 от10.01.2009)

А - Кожно-мышечный разрез, формирование кожно-мышечного лоскута; Б - Деэпителизация лоскута;

В - Отсепаровка кожи века, отсечение фрагмента лоскута; Г - Фиксация лоскута: 1-к периосту латерального края орбиты; 2- к нижнему

краю хряща; 3 - к тарзоорбитальной фасции; Д - Герметизация разреза поверх подшитого лоскута.

Метод воздействует на основные факторы в механизме возникновения энтропиона. А именно, фиксация выделенного кожно-мышечного лоскута сверху к нижнему краю хряща, снизу к тарзоорбитальной фасции препятствует смещению пресептальной части круговой мышцы через претарзальную, укрепляет её связи с окружающими тканями. Деэпителизированный кожно-мышечный лоскут осуществляет давление на хрящ в переднезаднем направлении, ограничивает подвижность хрящевой пластинки, выполняет роль каркаса нижнего века, укрепляет тарзоорбитальную фасцию и обеспечивает правильное позиционирование нижнего века, утраченное в связи с возрастным растяжением или рассасыванием ретрактора. Фиксация деэпителнзированного кожно-мышечного лоскута к периосту латерального края орбиты способствует прочному рубцеванию в проекции латерального угла глазной щели, тем самым, уменьшая дальнейшее растяжение наружной связки века, и препятствует дислокации века вверх.

Результаты электронейромиографического (ЭНМГ) исследования круговой мышцы глаза

Исследование проведено с целью оптимизации хирургического лечения инволюционного энтропиона нижнего века. Обследовано три группы пациентов до операции, на 10 сутки и через 12 месяцев после операции. В первой группе (контрольной) исследовалось 29 пациентов, (29 операций), направленных либо на вертикальную слабость, либо на горизонтальную слабость нижнего века. Выполнялась пластика ретрактора модифицированным способом - 15 нижних век и нижненаружная тарзопексия -14 нижних век. Во второй (исследуемой группе) - 27 пациентов (27 нижних век) выполнялась комбинированная методика, описанная выше. В третьей (исследуемой группе) -30 пациентов (30 нижних век) произведено устранение энтропиона по предложенному нами методу. Исследовалась амплитуда М-ответа круговой мышцы, как на стороне стимуляции, так и на противоположной стороне.

У пациентов исследуемых трёх групп статистически значимых различий в значениях амплитуды М-ответа до оперативного лечения не было (Р>0,05). На 10 сутки после операции в контрольной группе и исследуемой, где проводился наш метод, зафиксировано повышение амплитуды М-ответа круговой мышцы по сравнению с исходными данными (Р<0,05) (рис.3). Это свидетельствовало об улучшении трофики круговой мышцы нижнего века после операции, следовательно, об улучшении функции и восстановление её свойств на 10 сутки после операции. В группе, где выполнялась комбинированная методика, в

раннем периоде регистрировали снижение амплитуды М-ответа по сравнению с исходными данными (Р<0,05). Объяснялось это наибольшей степенью выраженности реакции тканей орбиты на проводимое оперативное вмешательство, и, следовательно, более длительным периодом восстановления круговой мышцы, больше 10 суток. Это заключение совпало с данными клинического исследования, в ходе которого было установлено, что выраженная реакция тканей орбиты после комбинированного метода на 3,4% выше, чем после нашей методики, что немаловажно для пациентов старческого возраста. В позднем послеоперационном периоде после операций, воздействующих на один из факторов (контрольная группа), выявлено статистически значимое снижение амплитуды М-ответа по сравнению со значениями в раннем периоде и приближение их к дооперационным показателям (Р<0,05). После комбинированного метода и нашего способа зарегистрировано значимое повышение амплитуды М-ответа по сравнению с исходными данными (Р<0,05). Тем самым подтвердились данные клинического исследования: в позднем периоде рецидивов после коррекции только горизонтального или вертикального растяжения нижнего века было значимо больше, чем после коррекции обоих факторов одновременно. Так рецидивы после коррекции горизонтальной слабости составили 10,7%; после устранения вертикальной слабости-10,5%. После комбинированной методики и нашего способа-3,6% и 3,4% соответственно. Таким образом, ЭНМГ объективно доказывает преимущества одновременного воздействия на горизонтальную и вертикальную слабость нижнего века в виде стойкого лечебного эффекта.

