Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при больших и гигантских парасагиттальных менингиомах.

Бочаров, Андрей Александрович

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при больших и гигантских парасагиттальных менингиомах.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бочаров, Андрей Александрович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при больших и гигантских парасагиттальных менингиомах.

На правах рукописи

Бочаров Андрей Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ПАРАСАГИТТАЛЬНЫХ МЕНИНГИОМАХ

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

"■8 ЛЕК 2011

Москва-20 1 1

005006565

Работа выполнена в НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Козлов Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Лазарев Валерий Александрович Шиманский Вадим Николаевич

Ведущая организация: Научный центр неврологии РАМН

Защита диссертации состоится "_"_ 2011 г. в 13 час.

на заседании диссертационного совета № Д.001.025.01. при НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН. (125047, Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д.16, тел. 8(499) 251-35-42, 250-28-52. http://www.nsi.ru. e-mail: Akonovalov@nsi.ru').

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н Бурденко РАМН (Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д. 16).

Автореферат разослан "_"_2011 г.

Ученый секретарь __^

диссертационного совета /// ^^

доктор медицинских наук, профессор' ¿^/У^**^ Черекаев В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Менингиомами называются опухоли, имеющие местом своего исходного роста мозговые оболочки (Cushing II., 1922, Chason JL, 1991), но отличающиеся гистологически от опухолей, могущих встречаться в различных тканях организма (Lopes MBS, 1993).

Заболеваемость первичными внутричерепными опухолями по данным зарубежных авторов составляет от 4,9 до 15 случаев на 100000 населения в год (Codd MB, 1985, Fogelholm R, 1984, Gudmundssen К. R, 1970, Kurland LT, 1982, Rohringer M., 1989, Schoenberg GS, 1976, Sutherland GR, 1987, Walker AE, 1985).

В структуре внутричерепных новообразований менингиомы составляют около 22% (Kurland LT, 1982, Walker AE, 1985, Schoenberg GS, 1976, Gudmundssen KR, 1970, Sutherland GR, 1987, Fogelholm R, 1984, Cushing H., 1922, Katsura S., 1959, Zulch KJ, 1957, Preston-Martin S., 1982), и заболеваемость ими колеблется от менее 1 до 5,5 случая на 100000 населения в год (соответственно Schoenberg GS, 1976, Heshmat MY, 1976 и Kurland LT, 1982, Codd MB, 1985). Заболеваемость менингиомами растет с возрастом и достигает около 8 (разброс от 6 до 9,5) случаев в год на 100000 населения в возрасте 70-79 лет.

Поскольку парасагиттальные менингиомы (ПСМ) составляют около 30% внутричерепных менингиом (Козлов A.B., 1988, 2004), заболеваемость ими составляет примерно 0,9 на 100000 населения в год. Среди лиц пожилого и старческого возраста заболеваемость ПСМ возрастает до 2,5 на 100000 населения в год, что в условиях старения населения развитых стран делает проблему лечения ПСМ еще более актуальной.

Термин «парасагиттальные» впервые был предложен Кушингом в 1922 году для обозначения менингиом выпуклой поверхности полушарий мозга, расположенных в межполушарной щели и выходящих на поверхность коры. Менингиомы большого серповидного отростка (БСО) (к которым Кушинг относил только не выходящие на поверхность коры опухоли) были выделены в отдельную группу как более сложные для обнаружения и удаления.

Клинические проявления ПСМ широко освещены в литературе. Среди диагностических мероприятий при ПСМ, помимо неврологического осмотра, МРТ и (или) KT, традиционно упоминаются краниография, ангиография, электроэнцефалография и другие. Влияние любой из этих методик или того или иного их сочетания на ближайшие и отдаленные результаты лечения не установлено. Соответственно, оптимизация диагностического комплекса на научной основе должна обеспечить несомненный экономический эффект.

Существуют разнообразные классификации ПСМ, включающие восемь и более градаций (Bonnal J., 1978, Brotchi J., 2003). Универсальная

классификация внутричерепных менингиом по размеру не разработана. Предлагается либо использовать критерий минимального размера (по этому критерию к гигантским относятся менингиомы свыше 6 см в минимальном измерении (Metin Т., 1999)), либо «средний диаметр» опухоли (Gao Y., 2004).

В отечественной и зарубежной литературе публикации, посвященные большим и гигантским ПСМ, представлены лишь единичными наблюдениями (Mitsuo S., 1999, Nadkarni T., 2002, Коновалов A.H. и соавт., 2008). Системный анализ клинического материала не проводился.

Основным методом лечения ПСМ является хирургическое вмешательство. Принципы хирургии ПСМ достаточно широко представлены в современной литературе (Shmidek НН, 1991, Brotchi J., 2003, Youmans JR, 2011). Современные методы нейровизуализации, прогресс анестезиологии и реаниматологии, ставшее традиционным использование

микронейрохирургической техники обеспечили резкое снижение послеоперационной летальности при ПСМ (до нулевой в некоторых достаточно крупных сериях наблюдений). Также улучшились (хотя и не столь значительно) показатели социально-трудовой адаптации ("качество жизни") оперируемых больных. В нейрохирургической среде все больше утверждается мнение о том, что операция не должна приводить к дополнительной стойкой инвалидизации больного.

Тем не менее, не вполне ясно, каким образом следует действовать, чтобы реализовать данный постулат в каждой конкретной ситуации, особенно при больших и гигантских ПСМ, в том числе какова должна быть оптимальная радикальность операции и как обеспечить такую радикальность без ущерба для функционального статуса больного. Все существующие рекомендации по планированию диагностической и лечебной тактики при ПСМ основаны на эмпирическом подходе.

Не обоснованы оптимальные варианты хирургического доступа к большим и гигантским ПСМ (в первую очередь, это касается трепанации с обнажением верхнего сагиттального синуса (ВСС)) и техники удаления опухоли.

Существует мнение о необходимости максимально радикального удаления опухоли в каждом случае (Bonnal J., 1991, Brotchi J., 1996, Sindou M., 1996), хотя не обоснованы преимущества такого подхода (летальность при котором достигает 40% - Sindou M., 1996). Однако при больших и гигантских ПСМ данная позиция представляется сомнительной. Противоположной тактикой является неполное удаление опухоли без вмешательства на ВСС (Mirimanoff RO, 1985, Maxwell RE, 1991, Chou SN, 1991), хотя очевидно, что риск продолженного роста опухоли в этой ситуации возрастает - но неясно, насколько, и как это влияет на качество и продолжительность жизни больных.

Отсутствуют стандарты медикаментозного лечения больных в до- и послеоперационном периоде.

Есть данные о более злокачественном биологическом поведении ПСМ по сравнению с менингиомами основания черепа (Коршунов А.Г. и Козлов A.B., 1988, 2004). Пока неясна их роль для клиники.

Отсутствуют обоснованные рекомендации по использованию дополнительных к хирургическому методов лечения ПСМ (радиохирургических методик, различных видов лучевой терапии, химиотерапии).

Цель исследования: выработать оптимальный алгоритм диагностики и комплексного лечения больших и гигантских ПСМ.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать классификацию IICM по размерам.

2. Выявить наиболее характерные клинические проявления больших и гигантских ПСМ.

3. Создать оптимальный диагностический комплекс.

4. Усовершенствовать хирургическую тактику при больших и гигантских ПСМ за счет оценки влияния различных интраоперационных факторов и особенностей хирургической техники на результаты операций.

5. Уточнить показания к выполнению реконструктивных вмешательств на ВСС.

6. Определить оптимальную комбинацию лекарственных средств.

7. Выработать рекомендации по применению дополнительных методов лечения.

Научная новизна исследования:

1. Создана обоснованная классификация ПСМ по размерам.

2. Впервые с позиций доказательной медицины создан клинически и экономически обоснованный алгоритм диагностики и комплексного лечения больных с большими и гигантскими ПСМ.

Практическая значимость.

Полученные данные позволят оптимизировать тактику обследования и комплексного лечения больных с большими и гигантскими ПСМ, что улучшит функциональные результаты и снизит затраты на лечение данной группы пациентов.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН и Федерального научно-практического центра специализированных видов медицинской помощи ФМБА РФ (г. Москва).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее характерными клиническими проявлениями больших и гигантских ПСМ являются наличие пальпируемого гиперостоза и признаков внутричерепной гипертензии (ВЧГ). Признаки ВЧГ чаще наблюдаются при ПСМ передней трети ВСС и БСО. Однако эти симптомы не являются патогномоничными и не позволяют поставить диагноз большой или гигантской ПСМ на основании только клинических проявлений.

2. Не существует достоверных клинических признаков окклюзии ВСС менингиомой.

3. Наиболее информативным методом нейровизуализации ПСМ является МРТ головы с контрастным усилением, дополненная при необходимости МР-венографией.

4. При больших и гигантских ПСМ для доступа к опухоли показано выполнение двусторонней трепанации черепа.

5. ПСМ большого и гигантского размера характеризуются более низкими показателями индекса Карновского как до операции, так и при выписке, худшей динамикой индекса Карновского, меньшей радикальностью оперативного вмешательства, большим объемом интраоперационной кровопотери и повышенным числом послеоперационных осложнений.

6. Включение лучевых методов (стереотаксической радиохирургии и радиотерапии, либо традиционной телегамматерапии) в комплекс лечения больных с биологически агрессивными и злокачественными ПСМ достоверно улучшает результаты.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены на IV и V съездах нейрохирургов России (Москва, 2006; Уфа, 2009).

Апробация диссертации состоялась 29 июля 2011 г. на расширенном заседании проблемной комиссии "Хирургия основания черепа" НИИ нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко РАМН.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 3 статьи и 3 работы в материалах научных конференций.

Структура и объем диссертации.

Диссертация представлена на 206 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и приложения. Список

литературы включает 165 источников, из которых 25 отечественные. Иллюстрации содержат 95 рисунков и 41 таблицу.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Материал ретроспективного когортного нерандомизированного неконтролируемого клинического исследования (уровень доказательности 2+) составили 217 наблюдений больных с ПСМ различной локализации, оперированных первично в НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко по 2004 год включительно. Этим больным выполнено 300 операций удаления опухоли. Завершение набора материала 2004 годом обеспечило срок катамнестического наблюдения не менее 7 лет.

С целью выработки обоснованной классификации ПСМ по размеру в исследование включались больные с опухолями всех размеров.

В отобранной группе наблюдений проведен детальный анализ историй болезни и дополнительных материалов. Информация вводилась в специально созданную компьютерную базу данных — «Формализованную историю болезни больных с ПСМ», где в 94 значащих вопросах со стандартными вариантами ответа на каждый нашли отражение анамнез заболевания, характеристика неврологического статуса, уровень социально-трудовой адаптации больных, данные дополнительных методов исследования, детали оперативного вмешательства, медикаментозное лечение, особенности морфологической картины опухоли, состояние больного после операции, дополнительные методы лечения, катамнез и др.

В материале исследования преобладали женщины - 145 (67%, рис. 1).

160 |-.-.---'-

145 67%

,« I , „\

¡ЙНвШ

120

Вре ж тшж

100 ' / ..

72. m

60 I i

20 i \ ' ■■dm ^'.

Рис. 1. Распределение пациентов по полу.

Наибольшее число больных находились в возрастных группах от 51 до 60 лет (68 пациентов) и от 61 года до 70 лет (56 пациентов) (рис. 2).

материале исследования преобладали

145 67%

I Iii ' / 72. 33%

Поп

21-30 пет 31-40 пет 41-50пет 51-бОлет 61-70пет 71-80пет Группа

Рис. 2. Распределение больных по возрастным группам.

Для всей совокупности наблюдений медиана возраста составила 55 лет. Нижний квартиль - 45 лет, верхний квартиль - 63 года. Наименьшее значение - 26 лет, наибольшее - 79 (рис. 3).

Рис. 3. Распределение больных по возрасту.

Метод исследования - статистический. Значимость включенных в «Формализованную историю болезни больных с ПСМ» факторов оценивалась по степени влияния на "мишени" исследования - качество и продолжительность жизни больных после операции. С целью получения максимально достоверных результатов использовали оптимальные для каждой корреляции методы анализа. Чаще всего применяли непараметрический критерий Манна-Уитни, дисперсионный анализ Краскела - Уоллиса, непараметрический корреляционный анализ (гамма-корреляция), критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера. При выполнении описательной статистики осуществлялось вычисление медиан и интерквартильных интервалов.

Классификация ПСМ по размерам.

В начале работы в 78 наблюдениях мы рассчитали объем опухоли в мл по формуле расчета объема тела вращения, то есть как половину произведения длины, ширины и высоты образования в см. Одновременно в этом же материале мы оценивали связь результатов лечения с максимальным и минимальным размерами опухоли. Установлено, что все 3 указанных параметра статистически достоверно влияли на ближайшие и отдаленные результаты операций удаления ПСМ.

Коэффициент корреляции Спирмена р составил для объема - р=0,31, для минимального размера - р=0,13 (т.е. корреляция была менее значимой), для максимального размера - р=0,35 (т.е. корреляция оказалась несколько более значимой). В дальнейшем мы решили использовать именно последний параметр. Вероятным объяснением большей значимости корреляции исходов с максимальным размером ПСМ являются: 1) большая площадь контакта опухоли с мозгом (минимальная площадь поверхности - у шара), и 2) большая степень вовлечения в процесс ВСС и парасагиттальных венозных структур при ПСМ равного объема, но большего максимального размера.

Установлено, что размеры ПСМ статистически достоверно отрицательно влияли на интегративный показатель социально-трудовой адаптации больных, оцененный через индекс Карновского, т. е. чем большими были размеры опухоли, тем худшими были показатели индекса Карновского на всех этапах лечения. Закономерность носила линейный характер и не могла быть использована для классификации ПСМ по размеру.

Проведя непараметрический анализ формы распределения размеров опухоли в диаграмме размаха, мы установили, что максимальный размер большинства ПСМ в нашем материале варьировал в диапазоне от 4 до 9 см. После отсечения максимальных и минимальных значений мы сформулировали гипотезу классификации, согласно которой к гигантским были отнесены ПСМ свыше 8 см, к большим - свыше 5 до 8 см, к средним -свыше 3 до 5 см, к маленьким - до 3 см включительно в максимальном измерении (рис. 4). Больные с большими и гигантскими ПСМ составили 63%.

