Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация диагностического протокола при остром аппендиците, эктопической беременности и почечной колике

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО НО ЗДРАВООХРАНЕНИИ!© И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИИ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

□03055В 10

Махотнн Алексей Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОТОКОЛА ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ, ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОЧЕЧНОЙ

КОЛИКЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 2007

003055610

Работа выполнена в Институте химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г Новосибирск)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Шевела Андрей Иванович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Штофин Сергей Григорьевич

доктор медицинских наук

Добров Семен Дмитриевич

Ведущая организация

Омская государственная медицинская академия Росздрава

Защита сосшится

Л- 9//^А 2007 г в

часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208 062 03 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52, юл (383)-229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан

,. Iе! ^ссЦ

.2006 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Майер Е О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одними из самых частых причин «ociporo живота» являются острый аппендицит (OA), эктопическая беременность (ЭБ), обструк-тивные уропатии (ОУ) Это самые значимые статистически заболевания в хирургии, гинекологии, урологии по количеству неотложных оперативных вмешательств (DorfmanS F et al, 1984,Brown J J et al ,1991, Graffeo CS et al, 1996) Указанные нозологии характеризуются большим разнообразием трудно дифференцируемых клинических проявлений (Williams GR et al, 1983) Особые сложности в диагностике вызывают клинические случаи со смешанной симптоматикой на стыке различных специальностей хирургического направления медицины, например, при синдроме острых гипогастральных болей (Pieper R , et al, 1982, Bongard F ,1985, Nakhgevany К В , Clarke L E, 1986, Addiss D G , et al, 1990) От 20 до 47% диагнозов OA, ЭБ, ОУ клинически устанавливается ошибочно по множеству различных причин (Круглов Б А, Игнашин H С , 1998, Зубарев А В и соавт, 1998, Аляев Ю Г , Амосов А В , 2000, Аляев ЮГ и со-авт , 2001, Lewis FR , et al, 1975, Silberman V A , 1981, Pieper R et al, 1982, Malt R A , 1984, Addiss D G , et al, 1990, Nrtecki S et al, 1990, Maxwell J M , Ragland J J , 1991, Andersson RE et al, 1992, Pnmatesta P , Goldacre M J , 1994, Hale D A , Temple С L , 1995, Korner H , et al, 1997, Rao P M et al , 1998, Silen W, 1998) В то же вреу мультицентровые исследования показывают диагностическую точность отдельных методик ультразвукового метода диагностики при OA - до 96%, ЭБ - 96-100% (Гасьмаев В К , Шевякова Т В ,1992; Laing F С et al, 1994, Rao PM 1998) Также имеются единичные сообщения о высокой точности УЗИ в выявлении причин обструкции нижней трети мочеточника (Yoon D Y et al, 2000, Yang J M et al, 2005) В неотложной хирургической практике жесткие временные рамки и высокий риск осложнений сужают временной интервал обследования и принятия решения для оказания квалифицированной хирургической помощи, диктуют выбор в пользу инвазивных методов диагностики Таким образом, в диагностическом плане, нерешенными проблемами ранней эффективной диагностики в экстренной хирургии остаются повышение диагностической точности, как отдельных диагностических методов, так и их совокупности в установлении причины и формы заболевания повлекшей сигуацию «острого живота», снижение частоты использования инвазивных, контрастных и рентгенологических методов диагностики, уменьшение среднего затратою времени исследования пациента, необходимого для постановки диагноза, либо исключения круга заболеваний, которые могут повлечь клинику «острого живота», создание группы универсальных не инвазивных методик, повышающих диагностическую точность метода ультразвуковой диа!-ностики Все вышесказанное определило актуальность и цель настоящего исследования

Цель работы. Повысить эффективность диагностики острого аппендицита, эктопической беременности, причин почечной колики ультразвуковым методом на основе алгоритма обоснованного последовательного комбинирова-

ния методик с применением эндокавитального высокочастотного датчика и серологических тестов

Задачи исследования:

1 Разработать методику визуализации патологически измененного червеобразного отростка внутриполосл ным ультразвуковым зондом

2 Изучить морфологические и морфометрические изменения стенки червеобразного отростка и, соответствующие им, изменения ультразвуковых признаков в норме и при различных формах его воспаления

3 Разработать методику диагностики конкрементов в нижней трети мочеточника эндокавитальным конвексным ультразвуковым датчиком и установить диагностические критерии конкрементов нижней трети мочеточников, регистрируемых при эндокавиталыгом сканировании

4 Сравнить точность трансвагинального ультразвукового исследования в диагностике эктопической беременности при изолированном исследовании и в комбинации с предварительным качественным определением хо-риогонического гонадотропина человека

5 Разработать алгоритм ранней лучевой диагностики основных причин острых хирургических заболеваний зоны гипогастрия и малого таза в ходе ультразвукового исследования на сканерах среднего класса, оснащенных эндокавитальным зондом

Научная новизна. Разработана методика трансабдоминального ультразвукового исследования дтя поиска патологически-измененного червеобразного отростка эндокавитальным высокочастотным датчиком малого радиуса Морфологически доказано определяющее для УЗ визуализации значение совокупной толщины подслизистого и мышечного слоев червеобразного отростка Показана прямопропорциональная взаимосвязь совокупной толщины подслизистого и мышечного слоев червеобразного отростка, измеренной при УЗИ с морфометрическими измерениями, выполненными при морфологических исследованиях червеобразных отростков Разработаны методики эндокавиталь-ных ультразвуковых исследований поиска конкрементов нижней трети мочеточника и доказана их эффективность Разработан диагностический алгоритм методик УЗИ, включающий эндокавитальное сканирование при обструктивных уропатиях Предложен и обоснован новый диагностический алгоритм методик ультразвукового исследования комбинированных с определением р-ХГЧ у больных с острыми гипогастральными и (или) фланковыми болями при неотложной хирургической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Практическая значимость. Предложенные алгоритм ультразвукового исследования комбинации с качественным определением Р-ХГЧ при острых гипо-гастральных болях, новые УЗ методики неинвазивной визуализации червеобразного отростка, конкрементов нижней трети мочеточника в совокупности с трансабдоминальным диагностическим доступом позволили 1) повысить точность УЗ метода в ранней неинвазивной диагностике острого живота и забрюшинного пространства, при остром аппендиците до 94%, эктопической бере-

менности до 97%, каменной обструкции мочеточников до 93%, определить стадии воспалительного процесса червеобразного отростка по результатам УЗ исследования в 84% и получить диаг ностические критерии и результаты, сопоставимые по показателям информативности с компьютерной томографией, рент-генконтрастными, эндоскопическими и лапароскопическими методами исследования, 2) снизить количество рентгенконтрастных и инвазивных методов исследований в ургентной хирургической практике (в пересчете на 100 неотложных госпитализаций) диагностических лапароскопий с 8,3% до 2,3%, диагностических пункций брюшной полости с 15,6% до 4,7%, экскреторных урогра-фий с 9,2% до 4,8%, 3) снизить долю необоснованных и ложноотрицательных операций в хирургии «острого живота», гинекологии, урологии с 2,8% до 0,8%, 4) уменьшить затратное время постановки клинического диагноза и длительность предоперационного периода с 4 часов 29 минут до 55 минут и со 158 до 128 минут соответственно

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Методика трансабдоминального применения эндокавитального высокочастотного датчика малого радиуса при дозированной компрессии на переднюю брюшную стеку позволяет эффективно и достоверно дифференцировать нормальный червеобразный отросток и морфологические и мор-фометрические изменения при его воспалении

2 При воспалении червеобразного отростка, отек и утолщение его подсли-зистого и мышечного слоев является морфологической и патофизиологической основой и одним из решающих факторов для визуализации ультразвуковым методом исследования, при этом измерения совокупной толщины подслизистого и мышечного слоя червеобразного отростка при эхографии коррелирует с морфометрическими измерениями при соответствующих морфологических исследованиях и позволяет с высокой диагностической точностью высказаться о стадии и форме воспалительного процесса на дооперационном этапе

3 Дополнение алгоритма трансабдоминального ультразвукового исследования эндокавитальным сканированием в поиске причины обструктивной уропаши позволяет эффективно и надежно визуализировать конкременты нижней трети мочеточника, повышает диагностическую точность УЗ метода в диагностике каменной обструкции мочеточника до значений сопоставимых с диагностической точностью мультиспиральной компьютерной томографии и экскреторной урографии

4 Алгоритм трансабдоминального УЗ исследования, дополненный методикой ХГЧ тестирования (в группах женщин фертильного возраста), методикой трансабдоминального применения эндокавитального высокочастотного датчика малого радиуса при дозированной компрессии, и, при необходимости, обоснованным эндокавитальным исследованием позволяет с высокой диагностической точностью выявлять большинство неотложных заболеваний хирургического профиля зоны гипогастрия и за-брюшинно! о пространства

Внедрение. Результаты исследований использованы в клинической практике хирургических, гинекологических, урологических отделений в «Дорожной клинической больнице на ст Новосибирск-главный, ОАО «Российские железные дороги», центральной клинической больницы СО РАН, МУЗ городской клинической больницы № 11 (г Новосибирск), районной больницы №1 Новосибирской области, в учебном процессе на курсе последипломной подготовки специалистов ультразвуковой диагностики при НИИ терапии СО РАМН (г Новосибирск)

Апробация. Основные положения диссертации доложены на международной конференции по ультразвуковой диагностике (г Москва, 2002г), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (г Кемерово, 2002), сетевой научно-практической конференции ЗСЖД, «Современные технологии в клинической практике» (г Барнаул, 2002), сетевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы ст Новосибирск ЗСЖД «Современные технологии в клинической практике» (г Новосибирск, 2003), дорожном семинаре «Методики мало-инвазивной хирургии в лечении хирургических и гинекологических заболеваний» (г Омск, 2003), II съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г Новосибирск,2003), областной научно-практической юбилейной конференции, посвященной 65-летию Государственной Новосибирской областной клинической больницы «Новые методы диагностики и лечения заболеваний и управления в медицине» (г Новосибирск, 2004), совместном заседании хирургического общества г Новосибирска и Новосибирского отделения Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г Новосибирск,2004), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии, репродуктивной медицины и планирования семьи» (г Новосибирск, 2005), III съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г Барнаул, 2005), 6-ой научно-практической конференции врачей «Новые методы диагностики и лечения больных в многопрофильной клинической больнице СО РАН» (г Новосибирск 2005), ежегодной школе-семинаре в рамках Сибирской ярмарки МЕДСИБ-2006 (г Новосибирск, 2006), международной конференции «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии от основ до последних достижений» (г Санкт-Петербург, 2006), международной научной конференции «Фундаментальные науки - биотехнологии и медицине» (г Новосибирск, 2006)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 — в центральной печати

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций Работа изложена на 216 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 43 рисунками Библиография включает 317 источников, из них 56 отечественных и 261 зарубежный источник

Личный вклад автора. Клинический материал, представленный в диссертационном исследовании, получен, представлен, проанализирован лично автором

Автор принимал непосредственное участие, как в диагностическом процессе, так и в часги хирургических вмешательств и ведении послеоперационного периода у этих больных Автор лично выполнил 12% оперативных вмешательств у больных с эктопической беременностью Новые методики и алгоритм УЗД разработаны и внедрены лично автором Экстренные ультразвуковые исследования в 100% выполнены лично автором

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включено 2959 последовательных клинических случаев обследованных пациентов, обратившихся за период 1998-2006гг самостоятельно или направленных и доставленных в стационары г Новосибирска и Новосибирской облает с диагнозом "острый живот", с подозрением на осгрый аппендицит, эктопическую беременность, с почечной коликой для проведения дифференциальной диагностики абдоминального болевого синдрома, заболеваний и оказания неотложной специализированной помощи Пациенты были распределены в зависимости от использованного комплекса диагностических технологий на две группы, состав которых был, сопоставим по полу и возрасту, нозологическим формам, клиническому симптомокомплексу, давности заболевания и видам оперативного вмешательства В основную группу (II) вошли 1547 пациентов с верифицированными диагнозами острого аппендицита, эктопической беременности и каменной обструкции мочеточника и альтернативными диагнозами, повлекшими гипогастральные и фланковые боли, к которым входе обследования были применены новые, разработанные нами методики и алгоритм УЗ исследования (таблица 1) В группу сравнения (I) вошли 1412 пациентов с верифицированными диагнозами острого аппендицита, эктопической беременности и каменной обструкции мочеточника и альтернативными диагнозами и причинами, повлекшими гипогастральные и фланковые боли, к которым применяли традиционные, общепринятые схемы и методы обследования и диагностики В основной группе (II) и группе сравнения (I) было выделено по 4 подгруппы, соответствующие по окончательному диагнозу (а - острый аппендицит, б - эктопическая беременность, в - каменная обструкция мочеточников и г - альтернативные диагнозы и, соответствующие им причины повлекшие симптоматику гипогастральных и фланковых болей). В основной группе (II) было выделено 4 подгруппы

II а подгруппа - 143 пациентов, с острым аппендицитом

II б подгруппа - 115 пациенток, с внематочной беременностью

II в подгруппа - 153 пациентов, с каменной обструкцией мочеточника

II г подгруппа - 1136 пациентов, с альтернативными диагнозами повлекшими

симптоматику гипогастральных и фланковых болей

В группе сравнения (I) так же было выделено 4 подгруппы I а подгруппа - 152 пациентов, с острым аппендицитом I б подгруппа - 86 пациентов, с внематочной беременностью I в подгруппа - 144 пациентов, с каменной обструкцией мочеточника

I г подгруппа - 1030 пациентов, с альтернативными диагнозами и, соответствующими им причинами повлекшими симптоматику гипогастральных и флан-ковых болей

Таблица 1 (к странице 7)

Распределение больных по группам и нозологическим формам заболеваний

1I ..... Количество больных (N = 2959)

I группа (сравнения) (п,= 1412) II (основная) группа (п2 = 1547)

абс <7с абс %

Острый аппендицит 152 5,1 143 4,8

Эктопическая беременность 86 2,9 115 3,9

Каменная обструкция мочеточника 144 4,9 153 5,1

Альтернативные заболевания, повлекшие острые фланковые и гипогастральные боли. 1030 34,8 1136 38,4

Итого 1412 48,8 1547 52,2

Контрольную группу (III) составили 1100 пациентов, состав которых был сопоставим по полу и возрасту с I и II группами, в т ч 1070 обследованных нами пациентов без острой болевой симптоматики в мезо- и гипогастральных областях, без симптомов раздражения брюшины, не вошедших ни в основную группу ни в группу сравнения, направленных на плановое УЗ исследование органов малого таза по гинекологической либо урологической тематике, обследование которых предполагало применение эндокавитального сканирования в стандартных схемах обследования, как методики дополняющей трансабдоминальное УЗИ, например, для исследования мочевого пузыря, простаты и семенных пузырьков, структуры матки, яичников В контрольную группу (по части морфологических исследований) включили 30 трупов пациентов умерших от причин не связанных с патологией органов брюшной полости (без патологических изменений червеобразных отрос гков) Первоначальное разделение ургентных больных на подгруппы в I и II группах производилось на этапе направления хирургом, гинекологом, урологом, когда симптоматика носила смешанный характер и не позволяла определенно отнести пациента к той или иной подгруппе Окончательное разделение на группы и подгруппы производили по верификации клинического диагноза Все пациенты госпитализированы в отделения хирургического профиля многопрофильных стационаров г Новосибирска для активного наблюдения и лечения неотложной патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства Критериями включения больных в исследование сложили следующие признаки 1) возраст от 16 до 79 л включительно (независимо от пола), 2) больные с клиникой острого живота с локализацией в мезо- и (или) гипогастральной области либо острой фланковой болью, 3) больные, не вошедшие в группу исключения Критериями исключения больных из

исследования послужили следующие признаки 1) болевой синдром при злокачественных заболеваниях, 2) болевой синдром, связанный с травматическим характером повреждения, 3) критическое состояние больного вследствие бактериально-токсического либо геморрагического шока, повлекшее немедленное оперативное вмешательство, 4) случай казуистического гистолошческого заключения при соответствующих эктопической беременности классической клинической симптоматике и данных лабораторных и инструментальных методов исследования «аскаридоз маточной трубы» Отказ пациента от проведения эндокавитального ультразвукового исследования при наличии показаний и доступности такового не исключал пациента из исследования, так как это позволяло включить пациента в группу сравнения (I)

Всем больным проводили комплексное обследование в необходимом объеме при острой хирургической, урологической и гинекологической патологии в соответствии с нозологическими формами предполагаемых заболеваний Применены клинико-физикальные, лабораторно-клинические, иммунофер-ментный и ультразвуковой методы исследования Лаборашрные обследования больных, такие как исследование общих анализов крови и мочи, исследование крови на содержание общею белка и его фракций и состояния системы гемостаза выполняли по общепринятым методикам При подозрении на ОУ выполняли обзорные снимки органов брюшной полости и забрюшинного пространства, экскреторная урография выполнялась отсрочено Всем пациентам женского пола фертильного возраста выполняли качественное исследование мочи стрип-системами на содержание ß-ХГЧ методом ИФА Результаты выполненных качественных исследований оценивали исходя из того, что тест-системы на содержание ß-ХГЧ реагируют на уровни ß-ХГЧ начиная с 20-50 ME (Bren-nan DF ,1995) Применяли гисто-морфологический метод, метод компьютерной морфометрии и методы статистической оценки полученных данных Всем больным основной группы проведены УЗИ в экстренном порядке В контрольной группе - в плановом порядке Ультразвуковые исследования производили на переносных сканерах среднего класса EUB-405, Hitachi (Япония) конвекс-ными датчиками 5/3,5 МГц, 40R абдоминального и 6,5/5 МГц, 10R эндокавитального сканирования и Sonosite-180, Dalco Int (США) с конвексным С 60/5-2 МГц и эндокавитальным ICT/7-4 МГц датчиками и стационарных эксперт ного класса Voluson-530, Kret/-GE Medical systems(ABCTpM) конвексными датчиками 2-5 МГц, абдоминального AB 2-5 и 5-9 МГц эндокавитального, 1С 5-9,10R сканирования, Voluson-730, GE Medical Systems - Krel/techmk GmbH & Co OHG (Австрия) с конвексными мультичастотными датчиками 4-8 МГц абдоминального и 5-9 МГц эндокавитального сканирования