#-

Рис.3 Функциональное состояние круговой мышцы глаза Р<0,05 - достоверность различий по отношению к исходным данным Р<0,05 - достоверность различий между группами

Результаты магнитно-резонансного томографического (МРТ) исследования век

Целью исследования стало изучение функционального состояния ретрактора нижнего века в норме и при сенильном энтропионе до, и после операции на нём. Обследовано 19 пациентов в возрасте 73,2±1,3 года. В исследуемой группе 11 человек (13 операций на нижних веках) диагностирован энтропион с преобладанием вертикальной слабости, ретрактор несостоятелен во всех случаях. Выполнена пластика ретрактора модифицированным способом (описанным выше). Исследование 8-ми пациентов без патологии нижних век одного возраста с исследуемой группой стало контрольным. На предоперационных МРТ у всех пациентов, кроме одного, адекватно визуализировался ретрактор нижнего века в виде линейной, пониженной интенсивности структуры. Ретрактор имел изогнутую вниз форму, что приводило к формированию куполообразного пространства между передненижним контуром глазного яблока и собственно ретрактором. На послеоперационных МРТ отмечалось выравнивание хода ретрактора с передненижним контуром глазного яблока, что полностью соответствовало его нормальному ходу и совпадало с данными наших исследований, полученными при сканировании пациентов без энтропиона нижнего века и с данными зарубежных исследований [H.Kakizaki, M.Zako, 2004].

Таким образом, наши исследования объективно оценивают состояние ретрактора нижнего века до и после хирургического лечения инволюционного энтропиона. Применение МРТ для предоперационной диагностики возможно в сложных случаях, когда имеется неясность в выборе тактики оперативной коррекции энтропиона. Это исследование имеет большой потенциал для изучения аспектов нормальной и патологической анатомии и физиологии век.

Результаты морфологического исследования

Морфологические исследования показали, что в латеральной кантальной связке, ретракторе и претарзальной мышце в контрольной группе, так и у лиц с инволюционным энтропионом, имеют место дегенеративные изменения, более выраженные у лиц с инволюционным энтропионом. В частности, увеличивается удельный объём соединительнотканных структур в составе мышц, значительно расширяется пери- и эндомизий, имеет место выраженная атрофия мышечных волокон и миоцитолиз. Это приводит к нарушению мышечно-соединительнотканных отношений, более выраженных у лиц с сенильным энтропионом. Глубокие дегенеративные изменения происходят также в ретракторе и латеральном кантальном сухожилии. Пучки коллагеновых волокон теряют структурированность, имеются очаги гиалиноза либо волокна лежат рыхло, разнонаправлено. Эластические волокна фрагментированы, выражен эластоз. В межклеточном веществе неравномерное распределение гликозаминогликанов.

Таким образом, морфологические исследования вместе с результатами магнитно-резонансной томографии ретрактора нижнего века и

электронейромиографии круговой мышцы обосновывают целесообразность одновременного воздействия на ретрактор, наружную кантальную связку и круговую мышцу для получения стойких результатов в отдалённом послеоперационном периоде. Это заключение подтверждено данными клинического исследования, при котором выявлен наименьший процент рецидивов после методов, воздействующих одновременно на горизонтальное и вертикальное растяжение нижнего века.

Выводы

1.Определен дифференцированный подход к способам хирургической коррекции инволюционного энтропиона на основе разработанных параметров горизонтального и вертикального растяжения нижнего века. Нижненаружную тарзопексию следует выполнять при горизонтальном растяжении нижнего века более 4 мм, что соответствует умеренной и выраженной степени слабости медиальной и латеральной связок век. Пластика ретрактора выполняется при вертикальном растяжении века, которое определяется отсутствием складки нижнего века при взгляде вниз вдоль края хряща.

2.Разработанный новый способ пластики нижнего века при инволюционном энтропионе позволил снизить количество рецидивов в 2,4 раза, исключить гипоэффекты и гиперэффекты; снизил частоту реакции 111 степени тканей орбиты на 3,4% в раннем послеоперационном периоде (р<0,05) и сократил сроки реабилитации пациентов старческого возраста с 10 до 7 суток.

3.Использование электронейромиографии круговой мышцы позволило установить, что повышение амплитуды М-ответа круговой мышцы глаза в позднем послеоперационном периоде свидетельствует о стойком хирургическом эффекте. Снижение амплитуды М-ответа в раннем послеоперационном периоде свидетельствует о повышенной реакции тканей орбиты на оперативное вмешательство, что предполагает период восстановления круговой мышцы глаза более 10 суток.

