Особенности клиники, диагностики и лечения механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом

Сидоров, Родион Сергеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности клиники, диагностики и лечения механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сидоров, Родион Сергеевич Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности клиники, диагностики и лечения механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом

На правах рукописи

Сидоров Родион Сергеевич

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009 год

003462535

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней Государственного образовательного учреждения дополнительного последипломного образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Земляной Вячеслав Петрович

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Багненко Сергей Федорович

Доктор медицинских наук, профессор Котив Богдан Николаевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи"

GjO

Защита состоится <<У^» 2009 года вУ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан » 2009 ]

1 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент I Г. Н. Горбунов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема лечения больных механической желтухой (МЖ) злокачественного генеза на современном уровне развития медицины сохраняет свою актуальность вследствие того, что число этих пациентов продолжает увеличиваться (Аксель Е.М. и соавт., 2001). Наиболее частой причиной развития МЖ является рак поджелудочной железы (54 - 72%) (Шубин Б.М., 1973; Лапкин К.В. и соавт., 1991; Давыдов М.И. и соавт., 2002). Причем в Российской Федерации за последние 30 лет заболеваемость раком поджелудочной железы возросла на 30%, что составило к 2000 г. 8,2 на 100 тыс. населения среди мужчин и 4,1 среди женщин (Давыдов М.И. и соавт., 2002). Несколько реже причиной развития МЖ являются: рак большого дуоденального сосочка (18,3%) (Блохин H.H., 1982); опухоли внепеченочных желчных протоков (15%) (Шубин Б.М., 1973); рак желчного пузыря (до 13%)(Алиев М.А. и соавт., 1986); и их частота также имеет тенденцию к увеличению (Лапкин К.В. и соавт., 1991). Результаты хирургического лечения МЖ злокачественного генеза нельзя назвать удовлетворительными из-за большой частоты развития осложнений и сохраняющейся высокой послеоперационной летальности (до 60%) (Борисова H.A., 1995; Павловский A.B. и соавт., 2006; Lai ECS. et al., 1992; SIkora S.S. et al., 1994; Friedman L.S., 1999).

Наряду с этим повсеместно наблюдается неуклонный рост заболеваемости острым вирусным гепатитом (ВГ), масштабы которого расцениваются большинством исследователей как пандемия (Hasan I., 2005). Параллельно возрастает и число больных с хроническими формами ВГ. По оценкам экспертов ВОЗ в мире к концу 20 века общая численность больных хроническим ВГ «В» превышала один миллиард (Ghendon Y.Z., 1993). По другим данным, число хронически инфицированных ВГ «В» в мире составляет 350 млн. человек (Lee W.M., 1997). Тревожной является и эпидемиологическая ситуация с распространенностью ВГ «С» в мире. Так, число носителей HCV составляет более 500 млн. человек, а процент инфицирования достигает 80% в основных группах риска (Ивашкин В.Т. и соавт., 1994).

злокачественным опухолевым процессом (Хачатрян Р.Г., 1994; Седов А.П., 2000). Пациенты с подобным сочетанием характеризуются более частым возникновением осложнений в послеоперационном периоде и высокой летальностью (Луговой A.JL, 2004; Denis Castaing et al„ 1983; Tocchi А., 1995; Shkurba A.V., 1998). В доступной литературе нам не удалось найти сведения по статистике сочетания МЖ и ВГ, а также об особенностях течения МЖ при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных ВГ. Поэтому дифференциальная диагностика МЖ и печеночного холестаза из-за общности многих клинических, лабораторных проявлений, а также часто возникающих трудностей трактовки данных ряда инструментальных методов исследования требует своего дальнейшего совершенствования (Свистунов H.H., 2003; Земляной В.П. и соавт, 2005).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о необходимости проведения исследований и разработки лечебно-диагностических алгоритмов, которые позволят улучшить результаты диагностики и лечения больных МЖ злокачественного генеза, развившейся на фоне ВГ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов диагностики и лечения механической желтухи злокач ственного генеза у больных вирусным гепатитом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести статистический анализ частоты сочетания механической желтухи злокачественного генеза и различных форм вирусного гепатита у больных городских стационаров.

2. Установить клинико-лабораторные особенности течения механической желтухи злокачественного генеза у больных с различными формами вирусного гепатита.

3. Изучить возможности инструментальных методов исследования в диагностике механической желтухи злокачественного генеза на фоне вирусного гепатита.

4. Оптимизировать лечебно-диагностическую тактику и разработать алгоритм лечения механической желтухи злокачественного генеза в зависимости от формы и стадии вирусного гепатита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ частоты сочетания МЖ злокачественного генеза и различных форм ВГ у больных стационаров Санкт-Петербурга. Выявлена более высокая заболеваемость неверифицированными формами ВГ гепатита среди больных МЖ злокачественного генеза, чем в общей популяции. Обнаружена более высокая частота сочетания опухолей проксимальных отделов желчных путей и вирусного гепатита.

Установлена значимо большая частота осложнений послеоперационного периода, который сопровождался развитием наиболее тяжелых форм печеночно-клеточной недостаточности и гнойного холангита.

Выявлен более затяжной характер нормализации лабораторных показателей, отражающих проявления холестатического и цитолитического синдромов.

Получены данные о зависимости течения МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ от степени выраженности печеночной недостаточности и стадии ВГ. При этом было установлено, что выполнение малоинвазивных желчеотводящих оперативных вмешательств у этой категории больных, поступивших в стационар с тяжелой степенью гепатаргии, не приводило к статистически достоверному снижению количества осложнений и послеоперационной летальности. В то же время было показано, что выполнение малоинвазивных оперативных вмешательств больным МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ со средней степенью печеночной недостаточности приводило к снижению количества послеоперационных осложнений и летальности. Применение дискриминантного анализа данных позволило выявить основные прогностические факторы течения МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ.

Разработан алгоритм диагностики и лечения больных механической желтухой злокачественного генеза на фоне вирусного гепатита. Предложен дифференцированный подход к выбору метода оперативного лечения в зависимости от стадии вирусного гепатита и степени выраженности печеночной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработан алгоритм диагностики и лечения больных МЖ злокачественного генеза, в котором отражена активно-избирательная тактика диагностики и лечения больных механической желтухой в зависимости от наличия ВГ, его стадии и степени печеночной недостаточности.

Выделены факторы риска течения МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ, которые необходимо учитывать при планировании лечебной тактики.

Разработаны практические рекомендации по ведению больных МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ в городских стационарах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Сопутствующий вирусный гепатит значительно отягощает течение механической желтухи злокачественного генеза. Механизм отягощения реализуется за счет затяжного характера холестаза, развитием длительно некупирующегося холангита, печеночно-клеточной недостаточности и проявлений геморрагического синдрома.

2. Механическая желтуха злокачественного генеза в сочетании с вирусным гепатитом характеризуется маскированностью клинических и лабораторных проявлений, а также снижением диагностической эффективности ультразвукового исследования. Для более точной инструментальной диагностики билиарной гипертензии следует чаще применять компьютерную и магнито-резонансную томографию.

3. Определяющим принципом в обследовании и лечении больных механической желтухой злокачественного генеза и ВГ является дифференцированный подход, который основан на учете стадии вирусного гепатита, степени выраженности печеночно-клеточной недостаточности, а также мониторинга изменений клинико-лабораторных показателей на фоне проводимого комплексного лечения.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Автором проведен анализ лечения больных МЖ злокачественного генеза при сопутствующем ВГ, выполнена статистическая обработка полученных в ходе исследования данных. Автор принимал участие в лечении профильных больных, самостоятельно выполнял хирургические вмешательства, либо участвовал в операциях в качестве ассистента. Автором разработан лечебно-диагностический алгоритм предусматривающий дифференцированный подход к диагностике и лечению механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней (11.09.2008); проблемной комиссии СПб МАЛО «Хирургия и сопутствую-

щие специальности» (12.09.2008). Результаты исследования доложены на Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008), Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (СПб, СПб ГМУ им. И.П. Павлова, 2006), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб, СПб МАЛО, 2006). По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 2 работы в журналах рекомендованных ВАК.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургических болезней ГОУ ДПО СПб МАЛО, в практическую деятельность хирургического отделения клиники СПб МАЛО, инфекционно-хирургического отделения КИБ им. С.П.Боткина (г.Санкт-Петербург).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 150 листах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 33 таблицами и 20 рисунками. В обзоре литературы использовались литературные источники, в том числе 85 отечественных и 100 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы был положен анализ результатов лечения 214 больных МЖ

злокачественного происхождения в возрасте от 25 до 75 лет, которые находились в инфекционном хирургическом отделении КИБ им. С.П.Боткина, в хирургическом отделении СПб МАЛО, 5-ом хирургическом отделении ГБ № 15, хирургическом отделении Дорожной клинической больницы.

За 1992 - 2007 годы, в указанных стационарах находилось 110 пациентов с МЖ злокачественного генеза, развившейся на фоне ВГ, которые и составили основную группу наблюдения. В контрольную группу вошли 104 больных МЖ злокачественного генеза без сопутствующего ВГ.

Пациенты основной и контрольной групп были однородны по характеру сопутствующей патологии, а также сопоставимы по полу и возрасту. Основное количество больных с МЖ злокачественного генеза в обеих группах относилось к возрастному промежутку 45-59 и 60-74 лет или по классификации ВОЗ (1963) к лицам сред-

него н пожилого возраста. При изучении эпидемиологии ВГ среди больных МЖ злокачественного генеза по данным различных хирургических стационаров было установлено, что в основной группе превалировал ВГ «В» (74 больных - 67,3%). На втором месте находились случаи неверифицированных форм ВГ (18 больных -16,4%). Несколько реже МЖ выявлялась у пациентов с ВГ «С» и «А» (12,7% и 3,6% соответственно). На течение МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ влияла стадия ВГ и степень морфологических изменений печени вследствие вирусного поражения печени. Для оценки функционального состояния больных МЖ злокачественного генеза на фоне цирротической стадии ВГ (п=22) использовалась классификация Child-Pugh (1973). Значительная часть больных основной группы (14 пациентов или 63,6%) с МЖ злокачественного генеза на фоне цирротической стадии ВГ относились к стадии Child В (субкомпенсация); у 8 пациентов при поступлении констатирована стадия Child С (декомпенсация).

