Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация диагностики и хирургических методов лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИ!! _ИНСТИТУТ им. Н. А. СЕМАШКО_

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

(Клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

УДК 617.55-07-089

ГАНЦЕВ Шамиль Ханафиевич

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском институте им. 15-летия ВЛКСМ.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор О. Б.- Милонов

доктор медицинских наук, профессор Р. X. Васильев

доктор медицинских наук Ю. П. Атанов

Ведущая организация: Московский НИИ им. Н. В. Склифосовского

Защита диссертации состоится «_»_

198_г. в_часов на заседании специализированного

Совета Д 084.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (Москва, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко (Москва, ул. Вучетича, 9-а).

Автореферат разослан «_» _ 1989 г.

Ученый секретарь специализированного Совета профессор

И. В. ЯРЕМА

Актуальность проблемы. Государственные потери, связанные с несовершенством медицинского обеспечения в нашей стране, достигают 90 млрд. рублей в год (Чазов Е. И. Здравоохранение: пульс перестройки //Медицинская газета. —1987.—№ 87), причем в расчет этой суммы вошли не только организационные дефекты при лечении больных, но и тактические, связанные с нерационально выбранным методом лечения различных групп больных, в том числе и с сочетанны--мн заболеваниями. Следует отметить, что число больных с сочетаниыми заболеваниями неуклонно растет (Данилов М. В., 1974; Корита В. Р., 1988; Милонов О. Б. и соавт., 1987; Федоров В. Д., 1988; Ьацги I. е. а., 1982; Оапсеа Т. е. а., 1983; БЬепшЬ Н. е. а., 1986; 5сЬшо1ке М. е. а., 1986), что связано с увеличением продолжительности жизни, возросшим диагностическим уровнем (Земляной А. Г., 1984). По данным ВОЗ (1985), у 20—30% хирургических больных выявляются несколько заболеваний, которые в большинстве случаев требуют хирургического лечеиня, однако в среднем лишь 6 % этих пациентов переносят одномоментные вмешательства (Малиновский Н. Н. и соавт., 1983; Тоскин К- Д-и соавт., 1988 и др.). Таким образом, часть больных вынуждена оперироваться повторно, а другая, у которой факт со-четанных заболеваний не установлен, оказывается в числе больных с неудовлетворительными результатами лечения, являясь частыми посетителями поликлиник, хирургических отделений; некоторые из них становятся инвалидами.

В проблеме лечения сочетанных заболеваний важным является их своевременная дооперационная диагностика (Земляной А. Г. и соавт., 1986; Милонов О. Б. и соавт., 1983; Капт М. е а., 1986; Меуег-МагсоЦу е. а., 1986). Известный диагноз позволяет уже до операции определить хирургическую тактику, доступ, последовательность операций.

■ С момента выполнения первой одномоментной операции на органах брюшной полости прошло более 100 лет. В 1887 году такое вмешательство осуществил Н. А. Впльямннов по поводу рака желудка и прямой кишки. Необходимо отметить, что сочетанные операции представляют немалую опасность для больного в связи с возможными послеоперационными осложнениями инфекционного и травматического характера (Hamelmann H. е. а., 1984; Krzewicki I., 1985).

Операционная травма является чрезвычайно сильным интегральным воздействием на организм больного, она находится в прямой зависимости от продолжительности, сложности и объема операции н приводит к значительным нарушениям гомеостаза, которые нередко ведут к летальным исходам (Пронин В. И. и соавт., 1984; Шалимов А. А и соавт., 1987).

Эти и другие вопросы являются злободневными в проблеме хирургического лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости и требуют своего разрешения (Castensen G., 1987; Efer G. е. a. 1987; Maier Ch.'e. a. 1986).

Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка и внедрение комплекса диагностических мероприятий по своевременному выявлению сочетанных заболеваний, показаний для их оперативного лечения на основании степеней операционного риска и хирургического лечения в условиях ее максимальной безопасности для больного. Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить клинический материал сочетанных заболеваний органов брюшной полости и передней брюшной стенки, определить их частоту, варианты, удельный вес в экстренной и плановой хирургии. На основании полученных данных разработать классификации сочетанных заболеваний и операций.

2. Выявить и систематизировать клинические особенности течения сочетанных заболеваний, разработать новые методы диагностики сочетанных заболеваний и усовершенствовать известные. На основании полученных данных представить диагностическую программу при этих заболеваниях.

3. Разработать критерии определения степени операционного риска при сочетанных заболеваниях, выработать показания и противопоказания для одномоментных вмешательств и особенности предоперационной подготовки.

4. Экспериментально и клинически изучить влияние операционной травмы на гомеостаз. На основании полученных

данных разработать н внедрить в клиническую практику способ коррекции висцерального и органного кровотока, страдающих при абдоминальных операциях с целью профилактики полиорганной недостаточности.

5. Изучить результаты хирургического лечения сочетан-ных заболеваний, разработать новые способы операций на органах брюшной полости, отличающиеся меньшей травма-тичностью и простотой выполнения. Изучить послеоперационное течение при одномоментных операциях и ^осложнения в связи с их производством.

6. Определить экономический эффект при выполнении со-четанных операций, изучить отдаленные результаты хирургического лечения сочетанных заболеваний.

Научная новизна. Впервые на основании изучения большого клинического материала представлены особенности клинического течения сочетанных хирургических заболеваний и операций. Изучены и научно обоснованы возможности ранее известных диагностических приемов и разработаны новые (Способ диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Авторское свидетельство № 1463233), использование которых облегчает своевременную диагностику сочетанных заболеваний. Учитывая полученные данные о частоте и вариантах сочетанных заболеваний, разрешающих возможностях имеющихся методов исследования, разработана диагностическая программа для различных групп больных.

Разработаны критерии определения степени операционного риска, которые позволяют определять показания и противопоказания к различным вариантам операций, а также изучено влияние операционной травмы, хирургической агрессин на жизнено важные органы и системы больного. Впервые в хирургической клинике апробирован и внедрен способ порто-печеночной перфузии, как метод предупреждения отрицательного воздействия операционной травмы на гомео-стаз, который проявляется нарушением висцерального и органного кровотока с развитием у некоторых больных послеоперационной полнорганпой недостаточности.

Разработаны методы лштраоперационной диагностики заболеваний желчных путей (авторское свидетельство № 1121013), операции на большом сальнике и толстой кишке (авторские свидетельства № 938961 и 1128919), использование которых уменьшает травматичность операций, риск инфицирования брюшной полости и способствует улучшению

хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости.

Практическая ценность работы. На основании большого клинического материала описаны различные варианты со-четапных заболеваний органов брюшной полости, передней брюшной стенки, представлены классификации этих состояний и одномоментных операций. Показаны необходимость и целесообразность применения комплексного метода исследования, причем в определенной последовательности и сочетании. Особенно это касается больных со спаечной болезнью брюшины, заболеваниями пищеводно-желудочного перехода н пищеводного отверстия диафрагмы, число которых в последние годы значительно возросло. '

Обоснованы показания к сочетании м операциям с учетом степеней операционного риска, представлены рекомендации по выполнению одномоментных вмешательств в неотложной и плановой хирургии, обоснованы методы выбора анестезии, доступы, технические приемы операций. На основании значительного опыта абдоминальных операций сформулированы показания к порто-печеночной перфузии, состав лекарственных средств, методы их введения, контроль воротного и печеночного кровообращения. Изучены отдаленные результаты сочетанных операций п экономический эффект при одно-этапном лечении больных этой категории.

Положения, выносимые на защиту

1) Классификация сочетанных заболеваний и операции.

2) Особенности течения сочетанных заболеваний, методы их диагностики.

3) Критерии определения степени операционного риска при сочетанных операциях.

4) Влияние операционной агрессии па гомеостаз и способ коррекции висцерального и органного кровообращения при обширных, сочетанных п комбинированных операциях.

5) Хиругические методы лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости, передней брюшной стенкн п экономический эффект одномоментных операций.

Реализация работы. Тема диссертации входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского института, в проблемную комиссию МЗ СССР «Хирургия органов брюшной полости». Результаты исследований по диагностике и лечению сочетанных заболеваний органов брюшной полости нашли применение в работе ле-

чебных учреждений РСФСР—Московская городская клиническая больница № 45, МСЧ завода СК г. Стерлнтамака, больницы №№ 6, 8, 21 г. Уфы, Благовещенская ЦРБ, Дав-лекаповская ЦРБ, Кнгинская ЦРБ, Аскпнская ЦРБ. Принципы диагностики и лечения сочетанных заболевании органов брюшной полости внедрены в учебный процесс при подготовке студентов, интернов в Башкирском медицинском институте. В практику здравоохранения внедрено 20 рацпо-иалпзаторскнх предложений.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции хирургов БАССР (1982, 1986), юбилейной конференции БГМИ (1986), Всесоюзном совещании по термографической диагностике (1983), зональной конференции но трапсфузиологии (1988), а также на заседаниях научного общества хирургов (1984, 1988) и терапевтов (1987) БАССР.

