Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:влияние пептидного препарата сетчатки на качество жизни больных пожилого и старческого возраста с инволюционной ретинальной патологией

На правах рукописи

ФИХМАН Ольга Захаровна

ВЛИЯНИЕ ПЕПТИДНОГО ПРЕПАРАТА СЕТЧАТКИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ИНВОЛЮЦИОННОЙ РЕТИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.53 - геронтология и гериатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена в лаборатории офтальмологии отдела клинической геронтологии и гериатрии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Трофимова Светлана Владиславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Кирилл Ленарович доктор медицинских наук, профессор Алексеев Владимир Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится "_ "_ 2005 г. в "_" часов на

заседании диссертационного совета Д601.001.01 в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110 Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Санкт-Петербургского института биорегуляции и

геронтологии СЗО РАМН (197110 Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3)

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук, доцент

оЯЙ^^ Козина Л.С.

2£»И ÍU115О

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Главный источник информации о внешнем мире для человека - это зрение. Потеря зрения резко снижает качество жизни (КЖ) и делает человека инвалидом вне зависимости от возраста и физического состояния. Как показывают исследования, зрительные расстройства в большей степени влияют на КЖ, чем проявления сердечно-сосудистых заболеваний, даже представляющие непосредственную угрозу для жизни [Либман Е.С. и соавт., 2002]. В пожилом и старческом возрасте негативное влияние снижения зрения на КЖ усугубляется, так как старость сама по себе вносит значительные ограничения в привычный образ жизни.

В последние десятилетия доля пожилых и стариков в структуре населения экономически развитых стран и в России постоянно увеличивается [Carey J.R., Judge D.S., 2001]. Постарение населения приводит к возникновению многих социальных и медицинских проблем, одной из которых является поддержание активного долголетия и сохранение высокого КЖ пожилых людей [Козлов К. JI. и соавт., 2004].

Современная медицина придает все большее значение КЖ как критерию эффективности оказания медицинской помощи [Алексеев В.Н., Малеванная O.A., 2003]. Субъективная оценка болеющим человеком своего состояния и эффективности лечения должна быть не менее значимой для лечащего врача, чем показатели физикальных и инструментальных исследований.

При лечении хронических инволюционных заболеваний задача сохранения и улучшения КЖ пациентов пожилого и старческого возраста выходит на первый план и является, в конечном счете, основной стратегической задачей гериатрии.

Существует много определений понятия КЖ. В зависимости от задач, стоящих перед врачом-специалистом в той или иной области, в понятие КЖ включаются различные критерии. В частности, для офтальмолога необходим анализ тех изменений в жизни больного, которые произошли в связи с ухудшением зрения. В настоящее время существует не менее 20 опросников, разработанных для офтальмологических больных, однако многие из них слишком громоздки, сложны для заполнения пациентом, содержат вопросы, не вполне актуальные для пожилых пациентов в современных российских условиях (например, работа на компьютере, вождение автомобиля и др.). В повседневной работе офтальмолога была бы удобна краткая анкета, содержащая небольшое количество вопросов, отражающих адаптацию пожилого больного к бытовым условиям, то есть возможность выполнения ими наиболее

необходимых повседневных действий—а—гакжс- субъективную оценку

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ j

-w

БИБЛИОТЕКА

е.! »8

С.Петербург (W I

а щ? *™JJ¡ '

пациентами состояния своего зрения и здоровья и влияния на эти показатели проводимого лечения.

Инволюционные дистрофические поражения сетчатки являются одной из основных причин слабовидения и слепоты [Даниличев В.Ф., 2000; Нероев В.В., 2000]. Инволюционная центральная хориоретинальная дегенерация (ИЦХРД) составляет от 40% до 76,5% среди ретинальной патологии и диагностируется у 25% населения старше 75 лет [БоиЬгапе в. е1 а11., 2002]. В России заболеваемость ИЦХРД составляет около 15 на 1000 населения [Игнатьев А.Н., 2002]. Общее постарение населения приводит к увеличению количества больных ИЦХРД пожилого и старческого возраста. Проблема усугубляется центральной локализацией процесса и двухсторонним характером поражения сетчатки. У пожилых людей сенсорные нарушения усиливаются с возрастом и отрицательным образом влияют на КЖ [Игнатьев А.Н, 2002].

В клинической практике у пожилых людей часто приходится сталкиваться с сочетанной патологией - поражением органа зрения и различными соматическими заболеваниями, такими, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет и др Поэтому лечение пациентов с инволюционной ретинальной патологией требует комплексного подхода с использованием лекарственных препаратов, воздействующих на различные системы и органы.

Разработанные в последние десятилетия методы консервативного, лазерного и хирургического лечения дистрофических поражений сетчатки ставят основной целью борьбу с осложнениями, а не восстановление утраченного зрения. Лечение начальных форм заболевания является сугубо паллиативным [ЗоиЬгапе в. а!., 2002]. Многие современные методы лечения имеют ряд противопоказаний, что ограничивает их применение, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Кроме того, проведение хирургического и лазерного лечения требует наличия сложной дорогостоящей аппаратуры и высококвалифицированных медицинских кадров, что в современных российских условиях возможно только в специализированных офтальмологических центрах крупных городов. Отдаленность места проживания от города или ограничение подвижности пациентов старшей возрастной группы вследствие низкого зрения или тяжелой соматической патологии нередко исключает возможность проведения такого лечения.

Поэтому совершенно очевидна необходимость внедрения в медицинскую практику, помимо высокотехнологичных и дорогостоящих, более дешевых и доступных способов лечения, которые могли бы быть осуществлены на поликлиническом уровне или на дому.

