Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Оптимизация деятельности неврологической службы в условиях городской больницы скорой медицинской помощи.

На правах рукописи

003488690

Шапкин Николай Михайлович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

помощи.

14.00.13 - Нервные болезни

1 О ДЕК 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Стулин Игорь Дмитриевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Шмырев Владимир Иванович

Доктор медицинских наук профессор Федин Анатолий Иванович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО "Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова" Росздрава

Защита состоится 200Угод а в 11 часов на заседании

диссертационного совета Д-л1 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу :Москва, ул Долгоруковская д. 4, стр. 7. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан ИОЛ ¿/.-Я 200-^год.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Хохлова Т.Ю.

Актуальность проблемы:

Медицинская и социальная значимость проблемы оказания неотложной медицинской помощи в ургентной неврологии, а в частности при инсультах, чрезвычайно велика. Это определяется высокой распространенностью сосудистой патологии мозга в популяции, значительным ее удельным весом в структуре заболеваемости и смертности, высокими показателями временных трудовых потерь и инвалидизации. Только в России ежегодно регистрируется более 300 тысяч ОНМК, в Москве - более 2000 ежемесячно. В последние десятилетия отмечается тенденция к «омоложению» инсульта, неуклонно возрастает заболеваемость церебральным инсультом самой трудоспособной и перспективной части населения. Среди больных с инфарктом мозга 23 - 25% составляют лица в возрасте 41 - 50 лет, 12 - 14% - моложе 40 лет. Огромная значимость проблемы сосудистых заболеваний головного мозга способствует активному изучению этой области в различных направлениях: этиология и патогенез, диагностика, лечение и профилактика. Особая роль отводится организации поэтапной медицинской помощи таким больным - от бригады скорой медицинской помощи, приемного отделения, блока интенсивной терапии, до реабилитационных санаториев. И если в ургентной терапии инфаркта миокарда достигнут большой прогресс - от ранней госпитализации в многочисленные кардиореанимационные блоки до отработанных приемов клинико-инструментального мониторинга сердечнососудистых параметров и методов интенсивной терапии, то значительно более скромными представляются подвижки в плане срочной госпитализации, параклинического обследования и раннего лечения ОНМК. В этой связи решающее значение приобретает алгоритм неотложных мероприятий по срочной профильной госпитализации и экспресс - диагностике ОНМК.

Многолетний контакт с научно - методическим центром Министерства здравоохранения и социального развития России "Ультразвуковые и тепловизионные методы диагностики в плановой и неотложной неврологии", базирующимся в нашей клинике позволил апробировать и внедрить в практику целый арсенал отечественных, а также некоторых зарубежных диагностических систем. Одной из основных задач при этом видится оптимальная организация диагностического процесса на всех этапах пребывания больного в ГКБ - от приемного до нейрореанимационного отделения и круглосуточной рентгено -диагностической службы. Каковы последовательность, стадийность,

1

сочетанность, взаимозаменяемость методов клинико - инструментального комплекса, какому параклиническому приему следует отдать предпочтение при том или ином типе ОНМК, насколько важна частота повторных слежений за параметрами жизнедеятельности мозга, в каких ситуациях необходим мониторинг церебральных функций? Как с максимальной пользой и отдачей организовать размещение диагностических приборов, их подключение, обеспечить наилучшую воспроизводимость и наглядность полученных данных, кто и в каком объеме должен помочь в осуществлении данных исследований, естественно, не в ущерб основным лечебным манипуляциям. Не менее важным аспектом проблемы является сравнительная оценка информативности и экономичности изолированного или сочетанного использования инструментальных приемов -возможна ли замена дорогостоящих (КТ) и, небезопасных методов (ЦАГ) на безболезненные и экономичные (ультразвуковые и тепловизионные). Попытке решения и практического осуществления этих новых лечебно - диагностических позиций посвящено наше исследование.

Цель исследования: совершенствование неотложных мероприятий по срочной профильной госпитализации, диагностике и лечению больных с инсультом, поступающих по скорой помощи. Задачи исследования.

