Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Оптимизация диагностики и хирургического лечения гидронефроза у детей

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГН< И ХИРУРГИЧЕСКОГО Л1 ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ

14.01.19 — детская хирургия 14.01.23 — урология

АВТОРЕФЕРА диссертации на соискание учён<

доктора медицинских наук

Ростов-на-До1 2012 г.

005015867

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ — Коган Михаил Иосифович Официальные оппоненты:

Казанская Ирина Валерьевна — доктор медицинских наук,

профессор, ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, главный научный сотрудник

Зоркин Сергей Николаевич — доктор медицинских наук,

профессор, Научный центр здоровья детей РАМН, руководитель отдела урологии

Яненко Элана Константиновна — доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный деятель науки РФ, ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России, главный научный сотрудник

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития Российской Федерации

<50

Защита состоится » (¿ОА*-?_2012 г. в час

на заседании Диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

(344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «Iе) » 2012

Ученый секретарь диссертационного совета ) кандидат медицинских наук

Ю.В. Лукаш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Пороки развития органов мочеполовой системы составляют 10— 45% среди всех пороков эмбрионального развития (Camphall M.F., 1951; Ахмедов Ю.М. с соавт., 1995; Адаменко О.Б., 2002; Гисак С.Н. с соавт., 2001). При этом, гидронефроз вследствие обструкции пиелоуретерального сегмента — наиболее частая причина пластических операций на верхних мочевых путях у детей. Распространенность гидронефроза и обструкции лоханочно-мочеточниково-го сегмента (JIMC) по данным литературы колеблется в пределах 1:1000-1:2000 детского населения (Lee Н. et.all., 2009).

Рост частоты выявления гидронефроза в течение последних десятилетий связан с широким распространением антенатальной диагностики. Пренатально дилятация верхних мочевых путей регистрируется у 1~5% обследованных плодов (Livera L.N. et.all., 1989; Nguyen H.T. et.all., 2010). Постнатальное ультразвуковое исследование демонстрирует сохранение гидронефроза в 60% случаев антенатально диагностированной пиелоэктазии (HardingLJ. et.all., 1999; SairamS et.all., 2001). Следовательно, приблизительно 3 из 1000 новорожденных нуждаются в углубленном обследовании и пристальном наблюдении. Постнатально гидронефроз подтверждается у 0,2—0,4% всех новорожденных (Chertin В., et.all., 1999). В 41% случаев причиной антенатально выявленной дилятации мочевых путей является обструкция пиелоуретерального сегмента (Brown Т, et.all., 1987). В структуре постнатальных пиелоэктазий первое по частоте место приходится на обструкцию лоханочно-мочеточникового сегмента.

За более чем вековую историю изучения гидронефроза сложились устойчивые стереотипы понимания последнего, как неизбежно прогрессирующего состояния, приводящего к атрофиче-ским процессам в паренхиме почки вследствие нарастающего расширения чашечно-лоханочной системы. Такие представления диктовали целесообразность максимально раннего хирургического устранения обструкции. Оптимальные условия для ранней диагностики сложились при широком внедрении ультразвуковых исследований в скрининг абдоминальных заболеваний, а затем и в связи с появлением и развитием антенатальной диагностики пороков развития плода. Уже в 1991 году появились первые публикации

(Cartwright P.C., et.all., 1991), свидетельствующие о безопасности динамического наблюдения за новорожденными с обструкцией пи-елоуретерального сегмента. Дальнейшие исследования подтвердили тезис о безопасности наблюдения, выявив, что частичное снижение почечной функции в процессе динамического наблюдения восстанавливается до исходных значений после пиелопластики. Изменение возрастной структуры пациентов с гидронефрозом в сторону увеличения количества больных первого года жизни сделало приоритетным решение задачи отбора из общей массы пациентов тех детей, которые требуют раннего хирургического вмешательства с целью сохранения функции почек (O'Flynn K.J., et.all., 1993; Ulman I., et.all.,2000; Madsen M.G., et.all., 2011).

Определению причины обструкции пиелоуретерального сегмента в предоперационном периоде не придавали существенного значения до середины 90-х годов прошлого века. Развитие эндоскопических методов лечения гидронефроза сформировало представление о критической значимости диагностики «конфликтного» сосуда в предоперационном периоде. Достоверная визуализация пересекающего сосуда оказалась возможной при допплерометрии, компьютерной или магнитнорезонансной томографии. Разработка диагностических алгоритмов и модификаций различных методов исследования с целью дооперационной диагностики причин обструкции остаются актуальными и в современных условиях.

Пластика пиелоуретерального сегмента — высокоэффективное вмешательство, позволяющее более чем в 90% случаев добиться удовлетворительных и хороших результатов. Однако около 5% пациентов подвергаются повторным операциям. Принципы пиелопластики, заложенные Anderson и Hynes в середине прошлого века в основу «золотого стандарта», не претерпели существенных изменений до наших дней. Вместе с тем, очевидно, что развитие хирургических технологий требует постоянной ревизии существующих канонов и их адаптации к современным условиям. Как показывает опыт, развитие лапароскопии и эндоскопии сформировало определенные противоречия между требованиями по снижению инвазив-ности хирургии и классическими представлениями о необходимости радикального иссечения диспластических тканей в зоне лоха-ночно-мочеточникового сегмента (J1MC) и максимально точной аппроксимации тканей, участвующих в формировании анастомоза.

Изложенное определяет актуальность поиска путей адаптации современных возможностей диагностики и хирургического лечения к классическим принципам пиелопластики при гидронефрозе.

Цели исследования

Целью настоящей работы является повышение эффективности хирургического лечения детей с гидронефрозом, обусловленным обструкцией пиелоуретерального сегмента (ПУС).

Задачи исследования

Для достижения указанной цели в работе поставлены следующие задачи:

1. Исследовать математически особенности гидродинамики лоханки и ПУС при вертикальных и горизонтальных анастомозах.

2. Сравнительно проанализировать клиническую эффективность вертикального и горизонтального лоханочно-мочеточнико-вого анастомозов.

3. Исследовать эффективность протяженной резекции верхней трети мочеточника при пластике ЛМС.

4. Усовершенствовать технику и изучить результаты использования расчленяющей круговой лоскутной пиелопластики у детей.

5. Проанализировать результаты различных вариантов дренирования и недренирования верхних мочевых путей после пиелопластики.

6. Уточнить роль пересекающего сосуда в обструкции ПУС у детей и усовершенствовать хирургическую технику устранения ва-зоуретерального конфликта.

7. Определить особенности клинического течения, диагностики и оперативного лечения обструкции ПУС на фоне дорсальной ротации ипсилатеральной почки.

8. Усовершенствовать технику и изучить эффективность ла-пароскопически ассистированной пиелопластики с экстракорпоральным формированием пиелоуретерального анастомоза.

9. Усовершенствовать технику и изучить результаты транспозиции «конфликтного» сосуда с использованием лапароскопического доступа.

Научная новизна работы

Впервые доказано, что горизонтальный лоханочно-мочеточ-никовый анастомоз гидродинамически и клинически эффективнее вертикального анастомоза.

Впервые определено, что протяженность диспластического поражения стенки мочеточника у пациентов с гидронефрозом не зависит от их возраста.

Впервые показано, что расширенная резекция мочеточника не снижает эффективность хирургического лечения обструкции JIMC у детей.

Впервые изучены особенности клинического течения, результаты радиологических исследований и хирургического лечения пациентов различных возрастных групп с гидронефрозом вследствие ВУК.

Доказано наличие среди детей с гидронефрозом особой категории больных, имеющих ипсилатеральную дорсальную ротацию почки, определены клинические, диагностические и хирургические особенности, характерные для пациентов этой группы.

Доказано влияние различных вариантов послеоперационного дренирования и бездренажного ведения при открытых и лапароскопических доступах на скорость редукции гидронефроза и пиелонефрита и отсутствие негативного влияния бездренажного ведения на отдаленные результаты пиелопластики.

Практическая значимость работы

1. Разработан способ ультразвуковой диагностики протяженности обструкции пиелоуретерального сегмента («Способ ультразвуковой диагностики обструкции пиелоуретерального сегмента» Патент РФ 2257148 Сидоренко Ю.С. (RU), Бабич И.И. (RU), Си-зонов B.B. (RU), Максимова H.A. (RU).)

2. Разработан способ расчленяющей круговой лоскутной пиелопластики, позволяющий замещать протяженные сегменты верхней трети мочеточника при выполнении пиелопластики («Способ пиелопластики при гидронефрозе у детей» Патент РФ № 2372037 Сизонов B.B. (RU), Дауд Eamap(RU).)

3. Разработаны методики открытой и лапароскопической фиксации «конфликтного» сосуда фасциальным лоскутом лоханки и

показания к её применению, клинически доказана эффективность методики в сравнении с другими вариантами хирургического лечения обструкции ЛМС вследствие «конфликтного» сосуда.

4. Разработаны принципы дооперационной верификации дорсальной ротации почки в сочетании с обструкцией ПУС.

5. Разработана техника лапароскопически ассистированной пиелопластики с экстракорпоральным формированием пиелоуре-терального анастомоза.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Согласно математическому моделированию, горизонтальный анастомоз лоханки и мочеточника, в сравнении с вертикальным, повышает гидродинамическую производительность чашеч-но-лоханочной системы (ЧЛС) на 19,75% за счет увеличения скорости потока жидкости.

2. Расчленяющая пиелопластика с горизонтальным лоханоч-но-мочеточниковым анастомозом, выполненная по поводу обструкции ПУС и гидронефроза, сопровождается ускоренной регрессией объема ЧЛС, нормализацией анализов мочи и ликвидацией бакте-риурии в сравнении с вертикальным анастомозом.

3. Радикальное иссечение диспластически измененного сегмента мочеточника не препятствует формированию ненатяжного лоханочно-мочеточникового анастомоза, а редукция гидронефроза и ликвидация инфекции верхних мочевых путей происходят достоверно раньше и в большей степени, чем при сохранении дис-пластических сегментов и их использовании при пиелопластике.

4. При тяжелом и протяженном сужении прилоханочного отдела мочеточника целесообразно замещение его круговым лоханочным лоскутом и формирование анастомоза между тубуля-ризированным лоскутом и мочеточником. Эффективность расчленяющей круговой лоскутной пиелопластики сопоставима с результатами, полученными при формировании горизонтального анастомоза после расширенной резекции прилоханочного отдела мочеточника.