Немаловажную роль в диагностике и ведении больных МЖ злокачественного генеза играет уровень обструкции билиарного дерева. Мы пользовались классификацией уровней обструкции предложенной Э.И. Гальпериным и соавт. (1982). Наблюдалось преобладание частоты случаев низкой локализации опухолевых стриктур в обеих группах (74,5% в основной группе и 80,3% в контрольной). Для оценки степени тяжести печеночной недостаточности (ПН) у больных МЖ злокачественного генеза использовалась классификация В.Д. Федорова, В.А. Вишневского, В.А. Ку-бышкина (2000).

На основании разработанного лечебно-диагностического алгоритма, который был применен на клинических базах кафедры хирургических болезней с 2003 года, было проведено лечение 24 больных с МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ, которые составили проспективную группу исследования.

Больные проспективной и ретроспективной группы были сопоставимы по полу и возрасту. Так, средний возраст больных МЖ злокачественного генеза, находящихся в группе проспективного наблюдения составил 58,4±9,7 лет; в ретроспективной - 60,8±10,7 лет, при р>0,05. Мужчин среди пациентов ретроспективной группы было 58 (52,7%), среди пациентов проспективной группы 16 (66,7%) (при р>0,05).

В ходе проведенного исследования выполнялся статистический анализ и сравнение частоты сочетаний различных видов ВГ и опухолей гепатопанкреатодуоде-нальной зоны, частоты и характера осложнений периоперационного периода, ре-

зультатов лечения, динамики изменений лабораторных показателей, особенностей клинического течения.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с вычислением для каждого показателя средней величины, стандартного отклонения, медианы, 25-го и 75-го процентилей. Сравнительный анализ переменных проводился с помощью непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (т.к. не для всех сравниваемых переменных результаты предшествующей проверки на нормальность позволяли использовать параметрические методы статистики). Для расчетов и оформления статистического материала был использован персональный компьютер Rover book Partner RT6 и пакет прикладных программ MS Excel 5.0™ и Statistica 5.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее частой причиной МЖ злокачественного генеза в исследуемых группах являлась опухоль головки поджелудочной железы (в основной группе 56,3%, контрольной - 67,3%). На втором месте по частоте в основной группе оказались случаи опухолевого поражения желчных протоков в области ворот печени (14,5%), а в контрольной группе - рак желчного пузыря (15,3%). На третьем месте по частоте встречаемости в основной и контрольной группах были опухоли средней и нижней трети холедоха (10,9% и 7,6%, соответственно). Более высокая частота опухолевого поражения проксимальных отделов желчных протоков вероятнее связана с наличием тесной анатомо-физиологической связи печеночной ткани и желчевыводящих путей, вследствие чего активный воспалительный процесс в паренхиме органа неминуемо отражался на желчевыводящей системе.

При анализе эпидемиологической характеристики частоты встречаемости различных форм ВГ отмечалась большая частота неверифицированных форм сопутствующего ВГ среди больных МЖ злокачественного генеза (16,4%) по сравнению с заболеваемостью данной формой ВГ в целом по г. Санкт-Петербургу (до 3 % по данным А.Г. Рахмановой, 2006). Такое различие могло быть объяснено ограниченным временем для диагностики и точной верификации формы гепатита при установленной механической обструкции.

Больные основной группы на момент поступления более часто предъявляли жалобы на боли в эпигастрии, чувство озноба с эпизодами повышения температуры тела в сравнении с пациентами контрольной группы (табл.1). Данные проявления

укладывались в клиническую картину холангита, более тяжелые формы которого чаще отмечались у больных с сочетанием МЖ злокачественного генеза и ВГ, что объясняется наличием уже существующей патологии желчных путей при ВГ в виде дискинезии, хронического воспаления (Banner B.F. et а]., 1996; Goldin R.D. et al., 1996; Fillipowicz E.A. et al., 2005).

При анализе сроков появления жалоб у больных МЖ злокачественного генеза выявлено, что у пациентов с сопутствующим ВГ отмечаются более длительные сроки от появления первых жалоб до возникновения желтухи.

Таблица 1

Жалобы больных механической желтухой злокачественного генеза на момент по-

ступления в стационар.

Кол-во больных Кол-во больных

Жалобы на момент поступления основной груп- контрольной груп-

пы (п=110) пы (п=104)

Слабость 62 (56,3%) 56 (53,8%)

Диспепсия 88(80%) 72(69,2%)

Боли в эпигастрии 56(50,9%)* 38(36,5%)*

Боли в правом подреберье 48(43,6%) 40(38,4%)

Боли в спине 14(12,7%) 6(5,7%)

Озноб 40(36,3%)* 20(19,2%)*

Кожный зуд 34(30,9%) 28(26,9%)

Снижение массы тела 18(16,3%) 16(15,4%)

* - различия статистически достоверны при р<0,05

В основной группе сроки появления жалоб составили от 4 суток до 270 суток (медиана - 8 суток) и в контрольной группе от 3 до 51 суток (медиана - 3 суток) (р<0,05). При этом первьми вестниками заболевания являются признаки астеновеге-тативного синдрома, проявляющиеся в виде немотивированной резкой слабости, недомогания, снижения работоспособности.

При анализе изменений степени ПН от момента поступления до момента операции было выявлено, что за время нахождения больных анализируемых групп в стационаре степень тяжести ПН менялась с тенденцией к утяжелению, несмотря на проводимую дезинтоксикационную терапию (табл. 2). В момент поступления больных в стационар доля пациентов основной группы, имеющих тяжелую степень ПН (34,5%), достоверно превышала соответствующую долю пациентов контрольной группы (15,4%) (при р<0,05). Подобное соотношение больных исследуемых групп, имеющих тяжелую степень ПН, сохранялось и к моменту оперативного вмешатель-

ства (67,3% в основной и 47,8% в контрольной при р<0,05) и в послеоперационном периоде (22,5% и 9,7%, соответственно, при р<0,05).

При исследовании изменений лабораторных показателей были получены следующие результаты. На этапе поступления у больных основной группы уровень тимоловой пробы был более высоким (медиана= 4,7МЕ; 25-ый процентиль =1,9 МЕ; 75-ый процентиль=5,8 МЕ) в сравнении с показателями у пациентов контрольной, где медиана равнялась 2,2 МЕ (25-ый процентиль 1,5МЕ; 75-ый процентиль 2,8 МЕ) при р<0,05.

Таблица 2

Динамика изменений степени печеночной недостаточности у больных механи-

ческой желтухой злокачественного генеза

Кол-во больных основной группы Кол-во больных контрольной группы

(п=110) (п=104)

Степень тя- Этап по- К моменту В после- Этап по- К момен- В послеопе-

жести пече- ступления операции опе- ступления ту опера- рационном пе-

ночной не- рацион- ции риоде

достаточ- ном

ности периоде

Легкая 34 2 0 36 6 0

(31,0%) (2,1%) (34,6%) (6,5%)

Средняя 38 30 76 52 42 83

(34,5%)* (30,6%)* (77,5%)* (50%)* (45,7%)* (90,3%)*

Тяжелая 38 (34,5%)* 66 (67,3%)* 22 (22,5%)* 16 (15,4%)* 44 (47,8%)* 9 (9,7%)*

* - различия статистически достоверны при р<0,05

Кроме того, были выявлены признаки нарушения белково-синтетической функции печени. У больных основной группы уровень протромбинового индекса (ПТИ) к моменту поступления составлял 76% (25-ый процентиль 67%; 75-ый процентиль 91%) в сравнении с пациентами контрольной группы, у которых ПТИ к моменту поступления составлял 85,5 % (25-ый процентиль - 76,5%; 75-ый процентиль - 94,5%). При увеличении сроков МЖ кроме сниженных показателей ПТИ присоединялись явления диспротеинемиии, которая проявлялась в увеличении относительного количества у-глобулинов (до 24,3±б,2% и 16,3±1,8, соответственно, при р<0,05). Данные изменения протеинограммы, объясняются срывом адаптационных механизмом у больных МЖ длительных сроков при сопутствующем ВГ.

На фоне проводимой консервативной терапии, являющейся и предоперационной подготовкой, имело место нарастание гипербилирубинемии. При этом в основной группе к моменту операции медиана уровня билирубина сыворотки крови равнялась 288,0 мкмоль/л (25-ый процентиль =207 мкмоль/л; 75-ый процентиль =347,7 мкмоль/л) и 225,15 мкмоль/л (25-ый процентиль =160 мкмоль/л; 75-ый процентиль =285,8 мкмоль/л) в контрольной при р<0,05. Полученные данные указывают на низкую эффективность консервативной терапии у больных МЖ злокачественного гене-за на фоне ВГ, в ходе проведения которой снижения уровня билирубина не происходило, а отмечалось нарастание последнего. Неэффективность проводимой консервативной терапии являлась показанием к оперативному лечению. Предоперационная подготовка приводила к снижению исходно высокого уровня лейкоцитов сыворотки крови у больных основной группы, в контрольной группе соответствующие значения менялись незначительно.

У пациентов основной группы, несмотря на выполненную декомпрессию желчных путей, был выявлен затяжной характер холестаза. Так, в 1 - 9-е сутки послеоперационного периода сохранялись достоверно более высокие значения уровня билирубина у больных основной группы (рис. 1).

Рис.1 Динамика изменения уровня билирубина у больных механической желтухой злокачественного генеза.

Полученные результаты свидетельствовали как о снижении адаптационных возможностей печени у данной категории больных, так и о возможной активации

воспалительного процесса в печени в ответ на операционную травму и, как следствие, присоединении внутрипеченочного холестаза. Вследствие описанных изменений нарушается не только выведение билирубина из гепатоцитов, но и все звенья пигментного и других видов обмена.

Важную роль в прогнозе течения МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ имела стадия ВГ. Были исследованы изменения лабораторных показателей больных МЖ злокачественного генеза на фоне цирротической стадии ВГ. В ходе проведенного исследования были выявлены нарушения белково-синтетической функции печени и большая выраженность системной воспалительной реакции у больных МЖ злокачественного генеза на фоне цирротической стадии ВГ. В послеоперационном периоде был констатирован более затяжной характер холестаза. При этом нормализации уровня билирубина у больных основной группы с цирротической стадией ВГ к 11-м суткам не происходило.

Для верификации причины холестаза всем больным выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Сроки выполнения УЗИ от момента поступления составили:

• в основной группе - медиана - 3 суток (25-ый процентиль равнялся 1 суткам; 75-ый процентиль 7,75 суткам);

• в контрольной группе - медиана - 2 суток (25-ый процентиль равнялся 1 суткам; 75-ый процентиль 4 суткам).

Чувствительность метода УЗИ в выявлении билиарной гипертензии (холангиоэкта-зии) составила в основной группе 83,7%, в контрольной 96,3%. В 18 случаях среди пациентов основной группы (16,3%) и в 4 наблюдениях в контрольной (3,7%) при первом выполнении УЗИ холангиоэктазии выявлено не было (при р<0,05).