1. Оптимизация экспресс диагностики больных, поступающих по скорой медицинской помощи на уровне приемного отделения.

2. Обеспечение наиболее информативного сочетания комплекса неинвазивных диагностических исследований у больных с инсультом в условиях блока интенсивной терапии.

3. Выявление преимуществ частых дискретных или мониторных слежений за рядом гемо - ликворо - термодинамических и электрофизиологических параметров.

4. Участие в апробации и внедрении в практику ангионеврологических отделений новых отечественных импортозамещающих ультразвуковых, телетермографических и других диагностических систем, а также новых безопасных для больного методов лечения инсульта и профилактики его осложнений.

5. Отработка оптимального алгоритма взаимодополняющей деятельности

параклинических служб больницы и кафедры нервных болезней МГМСУ.

2

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для повышения точности и скорости диагностики поражений нервной системы у больных необходима комплексная всесторонняя оценка, включающая тщательное клиническое и ангионеврологическое исследование, а также данные инструментальных методов исследования, проводимых непосредственно у постели больного квалифицированным неврологом, прошедшим соответствующую специализацию. Раннее и повторное применение комплекса неинвазивных ультразвуковых и тепловизионных методов, позволяет точнее отслеживать динамику состояния больного.

2. В зависимости от этапа госпитализации и тяжести состояния больного могут быть проведены разные алгоритмы комплексного обследования - от самых простых и быстрых, до сложных, требующих мониторирования. По данным неинвазивного обследования можно уточнять показания для повторной нейровизуализации. Следует тщательно оценивать данные рутинных методов обследования - шейной спондилографии, УЗИ щитовидной железы для выявления участков атерокальциноза сонных артерий и направления на последующее дообследование.

Научная новизна: впервые, на достаточно большом материале проведен анализ деятельности неврологической службы в условиях городской больницы скорой медицинской помощи. Определены пути оптимизации и преемственности диагностического и лечебного процесса у больных с неотложной неврологической патологией. Предложены алгоритмы использования комплексного обследования данных пациентов в зависимости от нозологической формы заболевания и тяжести состояния в приемном отделении и отделении реанимации и интенсивной терапии. Большое значение в работе уделено неинвазивным методам обследования, таким как ультразвуковые методы, телетермография, электроэнцефалография.

Практическая значимость: на уровне приемного отделения, в условиях интенсивного поступления большого количества больных, раннее применение комплекса простых неинвазивных ультразвуковых и тепловизионных методов позволяет быстро провести первичную сортировку госпитализированных, определить показания к дальнейшему переводу в нейрореанимационное, неврологическое или терапевтическое отделения, а также, при необходимости, к переводу в отделения нейротравмтологии или сосудистой нейрохирургии. В

условиях специализированного неврологического или нейрореанимационного отделений применение комплекса ультразвуковых, нейрофизиологических и тепловизионных методов в дискретном или мониторном режимах позволяет определять локализацию, темп развития и прогноз поражений ЦНС, контролировать ход лечения, предупреждать развитие осложнений. Показано, что различные методики имеют разную нозологическиую специфичность и комплексное их применение на порядок улучшает качество диагностики.

Реализация результатов исследования: результаты исследования успешно применяются в работе неврологических отделений, отделения неврологической реанимации ГКБ № 6 при обследовании и лечении больных с острой сосудистой патологией центральной нервной системы.

Личный вклад автора: автор, являясь главным врачом ГКБ № - 6 принимал личное участие в организации взаимодействия неврологических и диагностических служб, проведению повышения квалификации сотрудников, задействованных в клинико-инструментальных обследованиях, содействовал оснащению диагностических отделений современной диагностической аппаратурой.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация диссертационного материала: Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ МГМСУ по проблеме 26.00 (неврология), номер гос. регистрации 01200100401. Основные положения изложены на ежегодных практических конференциях сотрудников ГКБ №-6 и кафедры нервных болезней в 2006 - 2008гг. Апробация диссертации проведена 11 февраля 2009г. на совместном заседании кафедр нервных болезней лечебного и стоматологического факультетов МГМСУ и сотрудников неврологических отделений ГКБ №-6.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения; четырех глав, в которых содержатся обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов собственных наблюдений и их обсуждение; выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа изложена на 147 страницах, содержит 18 таблиц. Указатель литературы включает 101 название, из

них - 67 отечественные работы и 34 работы зарубежных авторов.