С этой точки зрения большой интерес представляют пептидные биорегуляторы, обладающие тканеспецифическим действием [Морозов В.Г., Хавинсон В.Х., 1983; 1985; Хавинсон В.Х., 2001] Пептидные биорегуляторы являются препаратами нового поколения,

оказывающими геропротекторное действие на организм. Многолетний опыт использования пептидных биорегуляторов в клинической практике показал высокую эффективность данного класса веществ в различных областях медицины, в том числе в офтальмологии. Для лечения дистрофических поражений сетчатки с высоким клиническим эффектом применяется ретиналамин. Ретиналамин - комплекс полипептидов, с молекулярной массой 1-10 кДа, выделенный из сетчатки глаза телят [Хавинсон В.Х. и соавт., 1988; 1997]. Ретиналамин разрешен для медицинского применения приказом МЗ РФ № 212 от 01.06.1999 (per. № 99.212.7). Метод получения пептидного биорегулятора исключает возможность присутствия в препарате жизнеспособных вирусов или функционально активных протоонкогенов [Рыжак Г.А. и соавт., 2003]. Следует подчеркнуть отсутствие каких-либо токсических или аллергических реакций за весь период применения ретиналамина в клинике, независимо от способа введения препарата [Максимов И.Б. и соавт., 1997, Кузник Б.И. и соавт., 1998, Максимов И.Б., Анисимова Г.В., 2001].

Таким образом, применение в офтальмогериатрии пептидных биорегуляторов открывает новый путь к повышению КЖ людей пожилого и старческого возраста.

Цель исследования: изучить влияние ретиналамина на качество жизни больных инволюционной центральной хориоретинальной дистрофией.

Основные задачи исследования

1. Оценить влияние зрительных нарушений на качество жизни больных инволюционной центральной хориоретинальной дистрофией пожилого и старческого возраста с помощью специально разработанной анкеты, адаптированной для пациентов этой возрастной группы.

2. Используя разработанную анкету, оценить влияние проводимого лечения инволюционной центральной хориоретинальной дистрофии на качество жизни больных пожилого и старческого возраста.

3. Изучить влияние внутримышечного введения ретиналамина на зрительные функции и систему антиоксидантной защиты больных инволюционной центральной хориоретинальной дистрофией пожилого и старческого возраста.

4. Провести сравнительный анализ качества жизни больных инволюционной центральной хориоретинальной дистрофией при проведении биорегулирующей терапии и стандартных методов лечения

Научная новизна работы

На основе стандартизированных опросников для оценки качества жизни SF-36 и VF-14 впервые разработана краткая анкета, отражающая субъективную оценку пациентами своего зрения и здоровья, а также

адаптацию больных инволюционной центральной хориоретинальной дистрофией пожилого и старческого возраста к бытовым условиям.

Впервые получены данные о положительном влиянии внутримышечного введения ретиналамина на качество жизни больных инволюционной центральной хориоретинальной дистрофией пожилого и старческого возраста за счет улучшения зрительных функций и повышения способности к самообслуживанию.

Впервые показано, что ретиналамин может использоваться в качестве монотерапии инволюционной центральной хориоретинальной дистрофии у больных пожилого и старческого возраста за счет его ретинопротекторного и антиоксидантного действия.

Практическая ценность работы

С учетом возрастных особенностей и специфики зрительных функций разработана анкета, позволяющая лечащему врачу быстро оценить адаптационные возможности пациента.

Разработан новый подход к лечению инволюционной центральной хориоретинальной дистрофии с использованием внутримышечного введения ретиналамина, обладающего ретинопротекторными и геропротекторными свойствами. Данный способ лечения позволяет сократить затраты на оказание специализированной офтальмологической помощи за счет сокращения количества медикаментов, а также проведения лечебных мероприятий людям пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических условиях или на дому средним медицинским персоналом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основе стандартизированных опросников разработана краткая анкета для больных инволюционной центральной хориоретинальной дистрофией пожилого и старческого возраста, позволяющая оценить качество жизни и адаптационные возможности этих пациентов.

2. Применение ретиналамина позволяет оптимизировать проведение специализированной офтальмологической помощи людям пожилого и старческого возраста с ограниченными адаптационными возможностями.

3. Повышение качества жизни больных инволюционной центральной хориоретинальной дистрофией, получающих внутримышечно ретиналамин, происходит за счет повышения зрительных функций, улучшения самочувствия и, как следствие, расширения адаптационных возможностей пациентов пожилого и старческого возраста.

4. Препарат можно использовать в качестве монотерапии инволюционной центральной хориоретинальной дистрофии благодаря его ретинопротекторному и геропротекторному действию.

Апробация работы

Основные результаты исследований и положения диссертационной работы, выносимые на защиту, были представлены на IX, X Международных практических конференциях «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2004, 2005), VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005), II Российском симпозиуме по химии и биологии пептидов (СПб, 2005), II Научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов» (Москва, 2005).

Результаты работы используются в практической деятельности Санкт-Петербургского Института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМ, ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГУЗ Туберкулезный санаторий «Выборг-3».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, включает 17 таблиц и 5 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и приложения. Список литературы содержит 311 работ (176 отечественных и 135 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач были проведены клинические исследования у 88 пациентов (176 глаз) с сухой формой ИЦХРД в возрасте от 59 до 87 лет. Среди пациентов было 35 мужчин (39,8%) и 53 женщины (60,2%). Мы не включили в наше исследование пациентов с экссудативной формой заболевания, так как лечение их требует принципиально другой тактики с применением кортикостероидов, ингибиторов ангиогенеза, лазерных или хирургических вмешательств.

