Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:"Оптимизация диагностической тактики при обтурационной желтухе у больных хроническими вирусными гепатитами в условиях инфекционного стационара"
- Ученая степень
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Свистунов, Николай Николаевич :: 2005 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ стр.
ВВЕДНИЕ.
ГЛАВА 1. Диагностика механической желтухи на фоне вирусного гепатита. Современное состояние проблемы (обзор литературы).
1.1. Общие принципы дифференциальной диагностики желтух
1.2 Холестатические формы вирусных гепатитов и дифференциальная диагностика с обтурационной желтухой.
1.3. Бактериальная инфекция желчевыводящих путей и вопросы дифференциальной диагностики желтух
1.4. Роль лабораторных и инструментальных методов в дифференциальной диагностике желтух
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 3. ОЦЕНКА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С ЖЕЛТУХОЙ
3.1 Характеристика больных с холестатической формой вирусного гепатита.
3.2 Характеристика больных с механической желтухой
3.3 Характеристика больных с механической желтухой развившейся на фоне хронического вирусного гепатита.
3.4 Сравнительная характеристика больных с желтухой
Глава 4. МАТЕМАТИЧЕСКИЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
4.1 Непараметрические критерии в дифференциальной диагностике желтухи
4.2 Ультразвуковая диагностика механической желтухи
4.3 Диагностический алгоритм при холестазе.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Свистунов, Николай Николаевич, автореферат
Актуальность исследования.
Дифференциальная диагностика механической желтухи (МЖ) и вирусного гепатита (ВГ) всегда считалась трудной задачей, особенно в случаях, когда МЖ развивается без болевого синдрома. До 82 % больных МЖ госпитализируются в инфекционные стационары с подозрением на ВГ [5, 17, 19, 29, 44, 45, 70, 76, 86, 90, 93, 115, 116, 126, 136, 151].
При постоянно увеличивающейся популяции больных хроническими ВГ В и С, растет и число хирургических заболеваний у этих пациентов. Отмечается рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ), опухолями панкреатодуоденальной зоны, проявляющихся желтухой, на фоне непрерывного роста числа больных ВГ [15, 17, 41, 96, 141]. Так, количество больных с патологией панкреатодуоденальной зоны, с сопутствующим ВГ, в некоторых исследованиях составляет до 24% [17].
Клиническая картина МЖ и холестатической формы ВГ во многом похожи, что затрудняет диагностику, и лежит в основе диагностических ошибок. Более чем у 50% больных с МЖ для постановки диагноза требуется более 12 суток.
Основным фактором, определяющим тактику лечения МЖ, является ее длительность [145]. Ранняя диагностика МЖ является необходимым условием успешного лечения.
Выполнение радикальной операции при запущенной МЖ сопровождается высокой летальностью, которая колеблется от 14 % до 50 % [4, 21, 66, 68, 92, 93, 99, 115, 116, 129, 133, 159]. При длительности желтухи более десяти дней ряд авторов рекомендуют применять двухэтапное хирургическое лечение и специальные методы детоксикации [8, 66, 115, 145]. Это значительно удлиняет течение послеоперационного периода и время нахождения больного в стационаре, неоправданному повышению расходов на лечение, уменьшению количества радикальных операций, соответственно ухудшению результатов лечения.
У больных хроническим ВГ диагностика МЖ становится еще более сложной задачей.
В доступной нам литературе, мы не смогли найти достаточного освещения вопросов диагностики и дифференциальной диагностики при развитии МЖ у больных хроническими ВГ (ХВГ). Приведенные литературные данные показывают, что применяемые алгоритмы и методики диагностического поиска недостаточно эффективны, методы инструментальной диагностики применяются несвоевременно, недостаточно информативны, особенно в начальных стадиях МЖ.
Проблема повышения эффективности современных средств диагностики может решаться в процессе исследования особенностей течения механической желтухи на фоне паренхиматозных повреждений печени, вызванных HBV и HCV инфекцией.
Цель исследования.
Повышение эффективности диагностики обтурационной желтухи у больных с хроническим вирусным гепатитом в клинике инфекционных заболеваний, путем разработки рационального дифференциально-диагностического алгоритма.
Задачи исследования:
1. Систематизировать основные клинико-лабораторные и инструментальные данные у больных с обтурационной желтухой.
2. Изучить особенности течения механической желтухи, развившейся на фоне хронического вирусного гепатита.
3. Выявить основные критерии дифференциальной диагностики в клинической картине пациентов с холестатической формой вирусных гепатитов В и С.
4. Дать сравнительную оценку основных диагностических показателей у больных с механической желтухой, развившейся на фоне хронического вирусного гепатита, и на этой основе разработать рациональный дифференциально-диагностический алгоритм.
Научная новизна исследования.
Впервые на основании детального анализа основных клини-ко-лабораторных показателей изучены особенности течения механической желтухи у больных хроническим вирусным гепатитом. Установлено, что в условиях хронического поражения печени вирусной инфекцией (НВУ и НСУ) изменяется клиническое течение механической желтухи.
На основе выявленных особенностей течения механической желтухи на фоне хронического вирусного гепатита уточнены основные критерии дифференциальной диагностики.
Разработана рациональная диагностическая тактика с использованием алгоритма дифференциальной диагностики, позволяющая значительно повысить эффективность диагностического поиска.
Доказана эффективность расчета диагностического балла для выделения группы больных с высоким риском механической желтухи.
Научно-практическая значимость работы.
Показана возможность экспресс-диагностики и дифференциальной диагностики МЖ, в том числе у больных хроническим ВГ методом расчета диагностического балла.