Уплотнение паренхимы печени, которое выявлено у больных с ВГ, обусловливает ригидность желчных протоков к расширению при развитии билиарной гипертензии, что отражается на снижении эффективности УЗИ в выявлении дилатации желчных протоков и приводит к более запоздалой диагностике МЖ. Удлинение сроков диагностики значительно утяжеляло состояние больных. Кроме того, при УЗИ были выявлены признаки холецистита и перихолецистита.

Так у 10 пациентов (9%) основной группы толщина стенки желчного пузыря была более 5мм, что было интерпретировано как явления острого холецистита; в 37 наблюдениях (33,6%) было выявлено утолщение стенки желчного пузыря от 2 до 5мм (у 28 пациентов на фоне ЖКБ и у 9 без наличия конкрементов желчного пузьг-

ря). У больных контрольной группы отечно-воспалительные изменения стенки желчного пузыря с утолщением стенки более 5 мм были выявлены у двоих больных (1,9%), уплотнение стенок от 2 до 5 мм наблюдалось у 33 пациентов (31,7%); при этом только у одного больного (0,9%) без ЖКБ. Данные наблюдения свидетельствовали о наличии воспалительных явлений в стенке желчного пузыря, как вследствие присоединения бактериального компонента, так и о вирусной природе имеющихся изменений. Ультразвуковые признаки хронического холецистита у больных ВГ описаны в литературе и проявляются утолщением контуров стенки желчного пузыря, ее слоистостью, деформацией (Мирошниченко И.В., 1991; Митьков В.В., 2000; Свистунов Н.Н., 2003).

Таким образом, в ходе проведенного исследования было установлено, что наличие ВГ значительно отягощает течение МЖ злокачественного генеза. Механизм отягощения реализуется за счет более затяжного характера холестаза, инфекционных осложнений в виде длительно некупирующегося холангита, печеночной недостаточности с проявлениями геморрагического синдрома, кровотечениями различного генеза. На течение МЖ злокачественного генеза влияет также и стадия ВГ. Так, наличие цирротической перестройки печени значительно усугубляет течение послеоперационного периода как за счет явлений длительно некупирующегося гнойного холангита, так и тяжелой прогрессирующей ПН.

Наличие у больных МЖ является показанием к желчеотводящему оперативному вмешательству (Хачатрян Р.Г. и соавт., 1994). Желчеотводащие оперативные вмешательства были выполнены в 98 (89%) случаях среди пациентов основной группы и в 92 (88,4%) случаях в контрольной группе (р>0,05). Малоинвазивные де-компрессионные вмешательства (чрескожная чреспеченочная холангиография с чрескожньм чреспеченочным дренированием желчных путей и лапароскопическая холецистостомия) были выполнены в основной группе у 24 больных (24,4%), в контрольной группе в 6 случаях (8,8%) (табл.3). Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию желчестаза, были осуществлены путем традиционного доступа в 74 случаях (75,6%) среди пациентов основной группы и в 84 наблюдениях (91,2%) в контрольной группе. При выборе способа декомпрессии желчевыво-дящих путей у больных основной группы предпочтение отдавалось малоинвазив-ным вмешательствам вследствие тяжести состояния данной категории больных.

Таблица 3

Оперативные вмешательства, выполненные на первом этапе у больных механи-

Желчеотводящие оперативные вмешательства Кол-во больных с сопутствующим вирусным гепатитом (п=98) Кол-во больных без сопутствующего вирусного гепатита (п=92)

Чрескожная чреспеченочная хо-лангиография с чрескожным чрес-печеночным дренированием желчных путей 20(20,4%) 4(4,3%)

Лапароскопическая холецистосто-мия. 4(4%) 2(2,1%)

Лапаротомия. Холецистостомия. 12(12,2%) 6(6,5%)

Лапаротомия. Транспеченочное дренирование желчных протоков. 2(2%) 6(6,5%)

Лапаротомия. Наружное дренирование желчных путей. 18(18,3%) 8(8,6%)

Холедохоеюноанастомоз 4(4%) 12(13%)

Холедоходуоденоанастомоз 4( 4%) 4(4,3%)

Эндоскопическая папилосфинкте-ротомия 0 2(2,1%)

Холецистоеюноанастомоз с межкишечным анастомозом по Брауну 34(34,6%) 48( 52,1%)

Послеоперационный период больных МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ в большинстве случаев (61,2%) протекал с осложнениями, такими как тяжелая степень печеночной недостаточности (22,4%), длительно некупирующийся гнойный холангит (36,7%), желудочно-кишечное кровотечение (10,2%), почечная недостаточность (8,1%), пневмония (1%).

Наиболее частым осложнением послеоперационного периода являлся длительно некупирующийся гнойный холангит, явления которого наблюдались достоверно чаще среди пациентов основной группы: в 36 (36,7%) наблюдениях основной группы и в 22 (23,9%) случаях в контрольной (р<0,05). Одним из самых грозных осложнений послеоперационного периода у больных МЖ злокачественного генеза являлась печеночная недостаточность. Так в основной группе на 5-е сутки послеоперационного периода доля больных с тяжелой степенью ПН достоверно превосходила

аналогичную в контрольной группе (22,4% и 10,8% соответственно) (р<0,05). Это было обусловлено уже имеющимися к моменту развития МЖ функциональными и морфологическими изменениями печени. Эпизоды желудочно-кишечного кровотечения, возникшие на фоне острых эрозий и язв, достоверно чаще осложняли течение заболевания в основной группе: 10 я 2 наблюдений соответственно (р<0,05). Послеоперационная летальность в основной группе составила 25,4% (28 умерших), в контрольной- 11,5% (12умерших)(р<0,05).

На основании анализа результатов диагностики и лечения МЖ злокачественного генеза у больных ВГ был разработан лечебно-диагностический алгоритм, основанный на активной дифференцированной лечебно-диагностической тактике по верификации и коррекции МЖ в зависимости от наличия ВГ и степени ПН (рис.2).

Согласно предложенному алгоритму больным с синдромом холестаза при поступлении наряду с общеклиническими методами исследования выполнялось УЗИ органов брюшной полости, исследование крови на наличие маркеров ВГ. В случае наличия по результатам УЗИ признаков билиарной гипертензии пациенты осматривались хирургом и, независимо от результатов серологического исследования, переводились в хирургическое отделение, где в зависимости от степени тяжести ПН, проводилась предоперационная подготовка и решался вопрос о выборе метода де-компрессионной операции. Учитывая выявленные нарушения гомеостаза и наличие часто возникающих осложнений, больным МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ при тяжелой степени ПН в консервативную предоперационную подготовку включалась коррекция нарушений гемостаза, электролитных нарушений, антибиотикотера-пия, гепатопротекторы, препараты направленные на нормализацию микробиоциноза желудочно-кишечного тракта. С целью декомпрессии желчевыводящих путей у больных основной группы с тяжелой и средней степенью ПН предпочтение отдавалось малоинвазивным оперативным вмешательствам. Для больных МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ с легкой степенью ПН предоперационная подготовка включала традиционный спектр мер, направленных на купирование ПН, а выполнение желчеотводящих оперативных пособий допускалось выполнением традиционных хирургических вмешательств. При наличии у больных МЖ злокачественно генеза цирротической стадии ВГ ведение пациентов проводилось согласно схеме, предложенной для ведения больных с тяжелой степенью ПН.

Наиболее сложной в диагностическом плане являлась группа больных с МЖ на фоне ВГ, когда в результате фиброза печеночной паренхимы не наступало выра-

женного расширения внутрипеченочных желчных протоков в ответ на билиарную гипертензию. Поэтому при появлении (сохранении на фоне лечения) у этих больных болей в правом подреберье, эпизодов гипертермии и ознобов, нарастании ПН на фоне консервативной терапии больным выполнялось повторное многократное выполнение УЗИ брюшной полости для исключения МЖ.

При наличии сомнительных оценок в степени дилатации желчных протоков и невозможности исключить наличие билиарной гипертензии больные были обследованы с применением всего спектра диагностических возможностей: компьютерной томографии (КТ), магнито-резонансной томографии (МРТ) и т.д. Это позволяло не только установить факт механической обструкции желчных протоков, но и выяснить его причину, избрать оптимальную хирургическую тактику.

Применение предложенного алгоритма позволило снизить частоту прогресси-рования печеночной недостаточности у больных МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ.

В ходе исследования было установлено, что частота тяжелой степени печеночной недостаточности к моменту операции у больных проспективной группы составила 10%, по сравнению с показателями у больных ретроспективной группы (22,4%); геморрагический синдром с клиническими проявлениями в виде кровотечений различного генеза встречался в проспективной группе в одном наблюдении (5%), в ретроспективной у 10 больных (10,2%) и клиника затяжного, длительно не-купирующегося гнойного холангита в послеоперационном периоде наблюдалась у 3 больных проспективной группы (15%) и 36 пациентов ретроспективной (32,7%). Послеоперационная летальность у пациентов проспективной группы снизилась с 25% до 11,1%.

Практическое использование разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма позволило снизить полсеоперационную летальность в основной группе исследования с 25% до 11%, а число осложнений с 60% до 20%.

Больные с холестазом

УЗИ органов брюшной полости, кровь на НСУ, анти-НАУ

HbsAg, анти HБcorAg общ, анти-

УЗ-признаки би-лиарной гипертензии, злокачественного гене-за.

Маркеры ВГ отрицательные

УЗ-прйзнаки би-лиарной гипер-тензии злокачественного гене-за. Маркеры ВГ положительные

Цирротическая стадия вирусного гепатита

Ведение больных в зависимости от степени тяжести ПН

Активная консервативная терапия

Тяжелая ' Средняя Лёгкая сте-

степень степень пень

тяжести тяжести тяжести

ПН ПН ПН

Традиционная предоперационная подготовка в течении 7-10^даей

Традиционная предо-пера-ционная подготовка в

течении 7-10 дней

Выполнение желчеотво- Возможно вы-

дящих оперативных посо- полнение жел-

бий малоинвазивными ме- чеотводящих

тодами оперативных

пособий тради-

ционным спо-

собом

Отсутствие УЗ-признаков билиарной гипертензии. Маркеры ВГ положительные

Лечение в условиях инфек-+ ционного отделения.

Усугубление состояния, признаки холанги-та, нарастание ПН

Серологические исследования крови, HBeAg, анти- НВсо^ 1ЙМ, да, ПЦР.

УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография._

Подтверждение ВГ

Лечение и дообследование в условиях инфекционного стационара

Появление признаков билиарной гипертензии

Отсутствие признаков билиарной гипертензии

Рис. 2 Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с синдромом холестаза.

ВЫВОДЫ

1. У больных механической желтухой злокачественного генеза на фоне вирусного гепатита рак проксимальных отделов желчных протоков встречается в три раза чаще чем у пациентов без вирусного гепатита.

2. Тяжелая степень печеночной недостаточности у больных механической желтухой злокачественного генеза и вирусным гепатитом при поступлении в стационар встречается вдвое чаще чем у пациентов без вирусного гепатита. На фоне стандартной дезинтоксикационной терапии тяжесть печеночной недостаточности у этих пациентов имеет тенденцию к прогрессированию, что требует сокращения сроков предоперационной подготовки.

3. Степень выраженности мезенхимально-воспалительного синдрома у больных механической желтухой злокачественного генеза с сопутствующим вирусным гепатитом является ведущим прогностическим признаком развития ранних осложнений после выполнения билиарной декомпрессии.

4. В диагностике механической желтухи злокачественного генеза на фоне вирусного гепатита чувствительность метода ультразвукового исследования существенно снижается, что требует более частого использования компьютерной и магни-то-резонансной томографии.

5. Послеоперационный период у больных механической желтухой злокачественного генеза на фоне вирусного гепатита в цирротической стадии (группы Child В и С) преимущественно осложняется развитием печеночной недостаточности, хо-лангита, желудочно-кишечных кровотечений, почечной недостаточности независимо от способа выполнения хирургического вмешательства.

6. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм, предусматривающий дифференцированный подход к диагностике и лечению механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом, позволил снизить число осложнений в три раза и уменьшить послеоперационную летальность в два раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностической программе у больных желтухой на фоне вирусного гепатита необходимо использовать дифференцированный подход, направленный на выявление как природы холестаза, так и на определение стадии вирусного гепатита, степени печеночной недостаточности и ее проявлений.

2. Консервативная терапия и предоперационная подготовка проводится в зависимости от степени тяжести печеночной недостаточности и стадии вирусного гепатита.

3. В комплекс консервативной терапии необходимо включать антибиотюсотера-пию, коррекцию нарушений гемостаза, электролитных нарушений, гепатопротекто-ры, коррекцию микрофлоры желудочно-кишечного тракта.

4. При отсутствии убедительных данных о наличии билиарной гипертензии при первичном ультразвуковом исследовании при сохранении или нарастании явлений печеночной недостаточности и появлении клинических признаков холангита для исключения механического характера холестаза необходима серия повторных исследований.

5. Для полноценной диагностики этиологии желтухи у больных вирусным гепатитом целесообразно более широкое применение современных неинвазивных методов исследования (компьютерная томография, магниторезонансная томография).

6. При выборе метода оперативного желчеотводящего пособия обязательно должны учитываться стадия вирусного гепатита и степень печеночной недостаточности со смещением акцента в сторону выполнения малоинвазивных вмешательств у больных со средней степенью печеночной недостаточности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ахметов А.Д. Особенности клиники, диагностики и течения послеоперационного периода у больных с механической желтухой доброкачественного генеза на фоне вирусного гепатита / А.Д. Ахметов, P.C. Сидоров// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. - СПб.: СПб МАЛО, 2006,- С.95.

2. Земляной В.П. Влияние вирусного гепатита на течение механической желтухи / В.П. Земляной., С.Л. Непомнящая, P.C. Сидоров, А.Д. Ахметов // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - T.l 1, №3 - С.201.

3. Земляной В.П. Влияние вирусного поражения печени на течение и прогноз механической желтухи злокачественного генеза / В.П. Земляной, С.Л. Непом-

нящая, Ю.В. Летина, P.C. Сидоров // Сибирский медицинский журнал. -№4.-С.28-31.

2008. -

4. Земляной В.П. Влияние сопутствующих хронических заболеваний печени на течение и результаты лечения механической желтухи / В.П. Земляной, С.Л. Непомнящая, P.C. Сидоров // Вестник Сургутской медицины. - 2008. - № 1. -С.84-91.

5. Земляной В.П. Возможности эндовидеохирургии для верификации диагноза при очаговых и диффузных поражениях печени / В.П. Земляной., С.Л. Непомнящая, Ю.В. Летина, А.Д. Ахметов, P.C. Сидоров // Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы: материалы науч.-практ. конф. - СПб.: 2005. - С. 26-27.

6. Земляной В.П. Нарушение функции почек у больных механической желтухой доброкачественного генеза / В.П. Земляной, СЛ. Непомнящая, А.Д.Ахметов, P.C. Сидоров, Ю.В. Летина // Материалы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии - М.: 2008. - С.102.

7. Земляной В.П. Особенности лечения больных механической желтухой на фоне вирусного гепатита / В.П. Земляной, СЛ.Непомнящая, А.Д. Ахметов, P.C. Сидоров Н Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике: матер, конф., посвященной 145-летию ФГУ «СЗОМЦ ФАЗСР»- СПб.; КМУ ООУП Физического факультета СПб ГУ.: 2006. - С.79.

8. Земляной В.П. Особенности клинического течения, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования у больных механической желтухой злокачественного генеза на фоне вирусного гепатита /В.П. Земляной, С.Л. Непомнящая, P.C. Сидоров, А.Д. Ахметов// Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике: матер, конф., посвященной 145-летию ФГУ «СЗОМЦ ФАЗСР» СПб.; КМУ ООУП Физического факультета СПб ГУ.: 2006.-С.80.

9. Земляной В.П. Особенности клинического течения механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом / В.П. Земляной, A.B. Яковлев, С.Л. Непомнящая, P.C. Сидоров // Актуальные вопросы современной хирургии: материалы науч.-практ. конф. посвященной. 75-летию проф. В.И.Булынина - Воронеж: 2007. - С. 61-66.

Ю.Земляной В.П. Особенности динамики лабораторных показателей у больных механической желтухой злокачественного генеза на фоне вирусного гепатита / В.П. Земляной, C.JI. Непомнящая, Ю.В. Летина, P.C. Сидоров // Современные проблемы хирургии : материалы науч.-практ. конф. посвященной 5-летию кафедры общей хирургии СПбМАПО - СПб.: СПбМАПО, 2007. - С. 29-34.

11. Земляной В.П. Роль сопутствующего вирусного гепатита в течении механической желтухи злокачественного генеза./ В.П. Земляной, С.Л. Непомнящая, Ю.В. Летина, P.C. Сидоров// Материалы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии - М.: 2008. - С.104.

12.3емляной В.П. Течение механической желтухи на фоне вирусного гепатита Г

B.П. Земляной, С.Л. Непомнящая., P.C. Сидоров, А.Д. Ахметов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Т. 165, № 6. - С.15-17.

13.Земляной В.П. Факторы риска в течении механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом / В.П. Земляной, С.Л. Непомнящая, P.C. Сидоров // Анналы хирургической гепатологии. - СПб. - 2007. - Т.12, №3-

C.71.

14.Земляной В.П. Функция почек у больных механической желтухой доброкачественного генеза / В.П. Земляной, С.Л. Непомнящая, А.Д.Ахметов, P.C. Сидоров // Научные исследования в реализации программ Здоровье населения России: материалы Ш международного конгресса. - М.: 2008. - С.29.

15.Земляной В.П. Эндовидеохирургическое исследование для верификации диагноза очагового и диффузного поражения печени / В.П Земляной., С.Л Непом-

нящая., Ю.В Летина., В.М Лабазанов., P.C. Сидоров // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т.12, № 1. - С.32-33.

16.Сидоров P.C. Особенности течения механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом / P.C. Сидоров, А.Д. Ахметов// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: материалы на-уч.-практ. конф. молодых ученых - СПб.: СПБ МАЛО, 2006.- С. 99.

П.Сидоров P.C. Оценка функциональной способности печени при механической желтухе злокачественного генеза на фоне цирротнческой стадии вирусного гепатита / Р.С.Сидоров // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: материалы науч.-практ. конф. молодых ученых - СПб.: СПб МАЛО, 2007.-С.231-232.

18.Сидоров P.C. Эпидемиологические аспекты сочетания механической желтухи злокачественного генеза и различных форм вирусного гепатита /P.C. Сидоров // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. - СПб.: СПб МАЛО, 2008. - С.99.

19.Сидоров P.C. Функциональные нарушения печени при механической желтухе злокачественного генеза на фоне вирусного гепатита / P.C. Сидоров // Актуальные проблемы патофизиологии: материалы науч.-практ. конф. молодых ученых,- СПб.: СПб ГМУ им. И.П. Павлова, 2006. - С.114.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГ - вирусный гепатит ЖКБ - желчнокаменная болезнь МЖ - механическая желтуха ПН - печеночная недостаточность УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 30.01.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 21. Типография « СПбМАПО » 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Оглавление диссертации Сидоров, Родион Сергеевич :: 2009 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Современное состояние эпидемиологии механической желтухи злокачественного генеза и вирусного гепатита.

1.2 Сочетание опухолей гепатопанкреатодуоденальной области и различных форм вирусного гепатита (патогенетические предпосылки).

1.3 Особенности течения механической желтухи злокачественного генеза на фоне вирусного гепатита.

1.4 Диагностика механической желтухи на фоне вирусного гепатита.

1.5 Подходы к лечению больных с механической желтухой злокачественного генеза на фоне вирусного гепатита.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА И ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА.

ГЛАВА 4.КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА, РАЗВИВШЕЙСЯ НА ФОНЕ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА.

4.1. Особенности клинического течения механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом.

4.2. Динамика основных лабораторных показателей у больных механической желтухой злокачественного генеза и вирусным гепатитом.

4.3. Возможности инструментальных методов исследования в диагностике механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом.

ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ.

5.1. Результаты диагностики и лечения больных механической желтухой злокачественного генеза на фоне вирусного гепатита.

5.2. Основные факторы прогноза результатов лечения больных механической желтухой злокачественного генеза.

5.3. Лечебно-диагностический алгоритм в ведении больных механической желтухой злокачественного генеза и ВГ.

5.4. Результаты лечения больных механической желтухой на фоне вирусного гепатита с использованием лечебно-диагностического алгоритма.

ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Сидоров, Родион Сергеевич, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Проблема лечения больных механической желтухой (МЖ) злокачественного генеза на современном уровне развития медицины -остается актуальной вследствие того, что число пациентов с этой патологией продолжает увеличиваться (Аксель Е.М. и соавт., 2001). Наиболее частой причиной развития МЖ является рак поджелудочной железы (54 - 72%) (Шубин Б.М., 1973; Лапкин К.В. и соавт., 1991; Давыдов М.И. и соавт., 2002). При этом в Российской Федерации за последние 30 лет заболеваемость раком поджелудочной железы возросла на 30% и к 2000 году составила 8,2 у мужчин и 4,1 у женщин на 100 тыс. населения (Демин Д.И. и соавт., 1997; Давыдов М.И. и соавт., 2002). Несколько реже причиной развития МЖ являются: рак большого дуоденального сосочка (18,3%) (Блохин Н.Н., 1982); опухоли внепеченочных желчных протоков (15%) (Шубин Б.М., 1973); рак желчного пузыря (до 13%)(Алиев М.А. и соавт., 1986); и их частота также имеет тенденцию к увеличению (Лапкин К.В. и соавт., 1991).

Результаты хирургического лечения больных МЖ злокачественного генеза нельзя назвать удовлетворительными из-за большой частоты развития осложнений и сохраняющейся высокой послеоперационной летальности, уровень которой достигает 60% (Борисова Н.А. 1995; Павловский А.В. и соавт., 2006; Lai ECS. et al., 1992; Sikora S.S. et al., 1994; Friedman L.S., 1999).

Наряду с этим, повсеместно наблюдается неуклонный рост заболеваемости острым вирусным гепатитом (ВГ), масштабы которого расцениваются большинством исследователей как пандемия (Hasan I., 2005; Fillipowicz Е.А., 2005). Такая ситуация порождает большое количество пациентов с хроническими формами ВГ. По оценкам экспертов «ВОЗ в мире к концу 20 века общая численность больных хроническим ВГ «В» превышала один миллиард (Ghendon Y.Z., 1993). По другим данным, число хронически инфицированных ВГ «В» в мире составляет 350 млн. человек (Lee W.M., 1997). Не более благополучной является эпидемиологическая ситуация с распространенностью ВГ «С» в мире. Так, число носителей HCV составляет более 500 млн. человек, а процент инфицирования достигает 80% в основных группах риска (Ивашкин В.Т. и соавт,. 1994)

К числу не решенных вопросов следует отнести дифференциальную диагностику МЖ и печеночного холестаза из-за общности многих клинических, лабораторных проявлений, а также часто возникающих трудностей трактовки данных инструментальных методов исследования (Свистунов Н.Н., 2003; Земляной В.П. и соавт., 2005).

Особую категорию составляют пациенты с МЖ, развившейся на фоне ВГ. Тяжесть состояния этих больных обусловлена наличием двух тяжелых конкурирующих заболеваний, протекающих с явлениями тяжелой эндогенной интоксикации и взаимоотягощающим прогрессивным ухудшением функционального состояния печени и гомеостаза в целом (Луговой А.Л., 2004; Shkurba A.V., 1998). При этом наибольшая тяжесть течения заболевания возникает в тех случаях, когда МЖ вызвана злокачественным процессом (Хачатрян Р.Г., 1994; Седов А.П., 2000). Пациенты с подобным сочетанием характеризуются более частым возникновением осложнений в послеоперационном периоде и высокой летальностью (Луговой А.Л., 2004; Denis Castaing et al., 1983; Tocchi A., 1995; Shkurba A.V., 1998; Curro G., 2005; Amitabh S., 2006). В доступной литературе нам не удалось найти сведения по статистике сочетания МЖ и ВГ, а также об особенностях течения МЖ при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных ВГ.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости проведения исследования и разработки лечебно-диагностических алгоритмов для ведения больных МЖ злокачественного генеза, развившейся на фоне ВГ.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и лечения механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом.

Задачи исследования:

2. Установить клинико-лабораторные особенности течения механической желтухи злокачественного генеза у больных различными формами вирусного гепатита.

3. На основании изучения диагностической эффективности инструментальных методов исследования систематизировать семиотику проявлений механической желтухи опухолевого генеза у больных вирусным гепатитом.

4. Оптимизировать лечебную тактику и разработать алгоритм лечения механической желтухи в зависимости от формы и стадии вирусного гепатита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Получены данные о зависимости течения МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ от степени выраженности печеночной недостаточности и стадии ВГ. При этом было установлено, что выполнение малоинвазивных желчеотводящих оперативных вмешательств у этой категории больных, поступивших в стационар с тяжелой степенью гепатаргии, не приводило к статистически достоверному снижению количества осложнений и послеоперационной летальности. В то же время было, показано, что выполнение малоинвазивных оперативных вмешательств больным МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ со средней степенью; печеночной» недостаточности приводило к снижению количества послеоперационных осложнений и летальности.

Применение дискриминантного анализа данных позволило выявить основные прогностические факторы течения МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан алгоритм диагностики и лечения больных МЖ злокачественного генеза, в котором отражена активно-избирательная тактика диагностики и лечения, больных механической желтухой в зависимости от наличия ВГ, его стадии и степени печеночной недостаточности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Автором проведен анализ лечения больных МЖ злокачественного генеза при сопутствующем ВГ, выполнена статистическая обработка полученных в ходе исследования данных. Автор принимал участие в лечении профильных больных, самостоятельно выполнял хирургические вмешательства, либо участвовал в операциях в качестве ассистента. Автором разработан лечебно-диагностический алгоритм предусматривающий дифференцированный подход к диагностике и лечению механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней (11.09.2008); проблемной комиссии СПб МАЛО «Хирургия и сопутствующие специальности» (12.09.2008). Результаты исследования доложены на Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008), Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (СПб, СПб ГМУ им. И.П. Павлова, 2006), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб, СПб МАЛО, 2006). По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 2 работы в журналах рекомендованных ВАК.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация изложена на 150 листах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 33 таблицами и 20 рисунками. В обзоре литературы использовались литературные источники, в том числе 85 отечественных и 100 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности клиники, диагностики и лечения механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом"

выводы

1. У больных механической желтухой злокачественного генеза на фоне вирусного гепатита рак проксимальных отделов желчных протоков встречается в три раза чаще, чем у пациентов без вирусного гепатита.

2. Тяжелая степень печеночной недостаточности у больных механической желтухой злокачественного генеза и вирусным гепатитом при поступлении в стационар встречается вдвое чаще, чем у пациентов без вирусного гепатита. На фоне стандартной дезинтоксикационной терапии тяжесть печеночной недостаточности у этих пациентов имеет тенденцию к прогрессированию, что требует сокращения сроков предоперационной подготовки.

5. Послеоперационный период у больных механической желтухой злокачественного генеза на фоне вирусного гепатита в цирротической стадии (группы Child В и С) преимущественно осложняется развитием печеночной недостаточности, холангита, желудочно-кишечных кровотечений, почечной недостаточности независимо от способа выполнения хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. В комплекс консервативной терапии необходимо включать антибиотикотерапию, коррекцию нарушений гемостаза, электролитных нарушений, гепатопротекторы, коррекцию микрофлоры желудочно-кишечного тракта.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сидоров, Родион Сергеевич

1. Амосов А.Д. Гепатит В / А.Д. Амосов // Кольцово: Изд-во «Вектор-Бест», 2004.-223с.

2. Аксель Е.М. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции./ Е.М. Аксель, М.И. Давыдов, Т.И. Ушакова // Современная онкология. 2001. - Т 3, №4. - С. 36-59.

3. Алиев М.А. Рак желчного пузыря / М.А. Алиев, Л.В. Поташев, В.М. Седов //Алма-ата: Казахстан, 1986. 136с.

4. Андерев Г.Н. Синдром холестаза на фоне хронических гепатитов и цирроза печени. Методические рекомендации / Г.Н. Андерев и др. -В.Новгород: НовГУ им. Ярослава Мудрого, 2005. 29с.

5. Арипова Н.У. Литогенность желчи у больных желчнокаменной болезнью с различными морфологическим изменениями в ткани печени / Н.У. Арипова и соавт. // Хирургия 2002.- №2. - С 21-22.

6. Артемьева Н.Н. Нарушения свертывающей, фибринолитической и калликреин-кининовой систем крови при механической желтухе/ Н.Н. Артемьева, Р.В. Ситкевич. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1986. -№2.-С. 31-37.

7. Ахаладзе Э.И. Билиарный сепсис: некоторые особенности патогенеза / Э.И. Ахаладзе // Хирургия.- 1999.- №10.- 48с.

8. Ю.Болгова И.А. Органный кровоток печени при механической желтухе / И.А. Болгова, А.П. Седов, И.П. Парфенов и соавт. // Актуальные проблемы современной хирургии: сб. работ науч.-практ. конф. СПб. -2000. - С 80.

9. Брико Н. И. Состояние заболеваемости и перспективы вакцинопрофилактики гепатита В в Москве/ Н.И. Брико, И.Н. Лыткина // Лечащий Врач. 2000.- N8.- С. 38-42.

10. Буценко В.Н. Структура летальности и пути ее снижения при острой патологии внепеченочных желчных путей у больных пожилого и старческого возраста / В.Н. Буценко., Г.Д. Попандопуло. // Клиническая хирургия. 1985. - №4. - С. 27-29.

11. Васютков В.Я. Лечение гнойного холангита у больных холедохолитиазом / В .Я Васютков., Г.Г. Гвиниашвили., С.Е Козлов // Анналы хирургической гепатологии. 1999.- Т.4, №2.- С.88.

12. Н.Виноградов В.В. Непроходимость желчных путей. / В.В. Виноградов, П.И. Зима, В.А. Кочиашвили //М.: Медицина, 1977. 311с.

13. Гальперин Э.И. Недостаточность печени/ Э.И Гальперин, М.И. Семендяева, Е.А. Неклюдова //М.: Медицина, 1978. 340с.

14. Гальперин Э.И. Рубцовые стриктуры желчных протоков / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, С.Р. Карагюлян // М.: Медицина, 1982. 239с.

15. Галытерин Э.И. Ультразвуковая доплеровская оценка функционального резерва печени / Э.И Гальперин // Хирургия.- 1992,- №1. С40-45.

16. Гельман В.Я. Statistica для аспирантов. Методические рекомендации / В.Я. Гельман // СПб.: Изд-во СПб МАЛО, 2007. 159с.

17. Гонтарь А.И. Рак желчного пузыря / А.И Гонтарь // Хирургия. 2001. -.№3.- С 46.

18. Грубник В. В. Особенности лапароскопических вмешательств у больных с калькулезным холециститом на фоне цирроза печени / В. В. Грубник, А. JI. Ковальчук, А. С. Дюжев // КлМчна xipyprk. — 2007. — № 1. С. 16-19.