Пациенты с ИЦХРД на момент первичного осмотра страдали данным заболеванием на протяжении 3 и более лет. Распределение по видам рефракции было следующим: миопия была диагностирована на 39 глазах (22,2%), гиперметропия - на 71 глазах (40,3%) и эмметропия - на 66 глазах (37,5%). Сопутствующие заболевания глаз были выявлены у 80,3% больных. Это были такие заболевания, как начальная катаракта (на 93 глазах - 52,8%), гипертоническая ангиопатия сетчатки (на 98 глазах -55,7%), атеросклеротическая ангиопатия сетчатки (на 51 глазу - 29,0%), периферическая хориоретинальная дистрофия (на 15 глазах - 8,5%),

миопия высокой степени (на 6 глазах - 3,4%), частичная атрофия зрительных нервов склеротического генеза (на 2 глазах - 1,1%), открытоугольная глаукома I стадии, компенсированная бета-блокаторами (на 1 глазу - 0,6%). У 3 пациентов (на 3 глазах - 1,7%) была послеоперационная афакия.

Большинство пациентов, кроме офтальмологических заболеваний, имели отягощенный соматический анамнез. Наиболее характерными были гипертоническая болезнь - у 56 человек (63,6%) и ишемическая болезнь сердца - у 52 человек (59,1%).

После комплексного обследования все пациенты методом стратификационной рандомизации были разделены на 2 группы [Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2001; Pabst G., Jaeger Н., 1990; Phillips К., 1990]. Основную группу составили 54 пациента, которые получали ретиналамин в дозе 5,0 мкг внутримышечно ежедневно однократно в течение 10 дней (50,0 мкг на курс) Инъекции выполняла медицинская сестра. Пациенты контрольной группы (34 человека) получали стандартную дедистрофическую терапию - 1% эмоксипин по 1,0 мл парабульбарно ежедневно однократно в течение 10 дней, 2% трентал по 1,0 мл парабульбарно ежедневно однократно в течение 10 дней, 4% тауфон по 5,0 мл внутримышечно ежедневно однократно в течение 20 дней. Парабульбарные инъекции выполнял врач-офтальмолог, внутримышечные - медицинская сестра.

Для оценки влияния зрительных нарушений и действия терапии на КЖ больных ИЦХРД нами была составлена анкета «Шкала оценки качества жизни», содержащая ряд вопросов, отражающих степень адаптации больных ИЦХРД к бытовым условиям (табл. 1). Анкета была составлена на основании общего опросника «SF-36 Health Status Surney» и специального опросника «VF-14 - Visual Function», применяемого в офтальмологии при различной патологии сетчатки, глаукоме и катаракте.

Пациентам основной и контрольной групп дважды предлагали ответить на вопросы нашей анкеты - до лечения и через 3 месяца после лечения.

Мы в своем исследовании не ставили целью оценить все аспекты КЖ наших пациентов. Поскольку большинство из них являлись людьми преклонного возраста, мы не стали включать в анкету вопросы, касающиеся трудовой и общественной деятельности. Мы сформулировали небольшое количество вопросов, стараясь сделать их максимально простыми, краткими, понятными и объективными. Вопросы анкеты отражали способность пациентов выполнять обычные повседневные действия - ориентация в знакомом и незнакомом месте, посещение магазинов, приготовление еды, чтение, просмотр телевизионных передач, а также субъективную оценку своего зрения и здоровья и их влияния на эмоциональный статус.

Таблица

Шкала оценки качества жизни

Вопрос Варианты ответов

Отличное Хорошее Посредственное Плохое

1. Как Вы оцениваете состояние своего здоровья? 4 3 2 1

2. Как Вы оцениваете состояние своего зрения? 4 3 2 1

Вопрос Варианты ответов

Совсем не ограничивает Немного ограничивает Значительно ограничивает Делает ее практически невозможной

3. Насколько состояние Вашего здоровья ограничивает Вас в Вашей повседневной деятельности? 4 3 2 1

4. Насколько состояние Вашего зрения ограничивает Вас в Вашей повседневной деятельности? 4 3 2 1

Вопрос Варианты ответов

Совсем не влияет Немного ухудшает Значительно ухудшает Я полностью подавлен(а)

5. Насколько ухудшение физического самочувствия влияет на Ваше эмоциональное состояние? 4 3 2 1

6 Насколько снижение зрения влияет на Ваше эмоциональное состояние? 4 3 2 1

Продолжение таблицы 1

Вопрос Варианты ответов

Да. полностью Испытываю незначительные затруднения Испытываю значительные затруднения Невозможно

7. Можете ли Вы обслуживать себя самостоятельно? 4 3 2 1

8. Узнаете ли Вы знакомых при встрече на улице? 4 3 2 1

9. Различаете ли Вы номера домов, названия магазинов и другие объекты на улице? 4 3 2 1

10. Можете ли Вы самостоятельно перейти дорогу? 4 3 2 1

11. Можете ли Вы набрать номер телефона? 4 3 2 1

12 Ориентируетесь ли Вы в окрестностях Вашего дома'' 4 3 2 X

13. Можете ли Вы ориентироваться в незнакомом месте7 4 3 2 1

14 Можете ли Вы самостоятельно совершать покупки в магазине7 4 3 2 1

15. Различаете ли Вы ступени лестницы? 4 3 2 1

16. Можете ли Вы смотреть телевизионные передачи? 4 3 2 1

17. Различаете ли Вы черты людей, находящихся в комнате? 4 3 г 1

18. Различаете ли Вы черты лица человека, стоящего рядом с Вами7 4 3 2 1

19. Можете ли Вы сами приготовить себе еду7 4 3 2 1

20. Различаете ли Вы еду на тарелке? 4 3 2 1

21. Можете ли Вы прочитать книжный или газетный шрифт7 4 3 2 1

22 Можете ли Вы прочитать заголовки в газете? 4 3 2 1

23. Различаете ли Вы достоинство денежных купюр и монет? 4 3 2 1

24. Можете ли Вы расписаться в квитанции, заполнить бланки, анкеты? 4 3 2 1

Анкета содержала 24 вопроса. Пациентам были предложены четыре варианта ответов, оцененных разным количеством баллов (от 1 до 4).