Материал гистологически верифицирован во всех наблюдениях OA и ЭБ специалистами патоморфологами После удаления 40 проводилась гистологическая обработка ткани по общепринятой методике материал (кусочки ткани) фиксировали в 10% нейтральном формалине, выполняли обезвоживание в серии спиртов возрастающей концентрации, просветление в ксилоле и заключение материала в парафин Срезы толщиной в 5 мкм, окрашивали гема-

токсилином и эозином и по Ван Гизону (Елисеев В Г и др , 1972) После гистологической обработки выполняли обзорную световую микроскопию с мор-фометрической оценкой ткани Для получения объективных данных, подтверждающих изменения в клеточных структурах, клетках и ядрах клеток проводилась КМ структурных компонентов ткани (толщина стенки ЧО и ее структурных компонентов) Измерения производили с помощью морфометрической программы AxioVision 3 1 на базе компьютерного комплекса, состоящего из светового микроскопа AxioStar+ фирмы Carl Zeiss, компьютера Pentium IV IBM, цифровой видеокамеры MICROCAM 'Л" Для получения адекватной характеристики выбранных групп наблюдений применяли метод случайного бесповторного отбора объектов исследования При морфометрии структур стенки ЧО исследовали 5-10 полей зрения в 10-20 гистологических срезах С1енки в наблюдениях каждой группы больных Толщину измеряемых объектов определяли в абсолютных единицах измерения - мкм

Методы статистической обработки материалов. Статистическая обработка материала осуществлялась методами параметрической и непараметрической статистики с применением программы Statistika 6 0 Вычисляли элементарные статистические характеристики среднее значение М, среднее квадратическое отклонение <у (СКО), минимальное значение, максимальное значение, ошибка репрезентативности т, достаточная точность среднего d, коэффициент вариации К, эксцесс Е, асимметрия А Проведение параметрического сравнения полученных массивов данных для определения вероятности достоверности отличий проводили по тесту Колмогорова-Смирнова ( р < 0,05) Показатели чувствительное ш, специфичности, положительной предсказательной ценности, отрицательной предсказательной ценности и диагностической точности рассчитывали по результатам верифицированных клинических диагнозов

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

При визуализации ЧО, для оценки его воспаления, использовали критерии увеличения диаметра поперечного сечения ЧО до 6 мм и больше, наличия жидкости в просвете ЧО, ригидности (несжимаемости) ЧО при дозированной компрессии УЗ датчиком, гиперемии стенки ЧО, воспалительных изменений в парентеральной жировой клетчатке, наличия тазовой лимфоаденопатии (увеличения размера лимфатического узла > 5 мм), наличия локального скопления пе-ритонеальной жидкости периаппендикулярно, утолщения стенки слепой кишки на УЗ поперечных срезах > 5 мм, наличия аппендиколитиаза, увеличения толщины стенки ЧО > 2 мм Признаку увеличения толщины стенки ЧО в нашем исследовании уделено особое внимание Так как при OA происходит отек и утолщение стенки, производили УЗ оценка стенки ЧО, с обязательным измерением толщины всей стенки, а также подслизистого и мышечного слоя (стро-мального компонента) до сотых долей миллиметра Измерение толщины стро-мального компонента производили с целью изучения высказанной нами гипотезы об особой специфической важности этой оценки как для выявления воспаления ЧО, так и для прогноза формы и стадия воспалительной реакции Эта ги-

потеза изучалась нами путем морфометрического сравнения и сопоставления с результатами гистологического исследования При остром аппендиците при УЗИ выявили увеличение диаметра поперечного сечения 40 до 6 мм и больше во всех случаях визуализаций 40 больных Па подгруппы, в 12% визуализаций Нг подгруппы и в 6% визуализаций контрольной подгруппы Средний максимальный диаметр визуализированных при УЗ исследовании при поперечном сканировании 40 в контрольной группе составил 5,6 мм (при интервале значений от 4 до 8,3 мм), при катаральных формах - 7 мм (01 6,0 до 9,3 мм ), при флегмонозных формах - 9 мм (от 8,0 до 13,5 мм ), при гангренозных формах -12,5 мм (при интервале значений от 9,0 до 18,3 мм) Наличие жидкости в просвете ЧО, вследствие обструкции 40, секреции и сохранения гноя, традиционно считающееся характерным признаки ОА, выявили в 45,6% катаральных форм, 76,2% флегмонозных форм, в 81,3% гангренозных форм ОА, во Пг подгруппе и в контрольной группе внутрипросветная жидкость в 40 не регистрировалась Ригидность 40, проявляющаяся в недостаточной сжимаемости 40 при проведении меюдики дозированной компрессии, отмечена во всех визуализированных случаях флегмонозного и гангренозного аппендицитов, в 91% случаев катаральных и не зарегистрирована во II г подгруппе и в контрольной группе Гиперемия 40 проявлялась в регистрации низкоскоросгных токов крови в режимах ЭД и ЦДК в стенке 40, во всех визуализированных случаях флегмонозного и гангренозного аппендицитов, в 36% случаев катаральных и в 5% контрольной группы Специфичность признака гиперемии стенки ЧО, выявляемой при ЦДК составила 97,2% Воспалительно измененная парентеральная жировая клетчатка проявлялась в эхогенном масс-эффекте, контрастирующем воспалительно-измененный 40 от окружающих петель кишечника и других органов во всех визуализированных случаях аппендикулярных инфильтратов, флегмонозного, гангренозного, и катарального аппендицитов и в 19% Нг подгруппы 4увствительность данного признака составила 89"% Отмечена низкая специфичность признака воспалительных изменений в парентеральной жировой клетчатке 67%', так как данный признак часто встречался и при многих других альтернативных состояниях Тазовая лимфоаденопатия, определяемая как увеличение минимального диаметра одного или более тазовых лимфатических узлов до 5 мм и более, выявлена в 23% случаев больных ОА (подгруппа II а), в 9% подгруппы II г основной группы и в 0,8% контрольной группы Отмечена низкая чувс1вительность и специфичность данного признака Тем не менее, сочетание признаков увеличения диаметра поперечного сечения 40 до 6 мм и больше и тазовой лимфоаденопатией позволило нам в ряде случаев успешно дифференцировать ОА и мезаденит Признак «перитонеальной жидкости» выявлен во всех случаях аппендикулярных инфильтратов, во всех визуализированных случаях гангренозного, в 74% флегмонозного, в 23% катарального аппендицитов, в 19% подгруппы II г и в 7% контрольной группы Признак аппендиколитиаза зарегистрирован в 8 случаях Во всех случаях визуализации данный признак сочетался и с увеличенным диаметром 40 Во всех выявленных случаях аппендиколитиаза, по совокупности с другими ультразвуковыми

критериями был обоснован инструментально диагноз ОА. Признак утолщения стенки слепой кишки отмечен в 68% случаев в подгруппе II а больных ОА и в 14% подгруппы II г. Утолщение стенки слепой кишки часто присутствовало при колите, остром энтерите, мезадените, что снизило специфичность данного признака для диагностики ОА.

Признак утолщения стенки 40. при значениях равных и превышающих 3 мм зарегистрирован в 36% случаев всех визуализированных воспалительно изменённых отростков. Наша гипотеза об определяющем значении толщины из-оирзтелыю п од слизи сто го и мышечного слоев для визуализации УЗ методом 40. а также о прямой зависимости наличия воспалительных изменений в 40 и совокупной толщины подслизистого и мышечного слоев ЧО, графически отображённая на рисунке !. получила полное подтверждение морфологическими и морфомстрическими исследованиями. Соответствующие патофизиологическим и морфологическим изменениям признаки отображаются при УЗИ: окклюзия, увеличение диаметра отростка, отёк стенки, внутрипросветная эксудЩИЯ, эхо-генный масс-эффект воспалительно изменённой парентеральной жировой клетчатки. Возможность визуализации зависела от частоты сканирования, контрастирующего эффекта стромального компонента - комплекса подслизистая-мышечный слой (рисунок 1).

Дополнение TAC (на частотах 3.5 и 5 МГц конвексным зондом радиусом 40- 60 мм) методикой трансабдоминального сканирования эндокавитальным высокочастотным зондом малого радиуса существенно улучшалась визуализация ЧО.

Рисунок 1 (к странице 12). УЗИ высокочастотными датчиками нормального (А) и воспалительно изменённого червеобразного отростка (К) - гангрена.

По нашему мнению, это объясняется тремя основными моментами 1) малая длина ультразвуковой волны в большей мере совпадает с размерами структур и слоев, составляющих стенку 40, 2) Возможность в большей степени приблизиться к объекту исследования зонд меньшего радиуса, при дозированной компрессии, существенно легче, чем зонд большей площади погружается в ткани передней брюшной стенки, 3) возможность исследователя в большей мере, в прямом смысле точечно оценить корреляцию проекционной болезненности (т н «точка боли») с визуализируемым объектом Суммарная толщина подслизистого и мышечного слоев при нормальном 40, остром катаральном, флегмонозном и гангренозном ОА составила 1 08, 1,94, 2,15, 1,95 мм Данные измерений при УЗ исследовании гипоэхогенного слоя 40, в анатомическом смысле соответствующего подслизистому и мышечному слоям коррелировали с данными морфометрических исследований при гистологических исследованиях 40 соответственно Отмечено существенное утолщение подслизистого и мышечного слоев 40 преимущественно в гнойно-деструктивную фазу ОА В большей мере возрастала точность диагностики инфильтративной фазы ОА (катаральный аппендицит) Динамика фаз развития воспаления ЧО напрямую отражалась как в клинической симптоматике процесса, изменениях в лабораторных анализах так и в семиотике инструментальных симптомов методик УЗ визуализации ЧО ЭКС высокочастотным микроконвексным датчиком в группе больных женского пола позволяло надежно определять воспали-тетьные изменения при тазовом расположении ЧО, что повысило количество истиноположительных диагностических результатов ультразвукового поиска ОА Зарегистрировано 4 случая прямой визуализации ЧО при эндокавитальном сканировании ЭКС также позволило точно выявлять альтернативные заболевания и дифференцировать данные альтернативные состояния с ОА, что сократило сектор ложноположительной УЗ диагностики ОА УЗИ эндокавитальным высокочастотным датчиком по методике дозированной компрессии при TAC, дополненное, по показаниям, методикой ЭКС позволяло визуализировать нормальный и патологически измененный ЧО в 39 и 92% случаев соответственно Измерения, проводимые в ходе такого УЗ исследования, позволяли на основании полученных данных и зарегистрированных критериев воспаления ЧО, а также толщины слоев стенки ЧО, косвенно судить о характере морфологических изменений в ткани органа, типе и стадии воспалительного процесса Анализируя изменения в соотношении основных структурных компонентов стенок ЧО I а и II а подгрупп больных (таблица 2), отмечено увеличение общей толщины стенки во всех группах наблюдений по сравнению с контрольной в 2 раза при катаральном и флегмонозном аппендиците, в 2,4 раза при гангренозном аппендиците Противоположные изменения отмечены при измерении толщины стромального компонента стенки отростка - в 2,4 раза увеличилась толщина гладкомышечной стенки при катаральной и флегмонозной форме аппендицита, и только в 2 раза при гангренозном аппендиците При гангренозной форме аппендицита, утолщение стенки ЧО происходит в основном за счет набухания слизистой, нарушения ее целостности за счет значительных некроти-

ческих процессов, с образованием обширных очагов При сравнении соотношения толщины эпителиального и мышечного слоев 40, отмечен сдвиг в сторону утолщения мышечного слоя, максимальный при катаральной форме аппендицита (67,4%), йенее выраженный при флегмонозной форме (59%) Наибольшее уменьшение толщины гладкомышечною слоя отмечено при 1ангре-нозной форме аппендицита

Таблица 2 (к странице 13)

Изменения соотношения слоев стенок 40 при остром аппендиците по данным

Тип воспаления Общая толщина стенки (мкм) Мышечный и подслизистый слой (мкм) Относительная толщина мышечного слоя (%)

1 Контроль 865 02 ± 9 77 (2,3,4Г 468 43 ± 4 79 (2,3,4)'* 54

2 Катаральный 1694 19 ± 87 33 (1,3,4)=* 1142 66 ±12 07 (1,3,4)" 67,45

3 Флегмонозный 1885 96± 43 96 (1,2,4)* 111108 ± 759 (1,2,4)"* 58,9

4 Гангренозный 2093 49 ± 33 95 (1,2,3)"® 938 39 ± 9 88 (1,2,3)1 44,82

>- достоверность различий р< 0,05

Таблица 3 (к странице 15)

Сравнительные данные соотношения слоев стенок червеобразных отростков

при остром аппендиците по данным УЗИ и компьютерной морфометрии

Тип воспаления Общая толщина стенки Мышечный и подслизистый слой в совокупности Относительная толщина мышечного и подслизистого слоев и общей толщины стенки(%)

УЗИ(мм) КМ (мкм) УЗИ(мм) КМ (мкм) УЗИ КМ

1 Контроль » 1,35+0,4 (2,3,4)+ 865 02 ± 9 77 0,85+0,2 (2,3,4)" 468 43 + 4 79 0,62 54

2 Катаральный * 2,56±0,5 (1,3,4)- 1694 19± 87 33 1,94±0,5 (1,3,4)* 1142 66 ±12 07 0,75 67,45

3 Флегмонозный 2,91 ±0,6 (1,2,4)" 1885 96± 43 96 2,15±0,6 (1,2,4)- 1111 08 ± 7 59 0,73 58,9

4 Гангренозный 3,23±0,8 (1,2,3)4 2093 49± 33 95 1.95+0,7 (1,2,3)-* 938 39 ± 9 88 0,60 44,82

" - достоверность различий р< 0,05

Так как морфологические формы ОА являются по своей сути стадиями воспалительного процесса, то изменения соотношения толщины эпителиального и мышечного слоев отражают процессы патогенеза функционально-тонических изменений, нарушений кровообращения, лимфообращения, развития некротических изменений в п<ани отростка Достоверные отличия, полученные при измерении общей толщины стенок 40 на различных стадиях заболевания, а также различия в соотношении слизистого и гладкомышечного слоев при различных морфологических картинах этого процесса, позволяют проводить дифференциальную диагностику катаральной, флегмонозной и гангренозной формы ОА При сравнении данных КМ толщины стенки и слоев ЧО получены данные, прямо коррелирующие с данными, полученными входе УЗИ при измерении стенки ЧО в целом и составляющих гипоэхогенный слой - комплекса мышечного и подслизистого слоев (таблица 3)

При эктопической беременности динамика развития и вариантов исхода ЭБ в виде трубного аборта, разрыва плодовместилища, остановки развития, инволюции напрямую отражается в клинической симптоматике, изменениях в лабораторных анализах, а так же в семиотике инструментальных симптомов УЗ метода исследования Данные эхографического обследования, выявленные у пациенток с ЭБ, зависели от срока гестации и наличия или отсутствия сопутствующих осложнений - разрыва маточной трубы, прервавшейся ЭБ по типу трубного аборта В основной группе, во всех случаях подозрения на ЭБ применяли ГВУЗИ Увеличения размеров матки не отмечали в большинстве случаев (67% случаев) Также, в большинстве случаев (77%) не отмечено и утолщения срединного М-эха Так называемое «ложное плодное яйцо» в виде разобщения жидкостным компонентом двух слоев эндометрия в виде жидкостного образования нечетких контуров и неправильной формы без центрального знака желточного мешка определяли в 29%■ случаев В большинстве случаев (72%), если ТВУЗИ не предшествовали дилатация цервикального канала и кюретаж полости матки в сосудах децидуализирваного эндометрия при ЭБ регистрировался низкоскоростной кровоток с низкими или нулевыми значениями скорости диа-столического потока В 19% в структуре эндомегрия визуализировали мелкие (1-2 мм в диаметре) анэхогенные кистозные включения, соответствующие областям децидуальног о некроза 1рубные ЭБ, были представлены несколькими эхографическими вариантами Вариант визуализации непосредственно плодного яйца с эмбрионом и сердечной деятельностью эмбриона (т н прямые эхо-графические признаки) выявлен у 7% пациенток с ЭБ Чаще ЭБ( визуализировали в проекции придатков матки в виде неоднородных образований различной формы (округлой, веретенообразной) и размеров (7 - 32 мм), которые располагались латеральнее матки Патологическое образование в облас/и придатков и ли «трубно-кольцевой знак», представляющее собой трубу с плодовместили-щем - наиболее точный из всех косвенных признаков ЭБ Такие объемные образования визуализировали в 84% случаев ЭБ и в типичных случаях имели гипо-эхогенную центральную область, окруженную гиперэхогеной тканью трофоб-ласта, в виде гиперэхогенного кольца, покрытого тонкой гипоэхогенной мы-

шечной стенкой трубы Желточный мешок визуализирован в 81% случаев этого эхографического варианта ЭБ Желтое тело беременности визуализировано в 97% случаев, в виде гипоэхоюнного образования окруженного тканыо яичника В 14% случаев желто'е тело было представлено кистой желтого тела При ЦДК в 11% развивающееся плодное яйцо имело васкуляризацию в виде «сосудистого кольца», желтое %ело - в 89% случаев Плодное яйцо, обычно визуализировали сдельно от расположенного на этой же стороне (в 95%) желтого тела При допплерометрии регистрировался низкорезистентный кровоток с высокими диастолическими скоростями Использование ТВУЗИ с предварительным экспресс ХГЧ-тестированием стрипсистемой позволило выявить 96% эктопических беременностей, при 3% ложноположительной диагностике Во всех случаях прервавшихся ЭБ в полости малого таза выявляли свободную жидкость с мелкой эхопозитивной взвесью, разобщающую листки брюшины, что оценивалось как гемоперитонеум

При обструктивных уропатиях, обусловленных камнеотхождением, патофизиологические изменения, соответствующие обструкции мочевыводящих путей, находили свое непосредственное отражение в клинике заболевания, данных лабораторных и клинико-инструментальных методов исследования Входе УЗИ регистрировали признаки обтурации мочеточника в виде дилатации полостной системы почек и мочеточников, диффузных изменений паренхимы блокированной почки, отсутствия или повреждения уретеральных выбросов мочи в мочевой пузырь на стороне обструкции, наличия крупных эхопозитивных взвесей в мочевом пузыре, отечных изменений стенки самого мочеточника, конкрементов различных отделов мочеточников, динамики и патофизиологии миграции конкремента по мочеточнику Возможность непосредственного наблюдения миграции и при необходимости, мониторирование миграции конкремента является уникальной и исключительной возможностью УЗ метода исследования Острый дилатационный синдром полостной системы блокированной почки в момент почечной колики у пациентов Ив подгруппы выявляли, как правило При УЗИ дилатация полостной системы почки и мочеточника на стороне и непосредственно в момент болевого синдрома при каменной обструкции мочеточника, визуализировали у 97% пациентов II в подгруппы Наличие признака дилатационного синдрома оценивали при визуализации анэхогенного контрастирования мочой почечной лоханки в виде ее расщепления Острый дилатационный синдром имел различную степень выраженности, в зависимости от размера обтурирующего конкремеша, уровня и давности окклюзии, применения обезболивающих препаратов Отсутствие мочеточниковых выбросов либо их патологические изменения отмечены у 92% пациентов II в подгруппы Патолбгический характер уретеральных микций оценивался в условиях остаточной мочи по результатам регистрации выбросов на стороне заболевания и противоположной в режимах ЭД и ЦДК и ИД Непосредственная визуализация конкремента мочеточника при УЗИ достигнута у 90% пациентов 11 в подгруппы При TAC конкременты мочеточника зарегистрированы 54% пациентов II в подгруппы. При дополнении TAC методикой ЭКС конкременты мочеточника

зарегистрированы еще у 36% пациентов Нв подгруппы Конкременты мочеточников визуализировали на фоне гапоэхогенных мочеточников, контрастиро-ванных мочой, как гиперэхогенные объекты в прсвете мочеточника, округло-овальной формы размерами от 3 до 19 мм, дающие акустическую тень Мочеточники на стороне обструкции визуализировали в типичных топографических зонах, свойственных мочеточникам локализаций, как гипоэхогенные объекты вытянутой цилиндрической формы диаметром 3-15 мм, контрастированные анэхогенным содержимым (мочой) Среди больных Г1в подгруппы с подозрением на ОУ в 153 (53%) случаях болевая симптоматика была обусловлена камне-отхождением и локализацией конкремента в различных отделах мочеточников (94 случая у мужчин и 59 - у женщин) Конкременты задерживались в верхней трети мочеточников в 27 (29%) случаях и 18 (31%), средней трети - в 16 (17%) и 7 (12%), в околопузырном отделе - в 33 (35%) и 22 (38%), в интрамуралыюм - в 17 (18%) и 12 (21%) случаях, у мужчин и женщин соответственно Среди пациентов Пв подгруппы обтурируюише мочеточник конкременты выявили в 52% в правом мочеточнике, в 48% - в левом мочеточнике, в 25% случаев в верхней трети мочеточников, в 15% случаев в средней трети мочеточников, в 60% случаев в нижней трети мочеточников, в 11% случаев непосредственно в интраму-ральном отделе, в 49% случаев в околопузырном сегменте мочеточников Несовпадение локализаций конкрементов мочеточников по данным УЗИ и ЭУ отмечено в 12% случаев, что было связано с миграцией конкремента за время, проходящее между УЗИ и ЭУ В группе мужчин при трансабдоминальном УЗИ конкременты идентифицированы в 52 (55 %) случаях В группе больных мужского пола у 14 (42% от задержавшихся) пациентов конкременты околопузырного отдела мочеточника выявлены и достоверно визуализированы только при ТРУЗИ В группе больных женского пола конкременты различных отделов мочеточников визуализированы при УЗ исследовании в целом в 54 (92%) случаях В том числе, в 36 (61%) случаях конкременты мочеточников выявлены при трансабдоминалыюм УЗ исследовании, а у 19 (32%) пациенток конкременты нижней трети мочеточника выявлены и достоверно визуализированы исключительно при ТВУЗИ 11ри этом существенным оказалось то, что из всех конкрементов нижней трети мочеточника трансабдоминально в основном регистрировали камни интрамурального отдела мочеточника - непосредственно пузырно-мочеточникового соустья, в го время как ТВУЗИ и ТРУЗИ дополнительно выявляли конкременты околопузырного отдела мочеточника из 22 конкрементов околопузырной части мочеточника в женской группе лишь 2 (9,%) установлены при ТАУЗИ и 20 (91%) при ТВУЗИ Из 12 конкрементов интрамуральной части мочеточника 11 (92%) установлены во время ТАУЗИ и 12 (100%) при ТВУЗИ Размеры выявленных конкрементов при трансабдоминальном доступе варьировали от 4 мм до 26 мм (в среднем 13 мм), при трансвагинальном доступе от 4 мм до 16 мм (в среднем 9 мм) Среднее затратное время на ТВУЗИ составило 6, ТРУЗИ -8 минут Специальной подготовки пациентов не проводилось, ЭКС, как правило, выполнялось в условиях остаточной мочи Чувствительность УЗИ, по выявлению конкрементов мочеточников, у пациентов женского пола при до-

полнении транеабдоминалыюго исследования методикой ТВУЗИ возросла с 61 до 93%, специфичность с 73 до 97%, в группе больных мужского пола с 55 до 79%, специфичность с 74 до 85% Точность с 68 до 95% и с 70 до 83%

TAC конвексиым датчиком 3.5-5 МГц

Поиск и визуализация критериев

1

2

ТАС. ЭКС. ТАГ ЭКЛ

УЗ поиск поиск и визуализация

3. 4

5.

6. иеоппеде iciiiii.iu pciv ii.üh

1

ТАС эндокавитальиым высокочаетотщ,тедатчиком

в rimo- и мезогаетпальных областях

1) визуализация критериев ОА

2) визуализация других причин симптоматики ОЖ

3) критерии ОА не визуализированы

( неопределенный результат)

1.,3.

Решение вопроса об оперативном пособии I j

ЭКС ( ТВУЗИ [1111 ТРУЗИ)

1) визуализация конкремента Н/3 мочеточника

2) визуализация критериев ОА

3) визу ализация других причин ос

Решение вопроса о у рол гическом пособии I 2

2.,3.

ТрягЯ живота

1.,3.

Решение вопроса консервативном ведении

4) клиико-инстру метальный диагноз не определен

Общепринятая тактик обследования | 4

Рисунок 2 (к странице 19) Алгоритм обследования пациента с симптоматикой «острого живота» в гипогас тральной области и (или) острой фланковой болью

Нами предложен новый алгоритм УЗИ при острых гипогастральных и фланковых болях для верификации диагноза в ходе ультразвукового исследо-

вания основных нозологических форм острот о живота зоны гипогастрия и тазового забрюшинного просфанства (рис 2) Применение алгоритма ультразвукового исследования, комбинированного с серологическим методом качественного ХГЧ-тестирования позволило 1) уменьшить среднее затратное время предоперационного периода в подгруппах Па в сравнении 1а с 126 до 75 минут, в подгруппе Нб, в сравнении с подгруппой 16 с 6 часов 43 минут до 2 часов 15 минут, время постановки клинического диагноза с 115 минут до 54 минут и с 6 ч 43 минут до 1ч 15 минут соответственно, а в подгруппе больных Ив, в сравнении подгруппой 1в с 8 ч 15 мин до 1 ч 16 мин, в группе И, в сравнении группой I, с 4 ч 29 мин до 55 мин , 2) в группе II в сравнении I уменьшить (в пересчете на 100 клинических случаев) количество диагностических лапароскопии с 8,7 до 2,3%, диагностических пункций брюшной полости с 15,6 до 4,7%, экскреторных урографий с 9,2 до 4,8%

Результаты исследования свидетельствуют в пользу высокой эффективности комплексного неинвазивного диагностического подхода в ургентной хирургической практике с применением методик, повышающих чувствительность и специфичность УЗИ

Выводы

1 Разработанная методика ультразвукового исследования конвексным высокочастотным эндокавитальным зондом малого радиуса при трансабдоминальном сканировании и дозированной компрессии на переднюю брюшную стенку, в алгоритмах УЗИ последовательного дополнения трансабдоминального сканирования методиками ЭКС позволяет надежно визуализировать патологически измененный 40 в 94% случаев

2 Измерение совокупной толщины мышечного и подслизистого слоя визуализированного аппендикулярного отростка, позволяет с диагностической точностью 88 % судить о морфологической форме воспаления ЧО, и различать инфильтрагивную и гнойно-деструктивную фазы патологического процесса

3 Эндокавитальное сканирование позволяет диагностировать конкременты нижней трети мочеточников, в 93%, облегчая дифференциальную диагностику синдрома гипогастральных болей в неотложной практике

4 Точность методики трансвагинального УЗИ в диагностике эктопической беременности при условии предварительного качественного ХГЧ-тестирования возрастает с 72% до 97%

5 Алгоритм последовательного, обоснованного дополнения трансабдоминального УЗИ методиками трансабдоминального применения трансвагинального высокочастотного УЗ преобразователя и методиками эндокави-тального сканирования, в комбинации с предварительным ХГЧ - тестированием, повышает диагностическую точность УЗ метода в ранней неин-вазивной диагностике острой хирургической патологии гипогастральной области и полости малого таза при остром аппендиците с 78% до 9д%, эктопической беременности с 72% до 97%, каменной обструкции мочеточников с 60% до 93%

Практические рекомендации

1 В ситуации острых гипогастральных и (или) фланковых болей проводить УЗИ в экстренном порядке, дополняя исследование методиками с применением высокочастотного эндокавиталыюго датчика по схемам трансабдоминального и эндокавитального сканирования

2 В приемных чокоях стационаров, оказывающих у рентную помощь, имегь доступный для дежурных врачей отделений хирургического направления медицины ультразвуковой сканер, укомплектованный высокочастотным эндокавитальным датчиком

3 При поступлении в приемный покой, больным женского пола фертильно-го возраста, с жалобами на гипогастральные боли, независимо от данных анамнеза, проводить качественное ХГЧ-тестирование

4 В больницах, где уже организованы круглосуточные дежурства специалистов лучевой диагностики, провести обучение врачей службы лучевой диагностики новым методикам трансабдоминального применения эндо-кавитальных высокочастотных ультразуковых преобразователей для визуализации 40, новым методикам ЭКС поиска конкрементов нижней трети мочеточников и предложенного нами нового алгоритма УЗИ

5 Провести обучение на кратком стандартизированном курсе врачей неотложной практики (дежурящих хирургов, гинекологов, урологов из состава бригад, оказывающих неотложную помощь хирургического направления медицины) навыку эндокавитального сканирования для быстрой и точной идентификации червеобразного отрстка, внутриматочной беременности и свободной жидкости в позадиматочном пространстве, конкрементов мочеточника

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Махотин А А , Ряби ков А Н , Исаенко В И Трансвагинальное УЗИ повышает точность диагностики конкрементов мочеточников // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2002 -№2- С 231 -232

2 Махотин А А , Рябиков А Н , Исаенко В И Методика трансвагинального выявления конкрементов нижней трети мочеточников и ее место в алгоритме диагностики обструктивных уропатий, обусловленных камневыде-лением // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» -Кемерово, 2002 -С 24-25

3 Махотин А А , Рябиков А Н , Исаенко В И Методика трансвагинального выявления конкрементов нижней трети мочеточников и ее место в алгоритме диагност ики обструктивных уропатий, обусловленных камневыде-лением // Материалы VII симпозиума с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» -Москва, 2002 -С 213-219

4 Махотин А А , Рябиков А Н , Исаенко В И Дополнение трансабдоминального УЗИ методикой трансвагинальгного УЗИ в диагностике обструктивных уропатий, обусловленных камневыделением // Материалы 5-

ой научно-практической конференции врачей «Новые методы диагностики и лечения больных в многопрофильной клинической больнице СО РАН» - Новосибирск, 2003 -С 104-107

5 Махотин А А , Рябиков А Н , Исаенко В И Дополнение диагностического алгоритма трансвагинальным УЗИ повышает точность ультразвукового метода в диагностике конкрементов мочеючников // Материалы сетевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы ст Новосибирск Западно-Сибирской железной дороги - Новосибирск, 2003 -С 392-393

6 Махотин А А , Лутков А А , Исаенко В И , Рябиков А Н Эндокавиталь-ное УЗ-исследование повышает точность диагностики конкрементов мочеточников // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2004 -№1-

7 Махотин А А , Рябиков А Н , Исаенко В И Эндокавиталыгое УЗИ в алгоритме ранней диагностики каменной обструкции мочеточников // Актуальные вопросы урологии сборник научных трудов областной научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения и управления в медицине» - Новосибирск, 2004 -С 27-30

8 Махотин А А Роль методик ультразвуковой диагностики с применением эндокавитального высокочастотного датчика в ургентной гинекологии, хирургии, урологии в сохранении репродуктивного здоровья женщины // Вестник НГУ - 2005 - №6 - С 120-125

9 Махотин А А Роль методик ультразвуковой диагностики с применением эндокавитального высокочастотного датчика в ургентной хирургии, урологии, гинекологии // Материалы докладов III съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири - Барнаул, 2005 - С 27

10 Махотин А А, Курганов С А, Махотина НЕ Предварительное качес;-венное ХГЧ-тестирование существенно повышает точность трансвагинального УЗИ в диагностике внематочной беременности // Материалы ежегодной дорожной конференции Западно-Сибирской железной дороги «Актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике» - Новосибирск, 2006 -С 25-26

11 Махотин А А , Курганов С А , Махотина Н Е Эндокавитальное ультразвуковое исследование в алгоритме ранней диагностики каменной обструкции мочеточников // Материалы ежегодной дорожной конференции Западно-Сибирской железной дороги «Актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике» - Новосибирск, 2006 -С 22-24

12 Махотин А А, Курганов С А, Махотина НС Эффективность методик УЗИ с применением высокочастотного эндокавитального- зонда малого радиуса в диагностике острого аппендицита // Материалы ежегодной дорожной конференции Западно-Сибирской железной дороги «Актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике» - Новосибирск, 2006 -

С 128

Махотин А А

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИД - импульсноволновой допллер КМ - компьютерная морфометрия KT - компьютерная томография