В завершенном виде диссертация обсуждена па совместном заседании проблемной комиссии «Основные хирургические заболевания» и кафедр хирургических болезней №.>№ 1, 2, 3, 4 (1988). Материалы диссертации доложены па совместной конференции кафедр общей хирургии стоматологического факультета, хирургических болезней №№ 1, 2, 3 .лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко (1988).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 работ, из них 3 монографии и 1 учебное пособие. Получено 4 авторских свидетельства на изобретения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена па 515стр. машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами, содержит введение, 7 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 278 отечественных и 273 иностранных источников.

Содержание работы

Научная работа представляет собой клинико-эксперимеп-тальное исследование. Клиническая часть включает опыт лечения 1417 больных, из которых у 817 были сочетанпые заболевания органов брюшной полости, передней брюшной стенки. Под сочетанными хирургическими заболеваниями мы понимаем различные патологические состояния одного или нескольких органов брюшной или грудной полости, брюшной или грудной стенки, забрюшинного пространства и других

анатомических образований, требующих оперативных методов лечения. Из 817 больных, 400 человек оперированы в различных лечебных учреждениях Уфы с 1973 по 1983 годы (1 этап), и 417—за период с 1983 по 1988 годы (II этап) в клинике факультетской хирургии Башкирского государственного медицинского института. Контрольная группа объединяет 600 человек; этим пациентам были выполнены хирургические операции по поводу одного заболевания органов брюшной полости, передней брюшной стенки.

Экспериментальные исследования выполнены на 150 животных (кошки, крысы) в условиях общего обезболивания в соответствии с приказом № 755 МЗ СССР от 12.08.77 г. (эвтоназия — путем искусственного пневмоторакса).

Частота сочетанных заболеваний органов брюшной полости, передней брюшной стенки за последние 5 лет по данным факультетской хирургической клиники Башкирского медицинского института составила 14% (из расчета 3 тысяч оперированных больных). В экстренном порядке оперировано 329, а в плановом — 488 человек. Из общего числа больных с сочетанными заболеваниями мужчин было 315 (31,1%), женщин—502 (66,9%). По возрасту больные распределились так: до 20 лет — 70 человек, от 21 до 40—266, от 41 до 60— 373 и старше 61 года—108 больных. В контрольной группе мужчин было 279 (46,4%) человек, женщин—321 (53,6%). По возрасту эти больные распределились следующим образом: до 20 лет—39 больных, от 21 до 40—211, от 41 до 60 —249, старше 61 года — 101 человек.

Для удобства разработки клинического материала он был разделен на шесть групп по нозологическому принципу основного заболевания. В I клиническую группу были включены больные с заболеваниями передней брюшной стенки, в первую очередь грыжами, а также пациенты с внутренними грыжами (скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Число этих больных составило 323 человека (134/ 189)*. Вторую группу составили больные с гинекологическими заболеваниями (157 женщин, 139/18), в третью были включены пациенты с хирургическими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (117 человек, 27/90). В четвертой клинической группе сконцентрированы больные с заболеваниями желчного пузыря и протоков (111 человек, 26/85). В пятую группу включены больные с острым

* В числителе больные оперированные на I этапе работ (1973 — 1983), а ¡¡знаменателе—на II этапе (1983—1988).

аппендицитом (50 человек, 34/16), а в шестую вошли человек (40/19) с редкими или нетипичными сочетаниями.

Анализ клинического материала показал, что в группе больных с послеоперационными вентральными грыжами наблюдалось 9 различных сочетаний, со значительной час-тогой спаечной болезни брюшины (80,8%). При грыжах брюшной стенки (паховые, пупочные и т. п.) наблюдалось 11 вариантов, причем преимущественно это были грыжи множественных локализаций. Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД) чаще по нашим данным сочетались со спаечной болезнью брюшины. Во второй клинической группе наблюдалось 3 варианта сочетаний, причем значительный удельный вес составили осложненные кисты яичников и заболевания червеобразного отростка. При заболеваниях желудка п двенадцатиперстной кишки встречалось 17 вариантов, наиболее частыми из которых являлись СГПОД (34,1%) и спаечная болезнь брюшины (25,7). В четвертой клинической группе наблюдалось 19 вариантов, причем наибольший удельный вес составили СГПОД (20,7%) и спаечная болезнь брюшины (18,9%). При остром аппендиците (V клиническая группа) наблюдалось 12 вариантов, наиболее часто это были гинекологические заболевания, днверти-кулнты дивертикула Меккеля. В шестой группе сконцентрированы нетипичные сочетания, среди них преимущественно встречались спаечная болезнь брюшины, реже дивертнкули-ты дивертикула Меккеля, перекруты жировых подвесков толстой кишки, большого сальника.

На основании пзучеипя клинического материала нами определено, что в условиях неотложной хирургии наиболее частыми сочетанными заболеваниями являются болезни гениталий п червеобразного отростка. В плановой хирургии значителен удельный вес спаечной болезни брюшины, скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы, грыж множественных локализаций (табл. 1).

Принимая во внимание литературные данные, свой клинический опыт, нами разработана классификация сочетан-иых заболеваний. Мы выделяем:

I. Этиопатогенетически взаимосвязанные сочетанные заболевания:

а) содружественные,

б) конкурирующие.

II. Индифферентные сочетанные заболевания.

III. Ятрогенные.

Частота и варианты сочетанных заболеваний органов брюшной полости,

передней брюшной стенки

Характер основного заболевания

Сочетая ные заболевания

; ^ Я

S g s = -

Й Я - I &

ГГ а о ^

с н f-

= 5 Ч

Siz'i'i

Е S Ь-5 £ =

=■ о о *о

а со

1. Грыжи, брюшной стенки .внутренние грыжи 16

00 2. Гинекологические

заболевания 157

3: Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки 16

4. Заболевания желчной системы 10

5. Острый аппендицит —

6. Редкие сочетания 38

173 1

30 21

3

9

95 1

50

51

1 1

16

11

1

8

22 12

1

6

11

— — 18

11 —

12 12

12 6

2

4

Итого:

237 230 199 59 16 16 14 12 6 60

В 1 клинической группе характерна этиопатогенетичёсКая связь сочетанных заболеваний, которая составила 80,2%, индифферентные сочетания выявлены у 19,4%, а ятроген-ные—у 0,4% больных. У пациентов II клинической группы в 16% случаев сочетанные заболевания носили содружественный этиопатогенетически связанный характер, у 1 больной было конкурирующее сочетание, у 83 % больных — индифферентные сочетания. В третьей клинической группе этио-патогенетическая связь заболеваний встретилась у 19%, индифферентная — у 65%, а ятрогенная — у 16% больных. В четвертой клинической группе, где сконцентрированы пациенты с болезнями желчного пузыря и протоков, этиопатогенетически связанные заболевания обнаружены у 9,9%, индифферентные — у 88,2%, а ятрогенные заболевания были у 1,9% больных. В пятой клинической группе у 6 больных были этиопатогенетнческие связи сочетанных заболеваний, а у 44 они носили индифферентный характер. Аналогичные соотношения наблюдались и в VI клинической группе, где у 10 больных связь заболеваний носила этиопатогенетически связанный характер, а у 49—индифферентный. Обобщая эти данные, можно констатировать, что в абдоминальной хирургии преимущественно наблюдаются индифферентные сочетания (62%), реже—этиопатогенетически связанные заболевания (36%) и ятрогенные (2%). Необходимо отметить, что клиническая картина при сочетанных заболеваниях определяется основным патологическим процессом, проявления которого выражаются связью его с сопутствующим заболеванием. Дифференциальная диагностика сочетанных заболеваний представляет собой нелегкую задачу, особенно когда они носят этиопатогенетически связанный характер. У этих больных происходит как бы наслоение симптомов основного и сопутствующего заболеваний. Что касается индифферентных сочетаний, особенно при расположении пораженных органов в различных анатомических областях, то их диагностика менее сложна.

Наши предварительные исследования, направленные на установление частоты и вариантов различных сочетаний, позволили констатировать, что в клинической практике наибольшую распространенность, как сочетанные заболевания, имеют спаечная болезнь брюшины и скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Причем необходимо отметить, что сочетание спаечной болезни брюшины возможно не только с заболеваниями передней брюшной стенки, но и

с болезнями желудка, желчного пузыря. Многолетние наблюдения Н.Г. Гатауллина (1966—1979), С. Н. Хунафина (19/7—1988) свидетельствуют, что несмотря на определенные успехи в диагностике спаечной болезни брюшины, имеются и нерешенные вопросы, в том числе при их сочетании с послеоперационными вентральными грыжами. Паш опыт, включающий более 100 исследований больных с послеоперационными вентральными грыжами в условиях искусственного пневмоперитоиеума, позволил выявить некоторые диагностические признаки при этих состояниях.

По нашим данным на рентгенограммах в условиях искусственного пневмоперитоиеума определяется округлой или другой формы светлый грыжевой мешок, заполненный газом на фоне теин передней брюшной стенки. При двойном контрастировании взаимоотношения внутренних органов в грыжевом мешке н в области грыжевых ворот распознается следующим образом: контрастное вещество в тонкой кишке, кольцевидная тень толстой кишки и однородная тень большого сальника.

Уточнение масштаба спаечного процесса у больных с вентральными грыжами возможно путем использования п жидкокристаллической термографии, диагностические возможности которой довольно обширны (Иванов В. Р., 1983; Кочнев О. С. и соавт., 1983 и др.). Нами обследовано 50 больных, у которых имелось сочетание послеоперационных вентральных грыж с брюшинными спайками. У большинства из этих больных нам удалось выявить «горячие» зоны передней брюшной стенки, которые соответствовали зоне вис-церо-париетальпых сращений, особенно при наличии воспалительных изменений органов в этой области.

Учитывая значительную распространенность скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы как сочетанного заболевания и трудности его диагностики, нами предпринята попытка усовершенствования диагностических приемов прп этом заболевании.

Нами разработан способ тракционной рентгенобаллоно-графпн (авторское свидетельство № 1463233), с помощью которого определяются размеры пищеводного отверстия диафрагмы, состояние ппщеводно-желудочного перехода. Для осуществления диагностического исследования необходим дуоденальный зонд снабженный рентгенконтрастным баллончиком на конце (палец резиновой перчатки), который после введения в желудок раздувается до объема 70 мл,

при этом диаметр баллона составляет, как правило, 5 см. В вертикальном положении больного зонд извлекается из желудка с силой примерно в 1 кг, причем если пищеводное отверстие диафрагмы не расширено, оно препятствует продвижению зонда с баллоном. За последние годы этот способ диагностики памп использован у 200 больных с различными заболеваниями желудочно- кишечного тракта, при этом у 60% обследованных отмечено расширение пищеводного отверстия диафрагмы, а также выявлены изменения ппщевод-но-желудочного перехода, характерные для скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).

Достоверные данные можно получить при эндоскопии. Так, фиброгастроскопия при обследовании 1100 человек с заболеваниями желудочно-кишечного тракта позволила нам у 300 больных выявить признаки СГПОД, причем у 102 с явлениями катарального, а у 48 эрозивного эзофагита.

Наличие желудочно-ппщеводного рефлюкса определялось нами с помощью внутрипищеводной РН-метрнп. Этот метод позволил у 60% обследованных (из 200 человек) выявить признаки закисления пищевода различной степени и продолжительности.

Достоверную диагностику СГПОД обеспечивает маномет-рпя пищевода с использованием открытых катетеров и аппарата «ПИСС-2», разаботанного нами (рационализаторское предложение № 1047), который позволяет измерять давление нижнего пищеводного сфинктера, регистрировать смещение зоны повышенного давления выше диафрагмы, четко определять наличие «двойной дыхательной реверсии», «плато давления», а по градиенту давления в разные фазы дыхания имеется возможность судить о потенциальной возможности рефлюкса. Эзофагогастротонометрня выполнена нами у 180 больных с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, из них у 100 выявлены признаки СГПОД, недостаточности кардин. Симптом двойной дыхательной реверсии выявлен у 15% больных, а плато давления у 65 % пациентов.

По нашим данным у 80% больных 1 клинической группы удалось до операции установить диагноз сочетанного заболевания, у больных II клинической группы—у 7%, у пациентов III и IV групп—у 70%, у больных с острым аппендицитом диагноз сочетанного заболевания до операции не был установлен н лишь после лапаротомии констатировался факт сопутствующего хирургического заболевания. В VI клн-

ннческой группе у 3 больных диагноз сочетанпого заболевания был установлен до хирургической операции. Если на начальных этапах нашей работы диагноз при сочетанных заболеваниях устанавливался в 1/3 случаев, то в последние годы 2/3 больным диагноз определялся своевременно.

Диагностические ошибки при сочетанных заболеваниях чаще допускаются в условиях неотложной хирургии, где, к сожалению, недостаточно используются возможности эндоскопической техники, разрешающая способность которой велика (Васильев Р. X., 1976; Луцевнч Э. В. и соавт., 1984; Савельев В. С. п соавт., 1986 и др.).

Тщательное клиническое обследование больных в доопе-рацпонном периоде и их предоперационная подготовка требует немало времени и средств. На эти исследования по нашим данным затрачивается при грыжах брюшной стенки 2,08±0,24 дня (в контрольной группе — 1,47±0,12 дня); при послеоперационных вентральных грыжах — 12,32+1,25 (в контрольной группе—5,02±0,73). При СГПОД сроки дооие-рационной подготовки и обследования возрастают. По нашим данным они достигли 23,86+5,07 дня, что связано с проведением противовоспалительной терапии, направленной на устранение эзофагита. Для обследования и предоперационной подготовки пациенток с гинекологическими заболеваниями затрачивалось 0,17+0,03 дня (в контрольной группе— 1,7+0,3 дня). Обследование больных с болезнями желудка и двенадцатиперстной кишки потребовало 11,8+0,97 дня (в контрольной группе— 11,55+0,89 дня), с заболеваниями желчного пузыря и протоков—12,0±0,91 дня, а острым аппендицитом—0,24+0,07 дня (в контрольной группе — 0,26+0,04 дня). При нетипичных сочетаниях сроки доопера-цнонного обследования составили 6,59+1,36 дня. Использование диагностической программы позволяет сократить сроки дооперационного обследования больных с сочетанны-мп заболеваниями.

Сложными вопросами лечебно-тактического характера при сочетанных заболеваниях является определение показаний, противопоказаний к одномоментным хирургическим операциям. Любое вмешательство на органах брюшной полости представляет определенный риск, вследствие возможного развития послеоперационных осложнений и смерти оперированных больных. Учет факторов операционной агрессии, их воздействия на организм больного представляется важ-

пой проблемой в хирургии и особенно при сочетанных операциях.

Па наш взгляд, риск абдоминальных операции возрастает с усложнением сочетапного этапа хирургического вмешательства. Памп выделено 4 степени риска сочетанных операций в зависимости от масштаба вмешательств. Так, при I степе-пи сочетаппые операции производятся в пределах брюшной степкп или одна в брюшной полости без вскрытия полых органов, а другая—в пределах брюшной стенки. При II степени операционного риска сочетанные операции выполняются на двух и более органах брюшной полости без вскрытия просвета полых органов. Третья степень операционного риска включает операции па передней брюшной стенке, органах брюшной полости, забрюшпипого пространства, сопровождающихся вскрытием одного полого органа пли вмешательством па паренхиматозном органе. В эту же группу входят и повторные операции па органах брюшной полости без вскрытия их просветов. При IV степени операционного риска выполняются две пли большее число операции со вскрытием полых органов, вмешательствами на паренхиматозных органах. В эту же группу входят и повторные одномоментные реконструктивные пли восстановительные операции, а также сочетанные операции в брюшной и грудной полостях.

По нашим данным 13% больных были оперированы с I степенью операционного риска, 3%—со II степенью, 73,3% —с III степенью и 10,7% больных — с IV степенью операционного риска. Целесообразнее, как нам представляется, степени операционного риска рассматривать в совокупности со степенями операционного риска по Малиновскому, где в баллах учитывается объем основной операции, возраст больного, сопутствующие заболевания и т. п.

Показания для одномоментных операции могут быть абсолютные и относительные, причем последние включают профилактические и вынужденные показания к сочетанным хирургическим вмешательствам. Следует отметить, что получив согласие больного на операцию по поводу одного заболевания п убедившись по ее ходу, что болезненные изменения касаются и другого органа, хирург не только в праве, по и обязан распространить свое вмешательство на эти изменения (Бердичевскпй Ф. Ю., 1970). «Выход» хирурга за пределы полученного от больного согласия на определенный вид оперативного вмешательства Советское уголовное право

не рассматривает в качестве самостоятельного основания для ответственности хирурга.

Исходы хирургических операции, в том числе и сочетан-ных в значительной степени зависят от объема и качества предоперационной подготовки, при проведении которой необходимо установление морфофункционального состояния жизненно важных органов и систем и в первую очередь печени, являющейся органом—«мишенью», на которую оказывает влияние наркоз, операционная травма, кровопотеря (Бабичев С. И. и Брискин Б. С., 1978). Наши исследования, включавшие реогепатографию у различных групп хпругиче-ских больных (спаечная болезнь брюшины, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь и т. п.) и морфологические исследования биоптатов печени показали значительные отклонения морфофункционального состояния печени. Так, при реогепатографин определялось снижение амплитуды волн, образование систологического «плато», снижение амплитуды диастолнческих волн, появление двух диастолнческих волн и т. д. Наиболее значительные отклонения при реогепатографин обнаружены у больных с заболеваниями печени, желчных путей, спаечной болезнью, ожирением.

При морфологических исследованиях биоптатов печени обнаруживались дистрофия гепатоцитов, изменения ядерно-плазменных отношений. Цитоплазма клеток имела зернистость, нередко пеструю окраску, содержала вакуоли. Одновременно с дистрофическими изменениями в паренхиме печени наблюдались расширение и полнокровие сосудов.

В условиях хиругической агрессии функциональный статус органов и систем оперируемого больного резко меняется, приводя к нередкому развитию полиорганной недостаточности, отличающейся высокой летальностью. Учитывая это и принимая во внимание, что при сочетанных операциях возрастает риск травматических осложнений нами изучены некоторые показатели гемодинамики в процессе производства операций на органах брюшной полости. Исследования осуществлялись по ходу операций многократно. В таблице 2 представлены ряд изученных гемодинамических параметров.

Полученные данные свидетельствовали о стабильности изученных параметров центральной гемодинамики, за исключением некоторой артериальной гипертензии к концу хирургических вмешательств.

Некоторые показатели гемодинамики в процессе абдоминальных операций

Этап исследования

Показатели гемодинамики Начало операции Конец операция

Систолическое давление (мм рт. ст.) Днастолическое давление (мм рт. ст.) Пульс

Показатель сердечного резерва (тест Мотта)

Показатель сердечной энергии (тест Вароха)

Центральное венозное давление (мм вод. ст.)

Минутным объем (л/мин) Сердечный индекс (л/мин/м2) Периферическое сопротивление (дин-сек.см5)

Удельное периферическое сопротивление (дин-сек.см5)

122,083±3,75 135,5±3,92

79,58±1,87 86,08±1,8

92,78±2,02 97,41 ±2,23

5-1,4 2±3,63 58,63±4,47

18,86±0,73 21,84±0,82

93,5±9,05 101,0±10,5

5,63±0,9247 5,78±1,441

3,073±0,7894 3,33±0,7896

1758,7±302,29 1691,5±240,25

3101,6±377,017 2991,Б83±265,05

К настоящему времени в результате многочисленных исследований установлено, что внутриорганное распределение крови обычно контролируется независимо от общей циркуляции. К тому же необходимо отметить, что практически при всех болезненных состояниях органов брюшной полости и особенно при острых хирургических заболеваниях страдает органный кровоток, микроцнркуляцпя, снижается перфузия тканей (Панченков Р. Т. и со авт., 1978; Потемкина Е. В. и соавт., 1980; Ибрагимов 10. И., 1976 и др.). Учитывая это, памп в эксперименте на животных (кошки) изучен кровоток в брыжейке тонкой кишки в условиях хирургической травмы (механическое раздражение 17 зон брюшной полости). При морфометрнческом исследовании гистологических пленчатых препаратов пмпрегнированных по В. В. Куприянову нами установлено спастическое состояние артериол, их диаметр составил 10,2±3,2 мкм (в начале операции—14,2±2,33 мкм), расширение депонирующего звена мнкроциркуляторного русла — диаметр венул составил 34,0±2,9 мкм (в начале

операции — 21,70+1,78 мкм), а капилляров — 9,4+0,5 мкм ( в начале операции — 6,78+0,18 мкм). Представленные данные отражают глубину расстройств микроцпркуляцпи, которые в такой степени нередко встречаются при шоке (Ибрагимов 10. И., 19,6; Шустер X. П., 1981). Нарушения мпкроцнркуляцнн влияют на метаболические процессы в клетках, которые претерпевают в условиях гипоксии порой необратимые изменения. Об этом свидетельствуют показатели хемплюмшжеценцнн плазмы крови у больных, оперированных на органах брюшной полости. Нами было выявлено значительное снижение амплитуды быстрых вспышек Л1 и Л2, а также светосуммы свечения Б] и Бг к концу хирургических операций, что, как правило, бывает обусловлено выходом в кровь продуктов с низким молекулярным весом.

Необходимо отметить, что в патогенезе расстройств микроцпркуляцпи важное значение придается гормональной системе, которая немедленно включается в патогенетическую цепь в условиях операционной агрессии. Подтверждением этому являются полученные нами данные. У 30 больных изучено содержание в плазме 17-0КС и адреналина до операции, в первые часы после ее окончания, а затем па 3—4 и 7—8 сутки. Наибольших изменений достигали показатели 17—01\С, которые возросли у исследованной группы больных к концу операции больше чем в 4 раза по сравнению с исходными показателями, а к 7—8 суткам их уровень превышал норму и исходные показатели почти в 2 раза. Колебания адреналина, хотя и отмечались, но за пределы нормы не выходили.

Катехоламинемпя ведет к изменениям регионарного кровотока: при операциях па органах брюшной полости—воротного давления. Подтверждением этому явились экспериментальные данные, которые были получены у подопытных животных, оперпрованпых в условиях общего обезболивания. Во время операций осуществлялось механическое раздражение различных отделов и органов брюшной полости, при этом происходило немедленное повышение портального давления. Так, при механическом воздействии в области ворот печени венозное давление возрастало на 27,77+4,27 мм вод. ст., при манипуляциях на желудке давление увеличивалось на 14,77+1,8 мм вод. ст., а при воздействии на брыжейку тонкой кишки оно возрастало на 14,44+1,94 мм вод. ст. Наименьшие колебания венозного давления наблюдались при раздражении переднего листка париетальной брюшины

(5,66+1,93 мм вод. ст.), диафрагмалыгай брюшины (4,1 ±1,42 мм вод. ст.) и дпафрагмальной поверхности печени (3,33± 1,8 мм вод. ст.). Полученные нами данные могут быть использованы в качестве карты чувствительности органов и различных отделов брюшной полости к факторам операционной агрессии.

Безусловно, что нарушения регионарного кровотока оказывают влияние и па локальное органное кровообращение и прежде всего таких органов как печень, поджелудочная железа. Объективными методами изучения локального кровотока являются радиоизотопный, люмннпсцентный методы. С их помощью нами установлено, что при воздействии операционной травмы на органы брюшной полости печеночный кровоток снижается на 2/3, а период полувыведе-ння радиоизотопа Р32 из под капсулы печени достигает 26,8+1,38 мин. Нарушения локального печеночного кровотока характеризуются и изменениями основных звеньев микроциркуляторного русла. Так, в начале хирургических операций при изучении пленчатых препаратов печени импрегни-рованных по В. В. Куприянову были получены следующие данные: диаметр артериол составил 27,8± 1,45 мкм, венул— 33,5+1,7, а капилляров — 8,0±0,8 мкм. При изучении препаратов, взятых на исследование в конце операций, выявлено расширение артериол до 45,9±3,7 мкм, венул—до 78,5+6,4 мкм (это двухкратное увеличение диаметра венул). При микроскопии препаратов обнаруживалась неравномерная дилатация посткапилляров и венул на протяжении, а в их просвете обнаруживались агрегаты форменных элементов крови. Отмечалась значительная миграция форменных элементов крови в окружающие сосуды ткани и плазморрагия. Диаметр капилляров морфометрически составил 16,3±0,9мкм.

Нарушения перфузии печени при абдоминальных операциях сопровождаются перестройкой микроструктуры печени, что было нами выявлено при морфологических исследованиях. Характерными признаками изменений печеночной структуры были отек пространства Днссе, дистрофия гепатоцитов, набухание, сморщивание, искривление митохондрий, периби-лиарное расположение лизосом. Гистохимические исследования ряда печеночных ферментов (кислые гликозаминоглика-ны, кислая и щелочная фосфатазы, сукцинатдегидрогеназа) показало снижение некоторых из них и прежде всего кислой фосфатазы, сукцинатдегидрогеназы.

Данные об изменениях портального давления в условиях абдоминальной операционной травмы при различных способах коррекции порто-печеночного кровотока (мм. вод. ст.)

- №

Орган, анатомическая область

Контрольная группа

Внутривенное введение глюкозо-лн-доканновой смеси

Впутрипор-талыюе введение глюкозо-лндо-капиовой смеси

1. Желудок 14,77±1,8 15,0±1,443 9,44±1,54

2. Ворога печспи 27,77±4,27 20,0±2,204 11,11 ±1,38

3. Брыжейка топкой кишки 14,44±1,94 18,0±3,118 7,77±0,87

4. Тонкая кишка 11,66+2,76 7,22±1,68 2,77±0,87

5. Ободочная кишка 9,41+2,56 3,33 ±1,17 1,66+0,96

С. Большой сальник 6,44 + 1,45 2,77+1,21 3,88±0,78

7. Ворота селезенки 8,33±3,0 6,11±2,32 2,2 ±1,27

8. Абдоминальный отдел пищевода 8,3 +3,118 2,7 ±0,84 1,66±1,59

9. Поджелудочная железа 8,3 +1,44 8,88±2,46 7,22±0,87

10. Плеоцекальный отдел 6,66±1,86 6,66±1,44 2,77±0,87

11. Двенадцатиперстная кишка 11,11 + 1,619 8,88±1,11 4,44±0,99

12. Днафрагмальиая поверхность печени 3,33 ±1,8 1,66±1,417 0,66±0,55

13. Диафрагмальнал брюипша 4,1 ±1,41 1,66±0,96 2,77±1,86

14. Мочевой пузырь 8,33±1,66 7,22±1,46 3,88±1,23

15. Париетальная брюшина, передний листок 5,66±1,93 3,88±1,61 4,25±1,55

16. Париетальная брюшина, задний листок 9,22±1,64 7,22±1,48 5,62±1,03£

17. Брюшина малого таза Ю,33±2,9 6,6 ±1,6 5,0 ±1,63

При морфологическом исследовании поджелудочной железы в условиях нарушения воротного кровообращения в эксперименте выявлены определенные закономерности развития послеоперационного панкреатита. При хирургических манипуляциях вне поджелудочной железы (тонкая и толстая кишка, желудок) выявляются изменения в ее структуре, которые соответствуют отечной форме панкреатита. При манипуляциях на поджелудочной железе наблюдается перестройка железы, соответствующая морфологической картине панкрео-некрозов (жирового и геморрагического).

Полученные клинико-эксперимептальиые данные побудили к поиску методов коррекции воротного кровообращения, локального органного кровотока, «защиты» печени. При соче-танных и комбинированных операциях эта проблема представляется весьма актуальной.

Данные литературы, наши экспериментальные материалы показали, что для эффективной коррекции воротного кровообращения необходимо канюлирование воротной вены. При механическом раздражении органов брюшной полости и определении реакции воротного кровообращения на это нами было установлено повышение воротного давления в среднем на 20% (в клинических условиях эта цифра значительно выше), при внутривенном введении глюкозо-лидокаиновой (новокаиновой) смеси, портальное давление, в среднем возрастало на 14%, а при внутрипортальном введении этого фармакологического состава — на 7% (таблица 3).

В дальнейшем нами определено влияние различных фармакологических средств на локальный печеночный кровоток экспериментальных животных с использованием радноизотоп-иой методики (таблица 4).

Было выявлено, что влияние фармакологических средств на печеночный кровоток при внутрипортальном их введении не одинаково. Так, период полувыведения радиоизотопа значительно сокращается при введении в печеночное русло папаверина, глюкозо-новокаиновой смеси. В тоже время введение гидрокортизона значительно удлиняет период выведения радиоактивного вещества, что свидетельствует об ухудшении локального печеночного кровотока. Введение таких препаратов, как димедрол, платифиллин существенного влияния на кровообращение печени не оказывает. Учитывая полученные данные, нами предложена методика интраоперационной порто-печеночной перфузии, разработаны некоторые ее практические аспекты. Для порто-'печеночной перфузии применяются

Период полувыведения радиоизотопа Р32 из-под капсулы печени экспериментальных животных под влиянием различных фармакологических средств

№ Условия эксперимента Период полувыведения радиоизотопа (мни.)

I. Абдоминальная операционная травма 26,8 ±1,38

II. Операционная травма па фоне пнутрнпорталыюго введения папаверина 18,35±0,85*

III. Операционная травма на фоне внутрипортальиого введения гидрокортизона 36,51±1,45*

IV. Операционная травма на фоне внутрипортальиого введения димедрола 26,92±0,85*

V. Операционная травма на фоне внутрипортальиого введения нлатифиллина 27,97 ±0,43

VI. Операционная травма на фоне внутрипортальиого введения глюкозо-новокашювоп смеси 20,46±0,72*

* — данные статистически достоверны

два состава лекарственных средств. Первый включает раствор глюкозы (5 % —300,0), новокаин (0,25% —100,0), аскорбиновую кислоту (5%—5,0). Указанный состав вводится внутрипортально после канюлирования одной из ветвей воротной вены (пупочная вена, вены большого сальника) со скоростью 30—40 капель в минуту. Этого количества раствора хватает на 3,5—4 часа работы. В случаях кровопотерь объем перфузии возрастает, состав перфузата изменяется. В него могут включаться антиферментные препараты, гормоны, витамины, регуляторы синтеза белка, нуклеиновых кислот, окислительно-восстановительного равновесия.

Первый состав вводится на протяжении всей операции под контролем портального давления. Перед завершением абдоминального этапа операции рекомендуется инфузия второго состава. В него входят ощелачивающие жидкости (трисамин, бикарбонат натрия и т. п.), т. к. в этих условиях наблюдается метаболитический ацидоз (Шутеу Ю. и соавт., 1981). Эти препараты вводятся капельно до 150 мл с последующим струйным введением 5 тыс. ЕД гепарина и 10 мл ГОМКа. Непосредственно перед извлечением кашоли из портального

русла вводится лазикс (40 мг). Все этапы порто-печеночной перфузии, при которых имеет место введение раствора глюкозы, сопровождаются подкожными инъекциями инсулина.

Порто-печеночная перфузия выполнена нами во время 100 абдоминальных операции. У этой группы пациентов методом выбора был многокомпонентный эндотрахеальный наркоз — азеотроппая смесь в потоке закиси азота с кислородом применена у 33, атаралгезия — у 29, транквигипионаркоз— у 18, нейролептонаркоз — у 16, сбалансированная анестезия с применением окенбутнрата натрия — у 4 человек.

Из общего числа больных 53 операции были выполнены по поводу желчнокаменной болезни и ее сочетаний с другими заболеваниями органов брюшной полости, у 45 человек порто-печеночная перфузия использовалась в связи с заболеваниями желудка и 12-перстной кишки и их сочетаний, а 2 больным операции осуществлены по поводу послеоперационных вентральных грыж в сочетании со спаечной болезнью брюшины.

Об эффективности порто-печеночной перфузии мы судили по ряду морфофункциональных параметров — в частности микроциркуляторного русла печени, ее ультраструктуры, ге-модинамических показателен, сроков восстановления моторной функции желудочно-кишечного тракта.

При морфометрическом исследовании пленчатых препаратов печени «защищенных» больных мы получили следующие результаты — диаметр артериол в конце операций в условиях порто-печеночной перфузии составил 33,2±1,6 мкм (в контрольной группе — 45,9±3,7 мкм) диаметр венул — 47,3±4,8 мкм (в контрольной группе — 78,5±6,4 мкм), а диаметр капилляров — 8,4±1,3 мкм (в контрольной группе — 16,3 + 0,9 мкм).

Сравнительные исследования морфологических препаратов (как при электронномикроскопическом исследовании, так и при гистохимическом) выявили стабилизацию микроструктуры печени на всех этапах хирургического вмешательства.

При выполнении порто-печеночной перфузии давление в воротной системе сохраняется на исходных цифрах (венозное давление в начале операции— 124 + 6,6 мм вод. ст., при осуществлении основного этапа — 131,02 + 4,4 мм вод. ст., на заключительном этапе хирургического вмешательства — 121,17±7,2 мм вод. ст.).

Восстановление моторно-эвакуаторнон функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций, выпол-

Пенных в условиях порто-печеночной перфузии, происходит более активно. Так, нормализация ритма кишечных и желудочных сокращении происходит через 48 часов (в контрольной группе через 96 часов), а показатели амплитуды и частоты сокращений, как на электрогастрограмме, так и на электроэн-терограмме остаются в пределах нормы.

Хирургическое лечение сочетанных заболеваний органов брюшной полости имеет своп особенности, которые зависят от характера основного заболевания. Сведения о характере сочетанных операций представлены в таблице 5.

В первой клинической группе 323 больным было выполнено 689 оперативных вмешательств, часть из которых носила не только сочетанный, но и комбинированный характер. В этой группе значителен удельный вес сочетанных операций, связанных со спаечной болезнью брюшины, многим больным выполнены грыжесечения, резекция тонкой кишки, большого сальника. При заболеваниях большого сальника (спаечной его деформации, оментитах) нами разработаны два способа его резекции, иа один из которых получено авторское свидетельство (а. с. № 1128919). В основе этих способов лежит прецизионная техника резекции измененного сальника с учетом его анатомического строения.

В процессе работы нами были усовершенствованы некоторые хирургические инструменты, в частности мягкий кишечный зажим (№ рац. предл. 811), хирургические операции — способ наложения нлеоколостомы по типу «бок тонкой кишки в конец толстой кишки», иа который получено авторское свидетельство (а. с. № 938961). Этот способ илеоколостомии менее травматичен, при его выполнении уменьшается риск инфицирования. Разработанный способ анастомозирования исключает образование «слепых мешков», в сформированный клапан предупреждает заброс толстокишечного содержимого в подвздошную кишку.

Во второй клинической группе 157 больным выполнено 316 операций, причем чаще всего объем операций ограничивался резекцией яичника и аппендэктомией (в 65 случаях), удалением кист яичников и аппендэктомией (в 53 случаях). Последовательность сочетанных операций вообще и в частности в этой группе в большинстве случаев по принципу — от простого к сложному, от чистой — к менее чистой операции, при строгом соблюдении принципов асептики. При выполнении сочетанных операций асептике придается первостепенное

Таблица о

Характер сочетанных операций в клинических группах

Сочетанные операции

№ Характер основной операции ап-нснд-экто-мия рассечение спаек грыжесечение устранение СГПОД гинекологические операции резекция большого сальника резекция дивертикула Меккеля резекция тонкой кишки холе-цист. экто-мия прочие операции

ю

м

1. Устранение после- 10 164 9 операционных грыж

2. Паховые и другие 6 5 77 грыжесечения

3. Устранение СГПОД — 4 3

4. Резекция желудка 2 26 8

5. СПВ и СВ — 2 2

6. Другие операции 14 2 — на желудке

7. Гинекологические 157 — 1 операции

8. Операции на желчной Ю 21 28 системе

9. Аппендэктомия — 3 —

10. Прочие операции 38 — —

13

23 17

23

19 11

20 4

11 1

3 —

9

26

4 12

— 21

9 12

1

Итого:

237 227 128 64 52 35 17 12 12 95

значение, так как риск возникновения инфекционных осложнений при них возрастает.

В III клинической группе 117 больным с заболеваниями желудка и 12-перстной кишки выполнено 245 операций. Как основные операции, чаще осуществлялись резекции желудка по Бильрот — II в различных модификациях (48 случаев), по Бильрот I (29 случаев), СПВ и СВ (23 случая). Среди сочетанных операций чаще выполнялись операции по поводу СГПОД (40), спаечной'болезни брюшины (30), реже аппенд-эктомнп (16), холецнстэктомии (11). По нашим данным имели место случаи повреждения селезенки, желчных путей при операциях на желудке, что нередко требовало хирургических вмешательств па травмированных органах. При сочетанных операциях на желудке и 12-перстной кишке целесообразно использование оргапосохрапяющнх операций, порто-печеночной перфузии.

В IV клинической группе 111 больным выполнено 222 операции, причем 23 пациентам осуществлено устранение СГПОД, 21 — рассечение спаек, 14 — устранение послеоперационных вентральных грыж и т. п. Наш опыт свидетельствует, что верхне-срединная лапаротомия является оптимальной для осуществления одномоментных операций на желчных путях и других органах брюшной полости.

Успех операций на желчном пузыре и желчных протоках обеспечивается адекватной интраоперационной диагностикой заболеваний желчных путей, поджелудочной железы (Гальперин Э. И. и соавт., 1988; Родионов В. В., Могучев В. М. и соавт., 1985 и др.), а в условиях сочетанных операций эта задача представляется еще более ответственной (Милонов О. Б. и соавт., 1983). Учитывая важность этого вопроса, нами разработано устройство для интраоперационной холангногра-фии (а. с. № 1121013), причем как разработчики, мы ставили перед собой определенную цель. Она заключалась в снижении травматичности, создании условий для хорошей герметизации и возможности выполнения манипуляции при короткой культе пузырного протока. Поставленная цель достигается тем, что в устройстве для введения контрастного вещества, содержащем катетер с узлом герметизации, последний имеет две подпружиненные, соосные, установленные одна в другой трубки, причем внутренняя трубка выполнена с возможностью продольного перемещения относительно размещенного внутри нее катетера и с лепестками на рабочем конце.

Результаты наших исследовании, данные литературы (Гальперин Э. И. и соавт., 1988; Филимонов М. И. и соавт., 1979 и др.) свидетельствуют о значительных морфо-функцио-нальпых изменениях печени у больных с заболеваниями желчной системы. Этот факт необходимо учитывать при предоперационной подготовке, а в случае выполнения сочетанных операций, этим больным показана интраоперациониая порто-печеноная перфузия.

В V клинической группе 50 больным, наряду с аппеидэко-миеи; выполнена 51 сочетанная операция. Общее число операции в этой группе было 101. Среди оперированных больных у 13 червеобразный отросток был изменен катарально, у 24 — флегмонозно, у 9 — гангренозно, а у 4 был гангренозно-пер-форатипнып аппендицит. Среди сочетанных операций резекция /иГвертикула Меккеля была выполнена 11 больным, резекция яичника — 9, удаление кист яичников — 7, а резекция большого сальника — 6 больным.

В VI клинической группе с нетипичными сочетаниями заболеваний органов брюшной полости 59 больным выполнено 64 операции (всего 123), из них 22 больным выполнены рассечение спаек и аппендэктомия, 6 — резекция дивертикула Меккеля и аппендэктомия и т. п.

Общее число выполненных операций составило 1696. Наиболее частыми сочетанными операциями по нашим данным были аппендэктомия (26,9%), рассечение спаек (25,8%), грыжесечение (14,5%), устранение СГПОД (7,28%). Анализ клинического материала позволил нам определить процент необоснованных сочетанных операций, выполненных в различные периоды работы. Так, с 1973—1983 годах этот показатель составил 10%, а в 1983—1988 годах — 2%. Необоснованные сочетанные операции выполнялись, как правило, в неотложной хирургии по относительным показаниям и носили преимущественно профилактический характер.

Необходимым считаем отметить, что одномоментные операции в неотложной хирургии целесообразно выполнять только по абсолютным показаниям; профилактические операции в этих условиях рассматриваются как тактическая ошибка, особенно при III и IV степенях операционного риска.

В плановой хирургии возможности выполнения сочетанных операций возрастают. Этому способствует высокий уровень хирургического мастерства, анестезиологических и реанимационных пособий (Малиновский Н. Н. и соавт., 1983; Федоров В. Д., 1988).

Результаты сочетанных операций в контексте осложнений рассмотрены нами по клиническим группам, а также исходя из характера осложнений, связанных с передней брюшной стенкой, органами брюшной полости, другими органами и системами. В таблице 6 отражены осложнения сочетанных операций, представлены данные по послеоперационной летальности.

Таблица 6

Осложнения и послеоперационная летальность после сочетанных операций

Осложнения и летальность, % %

Клинические группы 1973—1983 годы 1983—1988 годы

рана брюшная полость ДРУгие системы умерло (чел.) рана брюшная полость ДРУгие системы умерло (чел.)

I 5,7 0,4 1,3 — 2 0,2 1,3 — II 8 1,0 0,4 — 4 0,3 0,2 — III 3,0 3,9 2,4 1 1,4 3,0 1,0 2 IV 3,0 1,7 3,3 1 3,3 1,0 3,0 — V 4 сл. 1 сл. 1 сл. 1 2 сл. 1 сл. — — VI 3 сл. — 1 сл. -—■ — — — —

Анализ осложнений сочетанных операций в целом показал, что число гнойно-воспалительных осложнений со стороны раны передней брюшной стенки составило 7% (в контрольной группе — 7%). Осложнения со стороны органов брюшной полости при сочетанных операциях возникли у 2,5% больных (в контрольной группе — у 3,8%), а со стороны других органов и систем — у 2,6% (в контрольной группе — у 1,5%). Общий процент осложнений при сочетанных операциях сос тавил 12,1, а в контрольной группе — 12,3. Послеоперационная летальность оказалась 0,6%, причем на I этапе (1973— 1983 г.г.) она была 0,74%, а на II этапе (1983—1988 г.г.) составила 0,47%. Следует отметить, что число осложнений растет при необоснованности сочетанных операций, при высоких степенях операционного риска, в неотложных случаях.

Отдаленные результаты лечения сочетанных заболеваний нами изучены путем анкетирования, личного осмотра, госпитализации и обследования пациентов в клинических условиях.

Глубина разработки отдаленных результатов сочетанных операций составила от 1 до 15 лет. Общее число обследованных —255 человек.

Нами выделены хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные отдаленные результаты. Хорошие мы считали те случаи, когда больные отмечали улучшение своего Состояния, исчезновение дооперационного клинического статуса, сохранение трудоспособности. Удовлетворительными мы считали результаты, когда состояние больных в целом улучшалось или оставалось без перемен, по периодически отмечались различной интенсивности болевой синдром, желудочно-кишечный дискомфорт. Трудоспособность у этой категории больных сохраняется. Неудовлетворительными мы считали те результаты одномоментных операций, когда в отдаленные сроки наступала смерть больных от причин, связанных с перенесенной операцией, рецидив заболевания, ухудшение состояния больных с потерей трудоспособности, повторные операции. По нашим данным хорошие результаты были получены у 64% больных, удовлетворительные — у 33%, а неудовлетворительные у 3% (8 человек), из которых 4 были оперированы повторно. При изучении отдаленных результатов выявлено, что умерло 10 человек в разные сроки после операций от причин не связанных с хирургическими вмешательствами (инфаркт, травма, злокачественные новообразования и т. п.).

Рассчет экономического эффекта и экономической эффективности производился по общепринятой методике (Экономическая эффективность в здравоохранении //Методические указания.— Уфа.— 1988.— 32 С.). Экономический эффект от выполнения сочетанных операций складывается из средств, сэкономленных за счет однократного стационарного и амбулаторного лечения, средств, сэкономленных по системе социального страхования и предотвращенных национальных потерь за время отсутствия работника на производстве.

По нашим данным в результате проведенных сочетанных операций достигнута экономия 42 дней временной нетрудоспособности на 1 больного. Из них 18 дней приходится на время стационарного лечения, а 24 дня — на период амбулаторного лечения, реабилитации в условиях поликлиники.

На 1 день пребывания больного в стационаре затрачивается 12 рублей (СССР в цифрах в 1987 году: Краткий статистический сборник.— М.— 1988), что в пересчете на число сэкономленных дней стационарного лечения составляет 12x18= 216 рублей. Затраты на лечение в условиях поликлиники сос-

тавляют 4X1,4 = 4,56 рубля, где 4 — среднее число посещениг больным врача в поликлинике при амбулаторном долечивании, 1,14 рубля — стоимость посещения врача в поликлинике, В сумме стоимость стационарного и амбулаторного лечения в пересчете на общее число больных (817 человек) составляет (216+4,56)Х817= 180198 рублей. .

Предотвращенные национальные потери за счет сокращения времени отсутствия работника на производстве составляют 19X42X600X0,75 = 359100 рублен, где 19 рублей — стоимость производимой одним работником чистой продукции за 1 день в народном хозяйстве страны, 42 — число сэкономленных дней временной нетрудоспособности на 1 человека, 600 — число работающих больных, 0,75—коэффициент пересчета общего числа дней в число рабочих дней.

Экономия за счет невыплаченных пособий по временной нетрудоспособности за счет средств социального страхования составила 6,8X42X600=171360 рублей, где 6,8 рублей — размер пособия по временной нетрудоспособности из средств социального страхования на 1 работающего за день, 42 — число сэкономленных дней нетрудоспособности на 1 больного, 600 — число работающих больных.

Таким образом, суммарный экономический эффект от выполнения сочетанных операций по нашим данным составил 180198+359100+171360 = 710658 рублей или 870 рублей на 1 больного.

Экономическая эффективность рассчитывается как отношение достигнутого экономического эффекта к затратам на лечение. Экономические затраты определяются средствами, затраченными на стационарное лечение больного в течение 22 дней (22X12 = 264 рублей) и долечивание больного в условиях поликлиники (1,14X4 = 4,56 рубля), что в пересчете на общее число больных составляет (264+4,56)Х817= 219414 рублей.

Экономическая эффективность сочетанных операций по

710658 Q0 нашим данным составляет 219414 =

т. е. па 1 рубль затрат отдача составляет 3,2 рубля.

Приведенные данные убедительно свидетельствуют, что сочетанные операции являются перспективным направлением абдоминальной хирургии и обеспечивают высокую медико-социальную и экономическую эффективность.

выводы

1. Сочетанные заболевания органов брюшной полости, передней брюшной стенки имеют значительную распространенность и составляют по данным общехирургического отделения 14%. В экстренной хирургии наиболее распространены сочетания гинекологических заболеваний и аппендицита. В условиях плановой хирургии значителен удельный вес грыж передней брюшной стенки различной локализации и происхождения с сопутствующей в большинстве случаев спаечной болезнью, а также язвенной болезни желудка н двенадцатиперстной кишки наиболее часто сочетающейся с СГПОД.

2. Клиническая картина при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости определяется основным патологическим процессом, проявления которого выражаются связью его с сопутствующими заболеваниями. При этом взаимоотношения этих болезней могут носить индифферентный (62%), этиопатогенетически связанный (36%) и ятрогенный характер (2%).

3. Инструментальные методы исследования являются наиболее информативными при диагностике сочетанных заболеваний органов брюшной полости, причем использование искусственного пневмоперитонеума на фоне двойного и тройного контрастирования позволяет объективно определять распространенность спаечного процесса брюшной полости, вовлеченность в него кишечных петель, большого сальника, состояние передней брюшной стенки. Топическая диагностика межбрюшинных спаек возможна и при применении контактной жидкокристаллической термографии передней брюшной стенки.

4. Тракцнонная рентгенобаллонография позволяет достоверно определять размеры пищеводного отверстия диафрагмы, состояние пищеводно-желудочного перехода, метод рН-мет-рин, эзофагогастротонометрии способствуют выявлению степени недостаточности кардии и желудочно-пшцеводного реф-люкса, а ФГС — распространенности и тяжести эзофагита. Комплексная диагностическая программа дает возможность своевременно выявлять сочетанные заболевания у 70—80% больных с заболеваниями брюшной стенки, желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря н его протоков, а также сократить число необоснованных сочетанных операций с 10 ДО 2%.

5. При сочстанных хирургических вмешательствах операционный риск возрастает. Это связано с обширностью операционной травмы, риском инфекционных осложнений. Абдоминальная операционная травма оказывает значительное влияние на воротное кровообращение, проявляясь портальной гн-пергензией и зависит от анатомической зоны хирургического воздействия. Расстройства регионарного кровообращения возникают при стабильных показателях центральной гемодинамики и сочетаются с нарушениями органного кровотока, приводящими к морфологической и функциональной перестройке печени, поджелудочной железы, декомпенсация которых может привести к развитию осложнений.

6. Эффективным методом коррекции порто-печеночногс кровотока является способ интраоперационноп перфузии печени, значимость которой доказывают морфологические исследования печени, се микроциркуляции, регионарной гемодинамики, а также сроки восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

7. Из общего числа оперированных больных 74% перенесли одномоментные хирургические вмешательства при III степени операционного риска по абсолютным и относительным показаниям.

Методом выбора обезболивания при сочетанных операция* является наркоз. Хирургические вмешательства при III и IV степени операционного риска целесообразно выполнять в условиях порто-печеночной перфузии.

Срединный доступ является оптимальным при сочетанны* операциях, он позволяет осуществить полноценную рсвизшс органов брюшной полости и операцию практически любой: объема не только в брюшной полости, но и в забрюшшшом пространстве. Последовательность хирургических вмешательств при одномоментных операциях определяется исходя и; принципов асептики.

8. Сочетанные операции являются прерогативой планово!' хирургии. При их выполнении целесообразно использование малотравматичных и органосохраняющих операций, позволяющих добиться снижения послеоперационных осложнений процент которых среди оперированных больных составил 12,1 (в контрольной группе— 12,3), а послеоперационная летальность— 0,6, причем на I этапе работы (1973—1983 г.г.) онг была 0,74%, а на II этапе (1983—1988 г.г.) послеоперационная летальность снизилась до 0,47%.

9. Изучение отдаленных исходов сочетанных операций юзволило установить хорошие результаты у 64%, удовлетво->ительные у 33%, неудовлетворительные у 3%.

Экономический эффект сочетанных операций составил 710658 рублей, а экономическая эффективность оказалась 3,2 г. е. на 1 рубль затрат отдача от одномоментных хирургиче-:ких вмешательств составила 3,2 рубля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики наиболее часто встречающихся в абдоминальной хирургии сочетанных заболеваний (спаечной Золезни брюшины, скользящих грыж пищеводного отверстия тиафрагмы) необходимо применение дополнительных методов исследования. Так, для определения распространенности лтаечного процесса рекомендуется использование искусственного пневмоперитонеума, контактной жидкокристаллической термографии, а для диагностики СГПОД — тракционной рентгенобаллонографии, рН-метрии, эзофагогастротонометрии, эндоскопии.

2. Для эзофагогастротонометрии рекомендуется использование открытых катетеров с регистрацией и записью давления на разработанном нами аппарате «ПИСС-2».

3. Сочетанные операции в плановой хирургии рекомендуются по абсолютным и относительным показаниям с учетом риска вмешательств после полноценной предоперационной подготовки. В условиях ургентной хирургии одномоментные операции рекомендуются по абсолютным показаниям, операции по относительным показаниям, особенно при Ш и IV степенях риска, рассматриваются как тактическая ошибка.