Разработан диагностический алгоритм, позволяющий эффективно, в короткие сроки выделить среди больных желтухой группу пациентов, в которой высока вероятность развития МЖ. Применение данного алгоритма позволяет значительно сократить время обследования больных, и, тем самым, улучшить результаты лечения.
Указанные диагностические возможности охватывают более 95% использованного вариационного ряда, что позволяет рекомендовать их в качестве самостоятельных, а также в сочетании с инструментальными методами исследования.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Характер течения обтурационной желтухи, возникшей на фоне хронического вирусного гепатита отличается от такового без вирусного поражения печени, что затрудняет диагностический процесс.
2.Метод подсчета диагностического балла позволяет с вероятностью до 95% выделить больных с механической желтухой на фоне хронического вирусного гепатита, что позволяет существенно улучшить результаты диагностики.
3. Использование диагностического алгоритма позволяет ускорить процесс диагностики механической желтухи у больных хроническим вирусным гепатитом и тем самым повысить ее эффективность.
Реализация и апробация работы.
Результаты исследования доложены на заседаниях кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского, проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» СПб МАПО, конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПб Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов», внедрены в клиническую практику городского центра профилактики и борьбы с СПИДом и другими инфекциями, городской инфекционной больницы №30 им. С.П. Боткина, больницы Святого Великомученика Георгия. Рекомендации, разработанные на основе настоящего диссертационного исследования, используются в клинической практике и учебном процессе кафедры хирургии им Монастырского СПб Медицинской Академии последипломного образования. По теме диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, 2 глав собственных результатов, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 27 рисунков и 22 таблицы. Список литературы состоит из 212 источников, из них 152 отечественных и 60 иностранных.
Заключение диссертационного исследования на тему ""Оптимизация диагностической тактики при обтурационной желтухе у больных хроническими вирусными гепатитами в условиях инфекционного стационара""
выводы
1. Клиническая картина механической желтухи, развивающейся на фоне хронического вирусного гепатита, отличается по-лиморфностью и отсутствием патогномоничных симптомов.
2. Хронический вирусный гепатит значительно изменяет эхо-графическую картину механической желтухи, что снижает чувствительность УЗИ с 61,8% до 38,4%, а его специфичность с 69,9% до 46%.
3. Использование рационального диагностического алгоритма, позволяет значительно упростить и ускорить более чем в 1,6 раза процесс диагностики механической желтухи, в том числе у больных хроническим вирусным гепатитом.
4. Метод расчета суммы диагностических баллов позволяет в кратчайшие сроки выделить группу больных с высокой вероятностью МЖ. Эффективность метода превышает 95%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больных хроническим вирусным гепатитом с холестатиче-ским синдромом необходимо целенаправленно обследовать на основе разработанного диагностического алгоритма, с целью исключения механической желтухи.
2. Больным с МЖ в первые часы при поступлении целесообразно выполнение клинического анализа крови и биохимических исследований с последующим расчетом диагностического балла.
3. Больным с диагностическим баллом <+10 необходимо обследование для исключения механической желтухи.
4. Больным с диагностическим баллом >+10 необходимо обследование для исключения вирусного гепатита.
5. Больным с высокой вероятностью механической желтухи целесообразно применение инструментальных методов обследования. Применение ультразвукового исследования обязательно у всех больных с синдромом холестаза.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Свистунов, Николай Николаевич
1. Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.Н. Плазмаферез в комплексном лечении больных с обтурационной желтухой // Вестн. хир.- 1994,- № 12. С. 92-95.
2. Абдулмумини У. Холестатический синдром у больных острым вирусным гепатитом В: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., -1995.-23 с.
3. Андреев А. Л. Эндовидеохирургия в лечении желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных путей: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук СПб., - 2000. - 36 с.
4. Арбер А.Л. Чрескожная, чреспеченочная холангиостомия при механической желтухе // Хирургия. 1988. - №1. - С. 7-12.
5. Артемьева H.H. Клиническое значение некоторых биохимических показателей при обтурационной желтухе: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Л. - 1968. - 16 с.
6. Бахтиорин Р.Ф. Магниторезонансная холангиопанкреатография в диагностике билиарной и панкреатической гипертензии / Р.Ф. Бахтиорин, Р.К. Джорджикия, А.Н. Чугунов, H.A. Ильясов и др. // Анн. хир. гепатол. 1998. - Т.З. - №3. - С. 35.
7. Бескосный A.A. Оптимизация диагностики и хирургического лечения рака органов панкреатодуоденальной зоны, осложненного механической желтухой: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. - 1995. -28 с.
8. Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии. М.: Медицина, 1995. - 220 с.
9. Блохин H.H., Итин А.Б., Клименков A.A. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. М.: Медицина, 1982. - 270 с.
10. Блюгер А.Ф., Новицкий И. Вирусные гепатиты. Рига: Звайгине, 1988. - 412 с.
11. Богомолов Б.П. Диагностика кишечных и некоторых других инфекций, имитирующих острые хирургические заболевания органов брюшной полости // Хирургия. 1998. - №1. -С. 19-25.
12. Борисов А.Е., Борисова H.A., Березнякова Е.А. Классификация холангита // Анн. хир. гепатол. 1999. - Т. 4. - №2. - С. 86.
13. Борисов А.Е., Борисова H.A., Березнякова Е.А. Холангит после операций на желчных путях с применением сменного транспеченочного дренажа // Научно-Практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: Сб. работ. СПб., 2001. - С. 4042.
14. Борисов А.Е., Борисова H.A., Верховский B.C. Эндобилиар-ные вмешательства в лечении механической желтухи. СПб.: Эскулап, 1997. - 150 с.