4.Магнитно-резонансная томография ретрактора нижнего века с высокой разрешающей способностью при сенильном энтропионе позволила установить нарушение нормального анатомического хода ретрактора в виде появления свободного куполообразного пространства между ним и передненижним контуром глазного яблока и выявила выравнивание его хода по отношению к передненижнему контуру глаза после пластики ретрактора.

5.Морфологические исследования выявили выраженные дегенеративные изменения в латеральной кантальной связке, ретракторе и круговой мышце при инволюционном энтропионе, что позволило обосновать вместе с результатами магнитно-резонансной томографии ретрактора и электронейромиографии круговой мышцы целесообразность одновременного воздействия на эти структуры, что осуществимо с помощью предложенного способа хирургического лечения энтропиона нижнего века.

Практические рекомендации

1.Выбор соответствующей тактики хирургического лечения сенильного энтропиона нижнего века должен осуществляться на основе определения горизонтального и вертикального растяжения нижнего века. Горизонтального - на основании разработанных и принятых параметров степеней слабости медиальной и латеральной спаек век: 0-2 мм норма; 2-4 мм слабая степень; 4-6 мм умеренная степень; >6 мм выраженная степень. Вертикального - на основании определения состоятельности ретрактора нижнего века по наличию или отсутствию складки нижнего века вдоль края хряща при взгляде вниз.

2. В случае горизонтального растяжения следует отдавать предпочтение нижненаружной тарзопексии по методу Я.О.Груши и А.А.Фёдорова (2001). Метод показан при состоятельном ретракторе нижнего века и растяжимости медиальной и латеральной спаек век умеренной и выраженной степени.

3. При вертикальном растяжении нижнего века операцией выбора должна стать пластика ретрактора нижнего века по методу Н. Kakizaki, М. Zako (2004-2007).Метод показан при несостоятельном ретракторе нижнего века и растяжимости медиальной и латеральной спаек век до 4 мм.

4.С целью упрощения процесса высвобождения и меньшей травматизации ретрактора нижнего века рекомендуем применять разработанный, внедрённый в практику и описанный в работе зажим для коррекции птоза верхнего века (патент РФ №2342919 от 10.01.09), который может применяться и для пластики ретрактора нижнего века.

5.В случае вертикального и горизонтального растяжения нижнего века необходимо применять комбинированную методику, включающую нижненаружную тарзопексию н пластику ретрактора нижнего века.

6. При сочетании горизонтальной и вертикальной слабости нижнего века или преобладании одного из этих факторов рекомендуем осуществлять устранение энтропиона универсальным способом, предложенным нами. Операцию выполнять по описанной в работе методике.

7.Рекомендуем применять МРТ века с высокой разрешающей способностью, когда имеется неясность в выборе тактики оперативной коррекции инволюционного энтропиона.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1 .Возможности электронейромиографии как метода оценки эффективности хирургического лечения сенильных дислокаций век / С.А.Коротких, Н.З.Таланкина, Л.В.Спиридонова // Вестник уральской медицинской академической науки. - Екатеринбург, 2007.- №4.- С. 104 - 106.

2.0птимизация методов хирургического лечения обширных сенильных выворотов нижнего века / С.А.Коротких, Л.В.Спиридонова // Госпитальный вестник. - Екатеринбург, 2007. - №1. - С.27 - 29.

3. Выбор метода хирургического лечения рецидивирующих сенильных энтропионов нижних век / С.А.Коротких, Л.В.Спиридонова // Госпитальный вестник. - Екатеринбург, 2007. - №1. - С.29 -31.

4. Способ оценки функциональных свойств круговой мышцы глаза в хирургии сенильных дислокаций век / С.А.Коротких, Н.З.Таланкина, Л.В.Спиридонова // Госпитальный вестник. - Екатеринбург, 2007. - №3 - 4. -С.24 - 26.

5. Малоинвазивная хирургия оперированных рецидивирующих сенильных энтропионов нижних век / С.А.Коротких, Л.В.Спиридонова // Вопросы офтальмологии. Материалы юбилейной научно-практической конференции. -Омск, 2007. - вып.5. - С.309 -311.