5. Бездренажное послеоперационное ведение расчленяющей пиелопластики возможно в 80,7% случаев хирургии гидронефроза, при этом ассоциированные с недренированием осложнения выявлены только в 7,04% наблюдений.

6. Существуют два варианта клинического течения обструкции ЛМС вследствие пересекающего сосуда. Первый, когда пересекающий сосуд является единственной причиной обструкции. Второй, при котором помимо пересекающего сосуда имеют место внутренние причины обструкции ЛМС. Дифференциация названных состояний необходима для выбора варианта хирургического вмешательства. Для пациентов раннего возраста с антенатальным гидронефрозом, как правило, характерно сочетание внутренних и наружных причин обструкции, и перемещение «конфликтного» сосуда не приводит к устранению обструкции. Для пациентов старше 4 лет в большинстве случаев перемещение «конфликтного» сосуда может быть оптимальной опцией хирургического лечения.

7. Правосторонний гидронефроз вследствие обструкции ЛМС у девочек в 64,3% наблюдений сочетается с дорсальной ротацией правой почки на 35—44°. Выявление типичной для этого состояния сонограммы почек предопределяет особенности хирургического доступа к почке. Кроме того, ротационный гидронефроз имеет свою специфику отдаленных результатов.

8. Лапароскопическая пиелопластика (ЛП) при обструкции ЛМС у детей может осуществляться как полностью лапароскопическая процедура, так и при ручном ассистировании на этапе формирования пиелоуретерального анастомоза с непосредственными и отдаленными результатами, сравнимыми с открытой хирургией.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

1. Научно-практической конференции детских урологов, посвященной 35-летию отдела урологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения РФ (Москва, 13.03.2001-15.03.2001 г.).

2. Первой конференции детских урологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 22.09.2003-23.09.2003г).

3. Пленуме Правления Российского общества урологов (Тюмень, 24.05.2005-27.05.2005 г.).

4. XXI конгрессе Европейской ассоциации урологов (Париж, 5.04.2006-8.04.2006 г.).

5. VIII Российской школе оперативной урологии (Ростов-на-Дону, 1.11.2006-3.11.2006 г.).

6. XI съезде урологов России (Москва, 6.11.2007—8.11.2007 г.).

7. V съезде Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 30.11.2007 г.).

8. Пленуме Правления Российского общества урологов (Санкт-Петербург, 29.10.2008-31.10.2008 г.).

9. II урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (Москва,

25.02.2010-26.02.2010 г.).

10. II съезде детских урологов-андрологов России (Москва,

19.02.2011-20.02.2011 г.).

11. Заседании Ассоциации Урологов Дона (Ростов-на-Дону, 9.12.2011).

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу отделения урологии ГБУ РО «ОДБ» г. Ростова-на-Дону, урологического отделения ГБОУ ВПО РостГМУ, отделения урологии ГУЗ РДБ (г. Сыктывкар), урологического отделения ГБУ Детская краевая клиническая больница (г. Краснодар), урологического отделения МУЗ Клиническая больница № 7 (г. Волгоград).

Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС РостГМУ.

Публикации

По материалам диссертации получено 2 патента и опубликовано 44 печатных работы в центральных медицинских журналах и в сборниках научных трудов, из них 15 — в ведущих рецензируемых изданиях.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 313 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 83 рисунками и 52 таблицами. Список литературы содержит 298 источников, в том числе, 256 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу исследования положен опыт ведения 357 детей с гидронефрозом вследствие обструкции ПУС, находившихся на лечении в урологическом отделении ГБУ РО «ОДБ» г. Ростова-на-Дону в период с 2001 по 2011 годы. Среди пациентов мальчиков было 249 (70,1%), девочек - 108 (29,9%). Левосторонний гидронефроз выявлен у 238 (66,7%) детей, правостороннее поражение — у 101 (28,2%) пациента, двухсторонняя обструкция — у 18 (5,1%) больных. Средний возраст пациентов составил 73,9 ± 9,6 мес. В возрастной структуре пациентов доминировали дети 7—14 лет (34,8%) и первого года жизни (26,6%).

Антенатально диагноз поставлен в 86(24%) случаях. Заболевание протекало бессимптомно в 37,9% случаев, боль отмечалась у каждого четвертого пациента (27,3%), манифестное (13,7%) и субклиническое течение (18%) инфекции мочевых путей выявлено у каждого третьего ребенка.

У каждого пятого ребенка (20,4%) обструкция возникала вследствие вазоуретерального конфликта, у остальных — была связана с внутренними причинами (79,6%). Дисплазия стенки ПУС — доминирующая (61,7%) внутренняя причина обструкции.

По результатам ультразвукового исследования наиболее часто выявляли гидронефроз III по классификации Ассоциации феталь-ной урологии (Society for Fetal Urology — SFU) (69,9%), значительно реже - II (9%) и — IV (21,1%) степеней. Снижение дифференциальной почечной функции (ДПФ) до уровня 20—40% зарегистрировано у 209 (58,5%) больных, значительно реже (19,5%) фиксировали уровень ДПФ выше 40%.

Мы считали показанной пиелопластику в случае обнаружения у ребенка гидронефроза II-III-IV по SFU на фоне снижения ДПФ менее 40% на стороне поражения. При выявлении по данным радиоизотопного исследования ДПФ выше 40% больные подвергались динамическому наблюдению. Динамическое наблюдение прекращали и выполняли пиелопластику в случае нарастания ди-лятации полостной системы почек по данным ультразвукового исследования, снижения ДПФ в динамике, при рецидивирующем

течении инфекции мочевых путей на фоне антибиотикопрофи-лактики или наличии жалоб на периодические боли в животе.

В комплекс обследования пациентов включали общеклинические, лабораторные (общие анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, бактериологические исследования мочи), ультразвуковые методы (исследование в B-режиме в покое и на фоне диуретической нагрузки, цветное допплеровское картирование в покое и на фоне диуретической нагрузки), рентгенологические методы исследования (экскреторная урография, микционная цистография, уроскопия на фоне медикаментозной полиурии, спиральная компьютерная томография органов забрю-шинного пространства), радиоизотопные методы исследования (диуретическая динамическая нефросцинтиграфия, статическая не-фросцинтиграфия). Во время операции измеряли протяженность продольной уретеротомии и длину мочеточника.

Ультразвуковые исследования в В — режиме с регистрацией передне — заднего размера лоханки (ПЗР) выполняли перед операцией (I исследование), через 7 дней после пиелопластики при бездренажном ведении послеоперационного периода или сразу после удаления пиелостомы или стента (II исследование), через 3, 6 и 12 месяцев после операции (III, IV и V исследование).

Радиоизотопные исследования производили до операции и через год после операции.

Течение инфекции мочевых путей контролировали при наличии воспалительных изменений по данным общего анализа мочи с частотой 1 анализ в 10 дней, при нормализации анализов — 1 раз в месяц в течение первого года после пиелопластики. Бактериологическое исследование выполняли 1 раз в месяц до получения двух последовательных удовлетворительных результатов.

С целью исследования гидродинамики верхних мочевых путей после пиелопластики созданы математические модели, отражающие анатомию, возникающую при формировании вертикального и горизонтального анастомозов. Интенсивность истечения мочи в обеих моделях исследовали, используя гидродинамический анализ, основанный на расчете движения жидкости по методу Эйлера. Суть расчета сводилась к определению потерь напора мочи в упрощенных геометрических и гидравлических системах, соответ-

ствующих двум описанным моделям формирования анастомоза. Движение жидкости считалось установившимся, подпор со стороны мочевого пузыря отсутствовал, избыточное давление в центре лоханки принимали за 25 см. вод. ст. Для упрощения расчетов стенки мочевых путей рассматривались как нерастяжимые. Расчет производился по уравнению Бернулли с получением рекурсивной формулы при использовании её в методе последовательных приближений.

Полученные в работе числовые величины были обработаны методом описательной статистики и представлены в виде выборочного среднего значения и стандартной ошибки среднего значения. Для определения значимости статистических различий количественных показателей в группах применялся t — критерий Стью-дента, непараметрические методы — критерий Манна—Уитни. При сравнении связанных групп использовался критерий Вилкоксо-на. Использовались общепринятые уровни значимости: р < 0,05; р < 0,01 и р < 0,001.

Для изучения связи изучаемых признаков, в зависимости от их природы использовали параметрический корреляционный анализ Пирсона (г), а также непараметрические методы корреляционного анализа Спирмена (г) с общепризнанной оценкой силы связи.

Результаты исследований

Угол формирования пиелоуретерального анастомоза имеет два крайних значения. Первый, когда анастомоз формируется в вертикальной плоскости, и угол между осью мочеточника и линией анастомоза приближается к 180°. Второй вариант, когда анастомоз формируют в горизонтальной плоскости, и угол между осью мочеточника и линией анастомоза приближается к 90°. С целью исследования гидродинамической эффективности мы использовали для сравнения именно эти крайние значения угла формирования пиелоуретерального анастомоза по отношению к оси мочеточника.

Для решения поставленной задачи мы создали две математические модели верхних мочевых путей, принципиально отличающиеся направлением формирования анастомоза. Прототипом

первой модели является операция, при которой анастомоз формируется в вертикальном направлении, параллельно оси мочеточника (рис. 1А). Отличительной особенностью второй модели является горизонтальное направление линии анастомоза, перпендикулярное оси мочеточника (рис. 1Б).

Рис. 1. Первая (А) и вторая (Б) модель для гидродинамического расчета

Математический гидродинамический анализ определил увеличение потока жидкости на 19,75% при формировании горизонтального пиелоуретерального анастомоза в сравнении с вертикальным. При формировании вертикального анастомоза давление у внутренней стенки меньше, чем у внешней. При входе в криволинейное колено у внутренней стенки образуется конфузорный участок, а у внешней — диффузорный. При выходе из криволинейного участка в прямой канал, наоборот, у внутренней стенки образуется диффузорный, а у внешней — конфузорный участки. Водоворотные зоны образуются в начале поворота у внешней стенки, в конце поворота — у внутренней. За счет образования водово-ротных зон живое сечение транзитной струи уменьшается (рис. 2 А).

В модели горизонтального анастомоза не выявлено формирования водоворотных зон, что определяет стационарность потока и снижает вероятность застойных процессов в системе (рис. 2Б).