15. Борисов А.Е., Борисова H.A., Глушков Н.И., Жане А.К. Современные методы лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени: Метод, рекоменд. Майкоп, 1993. - 20 с.
16. А.Е. Борисов Использование малоинвазивной хирургии в лечении больных с осложненными формами желчнокаменной болезни / Борисов А.Е., Мосягин В.Б., Земляной В.П., Борисова H.A. и др. // Анн. хир. гепатол. 1998. - Т. 3. - № 3. - С. 39-40.
17. Бусалов A.A. О панкреатодуоденальной резекции // Хирургия. 1953.-№ 7. - С. 16-22.
18. Буянов В. М. Техника панкреатодуоденальной резекции и интраоперационная профилактика острого панкреатита // Хирургия. -1996. №2. - С. 5-7.
19. Буянов B.C. О некоторых изменениях в свертывающей системе крови у больных механической желтухой // «Актуальные вопросы детоксикации организма»: Сб. науч. трудов МОНИКИ. Москва, 1987. - С. 80-82.
20. Бычков П.К., Тибилов В.Е. Диагностика и лечение острого холецистита, осложненного желтухой // Анн. хир. гепатол. 1998. - Т. 3. -№3. -С. 42.
21. Василенок М.Д., Чурний K.JL, Дзвонковский Т.М. особенности клинического течения и хирургического лечения острого холанги-та // Анн. хир. гепатол. 1999. - Т. 4. - №2. - С. 87.
22. Васильев Р.Х. Диагностическая и лечебная лапароскопия. -Ташкент: Медицина УзССЗ, 1986. 286 с.
23. Васютков В.Я., Гвиниашвилли Г.Г., Козлов С.Е. Лечение гнойного холангита у больных холедохолитиазом // Анн. хир. гепатол. 1999.-Т. 4.-№2.-С. 88.
24. Вафин А.З., Левченко Е.В., Айдемиров А.Н. Прогнозирование риска развития послеоперационных инфекционных осложнений при эхинококкозе печени // Анн. хир. гепатол. 1999. - Т. 4. - №2. - С. 89-90.
25. Винницкий Л И. и др. Использование опухолевых маркеров в дифференциальной диагностике объемных образований печени /
26. Л И. Винницкий, A.A. Мовчун, А.Г. Абдуллаев, Г.А. Смагулова // Хирургия. 1994. - №9. - С. 32-34.
27. Всемиров A.B. Выбор метода билиарной декомпрессии у больных механической желтухой неопухолевого происхождения // Ав-тореф. дисс. . канд. мед. наук. Саратов, 1997. - 20 с.
28. Гавриленко Г.А. Способ диагностики рака поджелудочной железы, осложненного механической желтухой // Актуальные вопросы реконструктивной и воспалительной хирургии: Тез. итог. Работ. Иркутск. - 1991. - С. 313.
29. Галеев М.А., Тимербулатов В.М. Желчнокаменная болезнь и холецистит. Уфа: Изд-во БГМУ, 1997. - 201 с.
30. Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. М.: Медицина, 1978. - 328 с.
31. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Еремишвилли М.Г. Хирургическое лечение гнойного холангита // Хирургия. 1983. - №8. -С. 14-18.
32. Георгадзе А.К. Актуальные вопросы детоксикации и имму-нокоррекции в неотложной хирургии // Методы детоксикации и имму-нокоррекции в экстренной хирургии: Сб. науч. трудов. Москва, 1993. - С. - 3-7.
33. Горностай П.В. и др. Лечебно-диагностическая тактика при механической желтухе / П.В. Горностай, З.А. Дундаров, А.З. Нямтин, И.М. Рагунович и др. // Анн. хир. гепатол. Т. 3. - №3. - 1998. - С. 48.
34. Готье C.B. Гепатоцеллюлярная карцинома // Российскийжурнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - Т. 7. - №5. -С. 19-21.
35. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. JL: Медицина, 1990. - 174 с.
36. Гублер Е.В., Генкин A.A. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. JL: Медицина, 1973. - 141 с.
37. Данилов М.В., Глабай В.П., Буриев И.М. Проблемы хирургии хронических заболеваний поджелудочной железы // Хирургия. -1993. -№3. С. 55-62.
38. Демин Д.И., Кралищ В.В., Минаев И.И. Проблемы радикального хирургического лечения больных панкреатодуоденальным раком // Российский онкологический журнал. 1997. - №2. - С. 18-20.
39. Дубовская JI.B., Свистунов Л.Н., Свистунов H.H. Опыт применения экспертного подхода к оценке результатов анализов пациентов в лабораториях, обслуживающих предприятия химической промышленности // Клин. лаб. диагн. 1997. - №6. - С. 72.
40. Дунаевский O.A. Вирусные гепатиты и дифференциальная диагностика заболеваний печени. Тверь, 1993. - 76 с.
41. Дунаевский O.A. Дифференциальная диагностика желтух. -М.: Медицина, 1977. 253 с.
42. Дунаевский O.A. Дифференциальная диагностика заболеваний печени. Ленинград: Медицина, 1985. - 261 с.
43. Дунаевский O.A. Оценка холестаза при остром вирусном гепатите А и В с помощью математического метода // Сов. Мед. 1989. - № 4. - С. 29-32.
44. Дыньков СМ. Оптимизация экстренной лечебно-диагностической тактики при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Архангельск, 1996.-21 с.
45. Ермолов A.C. и др. Эндоскопические методы в диагностике и лечении механической желтухи неопухолевого генеза / A.C. Ермолов, И.А. Жарахович, И.М. Норман, Д.Л. Целуйко // Хирургия. -1989. №7. - С. 58-61.
