Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научно-методическое обоснование оптимизации лечебно-оздоровительного процесса в санатории

На правах рукописи

РГБ ОД

2 7 АПР 200/

Беганова Татьяна Викторовна

Научно-методическое обоснование оптимизации лечебно-оздоровительного процесса в санатории

14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университет! ЛПУ СКО «Тишково»

Научный руководитель: - доктор медицинских наук С.ИРучка

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Е.ИДубынина;

- доктор медицинских наук В.С.Полунин.

Ведущая организация: Ордена Дружбы народов Университет дружбы народе имени П. Лумумбы.

Защита диссертации состоится «__»_ 2002 г. на заседаю

диссертационного Совета Д20807206 в Российском государственном медицинскс университете (117997, Москва, ул. Островитянова, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственно; медицинского университета

Автореферат разослан «__»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н., доцент Р.С.Волкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Данные государственной статистики и материалы многочисленных я убликаций свидетельствуют о неблагоприятной ситуации в здоровье населения -ысоком уровне и тенденции роста показателей заболеваемости и смертности, ^ нижении рождаемости (Ю.П.Лисицын, 1995 г.; Ю.М.Комаров, 1997 г. и др.).

Для преодоления неблагоприятных тенденций предлагаются различные рограммы реформирования здравоохранения, функционирующего в условиях едостаточной финансовой обеспеченности (А.И.Вялков, 1998 г., 1999 г.; [.Н.Денисов, 1995 г.; В.З.Кучеренко, 1997 г.; Г.И.Куценко, 1999 г.; Ю.П.Лисицын, 997 г.; В.И.Стародубов, 1997 г.; О.П.Щепин, 1997 г., 2000 г. и др.). Особенно яжелая ситуация сложилась в период после 1990 г. в области санаторно-курортной омощи населению, когда из-за сложившейся социально-политической ситуации ачалось свертывание санаторно-курортной сети.

Между тем санаторная реабилитация является необходимым этапом процесса ечения и оздоровления населения (А.Н.Разумов, 1998 г.; Б.Л.Винокуров, 1997 г.; '.В.Яковенко, 1998 г.; А.Н.Огурцов, 2000 г. и другие.).

Санатории выполняют незаменимые функции как первичной, так, в собенности, вторичной и третичной профилактики. Осознание этого привело к азвитию процесса возрождения (рековернации) санаториев различного типа С.И.Ручка, 2000 г.).

В условиях недостаточного финансирования санаториев со стороны дминистрации, органов социальной помощи и социальной защиты, а также при едостаточном уровне материального обеспечения населения особенно актуальной вляется проблема эффективного использования ресурсов здравоохранения (кадров, шнансов, материально-технической базы) для достижения наиболее высокого ровня качества медицинской помощи, оказываемой в санаторных учреждениях. )той проблеме посвящен ряд исследований (А.П.Карев, 2000 г.; С.И.Ручка, 2000 г. [ др.). Однако значительное число аспектов этой проблемы требует дальнейшего вучения для формирования программы реформирования качества медицинской

помощи в санаторно-курортных учреждениях. Назрела необходимость разработки различного рода нормативов и стандартов, позволяющих осуществлять как аудит качества медицинской помощи внутри санатория, так и экспертизу различными уполномоченными структурами, а также модели управления лечебным процессом в целом, опирающуюся на многоаспектную информацию о деятельности различных структур санатория и позволяющую разрабатывать и внедрять адекватные решения.

Цель исследования - на основании изучения деятельности санаторно-курортного учреждения разработать и обосновать систему мероприятий по оптимизации лечебно-оздоровительного процесса.

Задачи исследования:

1. Дать оценку литературных источников по теме исследования;

2. Разработать программу социально-гигиенического исследования организации лечебно-оздоровительного процесса в санаторно-курортном учреждении;

3. Проанализировать статистические показатели деятельности санаторного учреждения для определения комплекса наиболее информативных показателей для принятия управленческих решений;

4. Разработать классификатор простых медицинских услуг санатория;

5. Разработать и внедрить стандарты лечебного процесса при лечении заболеваний органов дыхания основного контингента санатория - детей и подростков;

6. Разработать и апробировать стандарты для оценки конечного результата эффективности лечения в санатории;

7. Изучить социальную удовлетворенность пациентов и медицинского персонала санатория;

8. Разработать концептуальную модель эффективного управления лечебно-оздоровительным процессом в санатории.

Научная новизна исследования заключается в том, что на основании комплексного социально-гигиенического исследования проанализированы основные составляющие эффективности лечебного процесса - социальная, медицинская и финансовая. В рамках настоящего исследования впервые разработаны и обосновань:

3

тандарты для лечения заболеваний органов дыхания у детей и подростков, гредставлена конкретная информация о состоянии социальной удовлетворенности ициентов и медицинского персонала. Обоснована необходимость перехода от щенки показателей диагностики и лечения по санаторию в целом к анализу (беспечения лечебно-диагностическим процессом по отдельным заболеваниям, 'азработана и обоснована концептуальная логическая модель управления лечебным фоцессом для оптимизации социальной, медицинской и экономической эффективности в условиях санатория.

Научно-практическая значимость.

Состоит во внедрении материалов исследования в практику работы санатория (Тишково», а также в санаториях Подмосковья. В процессе исследования >азработаны и внедрены следующие методики: осуществления социального юниторинга, построения и использования классификатора простых медицинских 'слуг, схемы анализа показателей деятельности санатория по данным официальной >тчетности, стандарты лечения детей с заболеваниями органов дыхания, построения додели управления лечебным процессом.

Результаты представляют большую научно-практическую значимость для общественного здравоохранения и санаторно-курортного дела, вносят вклад в зазработку стандартизации лечебно-оздоровительной работы в санаториях, ювыщают эффективность процесса управления.

Внедрение.

Материалы исследования доложены на конференциях:

• II Международный конгресс по курортологии, 2000 г.;

• II Международная научно-практическая конференция «Здоровье и Образование в XXI веке», 2001 г.;

• Форум «Технология восстановительной медицины XX века», 2001 г.