Рис. 2. Водоворотные зоны и эпюры скоростей I (А) и II (Б) модели

Для исследования в клинике результатов гидродинамического анализа, воплощенных в модификацию пиелопластики, эффективности использования ряда технологических усовершенствований техники пиелопластики и различных хирургических доступов созданы следующие группы пациентов (рис. 3).

Для проверки в клинике данных математического анализа нами созданы две клинические группы больных. I группа — 34 пациента, которым формировали вертикальный (а = 0°) пиелоуретеральный анастомоз по методике Хайнса—Андерсена. II группа — 41 ребенок, у которых выполняли пиелопластику с горизонтальным (а1 ~ 90°) анастомозом (рис. 4).

II группа

(n-l) гори-

Рис. 3. Распределение больных по группам

Рис. 4. Техника пиелопластики у пациентов 1(1) и II (2 (отрезок А—В — направление резекции лоханки и С—D мочеточника)) групп

Анализ динамики передне-заднего размера (ПЗР) лоханки в течение года после операции демонстрирует ускоренную и более выраженную редукцию объема ЧЛС у пациентов II группы по сравнению с больными I группы (рис. 5).

пзр 40 (мм)

35 30 25 20 15 10 5 0

Условные обозначения: * - р<0,05. Значимость различий между показателями I и II групп.

** - р < 0,01. Значимость различий между показателями I и II групп. *** — р< 0,001. Значимость различий между показателями I и II групп.

Рис. 5. Средние значения ПЗР лоханки пациентов I и II групп

Оценку течения инфекции мочевых путей осуществляли с учетом деления пациентов обеих групп на подгруппы: А (бездренажное ведение) и Б (дренирование пиелостомой). Как показали исследования, у больных IIА и II Б подгрупп сокращаются сроки нормализации анализов мочи (рис. 6) и купирования бактериурии (рис. 7).

34,4

33,1

32,6

24,6

I группа

. * . 14,9

15,9

II группа . 11,0 —» 10,6

8,2

I II III IV V

исследование исследование исследование исследование исследование

г? й

1 месяц 2 месяц 3 месяц 4 месяц 5 месяц 6 месяц —IА подгруппа Б подгруппа —II А подгруппа —II Б подгруппа

Рис. 6. Сроки нормализации анализов мочи

1 месяц 2 месяц 3 месяц 4 месяц 5 месяц 6 месяц 7 месяцев 8 месяцев I А подгруппа -»-I Б подгруппа —IIА подгруппа —»—II Б подгруппа |

Рис. 7. Сроки купирования бактериурии

Непременным условием успеха расчленяющей пиелопласти-ки является радикальность резекции патологически измененного прилоханочного отдела мочеточника. Момент выбора протяженности резекции порождает противоречия, связанные с необходимостью сформировать пиелоуретеральный анастомоз с минимальным натяжением тканей, с одной стороны, и желанием в полном объеме удалить диспластичную стенку прилоханочного отдела мочеточника, с другой стороны.

Эффективность протяженной резекции с радикальным иссечением диспластичных участков верхней трети мочеточника при пластике ПУС исследована в III группе больных (п — 58). При этом результаты пиелопластики в III группе сопоставляли с данными пациентов II группы.

У детей III группы ткань проксимального конца мочеточника после уретеротомии считали пригодной для формирования анастомоза, если:

1) внутренний диаметр мочеточника соответствовал возрастным нормативам;

2) стенка мочеточника на этом уровне имела высокий уровень эластичности;

3) стенка мочеточника имела нормальную кровоточивость среза.

Нами установлено, что диапазон значений протяженности уретеротомии у пациентов всех возрастных групп практически

одинаков (рис. 8), в среднем длина продольной уретеротомии составила 33,12 ± 8,01 мм. Исследование корреляционной зависимости между протяженностью уретеротомии и возрастом ребенка демонстрирует отсутствие значимой корреляционной связи (г = 0,15, р = 0,24). Исследована зависимость между протяженностью уретеротомии и длиной мочеточника, полученные коэффициенты корреляции (г = 0,26, р = 0,109) статистически незначимы.

60

о 50

40

Уаг2:Уаг7: х2 = 0.0245. г = 0.1565, р = 0.2450; у = 31.120711 0.354700239*х

■8"---

о

о о

X 20 •

Э- 10 ----

- - - о ■

8

Возраст (лет)

10

12

14

16

Рис. 8. Протяженность продольной уретеротомии у пациентов III группы

Полученные результаты позволяют предположить, что рост мочеточника в длину происходит за счет отделов, находящихся вне зоны диспластически измененных тканей мочеточника.

С целью подтверждения полученных данных нами проанализированы соотношения между длиной мочеточника и протяженностью уретеротомии (рис. 9).

Изучение зависимости между протяженностью уретеротомии и длиной мочеточника демонстрирует отсутствие статистически значимой корреляционной связи (г = 0,26, р = 0,109).

Рис. 9. Соотношение длины мочеточника и протяженности уретеротомии

Сравнение средних размеров ПЗР лоханки у пациентов II и III групп выявляет уменьшение значений ПЗР по результатам II, III, IV и V исследований у больных III группы (рис. 10). Выявленные отличия статистически достоверны (р < 0,001).

пзр 35 (мм)

30 25 20 15 10 5 О

Условные обозначения: * - р<0,05. Значимость различий между показателями II и III групп.

** - р < 0,01. Значимость различий между показателями II и III групп. *** — р < 0,001. Значимость различий между показателями II и III групп.

Рис. 10. Средние значения ПЗР лоханки у пациентов II и III групп

32,6

29,1 *** N^ N. 15,9 II группа 11,0

10,9 III группа 8^3 ---- ^8,2 6,5

I II III IV V

исследование исследование исследование исследование исследование

У пациентов третьей группы отмечается статистически значимое увеличение среднего значения ДПФ через год после операции с 37,1% до 40,4% (р < 0,001).

При изучении течения инфекции мочевых путей у пациентов III группы были выделены две подгруппы: III А (бездренажный метод) и III Б (пиелостома) с учетом способа ведения послеоперационного периода. На рисунках 11 и 12 представлена ускоренная нормализация анализов мочи и купирования бактериурии у пациентов при радикальной резекции диспластичного мочеточника.

С через 1мес. через2мес. через Змее. через4мес.

подгруппаИА —♦—подгруппа II Б ■ подгруппа III А ш подгруппа III Б

Рис. 11. Сроки нормализации анализов мочи у пациентов II и III групп

—^—Подгруппа II А —»—Подгруппа II Б —^—Подгруппа III А —»—Подгруппа III Б

Рис. 12. Сроки купирования бактериурии у пациентов II и III групп

При тяжелой и протяженной дисплазии прилоханочного отдела мочеточника и невозможности выполнения ненатяжного пи-елоуретерального анастомоза после радикального иссечения дисп-ластичных участков стенки мочеточника нами разработана и исследована в клинике целесообразность замещения его круговым лоханочным лоскутом с формированием анастомоза между тубу-ляризированным лоскутом и мочеточником (рис. 13). Выполнено 9 подобных вмешательств (IV группа).

Рис. 13. Этапы расчленяющей лоскутной пиелопластики с использованием кругового тубуляризированного лоскута лоханки

Как показали исследования, эффективность расчленяющей круговой лоскутной пиелопластики сопоставима с результатами, полученными при формировании горизонтального анастомоза после расширенной резекции прилоханочного отдела мочеточника (III группа). Динамика редукции расширения лоханки уступает аналогичному показателю значений ПЗР пациентов III группы, однако сопоставима по тренду. Полученные через год значения ПЗР в два и более раз меньше аналогичного показателя перед операцией (рис. 14).

У всех пациентов после расчленяющей лоскутной пиелопластики использовали временное дренирование верхних мочевых путей с помощью пиелостомы, поэтому при анализе течения инфекции мы сравнили пациентов IV группы с детьми подгруппы ШБ (рис. 15, 16).

35 32,7

30 28,1 IV группа

25 ч. 22,1

20 >420,0 -¿^18,7

15 14,1

10 10,9 *** / -------- ***

5 0 III группа / 1 I / 8,3 ----а 6,5

I II III IV V

исследование исследование исследование исследование исследование

Условные обозначения: * - р<0,05. Значимость различий между показателями III и IV групп.

** — р < 0,01. Значимость различий между показателями III и IV групп. *** - р <0,001. Значимость различий между показателями III и IV групп.

Рис. 14. ПЗР лоханки до операции и в течение первого года после операции у пациентов III и IV групп

« Группа IV —в—Подгруппа III Б

Рис. 15. Сроки нормализации анализов мочи подгруппы III Б и IV группы

Результаты исследования свидетельствуют о меньшей скорости редукции лоханки, купирования бактериурии и нормализации анализов мочи после операции у больных, которым выполняли расчленяющую лоскутную пиелопластику. При этом результаты можно считать удовлетворительными даже на фоне их сравнения с методикой, которая считается «золотым стандартом» хирургии гидронефроза.

через 1 мес. через 2 мес. через 3 плес.

» Группа IV —»—Подгруппа III Б

Рис. 16. Сроки купирования бактериурии подгруппы III Б и IV группы

через 4 мес.

Наиболее принятой альтернативной технологией при тяжелых и протяженных обструкциях является методика Culp и De Weerd. Недостатками последней является сохранение рассеченного дисп-ластичного участка мочеточника, неизбежная деформация «воронки» в области ПУС за счет вставки перевернутого лоскута лоханки и необходимость принятия решения об использовании метода до отсечения мочеточника от лоханки. Предложенная нами методика лишена указанных недостатков. Имеет смысл в дальнейшем сравнить эффективность методики Culp и De Weerd с расчленяющей лоскутной круговой пиелопластикой.

Внедрение лапароскопического доступа в хирургию гидронефроза отодвинуло вопрос о возможном бездренажном ведении больных на второй план. Однако приобретение опыта формирования эндошва позволит в недалеком будущем достичь уровня качества анастомоза, сопоставимого с открытой пиелопластикой. Уже сегодня в части публикаций, посвященных лапароскопической пи-елопластике, ставится вопрос дренировать или нет чашечно-ло-ханочную систему почки. Мы изучили накопленный нами опыт открытой хирургии гидронефроза в части бездренажного ведения

послеоперационного периода, учитывая его потенциальную значимость в лапароскопической хирургии гидронефроза.