4

Материалы и методы.

Материал диссертации основан на анализе данных движения больных, поступивших через приемное отделение, в 3 -м и 4-м неврологических отделениях для больных с нарушениями мозгового кровообращения ив 12 отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для больных с нарушениями мозгового кровообращения. Проанализированы данные за 20062008гг.

Анализ работы неврологических отделений.

Отделения на 120 коек.

Укомплектованность старшим мед. персоналом - 67%, средним мед. персоналом - 66%, младшим мед. персоналом - 43,5 %. Занятость ставок обеспечивается

внутренним и внешним совместительством.

ПОКАЗАТЕЛИ РАБОТЫ 2006 2007 2008

Поступило больных 2282 2379 2778

Переведено из др. отделений 271 290 368

В т.ч. из ОРИТ 216 238 300

Выписано больных 2317 2396 2811

Переведено в др. отделения. 128 112 125

В т.ч. в ОРИТ 96 89 95

Переведено в др. больницы. 166 146 173

Умерло 151 144 189

Проведено койко-дней 41640 41839 45796

Койкооборот 18,305 17,795 18,635

средняя занятость койки 346,84 345,28 371.45

Оборот койки 20,05 21,43 25,58

План по койко-дням 98,9 98,5 108.9

Летальность 6,16% 5.65% 6.29%

Выполнение плана 152,5% 157,4% 185,2%

В течение 2006-2008 гг. показатели лечебной работы отделений равны 152.5% - 157.4%-185.2%. Это показывает, что отделения в течение последних трех лет работают со значительным перегрузом. Ведущими каналами госпитализации являлись каналы экстренной госпитализации СМЩ2006 - 2007- 2008): 75,96 %-80.22%-77.31%. Остальные больные поступали в плановом порядке по направлению поликлиники или самотеком.

За период анализа увеличилось количество больных переведенных в другие стационары города. В основном больные переведены в другие стационары для оказания им специализированной помощи, это нейрохирургические, кардиологические отделения.

Основной группой больных, пролеченных в стационаре, являются больные с сосудистой патологией мозга.

В течение 2006 - 2008 г.г. количество больных с цереброваскулярной патологией составило 63,92%-64.15%-71.43%. Из них по каналу СМП поступило 97,6%.

В структуре больных с цереброваскулярной патологией ведущее место занимают больные инфарктом мозга и ТИА. Летальность у больных с кровоизлиянием в мозг - 35,0%, с инфарктом мозга - 15,98 %. Средняя продолжительность лечения больных с сосудистой патологией головного

мозга составила- 21 - 24 дня.

Нозология Всего, в % Койко-дни

2006г. 2007г. 2008г. 2006г. 2007г. 2008г.

САК 0,39% 0.12% 0.52% 32 30 28.20

Кровоизлияние 0,78% 0.96% 1.67% 22,33 27.75 28.56

в головной мозг

Инфаркт мозга 39,53% 38.66% 36.32% 23,46 15.16 21.86

ТИА 28,74% 27.99% 33.61% 15,44 14.70 14.95

Хрон. ишемия 30,56% 32.24% 27.87% 16,61 17.62 16.53

гол. мозга.

Всего 63,92% 64.15% 71.43% 21,41 19.37 20.47

Анализ летальности.

Основную группу умерших, составляют больные с сосудистой патологией головного мозга: Инфаркт головного мозга - 72,22%, кровоизлияние в мозг -

11,11%, САК(разрыв аневризмы сосудов головного мозга)-2.22%. МЕХАНИЗМЫ (ПРИЧИНЫ) СМЕРТИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУТОПСИИ.

Причина смерти 2006 г. 2007 г. 2008

Отек и дислокация головного мозга 52,38% 54.92% 58.10%

ТЭЛА 25,4% 23.9% 18.91%

Сердечная недостаточность 3,17% 7.0% 5.40%

Пневмония 9,52% 9.85% 2.70%

Почечная недостаточность 1,59% 1.4% 1.35%

Интоксикация - 1.4% 6.75%

Сочетанная патология 4,76% 1.4% 2.70%

Прочие (онкология, дыхательная недостаточность) 3,17% - 4.05%

Таким образом, основной причиной смерти явились - отек и дислокация

головного мозга и тромбоэмболия легочной артерии.

В отделениях использовано большое количество дополнительных методов

исследования.

ИССЛЕДОВАНИЯ 2006 2007 2008

ЭХО-ЭГ 784 1003 1070

УЗДГ 900 1415 1093

ТКД 75 115 71

ээг 1248 607 449

УЗИ 3788 3757 1530

РВГ 648 218 324

АД-мониторирование 109 86 104

ЭКГ-мониторирование 144 122 168

КТ 190 159 743

МРТ 631 526 571

Анализ работы отделения неврологической реанимации.

Отделение на 6 коек. Отделение укомплектовано врачами на 99 %. Фактическая укомплектованность средним мед. персоналом составляет 100%.

Укомплектованность младшим мед. персоналом- 80%. Полная занятость ставок объясняется внутренним совместительством.

Показатели работы 2006г. 2007г. 2008г.

Поступило из приемного отделения 284 414 340

Переведено из других отделений: 125 138 120

Переведено в другие отделения: 226 256 316

Переведено в другие стационары: 74 58 44

Умерло 99 109 95

Летальность 24% 26% 20,8%

Проведено в отделении койко- дней 2285 2375 2534

Оборот койки 68,17 69,00 75,83

Средняя занятость койки 380,83 395,83 422,33

Средняя длительность пребывания в отделении 5,59 5,74 5,57

Пролечено больных 409 414 455

План по койко- дням 169% 140% 149%

Наибольшее количество из пролеченных пациентов приходится на больных в острый период сосудистых заболеваний головного мозга -85 % от всего количества пролеченных. Переводы из других отделений больницы связаны с оказанием специализированной неврологической, психиатрической помощи. Переводы из неврологических отделений связаны с ухудшением состояния больных, отягощением соматическими осложнениям, развитием психопродуктивной симптоматики. Наибольшее количество больных переведено в нейрохирургические стационары города для оказания специализированной помощи.

Основные показатели по заболеваниям нервной системы

Нозологическая Форма Всего Пролечено Внешние Переводы Летальность

2006 2007 2008 2006 2007 2008 2006 2007 2008

САК 25 15 20 13 7 10 5 6 8

Кровоизлияние в мозг 74 54 61 12 18 6 33 29 24

Инфаркт мозга 216 198 265 13 9 8 53 59 37

ТИА 27 24 29 - - - - - -

Полинейропатия 1 6 2 - 2 1 - - -

Спинальные нарушения 1 1 - 1 - - - - -

Эпи. синдромы 12 15 9 - - 2 - - -

Опухоль ЦНС 7 7 5 3 3 1 3 - 3

Менингоэнцефалиты 5 5 2 - 2 - 3 - -

ЧМТ 10 15 14 6 11 9 1 2 4

Количество больных с инфарктом головного мозга в 2008г. увеличилось по сравнению с 2007г. на 49 человек и составило - 265 человек. Больных с кровоизлиянием в головной мозг - 61 человек ( 74 в 2007г.). На 5 человек уменьшилось число больных с субарахноидальным кровоизлиянием. Анализ летальности

Среди умерших большую часть составили пациенты с острыми сосудистыми заболеваниями 75,8 %.

На долю кровоизлияний пришлось 39 % летальности. На инфаркт головного мозга пришлось 14% смертей, на САК 38%. По данным аутопсии, наиболее частой причиной смерти у больных с инсультами является отек головного мозга с дислокационным синдромом 46%. Госпитальная пневмония явилась причиной смерти у 6,5% больных. ТЭЛА стала причиной смерти 10, 7% больных, интоксикационный синдром 2%.

АНАЛИЗ ПРИЧИН СМЕРТИ ПО СЕКЦИОННЫМ МАТЕРИАЛАМ.

Причина смерти Количество % от общего числа умерших

2006г. 2007г. 2008г 2006г. 2007г. 2008г.

Кровоизлияние с прорывом крови в ликворную систему 12 16 18 12,5 14,6 75

Отек и дислокация мозга 59 49 24 61,3 45 87,5

ТЭЛА 16 14 12 16,8 12,8 12,6

Острая сердечная недостаточность 3 4 4 3,1 3,6 4,2

Пневмония 4 8 6 4,2 7,3 6,3

Интоксикационный синдром 2 6 3 2,1 5,5 зд

Анализ летальности у больных с сосудистой патологией головного мозга

Нозологическая форма Всего больных Умерло % летальности

2006 2007 2008 2006 2007 2008 2006 2007 2008

САК 20 25 21 7 5 8 35 20 38

Кровоизлияние 68 74 61 45 33 24 66 44 39

Инфаркт мозга 200 216 265 31 53 37 55 24 14

Летальность у больных в группе острых сосудистых заболеваний в 2008г., составила

69 человек, т.е 20 % от всех пролеченных пациентов с острой сосудистой патологией. В 2007г., этот показатель составил 35%. Летальность у больных с кровоизлиянием- 39%, в 2007г. - 44,5%. Летальность среди больных с ишемическим инсультом составила 13,9% в 2008г., и 24,5% - в 2007 году. В группе больных с САК летальность - 20 % в 2007 году, в 2008г. этот показатель -38%.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В отделении широко применялись методы дополнительного обследования. ЭХО- ЭС: Неоднократно, всем поступающим больным. ЭКГ: Неоднократно всем поступающим больным. Рентгенография графия черепа: 96% от всех поступивших. Рентгенография графия органов грудной кл-ки: 92% РКТ головного мозга - 96% ЭЭГ- 1,5%.

УЗИ органов брюшной полости: 92% ЭХО-КГ: 90% УЗДГМАГ+ТКД: 78% Люмбальная пункция: 87%

Катетеризация подключичных, кубитальных вен: 70%

Обсуждение результатов исследования.

Сосудистые заболевания имеют самые высокие распространение и летальность. Если эти два важнейших показателя населения приблизительно равны при инфарктах миокарда и инсультах, то по степени инвалидизации ОНМК значительно опережают патологию сердца.

В значительной мере подобная ситуация обусловлена неким кардиоцеребральным неравноправием. В ургентной терапии инфаркта миокарда достигнут большой прогресс - от ранней госпитализации в многочисленные кардиореанимационные блоки до отработанных приемов клинико-инструментального мониторинга сердечно-сосудистых параметров и методов интенсивной терапии. Значительно более скромными представляются подвижки в плане ургентной госпитализации, параклинического обследования и раннего лечения ОНМК. А ведь именно в первые часы после дебюта инфаркта мозга, в

период, так называемого, "терапевтического окна" возможно максимально быстрое и стойкое восстановление утраченных функций мозга.

Одной из основных задач в клинике скорой медицинской помощи видится оптимальная организация процесса распознавания наличия, локализации, объема, темпа и характера инсульта на всех этапах пребывания больного в ГКБ - от приемного отделения и круглосуточной рентгено - диагностической службы до нейрореанимационного отделения.

Если театр начинается с вешалки, то ГКБ скорой помощи, естественно с приемного отделения. При этом имеется существенная специфика работы невролога приемного отделения. Это и большая нагрузка, и особая ответственность врача приемного отделения ургентной клиники, в основном, специализирующейся на помощи больным с острыми цереброваскулярными заболеваниями. Почему столь тяжка доля врача приемного отделения? Это понятно даже при сравнении с условиями работы кардиологов скоропомощных больниц, которые имеют дело с безусловно тяжелыми пациентами. Но если больной даже обширным инфарктом миокарда, как правило, расскажет свой анамнез, адекватно отнесется к осмотру, то положение с ургентными неврологическими пациентами сплошь и рядом осложняется наличием измененного сознания от психомоторного возбуждения до комы. Из-за указанных причин, или вследствие внезапных припадков, или афазии, в целом ряде наблюдений отсутствуют анамнестические данные, поведение больного подчас бывает неадекватным, а то и агрессивным. Если к вышеизложенному присовокупить типичные для больных с ОНМК или эпилепсией симптомы в виде рвоты, судорог, мочеиспускания, усугубляющих напряженность ситуации, то становится ясным, что невролог приемного отделения обязан обладать рядом совершенно необходимых личностных качеств.

Наверное, самые главные из них это доброжелательность, внимание и сочувствие ко всем участникам событий: к больному, его родственникам, коллегам из бригады СМП. Кроме высокого профессионализма требуется также оперативность, мобильность, постоянная готовность быть полезным коллегам по дежурной бригаде при необходимости взаимных консультаций. Непременно важны уверенность в себе вместе с отсутствием безапеляционности. Обязательно следует советоваться с врачом БИТ в сложно разрешимых ситуациях. В ГКБ 6 непременным условием для принятия врача на должность дежуранта приемного

10

отделения является освоение Эхо - ЭС, УЗДГ на кафедре нервных болезней МГМСУ.

Основной задачей невролога приемного отделения является проведение дифференцированного диагноза между несколькими состояниями, могущими имитировать ОНМК. Это осложненная черепно - мозговая травма, менингит, опухоли мозга, эпилептический статус, миастенический криз.

Кроме этого, дежурный невролог должен быть достаточно осведомлен о возможных «соматогенных масках» инсульта - гипогликемическая кома, дисметаболическая энцефалопатия при почечной или сердечно — легочной недостаточности и т.д. Естественно, что кроме вышеуказанного невролог приемного отделения обязан владеть всеми доказательными способами исследования ангионеврологического больного - осмотр, пальпация и аускультация. Особенно важно при этом, чтобы доктор оценивал всю совокупность клинических признаков поражения сосудистой системы больного, поскольку у пациентов с ОНМК зачастую имеются сочетанные поражения сосудов сердца, аорты, конечностей. Насущной задачей администрации больницы в обеспечении максимальной эффективности работы врача невролога приемного отделения является оснащение его удобным традиционным набором диагностических приспособлений:

1) достаточных размеров, пригодный для работы с насадками для проверки различных видов чувствительности молоточек;

2) удобный для фиксации на шее фонендоскоп с воронкообразной насадкой;

3) ярко горящий фонарик;

4) фломастер, для нанесения при необходимости на кожу меток;

5) В идеале, это еще и портативный карманный мини - допплер с карандашным датчиком частотой 4мГц., позволяющий заподозрить закупорку сонной, позвоночной артерии или аргументировано говорить о вероятном тромбозе бедренной или подколенной артерии.

Естественно при этом, что при столь высоких требованиях к личности и

профессиональным качествам врача приемного отделения администрация должна

позаботиться об обучении и периодическом усовершенствовании знаний

специалиста. Это достигается путем прохождения курсов ФПДО кафедры нервных

болезней л/ф МГМСУ, что весьма удобно, поскольку кафедра базируется на базе

ГКБ 6. Постоянное внимание администрации ГКБ и кафедры проявляется также в

11

контроле утренних конференций, обязательном посещении клинических конференций и КИЛИ, в том числе и врачами неврологами приемного отделения.

Несмотря на перечисленные трудности в диагностическом процессе врача невролога приемного отделения, все же наибольшие проблемы возникают при подозрении на, так называемый, объемный полушарный процесс. При этом одним из решающих судьбу больного методов на уровне приемного отделения является Эхо - ЭС.