6. Результаты хирургического лечения инволюционного сенильного энтропиона нижнего века / С.А. Коротких, Л.В.Спиридонова // VII Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных трудов под редакцией профессора Е.А.Егорова. - Москва, 2008. - С.519 - 523.

7. Функциональное состояние круговой мышцы глаза у лиц старческого возраста в норме и при сенильных дислокациях век / С.А.Коротких, Р.Т.Нигматуллин, Л.В.Спиридонова // Регенеративная хирургия, электронный журнал. - Уфа, 2008. - №2. - С.1 - 7 (htt://www.reg-surgery.ru/original_ru.html).

8. Инволюционный (сенильный) энтропион нижнего века и способы его коррекции / С.А.Коротких, Л.В.Спиридонова // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза. Сборник научных статей по материалам международной научно-практической конференции. -Уфа, 2008. - С.663 - 667.

9. Оптимизация хирургического лечения инволюционного энтропиона нижнего века на основе анализа отдалённых результатов / С.А.Коротких, Л.В.Спиридонова // Воспалительные и дистрофические заболевания глаз. Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры офтальмологии УГМАДО, 75-летию со дня рождения и 50-летию научно-педагогической деятельности профессора Тарасовой Л.Н. -Челябинск, 2008. - С.121 - 123.

10. Исследование функционального состояния круговой мышцы глаза у лиц старческого возраста в норме и при сенильном энтропионе нижнего века / С.А.Коротких, Р.Т.Нигматуллин, Л.В.Спиридонова // Клиническая геронтология. - Москва, 2008. - Т. 14. - №7. - С.35 - 38.

11 .Электронейромиографическое тестирование мигательного рефлекса у пациентов с сенильными дислокациями век до и после хирургического лечения / С.А.Коротких, М.В.Нестерова, Н.З.Таланкина, Л.В.Спиридонова // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург, 2008. - №14 (54). - С.108 - 111.

12.Способ хирургического лечения заворота нижнего века / С.А.Коротких, Л.В.Спиридонова: Патент РФ №2342917 от 10.01.09, заявка № 2007114828 от 19.04.2007 г. // Бюлл. - 2009. - №1.

На правах рукописи

Спиридонова

Лариса Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНВОЛЮЦИОННОГО ЭНТРОПИОНА НИЖНЕГО ВЕКА

14.00.08- глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2009

Сдано в набор 10.02.2009. Подписано в печать 15.02.2009. Формат 60x84 1/16, Объем 1,0 уч.-изд.л Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman cyr. Заказ № 337. Тираж 100 экз. Отпечатано на ризографе в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3. ЛР 020452 от 4.03.98.

Актуальность проблемы.

В структуре заболеваний придаточного аппарата глаза, по-прежнему, важное место занимают сенильные заболевания век, численность которых не снижается, а, наоборот, в связи с ухудшением экологической обстановки, отсутствием надёжных средств профилактики, увеличением общей продолжительности жизни, возрастает [43]. Сенильный заворот нижнего века является одним из самых распространённых заболеваний среди офтальмологических пациентов пожилого возраста.

Данный вид патологии приводит к постоянному раздражению глаза, образованию эрозии или язв роговицы, инъекции конъюнктивальных сосудов, слезотечению, присоединению вторичной инфекции, что в конечном итоге может привести к серьёзному нарушению функции органа зрения. Кроме того, в последнее время отмечается рост количества фоторефракционных операций глаза у пациентов пожилого и старческого возраста, проведение которых становится невозможным при наличии сенильной дислокации века [76]. В связи с этим вопрос лечения этого заболевания и сегодня остаётся актуальным [76].

В литературе насчитывается более 80 способов хирургического лечения сенильного заворота нижнего века [Dalgleish, 1968]. Большое число различных методов свидетельствует о том, что проблема лечения этой патологии ещё не решена, эффект вмешательств зачастую недостаточен, непостоянен, нередки рецидивы [10, И, 50]. Методики, по которым проводятся операции, не отвечают требованиям эстетической медицины и у пожилых людей обычно не учитываются эстетические исходы [43, 44, 45, 46]. Между тем, важность этой проблемы не вызывает сомнений, и в наши дни имеет место неудовлетворённость больных и самих хирургов результатами операций [43].