Нами реализован подход, при котором стандартным считали завершение операции без установки дренирующих систем. Абсолютными противопоказаниями являлись предварительное дренирование у детей с целью определения остаточного уровня ДПФ, операция на единственной почке и повторные операции по поводу обструкции J1MC. Указанные противопоказания послужили поводом к нефростомии у 13 (7,4%) детей.

Относительными противопоказаниями считали выявление интраоперационно:

1. Явного натяжения анастомозируемых участков мочевых путей.

2. «Пропотевания» жидкости в зоне анастомоза после завершения его формирования и выполнения пробы на герметичность.

3. Отсутствия адекватного расширения мочеточника ниже анастомоза после сокращения лоханки.

Вышеописанные причины у 21 (11,9%) пациента определили необходимость дренирования верхних мочевых путей в послеоперационном периоде.

Таким образом, при открытой расчленяющей пиелопластике бездренажный способ ведения послеоперационного периода использован нами у 185 (80,7%) детей.

У 9 пациентов (4,9%) на этапе освоения методики отмечали экстравазацию мочи с её истечением по дренажу из паранефраль-ного пространства. У двух детей из 9 явления экстравазации купировались спонтанно. У семи пациентов потребовалось установить мочеточниковый стент, у двух из них выявлено непреодолимое препятствие в зоне анастомоза, что определило необходимость выполнения транскутанной пункционной нефростомии.

Среди 9 больных, у которых отмечали истечение мочи по дренажу в забрюшинное пространство, у 6 (66,7%) осложнение возникло после формирования антевазального анастомоза. Интересно, что антевазальный анастомоз был выполнен без использования дренирования только 38 (16,6%) детям, при этом более половины случаев осложнений, связанных с негерметичностью анастомоза, ассоциированы с обструкцией вследствие «конфликтного» сосуда.

У пяти (2,2%) больных отмечали клинические проявления инфекции мочевых путей, купированные консервативно.

В последующем, пролонгированное нахождение забрюшин-ного дренажа (4 суток) позволило нам полностью исключить формирование урином в хирургии гидронефроза.

Таким образом, суммарное количество осложнений, выявленных у детей с бездренажным ведением послеоперационного периода, составило десять (7,1%) случаев. У двух (0,87%) пациентов потребовалось выполнение повторной пиелопластики.

Нами проанализировано влияние экстравазации мочи в зоне пиелоуретерального анастомоза на степень редукции дилятации ЧЛС (рис. 17).

ПЗР 35 -(мм)

30 -25 -20 " 15 " 10 " 5 ' 0 "

Условные обозначения: * -р<0,05. Значимость различий между показателями III и III группы с экстравазацией мочи. ** -р<0,01. Значимость различий между показателями 111 и III группы

с экстравазацией мочи. «** -р<0,001. Значимость различий между показателями III и III группы с экстравазацией мочи.

Рис. 17. ПЗР больных без дренирования экставазации и ПЗР больных с экставазацией мочи из зоны анастомоза

Несмотря на достоверное сокращение скорости редукции расширения лоханки по результатам II (р < 0,01), III (р < 0,001) и IV (р < 0,001) исследований, через год после пиелопластики пациенты с осложненным течением послеоперационного периода

32,3

31 .г^О"""^*5«3 III группа (эхстравазация мочи) 18,0

20,04^.

Ill группа / (без экстравазации) / 1^9---- ^7,3

8,3 ' 6,5

1 II N1 IV v

исследование исследование исследование исследование исследование

достигали уменьшения ПЗР до средних значений, не имеющих статистически значимых отличий от аналогичных значений пациентов III группы (р > 0,05).

При соблюдении сформулированных показаний к использованию бездренажного метода нам удалось снизить количество осложнений в послеоперационном периоде, связанных с методом деривации мочи, до 7,04%, что в два раза ниже значений, приводимых в современной литературе.

Как показал опыт, бездренажное послеоперационное ведение при расчленяющей пиелопластике является эффективным и безопасным у большинства больных с обструкцией ЛМС, позволяя снизить травматичность операции, послеоперационную психологическую травму пациентов и практически исключить инфекцию мочевых путей.

Нами было продолжено исследование роли пересекающего сосуда в обструкции ПУС у детей. Изучение возрастной структуры пациентов с обструкцией вследствие вазоуретерального конфликта выявило наличие двух подгрупп пациентов. Первая (VI А) — это 28 детей раннего возраста (до 4 лет), у которых диагноз обструкции был поставлен антенатально или в течение первого года жизни. И вторая подгруппа (VI Б) — 45 больных — это дети старше 6 лет с постнатальным диагнозом.

У пациентов подгруппы VIА соотношение между мальчиками и девочками (3:1), клиническое течение (преобладание бессимптомного течения), данные ультразвукового (стабильная значения ПЗР) и изотопного (доминирование пациентов со снижением ДПФ ниже 40%) исследований соответствовали аналогичным параметрам, характерным для больных с внутренними причинами обструкции. Среди больных подгруппы VIБ мальчики и девочки встречались одинаково часто. Среди клинических проявлений преобладали жалобы на боли (64,4% (р = 0,0314)), по данным реносо-нографии чаще выявляли стабильную дилятацию лоханки. У 57,8% больных ДПФ превышала 40%. Перечисленные признаки оказались характерными для пациентов с обструкцией вследствие наружных причин.

Во время операции сочетание вазоуретерального конфликта с внутренними причинами обструкции установлено у 85,7% детей

подгруппы VIА и только у 26,7% пациентов подгруппы VI Б. Соответственно, у пациентов подгруппы VI А перемещение пересекающего сосуда оказалось целесообразным лишь в 4 (14,3%) случаях, у больных подгруппы VI Б перемещение сосуда выполнено 24 (85,7%) детям.

У пациентов с вазоуретеральным конфликтом использовали при хирургическом лечении два типа операций. Расчленяющую пиелопластику с формированием антевазального анастомоза и перемещение сосуда в сочетании с усовершенствованной технологией фиксации сосуда с помощью фасциального лоскута передней стенки лоханки. Лоскут шириной 15—20 мм формировали из фасциального листка передней стенки лоханки, с основанием, расположенным на уровне основных почечных сосудов. Сосуд (сосуды) помещали в «гамак» из сформированного лоскута, верхушку которого фиксировали отдельными швами к основанию лоскута, на расстоянии не менее 15 мм от ПУС (рис. 18).

Рис. 18. Схема фиксации перемещенного конфликтного сосуда

Считали возможным использовать транспозицию сосуда в случаях, когда после мобилизации пересекающего сосуда (сосудов) на фоне медикаментозной полиурии выявляли уменьшение объема лоханки по сравнению с объемом на фоне сосудистой компрессии, непрерывную перистальтическую волну, нормальную геометрию ПУС и отсутствие структурных изменений ЛМС.

Сравнение динамики ПЗР лоханки у больных обеих групп демонстрирует более медленное уменьшение ПЗР лоханки у детей, которым формировали антевазальный уретеропиелоанасто-моз по сравнению с больными, которым выполняли перемещение «конфликтного» сосуда.

Однако средние конечные значения ПЗР лоханки оказались практически идентичными, что свидетельствует о сопоставимой конечной эффективности восстановления уродинамики верхних мочевых путей при использовании обоих методов хирургии (рис. 19).

пзр зо (мм)

25

20

15 10

5

О

Условные обозначения: * - р<0,05. Значимость различий между показателями VIА и Б (анастомоз) иУ1Б (перемещение) подгрупп. ** - р < 0,01. Значимость различий между показателями VIА и Б (анастомоз)

и У1Б (перемещение) подгрупп. *** -р< 0,001. Значимость различий между показателями VIА и Б (анастомоз) и У1Б (перемещение) подгрупп.

Рис. 19. ПЗР после антевазального анастомоза и перемещения сосуда

Мы изучили динамику ПЗР лоханки среди больных, которым использовали перемещение сосуда в разрезе двух возрастных групп (рис. 20).

Скорость редукции ПЗР лоханки у больных подгруппы VIА после перемещения сосуда значительно отстает от средних значений, полученных у больных после транспозиции сосуда подгруппы VI Б. Различия средних значений по результатам II исследования наиболее выражены (р < 0,001). Отличие результатов ПЗР по

пзр зо

(мм)

25 20

15 10 5

0

Условные обозначения: * -р<0,05. Значимость различий между показателями VIА и VIБ групп.

** -р<0,01. Значимость различий между показателями VIА и VI Б групп. *** -р< 0,001. Значимость различий между показателями VIA и VIБ групп.

Рис. 20. Средний ПЗР лоханки после перемещения сосуда у больных VIA и VIE подгрупп

данным III, IV и V исследования менее выражены (р < 0,01), но остаются существенными.

Нами установлено, что существуют 2 варианта клинического течения обструкции JIMC вследствие пересекающего сосуда, когда пересекающий сосуд в части случаев является единственной причиной обструкции, а в других наблюдениях помимо пересекающего сосуда имеют место внутренние причины обструкции J1MC. Дифференциация названных состояний необходима с целью выбора для первой группы больных более простой операции по перемещению «конфликтного» сосуда. Для пациентов раннего возраста с антенатальным гидронефрозом, как правило, характерно сочетание внутренних и наружных причин обструкции, и перемещение «конфликтного» сосуда не приводит к устранению обструкции.

Аномалии, связанные с различными отклонениями от стандартного расположения сагиттального среза почки, называются аномалиями ротации. Случаи, когда в результате нарушения вращения почки в эмбриогенезе лоханка располагается дорсально, называют аномалией гиперротации.

26,9

23,3\ \ 15,0 12,5 VI А группа 11,0

8,5 ** ----- 10,5 * • *А

VI Б группа 6,8 6,1 6,0

--г-1-1-1--

I II III IV V

исследование исследование исследование исследование исследование

Гиперротация почки при гидронефрозе выявлена у 28 (7,8%) детей. В 4 (1,1%) случаях гиперротационный гидронефроз выявлен слева. В остальных 25 (6,7%) наблюдениях заболевание было выявлено справа, причем все пациентки были девочки. Эти пациентки вошли в VII группу больных. Средний возраст пациентов — 30,3 + 22,8 мес. (р < 0,05).

У всех пациенток с гиперротацией почки отмечали высокое отхождение мочеточника, которое в части случаев сопровождалось дисплазией прилоханочного отдела мочеточника.