19. Грубник В.В. Эффективность антибиотикопрофилактики при хирургическом вмешательстве на печени, желчном пузыре и желчных протоках / В. В. Грубник // Юпшчна xipyprk. 2007. - № 8. - С.43-45.

20. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000г. / М.: РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.- 2002.- С. 281.

21. Данилов М.В. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии / М.В Данилов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т2. - С. 110-116.

22. Дедерер Ю.М. Патогенез, диагностика и лечение механической желтухи/ Ю.М. Дедерер, Н.П. Крылова, Я.Н. Шойхет // Красноярск: Изд-во Красноярского университета. 1990. - 108с.

23. Демин Д.И. Проблемы радикального лечения больных панкреатодуоденальным раком / Д.И Демин, и др. // Российский онкологический журнал.-1997. Т.2.- С.18-20.

24. Джураев Х.Ш. Содержание кальция в желчи больных холелитиазом, хроническим гепатитом, циррозом печени и здоровых людей/ Х.Ш

25. Джураев Н.Р. Меркульева., Н.М. Казакова.// Лабораторное дело.- 1990.-№1.- С.23-24.

26. Долгушин Б.И. Комплексная диагностика опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны / Б.И Долгушин. В.Ю Косырев, Г.Т Синюкова и соавт. // Практическая онкология.-2004.- Т. 5,№ 2.- С45.

27. Дунаевский О.А. Дифференциальная диагностика заболеваний печени / О.А.Дунаевский // Л.: Медицина. 1985. - 263с.

28. Ерамишанцев А. К. Диагностика и лечение острого холецистита при циррозе печени / А. К. Ерамишанцев, П. С. Гордеев, К. К. Ахметжанов // Хирургия. — 1992. — № 1. — С. 15—17.

29. Ивашкин В.Т. Вирусы гепатитов В и С: эпидемиология, роль в патогенезе острых и хронических заболеваний печени / В.Т. Ивашкин и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1994. №2. - С.103-114.

30. Кан В.К. Холестаз: новое в патогенезе, диагностике и лечении / В.К Кан // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. —т1997. Т.7,№3. - 0.25-30.

31. Кармазановский Г.Г. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства / Г.Г. Кармазановский, В.Д. Федоров // М.: Паганель. 2000. - 150с.

32. Краковский А.И. Очерки патологии и хирургии обтурационного желчестаза. / А.И. Краковский // Томск: Изд. Томского мед.института.-1982. 340с.

33. Кубышкин В.А. Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы / В.А. Кубышкин и др. // Хирургия. 2000. - №3. - С.45-50.

34. Кубышкин В.А. Рак поджелудочной железы / В.А Кубышкин., В.А Вишневский // М.: Медпрактика-М, 2003.- 386с.

35. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок // М.: Медицина. 1990.- 225с.

36. Кулибаба Д.М. Гемодинамика и кислородный режим печени при остром осложненном холецистите / Д.М Кулибаба // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1993. - №7. - С. 12.

37. Лапкин К.В. Механическая желтуха / К.В Лапкин., Ю.Ф Пауткин. // М.: Медицина. 1990. - С107.

38. Лапкин К.В. Билиопанкреатодуоденальный рак / К.В Лапкин., Ю.Ф Пауткин // М.: Изд-во ун-та дружбы народов, 1991. 110с.

39. Лебедев Н.В. Системы оценок тяжести сепсиса и эндогенной интоксикации /Н.В. Лебедев, А.Е. Климов// Хирургия.- 2006. №5. -С.53.

40. Луговой А.Л. Особенности осложненного течения ЖКБ и лечения пациентов на фоне активных форм вирусного гепатита: дисс. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Луговой А.Л. // СПб МАЛО СПб., 2004. - С. 104.

41. Максимов В.А. Желчнокаменная болезнь и вирус гепатита «В» / В.А. Максимов и др. // Рос. журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 1993.-№2.- С.89.

42. Малиновский Н.Н. Иммунотерапия хирургического сепсиса / Н.Н. Малиновский, Е.А. Решетников и соавт. // Хирургия. 1997. - №1. - С45.

43. Марков И.С. Псевдотуморозное течение вирусного гепатита В / И.С. Марков, С.Н. Антоняк //Врачебное дело. 1991. - №10. - С. 115.

44. Митьков В.В. Доплерография в диагностике заболеваний печени,желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов /В.В. Митьков // М: ВИДАР.-2000.- 152.

45. Мишин В.Ю. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование в диагностике и лечении заболеваний поджелудочной железы / В.Ю. Мишин // Вестник рентгенологии и радиологии. 1997. - №5. - С. 21-24.

46. Нестеренко Ю.А. Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной / Ю.А. Нестеренко, А.В. Приказчиков //Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т4, №2.- С13.

47. Никифоров Б.И. Принципы лечения гемокоагуляционных нарушений у больных с обтурационной желтухой./ Б.И. Никифоров, Б.П. Бородулин // Хирургия. 1989. - №1. - С37.

48. Нисимов Э.Б. Печеночный кровоток у больных с заболеваниями желчных путей, его изменения в послеоперационном периоде и под влиянием средств интенсивной терапии: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Э. Б Нисимов; М.,1982.- 25с.

49. Ничитайло М. Е. Минимальноинвазивная хирургия патологии желчных протоков / М. Е. Ничитайло, В.В. Грубник // К.: Здоровья, 2005. — 424 с.

50. Островский В.К. Лейкоцитарные индексы в диагностике гнойных и воспалительных заболеваний и в определении тяжести гнойной интоксикации //В.К. Островский, P.P. Алимов., А.В. Мащенко // Вестник хирургии им. И.И.Грекова 2003.- Т. 162, № 6. - С. 102 - 104.

51. Павловский А.В. Нарушение проходимости желчевыводящих путей / А.В. Павловский, А.В. Козлов, А.А. Поликарпов // Практическая онкология.-2006 Т.7, № 2. — С. 84-88.

52. Парфенов И.П. Печеночная недостаточность при механической желтухе опухолевого генеза, основные принципы профилактики и лечения: автореф. дисс. . канд. мед. наук / И.П. Парфенов; Воронежский Гос. мед. ин-т.- Вооронеж, 2000. 26с.

53. Парфенова А.Г. Средние молекулы маркер эндогенной интоксикации / А.Г. Парфенова, И.Ф. Чертадьева, В.К. Ситина //Врачебное дело - 1987.-№ 4. - С. 72 - 77.

54. Подлевский А.Ф. Диагностика и лечение поражений желчевыводящих путей при вирусных гепатитах : Метод, пособие. /Подлевский А.Ф.// Л., 1988.-С.6-7.

55. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Под ред. А.Е. Борисова. 1-е изд. — СПб.: Скифия, 2003.- Т.2. 557с.

56. Руководство для врачей. Болезни печени / под ред. С.Д. Подымовой 3-е изд. - М.: Медицина, 1998.- 704с.

57. Руководство для врачей. Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени / Под ред. А.Г.Рахмановой. СПб.: СпецЛит, 2006. - 413с.

58. Рябова С.С. Микроциркуляция печени при экспериментальном внепеченочном холестазе / С.С Рябова., Н.П. Александрова// Хирургия.-1986.-№6.-С35-38.

59. Свитухин A.M. Хирургический сепсис определение понятия, вопросы терминологии / A.M. Свитухин., Д.С. Саркисов, А.О. Журов // Хирургия. -1999.- №10.-С35-37.

60. Свистунов Н.Н. Оптимизация диагностической тактики при обтурационной желтухе у больных хроническими вирусными гепатитами в условиях инфекционного стационара: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Н.Н. Свистунов; СПб МАЛО СПб., 2003.- 24с.

61. Седов А.П. Механическая желтуха опухолевого генеза. / А.П Седов // Оптимизация хирургического лечения и послеоперационного периода. Белгород.: Изд-во Белгород, ун-та, 2000. — 169с.

62. Серов В.В. Хронический вирусный гепатит / В.В. Серов, З.Г. Апросина // М.: Медицина, 2002. -384с.

63. Самойлов В.А. Диагностика гилюсных опухолей и очаговых заболеваний печени, осложненных механической желтухой /В.А. Самойлов, В.Ю. Шутов, О.В. Никитин // Анналы хирургической гепатологии 2000.- Т5, №2. С45.

64. Тарасов В.А. Роль и перспективы тотальной панкреатэктомии в лечении рака поджелудочной железы / В.А. Тарасов, Е.С. Побегалов В.В. Ставровиецкий // Практическая онкология.- 2004 Т. 5, № 2. - С. 115-125

65. Хазанов А.И. Функциональная диагностика болезней печени / А.И. Хазанов // М.: Медицина, 1988 240с.

66. Хачатрян Р.Г. Механическая желтуха / P.F. Хачатрян, Б.И. Альперович // Томск: Изд-во Том. ун-та, 1994; 303с.

67. Федоров В.Д. Хирургическое лечение рака общего печеночного протока/ В. Д. Федоров, В .А. Вишневский, В .А. Кубышкин и др. // Кремлевская' медицина^ Клинический вестник. 2000; -№ 2.- С.45-50;

68. Шалимов А.А. Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны / А.А Шалимов // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т. 1, G. 62-66.

69. Шаповальянц G.F. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе / C.F. Шаповальянц, А.Ю. Цкаев и соавт. // Анналы хирургической гепатологии. — 1997. Т.2, G. 117-122.

70. Amitabh S. Assessing the risk of surgery in patients with liver disease/ S. Amitabh, D.C. William //Cleveland clinic journal of medicine 2006.-V.73, N.4.- P.398-404.

71. Arpha Pinyosophon. The Prevalence of hepatitis В seropositivity among patients with cholangiocarcinoma./ Arpha Pinyosophon, Viroj Wiwanitkit // Viral Immunology. 2002. - V.15, N. 4.- P655-657.

72. Armstrong CP. Surgical experience of deeply jaundiced patients with bile duct obstruction/ C.P. Armstrong, J.M. Dixon, T.V. Taylor // Br. J. Surg. 1984. -N.71. - P.234—242.

73. Ashraf Mansour. Abdominal operations in patients with cirrhosis: Still a major surgical challenge/ Ashraf Mansour, William Watson, Vafa Shayani, Jack Pickleman // Surgery. 1997. -V.122, №4. - P. 730-736.

74. Bakkevold KE. Morbidity and mortality after radical and palliative pancreatic surgery. Risk factors influencing short term results / K.E. Bakkevold, B. Kampstead // Ann Surg. 1993. - V.217. - P.356-368.

