Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные возможности хирургического лечения доброкачественных новообразований прямой кишки с использованием методики трансанальной эндоскопической микрохирургии

На правах рукописи

Черниковский Илья Леонидович

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДИКИ ТРАНСАНАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ МИКРОХИРУРГИИ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2008

003448100

003448100

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: -доктор медицинских наук, профессор -доктор медицинских наук, профессор

Васильев Сергей Васильевич

Седов Валерий Михайлович Шелыгин Юрий Анатольевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «_»_ 2008 г. в

«_» часов на заседании Совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций Д 208.090.05 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197089, Санкт-Петербург, ул.Льва Толстого, д,6/8) в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан «_»_2008 года.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна

Актуальность проблемы. В последние годы все больше обращает на себя внимание неуклонный рост заболеваемости раком прямой кишки. По данным А. С. Барчука (2006 г), в структуре онкологической заболеваемости в Санкт-Петербурге доля рака указанной локализации составляет 5,4 - 6,4%. Известно, что рак прямой кишки, в большинстве случаев, развивается из изначально доброкачественных аденоматозных полипов. Тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы прямой кишки подвергаются малигнизации в 19,5 - 90% случаях, что во многом зависит от размеров новообразования (Веселов В.В., Кузьминов A.M., Чубаров Ю.Ю., Манова O.E., 2000; Потехин A.B., Петров В.П., Лазарев Г.В. и др., 2000). Очевидно, что своевременная диагностика и удаление доброкачественных аденом может в известной степени снизить потенциальный риск развития рака прямой кишки.

Традиционные методики оперативного лечения больных с доброкачественными новообразованиями прямой кишки представлены петлевой эндоскопической электроэксцнзией и локальным трансанальным иссечением опухоли. В ряде случаев выполняется резекция прямой кишки. Хирургическая тактика в отношении доброкачественных новообразований прямой кишки до сих пор окончательно не определена (Whitlow C.B., Beck D.E., Gathriglit J.B., 1996) и зависит от морфологии опухоли, локализации, гистологической структуры, степени инвазии образования в стенку кишки и риска опухолевой прогрессии. Учитывается также возраст и соматический статус больного. К достоинствам эндоскопического метода можно отнести его низкую травматичность, возможность манипулирования независимо от локализации опухоли, отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии и благоприятный функциональный исход вмешательства (Воробьев Г.И., Царьков П.В., Талалакин А.И.,1999). Однако, в случае крупных (более 3 см в диаметре), стелющихся и малигнизированных ворсинчатых опухолей отдаленные результаты злектроэксцизий через колоноскоп оценивают как неудовлетворительные в связи с резким повышением риска рецидива (Swanstrom L.L., Smiley P., Zelko J., Cagle L., 1997). Преимуществом методики трансанального иссечения новообразований прямой кишки является возможность более радикального удаления опухоли, однако применение его ограничено нижне- и, отчасти, среднеампулярным отделами прямой кишки. Это связано с ограниченным обзором во время вмешательства, что нередко приводит к неадекватному иссечению и развитию осложнений. Одним из факторов, от которого зависит эффективность операции трансанального иссечения, является глубина поражения слизистой прямой кишки ворсинчатыми структурами и форма новообразования (Kanemitsu Т., Kojima T., Yamamoto S., Koike A., Takeshige К., Naruse T., 1993). Как

-3-

ox

альтернатива традиционным малоинвазивным методам хирургического лечения колоректальных новообразований, а в ряде случаев и трансабдоминальным резекциям прямой кишки, применяется относительно новая методика трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ). Метод ТЭМ был разработан группой ученых под руководством профессора Г. Буесса в 80-ых годах прошлого века для удаления доброкачественных новообразований прямой кишки, а также ранних форм рака указанной локализации. С помощью специального операционного ректоскопа со стереоскопической оптикой, фиксируемого к операционному столу, используя до четырех микрохирургических инструментов, в условиях постоянной газовой инсуффляции, можно удалить новообразования прямой кишки в пределах необходимого слоя. Данный набор инструментов позволяет успешно выполнять подслизистую резекцию стелющихся аденом на расстоянии до 20 см от анального края, а в пределах забрюшинного отдела прямой кишки - трансмуральную вплоть до циркулярной резекции.

Все вышеописанные хирургические методики применяются в лечении больных доброкачественными новообразованиями прямой кишки, однако хирургическая тактика в отношении этих пациентов четко не определена. Нам представляется, что выбор метода лечения таких больных зависит от морфологии и локализации опухоли. В настоящее время вопросы анализа указанной зависимости и выбора хирургической методики в лечении таких пациентов освещены недостаточно широко.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями прямой кишки.

Задачи исследования:

1. Изучить и сравнить результаты лечения больных с доброкачественными новообразованиями прямой кишки путем эндоскопического удаления, трансанального иссечения и резекций прямой кишки.

2. Оценить результаты лечения пациентов с доброкачественными опухолями прямой кишки с использованием методики трансанальной эндоскопической микрохирургии и сравнить их с результатами традиционного хирургического и эндоскопического лечения.

3. Разработать алгоритм обследования больных и выбора метода удаления доброкачественных новообразований прямой кишки.

4. Определить показания к применению метода трансаналыюй эндоскопической микрохирургии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.В 10,6 % представлявшихся ранее доброкачественными новообразований прямой кишки, в результате послеоперационного гистологического исследования, обнаруживаются очаги малигнизации, что требует применения более радикальных и прецизионных методов хирургического удаления тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденом прямой кишки.

2. Метод ТЭМ характеризуется небольшим количеством осложнений, умеренной частотой рецидивирования и хорошими функциональными результатами и является операцией выбора у больных со стелющимися доброкачественными новообразованиями дистальных отделов прямой кишки.

3. Применение методики ТЭМ целесообразно в лечении пациентов с крупными (более 16 см2) узловыми доброкачественными опухолями прямой кишки, что в некоторых случаях является альтернативой трансабдоминальным резекциям прямой кишки.

4. Методы трансанального удаления доброкачественных опухолей прямой кишки стелющегося характера и новообразований, расположенных выше 8 см от анокутанной линии, малоэффективны, и их использование целесообразно при узловой форме новообразования, локализации ниже 8 см от анокутанной линии и размерах последнего менее 16 см*.

5. Эндоскопическое удаление тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденом прямой кишки с площадью основания более 16 см2 малоэффективно и может быть использовано в лечении пациентов с высоким риском анестезиологического пособия, а также при наличии у больного узловой опухоли размерами менее 4 см2.

6. Применение передней резекции прямой кишки целесообразно в лечении пациентов с крупными стелющимися ворсинчатыми опухолями проксимальных отделов прямой кишки.

Научная новизна. Доказано, что методика ТЭМ в ряде случаев существенно превосходит традиционные малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении доброкачественных новообразований прямой кишки. Выявлено, что клиническими признаками, определяющими выбор метода лечения доброкачественных опухолей прямой кишки, служат площадь основания опухоли, анатомическая форма роста и степень инвазии б стенку кишки, а также локализация новообразования. Впервые проведен сравнительный анализ использования различных хирургических методик в лечении пациентов с доброкачественными новообразованиями прямой кишки с учетом различной локализации и морфологических характеристик опухоли. Определены и сформулированы показания к применению

методики ТЭМ для лечения указанных больных в зависимости от морфологии и локализации новообразования.

Личный вклад в результаты исследования. Исследование является самостоятельно выполненной работой. Автором осуществлялось участие в обследовании и лечении пациентов на всех этапах: обследование и подготовка к оперативному лечению, самостоятельное выполнение операций и ассистенция, наблюдение и лечение пациентов в послеоперационном периоде, анализ и статистическая обработка полученных результатов.

Практическое значение. Определены показания к использованию методики ТЭМ, эндоскопическому удалению, трансанальному иссечению и резекции прямой кишки при доброкачественных опухолях прямой кишки.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы Городского колопроктологического центра, расположенного на базе больницы № 9 (Санкт-Петербург, Крестовский проспект, дом 18). Научные и практические рекомендации также внедрены в лечебный и учебный процессы на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета с курсом колопроктологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, дом 6/8).

Апробация работы и публикации. Диссертация обсуждена и одобрена совместным заседанием кафедры хирургических болезней стоматологического факультета и проблемной комиссии «Абдоминальная хирургия и колопроктология» Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова. По теме диссертации опубликовано б научных работ. Материалы диссертационной работы доложены на городских, всероссийских и международных симпозиумах, конференциях и конгрессах.

Объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 179 листах машинописного текста, содержит 28 рисунков, 33 таблицы, 24 диаграммы. В указателе литературы приведено 299 работ цитируемых авторов, в том числе 136 отечественных и 163 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Настоящее исследование основано на результатах лечения 218 пациентов с новообразованиями прямой кишки ворсинчатого строения, которые с 1998 по 2006 год получали лечение в колопроктологическом -6-

центре, расположенном в городской больнице № 9 г. Санкт-Петербурга (главный врач Гриненко H.H.), являющейся клинической базой Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени акад. И.П. Павлова.

Средний возраст пациентов, вошедших в настоящее исследование, составил 61,9 + 8,1 года и колебался от 22 до 89 лет. Во всех исследуемых группах женщины превалировали, что соответствовало данным других исследователей.

Всем больным до операции выполнялось пальцевое ректальное исследование, ректоскопия, ирригоскопия и фиброколоноскопия. Для оценки структуры выявленного новообразования прямой кишки использовался метод внутрипросветной трансректальной ультразвуковой диагностики (УЗИ), что позволяло заранее определить слой кишечной стенки, в пределах которого следует производить местное иссечение опухоли. Пациентам, в лечении которых применялась методика ТЭМ, в предоперационном периоде выполнялась компьютерная томография или магнитно-резонансное исследование для выявления косвенных и прямых признаков малигнизации колоректальных образований.

Критериями отбора в исследуемые группы послужили также данные предоперационной биопсии и гистологического исследования.

У всех исследуемых пациентов определялась площадь опухоли путем умножения максимальных поперечного и продольного размеров. После трансанального иссечения и ТЭМ-удаления препарат измерялся на специальной метрической пластине в см". В тех случаях, когда ворсинчатая опухоль циркулярно поражала всю окружность прямой кишки площадь поверхности расчитывалась по формуле: S = Н * П * D, где Н -протяженность опухоли по длиннику, П - 3,14, D - 5,5 см. При эндоскопических операциях определение размеров производилось по сантиметровой шкале на ректоскопе. После операции препарат измерялся, и площадь основания рассчитывалась по формуле: S = П * А * В, где А -половина длинного размера овала (длинный радиус), В - половина короткого размера овала (короткий радиус), П - приближенно 3,14. Было установлено, что размеры большинства новообразований находились в диапазоне от 9 до 16 см2 и колебались от 1 до 36 см2.

Нами были выделены стелющиеся и узловые формы новообразований. Было выявлено 130 пациентов с узловыми формами опухоли, что составило 59,6 %, и 88 стелющихся новообразований (40,4 %).

Таким образом, все пациенты, в зависимости от локализации, размеров и типа роста опухоли прямой кишки были разделены на группы, принципы формирования которых представлены в таблице 1.

Таблица 1

Принципы формирования исследуемых групп больных

Локализация опухоли Размеры опухоли Характер роста опухоли Номер группы

Пациенты с новообразованиями, расположенными ниже 8 см от ануса. Размеры опухоли меньше 16 см2 Пациенты с узловой формой опухоли 1 группа

Пациенты со стелющейся формой опухоли 2 группа

Размеры опухоли больше 16 см2 Пациенты с узловой формой опухоли 3 группа

Пациенты со стелющейся формой опухоли 4 группа

Пациенты с новообразованиями расположенными выше 8 см от ануса Размеры опухоли меньше 16 cri2 Больные с узловой формой новообразования 5 группа

Больные со стелющейся формой новообразования 6 группа

Размеры опухоли больше 16 см' Больные с узловой формой новообразования 7 группа

Больные со стелющейся формой опухоли 8 группа

В лечении пациентов, вошедших в данное исследование, использовались 4 хирургические методики. Все они, за исключением передней резекции прямой кишки, считаются малоинвазивными и представлены примерно равным количеством случаев (таблица 2). Резекция прямой кишки применялась в лечении таких больных

значительно реже в связи с высокой травматичностью вмешательства при наличии, однако, доброкачественной опухоли прямой кишки.

Таблица 2

Характер операций, выполненных пациентам с доброкачественными новообразованиями прямой кишки

Хирургическая методика Количество больных

Абс. %

ТЭМ 60 27,5

Эндоскопическая электроэксцизия 70 32,1

Трансанальное иссечение 67 30,7

Передняя резекция прямой кишки 21 9,7

Всего 218 100

Методом ТЭМ были прооперированы 60 пациентов, что составило 27,5% от общего числа больных. Операция производилась в условиях эндотрахеального наркоза, при наличии газовой инсуффляции, или в условиях спинномозговой или эпидуральной анестезии, в случаях, когда операция производилась без газа. Дефект слизистой восстанавливали в поперечном направлении непрерывным швом (РоНбогЬ, Мопос1у1 2/0), фиксируя по краям специальными скобками. По окончанию операции в прямую кишку устанавливалась мазевая турунда (левомеколь, левосин), которая удалялась на следующий день. В послеоперационном периоде проводилось непродолжительное обезболивание, больные получали парентеральное питание. Антибиотикопрофилактика проводилась в тех случаях, когда размеры дефекта слизистой после удаления препарата превышали 16 см2. Назначали Клафоран 1,0 внутримышечно 3 раза в день и Метрогил 100,0 внутривенно капельно 2 раза в день в течение 5 дней. Противопоказаниями к применению указанной методики считали: Острые воспалительные заболевания аноректальной области (острый геморрой, острый парапроктит), сопутствующие инфекционные заболевания (пневмония, ангина, другие простудные заболевания) и тяжелые сопутствующие соматические заболевания, значительно увеличивающие степень риска анестезиологического пособия. Контрольный осмотр с ректоскопией проводился через 1, 3, 6, 12 мес. Максимальный срок наблюдения за данными больными составил 3 года.

Эндоскопическое удаление было выполнено у 70 пациентов. Операция не требовала обезболивания и проводилась в эндоскопическом кабинете отсечением опухоли диатермической петлей. Операция

производилась у 59 (84,3%) пациентов через ректоскоп, и у 11 (15,7%) больных использовали сигмоскоп. В настоящее исследование вошли пациенты, которым были выполнены как одноэтапные, так и многоэтапные эндоскопические вмешательства, в ходе которых опухоль удалялась посредством нескольких операций, что было связано со стелющимся ростом опухоли и большой площадью поверхности новообразования. Повторное вмешательство производилось на 7 - 11 сутки. Во всех случаях эндоскопического удаления считали необходимым выполнять эксцизию прилежащей к основанию опухоли здоровой слизистой, отступив от края опухоли на 7-8 мм при стелющемся типе роста, и на 5 мм при экзофитном типе роста. Оперативные вмешательства осуществлялись с использованием высокочастотного электрохирургического прибора отечественного производства ЭФА. После эндоскопической операции на 1 сутки назначался постельный режим и в течение 2 суток бесшлаковая диета. При отсутствии осложнений на 4-5 сутки больной выписывался из стационара. Контрольный осмотр с ректоскопией проводился через 1,3, 6, 12 мес. Максимальный срок наблюдения за данными больными составил 7 лет.

Трансанальное иссечение опухоли прямой кишки было выполнено 67 пациентам. Операции проводились под общей анестезией в условиях операционной. Методика удаления опухоли зависела от величины образования, ширины основания и удаленности новообразования от анокутанной линии. Оперативные вмешательства осуществлялись с использованием высокочастотного

электрохирургического прибора ERBE. При удалении крупных новообразований, как правило, назначалась послеоперационная антибиотикопрофилактика (амоксиклав 1,2 г в/в 3 р. В сутки). В послеоперационном периоде в течение 1 сутох больные придерживались постельного режима и в течение 2-3 суток - бесшлаковой диеты. Контрольный осмотр с ректоскопией проводился через 1, 3, 6, 12 мес. Максимальный срок наблюдения за данными больными составил 6 лет.

Полостные операции выполнены у 21 больного. Предоперационная подготовка выполнялась по стандартной методике, как к обычному полостному вмешательству, - очистительные клизмы или кишечный лаваж. Все операции производились в условиях эндотрахеального наркоза. Во всех случаях была выполнена передняя резекция прямой кишки. При выполнении резекций прямой кишки в 3 случаях осуществлялось наложение J - образного толстокишечного резервуара. В некоторых случаях стандартный объем резекции прямой -10-

кишки расширялся до левосторонней гемиколэктомии из-за наличия выраженных изменений в левых отделах ободочной кишки (дивертикулез либо ненадежное кровоснабжение). В послеоперационном периоде в течение 2-3 суток больные придерживались постельного режима и в течение 5-6 суток - бесшлаковой диеты. Контрольный осмотр с ректоскопией проводился через 3, 6, 12 мес. Максимальный срок наблюдения за данными больными составил 8 лет.

Для оценки эффективности хирургического метода в каждой группе анализировались следующие параметры:

• частота и структура интра- и послеоперационных осложнений;

• средний срок госпитализации;

• время оперативного вмешательства « частота и количество рецидивов.

Сложности настоящего исследования состояли в том, что после распределения больных в зависимости от размеров, локализации и морфологии опухоли, сформированные группы оказались нерепрезентативными. Это не позволило провести полноценную статистическую обработку полученных результатов в каждой из исследуемых групп. В этой связи, при обсуждении эффективности каждого хирургического метода в указанных группах, приходится говорить только лишь о тенденциях к более успешному применению той или иной методики.

РЕЗУЛЬТАТЫ.

Всего было выполнено 60 ТЭМ - операций. Из них 39 вмешательств были проведены с использованием газовой инсуффляции, то есть «закрытым способом», в 8 случаях ушивание дефекта слизистой производилось открытым способом. В 21 случае операция производилась без газа, из них 3 операции заканчивались ушиванием дефекта слизистой в условиях газовой инсуффляции. В 56 случаях производилось ушивание послеоперационной раны в поперечном направлении непрерывным швом с фиксацией по краям специальными скобками. В 4 случаях рана не ушивалась. Распределение больных з зависимости от вида хирургического вмешательства, выполненного с применением методики ТЭМ, представлено в таблице 3. Средний размер удаленного препарата составил 14,0 см2. Среди удаленных образований - 32 узловые опухоли и 28 стелющихся ворсинчатых опухолей. Среднее расстояние удаляемого новообразования от анального края составило 8,4 см.

Результаты применения изучаемой методики ТЭМ таковы:

• Незначительное количество осложнений (5,0 %)

• Длительность проведения операции (часто с применением эндотрахеального наркоза) сопоставимая с длительностью выполнения резекции прямой кишки (120 минут)

• Относительно короткий послеоперационный период (6,8 дней)

• Низкая частота рецидивирования (8,3 %). Зависимость частоты рецидивирования от характера роста, локализации и гистологической структуры новообразования после ТЭМ-удаления не установлена. Следует отметить, что средний размер удаленных новообразований в группе пациентов, у которых был впоследствии диагностирован рецидив, составил 16,4 см2. Средний размер рецидивных новообразований составил 3,0 см2.

• Хорошие функциональные результаты

К недостаткам этого метода можно отнести необходимость в эндотрахеальном наркозе и длительность операции.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от вида ТЭМ -_операции_

Хирургическая методика Количество больных

Абс. %

Резекция в пределах мышечного слоя 48 80,0

Полнослойная резекция 8 13,4

Сегментарная резекция 2 3,3

Полнослойная резекция с иссечением мезоректума 2 3,3

Всего 60 100

Эндоскопическое удаление было выполнено у 70 пациентов. В настоящее исследование вошли 63 пациента (90%), которым было выполнено одноэтапное удаление опухоли и 7 (10%) больных, которые были прооперированы в несколько этапов. При этом 27 (38,6%) пациентам было выполнено многомоментное иссечение новообразования, а 36 (51,4%) больным - одномоментная петлевая электроэксцизия. Средний размер удаленной опухоли составил 17,4 см". Среди удаленных препаратов - 42 узловые опухоли и 28 стелющихся ворсинчатых новообразований. Среднее расстояние удаляемого новообразования от анального крал составило 13,4 см.

В результате использования эндоскопической методики возникло 8,6 % осложнений. Длительность проведения вмешательства не имела особого значения, так как не требовалось анестезиологического пособия. К достоинствам метода относится короткий -12-

послеоперационный период (5,9 дня). Частота рецидивирования после применения указанной методики оказалась самой высокой и составила 44,3 %, при этом, с увеличением размеров новообразования статистически значимо росла частота рецидивирования. У больных с новообразованиями, размеры которых превышали 16 см2, рецидивы наблюдались в 100 % случаев (таблица 4).

Таблица 4

Зависимость частоты рецидивов от площади основания

новообразований прямой кишки, удаленных эндоскопически

Размер опухоли Количество больных с опухолью такой величины, абс. Число рецидивов Абс. (%)

До 4 см2 20 5 (25,0 %)

До 9 см2 25 7 (28,0 %)

До 16 см2 9 3 (33,3 %)

Более 16 см2 16 16(100%)

Всего: 70 31 (44,3%)

Кроме того, стелющиеся опухоли прямой кишки, удаленные эндоскопически, рецидивировали более чем в два раза чаще, чем узловые формы (таблица 5).

Таблица 5

Зависимость рецидивирования новообразований прямой кишки,

удаленных эндоскопически, от формы роста.

Форма роста Число наблюдений Число рецидивов Абс. (%)

Стелющаяся 28 19 (67,8 %)

Узловая 42 12 (28,6 %)

Трансанальное иссечение новообразования было выполнено 67 больным. В 56 случаях производилось удаление опухоли в пределах подслизистого и мышечного слоев. 7 пациентам выполнялась резекция на всю толщину кишечной стенки до мезоректума. В 4 случаях производили циркулярную резекцию участка слизистой прямой кишки, что объяснялось наличием у больного стелющейся ворсинчатой опухоли, занимающей всю окружность кишечной стенки. Все хирургические вмешательства у данных пациентов заканчивались ушиванием слизистой прямой кишки.

Средний размер удаленной опухоли составил 18,2 см2. Среди удаленных препаратов - 45 узловых опухолей и 22 стелющихся ворсинчатых новообразования. Среднее расстояние удаляемого новообразования от анального края составило 6,4 см.

Метод трансанального удаления опухоли сопровождался относительно большим количеством осложнений (14,9 %) и самым длительным из всех сравниваемых малоинвазивных методик послеоперационным периодом (9,8 дня). Положительные стороны указанного метода заключаются в относительно небольшой длительности выполнения операции (65 минут) и отсутствии необходимости в эндотрахеальном наркозе. В целом, после трансанального удаления опухоли была отмечена высокая частота рецидивирования (41,5 %), однако у пациентов с новообразованиями небольших размеров (площадь основания менее 4 см2) рецидивы были отмечены в 8,3 % случаев, что сопоставимо с результатами ТЭМ (таблица 6).

Таблица 6

Зависимость частоты рецидивов от площади основания опухоли при трансанальном иссечении._

Размер опухоли Количество больных с опухолью такой величины, абс. Число рецидивов Абс. (%)

До 4 см2 12 1 (8,3 %)

До 9 см2 10 3 (30,0 %)

До 16 см2 9 4 (44,4 %)

До 20 см2 26 14 (53,8 %)

Более 20 см2 8 5 (62,5 %)

Всего: 65 27 (41,5 %)

Частота рецидивирования поело применения указанного метода также была ниже у пациентов с низко расположенными тубулярно-ворсинчатыми аденомами экзофитного характера (таблица 7).

Таблица 7

Форма роста Число наблюдений Число рецидивов Абс. (%)

Стелющаяся 22 16 (72,7 %)

Узловая 43 11 (25,6%)

Самая низкая частота рецидивирования была отмечена у больных после передней резекции прямой кишки (4,8 %). Как и среди пациентов, прооперированных с использованием методики ТЭМ, связь частоты возникновения рецидивов с размерами, морфологией и локализацией первичной опухоли после полостных операций не установлена. Осложнения, возникшие в связи с применением

указанного метода, были отмечены у 19 % больных, они отличались по своей структуре от осложнений, связанных с использованием малоинвазивных методик. Кроме того, длительный послеоперационный период (14,3 дня), выполнение вмешательства в условиях эндотрахеального наркоза и длительные сроки проведения операции (180 минут) ограничивают применение этого метода у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. Изучение аспектов качества жизни у больных после резекции прямой кишки по поводу ворсинчатых опухолей прямой кишки не входило в задачи настоящего исследования, но следует также иметь в виду, что отдаленные результаты радикальных операций неотъемлемо связаны с расстройством или утратой функций прямой кишки после удаления части этого органа.

Исходя из полученных данных, было установлено, что трансанальное иссечение и эндоскопическое удаление доброкачественных опухолей прямой кишки в целом недостаточно эффективны. Об этом свидетельствует высокая частота рецидивировання после применения указанных методик (таблица 8). Тем не менее, их использование в хирургическом лечении определенных групп пациентов может быть оправдано.

Таблица 8

Эффективность хирургических методик в лечении доброкачественных новообразований прямой кишки_

Хирургическая методика Частота осложнений; % Продолжительность операции; мин. Послеоперационный период; дни Частота рецидивировання %

ТЭМ 5,0 120 6,8 8,3

Эндоскопическое удаление 8,6 - 5,9 44,3

Трансанальное удаление 14,9 65 9,8 41,5

Передняя резекция прямой кишки 19,0 180 14,3 4,8

Анализ результатов хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями прямой кишки в исследуемых группах

При удалении узловых формдоброкачественных новообразований, расположенных не выше 8 см от анокутанной линии, результаты применения метода трансанального иссечения сопоставимы с таковыми при использовании ТЭМ. Однако, трансанальное иссечение стелющихся доброкачественных новообразований всех локализаций и опухолей прямой кишки, расположенных выше 8 см, (2, 4 - 8 группы), неэффективно в связи с высокой частотой рецидивирования (от 44, 4 % до 72,7 %) и большим количеством осложнений (до 25 %). Использование эндоскопической методики для удаления небольших узловых новообразований прямой кишки практически оказалось не менее эффективным, чем ТЭМ. Целесообразным было применение эндоскопического метода и в лечении больных с высоким риском анестезиологического пособия. Эндоскопическое удаление доброкачественных новообразований прямой кишки стелющегося роста и/или площадью основания более 16 см2 (2, 3, 4, 6, 7, 8 группы) оказалось нерезультативным, так как рецидивы были выявлены в 58,3 % -100 % случаях.

Использование метода ТЭМ в лечении больных со стелющимися и узловыми новообразованиями прямой кишки сопровождалось хорошими непосредственными и отдаленными результатами (частота рецидивирования составила не более 8,3 %), за исключением пациентов с крупными стелющимися новообразованиями, расположенными в брюшинной части прямой кишки (8 группа). Поэтому выполнение передней резекции прямой кишки таким больным остается наиболее успешным методом на сегодняшний день.

Результаты лечения рецидивов доброкачественных опухолей прямой кишки.

Рецидивы тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденом также требовали хирургического лечения, так как могут малигнизироваться и приводить к развитию рака прямой кишки. В целом, рецидивы бозникли у 64 пациентов (29,6 %), они были объединены в отдельную группу. Повторных рецидивов после ТЗМ-операщш и передней резекции прямой кишки не было. В большинстве случаев рецидивы аденом прямой кишки удалялись эндоскопически. Во всех случаях повторного рецидивирования также производилось эндоскопическое иссечение опухоли. Многократная повторяемость рецидивов ворсинчатых

опухолей привела к необходимости поиска новых технических возможностей удаления рецидивных опухолей. Для этого нами использовалась аргоноплазменная хирургическая установка ERBE -APC 300. Таким способом ложе удаленного рецидивирующего новообразования, после удаления последнего, было обработано у 16 пациентов (25,0 %). Удалению подвергались рецидивные опухоли, расположенные не далее 12 см от анокутанной линии, что было обусловлено длиной имеющихся насадок к аппаратам. После проведенного лечения повторный рецидив был зарегистрирован у 1 пациента, что составило 6,3 %. Такие результаты позволяют считать применение аргоно-плазменной коагуляции для лечения больных с рецидивирующими аденомами прямой кишки предпочтительным.

ВЫВОДЫ.

1.При гистологическом исследовании возможность расхождения данных биопсии и морфологического исследования операционного препарата составляет 10,6 %. В связи с этим, следует применять более радикальные и прецизионные методы хирургического удаления тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденом прямой кишки. Лечение больных с крупными доброкачественными новообразованиями прямой кишки должно осуществляться в специализированных колопроктологических центрах.

2.Факторами, определяющими способ хирургического лечения доброкачественной опухоли прямой кишки, являются локализация, размеры и форма новообразования.

3.Методика ТЭМ представляет собой оперативную технику, обеспечивающую малоинвазивный доступ к образованиям средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки, характеризуется минимальным количеством осложнений, отсутствием смертельных исходов и низкой частотой рецидивировання, которая не зависит от локализации и формы новообразования.

4.Использование метода ТЭМ показано больным со стелющимися и узловыми новообразованиями прямой кишки, площадь основания которых превышает 4 см2.

5.Применение метода трансанального иссечения при стелющихся формах доброкачественных новообразований и для удаления опухолей прямой кишки, расположенных выше 8 см прямой кишки, неэффективно.

6. Эндоскопическое удаление экзофитных опухолей, размеры которых не превышают 4 см2 сопровождается наименьшим числом рецидивов и является адекватным и конечным способом лечения. Использование эндоскопической методики для удаления

доброкачественных новообразований прямой кишки с площадью основания более 16 см2 неэффективно.

7.Резекция прямой кишки, при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, целесообразна при стелющихся ворсинчатых опухолях, площадь основания которых превосходит 16 см2 и в тех случаях, когда использование методики ТЭМ технически сложно выполнимо в связи с локализацией опухоли в брюшинной части прямой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ.

1. В программу предоперационного обследования пациентов с доброкачественными новообразованиями прямой кишки целесообразно включать трансректальное внутрипросветное ультразвуковое исследование.

2. Для улучшения результатов гистологического исследования крупных ворсинчатых опухолей необходимо использование широкой петлевой биопсии из нескольких участков опухоли.

3. Выполнение операции ТЭМ открытым (безгазовым) методом при наличии крупной узловой опухоли существенно снижает длительность оперативного вмешательства.

4. На завершающем этапе проведения ТЭМ-операции предпочтительнее производить ушивание дефекта слизистой, что позволяет уменьшить риск развития послеоперационного кровотечения.

5. При лечении рецидивов ворсинчатых опухолей прямой кишки целесообразно использование аргоноплазменной хирургической установки. Это позволяет улучшить результаты лечения рецидивов ворсинчатых опухолей прямой кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Васильев С. В., Григорян В. В., Попов Д. Е., Черниковский И. Л. Использование методики трансанальной эндоскопической микрохирургии в лечении новообразований прямой кишки // Вестник хирургии - 2007. - №5., -С. -65 - 68.

2. Васильев С. В., Григорян В. В., Попов Д. Е., Черниковский И. Л. Опыт использования методики трансанальной эндоскопической микрохирургии //Материалы международного хирургического

конгресса «Новые технологии в хирургии» 2005г. г. Ростов-на-Дону - С. -342-343.

3. Васильев С. В., Григорян В. В., Попов Д. Е., Черниковский И. Л. Опыт применения методики трансанальной эндоскопической микрохирургии //Материалы 8 съезда эндовидеохирургов, Москва, 2005г. -С.-26.

4. Попов Д. Е., Черниковский И. Л., Ем А. Е. Опыт использования «Гутталакса» при подготовке больных к операциям и исследованиям на толстой кишке //Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии 2006 г., №3.

5. Попов Д. Е., Ем А. Е., Черниковский И. Л., Семенов А. В. Медикаментозная подготовка толстой кишки к исследованиям и операциям //Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием г. Уфа, 2007г. - С. -615-616.

6. Попов Д. Е., Черниковский И. Л. Опыт использования методики трансанальной эндоскопической микрохирургии // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием г. Уфа, 2007г. - С. -615 - 616.

7. Васильев С. В., Григорян В. В., Попов Д. Е., Черниковский И. Л. Опыт использования методики трансанальной эндоскопической микрохирургии //Актуальные вопросы онкологии. Материалы тезисов научно-практической конференции с международным участием. Элиста, 23 - 24 апреля 2007г. - С. -37 - 38.

8. Popov D.E., Grigoryan V.V., Klimenko A.N., Chernikovskiy I.L., Vasilyev S.V. Role of the transanal endoscopic microsurgery technique in treatment of patients with benign rectal neoplasia // Proktologia, volume 9 - №1., материалы 12 центрально-европейского конгресса по колопроктологии г. Москва2008г.-С-112.

V»

Лицензия ИД № 00597 от 15.12 99 Подписано в печать 28 08 08 Усл. печ. л 1,25 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ 644/08 197022, Санкт-Петербург, ул Л Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Актуальность проблемы.

В последние годы все больше обращает на себя внимание неуклонный рост заболеваемости раком прямой кишки. По данным А. С. Барчука (2006 г), в структуре онкологической заболеваемости в Санкт-Петербурге доля рака указанной локализации составляет 5,4 — 6,4%. Известно, что рак прямой кишки, в большинстве случаев, развивается из изначально доброкачественных аденоматозных полипов. Тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы прямой кишки подвергаются малигнизации в 19,5 — 90% случаях, что во многом зависит от размеров новообразования [21, 99]. Очевидно, что своевременная диагностика и удаление доброкачественных аденом может в известной степени снизить потенциальный риск развития рака прямой кишки.

Тщательная диагностика колоректальных образований позволяет выбрать оптимальный метод хирургического лечения последних. Традиционные методики оперативного лечения больных с доброкачественными новообразованиями прямой кишки представлены петлевой эндоскопической электроэксцизией и локальным трансанальным иссечением опухоли. В ряде случаев выполняется резекция прямой кишки. Хирургическая тактика в отношении доброкачественных новообразований прямой кишки до сих пор окончательно не определена [294] и зависит от морфологии опухоли, локализации, гистологической структуры, степени инвазии образования в стенку кишки и риска опухолевой прогрессии. Учитывается также возраст и соматический статус больного. К достоинствам эндоскопического метода можно отнести его низкую травматичность, возможность манипулирования независимо от локализации опухоли, отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии и благоприятный функциональный исход вмешательства [28]. Однако, в случае крупных (более 3 см в диаметре), стелющихся и малигнизированных ворсинчатых опухолей отдаленные результаты электроэксцизий через колоноскоп оценивают как неудовлетворительные в связи с резким увеличением риска рецидива - более чем в 4 раза по сравнению с результатами лечения ворсинчатых аденом меньших размеров на узком основании [287]. Преимуществом методики трансанального иссечения.новообразований прямой кишки с использованием анальных ретракторов является возможность более радикального удаления опухоли, однако применение его ограничено нижне- и, отчасти, среднеампулярным отделами прямой кишки. Невозможность адекватного удаления новообразования при локализации проксимального края опухоли выше 8 см от уровня перианальной кожи является существенным недостатком трансанального доступа. Это связано с, ограниченным обзором во время вмешательства, что нередко приводит к неадекватному иссечению и развитию осложнений. Одним из факторов, от которого зависит эффективность операции трансанального иссечения, является глубина поражения слизистой прямой кишки ворсинчатыми структурами и форма новообразования [196]. Как альтернатива традиционным малоинвазивным методам хирургического лечения колоректальных новообразований, а в ряде случаев и трансабдоминальным резекциям прямой кишки, применяется относительно новая методика трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ). Метод ТЭМ был разработан группой ученых под руководством профессора Г. Буесса в 80-ых годах прошлого века для удаления доброкачественных новообразований прямой кишки, а также ранних форм рака указанной локализации. С помощью специального операционного ректоскопа со стереоскопической оптикой, фиксируемого к операционному столу, используя до четырех микрохирургических инструментов, в условиях постоянной газовой инсуффляции, можно удалить новообразования прямой кишки в пределах необходимого слоя. Ректоскоп с помощью стереоскопической оптики обеспечивает хорошую видимость и достаточную степень свободы для манипуляций специальными хирургическими инструментами в просвете кишки. Данный набор инструментов позволяет успешно выполнять подслизистую резекцию стелющихся аденом на расстоянии до 20 см от анального края, а в пределах забрюшинного отдела прямой кишки - трансмуральную вплоть до циркулярной резекции.

Все вышеописанные хирургические методики применяются в лечении больных доброкачественными новообразованиями прямой кишки, однако хирургическая тактика в отношении этих пациентов четко не определена. Нам представляется, что выбор метода лечения таких больных зависит от морфологии и локализации опухоли. В настоящее время вопросы анализа указанной зависимости и выбора хирургической методики в лечении таких пациентов освещены недостаточно широко.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями прямой кишки. В ходе настоящей работы были поставлены следующие задачи:

1. Изучить и сравнить результаты лечения больных с доброкачественными новообразованиями прямой кишки путем эндоскопического удаления, трансанального иссечения и резекций прямой кишки.

2. Оценить результаты лечения пациентов с доброкачественными опухолями прямой кишки с использованием методики трансанальной эндоскопической микрохирургии и сравнить их с результатами традиционного хирургического и эндоскопического лечения.

3. Разработать алгоритм обследования больных и выбора метода удаления доброкачественных новообразований прямой кишки.

4. Сформулировать показания к применению метода трансанальной эндоскопической микрохирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В 10,6 % представлявшихся ранее доброкачественными новообразований прямой кишки, в результате послеоперационного гистологического исследования, обнаруживаются очаги малигнизации, что требует применения более радикальных и прецизионных методов хирургического удаления тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденом прямой кишки.

2. Метод ТЭМ характеризуется небольшим количеством осложнений, умеренной частотой рецидивирования и хорошими функциональными результатами.

3. Метод ТЭМ является операцией выбора у больных со стелющимися доброкачественными новообразованиями дистальных отделов прямой кишки.

4. Применение методики ТЭМ целесообразно в лечении пациентов с крупными (более 16 см ) узловыми доброкачественными опухолями прямой кишки, что в некоторых случаях является альтернативой трансабдоминальным резекциям прямой кишки.

5. Методы трансанального удаления доброкачественных опухолей прямой кишки стелющегося характера и новообразований, расположенных выше 8 см от анокутанной линии малоэффективны.

6. Применение трансанального иссечения доброкачественных опухолей прямой кишки целесообразно при узловой форме новообразования, локализации ниже 8 см от анокутанной линии и размерах последнего менее 16 см2.

7. Эндоскопическое удаление тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденом прямой кишки с площадью основания более 16 см малоэффективно и может быть использовано в лечении пациентов с высоким риском анестезиологического пособия, а также при наличии у больного узловой опухоли размерами менее 4 см .

8. Применение передней резекции прямой кишки целесообразно в лечении пациентов с крупными стелющимися ворсинчатыми опухолями проксимальных отделов прямой кишки.

Научная новизна.

Доказано, что методика ТЭМ в ряде случаев существенно превосходит традиционные малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении доброкачественных новообразований прямой кишки. Выявлено, что клиническими признаками, определяющими выбор метода лечения доброкачественных опухолей прямой кишки, служат площадь основания опухоли, анатомическая форма роста и степень инвазии в стенку кишки, а также локализация новообразования. Впервые проведен сравнительный анализ использования различных хирургических методик в лечении пациентов с доброкачественными новообразованиями прямой кишки с учетом различной локализации и морфологических характеристик опухоли. Определены и сформулированы показания к применению методики ТЭМ для лечения указанных больных в зависимости от морфологии и локализации новообразования. Практическое значение.

Определены показания к использованию методики ТЭМ, эндоскопическому удалению, трансанальному иссечению и резекции прямой кишки при доброкачественных опухолях прямой кишки.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследований внедрены в практику работы хирургических отделений больницы № 9. Научные и практические рекомендации также внедрены в лечебный и учебный процессы на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета с курсом колопроктологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова.

Апробация работы и публикации.

Диссертация обсуждена и одобрена совместным заседанием кафедры хирургических болезней стоматологического факультета и проблемной комиссии «абдоминальная хирургия и колопроктология» Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова. По теме диссертации опубликованы статьи в журналах «Амбулаторная хирургия», «Вестник хирургии», «Ученые записки». Материалы диссертационной работы доложены на городских, всероссийских и международных симпозиумах, конференциях и конгрессах.

Объем работы.

Диссертация написана на 179 страницах машинописного текста и состоит из следующих глав:

Выводы

1. При гистологическом исследовании возможность расхождения данных биопсии и морфологического исследования операционного препарата составляет 10,6 %. В связи с этим, следует применять более радикальные и прецизионные методы хирургического удаления тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденом прямой кишки. Лечение больных с крупными доброкачественными новообразованиями прямой кишки должно осуществляться в специализированных колопроктологических центрах.

2. Факторами, определяющими способ хирургического лечения доброкачественной опухоли прямой кишки, являются локализация, размеры и форма новообразования.

3. Методика ТЭМ представляет собой оперативную , технику, обеспечивающую малоинвазивный доступ к образованиям средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки, характеризуется минимальным количеством осложнений, отсутствием смертельных исходов и низкой частотой рецидивирования, которая не зависит от локализации и формы новообразования.

4. Использование метода ТЭМ показано больным со стелющимися и узловыми новообразованиями прямой кишки, площадь основания которых превышает 4 см2.

5. Применение метода трансанального иссечения при стелющихся формах доброкачественных новообразований и для удаления опухолей прямой кишки, расположенных выше 8 см прямой кишки, неэффективно.

6. Эндоскопическое удаление экзофитных опухолей, размеры которых не превышают 4 см2 сопровождается наименьшим числом рецидивов и является адекватным и конечным способом лечения. Использование эндоскопической методики для удаления доброкачественных л новообразований прямой кишки с площадью основания более 16 см неэффективно.

7. Резекция прямой кишки, при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, целесообразна при стелющихся ворсинчатых опухолях, площадь основания которых превосходит 16 см ив тех случаях, когда использование методики ТЭМ технически сложно выполнимо в связи с локализацией опухоли в брюшинной части прямой кишки.

Практические рекомендации

1. В программу предоперационного обследования пациентов с доброкачественными новообразованиями прямой кишки целесообразно включать трансректальное внутрипросветное ультразвуковое исследование.

2. Для улучшения результатов гистологического исследования крупных ворсинчатых опухолей необходимо использование широкой петлевой биопсии из нескольких участков опухоли.

3. Выполнение операции ТЭМ открытым (безгазовым) методом при наличии крупной узловой опухоли существенно снижает длительность оперативного вмешательства.

4. На завершающем этапе проведения ТЭМ-операции предпочтительнее производить ушивание дефекта слизистой, что позволяет уменьшить риск развития послеоперационного кровотечения.

5. При лечении рецидивов ворсинчатых опухолей прямой кишки целесообразно использование аргоноплазменной хирургической установки. Это позволяет улучшить результаты лечения рецидивов ворсинчатых опухолей прямой кишки.