Для правосторонней обструкции ПУС у девочек можно отметить характерное для этой группы больных более частое антенатальное выявление (40% против 29,7%), значительно меньший средний возраст пациенток по сравнению со всеми больными с обструкцией ПУС.

Для гидронефроза на фоне гиперротации почки характерны следующие особенности томограмм: ротация почки кзади на 35— 44° так, что расширенная лоханка соприкасается с мышечными структурами поясничной области (m. quadratus lumborum и т. psoas major); на фоне относительно небольшой дилятации лоханки отмечается сопоставимое по значению расширение чашечек, существенно превышающее ожидаемые размеры, исходя из размеров лоханки; непропорционально (относительно размеров лоханки) выраженная атрофия паренхимы почки (рис. 21).

Рис. 21. Томограммы больной с гиперротацией почки

Ультразвуковая картина в исследуемой группе пациенток отличалась от классической картины при гидронефрозе тем, что при поясничном расположении датчика лоханка лоцировалась непосредственно глубже изображения мышечных структур поясничной области (рис. 22А, В). В случае исследования гидронефротических почек без ротации непосредственно глубже мышечных структур лоцируется паренхима почки, затем расширенные чашечки и ещё глубже — расширенная лоханка (рис. 22Б).

Рис. 22. Сонограммы классического гидронефроза и с гиперротацией

На урограммах у больных с обструкцией на фоне гиперротации отмечается практически прямая линия по медиальному краю лоханки, как результат плотного контакта с m. psoas major (рис. 23А—Д), чего не отмечается у больных с обструкцией без ротации (рис. 23Е), у которых медиальный край лоханки имеет гладкий округлый контур. Вторым симптомом является наличие зазора между позвоночником и лоханкой при ротации и отсутствие такового у больных без ротации почки. Третьим симптомом является характерный «горбообразный» изгиб в верхней трети медиального контура лоханки (рис. 23А—Д), который не выявляется у пациентов со стандартным расположением почки (рис. 23Е). Четвертой характерной особенностью является наложение изображения лоханки в латеральной ее части на изображение чашечек, что обычно не наблюдается у больных с правосторонним гидронефрозом при стандартном расположении почки.

Рис. 23. Гидронефроз с гиперротацией (А-Д) и без ротации (Е)

При гиперротации почки лоханка прилегает к мышечным структурам поясничной области и обращена дорсально. Поэтому очевидно, что при дорсальной люмботомии рассечение тканей произойдет по наиболее короткому пути по направлению от поверхности кожи к лоханке, выделение лоханки и прилоханочного отдела мочеточника не будет требовать дополнительной диссек-ции окружающих анатомических структур.

Дорсальную люмботомию применили у 5 пациенток. Разрез производили в положении больного на животе, начинали от точки пересечения XII ребра с мышцей разгибателем спины и продолжали в каудальном направлении параллельно проекции латерального края мышцы разгибателя на протяжении 6—9 см. После рассечения поясничной фасции обнажали забрюшинную клетчатку. Вскрывали задний листок фасции Герота и визуализировали расширенную лоханку и ПУС. Выполняли резекцию ЛМС и пиело-пластику.

Средняя длительность открытой пиелопластики при использовании стандартного люмботомического доступа и выделении задней поверхности почки составила 71 ± 12 мин. (р < 0,05). Средняя длительность операции при использовании дорсального доступа - 59 ± 11 мин. (р < 0,05).

Итак, пациенты с ротационным гидронефрозом составляют своеобразную клиническую группу, имеющую свои клинические и радиологические признаки, а также особенности хирургического доступа и послеоперационного течения. Знание этих особенностей позволяет оптимизировать дооперационную диагностику, технику операции и антибиотикотерапию при инфекции мочевых путей.

Важнейшей задачей при освоении лапароскопического доступа является сохранение и развитие уровня успеха, характерного для открытой хирургии. С 2007 года мы используем лапароскопический доступ в хирургии гидронефроза. Нами были выполнены три основных типа операций: лапароскопически ассистированная пиелопластика у 42 (65,8%) больных, 11 (17,1%) лапароскопическое перемещение «конфликтного» сосуда у 11 (11,7%), и лапароскопическая пиелопластика с интракорпоральным формированием пиелоуретерального анастомоза у 11 (17,1%) пациентов. Доля пиелопластик, выполненных с использованием лапароскопиче-ско-го доступа, выросла с 13% в 2007 г. до 42% в 2011 г.

Лапароскопическая пиелопластика (ЛП) с экстракорпоральным формированием анастомоза позволяет добиться удовлетворительного косметического эффекта, сопоставимого с таковым при интракорпоральном формировании анастомоза, при высоком качестве аппроксимации тканей, характерном для открытой хирургии гидронефроза. Длительность операции при экстракорпоральном формировании анастомоза (110,6 ± 12 мин.) превышает продолжительность открытых вмешательств (67 ± 6,2 мин.), но значительно короче вмешательств, выполненных полностью лапароскопически.

Сравнение динамики дилятации лоханки после лапароскопически ассистированных пиелопластик демонстрирует замедление скорости регрессии по сравнению с аналогичными показателями после отрытых операций (рис. 24).

ПЗР 35 (мм)

30 25 20 15 10 5

29,3

31,0

VIII группа (лапароскопическн ассистированная (стент))

VIII группа

(лапароскопическн ассистированная (пиелостома))

I II in IV V

исследование исследование исследование исследование исследование

Условные обозначения:

* - р < 0,05. Значимость различий между показателями III и VIII групп (пиелостома). ** - р < 0,01. Значимость различий между показателями III и VIII групп (пиелостома). *** - р < 0,001. Значимость различий между показателями III и VIII групп (пиелостома).

* - р < 0,05. Значимость различий между показателями III и VIII (стент) групп. ** -р<0,01. Значимость различий между показателями III и VIII (стент)групп. *** - р < 0,001. Значимость различий между показателями III и VIII (стент) групп.

Рис. 24. Динамика среднего значения ПЗР лоханки у детей после открытой и лапароскопическн ассистированной пиелопластики

Данные, представленные на рисунке 24 демонстрируют влияние метода дренирования на скорость редукции лоханки. В случаях, когда использовали пиелостомический дренаж, отмечено замедленное сокращение ПЗР лоханки по сравнению с больными, у которых выполняли стентирование мочеточника (р < 0,001). При использовании стента достоверных различий по результатам двух первых исследований по сравнению с больными III группы не выявлено. Сравнение средних значений ПЗР III, IV и V исследований у больных VIII группы (стент) и III группы демонстрирует статистически значимые различия (III, IV (р < 0,001); V (р < 0,01)).

При любых вариантах деривации мочи через год после операции получены значения ПЗР, незначительно уступающие таковым при отрытых операциях.

Лапароскопическая хирургия гидронефроза вследствие обструкции ЛМС минимизирует травму хирургического доступа и

повышает прецизионность вмешательства, что позволяет в будущем рассчитывать на повышение эффективности и улучшении отдаленных результатов.

Выводы

1. Расчленяющая пиелопластика при обструкции ЛМС и гидронефрозе с формированием горизонтального лоханочно-мочеточ-никового анастомоза является гидродинамически и клинически более эффективной и безопасной хирургической операцией в сравнении с вертикальным способом моделирования ЛМС.

2. Радикальное иссечение диспластичного сегмента прилоха-ночного мочеточника с последующим формированием горизонтального анастомоза обеспечивает более быструю и выраженную в большей степени редукцию гидронефроза и пиелонефрита в сравнении с методикой сохранения и использования при пиелоплас-тике дисплазированного сегмента мочеточника.

3. При тяжелых и протяженных сужениях проксимального сегмента мочеточника замещение его круговым лоханочным лоскутом имеет эффективность, сопоставимую с результатами, полученными при формировании горизонтального анастомоза после расширенной резекции прилоханочного отдела мочеточника.

4. Бездренажное послеоперационное ведение при расчленяющей пиелопластике является эффективным и безопасным у большинства больных с обструкцией ЛМС, позволяя снизить травма-тичность операции, послеоперационную психологическую травму пациентов и практически исключить инфекцию мочевых путей.

5. Пересекающий ЛМС сосуд может являться причиной вазо-уретерального конфликта и единственным фактором обструкции ЛМС, в этих случаях оптимальной опцией лечения является перемещение «конфликтного» сосуда.

6. Обструкция ЛМС и гидронефроз могут сочетаться с дорсальной ротацией ипсилатеральной почки, что предопределяет выбор хирургического доступа и особенности течения гидронефроза и пиелонефрита в раннем и отдаленном периодах наблюдения.

7. Лапароскопическая хирургия гидронефроза вследствие обструкции ЛМС минимизирует травму хирургического доступа

и увеличивает прецизионность вмешательства, что позволяет в будущем рассчитывать на повышение эффективности и улучшении отдаленных результатов.

Практические рекомендации

1. При выполнении расчленяющей пиелопластики с резекцией или без резекции лоханки целесообразно формировать пие-лоуретеральный анастомоз в горизонтальной плоскости.

2. При выполнении резекции прилоханочного отдела мочеточника уровень резекции необходимо определять, основываясь не на результатах визуальной оценки протяженности сужения, а на свойствах стенки мочеточника, определяемых после продольной уретеротомии.

3. Целесообразно осуществлять уретеротомию до уровня, на котором просвет мочеточника соответствует возрасту, стенка мочеточника высокоэластична, срез стенки мочеточника хорошо кровоточит.

4. При невозможности сформировать ненатяжной пиелоуре-теральный анастомоз при тяжелых и протяженных сужениях мочеточника целесообразно использовать круговой трубчатый лоханочный лоскут для замещения удаленного участка верхней трети мочеточника.

5. При первичных открытых пиелопластиках (исключая операции на единственной почке) целесообразно использовать бездренажный метод ведения послеоперационного периода в тех случаях, когда удается сформировать герметичный анастомоз без натяжения тканей, а контроль проходимости последнего демонстрирует удовлетворительный пассаж мочи на фоне сокращения лоханки.

6. Использование бездренажного способа ведения у пациентов с вазоуретеральным конфликтом после формирования антева-зального анастомоза требует особой осторожности.

7. У пациентов раннего возраста с гидронефрозом вследствие вазоуретерального конфликта, диагностированным антенатально или в раннем постнатальном периоде, целесообразно выполнять расчленяющую пиелопластику с формированием антевазального анастомоза.