46. Ермолов A.C. и др. Диагностика и лечение обструктивного холангита / A.C. Ермолов, Е.Е. Удовский, С.В. Юрченко, H.A. Дасаев // Хирургия. 1994. - №6. - С. 3-6.
47. Жданов В.М., Ананьев В.А., Стаханова В.М. Вирусные гепатиты. М.: Медицина, 1986. - 256 с.
48. Живица A.B. и др. Дифференциальная диагностика желтух в условиях хирургического специализированного центра / A.B. Живица, А.Е. Сиротенко, С.Г. Живица, Д.Ю. Рязанов // Анн. хир. гепатол. Т. 3.-№3.- 1998.-С. 61-62.
49. Земляной А.Г. Оперативное лечение рака поджелудочной железы // «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы»: Тез. докл. Всесоюзной научной конференции. Киев, 1988. - С. 117118.
50. Зубарев A.B. Методы медицинской визуализации УЗИ, KT,
51. MPT в диагностике опухолей и кист печени - М.: ТОО «ВИДАР». -1995. - 109 с.
52. Зубарева H.A. и др. Лечебная тактика при обтурационнойжелтухе опухолевого генеза / H.A. Зубарева, Д.Ю. Соснин, П.Я. Сан-данин, О.Ю. Ершов и др. // Вопросы клин. мед. Пермь. - 1995. - С. 23-25.
53. Ибадильгин A.C., Куанышбеков A.C., Оразбеков Н.И. и др. Эндоскопические операции при холангите // «Современные проблемы хирургической гепатологии»: Тез. Докл. IV конф. Хирургов гепато-логов. - Тула, 1996. - Т. 1. - С. 90-91.
54. Ибадильгин A.C., Сартаев Е.А. Острый холангит в эксперименте // Анн. хир. гепатол. 1999. - Т. 4. - №2. - С. 103.
55. Ивашечин В.Т. Прогресс в изучении и терапии хронических вирусных гепатитов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - Т. 7. - №5. - С. 22-26.
56. Кадощук Т.А. реконструктивные и восстановительные операции при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных путей // Хирургия. 1990. - №10. - С. 78-82.
57. Кан В.К. Холестаз: новое в патогенезе, диагностике и лечении // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - Т. 7. - №3. - С. 25-30.
58. Касумьян С.А. и др. Панкреатодуоденальная резекция при раке головки поджелудочной железы / С.А. Касумьян, P.A. Алибегов, A.B. Бельков, А.Н. Шитов, A.A. Бескосный // Вестн. хир. 1998. - №6.- с. 26-28.
59. Кириченко И. П. Сорбционные методы детоксикации в хирургическом лечении печеночной недостаточности: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва, 1984. - 18 с.
60. Климович И.Н. Гепаторенальный синдром у больных острым калькулезным холециститом: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -Волгоград, 1996. 18 с.
61. Ковальчук В.И., Филенко Б.П. Радченко Б.П. Течение хронических заболеваний печени на фоне холедохолитиаза // Городская научно-практическая конференция хирургов «Актуальны вопросы абдоминальной хирургии»: Сб. докладов. СПб., 1992. - С. 81-82.
62. Корнилов Н.Г. Хирургическое лечение заболеваний панкреатодуоденальной зоны: Автореф. дисс. канд. . мед. наук. -Иркутск, 1996. 20 с.
63. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. М.: Медицина, 1990. - 239 с.
64. Котовский А.Е. и др. Эндоскопическая пероральная пан-креатикохолангиоскопия в диагностике заболеваний желчных протоков и поджелудочной железы / А.Е. Котовский, И.В. Поздеев, Л.В. Тупикин, С.Л. Успенский, A.B. Думчев // Хирургия. 1997. - №3. - С. 58-60.
65. Кочнев О.С., Ким И.А., Валеев А.Г. Механическая желтуха: лапаротомия или эндоскопия // Хирургия. 1990. - №2. - С. 26-33.
66. Кочнев О.С. и др. Сравнительная оценка методов экстракорпоральной детоксикации при механической желтухе / О.С. Кочнев, В.Н. К оробков, И.С. Малков, Р.Ш. Шаймарданов, А.П. Борисов // Хирургия. 1995. - №6. - С. 26-29.
67. Кошуг Г.Д., Бешдяга Г.Ф. Рак внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы. Кишинев: Штиница, 1979. - 135 с.
68. Красовский Г.Н., Гусева Л.Я. Статистические методы оценки результатов санитарно-гигиенических исследований // Гигиена и санитария. Медгиз, 1962. - № 11. - С. 51-57.
69. Кузнецов В.Н., Благосклонов А.С., Кулаев Г.К. Функциональное состояние печени и гемосорбция // Гемосорбция. Респ. сб. науч. трудов. Москва, 1988. - С. 18-23.
70. Курлаев П.П. и др. Прогнозирование течения постинъекционных абсцессов с использованием математической модели / П.П. Курлаев, О.В. Бухарин, О.Л. Чернова, С.Б. Матюшина // Хирургия. -1999. №7.-С. 46-48.
71. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Механическая желтуха. М.: Изд-во Университета Дружбы Народов, 1990. - 106 с.
72. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Специальные методы исследования желчных путей. М.: Изд-во Университета Дружбы Народов, 1989.- 87 с.
73. Лемешко З.А. Современные возможности диагностики патологии желчного пузыря // Клин. мед. 1997. - №5. - С. 18-20.
74. Лемешко З.А. Ультразвуковая диагностика объемных образований печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. 1997. - Т.7. - №1. - С. 92-98.