Используются в процессе преподавания на кафедре «Управления, экономики

здравоохранения, медицинского страхования» Российского Государственного Медицинского Университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Результаты углубленного анализа деятельности санатория за 1998-2001 гг.;

2. Методика социального мониторинга и результаты исследования мсдицинско] и социальной удовлетворенности;

3. Технология разработки стандартов лечения детей и подростков заболеваниями органов дыхания и оценки исходов лечения;

4. Концептуально-логическая модель управления лечебно-оздоровительны! процессом в условиях санатория.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 149 страницах текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и предложений, списка литературы, содержащего наименования 109 отечественных и 25 зарубежных источников, приложения. Работ иллюстрирована 44 таблицами, 7 рисунками и 4 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследуемой проблемь сформулированы цели и задачи исследования, представлены новизна и научнс практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлены результаты проведенного ретроспективног контент-анализа публикаций и нормативно-методических документе] характеризующих современное состояние санаторно-курортной помощ! Рассматриваются проблемы рековернации санаториев в РФ, начиная с 1995 года.

Представленный обзор литературных источников позволил выявить основны направления в деятельности санаториев, совершенствование которых улучши использование ресурсов и повысит качество медицинской помощи.

Во второй главе представлены характеристика базы, программы и методик исследования.

Базой для проведения исследования выбран санаторий федерального значен* «Тишково», находящийся в Подмосковье. Санаторий располагает 750-680 койкам его пропускная способность составляет 13,5-11,8 тысяч пациентов в го

5

5служивает взрослый и детский контингенты, имеет адекватное материально-:хническое оснащение для проведения лечебно-диагностических мероприятий. Его шкальность состоит в наличии местных скважин с минеральной питьевой водой и юсолами для приготовления ванн. Исследование охватывает период 1998-2001 г. рограмма исследования представлена на схеме.

Каждый из пяти этапов имеет свои источники информации, методы сбора и гализа получаемых данных для достижения поставленной цели.

Основная единица наблюдения - пациент, прошедший курс лечения в шатории, при изучении социальной удовлетворенности пациент из контингента ;тей и подростков и медицинский работник санатория.

При проведении исследования были использованы следующие методы: :атистический (экстенсивные и интенсивные показатели, средние величины, тределение объема выборочной совокупности при бесповторном случайном сборе, парная корреляция Пирсона, оценка достоверности выборки); социальный ониторинг, экспертный, стандартизации, построение концептуальной логической одели управления, построения иерархических классификационных схем.

В третьей главе для разработки стандартов из историй болезни выписанных эдиентов с отобранными диагнозами заболеваний выполненные диагностические и гчебно-оздоровительные манипуляции, процедуры и исследования в кодах ростых медицинских услуг классификатора выносились на выкопировочную карту, ассив карт сводился в статистические таблицы, вычислялись показатели охвата гми или иными услугами, среднее число услуг на вид диагностики или лечения и а одного пациента. После экспертной оценки полученные данные оформлялись форме стандарта. На основе данных официальной статистики в динамике за 3 года редставлен анализ деятельности санатория «Тишково». Несомненный интерес редставляет история создания санатория, связанная с именем знаменитого врача и ченого XIX века Федора Петровича Гааза, родоначальника курорта «Минеральные оды». Санаторий имеет профильные койки для контингентов взрослых и детей по ледующим профилям: кардиологические, неврологические,

астроэнтерологические, пульмонологические и для болезней опорно-двигательного ппарата. Число коек для взрослых сократилось за 3 года с 530 до 230, для детей

б

Схема 1. Программа и методика исследования

| Этапы | Источники | Методы | Цель исследования |

| исследования I информации \ исследования | I

\ 1. Анализ | состояния I | санаторно-' курортного дела Отечественная и зарубежная литература. Постановления Правительства РФ, приказы МЗ РФ и другие регламентирующие и методические документы Контент-анализ Выявление | приоритетных \ проблем для \ проведения | исследования | >, %

| 2. Анализ ; деятельности | санатория 1 «Тшпково». 1 1 1 1 Годовые отчеты Ф № 64, приложения к отчету, объяснительные записки за 1998-2001. Анализ исторических материалов о создании и развитии санатория. Вычисление и оценка показателей о 39051 прошедшем через санаторий пациенте, которым оказано 112671 диагностическая и 1,8 млн. лечебных процедур. На основании анализа I данных официальной | статистики дать \ оценку деятельности | санатория. Оценить \ возможности системы 1 * показателей е ? официальной % статистики при | оценке \ эффективности \ деятельности. |

! 3. Разработка медико-технологических стандартов для детского контингента с бронхо-легочной патологией. Истории болезни 372 прошед ших из группы ДЧБ, 118 с хронической патологией верхних дыхательных путей, 48 с хроническим бронхитом, 88 с бронхиальной астмой. Разработка классификатора «Простые медицинские услуги санатория» (176 ПМУ). Разработка выборочной карты и проведение выкопировки. Подсчет и экспертиза полученных данных. Разработать медико- \ технологические | стандарты для оценки | деятельности | санатория по \ конкретной \ нозологии. \ $ $ » $ I

4. Проведение социологического исследования. 334 пациента(дети и подростки)и 39 медицинских работников. Анонимное анкетирование, обработка и анализ полученных данных. Вычисление | показателей | социального статуса и X социальной | удовлетворенности. )

5. Разработка модели управления санаторием, обеспечивающей мониторинг за эффективностью. \ & | Комплексный анализ данных, полученных на всех предыдущих этапах исследования, контент-анализ публикаций и нормативно-методических документов. Анализ историй болезни прошедших санаторий для оценки исходов лечения. Концептуальное логическое моделирование. Разработка классификатора оценки исходов лечения. Углубленная оценка исходов лечения у 400 пациентов. Вычисление и оценка ] комплекса Й показателей | эффективности - | медицинской, социальной и \ экономической. \ (