8. У детей после 4 лет «конфликтный» сосуд может быть единственной причиной обструкции, и у этих пациентов, в большинстве случаев, целесообразно выполнение транспозиции пересекающего сосуда.

9. Выбирая вариант доступа у девочек с правосторонней обструкцией, необходимо исключить сочетание гидронефроза с гиперротацией на основании данных рентгенологических и ультразвуковых методов исследования.

10. При сочетании гидронефроза и гиперротации ипсилате-ральной почки целесообразно использовать в качестве доступа дорсальную люмботомию.

11. Освоение лапароскопического доступа при гидронефрозе целесообразно начинать с внедрения лапароскопически ассисти-рованной пиелопластики с экстракорпоральным формированием лоханочно-мочеточникового сегмента. При этом удается сохранить уровень эффективности, характерный для открытых операций и добиться высокого косметического эффекта, характерного для ЛП.

12. Использование мочеточникового стента после ЛП с ручным ассистированием предпочтительно по сравнению с пиело-стомическим дренажем, поскольку позволяет ускорить редукцию дилятации полостной системы почки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скнар A.A., Сизонов В.В., Новикова JT.B., Макаров Г.А., Клюка И.В. Опыт оперативного лечения детей с гидронефро-тической трансформацией на фоне обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента // Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов-урологов. — Казань, 1998. — С. 18.

2. Скнар A.A., Сизонов В.В., Клюка И.В., Новикова JI.B., Макаров Г.А. Опыт чрезкожной пункционной нефростомии под контролем УЗ у детей // Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов-урологов. — Казань, 1998. — С. 19—20.

3. Коган М.И., Скнар A.A., Сизонов В.В., Новикова JT.B., Макаров Г.А. Особенности диуреза у больных в послеоперационном периоде после пластики пиелоуретерального сегмента / / Актуальные вопросы урологии. III съезд Ассоциации урологов Дона. - Ростов н/Д, 2000. - С. 114.

4. Коган М.И., Скнар A.A., Сизонов В.В., Новикова JI.B., Макаров Г.А. Изучение внутрилоханочного давления с помощью аппарата «Нефроскан» // Актуальные вопросы урологии. II съезд Ассоциации урологов Дона. — Ростов н/Д, 2000. — С. 115.

5. Сизонов В.В., Скнар A.A., Новикова Л.В., Макаров Г.А. Уро-динамика верхних мочевых путей в раннем послеоперационном периоде после пластики пиелоуретерального сегмента // Материалы научно-практической конференции детских урологов, посвященной 35-летию отдела урологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. — М., 2001. — С. 130-132.

6. Скнар A.A., Сизонов В.В., Макаров Г.А., Новикова Л.В. Использование мониторинга внутрилоханочного давления в диагностике уродинамики верхних мочевых путей // Материалы научно-практической конференции детских урологов, посвященной 35-летию отдела урологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. - М., 2001. - С. 133.

7. Коган М.И., Бабич И.И., Сизонов В.В. Уродинамика верхних мочевых путей после пластики при гидронефрозе у детей // Актуальные вопросы детской хирургии. — Ростов н/Д, 2001. — С. 39-42.

8. Коган M.И, Мационис А.Э., Сизонов В.В., Скнар А.А., Новикова JI. В. Макаров Г.А. Регенерация пиелоуретерального сегмента в эксперименте // Сборник научных трудов юбилейной дорожной научно-практической конференции, посвященной 90-летию дорожной больницы СКЖД «Актуальные вопросы железнодорожной медицины». — Ростов н/Д, 2001. — С. 204.

9. Коган М.И, Сизонов В.В., Скнар А.А., Новикова J1.B. Макаров Г.А. Бездренажный способ хирургической коррекции обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента // Сборник научных трудов юбилейной дорожной научно-практической конференции, посвященной 90-летию дорожной больницы СКЖД «Актуальные вопросы железнодорожной медицины». — Ростов н/Д, 2001. - С. 205.

10. Коган М.И, Сизонов В.В., Скнар А.А., Новикова J1.B. Макаров Г.А.Мониторинг внутрилоханочного давления в раннем послеоперационном периоде после пластики пиелоуретерального сегмента у детей // Сборник научных трудов юбилейной дорожной научно-практической конференции, посвященной 90-летию дорожной больницы СКЖД «Актуальные вопросы железнодорожной медицины». — Ростов н/Д, 2001. — С. 206.

11. Sizonov V.V. Diclofenac for surgical treatment of hydronephrosis in children // 12th International symposium Krka prizes. — Novo Mesto: 2002. - P. 98.

12. Скнар A.A., Макаров Г.А., Сизонов B.B., Клюка И.В., Новикова JI.B. Интенсивная терапия в комплексном лечении острого гнойного пиелонефрита у детей // Сборник «Актуальные проблемы педиатрической анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии». — Ростов н/Д, 2002. — С. 92—93.

13. Коган М.И., Сизонов В.В., Бабич И.И., Скнар А.А., Макаров Г.А., Новикова JI.В., Клюка И.В. Современные подходы к формированию уретеропиелоанастомоза при обструкции JIMC у детей // Тезисы докладов I Конференции по детской урологии ЮФО «Актуальные вопросы детской урологии». — Ростов н/Д, 2003. - С. 22.

14. Сизонов В.В., Скнар А.А., Макаров Г.А., Новикова J1.B., Клюка И.В., Горишняя Е.Е. Применение эндопиелотомии при вторичных обструкциях пиелоуретерального сегмента у

детей // Тезисы докладов 1 Конференции по детской урологии ЮФО «Актуальные вопросы детской урологии». — Ростов н/Д, 2003. - С. 26.

15. Скнар A.A., Сизонов В.В., Волкова Л.П., Корытько O.A. Основные принципы диагностики и лечения детей с обструк-тивной патологией мочевых путей в Ростовской области // Тезисы докладов 1 Конференции по детской урологии ЮФО «Актуальные вопросы детской урологии». — Ростов н/Д, 2003. — С. 26-27.

16. Коган М.И., Сизонов В.В., Макаров Г.А., Новикова Л.В., Клюка И.В. Эндопиелотомия при рецидивах обструкции пие-лоуретерального сегмента у детей // Материалы Пленума Правления Российского Общества Урологов. — Тюмень, 2005. — С. 176.

17. Коган М.И., Сизонов В.В., Клюка И.В., Новикова Л.В., Макаров Г.А. Результаты применения модифицированной бездренажной пиелопластики гидронефроза у детей // Материалы пленума правления Российского общества урологов. — Тюмень, 2005.-С. 115.

18. Бабич И.И., Короткова О.В., Романеев А.Б., Сизонов В.В. Опыт лечения рецидивов обструкции ЛМС у детей с использованием малоинвазивных технологий // Сборник статей 2 научно-практической Конференции кафедры хирургии № 4 РостГМУ «Актуальные проблемы хирургии». — Ростов н/Д, 2005. - С. 92-93.

19. Способ ультразвуковой диагностики обструкции пиелоуретераль-ного сегмента. Патент № 2257148 Российская Федерация: МПК 51 А 61 В 8/08 / Сидоренко Ю.С., Бабич И.И., Сизонов В.В., Максимова H.A. № 2003115045/14; заявл. 20.05.2003; опубл. 27.07.2005, бюллетень № 21. - 9 С.

20. Коган М.И., Скнар A.A., Сизонов В.В., Клюка И.В., Новикова Л.В., Макаров Г.А. Наш опыт пластики пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе у детей // Урология. — М., 2005. — № 3. - С. 54-58.

21. Коган М.И., Сизонов В.В., Коновалов С.А., Клюка И.В., Га-ришняя Е.Е. Оптимизация технологии пластики гидронефроза на основе гидродинамического анализа // Сборник научных статей, посвященных 50-летию (1956-2006 гг.) кафедры

детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. — Ростов н/Д, 2006. — С. 49—52.

22. Kogan M.I., Sizonov V.V., Konovalov S.A., Antonenko V.l., Afoko A. Optimisation of the pyeloplasty technology in the base of hydrodynamic analysis // European urology. — 2006. — Vol. 5. — issue2. - P 263.

23. Коган М.И., Сизонов B.B. Оправдана ли практика расширенной резекции верхней трети мочеточника при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефрозе у детей // Тезисы материалов XI Всероссийского Съезда Урологов. - М., 2007. - С. 488.

24. Сизонов В.В. Возрастная характеристика гидронефроза в аспекте выбора пиелопластики или нефрэктомии // Детская хирургия. - М., 2008. - № 2. - С. 26-28.

25. Коган М.М., Сизонов В.В., Макаров Г.А., Клюка И.В., Га-ришняя Е.Е.Оправдана ли расширенная резекция верхней трети мочеточника при пиелопластике гидронефроза у детей // Материалы Пленума Правления РОУ. — СПб., 2008. — С. 101.

26. Коган М.И., Сизонов В.В., Коновалов С.А., Макаров Г.А., Клюка И.В., Гаришняя Е.Е. Оптимизация технологии пиелопластики на основе гидродинамического анализа // Материалы ежегодной объединенной конференции кафедр хирургических болезней РостГМУ Росздрава «Актуальные проблемы в лечении хирургических болезней», посвященные 90-летию рождения члена-корреспондента РАМН, профессор Коваленко П.П.». - Ростов н/Д, 2009. - С. 221.

27. Коган М.И., Бабич И.И., Сизонов В.В., Макаров Г.А., Клюка И.В. Транспозиция «конфликтного» сосуда при гидронефрозе у детей // Материалы ежегодной объединенной конференции кафедр хирургических болезней РостГМУ Росздрава «Актуальные проблемы в лечении хирургических болезней», посвященные 90-летию рождения члена-корреспондента РАМН, профессор Коваленко П.П.». — Ростов н/Д, 2009. — С. 196-197.

28. Коган М.И., Бабич И.И., Сизонов В.В., Макаров Г.А., Клюка И.В. Оправдана ли практика радикальной резекции прило-ханочного отдела мочеточника при пиелопластике у детей //

Материалы ежегодной объединенной конференции кафедр хирургических болезней РостГМУ Росздрава «Актуальные проблемы в лечении хирургических болезней», посвященные 90-летию рождения члена-корреспондента РАМН, профессор Коваленко П.П.». - Ростов н/Д, 2009. - С. 65.

29. Способ пиелопластики пи гидронефрозе у детей: Патент № 2372037 Российская Федерация: МПК 51 А61В, 17/00 / Сизонов В.В., Дауд Башар; № 2008142875/14; заявл. 28.10.2008; опубликовано 10.11.2009, бюл. № 31. - 9 с.