В зависимости от набранного количества баллов пациенты основной и контрольной группы были отнесены к следующим подгруппам:

- I подгруппа (72-95 баллов) - небольшое ограничение адаптационных возможностей, не приводящее к существенному снижению КЖ;

- II подгруппа (48-71 балл) - ограничение адаптационных возможностей, приводящее к снижению КЖ;

- III подгруппа (24-47 баллов) - резкое ограничение адаптационных возможностей, приводящее к частичной потере способности к самообслуживанию, что значительно снижает КЖ.

Все пациенты основной и контрольной группы до, после и через 3 мес. после проведенного лечения были обследованы с помощью стандартных офтальмологических методик (определение остроты зрения с коррекцией рефракционных аномалий, статическая компьютерная периметрия, биомикроскопия оптических сред глаза, офтальмоскопия глазного дна, электрофизиологическое исследование сетчатки).

Острота зрения вдаль определялась с помощью проектора знаков фирмы ПЗ-МД. При остроте зрения ниже 0,1 пересчет выполнялся по формуле: Visus = d/D. Рефракцию исследовали с помощью авторефрактометра TR 3000 "Torney", входящего в состав офтальмологического рабочего места "IS-500" фирмы "Торсоп".

Для определения границ поля зрения, выявления дефектов поля зрения и их оценки выполняли количественную периметрию с помощью отечественного статического периметра «Периком». Использование данного прибора позволило выявлять скотомы в поле зрения, подразделять их на три класса по чувствительности (класс I - 0,8-1,2 log ед. (относительная скотома I уровня); класс II - 1,4-1,8 log ед. (относительная скотома II уровня); класс 1П - > 2,0 log ед. (абсолютная скотома)), определять порог дифференциальной световой чувствительности, сужения и выпадения поля зрения.

Биомикроскопию выполняли с использованием щелевой лампы SL-2ED фирмы "Torney". Офтальмоскопию проводили как в обратном виде, так и в прямом виде с использованием безрефлексного офтальмоскопа фирмы Welch Allyn.

Для более детального и объективного определения тяжести патологического процесса, характера патогенетических изменений и оценки эффективности проводимой терапии был использован электрофизиологический метод исследования - электроретинография (ЭРГ). ЭРГ представляет собой графическое изображение суммарной активности большинства ретинальных клеточных элементов и зависит от количества здоровых функционирующих нейронов [Шамшинова A.M., 2001]. Электрофизиологическое исследование выполняли в отделении специальных методов исследования Санкт-Петербургского ГУЗ

Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения. Для обследования применялся компьютерный комплекс "Ретинограф" с программным обеспечением версией 1.76, разработанный фирмой "MBN" совместно с Московским НИИ глазных болезней им. Гемгольца. Были использованы методики, пред тоженные лабораторией клинической физиологии зрения им. C.B. Кравкова, входящей в состав института. Отведение потенциалов проводилось с помощью записи ганц-фельд и локальной электроретинограмм.

С целью оценки антиоксидантной активности препарата у пациентов до начала лечения и через 3 мес. после него определяли показатели антиоксидантной и прооксидантной систем крови. Исследования выполняли в лаборатории перинатальной биохимии ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта. Использованный нами метод определения общей антиокислительной активности сыворотки крови основан на снижении хемилюминесценции, обусловленной взаимодействием радикалов рибофлавина с ионами Fe2+ [Владимиров Ю.А. и соавт., 1992]. Антирадикальная активность определялась в безбелковом супернатанте сыворотки при его взаимодействии со стабильным радикалом дифенилпикрилгидразилом, что позволяет судить о концентрации в сыворотке таких низкомолекулярных антиоксидантов, как аскорбиновая кислота, а-токоферол, глутатион, в меньшей степени ретинол, мочевая кислота и другие, неидентифицированные, низкомолекулярные вещества [Починок Т.В. и соавт., 1985; Aejmelaeus R., 1997]. Методы, использованные в данном исследовании для оценки свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы организма пациентов, соответствовали изложенным в специальной литературе [Арутюнян А.В и соавт., 2000].

С целью систематизации результатов клинического наблюдения, оптимизации статистической обработки данных, а также для регистрации результатов применения ретиналамина у пациентов ИЦХРД нами была разработана специальная учетная карта "Карта пациента, страдающего ИЦХРД". Карта включала в себя краткие анамнестические данные, диагноз (основной и сопутствующий), анкету «Шкала оценки качества жизни», основные лабораторные, визометрические и инструментальные данные о состоянии глаз на момент осмотра. Образец "Карты пациента, страдающего ИЦХРД" представлен в приложении диссертации.

Математическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с использованием программы "Statistica for Windows" версии 5.1 фирмы "StatSoft". Определялось среднее арифметическое (X), среднее квадратичное отклонение (ст), средняя ошибка (ш), достоверность различия показателей между группами сравнения с вычислением критерия Стьюдента (t)

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенное комплексное обследование пациентов выявило снижение КЖ, а также зрительные нарушения у всех пациентов.

При первичном анкетировании больных ИЦХРД ответы пациентов основной и контрольной групп не имели достоверных различий (рис.1).