75. Banner BF. Effect of interferon therapy on bile duct inflammation in hepatitis C. / BF. Banner, C. Allan, L. Smith et al. // Virchows Archiv : an international journal of pathology. 1996.- V.428, N4. - P253-262.

76. Benvegnu L. Prevalence and incidence of cholecystolitiasis in cirrhosis and relation to the etiology of liver disease / L. Benvegnu, F. Novenata, I. Chemelo //Digestion. 1997. - V.58, №3. - P.293-298.

77. Blamey S.L. Prediction of risk in biliary surgery / S.L. Blarney, K.C.H. Fearon, W.H. Gilmour et al. //Br. J. Surg. 1983. - V.70. - P.535-538.

78. Burgart LJ. Cholangitis in viral disease/ L J. Burgart //Mayo Clin. Proc. -1998.- V.73,N5. P.479-82.

79. Chen RF. Effect of hepatitis С virus core protein on modulation of cellular proliferation and apoptosis in hilar cholangiocarcinoma / R.F. Chen , Z.H. Li , S.Q. Zou // Hepatobiliary & pancreatic diseases international. 2005. - V.4, N1.- P.71-75.

80. Chen MY. Detection of hepatitis С virus NS5 protein and genome in Chinese carcinoma of the extrahepatic bile duct and its significance / M.Y. Chen, Z.Q. Huang , L.Z. Chen // World journal of gastroenterology. 2000.-V6, N.6. -P.800-804.

81. Chen RF. Human normal biliary epithelial cells transformation and tumor development induced by hepatitis С virus core protein / RF. Chen , Z.H. Li , J.S. Chen et al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2005.-V.43, N3. - P153-159.

82. Chen RF. Malignant transformation of the cultured human normal biliary tract epithelial cells induced by hepatitis С virus core protein/ R.F. Chen , Z.H. Li et al. // Oncology reports.- 2007.-V17,Nl. P.105-115.

83. Chijiiwa K. Treatment of choice for choledocholithiasis in patients with acute obstructive suppurative cholangitis and liver cirrhosis / K. Chijiiwa , N. Kozaki et al. // American journal of surgery. 1995.- V.170, N4. - P.356-60.

84. Chistyakova O.V. Cytopathology of metastatic disease to the liver / O.V. Chistyakova, V.N. Bogatyrev et al. // 14-th international congress of cytology -Amsterdam, 2001.-P.55.

85. Clements W. D. Effects of extrahepatic obstructive jaundice on Kupffer cell clearance capacity / W.D. Clements, M. I. Halliday et al. //Arch. Surg. 1993.-V.128. - P. 200.

86. Clements WD. Biliary decompression promotes Kupffer cell recovery in obstructive jaundice / W.D. Clements , M.D. McCaigue, P. Erwin et al. // Gut. -1996.-V.38, N.6. P.925-931.

87. Cirera I. Bacterial translocation of enteric organisms in patients with cirrhosis/1. Cirera, T.M. Bauer et al. // Hepatology. 2001. - V.34. - P.32-37.

88. Criston N.V. The septic response chapter in current surgical therapy / N.V. Criston // J. Cameron 5th ed mosby - St Louis. - 1995. - P. 985-990.

89. Curro G. Laparoscopic cholecystectomy in Child-Pugh class С cirrhotic patients / G. Curro , G. Iapichino , G. Melita // Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2005. - V.9.- N3. - P.311-316.

90. Denis Castaing. Surgical management of gallstones in cirrhotic patients / Denis Castaing, MD. Didier Houssin et al. // Am J Surg.- 1983.- V. 146, N. 3. -P. 310-313.

91. Deitch E. A. Obstructive jaundice promotes bacterial translocation from the gut / EA. Deitch, K. Sittig, M. Li // Am J Surg.-1990. V.159. - P.79-84.

92. Del Olmo J.A. Incidence and risk factors for hepatocellular carcinoma in 967 patients with cirrhosis / J.A. Del Olmo, M.A. Serra, F. Rodriguez et al. // J. Cancer. Res. Clin. Oncol. 1998. - V.124. - P. 560-564.

93. Diirr R. Carcinogenesis of primary liver malignancies / R Diirr., W.H. Caselmann // Langenbecks Arch. Surg. 2000. - V.385. - P. 154-161.

94. Diamond Т. Development and reversal of endotoxemia and endotoxin-related death in obstructive jaundice/ T. Diamond, S. Dolan, R.L. et al. // Surgery. 1990. - V.108. - P.370-374.

95. Dixon JM. Factors affecting morbidity and mortality after surgery for obstructive jaundice: a review of 373 patients / J.M. Dixon, C.P. Armstrong, S.W. Duffy// Gut. 1983. - №24.- P.845-852.

96. Donato F. Meta-analysis of epidemiological studies on the combined effect of hepatitis В and С virus infections in causing hepatocellular carcinoma / F. Donato, P. Boffetta, M.A. Puoti // Int. J. Cancer. 1998. - V.75. - P. 347-354.

97. Donato F. Intrahepatic cholangiocarcinoma and hepatitis С and В virus infection, alcohol intake, and hepatolithiasis: a case-control study in Italy/ F. Donato , U. Gelatti et al. // Cancer Causes Control. 2001.-V.12,№10.-P.959-64.

98. Eduardo C. Lazcano-Ponce. Epidemiology and Molecular Pathology of Gallbladder Cancer / Eduardo C. Lazcano-Ponce, J. F. Miquel, Nubia Munoz, // A cancer Journal for Clinicians. 2001. V.51. - P.349-350.

99. Elzouki A.N. The prevalence of gallstones in chronic liver disease is related to degree of liver dysfunction/ A.N. Elzouki., S. Nilsson, P. Nilsson // Hepatogastroenterology. 1999. - V.46, №29.- P. 2946-2950.

100. Fernandez J. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis./ J. Fernandez, M. Navasa, J. Gomez et al.// Hepatology. 2002.-V.35.-P. 140-148.

101. Fillipowicz E.A. Detection of HCV in bile duct epithelium by laser capture microdissection / E.A. Fillipowicz, S. Xiao, L.E. Sower et al. // In Vivo. -2005.- V. 19, N.4. P.737-739.

102. Friedman LS. Surgery in the patient with liver disease / L.S. Friedman, W.C. Maddrey // Med. Clin. North. Am. 1987.- V.17. P.453^t76.

103. Friedman L.S. The Risk of Surgery in Patients With Liver Disease/ L.S. Friedman // Hepatology. -1999. V.29, N6. - P. 1617-1623.

104. Gehring S. Kupffer Cells Abrogate Cholestatic Liver Injury in Mice / S. Gehring, E.M. Dickson et al. // Gastroenterology 2006. T.130. - P.810-822.

105. Goldin RD. Hepatitis С and bile duct loss / R.D. Goldin , N.K. Patel , H.C. Thomas // Journal of clinical pathology. -1996. V.49, N10. - P.836-838.

106. Gonzalez JJ. Biliary lithiasis in the elderly patient: morbidity and mortality due to biliary surgery / JJ. Gonzalez, L. Sanz, JL. Grana et al. // Hepatogastroenterology. 1997. - V.44, N18. - P. 1565-1572.

107. Giannini E. Steatosis and bile duct damage in chronic hepatitis C: distribution and relationships in a group of Northern Italian patients / E. Giannini, P. Ceppa, F. Botta et al. // Liver. 1999. - V.19, N5. -P.432-439.

108. Gholson CF. Hepatologic considerations in patients with parenchymal liver disease undergoing surgery/ CF. Gholson, JM. Provenza, BR. Bacon // The American journal of gastroenterology. 1990. - V.85, N5. - P.487-496.

109. Guadalupe Garcia-Tsao. Bacterial infections in cirrhosis: treatment and prophylaxis / Guadalupe Garcia-Tsao // Journal of Hepatology. 2005.- V.42. -P.85-92.

110. Haesun Choi. Neoplasms of the Liver and the Bile Ducts Evelyne / M. Loyer, Chusilp Charnsangavej // Seminars in Roentgenology. 2004.-V.39, N. 3.-P.412-427.

111. Haruna Y. Detection of hepatitis С virus in the bile and bile duct epithelial cells of hepatitis С virus-infected patients / Y. Haruna, T. Kanda et al.// Hepatology. 2001. - V.33, N4. - P.977-980.

112. Hasan I. Epidemiology of hepatitis В /1. Hasan // Acta medica Indonesiana. 2005. V.37. - P.231-235.

113. Han XC. Surgical mortality in patients with malignant obstructive jaundice: a multivariate discriminant analysis / XC. Han , JL. Li, G. Han // Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2003. - V.2, N.3. -P.435-440.

114. Hsing A.W. Biliary tract cancer and stones in relation to chronic liver conditions: A population-based study in Shanghai, China / A.W. Hsing, Y.T. Gao, K.A. McGlynn // International journal of cancer. 2007. - V.120. -P.1981-1985.

115. Hsu T.M.T. Activation of c-myc by woodchuck hepatitis virus insertion in hepatocellular carcinoma / T.M.T. Hsu, J. Etiemble, A. Louise et al. // Cell. 1988.-V. 55.- P.627-635.

116. Hassner A. Impaired monocyte function in liver cirrhosis / A. Hassner, Y. Kletter et al.//Lancet. 1979. - V.l, P.329-330.

117. Hwang S.J. Clinical, virological, and pathological significance of hepatic bile duct injuries in Chinese patients with chronic hepatitis С / S.J. Hwang, J.C. Luo // Journal of gastroenterology. 2001. - V.36, N.6. - P.392-398.

118. Ito Y. Biliary obstruction exacerbates the hepatic microvascular inflammatory response to endotoxin / Y. Ito; N.W. Machen; R. Urbaschek; R S. McCuskey // Shock. 2000. - V.14, N6. - P.599-604.

119. Jepsen P. Surgical risk for patients with liver disease / P. Jepsen, H.T. Sorensen // Ugeskr Laeger. 2006. - V.l68, N.49. - P.4299 - 4302.

120. Ji W. A randomized controlled trial of laparoscopic versus open cholecystectomy in patients with cirrhotic portal hypertension / W. Ji, L.T. Li., Z.M. Wang et al. // World J. Gastroenterol. 2005. - V.16, N 4. - P.2513— 2517.

121. Kennedy J.A. Characterization of the Kupffer cell response to exogenous endotoxin in a rodent model of obstructive jaundice / J.A. Kennedy, W.D. Clements, S.J. Kirk et al. // The British journal of surgery. 1999. - V. 86, N5. -P.628-633.

