Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-лабораторные аспекты дифференциальной диагностики механической желтухи и хронического вирусного гепатита В

На правах рукописи

UU3447Q37

МОСЯГИН Александр Владимирович ¡/^С

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ И ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

14 00 27- хирургия

14 00 10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 о СЕН 2008

Тверь - 2008

003447037

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Росздрава на кафедре общей хирургии и кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Мохов Евгений Михайлович

Ведущая организация - ГОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия Росздрава"

Защита состоится «21» октября 2008 г в «12» часов на заседании диссертационного совета Д 208 099 01 в Тверской госудаственной медицинской академии Адрес 170642, Тверь, ул Советская, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии и на сайте www tvergma RU

Автореферат разослан « » £_2008г

доктор медицинских наук, доцент Макаров Виктор Константинович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Никольский Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Никифоров Владимир Владимирович

Ученый секретарь Диссертационного Совета, к м н, доцент

Мурга В В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Злокачественные заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной области и осложнения холелитиаза, сопровождающиеся механической желтухой, имеют склонность к постоянному росту Это обусловлено как истинным увеличением числа больных с данной патологией, так и улучшением методов диагностики (Александров ДА, и соавт, 1996, Гавриленко Г А и соавт, 1996, Долгушин Б П и соавт, 1995, Иванов В А и соавт, 1996, Gulliver DJ et al, 1992) Не уменьшается и количество больных с острыми и хроническими вирусными гепатитами Вирусные гепатиты относят к наиболее массовым инфекциям современного периода (Быстрова Т H и соавт, 2003) Так с 2000 года отмечен очередной подъем заболеваемости гепатитом А как в целом по стране, так и по отдельным территориям Во многих областях центральной России, в том числе и Тверской, количество больных гепатитом А возросло почти в 2 раза [Михайлов M И И соавт, 2001) Отмечается увеличение числа заболевших вирусным гепатитом А среди лиц старшего возраста [Макаров В К и соавт, 2005) Хирурги и инфекционисты все чаще и чаще сталкиваются с необходимостью дифференциальной диагностики механической желтухи с желтухой, сопровождающей вирусные гепатиты, что до сих пор является достаточно сложной задачей

Имеющиеся на вооружении врачей такие методы как маркеры вирусных гепатитов, включая такой метод, как полимеразная цепная реакция (ПЦР), с высокой точностью позволяют поставить диагноз вирусного гепатита, но требуют больших материальных и временных затрат Даже лаборатории крупных центров, таких как НИИ эпидемиологии Минздрава РФ, гарантирует получение результата ПЦР через 5 рабочих дней после забора материала Поэтому в настоящее время ощущается необходимость в разработке новых лабораторных методик, позволяющих быстро и качественно провести дифференциальную диагностику желтух

Важнейшими биологическими субстратами организма являются липиды Имеются основания полагать, что при механической желтухе и при вирусном гепатите липидный обмен будет изменяться по-разному Существуют отдельные работы о применении определения содержания липидов крови в дифференциальной диагностике механической желтухи и острого вирусного гепатита (Макаров В К, 2002), однако детального обсуждения этого вопроса не проводилось Не удалось обнаружить в литературе последнего времени и исследований, посвященных комплексному изучению клинико-лабораторных аспектов дифференциальной диагностики механической желтухи и хронического вирусного гепатита

Цель исследования

Улучшить качество дифференциальной диагностики механической желтухи и хронического вирусного гепатита В путём применения дополнительных, доступных для каждого специалиста, лабораторных тестов

Задачи исследования

1 Изучить особенности клиники механической желтухи и хронического вирусного гепатита В и установить степень диагностической значимости клинических признаков, позволяющих разграничить эти виды патологии

2 Исследовать липидный спектр сыворотки крови у больных механической желтухой и хроническим вирусным гепатитом В и определить возможность использования полученных данных в дифференциально-диагностических целях

3. Выявить отклонения в липидном спектре сыворотки крови, позволяющие судить о причине развившейся у больного механической желтухи

Научная новизна

Получены и систематизированы сведения о характерных для механической желтухи и хронического вирусного гепатита В клинических и традиционных лабораторных показателях Выявлено, что эти показатели не всегда обеспечивают успех дифференциальной диагностики Изучен липидный спектр сыворотки крови больных с механической желтухой и хроническим вирусным гепатитом Установлено, что механическая желтуха сопровождается более низким, чем хронический вирусный гепатит В, относительным и абсолютным содержанием общих фосфолипидов Доказано, что при механической желтухе опухолевой этиологии процентное содержание сфингомиелина сыворотки крови существенно ниже, чем при желтухе на почве холелитиаза. Показана высокая диагностическая ценность исследования метаболизма липидов у больных с различными видами желтух

Практическая значимость

Практическая значимость проведенного исследования определяется возможностью применения его результатов в повседневной работе хирургов и инфекционистов Данные об особенностях относительного содержания фракций общих фосфолипидов и свободного холестерина могут быть использованы в диагностическом процессе у больных с желтухой для выявления происхождения последней Показатель процентного содержания фракции сфингомиелина фосфолипидного спектра может служить одним из тестов при диагностике генеза механической желтухи

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований внедрены в практику дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита В и механической желтухи в больницах № 1 и № 7 г Твери Основные фрагменты разработанных в диссертации теоретических положений используются в межфакультетской ЦНИЛ ТГМА Материалы работы и основные ее положения используются для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах общей хирургии и инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Тверской государственной медицинской академии На основе материалов диссертации были разработаны способ дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и механической желтухи и способ дифференциальной диагностики генеза механической желтухи

Положения, выносимые на защиту

1 При дифференциальной диагностике хронического вирусного гепатита В и механической желтухи на почве холелитиаза и онкозаболеваний клинические признаки не всегда позволяют достоверно, а лабораторные показатели быстро достичь результата 2. У больных с механической желтухой наблюдается в 2 раза более низкое относительное и абсолютное содержание общих фосфолипидов в сыворотке крови по сравнению с больными хроническим вирусным гепатитом В, причем в случае опухолевой обструкции желчевыводящих путей достоверно ниже, чем при холелитиазе, оказывается процентное содержание сфингомиелина Это позволяет использовать исследование липидного спектра крови больных как при дифференциальной диагностике механической желтухи и хронического гепатита В, так и при определении причины развития механической желтухи

Апробация материала диссертации

Материалы диссертационной работы обсуждались на расширенном заседании кафедр общей хирургии и инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ТГМА (2007) Фрагменты работы доложены на заседании Тверского областного общества инфекционистов (2006), Тверского областного общества хирургов (2007) Основные положения работы и результаты исследования представлены в материалах тезисов XII и XIII Российских конференций «Гепатология сегодня» (г Москва, 2006 и 2007), Юбилейной научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С П Боткина (С -Петербург), IV Успенских чтениях (г Тверь, 2006)