Принципы получения хороших функциональных и косметических результатов напрямую зависят от чётких определений показаний и противопоказаний к применению того или иного метода лечения сенильного заворота нижнего века. Комплексная диагностика данной патологии позволит наиболее точно сформулировать механизм возникновения сенильного заворота века в каждом конкретном случае и выбрать наиболее оптимальную тактику лечения. К сожалению, вопросы комплексной диагностики и хирургического лечения инволюционных заворотов нижнего века мало освещены в специальной литературе, особенно отечественной. Так, частота публикаций по сенильному завороту и вывороту век за 1986-1996 годы по данным М.Г.Катаева (1998) составила 2,4% [37].

На основании вышеизложенного становится понятной необходимость дальнейшего совершенствования имеющихся и разработка новых операций путём комплексной диагностики, обеспечивающей систематизированный подход в выборе оптимального хирургического лечения сенильного энтропиона нижнего века.

Цель работы.

Повышение эффективности диагностики и результатов хирургического лечения инволюционного энтропиона нижнего века.

Задачи исследования.

1. Определить показания к способам хирургической коррекции инволюционного энтропиона нижнего века на основе разработанных параметров горизонтального и вертикального растяжения нижнего века.

2. Разработать и внедрить в практику новый способ пластики нижнего века при инволюционном энтропионе.

3. Изучить возможности электронейромиографии в диагностике изменений функциональных свойств круговой мышцы глаза после различных способов коррекции сенильного энтропиона.

4. Исследовать состояние ретрактора нижнего века до и после хирургической коррекции инволюционного энтропиона на основе магнитно-резонансного томографического исследования.

5. Изучить морфологические изменения в латеральной кантальной связке, ретракторе, круговой мышце нижнего века при сенильном энтропионе.

Научная новизна работы.

Определены показания для дифференцированного подхода к способам хирургического лечения сенильного энтропиона на основе разработанных параметров горизонтального и вертикального растяжения нижнего века.

Разработан и внедрён новый универсальный способ хирургического лечения сенильного заворота нижнего века.

На основании данных электронейромиографии изучено функциональное состояние круговой мышцы глаза у пациентов с сенильным энтропионом нижнего века до и после различных способов хирургической коррекции этой патологии.

Впервые применено магнитно-резонансное томографическое исследование ретрактора нижнего века при сенильном энтропионе и определено его состояние до и после хирургического лечения

Изучены морфологические изменения в ретракторе нижнего века, которые вместе с результатами магнитно-резонансной томографии ретрактора позволили обосновать необходимость одновременного воздействия на горизонтальную и вертикальную слабость нижнего века при сенильном энтропионе.

Практическая значимость работы.

Определены показания к методам хирургической коррекции инволюционного энтропиона на основе разработанных параметров горизонтального и вертикального растяжения нижнего века.

Разработан и внедрён в практику новый универсальный способ пластики нижнего века при инволюционном энтропионе, который может использоваться как при горизонтальной, так и вертикальной слабости нижнего века, так и при одновременном сочетании этих факторов.

Магнитно-резонансная томография ретрактора нижнего века с высокой разрешающей способностью осуществима на практике и может применяться, когда имеется неясность в выборе тактики оперативной коррекции инволюционного энтропиона.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработаны параметры горизонтального и вертикального растяжения нижнего века, которые позволяют обосновать дифференцированный подход к способам хирургической коррекции сенильного энтропиона.

2. Предложенный новый хирургический метод коррекции сенильного энтропиона нижнего века позволяет добиться стойкого функционального и косметического эффекта, снизить риск послеоперационных осложнений и рецидивов, сократить период реабилитации пациентов.

3. Электронейромиография круговой мышцы, магнитно-резонансная томография ретрактора и морфологическое исследование латеральной кантальной связки, ретрактора и круговой мышцы нижнего века обосновывают целесообразность одновременной коррекции горизонтального и вертикального растяжения нижнего века при сенильном энтропионе, позволяют оценить результаты хирургического лечения.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008, 29-31 мая). Диссертация апробирована на расширенном кафедральном заседании сотрудников Уральской государственной академии 19 декабря 2008 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных статей, 3 в рекомендованных ВАК реферируемых журналах. Получен патент РФ на изобретение.

Сведения о внедрении в практику.