Баллы 80

70

60

50

40

30

20

10

ИЗ До лечения □ После лечения

,* #

Контрольная группа Основная группа

Рис. 1 Динамика показателей качества жизни больных ИЦХРД основной и контрольной групп

Примечание. * р<0,05 по сравнению с соответствующим показателем до лечения, # р<0,05 по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе, п=34 - контрольная группа, п=54 - основная группа

Также на было выявлено статистически значимых различий между соответствующими подгруппами основной и контрольной групп (табл. 2)

Таблица 2

Показатели качества жизни больных ИЦХРД

Время заполнения анкеты Контрольные подгруппы (п=34') Основные подгруппы (п=34')

I II Ш I II III

До лечения 78,2±3,8 {п=13) 51,4±2,6 (п=16) 39,0±1,8 (п-5) 77,7±3,9 (п=17) 51,3±2,6 (п=31) 39,1±1,8 (п=6)

Через 3 мес. после лечения 78,7 ±3,9 {п=14) 52,0±2,6 {п=15) 38,9=11,8 {п=5) 90,6±4,6*# (п=15') 60,5±3,6*# Сп=23') 39,6±1,9 (п=б)

Примечание. * р<0,05 по сравнению с соответствующим показателем до лечения, # р<0,05 по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе, п - количество пациентов.

Острота зрения в обеих группах соответствовала стадии заболевания.

В основной группе до начала лечения острота зрения 0,1 и ниже была на 19 глазах (17,6%), 0,2-0,4 - на 26 глазах (24,1%), 0,5-0,7 - на 35 глазах (32,4%), 0,8-1,0 - на 28 глазах (25,9%). Показатели визометрии в контрольной группе в процентном соотношении соответствовали показателям в основной группе. Так, острота зрения 0,1 и ниже была выявлена на 11 глазах (16,2%), 0,2-0,4 - на 18 глазах (26,5%), 0,5-0,7 - на 24 глазах (35,3%), 0,8-1,0 - на 15 глазах (22,1%).

Статическая компьютерная периметрия выявила наличие центральных скотом в 61,1% глаз в основной группе и 66,2% глаз в контрольной группе. Соотношение абсолютных и относительных скотом в основной группе было аналогичным соответствующему показателю в контрольной группе.

Результаты локальной ЭРГ подтверждали наличие макулодистрофии у пациентов основной и контрольной групп. Было выявлено значительное снижение амплитуды волны «А», отражающей амплитудную активность фоторецепторов. Амплитудная активность биполярных клеток в обеих группах была на уровне нижней границы нормы. Время латентности I и II нейронов было увеличено в обеих группах. Общая ЭРГ не выявила снижения ниже нормы амплитудной активности клеток сетчатки, что соответствует данным других авторов (Шамшинова А.М., 1999). Различие в исходных показателях общей и локальной ЭРГ основной и контрольной группы было статистически недостоверным.

У всех больных ИЦХРД было выявлено снижение показателей системы антиоксидантной защиты крови и существенное увеличение продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) по сравнению с нормальными показателями. Так, у пациентов основной группы была снижена общая антиокислительная активность до 108,6±12,6 усл.ед./мл, антирадикальная активность до 664,2±29,5 мкМ, отмечалось снижение активности общей супероксиддисмутазы до 23,9±2,6 усл.ед./мл и глутатионпероксидазы до 2,16±0,07 мМ вЗН/мг б. мин.. Содержание первичных конъюгированных гидроперекисей и Шиффовых оснований в сыворотке крови пациентов этой группы было повышено. У пациентов в контрольной группе не было выявлено достоверных отличий в показателях системы антиоксидантной защиты по сравнению с показателями в основной группе.

Повторное анкетирование показало, что применение ретиналамина способствовало повышению КЖ больных ИЦХРД (рис. 1).

Сравнительный анализ результатов анкетирования в основной группе показал, что пациенты, получавшие ретиналамин, дали при повторном заполнении анкеты достоверно «более положительные» ответы почти на все вопросы. Всего из 54-х пациентов основной группы позитивные изменения (по вопросам анкеты) отметили 49 человек (90,7%). Они стали более уверенно ориентироваться на улице и в магазинах, получили возможность читать книги и газеты, смотреть телевизионные передачи, почувствовали себя более самостоятельными (рис. 2). Кроме того, уменьшилось негативное влияние болезни на эмоциональный статус больных, что представляется нам очень важным.

Улучшение КЖ отмечали прежде всего пациенты, относящиеся к I и II подгруппам. Как видно из табл. 3, число пациентов в I подгруппе возросло на 8 человек, что составило 47% от первоначального количества. Так, в I подгруппе разница при первоначальном и повторном анкетировании составляла, как правило, 10-15 баллов (в среднем по подгруппе - 12,9 балла), во II подгруппе - 7-10 баллов (в среднем - 9,2 балла). Ответы пациентов III подгруппы после лечения почти не изменились.

Таблица 3

Влияние ретиналамина на качество жизни больных ИЦХРД

Время заполнения анкеты Количество пациентов в подгруппах

I подгруппа II подгруппа III подгруппа

До лечения 17 31 6

Через 3 мес. после лечения 25 23 6

Вопросы анкеты "Шкала качества жизни" Рис. 2. Качество жизни больных ИЦХРД через 3 мес. после лечения

Примечание • * р<0,05 по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе; п=34 - контрольная группа, п=54 — основная группа

Таким образом, в среднем общая сумма баллов в I подгруппе возросла до 90,6±4,6 баллов, во II подгруппе - до 60,5±3,6 баллов, а в III подгруппе - до 39,6±1,9 баллов, что на 0,5 балла превышает этот показатель до лечения (табл. 2). Отсутствие достоверного увеличения данного показателя в III подгруппе можно объяснить тяжелым течением ИЦХРД у пациентов этой подгруппы.