75. Линева М.Ц., Рахманова А.Г., Гурули М.Ш. Желчные кислоты в сыворотке крови больных вирусным гепатитом В с синдромом холестаза и их динамика при энтеросорбции // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. СПб., 1997. - Т.2. - С. 140-142.
76. Лисицин K.M., Ревской A.K. Неотложная абдоминальная хирургия при инфекционных и паразитарных болезнях // М.: Медицина, 1988. 335 с.
77. Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням. -СПб.: Комета, 1996. 714 с.
78. Логинов A.C., Блок Ю.Е. Хронический гепатит и циррозы печени. М.: Медицина, 1987. - 269 с.
79. Майоров А.Н. Лапароскопическая холецистостома как метод детоксикации при патологии желчных путей и панкреатите // Актуальные проблемы детоксикации в хирургии: Сб. науч. трудов. Рязань, 1990. - С. 127-128.
80. Макарова Н.П. и др. Прогнозирование ближайших результатов оперативного лечения при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза / Н.П. Макарова, Б.С. Троицкий, Е.Г. Быков, Н.Г. Пескова // Вестн. хир. 1999. - Т. 158. - №6. - С. 40-43.
81. Макоха Н.С. Хирургия панкреатодуоденального рака // Иркутск. 1988. - 147 с.
82. Манцеров М.П. и др. Информативность ЭРХПГ и пути ее повышения / М.П. Манцеров, В.А. Белоголовцев, Г.Т. Мирошниченко, И.Д. Матрусов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - Т.7. - №5. - С. 115-120.
83. Мачулин Е.Г. Оптимизация комплексного лечения больных с механической желтухой неопухолевого генеза // Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Москва, 1993. - 46 с.
84. Методические указания по применению унифицированных клинических лабораторных методов исследований. Под ред. В.В. Меньшикова. Москва, 1973. - С. 45-47.
85. Мовчан К.Н., Татарин С.Н., Солдатенков O.E. Непосредственные и отдаленные результаты гастропанкреатодуоденальной резекции // Вестн. хир. 1994. - № 3-4. - С. 21-25.
86. Мовчун A.A., Тимошин А.Д., Завенян З.С., Журавлев В.Н., Воскресенский О.В. Диагностика и лечение опухолевых поражений внепеченочных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1994. - №1. - С. 14-17.
87. Напалков П. Н., Артемьева Н. Н., Качурин В. С. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков. Ленинград, 1980. - 184 с.
88. Нестеренко Ю.А., Приказчиков A.B. Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы // Анн. хир. гепатол. 1999. - Т.З. - №2. - С. 13-22.
89. Никитенко В.И. и др. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции / В.И. Никитенко, В В. Захаров, A.B. Бородин, Е.В. Симоненко, В.А. Копылов, М.В. Фомина // Хирургия.2001. №2. - С. 63-66.
90. Патютко Ю. И. и др. Пути улучшения результатов панкреа-тодуоденальной резекции по поводу опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны / Ю.И. Патютко, В.Г. Игнатюк, А.Т. Лагошный, Р.К. Богов, Б.И. Долгушин // Хирургия. 1995. - №3. - С. 26-29.
91. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Диагностика и хирургическое лечение рака поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - Т.7. - №5. - С. 67-72.
92. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы: диагностика и лечение на современном этапе // Анн. хир. гепатол. 1988. -Т.З. -№1. - С. 96-11.
93. Перфильев В.В. Ультразвуковая диагностика острого ферментативного холецистита // Хирургия. 1996. - №6. - С. 64-65.
94. Плохинский H.A. Биометрия. М.: Изд-во Московского университета. - 1970. - 367 с.
95. Подымова С.Д. Болезни печени. М.: Медицина, 1993. - 544с.
96. Преображенский В.Н., Василенко В.В., Таяновский В.Ю. Новые подходы к диагностике и лечению холелитиаза в профессиональных группах молодого возраста // Клин. мед. 1997. - №4. - С. 2223.
97. Приказ Министерства Здравоохранения СССР № 1175 от 21.11.79 г. «Об унификации клинических лабораторных методов исследования». М., 1981. - 86 с.
98. Приказ Министерства Здравоохранения СССР № 290 от 11.04.72 «Об унификации клинических лабораторных методов исследований». М., 1972. - 199 с.
99. Приказ Министерства Здравоохранения СССР № 960 от 15.10.74 «Об унификации клинических лабораторных методов исследования». М., 1974. - 313 с.
100. Пронин О.Н. Диагностическое значение отклонений метаболизма глюкозы у больных механической желтухой. // Актуальные вопросы реконструктивной и воспалительной хирургии: Тез. итог, работ. Иркутск, 1989. - часть 2. - С. 193.
101. Рахманова А.Г., Яковлев A.A., Виноградова E.H. Хронические вирусные гепатиты. СПб, 1997. - 43 с.
102. Ревякин В.И., Василенко Ю.В., Гращенко С.А. Методы повышения эффективности эндоскопической ретроградной панкреатохо-лангиографии при механической желтухе // Хирургия. 1996. - №3. -С. 59-63.
103. Ревякин В.И. и др. Диагностическая эффективность эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и методы ее повышения / В.И. Ревякин, Ю.В. Василенко, Н.И. Ибрагимов, М.П. Ман-церов // Анн. хир. 1996. - №4. - С. 33-39.
104. Родионов В В., Филимонов М.И., Могучев В.М. Калькулез-ный холецистит. М: Медицина, 1991. - 320 с.
105. Рощин Г.Г. Патогенетическое обоснование хирургическоголечения гепатита с синдромом холестаза: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 1988. - 17 с.
106. Рудой В. Г. Фиксированная лапароскопическая холецисто-стомия в лечении больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Воронеж, 1996. - 38 с.
107. Рябцев В.Г., Соломиа Я.А. Комплексное лечение механической желтухи // Хирургия. 1994. - №5. - С. 38-42.
108. Савельев В. С., Филимонов М. И. Тактика лечения больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой // Хирургия. 1995. - №1. - С. 13-25.
109. Сажин В.И. и др. Сравнительные аспекты диагностики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / В.И. Сажин, В.И. Жаболенко, С.С. Маскин, Н.Г. Яковлева, В.М. Савельев, Н.Т. Юрищева //Хирургия. 1997. - №3. - С. 19-21.
110. Сахаутдинов В.Г. и др. Хирургическое лечение больных гнойным холангитом при желчнокаменной болезни / В.Г. Сахаутдинов, О.В. Галимов, А.Г. Хасанов, Е.И. Сендерович, Ю.Н. Голобов, Э.А. Галлямов, М.В. Тимербулатов // Хирургия. 2001. - №2. - С. 2326.
111. Сачко В.В. Диагностика и лечение морфо-функциональных нарушений печени у больных острым холециститом, осложненным механической желтухой: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Харьков, 1993. - 29 с.
112. Смирнов Г.Г. и др. Эндолимфатическая антибиотикотерапия у больных с острым гнойным холангитом / Г.Г. Смирнов, A.B. Алексеев, С.Ю. Филиппов, М.Ю. Ахмедов// Анн. хир. гепатол. 1999. - Т. 4. -№2. - С. 131.
113. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. М., 1992. - 262 с.
114. Стуков Б.В. и др. Хирургическая патология при острых и хронических вирусных гепатитах / Б.В. Стуков, А.Е. Борисов, В.А.
115. Котляр, Ф.Е. Юхимик, В.А. Семиков, И.В. Кашенкова // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. СПб.: ССЗ, 1997. - Т.2. - С. 31-33.
116. Сухарев В.Ф., Ульянов Ю.Н. Лапароскопическая декомпрессия желчных путей при заболеваниях желчевыводящей системы // Вестн. хир. 1994. - № 5 - 6. - С. 113-118.
117. Татаршаев М.Х-Б. и др. Механическая желтуха и постгеморрагическая анемия, как осложнение аневризмы общей печеночной артерии / М.Х-Б. Татаршаев, Б.А. Мизаушев, P.M. Захохов, А.А.Аслануков // Анн. хир. гепатол. 1999. - Т. 4. - №2. - С. 40-41.
118. Тибилов В.Е. Особенности диагностики и лечения острого холецистита осложненного желтухой: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб, 1995. - 25 с.
119. Токпанов С.И. и др. Эндоскопические вмешательства при остром холангите / С.И. Токпанов, В.А. Баумейстер, A.A. Логвинен-нко, В.А. Гильгенберг // Анн. хир. гепатол. 1999. - Т. 4. - №2. - С. 135.
120. Топузов Э.Г., Беляков H.A., Малачев М.М. Экспериментально-клиническое обоснование применения энтеросорбции при механической желтухе // Вестн. хир.1995. Т. 154. - №3. - С. 100-103.
121. Топчиашвилли З.А. и др. Лечение острого холангита / З.А. Топчиашвилли, A.B. Гейниц, H.A. Тогонидзе, К.И. Данишян // Анн. хир. гепатол. 1999. - С. 135-136.
122. Третьяк С.И. и др. Лечение больных с острым гнойным холангитом / С.И. Третьяк, Л.З. Матузов, О.И. Рубахов, Н.Т. Ращинская //Анн. хир. гепатол. 1999. - С. 136.
123. Устинов Г Г., Шойхет Я.Н. Желчнокаменная болезнь. Патогенез, диагностика, лечение. Барнаул, 1997. - 431 с.
124. Файзиев И. Р., Хорошаев В. А. Региональная лимфатическаятерапия как способ повышения активности клеток Купфера при механической желтухе // Методы детоксикации и иммунокоррекции в экстренной хирургии: Сб. науч. трудов. Москва, 1993. - С. 131.
125. Федуняк О.И., Федуняк И.П., Мусатов В.Б. Динамика заболеваемости вирусными гепатитами по данным инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина за 1992-1995 гг. // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. СПб.: ССЗ, 1997. - Т. 2. - С. 42-44.
126. Федянин Ю.П. Гликопротеиды при заболеваниях гепатобилиарной системы. Саратов: Изд-во медицинского института, 1994. - 130 с.
127. Хазанов А.И. Функциональная диагностика заболеваний печени. М.: Медицина, 1988. - 301 с.
128. Хачатрян Р.Г., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. Механическая желтуха. Томск, 1994. - 303 с.
129. Цвиригин В.В. и др. Хирургические вмешательства при кистах желчных протоков / В.В. Цвиригин, В.А. Вишневский, A.B. Гав-рилин, Г.Г. Кармазановский, Д. А. Конкин //Анн. хир. гепатол. 1988. -Т. 3. -№ 1. - С. 73-79.
130. Целиковский A.B. Клинико-патогенетические особенности и вопросы терапии вирусных гепатитов В и С у лиц пожилого возраста: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Воронеж, 1997. - 24 с.
131. Червинская A.A. Эндоскопическая дезобструкция внепече-ночных желчных путей и экстракорпоральная детоксикация в лечениимеханической желтухи неопухолевого происхождения: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва, 1989. - 26 с.
132. Шалимов A.A. и др. Хирургия печени и желчевыводящих путей /A.A. Шалимов,С.А. Шалимов,М.Е. Нечитайло,Б.В. Доманский -Киев: Здоров'я, 1993. 508 с.
133. Шаповальянц С.Г., Лебедева Н.Ф., Авдюхова H.A. Опухолевые маркеры CA 19-9 в дифференциальной диагностике заболеваний панкреатобилиарной области, осложненных механической желтухой // Московский международный конгресс хирургов. Москва, 1995. - С. 69-70.
134. Шевчук М.Г., Ткачук O.A. Эффективность хирургических вмешательств при паренхиматозных и смешанных желтухах // Анн. хир. гепатол. 1998. - Т. 3. - №3. - С. 171 - 172.
135. Шор-Чудновский М.Е. и др. Особенности хирургической тактики при гнойном холангите / М.Е. Шор-Чудновский, В.И. Бугаев, О.Ю. Тарапон, Л.М. Мун// Клин. хир. 1991. - № 9. - С. 1-4.
136. Яжик С.И., Буданов В.А. Рак устья общего желчного протока // Диагностика и лечение опухолевых заболеваний панкреатодуоде-нальной и гепатобилиарной зон: Сб. науч. трудов. Омск, 1985. - С. 165-166.
137. Яковлев A.A. Клинико-патогенетическая характеристика HBV-инфекции с учетом характера распределения макромолекуляр-ных структур сыворотки крови: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. -СПб., 1992. 40 с.
138. Adawi D., Molin G., Jeppsson B. Inhibition of nitric oxide production and the effects of arginine and Lactobacillus administration in acute liver injury model // Ann. surg. 1998. - V. 228. - №6. - P. 16-19.
139. Barish M., Goto J., Ferrucci j. Magnetic resonance pancreatography // Endoscopy. 1997. - V. 29. - №6. - P. 487-495.
140. Bomzon A., Holt S., Moore K. Bile acids, oxidative stress and renal function in biliary obstruction // Seminar Nephrology. 1997. - V. 17.-№6.-P. 549-562.
141. Brennan M.F., Moccia R.D., Klimstra D. Management of adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas // American Surgery. -1996. V. 223. - №5. - P. 506-511.
142. Contractor Q.Q., A1 Hamid K.S., Farrag A.M.M.K. Biliary tract obstruction by unusual parasites. // UL Hague Journal Endoscopy. 1996. - V. 23. - № 9. - 780 P.
143. Crener M., Deverie J. Biliary endoscopy. //Curr. Opin. Gastroenterology. 1994. - V. 10. - №5. - P. 567-572.
144. Dancygier H., Vattermann C, The role of endoscopic ultrasonography in biliary disease: Obstructive jaundice. // Endoscopy.- 1994. V. 26. - №9. - P. 800-802.
145. Fortner S.G. et al. Tumor site is the primary prognosticator for pancreatic cancer after regional pancreatectomy / S.G. Fortner, D.S. Klius-tre, R.T. Senie, B.J. McAllen // Annals Surgery. 1996. - V. 223. - №2. -P. 147-153.
146. Frampas E. et al. Cholangio-pancraeatographie par IRM des kystes du cholaedoque / E. Frampas, F. Moussaly, F. Laeautae, Y. Heloury,J.C. Le Neel, B. Dupas // J. Radiol. 1999. - V. 80. - №12. - P. 1659-1663.
147. Hintze R.E., Adler A., Veltzke W. Clinical significance of magnetic resonance cholangiopancreatography compared to endoscopic retrograde cholangiopancreatography. // J. Radiol. 2000. - V. 80. - №12. -P. 1559-1563.
148. Hintze R.E., at al. Clinical significance of magnetic resonance cholangiopancreatography (ERCP) / R.E. Hintze, A. Adler, W. Vettzke, H. Abon-Rebyer, R. Hammer-Stingl, T. Vogl, R. Felix // Endoscopy 1997. -V. 29. -№3.-P. 182-187.
149. Hirazawa K, Hazama S, Oka M. Depressed cytotoxic activity of hepatic nonparenchymal cells in rats with obstructive jaundice. // Surgery 1999. - V. 126. - №5. - P. 900-907.
150. Howard T.D., Chin A.S., Streil E.W. Value of helical computed tomography, angiography and endoscopic ultrasound in determining re-sectability of periampullary carcinoma // American Journal Surgery. — 1997. V. 174. - №3. - 237-241.
151. Interlandi A., Andreotti A., Chiavilli S. Carcinoma della cole-cisti. Casistica personale // Minerva Chir 1999. -V. 54. -№7-8. - P. 491494.
152. Jaw TS, Kuo YT, Liu GC, Chen SH, Wang CK. MR cholangiography in the evaluation of neonatal cholestasis // Radiology 1999. -V. 212. -№1. - P. 249-256.
153. Jensen D.B., Nielsen M.B., Efsen F., Jensen F. An atypical ul-trasonografic appearance in severe cholestasis. //European journal ultrasound 1977. - V. 6. - №1. - P. - 63-65.
154. Kahng K.U., Roslyn J.J. Surgical issues for the elderly patients with hepatobiliary diseas // Surg. Clin. North Am.-1994.-V. 74. P. 345373.
155. Kowdley K.V., Knox T.A., Kaplan M.M. Hepatic copper content is normal in early primary cirrhosis and primary scleroting cholangitis // DIG. DIS. SCI. 1994. -V. 39. - №11. - P. 2416-2420.
156. Krell H., Enderle G. Cholestasis: pathophysiology and pathobio-chemistry // Gastroenterology 1993. - V. 31, №2. - P. 11-15.
157. Krell H; Enderle Gj. Cholestasis: pathophysiology and patho-biochemistry. IIZ- Gastroenterology - 1993. - V. 31. - №11. - P. 5.