30. Сизонов В.В., Коган М.И. Транспозиция «конфликтного» сосуда при обструкции пиелоуретерального сегмента у детей // Урология. - М., 2009. - № 4. - С. 51-55.

31. Коган М.И., Сизонов В.В., Клюка И.В., Макаров Г.А., Шал-денко O.A., Донцова М.В. Гидронефроз вследствие обструкции пиелоуретерального сегмента в сочетании с дорсальной ротацией почки // Материалы II съезда детских урологов-анд-рологов. - М., 2011. - С. 38-39.

32. Коган М.И., Сизонов В.В., Шалденко O.A., Клюка И.В., Макаров Г.А., Горишняя Е.Е. Ипсилатеральный уретероуре-тероанастамоз — способ хирургического лечения при обструк-тивном уретерогидронефрозе верхней половины полностью удвоенной почки // Материалы II съезда детских урологов-андрологов. - М., 2011. - С. 39-40.

33. Коган М.И., Сизонов В.В., Шалденко O.A., Клюка И.В., Макаров Г.А., Макаров А.Г. Лапароскопическая пиелоплас-тика с ручным ассистированием // Материалы II съезда детских урологов-андрологов. - М., 2011. - С. 40-41.

34. Сизонов В.В., Романеев А.Б. Лапароскопическая пиелопласти-ка с ручным ассистированием при гидронефрозе у детей // Детская хирургия. - 2011. - № 1. - С. 32-34.

35. Сизонов В.В., Коган М.И. Особенности щдронефроза вследствие обструкции пиелоуретерального сегмента, сочетающегося с дорсальной ротацией почки // Урология. - 2011. — № 4. — С. 3—7.

36. Сизонов В.В., Коган М.И. Обосновано ли изменение взгляда на парадигму деривации мочи после пиелопластики при гидронефрозе у детей // Кубанский научный медицинский вестник. — 2011. - № 3. - С. 142-146.

37. Сизонов В.В., Коган М.И. Использование оригинальной технологии перемещения «конфликтного» (добавочного) сосуда у детей при оперативном лечении гидронефроза лапароскопическим доступом // Современные технологии в медицине. — 2011. — № 4. - С. 28-31.

38. Сизонов В.В., Коган М.И. Роль конфликтного сосуда в обструкции пиелоуретерального сегмента у детей // Детская хирургия. - 2011. - № 6. - С. 25 - 29.

39. Сизонов В.В., Коган М.И. Лапароскопическая пиелопластика у детей // Эндоскопическая хирургия. 2011. — № 6. — С. 47—50.

40. Сизонов В.В., Коган М.И. Влияет ли выбор сегмента лоханки при формировании пиелоуретерального анастомоза на эффективность пиелопластики при гидронефрозе у детей // Кубанский научный медицинский вестник. — 2012. — № 1. — С. 150—154.

41. Сизонов В.В., Коган М.И. Трансформирующий фактор роста ß — роль в диагностике гидронефроза на фоне обструкции пиелоуретерального сегмента у детей // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. - № 1. - С. 101-103.

42. Сизонов В.В., Коган М.И. Результаты использования расчленяющей лоскутной пиелопластики у детей // Казанский медицинский журнал. - 2012. - № 2. — Т. 92. - С. 261-265.

43. Сизонов В.В., Коган М.И. Дорсальная люмботомия — оптимальный доступ при открытой пиелопластике по поводу гидронефроза у детей // — Современные проблемы науки и образования. — 2012. - № 2. URL: http://www.science-education.ru/102-5719 (дата обращения 11.03.2012).

44. Коган М.И., Сизонов В.В. Влияет ли протяженность резекции проксимального отдела мочеточника на результат расчленяющей пиелопластики при гидронефрозе у детей // Современные проблемы науки и образования. — 2012. — № 2. URL: http://www. science-education.ru/102-5677 (дата обращения: 06.03.2012).

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДПФ — дифференциальная почечная функция

JIMC — лоханочно-мочеточниковый сегмент

ЛП — лапароскопическая пиелопластика

ОП — открытая пиелопластика

ПЗР — передне-задний размер

ПУС — пиелоуретеральный сегмент

ЧЛС — чашечно-лоханочная система

SFU — Society for Fetal Urology

Сизонов Владимир Валентинович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ

Формат 60x84 1/i6- Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,7. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 144.

Отпечатано в типографии ИП Попов K.P. 344004, г. Ростов-на-Дону, ул. Скачкова, 52, т./ф.: 8 (863) 236-12-50

Пороки развития органов мочеполовой системы составляют 10-45% среди всех пороков эмбрионального развития (Camphall M.F., 1951; Ахмедов Ю.М. с соавт., 1995; Адаменко О.Б., 2002; Гисак С.Н. с соавт., 2001). При этом гидронефроз вследствие обструкции пиелоуретерального сегмента (ПУС) - наиболее частая причина пластических операций на верхних мочевых путях у детей. Распространенность гидронефроза и обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента (JIMC) по данным литературы колеблется в пределах 1:1000- 1:2000 (Lee Н. et.all., 2009).

Увеличение частоты обнаружения гидронефроза в течение последних десятилетий связано с широким распространением антенатальной диагностики. Пренатально дилятация верхних мочевых путей регистрируется у 1-5% (Livera L.N. et.all., 1989; Nguyen H.T. et.all., 2010) обследованных плодов. Постнатальное ультразвуковое исследование демонстрирует сохранение гидронефроза в 60% случаев антенатально диагностированного гидронефроза (Harding L.J. et.all., 1999; Sairam S et.all., 2001). Следовательно, приблизительно 3 из 1000 новорожденных нуждаются в углубленном обследовании и пристальном наблюдении. По данным Chertin и соавторов (Chertin В., et.all., 1999) постнатально гидронефроз подтверждается у 0,20,4% всех новорожденных. В структуре постнатальных пиелоэктазий первое по частоте место приходится на обструкцию. Brown и соавторы (Brown Т, et.all., 1987) сообщают, что в 41% случаев причиной дилятации мочевых путей является обструкция ПУС.

За более чем вековую историю изучения гидронефроза сложились устойчивые стереотипы понимания последнего, как неизбежно прогрессирующего состояния, приводящего к атрофическим процессам в паренхиме почки на фоне нарастающего расширения чашечно-лоханочной системы. Такие представления диктовали целесообразность максимально раннего хирургического устранения обструкции. Оптимальные условия для ранней диагностики сложились при широком внедрении ультразвуковых исследований (УЗИ) в скрининг абдоминальных заболеваний, а затем и в связи с появлением и развитием антенатальной диагностики пороков развития плода. Уже в 1992 году Cartwright и соавторы (Cartwright P.C., et.all., 1991) опубликовали данные, свидетельствующие о безопасности динамического наблюдения за новорожденными с обструкцией ПУС. Даже в случае снижения селективной почечной функции оперативное вмешательство, выполняемое на этом фоне, приводило к восстановлению функции почек, по крайней мере, до исходных значений. Изменение возрастной структуры пациентов с гидронефрозом в сторону увеличения количества больных первого года жизни сделало приоритетным решение задачи отбора из общей массы пациентов с перинатально диагностированным гидронефрозом тех детей, которые требуют раннего хирургического вмешательства с целью сохранения функции почек (O'Flynn K.J., et.all., 1993; Ulman I., et.all.,2000; MadsenM.G., et.all., 2011;).

Определению причины обструкции ПУС в предоперационном периоде не придавали существенного значения до середины 90-х годов прошлого века. Развитие эндоскопических методов лечения гидронефроза сформировало представление о критической значимости диагностики конфликтного сосуда в предоперационном периоде. Достоверная визуализация пересекающего сосуда оказалась возможной при допплерометрии, компьютерной или магниторезонансной томографии. Разработка диагностических алгоритмов и модификаций различных методов исследования с целью дооперационной диагностики причин обструкции остаются актуальными и в современных условиях.

Пластика ПУС - высокоэффективное вмешательство, позволяющее более чем в 90% случаев добиться удовлетворительных и хороших результатов, однако, около 5% пациентов подвергаются повторным операциям. Принципы пиелопластики, заложенные Anderson и Hynes в середине прошлого века в основу «золотого стандарта», не претерпели существенных изменений до наших дней. Вместе с тем, очевидно, что развитие хирургических технологий требует постоянной ревизии существующих канонов и их адаптации к современным условиям. Как показывает опыт, развитие лапароскопии и эндоскопии сформировало определенные противоречия между требованиями минимальной инвазивности хирургии и классическими представлениями о необходимости радикального иссечения диспластических тканей в зоне ЛМС и максимально точной аппроксимации тканей, участвующих в формировании анастомоза. Изложенное определяет актуальность поиска путей адаптации современных возможностей диагностики и хирургического лечения к классическим принципам пиелопластики при гидронефрозе.

Цели исследования

Целью настоящей работы является повышение эффективности хирургического лечения детей с гидронефрозом вследствие обструкции ПУС.

Задачи исследования

Для достижения указанной цели в работе поставлены следующие задачи:

1. Исследовать математически особенности гидродинамики лоханки и ПУС при вертикальных и горизонтальных анастомозах.

2. Сравнительно проанализировать клиническую эффективность вертикального и горизонтального лоханочно-мочеточникового анастомозов.

3. Исследовать эффективность протяженной резекции верхней трети мочеточника при пластике ЛМС.

4. Усовершенствовать технику и изучить результаты использования расчленяющей круговой лоскутной пиелопластики у детей.

5. Проанализировать результаты различных вариантов дренирования верхних мочевых путей (ВМП) после пиелопластики.

6. Уточнить роль пересекающего сосуда в обструкции ПУС у детей и усовершенствовать хирургическую технику устранения вазоуретерального конфликта (ВУК).

7. Определить особенности клинического течения, диагностики и оперативного лечения обструкции ПУС на фоне дорсальной ротации ипсилатеральной почки.

8. Усовершенствовать технику и изучить эффективность лапароскопически ассистированной пиелопластики с экстракорпоральным формированием пиелоуретерального анастомоза.

9. Усовершенствовать технику и изучить результаты транспозиции конфликтного сосуда с использованием лапароскопического доступа.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Согласно математическому моделированию горизонтальный анастомоз лоханки и мочеточника в сравнении с вертикальным анастомозом повышает гидродинамическую производительность ЧЛС на 19,75% за счет увеличения скорости потока жидкости.

2. Расчленяющая пиелопластика с горизонтальным лоханочно-мочеточниковым анастомозом, выполненная по поводу обструкции ПУС и гидронефроза, сопровождается ускоренной регрессией объема ЧЛС, нормализацией анализов мочи и ликвидацией бактериурии в сравнении с вертикальным анастомозом.

3. Радикальное иссечение диспластически измененного сегмента мочеточника не препятствует формированию ненатяжного лоханочно-мочеточникового анастомоза, а редукция гидронефроза и ликвидация инфекции ВМП происходят достоверно ранее и в большей степени, чем при сохранении диспластических сегментов и их использовании при пиелопластике.

4. При тяжелом и протяженном сужении прилоханочного отдела мочеточника целесообразно замещение его круговым лоханочным лоскутом и формирование анастомоза между тубулизированным лоскутом и мочеточником. Эффективность расчленяющей круговой лоскутной пиелопластики сопоставима с результатами, полученными при формировании горизонтального анастомоза после расширенной резекции прилоханочного отдела мочеточника.

5. Бездренажное послеоперационное ведение расчленяющей пиелопластики возможно в 80,7% случаев хирургии гидронефроза, сопровождаясь осложнениями только в 7,04% наблюдений.

6. Существуют 2 варианта клинического течения обструкции ЛМС вследствие пересекающего сосуда, когда пересекающий сосуд в части случаев является единственной причиной обструкции, а в других наблюдениях помимо пересекающего сосуда имеют место внутренние причины обструкции ЛМС. Дифференциация названных состояний необходима с целью выбора для первой группы больных операции по перемещению «конфликтного» сосуда. Для пациентов раннего возраста с антенатальным гидронефрозом, как правило, характерно сочетание внутренних и наружных причин обструкции и перемещение «конфликтного» сосуда не приводит к устранению обструкции.

7. Правосторонний гидронефроз вследствие обструкции ЛМС у девочек в 64,3% наблюдений сочетается с дорсальной ротацией правой почки на 35-44°. Выявление типичной для этого состояния сонограммы почек предопределяет особенности хирургического доступа к почке. Кроме того, ротационный гидронефроз имеет свою специфику отдаленных результатов.

8. Лапароскопическая пиелопластика (ЛП) при обструкции ЛМС у детей может осуществляться как полностью лапароскопическая процедура, так и при ручном ассистировании на этапе формирования пиелоуретерального анастомоза с непосредственными и отдаленными результатами, сравнимыми с открытой хирургией.

Научная новизна работы

Впервые доказано, что горизонтальный лоханочно-мочеточниковый анастомоз гидродинамически и клинически эффективнее вертикального анастомоза.

Впервые определено, что протяженность диспластического поражения стенки мочеточника у пациентов с гидронефрозом не зависит от их возраста.

Впервые показано, что расширенная резекция мочеточника не снижает эффективность хирургического лечения обструкции ЛМС у детей.

Впервые изучены особенности клинического течения, результаты радиологических исследований и хирургического лечения пациентов различных возрастных групп с гидронефрозом вследствие ВУК.

Доказано наличие среди детей с гидронефрозом особой категории больных, имеющих ипсилатеральную дорсальную ротацию почки, определены клинические, диагностические и хирургические особенности, характерные для пациентов этой группы.

Доказано влияние различных вариантов послеоперационного дренирования и бездренажного ведения при открытых и лапароскопических доступах на скорость редукции гидронефроза и пиелонефрита и отсутствие негативного влияния бездренажного ведения на отдаленные результаты пиелопластики.

Практическая значимость работы

1. Разработан способ ультразвуковой диагностики протяженности обструкции пиелоуретерального сегмента («Способ ультразвуковой диагностики обструкции пиелоуретерального сегмента» патент РФ 1Ш

2257148 Сидоренко Ю.С. (RU), Бабич И.И. (RU), Сизонов B.B. (RU), Максимова H.A. (RU).)

2. Разработан способ расчленяющей круговой лоскутной пиелопластики позволяющий замещать протяженные сегменты верхней трети мочеточника при выполнении пиелопластики («Способ пиелопластики при гидронефрозе у детей» Патент РФ № 2372037 Сизонов B.B. (RU), Дауд Bauiap(RU).)

3. Разработана методика открытой и лапароскопической фиксации «конфликтного» сосуда фасциальным лоскутом лоханки и показания к её применению, клинически доказана эффективность методики в сравнении с другими вариантами хирургического лечения обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента вследствие «конфликтного» сосуда.

4. Разработаны принципы дооперационной верификации дорсальной ротации почки в сочетании с обструкцией ПУС.

5. Разработана техника лапароскопически ассистированной пиелопластики с экстракорпоральным формированием пиелоуретерального анастомоза.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу отделения урологии Ростовской ГУЗ ОДБ.

Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС РостГМУ.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации получены два патента на изобретения, опубликованы 39 научные работы, из них 15 в журналах, входящих в перечень периодических научно-технических изданий рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

1. Научно-практической конференции детских урологов, посвященной 35 - летию отдела урологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения РФ (Москва, 13.03.200115.03.2001 г.);

2. Первой конференция детских урологов Южного федерального округа. (Ростов-на-Дону, 22.09.2003-23.09.2003г);

3. XXI конгрессе Европейской ассоциации урологов (Париж, 5.04.2006-8.04.2006 г.);

4. VIII Российской школе оперативной урологии. (Ростов-на-Дону, 1.11.2006-3.11.2006 г.);

5. XI съезде урологов России (Москва, 6.11.2007-8.11.2007 г.);

6. V съезде Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 30.11.2007 г.);

7. II урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (Москва, 25.02.2010 -26.02.2010 г.);

8. II съезде детских урологов-андрологов России (Москва, 19.02.2011-20.02.2011 г.);

9. Заседание Ассоциации Урологов Дона (Ростов-на-Дону, 9.12.2011).

Объем и структура диссетации

Диссертация изложена на 313 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 83 рисунками и 52 таблицами. Список литературы содержит 298 источников, в том числе 256 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Расчленяющая пиелопластика при обструкции ЛМС и гидронефрозе с формированием горизонтального лоханочно-мочеточникового анастомоза является гидродинамически и клинически более эффективной и безопасной хирургической операцией в сравнении с вертикальным способом моделирования ЛМС.

2. Радикальное иссечение диспластического сегмента прилоханочного мочеточника с последующим формированием горизонтального ЛМС обеспечивает более быструю и выраженную в большей степени редукцию гидронефроза и пиелонефрита в сравнении с методикой сохранения и использования при пиелопластике диспластического сегмента мочеточника.

3. При тяжелых и протяженных сужениях проксимального сегмента мочеточника замещение его круговым лоханочным лоскутом имеет эффективность, сопоставимую с результатами, полученными при формировании горизонтального анастомоза после расширенной резекции прилоханочного отдела мочеточника.

4. Бездренажное послеоперационное ведение при расчленяющей пиелопластике является эффективным и безопасным у большинства больных с обструкцией ЛМС, позволяя снизить травматичность операции, послеоперационную психологическую травму пациентов и практически исключить ИМП.

5. Пересекающий ЛМС сосуд может являться причиной ВУК и единственным фактором обструкции ЛМС, в этих случаях оптимальной опцией лечения является перемещение «конфликтного» сосуда.

6. Обструкция ЛМС и гидронефроз могут сочетаться с дорсальной ротацией ипсилатеральной почки, что предопределяет выбор хирургического доступа и особенности течения гидронефроза и пиелонефрита в раннем и отдаленном периодах наблюдения.

7. Лапароскопическая хирургия гидронефроза вследствие обструкции ЛМС минимизирует травму хирургического доступа и повышает прецизионность вмешательства, что позволяет рассчитывать в будущем на улучшение отдаленных результатов открытой хирургии.

Практические рекомендации

1. При выполнении расчленяющей пиелопластики с резекцией и без резекции лоханки целесообразно формировать пиелоуретеральный анастомоз в горизонтальной плоскости.

2. При выполнении резекции прилоханочного отдела мочеточника уровень резекции необходимо определять, основываясь не на результатах визуальной оценки протяженности сужения, а на свойствах стенки мочеточника, определяемых после продольной уретеротомии.

3. Целесообразно осуществлять уретеротомию до уровня, на котором просвет мочеточника соответствует возрасту, стенка мочеточника высокоэластична, срез стенки мочеточника хорошо кровоточит.

4. При невозможности сформировать ненатяжной пиелоуретеральный анастомоз при тяжелых и протяженных сужениях мочеточника целесообразно использовать тубулизированный круговой лоханочный лоскут для замещения участка верхней трети мочеточника.

5. После первичных ОП, выполняемых не на единственной почке, целесообразно использовать бездренажный метод ведения послеоперационного периода в том случае, если удалось сформировать герметичный анастомоз без натяжения тканей, а проверка проходимости последнего демонстрирует удовлетворительный пассаж мочи на фоне сокращения лоханки.

6. Использование бездренажного способа ведения у пациентов с вазоуретеральным конфликтом после формирования антевазального анастомоза требует особой осторожности.

7. У пациентов раннего возраста с гидронефрозом, диагностированным антенатально или в раннем постнатальном периоде, целесообразно выполнять расчленяющую пиелопластику с формированием антевазального анастомоза.

8. У детей после 4 лет «ко нфликтный» сосуд может быть единственной причиной обструкции и у этих пациентов целесообразно выполнение транспозиции пересекающего сосуда.

9. Выбирая вариант доступа у девочек с правосторонней обструкцией необходимо исключить сочетание гидронефроза с гиперротацией на основании данных рентгенологических и ультразвуковых методов исследования.

10. Наличие сочетания гидронефроза и гиперротации ипсилатеральной почки целесообразно использовать дорсальную люмботомию.

11. Освоение лапароскопического доступа при гидронефрозе целесообразно начинать с внедрения лапароскопически ассистированной пиелопластики с экстрокорпоральным формированием ЛМС. При этом удается сохранить уровень эффективности характерный для открытых операций и добиться высокого косметического эффекта характерного для лапароскопического доступа.

12. Использование мочеточникового стента после лапароскопических пиелопластик с ручным ассистированием предпочтительно по сравнению с пиелостомическим дренажем, поскольку позволяет ускорить редукции дилятации полостной системы почки.