В целом, средняя общая сумма баллов в основной группе после лечения возросла на 9,1 балла - с 58,6±2,9 баллов до 67,7±3,3 баллов (рис. 1). Таким образом, по данным анкетирования, под действием ретиналамина произошло повышение КЖ больных ИЦХРД.

В контрольной группе большинство пациентов после лечения не отмечали каких-либо изменений, и при повторном анкетировании их ответы практически не изменились (табл. 2). Только у 2-х человек (5,9%) общая сумма баллов увеличилась на 3 и 5 баллов. «Переход» из второй подгруппы в первую произошло только у одного пациента (табл. 4).

Таблица 4

Влияние стандартной терапии на качество жизни больных ИЦХРД

Время заполнения анкеты Количество пациентов в подгруппах

I подгруппа II подгруппа III подгруппа

До лечения 13 16 5

Через 3 мес. после лечения 14 15 5

Кроме того, многие пациенты жаловались на выраженную болезненность в месте парабульбарных инъекций эмоксипина и, особенно, трентала. У 3 человек это привело к повышению артериального давления непосредственно после инъекции. У 6 пациентов отмечался отек нижних век. Введение ретиналамина не вызывало каких-либо неприятных субъективных ощущений в месте инъекции и ухудшения общего самочувствия пациентов.

Таким образом, как видно из рисунка 2, применение ретиналамина способствовало улучшению адаптации пациентов к бытовым условиям за счет повышения их возможности выполнять наиболее необходимые повседневные действия, а также повышению субъективной оценки своего зрения и здоровья, по сравнению с пациентами контрольной группы.

Улучшение качества жизни больных основной группы произошло за счет повышения функциональной активности сетчатки, что проявилось улучшением результатов визометрии, периметрии, данных электрофизиологического исследования сетчатки.

Так, повышение остроты зрения в основной группе было отмечено на 80 глазах (74,1%), причем на 18 глазах (16,7%) - на 0,2-0,3, и на 62 глазах (57,4%) - на 0,1 (табл. 5). Через 3 мес. после лечения ретиналамином острота зрения выше исходной на 0,2 и более сохранялась на 7 глазах (6,5%), на 43 глазах (39,8%) острота зрения превышала исходную на 0,1 и на 55 глазах (50,9%) была равна исходной. Таким образом, в половине случаев достигнутое в результате лечения улучшение

остроты зрения сохранялось через 3 мес. после окончания лечения Ухудшение зрения после курса не наблюдалось, а в более отдаленные сроки (через 3 мес.) было выявлено только на 3 глазах (2,8%).

В контрольной труппе повышение остроты зрения на фоне лечения отмечалось лишь в 25,0% случаев (на 4 глазах (5,9%) - на 0,2-0,3 и на 13 глазах (19,1%) - на 0,1), в 72,1% случаев она осталась без динамики, а на 2 глазах (2,9%) даже снизилась. Через 3 мес. острота зрения выше исходной сохранялась на 5 глазах (7,4%), причем не более, чем на 0,1. На 50 глазах (73,5%) острота зрения через 3 мес. осталась прежней, а на 13 глазах (19,1%)- снизилась (табл. 5).

Таблица 5

Динамика остроты зрения у пациентов с ИЦХРД при различной терапии

Динамика остроты зрения Контрольная группа (п=34) Основная группа (п=54)

После лечения (%) Через 3 мес. после лечения (%) После лечения (%) Через 3 мес. после лечения (%)

Повышение на 0,2-0,3 5,9 16,7 6,5

Повышение на 0,1 19,1 7,4 57,4 39,8

Без динамики 72,1 73,5 25,9 50,9

Снижение 2,9 19,1 - 2,8

Примечание: п - количество пациентов.

Динамика показателей компьютерной статической периметрии представлена в таблице 6. В основной группе на 98 глазах (90,7%) отмечалось уменьшение площади центральной скотомы и переход абсолютных скотом в относительные. Так, количество норма-тест-объектов возросло сразу после лечения с 79,1% до 85,1%, а количество абсолютных скотом уменьшилось с 4,3% до 3,2%. Достигнутый положительный эффект сохранялся и через 3 мес. после окончания лечения - количество норма-тест-объектов равнялось 84,1%, а абсолютных скотом было 3,2%. В контрольной группе достоверного уменьшения площади центральной скотомы после лечения не наблюдалось. Более того, через 3 мес. после окончания лечения было отмечено увеличение количества абсолютных скотом с 3,1% до 6,6%, и уменьшение количества норма-тест-объектов с 75,6% до 71,1%.

Таблица 6

Результаты статической компьютерной периметрии у пациентов с ИЦХРД при различной терапии

Характеристика поля зрения Количество тест-объектов в поле зрения

Контрольная группа (п=34) Основная группа(п=54)

До лечения (%) После лечения (%) Через 3 мес после лечения (%) До лечения (%) После лечения (%) Через 3 мес. после лечения (%)

Норма 75,6 76,1 71,1 79,1 85,1 84,1

Скотомы 1-го порядка 13,1 13,4 14,2 10,8 8,7 9,2

Скотомы 2-го порядка 8,2 7,4 8,1 5,8 3,0 3.5

Абсолютные скотомы 3,1 3,1 6,6 4,3 3,2 3,2

Примечание: п — количество пациентов

Улучшение зрительных функций в результате лечения в основной группе соответствовало динамике показателей электрофизиологического исследования сетчатки. Под действием ретиналамина у всех пациентов основной группы было отмечено улучшение амплитудно-временных показателей локальной ЭРГ: достоверное повышение амплитудной активности и снижение времени латентности I и II нейронов. Через 3 мес. после окончания лечения ретиналамином амплитудная активность фоторецепторов макулярной области сохранялась достоверно более высокой, а время латентности — достоверно более низким, чем перед началом лечения (табл. 7).