большие

средние

маленькие

Классификация ПСМ по размеру

■ Медиана = б ВШ 15%-85%

= (4. 9) X Размах Вез еы " (2, 12)

Рис. 4. Диаграмма распределения размеров опухоли (в см) и предложенная классификация.

Проанализировав средние значения индекса Карновского на этапах лечения и динамику индекса Карновского в каждой из гипотетических классификационных групп, мы выявили четкие статистические различия между ними по критерию Краскела-Уоллиса (табл. 1).

Таблица 1. Значения р-уровней различия между классификационными группами для этапов лечения._

Переменная N набл. Среднее по всем пациентам р-уровень (Краскеп-Уоллис)

Индекс Карновского до операции 300 70 р=0.0056

Индекс Карновского на первые сутки 299 64 р<0,0001

Индекс Карновского при выписке 298 70 р =0.0050

Таким образом, предложенная классификация ПСМ по размерам оказалась математически обоснованной и статистически высоко достоверной.

Особенности клинических проявлений больших и гигантских

ПСМ.

Изучив клиническую характеристику больных с ПСМ, мы обнаружили, что единственным патогномоничным симптомом является пальпируемый гиперостоз в проекции ВСС. Другие симптомы неспецифичны и могут встречаться при опухолях другой гистологической природы. Никаких достоверных клинических признаков окклюзии ВСС менингиомой не выявлено.

Признаки ВЧГ выявлены у 22% больных, причем примерно у половины из них она была выражена умеренно (рис. 5).

нет выраженная

умеренно выраженная грубо выраженная

Внутричерепная гипертентя до операции

Рис. 5. Выраженность ВЧГ до операции.

Чаще всего ВЧГ встречалась при ПСМ передней трети ВСС - 32% (рис.

6).

Локализация: передняя Локализация: средняя Локализация: задняя

Рис. 6. Признаки ВЧГ до операции в зависимости от локализации ПСМ

по блиннику ВСС.

Р-уровень точного критерия Фишера равен 0,03 (р<0,05), т.е. существует значимая связь между локализацией опухоли по отношению к длиннику ВСС и наличием признаков ВЧГ, а именно: признаки ВЧГ статистически достоверно чаще встречаются при локализации ПСМ в области передней трети ВСС.

Не было обнаружено статистически значимой связи между ВЧГ и одно- или двусторонней локализацией ПСМ, отношением ее к ВСС и БСО, проходимостью или блоком ВСС.

Помимо локализации опухоли в области передней трети ВСС и БСО, выраженность ВЧГ положительно коррелировала с размером опухоли (р-уровень критерия Манна-Уитни <0,001, рис. 7).

меаизна Ш 25V751 *Т" Размах без выор нет есть 0 ВыОросы

Внутричерепная гипертензия до операции " к»»и"иег04™

Рис. 7. Зависимость наличия признаков ВЧГ от размера опухоли (с

выбросами и крайними точками).

Таким образом, установлено, что выраженность ВЧГ коррелирует с локализацией и размером опухоли, но не связана с блокадой ВСС.

Оптимизация диагностического алгоритма при ПСМ.

Единого алгоритма диагностики ПСМ не существует. Помимо общеклинического, неврологического исследования и МРТ, в диагностический комплекс часто включают краниографию, КТ, селективную ангиографию, ЭЭГ, доплерографию и другие методы. Определяется это сложившейся в лечебном учреждении традицией без учета клинической и экономической целесообразности.

Основными методами нейровизуализации на дооперационном этапе являются МРТ и КТ. Нами оценено влияние каждого метода исследования на динамику индекса Карновского в 3 временных периода:

• на 1 сутки (между «до операции» и «1 сутками»)

• при выписке (между «до операции» и «при выписке»)

• после операции (между «1 сутками» и «при выписке»)

В качестве статистических методов использовались непараметрический критерий серий Вальда-Вольфовица и критерий Манна-Уитни.

При отсутствии смещения в выборе метода диагностики (р-уровень критерия Манна-Уитни > 0,05) установлено, что в группе больных с МРТ все 3 показателя динамики были значимо выше, чем в группе с КТ. Особенно существенным оказалось различие в динамике индекса Карновского между состоянием до операции и состоянием при выписке (рис. 8). Эти различия

высоко статистически достоверны - р-уровень критерия Вальда-Вольфовица = 0,000001.

Среднее

Среднее±0.95 Дов интервал

Рис. 8. Динамика индекса Карновского (ИК) при выписке зависимости от .метода дооперационной диагностики (МРТ/КТ).

Включение в диагностический комплекс рентгенографии черепа, доплерографии, ЭЭГ влияния на результаты лечения не оказывало.

Особое внимание в комплексе предоперационной диагностики ПСМ уделяется состоянию ВСС. Данные, полученные при каротидной ангиографии и МР-венографии, были сопоставлены с интраоперационными находками. Произведен расчет по следующим характеристикам диагностического теста: чувствительность, специфичность, PPV, NPV. Установлено, что МР-венография является более специфичным тестом, чем каротидная ангиография, особенно при частичном блоке ВСС.

Таким образом, в качестве дооперационного алгоритма нейровизуализационного обследования пациентов с ПСМ можно рекомендовать МРТ головы с контрастным усилением, а в случае необходимости оценки состояния ВСС - МР-венографию. Каротидную ангиографию целесообразно применять только в случаях, когда планируется дооперационная эмболизация афферентов больших и гигантских ПСМ.

Хирургическое лечение ПСМ.

В последние годы на первый план выходят показатели социально-трудовой адаптации ("качество жизни") оперируемых больных. В нейрохирургической среде все больше утверждается мнение о том, что операция не должна приводить к дополнительной стойкой инвалидизации больного.

Основными вариантами кожного разреза при ПСМ являются симметричный или асимметричный полукружный, Б-образный, линейный и бифронтальный (по краю зоны роста волос).

В нашем материале использовались все варианты (бифронтальные разрезы были включены в группу полукружных). Математический анализ с использованием дисперсионного критерия Краскела-Уоллиса показал, что оптимальным при ПСМ является полукружный разрез, поскольку обеспечивает лучшие показатели радикальности и лучшие функциональные результаты (р=0,018), см. табл. 2 и рис. 9.

Таблица 2. Радикальность операции и конфигурация разреза мягких тканей.

Кр.Краскела-Уоллиса: Н (2,1*1= 297) =8,008316 р = ,0182

Зависим. Код Допуст N Сумма Ряды Средний ранг

Радикальность операции

линейный 103 8 1650 50 206

Э - образный 102 13 2440.00 188

полукружный 101 276 40162.50 146

¡2 2

НЕТ

полукружный линейный

Э-образный Разрез мягких тканей

■ Медиана ЕЗ 259^75% "Г Размах без выбр о Выбросы

Рис. 9. Зависимость радикальности операции от конфигурации разреза мягких тканей.

Существуют различные рекомендации по методу осуществления трепанации при ПСМ. Проведенный анализ показал, что наибольшая радикальность достигается при выполнении костно-пластической трепанации (дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса, р<0,001 - см. табл. 3, рис. 10).

Таблица 3. Вид трепанации и радикальность операции.

Кр.Краскела-Уоллиса: Н (2, 2Э6) =2Б,4165Е р =,0000

Зависим : Код Допуст Сумма

Радикальность операции N Ряды

костно-пластическая 1 251 3481В

резекционная 2 26 5864

сочетание 3 17 3274

костно-пластическая резекционная сочетание

Трепанация - вид

□ а%.7б% ~Т~ Размах Оез выор Выбросы

Рис. 10. Зависимость радикальности операции от вида трепанации.

Индекс Карновского при выписке статистически значимо связан с видом трепанации - дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса, р<0,001 (табл.

4).

Таблица 4. Значения критерия Краскела-Уоллиса.

Кр Краскела-Уоллиса: Н (2. 288) =15.08827 р =.0005

Зависим : Индекс Карновского при выписке Код Допуст N Сумма Ряды

костно-пластическая 1 244 37159,00

резекционная 2 27 2773,50

сочетание 3 17 1683.50

При костно-пластической трепанации индекс Карновского при выписке значимо выше, чем при резекционной (рис. 11).

Трепанация - вид

"Г" Размах Оез выбр

Рис. 11. Зависимость индекса Карновского при выписке от вида

трепанации.

Также установлено, что выполнение двусторонней костнопластической трепанации, в том числе и при односторонних ПСМ, обеспечивает достоверно большую радикальность операции и лучшие показатели индекса Карновского при выписке (р-уровень критерия Краскела - Уоллиса <0,05). При планировании трепанации внутрикостные пути венозного оттока обычно не учитывались и, соответственно, повреждались, но это не оказывало отрицательного влияния на показатели социально-трудовой адаптации больных после операции. Соответственно, внутрикостные пути венозного оттока в большинстве случаев ПСМ не имеют функционального значения.

Отдельные авторы рекомендуют разделять оперативное вмешательство на 2 и более этапов, особенно при больших и гигантских гиперостотических ПСМ. При сравнении индекса Карновского при поступлении и выписке в зависимости от этапности операции нами установлено, что двухэтапные операции характеризовались худшими показателями динамики индекса Карновского (р<0,05). Поэтому при отсутствии интраоперационных осложнений следует стремиться к одномоментному удалению ПСМ.

При изучении зависимости между последовательностью удаления опухоли (с отделения ее от матрикса, с наружных отделов, с интракапсулярного удаления) и индексом Карновского при выписке, динамикой индекса Карновского, радикальностью операции, объемом кровопотери статистически значимой зависимости выявить не удалось. Таким образом, последовательность удаления опухоли должна определяться оперирующим хирургом в зависимости от его опыта, предпочтений и клинической ситуации.

Проведенный анализ манипуляций на ВСС и БСО показал, что резекция синуса, даже блокированного опухолью, достоверно ухудшает функциональный результат (рис. 12). Таким образом, к манипуляциям на ВСС нужно относиться с исключительной осторожностью. Также абсолютно необходимо сохранять роландовы вены.

I «о

Н 90

|| 80

«2 ,о

^ со 70

о £

И 60

О —р © Тф

Манипуляции на ВСС и БСО

Медиана □ 25%-75% ~Т" Размах без еыбр выбросы ■ Крайние точки

Рис. 12. Зависимость индекса Карновского при выписке от манипуляций на ВСС и БСО.

Реконструкция ВСС была выполнена в 11 случаях. В большинстве из них производилась реконструкция угла или одной из стенок синуса с помощью надкостницы или фрагмента ТМО, в 4 случаях была произведена реконструкция 2 стенок синуса и в 1 случае тотальная реконструкция ВСС с использованием аутогенного венозного трансплантата большой подкожной вены голени.

Медиана периода катамнестического наблюдения составила 72 месяца. Только в 4 наблюдениях (36%) были выполнены вмешательства 1 типа радикальности по Симпсону, в остальных реконструкция ВСС была осуществлена в основном с целью гемостаза. Частота рецидивов после реконструкции ВСС была ниже средней в материале (23% и 28% соответственно), но зависела не от факта реконструкции ВСС, а только от радикальности вмешательства. Так, после реконструктивных операций на ВСС 1 типа по Симпсону частота рецидивов (6%) оказалась такой же, как и в остальной группе больных после тотального удаления ПСМ. Таким образом, есть основания рекомендовать планировать реконструктивные вмешательства на ВСС только в том случае, если это обеспечивает полное удаление опухоли. При невозможности достичь высшей степени

радикальности операции реконструктивные вмешательства на ВСС не оправданы (за исключением необходимости осуществления гемостаза).

Изучена зависимость между радикальностью операции и индексом Карновского на первые сутки и при выписке (рис. 13). Гамма-корреляции значимы: чем ниже радикальность, тем ниже индексы Карновского (табл. 5).

Таблица 5. Значения коэффициентов Гамма-корреляции

Индекс Индекс

Карновского на Карновского

Перем. первые сутки при выписке

Радикальность операции -0,34 -0,48

Simpson 1 Simpson 2 Simpson 3 Simpson 4

Радикальность операции

Рис. 13. Зависимость индекса Карновского при выписке в зависимости от радикальности операции.

В качестве пластического материала при закрытии дефекта ТМО использовалась надкостница, широкая фасция бедра и искусственная ТМО. Проведен анализ зависимости между использованным материалом и наличием стойкого скопления ликвора под кожно-апоневротическим лоскутом, потребовавшего неоднократных пункций субгалеального пространства, а в отдельных случаях и люмбоперитонеостомии. Установлено, что частота стойкого скопления ликвора значимо выше в случаях, если в качестве пластического материала использовалась искусственная ТМО - точный критерий Фишера, р<0,0001.

При закрытии костного дефекта девитализированной аутокостью лишь в одном случае наблюдался частичный лизис костного лоскута, а подкожное скопление ликвора наблюдалось существенно реже по сравнению с полиметилметакрилатом - точный критерий Фишера, р<0,00001.

Объем кровопотери составил от 150 до 9500 мл. Средняя величина -1057 мл. Он положительно коррелирует с размерами опухоли, что обосновывает необходимость использования всего комплекса кровесберегающих технологий при больших и гигантских ПСМ. Наш клинический опыт (данная методика использована у 17 пациентов) свидетельствует о том, что в этих случаях особенно эффективна комбинация интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитной массы с острой изоволемической гемодилюцией, так как больной теряет при этом заведомо разведённую кровь.

ПСМ большого и гигантского размера статистически достоверно характеризовались более низкими показателями индекса Карновского как до операции, так и при выписке, худшей динамикой индекса Карновского, меньшей радикальностью оперативного вмешательства, большим объемом интраоперационной кровопотери и повышенным числом послеоперационных осложнений.

Медикаментозная терапия.

неврологического статуса в послеоперационном периоде. Применение реополиглюкина, пентоксифилина и ацетилсалициловой кислоты статистически значимого влияния на этот параметр не оказали. При назначении же кавинтона, сермиона и пирацетама отмечена более высокая частота сохранения отрицательной динамики неврологического статуса в послеоперационном периоде, то есть в случае назначения препарата улучшение наступало статистически значимо реже. Достоверность выявленной закономерности по точному критерию Фишера составила для кавинтона - р=0,04, для сермиона - р=0,001, для пирацетама - р=0,008.

Таким образом, использование изученных сосудистых и ноотропных средств после операции удаления ПСМ является нецелесообразным.

Для пациентов, которым назначались глюкокортикостероиды, типична лучшая динамика индекса Карновского (рис. 14).

назначались не назначались Глюкокортикостероиды

Медиана | 25%-75% " Размах без выбр Выбросы Крайние точки

Рис. 14. Зависимость динамики индекса Карновского от назначения глюкокортикостероидов.

Катамнез и дополнительные методы лечения.

Катамнестические сведения получены у 71% больных. Медиана наблюдения составила 72 месяца (табл. 6).

Таблица 6. Описательная статистика катамнестического наблюдения.

Переменная Описательные статистики

N набл. Процент 1 Среднее ¡Медиана |Минимум 1 Максимум 1 Стд.откл.

Длительность катамнестического наблюдения 213 0.71 88,9 72 2 432 59.9

Оценивая динамику индекса Карновского в катамнезе, мы выявили интересную закономерность. Если в работе Г.А. Габибова с соавторами (1985) говорилось, что показатели социально-трудовой адаптации достигают максимума к концу 2-го года после операции, то в нашем материале при отсутствии рецидива улучшение продолжалось до 6 лет с момента операции (рис. 15). Эта закономерность не описана в мировой литературе и требует дальнейшего изучения.

Рис. 15. Зависимость индекса Карновского от времени после операции у больных, у которых не было ни одного рецидива.

Анализируя кривые безрецидивной выживаемости, мы установили, суммарная доля больных с ПСМ без рецидива снижается до 40% при 15-летнем сроке наблюдения (рис. 16). Эти данные соответствуют приводимым в крупнейших мировых сериях (Chan R., 1984, Mahmood А., 1994, Mirimanoff RO, 1995, Condra KS, 1997)

о Заверш > Цензурир

Время (годы)

Рис. 16. Кривая безрецидивной выживаемости по Каплану-Мейеру для всех пациентов с ПСМ.

Наибольшее влияние на вероятность рецидива оказала гистологическая злокачественность опухоли. К 11 годам после операции рецидивировали все анапластические менингиомы, но и в группе больных с ПСМ 1 степени

злокачественности к 15 годам рецидивы опухоли выявлены в 50% случаев (рис. 17).

Кумулятивная доля выживших (Кэпдан-Мейер) о заверш + Цензурир

Время |годы|

Рис. 17. Кривые безрецидивной выживаемости по Каплану-Мейеру для пациентов с ПСМ в зависимости от степени злокачественности опухоли.

Применение дистанционной гамма-терапии в комплексе лечения больных с анапластическими ПСМ приводит к 2-х кратному увеличению 5-ти и 10-летней выживаемости. Однако после 10 лет результаты значительно ухудшаются в обеих группах (рис. 18).

Заверш. Цензурир.

—дистанционная гамма-терапия —без доп. лечения

Время (годы)

Рис. 18. Кривые выживаемости по Каплану-Мейеру для пациентов с анапластическими ПСМ при использовании дистанционной гамма-терапии и без дополнительного лечения.

Стереотаксическая радиотерапия и радиохирургия была проведена 40 пациентам с ПСМ в период с 2005 по 2009 год. При медиане срока наблюдения в 2,5 года при 0% летальности и 12% временной морбидности контроль над прогрессией опухоли был достигнут у 92% пациентов, причем в 16% наблюдений отмечалась положительная динамика в виде уменьшения размеров опухоли. Эффективность лучевых методик при большой протяженности поражения ВСС, характерной для больших и гигантских ПСМ, оказывается меньшей. Химиотерапия препаратами

гидроксимочевины проведена 3 пациентам. Во всех случаях был получен положительный результат. Однако количество наблюдений недостаточно для статистического анализа.

ВЫВОДЫ

1. Математический анализ обосновывает разделение ПСМ на 4 группы: маленькие (до 3 см включительно в максимальном измерении), средние (свыше 3 до 5 см), большие (свыше 5 до 8 см) и гигантские (свыше 8 см в максимальном измерении).

2. Наиболее характерными клиническими проявлениями больших и гигантских ПСМ являются наличие пальпируемого гиперостоза в проекции ВСС и признаков ВЧГ.

3. Математически обоснованным стандартом диагностики ПСМ является МРТ головы с контрастным усилением. Проведение КТ обосновано лишь у больных с противопоказаниями к МРТ. Наиболее информативным методом оценки состояния ВСС и парасагитгальных вен является МР-венография.

4. Обоснована необходимость сохранения основных путей венозного оттока от головного мозга в ходе операций удаления ПСМ. Внутрикостные пути венозного оттока в большинстве случаев не имеют существенного значения.

5. Реконструктивные вмешательства на ВСС оправданы только в тех случаях, когда обеспечивают радикальное (тип 1 по Симпсону) удаление опухоли. В остальных ситуациях (за исключением необходимости гемостаза) реконструкция ВСС не улучшает результаты лечения больных и производство ее нецелесообразно.

6. При назначении глюкокортикостероидов результаты лечения достоверно улучшались. Применение вазоактивных и ноотропных препаратов не улучшало результаты лечения, соответственно, назначение их нецелесообразно.

7. При вовлечении в опухолевый процесс ВСС и парасагиттальных вен оптимальные функциональные результаты были достигнуты в случаях разумного ограничения радикальности операции и включении в комплекс лечения СРТ или СРХ.

Практические рекомендации

1. Применение прямой церебральной ангиографии при больших и гигантских ПСМ целесообразно только в тех случаях, когда планируется дооперационная эмболизация доступных афферентов опухоли.

2. При выполнении оперативного вмешательства при ПСМ необходимо использовать полукружный разрез мягких тканей (бифронтальный при ПСМ передней трети ВСС и БСО), двустороннюю костно-пластическую трепанацию даже при односторонних ПСМ, выполнять первичную пластику дефектов ТМО (надкостницей или широкой фасцией бедра) и кости (аутокостью, в случае ее поражения опухолью - после девитализации).

3. В случаях предполагаемой массивной интраоперационной кровопотери особенно эффективна комбинация интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитной массы с острой изоволемической гемодилюцией.

4. При злокачественных ПСМ лучевая терапия обязательно должна включаться в комплекс лечения в послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка методов диагностики и комплексного лечения парасагиттальных менингиом с позиций доказательной медицины./ Козлов A.B., Черекаев В.А., Кадашева А.Б., Калинина Е.Е., Бочаров A.A.// Материалы IV съезда нейрохирургов России, Москва. 2006. С. 179-180

2. Сложности лечения гигиантской парасагитальной менингиомы. / Коновалов А.Н., Козлов A.B., Белов А.И., Коршунов А.Г., Лубнин А.Ю., Кадашева А.Б., Бочаров A.A. // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко: кварт, науч.-практ. журнал. - 2008. - № 1,-С. 47-49

3. Случай посттрансфузионного поражения легких (TRALI) в раннем послеоперационном периоде у больной с гигантской интракраниальной менингиомой, перенесшей массивную операционную кровопотерю. / Лубнин А.Ю., Коновалов А.Н., Имаев A.A., Громова В.В., Бочаров A.A., Попугаев К.А., Горшков K.M. // Анестезиология и реаниматология. - 2009. - N 3. - С. 67-71.

4. Неинвазивная оценка краниовертебральных объемных соотношений при парасагиттальных менингиомах./ Бочаров A.A., Шахнович А.Р., Кудрявцев И.Ю., Козлов A.B.// Материалы V съезда нейрохирургов России, Уфа. 2009. С. 254

5. Оценка состояния верхнего сагиттального синуса при больших и гигантских парасагиттальных менингиомах./ Бочаров A.A., Козлов A.B., Кадашева А.Б., Подопригора А.Е., Гольбин Д.А.// Материалы V съезда нейрохирургов России, Уфа. 2009. С. 254-255

6. Лучевые методы в лечении внутричерепных менингиом: история и современность. /Козлов A.B., Голанов A.B., Бочаров A.A., Ласунин Н.В. // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко: кварт, науч.-практ. журнал. - 2010. - № 1. - С. 58-61

Список сокращений

NPV - отрицательное прогностическое значение

PPV - положительное прогностическое значение

БСО - большой серповидный отросток

ВСС - верхний сагиттальный синус

ВЧГ - внутричерепная гипертензия

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПСМ - парасагиттальная менингиома

СРТ - стереотаксическая радиотерапия

СРХ - стереотаксическая радиохирургия

ТМО - твердая мозговая оболочка

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подготовлено в печать и изготовлено ООО «Доби энд К» ИНН 7716676089 Почтовый адрес: 129337, г. Москва, Ярославское ш., д. 26., корп. 6 www.doby.ru Заказ № 162/11. Подписано в печать 15 ноября 2011 г. Тираж 130 экз

Оглавление диссертации Бочаров, Андрей Александрович :: 2011 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

Глава II. Материал и методы исследования.

Глава III. Классификация парасагиттальных менингиом по 47 размеру.

Глава IV. Особенности клинических проявлений и 60 диагностики.

Глава У. Хирургическое лечение и медикаментозная 83 терапия.

Глава VI. Катамнез и дополнительные методы лечения.

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Бочаров, Андрей Александрович, автореферат

Актуальность исследования.

Менингиомами называются опухоли, имеющие местом своего исходного роста мозговые оболочки (Cushing Н., 1922, Chason JL, 1991), но отличающиеся гистологически от опухолей, могущих встречаться в различных тканях организма (Lopes MBS, 1993).

Заболеваемость первичными внутричерепными опухолями по данным зарубежных авторов составляет от 4,9 до 15 случаев на 100000 населения в год (Codd MB, 1985, Fogelholm R., 1984, Gudmundssen К. R., 1970, Kurland LT, 1982, Rohringer M., 1989, Schoenberg GS, 1976, Sutherland GR, 1987, Walker AE, 1985).

В структуре внутричерепных новообразований менингиомы составляют около 22% (Kurland LT, 1982, Walker AE, 1985, Schoenberg GS, 1976, Gudmundssen KR, 1970, Sutherland GR, 1987, Fogelholm R., 1984, Cushing H., 1922, Katsura S., 1959, Zulch KJ, 1957, Preston-Martin S., 1982), и заболеваемость ими колеблется от менее 1 до 5,5 случая на 100000 населения в год (соответственно Schoenberg GS, 1976, Heshmat MY, 1976 и Kurland LT, 1982, Codd MB, 1985). Заболеваемость менингиомами растет с возрастом и достигает около 8 (разброс от 6 до 9,5) случаев в год на 100000 населения в возрасте 70-79 лет.

Клинические проявления ПСМ широко освещены в литературе. Среди диагностических мероприятий при ПСМ, помимо неврологического осмотра, МРТ и (или) КТ, традиционно упоминаются краниография, ангиография, электроэнцефалография и другие. Влияние любой из этих методик или того или иного их сочетания на ближайшие и отдаленные результаты лечения не установлено. Соответственно, оптимизация диагностического комплекса на научной основе должна обеспечить несомненный экономический эффект.

Существуют разнообразные классификации ПСМ, включающие восемь и более градаций (Bonnal J., 1978, Brotchi J., 2003). Универсальная классификация внутричерепных менингиом по размеру не разработана. Предлагается либо использовать критерий минимального размера (по этому критерию к гигантским относятся менингиомы свыше 6 см в минимальном измерении (Metin Т., 1999)), либо «средний диаметр» опухоли (Gao Y., 2004).

В отечественной и зарубежной литературе публикации, посвященные большим и гигантским ПСМ, представлены лишь единичными наблюдениями (Mitsuo S., 1999, Nadkarni Т., 2002, Коновалов А.Н. и соавт., 2008). Системный анализ клинического материала не проводился.

2003, Youmans JR, 2011). Современные методы нейровизуализации, прогресс анестезиологии и реаниматологии, ставшее традиционным использование микронейрохирургической техники обеспечили резкое снижение послеоперационной летальности при ПСМ (до нулевой в некоторых достаточно крупных сериях наблюдений). Также улучшились (хотя и не столь значительно) показатели социально-трудовой адаптации ("качество жизни") оперируемых больных. В нейрохирургической среде все больше утверждается мнение о том, что операция не должна приводить к дополнительной стойкой инвалидизации больного.

Отсутствуют стандарты медикаментозного лечения больных в до- и послеоперационном периоде.

Есть данные о более злокачественном биологическом поведении ПСМ по сравнению с менингиомами основания черепа (Коршунов А.Г. и Козлов А.В., 1988, 2004). Пока неясна их роль для клиники.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать классификацию ПСМ по размерам.

2. Выявить наиболее характерные клинические проявления больших и гигантских ПСМ.

3. Создать оптимальный диагностический комплекс.

5. Уточнить показания к выполнению реконструктивных вмешательств на ВСС.

6. Определить оптимальную комбинацию лекарственных средств.

7. Выработать рекомендации по применению дополнительных методов лечения.

Объект исследования: больные с ПСМ, первично оперированные с использованием высокотехнологических методик в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН (архивный материал и текущие наблюдения).

Методы исследования и используемые средства: Основной метод исследования - статистический. "Мишени" исследования (наиболее важные показатели) - качество и продолжительность жизни больных после операций. Изучаемые показатели - конституциональные, особенности анамнеза заболевания, неврологического статуса (как отдельных симптомов, так и индекса Карновского), данные диагностических исследований - краниографии, ангиографии, КТ, МРТ, ЭЭГ, детальная характеристика операции (этапность, виды кожных разрезов, характер трепанации и доступа к опухоли, размеры опухоли, ее отношение к ВСС и БСО, характер манипуляций на синусе, радикальность операции, способы пластики твердой мозговой оболочки и костного дефекта), характеристика послеоперационного периода, гистологическая характеристика опухоли, использование дополнительных методов лечения и детальный катамнез.

Научная новизна исследования:

1. Создана обоснованная классификация ПСМ по размерам.

Практическая значимость.

Внедрение в практику.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при больших и гигантских парасагиттальных менингиомах."

Выводы

2. Наиболее характерными- клиническими проявлениями^ больших и« гигантских ПСМ1 являются' наличие пальпируемого гиперостоза в проекции ВСС и признаков внутричерепной гипертензии.

3. Математически обоснованным^ стандартом диагностики ПСМ является МРТ головы с контрастным усилением. Проведение КТ обосновано лишь! у больных с противопоказаниями к МРТ. Наиболее информативным методом оценки состояния ВСС и парасагиггальных вен является МР-венография.

4. Обоснована* необходимость сохранения основных путей венозного оттока от головного мозга в ходе операций удаления ПСМ1. Внутрикостные пути- венозного оттока^ в большинстве случаев не имеют существенного значения.

5. Реконструктивные вмешательства, на ВСС оправданы, только^ в тех, случаях, когда* обеспечивают радикальное- (тип 1 по Симпсону) удаление опухоли. В остальных ситуациях (за исключением( необходимости гемостаза) реконструкция ВСС не улучшает результаты лечения больных и производство ее нецелесообразно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Менингиомами в настоящее время называются опухоли, имеющие местом своего исходного роста мозговые оболочки [2,6,48,54], но отличающиеся гистологически от опухолей, могущих встречаться в различных тканях организма [99].

Заболеваемость первичными внутричерепными опухолями по данным зарубежных авторов составляет от 4,9 до 15 случаев на 100000 населения в год [49,64,71,91,111,128,133,139,144,158] и зависит от региона.

В структуре внутричерепных новообразований менингиомы составляют около 22% [55,64,71,85,91,125,133,144,158,165], и заболеваемость ими колеблется от менее 1 до 5,5 случая на 100000 населения в год (соответственно [77,133], и [49,91]). Заболеваемость менингиомами растет с возрастом и достигает около 8 (разброс от 6 до 9,5) ^ случаев в год на 100000 населения в возрасте 70-79 лет [49,91,128].

Поскольку ПСМ составляют около 30% внутричерепных менингиомы [14], заболеваемость ими, составляет примерно-0,9лна* 100000 населения в год. Среди, лиц пожилого и старческого возраста заболеваемость ПСМ возрастает до 2,5 на 100000 населения в год, что в условиях старения населения развитых стран делает проблему лечения ПСМ еще более актуальной.

Первые в истории нейроонкологические операции были выполнены по поводу больших и гигантских гиперостотических ПСМ, поскольку наличие гиперостоза облегчало диагностику [5].

Термин «парасагиттальные» был предложен Кушингом для обозначения менингиом выпуклой поверхности полушарий мозга, поражающих стенку (стенки) ВСС и возможно распространяющихся в его просвет [53]. Менингиомы БСО (к которым Кушинг относил только не выходящие на поверхность коры опухоли) были выделены в отдельную группу как более сложные для обнаружения и удаления. Отметим, что вслед за основоположником хирургии ПСМ в мире — Оливекрона [118], и в нашей стране - профессором Г.А. Габибовым [10], мы относим к ПСМ менингиомы, вовлекающие как ВСС, так и БСО, разделяя их уже внутри данной группы.

Материал ретроспективного когортного нерандомизированного неконтролируемого клинического исследования (уровень доказательности 2+) [21,75] составили 217 наблюдений больных с ПСМ различной локализации, оперированных первично в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко по 2004 год включительно. Этим больным выполнено 300 операций удаления опухоли. Завершение набора материала 2004 годом обеспечило срок катамнестического наблюдения не менее 7 лет.

В отобранной группе наблюдений проведен детальный анализ историй болезни и дополнительных материалов. Информация вводилась в специально созданную компьютерную базу данных - «Формализованную историю болезни больных с ПСМ», где в 94 значащих вопросах со стандартными вариантами ответа на каждый нашли отражение анамнез заболевания, характеристика неврологического статуса, уровень социально-трудовой адаптации больных, данные дополнительных методов исследования, детали оперативного вмешательства, медикаментозное лечение, особенности морфологической картины опухоли, состояние больного после операции, дополнительные методы лечения, катамнез и др.

Метод исследования - статистический. Значимость включенных в «Формализованную историю болезни больных с ПСМ» факторов оценивалась по степени влияния на "мишени" исследования - качество и продолжительность жизни больных после операции. С целью получения максимально достоверных результатов использовали оптимальные для каждой корреляции методы анализа [21]. Чаще всего применяли непараметрический критерий Манна-Уитни, дисперсионный анализ Краскела - Уоллиса, непараметрический корреляционный анализ (гамма-корреляция), критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера. При выполнении описательной статистики осуществлялось вычисление медиан и интерквартильных интервалов.

Существуют разнообразные варианты классификаций ПСМ, включающие восемь и более градаций [35-38,40-42]. Обоснованная классификация ПСМ по размеру не разработана. Предлагается либо использовать критерий минимального размера (по этому критерию к гигантским относятся менингиомы. свыше 6 см в минимальном измерении [105]), либо «средний диаметр» опухоли [65].

В начале работы в 78 наблюдениях мы рассчитали объем опухоли в мл по формуле расчета объема тела вращения, то есть как половину произведения длины, ширины и высоты образования в см. Одновременно в этом же материале мы оценивали -связь результатов лечения с максимальным и минимальным размерами опухоли. Установлено, что все 3 указанных параметра статистически достоверно влияли на ближайшие и отдаленные результаты операций удаления ПСМ.

Коэффициент корреляции Спирмена р [21] составил для объема -р=0,31, для минимального размера — р=0,13 (т.е. корреляция была менее значимой), для максимального размера — р=0,35 (т.е. корреляция оказалась несколько более значимой). В дальнейшем мы решили использовать именно последний параметр. Вероятным объяснением большей значимости корреляции исходов с максимальным размером ПСМ являются: 1) большая площадь контакта опухоли с мозгом (минимальная площадь поверхности - у шара), и 2) большая степень вовлечения в процесс ВСС и парасагиттальных венозных структур при ПСМ равного объема, но большего максимального размера.

Проведя непараметрический анализ формы распределения размеров опухоли в диаграмме размаха, мы установили, что максимальный размер большинства ПСМ в нашем материале варьировал в диапазоне от 4 до 9 см. После отсечения максимальных и минимальных значений мы сформулировали гипотезу классификации, согласно которой к гигантским были отнесены ПСМ свыше 8 см, к большим - свыше 5 до 8 см, к средним - свыше 3 до 5 см, к маленьким - до 3 см включительно в максимальном измерении. Больные с большими и гигантскими ПСМ составили 63%.

Проанализировав,средние значения индекса Карновского на этапах лечения и динамику индекса Карновского в каждой из гипотетических классификационных групп, мы выявили четкие статистические различия между ними по критерию Краскела-Уоллиса [21].

Таким образом, предложенная классификация ПСМ по размерам оказалась ' математически обоснованной и статистически высоко достоверной.

Клинические проявления ПСМ нашли широкое отражение в литературе, как отечественной [10,12,17,18] так и зарубежной [39,54,78,98,118,130].

Единственным патогномоничным симптомом ПСМ можно считать лишь наличие пальпируемого гиперостоза в проекции ВСС [20].

Каких-либо специфических особенностей фокальной и пароксизмальной неврологической симптоматики при больших и гигантских ПСМ, отличающихся от изложенной в литературе, по данным нашего материала не получено. Никаких достоверных клинических признаков окклюзии ВСС менингиомой не выявлено.

152

Подчеркивается выраженность синдрома внутричерепной гипертензии. при ПСМ передней трети ВСС и БСО [20], но механизм такой-закономерности остается неясным. Излагаются противоречивые мнения в отношении внутричерепной гипертензии при ПСМ задней трети ВСС [10,23,24].

По данным нашего исследования наличие признаков внутричерепной гипертензии статистически достоверно чаще встречается, при локализации опухоли в области передней трети ВСС и БСО,- ПСМ большого и гигантского размера. Между стороной опухоли (односторонняя/двусторонняя), отношением ее к ВСС и фальксу, состоянием проходимости просвета ВСС и внутричерепной гипертензией до операции статистически значимой связи обнаружено* не было.

Единого: алгоритма диагностики ПСМ не существует. Помимо общеклинического, неврологического исследования И МРТ, В! диагностический комплекс часто включают краниографию, КТ, селективную ангиографию, ЭЭГ, доплерографию и другие методы [10,20,23,24',42,130]. Определяется это сложившейся в лечебном учреждении традицией без учета клинической и- экономической целесообразности.

Основными методами нейровизуализации на кооперационном этапе являются MPT m КТ. Нами оценено влияние назначения метода на динамику индекса Карновского, рассмотренную в 3 -х вариантах:

• Динамика индекса Карновского на 1' сутки (между «до операции» и «1 сутками»)

• Динамика индекса Карновского при выписке (между «до операции» и «при выписке»)

• Динамика индекса Карновсого после операции (между «на 1 сутки» и «при выписке»)

В качестве статистических методов использовались непараметрический критерий серий Вальда-Вольфовица и критерий Манна-Уитни [21].

При отсутствии смещения в назначении данных методов диагностики (р-уровень критерия Манна-Уитни > 0,05) (КТ не назначали больным с более низкими показателями индекса Карновского до операции) установлено, что в группе пациентов с МРТ все 3 показателя динамики-значимо выше, чем в группе пациентов с КТ. Особенно существенно различие в динамике индекса Карновского-между состоянием до операции и состоянием при выписке. Эти различия высоко' статистически достоверны - р-уровень критерия Вальда-Вольфовица = 0,000001'.

Для рентгенографии черепа, доплерографии и ЭЭГ при- отсутствии смещения в назначении данных методов диагностики* (р-уровень. критерия Манна-Уитни > 0,05) статистически значимых- различий' в уровнях динамики, индекса Карновского выявлено не было (р-уровень критерия» Вальда-Вольфовица > 0,05).

Особое внимание в комплексе предоперационной диагностики-ПСМ-уделяется состоянию ВСС. Нами< были сопоставлены данные, полученные при- каротидной ангиографии и МР-венографии, с интраоперационными находками. Произведен расчет по следующим характеристикам диагностического теста: чувствительность, специфичность, PPV, NPV [21]. Выявлено, что МР-венография является более специфичным тестом, чем каротидная ангиография (статистически значимо).

Специфичный тест особенно/ информативен; когда говорит «да», подтверждая предположительный блок ВСС. Наиболее наглядно это проявляется при частичном блоке ВСС.

Таким образом, в качестве дооперационного алгоритма нейровизуализационного обследования1 пациентов с ПСМ можно рекомендовать МРТ головы с контрастным усилением, а в случае необходимости оценки состояния ВСС и парасагиттальных вен - МРвенографию. Прямую церебральную ангиографию целесообразно применять только в тех случаях, когда планируется дооперационная эмболизация доступных афферентов опухоли (при больших и гигантских ПСМ).

Сейчас в мировой^ нейрохирургии, как и в медицине вообще, происходит пересмотр многих казавшихся незыблемыми принципов. Одним из таких принципов является концепция радикального* хирургического вмешательства как единственно эффективного способа лечения внутричерепных менингиом.

На начальных этапах' развития хирургии ПСМ наиболее актуальным было$ снижение послеоперационной летальности, достигавшей 40 и более % [57,118]! На наш взгляд, летальность является одним из самых объективных показателей' работы хирургического коллектива. Этот показатель- нельзя «подретушировать», исключив, например, из исследованиям какую-то часть больных, или- как-то интерпретировать. — в больших массивах данных он говорит сам за себя. С катастрофических цифр до-микрохирургического периода послеоперационная летальность при- ПСМ- снизилась и стабилизировалась на цифре около 2% [14,20,23,130].

Затем основное внимание, уделялось радикальности удаления опухоли и вопросам рецидивирования, ибо менингиомы считались радиорезистентными и хирургическое вмешательство считалось единственным возможным способом лечения в< данной ситуации [7,11,25,67,98,126,146].

Для повышения радикальности операции разрабатывались и применялись методы реконструкции. ВСС и парасагиттальных вен [31,3538,40,74,109,131]. Однако экстенсивные вмешательства сопровождались достоверно более высокими показателями инвалидизации без статистически подтвержденного снижения числа рецидививов при долгосрочном наблюдении [42,138].

Принципы хирургии ПСМ достаточно широко представлены в современной литературе [23,39,42,98,130]: Тем не менее, не вполне ясно, каким образом следует действовать, чтобы реализовать данный постулат в каждой конкретной ситуации, в том числе какова должна быть оптимальная; радикальность операции и как обеспечить такую радикальность без ущерба для функционального статуса больного. Все существующие рекомендации по планированию лечебной: тактики при ПСМ основаны на эмпирическом подходе.

Нами установлено, что среди факторов, статистические достоверно улучшающих результаты хирургического лечения ПСМ; оказались полукружный разрез мягких тканей (бифроитальный при ПСМ передней трети ВСС и БСО), двусторонняя костно-пластическая трепанация даже при односторонних ПСМі пёрвичная пластика дефектов ТМО (надкостницей или широкой фасцией бедра) и кости (аутокостью, в случае ее поражения опухолью - после девитализаци):

При планировании трепанации внутрикостные пути венозного оттока обычно не учитывались и, cooтвeтcтвeннoj повреждались, но это не оказывало отрицательного влияния на показатели социально-трудовой адаптации-больных после операции. Соответственно, внутрикостные пути венозного оттока в большинстве случаев ПСМ не имеют функционального значения;

При сравнении индекса Карновского при поступлении и выписке в зависимости от этапности операции нами установлено, что двухэтапные операции характеризовались худшими показателями динамики индекса ( Карновского (р<0,05). Поэтому при отсутствии интраоперационных осложнений следует стремиться к одномоментному удалению ПСМ.

Проведенный анализ манипуляций на ВСС и БСО показал, что резекция синуса, даже блокированного опухолью, достоверно ухудшает функциональный результат. Таким образом, к манипуляциям на ВСС нужно относиться с исключительной осторожностью. Также абсолютно необходимо сохранять роландовы вены.

Реконструктивные вмешательства на ВСС оправданы только в тех случаях, когда обеспечивают радикальное (тип 1 по Симпсону) удаление опухоли. В остальных ситуациях (за исключением, естественно, необходимости гемостаза при кровотечении из просвета ВСС в средней и задней третях) реконструкция ВСС не улучшает результаты лечения больных и производство ее нецелесообразно.

Интраоперационная кровопотеря остаётся одним из наиболее частых и грозных осложнений нейрохирургических вмешательств.

Наш клинический опыт свидетельствует о том, что в этих случаях особенно эффективна комбинация интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитной массы с острой изоволемической гемодилюцией.

Произведена оценка влияния назначения ряда медикаментозных препаратов (кавинтона, сермиона, пирацетама, пентоксифилина, реополиглюкин, ацетилсалициловой кислоты) на динамику неврологического статуса в послеоперационном периоде. Применение реополиглюкина, пентоксифилина и ацетилсалициловой кислоты статистически значимого влияния на этот параметр не оказали. При назначении же кавинтона, сермиона и пирацетама отмечена более высокая частота сохранения отрицательной динамики неврологического статуса в послеоперационном периоде, то есть в случае назначения препарата улучшение наступало статистически значимо реже. Достоверность выявленной закономерности по точному критерию Фишера составила для кавинтона - р=0,04, для сермиона - р-0,001, для пирацетама - р=0,008.

Таким образом, использование изученных сосудистых и ноотропных средств после операции удаления'ПСМ является нецелесообразным.

Для пациентов, которым назначались глюкокортикостероиды, типична лучшая динамика индексаТСарновского.

Катамнестические сведения получены у 71% пациентов. Медиана катамнестического наблюдения составила 72 месяца. Полученные нами показатели рецидивирования (суммарная доля больных с ПСМ- без рецидива снижается до 40% при 15-летнем сроке наблюдения) выше приводимых отечественными авторами [10,14,23], но соответствуют результатам, полученным зарубежными коллегами

32,47,51,102,107,131,148,159]. Это, на наш взгляд, связано с тем, что мы изначально в материал нашего исследования включали только пациентов — жителей Москвы, которые имеют возможность ежегодно приезжать в поликлинику НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко для планового обследования.

Данные мировой литературы, и наш опыт указывают на то, что хирургия в подавляющем большинстве случаев не может обеспечить абсолютно полного удаления менингиомы, т.е. излечить больного от опухоли.

Создается» впечатление, что совершенствование хирургической техники достигло некоего «потолка», подтверждается' это отсутствием динамики' показателей летальности и социально-трудовой адаптации как в нашем материале, так и в других клиниках мира за последние годы. Может1 быть, в хирургии и произойдет новая революция, но на сегодня возможности повышения радикальности, по нашему мнению, практически* исчерпаны.

Мыз считаем, что нужно и важно? продолжать совершенствовать отдельные аспекты* хирургии- ПСМ, но перспективы кардинального решения проблемы находятся ¿в* другой области.

Лучевая терапия» ранее считавшаяся противопоказанной при менингиомах [7,10,13,24], стала неотъемлемым- компонентом лечения [44,68,148,153,159], позволяющим в ряде случаев даже отказаться от прямого хирургического вмешательства [90].

Применение дистанционной гамма-терапии* в. комплексе лечения пациентов с анапластическими. ПСМ*(данная* методика' использована у 16 пациентов) приводит к 2-х кратному увеличению 5-ти и 10-летней выживаемости (р-уровень критерия Кокса-Ментела <0,05); Однако после 10 лет результаты значительно ухудшаются в обеих группах.

В 3 случаях анапластических менингиом использовалось химиотерапевтическое лечение (гидроксимочевина). Во всех наблюдениях был достигнут положительный эффект - стабилизация опухоли на срок от 2 до 3 лет в 2 случаях и удлинение межрецидивного периода — в одном.

Проведение СРХ и СРТ (40 пациентов) при медиане срока наблюдения в 2,5 года при 0% летальности и 12% временной морбидности позволили достигнуть контроля над прогрессией опухоли у 92% пациентов, а в 16% наблюдений отмечалась положительная динамика по данным контрольных МРТ с контрастным усилением. Эффективность лучевых методик при большой протяженности поражения ВСС, характерной для больших и гигантских ПСМ, оказывается меньшей.

Таким образом, лечение больных с ПСМ должно быть комплексным, включающим при необходимости лучевые методы, а хирургическое вмешательство не должно приводить к дополнительной стойкой инвалидизации. Соответственно в начале 21 веке наблюдается практически полный отказ от сложных реконструктивных операций на ВСС и корковых венах в пользу разумно радикальных, но функционально более благоприятных вмешательств. В последующем в случае прогрессирования остатков опухоли показано применение лучевой терапии, из которой наиболее эффективными являются методы стереотаксического облучения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Бочаров, Андрей Александрович

1. Алелеков А.Н. К симптоматологии и диагностике опухолей мозжечка. Библиотека врача, 1894.

2. Архангельский В.В. // В кн. Многотомное руководство по неврологии. М., 1961, т. 5, с. 73-86.

3. Балясов К.Д. Строение венозных синусов черепа и головного мозга. // В.кн.: Многотомное руководство по неврологии., М., 1957, т.1-2, с.318-327.

4. Беков Д.Б. Атлас венозной системы головного мозга человека // М., 1965, с.57-64.

5. Блюменау Л. В. К учению о давлении на мозг. Диссертация. Военно-медицинская академия, 1889.

6. Виноградова И.Н. // В кн. К физиологическому обоснованию нейрохирургических операций. М-., 1954, с. 165-173.

7. Волынкин Н.М. К вопросу о рецидивах арахноэндотелиом головного мозга.//Ж. Вопр. нейрохирургии, 1955» 1, с.32-37.

8. Габибов Г.А. Диагностическое значение нарушения венозного оттока при парасагитальных арахноэндотелиомах // Труды объединенной конференции нейрохирургов. Ереван, 1965, с.342-344.

9. Габибов Г.А. К вопросу о хирургической тактике при удалении парасагитальных арахноэндотелиом // Ж.Вопр. нейрохирургии, 1962, 1, с. 59-64.

10. Ю.Габибов Г.А. Парасагитальные менингиомы и их хирургическое лечение. Москва, 1975, 231 с.

11. Габибов Г.А. Хирургическое лечение больших менингиом, исходящих из передней трети большого серповидного отростка. // Труды 16-й Всесоюзной конференции нейрохирургов, М., 1967, с.55.

12. Габибов Г.А., Кок Е.П., Сорокин Э. О нарушениях функций височной доли при парасагитальных арахноэндотелиомах // Ж.

13. Вопр.нейрохирургии, 1964, 2, с.37-43.162

14. ЕгоровБ.Г.//Вопр. нейрохир., 1950; 2, с. 3-13.

15. Козлов A.B. Результаты хирургического лечения внутричерепных менингиом (продолженный рост и прогнозирование). Автореф. дисс. канд., М., 1988, 24 с.

16. Козлов A.B.// Вопр. нейрохир., 2000, 3, с.

17. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов A.A. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме.- Москва «Антидор», 19982001. Том 1-3.

18. Копяковский Ю.И. Парасагитальные менингиомы головного мозга. Автореф.дис.канд. Киев, 1961, 16 с.

19. Красовский Е.Б. Арахноэндотелиомы центральной нервной системы //М., 1958, 280 с.

20. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. 568 с.

21. Никифоров A.C., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. В трех томах. Т. Ш (часть 1): Основы нейрохирургии/Под ред. А.Н. Коновалова. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. - 600 с.

22. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., МедиаСфера, 2002. 312 с.

23. Снесарев П.Е. Об эмбриональном развитии мозговых оболочек в связи с генезом менинготелиом и первичных сарком мозга. // Ж. Вопр. нейрохирургии, 1931, 3, 1, с.25-44.

24. Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н. Внутричерепные менингиомы. СПб, изд. РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, 2001, 560 с.

25. Асге1 О. Chirurgiska Handelser. Stockholm, H.Fougt, 1775, 650 pp.

26. Adegbite, A.B., Kahn, M.L., Paine, K.W.E., et al.: The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment. J. Neurosurg. 58:51, 1983.

27. Bailey P., Bucy P.C. The origin and nature of meningial tumors // Am. J. .Cancer. -1931.-V. 15.-p. 15-54.

28. Bakay L. The history of Surgery of Meningiomas. In: Schmidek HH. (ed.) Meningiomas and Their Surgical Management. W В Saunders, 1991,173180.

29. Вагкег DJP, Weller R0, Garfield JS // J; Neurol. Neurosurg. Psychiatry 39:290, 1976.

30. Bederson JB., Eisenberg MB. Resection .and replacement of the superior sagittal sinus for treatment of a; parasagittal meningioma:, technical case report. Neurosurgery 1995;37:1015-1019

31. Beks Л7, de Windt HL: The recurrence of supratentorial. meningiomas after surgery. Acta Neurochir (Wien) 95:3-5, 1988.

32. В lack PM // Can J Neurol Sci 1997 Nov 24:4 302-6

33. Blomgren H // Acta Oncol 1996 35 Suppl 7 16-21

34. Bonnal J, Brotchi J. Reconstruction of the superior sagittal sinus in parasagittal meningiomas. In: Schmidek HH, ed. Meningiomas and Their Surgical Management. Philadelphia: WB Saunders; 1991:221-229

35. Bonnal J, Buduba C. Surgery of the central third of the superior sagittal sinus. Experimental study. Acta Neurochir (Wien) 1974;30:207-215

36. Bonnal J., Brotchi J. Surgical of the superior sagittal sinus in parasagittalmeningiomas // J.Neurosurg. 1978. - V.48. - p.935-945.164

37. Bonnal J., Brotchi J., Stevenaert A., et al. L'ablation de la portion intrasinusale des meningiomes parasagittaux rolandiques, suivie de plastie du sinus longitudinal supérieur // Neurochirurgie 1971, - Y.Il, - p.341-346.

38. Bradac G.B., Ferszt R., Kendall B.E. Cranial meningiomas // SpringerVerlag, N.Y., 1990, p.42-53.

39. Brotchi J, Patay Z, Baleriaux D. Surgery of the superior sagittal sinus and neighboring veins. In: Hakuba A, ed. Surgery of the Intracranial Venous System. Tokyo: Springer-Verlag; 1996: 207-219

40. Brotchi J, Raftopoulos C, Levivier M, et al. Lésions de la region pinéale et falco-tentorielle. Abord occipito-pariétal en trois-quart ventral avec volet infrasagittal.Neurochirurgie 1991 ;

41. Brotchi J., Hancq S., Baleriaux D., Surgical Treatment of Parasagittal Meningiomas, Seminars in neurosurgery/volumel4, number 3, 2003, 203210

42. Bushe K.-A., Meixenberger J., Nadjimi M., Kirchner Th., Dittman W. Eleven times recurrences of a parasagittal falx meningioma. Case report. // ActaNeurochir. Wien, 1990. - V.107. - p.65-69.

43. Busse, PMII In: Schmidek HH Meningiomas and their surgical management. W.B.Saunders, 1991, p.503-507.

44. Castro JR, Linstadt DE, Bahary JP, et al.// Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994 Jul 1 29:4 647-55

45. Chamberlain MC // J Neurosurg 1996 May 84:5 733-6

46. Chan R, Thompson GB: Morbidity, mortality, and quality of life following surgery for intracranial meningiomas: A retrospective study in 257 cases. J Neurosurg 60:52-60, 1984.

47. Chason JL // In: Schmidek HH Meningiomas and their surgical management. W.B.Saunders, 1991, p. 3-9

48. Codd MB, Kurland LT // Prog. Exp. Tumor Res. 29:1, 1985.

49. Colvett KT, Hsu DW, Su M,et al.// Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997 Jun 1 38:3 463-8

50. Condra KS, Buatti JM, Mendenhall WM, Friedman WA, Marcus RB Jr, Rhoton AL: Benign meningiomas: Primary treatment selection affects survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 39:427-436, 1997.

51. Cushing H. The cranial hyperostosess produced by meningeal'endoteliomas //Arch.Neurol.Psychiat. 1922. - V.8. - p.138-154.

52. Cushing H. The meningiomas (dural endotheliomas): Their Sourse and favoured seats of origin (Cavendish Lecture). // Brain. 1922 - V.45. -p.282-316.

53. Cushing Hi, Eisenhardt L. Meningiomas. Their, classifications, regional behavior, life history and surgical end results. N.Y.:Hifner, 1962. - p.699-719; 734-740.

54. Cushing, H.1: Intracranial Tumors: Notes on' a Series, of Two Thousand Verified Cases With Surgical Mortality Percentages Pertaining Thereto. Springfield, IL, Charles C Thomas, 1932!

55. Dandy WE. Surgery of the brain. In: Lewis Practice of Surgery. Hagerstown, MD: WF Prior, 1945,6-7.

56. Dandy, W.E.: Removal of longitudinal sinus involved in tumors. Arch. Surg. (Chicago) 41:244, 1940

57. David, M.: Traitement operatoire des meningiomes parasagittaux: Encyclopedic medicale. Neurochirurgie. Flammarion. Paris 11:752, 1944.

58. Dechame L., Werheimer P., Milleret P. Reflexions sur une statistique de 114 meningiomes intracraniens // Rev.Neurol. 1949;- -V.81' N5, - p.321-334.

59. DeVries A, Munzenrider JE, Hedley-Whyte T, Hug EB // Strahlenther Onkol 1999 Feb 175:2 62-7l.Dziuk TW, Woo S, Butler EB, et al. // J Neurooncol 1998 Apr 37:2 177-88

60. Earle K.M., Richany S.F. Meningiomas // Med.Ann.D.C. 1969. - V.38. -p.353-358.

61. Eisberg C. A., Schwartz C.W. Increased cranial vascularitu in its relation to intracranial disease // Arch.Neurol.Psychiat., 1924, V.l 1. - p.292-298.

62. Fogelholm, R., Uutela, T., Murros, K. //Acta Neurol. Scand. 69:129, 1984.

63. Gao Y., Gu Z., Chen J. // Chinese Journal of Clinical Neurosurgery 200403-007: 57-59

64. Geura, E., Pappada, G., Regalia, F., et al.// Acta Neurochir. (Wien) 68:33, 1983.

65. Giombini S., Solero C.L., Lasio G., Morello G. Immediate and late outcome of operations for parasagittal and falx meningiomas // Surg.Neurol. 1984. - V.21 - p.427-435.

66. Glaholm J, Bloom HJ, Crow JH // Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990 Apr 18:4 755-61

67. Go RS, Taylor BV, Kimmel DW // Neurology 1998 Dec 51:6 1718-20

68. Grant W 3rd, Cain RB // Med Dosim 1998 Fall 23:3 237-41

69. Gudmundssen, K.R. // Acta Neurol. Scand. 46:538, 1970.

70. Guillaume, J., Billet, R., Caron, J.P., et al.: Les meningiomes. Paris, Presses universitaires de France edit, 1957.

71. Haie-Meder C, Brunei P, Cioloca C, et al. // Bull Cancer Radiother 1995 82: T 35-9

72. Hakuba A. Reconstruction of dural sinus involved in meningiomas. In: Al-Mefty O, ed. Meningiomas. New York: Raven Press; 1991:371-382

73. Harbour R., Miller J. A new system for grading recommendation in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323;334-336

74. Hartmann K., Klug W. Recidivation and possibilities of surgeiy in meningiomas of the middle and posterior third of the longitudinal sinus // Adv.Neurosurg., 1975, - V.2., - p.100-105.

75. Heshmat, M.Y., Kovi, J., Simpson, M.P.H., et al. // Cancer 38:2135, 1976.

76. Hoessly G.F., Olivecrona H. Report on 280 cases of verified parasagittal meningioma// J.Neurosurg. 1955. - V.12. - p. 614-626.

77. Hoffmann W, Muhleisen H, Hess CF, et al. // Acta Neurochir (Wien) 1995 135:3-4 171-880.1keda K, Saeki Y, Gonzalez-Agosti C, et al. // J Neurosurg 1999 Jul 91:1 85-92

78. Kaba SE, DeMonte F, Bruner JM, et al. // Neurosurgery 1997 Feb 40:2 271-5

79. Kalio M., Sankila R., Hakulinen T., Jaaskelainen J. Factors affecting operative and exces long-term mortalitu in 935 patients with intracranial meningioma //Neurosurgery, 1992, - V31, N1, - p.2-12.

80. Kaplan ID, Castro JR, Phillips TL//Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994 Janl 28:1 257-61

81. Kapp J.P., Gielchinsky I., Deardourff S.L. Operative technique for management of lesions involving the dural venous sinuses // Surg.Neurol. -1977, V.7, - p.339-344.

82. Katsura, S., Suzuki, J., Wada, I. // J. Neurosurg. 16:570, 1959.

83. Kaufman J. Dissertatio de tumore capitis fungoso post cariem cranii exorto. Helmstad, 6 Dec 1743, in Haller (ed) Disputationes chirurgicae selectae, Lausanne, 1755, 1,45-62

84. King DL, Chang CH, Pool JL // Acta Radiol 1966, 5, 26

85. Klink DF, Miller NR, Williams J // J Neuroophthalmol 1998 Jun 18:2 11720

86. Kondziolka D, Levy EI, Niranjan A, et al. // J Neurosurg 1999 Jul 91:1 4450

87. Kondziolka D., Flickinger J., Perez B. Gamma Knife Meningioma Study Group. Judicious Resection and/or Radiosurgery for Parasagittal Meningiomas: Outcomes from a Multicenter Review. Neurosurgery. 43(3):405-413, September 1998.

88. Kurland LT, Schoenberg BS, Annegers JF, et al.// Ann. N.Y. Acad. Sci. 381:6, 1982.

89. Kyritsis AP // J Neurooncol 1996 Sep 29:3 269-72

90. Labbe Ch. Anomalies des sinus de la dure mere. Arch Phys Norm Path 1883, 3, 1.

91. Lang DA, Neil-Dwyer G, Garfield // JNeurosurg 1999 Sep 91:3 359-63

92. Lebert H. Krebs und die mit Krebs verwechselten geschwulste in hirn und sienen hüllen // Virchows Arch. 1851. - V.3. - p.463-471.

93. Li R, Simonov G, Vymazal J, et al. // Acta Neurochir (Wien) 1999 141:5 473-80

94. Li R, Vladyka V, Simonov G, Novotny J. // J Cas Lek Cesk 1995 Sep 6 134:17 534-8

95. Logue V.: Parasagittal meningiomas. In KrayenbiihI, H. (ed.): Advances and Technical Standards in Neurosurgery, vol. 2. Wien, Springer-Verlag, 1975, p. 171 -198/.

96. Lopes MBS, VandenBerg SR; Scheithauer BW // In: Levine A.J., Schmidek H.H. Molecular Genetics of Nervous System Tumors, Willey-Liss, Inc., 1993, p. 1-36

97. Louis DN, Ohgaki H, Wiestier OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, Scheithauer BW, Kleihues P. The 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. Acta Neuropathol (2007) 114:97-109.

98. MacCarty C.S. Taylor W.F. Intracranial meningiomas: experience at the Mayo Clinic //Neurol.Med.-Chir. 1979. - V.19. - p.569-574.

99. Mahmood A, Qureshi NH, Malik GM: Intracranial meningiomas: Analysis of recurrence after surgical treatment. Acta Neurochir (Wien) 126:53-58,1994.

100. Marc JA, Schechter MM. Cortical venous rerouting in parasagittal meningiomas. Radiology 1974;112:85-92

101. Maxwell RE, Chou SN. Parasagittal and falx meningiomas. In: Schmidek HH, ed. Meningiomas and Their Surgical Management. Philadelphia: WB Saunders; 1991:211-221

102. Metin T, Iskender G, Yurdal G et al. // J Skull Base Surgery, V. 9, N. 3,1999:227-228

103. Milosevic MF, Frost PJ, Laperriere NJ, et al. // Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996 Mar 1 34:4 817-22

104. Mirimanoff RO, Dosoretz DE, Linggood R, Ojemann RG, Martuza RL: Meningioma: Analysis of recurrence and progression following neurosurgical resection: J Neurosurg 62:18r24, 1985.

105. Nakasu, S., Hirana, A., Shimura, T., et al: // Surg; Neurol. 27:319,.-'1987; •1.l; National Cancer Institute Monogr. 57 II N1» Publ. No. 82-2330 (National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1981), pp. 158,305, 1036, 1042. '" ' '

106. Nikas D., L. Bello, P.McL. Black, Parasagittal and falx meningiomas, in: A.H. Kaye, P. McL. Black (Eds.), Operative Neurosurgery, Churchill Livingstone, 2000, pp. 505- 521, Chapter 41.

107. Nutting C, Brada M, Brazil L, et al: II J Neurosurg 1999 May 90:5 823-7

108. Odeku.EL, Adeloye A // Afr. J. Med; Sci. 4:275, 1973.

109. Oka K., A.L. Rhoton Jr., M. Barry, et al., Microsurgical anatomy of the superficial veins of the cerebrum, Neurosurgery 17 (1985) 711 -748.

110. Oka K., Y. Go, et al., Obstruction of the superior sagittal sinus caused by parasagittal meningiomas: the role of collateral venous pathways, J. Neurosurg. 81 (1994) 520- 524.

111. Olivecrona H. Die parasagittalen meningiome. Leipzig. Georg Thieme. 1934.

112. Olivecrona H. The parasagittal meningiomas // J.Neurosurg. 1947 -V.4. - p.327-334

113. Oura S, Sakurai T, Yoshimura G // J Neurosurg 2000 Jul 93:1 132-5

114. Paillas, J.E., Sedan, R., Rakotobe, A., et al.: Les recidives des meningiomes sus-tentoriels. (apropos de 15 observations). Marseille Med. 102:661, 1965.

115. Panasci LC, Dufour M, Chevalier L, et al. // Cancer Chemother Pharmacol 1985 14:2 156-9

116. Pausing A, Ybo W, Stenflo J // Acta Neurol. Scand. 46:102, 1970.

117. Pereda MP, Hopfner U, Pagotto U, et al. // Br J Cancer 1999 Oct 81:3 381-6

118. Philippon, J.: Les meningiomes récidivants. Neurochirurgie, 32 (Suppl 1):84, 1986.

119. Preston-Martin S, Henderson BE, Peters JM // Ann. N.Y. Acad. Sci. 381:202, 1982.

120. Ray B.C. Surgery of recurrent intracranial tumors // Clin.Neurosurg. -1964.-V.10.-p.l-30.

121. Rish B.L. The repair of durai venous sinus wounds by autogenous venorrhaphy // J.Neurosurg. 1971, - V,35, - p.392-395.

122. Rohringer M, Sutherland GR, Louw DF, et al.// J. Neurosurg. 71:665, 1989.

123. Rowe S.N. Parasagittal meningiomas // Amer.J.Surg., 1939, - V.43, -p.138-145.

124. Schmidek HH (ed) Meningiomas and their surgical management. W.B.Saunders, 1991, 557 p.

125. Schmidt M: Ueber die pacchionischen granulationen und ihr verhaltniss zu den sarcomen und psammomen der dura mater // Virchows Arch. 1902. - V.170. - p.429-437.

126. Schoenberg GS, Christine BW, Whismant JP // Am. J. Epidemiol. 104:499, 1976.

127. Shimizu T, Iijima M, Tanaka Y // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 1995 Dec 55:15 1047-52

128. Simpson D. // J Neurol Neurosurg Psychiat 20:22, 1958.

129. Simpson D. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1957; 20:22-39

130. Sindou M, Mazoyer J-F, Fischer G, Pialat J, Fourcade C. Experimental bypass for sagittal sinus repair. Experimental study. J Neurosurg 1976;44:325-329

131. Sindou M., P. Hallacq, Microsurgery of the venous, system in meningiomas invading the major dural* sinuses, in: A. Hakuba (Ed.), Surgery of the Intracranial Venous System, Springer-Verlag, Tokyo, 1996, pp. 226-236.

132. Smidt M,' Kirsch I, Ratner L. // J Clin Invest 1990; 86:1151-1157

133. Smith JL, McCrary JA 3d, Ray BS, Vuksanovic MM, // J Clin Neuroophthalmol 1983 Sep 3:3 169-79

134. Stafford SL, Perry A, Suman VJ, et al. // Mayo Clin Proc 1998 Oct' 73:10 936-942

135. Steiger HJ, Reulen HJ, Huber P, Boll J. Radical resection of the superior sagittal sinus meningioma with venous interposition graft and reimplantation of the rolandic veins. Case report. Acta Neurochir (Wien) 1989;100:108-111

136. Stewart DJ, Dahrouge S, Wee M, et al. // J Neurooncol 1995 24:2 189-94

137. Sutherland GR, Florell R, Louw D, et al.// Can. J. Neurol. Sei. 14:586, 1987.s

138. Sutherland GR, Sima AAF // In: Schmidek HH Meningiomas and their surgical management. W.B.Saunders, 1991, p. 10-21.

139. Tamura M. Prognosis in meningiomas after treatment // Neurol. Med.-Chir. 1979. - V.19, N5. - p.411-419.

140. Taut FJ, Zeller WJ // Clin Neuropharmacol 1996 Dec 19:6 520-5

141. Taylor BW, Marcus RB, Friedman WA, Ballinger WE, Million RR: The meningioma controversy: Postoperative radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 15:299-304, 1988.

142. Tonnis W. Diagnostik der intrakceniallen geschwulste // In: Handburg der neurochirurgie, Berlin, 1962, Bd.4, T.3, - p.39-44.

143. Trollard P. Recherches sur l'anatomie due systeme veineux de l'encephal et du crane. Paris, 1868, p. 10

144. Tsai JC, Hsiao YY, Teng LJ, et al. // Lasers Surg Med 1999 24:4 296305

145. Tsuchida T, Matsudaira T, Yoshimura K, et al. // Hum Cell 1995 Dec 8:4 155-6

146. Vendrely V, Maire JP, Darrouzet V, et al. // Cancer Radiother 1999 Jul-Aug 3:4 311-7

147. Vestergaard, E. // Acta Psychiatrica et Neurologica Kbh. (Copenhagen) 19:389, 1944.

148. Vincent C.L., David M., Puech P. Meningeome de la faux du cerveau. Ablation de la tumeur intra et extracranienne. Sterilisation, et remise en place dy volet osseux // Rev.Neurol. 1931, - V.l, - p.452-459.

149. Virchow R. Die krankhalften geschwulste. Berlin. A.Hirschwald, 1864.

150. Waga S, Handa H. Scalp veins as collateral pathway with parasagittal meningiomas occluding superior sagittal sinus. Neuroradiology 1976;11:199-204

151. Walker AE, Robins H, Weinfeld FD // Neurology 35:219, 1985.

152. Wara WM, Sheline GE, Newman H, Towsend JJ, Boldrey EB: Radiation therapy of meningiomas. AJR Am J Roentgenol 123: 453-58, 1975.

153. Wertheimer P., Milleret P. Considerations thérapeutique sur les meningiomes parasagitaux avec hyperostose // Lyon Chir. 1948, - V.43, -p.641-647.

154. Winkler C, Dornfeld S, Schwarz R, et al. // Strahlenther Onkol 1998 Dec 174:12 624-8

155. Wood MW, White RJ, Kernohan JW// J. Neuropathol. Exp. Neurol. 16:337, 1957.

156. Yamashita J, Handa H, Iwaka K et al. // Surg Neurol 14:33,1980.

157. Zamorano L, Saenz A, Matter A, et al. // Stereotact Funct Neurosurg 1997 69:1-4 Pt2 156-61

158. Zulch KJ// Brain Tumors: Their Biology and Pathology. Translated by A.B. Rothballer and J. Olszewski. New York, Springer, 1957.

159. КАРТА ФОРМАЛИЗОВАННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ С ПАРАСАГИТТАЛЬНЫМИ М ЕНИНГИОМ АМИ.1. Номер истории болезни.2. Фамилия, имя, отчество.3. Почтовый адрес.

160. Номер операции в ИНХ по поводу удаления опухоли:- первая- вторая- третья- четвертая5. Отделение института.6. Пол.

161. Возраст на момент операции при данном поступлении (лет).

162. Срок с момента появления первых симптомов заболевания или рецидива до операции (месяцы).

163. СОД. Гр. до настоящей операции:- нет данных- лучевая терапия до настоящей операции не проводилась-Гр

164. Указания на рак молочной железы в анамнезе:- нет данных- есть указания на рак молочной железы- нет указаний на рак молочной железы12. Патология вен ног:- нет данных- есть патология вен ног- нет патологии вен ног

165. Внутричерепная гипертензия до операции:- нет данных- нет признаков внутричерепной гипертензии- умеренно выраженная (компенсированная)- выраженная (субкомпенсированная)- грубо выраженная (декомпенсированная)

166. Срок с момента предыдущей операции до настоящей (месяцы):- операция первичная- мес.

167. Каротидная ангиография -проходимость верхнего сагиттального синуса:- нет данных- полная- частичная- блокада синуса- ангиография не информативна- ангиография не прозводилась18. КТ и МРТ-исследования:- не производились- только КТ- только МРТ- КТ + МРТ

168. Объем внутричерепного опухолевого узла (по КТ или МРТ), в мл:- нет данных- мл

169. Отек мозга по данным КТ и/или МРТ:- нет данных- нет перифокального отека- небольшой перифокальный отек- значительный перифокальный отек (на 1/2 полушария и более)- диффузный отек мозга 21.ЭЭГ:- производилась- не производилась

170. СКТ-АГ проходимость верхнего сагиттального синуса:- нет данных- полная- частичная- блокада синуса- СКТ-АГ не информативна- СКТ-АГ не производилась

171. МР-венография проходимость верхнего сагиттального синуса:- нет данных- полная- частичная- блокада синуса- МР-венография не информативна- МР-венография не прозводилась24. Рентгенография черепа:- производилась- не производилась

172. Кровоточивость мягких тканей и кости:- небольшая- умеренная- выраженная

173. Учет венозных выпускников при трепанации:- нет данных- производился- не производился

174. Граница между опухолью и мозгом:- нет данных- четкая на всем протяжении- местами нечеткая без явной инвазии пиальной оболочки- явная инвазия пиальной оболочки- явное врастание опухоли в мозг- нечеткая только из-за рубцов после предыдущей операции.

175. Сторона опухоли: (смещение фалькса за среднюю линию без его прорастания не учитывать):- односторонняя- двусторонняя43. ПСМ локализация:- передней трети- передней и средней- средней- средней и задней- задней- передней, средней и задней третей

176. ПСМ отношение к ВСС и фальксу:- синуса- лакун, угла синуса- фалькса- синуса и фалькса

177. Интраоперационная доплерография:- не производилась- ВСС проходим- частичный блок ВСС- полный блок ВСС

178. Проходимость просвета ВСС по интраоперационным данным:- нет данных- ВСС проходим- частичный блок ВСС- полный блок ВСС

179. Длинник инфильтрации стенок

180. Длинник резекции синуса (т.е. резекции всех трех стенок) на данной операции в см- нет данных- не производилась резекция-Ч см- 2 см- 3 см- 4 см- 5 см- 6 см- 7 см- 8 см- 9 см- 10 см- 11 см- 12 см- 13 см- 14 см- 15 см- более 15 см

181. Закрытие костного дефекта:- производилось одномоментно- не производилось

182. Последовательность удаления 6600 - 6900 млопухоли: 6900 - 7200 мл- с внутренних отделов -7200-7500 мл- с отделения от матрикса 7500 - 7800 мл

183. Продолжительность операции 7800-8100 млмин.). 8100-8400 мл

184. Длительность пребывания больного в отделении реанимации (койко-дней).

185. Послеоперационный койко-день.

186. Предоперационный койко-день.66. Заживление раны:- первичным натяжением- вторичным натяжением

187. Глюкокортикостероиды периоперационно:- нет данных- не использовались- только до операции- только после операции- до и после операции

188. Препараты, использованные в послеоперационном периоде -кавинтон (винпоцетин):- нет данных- не использовался- использовался

189. Препараты, использованные в послеоперационном периоде -сермион (ницерголин):- нет данных- не использовался- использовался

190. Препараты, использованные в послеоперационном периоде -трентал (пентоксифилин):- нет данных- не использовался- использовался

191. Препараты, использованные в послеоперационном периоде -ксантинола никотинат (компламин):-нетданных -неиспользовался- использовался73.'Препараты, использованные в послеоперационном периоде — реополиглюкин:-нет данных- не использовался -использовался

192. Препараты; использованные в послеоперационном периоде -низкомолекулярный ГЭК (HAES):- нет данных- не использовался -использовался

193. Препараты, использованные в послеоперационном периоде -аспирин (тромбо асс):- нет данных-не использовался -использовался

194. Препараты, использованные в: послеоперационном периоде -гепарин нефракционированный:- нет данных- не использовался- использовался

195. Препараты, использованные в послеоперационном периоде -гепарин низкомолекулярный (клексан, фраксипарин):- нет данных- не использовался -использовался,

196. Препараты, использованные,в послеоперационном периоде -пирацетам (ноотропил):'- нет данных- не использовался- использовался;"." •

197. Препараты, использованные в послеоперационном периоде -аминалон (гаммалон):- нет данных- не использовался -использовался"

198. Препараты; использованные в послеоперационном периоде -актовегин:- нет данных ,- не использовался -использовался

199. Препараты, использованные в послеоперационном периоде -глиатилин: , • .- нет данных- не использовался- использовался

200. Препараты, использованные в послеоперационном периоде -мексидол:- нет данных- не использовался- использовался

201. Препараты, использованные в послеоперационном периоде -нейромидин:- нет данных- не использовался- использовался

202. Неврологический статус после операции:- без отрицательной динамики (на дооперационном уровне)- с отрицательной динамикой- с положительной динамикой

203. СОД. Гр после данной операции:- нет данных- лучевое лечение после данной операции не проводилось-Гр

204. Длительность катамнестического наблюдения (месяцев).

205. Рецидив или продолженный рост после данной операции:- нет данных- нет рецидива или продолженного роста- есть рецидив или продолженный рост

206. И.б. И.б. №2 И.б. №3 И.б. №4 И.б. №5 И.б. №6 И.б. Ыа7

207. ФИО И.б. N31 И.б. №2 И.б. №3 И.б. N34 И.б. N35 И.б. N36 И.б. N37

208. Дмитриева Марина Викторовна 2000/1723

209. Донской Евгений Александрович 1989/2133 1991/0806 1994/0153

210. Драчевский Сергей Станиславович 1998/0699

211. Друбич Любовь Владимировна 1994/0757

212. Дуванова Тамара Петровна 1998/2493 2004/2504

213. Егоров Вячеслав Алексеевич 1994/2542

214. Елфимова Рада Владимировна 1996/2595

215. Жаворонкова Людмила Георгиевна 1995/0719

216. Железина Людмила Степановна 1996/1604

217. Журавлева Александра Васильевна 2000/2208 2002/2881

218. Журкина Нина Никифоровна 1995/0100 2001/1012

219. Захарова Татьяна Николаевна 2001/3828

220. Зелева Вера Андреевна 2002/2377

221. Зиемелис Эвелина Теодоровна 1995/1338

222. Зотов Сергей Ефимович 2001/1101

223. Зубин Виктор Иосифович 1996/1811

224. Зуев Вячеслав Васильевич 1997/2395

225. Ибрагимова Диляфруза 1997/11831. Аляметдиновна

226. Иванина Надежда Николаевна 2006/1644

227. Иванов Александр Владимирович 1988/3517 1994/1968 2002/3030

228. Иванова Любовь Кузьминична 1993/0614

229. Иванова Наталья Константиновна 2001/3738

230. Ильина Алла Алексеевна 1996/2457

231. Плюшкина Наталья Григорьевна 1999/0629

232. Иоханнес Ииехейес Бесерат 1996/1921

233. Ишмаметова Розаолина Хайдеровна 1994/0609

234. Казанский Сергей Викторович 1995/1453

235. Карпович Людмила Казимировна 1993/2320 2004/3025

236. Карпутина Любовь Степановна 1994/1880

237. Кашенков Юрий Михайлович 1994/1901

238. Ковчик Геннадий Александрович 1995/2167

239. Козлова Вера Прокофьевна 1999/0260

240. Козыев Сергей Розумбетович 1997/0049

241. Колобов Александр Семенович 1995/0342

242. Комиссина Ирина Николаевна 1997/0148

243. Кораблева Ленинзра Ильинична 2001/3638

244. Корчак Людмила Павловна 2001/3570

245. Коршунова Татьяна Васильевна 2002/2652

246. Костин Евгений Васильевич 1993/1436

247. Кочанова Татьяна Петровна 1995/2308

248. Кочурова Галина Александровна 2000/2833

249. Кощеева Валентина Алексеевна 2001/2849 2002/3668 2003/3529 2004/2271

250. Креймер Галина Рувимовна 1993/1595

251. Кривенькова Наталья Алексеевна 1998/1920

252. Круглова Наталья Михайловна 1994/0611

253. Крылова Нина Семеновна 2000/0690

254. Кудина Наталья Анатольевна 1990/2234 2000/0433 2000/1775

255. Кузиков Виктор Игнатьевич 1997/0312 2005/0129

256. Кузьмина Пелагея Ивановна 1999/0303

257. Куличкова Алла Валерьевна 1995/2404

258. Куртенко Татьяна Михайловна 1999/0465 2000/0849

259. Куснирович Эрнест Маркович 1992/3278 1997/1298 2005/0630

260. Кухмазова Огульжан Алымовна 2000/0062

261. Кучерова Раиса Степановна 1994/2151

262. Лаврова Муза Алексеевна 1995/2565 1999/2435

263. ФИО И.б. N31 И.б. N32 И.б. №3 И.б. N24 И.б. N35 И.б. N36 И.б. N37

264. Лаврова Светлана Леонидовна 1999/2680

265. Ларионов Владимир Павлович 1999/1854 2000/3535 2003/0016

266. Лебедева Елена Владимировна 1993/1916 1998/0035

267. Леонидова Елена Евгеньевна 2000/1565

268. Леонова Александра Дмитриевна 1994/2015 2001/0216

269. Леонова Тамара Анатольевна 1994/2751

270. Леонтьев Дмитрий Никифорович 1981/0082 1988/3463 1998/2372

271. Лигачева Зинаида Ивановна 1993/1362 1996/0607

272. Липовских Виктор Моисеевич 2000/0208

273. Лобода Надежда Ивановна 1997/2367

274. Лукьянов Владимир Иванович 1999/0231

275. Лунякова Зинаида Ивановна 1996/1773 1997/1402 1998/1665

276. Лычагина Людмила Леонидовна 1992/0464 1996/2505

277. Макаров Олег Владимирович 1997/2268

278. Максимова Рената Сергеевна 1997/0797 2000/1600

279. Малченко Валентин Андреевич 1999/2285

280. Манукьян Валентин Ашикович 2001/2072

281. Марковец Галина Ивановна 8409/2634 1993/2689

282. Мартыненко Елена Геннадьевна 1996/2713

283. Мартьянова Татьяна Павловна 1994/1819

284. Матвеева Любовь Ивановна 1995/2674

285. Матюхин Павел Дмитриевич 1996/2501

286. Матюхина Тамара Яковлевна 1999/2194

287. Мельникова Лариса Сергеевна 1999/2068

288. Менделеева Тамара Григорьевна 1999/1794

289. Минченкова Людмила Евгеньевна 1993/2920 1995/0699 1996/1088

290. Миракова Марина Викторовна 2002/0641

291. Митрохин Борис Николаевич 1993/0266 1998/0665 2001/2019 2003/0207 2006/2476

292. Монина Елена Петровна 2002/1939

293. Мосина Маргарита Александровна 1993/0718 2000/0780

294. Москотин Виталий Аркадьевич 1996/0096

295. Моткин Сергей Всеволодович 2002/0732

296. Муслина Галина Евсеевна 1995/2560

297. Назарова Лидия Ивановна 2002/0925

298. Напалков Игорь Андреевич 2006/4173

299. Насибулин Энуар Махмудович 1989/2547 1996/2079

300. Невечеря Виктор Леонтиевич 2000/2802

301. Неняев Владимир Николаевич 2002/3623

302. Новоселова Раиса Ильинична 1995/2969

303. Нудьга Татьяна Николаевна 2001/1182

304. Нуритдинова Рабия Салахутдиновна 2002/2764 2002/3621

305. Оробинская Вера Александровна 1995/0450

306. Патрина Нина Кирилловна 1993/3078

307. Петросова Жанна Александровна 1994/1364 1998/1586

308. Писаренков Леонид Иванович 2000/0151 2003/4181 2007/0325

309. Пичугина Лариса Федоровна 1997/0043

310. Плаксина Валентина Николаевна 2000/2210 *

311. Подкопаева Нина Родионовна 1999/0025

312. Позднякова Людмила Михайловна 1995/1487

313. Полещук Андрей Тарасович 1996/0596

314. Полиицук Людмила Григорьевна 1997/0036

315. Полторан Иван Максимович 2007/3535

316. Полякова Наталья Петровна 2002/3819

317. Попова Людмила Хамзяновна 1999/1210

318. Проходцева Галина Алексеевна 1996/1829

319. ФИО И.б. N31 И. б. N22 И.б. N33 И.б. N34 И.б. N35 И.б. N36 И.б. N37

320. Пузицкая Лидия Яковлевна 2000/3133

321. Пушкина Марина Викторовна 1993/0518

322. Радченко Виталий Павлович 1995/0576 2001/3024 2007/0405

323. Рогов Владимир Александрович 1995/2283

324. Рыбина Татьяна Петровна 1993/1255

325. Савченков Геннадий Федорович 1993/2671 2001/3670 2003/3611

326. Саламова Валентина Федоровна 1998/1282

327. Сарычева Мария Ивановна 1995/0367

328. Семерина Елена Ивановна 2000/1060

329. Смирнова Лидия Николаевна 2000/2162

330. Смирнова Наталья Валентиновна 2000/0643

331. Смолина Ирина Александровна 1996/1131

332. Снегирева Ольга Владимировна 1994/0174

333. Соколов Виталий Иванович 1996/1718

334. Солдатченкова Антонина Степановна 1993/1963

335. Старов Владимир Николаевич 2003/1341 2004/0228

336. Степанов Юрий Дмитриевич 1999/0046

337. Столяр Пелагея Самуиловна 1995/0957

338. Стрелковская Зинаида Николаевна 1995/2189

339. Стручкова Римма Петровна 1995/0590

340. Сукачева Галина Николаевна 1996/1501 2001/1829 2004/1382

341. Сурниченко Александр Серафимович 1994/2305

342. Сущенко Галина Егоровна 2001/3379 2004/3388

343. Тимошина Нина Федоровна 1994/2682

344. Титова Людмила Михайловна» 2000/3084

345. Токарева Тамара Владимировна 1994/0275

346. Толоконникова Ольга 1992/3025 2002/0311,1. Варфоломеевна

347. Топоренская Татьяна Александровна 1991/1675

348. Топорнина Светлана Ивановна 8008/0521 1995/0135 1996/2487

349. Трошина Лидия Александровна 1989/0152 1996/2720

350. Тюлюкина Маргарита Константиновна 1995/1330

351. Тютюник Мария Симховна 1994/0497

352. Федорова Татьяна Федоровна 1998/0838

353. Федяхин Иван Максимович 1995/2089 2002/3650

354. Фесенко Вера Николаевна 1997/0930

355. Филатова Нанна Геннадьевна 1998/1276 2007/4154 2008/0914

356. Филиппов Вячеслав Иванович 1998/1172

357. Филкова Ирина Александровна 1998/0280

358. Фомичева Марина Александровна 2008/1575

359. Френкель Мариан Леонидович 1994/0952

360. Фролова Ирина Валентиновна 2002/0219

361. Харитонова Елена Павловна 2002/0279

362. Холод Майя Ивановна 1996/0746

363. Хохлов Евгений Васильевич 1996/2793

364. Цареградская Марина Павловна 2001/0840

365. Челышков Евгений Сергеевич 2002/1233 2005/0643

366. Чехмакин Александр Викторович 1997/0108 •

367. Чистяков Александр Васильевич 1996/2009

368. Чичеров Эдуард Александрович 1994/0056

369. Шевелева Юлия Иосифовна 1994/2775

370. Шевякова Светлана Михайловна 2002/0551

371. Шелихова Ирина Александровна 2002/0730

372. Шибаев Александр Викторович 2003/4399

373. Яркина Елизавета Петровна 1995/1594

374. СПИСОК СКОНЧАВШИХСЯ ПАЦИЕНТОВ.

375. ФИО И.6. №1 И.6. №2 И.б. №3

376. Аброскина Анна Михайловна 2005/3320

377. Байкова Валентина Егоровна 1972/56529 2000/2094 2001/1922

378. Диб Инна Баратдиновна 1993/0225 1995/2050 1996/1502

379. Ларионов Владимир Павлович 1999/1854 2000/3535 2003/0016

380. Леонова Александра Дмитриевна 1994/2015 2001/0216

381. Мартьянова Татьяна Павловна 1994/1819

382. Нуритдинова Рабия 2002/2764 2002/36211. Салахутдиновна

383. Оробинская Вера Александровна 1995/0450

384. Смирнова Лидия Николаевна 2000/2162

385. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

386. Оценка методов диагностики и комплексного лечения парасагиттальных менингиом с позиций доказательной медицины./ Козлов A.B., Черекаев В.А., Кадашева А.Б., Калинина Е.Е., Бочаров A.A.// Материалы IV съезда нейрохирургов России, Москва. 2006. С. 179-180

387. Неинвазивная оценка краниовертебральных объемных соотношений при парасагиттальных менингиомах./ Бочаров A.A., Шахнович А.Р., Кудрявцев И.Ю., Козлов A.B.// Материалы V съезда нейрохирургов России, Уфа. 2009. С. 254

388. Оценка состояния верхнего сагиттального синуса при больших и гигантских парасагиттальных менингиомах./ Бочаров A.A., Козлов A.B., Кадашева А.Б., Подопригора А.Е., Гольбин Д.А.// Материалы V съезда нейрохирургов России, Уфа. 2009. С. 254-255

389. Лучевые методы в лечении внутричерепных менингиом: история и современность. /Козлов A.B., Голанов A.B., Бочаров A.A., Ласунин Н.В. // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко: кварт, науч.-практ. журнал. 2010. - № 1. - С. 58-61

390. Краткий словарь терминов медицинской статистики

391. Пример. Нулевая гипотеза Хх = Х2; двусторонняя альтернатива - Хх * Х2; односторонняя альтернатива - Хх > Х2.

392. Анализ выживаемости: статистические процедуры для анализа времени между точкой включения участника в исследование и определенным изучаемым исходом (например, рецидивом или выздоровлением).

393. Бинарные данные: данные, выражаемые только двумя допустимыми альтернативными значениями (например, «есть» «нет», «здоров» - «болен»).

394. Синоним: дихотомические данные.

395. Верхний квартиль: 0,75-квантиль (75%-процентиль) распределения.

396. Гистограмма: тип графика для изображения формы распределения данных или его параметров (среднего, дисперсии и др.). Огибающая гистограммы демонстрирует форму функции плотности распределения.

397. Для каждой группы вычисляется статистика центра (медиана или среднее) и статистики диапазона (квартили или стандартные отклонения), и выбранные значения изображаются на диаграмме размаха. Также на графике могут быть изображены точки выбросов.

398. Дилгрдяял рлзялхл (Гвжогрлшвл 11 ✓ 150 с)1. Пол

399. Визуально анализируя диаграмму размаха, можно получить представление об изменчивости переменной. На данной диаграмме размаха отмечены три выброса два «слишком больших» значения и одно «слишком маленькое».

400. Например, значение Тромбоциты = 73 оказывается выбросом для группы мужчин, но при рассмотрении группы женщин это наблюдение оказывается «нормальным».

401. Диаграмма рассеяния: вид графического отображения данных, когда каждое наблюдение изображается точкой на координатной плоскости, где оси соответствуют переменным (X горизонтальной, а У - вертикальной оси).и и» ол 0,004 0Лод •од1. О 2 4 •« 10 12 14 X

402. Две координаты, которые определяют положение каждой точки, соответствуют значениям двух переменных для этой точки. Диаграмма рассеяния визуализирует зависимость между двумя переменными X и У (например, весом и ростом пациента).

403. Дискретные данные: количественные данные, выражаемые ограниченным набором значений (обычно целыми числами). Альтернатива непрерывным данным.1. Зс*1агр1<* <* У ада!п>( X1 I ■ | о 4 о >—.- о с ° о о < о о о <> о "> о о О О о " "Ч о < 8 5

404. Пример. Количество беременностей у женщины определённой возрастной группы дискретный показатель.

405. Дисперсионный анализ: метод многомерного статистического анализа, целью которого является проверка значимости различия между средними в группах с помощью сравнения дисперсий.

406. Дисперсионный анализ является наиболее общим методом сравнения средних, поскольку позволяет выявлять значимые различия средних в нескольких группах.

407. Дисперсия: мера разброса данной случайной величины, т. е. её отклонения от математического ожидания. Обозначается DX~\ в русской литературе и var(X) (отангл. variance) в зарубежной. Также часто употребляется обозначение сг2х или сг2.

408. Квадратный корень из дисперсии сг называется стандартным отклонением. Стандартное отклонение измеряется в тех же единицах, что и сама случайная величина, а дисперсия измеряется в квадратах этой единицы измерения.

409. Если распределение не соответствует закону нормального распределения, то для характеристики разброса следует использовать квартальный размах, а не стандартное отклонение.

410. Доверительный интервал: некоторый (1-а) —двусторонний доверительный интервал (xL, хи) для неизвестного параметра х есть интервал, обладающий темсвойством, что с вероятностью 1 —от он содержит истинное неизвестное значение параметра х.

411. Пример. Запись «RR=1,71; 95 % ДИ 1,01 2,89» означает, что истинное значение отношения рисков (RR) с вероятностью 95% лежит в промежутке от 1,01 до 2,89 (это интервальная оценка отношения рисков). Точечная оценка отношения рисков: RR=1,71.

412. Обычно в прикладных исследованиях приводится как точечная, так и интервальная оценка.

413. Исход: клинически значимое явление (клинический исход, событие). Лабораторный показатель или признак (промежуточный исход, или косвенный критерий оценки), который служит объектом интереса исследователя.

414. При проведении клинических испытаний исходы служат критериями оценки эффективности лечебного или профилактического воздействия.

415. Качественные данные: номинальные и порядковые данные, которые отражают условные коды неизмеряемых категорий или условную степень выраженности признака.

416. Пример. Степень ожога (1,2,3 или 4) — порядковая качественная переменная; название применяемого для лечения препарата порядковая номинальная переменная.

417. Квантиль: число, такое что заданная случайная величина не превышает его лишь с фиксированной вероятностью. Например, 0,25-квантиль число, ниже которого лежит примерно 25% выборки.1. Синоним: процентиль.

418. Количественные данные: данные, измеряемые с помощью чисел, имеющих содержательный смысл. Количественные данные могут быть непрерывными или дискретными.

419. Корреляционный анализ применяется только для анализа связи количественных и/или порядковых признаков.

420. Коэффициент доверия: коэффициент доверия для доверительного интервала параметра х есть вероятность того, что этот интервал «накроет» неизвестное (истинное) значение л:. Чаще всего в качестве коэффициента доверия выбирают 0,95.

421. Коэффициент корреляции: численная мера силы и направления связи между двумя количественными или порядковыми признаками.

422. Коэффициент корреляции может принимать значения от -1 до +1. Если значение по модулю находится ближе к 1, то это означает наличие сильной связи, а если ближе к 0 — связь слабая или вообще отсутствует.

423. Критерий для проверки гипотезы: критерий для проверки гипотезы — это решающее правило (метод), отвергающее или принимающее нулевую гипотезу на основе выборочных наблюдений.

424. Синонимы: статистический критерий; критерий значимости; критерий.

425. Меры дисперсии, меры разброса: статистики, описывающие вариабельность значений признака (дисперсия, стандартное отклонение, размах, квартальный размах).

426. Многомерный анализ, многофакторный анализ: анализ влияния двух и более объясняющих (независимых) признаков на один объясняемый (зависимый) признак.

427. В зависимости от вида признаков и конкретных целей анализа выделяются: кластерный, факторный, канонический дискриминантный анализ и др. Схожие задачи решаются при помощи деревьев классификации или многомерного шкалирования.

428. Непрерывные данные: количественные данные, принимающие значения на непрерывной шкале значений. Альтернативой непрерывным данным служат дискретные данные.

429. Нижний квартиль: 0,25-квантиль (25%-процентиль) распределения.

430. Синоним: гауссово распределение.

431. Например, при проверке распределения признака на нормальность с помощью критерия Колмогорова-Смирнова: Нй — распределение является нормальным. Припроверке отличия средних в группах с помощью критерия Стьюдента (^-критерия): Н0 средние в группах равны.

432. Синоним: гипотеза Я0, основная гипотеза.

433. Одномерный анализ: анализ каждого признака независимо от других.

434. Описательные статистики: параметры выборки, описывающие набор данных: например, среднее, медиана, дисперсия, стандартное отклонение.

435. Описательный анализ: общее название статистических процедур, целью которых является получение обобщённой информации о данных. Как правило, описательный анализ является первым этапом статистического исследования.

436. Основой дисперсионного анализа является критерий Фишера (обобщение 1:-критерия на случай сравнения более двух групп).

437. Пример. Из 1000 школьников, включённых в исследование, у 128 было обнаружено снижение остроты зрения. Относительная частота снижения остроты зрения у школьников, оцененная по этой выборке, равна 128/1000 «0,13 или \Ъ%.Синоним: частота.

438. Параметры рассеяния: статистические параметры распределения, отражающие вариабельность значений признака на выборке (среднеквадратическое отклонение, дисперсия, квартальный размах, коэффициент вариации).

439. Параметры центральной тенденции: статистические параметры распределения, отражающие наиболее типичное значение признака на выборке (среднее значение, медиана, мода).

440. Первичный анализ данных: оценка параметров распределения выборки и проверка гипотез, сформулированных на этапе планирования исследования (до сбора данных).

441. Тяжесть состояния больного при поступлении в клинику (тяжёлое, средней тяжести,.) степень ожога (1,2,3 или 4) пример качественных порядковых признаков.

442. Проблема множественных сравнений: проблема завышения статистической значимости результатов статистических тестов, возникающая при выполнении большого числа статистических тестов на одной выборке.

443. Примечание. В этом определении предполагается, что среди наблюдений нет одинаковых, совпадающих с Определение, пригодное для работы с одинаковыми наблюдениями — средний ранг.

444. Ранжирование: процедура присвоения рангов элементам выборки. Обычно используется в непараметрических методах для работы с данными «низкого» качества.

445. Репрезентативная выборка: выборка конечного объёма, обладающая всеми свойствами исходной популяции, значимыми с точки зрения задач исследования. Является одним из ключевых понятий анализа данных.

446. Репрезентативность определяет, насколько возможно обобщать результаты исследования с привлечением определённой выборки на всю генеральную совокупность, из которой она была собрана.

447. Необходимым условием построения репрезентативной выборки является равная вероятность включения в нее каждого элемента генеральной совокупности.

448. Событие: клинический исход, наблюдаемый в исследовании. Например, возникновение рецидива, наступление выздоровления, летальный исход.

449. Специфичность: характеристика диагностического теста; доля лиц без заболевания, имеющих отрицательный результат теста («доля здоровых, признанных здоровыми»).