Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Новое в диагностике и лечении остеомиелита

На правах рукописи

004609948

СОНИС Александр Григорьевич

НОВОЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОМИЕЛИТА

14,01.17 — Хирургия 14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 3 СЕН 2010

Самара, 2010

004609940

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Столяров Евгений Анатольевич

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Котельников Геннадий Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жуков Борис Николаевич доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Аврамович доктор медицинских наук, профессор Гильмутдинова Лира Талгатовна Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится « 8 » октября 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_»_2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

а

а/

Корымасов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Остеомиелит, как эндогенного, так и экзогенного происхождения, является серьезной социальной и медицинской проблемой (Барский A.B. с соавт., 1989; Гостищев, В.К., 1999; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Столяров Е.А. с соавт., 2005; Cierni G., 2006). Переход острого остеомиелита в хронический отмечается у 1545% больных, с дальнейшими рецидивами даже после радикальных операций (Акжигитов Г.И., Юдин Я.Б., 1998; Кутин A.A., Мосиенко Н.И., 2000; Hambleton S., Berendt A.R., 2004). Хронический остеомиелит является широко распространенным заболеванием, охватывая до 10% всех стационарных больных с гнойной патологией и занимая до 6% в структуре патологии опорно-двигательной системы (Никитин Г.Д., Рак A.B., Линник С.А. с соавт., 2002; Лещенко И.Г., Галкин P.A., 2003; Федоров В.Д., Амирасланов Ю.А., 2003, Malcius D. et al., 2009). По-прежнему остается высокой частота неудовлетворительных результатов лечения и рецидивов хронического остеомиелита - 10-40%. В связи с этим больные нередко многократно подвергаются оперативным вмешательствам и остаются неизлеченными десятки лет (Горюнов C.B., Ромашов Д.В., Бутивщенко И. А., 2004; Усик С.Ф., Федосеев М.М., Братийчук А.Н., 2007; Bhavan, K.P., 2009; J. Kumar et al., 2010).

Длительное и тяжелое течение болезни, приводящее, зачастую, к развитию опасных осложнений, высокая толерантность к проводимому медикаментозному лечению, сосудистые нарушения и трофические расстройства в тканях, прилежащих к очагу поражения кости, замедление и искажение репаративного остеогенеза, трудности лечения и профилактики рецидивов, значительные сроки нетрудоспособности и высокий процент инвапидизации больных обусловливают постоянную необходимость совершенствования методов диагностики и лечения остеомиелита (Носков В.К., 2003; Гурин H.H., 2004; Еремин A.B., 2006; Жуков Б.Н. с соавт., 2007; Амирасланов Ю.А., Светухин A.M. с соавт., 2008; Гостищев В.К. с соавт., 2010).

Применение остеосцинтиграфии ограничивается ранним распознаванием острого гематогенного остеомиелита (ОГО), косвенным определением интенсивности воспалительного процесса и дифференциальной диагностикой с другими заболеваниями (Миронов С.П., Пурижанский И.И, Соколов А.И., 1992; Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., 2004; Шевцов В.И., Лапынин А.И., Ларионова Т.А., 2007; Saigal G, Azouz Е.М., Abdenour G., 2004). Литературных сведений о

раннем распознавании тенденций костеобразования в зоне несращения с помощью радиоизотопной визуализации скелета мало, они носят противоречивый характер. Также единичны сведения о применении сцинтиграфии для определения полилокальности поражения при хроническом гематогенном остеомиелите (ХГО) (Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Цыб А.Ф., Королюк И.П., Капишников A.B., 2009).

ОГО крайне редко возникает у взрослых (German G., 1996; Кутин A.A. с соавт., 2000, 2006), любой анализ подобных наблюдений является ценным и достойным для отражения в научных исследованиях.

Работами ученых Самарского государственного медицинского университета доказана эффективность нового физиотерапевтического метода -гравитационной терапии (ГТ) в лечении пациентов с ишемией нижних конечностей, травмами и их последствиями, дегенеративно-воспалительными заболеваниями суставов (Левашов Н.В., 1986; Котельников Г.П. с соавт., 2001, 2003, 2005; Галкин P.A. с соавт., 1997, 2003, 2006; Яшков A.B., 1998, 1999, 2001; Котельников М.Г., 2000; Макаров И.В., 2004). Дано экспериментальное обоснование применения гравитационных перегрузок в комплексном лечении остеомиелита нижних конечностей (Сидоров А. Ю., 2004). Вместе с тем, сведения клинического характера по целенаправленному изучению влияния гравитационной терапии на регионарное кровообращение, репаративный остеогенез, течение раневого процесса, результаты лечения у больных с остеомиелитом нижних конечностей ограничиваются единичными клиническими наблюдениями.

Вышесказанное определяет тематику и актуальность настоящей работы. Цель исследования Улучшение результатов лечения пациентов с остеомиелитом за счет разработки и внедрения новых способов диагностики и лечения. Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ сцинтиграфической оценки метаболической активности костной ткани, направленный на раннее выявление особенностей репаративного остеогенеза при хроническом остеомиелите.

2. Оценить информативность предложенного способа диагностики для мониторинга репаративного остеогенеза у пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом нижних конечностей на фоне несращения костей.

3. Обосновать необходимость проведения остеосцинтиграфии перед радикальным оперативным лечением больных с хроническим гематогенным остеомиелитом для выявления полилокальности поражения.

4. Изучить особенности диагностики, клинического течения и лечения острого гематогенного остеомиелита у взрослых.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику новое устройство для обработки гнойных ран, костных полостей.

6. Изучить воздействие нового неинвазивного физиотерапевтического метода - гравитационной терапии на регионарное кровообращение, репаративный остеогенез и течение раневого процесса у больных с остеомиелитом нижних конечностей.

7. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.

8. Оценить влияние разработанного алгоритма применения гравитационной терапии на ближайшие и отдаленные результаты лечения, качество жизни пациентов с остеомиелитом нижних конечностей с позиций доказательной медицины.

Научная новизна

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ диагностики заболеваний костей и суставов, основанный на применении остеосцинтиграфии и позволяющий проводить качественную и количественную оценку изменений метаболизма костной ткани в зоне поражения (патент РФ на изобретение №2334463 от 2006 года).

Впервые для повышения эффективности санационного этапа оперативного лечения остеомиелитов разработано и внедрено оригинальное устройство, уменьшающее трудоемкость и время обработки полостей после некрсеквестрэктомий (патент РФ на полезную модель №64069 от 2006 года).

Впервые в комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей применен новый неинвазивный физиотерапевтический метод - гравитационная терапия.

Изучено воздействие гравитационной терапии на регионарное кровообращение, репаративный остеогенез и течение раневого процесса у больных с остеомиелитом нижних конечностей.

Разработаны эффективные режимы гравитационной терапии в зависимости от формы и локализации остеомиелитического поражения, клинических особенностей.

Научно обоснована целесообразность и эффективность применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей, на основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения с позиций доказательной медицины, изучения качества жизни пациентов.

Выработаны оптимальные алгоритмы диагностики и лечения для различных групп пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.

Практическая значимость

Новый метод диагностики заболеваний костей и суставов, основанный на остеосцинтиграфических исследованиях, позволяет проводить более объективную количественную оценку изменений метаболизма костной ткани в зоне поражения, на ранних этапах определять тенденции репаративного остеогенеза и эффективность проводимого лечения, прогнозировать консолидацию фрагментов костей.

Применение нового устройства для обработки антисептическими растворами полостей операционных ран после некрсеквестрэктомии позволило уменьшить трудоемкость и время, затраченное на этот этап операции.

Внедрен в клиническую практику лечения и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей новый неинвазивный метод физиотерапевтического воздействия - гравитационная терапия.

Предложенные режимы гравитационной терапии позволяют дифференцировать процесс лечения для разных групп пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.

Система оценки ближайших и отдаленных результатов лечения больных с остеомиелитом нижних конечностей позволяет изучить функциональное состояние опорно-двигательной системы, исследовать качество жизни пациентов, тем самым максимально объективизировать оценку эффективности лечения.

Реализация работы. Гравитационная терапия, предложенные способы диагностики и лечения остеомиелита внедрены в практическую деятельность Клиник СамГМУ, ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Самара, ММУ «Городская больница №4» г.о. Самара, ММУ «Городская больница №6» г.о. Самара. Результаты исследований включены в

педагогический процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора B.C. Семенова (Тверь, 2004); 820-ом и 855-ом заседаниях Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 2004, 2008); Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2005); Первой Израильско-Российской конференции травматологов-ортопедов «Достижения травматологии и реконструктивной ортопедии» (Хайфа, Израиль, 2005); научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию ТГМА «Успенские чтения» (Тверь, 2006); VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2006); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО СамГМУ (Самара, 2008); Второй межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень» (Тольятти, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликована 41 работа, из них 12 - в центральной печати, 7 - в журналах из перечня ВАК. Издано практическое руководство для врачей общей практики, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России. Получены Патент РФ на изобретение и Патент РФ на полезную модель.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 358 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 482 источника, в том числе 179 зарубежных. В диссертации 44 таблицы, 143 рисунка.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Для объективной оценки эффективности лечения и раннего выявления изменений репаративного остеогенеза в зоне несращения костей у пациентов с диффузным остеомиелитом в алгоритме обследования показано применение остеосцинтиграфии, что позволяет диагностировать не только увеличение или снижение, но и пространственное перераспределение метаболической активности костной ткани в области поражения.

2. Предоперационное обследование пациентов с хроническим гематогенным остеомиелитом должно включать радионуклидную визуализацию скелета, позволяющую выявить полилокальность поражения.

3. Результаты лечения острого гематогенного остеомиелита зависят от своевременности диагностики, адекватности лечебной тактики, включающей раннее тотальное удаление гнойно-некротического очага, пластику дефектов кровоснабжаемыми тканями, рациональную антибиотикотерапию, гравитационную терапию.

4. Применение гравитационной терапии в комплексном лечении больных с остеомиелитом нижних конечностей способствует улучшению регионарного кровообращения, активации и оптимизации репаративного остеогенеза, позитивно воздействует на течение раневого процесса.

5. Включение гравитационной терапии в комплекс лечения и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, качество жизни пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений

Основой работы явились клинические наблюдения, данные обследования 268 пациентов, проходивших стационарное лечение в Клиниках СамГМУ в период с 2003 по 2008гг. Пациенты наблюдались нами от 1 года до 7 лет. Средний возраст пациентов в начале наблюдения составил 34,57±1,32 лет, мужчин было 202 человека (75,4%), женщин - 66 (24,6%). Лица в возрасте 1850 лет составили более 90%. Преобладали больные с хроническим посттравматическим остеомиелитом (ХПТО) - 148 человек (55,2%), гематогенный остеомиелит (ГО) диагностирован у 104 пациентов (38,8%), а контактно-компрессионный остеомиелит - у 16 больных (6,0%). В 148 случаях (55,2%) остеомиелитический очаг локализовался в костях голени, остеомиелит бедра был выявлен у 99 (36,9%) пациентов, поражение костей стопы - у 21 (7,8%) больного, костей таза - у 3 (1,1%), плеча - у 3 (1,1%), предплечья - у 2 (0,75%). У 13 пациентов было выявлено полилокальное поражение. Для ХПТО наиболее характерной была локализация в костях голени - у 119 больных (80,4% от всех пациентов с ХПТО). Сочетание посттравматического остеомиелита и несращения костей - диффузный остеомиелит (классификация Амирасланова Ю.А. с соавт., 2005) выявлен у 102 больных. ГО гораздо чаще локализовался в бедренной кости - 73 пациента (70,2%). 16 пациентов находились на стационарном лечении по поводу ОГО. У 3-х больных был

выявлен первично-хронический остеомиелит - абсцесс Броди. Из 16 пациентов с хроническим контактно-компрессионным остеомиелитом (ХККО) у 5 была поражена большеберцовая кость, у 11 - пяточная кость. Длительность течения остеомиелита до 1 года - 51 пациент (19,0%), от 1 до 6 лет - 120 пациентов (44,8%). У 97 больных (36,2%) длительность анамнеза заболевания составила более 5 лет, а у 41 пациента (15,3%) - более 10 лет. У 73 больных (27,3%) имелась инвалидность: III группы - у 40 (14,9%) человек, II группы - у 25 (9,3%) человек, I группы - у 8 (3,0%) человек. 72,4% пациентов ранее были оперированы 3 и более раз. Сопутствующая патология была выявлена у 127 больных (47,4%). Чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы - у 72 больных (26,9%), пищеварительной системы - у 58 пациентов (21,6%), 17 пациентов (6,3%) страдали сахарным диабетом, ожирением III и IV степени -16 больных (6,0%). У 83 больных (30,1%) отмечались значительные нарушения функции конечностей в виде анкилозов, тугоподвижности, контрактур, деформаций и укорочений. Распространение гнойного процесса на прилежащие суставы имело место у 6 (2,2%) пациентов. Свищи имелись у 152 больных (56,7%). 74 пациентам (27,6%) при поступлении были вскрыты параоссапьные, межмышечные и подкожные флегмоны и абсцессы. Трофические язвы и оголения кости констатированы в 11,6% наблюдений (у 31 больного).

Методы исследования Клинико-физикальное обследование пациентов являлось основой распознавания заболевания и объективной оценки результатов лечения. У всех больных проводилось стандартные лабораторные общеклинические обследования. Весь период наблюдения и лечения сопровождался рентгенологическим контролем. У 29 пациентов, при подозрении на выраженные нарушения магистрального кровотока, осуществляли сканирование сосудов нижних конечностей на современных ультразвуковых приборах экспертного класса «LOGIQ 5» (США) с секторальными датчиками с частотой 2,5-3,5 МГц и 7,5-8,0 МГц. Ультразвуковые исследования применяли для эхолокации различных патологических процессов в мягкотканных структурах нижних конечностей у 52 пациентов.

Для изучения регионарного кровообращения нижних конечностей осуществлялись: допплерометрия портативным прибором «Mini Dopplex Doppler» (Великобритания) с датчиком частотой 10 МГц, местная термометрия аппаратно-программным комплексом «ThermoChron Revisor» (США) и компьютерная термография с помощью с помощью инфракрасной камеры

«Иртис» (РФ)- Рассчитывали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), свидетельствующий о магистральном кровотоке и артерио-венозный индекс (АВИ), указывающий на наличие затруднений венозного оттока, интенсивность артериовенозного шунтирования, полноценность перфузии крови в микроциркуляторном русле:

систолическое АД на уровне лодыжки ЛПИ= - ; Норма- 0,9-1,3

систолическое давление на уровне плеча

постокклюзнонное венозное давление за медиальной лодыжкой

АВИ =- х 100%;.

систолическое АД за медиальной лодыжкой

АВИ - в норме 11-12%, максимум - до 20%, свыше - выраженное шунтирование артериальной крови в венозную систему, повышение АВИ до 35-45% свидетельствует о декомпенсации венозного оттока (Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 1999).

Для фотоплетизмографии и пульсоксиметрии применяли переносную систему мониторинга «Agilent Technologies» (ФРГ). Использовали с разрешения авторов «Способ интегральной оценки периферического кровотока дистальных отделов нижних конечностей», предложенный И.В.Макаровым, Т.В.Елисеевой и А.Ю.Сидоровым (патент РФ на изобретение №2236816 от 27.09.2004). Рассчитывали интегральный показатель - индекс фотоплетизмографии (1фпг) по формуле:

А А - амплитуда фотоплетизмограммы; 1фпг --К где: АД - систолическое артериальное давление;

АД К =100- постоянный коэффициент увеличения.

При изучении репаративного остеогенеза применялась остеосцинтиграфия на гамма-камере «МВ-9200» (Венгрия) с компьютерной системой обработки сцинтиграмм, ультразвуковая денситометрия костным сонометром «Sunlait Omnisense 7000S» (США), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия на остеоденситометре «NORLAND XR-46» (США). Определялись биохимические субстраты костного обмена - активность щелочной фосфатазы, концентрация общего кальция и неорганического фосфата в плазме крови.

Помимо визуальной оценки течения раневого процесса, определялось количество раневого отделяемого в динамике, с помощью взвешивания перевязочного материала до и после смены повязок, pH и количество белка в раневом экссудате. Динамику отечности нижней трети голени оценивали при измерении окружности в надлодыжечной области. Проведены цитобактериологические исследования раневого экссудата методом "мазков-

отпечатков" по M.П. Покровской и М. С. Макарову (1942). Для облегчения систематизации и объективной оценки результатов, выделяли шесть типов цитограмм: некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный, регенераторно-воспалительный и

регенераторный (по М. И. Кузину с соавт., 1990), в зависимости от процентного соотношения различных клеток в препарате, завершенности фагоцитоза.

Полученные данные обрабатывались методами статистического анализа с помощью программы «Microsoft Excel». Для проведения объективной оценки информативности нового диагностического метода, а также эффективности применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей мы также определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины: чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного результата, прогностическую ценность отрицательного результата, повышение относительной пользы, повышение абсолютной пользы, снижение относительного риска, снижение абсолютного риска (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000; Власов В.В., 1997, 2001).

Тактика н подходы к комплексному леченню остеомиелита

Оперативное пособие являлось ведущим компонентом лечебных мероприятий. К паллиативным операциям относили вскрытие абсцессов, флегмон, затеков, рассечение свищей, ограниченную некрэктомию, удаление поверхностно расположенных секвестров и т. д. Радикальное оперативное лечение включало ряд компонентов, выполняемых одномоментно или в несколько этапов. Обработка гнойного очага заключалась в широкой трепанации пораженного сегмента кости с максимальным удалением патологически измененных тканей, иссечением рубцов и свищевых ходов, механической обработкой до появления признаков жизнеспособности костной ткани. Обязательно удалялась зона склеротического перерождения кости со вскрытием костномозгового канала. В случаях, объемного поражения, а также при несращениях фрагментов костей на фоне остеомиелита, осуществляли резекцию на протяжении костного сегмента, с последующим восстановлением длины и формы конечности с помощью аппаратов внешней фиксации. При поражении костей стопы, поверхностных поражениях губчатых участков трубчатых костей выполняли краевые резекции. Механическую санацию костной полости обязательно дополняли физическими, химическими, биологическими воздействиями.

Для снижения трудоемкости и повышения эффективности обработки костных полостей мы разработали «Устройство для обработки антисептическими растворами полостей гнойных и операционных ран» (Пат. РФ №64069 от 27.11.2006 на полезную модель), позволяющее одновременно осуществлять подачу антисептического раствора и эвакуацию «отработанного» раствора (рис.1).

I - корпус, 2 - шкала, 3 - узел подачи раствора в виде полусферического торца, 4 - отверстия с винтовой нарезкой, 5 - узел эвакуации в виде трубки, 6 - входное отверстие, 7 - выходное отверстие, 8 - поршень, 9 - шток, 10 - приемная емкость для эвакуированного раствора, II - кольцевой поршень, 12 - кольцевое пространство для антисептического раствора.

Рис. 1. Устройство для обработки антисептическими растворами полостей гнойных и

операционных ран.

Принцип действия заключается в следующем. При опускании поршня 8, антисептический раствор засасывается через отверстия 4 в кольцевое пространство 12. При поднятии поршня 8 вверх, кольцевой поршень 11 опускается и выдавливает антисептический раствор через отверстия 4 в полость раны, струи антисептического раствора, вследствие наличия винтовой нарезки, закручиваются, приобретают большую скорость и интенсифицируют обработку раны. Одновременно в приемную емкость 10 через отверстие 6 засасывается отработанный раствор вместе с раневым отделяемым, сгустками и т. д.

Устройство применено нами для обработки антисептическими растворами костных полостей у 40 пациентов (основная группа). Контрольную группу составили 40 больных, у которых обработка костных полостей растворами антисептиков осуществлялась традиционно.

На интраоперационную обработку костных полостей антисептическими растворами у пациентов основной группы было затрачено в среднем 8,73±0,84 мин, что достоверно меньше чем в контрольной группе - 12,85±0,96 мин. Средние значения общего микробного числа в материале, взятом со стенок

костных полостей, после кюретажа и обработки антисептическими растворами оказались (7,86±0,79)х104 в основной и (8,02±0,83)х104 в контрольной группе.

При замещении образовавшихся дефектов чаще применяли пластику костной полости мышцей на питающей ножке. При невозможности несвободной миопластики, полость заполняли измельченной мышцей или другими известными способами. Выраженные местную и общую воспалительную реакции, рубцово-трофические изменения мягких тканей над очагом остеомиелита, отсутствие сращения фрагментов костей при положительных тенденциях к консолидации, считали относительными противопоказаниями к радикальной операции. Как правило, у этой категории пациентов реализовывалась программа двухэтапного лечения: сначала паллиативная операция, направленная на дренирование гнойного очага и консервативная терапия, а затем, при необходимости - радикальная операция. Консервативное лечение, как основной метод, применяли лишь на ранних стадиях обострения хронического остеомиелита при отсутствии выраженной деструкции костной ткани и достаточно четких проявлений демаркации, а также при вялом течении остеомиелита с редкими обострениями, купирующимися с помощью антибактериальной терапии. Без операции на данном этапе обходились у пациентов с посттравматическим остеомиелитом при наличии тенденции к сращению фрагментов костей и отсутствии выраженных симптомов гнойной интоксикации.

В комплексе консервативных мероприятий абсолютные приоритеты отдавали рациональной антиинфекционной химиотерапии. В систему комплексного лечения также входило применение иммуномодулирующих препаратов, стандартных общеукрепляющих средств, препаратов корригирующих нарушения обменных процессов и различные сопутствующие соматические заболевания. На разных этапах лечения и реабилитации применялись лечебные физиотерапевтические факторы, в том числе гравитационная терапия.

Новые возможности диагностики и тактика хирургического лечения пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом Рентгенологически выявить тенденции репаративной регенерации костной ткани в зоне несращения в сроки менее 1,5-3 месяцев практически не представляется возможным. В раннем распознавании проявлений процесса костеобразования в зоне несращения или его отсутствия, определенные диагностические возможности раскрываются при применении сцинтиграфии.

Обладая высокой чувствительностью, этот диагностический метод позволяет оценить функциональные изменения в костной ткани еще до появления структурных трансформаций (Миронов С.П. с соавт., 1992; Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., 2004; 8а1да1 е1 а!., 2004; Шевцов В.И. с соавт., 2007).

Изучая эффективность проводимого консервативного лечения у пациентов с остеомиелитом с помощью остеосцинтиграфии, мы заметили, что наибольшей диагностической и прогностической ценностью обладает не суммарное изменение уровня накопления РФП в области поражения, а пространственное перераспределение активности накопления радиоактивного индикатора и его связь с анатомическими структурами кости. Мы разработали новый способ сцинтиграфической оценки метаболической активности костной ткани, позволяющий не только качественно, но и количественно охарактеризовать пространственное перераспределение остеобластической активности в зоне интереса (патент РФ на изобретение №2334463 от 2006 года).

Проанализированы результаты обследований 42 пациентов с диффузным ХПТО длинных трубчатых костей нижних конечностей. Распределение пациентов по локализации и виду несращения представлено в таблице 1.

Таблица 1

Вариант несращения Локализация Замедленная консолидация абс.(%) Несросшийся перелом а6с.(%) Ложный сустав абс.(%) Всего абс.(%)

Бедренная кость 3(7,1) 2 (4,7) 1 (2,4) 6 (14,3)

Б\берцовая кость 15 (35,7) 12 (28,6) 9(21,4)) 36 (85,7)

Итого 18 (42,8) 14(33,3) 10(23,8) 42(100)

В дополнение к рентгенологическому обследованию, дважды проводили остеосцинтиграфию - при поступлении и после окончания короткого курса консервативного лечения, с интервалом в 2-3 недели. Исходную и повторную сцинтиграфии осуществляли таким образом, чтобы проекции исследуемой области на плоскость детектора при обоих исследованиях совпадали. Анализ сцинтиграфической картины проводился в три этапа: визуальная оценка распределения индикатора, стандартная оценка уровня накопления индикатора в зонах интереса относительно здоровой конечности, наличие и направленность сдвигов остеобластической активности в очаге определяли на основе разработанного способа (патент РФ на изобретение № 2334463). Сравнение результатов сцинтиграфии проводилось путем компьютерного попиксельного сопоставления матриц, полученных в одинаковых проекциях, определялись совокупности пикселов детектора гамма-камеры Е1 и Е2, в которых произошло

соответственно увеличение или уменьшение накопления индикатора. На основании полученных данных вычислялись объективные количественные характеристики - коэффициенты увеличения и снижения активности (КУА и КС А) по формулам:

А2(Е1) - А1(Е1) А1(Е2)- А2(Е2)

КУА =-, КСА =-,

А1(Е1) А1(Е2)

где А1(Е1) - активность, накопленная в совокупности пикселов Е1 при исходной ецннтиграфин;

А2(Е1) - активность, накопленная в совокупности пикселов Е1 при повторной сцинтиграфни;

А1(Е2) - активность, накопленная в совокупности пикселов Е2 при исходной ецннтиграфин;

А2(Е2) - активность, накопленная в совокупности пикселов Е2 при повторной сцинтиграфни.

Изменение накопления активности РФП в патологическом очаге менее 5% считали незначимым, и оценивали как «без динамики». При значениях КУА или КСА более 0,05 - диагностировали соответственно увеличение или снижение метаболической остеобластической активности костной ткани и оценивали степень изменений, а по соотношению коэффициентов КУА и КСА судили о характере перераспределения костеобразования в патологическом очаге. Динамика репаративного остеогенеза в зоне несращения, по результатам сцинтиграфического мониторинга, оценивалась в виде 3-х вариантов заключения: «усиление», «снижение» и «без изменений».

Через 2-2,5 месяца после выписки пациентам выполняли рентгенографию, ее результаты сравнивались с рентгенограммами, выполненными при поступлении. Рентгенологическая динамика репаративного остеогенеза оценивалась также в виде 3-х вариантов заключения: «усиление», «снижение» и «без изменений». Случаи, когда выявленная сцинтиграфически тенденция к активации или уменьшению репаративного остеогенеза («усиление» или «снижение»), подтверждалась впоследствии, через 2-2,5 месяца рентгенологически, считали истинноположшпельными', если не подтверждалась - ложноположительными. К истинноотрицателъным результатам относили случаи, когда выявленное сцинтиграфически отсутствие динамики регенераторных потенций костной ткани в зоне несращения («без изменений»), совпадало с последующим рентгенологическим заключением, а к ложноотрицательным - когда не совпадало.

Вне зависимости от динамики общего накопления РФП в области патологического очага, у большинства пациентов - у 37 (88,1%), происходило перераспределение активности накопления остеотропного индикатора. У 28

пациентов (66,7%) было возможно четко сопоставить проекцию участка максимального перераспределения активности с зоной несращения, и дать заключение о динамике и тенденциях репаративного остеогенеза. В 14 случаях (33,3%) значимого перераспределения накопления РФП не происходило или не совпадало с зоной несращения (таблица 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по вариантам заключения о тенденциях _репаративного остеогенеза

«усиление» «снижение» «без изменений»

Данные сдинтнграфического мониторинга в зоне несращения разработанным способом (п=42). Интервал - 14-20 дней 20 8 14

Рентгенологическая динамика репаративного остеогенеза в зоне несращения (п=42). Интервал - 70-90 дней. 19 7 16

Положительные тенденции репаративной регенерации костной ткани в зоне несращения («усиление»), обнаруженные сцинтиграфически, подтверждены рентгенологически в 19 случаях из 20, отрицательные («снижение») - у 7 пациентов из 8. Отсутствие динамики репаративного остеогенеза («без изменений») у 14 больных подтверждено и при рентгенологическом обследовании.

Таким образом, предложенный способ диагностики позволяет в короткие сроки обнаружить динамику репаративного остеогенеза в зоне несращения и ее направленность. Диагностически значимымым при этом является не интегральный сдвиг активности в очаге, а именно гетерогенное перераспределение остеобластической активности. Информативность диагностического метода оказалась достаточно высокой: чувствительность -1,0; специфичность - 0,88; прогностическая ценность положительного результата- 0,93; отрицательного результата - 1,0. Применение в диагностике диффузного остеомиелита, разработанного способа оценки сцинтиграмм позволяет, у большинства пациентов (66,7%), выявить динамику и тенденции репаративного остеогенеза в зоне несращения в течение 14-20 дней, то есть гораздо быстрее, чем рентгенологически, что особенно важно при выборе тактики лечения.

Диагностика и лечебная тактика у пациентов с гематогенным остеомиелитом Острый гематогенный остеомиелит у взрослых Из 834 пациентов с остеомиелитом, проходивших лечение в Клиниках СамГМУ в течение 2003-08гг, 16 были госпитализированы с клиническими

проявлениями ОГО(1,9 %). Возраст пациентов варьировал от 21 до 52 лет. У 10 из 16 наблюдаемых нами пациентов с ОГО процесс локализовался в бедренной кости, у 3 - в костях таза, у 2 - в плече, у 1 - в большеберцовой кости. Лица мужского пола преобладали - 11 из 16. Во всех случаях заболевание оставалось нераспознанным на протяжении не менее 2,5-3 недель от его начала. Трудности диагностики обусловлены редкостью заболевания у взрослых, отсутствием на начальном этапе специфических проявлений. Ошибки в диагностике имели место не только в амбулаторных условиях, но и в непрофильных стационарах. Пациенты продолжительное время без должного эффекта лечились по поводу артритов, тромбофлебитов, воспалительных инфильтратов, флегмон мягких тканей конечностей. Если и назначалось рентгеновское исследование, то оно носило формальный характер. При отсутствии рентгенологических признаков поражения кости, диагностический поиск заканчивался. Остеосцинтиграфия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография не использовались.

Внутрикостная фаза заболевания составляла в наших наблюдениях от 2,5 недель до 2-х месяцев. При перемещении гнойного процесса в мягкие ткани, выявлялись инфильтраты, абсцессы, флегмоны, на фоне существующих изначально системной воспалительной реакции, болей, нарушений функции. Даже после клинически проявившегося перехода воспалительного процесса во внекостную фазу, у большинства пациентов рентгенологически не определялось признаков остеомиелита. Представление о том, что гнойно-некротический процесс распространяется в плотной костной ткани гораздо медленнее, чем в мягких тканях, весьма ошибочно. Патогенетическая сущность ОГО предполагает значительное повышение внутрикостного давления, и на этом фоне, интенсивное гнойное расплавление элементов костной ткани. Промедление с адекватной декомпрессией, как правило, ведет к быстрому усугублению деструкции и практически тотальному поражению кости, что было отмечено нами в 4 наблюдениях.

В таблице 3 представлены сведения о вариантах хирургического пособия, выполненного больным с ОГО. В значительной степени хирургическая тактика определялась в зависимости от протяженности очага поражения и распространенности процесса в глубину и по окружности трубчатой кости. При этом отмечалась четкая взаимосвязь между величиной очага деструкции кости и сроками, прошедшими от начала заболевания. Лишь у одного больного не было выполнено радикального хирургического пособия. Ему была вскрыта

флегмона, произведена оетеоперфорация с последующем комплексным консервативным лечением. Пациент поступил в клинику через 2,5 недели от начала заболевания, на следующий день после появления симптомов перехода гнойного процесса во внекостную фазу. В то же время, у другого больного, поступившего в клинику через 4 месяца болезни, помимо обширной некрсеквестрэктомии, вынуждены были резецировать деструктивно измененную головку бедренной кости.

Таблица 3

Распределение пациентов по виду оперативного лечения

Варианты оперативного лечения Кол-во пациентов

Некрсеквестрэкгомия, пластика аутомышцей на питающей ножке 5

Некрсеквестрэктомия с пластикой аутомышцей на питающей ножке, резекция головки бедра 1

Некрсеквестрэктомия, декортикация, мышечная пластика 3

Костнопластическая некрсеквестрэктомия (операция «саквояж») 3

Краевая резекция костей таза 3

Вскрытие флегмоны, оетеоперфорация 1

ИТОГО 16

При интрамедуллярном поражении с вовлечением в процесс внутренних слоев компактных пластин бедра 3 пациентам была выполнена костнопластическая трепанация с последующей некрсеквестрэктомией. Очаговый характер деструкции с наличием остеомиелитической полости, распространяющейся практически на всю толщину компактного слоя кости, обусловливал необходимость выполнения некрсеквестрэктомии с пластикой аутомышцей на ножке. При диффузном поражении, охватывающем тотально или субтотально кость по диаметру, помимо некрсеквестрэктомии, выполняли декортикацию с оставлением здоровых костно-поднадкостничных пластин, связанных с мышцами, толщиной 2-3 мм. Впервые в комплексном лечении 5 пациентов с ОГО нижних конечностей нами с хорошими результатами применена гравитационная терапия.

Ближайшие результаты лечения в сроки до 1 года прослежены у 16 пациентов. Заживление операционной раны первичным натяжением констатировано у 13 больных. Нагноение в зоне костной раны в течение 1 месяца после операции отмечено в 3-х случаях. У одного из означенных пациентов сформировался свищ, закрывшийся только после повторной операции, выполненной через 3 месяца. Ранние рецидивы в виде формирования свищей произошли у 3-х пациентов. Воспалительный инфильтрат с клиническими проявлениями общей воспалительной реакции был констатирован у 2 больных, через 4 и 5 месяцев после радикальной операции.

Данное осложнение было купировано после назначения антибактериальной терапии. Таким образом, клинической ремиссии заболевания удалось добиться в течение первого года у 11 пациентов из 16. При этом нарушенные в связи с заболеванием и оперативным лечением функции органов опоры и движения были практически полностью восстановлены у 15 больных. Пациенты вернулись к прежнему роду занятий. Отдаленные результаты от 1 до 3 лет, прослежены у 8 пациентов. В эти сроки возник рецидив заболевания у 2-х пациентов, в одном случае выполнена повторная радикальная операция, а в другом, обострение купировано консервативными мероприятиями. У 6 больных констатировано клиническое выздоровление.

Основную задачу лечения ОГО у взрослых усматриваем в полной ликвидации очага инфекции в кости и достижении стойкого клинического выздоровления, без перехода заболевания в хроническую фазу. Эта задача во многом облегчается при раннем распознавании и точной диагностике гнойного поражения кости с помощью современных методов диагностики -остеосцинтиграфии, компьютерной томографии. Выбор метода радикального оперативного вмешательства должен определяется в зависимости от клинико-анатомических характеристик костной деструкции. Оптимальными считаем такие оперативные приемы как костно-пластическая трепанация, пластика аутомышцей на питающей ножке, декортикация. Комплексное послеоперационное лечение должно предусматривать рациональную направленную антибактериальную и общеукрепляющую терапию, иммунокоррекцию. Важной составляющей рассматриваем мероприятия, ориентированные на улучшение регионарного кровотока и микроциркуляции, стимуляцию репаративного остеогенеза. Очень эффективной в этой связи считаем гравитационную терапию.

Особенности диагностики и хирургической тактики у больных с хроническим гематогенным остеомиелитом (ХГО) Наш опыт позволяет признать, что в редких случаях, после успешно проведенного оперативного вмешательства по поводу ХГО, при отсутствии рецидива после операции, возникает необходимость повторного оперативного лечения из-за неожиданно выявленного, дополнительного очага поражения, который до этого никак не проявлялся в жалобах пациента и данных клинического обследования.

В связи с изложенным выше, у 19 пациентов с ХГО нижних конечностей, мы провели радионуклидную визуализацию скелета перед радикальным

оперативным вмешательством. Полилокальность остеомиелитического поражения была выявлена в 2-х случаях (10,5%). В одном из них, помимо ХГО левой большеберцовой кости был обнаружен остеомиелитический очаг в правой плечевой кости, не требующий оперативного лечения. В другом случае, кроме обострения остеомиелита правого бедра, было диагностировано поражение правой большеберцовой кости, что позволило выполнить пациентке одномоментно некрсеквестрэктомии на бедре и на голени.

Гравитационная терапия в комплексном лечении н реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей Характеристика клинических наблюдений ГТ была применена в комплексном лечении 130 больных с остеомиелитом нижних конечностей (основная группа). Контрольную группу составили 130 пациентов, пролеченных по общепринятым методикам, без применения ГТ. Отбор в основную и контрольную группы производился случайно, слепым методом; группы сравнения были рандомизированы. Пациенты с тяжелыми осложнениями, с серьезной сопутствующей патологией, которым была противопоказана ГТ, больные, отказавшиеся от ГТ, не включались в исследование.

Распределение пациентов в группах сравнения по возрасту и полу достоверно не различалось. В таблице 4 представлены сведения о форме и локализации остеомиелитического поражения, а в таблице 5 - о характере оперативных вмешательств.

Таблица 4

Распределение пациентов по локализации и форме остеомиелита_

Группы сравнения Основная группа (п=130), 2* Контрольная группа (п=130), 3* Всего (11=260), 5*

Форма Лока.пп. ХГО / ого хпто ХККО ХГО / ОГО ХПТО ХККО

Бедро 32(24,6%) / 4(3,1%) 12(9,2%) - 31(23,8%)/ 4(3,1%) 14 (10,8%) - 97(37,3%)

Голень 11(8,5%);1* 59 (45,4%) 3 (2,3%) 11(8,5%) 58 44,6%; 2* 2 (1,5%) 144 55,4%; 3*

Стопа 2 (1,5%) 2(1,5%); 1* 5(3,8%) 1(0,8%) 3(2,3%); 1* 6(4,6%) 19(7,3%) 2*

Итого 49(37,7%) 1* 73(56,2%) 1* 8(6,1%) 47(36,2%) 75(57,7%) 3* 8(6,1%) 260; 5*

* Полилокальное поражение (2 сегмента нижних конечностей). Анамнез остеомиелита длительностью до 6 лет выявлен у 82 больных основной группы и 81 пациента контрольной, течение заболевание более чем в течение 5 лет зарегистрировано в 48 случаях в основной группе и 49 - в группе

контроля. Свищи и оголения костей, как наиболее частые местные проявления остеомиелитического процесса имелись у 89 больных основной группы (68,5%) и у 90 пациентов контрольной группы (69,2%). 35 пациентов из основной группы и 36 из контрольной поступили в Клиники СамГМУ с осложнениями остеомиелита в виде абсцессов и флегмон. Значительные трофические и рубцово-воспалительные изменения кожи мягких тканей выявлены почти у половины больных. В 42 случаях у больных основной группы (32,3%) отмечались значительные нарушения опорной и двигательной функций нижних конечностей. В контрольной группе выраженные нарушения функции органов опоры и движения выявлены у 39 пациентов (30%).

Таблица 5

Распределение пациентов основной и контрольной групп в зависимости от вида _проведенного радикального оперативного лечения

Группы наблюдения Локализация Вид радикального оперативного лечения Основная группа (п=78) Контрольная группа (п=81) Всего п=159

Бедро/Голень/ Стопа Бедро/Голень/ Стопа

НСЭ, пластика аугомышцей на проксимальной ножке 17/7+1*/- 15/10/- 50

НСЭ, пластика аутомышцей на дистальной ножке 2/7/- 1191- 19

НСЭ, пластика измельченной аутомышцей -/(,/- -/51- 11

НСЭ, пластика мышцей на ножке, измельченной мышцей 11-/- 1

НСЭ, пластика кожным лоскутом -131- -121- 5

Костнопластическая трепанация, НСЭ 2/1/- 2/1/- 6

НСЭ, резекция головки бедра, пластика аугомышцей на ножке 1/-/- 1 /-/- 2

НСЭ, декортикация, пластика мышцей на ножке 2 /-/- 2/1/- 5

Сегментарная резекция, наложение АВФ 1 т- '/21- 5

Сегментарная резекция б/берцовой кости, остеотомия костей голени с наложением АВФ -121- - / Ж/- 3

Сегментарная резекция, иммобилизирующая повязка -151- 1 /3/- 9

Наложение АВФ, закрытый компрессионный остеосинтез -131- 1/3/- 7

Краевая резекция -/2/4+1* -/2/6+1* 16

Удаление погружного металлофиксатора, НСЭ 4/7/- 5/6+1*/- 23

Резекция мыщелков бедра, резекция коленного сустава, остеотомия костей голени, наложение АВФ - 1 / - / - 1

Сегментарная резекция малоберцовой кости -/1**/- -12**1- 3

НСЭ, наложение АВФ на предплечье и кисть*** 1 *** - 1

НСЭ плеча, пластика аугомышцей на ножке*** - I*** 1

ИТОГО 29/47/5 81+1*** 30/48/7 85+1*** 168

Одномоментные операции при полилокальном поражении - *на 2-х сегментах нижних конечностей, **на большеберцовой и малоберцовой костях, ***на нижней и верхней конечностях. НСЭ - некрееквестрэктомия. АВФ - аппарат внешней фиксации.

В плановом порядке в клинику поступило 167 больных: 132 их них были радикально прооперированы, 35 лечились консервативно. У 93 пациентов, поступивших экстренно с обострением остеомиелита, выполнены

паллиативные операции, в течение суток после поступления, 27 из них затем были радикально прооперированы, остальные 66 лечились консервативно. Было выполнено 168 радикальных операций у 159 пациентов (таблица 5).

В группах сравнения представлены больные с достаточным разнообразием форм, проявлений и характеристик остеомиелита. Весьма разнообразен спектр, проведенных оперативных вмешательств. Основная и контрольная группы сопоставимы и достаточно однородны по всем основным признакам, влияющим на результаты лечения и исходы заболевания.

Методика применения гравитационной терапии У пациентов с остеомиелитом нижних конечностей ГТ проводилась курсом от 10 до 20 процедур, на центрифуге короткого радиуса действия (рис.2). Создавались гравитационные перегрузки от +1,5 до +30/, кранио-каудального направления, с продолжительностью воздействия до 15 минут. Данные перегрузки соответствуют скорости вращения 28-42 об/мин.

Рис. 2. Стенд искусственной силы тяжести «Салют» (центрифуга короткого радиуса действия).

Ось вращения проецировалась на уровне переносицы, нижние конечности - на периферии. При таком моделировании искусственной силы тяжести возникает большой перепад величины перегрузки между различными областями тела, что обусловливает особенности перераспределения жидких сред в организме. Для профилактики венозного застоя, пациенты выполняли движения в голеностопных суставах, нажимая на педали, вмонтированные в ложемент центрифуги, или изометрически сокращали мышцы голеней и бедер.

Подбирали дозу радиальных ускорений, позволяющую получить терапевтический эффект и в то же время, свести к минимуму или полностью исключить риск неблагоприятных реакций. Критериями эффективности служили клинические признаки (кратковременное появление тяжести в ногах, чувство «покалывания» или жара в голенях и стопах, улучшение чувствительности, увеличение количества отделяемого из свищей и ран), а также данные инструментального обследования.

С целью адаптации к перегрузке проведение гравитационной терапии начинали с минимальной терапевтической дозы 1,5-2 в (28-32 об/мин), 1 раз в день, в течение 5-10 минут на протяжении 1-2 сеансов. Затем с последующими сеансами число оборотов и, соответственно, нагрузку увеличивали и доводили до 2-3 в (32-42 об/мин) по 12-15 минут 1 раз в день. Клинический эффект воздействия гравитационной терапии возрастал от сеанса к сеансу в течение 1015 процедур. В абсолютном большинстве случаев курс гравитационной терапии состоял из 10-15 сеансов продолжительностью 10-15 минут, при скорости вращения центрифуги 32-42 оборотов в минуту. Повторные курсы гравитационной терапии назначали не ранее, чем через 3-4 месяца.

При выраженных нарушениях репаративного остеогенеза, трофических расстройствах, количество сеансов гравитационной терапии увеличивалось до 20. В обязательном порядке проводилась эластическая компрессия у лиц с варикозным расширением вен нижних конечностей. Режимы гравитационной терапии изменялись в зависимости от локализации патологического процесса (чем дистальнее расположен очаг поражения, тем быстрее и при меньшей скорости достигался эффект). При этом гравитационные перегрузки на уровне поражения составляли не менее 1,50. Благодаря строгому отбору и четкому определению противопоказаний, весь период применения данного метода ни мы, ни другие исследователи, ни разу не сталкивались с серьезными побочными эффектами и осложнениями, которые могли бы представлять угрозу для здоровья пациентов.

Влияние гравитационной терапии на регионарное кровообращение Средние показатели, полученные при допплерометрии, представлены в таблице 6. Изначально у пациентов определялось некоторое снижение магистрального кровотока на уровне нижней трети голени с пораженной стороны (в среднем на 6-8%), нарушение венозного оттока и перфузии крови в микроциркуляторном русле голеней и стоп. Под воздействием гравитационной терапии происходила нормализация магистрального кровотока, улучшение

венозного оттока и усиление перфузии крови за счет раскрытия капиллярной сети, роста новых сосудов и уменьшения сброса крови по артериовенозным шунтам. Средние значения ЛПИ на пораженных конечностях по окончании курса гравитационной терапии увеличились более чем на 11,9%, а средние значения АВИ уменьшились на 23%.

Таблица б

Показатели доиплерометрии у пациентов групп сравнения, (1У1±т)_

Группы сравнения Основная п=130 Контрольная п=130

Сроки наблюдения Iii день 5й день 15й день 25й день Iii день 5й день 15й день 25й день

ЛПИ Здоровая конечность 1,18± 0,024 1,2± 0,018 1,21± 0,021 1,22± 0,019 1,18± 0,025 1,19± 0,023 1,19 ± 0,022 1,19± 0,017

Пораженная конечность 0,84± 0,017 0,88± 0,019 0,93± 0,021 ** 0,94± 0,018 *** 0,83± 0,02 0,84± 0,018 0,85± 0,019 0,85± 0,021

АВИ % Здоровая конечность 11,6± 0,67 11,4± 0,74 11,1± 0,59 11,2± 0,61 11,5± 0,65 11,5± 0,69 11,4± 0,57 11,3± 0,68

Пораженная конечность 24,8± 1,36 24,4± 1,39 20,7± 1,35* 19,1± 1,32** 24,7± 1,41 24,6± 1,44 24,5± 1,37 24,6± 1,43

*р<0,05;** р<0,01; * * * р<0,00) по сравнению с контрольной группой

При местной термометрии, проведенной у всех 260 пациентов, измерялась температура на тыле больших пальцев нижних конечностей. Высчитывался температурный градиент между здоровой и больной конечностями (ДТ°С). Термографические исследования подошвенных поверхностей стоп у 80 пациентов (по 40 из основной и контрольной групп) подтвердили данные термометрии. К 25-ому дню наблюдения отмечался выраженный эффект от гравитационной терапии, средняя температура пальцев больных конечностей увеличилась в среднем на 1,54"С и составила 30,51±0,37°С, что достоверно больше чем в контрольной группе, где средняя температура пальцев с пораженной стороны увеличилась лишь на 0,21°С и достигла 29,23±0,39°С.

Температурный мониторинг во время сеансов ГТ был проведен нами у 40 больных. Гравитационные ускорения вызывали колебания местной температуры на нижних конечностях, отражающие изменения периферического кровообращения: температура на сегментах больной конечности, находящихся на уровне и проксимальнее места поражения была ниже, чем с контралатеральной стороны на 0,5-3,5°С; при вращении происходило уменьшение местной температуры, которое сменялось ее ростом после окончания или в конце сеанса гипергравитации. Снижение местной температуры начиналось сразу после вращения и продолжалось в течение 3-7 минут. Рост температуры начинался сразу после окончания воздействия гравитационных нагрузок или в конце сеансов ГТ и продолжался в течение 20-

45 минут. Местная температура достигала первоначальных значений, а затем обычно увеличивалась еще на 0,3-1,7°С. Чем дальше от центра вращения был расположен исследуемый участок, тем более выраженными были изменения температуры. При повторных воздействиях гравитационных ускорений амплитуда температурных колебаний уменьшалась на 0,2-0,4°С, временной интервал, в течение которого эти колебания регистрировались, также уменьшался на 4-6 мин. В течение курса ГТ происходила адаптация к гравитационным нагрузкам. Кроме усиления кровенаполнения, осуществлялась «тренировка» сосудистой сети. Направленное дистально гидравлическое давление крови вызывало спазм артерий и увеличение периферического сопротивления, по окончании вращения рефлекторный спазм сменялся выраженным расширением сосудов. При последовательных повторных воздействиях гипергравитации уменьшалось периферическое сопротивление, артериальный спазм становился менее выраженным, а сосудорасширяющий эффект приобретал стойкий характер.

Сначала у 40 практически здоровых людей в возрасте от 20 до 30 лет были определены нормальные показатели индекса фотоплетизмографии и сатурации кислорода во 2-х пальцах стоп. Затем, исследования были проведены у 152 пациентов: по 76 человек из основной и контрольной групп.

По мере наблюдения отмечалось увеличение 1фпг в группах сравнения на обеих нижних конечностях, но рост этого показателя в основной группе был гораздо более выраженным, особенно с пораженной стороны (от 173,14±7,06 до 215,02±7,29). За 25 дней наблюдения среднее значение 1Фпг увеличилось под влиянием гравитационной терапии на 25% и приблизилось к значению на здоровой стороне и к норме. В контрольной группе 1ФПг увеличился незначительно, на 2% - от 171,38±7,21 до 175,11±7,14. Показатели сатурации кислорода (Бр Ог), безусловно, в большей степени зависят от функции дыхательной системы, чем от кровотока и микроциркуляции в тканях. Тем не менее, отмечалось более выраженное увеличение средних цифр Бр О2 в тканях 2-ых пальцев стоп на стороне остеомиелитического процесса в основной группе - на 4%, а в контрольной группе - на 0,3%.

Нарушение периферического кровообращения является одним из важнейших звеньев в патогенезе как острого, так и хронического остеомиелитического поражения. Приведенные результаты исследований убедительно доказывают, что ГТ терапия обеспечивает патогенетический

лечебный эффект, уменьшая циркуляторную ишемию и гипоксию тканей, способствуя нормализации тканевого метаболизма.

Влияние гравитационной терапии на репаративный остеогенез Нарушения кровообращения в пораженном сегменте конечности, связанные с ними метаболические трансформации, длительное существование очагов персистирующей инфекции влекут за собой не только прогрессирование трофических изменений в мягких тканях, но и серьезную перестройку репаративной регенерации костной ткани, что особенно актуально при ХПТО. Особое внимание нами было уделено изучению остеорепаративных процессов у пациентов с диффузным поражением, охватывающим тотально или субтотально кость по диаметру. Развитие костного регенерата, процессы консолидации фрагментов костей изучались нами у 105 больных, в комплексном лечении 51 из них применялась ГТ (основная группа), 54 пациента были пролечены по общепринятым методикам.

Замедленную консолидацию констатировали при отсутствии сращения в сроки, на 1-2 месяца превышающие средние. Перелом относили к несращенным, после того как средние сроки сращения были превышены вдвое. Ложные суставы диагностировали при сохранении четкой зоны просветления между фрагментами костей и формировании замыкательных пластинок на них. Дефекты костей имели различную протяженность - от 1 до 6,5см. В эту категорию попали как пациенты, поступившие с дефектами, так и больные после проведенных нами сегментарных резекций и тотальных некрсеквестрэктомий. Распределение пациентов по степени выраженности нарушений остеорепарации представлено в таблице 7. Радикальные оперативные вмешательства выполнены у 41(39%) из 105 пациентов с диффузным остеомиелитом - 21 в основной и 20 в контрольной группах.

Таблица 7

Распределение пациентов основной и контрольной групп с диффузным остеомиелитом

по выраженности и локализации нарушений репаративного остеогенеза

Группы сравнения Основная группа (п=51) Контрольная группа (п=54) Всего

Вариант несращ-я Локализ-я Замедл. консолидация Несращен-ный перелом Ложный сустав Ё üj •е- <L> ее Замедд. консолидация Несращен-ный перелом Ложный сустав В <L> ■©« U ч

Бедро 2 (3,9%) 4 (7,8%) 1 2% 3 5,9% 3 (5,6%) 3(5,6%) - 3 5,6% 19 18,1%

Голень 9 17,6% 10 (19,6%) 13 25,5% 9 17,6% 12 22,2% 14(25,9%) 12 22,2% 7 13% 86 81,9%

Всего 11 21,6% 14 (27,5%) 14 27,5% 12 23,5% 15 27,8% 17(31,5%) 12 22,2% 10 18,5% 105 100%

Прослеживая динамику рентгенологических признаков у пациентов контрольной и основной групп, выявлены достоверные отличия. Так, у 29 (56,9%) больных основной группы уже через 2 месяца на фоне слоистого периостита или периостальной воспалительной реакции, в зоне несращения появлялись облаковидные тени без четких границ. В контрольной группе рентгенологические признаки периостального остеогенеза на фоне комплексного лечения через 2 месяца проявлялись лишь у 22 (40,7%) пациентов. Отмечалось уменьшение склероза концов костных фрагментов, размытость границ и нечеткость контуров замыкательных пластин у 8 (57,1%) пациентов с ложными суставами из основной группы и у 4 (33,3%) из контрольной. Спустя 4 месяца у большинства больных основной группы обычно обнаруживали плотную периостальную мозоль с четкими контурами, полностью перекрывающую линию несращения, имелись также признаки формирующейся эндостальной мозоли. Рентгенологически сращение костных фрагментов в основной группе было выявлено у 28 (54,9%) пациентов, а в контрольной группе - у 17 (31,5%). Гораздо более высокая оптическая плотность костного регенерата в зоне дефекта определялась через 4 месяца у пациентов основной группы, по сравнению с контрольной, при осуществлении остеосинтеза в АВФ. Через 6 месяцев у 38 пациентов основной группы (76,5%) констатировано сращение. В контрольной группе полная консолидация фрагментов определялась у 24 больных (44,4%).

Остеосцинтиграфия была проведена у 63 пациентов (31 из основной и 32 из контрольной групп) с интервалом 1,5-2 месяца. При первом исследовании, в фазу «кровяного пула», у всех пациентов основной и контрольной групп определялась зона повышенной активности, соответствующая области остеомиелитического поражения. Форма и протяженность гиперактивной зоны значительно варьировала, но отмечалась ее относительная однородность и целостность. При повторном исследовании, через 1,5-2 месяца у 26 пациентов основной группы (83,9%) отмечалось увеличение площади, интенсивности «свечения» гиперактивной области, а в контрольной группе - лишь у 3-х больных (9,4%). В фазу накопления РФП на сцинтиграммах определялась гиперфиксация индикатора в области поражения. Причем, в отличие от фазы «кровяного пула», у подавляющего большинства пациентов отмечали неоднородность области аккумуляции остеотропного индикатора или несколько очагов накопления с промежутками между ними, соответствующими диастазам между фрагментами костей. Снижение или отсутствие на

сцинтиграмме активности накопления РФП, как правило, соответствовало зоне несращения и свидетельствовало о выраженном нарушении васкуляризации, сомнительной жизнеспособности кости, формировании ложного сустава. При повторных радионуклидных исследованиях в основной группе у 14 (45,2%) пациентов визуально определялось явное увеличение площади и интенсивности области накопления радиоактивной метки. В контрольной группе подобные изменения наблюдались у 12 пациентов (37,5%). Изменение формы «горячего очага» в сторону большей целостности и однородности, в виде слияния двух гиперактивных зон в одну или округления области с повышенной активностью, визуализировалось у 25 (80,6%) пациентов основной группы, у 17 больных (53,1%) контрольной группы. Данные количественной оценки сцинтиграмм представлены в таблице 8.

Таблица 8

Динамика количественных показателей остеосцинтиграфнн в группах сравнения

(М±т)

Группы сравнения Количественный показатель Фаза Основная группа (п=31) Контрольная группа (п=32)

Площадь всего очага повышенной активности (ячеек) КОН во всем очаге (%) КОН в зоне максимальной активности (%) Площадь всего очага повышенной активности (ячеек) КОН во всем очаге (%) КОН в зоне максимальной активности (%)

Фаза «кровяного пула» Первое исследование 642,2± 37,75 271,1± 13,24 367,7± 19,76 671,3±42,38 268,2± 14,41 371,7±17,28

Повторное исследование 713,8±46,52 ""353,5 ± 16,81*** "441,4± 18,62* 668,5±44,63 266,8± 13,92 380,6±18,03

Д 71,6 82,4 73,7 -2,8 -1Д 8,9

Фаза накопления Первое исследование 523,4±28,19 404,9± 22,39 610,7±30,65 527,6±29,22 403,6± 23,07 614,7±31,67

Повторное исследование 554,7±26,97 432,4± 24,18 643,0±32,49 541,1±28,14 418,9± 22,88 637,5±31,29

Д 31,3 27,5 32,3 13,5 15,3 22,8

Средние значения коэффициентов перераспределения активности

КУА 1,88±0,19*** 0,56±0,07

КСА 1,29±0,16*** 0,47±0,06

р£0,01; "" р<0,001 по сравнению с первым исследованием

*р<0,05;** р<0,01 ;*** р<0,001 по сравнению с контрольной группой

Степень накопления РФП определялась коэффициентом относительного накопления (КОН), т.е. отношением скорости счета в симметричных участках больной и интактной конечностей. КОН высчитывался для всего очага повышенной активности и для областей с максимальным накоплением

меченого технефора, также определялась площадь очага гиперактивности (количество ячеек). По нашей методике (патент РФ №2334463) объективизировали перераспределение радиоактивной метки - высчитывали коэффициенты перераспределения РФП в фазу накопления.

Представленные данные подтверждают тенденции, выявленные при визуальной оценке сцинтиграмм. В динамическую фазу сцинтиграфии, характеризующую изменения кровотока, средние показатели активности накопления РФП, как во всем очаге, так и в области с максимальной активностью оказались достоверно большими в основной группе в сравнении с первым исследованием, а также в сравнении со средними значениями в группе контроля. Это свидетельствует об активации кровотока и микроциркуляции в зоне поражения под влиянием ГТ. Стандартная количественная оценка остеосцинтиграмм, выполненных в статическую фазу, характеризующую метаболизм и остеобластическую активность, выявила у пациентов основной группы более выраженное, но статистически недостоверное увеличение площади, интенсивности «свечения» очагов гиперфиксации РФП, чем в контрольной группе. Однако количественный анализ перераспределения остеотропного индикатора показал гораздо более значимые и достоверные отличия средних значений коэффициентов усиления и снижения активности (КУА и КСА) в группах сравнения. Среднее значение КУА у пациентов после ГТ превышало этот показатель в контрольной группе более чем в 3 раза, а среднее значение КСА более чем в 2,5 раза. Таким образом, можно констатировать не столько усиление метаболизма и остеобластической активности в области остеомиелитического процесса под воздействием ГТ, сколько пространственное изменение направленности остеорепарации.

Динамика минерализации костной ткани изучалась у 80 пациентов (по 40 из каждой группы сравнения), осуществляли ультразвуковую денситометрию в средней трети большеберцовой кости с интервалом в 4 месяца. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия проведена у 32 пациентов (по 16 из каждой группы сравнения). Было выявлено, что у всех обследованных пациентов имелось выраженное снижение минеральной плотности костной ткани на пораженной конечности трактуемое, согласно принятым критериям, как остеопороз или остеопения, при отсутствии системного разрежения костной ткани. Значения показателей денситометрии через 4 месяца после первичного обследования в контрольной группе изменились незначительно. В основной группе отмечено выраженное усиление минерализации костей нижних

конечностей под влиянием ГТ, особенно на стороне поражения. Средняя скорость звука увеличилась на 84 м/с, Т-индекс на 0,71, индекс - на 0,69, МПК - на 0,212 г/см2. После курса ГТ средние показатели минеральной плотности кости на пораженной конечности вышли из «зоны» остеопороза (Т<2,5). Таким образом, ГТ способствует ускорению минерализации коллагенового матрикса кости, позволяет форсировать заключительную фазу сращения костных фрагментов, приводит к регрессу иммобилизационного остеопороза, имеющегося практически у всех больных с остеомиелитом нижних конечностей.

Считаем, что эти эффекты гравитационных ускорений связаны не только с активацией кровотока и микроциркуляции, дозированной мышечной нагрузкой во время сеансов, но и с непосредственным стимулирующим воздействием создаваемой искусственной силы тяжести на костную ткань. Как отсутствие должной гравитационной нагрузки в течение длительного времени вызывает разрежение костной ткани, так и наоборот, умеренные гравитационные перегрузки, направленные от головы к ногам, способствуют увеличению минеральной плотности костей нижних конечностей.

Влияния гравитационной терапии на динамику биохимических субстратов костного обмена в сыворотке крови (щелочная фосфатаза, кальций, фосфор) у радикально прооперированных больных выявлено не было. У пациентов, лечение которых проводилось без радикального оперативного вмешательства, в конце курса ГТ или после него определяли снижение изначально повышенной активности щелочной фосфатазы (ЩФ) до верхней границы нормы, которое продолжалось еще в течение 6-7 недель. У пациентов контрольной группы снижение активности ЩФ происходило медленнее и достигало верхней границы нормы через 8-10 недель от поступления.

Воздействие гравитационной терапии на течение раневого процесса

Наличие дефекта покровных тканей в виде гнойной раны, свища, трофической язвы, в большинстве случаев, является неизбежным следствием, осложнением остеомиелита при различных его формах и локализациях. Применяя ГТ в комплексном лечении больных с остеомиелитом нижних конечностей, мы отметили положительное ее воздействие на заживление дефектов кожи и мягких тканей, что побудило нас к более подробному изучению основных критериев течения раневого процесса у 96 пациентов. Первичные гнойные раны с острым течением раневого процесса после вскрытия абсцессов, флегмон, рассечения свищей наблюдались у 61 больного.

У 35 пациентов отмечалось хроническое течение раневого процесса с наличием свищей, язв. В лечении 49 больных применялась гравитационная терапия (основная группа), 47 пациентов составили контрольную группу.

В нашей работе, как и в других исследованиях, касающихся вопросов гравитационной терапии (Левашов Н.В., 1986; Котельников Г.П. с соавт., 2000, 2005; Галкин P.A. с соавт., 2006; Яшков A.B., 1998, 2001; Макаров И.В., 2004), доказано, что в ответ на применяемые режимы гравитационных ускорений, в сосудах нижних конечностей, вначале возникает кратковременный спазм. Вазоконстрикция сменяется расширением сосудов и развитием реактивной гиперемии. Одним из звеньев патогенеза раневого процесса, как известно, является застойная гиперемия паравульнарной зоны. Присоединение реактивной гиперемии, обусловленной гравитационным воздействием, в значительной степени расширяет границы усиленного кровенаполнения сосудистой сети. Возникшие нарушения оттока быстро сменяются нормализацией кровообращения за счет полного раскрытия резервной сети капилляров. Улучшение микроциркуляции всей конечности, включая область дефекта, активизирует окислительно-восстановительные процессы в тканях, переводя анаэробный метаболизм в аэробный, энергетически более выгодный. При этом естественно завершаются циклы превращений большинства биохимических субстратов без накопления недоокисленных продуктов, с неизбежной нейтрализацией и слабым ощелачиванием раневого отделяемого. Так, уже к 4-му дню, после 2-3 сеансов ГТ, происходила нейтрализация и слабое ощелачивание раневого отделяемого. Далее pH увеличивался не столь интенсивно, экссудат имел слабощелочную реакцию, достигая к 12-ому дню достоверно более высокого среднего значения - 7,35±0,08, чем в контрольной группе - 7,13±0,06. Имело место усиление миграции в стенки дефекта защитных клеток, прежде всего нейтрофилов, и медиаторов способствующих активации и завершенности фагоцитоза, что подтверждено цитобактериологическими исследованиями раневого отделяемого. Уже на третий день, в основной группе отмечалось меньшее количество цитограмм некротического и дегенеративно-воспалительного типа и соответствующее увеличение относительного числа цитограмм регенераторных типов, нежели в контрольной группе. К 15-ому дню удельный вес пациентов с регенераторными типами цитограмм в основной группе составлял 87,8% , тогда как в контрольной группе - 61,7%.

Улучшение кровообращения в зоне дефекта под влиянием повышенной гравитации обусловливает уменьшение отека за счет увеличения лимфооттока

и оттока других жидкостей через имеющиеся дефекты. Элиминация жидкости из паравульнарных тканей способствует выведению метаболитов, продуктов распада, при этом происходит очищение стенок дефекта от гноя, некрозов и микрофлоры. На повязках у пациентов основной группы в 1-5 дни наблюдения, значительно чаще, чем в контрольной, отмечалось наличие отошедших участков некроза, мелких костных секвестров, большее количество раневого детрита. Изменение характера отделяемого с гнойного, слизистого на серозный к 5-7дню наблюдения констатировано у 78% больных основной группы и у 62% контрольной. Помимо этого, физическое воздействие гипергравитации не позволяет отделяемому «застаиваться» в глубине раны, свища, способствует оттоку экссудата. Измерения количества раневого отделяемого в динамике у 34 пациентов основной группы и 33 контрольной доказало правильность высказанных положений. Количество раневого отделяемого под влиянием ГТ интенсивно повышалось и достигло к 3-м суткам наблюдения в среднем 30,61±2,41г/сут, увеличившись на 26%, в то время как у пациентов контрольной группы происходило снижение этого показателя на 8% до 22,53±1,76г/сут. Указанные механизмы благоприятствуют как детоксикации паравульнарной зоны, так и уменьшают угрозу развития общего эндотоксикоза. Кроме того, нормализация микроциркуляции и увеличение экскреции жидкости через дефект, снимает отечность и перенапряжение лимфовенозной системы, что подтверждено измерениями окружностей надлодыжечных областей у 76 пациентов. К 7-му дню наблюдения разница окружностей в надлодыжечной области голеней с пораженной и контралатеральной сторон составила в среднем 0,96±0,05см в основной и 1,17±0,04см в контрольной группах. На 15-й день наблюдения у пациентов получавших ГТ, средние значения окружностей пораженной и здоровой голени в нижней трети практически сравнялись, тогда как в контрольной группе отечность с пораженной стороны сохранялась.

Ощелачивание раневой среды, усиление фагоцитоза, увеличение экссудации приводят к снижению микробной обсемененности и обусловливают непрямой местный антибактериальный эффект гравитационной терапии, о чем свидетельствует более раннее исчезновение микрофлоры из «мазков-отпечатков» у пациентов основной группы по сравнению с контрольной. При остром течении раневого процесса, к 3-5-му дню наблюдения не определялись гиперемия, инфильтрация, отек в краях ран у 70,6% пациентов основной группы и у 56,3% больных контрольной группы. Очищение стенок ран, купирование имбибиции, появление грануляций на 5-7 дни наблюдения

отмечалось у 76,5% пациентов основной и у 65,6% больных контрольной группы.

Местная термометрия, осуществленная у 96 больных, и термография, выполненная у 30 пациентов, свидетельствуют не только о влиянии ГТ на быстрое купирование альтеративных воспалительных изменений в области дефекта, но и о стимулирующем воздействии данного физического фактора на саногенетические звенья раневого процесса, В основной группе изменения местной температуры, отражающие смену фаз раневого процесса, опережали эти параметры в контрольной группе на 1-2 дня.

При воздействии ГТ отмечалось более прогрессивное снижение количества белка в раневом отделяемом, нежели в контрольной группе. Средние значения содержания белка в основной и контрольной группах составили: на 4-й день - 45,2±3,37г/л и 63,7±4,15 г/л; на 9-й день - 35,1±2,04 г/л и 43,5±2,21 г/л; на 12-й день - 21,3±1,58 г/л и 25,6±1,27 г/л, соответственно. Это можно объяснить уменьшением проницаемости сосудистой стенки для белковых субстанций, что, безусловно, способствует сохранению важнейшего пластического материала, столь необходимого для заживления.

Все вышеперечисленные саногенетические эффекты ГТ: улучшение микроциркуляции, нормализация окислительно-восстановительных процессов и уменьшение отека, ощелачивание среды, увеличение экссудации, очищение раневой поверхности, уменьшение микробной обсемененности, сохранение белковых пластических материалов, создают предпосылки для более раннего перехода к регенераторной фазе раневого процесса. Помимо позитивного влияния гипергравитации на воспалительную фазу, как наиболее чувствительную к лечебным воздействиям, отмечаем также ее стимулирующее воздействие на фазу регенерации, что особенно актуально при хронизации раневого процесса. Более интенсивное созревание грануляционной ткани и ускорение контракции краев ран, наблюдаемое у пациентов основной группы, создают оптимальные условия для реорганизации рубца и эпителизации. У 73,3% больных с хроническим течением раневого процесса из основной группы под влиянием ГТ к 10-12-му дню наблюдения исчезал фибринозный налет со стенок дефекта, «оживлялись» грануляции и появлялась краевая эпителизация. В эти же сроки, указанные признаки констатированы лишь у 60% пациентов контрольной группы. Клинические признаки коррелировали с данными инструментальных и лабораторных исследований.

Результаты применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей

Основным критерием оценки ближайших результатов лечения (1 год) считали достижение клинической ремиссии - отсутствие ранних рецидивов остеомиелита (в течение 1 года), его обострений, что расценивали как благоприятный исход. Исход признавали неблагоприятным не только при раннем рецидивировании остеомиелита, но и при ухудшении функционального состояния конечности на фоне клинической ремиссии. Помимо этого анализировали заживление операционной раны, глубину некрозов и нагноений, клинические проявления возникших ранних рецидивов, приживление перемещенных тканей и лоскутов, сращение костных фрагментов и замещение дефектов, варианты повторных оперативных вмешательств, изменения функционального состояния конечностей. Важнейшими в оценке отдаленных результатов лечения (более 1 года) считали достижение стойкой клинической ремиссии (отсутствие рецидивов в течение 2-х лет) или клинического выздоровления (отсутствие рецидивов 3 года и более), что рассматривали как благоприятный исход, при условии улучшения или сохранности функционального состояния конечности. Обострения и рецидивы заболевания, ухудшение функции оценивались как неблагоприятные исходы. Кроме этого, оценивали клинические проявления возникших рецидивов. Ближайшие результаты лечения прослежены у всех 260 больных при непосредственном наблюдении. Отдаленные результаты, через 2 года, проанализированы у 171 пациента, через 3 года - у 132 больных.

В начале наблюдения и через 2 года проведено исследование качества жизни (КЖ) у 100 пациентов с помощью опросника БР-Зб.

Непосредственные результаты лечения в течение 30-50 дней изучены у 159 радикально прооперированных пациентов. Первичное заживление операционных ран у пациентов основной группы констатировано на 9,2% чаще, чем в контрольной: у 63(80,8%) и 58(71,6%) пациентов соответственно. Поверхностные нагноения и некрозы встречались одинаково часто, а глубокие, распространяющиеся на костную рану, мы диагностировали у 11 больных контрольной группы (13,6%) и более чем в 2 раза реже у пациентов основной группы - у 5(6,4%). У 109 пациентов, во время пластического этапа оперативного лечения, проводилось перемещение тканей и лоскутов. Их полное приживление в основной группе происходило на 11,9% чаще, чем в контрольной: у 46(82,1%) и у 40(70,2%) больных соответственно. Частичный

некроз и отторжение перемещаемых тканей под влиянием ГТ происходили несколько реже (8 пациентов, 14,3%), чем в группе контроля (10 больных, 17,5%), а полный некроз и отторжения зарегистрированы нами лишь в 2 наблюдениях в основной группе (3,6%) и в 7 - в контрольной группе (12,3%).

Анализ ближайших результатов лечения (1 год) показал, что у 111 (85,4%) из 130 больных, в комплексном лечении которых применялась ГТ, ближайший исход оценен как благоприятный (частота благоприятных исходов в основной группе ЧБИО-0,85). Неблагоприятный исход констатирован у 19 пациентов (14,6%, частота неблагоприятных исходов в основной группе ЧНИО-0,15). Ближайшие результаты в контрольной группе: благоприятные исходы - 95 пациентов (73,1%, частота благоприятных исходов в контрольной группе ЧБИК-0,73), неблагоприятные - 35 (26,9%, частота неблагоприятных исходов в контрольной группе ЧНИК-0,27). Параметры, характеризующие эффективность применения гравитационной терапии: повышение относительной пользы (ПОП) - 16,4%; повышение абсолютной пользы (ПАП) и снижение абсолютного риска (САР) - 12%; снижение относительного риска (СОР) -44,4%. При периодическом повторении курсов ГТ ближайшие результаты лечения были лучше.

Отдаленные результаты представлены в таблице 9. Стойкая клиническая ремиссия заболевания сохранялась 2 года у 69(80,2%) больных основной группы и 59(69,4%) пациентов контрольной группы. Количество самых сложных и тяжелых в плане лечения рецидивов - в виде свищей и оголений кости, в контрольной группе было почти в 2 раза большим, чем в основной. Благоприятный исход через 2 года наблюдения зарегистрирован у 68(79,1%) больных получавших ГТ (ЧБИО-0,79) и у 58(68,2%) пациентов контрольной группы (ЧБИК-0,68), неблагоприятный исход - у 18 (20,9%, ЧНИО-0,21) и 27 (31,8%,ЧНИК-0,32) пациентов соответственно.

Отдаленные результаты двухлетнего наблюдения свидетельствуют о позитивном воздействии ГТ. Это выражалось в увеличении относительной пользы на 16,2% (ПОП) и снижении относительного риска на 34,4% (СОР). Нами исследовано влияние периодического повторения гравитационной терапии (1 раз в 3-5 месяцев) на результаты через 2 года. При применении ГТ в качестве одной из главных составляющих противорецидивного лечения и реабилитации уменьшалась частота рецидивов, улучшалось функциональное состояние органов опоры и движения. Наилучшие результаты зафиксированы у пациентов, которым было проведено 3 и более курсов ГТ.

Таблица 9

Отдаленные результаты лечения_

Группы Основная, абс. (%) Контрольная, абс. (%)

Результаты через 2 года, п=171 п=8б и=85

Рецидивы в виде формирования свищей и оголений кости 8 (9,3) 15 (17,6)

Рецидивы в виде параоссальных гнойников без дальнейшего формирования свища или оголения кости 3 (3,5) 4(4,7)

Рецидивы в виде возникновения воспалительных инфильтратов 6(7) 7 (8,2)

Стойкая клиническая ремиссия 69 (80,2) 59 (69,4)

Улучшение или сохранность функционального состояния конечное™, / в том числе у пациентов с рецидивами/ 79 (91,9) 11 (12,8) 68 (80,0) 10(11,8)

Ухудшение функционального состояния конечности, / в том числе ухудшение функции при отсутствии рецидива/ 7(8,1) 1 (12) 17(20,0) 1 0.2)

Благоприятный исход 68 (79,1) 58 (68,2)

Неблагоприятный исход 18(20,9) 27 (31,8)

Результаты через 3 года, п~132 п=67 п=65

Рецидивы в виде формирования свищей и оголений кости 7 (10,4) 12(18,5)

Рецидивы в виде параоссальных гнойников без дальнейшего формирования свища или оголения кости 2 (3,0) 3 (4,6)

Рецидивы в виде возникновения воспалительных инфильтратов 5 (7,5) 6 (9,2)

Клиническое выздоровление 53 (79,1) 44 (67,7)

Улучшение или сохранность функционального состояния конечности, / в том числе у пациентов с рецидивами/ 61 (91,0) 9 (13,4) 50 (76,9) 7 (10,8)

Ухудшение функционального состояния конечности, / в том числе ухудшение функции при отсутствии рецидива / 6 (9,0) 1(1,5) 15(23,1) 1(1.5)

Благоприятный исход 52 (77,6) 43 (66,2)

Неблагоприятный исход 15 (22,4) 22 (33,8)

Выздоровление через 3 года наблюдения мы смогли констатировать у 53 пациентов (79,1%), лечившихся с применением ГТ, и у 44 больных (67,7%), в лечении которых ГТ не применялась. Среди пациентов с выздоровлением у 2-х отмечено ухудшение двигательной функции нижних конечностей (по 1 из каждой группы сравнения), в связи с чем, результат лечения был оценен как неблагоприятный. Благоприятный исход констатирован у 52 больных основной группы (77,6%, ЧБИО-0,78) и у 43 пациентов контрольной группы (66,2%, ЧБИК-0,66), неблагоприятный исход - соответственно у 15 человек (22,4%,ЧНИС)-0,22) и у 22 человек (33,8%, ЧНИК-0,34). Повышение относительной пользы (ПОП) составило 18,2%, снижение относительного риска (СОР) - 35,3%, повышение абсолютной пользы (ПАП) и снижение абсолютного риска (САР) - 12%.

После шкалирования и обработки заполненных анкет опросника БР-Зб, отмечено, что у подавляющего большинства больных качество жизни улучшилось (рис.3). У пациентов основной группы, улучшение средних показателей качества жизни по всем 8 шкалам были более выраженными, чем контрольной. Наибольшая разница в приростах средних показателей между группами сравнения выявлена по шкале «ролевое физическое функционирование» (ЯР) - в 13 баллов, наименьшая - в 4,4 балла, по шкале психическое здоровье. Весьма значительным, на 5,6-10,7 большим, чем в группе контроля оказался прирост средних показателей по шкалам «физическое функционирование» (РБ), «интенсивность боли» (ВР), «общее состояние здоровья» (ОН), «жизненная активность» (УТ), «социальное функционирование»^'), «ролевое функционирование, связанное с эмоциональным состоянием» (ЯЕ).

| —♦—Основная группа Контрольная группа

РР

Рис. 3. Прирост компонентов качества жизни у пациентов основной и контрольной

групп за 2 года.

ВЫВОДЫ

1. Предложенный остеосцинтиграфический метод оценки метаболизма костной ткани позволяет выявить и количественно охарактеризовать пространственное перераспределение активности накопления РФП в зоне поражения, что является диагностически более значимым, чем стандартно определяемые изменения суммарной активности накопления остеотропного индикатора.

2. Применение предложенного способа радионуклидной диагностики у пациентов с хроническим диффузным посттравматическим остеомиелитом показало его высокую информативность (чувствительность -1,0; специфичность - 0,88) в раннем распознавании тенденций репаративного остеогенеза в зоне несращения, прогнозировании консолидации, оценке эффективности проводимого лечения.

3. Включение сцинтиграфии скелета в алгоритм предоперационного обследования больных с гематогенным остеомиелитом позволяет своевременно распознать полилокальность поражения и скорректировать лечебную тактику.

4. Острый гематогенный остеомиелит у взрослых пациентов встречается редко, что сопровождается поздним распознаванием и неадекватной лечебной тактикой. Своевременная диагностика и оперативное лечение, применение гравитационной терапии способствуют улучшению результатов лечения.

5. Разработка и внедрение нового устройства для обработки костных полостей после некрсеквестрэктомии позволяет снизить трудоемкость и уменьшить время проведения санационного этапа операции.

6. На основании проспективного, рандомизированного, клинического исследования выявлено, что гравитационная терапия способствует улучшению регионарного кровообращения, активизирует и оптимизирует репаративный остеогенез, позитивно воздействует на течение раневого процесса у пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.

7. Для лечения и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей эффективными и безопасными являются режимы гравитационной терапии с перегрузками +1,5-30, продолжительностью не более 15 минут, 10-20 сеансов на курс лечения, в зависимости от формы, локализации остеомиелитического поражения и клинических особенностей. Результативность лечения возрастает при повторении курсов гравитационной терапии до 3-4 в течение года, с интервалами в 3-4 месяца.

8. Ближайшие и отдаленные результаты лечения, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей: число благоприятных исходов увеличилось на 16,4% и 18,2%, а число неблагоприятных исходов снизилось на 44,4% и 35,3% соответственно.

9. Целесообразность включения гравитационной терапии в комплекс лечения и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей

подтверждается также повышением качества жизни пациентов, особенно по таким ключевым составляющим, как «физическое функционирование» - на 31,8% и «ролевое физическое функционирование» - на 30,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с любыми формами остеомиелита имеет выраженную специфику и должно осуществляться в специализированных отделениях, персонал которых обладает необходимыми знаниями, умениями и опытом.

2. Для раннего выявления особенностей репаративного остеогенеза у пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом показано применение остеосцинтиграфии в динамике. При этом наиболее значимым является не изменение суммарной активности накопления РФП, а ее пространственное перераспределение, которое целесообразно количественно оценивать, предложенным нами методом.

3. Обследование пациентов с хроническим гематогенным остеомиелитом перед радикальным оперативным лечением должно включать радиоизотопную визуализацию скелета для выявления дополнительных клинически не проявляющихся остеомиелитических очагов, и, при необходимости, последующего их лечения.

4. Следует помнить, что острый гематогенный остеомиелит может возникать у пациентов старше 18 лет. Это требует врачебной настороженности, так как хорошие результаты лечения возможны лишь при ранней диагностике с применением остеосцинтиграфии, компьютерной томографии.

5. В комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей показано применение гравитационной терапии в режимах 28-42 об/мин, продолжительностью до 15 мин, 1 раз в день, 10-20 процедур на курс, до и после радикальных операций, а также при консервативном лечении.

6. Подбор и коррекция режима гравитационных перегрузок должны осуществляться строго индивидуально, по принципу «обратной связи», в зависимости от формы и локализации остеомиелитического поражения, клинических и индивидуальных особенностей пациентов, данных обследования.

7. Для адаптации пациентов курс гравитационной терапии должен начинаться с минимальных по силе и продолжительности нагрузок 1,5-2 в (2832 об/мин) в течение 5-10 минут на протяжении 1-3 сеансов, с последующим

увеличением скорости и продолжительности вращения до достижения клинического эффекта.

8. Стойкий клинический эффект достигается при гравитационной нагрузке на уровне поражения не менее 1,5 - 2G; в зависимости от выраженности нарушений репаративного остеогенеза показано увеличение количества сеансов на курс гравитационной терапии до 12-15 при замедленной консолидации, 15-18 при несращенных переломах и 17-20 при ложных суставах и дефектах костей.

9. Целесообразно повторение курсов гравитационной терапии 3-4 раза в течение года, через 3-4 месяца, что способствует скорейшей реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей, и уменьшению вероятности рецидива заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности микрофлоры очага воспаления у больных с хроническим остеомиелитом // Вестник Российского государственного медицинского университета, - №8(39), Москва, 2004 - С.288-289. (соавт: Столяров Е.А., Алексеев Д.Г, Решетникова В.П.).

2. Гравитационная терапия в реабилитации пациентов с поражением опорно-двигательной системы // Тезисы участников Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация - 2005». - М., - 2005. - С.74. (соавт.: Котельников Г.П., Шишкина А.А).

3. Комплексная интраоперационная санация костной полости при хроническом остеомиелите // Сборник научных работ «Ургентная и реконструктивно-восстановительная медицина». - Самара, -2007. - Выпуск №3. - С. 262. (соавт.: Столяров Е.А. Алексеев Д.Г. Ишутов И.В.).

4. Гравитационная терапия в комплексном лечении больных с хроническим остеомиелитом нижних конечностей // Материалы конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.С.Семенова «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» - Тверь, 2004. - С.57-58. (соавт.: Столяров Е.А., Алексеев Д.Г., Ишутов И.В., Шишкина A.A.)

5. Современные технологии в комплексном лечении хронического остеомиелита нижних конечностей // Международный морфологический журнал «Морфологические ведомости». - №1-2, Берлин, - 2005 - С. 234. (соавт.: Столяров Е.А., Алексеев Д. Г., Ишутов И.В., Шишкина A.A.).

6. Характеристика микрофлоры остеомиелитического очага у больных хроническим остеомиелитом // Материалы межобластной научно-практической конференции XIV научные чтения памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» - Пенза, 2004. -

С.332-333. (соавт.:Столяров Е.А., Решетникова В.П., Алексеев Д.Г., Ишутов И.В.).

7. Комплексное лечение хронического остеомиелита с применением рациональной антиинфекционной химиотерапии // Материалы IV межобластной конференции хирургов «Актуальные вопросы гнойной хирургии». - Бугуруслан, 2004. - С. 48-49. (соавт.: Столяров Е.А., Решетникова В.П., Алексеев Д.Г.).

8. Эффективность периоперационного введения антибактериальных препаратов при хирургическом лечении хронического остеомиелита // Сб. трудов 1-го международного форума «Актуальные проблемы современной науки». - Самара, 2005. -4.27. - С 201-202. (соавт.: Столяров Е.А, Алексеев Д.Г., Ишутов И.В., Батаков В.Е.).

9. Гравитационная терапия в комплексном лечении остеомиелита нижних конечностей // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ «Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний». - Самара, 2005. - С.80-81. (соавт.: Галкин P.A., Сидоров А.Ю.).

10. Местная термометрия как метод оценки эффективности гравитационной терапии у пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ «Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний». - Самара, 2005. - С.213-215 (соавт.: Шишкина A.A.).

11. Применение щелочных растворов при аспирационном и проточно-промывном дренировании послеоперационной костной полости у больных хроническим остеомиелитом. // Самарский медицинский журнал. - Самара, 2005. - №3-4. - С. 53-54 (соавт.: Столяров Е.А., Батаков Е.А., Алексеев Д.Г., Ишутов И.В., Кричмар М.И., Батаков В.Е.).

12. Санация послеоперационной костной полости при хирургическом лечении хронического остеомиелита // Материалы II Всероссийской конференции памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии». - Красноярск, 2005. - С. 80-81 (соавт.: Столяров Е.А., Алексеев Д.Г., Ишутов И.В., Батаков В.Е.).

13. Особенности иммунного статуса больных хроническим остеомиелитом в зависимости от этиологии заболевания // Материалы 57-ой итоговой научной конференции студентов и молодых учёных ВГМУ «Актуальные вопросы современной медицины». - Витебск, 2005. - С. 154-155. (соавт.: Столяров Е.А., Алексеев Д.Г., Ишутов И.В.).

14. Сравнение клинической эффективности препаратов Сильведерм и цинковой мази при вторичных воспалительных изменениях кожных покровов у больных хроническим посттравматическим остеомиелитом // Тезисы докладов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., -2005. - С. 252. (соавт.: Столяров Е.А. Алексеев Д.Г.).

15. Gravity therapy in the complex treatment of cronic osteomyelitis of lover extremities // Материалы Первой Израильско-Российской конференции травматологов-ортопедов «Достижения травматологии и реконструктивной

ортопедии». - Хайфа, Израиль, 2005.(соавт.: Котельников Г.П., Шишкина A.A.).

16. Новый метод лечения остеомиелита нижних конечностей // Научные труды 6-ой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - М., 2005. - С.312. (соавт.: Мамистов В.А., Калинин Б.В., Сидоров А.Ю., Лопухов Е.С).

17. Остеосцинтиграфия как дополнительный метод диагностики и оценки эффективности применения гравитационной терапии у пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом нижних конечностей // Материалы первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование». - Екатеринбург, 2005. - С. 221-222. (соавт.: Капишников A.B.).

18. Исследование анаэробной микрофлоры остеомиелитического очага с использованием систем автоматического бактериологического анализа // Сб. материалов X межрегионального съезда врачей «Инновации в медицине». -Тольятти, 2005.-С.126-127.(соавт.: Столяров Е.А., Алексеев Д.Г., Ишутов И.В.).

19. Применение гравитационной терапии в лечении пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей // Сб. тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. Том 1. - Самара, 2006. - С.335-336. (соавт.: Столяров Е.А.).

20. Остеосцинтиграфия как дополнительный метод диагностики и оценки эффективности применения гравитационной терапии у пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. Том 1. - Самара, 2006. - С. 326327. (соавт.: Капишников A.B.).

21. Использование местной термометрии для изучения состояния периферического кровообращения и оценки эффективности гравитационной терапии у пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. Том 1. - Самара, 2006. - С.327-328. (соавт.: Шишкина A.A.).

22. Экспериментально-клиническое обоснование применения гравитационной терапии в комплексном лечении остеомиелита нижних конечностей // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. Том 1. — Самара, 2006. -С.154-155. (соавт.: Галкин P.A., Сидоров А.Ю.).

23. Гравитационная терапия - новый метод в комплексном лечении больных с хроническим остеомиелитом нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской гос. мед. академии «Успенские чтения». Выпуск 4. - Тверь, 2006. - С. 109-111. (соавт.: Столяров Е.А., Шишкина A.A., Кричмар М.И., Алексеев Д.Г.).

24. Новый метод лечения больных с хроническим остеомиелитом нижних конечностей // Сборник материалов 6-ой Всеармейской Международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени». - М., 2006,- С.64. (соавт.: Столяров Е.А., Шишкина A.A., Кричмар М.И.).

25. Новый метод лечения хронического остеомиелита нижних конечностей // Материалы международной конференции «Новые технологии в военно-

полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». - С-Пб, 2006. -С.296-297. (соавт.: Котельников Г.П., Шишкина A.A.).

26. Отдаленные результаты комплексного лечения хронического остеомиелита с применением рациональной химиотерапии // Материалы 7-ой Всероссийской конференции с международным участием «Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией». - М., 2006. - С.84-87 (соавт.: Столяров Е.А., Батаков Е.А., Алексеев Д.Г., Батаков В.Е.).

27. Возможности радиоизотопной остеосцинтиграфии в диагностике хронического остеомиелита и оценке эффективности проводимого лечения // Сборник материалов 7-ой Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени». - М., 2007. - С.84. (соавт.: Котельников Г.П., Капишников A.B.).

28. Изменение лимфовенозного оттока у пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей под воздействием гравитационной терапии // Сборник материалов 7-ой Всеармейской Международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени». - М., 2007,- С.118-119.

29. Хирургическая инфекция (руководство для врачей общей практики): Самара, 2004. - 232с. (соавт.: Столяров Е.А., Грачев Б.Д., Колсанов A.B., Батаков Е.А.).

30. Новые возможности остеосцинтиграфии в диагностике хронического остеомиелита нижних конечностей. Взаимосвязь с выбором тактики лечения // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Успенские чтения». Выпуск 5. - Тверь, 2008. - С105-107. (соавт.: Капишников A.B., Вовк Е.А.).

31. Влияние гравитационной терапии на минеральную плотность костной ткани при хроническом остеомиелите нижних конечностей // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Успенские чтения». Выпуск 5. - Тверь, 2008. - С.107-108. (соавт.: Шишкина A.A., Сизоненко Я.В., Вовк Е.А., Пак A.A.).

32. Пятилетний опыт применения гравитационной терапии в комплексном лечении пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Успенские чтения». Выпуск 5. - Тверь, 2008. - С.108. (соавт.: Столяров Е.А., Шишкина A.A., Вовк Е.А., Пак A.A.).

33. Возможности радиоизотопной остеосцинтиграфии в диагностике хронического остеомиелита и оценке эффективности проводимого лечения // Мат. межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО СамГМУ «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения». - Самара, 2008. - С.402-404. (соавт.: Капишников A.B.).

34. Новый метод лечения хронического остеомиелита нижних конечностей // Мат. межрегиональной науч.-практ. конференции, посвященной 25-летию ИПО СамГМУ «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения». - Самара, 2008. - С.404-405. (соавт.: Шишкина A.A.)

35. Изменение лимфовенозного оттока у пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей под воздействием гравитационной терапии // Материалы межрегиональной научно-практической конференции,

посвященной 25-летию ИПО СамГМУ «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения». - Самара, 2008. - С.405-407.

36. Диагностические возможности применения оетеосцинтиграфии при сочетании хронического посттравматического остеомиелита с несращением костей // Научно-информационный межвузовский журнал «Аспирантский вестник Поволжья», 2009.- №3-4. - С. 112-117.

37. Острый гематогенный остеомиелит у взрослых // Гений ортопедии. -Курган, 2009. - №4. - С.17-24. (соавт.: Котельников Г.П., Столяров Е.А.).

38. Диагностическое значение оетеосцинтиграфии при несращениях костей, осложненных остеомиелитом // Травматология и ортопедия России. - С-Пб., 2009. - №2. - С.26-32. (соавт.: Котельников Г.П., Столяров Е.А. , Капишников A.B.).

39. Гравитационная терапия в комплексном лечении пациентов с остеомиелитом нижних конечностей // Материалы 2-ой межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень 2009». - Тольятти, 2009. - С.220-222.

40. Влияние гравитационной терапии на цитобактериологическую картину раневого отделяемого у пациентов с остеомиелитом нижних конечностей // Морфологические ведомости. - 2010. - №2. - С. 64-75. (соавт.: Колесник И.В.).

41. Новый физиотерапевтический фактор - гравитационная терапия в лечении пациентов с остеомиелитом нижних конечностей // Вестник восстановительной медицины. - 2010. - №4. - С.64-69. (соавт.: Колесник И.В.).

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1. Устройство для обработки антисептическими растворами полостей гнойных и операционных ран. Патент РФ на полезную модель №64069 от 27.11.2006. /У Самарский гос. мед. ун-т. - Опубл. Бюл. 2007. - № 18. (соавт: Столяров Е.А., Кричмар М.И., Алексеев Д.Г.).

2. Способ диагностики заболеваний костей и суставов. Патент на изобретение №2334463. // Самарский гос. мед. ун-т. - №2006139459; Заявл. 7.11.2006; Опубл. 27.09.2008 Бюл.№27; Приор.07.11.2006 (Россия) - 6с. (соавт.: Капишников A.B., Котельников Г.П., Столяров Е.А.).

Подписано в печать И. 06.2010 г. Формат 60x80/16. Объем 2 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 91.

Отпечатано в ООО Центр печати «КОСКОМ» 443069, г. Самара, ул. Революционная 156 Тел. 268-06-80

Актуальность проблемы. Проблема остеомиелита имеет многовековую историю. Несмотря на определенные успехи в борьбе с гнойной инфекцией, данное заболевание будет еще долго нарушать человеческую жизнь. Остеомиелит, как эндогенного, так и экзогенного происхождения, стал серьезной социальной и медицинской проблемой (Барский A.B. с соавт., 1989; Попкиров С.Г., 1977; Гостищев В.К. с соавт., 2000; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Столяров Е.А. с соавт., 2005; Cierni G., 2006 и др.).

Переход острого остеомиелита в хронический отмечается у 15-45% больных, с дальнейшими рецидивами даже после радикальных операций (Гринев М.В., 1977; Акжигитов Г.И. с соавт., 1998; Кутин A.A. с соавт., 2000; Hambleton S, Berendt A.R., 2004). Хронический остеомиелит является широко распространенным заболеванием, охватывая до 10% всех стационарных больных с гнойной патологией и занимая до 6% в структуре патологии опорно-двигательной системы (Никитин Г.Д., Рак A.B., Линник С.А. и др., 2002; Лещенко И.Г., Галкин P.A., 2003; Федоров В.Д., Амирасланов Ю.А., 2003, Malcius D. et al., 2009). По-прежнему остается высокой частота неудовлетворительных результатов лечения и рецидивов хронического остеомиелита — 10-40%. В связи с этим больные нередко подвергаются оперативным вмешательствам по 5-10 и более раз, и остаются неизлеченными десятки лет (Горюнов C.B., Ромашов Д.В., Бутивщенко И. А., 2004; Усик С.Ф., Федосеев М.М., Братийчук А.Н., 2007; Bhavan, K.P., 2009; J. Kumar et al, 2010).

В генезе остеомиелита отмечается преобладание механической травмы, в том числе и ятрогенной. Несмотря на достигнутые травматологией за последние десятилетия успехи, частота инфицирования переломов, особенно открытых и развития остеомиелита не имеет тенденции к снижению (Шевцов В.И. с соавт., 2001; Уразгильдеев З.И., Раскидайло A.C., Бушуев О.М., 2006; Борисов И.В, 2007). В течение последних 10 лет уровень травматизма в нашей стране постоянно возрастает. Ежегодно в Российской Федерации свыше 13 миллионов человек (около 10% населения) получают травмы. Отмечается рост удельного веса тяжелой травмы, множественных, сочетанных и комбинированных повреждений, влекущих за собой появление симптомокомплексов травматической болезни (Миронов С.П., Троценко В.В., 2006; Котельников Г.П. и др, 2009; Агаджанян В.В. и др., 2009, Колесников В.В. и др. 2009). При этом нельзя не учитывать изменение спектра и патогенности микроорганизмов, способных вызвать нагноение, глубинные нарушения деятельности иммунной системы и т. д. (Е.А. Столяров, Б. Д. Грачев, A.B. Колсанов с соавт., 2004; Крочек И.В., 2006). Применительно к возникновению посттравматического остеомиелита, считаем уместным, провести параллели с крылатым выражением Ипполита Васильевича Давыдовского: «Попадание микробов в рану - закономерность, а развитие инфекции в ране — это событие в течение раневого процесса». Инфицирование перелома и даже нагноение костной раны — далеко не всегда является «событием», олицетворяющим остеомиелит. Гнойный процесс в плотной костной ткани развивается чаще на фоне снижения общей реактивности, нарушений гомеостаза, иммуносупрессии макроорганизма, т.е. когда микробы попадают на благодатную почву, «взрыхленную» травматической болезнью (Каплан A.B. с соавт., 1985; Котельников Г.П., Труханова И.Г. 2002, 2006; Овденко А.Г. 2003; Алексеев Д.Г., 2005; Ray Р. S., Simonis R. В.,2002).

Длительное и тяжелое течение болезни, приводящее, зачастую, к развитию опасных осложнений, высокая толерантность к проводимому медикаментозному лечению, сосудистые нарушения и трофические расстройства в тканях, прилежащих к очагу поражения кости, замедление и искажение репаративного остеогенеза, трудности лечения и профилактики рецидивов, значительные сроки потери трудоспособности и высокий процент инвалидизации больных обусловливают постоянную необходимость совершенствования методов диагностики и лечения остеомиелита (Гостищев В.К., 1996; Али-Заде Ч.А , 2002; Носков В.К., 2003; Турин H.H., 2004, Еремин A.B., 2006; Амирасланов Ю.А., Светухин A.M. и др. 2008).

В диагностике остеомиелита чаще применяются рентгенологические методы, отражающие структурные изменения костной ткани в области поражения. Применение остеосцинтиграфии ограничивается ранним распознаванием острого гематогенного остеомиелита, косвенным определением интенсивности воспалительного процесса и дифференциальной диагностикой остеомиелита с другими заболеваниями. Обладая высокой чувствительностью, этот диагностический метод позволяет оценить функциональные изменения в костной ткани еще до появления структурных трансформаций. (Миронов С.П., Пурижанский И.И, Соколов А.И., 1992; Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., 2004; Шевцов В.И., Лапынин А.И., Ларионова Т.А., 2007; Saigal G, Azouz Е.М., Abdenour G., 2004). Литературных сведений о раннем распознавании тенденций костеобразования в зоне несращения с помощью радиоизотопной визуализации скелета мало, они носят противоречивый характер. Также единичны сведения о применении сцинтиграфии для определения полилокальности поражения при хроническом гематогенном остеомиелите (Сахаутдинов В.Г., 1975; Уразгильдеев З.И., 1993; Канорский И.Д., 1983; Никитин Г.Д. с соавт., 2000).

Известно, что острый гематогенный остеомиелит крайне редко возникает у взрослых (Evrard, J , 1986; German, G., 1996; Кутин A.A. 1990, 2000). В связи с этим, любой анализ подобных наблюдений является ценным и достойным для отражения в научных исследованиях.

Работами ученых Самарского государственного медицинского университета доказана эффективность нового физиотерапевтического метода -гравитационной терапии в лечении пациентов с ишемией нижних конечностей, травмами и их последствиями, деструктивно-дистрофическими заболеваниями суставов (Левашев Н.В., 1986; Котельников Г.П. с соавт., 2001, 2003, 2005; Галкин P.A. с совт., 1997, 2003, 2006; Яшков A.B., 1998, 1999, 2001; Котельников М.Г., 2000; Макаров И.В. 2004 и др.). Дано экспериментальное обоснование применения гравитационных перегрузок в комплексном лечении остеомиелита нижних конечностей (Сидоров А. Ю., 2004).

Вместе с тем, сведения клинического характера по целенаправленному изучению влияния гравитационной терапии на регионарное кровообращение, репаративный остеогенез, течение раневого процесса, результаты лечения у больных с остеомиелитом нижних конечностей ограничиваются единичными клиническими наблюдениями. Учитывая вышесказанное, гравитационные воздействия, могут явиться важным звеном в комплексе лечения больных с остеомиелитом, тем более что у абсолютного большинства этих пациентов процесс локализуется именно на нижних конечностях, т. е. в зоне воздействия гравитационной терапии.

Настоящее исследование посвящено изучению актуальной проблемы хирургии - диагностике и лечению остеомиелита и выполнена в процессе работы сотрудников кафедры общей хирургии СамГМУ над комплексной темой «Оптимизация в диагностике и комплексном лечении хронического остеомиелита» (номер государственной регистрации - 01200405623).

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения пациентов с остеомиелитом за счет разработки и внедрения новых способов диагностики и лечения.

Задачи исследования.

1. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ сцинтиграфической оценки метаболической активности костной ткани, направленный на раннее выявление особенностей репаративного остеогенеза при хроническом остеомиелите.

2. Оценить информативность предложенного способа диагностики для мониторинга репаративного остеогенеза у пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом нижних конечностей на фоне несращения костей.

3. Обосновать необходимость проведения остеосцинтиграфии перед радикальным оперативным лечением больных с хроническим гематогенным остеомиелитом для выявления полилокальности поражения.

4. Изучить особенности диагностики, клинического течения и лечения острого гематогенного остеомиелита у взрослых.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику новое устройство для обработки гнойных ран, костных полостей.

6. Изучить воздействие нового неинвазивного физиотерапевтического метода - гравитационной терапии на регионарное кровообращение, репаративный остеогенез и течение раневого процесса у больных с остеомиелитом нижних конечностей.

7. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.

8. Оценить влияние разработанного алгоритма применения гравитационной терапии на ближайшие и отдаленные результаты лечения, качество жизни пациентов с остеомиелитом нижних конечностей с позиций доказательной медицины.

Научная новизна.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ диагностики заболеваний костей и суставов, основанный на применении остеосцинтиграфии и позволяющий проводить качественную и количественную оценку изменений метаболизма костной ткани в зоне поражения (патент РФ на изобретение №2334463 от 2006 года).

Впервые для повышения эффективности санационного этапа оперативного лечения остеомиелитов разработано и внедрено оригинальное устройство, уменьшающее трудоемкость и время обработки полостей после некрсеквестрэктомий (патент РФ на полезную модель №64069 от 2006 года).

Впервые в комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей применен новый неинвазивный физиотерапевтический метод - гравитационная терапия.

Изучено воздействие гравитационной терапии на регионарное кровообращение, репаративный остеогенез и течение раневого процесса у больных с остеомиелитом нижних конечностей.

Разработаны эффективные режимы гравитационной терапии в зависимости от формы и локализации остеомиелитаческого поражения, I клинических особенностей.

Научно обоснована целесообразность и эффективность применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей, на основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения с позиций доказательной медицины, изучения качества жизни пациентов.

Выработаны оптимальные алгоритмы диагностики и лечения для различных групп пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.

Практическая значимость

Новый метод диагностики заболеваний костей и суставов, основанный на остеосцинтиграфических исследованиях, позволяет проводить более объективную количественную оценку изменений метаболизма костной ткани в зоне, поражения, на ранних этапах определять тенденции репаративного I остеогенеза и эффективность проводимого лечения, прогнозировать консолидацию фрагментов костей.

Применение нового устройства для обработки антисептическими растворами полостей операционных ран после некрсеквестрэктомии позволило уменьшить трудоемкость и время, затраченное на этот этап операции.

Внедрен в клиническую практику лечения и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей новый неинвазивный метод физиотерапевтического воздействия — гравитационная терапия.

Предложенные режимы гравитационной терапии позволяют дифференцировать процесс лечения для разных групп пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.

Система оценки ближайших и отдаленных результатов лечения больных с остеомиелитом нижних конечностей позволяет изучить функциональное состояние опорно-двигательной системы, исследовать качество жизни пациентов, тем самым максимально объективизировать оценку эффективности лечения.

Реализация работы. Гравитационная терапия, предложенные способы диагностики и лечения остеомиелита внедрены в практическую деятельность Клиник СамГМУ, ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Самара, ММУ «Городская больница №4» г.о. Самара, ММУ «Городская больница №6» г.о. Самара. Результаты исследований включены в 'педагогический процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора B.C. Семенова (Тверь, 2004); 820-ом и 855-ом заседаниях Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 2004, 2008); Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2005); Первой Израильско-Российской конференции травматологов-ортопедов «Достижения травматологии и i реконструктивной ортопедии» (Хайфа, Израиль, 2005); научно-практической конференции врачей России,, посвященной 70-летию ТГМА «Успенские чтения» (Тверь, 2006); VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2006); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО СамГМУ (Самара,

2008); Второй межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень» (Тольятти, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 работ, из них 15 - в центральной печати, 11 - в журналах из перечня ВАК. Издано практическое руководство для врачей общей практики, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России. Получены Патент РФ на изобретение и Патент РФ на полезную модель.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 358 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 482 источника, в том числе 179 зарубежных. В диссертации 44 таблицы, 143 рисунка.

305 ВЫВОДЫ

I.4 Предложенный остеосцинтиграфическнй метод оценки метаболизма костной ткани позволяет выявить и количественно охарактеризовать пространственное перераспределение активности накопления РФП в зоне поражения, что является диагностически более значимым, чем стандартно определяемые изменения суммарной активности накопления остеотропного индикатора.

2. Применение предложенного способа радионуклидной диагностики у пациентов с хроническим диффузным посттравматическим остеомиелитом показало его высокую информативность (чувствительность -1,0; специфичность - 0,88) в раннем распознавании тенденций репаративного остеогенеза в зоне несращения, прогнозировании консолидации, оценке эффективности проводимого лечения.

3. Включение сцинтиграфии скелета в алгоритм предоперационного обследования больных с гематогенным остеомиелитом позволяет своевременно распознать полилокальность поражения и скорректировать лечебную тактику.

4. Острый гематогенный остеомиелит у взрослых пациентов встречается редко, что сопровождается поздним распознаванием и неадекватной лечебной тактикой. Своевременная диагностика и оперативное лечение, применение гравитационной терапии способствуют улучшению результатов лечения.

5. Разработка и внедрение нового устройства для обработки костных полостей после некрсеквестрэктомии позволяет снизить трудоемкость и уменьшить время проведения санационного этапа операции.

6. На основании проспективного, рандомизированного, клинического исследования выявлено, что гравитационная терапия способствует улучшению регионарного кровообращения, активизирует и оптимизирует репаративный остеогенез, позитивно воздействует на течение раневого процесса у пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.

7. Для лечения и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей эффективными и безопасными являются режимы гравитационной терапии с перегрузками +1,5-30, продолжительностью не более 15 минут, 10-20 сеансов на курс лечения, в зависимости от формы, локализации остеомиелитического поражения и клинических особенностей. Результативность лечения возрастает при повторении курсов гравитационной терапии до 3-4 в течение года, с интервалами в 3-4 месяца.

8. Ближайшие и отдаленные результаты лечения, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей: число благоприятных исходов увеличилось на 16,4% и 18,2%, а число неблагоприятных исходов снизилось на 44,4% и 35,3% соответственно.

9. Целесообразность включения гравитационной терапии в комплекс лечения и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей подтверждается также повышением качества жизни пациентов, особенно по таким ключевым составляющим, как «физическое функционирование» — на 31,8% и «ролевое физическое функционирование» - на 30,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с любыми формами остеомиелита имеет выраженную специфику и должно осуществляться в специализированных отделениях, персонал которых обладает необходимыми знаниями, умениями и опытом.

2. Для раннего выявления особенностей рспаративного остеогенеза у пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом показано применение остеосцинтиграфии в динамике. При этом наиболее значимым является не изменение суммарной активности накопления РФП, а ее пространственное перераспределение, которое целесообразно количественно оценивать, предложенным нами методом.

3. Обследование пациентов с хроническим гематогенным остеомиелитом перед радикальным оперативным лечением должно включать радиоизотопную визуализацию скелета для выявления дополнительных клинически не проявляющихся остеомиелитических очагов, и, при необходимости, последующего их лечения.

4. Следует помнить, что острый гематогенный остеомиелит может возникать у пациентов старше 18 лет. Это требует врачебной настороженности, так как хорошие результаты лечения возможны лишь при ранней диагностике с применением остеосцинтиграфии, компьютерной томографии.

5. В комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей показано применение гравитационной терапии в режимах 28-42 об/мин, продолжительностью до 15 мин, 1 раз в день, 10-20 процедур на курс, до и после радикальных операций, а также при консервативном лечении.

6. Подбор и коррекция режима гравитационных перегрузок должны осуществляться строго индивидуально, по принципу «обратной связи», в зависимости от формы и локализации остеомиелитического поражения, клинических и индивидуальных особенностей пациентов, данных обследования.

7. Для адаптации пациентов курс гравитационной терапии должен начинаться с минимальных по силе и продолжительности нагрузок 1,5-2 в (2832 об/мин) в течение 5-10 минут на протяжении 1-3 сеансов, с последующим увеличением скорости и продолжительности вращения до достижения клинического эффекта.

8. Стойкий клинический эффект достигается при гравитационной нагрузке на уровне поражения не менее 1,5 - Ю; в зависимости от выраженности нарушений репаративного остеогенеза показано увеличение количества сеансов на курс гравитационной терапии до 12-15 при замедленной консолидации, 15-18 при несращенных переломах и 17-20 при ложных суставах и дефектах костей.

9. Целесообразно повторение курсов гравитационной терапии 3-4 раза в течение года, через 3-4 месяца, что способствует скорейшей реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей, и уменьшению вероятности рецидива заболевания.