158. Lacaine F., Fourtainer G., Fingertut A., Hay G. Surgical mortality and morbidity in malignant obstructive jaundice: A prospective multivariate analisis // European Surgery 1995. - V. 161. - №10. - P. 729734.
159. Laytield C.J., Wax T.D., Lee J.G., Gotton P.B. Accuracy and morphologic aspects of pancreatic and biliary duct brushings. // Acta Cytology 1995. - V. 39. -№1.-P. 11-18.
160. Levy C.B., Koneru B., Klein K.N. Recurrent familial prolonged intrahepatic cholestasis of pregnancy associated with chronic liven disease // Gastroenterology 1997. - V. 113. - №3. - P. 966 - 972.
161. Lillemoe K.D., Pitt H.A., Cameron J.L. Current management of being bile duct structures // Surg. Gynec. Obst.-1993.- V.176. №1. - P. 10.
162. Lucas M.H., Elgarrar A.H. and Cummings D.D. Positional biliary stasis: Scintigraphic findings following biliary-enteric bypass surgery // Journal Nuclear Medicine 1995. - V. 36. - №1. - P. 104-106.
163. Macarri G. et al. Magnetic resonance cholangiography (MRC) in cholestatic jaundice / G. Macarri, G. Feliciangeli, A. Giovanoni, C. Gui-darelli, V. Berdini, L. Costarelli, A. Benedetti, F. Orlandi // Endoscopy -1996.-V22.-№8.-P. 6.
164. Manezel J. et al. Intraductal ultrasound and ERCP a new diagnostic dimension / J. Manezel, W. Domschke, J. Konturek, E. Foerster //
165. Endoscopy 1996. - V. 28. - № 8. - P. 5.
166. Martins E.B., Chapman R.W. Scleroting cholangitis // Gastroenterology 1997. -V. 13. - №5. - P. 416-421.
167. Manousos O.N., Doxiades T. Colitis and liver disease // Gastroenterology 1997. - V. 113. - №4. - P. 978 - 982.
168. Nagakawa T., Nagakori M. Results of extensive surgery for pancreatic carcinoma // Cancer 1996. - V. 15. - №2. - P. 77-84.
169. Nakeeb A., Lipsett P.A., Lillemoe K.D. Biliary carcinoembry-onic antigen levels are a marker for cholangiocarcinoma. // American Journal Surgery 1996. - V. 171. - №1. - P. 147-153.
170. Norton S.A., Alderson D. Prospective comparison of endoscopic ultrasonography and endoscopic cholangiopancreatography in the detection of bile duct stones // British Journal Surgery 1997. - V. 84. - №10. - P. 1366-1369.
171. Onion K.C., Brennan M.F. Long-term survival after curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Clinicopatologic analisis of 5-year survivors // Surgery 1996. - V. 223. - №3. - P. 273-279.
172. Paltiel H.J. Imaging of neonatal cholestasis // Semin. Ultrasound CTMRI 1994. - V. 15. - №4. - P. 290-305.
173. Pekx H.H.F., Huibregtse K., Tamineau J.AJ.M. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in cholestatic infants // Endoscopy 1994. - V. 26. - №9. - P. 724-728.
174. Pikazsky A.J., Muggia Sulam M., Eid A. Et al. Pancreaticogas-trostomia after pancreatoduodenectomy. A retrospective study of 28 patients // Annals Surgery - 1997. - V. 224. - №2. - P. 126 - 129.
175. Pisannen Pentti et al. Multivariate analyze six whey oncology scorers and traditional laboratory tests // Anticancer Results 1995. - V. 15, №66.-P. 34-38.
176. Rege R.V. Adverse effects of biliary obstruction: Implications for treatment of patients with obstructive jaundice // American Journal Roentgenology 1995. - V. 164. - №2. - P. 287-293.
177. Sharma MP, Ahuja V. Aetiological spectrum of obstructive jaundice and diagnostic ability of ultrasonography: a clinician's perspective // Trop. Gastroenterol. 1999. - V. 20. - №4. - P. 167-169.
178. Schrumpf E., Abdelnoor M., Fausa O. Risk factor in primary scleroting cholangitis // Journal Hepatology 1994. - V. 21. - №6. - P. 1061-1066.
179. Segarra P. et al. Sarcoma de Kaposi de la biliar sin afectation cutanea en patience con SIDA / P. Segarra, V. Abril, M. Gil, E. Ortega, J.E. Ballesta, V. Traves // Espaniol Enternal Digestion 1996. - V. 88. -№ 9. - P. 637-639.
180. Soyer P., Bluemke D.A., Hruban R.H. Intrahepatic cholangio-carcinoma: Findings on spiral CT during arterial portography. // European Journal Radiology 1994. - V. 19. - №1. - P. 37-42.
181. Szilagui A., Alpert L. Clinical and histophatological variation inhepatocellular carcinoma // American Journal Gastroenterology 1995. -V. 90. -№1.-P. 15-23.
182. Van Hoe L., Baert A.E. Pancreatic carcinoma: Applications for helical computer tomography // Endoscopy 1997. - V. 29. - №6. - P. 539-560.
183. Vardaman C. Clear cells carcinomas of the gallblader and extra-hepatic bile ducts // American Journal Surgery Pathology 1995. - V. 19. - №1. - P. 91-99.
184. Vrachliotis T.G., Shizkoda A., Bis K.G. MR cholangiopancreatography (MRCP) // Crit. Rev. Diagn imaging. 1997. - V. 38. - №4. - P. 295-323.
185. Yamakawa T., Howes R.H. Percutaneous choledochoscopy. // Gastrointest. Endoscopy 1996. - V. 6. - №1. - P. 217-234.