МСКТ - мультислиральная комрыотерная томография

ОА - острый аппендицит

ОР - обзорная рентгено! рафия

ОУ - обструктивная уропатия

TAC - трансабдоминальное сканирование

TBC - транс вагинальное сканирование

ТВУЗИ - трансвагинальное ультразвуковое исследование

ТРУЗИ - трансректалыюе ультразвуковое исследование

УЗ - ультразвук

УЗД - ульгразвуковая диагностика

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧО - червеобразный отросток

ЭБ - эктопическая беременность

ЭУ - экскреторная урография

ЭКС - эндокавитальное сканирование

ЭД - энергетический допплер

ЦДК - цветовое доплеровское картирование

ß-ХГЧ - ß-хорионический гонадотропин человека

Острый живот - клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и за-брюшинного пространства. Это состояние характеризуется сильной болью, часто острым началом, с ограничением движений пациента. Согласно существующим нормативам, пациенты с явлениями острого живота нуждаются в экстренной госпитализации в хирургический стационар. В большинстве случаев, лечение оперативное. Простое перечисление длинного списка основных причин и заболеваний, влекущих клинику острого живота, демонстрирует необходимость применения стереоскопического, мультивалентного диагностического подхода, как в вопросах выбора диагностического метода, так и в необходимости консультаций и осмотре специалистов различных учётных хирургических специальностей - общей хирургии, травматологии, урологии, гинекологии. Одними из самых частых причин острого живота являются острый аппендицит (OA), эктопическая беременность (ЭБ), обструктивные уро-патии (ОУ). Это статистически самые значимые неотложные заболевания соответственно в хирургии, гинекологии, урологии по количеству полостных оперативных вмешательств, выполняемых в ходе неотложных госпитализаций (Dorfman S.F. et al., 1984; Brown J.J. et al.,1991; Graffeo C.S. et al., 1996). Эта группа нозологий характеризуются большим разнообразием трудно дифференцируемых клинических проявлений (Williams G.R. et al., 1983). Особые сложности в диагностике вызывают клинические случаи со смешанной симптоматикой на стыке различных специальностей хирургического направления медицины, например, при синдроме острых гипогастральных болей (Pieper R. et al., 1982; Bongard F., 1985; Nakhgevany K.B.; Clarke L.E., 1986; Addiss D.G. et al., 1990). До 20 и даже до 47% диагнозов OA, ЭБ, ОУ клинически устанавливается ошибочно по множеству различных причин (Круглов Б.А., Игнашин Н.С., 1998; Зубарев А.В. и соавт., 1998; Аляев Ю.Г., Амосов А.В., 2000; Аляев Ю.Г. и соавт., 2001; Lewis F.R., et al., 1975; Silberman V.A. 1981; Pieper R. et al., 1982; Malt R.A. 1984; Addiss D.G. et al., 1990; Nitecki S. et al., 1990; Maxwell J.M., Ragland J.J. 1991; Andersson R.E. et al., 1992; Primatesta P., Goldacre M.J. 1994; Hale D.A., Temple C.L., 1995 et al., 1997; Korner H. et al., 1997; Rao P.M. et al., 1998; Silen W. 1998). По сути, неотложному пациенту, как правило, требуется выполнить диагностическую схему-цепочку, неотъемлемыми звеньями которой являются лабораторные, рентгенологические методики, методики оптико-визуального контроля (эндоскопический и лапароскопический метод). Неизбежность такого диагностического подхода диктуется очень высокой ценой диагностической ошибки. Особые сложности в диагностике вызывают клинические случаи на стыке различных специальностей хирургического направления медицины - хирур-гий, гинекологии, урологии, например при синдроме острых гипогастраль-ных болей, когда врачи-специалисты оспаривают смежный хирургический диагноз даже на операционном столе. Немаловажным является фактор инва-зивности ряда диагностических подходов таких как эндоскопический и лапароскопический у пациентов группы высокого хирургического риска. Из-за различий диагностических подходов, разобщённости и противоречий отсутствует единая универсальная высокоточная диагностическая методика, позволяющая быстро инструментально, объективно, неинвазивно, надежно решить клинико-диагностическую задачу. Тем не менее, в специальной литературе по тематике ультразвуковой диагностики в неотложной практике опубликованы исследования и разработанные методики УЗ диагностики, позволяющие с высокой диагностической точностью высказываться об основных причинах болей и заболеваний, повлекших оперативное пособие в неотложной хирургии, гинекологии, урологии. Так, мультицентровые исследования показывают диагностическую точность отдельных методик УЗ метода диагностики при OA - до 96%, ЭБ - 96-100% (Гасьмаев В.К., Шевякова Т.В., 1992; Laing F.C. et al., 1994; Rao P.M., 1998). Также имеются единичные сообщения о высокой точности УЗ метода в выявлении причин обструкции нижней трети мочеточника (Yang J.M. et al., 2005; Yoon D.Y. et al., 2000). Высокие показатели точности УЗ метода в сочетании с высокими отрицательными и положительными прогностическими значениями убеждают в надёжности УЗ метода диагностики в обнаружении основных причин гипогаст-рального болевого синдрома в ургентной практике. А экономическая доступность, отсутствие вреда, малое затратное время на проведение УЗ исследования, возможность выполнить немедленное исследование в приёмном покое либо в любом месте неотложного стационара в сочетании высокой надёжностью делают УЗ метод в выявлении причин синдрома острых гипогастраль-ных болей высокоценным и универсальным. Тем не менее, несмотря на то, что УЗ методике дозированной компрессии, опубликованной Пиллартом исполнилось 20 лет (Puylaert J.B., 1986) и несомненный технический прогресс парка УЗ сканеров, часто и повсеместно клиницисты с большим недоверием и передубеждением относятся к ультразвуковой диагностике острого аппендицита, предпочитая диагностическую лапароскопию, либо выбирая активную хирургическую тактику, приводящую к 50% ложноотрицательных ап-пендэктомий (Andersson R.E, 1992, Rao P.M., 1998). Конкременты околопузырного отдела мочеточников, также традиционно выявляют, либо подтверждают уже выявленные УЗ методом исследования, рентгенологическим методом экскреторной урографии, ионизирующим методом лучевой диагностики, разработанном в 1929 г, обосновывая применение рентгенконтрастной методики исследования необходимостью исполнения медикоэкономических стандартов обследования. Поиск внематочной беременности и дифференциальная диагностика внематочной беременности, кисты жёлтого тела, болевой и анемической формы апоплексии яичников зачастую проводится лапаро-скопически. Врачи лучевой диагностики также с большой осторожностью высказываются о причинах болей гипогастральной и фланковой локализации.

В неотложной практике, жесткие временные рамки и высокие риски осложнений сужают временной интервал обследования и принятия решения на оказание квалифицированной хирургической помощи и диктуют выбор в пользу инвазивных методов диагностики. Таким образом, в диагностическом плане, нерешенными проблемами ранней эффективной диагностики экстренной хирургии остаются: повышение диагностической точности, как отдельных диагностических методов, так и их совокупности в установлении причины и формы заболевания повлекшей ситуацию острого живота; снижение частоты инвазивных, контрастных и рентгенологических методов диагностики; уменьшение среднего затратного времени исследования пациента необходимого для постановки диагноза, либо исключения круга заболеваний, могущих повлечь клинику острого живота; создание группы универсальных не-инвазивных методик повышающих диагностическую точность метода УЗД, что и определяет актуальность и цель настоящего исследования. Цель работы. Повысить эффективность диагностики острого аппендицита, эктопической беременности, причин почечной колики ультразвуковым методом на основе алгоритма обоснованного последовательного комбинирования методик с применением эндокавитального высокочастотного датчика и серологических тестов.

Задачи исследования:

1. Разработать методику визуализации патологически изменённого червеобразного отростка внутриполостным ультразвуковым зондом.

2. Изучить морфологические и морфометрические изменения стенки червеобразного отростка и, соответствующие им, изменения ультразвуковых признаков в норме и при различных формах его воспаления.

3. Разработать методику диагностики конкрементов в нижней трети мочеточника эндокавитальным конвексным ультразвуковым датчиком и установить диагностические критерии конкрементов нижней трети мочеточников, регистрируемых при эндокавитальном сканировании.

4. Сравнить точность трансвагинального ультразвукового исследования в диагностике эктопической беременности при изолированном исследовании и в комбинации с предварительным качественным определением хориогонического гонадотропина человека.

5. Разработать алгоритм ранней лучевой диагностики основных причин острых хирургических заболеваний зоны гипогастрия и малого таза в ходе ультразвукового исследования на сканерах среднего класса, оснащенных эндокавитальным зондом.

Научная новизна. Разработана методика трансабдоминального ультразвукового исследования для поиска патологически-изменённого червеобразного отростка эндокавитальным высокочастотным датчиком малого радиуса. Морфологически доказано определяющее для УЗ визуализации значение совокупной толщины подслизистого и мышечного слоев червеобразного отростка. Показана прямопропорциональная взаимосвязь совокупной толщины подслизистого и мышечного слоёв червеобразного отростка, измеренной при УЗИ с морфометрическими измерениями, выполненными при морфологических исследованиях червеобразных отростков. Разработаны методики эндо-кавитальных ультразвуковых исследований поиска конкрементов нижней трети мочеточника и доказана их эффективность. Разработан диагностический алгоритм методик УЗИ, включающий эндокавитальное сканирование при обструктивных уропатиях. Предложен и обоснован новый диагностический алгоритм методик ультразвукового исследования комбинированных с определением (3-ХГЧ у больных с острыми гипогастральными и (или) флан-ковыми болями при неотложной хирургической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Практическая значимость. Предложенные алгоритм ультразвукового исследования комбинации с качественным определением (3-ХГЧ при острых гипогастральных болях, новые УЗ методики неинвазивной визуализации червеобразного отростка, конкрементов нижней трети мочеточника в совокупности с трансабдоминальным диагностическим доступом позволили 1) повысить точность УЗ метода в ранней неинвазивной диагностике острого живота и забрюшинного пространства, при остром аппендиците до 94%, эктопической беременности до 97%, каменной обструкции мочеточников до 93%, определить стадии воспалительного процесса червеобразного отростка по результатам УЗ исследования в 84% и получить диагностические критерии и результаты, сопоставимые по показателям информативности с компьютерной томографией, рентгенконтрастными, эндоскопическими и лапароскопическими методами исследования, 2) снизить количество рентгенконтрастных и инвазивных методов исследований в ургентной хирургической практике (в пересчёте на 100 неотложных госпитализаций): диагностических лапароско-пий с 8,3% до 2,3%; диагностических пункций брюшной полости с 15,6% до 4,7%; экскреторных урографий с 9,2% до 4,8%; 3), снизить долю необоснованных и ложноотрицательных операций в хирургии «острого живота», гинекологии, урологии с 2,8% до 0,8%, 4) уменьшить затратное время постановки клинического диагноза и длительность предоперационного периода с 4 часов 29 минут до 55 минут и со 158 до 128 минут соответственно.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методика трансабдоминального применения эндокавитального высокочастотного датчика малого радиуса при дозированной компрессии на переднюю брюшную стеку позволяет эффективно и достоверно дифференцировать нормальный червеобразный отросток и морфологические и морфометрические изменения при его воспалении.

2. При воспалении червеобразного отростка, отёк и утолщение его под-слизистого и мышечного слоев является морфологической и патофизиологической основой и одним из решающих факторов для визуализации ультразвуковым методом исследования, при этом измерения совокупной толщины подслизистого и мышечного слоя червеобразного отростка при эхографии коррелирует с морфометрическими измерениями при соответствующих морфологических исследованиях и позволяет с высокой диагностической точностью высказаться о стадии и форме воспалительного процесса на дооперационном этапе.

3. Дополнение алгоритма трансабдоминального ультразвукового исследования эндокавитальным сканированием в поиске причины обструктивной уропатии позволяет эффективно и надёжно визуализировать конкременты нижней трети мочеточника, повышает диагностическую точность УЗ метода в диагностике каменной обструкции мочеточника до значений сопоставимых с диагностической точностью мультиспи-ральной компьютерной томографии и экскреторной урографии.

4. Алгоритм трансабдоминального УЗ исследования, дополненный методикой ХГЧ тестирования (в группах женщин фертильного возраста), методикой трансабдоминального применения эндокавитального высокочастотного датчика малого радиуса при дозированной компрессии, и, при необходимости, обоснованным эндокавитальным исследованием позволяет с высокой диагностической точностью выявлять большинство неотложных заболеваний хирургического профиля зоны гипогаст-рия и забрюшинного пространства.

Внедрение. Результаты исследований использованы в клинической практике хирургических, гинекологических, урологических отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-главный ОАО «РЖД» (г.Новосибирск), центральной клинической больницы СО РАН, МУЗ городской клинической больницы № 11 (г. Новосибирск), районной больницы №1 Новосибирской области, в учебном процессе на курсе последипломной подготовки специалистов ультразвуковой диагностики при НИИ терапии СО РАМН (г. Новосибирск).

Апробация. Основные положения диссертации доложены на: международной конференции по ультразвуковой диагностике (г. Москва, 2002г); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (г. Кемерово, 2002); сетевой научно-практической конференции ЗСЖД, «Современные технологии в клинической практике» (г. Барнаул, 2002); сетевой научно-практической конференции, посвящённой 110-летию Дорожной клинической больницы ст. Новосибирск ЗСЖД «Современные технологии в клинической практике» (г. Новосибирск, 2003); дорожном семинаре «Методики малоинвазивной хирургии в лечении хирургических и гинекологических заболеваний» (г. Омск, 2003); II съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г.Новосибирск, 2003); областной научно-практической юбилейной конференции, посвященной 65-летию Государственной Новосибирской областной клинической больницы «Новые методы диагностики и лечения заболеваний и управления в медицине» (г. Новосибирск, 2004); совместном заседании хирургического общества г. Новосибирска и Новосибирского отделения Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Новосибирск,2004); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии, репродуктивной медицины и планирования семьи» (г. Новосибирск, 2005); III съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г. Барнаул, 2005); 6-ой научно-практической конференции врачей «Новые методы диагностики и лечения больных в многопрофильной клинической больнице СО РАН» (г. Новосибирск, 2005); ежегодной школе-семинаре в рамках Сибирской ярмарки МЕДСИБ-2006 (г. Новосибирск, 2006); международной конференции «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии: от основ до последних достижений» (г. Санкт-Петербург, 2006); международной научной конференции «Фундаментальные науки - биотехнологии и медицине» (г.Новосибирск, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 - в центральной печати.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 216 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 43 рисунками. Библиография включает 317 источников, из них 56 отечественных и 261 зарубежных источников.

выводы

1. Ультразвуковое исследование конвексным высокочастотным эндока-витальным малого радиуса зондом по методике ТАС при дозированной компрессии на переднюю брюшную стенку, в алгоритмах УЗИ последовательного дополнения ТАС методиками ЭКС позволяет надежно визуализировать патологически изменённый ЧО в 94% случаев.

2. Измерение совокупной толщины мышечного и подслизистого слоя визуализированного аппендикулярного отростка, позволяет с диагностической точностью 88 % высказаться о морфологической форме воспаления червеобразного отростка, и различать инфильтративную и гнойно-деструктивную фазы патологического процесса, облегчая диагностический поиск в ургентной хирургии.

3. ЭКС позволяет диагностировать конкременты нижней трети мочеточников, в 93%, облегчая дифференциальную диагностику синдрома гипогастральных болей в неотложной практике.

4. Точность методики ТВУЗИ в диагностике эктопической беременности при условии предварительного качественного ХГЧ тестирования возрастает с 72 до 97%.

5. Алгоритм последовательного, обоснованного дополнения трансабдоминального УЗИ методиками трансабдоминального применения трансвагинального высокочастотного УЗ преобразователя и методиками эн-докавитального сканирования в комбинации с предварительным ХГЧ тестирование повышает диагностическую точность УЗ метода в ранней неинвазивной диагностике острой хирургической патологии гипогаст-рльной области и полости малого таза: при остром аппендиците до 94%, эктопической беременности 97%, каменной обструкции мочеточников 93%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В настоящее время, ультрасонография - самый доступный, самый безвредный, экономически выгодный и недорогой метод исследования больного в ургентной хирургической практике. Предложенные ранее и разработанные нами методики позволяют успешно конкурировать УЗ методу диагностики в вопросах диагностической точности с такими методами исследования как экскреторная урография, МСКТ в визуализации острого аппендицита, каменной обструкии мочеточника. Комбинирование качественного ХГЧ-тестирования и УЗИ позволяет с высокой диагностической точностью (96%) высказываться об эктопичесой беременности. Разработанные и внедренные новый алгоритм УЗ исследования при острых гипогастральных и фланковых болях, новые УЗ методики неинвазивной визуализации червеобразного отростка, выявления, мониторирования конкрементов нижней трети мочеточника, в совокупности с транс абдоминальным диагностическим доступом повышают точность ультразвукового метода в целом в диагностике причин острого живота и неотложных заболеваний забрюшинного пространства. Разработанные методики и алгоритм сокращают ложноположительные и ложноотрицательные ответы в перекрёстных топографо-анатомических зонах взаимной ответственности основных специальностей хирургического направления медицины - хирургии, гинекологии и урологии. Это позволяет снизить количество рентгенконтрастных и инвазивных методов исследований в ургентной и плановой хирургической практике, долю не обоснованных и ложноотрицательных операции в хирургии острого живота, гинекологии, урологии, уменьшить затратное время постановки клинического диагноза и длительность предоперационного периода, снизить показатели смертности в ургентной хирургической службе, частоту возникновения спаечной тонкокишечной непроходимости, уменьшить койко-день пребывания больного в неотложном хирургическом стационаре. Мы считаем, что в настоящее время, в отечественном здравоохранении, в абсолютном большинстве больниц созданы уникальные предпосылки для организации ранней неинвазивной ультразвуковой диагностики в ургентной хирургической практике. Мы считаем, что в практическом плане возможны следующие организационные действия и шаги:

1. В приёмных покоях стационаров, оказывающих ургентную помощь, необходимо иметь доступный для дежурных врачей отделений хирургического направления медицины ультразвуковой сканер укомплектованный высокочастотным эндокавитальным датчиком. Подобное нововведение совершенно не требует дополнительных затрат, т.к. необходимо просто переместить уже имеющиеся ультразвуковые саканеры на территорию приёмных покоев стационаров.

2. При поступлении в приёмный покой, больным женского пола фертиль-ного возраста, с жалобами на гипогастральные боли, независимо от данных анамнеза, необходимо проведение качественного ХГЧ-тестирования.

3. В больницах, где уже организованы круглосуточные дежурства специалистов лучевой диагностики, провести обучение врачей службы лучевой диагностики новым методикам трансабдоминального применения эндокавитальных высокочастотных ультразуковых преобразователей для визуализации ЧО, новым методикам ЭКС поиска конкрементов нижней трети мочеточников и предложенного нами нового алгоритма УЗИ.

4. Так как, разработанные новые методики и алгоритм УЗ диагностики просты в применении и легко воспроизводимы, мы также считаем, что в больницах, где не организованы круглосуточные дежурства врачей лучевой диагностики, необходимо провести обучение дежурящих хирургов, гинекологов, урологов из состава бригад, оказывающих неотложную помощь хирургического направления медицины.