Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация диагностического алгоритма у пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей

На правах рукописи

005052183

ВОВК ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АПР Ш

Самара, 2013

005052183

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель;

доктор медицинских наук, доцент Сонис Александр Григорьевич

Официальные оппоненты:

Лещенко Игорь Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн», ведущий хирург;

Афанасьев Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей хирургии, профессор.

Ведущая организация: ФГБУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 12 » апреля 2013 г. в II00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «^^Зй^ййг*^ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета^ .

доктор медицинских наук, профессор (VÄ w/уКорымасов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Ашуальносгь темы исследования

За последние десятилетия отмечен рост частоты заболеваемости хроническим остеомиелитом. Частота рецидивов сохраняется высокой 10-40% (Галкин P.A., Лещенко И.Г., 2008; Bhavan K.P., 2009; Kumar J. et al, 2010). Посттравматаческий остеомиелит составляет 6,5% среди заболеваний опорно-двигательной системы (Радаев C.B., 2009; Malcius D. et al., 2009, Сонис А.Г., 2010). Диагностика и лечение этого тяжелого заболевания,, ставшего серьезной медико-социальной проблемой, представляет определенные сложности в силу многообразия его клинико-рентгенологических проявлений, длительного рецидивирующего течения, вызывающего значительные изменения, как в непосредственной близости от остеомиелитического очага, так и в организме в целом (Столяров ЕА„ 2008; Дьячкова Г. В, Митина Ю. Л., 2008; Амирасланов Ю.А., Свегухин A.M., Борисов И.В., идр, 2009).

Диагностика хронического остеомиелита, как такового, не вызывает проблем у практических хирургов. Однако, вопросы выбора тактики лечения зависят от раннего и правильного обнаружения тенденций к сращению костных фрагментов, выявления протяженности и формы свищевых ходов, четкой топической диагностики деструктивных и репаративных изменений и др. (Амирасланов Ю.А, Свегухин А.М., Борисов И.В. и др; 2008). Современные методы обследовшшя (остеосцинтиграфия, компьютерная томография), а также усовершенствование рутинных методик (фиспулофафия) и их правильная интерпретация способствуют раннему выявлению тенденций репаративного осгеогенеза, четкой топической диагностики изменений в пораженном сегменте (Виноградов ВТ., 2006; Дьячкова Г. В, Митина Ю. Л, 2008; Котельников ГЛ., Столяров Е.А., Капишников A.B., Сонис АГ, 2009).

Комплексное обследование пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей определяет тактику их хирургического лечения на всех его этапах: консервативная терапия или операция, доступ и объем вмешательства, виды анестезиологического пособия и т.д. (Блатун Л.А., Жуков А.О, Терехова Р.П. и др., 2009). В практической хирургии зачастую рентгенография и рутинная фистулография являются исчерпывающими диагностическими методиками для данной категории пациентов, а тактика определяется интраоперационно в зависимости от выявляемых во время операции патологических изменений. Сведения о применении компьютерной томографии, остеосщппиграфии,

напряженной фистулографии, УЗИ, в обследовании пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей разрозненны и не объединены в единый диагностический алгоритм (Дьячкова Г. В., Суходолова Л. В., Степанов Р. В., и др., 2008).

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с хроническим остеомиелитом нижних конечностей за счет совершенствования диагностического алгоритма.

Задачи исследования:

1. Разработать диагностический алгоритм, определяющий тактику лечения пациентов с хроническим остеомиелитом.

2. Разработать новое устройство для рентгеноконтрастного исследования свищевых ходов, позволяющее создавать герметичность и дозировать давление.

3. Изучить результативность, информативность и влияние на хирургическую тактику (действенность) напряженной фистулографии, проведенной с помощью разработанного нового устройства, в сравнении со стандартными методиками и данными, полученными шпраоперационно.

4. Изучить изменения костного метаболизма в остеомиелитическом очаге в процессе лечения, у пациентов с диффузным остеомиелитом, с помощью разработанного способа сцинтиграфической диагностики.

5. Определить диагностическую ценность компьютерной томографии при хроническом остеомиелите и ее влияние на хирургическую тактику (действенность).

6. Изучить эффективность тактики, основанной на применении разработанного диагностического алгоритма, с позиций доказательной медицины.

Научная новизна

Впервые разработано и внедрено в клиническую практику новое устройство для напряженной фистулофафии, позволяющее создавать герметичность и дозировать давление (Патент РФ на полезную модель №107694 от 15.022011 года).

Оценена информативность, результативность, влияние на хирургическую тактику (действенность) напряженной фистулографии, выполненной с

применением разработанного диагностического устройства у пациентов с хроническим остеомиелитом.

Обоснован трехступенчатый алгоритм обследования пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей, включающий напряженную фистулографию, остеосцинтиграфию, компьютерную томографию.

Определена результативность и влияние на тактику лечения (действенность) компьютерной томографии у больных с хроническим остеомиелитом нижних конечностей.

Практическая значимость

Применение нового устройства для напряженной фистулографии у пациентов с хроническим остеомиелитом позволяет повысить четкость контрастирования свищевого хода и, тем самым, улучшить результаты диагностики и повлиять на дальнейшую такпжу лечения.

Разработанный метод радионуклидной диагностики заболеваний костей и суставов позволяет объективизировать и контролировать консолидацию фрагментов костей.

Компьютерная томография обладает высокой результативностью и действенностью в отношении определения границ нежизнеспособности кости, уточнения локализации патологического процесса.

Применение разработанного алгоритма лучевого обследования пациентов с хроническим остеомиелитом позволяет на ршшем этапе выявить тенденции к сращению фрагментов костей, определить форму и протяженность свищевого хода, распространенность и топографию деструктивных изменений в пораженном сегменте. Полученная диагностическая информация определяет консервативную или оперативную тактику, позволяет на дооперационном этапе выбрать доступ, вид анестезиологического пособия, объем операции.

Внедрение результатов исследования

Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, внедрены в ¡заботу клиники пропедевтической хирургии Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ, отделения гнойной хирургии МБМУ «Городская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова» г. Самары.

Выводы и практические рекомендации применяются и учебном процессе на кафедрах общей хирургии, хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на ежегодных региональных и Всероссийской конференциях дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине». Аспирантские чтения (Самара, 2009, 2010, 2011), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Успенские чтения» (Тверь, 2010), на К Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Саратов, 2010), на научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2011), на VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участкем совмесгао с Пленумом проблемной комиссии «Инфекции з хирургии» (Красноярск, 2012), на Межрегиональной научно-практической конференции «Рана: современный взгляд на патогенез и лечение». (Нижний Новгород, 2012).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 3 - в журналах из перечня ВАК РФ. Получен Патент РФ на полезную модель.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель включает 120 источников, из них 78 отечественных и 42 иностранных. В диссертации 24 таблицы, 29 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение нового разработанного устройства для напряженной фистулотрафии у пациентов с хроническим остеомиелитом повышает

эффективность диагностики.

2. Разработанный в клинике способ сщнгоярафической диагностики заболеваний костей и суставов позволяет оценить пространственное

перераспределение метаболической активности костной ткани в области поражения.

3. Компьютерная томография у пациентов с хроническим остеомиелитом должна проводиться по показаниям, а анализ данных исследования должен осуществляться хирургами и рентгенологами совместно.

4. Применение разработанного алгоритма лучевого обследования, включающего напряженную фистулографию, остеосцингиграфию, компьютерную томографию, позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения у пациентов с хроническим остеомиелитом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений

В диссертации анализировались клшшческие наблюдения за 150 пациентами, проходившими стационарное лечение в клинике пропедевтической хирургии Клиник СамГМУ с 2008 по 2011гг. Основная группа - 100 пациентов, находившихся на стационарном лечении в 2009 - 2011гг. Контрольная группа - 50 человек, пролеченньгх в клинике пропедевтической хирургии в период с 2008 по 2009гг. Средний возраст пациентов обеих групп достоверно не отличался и составил: в контрольной - 39,3±1,77 лет, в основной - 40,38±1,26лет (р>0,05). Преобладали мужчины: в контрольной группе мужчин было 36 (72%) человек, женщин -14 (28%), в основной группе 73 (73%) и 27 (27%) человек соответственно (х2=0,01; р>0,05). Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу и возрасту.

Отбор в группы сравнения проводился случайным методом, они были рандомизированы и сопоставимы между собой по всем основным параметрам, влияющим на исход заболевания. У пациентов основной группы обследование проводилось по разработанному нами алгоритму (рис.1). Его отличительными чертами были: применение напряженной фистулографии с помощью разработанного нами устройства (Патент РФ на полезную модель №107694), динамической остеосцинтиграфии с анализом сцинтитрамм согласно разработанному в нашей клинике способу (Котельников Г.П., Сонис А.Г., 2006), компьютерной томографии. Оценивались информативность, результативность и действенность разработанных в клинике диагностических методов и устройств, компьютерной томографии. При обследовании 50 пациентов контрольной группы разработанный алгоритм и выше названные методики не применялись.

Рис.1. Алгоритм обследования пациентов основной группы Клинические наблюдения, послужившие основой настоящей работы, отличались разнообразием форм, проявлений и осложнений остеомиелита, длительности течения, сопутствующей патологии (таблица 1-3).

Таблица 1

Распределение пациентов по форме остеомиелита

Группы

Основная

Контрольная

Всего

ГО

25 (25%)

13 (26%)

38 (25,3)

Хг=0,03 (р>0,05)

ПТО

-69 (69%)

34 (68%)

103 (68,6%)

Х2=0,01 (р>0,05)

ККО

"6(6%)~

3 (6%)

9(6%)

Х2=0 (р>0,05)

итого

10СГ(100%)

50 (100%)

150(100%)

ГО - гематогенный остеомиелит; ПТО - посправматический остеомиелит, ККО - контактно-компрессионный остеомиелит.

Таблица 2

Распределение пациентов по локализации остеомиелита

Группы голень бедро кости стопы итого

Основная 55 (55%) 30 (30%) 15(15%) 100 (100%)

Контрольная 28 (56%) 16 (32%) 6(12%) 50(100Уо)

Всего 83 (55,3%) 46 (30,6%) 21 (14%) 150(100%)

ХМ),01 (р>0,05) X" 0,12 (р>0,05) ХЧ),75 (р>0,05)

Таблица 3

Распределение пациентов по длительности и форме заболевания

Длительность заболевания до 1 года 1-5 лет 6-10 лет Более 10 лет

Форма остеомиелита пто го кко пто го кко пто го кко пто го кко

Основная группа 4 1 - 33 10 2 21 9 2 11 5 2

Контрольная группа 2 1 - 14 5 2 13 6 1 5 1 -

Всего 8 66 52 24

ГО - гематогенный остеомиелит; НТО - посттравматический остеомиелит; ККО коїггактно-компрессиошшй остеомиелит.

У 16 пациентов (11 - основная группа, 5 - контрольная) проводилось консервативное лечение, у 28 пациентов (20 — основная группа, 8 -контрольная) проводилось консервативное лечение после паллиативной операции (вскрытие абсцессов, флегмон, рассечение свищей и т.д.). Остальные 106 пациентов (69-основная группа, 37 - контрольная) были радикально прооперированы. Спектр выполненных оперативных вмешательств отличался достаточным разнообразием (таблица 4).

Таблица4

Распределение пациентов основной и контрольной групп в зависимости от вида проведенного радикального оперативного лечения

Вид радикального оперативного лечения Группы наблюдения Всего (в=106)

Основная (п=69) Контрольная (п =37)

НСЭ, пластика аугомышцей на питающей ножке 19 10 29

НСЭ большеберцовой кости, пластика полости торакоакромиальным мышечным лоскутом на микрососудистых анастомозах 2 0 2

НСЭ, пластика измельченной аугомышцей 7 5 12

НСЭ, пластика аллогенным костным имплантом. 4 2 6

НСЭ, пластика мышцей на ножке + измельченной аугомышцей 5 4 9

НСЭ, пластика кожным лоскутом 7 3 10

Костнопластическая трепанация, НСЭ (операция «саквояж») 5 3 8

Сегментарная резекция, наложение АВФ 1 0 1

Сегментарная резекция, иммобилизация гипсовой или синтетической повязкой 4 2 6

Краевая резекция 4 3 7

Удаление погружного металлофиксатора, НСЭ 9 4 13

Ампутации 2 1 3

ИТОГО 69 (100%) 37 (100%) 106 (100%)

НСЭ - некрсеквестрэкгомия, АВФ - аппарат внешней фиксации.

Цифровые показатели, полученные в работе, оценены с позиций доказательной медицины и подвергнуты статистической обработке. Отдельные показатели оценены в процентном соотношении, достоверность различий других показателей проанализирована непараметрическими статистическими методами - критерии Пирсона (х2). Различия считались достоверными, статистически значимыми при р<0,05, т.е. при вероятности безошибочного прогноза 95%. Вычисления производились на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office. Также определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины: повышение относительной пользы (ПОП), повышение абсолютной пользы (ПАП), снижение относительного риска (СОР), снижение абсолютного риска (САР). Также вычислялись информативность, результативность и действенность диагностических тестов (Королюк И.П., 2012).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проанализировав данные литературы и проведя собственные поисковые исследования, мы отметили, что стандартная методика проведения фистулографии имеет много недостатков: невозможность четкого дозирования давления при введении контраста, недостаточная герметизация и подтекание контрастного вещества. Эти недостатки часто препятствовали тугому наполнению контрастируемой полости, и побудили нас к разработке нового устройства (Патент РФ на полезную модель №107694) для проведения рентгеноконтрастного исследования свищевых ходов - напряженной фистулографии (рис. 2).

Рис.2. Устройство для рентгеноконтрастного исследования свищевых ходов.

Условные обозначения в тексте.

Устройство используют следующим образом: рабочий конец 3 трехканального катетера Фолея 2, вместе с манжетой 4 вводят в свищевой ход, раздувают манжету 4 (для гермитизации свищевого хода) через канал 8, с помощью источника 1(шприца) по каналу 9 подают контрастное вещество в свищевой ход до достижения нужного давления, распространяющееся по каналу 6 и регистрируемое в приборе 7 (мономеггр). После введения контрастного вещества накладывается зажимной элемент 5. Давление в системе нагнетается до 300 мм.рт.ст. или до появления боли. Устройство позволяет одновременно создавать герметичность и дозировать давление, а также исключает нахождение врача в зоне действия рентгеновских лучей.

На первом этапе исследования мы сравнили результаты фистулографий, проведенных стандартным методом и с помощью разработанного нами устройства. У 20 пациентов последовательно выполняли фистулографию стандартным методом, а затем напряженную фистулографию с помощью разработанного нами устройства. Сравнивая полученные фистулограммы, оценивали наличие или отсутствие новой диагностической информации (таблица 5). При дальнейшем анализе выполненных фисгулографий высчитывались показатели результативности и действенности предложенного диагностического устройства. Результативность - относительное

количество пациентов, у которых применение устройства позволило получить новую диагностическую информацию. Действенность - относительное количество пациентов, у которых полученная благодаря применению устройства диагностическая информация повлияла на дальнейшую планируемую тактику лечения.

Таблица 5

Параметры Стандартная фистулография Напряженная фистулография

1. Наличие взаимосвязи с костными структурами 11 пациентов 18 пациентов

2. Наличие артефактов 20 пациентов нет

3. Выявлен прямой, короткий (до 2 см) свищевой ход 7 пациентов 3 пациентов

4. Выявлен прямой, длинный (2 и более см) свищевой ход. 8 пациентов 6 пациентов

5. Выявлен сложной, извилистой формы свищевой ход. 5 пациентов 11 пациентов

6. Прокрашивание внутрикостных полостей 3 пациентов 8 пациентов

7. Среднее количество вещества введенного в свищевой ход (M±in) До начала подтекания контраста 6,8±0,87мл* До достижения давления в ЗООмм.рт.ст. или до болевых ощущений 8, 10±],12мм

* р<0,01 по сравнению с стандартной фистулографией

Анализируя фистулограммы, нами выявлено, что применение напряженной фисгулографии с помощью разработанного устройства позволило нам получить новую диагностическую информацию у 16 пациентов из 20, относительно стандартных методик фистулографии, Как новую диагностическую информацию расценивали данные о связи свшца с костными структурами, о форме и протяженности полостей в мягких тканях и кости. Таким образом, результативность применения нового диагностического устройства отмечена у 80% пациентов.

У 9 пациентов из 16 выявленная новая диагностическая информация повлияла на тактику лечения: оперативное вмешательство на кости или только на мягких тканях, объем и поверхность доступа. То есть у 45% пациентов выявлена действенность от применения разработанного нами диагностического устройства.

Основной диагностической информацией, получаемой при фистулографии, считаем наличие или отсутствие связи свишэ с костью. Выявление взаимосвязи свищевого хода с костью считали положительным результатом фистулографии, как отрицательный результат расценивали контрастирование свища в пределах мягких тканей. Из 69 пациентов со свищами в дальнейшем были прооперированы 58 человек. Связь свищевого хода с костью подтверждалась интраоперационно. Совпадение

результатов напряженной фистулографии с помощью разработанного устройства и данных, полученных при операции, считали истинно положительными или истинно отрицательными результатами, несовпадение - ложно положительными или ложно отрицательными. Высчитывали«, показатели чувствительности, специфичности, прогностичности положительного и отрицательного результатов для напряженной фиступографии с помощью разработанного нами устройства в оггношешш связи свища с костными структурами (таблица 6).

Таблица 6

Операционные характеристики напряженной фиступографии с помощью разработанного

устройства

ипс

48

иос

лпс

лос

о

ч

ипс/ ипс+лос

1,0

с иос/ иос+лпс

ПЦПР

ипс/ ипс+лпс

0,8

ПЦОР иос/ иос+лос

0,96

1,0

Примечания. Истинно положительные случаи - ИПС, Истинно отрицательные случаи -ИОС, Ложно отрицательные случаи - ЛОС, Ложно положительные случаи - ЛПС, Чувствительность - Ч, Специфичность - С, Прогностическая ценность положительного результата - ПЦПР, Прогностическая ценность отрицательного результата - ПЦОР.

Информативность напряженной фистулографии оказалась достаточно высокой: чувствительность - 1,0; специфичность - 0,8. Прогностическая ценность положительного результата - 0,96. Следовательно, на основании данных напряженной фистулографии с большой вероятностью можно предполагать наличие связи свища с костными структурами. Еще более высокой оказалась прогностическая ценность отрицательного результата - 1,0. Это означает, что если при напряженной фиступографии не выявлена связь свища с костью, то ее и не будет интраоперациошто.

На основании выполненных у 20 пациентов фислулограмм стандартными методиками и интраоперационных данных о связи свища с костью у этих пациентов, мы рассчитали вышеприведегатые операционные характеристики для стандартной фистулографии (таблица 7).

Таблица 7

ИПС ИОС ЛПС -ЛОС Ч ИПС/ йпс+ло с с иос/ иое-л ПС ПЦПР ИПС/ ИПС+Л ПС ПЦОР иос/ иос+ло с

14 2 0 4 0,1 1 1 0,3

Примечания. Ист'/,нмо положительные случаи - ИПС, Истинно отрицательные случаи -ИОС, Ложно Отрицательные случаи - ЛОС, Ложно положительные случаи - ЛПС, Чувствительность - Ч, Специфичность - С, Прогностическая ценность положительного резуг^тата - ПЦПР, Прогностическая ценность отрицательного результата - ПЦОР.

Информативность стандартной фистулографии оказалась низкой: чувствительность - 0,1; специфичность - 1. Прогностическая ценность положительного результата - 1. Следовательно, на основании данных стандартной фистулографии с большей вероятностью можно предполагать наличие связи свища с костными структурами. Оценивая прогностическую ценность отрицательного результата - 0,3, мы можем утверждать, что если при стандартной фистулографии не выявлена связь свища с костными структурами, то это не означает, что ее не будет инграоперационно.

Сравнивая операционные характеристики стандартной и напряженной фистулографии с применением разработанного нами устройства, можно сделать заключение о более высокой информативности напряженной фистулографии, особенно в отношении отрицательного результата.

Лечебная тактика у пациентов с диффузным остеомиелитом во многом зависит от тенденций репаративного остеогенеза в зоне несращения фрагментов костей. Рентгенологический мониторинг тенденций к консолидации дает результаты в достаточно длительные сроки 2-3 месяца. Широкие возможности в этом направлении открывают радиоизогопные исследования скелета. В клинике разработана сравнительная методика оценки остеосцишиграмм, проведенных с 2-3 недельным интервалом, позволяющая уловил, тенденции репаративной регенерации костной ткани в зоне несращения на уровне функциональных трансформаций, изменений метаболизма (Котельников Г.П., Сонис А.Г., 2006). При оценке данных остеосцинтиграфии наиболее значимым считали не динамику общего уровня накопления, а перераспределение активности накопления остеотропного индикатора в зопе несращения.

Из 53 больных с диффузным остеомиелитом основной группы мы отобрали 31 пациента, подходящих под условия исследования (пациенты в возрасте от 21 до 50 лег включительно, без выраженной сопутствующей патологии, при условии отсутствия травматизации области несращения в течение не менее 4 месяцев и латентного течения остеомиелита). Означенные условия значительно влияют на

метаболизм костной ткани и могут исказить рсзульюты сцингшрафии. В------

исследование вошли только те пациенты, для которых была избрана консервативная тактика лечения на ближайшие 3-4 месяца.

Качественный и количественный анализ остеосцинтиграмм, выполненных до начала консервативного стационарного лечения и по его окончанию (интервал 2-2,5 недели), позволил выявил, не столько усиление метаболизма и остеобластической

активности в области остеомиелитического очага, сколько изменение направленности и баланса репаративного остеогенеза. Причем пространственное перераспределение активности накопления РФП происходило вне зависимости от динамики общего накопления в зоне патологического процесса. При сравнении данных сцинтиграфического и рентгенологического мониторинга репаративного остеогенеза в зоне несращения мы рассчитали информативность примененного диагностического метода.

Динамика репаративного остеогенеза в зоне несращения, оценивалась в виде 3-х вариантов заключения: «усиление», «снижение» и «без изменений».

Оценка результатов радионукпидной диагностики основывалась на сопоставлении с результатами рентгенологических исследований («золотой стандарт»). Случаи, когда выявленная сцингиграфически тенденция к активации или уменьшению репаративного остеогенеза («усилите» шш «снижение») подтверждалась через 2-2,5 месяца рентгенологически, считали истинно положительными; если не подтверждалась - ложно положительными. К истинно отрицательным результатам относили случаи, когда выявленное сцишиграфически отсутствие динамики регенераторных потенций костной ткани в зоне несращения («без изменений») совпадало с последующим рентгенологическим заключением, а к ложно отртртелъным — когда не совпадало (Котельников Г.П. с соавт, 2009) (таблица 8).

Таблица 8

Распределение пациентов по вариантам заключения о тенденциях репаративного остеогенеза

Заключение о репаративном остеогенезе

«усиление» «снижение» «без изменений»

Данные сцинтиграфического мониторинга в зоне несращения разработанным способом (п=31). Интервал- 14-18 дней 18 4 9

Рентгенологическая динамика репаративного остеогенеза в зоне несращения (п 31). Интервал — 70-90 дней. 16 3 12

При проведении рентгенологических обследований через 2-2,5 месяца после выписки -пациентов—и—сравнении—их—результатов с рентгенограммами, выполненными при поступлении в клинику, получены следующие данные (таблица 9). Положительные тенденции репаративной регенерации костной ткани в зоне несращения («усиление»), обнаруженные сцинтиграфически, подтверждены в 16 случаях из 18, отрицательные («снижение») - у 3 пациентов из 4. Отсутствие

динамики репаратаввого остеогенеза («без изменений»), выявленное при остеосцинтиграфическом мониторинге в 9 случаях, подтверждено и при рентгенологическом обследовании. У 3-х больных сдвиги остеобласгической активности - «усиление» (2) и «снижение» (1), определенные при анализе сцишшрамм, не подтверждены впоследствии рентгенологически.

На основании представленных данных нами были рассчитана информативность (чувствительность, специфичность) разработанного способа диагностики. В таблице 9 отображены результаты и информативность осуществленного сцшпиграфического мониторинга репаративной регенерации костной ткаш! в зоне несращения.

Таблица 9

Результаты и информативность сцинтиграфической оценки репаративного остеогенеза

ч С ПЦПР ПЦОР

ИПС ИОС ЛПС ЛОС ИПС/ ИОС/ ИПС/ ИОС/

ИПС+ЛОС иос+лпс ИПС+ЛПС ИОС+ЛОС

19 9 3 0 1,0 0,75 0,86 1,0

Примечапия. Истинно положительные случаи - ИПС, Истинно отрицательные случаи - ИОС, Ложно отрицательные случаи - ЛОС, Ложно положительные случаи - ЛПС, Чувствительность - Ч, Специфичность - С, Прогностическая ценность положительного результата - ПЦПР, Прогностическая ценность страдательного результата — ПЦОР.

Таким образом, вышеизложенный способ диагностики позволили нам в короткие сроки обнаружить наличие динамики репаративного остеогенеза в зоне несращения и ее направленность. Диагностически значимымым при этом является не интегральный сдвиг остеобласгической активности в очаге, а именно ее гетерогенное перераспределение. Информативность диагностического метода оказалась достаточно высокой: чувствительность - 1,0, специфичность - 0,75. Прошостическая ценность положительного результата оказалась равной 0,86. Следовательно, на основании данных остеосцинтиграфии с большей вероятностью можно прогнозировать активизацию сращения фрагментов костей или наоборот, регресс консолидации и прогрессирование несращения. Еще более высокой оказалась прогностическая ценность отрицательного результата -1,0. Это означает, что если при сцинтиграфическом мониторинге не выявлено динамики репаративного остеогенеза в зоне несращения на ранних этапах, то ее не будет обнаружено и в рентгенологически выявляемую фазу костеобразования.

В некоторых ситуациях обычная аналоговая рентгенография является исчерпывающим диагностическим методом для получения информации о структурных изменениях кости. Однако, применение компьютерной томографии при хроническом остеомиелите показано в ситуациях, когда необходима точная

топическая диагностика патологических изменений, для определения дальнейшей тактики лечения. Учитывая вышесказанное, а также значительную стоимость исследования, лучевую нагрузку, в примененном алгоритме обследования КТ выполнялась по следующим показаниям:

1. Обилие периостальных наслоений, связанное с длительным течением остеомиелита и значительно затрудняющее анализ рентгенограмм.

2. Детализация причины рецидива заболевания (вне- или внутрикостная).

3. Необходимость четкого выявления топографического расположения очага деструкции для определения доступа.

4. При подозрении па наличие мелких секвестров, рентгенологически не выявляемых.

Учитывая обозначенные показания, компьютерная томография выполнена у 37 пациентов. У пациентов с остеомиелитом бедренной кости показания к выполнению компьютерной томографии возникали относительно чаще - у 19(79%) из 24 пациентов с хроническим остеомиелитом бедра. В случаях осгеомиелитического поражения костей голени показания к КТ выявлялись у 18(32,7%) из 55 больных.

Новая диагностическая информация относительно проведенных до компьютерной томографии лучевых исследований (рентгенографии, фистулографии, осгеосцингиграфии) была выявлена нами у 35 больных из 37. У 2 пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом средней трети болыпеберцовой кости новых данных при компьютерной томографии не выявлено. Варианты полученной диагностической информации приведены в таблице 10.

Таблица 10

Выявленная па КТ новая диагностическая информация Количество пациентов

Ложный сустав 2

Мелкие внугрнкостные секвестры 27

Мелкие секвестры в мягких тканях 15

Неопределяемые при рентгенографии костные полости 20

Значительное изменение границ костной деструкции относительно рентгенограмм (более 0,5 см) 15

Четкая топическая локализатщя костной деструкции (при сомнительных данных рентгенографии) И

Признаки некроза отломков и фрагментов костей, пе определяемые рентгенологически 14

Скрытые, не манифестированные очага инфекции в мягких тканях 7

У 32 из 37 при компьютерной томографии были выявлены: выраженный остеосклероз, обилие периостальных и эндостальных наслоений. Вышеназванные факторы значительно затрудняли правильную оценку обычных аналоговых рентгенограмм.

Качественный и количественный анализ данных КТ позволил определить признаки некроза и нежизнеспособности костной ткани, на ранних этапах дифференцировать секвестры и жизнеспособные свободные костные отломки, на дооперационном этапе выявлять границы не кровоснабжаемой кости и соответственно, планировать объем оперативного вмешательства.

У всех 32 больных, прооперированных нами после КТ (из 37), интраоперационно были подтверждены границы нежизнеспособности костной ткани, соответствующие данным компьютерной томографии.

Достоверность новой значимой диагностической информации, полученной нам во время компьютерной томографии (распространенность костной деструкции, границы нежизнеспособности кости, наличие мелких секвестров и др.), подтверждена у всех 32 прооперированных пациентов. Данные КТ значительно повлияли на тактику лечения (выбор консервативного или оперативного лечения, расширение или сужение объема операции, изменение доступа, выбор варианта анестезиологического пособия и др.) у 29 из 37 обследованных на КТ пациентов.

Подводя итоги изложенной выше информации, приводим расчеты показателей предусмотренных принципами доказательной медицины.

У 35 пациентов из 37 во время КТ была получена новая диагностическая информация, т.е. результативность метода при четком соблюдении показаний к исследованию у больных с хроническим остеомиелитом составила 94,6%. Полученные при компьютерной томографии данные значительно повлияли на выбор тактики лечения у 29 пациентов из 37 (доступ, вид анестезиологического пособия, объем операции), действенность данного метода обследования составила 78,4%.

Мы оценили влияние применения разработанного алгоритма обследования на результаты лечения. Ближайшие результаты (1 год) проанализированы у всех 150 пациентов, отдаленные результаты через 2 года у 118 больных, через 3 года-у 85.

Таблица 11

Ближайшие результаты лечения (1 год),п=106

Группы Результаты лечения Основная, абс. (%) Контрольная, абс. (%)

Радикально прооперированные. Всего - 106 п=69 п=37 Х2=4,71 Р<0,1

Заживление операционных ран первичным натяжением 59(85,5) 25(67,5)

Поверхностные нагноения и некрозы 7(10,1) 8(21,6)

Глубокие нагноения и некрозы (в зоне костной раны) 3 (4,3) 4(10,8)

Перемещение лоскутов и тканей. Всего - 68 п=44 п=24 Х2=5,14 Р<0,1

Полное приживление перемещенных тканей и лоскутов 38 (863) 15 (62,5)

Частичное отторжение перемещенных тканей и лоскутов 5(11,3) 5 (20,8)

Полное отторжение перемещенных тканей и лоскутов 1 (2,2) 4(16,6)

Диффузный остеомиелит. Всего - 27 п=18 п=9 Х2=3,85 Р<0,05

Сращение переломов и замещение дефектов костей 16(88,8) 5(55,5)

Всего-150 п=100 п=50

Рецидивы в виде формирования свищей и оголений кости 5 (5,0) 6(12,0) Х2=5,95. Р<0,05

Рецидивы в виде пзраоссальных гнойников без дальнейшего формирования свшца или оголения кости 3(3,0) 3 (6,0)

Рецидивы в виде возникновения воспалительных инфильтратов 4(4,0) 3 (6,0)

Клиническая ремиссия заболевания 88 (88,0) 38 (76,0)

Улучшение или сохранность функционального состояния конечности, / в том числе у пациентов с рецидивами! 95(95,0) 4(4,0) 44(88,0) 3(6,0)

Ухудшение функционального состояния конечности, / в том числе ухудшение функции при отсутствии рецидива! 5(5,0) 1 (1,0) 6(12,0) 1 (2,0)

Благоприятный промежуточный исход 88 (88,0) 36(72,0)

Неблагоприятный исход 12(12,0) 14(28,0)

Основным критерием оценки близ/сайшихрезультатов лечения (1 год) считали достижение клинической ремиссии - отсутствие ранних рецидивов остеомиелита в течение 1 года, что расценивали как благоприятный исход. Исход признавали неблагоприятным не только при раннем рецидивировании остеомиелита, но и при ухудшении функционального состояния конечности на фоне клинической ремиссии. Анализировали также заживление послеоперационных ран, частоту некрозов и нагноений, приживление перемещенных тканей, сращение переломов и др. (таблица 11). V

Клтшко-статистические показатели, предусмотренные критериями доказательной медицины, составили: повышение относительной пользы (ПОП) -22,2 %; повышение абсолютной пользы (ПАП) и снижение абсолютного риска (GAP) -16%; снижение-относительного риска (GOP) - 57%.

Таблица12

Отдаленные результаты лечения __

Группы Основная, абс. (%) Кошрсльная, абс. (%)

Результаты через 2 года, п=118 п=72 п=46

Рецидивы в вцде формирования свищей и оголений кости 5(6,9) 7(15,2) Х'=6,05 Р<0,05

Рецидивы в виде параоссальных гнойников без дальнейшего формирования свища или оголения кости 2(2,7) 3(6,5)

Рецидивы в виде возникновения воспалительных инфильтратов 4(5Д) 4(8,6)

Стойкая клиническая ремиссия 61 (84,7) 32 (69,5)

Улучшение или сохранность функционального состояния конечности, / в том числе у пациентов с рецидивами! 67(93,0) 9(12,5) 36(78,2) 5 (10,8)

Ухудшение функционального состояния конечности, / в таи числе ухудшение функции при отсутствии рецидива / 5(6,9) 1(1.3) 10(21,7) 1(2.17)

Благоприятный исход 61 (84,7) 30(65,2)

Неблагоприятный исход 11(15,2) 16(34,7)

Результаты через 3 года, п=85 п=43 п=42

Рецидивы в ввде формирования свищей и оголений кости 4(93) 8(19,0) Х2=5,12 Р<0,05

Рецидивы в ввде параоссальных гнойников без дальнейшего формирования свища или оголения кости 1(2,3) 3(7,1)

Рецидивы в виде возникновения воспалительных инфильтратов 2(4,7) 3 (7,1)

Клиническое выздоровление 36(83,7) 28 (66,6)

Улучшение или сохранность функционального состояния конечности, / в meat числе v пациентов с рецидивами! 40(93,0) 6(13,9) 32(76,1) 4(9,5)

Ухудшение функционального состояния конечности, / в том числе ухудшение функции при отсутствии рецидива / 3(6,9) 1(2,3) 10(23,8) 1(1.3)

Благоприятный исход 36(83,7) 26(61,9)

Неблагоприятный исход 7(16,2) 16(38,0)

Важнейшими в оценке отдаленных результатов лечения (более 1 года) считали достижение стойкой клинической ремиссии или клинического выздоровления, то есть отсутствие рецидива остеомиелита в течение 2-х и 3-х лег соответственно. Такие исходы рассматривали как благоприятные, при условии улучшения или сохранности функционального состояния конечности. Рецидивирование заболевания, ухудшение функции оценивались как неблагоприятные исходы (таблица12).

Благоприятные исходы через 2 и 3 года у пациентов, при обследовании которых применялся разработанный алгоритм (основная группа), отмечались статистически значимо чаще, чем в контрольной группе. Количество благоприятных исходов в основной группе через 2 года увеличилось относительно контрольной группы на 19,5 %; а число неблагоприятных исходов снизилось на 19,5%. Повышение относительной пользы составило 29,2% а снижение относительного риска 55,9%. Через 3 года повышение относительной пользы составило 35%, снижение

относительного риска - 57,9%, повышение абсолютной пользы и снижение абсолютного риска 22%.

Таким образом, применение в алгоритме обследования пациентов с хроническим остеомиелитом разработанного диагностического алгоритма, включающего напряженную фистулографию, динамическую остеосцинтаграфию, компьютерную томографию, позволяет не только получил, новую диагностическую информацию, своевременно изменить лечебную тактику, но и улучшить результаты лечения. Лечебная тактика изменялась индивидуально, в зависимости от данных, полученных при обследовании.

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствованный диагностический алгоритм при хроническом остеомиелите включает 3 ступени лучевого обследования: напряженную фистулографию, динамическую остеосцинтаграфию, компьютерную томографию, и способствует раннему распознаванию особенностей течения заболевания, рапространенносги деструктивных изменений.

2. Разработанное новое устройство для рентгенокошрастного исследования свищевых ходов создает герметичность, позволяет дозировать давление нагнетаемое в свищевой ход, исключает подтекание контраста.

3. Напряженная фистулография, проведенная с помощью разработанного устройства, обладает высокой информативностью (чувствительность 1,0, специфичность 0,8), результативностью у 80 % пациентов, влияет на изменение хирургической тактики (действенность) у 45% больных.

4. При анализе изменений метаболизма костной ткани в зоне поражения у пациентов с диффузным остеомиелитом с помощью разработанного метода оценки сщштиграм диагностически более значимым является перераспределение активности накопления радиофармпрепарата, а не определяемая стандартно суммарная активность накопления. Метод обладает высокой информативностью в раннем распознавании тенденций консолидации, эффективности лечения (чувствительность -1,0, специфичность - 0,75).

5. ..Компыотерная ломография_ обладасг резулт.татгнщостью у 94,6% больных, влияет на тактику лечения у 78.4% пациентов с хроническим остеомиелитом, за счет выявления новой Диагностической информации по сравнению с обычной аналоговой рентгенографией.

6. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов хроническим остеомиелитом свидетельствуют об эффективности применения разработанного

алгоритма обследования: частота благоприятных исходов лечения в сроки 2 и 3 гада увеличилась с 65,2% до 84,7% и с 61,9% до 83,79 соответственно (повышение относительной пользы составило 29,2% и 35% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм обследования пациентов с хроническим остеомиелитом необходимо включать напряженную фистулографию, динамическую остеосцинтиграфию, компьютерную томографию.

2. У пациентов со свищевой формой хронического остеомиелита фистулография должна выполняться с полной герметизацией контрастирующей системы и созданием в ней давления (250-300 мм.рт.ст.); для этого целесообразно использовать разработанное нами устройство.

3. Для раннего выявления особенностей репаративного остеогенеза у пациентов с хроническим посггтравматическим остеомиелитом показано применение остеосцитгшграфии в динамике. При этом наиболее значимым является не изменение суммарной активности накопления радиофармпрепарата, а ее пространственное перераспределение.

4. Предпочтение компьютерной томографии следует отдавать при обилии периоста! шных и эндоегальных наслоений; несоответствии клинических и рентгенологических проявлений остеомиелита; необходимости выявления сложных пространственных форм деструктивно-репаративных изменений кости.

5. Анализ данных компьютерной томографии должен проводиться лечащим врачом и специапистам-диагностом совместно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сонис, А.Г. Новые возможности осгеосцингиграфии в диагностике хронического остеомиелита нижних конечностей. Взаимосвязь с,выбором тактики лечения / А.Г. Сонис, А.В. Капишиков, ЕАВовк // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Успенские чтения». - Тверь, 2008. - С. 105-107.

2. Сонис, А.Г. Влияние гравитационной терапии на минеральную плотность костной ткани при хроническом остеомиелите нижних конечностей / А.Г. Сонис, ААШишкина, Я.В.Сизоненко, ЕА.Вовк, А.А.Пак // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Успенские чтения». - Тверь, 2008. - С. 107-108.

3. Столяров, Е.А. Пятилетний опыт применения гравитационной терапии в комплексном лечении пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей / ЕА.Стадяров, АХ. Сонис, ШШакаров, ААШишкина, ААЛак, ЕАЗовк // МатериашВсероссийскойнаучной-конференции с международным участием «Успенские чтения». - Тверь, 2008. - С. 108.

4. Вовк, ЕА. Свободная полнослойная аутодермопласгака костных дефектов после некрсеквестрокшмии / ЕА.Вовк // Материалы докладов Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине». - Самара, 2009. - С. 13-17.

5. Сонис, А.Г. Возможности различных лучевых методов в диагностике хронического остеомиелита / АХ. Сонис, АБ. Капишников, ЕА.Вовк // Тезисы докладов IX съезда травматологов-ортопедов. Том Ш. - Саратов, 2010. - С. 1074-1075.

Вовк, ЕЛ. Закрытие костных полостей после некрсеквестрэьтомии свободным Г-0™ШО,"сш"оТОСКУ"'М ' ЕЛ'ВОВК " <<^спиРа,ггс,а™ вестник Поволжья». ЛіЗ-

7. Вовк, ЕЛ. Диагностическое значение различных лучевых мешдов при хроническом остеомиелите / Е А-Вовк //Материалы докладов Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине». -Самара, 2010. -С. 15-17.

8. Столяров, ЕЛ. Свободная полноспойная аугодермопласгака костных дефектов после некрееквотрэкгомии / Е.А.Столяров, АГ.Сонис, ЕЛ.Вовк, И.В.Колесник // Материальт

ЇЇТп?,НаушоЙ ^"фереищп! с международным участием «Успенские чтения». - Тверь, ¿(Ли.— С. 63-64. г

9. Сонис, А.Г. Возможности различных лучевых методов в диагностике хронического остеомиелита , А.Г. Сонис, А.В. Кагашшиков, Е.А.Вовк // Сборник Республиканской научно-пранмескои конференцій «Актуальные проблемы гаойно-еешической хирургии»,- Бухара, 2010.

10. Ладонин, С.В. Алпогенный деминерализованный костный имплантант в лечении хронического остеомиелита / С.В. Ладонин, А.Н. Махова, ЕА Вовк, ИВ. Ишуюв // Материалы нау-чно-пракшческой конференция с международным участием «Илизаровекие чтения». - Курган,

11. Сонис, АХ. Определение возможностей различных лучевых методов в диагностике хронического остеомиелита / А.Г. Сонис, Е.А. Вовк, С.В. Ладонин // Материальт научно-пракгаческои конференции с международным участием «Илизаровекие чтения». - Курган, 2011,-С. 262-263.

12. Ладонин, С.В. Моделирование хронического остеомиелита / С.В. Ладонин, А.Г. Сонис, ДХ. Алексеев, Е.А. Белозерцева, ЕА-Вовк // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Том IV. №2. - Воронеж, 2011.-С. 344-347.

13. Вовк, Е.А. Определение возможностей различных лучевых методов в диагностике хронического остеомиелита / Е.А. Вовк // Сборник научно-практических работ «Рашеровские

чтения - 2011». - Самара, 2011.-С. 25-26.

14. Сонис, А.Г. Гравитационная терапия в лечении остеомиелита / А.Г. Сонис, И.В. Колесник, ЕА. Вовк, С.В. Ладонин // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровекие тения». - Курган, 2011. - С. 263-264.

15. Вовк, Е.А. Роль комплекса лучевых методов в диагностике хронического остеомиелита / ЕЖ Вовк, В.В. Гребенников II Научно-практический журнал «Врач -аспирант». -1.2(50). - Воронеж, 2012. - С. 267-273.

16. Сонис, АХ. Выбор лучевых методов диагностики у пациентов с хроническим остеомиелитом / А.Г. Сонис, ЕА. Вовк, ИЗ. Колесник, ДГ. Алексеев, ВБ. Гребенников // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвишя РФ. -Красноярск, 2012. -С. 449-451.

17. Сонис, АГ. Оптимизация диапгосгики хронического остеомиелита / А.Г. Сонис, Е.А. Вовк // Тезисы Межрегиональной научно-практической конференции «Рана: современный взгляд на патогенез И лечение». - Нижний Новгород, 2012. - С. 84.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1. Устройство для рентгеноконтрастного исследования свищевых ходов. Патент РФ на полезную модель № 107694 от 27.08.2011 / Сонис АГ., Капшшшков А.В, Вовк Е.А., Колесник И.В., Алексеев Д.Г.; ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по зравоохранению и социальному развитию». Заявка № 2011105614; Приоритет от 15.02.2011 (Россия). Зарешстрировано 27.08.2011. Опубликовано 27.08.2011. Бюллетень № 24.

Подписано в печать 08.02.2013 г. Формат 60x80/16. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 218.

Отпечатано в типографии Клиник ГБОУ ВПО

СамГМУ Минздрава России 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «Б» Тел. 276-77-84