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ (тезисов 2, статей 9), из них в журналах, учитываемых ВАК, 5 Получены 2 патента на изобретения

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 101 странице машинописи, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов, изложение

собственных материалов, их обсуждение, выводы, практические рекомендации Обзор литературы составлен на основании анализа 163 отечественных и 45 иностранных источников Таблиц в диссертации 14, рисунков 9

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследование больных и выразивших добровольное информированное согласие на это здоровых лиц проводилось на базах городской больницы №1, других больниц г Твери и ЦНИИ гастроэнтерологии (г Москва)

Всего было обследовано 350 человек В их составе группа 1-50 здоровых лиц, группа II - 200 больных с механической желтухой (100 - с онкопатологией гепатопанкреатодуоденальной зоны, 100 - с желчнокаменной болезнью), группа III - 100 больных с хроническим вирусным гепатитом В У больных всех групп изучались клинико-лабораторные показатели Все группы больных были сформированы методом случайной выборки

Вирусная природа заболевания подтверждалась маркерами гепатита В (HBsAg, HBeAg, anti-HBcIgM, anti-HBeAg, anti-HBsAg, anti-HBcIgG), а также НВУ-ДНК методом полимеразной цепной реакции (ПДР)

Показатели среднего возраста представителей этих групп были близкими друг другу Так, у здоровых лиц он оказался равным 37,1 ± 2,3 года, у больных механической желтухой - 39,6 ± 2,1 года, у больных ХВГ В - 34,5 ± 3,2 года

В обозначении диагнозов заболеваний мы пользовались международной классификацией, утвержденной в 1994 году конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе, в которую там впервые были введены хронические вирусные гепатиты В, С, D (соответствует Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр)

Под механической желтухой понимали состояние, при котором имеется существенное препятствие оттоку желчи (Ю М Дедерер, Н П Крылова, ЯН Шойхет 1990) Причиной механической желтухи у обследованных больных являлись холелитиаз и опухоли панкреатодуоденальной зоны.

При сборе анамнеза большое значение придавалось жалобам больных (в частности, на изменение цвета мочи, боли в правом подреберье), наблюдающимся геморрагическим проявлениям, степени выраженности астеновегетативного синдрома, характеру диспепсических расстройств

При физикальном обследовании обращалось внимание на окраску кожных покровов, наличие рассеянных сосудистых изменений на коже лица (paper money skin), сосудистых звездочек, ладонных эритем, расчесов и геморрагий, состоянию кожи, подкожной жировой клетчатки, размеры и

консистенцию печени, характер ее края

Всем больным проводились следующие общепринятые лабораторные исследования определение содержания в сыворотке крови билирубина и его фракций, бета-липоротеидов, общего белка и белковых фракций, активности AJIT и ACT, фруктозо-1-6-фосфат-альдолазы, тимоловой и сулемовой проб, ГГТП, протромбинового индекса Определение перечисленных лабораторных показателей, как правило, проводилось в динамике, через каждые 10 дней

Больные подвергались ультразвуковому исследованию (УЗИ) печени, желчевыводящих путей и селезенки

Для выявления степени значимости совокупности признаков в диагностике каждого из обсуждаемых заболеваний использовался предложенный нами коэффициент сходства (К), определяемый по формуле

К = Н/0,

где Н - количество достоверно неразличимых признаков, а О - общее количество признаков

Чем выше коэффициент сходства, тем ниже диагностическая значимость анализируемой совокупности показателей

Липидный спектр сыворотки крови был изучен у 130 человек (50 здоровых лиц, 30 пациентов с ХВГ В, 20 - с онкопатологией гепатопанкреатодуоденальной зоны и 30 - с желчнокаменной болезнью) Фракции липидного спектра изучались методом тонкослойной хроматографии, который позволял оценить одновременно целый ряд липидных показателей По мнению В Н Камышникова (2004), для диагностики целого ряда заболеваний наиболее информативным по сравнению с исследованием отдельных липидных показателей является исследование фракционного состава фосфолипидов сыворотки крови С этой целью в последние годы весьма широко используют методы тонкослойной хроматографии липидов Тонкослойная хроматография является простым в осуществлении, универсальным, высокочувствительным методом, имеющим высокую разрешающую способность и высокую скорость анализа Обладая всеми этими характеристиками, тонкослойная хроматография очень популярна у исследователей и аналитиков (Б Г Беленький, 1978)

Количественное содержание отдельных липидных фракций определялось с помощью денситометра Simadzu CS - 9000 производства Японии, что позволяло получить данные оптической плотности каждой из фракций липидного спектра на хроматограмме с минимальной погрешностью и не требовало дополнительного логарифмирования данных по формуле Кубелки (БН Бондаренко, 1973) Мы проводили десинтометрию пятен, имеющих одинаковую ширину, соответствующую ширине луча света денситометра Результаты содержания каждого липида выражались в процентах относительно уровня общих липидов или общих фосфолипидов у каждого больного

Подобный способ оценки соотношения отдельных классов липидов

прост, и был избран нами, так как установлено (D Papahadjopoulos, 1972), что относительные показатели липидов имеют более постоянные изменения, чем абсолютные Однако для выяснения влияния гиперлипемии на концентрацию фосфолипидов (НС Тарасова, 1998) мы также рассчитывали их содержание в 1 мл сыворотки крови

У здоровых лиц изучались биохимические показатели, данные клинического анализа крови, содержание липидов и фосфолипидов в сыворотке крови с целью составить представление о норме, произвести сравнение с показателями обмена липидов у больных механической желтухой и хроническим вирусным гепатитом В

Деструкцию мембран определяли на основе коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ, разработанного В К Макаровым (2001) (Патенты на изобретение РФ № 2167424 и № 2187122) Данный коэффициент является производным двух показателей

1 коэффициента СМ/ФХ, который показывает уменьшение липидной «жидкостности» мембран, то есть увеличение ее проницаемости (В H Турин, 1986)

2 коэффициента ФХ/ЛФХ, указывающего на снижение активности эндогенных фосфолипаз, накопления лизофосфатидилхолина (ЛФХ) на мембранах и их деструкции (H Е Кучаренко и соавт, 1985) Таким образом, объединяли результаты двух биохимических

процессов, направленных на разрушение печеночных клеток, и в результате предполагалось, что должна прослеживаться параллель между степенью проницаемости мембран и степенью поражения печени.

Для определения взаимосвязи между поражением мембран гепатоцитов, следствием чего являлось увеличение уровня общих фосфолипидов при вирусных гепатитах (Макаров В К ,2002, 2003, 2004, Макаров В К. И соавт, 2006, 2007), и степенью холестаза, характерного для механических желтух различного генеза (Камышников В С, 2004, Лифщиц С H и соавт 2002), мы рассчитывали коэффициент «холестаза» ФЛ/СХ.

Использование метода проточной горизонтальной ТСХ позволило исследовать одновременно 5-6 проб сыворотки крови и получить данные о количественном содержании липидного и фосфолипидного состава сыворотки крови в течение 3-4 часов

Статистическую обработку проводили на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel и Biostat Все показатели обследованных лиц проверялись на предмет выявления эмпирических функций распределения и соответствие этих функций нормальной функции распределения (функция Гаусса) При некоторых наблюдениях абсолютные числа переведены в проценты для большей наглядности В процессе обработки материала находили среднее арифметическое (М), среднее квадратичное отклонение (сигма) и для нормально распределенных параметров ошибку среднего арифметического (м). Доверительные границы определялись по вероятности ошибочного суждения (Р) Различия считались достоверными при Р< 0,05 Сравнение

групп проводилось двумя способами- для нормально распределенных показателей применялся параметрический Т-критерий Стьюдента Т-критерий Стьюдента позволяет оценить различие между группами по разности выборочных средних Учитывалось и то, что количество пациентов в обследуемых группах при расчетах по Стьюденту может быть различным Для прочих показателей применялись непараметрические методы В случае аномальности функций распределения независимые группы сравнивались с помощью и-критерия Манна-Уитни Для сравнения групп по признакам применялась процедура сравнения выборочных оценок долей

Результаты и обсуждение

В результате сопоставления полученных данных выявлено, что люди в возрасте 60 лет и старше болеют сопровождающимися механической желтухой холелитиазом и онкозаболеваниями существенно чаще, чем ХВГ В (Р<0,001) В то же время у пациентов из возрастной группы 40-49 лет ХВГ В наблюдается более часто, чем холелитиаз (Р<0,05) Распределение больных с тремя указанными заболеваниями по группам 20-29 лет, 30-39 лет и 50-59 лет существенно не отличалось друг от друга (Р>0,05)

Помимо распределения пациентов по возрастным группам нами был проведен анализ и по полу Выявлено, что ХВГ В наиболее часто страдают мужчины - 91,5 % Мужчины в возрасте 40-49 лет и 50-59 лет составили соответственно 34% и 26% больных ХВГ В, а на интервалы 2029 лет и 30-39 лет пришлось 8 и 8,5% В группе 60 лет и старше мужчины, страдающие ХВГ В, составили 10% от общего числа пациентов с данным заболеванием

Холелитиазом, осложненным механической желтухой, болели в основном женщины (77%), тогда как на долю мужчин приходилось 23% Значительная часть женщин была в возрасте 60 лет и старше - 42% от всех больных холелитиазом, на возрастной интервал 50-59 лет пришлось 23% женщин, на интервал 30-39 лет - 7,7%, 40-49 лет - 4% У мужчин данное заболевание наблюдалось чаще в возрастной группе 60 лет и старше - 19% от общего числа больных холелитиазом, 4% пациентов попало в интервал 40-49 лет

Картина распределения больных с онкозаболеваниями практически не отличалась от таковой при холелитиазе болели в основном женщины (71%), на долю мужчин приходилось 29% Среди женщин 46 % от всех больных 03 было в возрасте 60 лет и старше, 15% - в возрасте 50-59 лет, 7% - в возрасте 30-39 лет У мужчин в возрастную группу 60 лет и старше вошли 15% от числа больных 03, в группы 30-39 и 50-59 лет - по 7%

При анализе общего количества больных мужчин и женщин было установлено, что женщины страдают осложненными МЖ холелитиазом и онкозаболеваниями достоверно чаще, чем ХВГ В (Р<0,001), тогда как мужчины достоверно чаще подвержены ХВГ В, чем холелитиазом и онкозаболеваниям (Р<0,001) При этом холелитиазом и 03 мужчины и

женщины болеют одинаково часто.

В поисках критериев, по которым можно достоверно дифференцировать ХВГ В от холелитиаза и онкозаболеваний, были рассмотрены наблюдающиеся у наших больных клинические признаки, характерные для всех этих видов патологии Установлено, что начало заболевания при ХВГ В и онкопроцессах чаще постепенное (соответственно 87% и 100%), а при холелитиазе - острое (92%) (Р<0,001) У большей части больных ХВГ В (61%) общее состояние было удовлетворительным, тогда как у приблизительно такой же доли пациентов с холелитиазом и онкозаболеваниями (69%) оно оценено как состояние средней тяжести Слабость, по результатам проведенного нами анализа, характерна для вирусного гепатита (наблюдалась в 91% случаев) и онкологических заболеваний (отмечена у 77% больных) Тошнота при ХВГ В встречалась достоверно чаще, чем при холелитиазе (Р<0,05) а при холелитиазе - достоверно реже, чем при онкозаболеваниях (Р<0,01) Рвота являлась частым симптомом у больных с холелитиазом (78%), тогда как при ХВГ В она наблюдалась лишь у 22% пациентов, а при 03 - у 7%

Характерным признаком ХВГ В по сравнению с другими заболеваниями было увеличение печени более чем на 4 см Другие симптомы не являлись сколько-нибудь значимыми в дифференциально-диагностическом отношении

Коэффициент сходства то клиническим показателям между больными хроническим вирусным гепатитом В и холелитиазом был равен 0,47 Это значит, что почти в 50% случаев у больных ХВГ В и сопровождающимся механической желтухой холелитиазом наблюдается сходная клиническая картина, что создает трудности при дифференциальной диагностике этих заболеваний Коэффициент сходства по клиническим показателям между больными хроническим вирусным гепатитом В и онкозаболеваниями составил 0,95, а между больными холелитиазом и онкозаболеваниями -0,71 Столь высокие цифры, приближающиеся к единице, свидетельствуют о том, что клинические проявления указанных патологических состояний во многом одинаковы.

Изучение значимости УЗИ в дифференциальной диагностике ХВГ В и механической желтухи показало следующее По данным этого исследования, при механической желтухе существенно реже, чем при гепатите, наблюдается увеличение печени Далее установлено, что важным признаком ХГВ В является неоднородность эхоструктуры печени, отмеченная у 100% пациентов с этим заболеванием Однако ультразвуковое исследование позволило выявить увеличение печени и неоднородность ее структуры и более чем у половины пациентов с механической желтухой В то же время характерное для механической желтухи увеличение диаметра желчных протоков обнаружено при УЗИ лишь у 24%> этой категории больных У 57,1% пациентов с механической желтухой отмечались признаки поражения поджелудочной железы, реже (в 13,3%>) эти признаки встречались (но все же встречались1) при хроническом гепатите При механической желтухе существенно более

часто, чем при ХВГ В, УЗИ обнаруживало камни в желчном пузыре и протоках и изменения конфигурации желчного пузыря Селезенка, по данным УЗИ, оказалась увеличенной у 12% больных хроническим гепатитом и лишь у 3% пациентов с механической желтухой

Таким образом, анализ результатов применения УЗИ свидетельствует о достаточно высокой его значимости в дифференциальной диагностике ХВГ В и механической желтухи Однако использование и этого эффективного метода в отрыве от клинических и лабораторных показателей не дает абсолютной гарантии своевременного определения характера развивающейся у пациента желтухи

Нами проведена также оценка эффективности применения в диагностических целях у наших больных традиционных биохимических тестов Установлено отсутствие при ХВГ В и сопровождающемся механической желтухой холелитиазе достоверных различий в уровне общего билирубина крови. В то же время у пациентов с механической желтухой на почве онкозаболеваний данный показатель был достоверно выше (Р<0,001), чем у больных с ХВГ В Цифровые значения общего билирубина при онкозаболеваниях представлялись более высокими, чем при холелитиазе, однако разница оказалась статистически недостоверной (Р>0,05)

Содержание прямого билирубина в крови у больных с ХВГ В было меньшим, чем у больных с механической желтухой обеих групп В то же время при онкозаболеваниях уровень прямого билирубина почти в 2 раза превысил аналогичный показатель при холелитиазе

Достоверных отличий в уровне непрямого билирубина в группах больных ХВГ В и механической желтухой как на почве холелитиаза, так и онкозаболеваний не выявлено Показатели тимоловой пробы по группам обследованных лиц также достоверно не различались

Активность АЛТ была более высокой у больных ХВГ В по сравнению с пациентами, страдающими механической желтухой опухолевого происхождения При этом средние значения активности АЛТ при 03 соответствовали норме В то же время показатели данного теста у больных с холелитиазом оказались практически в 2 раза выше, чем у пациентов с 03 (Р< 0,001) Между цифровыми значениями данного теста у больных ХВГ В и холелитиазом разница была недостоверна

Активность ACT также была почти в 2 раза выше у больных ХВГ В по сравнению с больными механической желтухой В группах пациентов с механической желтухой на почве холелитиаза и онкозаболеваний достоверной разницы в показателях данного теста не обнаружено

Значения протромбинового индекса у больных механической желтухой обеих групп достоверно не различались В то же время у пациентов с онкозаболеваниями показатель протромбинового индекса был ниже, чем у больных хроническим вирусным гепатитом В

Коэффициент сходства (отношение достоверно неразличимых показателей лабораторных тестов к их общему количеству) между группами больных ХВГ В и холелитиазом с механической желтухой был

равен 0,7, между группами больных ХВГ В и механической желтухой на почве 03 - 0,28, между группами больных холелитиазом и 03 - 0,7

Таким образом, дифференциальная диагностика ХВГ В и холелитиаза, осложненного механической желтухой, с помощью общепринятых биохимических тестов представляет определенные трудности, которые обусловлены сходством в изменении показателей большинства этих тестов (общего и непрямого билирубина, тимоловой пробы, активности АЛТ, протромбинового индекса) Затруднительно применение обычных биохимических тестов и для дифференциальной диагностики механической желтухи на почве холелитиаза и онкологических заболеваний ввиду отсутствия достоверных различий между данными группами больных по многим показателям

Изучение изменений клинического анализа крови у наших больных позволило выявить, что при хроническом вирусном гепатите В в сравнении со здоровыми лицами наблюдается достоверно более низкое число лейкоцитов и эозинофилов, но более высокая СОЭ Относительное содержание эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов у больных механической желтухой оказалось меньшим, чем у здоровых лиц, а палочкоядерных, сегментоядерных лейкоцитов - большим При МЖ отмечалась более высокая, чем при ХГВ В, СОЭ

У больных с механической желтухой как на почве холелитиаза, так и онкозаболеваний общее количество лейкоцитов было значительно выше (Р<0,001), чем у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В При холелитиазе число лейкоцитов оказалось достоверно более высоким, чем при 03

Относительное содержание эозинофилов у больных ХВГ В и холелитиазом было приблизительно одинаковым В то же время у пациентов с 03 данный показатель оказался значительно более низким, чем у больных ХВГ В и холелитиазом

Число сегментоядерных нейтрофилов у больных ОЗ и ХВГ В было достоверно неразличимым, а у больных холелитиазом - более высоким, чем у пациентов с ХВГ В

При холелитиазе и особенно при онкозаболеваниях имело место достоверно более низкое, чем при ХВГ В, количество лимфоцитов крови Уровень моноцитов у больных ХВГ В и 03 не различался Однако при холелитиазе он был ниже, чем при 03

ХВГ В характеризовался менее высокими (не превышавшими 20 мм/час), чем холелитиаз и 03, показателями СОЭ

Таким образом, больные механической желтухой в целом отличались от больных хроническим вирусным гепатитом В более высоким содержанием в крови лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, а также значительно более низким числом лимфоцитов Выявленные отклонения от нормы со стороны лейкоцитарной формулы крови сходны с аналогичными изменениями при бактериальных инфекциях (Бочорошвили В Г, 1978, Покровский ВИ, Малеев В В Холера - 1978, Покровский В И, Ющук Н Д, 1994, Казанцев А П, 1996) и могут быть обусловлены

присоединением вторичной микрофлоры в связи с застойными процессами в желчевыводящих путях и внутрипеченочных желчных протоках

Отсутствие достоверных различий в уровне эозинофилов, сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов и СОЭ доказывает наличие у соответствующих групп больных близости иммунологических реакций (иммунодефицитного состояния) Одновременно то обстоятельство, что при ХВГ В наблюдается лейкопения с нормальным содержанием лимфоцитов, моноцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, а при механической желтухе - лейкоцитоз со значительным увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов и уменьшением числа лимфоцитов, свидетельствует о разнонаправленности иммунологических реакций при указанных состояниях

Коэффициент сходства (отношение достоверно неразличимых показателей лабораторных тестов к их общему количеству) между группами больных ХВГ В и холелитиазом с механической желтухой был равен 0,4, между группами больных ХВГ В и механической желтухой на почве онкозаболеваний - 0,28, между группами больных холелитиазом и онкозаболеваниями - 0,28 Это говорит об определенном значении учета показателей анализа крови при дифференциальной диагностике ХГВ В и механической желтухи, хотя решить проблему в полном объеме результаты указанного анализа, естественно, не могут

Таким образом, к особенностям лабораторных показателей у больных механической желтухой по сравнению с хроническим вирусным гепатитом В можно отнести более высокий уровень общего и прямого билирубина, отсутствие повышенной активности ACT, лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, выраженную лимфопению и СОЭ выше 20 мм/час

В результате исследования липидного спектра сыворотки крови установлено, что у больных ХВГ В по сравнению со здоровыми лицами отмечается достоверно более высокое относительное содержание общих фосфолипидов (ФЛ), свободного холестерина (СХ), свободных жирных кислот (СЖК) Однако уровень триглицеридов (ТГ) оказался ниже, чем у здоровых лиц

Анализ спектра фосфолипидов показал, что больные хроническим вирусным гепатитом В отличались от здоровых лиц более низким относительным содержанием лизофосфатидилсерина (ЛФС), лизофосфатидилхолина (ЛФХ), лизофосфатидилэтаноламина (ЛФЭ), сфингомиелина (СМ), а также достоверно более высоким уровнем фосфатидилхолина (ФХ) и фосфатидилэтаноламина (ФЭ)

Уровень общих липидов (ОЛ) у пациентов с ХВГ В был в 2 раза выше, чем у здоровых лиц (721,3±23,1 мг% и 351,1± 13,1 мг% соответственно) Показатели абсолютного содержания практически всех фракций общих липидов спектра у больных хроническим вирусным гепатитом В оказались также в 2 и более раз выше, чем у здоровых лиц

Абсолютные значения таких фракций общих фосфолипидов как СМ,

ФХ и ФЭ у больных ХВГ В были выше, чем в норме Однако содержание ЛФХ, ЛФЭ и ЛФС не отличалось от такового у здоровых лиц

Больные механической желтухой на почве онкозаболеваний и холелитиаза отличались от группы здоровых лиц более высоким уровнем общих липидов, который составил у них 883,3 ± 33,4 и 617,7 ± 25,0 мг% соответственно

В целом у больных механической желтухой по сравнению со здоровыми лицами уровень общих фосфолипидов был ниже, а эфиров холестерина - выше, чем у здоровых лиц Однако необходимо отметить, что у больных механической желтухой на почве холелитиаза относительное содержание ТГ и ЭХ не отличалось от аналогичных показателей у здоровых лиц

Сравнение относительного содержания фракций фосфолипидов сыворотки крови показало, что для больных механической желтухой обеих групп характерно более низкое содержание в сыворотке крови ЛФЭ и ФЭ, но более высокое - ФХ по сравнению с контролем Относительное содержание ЛФС соответствовало аналогичному показателю у здоровых лиц

Примечательно, что у больных с онкозаболеваниями относительное содержание ЛФХ было выше, чем у здоровых лиц, а у пациентов с холелитиазом не отличалось от нормы

Обращает на себя внимание значительно более низкое содержание СМ у больных с онкозаболеваниями, в то время как у пациентов с холелитиазом относительное содержание данной фракции фосфолипидного спектра достоверно не отличалось от аналогичного показателя у здоровых лиц

Сравнение абсолютных показателей содержания фракций общих липидов в сыворотке крови выявило, что уровень общих фосфолипидов у больных механической желтухой достоверно не отличался от их уровня у здоровых лиц Однако содержание таких фракций как СХ, СЖК, ТГ и эфиров холестерина (ЭХ) было значительно выше

Абсолютное содержание ЛФХ и ФХ у больных механической желтухой превышало аналогичные показатели у здоровых лиц, однако уровень ЛФС, СМ и ФЭ достоверно не отличался от содержания данных фракций в сыворотке крови здоровых людей По сравнению со здоровыми лицами содержание СМ у больных с онкозаболеваниями было почти на 30% ниже

Таким образом, больные механической желтухой по сравнению со здоровыми лицами имели значительно более высокое содержание ОЛ, относительное и абсолютное содержание СХ, СЖК, ФХ Характерным являлось также значительно более низкое процентное содержание общих фосфолипидов при отсутствии различия по абсолютному уровню данной фракции в сравнении со здоровыми людьми

Следующим этапом нашей работы было сравнение фактических данных по спектру ОЛ и ФЛ при ХВГ В и механической желтухе, обусловленной онкозаболеваниями и холелитиазом Выявлено в 2 раза

более высокое относительное содержание общих фосфолипидов у больных ХВГ В по сравнению с обеими группами пациентов с механической желтухой В то же время у больных с механической желтухой наблюдался более высокий уровень СХ и ЭХ Показатели относительного содержания СЖК у больных ХВГ В и механической желтухой опухолевой этиологии достоверно не различались (Р>0,05), но были ниже (Р<0,001), чем у пациентов с холелитиазом

Пациенты с холелитиазом по сравнению с больными онкозаболеваниями имели более высокое относительное содержание общих фосфолипидов, СХ, ТГ при одновременно более низком уровне ЭХ Несмотря на вышеуказанные различия, общая направленность изменений показателей относительного содержания липидов при механической желтухе по сравнению с ХВГ В в обеих группах была одинаковой и выражалась в значительно более низком уровне общих фосфолипидов, но более высоком - СХ и ЭХ

Сопоставление спектра фосфолипидов показало, что относительное содержание таких фракций как ЛФС, ЛФХ, ЛФЭ было значительно ниже у пациентов с ХВГ В по сравнению с обеими группами больных механической желтухой Напротив, уровень ФХ и ФЭ был выше у первых Показатели СМ оказались на 33% ниже у больных с онкозаболеваниями и на 16% выше у пациентов с холелитиазом относительно лиц с хроническим вирусным гепатитом В

Сравнивая показатели фосфолипидного спектра внутри группы больных с механической желтухой, можно заметить, что значения ЛФХ и ФХ были выше у лиц с онкозаболеваниями В то же время показатели относительного содержания ЛФС, ЛФЭ и ФЭ у больных с онкозаболеваниями и холелитиазом достоверно не различалось Уровень СМ был на 37% выше у пациентов с холелитиазом По содержанию ФЭ обе группы больных механической желтухой достоверно не различались

Оценка содержания общих липидов в сыворотке крови показала, что у больных ХВГ В данный показатель составил 721,3 ± 23,1 мг% и достоверно не отличался от пациентов с онкозаболеваниями - 783,3 ± 33,4, однако был выше, чем у лиц с холелитиазом - 617,7 ± 25,0 мг% (Р<0,01)

Абсолютные значения фракций общих фосфолипидов у больных ХВГ В превышали аналогичный показатель у пациентов с механической желтухой более чем в 2 раза Содержание СХ оказалось выше у пациентов с механической желтухой по сравнению с больными ХВГ В, однако, разница оказалась достоверной лишь в отношении лиц с онкозаболеваниями У пациентов с механической желтухой на почве онкозаболеваний абсолютное содержание ЭХ было на 34% более высоким, чем у больных с ХВГ В В уровне СЖК, ТГ между больными механической желтухой и ХВГ В достоверной разницы не выявлено

Абсолютное содержание таких фракций фосфолипидов как ЛФС, ЛФЭ, СМ, ФХ и ФЭ у больных механической желтухой (обеих групп) было ниже, чем у больных хроническим вирусным гепатитом В Лишь

фракция ЛФХ у больных с онкообразованиями незначительно превышала аналогичный показатель у больных ХВГ В

Сопоставление уровня фракций фосфолипидов показало, что у больных с холелитиазом абсолютное содержание ЛФС и ЛФХ было ниже, чем у пациентов с новообразованиями В то же время содержание в сыворотке крови СМ было больше у больных с холелитиазом, чем у лиц с новообразованиями Показатели абсолютного содержания ЛФЭ, ФХ и ФЭ в группах больных механической желтухой достоверно не различались

Таким образом, характерным для больных механической желтухой по сравнению с больными ХВГ В было в 2 раза более низкое относительное и абсолютное содержание в сыворотке крови общих фосфолипидов В отличие от пациентов с ХВГ В у больных с механической желтухой наблюдался более высокий уровень свободного холестерина и эфиров холестерина

Характерным для пациентов с онкозаболеваниями оказался низкий уровень СМ по сравнению с аналогичными показателями у больных холелитиазом и хроническим вирусным гепатитом В

В отличие от больных механической желтухой пациенты с ХВГ В имели более высокое абсолютное содержание ФХ и ФЭ

Значительно более высокое содержание общих фосфолипидов у больных с ХВГ В по сравнению с больными механической желтухой можно объяснить повышенным поступлением в кровь фосфосфолипидных компонентов разрушенных вирусами гепатоцитов (Макаров В К, 2002 )

Существенное преобладание содержания СХ и ЭХ в сыворотке крови у больных с механической желтухой, наиболее вероятно, обусловлено регургитацией данных липидных компонентов желчи в кровь и развивающейся парахолией (Дедерер Ю.М и соавт ,1990)

Наблюдаемое более низкое относительное и абсолютное содержание эфиров холестерина у больных ХВГ В подтверждает известное положение о нарушении холестеринэстерифицирующей функции печени при развитии воспалительного процесса в ней (Лобзин Ю В, 2002) Понижение содержания эфиров холестерина в сыворотке крови может служить доказательством дефицита фермента лецитин-холестерин-ацилтрансферазы (ЛХАТ), который развивается у пациентов под действием вируса гепатита В, так как образование плазменного эфира холестерина происходит у людей при участии образующегося в печени энзима ЛХАТ (Галлер Г, и соавт., 1979)

Увеличение относительного и абсолютного уровня ЛФХ сыворотки крови у больных механической желтухой на почве онкозаболеваний по сравнению со здоровыми лицами и пациентами с холелитиазом, осложненным механической желтухой, может быть результатом активации двух систем Во-первых, нарастание содержания ЛФХ может происходить за счет активации фосфолипазы А2 (Султанова У К и соавт, 1992), которая катализирует гидролиз эфирной связи глицерофосфолипидов, в результате чего образуются лизофосфолипиды и свободные жирные кислоты Во-вторых, ЛФХ может синтезироваться по

альтернативному пути с участием лецитин-холестерол-ацшггрансферазы (ЛХАТ) (Марри Р, и соавт, 1993)

Значительно более низкое содержание сфингомиелина в сыворотке крови больных с механической желтухой онкологического генеза по отношению к уровню данного липида у больных механической желтухой на почве холелитиаза и здоровых лиц может быть связан с гидролизом сфингомиелина ферментом сфингомиелинлипазой (Вельтищев Ю Е , и соавт, 1981)

Исследование коэффициента ФХ/ЛФХ показало, что его значения у больных холелитиазом незначительно выше, а у больных онкозаболеваниями практически не отличаются от аналогичного показателя у здоровых лиц Напротив, у больных ХВГ В уровень данного коэффициента был в 2 раза выше, чем у здоровых лиц и у больных с механической желтухой По цифровым значениям соотношения ФХ/ЛФХ обе группы больных механической желтухой достоверно не различались

Отношение сфингомиелина к фосфатидилхолину (СМ/ФХ) у больных ХВГ В было более низким, чем у здоровых лиц и у больных холелитазом, но более высоким, чем у пациентов с онкозаболеваниями

Примечательно, что для больных механической желтухой в целом характерными оказались более низкие (в 2 и больше раз) значения отношения общих фосфолипидов к свободному холестерину (коэффициент холестаза) по сравнению с больными ХВГ В и здоровыми лицами В то же время цифровые значения данного показателя у больных ХВГ В были достоверно выше, чем у здоровых лиц, а у больных холелитазом выше, чем у пациентов с онкозаболеваниями На основе значительной разницы в значениях коэффициента ФЛ/СХ был разработан способ дифференциальной диагностики механической желтухи и хронического вирусного гепатита Получен патент на изобретение

Обращает на себя внимание то, что у больных ХВГ В значения коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ оказались в значительно более высокими, чем у здоровых лиц, у больных холелитиазом и у пациентов с онкозаболеваниями Внутри группы больных с механической желтухой данный коэффициент был выше у пациентов с онкозаболеваниями по сравнению с больными холелитиазом

Таким образом, учитывая, что понижение показателей соотношения СМ/ФХ отражает увеличение проницаемости мембран, а коэффициент ФХ2/СМ х ЛФХ гепатодеструкщпо, можно заключить, что у больных ХВГ В проницаемость мембран и поражение гепатоцитов более выражены, чем у здоровых лиц и у пациентов с механической желтухой Активность фосфолипаз (по коэффициенту ФХ/ЛФХ) у больных механической желтухой была близка к аналогичному показателю у здоровых лиц Судя же по величине коэффициента ФЛ/СХ больные механической желтухой отличались от здоровых лиц и пациентов с ХГВ В наличием выраженного холестаза

Как было показано выше, уровень сфингомиелина у больных механической желтухой на почве онкозаболеваний в 2 раза ниже, чем у

здоровых лиц

Проведенное исследование свидетельствует о том, что улучшению результатов дифференциальной диагностики ХВГ В и осложненных механической желтухой холелитиазом и ОЗ способствует комплексный подход к диагностическому процессу При этом необходимо учитывать клиническую картину заболевания, данные УЗИ и многочисленные лабораторные тесты, среди которых достаточно важную роль играет определение показателей липидного спектра сыворотки крови

ВЫВОДЫ

1 В симптоматике механической желтухи и хронического вирусного гепатита В много общего, что часто приводит к серьезным затруднениям при разграничении указанных состояний на основании клинических признаков

2 Важным этапом дифференциальной диагностики механической желтухи и хронического вирусного гепатита В является оценка результатов лабораторных исследований, однако традиционные лабораторные показатели не всегда своевременно позволяют четко определить характер имеющейся у больного патологии в связи со сложностью методик Определение фосфолипидов быстрый и недорогой метод доступный в любой лаборатории

3 По данным исследования липидного спектра сыворотки крови, механическую желтуху от вирусного гепатита В отличает в 2 раза более низкое относительное и абсолютное содержание общих фосфолипидов, что должно учитываться при дифференциальной диагностике указанных состояний

4 Опухолевая обструкция желчевыводящих путей сопровождается достоверно более низким, чем нарушение оттока желчи на почве холелитиаза, процентным содержанием в сыворотке крови фосфолипида сфингомиелина, это позволяет судить о причине развившейся у больного механической желтухи

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 К использованию в клинической практике можно рекомендовать способ дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и механической желтухи, заключающийся в том, что в сыворотке крови определяют относительное содержание фракций общих фосфолипидов и свободного холестерина, соотношение рассчитывают по формуле ОФЛ/СХ, где ОФЛ - относительное содержание общих фосфолипидов, СХ - относительное содержание свободного холестерина, и при его значениях 1,4-1,9 диагностируют хронический вирусный гепатит, а при значениях 0,2-1,0 -механическую желтуху 2. Для дифференциальной диагностики генеза механической желтухи

может быть рекомендован способ, заключающийся в том, что определяют процентное содержание фракции сфингомиелина фосфолипидного спектра сыворотки крови и при получении его значений 7-15% диагностируют механическую желтуху на почве онкозаболеваний, а при получении значений 20-26% - механическую желтуху на почве холелитиаза

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мохов, Е.М. Липиды сыворотки крови в дифференциальной диагностике механической желтухи и хронического вирусного гепатита В [Текст] / Е. М. Мохов, В. К. Макаров, А. В. Мосягин // Анналы хирургической гепатологнн. - 2007. -JV» 1 . - С.49-52.

2. Макаров, В.К. Спектр липидов сыворотки кровн у больных механической желтухой [Текст] / В. К. Макаров, Е. М. Мохов, А. В. Мосягин // - Клиническая лабораторная диагностика- 2007. -№11, с.23-24.

3. Макаров, В.К. Диагностическая значимость липидного спектра сыворотки крови больных хроническим вирусным гепатитом В и механической желтухой (статья) [Текст] / В. К. Макаров, А. В. Мосягин //-Инфекционные болезни.-2008.-№ 1. - с.21-23.

4 Макаров, В.К. Фосфолипиды сыворотки крови в диагностике генеза механической желтухи [Текст] / В. К. Макаров, Е. М. Мохов, А. В. Мосягин // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. - 2008. -№2, с.29-31

5 Мосягин, А В УЗИ-данные в дифференциальной диагностике хронического гепатита и механической желтухи [Текст] / А В Мосягин // В книге Новые технологии в территориальном здравоохранении Тверь -2006 - С 78-79

6 Мохов, ЕМ Диагностическое значение клинических признаков при механической желтухе [Текст] /ЕМ Мохов, В К Макаров, А В Мосягин // Верхневолжский медицинский журнал - 2006 - №3-4 -С 16-18

7 Мохов, Е М Особенности клинико-лабораторных показателей у больных механической желтухой [Текст] /ЕМ Мохов, В К Макаров, А В Мосягин // В книге Современные технологии диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения, Тверь, ООО «Альфа-Пресс» -2006 - С 132-135

8 Мосягин, А В Лейкоцитарная формула крови в оценке иммунореактивности больных механической желтухой [Текст] / А В Мосягин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,

колопроктологии -2007 -№1,том 17, с 324

9 Макаров, В К Состояние биологических мембран у больных механической желтухой (тезисы) [Текст] / В К Макаров, Е М. Мохов, А В Мосягин // В книге Материалы юбилейной научной конференции посвященной 175-летию со дня рождения С П Боткина - С-Петербург - 2007 - С 52

10 Мохов, ЕМ Значимость обычных лабораторных тестов в дифференциальной диагностике механической желтухи и ХВГ В (статья) [Текст] / ЕМ Мохов, В К Макаров, А В Мосягин // Материалы научно-практической конференции врачей России -Успенские чтения Выпуск 4 - 2006 - С 196- 198

11 Мосягин, А В. Способ диагностики происхождения механической желтухи (тезисы) [Текст] / А В Мосягин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2007 -№5, том 17, с 324

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Патент на изобретение № 2310391 Способ дифференциальной диагностики механической желтухи и хронического вирусного гепатита

Способ дифференциальной диагностики механической желтухи и хронического вирусного гепатита, включающий биохимическое исследованиесыворотки крови, отличающийся тем, что в сыворотке крови определяют относительное содержание фракций общих фосфолипидов и свободного холестерина, рассчитывают соотношение по формуле ОФЛ/СХ, где ОФЛ- относительное содержание фосфолипидов, СХ- относительное содержание свободного холестерина и при значениях коэффициента 1,4-1,9 диагностируют хронический вирусный гепатит, а при его значениях - 0,2-1,0 механическую желтуху

2 Патент на изобретение №2312604 Способ диагностики генеза механической желтухи Способ диагностики генеза механической желтухи, включающий клиническое обследование, отличающийся тем, что у больных механической желтухой определяют процентное содержание фракции сфингомиелина фосфолипидного спектра сыворотки крови и при его значениях 7-15% диагностируют механическую желтуху на почве онкозаболеваний, а 20-26% механическую желтуху на почве холедохолитиаза

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AJIT -аланинаминотрансфераза

ACT -аспартатаминотрансфераза

ХВГ В - хронический вирусный гепатит В

ГГПТ - гаммаглютамилтранспептидаза

ДГ - диглицериды

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЛФЛ - лизофосфолипиды

ЛФС - лизофосфатидилсерин

ЛФХ - лизофосфатидилхолин

ЛФЭ - лизофосфатидилэтаноламин

ЛХАТ - лецитинхолестеринацилтрансфераза

03 - онкозаболевания

ОЛ - общие липиды

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СЖК - свободные жирные кислоты

СМ - сфингомиелин

СХ - свободный холестерин

ТГ - триглицериды

ТГЛ - триглицеридлипаза

ФИ - фосфатидилинозит

ОФ - общие фосфолипиды

ФХ - фосфатидилхолин

ФЭ - фосфатидилэтаноламин

ХВГ В - хронический вирусный гепатит В

ЭХ - эфиры холестерина

Актуальность проблемы

Злокачественные заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной области и осложнения желчнокаменной болезни, сопровождающиеся механической желтухой, имеют склонность к постоянному росту. Это обусловлено как истинным увеличением числа больных с данной патологией, так и улучшением методов диагностики [131], [3], [40], [57], [182] [73], [24]. Не уменьшается и количество больных с острыми и хроническими вирусными гепатитами. Вирусные гепатиты относят к наиболее массовым инфекциям современного периода. Так с 2000 года отмечен очередной подъем заболеваемости гепатитом А как в целом по стране, так и по отдельным территориям. Во многих областях центральной России, в том числе и Тверской, количество больных гепатитом А возросло почти в 2 раза [51]. Отмечается увеличение числа заболевших вирусным гепатитом А среди лиц старшего возраста [104]. Хирурги и инфекционисты все чаще и чаще сталкиваются с необходимостью дифференциальной диагностики механической желтухи с желтухой, сопровождающей вирусные гепатиты, что до сих пор является достаточно сложной задачей. Поэтому в настоящее время ощущается потребность в уточнении известных клинических и лабораторных критериев, позволяющих выявить характер возникшей у больного желтухи, а также в разработке новых лабораторных методик, которые можно было бы эффективно использовать в дифференциальной диагностике желтух.

Важнейшими биологическим субстратами организма являются липиды. Имеются основания полагать, что при механической желтухе и при вирусном гепатите липидный обмен будет изменяться по-разному. Существуют отдельные работы о применении определения содержания липидов крови в дифференциальной диагностике механической желтухи и острого вирусного гепатита [105], однако детального обсуждения этого вопроса не проводилось. Не удалось обнаружить в литературе последнего времени и исследований, посвященных комплексному изучению клинико-лабораторных аспектов дифференциальной диагностики механической желтухи и хронического вирусного гепатита

Цель исследования - Улучшить качество дифференциальной диагностики механической желтухи и хронического вирусного гепатита В путём применения дополнительных лабораторных тестов.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клиники механической желтухи и хронического вирусного гепатита В и установить степень диагностической значимости клинических признаков, позволяющих разграничить эти виды патологии.

2. Определить место в дифференциальной диагностике механической желтухи и хронического вирусного гепатита В традиционных лабораторных методов исследования.

3. Исследовать у больных механической желтухой и хроническим вирусным гепатитом В липидный спектр сыворотки крови и определить возможность использования полученных данных в дифференциально-диагностических целях.

4. Выявить отклонения в липидном спектре сыворотки крови, позволяющие судить о причине развившейся у больного механической желтухи.

Научная новизна

Получены и систематизированы сведения о характерных для механической желтухи и хронического вирусного гепатита В клинических и традиционных лабораторных показателях. Выявлено, что эти показатели не всегда обеспечивают успех дифференциальной диагностики. Изучен липидный спектр сыворотки крови больных с механической желтухой и хроническим вирусным гепатитом. Установлено, что механическая желтуха сопровождается более низким, чем хронический вирусный гепатит В, относительным и абсолютным содержанием общих фосфолипидов. Доказано, что при механической желтухе опухолевой этиологии существенно ниже, чем при желтухе на почве холелитиаза процентное содержание сфингомиелина сыворотки крови. Показана высокая диагностическая ценность исследования метаболизма липидов у больных с различными видами желтух.

Практическая значимость

Практическая значимость проведенного исследования определяется возможностью применения его результатов в повседневной работе хирургов и инфекционистов. Данные об особенностях относительного содержания фракций общих фосфолипидов и свободного холестерина могут быть использованы в диагностическом процессе у больных с желтухой для выявления происхождения последней. Показатель процентного содержания фракции сфингомиелина фосфолипидного спектра может служить одним из тестов при диагностике генеза механической желтухи.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертационной работы обсуждались на расширеннолм заседании кафедр общей хирургии и инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ТГМА, (2007). Фрагменты работы доложены на заседании Тверского областного общества инфекционистов (2006), Тверского областного общества хирургов (2007). Основные положения работы и результаты исследования представлены в материалах тезисов XII и XIII Российских конференций «Гепатология сегодня» (г. Москва, 2006 и 2007), Юбилейной научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П.Боткина (С.Петербург), IV Успенских чтениях (г. Тверь, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ (тезисов 2, статей 8), из них в журналах, учитываемых ВАК, 3. Получены 2 патента на изобретения.

Объем работы и ее структура

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из трех глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 166 отечественных и 45 зарубежных источников, содержит 14 таблиц и 9 рисунков.

На защиту выносятся следующие положения:

1. При дифференциальной диагностике хронического вирусного гепатита В и механической желтухи на почве желчнокаменной болезни и онкозаболеваний клинические признаки и традиционные лабораторные показатели во многих случаях не являются в достаточной степени значимыми.

2. У больных с механической желтухой наблюдается в 2 раза более низкое относительное и абсолютное содержание общих фосфолипидов в сыворотке крови по сравнению с больными хроническим вирусным гепатитом В, причем в случае опухолевой обструкции желчевыводящих путей уровень сфингомиелина почти на 40% выше, чем при холелитиа-зе. Это позволяет использовать исследование липидного спектра крови больных как при дифференциальной диагностике механической желтухи и хронического гепатита В, так и при определении генеза механической желтухи.

ВЫВОДЫ

1. В симптоматике механической желтухи и хронического вирусного гепатита В много общего, что часто приводит к серьёзным затруднениям при разграничении. указанных состояний на основании клинических признаков.

2. Важным этапом дифференциальной диагностики механической желтухи и хронического вирусного гепатита В является оценка результатов лабораторных исследований, однако традиционные лабораторные показатели не всегда позволяют чётко определить характер имеющейся у больного патологии.

3. По данным исследования липидного спектра сыворотки крови, механическую желтуху отличает от вирусного гепатита В в 2 раза более низкое относительное и абсолютное содержание общих фосфолипидов, что должно учитываться при дифференциальной диагностике указанных состояний.

4. Опухолевая обструкция желчевыводящих путей сопровождается достоверно более низким, чем нарушение оттока желчи на почве холелитиаза, процентным содержанием в сыворотке крови фосфолипида сфингомиелина; это позволяет судить о причине развившейся у больного механической желтухи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения точности дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и механической желтухи к использованию в клинической практике можно рекомендовать способ дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и механической желтухи, заключающийся в том, что в сыворотке крови определяют относительное содержание фракций общих фосфолипидов и свободного холестерина, рассчитывают соотношение по формуле: ОФЛ/СХ, где ОФЛ - относительное содержание общих фосфолипидов, СХ - относительное содержание свободного холестерина, и при его значениях 1,4—1,9 диагностируют хронический вирусный гепатит, а при значениях 0,2-1,0 - механическую желтуху (приоритетная справка № 2006141467 дата приоритета 23.11.06).

2. Для дифференциальной диагностики генеза механической желтухи может быть рекомендован способ, заключающийся в том, что определяют процентное содержание фракции сфингомиелина фосфолипидного спектра сыворотки крови и при получении его значений 7-15% диагностируют механическую желтуху на почве онкозаболеваний, а при получении значений 20-26% - механическую желтуху на почве холелитиаза (приоритетная справка №2006144918 дата приоритета 19.12.06).