увеличилось с 220 до 450. Общее число прошедших через санаторий составляет 13450 в 1998 г. и 11766 в 2000 г. План койко-дней по санаторию за весь «следуемый период выполняется полностью. В социальной структуре прошедших герез санаторий преобладают пенсионеры и учащиеся, но отмечается постепенное увеличение численности работающих. В структуре зарегистрированных ¡аболеваний взрослого контингента 93-99,7 % составляют 3 класса заболеваний: 5олезни органов кровообращения, болезни нервной и костно-мышечной системы. У 1етей стабильно 85 % заболеваний формируют 4 класса: неврозы, болезни органов ?ыхания, болезни органов пищеварения и костно-мышечной системы. При этом основная масса заболеваний (40 %) приходится на болезни органов дыхания. В ¡анатории осуществляются 6 видов диагностических исследований: функциональная диагностика, УЗИ, лабораторно-клиническая, лабораторно-зиохимическая, компьютерная и иридодиагностики. Общее число выполненных щагностических исследований колеблется у взрослых от 7547 в 1998 г. до 14736 в 2000 г., у детей от 32286 до 10695 соответственно. Структура выполненных щагностических исследований представлена на рис. 1 и свидетельствует о треобладании у взрослого контингента лабораторно-клинических исследований, у хетей УЗИ.

Между числом зарегистрированных заболеваний и профилем юответствующих коек применение корреляции Пирсона достоверной связи не зыявило.

Показатели обеспеченности диагностическими исследованиями у взрослых и 1стей имеют специфические особенности. У взрослых отмечается высокий уровень эхвата функционально-диагностическими, лабораторно-клиническими и в эсобенности лабораторно-биохимическими исследованиями. У детей выше показатели охвата УЗ-исследованиями и иридодиагностическими. Санаторий располагает 20 видами лечения: ванны искусственные; лечебные души; парафин, озокерит; грязи, электролечение; ингаляции; кислородные коктейли, ЛФК; массаж; психотерапия, галотерапия; виброкушетка, вибромассаж, лимфомассаж, питье

г-

минеральной воды, диетотерапия, лекарственное лечение.

Рис.1 Структура диагностических исследований по данным 2000 года (%)

Взрослый контингент

□ Лабораторно-клиничсские исследования 0 Функциональные исследования

□ Лабораторные биохимические исследования ШУЗИ

■ Прочие

Дети

Таблица 1.

Показатели обеспеченности диагностическими исследованиями.

Наименование % охвата Среднее количество Средпее количество

исследования исследований на 1-го процедур на 1-го

исследованного

прошедшего

Функциональная 93,3 36,8 1,0 1,0 0,93 0,37

диагностика

УЗИ 3,73 41,1 1,0 1,0 0,3 0,18

Лаборатория 28,98 8,5 4,39 4,48 1,27 0,73

клиническая

Лаборатория 53,5 0,58 1,25 1,0 0,67 0,005

биохимическая

Компьютерная 20,3 14,09 1,0 1,0 0,24 0,11

диагностика

Иридодиагностика 3,35 12,3 1,0 1,0 0,03 0,02

Таблица 2.

Показатели обеспеченности лечебными процедурами (2000 г.)

Наименование процедур

% охвата

Взрослые Дети

Среднее количество процедур на 1-го пролеченного Взрослые Дети

Среднее количество процедур на 1-го прошедшего Взрослые Дети

Ванны 59,8 44,0 9,0 7,0 5,46 3,16

искусственные

Лечебные души 37,3 17,0 9,0 7,0 3,3 1,2

Парафин, озокерит 28,9 12,0 11,0 9,0 3,08 1,5

Грязи 3,5 0,9 11,0 9,0 0,37 0,08

Электролечение 95,3 95,0 16,0 14,0 15,09 13,45

Ингаляции 97,88 100,0 8,0 9,0 8,0 8,66

Кислородный 49,35 100,0 10,0 10,0 4,93 10,0

коктейль

ЛФК 52,6 96,0 15,0 14,0 7,77 13,48

Массаж 93,8 47,0 9,9 5,0 9,5 2,56

Климатолечение 98,2 100,0 15,0 15,0 14,7 14,9

Психотерапия 24,5 - 11,0 - 2,7 -

Галотерапия 36,6 83,5 13,0 9,0 4,7 7,5

Виброкушетка, 48,84 2,18 8,89 6,37 4,32 0,14

вибромассаж,

лимфо-массаж

Фиточай 100,0 100,0 Ежедневно Ежедневно Ежедневно Ежедневно

Процент охвата лечением (таблица 2) пролеченных в санатории взрослы пациентов стабильно высокий по процедурам электролечения (выше 90 %) массажу (около 90 % и выше 90 %). Охват ЛФК составляет 50 - 60 %. У дете можно отметить очень высокий охват электролечением (95 - 137 %), ингаляциям (85 - 100 %). Однако % охвата массажем значительно ниже, чем у взрослы; Количество процедур на одного пролеченного колеблется от 8,5 (парафин, озокерш до 18 (ЛФК), у детей от 3,59 - психотерапия до 15,4 ЛФК. Медикаментозны лечением в виде внутримышечных, внутривенных и подкожных инъекций охвачен 27-55 % взрослых, у детей этот метод лечения применяется редко.

Суммирование количества лечебно-диагностических процедур, приходящихс на среднестатистического пациента, позволило получить следующие данные (п состоянию на 2000 г.):

Виды лечебно-диагностических процедур Среднее число исследований, процедур на одного пролеченного

Взрослый контингент Детский контингент

Диагностика 3,43 1,43

Лечение (кроме фитотерапии, питья минеральной воды) 69,2 54,54

Стоматология (лечебная) 0,83 0,17

Лекарственная терапия (в/в, в/м, п/к) 4,46 0,019

Рассчитанные среднестатистические за 3 года данные из-за особенносте учетно-отчетной документации являются, к сожалению, обезличенными, так как I связаны с конкретными заболеваниями. Сравнение с данными близкого по профил Подмосковным санаторием «Сосны» (А.П.Карев, 2000 г.) свидетельствует сравнительной идентичности уровня этих показателей. Проведенный анал) лечебно-диагностической деятельности санатория убедительно показ; неэффективность существующего в санаторно-курортных учреждениях ] связанного взаимно учета заболеваний, диагностики и лечения.

В четвертой главе приведены результаты социологического исследован: репрезентативной выборочной совокупности из контингента детей, подростков

медицинских работников. Общее впечатление детей и подростков от пребывания в санатории хорошее, так как средне оценочный балл составляет 4,03. Тем не менее, ¡а средним баллом скрываются разные оценки. Так 31,7 % анкетируемых оценили этдых в санатории как отличный, 48,2 % как хороший, 17,4 % как удовлетворительный и 2,7 % без всякой мотивации как плохой. С увеличением возраста детей оценки ухудшаются. Наиболее низкие баллы выставлены в группе эеспондентов 15-19 лет. Оценка условий размещения в санатории более высокая, тем по предыдущей позиции и средней балл уже 4,4. Удельный вес удовлетворенных полностью по этому признаку составляет 55,9 %. Однако «удовлетворенных 6,3 % и 5,4 % затруднились дать конкретную оценку. Средний эценочный балл по позиции «лечение» составляет 4,7. Оценили лечение как удовлетворяющее полностью 73,9 % респондентов, 28,4 % как удовлетворяющее частично, остальные или затруднились ответить, или высказали неудовлетворение. Следует отметить, что по оценке этого признака в отличие от предыдущих нет :ущественных возрастных колебаний. Оценка организации культурного эбслуживания также высокая. Средний балл по группе до 10 лет - 5, 10-15 лет -4,75, а по группе 15-19 лет - 4,33, что и повлияло на уровень среднего балла.

Оценка питания в среднем более низкая - 4,43 балла, более высокая в младшей возрастной группе и более низкая в старшей. Оценка спортивной работы также достаточно высокая - 4,49 балла, равномерная во всех возрастных группах. Организацию спортивной работы как отличную оценили 55 % респондентов. Однако 9,28 % выразили неудовлетворение и 6,88 % затруднились дать какую-либо определенную оценку.

Анонимный анкетный опрос медицинских работников содержал позиции, характеризующие условия проживания, труда и быта. В связи с малочисленностью исследованной группы данные по врачам и среднему медицинскому персоналу анализировались совокупно.

Обработка полученных данных показала, что более половины опрошенных удовлетворены местом своего жительства (отдаленность от места работы, климатические, экологические и другие характеристики). Абсолютное большинство медицинских работников имеют средний доход на одного члена семьи до 2000 руб.,

12

доходом свыше 3000 руб. не располагает ни один медицинский работник. Средни балл по оценке жилищных условий 3,38. Наиболее неблагоприятные оценк отмечены в отношении телефонизации жилья и размеров жилой площади. Обща оценка остроты жизненных проблем, включающая организацию личной жизш внутрисемейные отношения и злоупотребления алкоголем или наркотиками когс либо из членов семьи составила в совокупности 3,67 балла. Медицинские работник испытывают значительные трудности в приобретении достаточного и нужног набора продуктов питания, предметов повседневного спроса и, в особенносп предметов длительного пользования. Профессиональная деятельность занимае главное место в жизни медицинских работников лишь в единичных случая: Несколько менее половины дали этой позиции оценку как «одно из главных мест; Примерно столько же указали, что отдают предпочтение другим интересам ил выполняют работу по необходимости. Основная причина этого - несоответствг заработной платы трудовому вкладу (несмотря на то, что в санатории интенсивк проводится стимулирование труда) и отсутствие реальных перспектив продвижен* по должности. В организации трудового процесса наиболее негативное отношен* высказано по проблеме затрат времени на оформление медицинской документам и информационного обеспечения. Более высоко оценены санитарно-гигиеничесы условия труда и материально-техническое оснащение трудового процесса (рис. 2 Сопоставление оценок условий труда и быта медицинских работников с высоким оценками качества лечения пациентов свидетельствует, что, несмотря i высказанный пессимизм, медицинские работники обеспечивают высокий урове! лечебного процесса и окружают пациентов вниманием.

В пятой главе представлены материалы разработки стандартов лечения дет< с заболеваниями органов дыхания и концептуальной логической моде; управления лечебно-оздоровительным процессом в санатории. Стандартизация к: основа совершенствования помощи, обеспечения ее качества и безопасное" определена Постановлением Правительства РФ от 05.11.97 г. № 1387. Разработ: стандартов в здравоохранении посвящены приказы МЗ РФ № 134 от 08.04.96 г,. 344 от 22.12.98 г., № 303 от 03.09.99 г. и другие, что подтверждает актуальность необходимость развития этого направления для улучшения медицинской помощи.

13

Рис. 2 Уровень социальной удовлетворенности отдыхающих в санатории детей и подростков и медицинских работников

Дети

4,8 4,6 4,4

Я

I

ю

4 3,8 3,6

— -¿V"» / (

- д. -

*

м 1 > « "ям Ш , г ••: 1

_ *

к и

(г а>

Ц

Медицинские работники

4 3,5 3 2,5

я ю

1,5 1

0,5 0

Диагностические методы исследования квалифицированы в стандартах как основные по отношению к данной нозологической форме, основные и одновременно сопутствующие и как сопутствующие. Основные методы диагностики в виде клинических лабораторных исследований имеются только в стандартах лечения часто болеющих ОРВИ и бронхиальной астмой. В качестве основных и сопутствующих методов диагностики представлены компьютерная и иридодиагностики. Остальные методы диагностики при указанных основных заболеваниях (УЗИ, ЭКГ, биохимическая лабораторная диагностика) являются сопутствующими.

Методы лечения заболеваний в стандартах также разделены на основные и сопутствующие. Содержащиеся в стандартах основные методы лечения в каждой из исследуемых групп и % охвата этими методами лечения детей представлены на графике (рис. 3).

Кроме основного лечения в каждой группе применяются и сопутствующие методы. В 100 % случаев всем детям назначаются минеральная вода и кислородные коктейли. При хронической патологии верхних дыхательных путей используются души (31 %), гальванизация (15 %), всего 9 методов сопутствующего лечения.

При хроническом бронхите - это УФО (50 %), СМТ, ДЦТ (39 %), ПЕМП (4 %) и другие. При бронхиальной астме - УФО (58 %) и души (8 %), у часто болеющих ОРВИ - грязевые процедуры (16 %), Милт-терапия (11 %), гальванизация (7 %).

Разработанная в процессе проведения исследования для более объективной оценки результатов лечения классификационная схема содержит 5 видов исходов лечения: значительное улучшение (5 баллов), улучшение (4 балла), незначительное улучшение (3 балла), без динамики (2 балла), ухудшение (- 1 балл). Для каждой-позиции имеются конкретные оценки субъективных данных, данных лабораторного и инструментального исследований. Применение этой классификации пр! проведении экспертной оценки позволило получить следующие данные значительное улучшение - 52 %, улучшение - 44 % и без перемен 4 %.

Рисунок 3. Методы лечения (основные) детей с заболеваниями органов дыхания.

(% охвата)

хроническая патология верхних дыхательных путей

100,0

100,0

я -е

100,0

97,0

88,0

5 д •е с

о ©

1 (ЛЫМ^И^ЦШ) 70,0

А4- : г V- 1 11 .¡ШЦ,*!^

* а «ч*

5- ^

5 Я 3

28.0

100,0

100,0

99,0

хронический бронхит

98,0

I

62,0

58,0

48,0

46.0

42,0

а о

£ « Е в

100,0

100,0

100.0

к < £ ; . : -Я-5Т«»'! "1

Г- ] , 'У 1 л«

•у Г4 ]

*? * 1

и

е р?

« сз

в*

■е

бронхиальпая астма 92,0

50,0

100,0

100,0

98,0

ё

-е-

ы ©

ч

часто болеющие ОРВИ

92,0

71,0

О ©

53,0

41,0

38,0

ш,

а &

Рис. 4 Модель управления лечебным процессом в санаторно-курортном учреждении

Социальная удовлетворенность пациентов и работников санатория

Статистические показатели по материалам годового отчета

Лечебно-оздоровительный

процесс, реализуемый в; санаторно-курортном учреждении,

Стандарты простых медицинских услуг, лечебно-диагностического процесса, исходов лечения

Финансовые затраты плановые и фактические на реализацию лечебного процесса

Разработка и внедрение мероприятий по повышению социальной, медицинской и экономической эффективности

Инновационные исследования в области санаторно-курортной помощи

Контент анализ литературных источников, изучение нормативно-методических документов и опыт работы санатория позволили нам сформировать модель управления лечебно-оздоровительным процессом, обеспечивающую наиболее оптимальное использование ресурсов (рис. 4). Модель состоит из 7 модулей, 4 из которых являются носителями информации для управления и 3 - рычагами управления. Модули управления сформированы на основании требований стандарта качества ИСО 8402. Наполнение информационных модулей сформировано на основании опыта работы санатория. Так блок «статистические показатели» содержит набор 17 видов статистических показателей, которые могут быть определенны по данным официальной статистики. Блок «стандарты простых медицинских услуг, лечебно-диагностического процесса, исходов лечения» содержит классификатор простых медицинских услуг санатория, лечебно-диагностические стандарты и классификатор исходов лечения, финансовый блок -финансово-экономические данные работы санатория.

Рекомендованная модель управления позволяет обеспечивать контроль за :оциальной, медицинской и экономической эффективностью лечебного процесса.

На основании рекомендованной модели управления лечебно-оздоровительным процессом в санатории и конкретным данным, полученными при проведении исследования, разработана программа мероприятий по оптимизации лечебно-эздоровительного процесса в санатории, которая внедряется в практику работы ганатория «Тишково». Изменение объема тех или иных исследований и процедур, включение новых видов лечения, требует определенных финансовых затрат, наличие которых трудно прогнозировать в современных социально-экономических условиях. В связи с этим сроки и объемы внедрения мероприятий не определены, проводятся по заданным направлениям.

Информация блока «социальная удовлетворенность пациентов и персонала» -цала основание для проведения мероприятий по строительству бассейна. Это не только улучшит настроение пациентов, но и, главным образом, процесс оздоровления и лечения. Разработаны варианты введения дифференцированного режима дня для детей младшего и старшего школьных возрастов. Для повышения социальной удовлетворенности врачей и среднего медицинского персонала приняты меры по улучшению информационного обслуживания, обеспечения оргтехникой. Реализуются мероприятия по улучшению квалификации медицинского персонала по вопросам общественного здоровья и здравоохранения, специальных клинических дисциплин.

Продолжается разработка стандартов по другим заболеваниям, с которыми обращаются пациенты в санаторий. Предусмотрено увеличение объемов исследований по компьютерной диагностике, иридодиагностике, клиническим лабораторным исследованиям. Проводятся мероприятия по увеличению объема процедур массажа, лечебной физкультуры, Мил-терапии, галотерапии.

Приняты меры по реорганизации стоматологической помощи в санатории, введению в штаты врача оториноларинголога. По результатам проведенных инновационных исследований в других санаториях и лечебно-профилактических учреждениях приобретена для санатория «Тишково» аппаратура по функциональной диагностике органов дыхания.

Внедрение всех перечисленных мероприятий способствует оптимизации лечебно-оздоровительного процесса в санатории «Тишково».

выводы

1. Контент-анализ литературных источников и нормативно-методических документов, обеспечивающих функционирование санаторно-курортных учреждений, показал, что современные методы управления ресурсами санаториев для достижения оптимального уровня эффективности внедряются недостаточно активно и нуждаются в разработке.

2. Изучение деятельности Подмосковного санатория федерального значения «Тишково» по данным официальной статистики за 1998-2000 г. позволило установить, что санаторий, несмотря на неблагоприятную социально-экономическую ситуацию полностью выполняет план работы коечного фонда на 99100 % укомплектован штатами и на 80-88 % физическими лицами медицинских работников. Ресурсная база санатория позволяет осуществлять б видое диагностических исследований и 20 видов лечения, перечень предлагаемых лечебно-диагностических услуг включает 176 наименований.

- 3. В структуре заболеваемости контингента взрослых стабильно ведущее месте (93 % - 99,7 %) составляют 3 класса заболеваний: болезни органов кровообращения неврозы и болезни костно-мышечной системы. У детей основную масс} заболеваний составляют 4 класса: неврозы, заболевания органов дыхания, болезш органов пищеварения и болезни костно-мышечной системы (85 %). Среди дете{ ^лидирующее место стойко принадлежит болезням органов дыхания (38-40 %).

Структура заболеваемости отражает потребность в санаторно-курортное ^помощи и является основным критерием планирования профильности коечноп фонда в конкретных условиях.

4. В организации лечебно-диагностического процесса происходя' определенные изменения. Увеличиваются проценты охвата рекреанто] функциональными исследованиями, УЗИ, биохимической лабораторшм диагностикой (взрослые), внедрились новые методы диагностики - компьютерна диагностика и иридодиагностика. Расширяется набор применяемых методо лечения за счет кислородных коктейлей, галотерапии, виброкушетки, вибро лимфомассажей. Среднее число процедур на одного пролеченного составляет да

взрослого контингента по диагностике 3,43, по лечению 69,2, по лекарственной терапии 4,46, для детей 1,43, 54,54 и 0,019 соответственно. Эти данные свидетельствуют о высокой активности деятельности санатория, так как почти идентичны с аналогичными показателями ведомственного Подмосковного санатория «Сосны», имеющего длительность лечения 29, а не 21 день.

5.Анонимное анкетирование среди детей и подростков, составляющих основную массу пролеченных, позволило выявить достаточно высокий уровень социальной и медицинской удовлетворенности от пребывания в санатории. Наиболее высокая оценка дана организации процесса лечения, обслуживания и культурной работе (4,7 балла). Далее следуют оценки спортивной работы — 4,49 балла, организации питания — 4,43, размещению - 4,4 и общего впечатления - 4,03 балла. С увеличением возраста анкетируемых качественные оценки ухудшаются. Обобщенные предложения респондентов содержат достаточно ценную информацию для разработки и принятия управленческих решений в санатории.

6. Социологическое исследование медицинских работников показало, что несмотря на постоянно проводимые руководством санатория мероприятия по улучшению условий жизни, стимулированию труда и организации трудового процесса социальная удовлетворенность составила по признаку остроты жизненных проблем 3,67 балла, по характеристике жилищных условий 3,38, по организации труда 3,19, по характеристике профессиональной жизни 2,48 балла, особенно низкие оценки (около 2 баллов) даны по таким критериям как заработная плата, ее соответствие трудовым затратам, перспективы творческого роста, информационное обеспечение, затраты времени на ведение документации. Высказанные пожелания по расширению знаний и практических навыков могут быть основой плана повышения квалификации.

7. В связи с тем, что содержащаяся в официальной учетно-отчетной документации информация о проводимых лечебно-диагностических мероприятиях не увязана с конкретными заболеваниями для улучшения лечебного процесса в санатории необходима разработка и внедрение лечебно-диагностических стандартов и стандартов по оценке результативности лечения. Лечебно-диагностические стандарты должны содержать набор основных и сопутствующих методов

20

диагностики, лечения с процентом охвата и количеством процедур, среднее число осмотров лечащего врача, консультации специалистов, характер диетпитания и режима.

8.Проведение экспертизы исходов лечения в санатории по 5 категориям с критериями оценки (субъективные, объективные клинические, лабораторные и инструментальные данные) позволило выявить следующую эффективность лечения: значительное улучшение - 52 %, улучшение - 44 %, без изменений -4 %, отсутствие ухудшений и значительных ухудшений.

9. Оптимизацию управления процессом лечения целесообразно осуществлять путем совершенствования, как рычагов управления, так и информационной базы, являющейся основой для принятия решений. Блок управления должен содержать мониторинг и аудит, методы реализации которых должны основываться на требованиях стандарта качества. Информационная база должна формироваться на основе данных социологических исследований, анализа статистических показателей отчета, выполнения стандартов простых медицинских услуг, лечебно-диагностических технологий и исходов лечения, а также всестороннего анализа полученных и используемых финансовых средств.

10. Анализ информационной базы, входящей в модель управления лечебно-оздоровительным процессом санатория, позволил установить некоторые несоответствия фактических показателей деятельности санатория и стандартов, что положено в основу разработки перспективных планов оптимизации лечебно-оздоровительного процесса в санатории «Тишково».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления санаторно-курортной помощи решить вопрос о необходимости совершенствования формы годового отчета санатория в плане увязки проводимой диагностической и лечебной работы с заболеваемостью пролеченных.

2.В целях оптимизации использования ресурсной базы, повышения качества и эффективности лечения внедрить разработанную схему управления лечебно-оздоровительным процессом в деятельности санаторно-курортных учреждений.

3.Руководителям санаторно-курортных учреждений в перспективных планах работы предусмотреть разработку лечебно-диагностических стандартов и стандартов лечения, способствующих повышению эффективности как медицинской, так и финансовой деятельности санатория.

4.Санаторным учреждения, осуществляющим лечение заболеваний органов дыхания у детей и подростков, использовать разработанные в санатории «Тишково» лечебно-диагностические стандарты.

5. Внедрить программу мероприятий по оптимизации лечебно-оздоровительного процесса санатория «Тишково» в перспективные планы работы санатория.

список

научных трудов по теме диссертации

1. Беганова Т.В. с соавт. Обеспечение качества санаторно-курортного обслуживания//М.- сб. «Материалы II Международного конгресса по курортологии». - 2000 г. - с. 20-21.