122. Kimmings A. N. Endotoxin, cytokines, and endotoxin binding proteins in obstructive jaundice and after preoperative biliary drainage / A. N. Kimmings, S. J. H. van Deventer, Obertop H. // Gut. 2000. - V.46. -P.725-731.

123. Kakar S. Tumours of the biliary system./ S. Kakar, L.J. Burgart // Current Diagnostic Pathology. 2005. - V. 11. - P.34-43.

124. Liu Q. Synbiotic modulation of gut flora: effect on minimal hepatic encephalopathy in patients with liver cirrhosis / Q. Liu, ZP. Duan, DK.Ha / Hepatology. 2004. - V.39. - P.1441-1449.

125. Lygidakis N.J. The significance of intrabiliary pressure in acute cholangitis / N.J. Lygidakis, W.H. Brummelkamp // Surg. Gyn. Obst. 1985. - V.161, №5. - P.465-469.

126. Liu X.F. Pathogenesis of cholangiocarcinoma in the porta hepatis and infection of hepatitis virus./ X.F. Liu , S.Q. Zou , F.Z. Qiu // Hepatobiliary & pancreatic diseases international. 2003.-T.2,№2. -P.285-294.

127. Loguercio C. Beneficial effects of a probiotic VSL#3 on parameters of liver dysfunction in chronic liver diseases./ C. Loguercio , A. Federico, C. Tuccillo et al. // J Clin Gastroenterol. 2005. - №39. - P.540-543.

128. Lu H. Detection of hepatitis С vims RNA sequences in cholangiocarcinomas in Chinese and American patients / H. Lu , MQ. Ye, SN. Thung et al. // Chinese medical journal. 2000. - V.l 13, N.12. -P.l 138-41.

129. Lai ECS. Surgery for malignant obstructive jaundice: analysis of mortality / E.C.S. Lai, K.M. Chu et al. // Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2003. - V.2, N3. -P.435-440.

130. Minetoshi Tomioka. Impaired Kupffer Cell Function and Effect of1.munotherapy in Obstructive Jaundice / Minetoshi Tomioka, Hisae Linuma, Kota Okinaga // Journal of Surgical research. 2000. -V. 92, N2, P. 276-282.

131. Ono Y. Opsonophagocytic dysfunction in patients with liver cirrhosis and low responses to tumour necrosis factor-alpha and lipopolysaccharide in patients' blood / Y. Ono, T. Watanabe, K. Matsumoto //J. Infect. Chemotherapy. 2004. - V.10. - P.200-207.

132. Padillo F.J. Cytokines and acute-phase response markers derangements in patients with obstructive jaundice / F.J. Padillo, B. Andicoberry, J. Muntane et al. // Hepatogastroenterology. 2001. - V.48, N.38. -P.378-381.

133. Patel T. Surgery in the patient with liver disease / T. Patel // Mayo Clinic proceedings. 1999. - V.74, N6. - P.593-599.

134. Perumal V. Hepatitis С and hepatitis В nucleic acids are present in intrahepatic cholangiocarcinomas from the United States / V. Perumal, J.Wang, P.Thuluvath // Human pathology. 2006. -V. 37, N.9. - P. 1211-1216.

135. Puggioni A. A metaanalysis of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis / A. Puggioni, L. L. Wong // J. Am. Coll. Surg. — 2003. V.197. -P. 921-926.

136. Qu ZL. In situ nucleic acid detection of HBV X gene in extrahepatic biliary tract carcinomas and its clinicopathological significance / ZL. Qu , SQ. Zou et al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2004. -V.42.-N2. - P.88-91.

137. Raymond C. D. Morbidity and mortality after operation in nonbleeding cirrhotic patients / C.D. Raymond, W.A. Sterling, D.C. Allison // The American Journal of Surgery. 1983. - V.146, N.3. - P. 306-309.

138. Rajkovic I. A. Abnormalities of neutrophil phagocytosis, intracellular killing and metabolic activity in alcoholic cirrhosis and hepatitis / I.A. Rajkovic , R. Williams //Hepatology. 1986. - V.6. - P.252-262.

139. Rifatbegovic Z. Incidence and surgical treatment1 of cancer in gallbladder./ Rifatbegovic Z, Mesic D, Ljuca F, Zildzic M, Morankic M. // Medicinski arhiv.- 2007/ Vol.61.-P.30-33.

140. Roughneen, P. T. Impaired'specific cell-mediated immunity in experimental biliary obstruction and its reversibility by internal biliary drainage / P.T. Roughneen, D. J. Gouma, A.D! Kulkarni et al. // J. Surg. Res. 1986. - V. 41. -P. 113.

141. Riordan S. M. The intestinal flora and bacterial infection in cirrhosis./ S. M. Riordan, R. Williams//Hepatology. 2006. -V.45, N.5. - P. 744-757.

142. Rizvon M.K. Surgery in the patient with liver disease / M.K. Rizvon, CL. Chou // Med Clin North Am. 2003. - V.87. - P.211-227.

143. Rohan J:D. Infection by gram-negative organisms via the biliary route results in greater mortality than portal venous infection / J.D. Rohan, M. L. Kielar, N. Frantz // Clinical and diagnostic laboratory immunology. 2003. -V.10, N.4t — P.664-669.

144. Schwartz SI. Biliary tract surgery and cirrhosis: a critical combination / S.I. Schwartz //Surgery. 1981. - V.90. - P.577-583.

145. Scott-Conner С. E. The pathophysiology of biliary obstruction and its effect on phagocytic and immune function / С. E. Scott-Conner, J. B. Grogan // J. Surg. Res. 1994.- V.57. - P. 316.

146. Sikora S.S. Palliative surgical treatment of malignant obstructive jaundice / S.S. Sikora, R. Kapoor, R. Pradeep // Eur. J. Surg. Oncol: 1994. - V.20. -P.580-584.

147. Shaib Y. H. Risk factors of intrahepatic cholangiocarcinoma in the United States: A case-control study. / Y. H. Shaib, H. B. El-Serag, A. J. Davila // Gastroenterology. 2005. - VI28. N.3. - P 620-626.

148. Shyr-Ming Sheen-Chen. Obstructive Jaundice Alters Kupffer Cell Function Independent of Bacterial Translocation / Shyr-Ming Sheen-Chen , Chau Phuonglan, W. Harris Hobart // Journal of Surgical reseach. 1998. - V.80, №2. - P.205-209.

149. Such J. Detection and identification of bacterial DNA in patients with cirrhosis and culture-negative, nonneutrocytic ascites / J. Such, R. Frances et al. //Hepatology. 2002. -V.36. - P.135-141.

150. Sung J.Y. Reversible Kupffer cell suppression in biliary obstruction is caused .by hydrophobic bile acids / J.Y. Sung, Y.Y.Go Minnie // Journal of Hepatology. 1999. -V. 30, N3. - P. 413-418.

151. Sumito Hoshino M.D. Biliary Obstruction reduces hepatic killing and phagocytic clearance of circulating microorganisms in rats / M.D. Sumito Hoshino, Sun M.D.Zhaoli et al. // Journal of gastrointestinal surgery. 2003. -V7, N.4. - P.497-506.

152. Sugiyama M. Treatment of choledocholithiasis in patients with liver cirrhosis. Surgical treatment or endoscopic sphincterotomy / M. Sugiyama , Y.Atomi, A.Kuroda // Annals of surgery. 1993. -V.218, N.l. - P.68-73.

153. Szalay L. Liver diseases as risk factors in surgery. View points of internal medicine / L. Szalay // Orvosi hetilap. 2001. - V. 22. - P.839-843.

154. Terada T. Intrahepatic cholangiocarcinomas associated with nonbiliary cirrhosis. A clinicopathologic study / T. Terada, T. Kida, Y. Nakanuma // Journal Of Clinical Gastroenterology. 1994. - V.l 8, N4. - P.335-342.

155. Trede M. The complications of pancreatectomy / M. Trede, G. Schwall //Ann Surg. 1988. - V. 207. - P.39-47.

156. Tocchi A. Biliary calculi in liver cirrhosis. Clinical, epidemiologic & therapeutic aspects / A. Tocchi, G. Liotta et al. // Annali italiani di chirurgia. -1995.- V.66. -P.65-69.

157. Yamamoto S. Hepatitis С virus infection as a likely etiology of intrahepatic cholangiocarcinoma. / S. Yamamoto, S. Kubo, S. Hai et al. // Cancer science. -2004. V.95, N.7. - P.592-595.

158. Wang W. Expression and significance of hepatitis В virus genes in human primary intrahepatic cholangiocarcinoma and its surrounding tissue / W. Wang, G. Gu, M. Hu // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 1996. - V.18, N.2. P.127-130.

159. Wang W.L. Expression and significance of HBV genes and their antigens in human primary intrahepatic cholangiocarcinoma / W.L. Wang, G.Y. Gu, M. Hu // World journal of gastroenterology. 1998. - V.4, N.5. - P.392-396.

160. Wendum D. Acute hepatitis E: a cause of lymphocytic destructive cholangitis / D. Wendum, M. Nachury, M. Yver // Hum. Pathol. 2005. -V.36. -P.436-438.

161. White J.S. Patterns of Bacterial Translocation in Experimental Biliary Obstruction / J.S. White, M. Hoper et al. // Journal of Surgical reseach. 2006. -V. 132,N1.-P. 80-84.

162. Wiwanitkit V. Seroprevalence of hepatitis virus В seropositive in the patients with cholangiocarcinoma: a summary / V. Wiwanitkit // Asian Pacific journal of cancer prevention. 2005. - V.6, N1. -P.27-28.

163. Williams R. The intestinal flora and bacterial infection in cirrhosis /

164. R. Williams, S.M. Riordan // Hepatology. 2006. - V.45, N.5, P. 744-757.

165. Wong V.S. Fibrosis and other histological features in chronic hepatitis С virus infection: a statistical model /V.S. Wong, D.G. Wight et al. // Journal of clinical pathology. 1996. -V.49, N6. - P.465-469.

166. Xi-Chun Han. Surgical mortality in patients with malignant obstructive jaundice: a multivariate discriminant analysis / Chun Han, Jin-Long Li, Gang Han // Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 2003. - V.2. - P.435 -440.

167. Zou SQ. The retrospective analysis of HBV and HCV infection in cholangiocarcinoma / S.Q. Zou, X.F. Liu, R.X. Guo et al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2003. - V.41, N6. - P.417-419.

Оглавление диссертации Сидоров, Родион Сергеевич :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Сидоров, Родион Сергеевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сидоров, Родион Сергеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций