Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация диагностического алгоритма и выбор хирургической тактики у больных с колоректальными ворсинчатыми новообразованиями
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация диагностического алгоритма и выбор хирургической тактики у больных с колоректальными ворсинчатыми новообразованиями
На правах рукописи
ИГУМЕНОВ АНДРЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА И ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С КОЛОРЕКТАЛЬНЫМИ ВОРСИНЧАТЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ.
14.00.27-ХИРУРГИЯ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
КАЗАНЬ-2004
Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гатауллин Ильгиз Габдуллович Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Михайлов Марс Константинович Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Малков Игорь Сергеевич доктор медицинских наук Карпухин Олег Юрьевич
Ведущая организация: Государственный научный центр колопроктологии МЗРФ.
Защита состоится «_»_2004 года на заседании диссертационного
совета Д 208.033.01 в Казанской государственной медицинской академии МЗРФ,по адресу: 420012, г.Казань,ул. Муштари, 11
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Казанской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «_»_2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук,
доцент
Л. М. Тухватуллина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы. Ворсинчатые аденомы отличаются особенно высокой наклонностью к перерождению и рецидивированию. Частота их малигнизации достигает 71 %. Предраковый характер ворсинчатых опухолей не вызывает сомнений. Большинство авторов считают, что колоректальные ворсинчатые опухоли являются облигатным предраком (Fingerhut A., Rea S., Poursher J., 1988; Никифоров П.А., Бивол Н.К., Деева Ю.П., 1989, Громыко Г.Л., 1991, Mentges В., et al., 1992). В связи с высоким риском злокачественной трансформации ворсинчатых опухолей их ранняя диагностика и своевременное лечение является частью мероприятий по снижению заболеваемости раком толстой кишки. Широко обсуждаются вопросы диагностики ворсинчатых опухолей и определения степени риска их злокачественной трансформации.
Выбор метода лечения и его результат у больных с выявленными колоректальными новообразованиями во многом зависят от данных, полученных на дооперационном этапе. Определяющие требования к диагностической программе - возможность в кратчайший срок установить клинический диагноз и достоверно определить распространенность патологического процесса в кишечной стенке и за ее пределами, а также проследить его динамику на дальнейших этапах его лечения.
Неудовлетворительные результаты лечения больных с этой патологией обусловили необходимость выработки диагностического алгоритма, позволяющего обосновать лечебную тактику.
До настоящего времени остаются нерешенными вопросы ранней диагностики колоректальных ворсинчатых новообразований, достоверного выявления злокачественной трансформации и единого
РОС*НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА
«
подхода к лечению. Очевидно,. именно этим обстоятельством можно объяснить определенный процент расхождения результатов дооперационного обследования больных с крупными ворсинчатыми опухолями и морфологическими исследованиями удаленных новообразований. Благодаря успехам биохимии и молекулярной биологии в настоящее время в арсенале исследователей и клиницистов имеется огромное количество биологически значимых показателей, которые могут помочь в диагностике раннего колоректального рака, возникшего на фоне ворсинчатого новообразования и, соответственно, в выборе адекватного метода лечения. Появились принципиально новые возможности использования антител, как наиболее чувствительных из существующих сегодня биологических маркеров клеток и их компонентов (Петров СВ., Райхлин Н.Т., 2000). Наиболее перспективными биомаркерами колоректального рака можно считать белок р53, маркер пролиферации Ю-67, и уровень экспрессии РЭА.
Разработка алгоритма диагностики злокачественной
трансформации ворсинчатых опухолей, включающей лучевые, иммуногистохимические методы, может привести к выработке четких показаний к проведению органосохраняющих операций, своевременному выполнению расширенных и радикальных вмешательств, что позволит значительно улучшить результаты лечения этой группы больных.
Цель исследования: Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных с колоректальными ворсинчатыми новообразованиями.
Задачи исследования:
1. Оценить диагностическую значимость трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) и ультрасонографии
(колографии) толстой КИЕПСИ при колоректальных ворсинчатых опухолях.
2. Выявить значение тканевых биомаркеров р53, Е1-67, РЭА для оценки степени злокачественной трансформации ворсинчатых опухолей.
3. Разработать алгоритм обследования больных с ворсинчатыми колоректальными новообразованиями для выбора адекватного объема оперативного вмешательства.
4. Оценить отдаленные результаты лечения больных с колоректальными ворсинчатыми новообразованиями.
Научная новизна.
1. Впервые оценена роль тканевых биомаркеров р53, Е1-67, РЭА для определения злокачественной трансформации ворсинчатой опухоли.
2. Впервые апробирован алгоритм обследования больных с колоректальными ворсинчатыми новообразованиями, включающий в себя комплекс лучевых и иммуноморфологических методов исследования с целью оптимизации хирургической тактики.
3. Впервые оценена роль комплексного предоперационного обследования с использованием лучевых и иммуноморфологических методов исследования для оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с колоректальными ворсинчатыми новообразованиями.
Практическая значимость.
1. Разработанный диагностический алгоритм позволяет определить дифференцированный подход к лечению больных с колоректальными ворсинчатыми новообразованиями.
2. Выбор объема хирургического лечения, основанный на использовании предложенного диагностического алгоритма уменьшить число рецидивов при колоректальных ворсинчатых новообразованиях.
Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на: IV Республиканской научно — практической конференции по проктологии (Минск, 2001), I съезде колопроктологов России (Самара, 2003), совместном заседании кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии, кафедры хирургических болезней с курсом онкологии Казанского государственного медицинского университета, кафедры патологической анатомии Казанского государственного медицинского университета и сотрудников клинического онкологического диспансера МЗРТ (Казань, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных
работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов, собственного исследования, обсуждений результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 126 работ отечественных авторов и 133 зарубежных. Текст иллюстрирован 22 рисунками и 14 таблицами.
Положения выносимые на защиту:
1. Применение лучевых методов - трансректального ультразвукового исследования, ультразвуковой колографии, компьютерной томографии - позволяет выявить признаки злокачественной трансформации ворсинчатых опухолей толстой кишки.
2. Исследование тканевых маркеров р53, Ki-67, РЭА позволяет судить о степени злокачественной трансформации ворсинчатых ноовообразований толстой кишки.
3. Применение разработанного диагностического алгоритма позволяет оптимизировать хирургическую тактику при ворсинчатых новообразованиях толстой кишки, тем самым, снизить число местных рецидивов.
Материалы и методы исследования.
Работа основана на анализе результатов клинического обследования и лечения 91 пациента с крупными ворсинчатыми; опухолями толстой кишки от 22 до 83 лет, находившихся на лечении в центре колопроктологии г.Тольятти с 1991 по 2002 год. Источником информации послужили данные историй: болезней, протоколы оперативных вмешательств, результаты гистологических и иммуногистохимических исследований. Средний возраст больных составил 61,6 года.
Основная доля новообразований толстой кишки приходилось на прямую кишку- 79 случаев (86,3%), на левые отделы толстой кишки приходилось 10 случаев (11.6%), на правые отделы - 2 случая (2,1%). Наиболее частой локализацией ворсинчатых образований является прямая кишка: у мужчин - 40 случаев (90,9%) , у женщин- 39 случаев. (82,9%).
По характеру роста колоректальные новообразования были разделены на узловые - 60 случаев (65,8 %) и стелющиеся - 31 случай (34,1 %); наибольшую долю составили новообразования толстой кишки узловой формы — 60 случаев (65,9 %), из них в стадии слабой и умеренной дисплазии - 33 случая (55,1 %), в стадии рака in situ - 17 случаев (28,3 %), аденокарциномы- 10 случаев (32,3 %). При
стелющихся ворсинчатых новообразованиях опухоли со слабой и умеренной дисплазией наблюдались в 10 случаях (32,3 %), рак in situ -в 8 случаях (25,8 %), аденокарцинома - в 13 случаях (41,9 %).
Все больные были подвергнуты оперативному вмешательству в зависимости от локализации опухоли и её размеров (таблица 1)
Таблица 1.
Виды оперативных вмешательств..
Виды оперативных вмешательств Количество больных (%)
Эндоскопическое удаление 34(45,3%)
Трансанальное иссечение 32 (42,6%)
Брюшно- анальная резекция 3(4,1%)
Левосторонняя гемюсолэктомия 2 (2,6%)
Правосторонняя гемиколэкгомия 1(1,3%)
Резекция ситовидной кишки 3(4,1%)
Диагностический алгоритм включал в себя следующие этапы. Всем больным проводили пальцевое исследование прямой кишки. Из 91 пациента, у 41 выявили новообразование прямой кишки, доступное пальцевому исследованию. Ворсинчатая опухоль определялась мягким "как пух" образованием рыхлой консистенции, имеющим выраженную ножку или стелющегося характера. В 6 случаях был заподозрен злокачественный характер опухоли -большие размеры образования (более 2 см в диаметре), наличие участков уплотнения, втяжения, оценивались нами как косвенные признаки злокачественной трансформации.
Ректороманоскопию провели 91 больному; из них у 79 выявили образование прямой кишки. Исследование выполняли с помощью
ректороманоскопа фирмы "KARL STORZ"^PF) с волоконным световодом, использовали тубусы длиной 20 и 30см.
Фиброколоноскопию выполняли всем больным с выявленными образованиями прямой кишки Выявили; дополнительно 12 новообразований толстой кишки. При выявлении сопутствующих полипов толстой кишки осуществляли полипэктомию с помощью петли. Гемостаз проводили- электрокаутером. В исследовании использовали аппаратуру фирмы "РЕКТАХ"(Япония), осуществлял осмотр врач-эндоскопист." Квалификация эндоскописта играет решающую роль при решении вопроса об эндоскопическом удалении опухоли толстой кишки.
При выявлении крупных колоректальных новообразований больным; выполняли: ирригоскопию. Исследования выполняли на . аппарате "Телевикс"(США) и "Shimadzu SKT 4500"(Япония).
Рентгеновскую компьютерную томографию выполняли \ после предварительного комплексного исследования как дополнительный метод при подозрении на опухолевую инфильтрацию.
Ультразвуковую эхографию прямой кишки проводили с использованием ректального датчика линейного и радиального сканирования, с обзором 360* и с частотой от 5 до 10 МГц.
В исследовании использовались аппараты Toshiba, Aloka, Brul & К, Panther 2002; HDI-4000 ATL " Philips". Ультразвуковую колографию выполняли во время ирригации толстой кишки водой (рис.1).
■■•'•^^^Ч Рис.1 .Методика ультразвуковой колографии.
1. Мочевой пузырь.
2. Прямая кишка, заполненная жидкостью.
3. Предстательная железа.
[ась в4.следуЮщивяннкртизмы
. г (указан стрелкой).
Боброва толстую киШ]
[ку
заполняли водой под контролем трансабдоминально расположенного ультразвукового датчика. Датчик устанавливали над лоном, и, при его перемещении и покачивании, осматривали отделы толстой кишки. Для проведения эхоколографии использовали трансабдоминальный конвексный датчик с частотой от 2.5 до 7.5 Мгц.
Биопсийный и операционный материалы отправляли на морфологическое исследование, включавшее стандартное гистологическое исследование и иммуногистохимический тест на тканевые биомаркеры.
Парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм готовили на микротоме ^ка (Германия) и использовались для иммуногистохимических реакций.
Иммуногистохимические исследования проведены с помощью набора моноклональных антител к маркеру Кь67, мутантному белку гена р53, а также к РЭА.
В качестве первых антител использовали:
1.МКАТ клона 12-140-10 (фирма Коуоса81га, Великобритания) к белку СБ 66е или раково-эмбриональному антигену (РЭА) мол. Массой 180 кД., в разведении 1:150.
2.МКАТ клона DO7 (фирма Novocastra) к мутантному белку гена — супрессора р53 ,в разведении 1:100.
3. МКАТ клона MIB-1 (фирма DakoCytomation,Дания) к ядерному белку Ki-67 мол.массой 345 и 395 кД, который экспрессируется в Gl, S, М, и G2 фазах клеточного цикла.
Иммуногистохимические реакции на парафиновых срезах проводили с помощью систем стрептавидин-биотин (LSAB 2, DakoCytemation) и авидин-биотин (Novostain, Novocastra).
Заключение препаратов при окрашивании хромогеном АЕС проводилось при помощи специальной среды Faramount (DakoCytomation, Дания ), а при использовании ДАБ, который устойчив в. органических. растворителях, с помощью канадского бальзама . Просматривали стекла в микроскопах "Axioscop-Opton" и "Leika-DMLB".
В качестве негативного контроля срезы инкубировали с нормальной сывороткой животного, от которого были получены первые антитела, а также с PBS. Кроме того, проводили инкубацию первых антител со срезами тех тканей, в которых: исследуемый антиген отсутствовал. Позитивным контролем служила нормальная ткань слизистой оболочки кишки, а также.ткань аденокарцином различных локализаций (молочной железы, желудка, легкого).
Иммуноморфологические препараты консультированы профессором С.В.Петровым г (Казанский государственный медицинский университет, кафедра патанатомии).
Все полученные данные обработаны на персональном компьютере Pentium IV с использованием статистических программ для Windows 2002 ХР.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Исходя их поставленных задач и в зависимости от объема проведенного предоперационного обследования, больные были разделены на 2 группы: I группу - 27 пациентов - составили больные, комплекс обследования которых включал в себя: обязательное клиническое и биохимическое исследование крови, ЭКГ, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию,
фиброколоноскопию, ирригоскопию, ультразвуковое, исследование органов брюшной полости и малого таза; II. группу - 48 больных -составили пациенты, которым помимо вышеперечисленных обследований были проведены трансректальное: ультразвуковое исследование, ультразвуковая колография, компьютерная томография органов малого таза, иммуногистохимические исследования удаленных препаратов.
Методом трансректального ультразвукового исследования обследовали 48 «пациентов; из них у 40 (83,3%) было выявлено новообразование прямой кишки с признаками ворсинчатой опухоли, у 3 (6,3%) - новообразование прямой кишки с признаками инвазии, у 5 (10,4%) пациентов- определялись параметры неизмененной ультразвуковой картины.
Из выявленных новообразований прямой кишки 2 (4,7%) новообразования носили циркулярный характер, 18 (41,3%) занимали более 54 окружности кишки, более 1/2 - 23 (53,4 %); протяженность выявленных новообразований составляла от 2 до 6 см.
У 40 (93,1%) больных были выявлены новообразования прямой кишки с признаками ворсинчатой опухоли (рис.2):
неравномерное утолщение кишечной стенки • эхопозитивность образования отсутствие симметричности поражения. • сужение просвета кишки
У 3 (6,3%) больных были выявлены новообразования прямой кишки с признаками инвазии: 2 из них располагалось в нижнеампулярном отделе, одно - в среднеампулярном отделе.
Инвазивность опухолевого процесса определяли по следующим эхографическим признакам (рис.3):
неравномерное утолщение кишечной стенки нарушение характера слоистости стенки ^ эхопозитивность образования V неровность, деформация контура > отсутствие симметричности поражения сужение просвета кишки
Рис. 3. Ультразвуковая картина новообразования прямой кишки с признакам» инвазии,
Мы считаем, что этот вид ультразвукового исследования является ценным диагностическим методом, позволяющим решить следующие диагностические задачи:
У определить наличие внутрипросветного образования от 1 см. в диаметре;.
У оценить протяженность опухолевого процесса; У определить степень поражения стенки кишки; У определить глубину инфильтрации стенки кишки;
У выявить метастатическое поражение параректальных лимфатических
Методом ультразвуковой колографии обследовали 48 пациентов. Из них у 43 (89,6%) пациентов выявили признаки внутрипросветного новообразования без нарушения слоистости стенки кишки (рис.4), у 5 (10,4%) пациентов - признаки инвазивного характера кодоректального новообразования (рис.5).
узлов.
Компьютерная томография выполнена 26 пациентам (рис.6, 7).
Основным» рентгенологическими критериями рака толстой кишки при компьютерной томографии являлись: .
^ наличие внутрипросветных образований ^ циркулярное сужение просвета пораженного сегмента неровность контуров в месте поражения
Результаты эндоректальной эхографии сопоставляли с операционными находками, результатами макро- и микроскопического исследования резецированных препаратов. Совпадение ультразвукового и патоморфологического диагноза рака толстой кишки наблюдалось во всех случаях проведения трансректального ультразвукового исследования и ультразвуковой колографии.
По данным литературы, результаты гистологического исследования биопсийного материала, полученного через колоноскоп, только в 80 % наблюдений соответствуют истинной гистологической структуре новообразования. В 4,4% наблюдений авторов при гистологическом исследовании биопсийного материала были диагностированы различные виды полипов, а при тщательном исследовании всего удаленного новообразования обнаружен рак толстой кишки. Из 75 выявленных новообразований толстой кишки совпадение результатов гистологического исследования препаратов, полученных при щипковой биопсии и плановом исследовании удаленного препарата, получено у 51 (68,1%) пациента; у 17 (22,6 %) пациентов были выявлены малигнизированные ворсинчатые аденомы, у 7 (9,3%) была выявлена инвазивная аденокарцинома. Таким образом, совпадение эндоскопического и послеоперационного диагнозов было отмечено в 51 из 75 случаев и составило 68%. Наиболее часто малигнизация наблюдалась при стелящейся форме ворсинчатой аденомы — в 12 случаях (66,8 %), в то время как/ при узловой форме ворсинчатой опухоли малигнизация была выявлена в 6 (44,9 %) случаях.
Помимо стандартного гистологического исследования 48 удаленных препаратов подвергалось иммуногистохимическому исследованию, включавшему исследование экспрессии раково-эмбрионального антигена, онкобелка гена р53 и маркера пролиферации К1-67 (таблица 2).
Таблица 2.
Экспрессия маркеров дифференцировки и пролиферации эпителия кишки и анального канала в норме, в клетках ворсинчатых полипов и в
клетках колоректального рака,
Маркер Норма Ворсинчатые полипы Колоректальный рак
РЭА отсутствует Слабая- апикальная реакция Яркая (80%), Умеренная (20%)
Ю-67 отсутствует Средний индекс КЬ67 от 5,5± 0,38% до 12,1± 0,45% Средний индекс Кл-67 62,5+2,78%
Р53 отсутствует - Слабая/ умеренная Яркая (80%), Умеренная (20%)
В результате проведенных исследований разработан алгоритм обследования и лечения больных с колоректальными новообразованиями, позволяющий оценить распространенность процесса, выявить признаки злокачественной трансформации опухоли и объективизировать показания к выбору метода оперативного вмешательства (рис. 8).
КОЛОРЕКТАЛЫЮЕ НОВОБРАЗОВАНИЕ
PPC, ФКС, биопсия, УзЬ брюшной полости, ирригография, ТРУЗИ, УКГ, КТ- по показаниям
Отрицательный результат биопсии и отрицательные косвенные признаки малигнизации Отрицательный результат биопсии и положительные косвенные признаки малигнизации Положительный результат биопсии и положительные признаки инвазии
V ■
Локальное иссечение опухоли- Резекция кишки Комбинированное лечение
Морфологическое исследование операционного материала + ИДО
Доброкачественное новообразование Злокачественное новообразование
1 ' 1
Эндоскопический контроль по схеме: 1 год -1 раз в 3 мес; 2год и далее через 6 месяцев Комбинированное лечение.
Рис. 8 Алгоритм обследования и лечения больных с колоректальными ворсинчатыми новообразованиями.
Выбор метода лечения и его результат у больных с выявленными колоректальными новообразованиями, во многом зависят о данных, полученных на дооперационном этапе.
Преобладающим оперативным вмешательством в I группе было эндоскопическое удаление опухоли - 16 (59,3%) случаев, во II, группе -
трансанальное иссечение опухоли - 22 (45,7%) случая (таб. 4).
Таблица 4
Виды выполненных оперативных вмешательств (по группам).
I группа II группа
Эндоскопическое удаление 16 (59,3 %) 18(37,5%)
Трансанальное иссечение 10 (37%) 22(45,7%)
Брюшно-анальная резекция прямой кишки I (3,7%) 2 (4,2%)
Левосторонняя гемиколэктомия > Лапароскопически ассистированная; - 2 (4,2%) : 1
Правосторонняя гемиколэктомия - 1 (2,1%)
Резекция сигмовидной кишки > Лапароскопически ассистированная - 3 (6,3%) 2
Всего 27 48
Всех пациентов, перенесших удаление ворсинчатых колоректальных новообразований, наблюдали амбулаторно. Эндоскопический контроль осуществляли по следующей схеме: 1 год - 1 раз в 3 месяца; 2 год и далее -ректороманоскопия - 2 раза в год, фиброколоноскопия - 1 раз в год.
Частота развития рецидива заболевания в зависимости от объема оперативного вмешательства представлена в таблице 5.
Таблица 5.
Частота развития рецидива опухоли толстой кишки в зависимости
от вида оперативных вмешательств.
I группа (27 больных) II группа (48 больных)
рецидив! рецидив
Эндоскопическое удаление 16 7(43,8%) 18 2(11,1%)
Трансанальное иссечение 10 4 (40%) 22 2(9,1%)
Брюшно- анальная резекция прямой кишки 1 - 2 -
Левосторонняя гемиколэктомия. > Лапароскопически < ассистированная - - 2 1. -
Правосторонняя гемиколэктомия - — 1 -
Резекция сигмовидной кишки > Лапароскопически ассистированная - - 3 2 —
Всего 27 11(40,7%) 48 4 (8,3%)
Как видно из представленной таблицы, рецидивы заболевания чаще отмечались в I группе и составили 40,7%, в то время как во II группе . рецидивы заболевания отмечались в 8,3% случаев.
Рецидивы ворсинчатых опухолей толстой кишки наблюдались с одинаковой частотой как в сроки до 1 года - 6 случаев (40 %), так и в сроки от 1 года до 5 лет - 6 случаев (40 %), 3 (20 %) случая рецидива опухоли диагностировали в сроки более 5 лет. Из 15 прослеженных рецидивов ворсинчатой опухоли - 13 (86,7 %) рецидивировали как тубулярно -ворсинчатая аденома с различной: степенью дисплазии, 2 (13,3%) — как аденокарцинома: в одном случае рецидив наблюдался через 2 года после
эндоскопического удаления через колоноскоп, в другом - через 7 лет после удаления через ректоскоп.
Таким образом, разработанный алгоритм диагностики и лечения колоректальных ворсинчатых новообразований позволил правильно выбрать хирургическую тактику и способствовал отбору больных для эндоскопического и трансанального иссечения опухоли. Результатом такого подхода послужило значительное снижение местных рецидивов с 40,7% до 8,3%. Меньший процент рецидивов опухоли у больных II группы, по нашему мнению, объясняется более полным до операционным обследованием, включавшем трансректальное ультразвуковое исследование, ультразвуковую колографию, компьютерную колографию и иммуноморфологические методы исследования, которые позволяли наиболее точно оценить распространенность процесса, как по протяженности, так и по глубине инвазии в стенку кишки, что позволило нам выполнить более радикальные операции, соответствующие объему поражения.
ВЫВОДЫ
1. Эндоректальная эхография, ультразвуковая колография; компьютерная томография позволяют определить наличие внутрипросветного образования прямой кишки от 1 см. в диаметре, оценить протяженность опухолевого процесса, определить степень поражения стенки кишки, определить глубину инфильтрации стенки кишки, выявить метастатическое поражение параректальных лимфатических узлов.
2. Наиболее информативными тканевыми биомаркерами опухолевой трансформации ворсинчатых новообразований являются р53, К1-67, РЭА:
Мутация гена р53 свидетельствует о переходе ворсинчатой аденомы толстой кишки в рак;
► ■ Экспрессия РЭА отражает степень дифференцировки колоректального ворсинчатого новообразования;
^ При диспластических изменениях в эпителии ворсинчатых аденом нарастает интенсивность пролиферации (индекс Кл-67).
3. Разработанный диагностический алгоритм обследования больных с ворсинчатыми новообразованиями толстой кишки позволяет наиболее полно оценить распространенность процесса, выявлять косвенные признаки злокачественной трансформации опухоли, и, тем самым, объективизировать показания к выбору адекватного объема оперативного вмешательства.
4. Проведение комплексного предоперационного обследования, включающего эндоректальную эхографию, ультразвуковую колографию, компьютерную томографию и иммуногистохимические методы исследования позволило снизить число местных рецидивов с 40,7% до 8,3%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При обследовании больных с колоректальными ворсинчатыми новообразованиями, рекомендуется включать в алгоритм диагностики, помимо общепринятых методов, трансректальное ультразвуковое исследование, ультразвуковую колографию и иммуногистохимические методы исследования для выбора адекватной хирургической тактики.
2. При наличии косвенных признаков» инвазивного роста и иммуноморфологических критериев опухолевой трансформации показано оперативное лечение с соблюдением онкологических принципов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Опыт лечения ворсинчатых опухолей толстой кишки. (Соавт. Турутин А.Д., Рождественский А.И., Ягельник В.А., Слободкин А.Я., Выскубов В.Н.). // Тезисы докладов IV Республиканской научно - практической конференции по проктологии. - Минск, БГУ, 2001. - С. 122-124.
2. Хирургическая реабилитация больных после обструктивных резекций толстой кишки. (Соавт. Турутин А.Д., Рождественский А.И., Ягельник В.А., Слободкин АЛ., Выскубов В.Н.). // Тезисы докладов симпозиума «Реабилитация стомированных больных». - Уфа, 2001. -С. 232-234.
3. Сравнительная оценка различных видов оперативных вмешательств при обструктивном колоректальном раке. (Соавт. Турутин А.Д., Рождественский А.И., Ягельник В.А., Слободкин
A.Я., Выскубов В.Н.). // Тезисы докладов V Всероссийской конференции «Актуальные вопросы колопроктологии». - Ростов-на Дону, 2001. С. 164-165.
4. Реконструктивно — восстановительные операции у больных с колостомами. (Соавт. Турутин А.Д., Рождественский А.И., Ягельник В.А., Слободкин АЛ., Выскубов В.Н.). // Актуальные вопросы колопроктологии. Вып. 18. - М , 2002. С. 253-260.
5. Восстановление непрерывности толстой кишки у больных с колостомой. (Соавт. Турутин А. Д., Рождественский А. И., Ягельник
B.А., Слободкин АЛ., Выскубов В.Н.). // Материалы научно -практической конференции «Вопросы клинической реабилитации». - Самара, 2002. - С. 138-144.
6. Иммуногистохимия биомолекулярных маркеров колоректального рака: новые возможности диагностики и прогнозирования. (Соавт. Петров СВ., Давитова Э.Р).// Тезисы IX
научно — практической конференции «Новые направления и разработки в онкоморфологии». / Российско - американский альянс по онкологии. - Москва, 2003., С. 45-46.
7. Ультразвуковая колография в диагностике опухолей прямой кишки. (Соавт. Филиппов Д.Ю., Турутин А.Д.). // Тезисы I съезда колопроктологов России. - Самара, 2003.- С. 306-307.
8. Опыт применения видеолапароскопически ассистированных операций в колопроктологии. (Соавт. Турутин А.Д., Рождественский А.И., Ягельник В.А., Слободкин AJL, Выскубов В.Н.). // Труды международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». — М.2003.-С.123.
Заказ № 130, Сдано в печать. 28. 01. 2004 г. тир. 100 экз. Усл .печ. л . 1,5. Отпечатано ООО типографией «Форум », г. Тольятти, ул. М. Горького, 96.
£ 3 247
Оглавление диссертации Игуменов, Андрей Васильевич :: 2004 :: Казань
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА11. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика клинического материала.
2.2. Методы исследований.
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1.Результаты дооперационного обследования больных с колоректальными ворсинчатыми новообразованиями.
3.2.Методы лечения больных с выявленными колоректальными ворсинчатыми новообразованиями.
3.3.Результаты морфологических и иммуногистохимических исследований.
3.4 Результаты лечения больных с выявленными колоректальными ворсинчатыми новообразованиями.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Игуменов, Андрей Васильевич, автореферат
Актуальность проблемы. Оценивая должным образом значение многих факторов в развитии рака толстой кишки, большинство исследователей считают, что наиболее важное значение имеют полипы и полипоз кишечника (Тихонов И.А., 1986, Loeb L.A., 1991, Петров В.П, 1994, Smyrk Т.С.,1994, Lynch Н. Et al., 1997, Веселов В.В., 1998). При этом частота малигнизации полипов колеблется от 10 до 50%, а при диффузном полипозе она достигает 100%. Частота малигнизации зависит от размеров полипов, их локализации, длительности заболевания, а также от их морфологической структуры (Мичманова Н.Ш., Смирнова Н.М., Черномордикова Л.Ф.,1977, Хаханова М.В., 1979, Wunderlich М., Parks A.G., 1983, Stalk J.P., Petrelli N.L., Herrera 1., Mittelman A.,
1987, Netri G., Coco C., Silvestri E., Aronne O., Rumi E., Detweiler M.,
1988, Петров В.П., 1995).
Генетико-эпидемиологические исследования показали, что полипы толстой кишки являются одним из самых существенных факторов риска развития колоректального рака. Исследования последних лет показали, что около 5% больных с полипами толстой кишки имеют родственников, пораженных раком толстой кишки. Полипы толстой кишки чаще, чем в популяции, обнаруживают у родственников больных раком толстой кишки. Если в общей популяции у практически здоровых лиц старше 40 лет полипы этой локализации встречаются в среднем в 10% случаев, то для родственников больных раком толстой кишки эта цифра достоверно выше- 25% лет (Иноятов И.М., 1966, Ривкин В.Д., Иноятов И.М., Славин Ю.М., Людоговская Л.А., 1969, Иншаков М.Н., 1970, Кикоть В.А., Лещенко Ф.И., Гольдлимид Б.Я., Владимиров В.А., 1990,Кидьянов И.В., 1990, Sakamoto G.D., MacKeigan J.M., Sanagore
A.J., 1991, Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л., 1994). Более поздние исследования показали, что наличие полипов у родственников больных раком толстой кишки увеличивает риск возникновения у них рака толстой кишки. Явную связь аденом и рака толстой кишки подтверждает то обстоятельство, что у 25% больных раком толстой кишки выявляются одиночные и множественные полипы толстой кишки, а у больных первично множественным раком толстой кишки - в 36% наблюдений. В связи с этим сочетание рака и полипы предлагается рассматривать как один из видов полинеоплазии толстой кишки.
Следует подчеркнуть, что ворсинчатые аденомы отличаются особенно высокой наклонностью к перерождению и рецидивированию. Частота их малигнизации достигает 71% (Веселов В.В., 1998, Тихонов И.А., 1986, Петров В.П., 1994).
Предраковый характер ворсинчатых опухолей не вызывает сомнений. Большинство авторов считают, что колоректальные ворсинчатые опухоли являются облигатным предраком (Fingerhut A., Rea S., Poursher J., 1988, Никифоров П.А., Бивол Н.К., Деева Ю.П.,1989, Громыко Г.Л.,1991, Mentges В., et al., 1992). В связи с высоким риском злокачественной трансформации ворсинчатых опухолей их ранняя диагностика и своевременное лечение является частью мероприятий по снижению заболеваемости раком толстой кишки. Широко обсуждаются вопросы диагностики ворсинчатых опухолей и определения степени риска их злокачественной трансформации.
В основе возникновения колоректального рака лежат изменения в генах, контролирующих рост, пролиферацию и апоптоз. В большинстве случаев внешние по отношению к толстой кишке факторы, такие, например, как диета, взаимодействуют с индивидуальным генотипом, вызывая злокачественную трансформацию клеток крипт толстой кишки.
Наследственно обусловленные формы колоректального рака оказались прекрасной моделью для изучения туморогенеза колоректального рака.
Колоректальный рак привлекает к себе особое внимание в последнее десятилетие не только потому, что это одна из наиболее часто встречающихся форм злокачественных опухолей, особенно в экономически развитых странах, но в связи с тем, что именно в отношении колоректального рака выявлен ряд генетических и молекулярно- биологических особенностей, принципиально изменивших представление о туморогенензе этой опухоли и открывших новые перспективы ее профилактики и терапии.
Ежегодно в мире регистрируется около 800000 больных колоректальным раком и 440000 смертей от этого заболевания. В 2000 г. в России выявили 47,6 тыс. новых случаев колоректального рака, что на 11,6 тыс. (24%) превысило число заболевших в 1989 г.
За последние 5 лет исследования не отмечают значительных изменений в структуре и абсолютных показателях заболеваемости колоректальным раком. В России он занимает третье место, после рака легкого и желудка, в США также третье место - после рака легкого и предстательной (у мужчин) и молочной (у женщин) желез. Велика смертность от колоректального рака. В канцер - регистре колоректальный рак занимает третье место по частоте смертельных исходов и отмечается рост заболеваемости и смертности в возрастных группах до 34 лет, 45-49 лет и старше 75 лет.
Выбор метода лечения и его результат у больных с выявленными колоректальными новообразованиями во многом зависят от данных, полученных на дооперационном этапе.
Определяющие требования к диагностической программе -возможность в кратчайший срок установить клинический диагноз и достоверно определить распространенность патологического процесса в кишечной стенке и за ее пределами, а также проследить его динамику на дальнейших этапах его лечения.
Неудовлетворительные результаты лечения больных с этой патологией обусловили необходимость выработки диагностического алгоритма, позволяющего обосновать лечебную тактику.
До настоящего времени остаются нерешенными вопросы ранней диагностики колоректальных ворсинчатых новообразований, достоверного выявления злокачественной трансформации и единого подхода к лечению (Брюсов П.В., Иноятов И.М., Логутов С.А., Смирнов С.А., 1994). Очевидно, именно этим обстоятельством можно объяснить определенный процент расхождения результатов дооперационного обследования больных с крупными ворсинчатыми опухолями и морфологическими исследованиями удаленных новообразований. Эти проблемы не позволяют шире использовать органосохраняющие операции. Разработка алгоритма диагностики злокачественной трансформации ворсинчатых опухолей, может привести к выработке четких показаний к проведению органосохраняющих операций, своевременному выполнению расширенных и радикальных вмешательств, что позволит значительно улучшить результаты лечения этой группы больных (Kahn Н., Alexander A., Rakinic J., 1977, Тихонов И.А., Камаева Д.К., 1985, Kuntz Chr., Glaser F., Schlug P., 1992, Орлова Л.П., Маркова E.B., 1993).
Цель исследования: Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных колоректальными ворсинчатыми новообразованиями.
Задачи исследования:
1. Оценить диагностическую значимость трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) и ультрасонографии (колографии) толстой кишки при колоректальных ворсинчатых опухолях.
2. Выявить значение тканевых биомаркеров р53, Ki-67, РЭА для оценки степени злокачественной трансформации ворсинчатых опухолей.
3. Разработать диагностический алгоритм у больных с ворсинчатыми колоректальными новообразованиями для выбора адекватного объема оперативного вмешательства.
4. Оценить отдаленные результаты лечения больных с колоректальными ворсинчатыми новообразованиями.
Научная новизна.
1. Впервые оценена роль тканевых биомаркеров р53, Ki-67, РЭА для определения злокачественной трансформации ворсинчатой опухоли.
2. Впервые апробирован диагностический алгоритм у больных с колоректальными ворсинчатыми новообразованиями, включающий в себя комплекс лучевых и иммуноморфологических методов исследования с целью оптимизации лечебной тактики.
3. Впервые оценена роль комплексного предоперационного обследования с использованием лучевых и иммуноморфологических методов исследования для оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с колоректальными ворсинчатыми новообразованиями.
Практическая значимость.
1. Разработанный диагностический алгоритм позволяет определить дифференцированный подход к лечению больных с колоректальными ворсинчатыми новообразованиями.
2. Выбор объема хирургического лечения, основанный на использовании предложенного диагностического алгоритма уменьшить число рецидивов при колоректальных ворсинчатых новообразований.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы межрегионального клинико - диагностического центра колопроктологии г. Тольятти, Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ, г. Казань, Республиканской клинической больницы №1 МЗ РТ, г. Казань. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии КГМА.
Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на: IV Республиканской научно -практической конференции по проктологии (Минск, 2001), I съезде колопроктологов России (Самара, 2003), совместном заседании кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии, кафедры хирургических болезней с курсом онкологии Казанского государственного медицинского университета, кафедры патологической анатомии Казанского государственного медицинского университета и сотрудников клинического онкологического диспансера МЗ РТ (Казань, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Применение лучевых методов - трансректального ультразвукового исследования, ультразвуковой колографии, компьютерной томографии - позволяет выявить признаки злокачественной трансформации ворсинчатых опухолей толстой кишки.
2. Исследование тканевых маркеров р53, Ki-67, РЭА позволяет судить о степени злокачественной трансформации ворсинчатых ноовообразований толстой кишки.
3. Применение разработанного диагностического алгоритма позволяет оптимизировать лечебную тактику при ворсинчатых новообразованиях толстой кишки, тем самым, увеличив число эндоскопических вмешательств, и снизив число местных рецидивов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация диагностического алгоритма и выбор хирургической тактики у больных с колоректальными ворсинчатыми новообразованиями"
выводы.
1. Эндоректальная эхография, ультразвуковая колография позволяют определить наличие внутрипросветного образования прямой кишки от 1 см. в диаметре, оценить протяженность опухолевого процесса, определить степень поражения стенки кишки, определить глубину инфильтрации стенки кишки, выявить метастатическое поражение параректальных лимфатических узлов.
2. Наиболее информативными тканевыми биомаркерами опухолевой трансформации ворсинчатых новообразований являются р53, Ki-67, РЭА:
Мутация гена р53 свидетельствует о переходе ворсинчатой аденомы толстой кишки в рак;
Экспрессия РЭА отражает степень дифференцировки колоректального ворсинчатого новообразрвания;
При диспластических изменениях в эпителии ворсинчатых аденом нарастает интенсивность пролиферации (индекс Ki-67).
3. Разработанный диагностический алгоритм обследования больных с ворсинчатыми новообразованиями толстой кишки позволяет наиболее полно оценить распространенность процесса, выявлять косвенные признаки злокачественной трансформации опухоли, и, тем самым, объективизировать показания к выбору адекватного объема оперативного вмешательства.
4. Проведение комплексного предоперационного обследования, включающего эндоректальную эхографию, ультразвуковую колографию, компьютерную томографию и иммуногистохимические методы исследования позволило снизить число местных рецидивов с 40,7% до 8,3.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При обследовании больных с колоректальными ворсинчатыми новообразованиями, рекомендуется включать в алгоритм диагностики, помимо общепринятых методов, трансректальное ультразвуковое исследование, ультразвуковую колографию и иммуногистохимические методы исследования для выбора адекватной хирургической тактики.
2. При наличии косвенных признаков инвазивного роста и иммуноморфологических критериев опухолевой трансформации показано оперативное лечение с соблюдением онкологических принципов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Игуменов, Андрей Васильевич
1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. М., 1990, - С. 362-365.
2. Баранчиков В.И. Петлевая эксцизия крупных полипов прямой и сигмовидной кишок. Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. М., 1984. - 17 с.
3. Бахилова Н.Н. Сравнительная оценка эндоскопического и хирургического методов лечения ворсинчатых опухолей желудочно кишечного тракта. Автореферат диссертации кандидата медицинских наук.- М., 1992,- 18 с.
4. Блохин И.П. Результаты пятилетнего диспансерного наблюдения за больными с доброкачественными опухолями прямой кишки. //Сб. Научн. Трудов: Проблемы проктологии. М. - 1991.- С. 116-118.
5. Брюсов П.В., Иноятов Н.М., Переходов С.П. Профилактика несостоятельных сигморектальных анастомозов после передней резекции прямой кишки при раке. // Хирургия -1994.-№Ю.-С. 29-32.
6. Брусиловский М.И., Садовничий А.В. Озлокачествленные одиночные полипы прямой и дистальногоотдела сигмовидной кишки. // Сб. Научн. трудов.: О болезнях прямой и ободочной кишки. Вып. 7.- М. -1975.- С. 106-109.
7. Брусиловской М.И. , Сафина Ф.и., Симкина Е.С. , Садовничий В.П. Сравнительная оценка отдаленных результатов радикальных и экономных операций при начальных формах рака прямой кишки. Вопросы хирургии. 1979.-Т.122. №5. - С. 41-45.
8. Брюсов П.В., Иноятов И.М., Логутов С.А., Смирнов С.А. Хирургическая тактика при лечении колоректальных ворсинчатых опухолей. // Проблемы проктологии. -М. 1994.- С. 109-116.
9. Вальвачев Н.И., Римжа М.И. Статистический метод в медицинской практике. Минск. «Белорусь»,1989. - С. 100-108.
10. И. Веселов В.В. Эндоскопическое лечение больных с большими и гигантскими аденомами толстой кишки. Автореф. док. мед. наук. М. - 1997. - 20 с.
11. Веселов В.В. Удаление ворсинчатых опухолей толстой кишки через эндоскоп. // Тез. докл. Всесоюзной конференции. М. - 1989. - С. 113-115.
12. Веселов В.В., Скрилевский С.Н. Комплексная рентгено-эндоскопическая диагностика малигнизации крупных ворсинчатых опухолей толстой кишки. СПб., - 1993. -С. 20-21.
13. Виячки И., Аструков Е., Каштанов Е., Тонков П. Ворсинчатые опухоли толстой кишки. // Вестник хирургии. -1983.-Т. 131, №11. С. 57-60.
14. Воробьев Г.И., Никитин A.M., Ривкин С.П. Обследование проктологического больного. М.: ВНИИМИ. 1993. -28 с.
15. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А., и др. Дифференциальная диагностика неэпителиальных опухолей прямой кишки. // Хирургия.-1995.-№1.- С. 45-50.
16. Воробьев Г.И., Шлаков В.А. О наименовании операций, выполняемых при раке сигмовидной кишки. Республиканский сборник научных трудов. М., 1985. - С. 108-112.
17. Герц P.E.J1. Лечение полипов толстой кишки.// Колоректальные новообразования. / Под ред. Стирнса М.В. -М.: Медицина, 1983.- С. 86-108.
18. Геселевич Е.С. Рентгенодиагностика ворсинчатых опухолей толстой кишки. // Вестник рентгенолога. 1964. -№1. - С. 7-10.
19. Гинберг Б.И., Васечко В.Н., Табола Н.М. Трансанальное удаление опухолей дистального отдела прямой кишки у больных пожилого возраста. // Клин.хирургия. -1990.- №2.- С. 63-64.
20. Горохова Г. Д. Диагностика полипов толстой кишкию Автореф. Канд. Мед. наук. М., 1978. - 16 с.
21. Громыко Г.Л. Сравнение частот эмпирического и теоретического распределений при помощи критериев согласия. // В кн.: «Статистика».- М.: Изд. Моск. Университета, 1991.-С. 101-106.
22. Гуляев А.В., Ковалев В.К. Способ лечения ворсинчатых опухолей прямой кишки. // Вестник хирургии.-1985.-Т. 135, №11.- С. 65-67.
23. Гуляев А.В., Ковалев В.К. Способ лечения ворсинчатых опухолей прямой кишки. // Вестн. Хирургии. -1985.-№11.- С.24-28.
24. Демакин А. А. Ворсинчатые опухоли толстой кишки. (Патогистология, гистохимия, ультраструктура). Автореф. Дис. Канд. Мед. наук. М., 1987. - 15 с.
25. Денисенко Ю.В. Удаление полипов толстой кишки при колонофиброскопии. // Вестник хирургии. 1976. -№11. -С. 45-50.
26. Диагностика и лечение ворсинчатых полипов прямой и толстой кишок: // Методические рекомендации. Министерство здравоохранения СССР, НИИ онкологии. / Под редакцией Холдина С.А., Винтергальтера С.Ф. М. - 1976. -16 с.
27. Ежова Г.И., Кузьмина А.И., Маркова Е.В. Малигнизированные полипы прямой и ободочной кишок.// Проблемы проктологии.: Республиканский сборник научных трудов. -М. 1980. - С. 95-97.
28. Еропкин П.В., Садовничий А.В. Способ лечения доброкачественных новообразований дистальных отделов прямой кишки. // Хирургия.- 1988. №11.- С. 18-24.
29. Еропкин П.В., Садовничий В.А. Способ лечения доброкачественных новообразований дистальных отделов прямой кишки. // Хирургия. 1988. - №11 - С. 16-18.
30. Зайчук А.И., Андреев О.В., Калошин В.И. Эндоскопическая полипэктомия. // Пути совершенствования проктологической службы. / Материалы Первой конф. проктологов города Москвы. М. - 1989.- С. 35-37.
31. Зиновьев О.И. Эндоскопическая полипэктомия . Тез. докл. 1-й конференции проктологов Москвы. М. - 1989. . с. 44-45.
32. Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н. Обработка результатов медико-биологических исследований на микрокалькуляторах. -М., «Медицина» 1990.
33. Иноятов И.М. Доброкачественные опухоли прямой и сигмовидной кишок. Автореф. Дис. Канд. Мед. наук. М. -1966.-11 с.
34. Иншаков J1.H. Полипы прямой кишки. Алма — Ата. Казахстан, 1970. 115 с.
35. Иншаков JI.H., Зубовский Ю.Ю., Шульгин B.J1. Оперативная эндоскопия при малигнизированных полипах толстой кишки. // Тез. Всесоюз. Конф. «Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта».- М. 1989.- С. 122-123.
36. Канделис Л.Л., Михайлов А.А. О ворсинчатых новообразованиях дистальных отделов толстой кишки. // Вестник хирургии. 1981.- №5. - С. 35-40.
37. Канцлер Л.Л., Ривкин В.Л., Хоханова М.В., Маркова Е.В. Полипы и рак толстой кишки. // Архив патологии. 1980. - №9. - С. 60-63.
38. Кидьянов И.В. Люминисцентная колоноскопия. Автореф. Дис. Канд. Мед. наук. М. - 1990. - 11 с.
39. Кикоть В.А., Лещенко В.Л., Гольдшмид Б.Я., Владимиров В.А. Экономные резекции при начальных формах рака, малигнизированных аденомах и ворсинчатых опухолях прямой кишки. // Клиническая хирургия. 1990. - №2. -С. 16-18
40. Кикоть В. А.,Лещенко Ф.И., Гольдшмид Б.Я., Владимиров В.А. Экономные операции при начальных формахрака, малигнизированных аденомах и ворсинчатых опухолях прямой кишки. // Клин, хирургия.-1990.- №2.- С. 16-18.
41. Клиника, диагностика и лечение предраковых заболеваний толстой кишки. Куйбышевский медицинский институт. / Сост. Ю.И.Малышев, Е.Н.Каторкин. Куйбышев. 1980.- 17 с.
42. Кныш В.И., Тимофеев И.В., Перевозчиков А.Г., Черкес B.JI. Малигнизированные неэпителиальные опухоли прямой кишки. // Вопросы онкологии. 1990.- 36. - №5. - С. 553-556.
43. Ковалев В.К. Применение экономных операций для лечения злокачественных образований прямой кишки. Материалы конференции молодых онкологов. Л.-1979.- С. 23-25.
44. Корнилов Ю.М. Эндоскопическая хирургия полиповидных образований желудка и толстой кишки. Автореф. Дис. Докт. Мед. наук. М. - 1977. - 28 с.
45. Кристев В.Б., Янчев В., Дудунчев 3., Нечаев К. Малигнизированные ворсинчатые опухоли прямой кишки с тяжелыми изменениями белкового и водно солевого обмена.// Хирургия. - 1963. - №3. - С. 123 - 124.
46. Кузьмин А.И. Полипэктомия через фиброколоноскоп. Автореф. Дисс. канд. мед. наук.- М.- 1979 -22 с.
47. Кузьмин А.И., Стрекаловский В.П. Основные положения техники удаления полипов толстой кишки с использованием фиброколоноскопов. // Вестник хирургии.-1977.-Т. 118. -№3. С. 60-64.
48. Лагошный А.Г. Современный подход к лечению аденом прямой и ободочной кишки. Автореф. Дис. Канд. Мед. наук.-М. 1987.-18 с.
49. Лагошный А.Т. Лечение тубулярных аденом прямой и ободочной кишок. // Опухоли ЖКТ. М., ВОНЦ АМН СССР, 1986.- Вып.4,- С. 126-131.
50. Лещенко Ф.И., Кикоть В.А. Эндоскопическая электрокоагуляция малигнизированных полипов и ворсинчатых опухолей прямой и сигмовидной кишок. // Республиканская научная конференция по эндоскопии.-1986.-С. 25-27.
51. Максимова Л.В. Цитологическая диагностика опухолевых и воспалительных заболеваний толстой кишки. -М. 1993. - 140 с.
52. Максимова Л.В., Чернышева Н.Г. Возможности цитологического метода исследования при полипах толстой кишки. // Проблемы проктологии: Республиканский сборник научных трудов. М., - 1985. - С. 90-96.
53. Маркова Е.В., Капуллер Л. Л.,Левитан М.Х. Гигантские стелющиеся ворсинчатые опухоли ободочной и прямой кишок. // Архив патологии, 1981.- Т.43.- №9. -С.60-64.
54. Маркова Е.Н., Капулер A.JL, Левитан М.Х. и др. Гигантские стелющиеся ворсинчатые опухоли ободочной и прямой кишок. // Арх. Патологии. -1981.- № 9. -С. 60-64.
55. Международная гистологическая классификация опухолей кишечника (ВОЗ, 1989). // Сб. научн. Трудов. Основы патологоанатомической практики., Г.Г.Автандилов. — М., 1994.-С. 321 -322, 422, 456-467.
56. Мельник А.Н. Цитоморфологические признаки эпителиальных опухолей прямой кишки. // Вестн. Хирургии. -1978. -№12. -С. 46-49.
57. Мельников Р.А., Правосудов И.В., Гуляев А.В., Ковалев В.К., Корхов П.В., Симонов Н.Н. Хирургическое лечение полипов и ранних форм рака толстой кишки. Вестник хирургии.-1995.-Т. 154.-№4-6.- С.24-29.
58. Мичманова Н.Щ., Смирнова Н.Н., Черномордиков М.Р. О диагностике и лечении ворсинчатых полипов толстой и прямой кишки. // Вопр.онкологии. 1977. -№12. -С. 57-64.
59. Михайлов А. А. Клинико — морфологические особенности ворсинчатых опухолей толстой кишки. Автореф. Дисс. Канд. Мед. Наук Л., 1987-15 с.
60. Мичманова Н.Ш., Смирнова Н.М., Черномордикова Л.Ф. О диагностике и лечении ворсинчатых полипов толстой и прямой кишок. // Вопросы онкологии. -1977.- Т.23.- №12.- С. 57-64.
61. Мордовии С.М. Клинические проявления полипоза и полипов толстой кишки и «группы риска». // Вопр. Онкологии. 1976. - №5. - С. 25-28.
62. Мыш B.M. Очерки хирургической диагностики. Пальцевое исследование через прямую кишку. // Хирургия.1992.-№ 4.-С. 113-126.
63. Никифоров П.А., Бивол Н.К., Деева Ю.П. и др. Эндоскопическое наблюдение и лечение доброкачественных опухолей толстой кишки. // Тез. Всесоюз.конф. «Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта». — М. 1989. - С.129-130.
64. Одарюк Т.С., Еропкин П.В., Шелыгин Ю.А. Органосохраняющие методы хирургического лечения новообразований дистальных отделов прямой кишки. // Актуальные проблемы проктологии. Тез. докл. С.Петербург,1993. С. 48-49.
65. Ожиганов E.JL, Шебетенко Ю.Е. Терморадиотерапия рецидивного рака прямой кишки. // Республиканский сборник научных трудов. — М., 1985. С. 129132.
66. Орлова Л.П., Маркова Е.В. Дифференциальная диагностика новообразований прямой кишки с помощью эндоректальной ультрасонографии. // Тез.докл.конф. «Актуальные проблемы проктологии». Санкт-Петербург, 1993.- С. 88-90.
67. Павлов К.А., Щербаков A.M., Волков Д.П. Возможности прицельной и тотальной биопсии полипов толстой кишки при фиброколоноскопии. // Вопросы онкологии. 1983. - Т. 29. - №1. - С. 23-27.
68. Панцирев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М., Медицина.-1984.- 192 с.
69. Петров В.П. Ворсинчатые опухоли толстой кишки и их хирургическое лечение. // Хирургия. 1994. - №10. - С. 17-20.
70. Петров В.П. Злокачественные ворсинчатые новообразования толстой кишки. // Вестник хирургии. 1995. -№1. - С. 24-27.
71. Петров В.П. Малигнизированные ворсинчатые опухоли толстой кишки. // Вест. хирургии.-1995.-154.-№1.-С. 24-27.
72. Петров В.П., Савин Ю.Н. Клиническое значение полипов толстой кишки, выявленных при ректороманоскопии. // Вестник хирургии. 1980. - №6. - С. 65-67.
73. Петров В.П., Савин Ю.Н. Хирургическое лечение больных малигнизированными полипами толстой кишки. // Вопросы онкологии. 1982. - Т. 28, №8. - С. 55-60.
74. Петров В.П., Савин Ю.Н. Хирургическое лечение больных малигнизированными полипами толстой кишки. // Вопросы онкологии. 1982,- №8.- С. 55-59.
75. Пожарисский К.М. Патоморфология эпителиальных новообразований толстой кишки и их онкологическое значение. // Тез. докл. межгосударст. симпоз. «Современное состояние проблемы колоректального рака». Тверь Санкт-Петербург, 1993.- С.74-76.
76. Покровский Г.А., Еропкин П.В., Шелыгин Ю.А., Пересада И.В. Трансанальная резекция прямой кишки. // Хирургия. 1994. - №10. - С.32-34.
77. Попова З.П., Сидоров B.C. Ранняя рентгенодиагностика рака ободочной кишки, развивающегося из полипов и ворсинчатых опухолей. // Вестник рентгенологиии радиологии. 1981. - №2. - С. 32-37.
78. Правосудов И.В. Хирургическая тактика у больных полипами и ранними формами колоректального рака. // Тез. докл. межгосударст. симпозиума: Современное состояние проблемы колоректального рака.- Тверь, 1993. С. 83-84.
79. Рак прямой кишки. / Под ред. В.Д.Федорова. 2-е изд. - М., 1987.-202 с.
80. Ривкин B.JI. Предраковые заболевания прямой кишки. // Сб. научн. Трудов. Рак прямой кишки. /Под ред. Федорова В.Д.- М., Медицина.- 1979.- С. 5-29.
81. Ривкин В. Л., Иноятов И.М„ Славин Ю.М., Людоговская Л.А. Полипы и диффузный полипоз прямой и толстой кишок. М., 1969. — С. 73-128.
82. Ривкин В.Л., Симкина B.C. Современные пути предупреждения, раннего выявления и лечения раннего предрака и рака толстой кишки: Научный обзор. М.: ВНИИМИ. - 1990. - 74 с.
83. Ривкин В.Л., Симкина B.C., Зарезаев О.А. Массовые обследования населения с целью предупреждения рака толстой кишки. // Сб. научн. Трудов. Проблемы проктологии. М., 1992. - С. 102-111.
84. Ривкин Л.В. Болезни прямой кишки. М.1992 46 с.
85. Романов В.А., Белов И.Н., Яшин Д.И. Сочетанные способы эндоскопического удаления больших ворсинчатых опухолей толстой кишки. // Тез. докл. Всесоюзн. Конф. М., 1989.-С. 132-133.
86. Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. М., 1956.
87. Рыжих А.Н., Славин Ю.М., Иноятов И.М. Выбор операций при ворсинчатых опухолях прямой и толстой кишок. // Хирургия. 1966. №11. - С. 28-29.
88. Савин Ю.Н. Диагностика и лечение полипов толстой кишки. Автореф. Дис. Канд. Мед. наук. М., 1981. -11 с.
89. Сафина Ф.М. Экономные операции при лечении злокачественных новообразований прямой и сигмовидной кишок. Автореф. Дис. Канд. мед. наук.- М.,1979. 18 с.
90. Сиюхов Ш.Т., Триандофилов B.C. К диагностике и лечению ворсинчатых опухолей прямой и сигмовидной кишок. // Морфология, клиника, диагностика и лечение предопухолевых процессов и опухолей. М., 1981.- С. 55-57.
91. Сиюхов Ш.Т., Триандофилов B.C. Морфология, клиника, диагностика и лечение предопухолевых процессов и опухолей. М., 1981. - 57 с.
92. Скородин А.Н., Выборное В.Е. Ворсинчатая опухоль червеобразного отростка, осложненная перфорацией. // Сов. Медицина. 1991. - №7. - 89 с.
93. Славин Ю.М. Ворсинчатые опухоли прямой и толстой кишок. (Морфологическое исследование). Автореф. Дис. Канд. Мед. наук. М., 1965. - 15 с.
94. Смирнов А.Б. Ворсинчатые опухоли толстой кишки. (Диагностика и лечение). Автореф. Дис. Канд. Мед. наук. -М., 1995.- 18 с.
95. Смирнова-Стеценко Е.С. Интраректальная резекция ворсинчатых опухолей механическим швом. // Всероссийский съезд хирургов. №6. - М., 1983.- С.313-314.
96. Стрекаловский В.П. К вопросу о темпах роста раковых опухолей толстой кишки // Вопросы онкологии. -1983. Т. 29., №1. - С. 27-29.
97. Стрекаловский В.П., Веселов В.В. Результаты эндоскопических вмешательств при больших и гигантских эпителиальных новообразованиях толстой кишки. // Клин, медицина.-1991.-№9.- С. 61-64.
98. Стрекаловский В.П., Веселов В.В., Садовничий В.А. Эндоскопическая электроэксцизия при стелющихся ворсинчатых опухолях толстой кишки. // Тез. докл. 1-й конференции проктологов Москвы. М., 1989. - С. 34-35.
99. Стрекаловский В.П., Кузьмин А.И., Капулер JI.JI. Эндоскопические вмешательства при ворсинчатых опухолях толстой кишкию // Вестник хирургии. 1982. - №2. - С. 37-42.
100. Стрекаловский В.П., Одарюк Т.С, Веселов В.В. Эндоскопические вмешательства при стелющихся ворсинчатых опухолях толстой кишки. // Хирургия.-1986.-№9.- С. 72-75.
101. Стрекаловский В.П., Эмухвари Г.Н. Отдаленные результаты эндоскопической полипэктомии из толстой кишки. // Хирургия.-1989.- №2.- С. 59-62.
102. Тихонов И.А. Ворсинчатые опухоли прямой кишки. Автореф. Дис. Канд. Мед. наук. М.,1987. - 18 с.
103. Тихонов И. А., Камаева Д.К. Эффективность клинической оценки и биопсии при определении малигнизации ворсинчатых новообразований толстой кишки. // Проблемы проктологии. Республиканский сборник научных трудов. М., 1985. С. 87 - 90.
104. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1996г.- М., 1997.- 105 с.
105. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. М., 1975. - 295 с.
106. Федоров В.Д. О лечебной тактике при полипах толстой кишки (по поводу статьи Н.Н. Малиновского и соавторов «Нужно ли удалять полипы толстой кишки?»). // Хирургия.-1987.-№1.- С.82-86.
107. Федоров В.Д., Брусиловский М.И., Сафина Ф.М., Садовничий В.А. Экономные операции при злокачественных опухолях прямой и сигмовидной кишок. // Вопросы онкологии 1975.- т.21.- №9.- С.41-45.
108. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.А. Клиническая эндоскопия в колопроктологии. М., 1994. - 432 с.
109. Федоров В.Д., Стрекаловский В.П., Капуллер JI.JL, Хаханова М.В. Результаты удаления малигнизированных полипов толстой кишки. // Вопросы онкологии.-1986.-t.32.-№5.- С.84-90.
110. Ханкин С. Л. Клинико-эндоскопическая оценка возникновения и развития эпителиальных новообразований толстой кишки. Автореф. Дисс.докт.мед.наук. М.,1992 - 22 с.
111. Харитонов О.А., Литвинов В.А., Крылова З.Г. О тактике хирурга при ворсинчатых опухолях прямой кишки. // Труды ИУВ им. Ленина.-1971.- Т.29.- С.244-252.
112. Хаханова М.В. Результаты хирургического лечения больных доброкачественными опухолями толстой кишки. Автореф. Дисс. канд. мед. наук. М.,1979 — 20 с.
113. Хвастунов Р.А. Отдаленные результаты хирургического лечения рака ободочной кишки (с использованием ЭВМ и радиоиммунологического тестирования). / Автореф. Дис. Канд. Мед. наук. М., 1994. - 16 с.
114. Хитров Ю.А., Шестиперов В.А. СВЧ в медицине. Обзоры по электронной технике. Выпуск 16 (998). - М. ЦНИИ «Электроника», 1983. -79 с.
115. Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишок. М., 1977. - 503 с.
116. Чиссов В.И., Панкова Т.А., Киселева Е.С., Дарьялова С.Л., Вашакмадзе Л.А. Выбор метода лечения при раке прямой кишки. // Проблемы проктологии.- М.,1990.- С. 132-138.
117. Чиссов В.И., Сидоренко Ю.С., Старинский В.В, и др. Проблемы организации онкологической помощи на современном этапе. // Вопросы онкологии.-1995.- Т.41,- №2.-С.11-18.
118. Шалимов А. А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев. Здоровье, 1987.- С. 128-129.
119. Шнигер Н.У. Рентгенодиагностика опухолей прямой и толстой кишок. М., 1973. — 141 с.
120. Шнизель Р.С., Парфенюк Е.М., Белоус П.С. Выпадение и ущемление в заднем проходе во время родов бессимптомнойворсинчатой опухоли прямой кишки. // Вопросы охраны материнства и детства. 1988. - Т. 33, №6. - С. 74-75.
121. Якушенко В.Я., Попов Г.П. Криохирургия в лечении опухолей прямой кишки. // Республиканский сборник научных трудов. М., 1992.-С. 178-180.
122. Яшин Д.И., Романов В.А., Чумак В.Н. Ранняя диагностика злокачественных заболеваний при массовых эндоскопических исследованиях толстой кишки. // Республиканский сборник научных трудов. М., 1992. С. 119122.
123. Andrea К. Ng., Abram Recht , Paul M. Busse. Sphincter preservation therapy for distal rectal carcinoma. // Cancer. 1996. -79.-P. 671-83.
124. Angos R., Betes M.T., Val J., Munoz Navaz M. Total colonoscopy in asymptomatic persons: Our experience after 4 year. // Endoscopy. - 1993. - 25, №5. - P. 333.
125. Appel M.F., Spjut H.J., Estrada R.G. The significance of a villous component in colonic polips. // Am.J.Surg. 1977. - V. 134. - №6.-P. 770-771.
126. Armour E.P., McEachern D., Wang Z., et al. Sensitivity of human cells to mild hyperthermia. // Cancer.Res. 1993. - V.53. -№12. -P. 2740-2744.
127. Arnaud A., Fretes I.R., Joly A., Sarles J.C. Posterior approach to the rectum for treatment of selected beningn lesions. // Int. J. Colorect. Dis. 1991. - V.6. - N2. - P. 100-102.
128. Atkins W.S., Morson B.C., Cuzick J. Long-term risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas. // The New England Journal of Medicine. 1992. - V. 326. - P. 658.
129. Aubert A., Meduri A., Fritsch J., et al. Colorectal villous tumors. Threatment by electroresection and laser photocoagulation. 134 cases. Presse.Med. 1992. - 42. - P. 2046-2049.
130. Aubert A., Meduri A., Fritsch J., et al. Endoscopic Threatment by snare electrocoagulation prior to Nd:YAG laser photocoagulation in 85 voluminous colorectal villous adenoms/ Dis.Colon>Rectum. 1991. - V. 34. - №5. - P. 372-377.
131. Bedogni G., Bertoni G., Ricci E. et al. Colonoscopic excision of large and giant colorectal polyps, technical implications and results over eight years. Dis. Colon rectum. 1986. - V. 29. -№12.-P. 831-835.
132. Bertoni G., Ricci E., Conigliaro R. et al. Endoscopic removal of large and giant colorectal polips. // Colo proctology. - 1987. -№9.-P. 221-223.
133. Blackett R.L., Williams G.T., Houghes L.E. Implatation of bening villous adenoma in the surgical tract transsphincteric excision. // Report of a case. Dis.Colon Rectum. 1990. - V.33. -№4.-P. 315-308.
134. Botoman V.A., Pietro M., Thirlby C. Localization of colonic lesions with endoscopic tattoo. // Dis.Colon.Rectum. — 1994. V. 37. - №8. - P.775-776.
135. Brodsky J., Richatd G., Cohen A. et al. Variables correlated with the risk of lymph node metastasis in early rectal cancer. // Cancer. 1992. - 69. - P. 322-326.
136. Brodsky J.T. Variables correlated with the risk of lymphnode metastasis in rectal cancer. // Cancer. 1992. - V.69. - P. 322.
137. Brunetaud J.M., Maunuory V., Cochelard D., et al. Endoscopic laser treatment for rectosigmoid villous adenoma:factors affecting the results. // Gastroenterology. 1989. - V. 97. -№2. - P. 272-277.
138. Brunetaud J.M., Maunuory V., Cochelard D., et al. Lasertreatment of rectosigmoidal tumors: long-term resalts. // Acta Gastroenterol. Belg. 1990. - V.53. - №4. - P. 430-435.
139. Brunetaud J.M., Mosquet L., Houcke M., et al. Villous adenomas of the rectum. Results of endoscopic treatment with Argon and Nd-YAG lasers. // Gastroenterology. 1985.- V. 89. -P. 832-837.
140. Buess G. Transanal microsurgery. // Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1991. - P. 441-447.
141. Buess G., Theiss R., Gunther M., Hutterer F. Endoscopic surgery in the rectum. Endoscopy. 1985. - Jun. - 17 (№1). — P. 31-35.
142. Calvo f., De Giuli M., Sandrucci S., et al. Villous adenoma of the rectum. Review of the literature and experience. // G. Chir. -1990. V. 11. - №1-2. - P. 37-42.
143. Calvo F., De Giuli МУ. Sommacale D/. Deandrea M. Chirurgia transanale: I polipi del retto. Boll. Piem. Chir. 1989. -V. 59.-№3-4.-P. 165-174.
144. Chiu Y.S., Spencer R.J. Villous lesions of the colon. // Dis.Colon Rectum. 1978. - V. 21. - №4 - P.493.
145. Christiansen J., kirkegaard P., Ibbsen J. Prognosis after treatment of villous adenomas of the colon and rectum. // Ann.surg. 1979. - V. 189. - P. 404-408.
146. Christie J.P. Polipectomy or colectomy? Manegement of 106 consestively encountered colorectal polyps. // Am.Surg. 1988. -V. 54. - P. 93-99.
147. Church J.M., Raudkivi P.J., Hill G.L. The surgical of the rectum a review with particular relevance to the hazards of rectal mobilisation. // Int. J. Colorect. Dis. - 1987. - V. 2. - № 3. - P. 158-166.
148. Colacchio T.A., Forde K.A., Scantleburv V.P. Endoscopic polipectomy: inadequate treatment for ivasive colorectal carcinoma. // Ann.Surg. 1981. - V. 194. - P. 704-707.
149. Colecchia G., Di nardo E., Gardan E., Cotellese R., et al. L"adenoma villoso colo- rettale. Problemi di diagnosi e terapia. // Acta Chir. Ital. 1985. - V. 41. - №1. - P. 62-68.
150. Coppens J.P., Desmares В., Warzee P. Tumeurs Villeuses du rectum. // Acta Gastroenterol. Belg. 1989. - V.51. - №4. - P. 407-411.
151. Criado F.J., Wilson Т.Н. Pocterior transsphincteric approach for surgery of the rectum: the Bevan operation. // Dis. Colon. Rectum. 1981. - V. 29. - P. 906-910.
152. Criado F.J., Wilson Т.Н. Posterior transsphincteric approach for surgery of the rectum: The Bevan operation. Dis.Colon Rectum. -1981.-V.24.-P. 145-150.
153. Daniele B.,Pignata S., Panarese A. Villous adenoma of the rectum associated with malabsorption. // J.Clin.Gastroenterol. — 1991.-V. 13.-№4.-P. 241-243.
154. De Dombal F.T., Axmann K., Kolar Z., et al. Immunohistochemical determination of some tumour markers (blood group antigens A,B,H,T-antigen,CEA) in colonic and rectal tissue after endoscopicpolipectomy. // Acta. UniV. Palacki. Olomuc. Fac. Med. 1992.
155. De Graaf P.W., Roussel J.G., Gortzak E., et al. Early Stage Rectal Cancer: Electrofulguration in Comparison to
156. Abdominoperitoneal Extirpation or Low-Anterior Resection. // J. Sur. Oncol. 1985. - V. 29. - P. 123-128.
157. Decosse J.J., Wong R.J., Quan S.H.Q., et al. Conservative Treatment of Distal Rectal Cancer by Locale Excision. // Cancer. -1989. V. 63. - №2. - P. 38-41.
158. Despretz J., Otmezguine Y., Grimard L., et al. Conservative management of tumors of the rectum by radiotherapy and local excision. // Dis. Col. Rectum. 1990. - 33. - № 1. - P. 113-116.
159. Donee J.M., Schulte F., Lohnert M., et al. Endoscopic treatment of large colorectal polyps. Fifth Congress of European Council for Coloproctology. Barselona. Spain. 14-17 June. -1995. - Abstracts, -p 14.
160. Eisenberger A., Gruncich H. Erfarunger mit iokaler Extirpation von villosen Rectumtumoren und nicht zirkular wachsenden Rectumkarzinomen uberden dorsalen Zugang (Rectotomia posterior). // Therapiewoche. 1979. - V. 29. - № 5. -P. 680-684.
161. Endrich B. Impact of pressure chendes in the tumor microcirculation upon huperthermia. // A review. 5-th Int. SymP. HyP. Oncol. Kyoto, 1988. - P. 35.
162. Engelberg M., Lifschitz O. Excision of Villous Adenoma of the Rectum with a Stapler. // Dis. Col. Rectum. 1981. - V. 24. -№5.-P. 407-411.
163. Essioux H., Nouli E., Vegeau В., et al. Surveillance des recidives a props de 1500 polipectomies. // ReV. Fr. Lab. 1986. — V. 14.-P. 145-149.
164. Eusebio E.B., Goldberg S.M. High-Lying Rectal Villous Adenomas. A Therapeutic Chalenge. // Coloproctology. - 1986. -V. VIII.-№3.-P. 150-155.
165. Faivre J. Lambeau tracteur Dans le traitement des tumeurs villeuses du rectum. Principies, technique et resultants. Lyon. Chir. 1993. - V.89. - №1. -P.9-14.
166. Fasano J.j. Le Traitement Chirurgical Des tumeurs villeuses du Rectum. // Ann. Gastroenterol. Hepatol. 1987. - V. 23. - № 6. -P. 305-309.
167. Fasano J.J., Carditello A. Le tratimento chirurgico dei tumori villosi del retto. // Chir. Gastroenterol. 1989. - V. 23. - № 2. -P.141-145.
168. Fasio V.W. Curative local therapy of rectal cancer. // Int. J. Colorect. Dis. 1991. - V.6. - №2. - P. 66-73.
169. Fingerhut A., Rea S., Poursher J. A new sphincter-splitting operation for suergical access to low-lying tumors of the rectum. // Ital. J. Surg. Scien. 1988. - №1. - P. 34-39.
170. Fiszman G., Koss A., Glait H., et al. Immunological characterization of blood group A epitopes expressed on cells and tissues with a monoclonal anti-CEA antibody. // Haematologica. -1994. V.79. - №2. - P. 112-118.
171. Fruhmorgen P. Endoscopic treatment of non-neoplastic stenoses and begign tumors in the gastrointestinal tract. // Endoscopy. 1986. - 18. - №1. - P.66-68.
172. Gainant A., Cubertafond P., Franc B. Les tumeurs villeuses du rectum. // Chirurgie. 1990. - V. 116. - №4. - P. 429-434.
173. Galandik S., Fazio V.W., Jaderman D.G., et al. Villous and tubulovillous adenomas of the colon and rectum.(a retrospective review, 1964-1985).//Am.J.Surg. 1987.-V. 153. - №1.-P. 4147.
174. Galandluk S., Fazio V.W., Jagelman D.G., tt al. Villous and Tubulovillous Adenomas of the Colon and Rectum. A
175. Retrospective review, 1964-1985. // Amer.J.Chir.- 1987.- V. 53. -№ l.-P. 132-135.
176. Greanay M., Irvin T. Criteria for the selection of rectal cancer for local treatment. // Dis. Col. Rectum. 1977. - V. 20. -№6. - P.463 - 466.
177. Griffioen E., Cornelisse C.J., Verspaget H.W., et al. Assotiation of aneuploidy in index adenomas with metachronous colorectal adenoma development and a comparison. // Cancer. -1992. V. 70. - №8. - P. 2035-2043.
178. Groff W., Rubin R.J., Salvati E.P., et al. A method of management of a circumferential villous tumor of the rectum. // Dis. Colon Rectum. 1984. - V.24. - №3. - P. 151-154.
179. Gyorffy E.J., Amontree J.S., Fenoglio Preiser C.M. Large colorectal polyps: colonoscopy, pathology and management. // Amer.J.Gastroenterol. - 1989. - 84. - P. 898-905.
180. Haggitt R.C., Glotzbach R.E/. Soffer E.E., et al. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implication for lesions removed by endoscopic polipectomy. // Gastroenterology. 1985. - V. 86. - P. 328-336.
181. Hagood M.F., 0"Brien P.H. Villous tumor of the rectum: excision by the posterior approach. // South.Med.J. 1976. — V. 68. -P. 184-188.
182. Halvorsen T.V. ABO blood grups, rhesus types and colorectal adenocarcinoma. A retrospective study of 747 cases. Scan.J.Gastroenterol. 1980. - V.21. -P.979-983.
183. Hanley P.H., Hines M.O., Ray J.E. Villous tumors: experience with 217 patient. // Amer.Surg. 1971. - V. 37. - №4. -P. 190-197.
184. Harp R.A., Wangh J.M., Dockerty M.B. Noninfiltrating villous colonic tumors: Partial review of literature and report of 63 cases. // Dis.ColonRctum. 1962. - V.5. - P. 121-123.
185. Harrison J.D., Musgrove C., Kirby R.M. Spindle cell stronal tumour of the rectum treated by restorative resection. // Postgrad. Med.J. 1996. - May. - 72 (847). - P. 304-306.
186. Heii H.A., Tan C.G., Van Houten H. The transsphincteric approach to rectal villouc adenomas. // Neth.J.Surg. 1982. - V. 34. - P.4-7.
187. Hermanek P. Pathology of the adenoma carcinoma sequence. // Colo-Proctology. - 1982. - 4. - №1. - P. 57-64.
188. Horak L., Berger T. The large villous adenoma of the rectum. International Society of University Colon and Rectal Surgeons, XV-th Biennial Congress. Greece, Creet. 2-6 juli, 1994.-P. 177/
189. Hulsmans F.H., Tio T.L., Mathus E.M., et al. Colorectal villous adenoma: transrectal US in screening for invasive malignancy. // Radiology. 1992. - V. 185. - №1. - P. 193-196.
190. Hunter J.G., Burt R.W., Becke J.M. Quantitation of colonic injury from argon laser: neodymium: YAG laser and monopolar electrocautery apllied to flat mucosa and small sessile polyps of the canine colon. // GastrointestEndosc. 1989. - 35. - P. 16-21.
191. Jahadi M.R., Boildwin A. Villous adenoma of the colon and rectum. // Am.J.Surg. 1975. - V.130. - №6. - P. 729-732.
192. Jessup J.M., Bothe A., Stone M.D., et al. Preservation of sphincter function in rectal carcinoma by a multimodality treatment approach. // Surg.Oncol.Clin.North.Am. 1992. - 1. - P. 137-145.
193. Kang M.S., Song C.W., Levitt S.H. Citocidal effect of hyperthermia in tumor cells in vivo. // Natl.Cancer.Monogr. — 1982.-V. 61.-P. 157-159.
194. Kang M.S., Song C.W., Levitt S.H. Role of vascular function in vivo to hyperthermia. // Cancer Res. 1980. - V.40. - №4. - P. 1130-1136.
195. Karavias Th., Haring R. De locale exzision beim rectum -karzinom. // Med.Welt. 1981. - V.32. - №15. - P. 27-33.
196. Klimpfinger M., Hauser H., Hermanek P. Kolorectaler prakanzerosen. Chir.Gastroenterol. mit interdisziplinar.Gesprach. - 1992. -8. -№1. - P. 16-19.
197. Klingensmith W., Dickinson W.E., Hays R.S. Posterior resection of selected rectal tumors. // Arch.Surg. 1975. — V.l 10. -P.647-651.
198. Konishi F., Morson B.C. Pathology of colorectal adenomas: a colonoscopic survey. // J.Clin.Pathol. 1982. - 8. - №8. - P. 830841.
199. Konishi F., Morson B.C. Patology of colorectal adenomas: a colonoscopic survey. // J.Clin.Pathol. 1982. - V. 35. - P. 830841.
200. Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer. // Endoscopy. 1993. - SeP. - 25 (7).-P. 455-461.
201. Kuntz Chr., Glaser F., Schlug P. Endorectal ultrasound as a supposition for local treatment of rectal tumors. // Eur.J.Surg.Oncol. 1992. - 18. - Suppl. - №1. - P.29.
202. Labarriere п., Piau J.P., Otry С., et al. A blood group antigen carried by CD44V modulates tumorogenicity of rat colon carcinoma cells. // Cancer. Res. 1994. - V.54. - №23. - P. 62756281.
203. Lieberman D. Screening early detection model for colorectal cancer. Why screen? // Cancer. 1994. - Oct.l. - P. 2023-2027.
204. Loh C.S., Bliss C., Bown S.G., et al. Photodynamic therapy for villous adenomas of the colon and rectum. // Endoscopy. -1994. V. 26. - №2. - P. 243-246.
205. MacCarty R.L. Colorectal cancer: The case for barium enema. // Mayo Clin.Prac. 1992. - 67. - №3. - P. 253-257.
206. Madsen H.H.T., Kronborg O. Posterior transsphincteric rectotomy. // Dis.Colon.Rectum. 1987. - V.30. - №5. - P. 551557.
207. Malaffosse M., Roge Ph. "Tratitement chirurgical des tumeurs villeuses colorectales", "Bordeaux Medical". 1984. -V.17.-P. 431-436.
208. Martin Fernandez J., Carbajo Vicente M., Garcia Rojo M., et al. Tumors originating in the muscularis mucosae of the recto-sigma. ReV.EsP.Enferm.Dig. 1996. - Dec; 88 (12): 868-872.
209. Mascagni D., Urcinoli D. et al. Possibility di impiego dell'ecografia endoluminale nella chrurgia del carcinoma del retto. //Chir. Gastroenterol.- 1991-25-№2- P.351-362.
210. Mason A.Y. Transsphincteric surgery of the rectum. // Prog. Surg. 1974. - V. 13. - P. 66-97.
211. Mason A.Y. Transsphincteric surgery of the rectum. // Progr. Surg., 1974,V. 13,P.66-97.
212. Mentges В., Manneke K., Bueb G., et al. Minimal invasive chirurgie: Transanale Endoscopiche Microchirurgie (ТЕМ). //
213. Chir.Gastroenterol. mit intersziplinar. Gesprach. 1992. - 8. - №1. -P. 67-73.
214. Minsky B.D., Rich Т., Recht A., et al. Selection criteria for local excision with or without adjuvant radiation therapy for rectal cancer. // Cancer. 1989;63:1421 -9.
215. Montorsi W., Tajana A. Ruolo dell"eccissione locate neltattamento dei tumori del retto. // G.Chir. 1992. - №3. -P. 61-69.
216. Morson B.C. Evlution of cancer of the colon and rectum. Proc.Inst.Med., Chicago. 1974. - V.30. - P. 145-153.
217. Morson B.C. Polyps and cancer of the large bowel. // Western J.Med. 1976. -V. 125. - P. 93-101.
218. Morson B.C., Bussey H., Samonian. Policy of local excision for early cancer of the colorectum. Gut, 1977. V. 18.
219. Mosnier H., Guivarch M., Meduri В., et al. Endorectal sonography in the management of rectal villous tumours. // Int.J.Colorect.Dis. 1990. - V.5. - №2. - P. 90-93.
220. Mounorury V., Collet R., Cochlard D., et al. Laser treatment of rectosigmoid villous tumors. Study of a series of 313 petients. // Ann.Chir. 1990. - V. 44. - №1. - P. 9-24.
221. Muldoon J.P., Capehart R.J. Two scope technique for the transrectal removal of lesions high in the rectum and sigmoid colon. // Surgery, Gynecology, Obctetrics. 1973. - V. 137. - №6. -P.1019-1022.
222. Muto Т., Sawada Т., Sugihara K. Triatment of carcinoma in adenomas. // World J.Surg. 1991. - V. 15. - P. 35-40.
223. Necro G. Gli adenoma villous del retto nel paziente anziano. // Chir.Gastroenterol. 1991. - V. 25. - №4. - P. 611-116.
224. Netri G., Coco C., Silvestri E., et al. Villous adenoma of the rectum. // Colol-Proctology, 1988. V.10. - №3. - P. 162-168.
225. Nicholls R.J. Local excision of adenocarcinoma of the rectum. // J.Roy.Soc.Med. 1989. - V.82. - №4. - P. 235-239.
226. Nivatvongs S., Goldberg S.M. Management of patients who have polyps containing invasive carcinoma removed via colonoscope. // Dis.Colon Rectum. 1978. - V. 21. - №1. -P.17-19.
227. Nivatvongs S., Nicholson J.D., Rothenberger D.A., et al. Villous adenomas of the rectum. The accuracy of clinical assessment. // Surgery. 1980. - V.87. - P. 549-551.
228. Oh С., Kark A.E. The transsphincteric approach to midll and low rectal villous adenoma: anatomic basis of surgical treatment. // Ann.Surg. 1972. - V. 167. - P. 605-612.
229. Orringer M.B., Eggleston J.C. Papillary (vilous) adenomas of the colon and rectum. // Surgery. 1972. - V. 32. - №3. - P. 378387.
230. Ota D.M., Jessup J. Sphincter saving therapies for low rectal tumors. // Cancer Bull. - 1988. - V.48. - №4. - P. 226-228.
231. Parks A.G. The place of local excision in the treatment of carcinoma of the rectum. // An.Gastroenterol. et hepatol. 1977. -№7.-P. 771-775.
232. Parks A.G., Stuart A.E. The management of villous tumors of the large bowel. // Br.J.Surg. 1973. - V.60. - №9. - P. 688695.
233. Pezzola D., Ravelli P,m Missale G., et al. II cancero del retto nei pazienti od alto Rischo: tratamento locale. // Acta Chir. Ital. -1989. V.45. - №3. - P. 25-27.
234. Pheils M.T. Villous tumors of the rectum. // Dis.ColonRectum. 1979. - V. 22. - P. 406-407.
235. Piccininni E.E., ugolini G., Rosati G., et al. Local excision of rectal tumors. // International Society of University Colon and Rectal Surgeons, XV-th Biennial Congress. 2-6 july 1994. P.336.
236. Poulantzas J., Lorentriadis M., Stylogiannis S., et al. Excision of rectal lesions by krasters posterior approach. // Four Europian Congress of Surgery, Berlin, Oct., 1994. Brit.J.Surg. -1994.-V. 81. suP.l. -P.4.
237. Quan S.H., Castro E.B. Papillary adenomas (Villous tumors): A review of 215 casas. // Dis.ColonREctum. 1971. - V. 14. - №2. - P.267-280.
238. Richard L., Nathan K., Stephens M.H., et al. Local excision of rectal carcinoma. // Am. J.Surg.- 1990. V.160. - №3.
239. Said S., Steppel D., Zieren J. Minimal invasive surgery in the local treatment of rectal cancer. // Ann.Chir. et Gunaecol. 1994. -83.-№2.-P. 167-173.
240. Sakamoto G.D., MacKeigan J.M., Senagore A.J. Transanal excision of large, rectal villous adenomas. // Dis.Colon Rectum. -1991; 34(10):880-885.
241. Salem R.R., Wolf B.C., Sears H.F., et al. Expression of colorectal carcinoma- associated antigens in colonic polyps. // Ann.Surg. 1979. - V. 190. - P. 679-683.
242. Shinya H., Wolff W.I. Colonoscopy. // Ann. Surgery. -1976. 8. - P.257-295.
243. Shoichi j. Diagnosis and treatment of colonic polyps. // Asian.Med.j. 1994. - 37. - №8. - P. 414-420.
244. Skibber J.m., Ota D.M., Rich T.A. Anderson cancer center experience with local excision and multimodality therapy for rectal cancer. // Surg.Oncol. Clin.North.Am.- -1992;1:147-52.
245. Spinelli C., Berti P., Ricci T.A., et al. Peduncolated adenomas of the colon with invasive after surgical treatment. // Eur. J.Surg.Oncol. 1992. - 18. - 1. - P.49.
246. Steele G., Busse P.M., Huberman M.S., et al. A pilot study of sphincter-sparing management of adenocarcinoma of the rectum. // Arch.Surg. 1991. - 126:696-702.
247. Strecalovsky V.P. Resalts of endoscopic removal of villous tumors of the colon. // Endoscopy. 1983. - 15. - №2. - P.49-52.
248. Stulc J.P., Petrelli N.J., Herrera L., et al. Colorectal villous and tubuvillous adenomas equal of greater than four centimeters. // Ann.Surg. 1987. - V.207.-№1. - P. 65-71.
249. Summers G.E., Mandenhall W.M., Copeland E.M. Update on the University of Florida experience with local excision and postoperative radiation therapy for the treatment of early rectal carcinoma. // Surg.Oncol.Clin.North.Am/ 1992; 1:125-9.
250. Suster S. Gastrointestinal stromal tumors. // Semin.Diagn.Pathol. 1996 Nov;13(4):297-313.
251. Tanaka S., Yokota Т., Saito D., et al. Clinicopathologic features of early rectal carcinoma and indications for endoscopic treatment. // Dis.Colon Rectum. 1995;39:959-63.
252. Tondelli P., During M., Huber A., et al. Excision von rectumtumoren: transsphincterer Zugang. HelV.chir.Acta. 1984. -№5.-P. 626-633.
253. Uchizawa M., Hirao M., Yamaguchi O. Endoscopic mucosal resection combined with local injection of hypertonic salineepinephrine solution (ERHSE) for early colorectal cancer and adenomas. // Endoscopy. 1994. - 24. - №7. - P. 469-474.
254. Wheat M.W., Ackerman L.V. Villous adenomas of the large intestine. Clinicopatologic evaluation of villous adenoma with emphasis on treatment. // Ann.Surg. 1958. - V. 147. - P. 476487.
255. Wunderlich M., Parks A.G. Peranale excision villoser rectumadenome. // Acta.Chir.Auetr. 1983. - V.15. - №51. - P. 40-41.
256. Yeatman T.J. Bland K.I. Posterior approach to the rectum. // Ann.Surg. 1989. - V.209. - №1. -P.l-17.
257. Yokota Т., Sugihara K., Yoshida S. Endoscopic mucosal resection for colorectal neoplastic lesions. // Dis.Colon.Rectum. -1994.-37.-№11-P. 1108-1111.
258. Zerilli M., Lotito S., Scarpini M., et al. Recurrent leiomioma of the rectum treated by endoscopic transanal microsurgery. // G.Chir. 1997. Aug; 18(8-9):433-436.
259. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ РЕСУРСОВ INTERNET Серверы1..Клиническая иммунология и аллергология (www.lgg.ru/~bnmksw/).
260. Biomednet (www.biomednet.com.).
261. Frontiers in Bioscience (www.biosciense.org).
262. Medicine on Line (www.meds.com).
263. Medsite (www.medsite.com).
264. MedsiteNavigator(www.medsitenavigator.com и www.mednav.com ). 7.0ncoweb (www.oncoweb.com.).1. Журналы
265. Газета- (www.gazeta.ru/health/)
266. Русский медицинский журнал (www.rmj.net).
267. Blood (www.bloodjournal.org).1. .СА-А: Cancer Journal for Clinicians (www.ca-journal.org).
268. Cancer (http://canceronline.wiley.com/).
269. Cancer Control (www.hlmcc.org/pubs/ccj).
270. European Jornal of Cancer (http://oxford.elsevier.com/cgi-bin/JAO/C-/pass?EJCA/).
271. British Journal of Oncology (www.bmj.com).
272. Journal of Clinical Oncology (www.jco.org).17.Medscape Oncologywww.medscape.com/home/topics/oncology/oncology.html).
273. New England Journal of Medicine (www.nejm.org).
274. The Lancet (www.thelancet.com).
275. Reviews on Cancer Online (www.elsevier.nl/journals/roco).
276. Journal of National Cancer Institute (www.cancernet/nci.nih.gov/jnci).
277. Институты, центры, организации
278. ГЦМБ (www.scsmLrssi.ru)- домашняя страница Государственной Центральной медицинской библиотеки, Москва. ASCO (www.asco.org)- домашняя страница Американского общества клинической онкологии.
279. EORTC (www.eortc.be)- домашняя страница Европейской организации по изучению и лечению рака.
280. ESMO (www.esmo.org)- домашняя страница Европейского общества медицинской онкологии.
281. FECS (www.fecs.be)- сайт федерации онкологических обществ Европы (Federation of European Cancer Surgical Oncnlogy). ESSO (www.esso-surgeonline.be)- сайт Европейского общества хирургов-онкологов (European Society of Surgical Oncnlogy).