4. Учитывая неблагоприятное воздействие факторов операционной агресии на печень, поджелудочную железу, регионарный кровоток, рекомендуется осуществление порто-печеночной перфузии при III и IV степенях риска сочетанных операций, травматичных вмешательствах па желчных путях, поджелудочной железе, желудке.

5. Сочетанные операции на органах брюшной полости целссообрано выполнять под наркозом из срединного доступа, при строгом соблюдении асептики.

6. Выполняя хирургические операции на органах брюшной полости, необходимо отдавать предпочтение прецизионной технике операций, к примеру при резекции большого сальника, использовать малотравматичные инструменты,

в частности кишечный жом при наложении межкишечны> соустий.

7. При выборе способа илеоколостомии после правосторонней гемиколонэктомии рекомендуется наложение анастомоза по типу бок тонкой в конец толстой кишки в силу ряда его преимуществ перед другими видами тонко-толстокишечных соустий.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Агенезпя желчного пузыря в сочетании с первично-множественными опухолями различной локализации //Клиническая хирургия.— Í980.— № 9.— С. 65 (в соавт. с А. С. Луканнным).

2. Неиаразитарпая киста печени //Казанский медицинский журнал,— 1981.— № 3,— С. 65—66.

3. Желчнокаменная кишечная непроходимость как осложнение желчных свищей //Вестник хирургии им. Грекова.— 1981.— № 9.— С. 55—58 (в соавт. с В. Г. Сахаутдиновым и 13. М. Тимербулатовым).

4. Псрекрут большого сальника //Казанский медицинский журнал.— 1982.— № 3.— С. 59 (в соавт. с В. М. Тимербулатовым).

5. Вопросы клиники и диагностики послеоперационных вентральных грыж в сочетании со спаечной болезнью брюшины //Вестник хирургии им. Грекова.— 1982.— № 7.— С. 69—71 (в соавт. с В. Г. Сахаутдиновым).

6. Диагностика межбрюшннных спаек с помощью жидких кристаллов //Тезисы докладов I Всесоюзного совещания по термографической диагностике холестерическими жидкими кристаллами в клинической и экспериментальной медицине.— 1983,— М.— С. 41—42 (в соавт. с В. Г. Сахаутдиновым).

7. Ошибки диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе //Тезнсы докладов республиканской конференции. Уфа.— 1983.— С. 157—159 (в соавт. с М. М. Мурзановым и А. Г. Хасановым).

8. Хирургия сочетанных заболеваний органов брюшной полости //Информационно-методическое письмо.— Уфа,—1986.

— 7 с. (в соавт. с Г. Н. 11пполнтовым, Е. И. Сендеровичсм).

9. Фармакологическая защита печени при операциях на органах брюшной полости //Информационное письмо.— Уфа.

— 1986.— 7 с. (в соавт. с 3. А. Уразбахтиной, Е. И. Сендеро-внчем).

10. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии //Казанский медицинский журнал.— 1986.— № 2.— С. 134— 135 (в соавт. с В. Г. Сахаутдиновым, Г. Н. Ипполнтовым).

,11. Сочетанные операции при желчнокаменной болезни //Казанский медицинский журнал.— 1986.— № 6.— С. 445— 446 (в соавт. с В. Г. Сахаутдиновым и Е. II. Сендеровичем).

12. Морфогпстохимические изменения печени при операциях на органах брюшной полости. Рукопись деп. в ВИНИТИ 22.10.86 г. № 7381 —В 86,— 5с. (в соавт. с В. Г. Сахаутдиновым и Ф. А. Каюмовым).

13. Локальный печеночный кровоток в условиях операционной агрессии (экспериментальное исследование). Рукопись деп. в ВИНИТИ 22.10.86 г. № 7382— В 86.-6 с.

14. Осложнения после сочетанных операций в экстренной хирургии //Тезисы докладов XV конференции хирургов В АССР,—1986,—Уфа,—С. 46—48 (в соавт. с Е. И. Сендеровичем, Ю. Н. Гололобовым).

15. Хирургические аспекты лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости. Монография деп. во ВНИИМИ 26.3.87 г. № д 13031, МРЖ-— 1987 —№ 4,— 150 с.

16. Вопросы диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Рукопись деп. во ВНИИМИ 6.4.87 г. № Д 13116, МРЖ— 1987 —№ 8.—10 с. (в соавт. с О. В. Галимовьш).

17. Новое устройство для введения контрастных веществ при холангиографии //Сборник научных трудов: Изобретательство и рационализация в медицине.— М.— 1987.— С. 116—118 (в соавт. с В. Г. Сахаутдиновым и В. М. Тнмербу-латовым).

18. Сочетанные операции при патологии желчевыводящих путей //Сборник научных трудов.— Уфа.— 1987.— С. 71—72 (в соавт. с В. Г. Сахаутдиновым).

19. Интраоперационная защита печени при операциях на толстой и прямой кишках //Тезисы докладов зональной научно-практической конференции проктологов.— Уфа.— 1987.— С. 124—125. .

20. Интраоперационная перфузия печени при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости //Советская медицина,—1987,—№ 10 —С. 19—21.

21. Предоперационная подготовка и проведение наркоза у лиц с повышенной массой тела //Тезисы докладов республиканской конференции.— Уфа.— 1987.— С. 128—130 (в соавт. с 3. А. Уразбахтнной).

22. Возможности коррекции кровотока печени во время операции //Здравоохранение Белоруссии.— 1988.— № 1.— С. 43—44 (в соавт. с В. Г. Сахаутдиновым).

23. Рецензия на монографию Сачек М. Г., Аничкин В. В. Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии: Общие вопросы.— Минск: Белорусь, 1986.— 192 с. //Здравоохранение Белоруссии.— 1988.— № 2.— С. 71—72 (в соавг. с А. Г. Хасановым).

24. Диагностика и лечение заболеваний большого сальника. Монография.— Башкнигоиздат.— Уфа.— 1988.— 96 с. (в соавт. с Н. Г. Гатауллиным и С. Н. Хунафиным).

25. Послеоперационный панкреатит (морфологические аспекты в эксперименте). Рукопись деп. во ВНИИМИ 15.4.88 г. № 8089-В 88,—20 с. (в соавт. с Р. Т. Нигматул-линым и А. М. Лутфуллиным).

26. Ситуационные задачи по неотложной абдоминальной хирургии. Учебно-методическое пособие.— МЗ РСФСР.— 1988.— 48 с. (в соавт. с В. Г. Сахаутдиновым и А. Г. Хасановым) .

27. Редкие сочетания заболеваний в абдоминальной хирургии //Клиническая медицина.— 1988,—№ 3.— С. 103— 105.

28. Диагностика и лечение заворота большого сальника //Казанский медицинский журнал.— 1988.— № 2.— С. 131 — 132 (в соавт. с В. Г. Сахаутдиновым).

29. Рецензия на монографию Лебедев Л. В., Седлецкин Ю. И. Хирургическое лечение ожирения и гиперлипопротеи-демий.— Л.: Медицина. 1987 //Вестник хирургии им Грекова,— 1988.— № 7.— С. 135.

30. Редкие болезни, синдромы и сочетания в абдоминальной хирургии. Монография деп. во ВНИИМИ 12.12.88 г.. № Д-16732.— 159 с. (в соавт. с С. Р. Хасановым).

31. Гинекологическая патология и аппендицит //Медицинский журнал Узбекистана.— 1988.— № 3.— С. 8—10 ( в соавт. с В. Г. Сахаутдиновым, Е. И. Сендеровичем).

32. Оптимизация анестезиологической защиты при абдоминальных операциях //Тезисы III съезда Всероссийского научного медицинского общества анестезиологов и реаниматологов. —М,—1988,—С. 265—267 (в соавт. с 3. А. Уразбах-тиной, Р. Т. Нигматуллиным).

33. Лечение сочетанных заболеваний органов брюшной полости //Хирургия. — 1989. —№ 4,—С. 80—84 (в соавт. с В. Г. Сахаутдиновым).

Изобретения

34. А. с. № 938961. Способ наложения плеоколостомы. Официальный бюллетень государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий.—М.—1982, № 24 (в соавт. с Н. Г. Гатауллпным).

35. А. с. № 1128919. Способ резекции большого сальника. Официальный бюллетень государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий.—М.—1984. — № 46 (в соавт. с В. Г. Сахаутднновым).

36. А. с. № 1121013. Устройство для введения контрастного вещества. Официальный бюллетень государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий.— М. —1984.—№ 40 (в соавт. с В. Г. Сахаутднновым и В. М. Тп-мербулатовым).

37. А. с. № 1463233. Способ диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Официальный бюллетень государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий.—М.—1989.—№ 9. (в соавт. с Е. И. Сеидеровичем и О. В. Галнмовым).