В контрольной группе не было зарегистрировано достоверного изменения показателей общей и локальной ЭРГ (табл. 7).

Таким образом, на основании показателей электрофизиологического исследования можно сделать вывод, что применение ретиналамина приводит к улучшению процессов метаболизма в сетчатке и улучшению проведения импульсов между нейронами зрительного анализатора, что оказывает существенное влияние на зрительные функции. Улучшение зрительных функций способствовало улучшению ориентации на улице у наших больных, облегчению чтения, выбора и оплаты покупок в магазине и других необходимых повседневных действий (рис. 2).

Показатели общей и локальной электроретинографии у пациентов с ИЦХРД

Показатель Норма Контрольная группа (п=34) Основная группа(п=54)

До лечения После лечения Через 3 мес. после лечения До лечения После лечения Через 3 мес после лечения

Общая волна «А» мкВ 30-60 30,&±1,7 31,8±1,8 31,2±1,8 30,2±1,7 34,6±1,9* 34,2±1,8*

м С 15-25 24,7±1,4 23,8±1,2 24,5±1,2 26,8±1,9 26,1±2,1 26,1 ±2,1

Общая волна «В» мкВ 200-400 217,5±12,5 225,5±12,9 219,1±12,9 218,7±11,1 235,3±11,8 229,7± 11,6

мС 37-50 58,4±3,3 58,3±3,5 57,9±3,5 58,3±3,8 53,7±3,3 754,9±3,5

Локаль -ная волна «А» мкВ 5-7 2,4±0,2 2,5±0,2 2,3±0,1 2,2±0,2 4,1±0,3*# 3,9±0,3*#

мС 15-20 24,7±1,8 23,5±1,7 23,6±1,8 24,5±2,1 18,1±1,3*# 19,8±1,5*#

Локаль -ная волна «В» мкВ 10-20 11,1±0,7 11,5±0,8 11,2±0,7 10,6±0,6 12,2±0,8* 11,9±0,7

мС 46-60 63,5=к3,5 63,4±3,6 64,5±3,4 63,1±3,5 56,5±2,9* 62,3±3,6

ы о

Примечание: *р<0,05 по сравнению с соответствующим показателем до лечения, #р<0,05 по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе; п — количество пациентов.

В последние годы была доказана роль свободнорадикальных реакций в патогенезе атеросклероза, диабета, глаукомы, катаракты, дистрофических поражений сетчатки и др. [Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., 1999]. Кроме того, известно, что с возрастом происходит снижение общей антиокислительной и антирадикальной активности крови, что приводит к дисбалансу различных показателей прооксидантной и антиоксидантной систем [Aejmelaeus R., 1997; Nuttall S.L. et all., 1998]. Синдром пероксидации носит настолько универсальный характер, что может рассматриваться как неспецифический фактор патогенеза большинства заболеваний.

Многие авторы указывают, что применение ретиналамина способствовало улучшению соматического статуса пациентов, которые отмечали улучшение общего самочувствия, повышение адаптационных возможностей [Кузник Б.И. и соавт., 1998; Максимов И.Б., Анисимова Г.В., 2001, Трофимова C.B. и соавт., 2003]. В работах C.B. Трофимовой (2003) было показано, что улучшение самочувствия пациентов с различной офтальмопатологией обусловлено антиоксидантным эффектом ретиналамина.

Применение ретиналамина у пациентов с ИЦХРД привело к улучшению показателей системы антиоксидантной защиты. Как видно из таблицы 8, у пациентов основной группы происходило достоверное повышение показателей общей антиокислительной активности и антирадикальной активности сыворотки крови, уменьшение содержания продуктов перекисного окисления липидов (первичных конъюгированных гидроперекисей и Шиффовых оснований) и повышение активности супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы. Таким образом, применение ретиналамина у пациентов с ИЦХРД пожилого и старческого возраста восстанавливало равновесие между прооксидантной и антиоксидантной системами. У пациентов с ИЦХРД контрольной группы при применении стандартных средств лечения не отмечалось достоверного изменения показателей системы антиоксидатной защиты.

Динамика показателей системы антиоксидантной защиты крови привела к изменению субъективной оценки пациентами своего КЖ. Так, у 38 пациентов основной группы (70,4%) ответы на вопросы, касающиеся самочувствия, «улучшились». Ухудшение самочувствия и связанного с ним эмоционального статуса не отметил ни один пациент (рис. 2).

В контрольной группе изменение общего самочувствия по соответствующим вопросам анкеты отмечали только 2 человека (5,9%). У 3-х пациентов (8,8%) субъективная оценка своего здоровья или эмоционального статуса ухудшилась.

Влияние терапии на систему антиоксидантной защиты у пациентов с ИЦХРД

Показатели Норма До лечения После лечения

Контрольная группа (п=34) Основная группа (п=54) Контрольная фуппа (п=34) Основная группа (п=54)

Общая антиокислительная активность, усл.ед /мл 170-260 103,2±11,9 108,6±13,5 108,9±12,6 156,7±13,1*#

Антирадикальная активность, мкМ 700-900 657,5±28,6 664,2 ± 29,5 668,3129,7 751,2±31,5*#

Продукты перекисного окисления липидов. Первичные конъюгированные гидроперекиси, мкМ/л Шиффовые основания, усл.ед /л 2,70-4,10 200-400 5,58±1,8 462,3±20,2 4,79±1,4 489,6±23,1 5,38±1,8 457,3±20,2 4,08±1,3 389,9±22,8*#

Активность общей супероксиддисмутазы, усл.ед./мл 31,3-45,3 24,8±2,4 23,9±2,6 23,9±2,3 28,1±2,6*

Активность глугатионпероксидазы, мМ СБН/мг б. мин 2,30-2,90 1,91±0,06 2,16±0,07 2,11 ±0,09 3,32±0,11*#

м ю

Примечание• *р<0,05 по сравнению с соответствующим показателем до лечения, #р<0,05 по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе; п — количество пациентов.

Таким образом, обладая ретино- и геропротекторным действием, ретиналамин способствует повышению КЖ больных ИЦХРД за счет улучшения зрительных функций, а также нормализации показателей системы антиоксидантной защиты. Следовательно, внутримышечное введение ретиналамина способствовало повышению КЖ за счет улучшения самочувствия и расширения адаптационных возможностей практически у всех пациентов, в отличие от стандартных методов консервативной терапии ИЦХРД, которые не повлияли на КЖ таких больных.

При применении ретиналамина побочных реакций, осложнений или лекарственной зависимости выявлено не было, даже у лиц с неблагоприятным аллергологическим анамнезом. Препарат хорошо переносился больными и был совместим со всеми лекарственными веществами, используемыми в комплексном лечении сопутствующих соматических заболеваний. Кроме того, внутримышечное введение ретиналамина оказалось наиболее оптимальным способом лечения больных ИЦХРД пожилого и старческого возраста, так как проведение лечебных мероприятий средним медицинским персоналом в амбулаторно-поликлинических условиях или на дому делает его, с одной стороны, доступным для людей пожилого и старческого возраста с ограниченными возможностями, и, с другой стороны, более экономичным по сравнению с различными схемами терапии, осуществляемыми врачом-офтальмологом в условиях специализированного центра.

ВЫВОДЫ

1. Разработаная на основе стандартизированных опросников ЗБ-Зб и \Ф-16 анкета позволила оценить адаптационные возможности и качество жизни больных инволюционной центральной хориоретинальной дистрофией пожилого и старческого возраста.

2. Применение ретиналамина способствовало повышению качества жизни больных инволюционной центральной хориоретинальной дистрофией пожилого и старческого возраста.

3. Применение ретиналамина при внутримышечном введении способствовало улучшению клинического течения инволюционной центральной хориоретинальной дистрофии, что проявлялось повышением функциональной активности сетчатки и, как следствие, улучшением зрительных функций.

4. Выраженное положительное действие ретиналамина на зрительные функции за счет его ретинопротекторных свойств позволяет использовать его в качестве монотерапии ИЦХРД; кроме того, внутримышечное введение препарата облегчает оказание специализированной офтальмологической помощи, поскольку позволяет проводить лечение больных пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических условиях или на дому средним медицинским персоналом.

5. Ретиналамин способствовал улучшению самочувствия пациентов за счет антиоксидантного действия препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки качества жизни и адаптационных возможностей больных с инволюционной ретинальной патологией и эффективности проводимого лечения целесообразно внедрить в работу гериатров и офтальмологов краткую анкету «Шкала оценки качества жизни».

2. Для повышения качества лечения больных инволюционной центральной хориоретинальной дистрофией пожилого и старческого возраста с ограниченными возможностями вследствие тяжелой соматической патологии или низких зрительных функций целесообразно проводить лечение ретиналамином на дому силами среднего медицинского персонала- ретиналамин по 5,0 мг внутримышечно ежедневно однократно в течение 10 дней (50,0 мг на курс).

3. При лечении сухой формы инволюционной центральной хориоретинальной дистрофии ретиналамин целесообразно использовать в качестве монотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 ■ Трофимова С В. Лечение сенильной макулодистрофии/ C.B. Трофимова, О.З. Фихман // Клин, геронтол. - 2004. - Т. 10, № 9. - С. 62.

2. Трофимова C.B. Лечение сухой формы инволюционной центральной хориоретинальной дистрофии/ C.B. Трофимова, О.З. Фихман // Клин, геронтол. - 2004. - Т. 10, № 9. - С. 63.

3. Трофимова C.B. Синтетические пептиды: новые перспективы в лечении макулодистрофии/ С В. Трофимова, О.З. Фихман // II Росс. Симпозиум по химии и биологии пептидов: тезисы докладов и стендовых сообщений. - СПб., 2005. - С. 121.

4. Фихман О.З. Влияние биорегулирующей терапии на качество жизни больных инволюционными заболеваниями сетчатки/ О.З. Фихман, C.B. Трофимова, О.М. Ивко // Клинич. геронтол. - 2005. - Т. 11, № 9. - С. 77.

5. Фихман О.З. Оптимизация лечения офтальмологических больных пожилого и старческого возраста/ О.З. Фихман, C.B. Трофимова // Материалы II науч.-практ. конф. «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов». - M , 2005. - С. 34.

6. Фихман О.З Современная тактика лечения возрастной макулодистрофии/ О.З. Фихман, C.B. Трофимова // Успехи геронтол. -2004. - Вып. 15. - С. 115-118.

ФИХМАН О.З. Влияние пептидного препарата сетчатки на качество жизни больных пожилого и старческого возраста с инволюционой ретинальной патологией // Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.53. - СПб., 2005. - 25 с.

Подписано в печать 16.11.05. Формат 60 * 84 1/16. Бумага офсетная Печать офсетная Уел -печ. Л 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 124.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательства СПбГЭТУ «ЛЭТИ»

Издательство СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 197376, С-Петербург, ул проф Попова, 5

Р24765

РНБ Русский фонд

2006-4 27621