2. Беганова Т.В. с соавт. Основные направления совершенствования санаторно-курортного обслуживания на территориальном уровне//М.- сб. «Материалы II Международного конгресса по курортологии». - 2000 г. - с. 21-22.

3. Беганова Т.В. с соавт. Изучение качества и эффективности санаторно-курортного обслуживания.//М.- сб. «Материалы II Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке». - 2001 г. -с 159.

4. Беганова Т.В. с соавт. Основные направления восстановления здоровья детей и подростков в условиях санаторно-курортного учреждения//М.- Материалы форума «Технология восстановительной медицины XX века». - 2001 г. - с. 21.

5. Беганова Т.В. К вопросу совершенствования управления лечебным процессом в санаторно-курортном учреждении//М.- Журнал «Агрокурорт». - № 4(7) -2001 г.-с. 10-13.

6. Беганова Т.В. О роли стандартных лечебно-диагностических технологий в повышении качества лечения в санагории//М.- Журнал «Агрокурорт» • № 4(7) -2001 г.-с 41-45.

Данные государственной статистики и материалы многочисленных публикаций свидетельствуют о неблагоприятной ситуации в здоровье населения - высоком уровне и тенденции роста показателей заболеваемости и смертности, снижении рождаемости (Ю.П.Лисицын, 1995 г.; Ю.М.Комаров, 1997 г. и др.).

Для преодоления неблагоприятных тенденций предлагаются различные программы реформирования здравоохранения, функционирующего в условиях недостаточной финансовой обеспеченности (А.И.Вялков, 1998 г., 1999 г.; И.Н.Денисов, 1995 г.; В.З.Кучеренко, 1997 г.; Г.И.Куценко, 1999 г.; Ю.П.Лисицын, 1997 г.; В.И.Стародубов, 1997 г.; О.П.Щепин, 1997 г., 2000 г. и др.). Особенно тяжелая ситуация сложилась в период после 1990 г. в области санаторно-курортной помощи населению, когда из-за сложившейся социально-политической ситуации началось свертывание санаторно-курортной сети.

Между тем санаторная реабилитация является необходимым этапом процесса лечения и оздоровления населения (А.Н.Разумов, 1998 г.; Б.Л.Винокуров, 1997 г.; Т.В.Яковенко, 1998 г.; А.Н.Огурцов, 2000 г. и другие.).

Санатории выполняют незаменимые функции как первичной, так, в особенности, вторичной и третичной профилактики. Осознание этого привело к развитию процесса возрождения (рековернации) санаториев различного типа (С.И.Ручка, 2000 г.).

В условиях недостаточного финансирования санаториев со стороны администрации, органов социальной помощи и социальной защиты, а также при недостаточном уровне материального обеспечения населения особенно актуальной является проблема эффективного использования ресурсов здравоохранения (кадров, финансов, материально-технической базы) для достижения наиболее высокого уровня качества медицинской помощи, оказываемой в санаторных учреждениях. Этой проблеме посвящен ряд исследований (А.П.Карев, 2000 г.; С.И.Ручка, 2000 г. и др.). Однако значительное число аспектов этой проблемы требует дальнейшего изучения для формирования программы реформирования качества медицинской помощи в санаторно-курортных учреждениях. Назрела необходимость разработки различного рода нормативов и стандартов, позволяющих осуществлять как аудит качества медицинской помощи внутри санатория, так и экспертизу различными уполномоченными структурами, а также модели управления лечебным процессом в

Цель исследования - на основании изучения деятельности санаторно-курортного учреждения разработать и обосновать систему мероприятий по оптимизации лечебно-оздоровительного процесса.

Задачи исследования:

1. Дать оценку литературных источников по теме исследования;

2. Разработать программу социально-гигиенического исследования организации лечебно-оздоровительного процесса в санаторно-курортном учреждении;

3. Проанализировать статистические показатели деятельности санаторного учреждения для определения комплекса наиболее информативных показателей для принятия управленческих решений;

4. Разработать классификатор простых медицинских услуг санатория;

5. Разработать и внедрить стандарты лечебного процесса при лечении заболеваний органов дыхания основного контингента санатория - детей и подростков;

6. Разработать и апробировать стандарты для оценки конечного результата эффективности лечения в санатории;

7. Изучить социальную удовлетворенность пациентов и медицинского персонала санатория;

8. Разработать концептуальную модель эффективного управления лечебно-оздоровительным процессом в санатории.

Научная новизна исследования заключается в том, что на основании комплексного социально-гигиенического исследования проанализированы основные составляющие эффективности лечебного процесса - социальная, медицинская и финансовая. В рамках настоящего исследования впервые разработаны и обоснованы стандарты для лечения заболеваний органов дыхания у детей и подростков, представлена конкретная информация о состоянии социальной удовлетворенности пациентов и медицинского персонала. Обоснована необходимость перехода от оценки показателей диагностики и лечения по санаторию в целом к анализу обеспечения лечебно-диагностическим процессом по отдельным заболеваниям. Разработана и обоснована концептуальная логическая модель управления лечебным процессом для оптимизации социальной, медицинской и экономической эффективности в условиях санатория.

Научно-практическая значимость состоит во внедрении материалов исследования в практику работы санатория «Тишково», а также в санаториях Подмосковья. В процессе исследования разработаны и внедрены следующие методики: осуществления социального мониторинга, построения и использования классификатора простых медицинских услуг, схемы анализа показателей деятельности санатория по данным официальной отчетности, стандарты лечения детей с заболеваниями органов дыхания, построения модели управления лечебным процессом.

Результаты представляют большую научно-практическую значимость для общественного здравоохранения и санаторно-курортного дела, вносят вклад в разработку стандартизации лечебно-оздоровительной работы в санаториях, повышают эффективность процесса управления.

Внедрение. Материалы исследования доложены на конференциях:

II Международный конгресс по курортологии, 2000 г.;

II Международная научно-практическая конференция «Здоровье и Образование в

XXI веке», 2001 г.;

Форум «Технология восстановительной медицины XX века», 2001 г. Используются в процессе преподавания на кафедре «Управления, экономики здравоохранения, медицинского страхования» Российского Государственного Медицинского Университета. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты углубленного анализа деятельности санатория за 1998-2001 гг.;

2. Методика социального мониторинга и результаты исследования медицинской и социальной удовлетворенности;

3. Технология разработки стандартов лечения детей и подростков с заболеваниями органов дыхания и оценки исходов лечения;

4. Концептуально-логическая модель управления лечебно-оздоровительным процессом в условиях санатория.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 149 страницах текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и предложений, списка литературы, содержащего наименования 109 отечественных и 25 зарубежных источников, приложения. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 7 рисунками и 4 схемами.

выводы

1. Контент-анализ литературных источников и нормативно-методических документов, обеспечивающих функционирование санаторно-курортных учреждений, показал, что современные методы управления ресурсами санаториев для достижения оптимального уровня эффективности внедряются недостаточно активно и нуждаются в разработке.

2. Изучение деятельности Подмосковного санатория федерального значения «Тишково» по данным официальной статистики за 1998-2000 г. позволило установить, что санаторий, несмотря на неблагоприятную социально-экономическую ситуацию полностью выполняет план работы коечного фонда на 99-100 % укомплектован штатами и на 80-88 % физическими лицами медицинских работников. Ресурсная база санатория позволяет осуществлять 6 видов диагностических исследований и 20 видов лечения, перечень предлагаемых лечебно-диагностических услуг включает 176 наименований.

3. В структуре заболеваемости контингента взрослых стабильно ведущее место (93 % - 99,7 %) составляют 3 класса заболеваний: болезни органов кровообращения, неврозы и болезни костно-мышечной системы. У детей основную массу заболеваний составляют 4 класса: неврозы, заболевания органов дыхания, болезни органов пищеварения и болезни костно-мышечной системы (85 %). Среди детей лидирующее место стойко принадлежит болезням органов дыхания (38-40 %).

Структура заболеваемости отражает потребность в санаторно-курортной помощи и является основным критерием планирования профильности коечного фонда в конкретных условиях.

4. В организации лечебно-диагностического процесса происходят определенные изменения. Увеличиваются проценты охвата рекреантов функциональными исследованиями, УЗИ, биохимической лабораторной диагностикой (взрослые), внедрились новые методы диагностики - компьютерная диагностика и иридодиагностика. Расширяется набор применяемых методов лечения за счет кислородных коктейлей, галотерапии, виброкушетки, вибро и лимфомассажей. Среднее число процедур на одного пролеченного составляет для взрослого контингента по диагностике 3,43, по лечению 69,2, по лекарственной терапии 4,46, для детей 1,43, 54,54 и 0,019 соответственно. Эти данные свидетельствуют о высокой активности деятельности санатория, так как почти идентичны с аналогичными показателями ведомственного Подмосковного санатория «Сосны», имеющего длительность лечения 29, а не 21 день.

5. Анонимное анкетирование среди детей и подростков, составляющих основную массу пролеченных, позволило выявить достаточно высокий уровень социальной и медицинской удовлетворенности от пребывания в санатории. Наиболее высокая оценка дана организации процесса лечения, обслуживания и культурной работе (4,7 балла). Далее следуют оценки спортивной работы - 4,49 балла, организации питания - 4,43, размещению - 4,4 и общего впечатления - 4,03 балла. С увеличением возраста анкетируемых качественные оценки ухудшаются. Обобщенные предложения респондентов содержат достаточно ценную информацию для разработки и принятия управленческих решений в санатории.

6. Социологическое исследование медицинских работников показало, что несмотря на постоянно проводимые руководством санатория мероприятия по улучшению условий жизни, стимулированию труда и организации трудового процесса социальная удовлетворенность составила по признаку остроты жизненных проблем 3,67 балла, по характеристике жилищных условий 3,38, по организации труда 3,19, по характеристике профессиональной жизни 2,48 балла, особенно низкие оценки (около 2 баллов) даны по таким критериям как заработная плата, ее соответствие трудовым затратам, перспективы творческого роста, информационное обеспечение, затраты времени на ведение документации. Высказанные пожелания по расширению знаний и практических навыков могут быть основой плана повышения квалификации.

7. В связи с тем, что содержащаяся в официальной учетно-отчетной документации информация о проводимых лечебно-диагностических мероприятиях не увязана с конкретными заболеваниями для улучшения лечебного процесса в санатории необходима разработка и внедрение лечебно-диагностических стандартов и стандартов по оценке результативности лечения. Лечебно-диагностические стандарты должны содержать набор основных и сопутствующих методов диагностики, лечения с процентом охвата и количеством процедур, среднее число осмотров лечащего врача, консультации специалистов, характер диетпитания и режима.

8. Проведение экспертизы исходов лечения в санатории по 5 категориям с критериями оценки (субъективные, объективные клинические, лабораторные и инструментальные данные) позволило выявить следующую эффективность лечения: значительное улучшение - 52 %, улучшение - 44 %, без изменений - 4 %, отсутствие ухудшений и значительных ухудшений.

9. Оптимизацию управления процессом лечения целесообразно осуществлять путем совершенствования, как рычагов управления, так и информационной базы, являющейся основой для принятия решений. Блок управления должен содержать мониторинг и аудит, методы реализации которых должны основываться на требованиях стандарта качества. Информационная база должна формироваться на основе данных социологических исследований, анализа статистических показателей отчета, выполнения стандартов простых медицинских услуг, лечебно-диагностических технологий и исходов лечения, а также всестороннего анализа полученных и используемых финансовых средств.

10. Анализ информационной базы, входящей в модель управления лечебно-оздоровительным процессом санатория, позволил установить некоторые несоответствия фактических показателей деятельности санатория и стандартов, что положено в основу разработки перспективных планов оптимизации лечебно-оздоровительного процесса в санатории «Тишково».