Основные положения работы, новый способ хирургического лечения энтропиона нижнего века (Патент №2342917 от 10.01.2009 г., приоритет от

19.04.2007 г.) внедрены в клиническую практику офтальмологических отделений Свердловского областного клинического госпиталя ветеранов всех войн, областной клинической больницы №1 г. Екатеринбурга, городской клинической больницы №3 г. Челябинска. Научные разработки внедрены в учебный процесс курса усовершенствования врачей кафедры глазных болезней ГОУ ВПО УГМА Росздрава г. Екатеринбурга.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 52 рисунками. Указатель литературы включает 194 источника, из них 84 отечественных и 110 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1.Определен дифференцированный подход к способам хирургической коррекции инволюционного энтропиона на основе разработанных параметров горизонтального и вертикального растяжения нижнего века. Нижненаружную тарзопексию следует выполнять при горизонтальном растяжении нижнего века более 4 мм, что соответствует умеренной и выраженной степени слабости медиальной и латеральной связок век. Пластика ретрактора выполняется при вертикальном растяжении нижнего века, которое определяется отсутствием складки нижнего века при взгляде вниз вдоль края хряща.

2.Разработанный новый способ пластики нижнего века при инволюционном энтропионе позволил снизить количество рецидивов в 2,4 раза, исключить гипоэффекты и гиперэффекты; снизил частоту реакции III степени тканей орбиты на 3,4% в раннем послеоперационном периоде (р<0,05) и сократил сроки реабилитации пациентов старческого возраста с 10 до 7 суток.

3.Использование электронейромиографии круговой мышцы позволило установить, что повышение амплитуды М-ответа в позднем послеоперационном периоде свидетельствует о стойком хирургическом эффекте. Снижение амплитуды М-ответа в раннем послеоперационном периоде свидетельствует о повышенной реакции тканей орбиты на оперативное вмешательство, что предполагает период восстановления круговой мышцы более 10 суток.

4.Магнитно-резонансная томография ретрактора нижнего века с высокой разрешающей способностью при сенильном энтропионе позволила установить нарушение нормального анатомического хода ретрактора в виде появления свободного куполообразного пространства между ним и передненижним контуром глазного яблока и выявила выравнивание его хода по отношению к передненижнему контуру глаза после пластики ретрактора.

5.Морфологические исследования выявили выраженные дегенеративные изменения в латеральной кантальной связке, ретракторе и круговой мышце при инволюционном энтропионе, что позволило обосновать вместе с результатами магнитно-резонансной томографии ретрактора нижнего века и электронейромиографии круговой мышцы целесообразность одновременного воздействия на эти структуры, что осуществимо при нашем способе хирургической коррекции энтропиона нижнего века.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Выбор соответствующей тактики хирургического лечения сенильного энтропиона нижнего века должен осуществляться на основе определения горизонтального и вертикального растяжения нижнего века. Горизонтального — на основании разработанных и принятых параметров степеней слабости медиальной и латеральной спаек век: 0-2 мм норма; 2-4 мм слабая степень; 4-6 мм умеренная степень; >6 мм выраженная степень. Вертикального — на основании определения состоятельности ретрактора нижнего века по наличию или отсутствию складки нижнего века вдоль края хряща при взгляде вниз.

2. В случае горизонтального растяжения следует отдавать предпочтение нижненаружной тарзопексии по методу Я.О.Груши и А.А.Фёдорова (2001). Метод показан при состоятельном ретракторе нижнего века и растяжимости медиальной и латеральной спаек век умеренной и выраженной степени.

3. При вертикальном растяжении нижнего века операцией выбора должна стать пластика ретрактора нижнего века по методу Н. Kakizaki, М. Zako (20042007). Метод показан при несостоятельном ретракторе нижнего века и растяжимости медиальной и латеральной спаек век слабой степени до 4 мм.

4.С целью упрощения процесса высвобождения и меньшей травматизации ретрактора нижнего века рекомендуем применять разработанный, внедрённый в практику и описанный в работе зажим для коррекции птоза верхнего века, который может применяться и для пластики ретрактора нижнего века (Патент РФ №2342917 от 10.01.2009г.).

5.В случае вертикального и горизонтального растяжения нижнего века необходимо применять комбинированную методику, включающую нижненаружную тарзопексию и пластику ретрактора нижнего века.

6. При сочетании горизонтальной и вертикальной слабости нижнего века или преобладании одного из этих факторов рекомендуем осуществлять устранение энтропиона универсальным способом, предложенным нами. Операцию выполнять по описанной в работе методике.

7.Рекомендуем применять МРТ века с высокой разрешающей способностью, когда имеется неясность в выборе тактики оперативной коррекции инволюционного энтропиона.