Если анамнез и клинические проявления отчетливо говорят о вероятной апоплексии, а одномерная эхография выявляет смещение третьего желудочка более 4 мм., то диагноз полушарного кровоизлияния почти не вызывает сомнения. Врачу приемного отделения при этом можно ограничиться наиболее простым и быстрым вариантом ультразвуковой локации - это осмотр сначала в трансмиссионном режиме, а затем только поиск сигнала М-эхо в эмиссии.

Иное дело, когда анамнез и/или клинические проявления не позволяют исключить травматическую гематому, псевдоинсультный дебют полушарной опухоли или отогенный абсцесс. В подобных ситуациях выявление смещения срединных структур вкупе с возможной регистрацией так называемого гематомного эха и венозного шума на одной из орбит заставляет в первую очередь исключать травматическую субдуральную гематому или объемное поражение другой этиологии. При возможности осуществляется срочная КТ и вызов дежурного нейрохирурга.

Наш многолетний опыт показывает, что осуществление Эхо - ЭГ в приемном отделении абсолютно необходимо практически всем пациентам, поступающим не только по поводу ОНМК или ТИА, но и больным с «состоянием после неизвестного припадка», «обмороком» или каким - либо иным направительным диагнозом (гипертонический криз, вегетативная дистония), когда имеются казалось бы незначительные изменения поведения, уровня бодрствования и т.д. Известно, что под флагом указанных состояний может скрываться атипичное течение травматической гематомы, метастатической опухоли и т.д.

Вышеперечисленные задачи требуют от дежурного невролога приемного отделения таких качеств, как высокий профессионализм, уверенность, мобильность, оперативность, а главное, сострадание к больному и его родственникам и обязательно доброжелательность по отношению к коллегам по СМП и ГКБ 6.

Это становится особенно важным при госпитализации больных в острейшем периоде ОНМК (первые 6 часов после дебюта заболевания), когда промедление с организационными диагностическими и другими проблемами может пагубно отразиться на исходе заболевания.

Качество диагностики ОНМК и ряда иных острых неврологических заболеваний, конечно же зависит от того имеется или нет в составе данной ГКБ КТ или МРТ. Естественно, что при наличии методов нейровизуализации в подавляющем большинстве случаев решается определение наличия, локализации, объема и характера ОНМК, травматической гематомы, опухоли или абсцесса мозга. Однако даже при функционирующей КТ возможности ее осуществления порой ограничены либо из-за тяжести состояния пациента, транспортировка которого в рентгеновское отделение затруднительна, или вследствие психомоторного возбуждения больного с токсической, в первую очередь алкогольной энцефалопатией, особенно при наличии большого веса больного, или из-за отсутствия возможности круглосуточного применения КТ. Практически во всех подобных случаях ситуация значительно проясняется после предварительной Эхо - ЭГ. При даже незначительной дислокации М - эха, т.е. подозрении на объемный полушарный процесс - показания к КТ становятся абсолютными. Напротив, отсутствие смещения срединных структур и дополнительных эхосигналов в большинстве наблюдений либо исключают необходимость проведения КТ или позволяют произвести этот прием по миновании психомоторного возбуждения и т.д. Совершенно иная ситуация имеет место в большинстве больниц России, где КТ отсутствует. В этих условиях данные Эхо - ЭГ вместе с результатами краниографии являются основными диагностическими доводами для решения вопроса о том, имеется или нет перелом костей черепа, объемный полушарный процесс (спонтанная или травматическая гематома, опухоль, абсцесс).

Таким образом, необходимость широкого внедрения и совершенствования Эхо - ЭГ в приемном отделении больницы скорой помощи - насущнейшая проблема современной ургентной неврологии.

Задача администрации больницы способствовать оснащению приемного отделения современными УЗ системами и, в первую очередь, портативными отечественными энцефалографами; обучать неврологов работе с УЗ диагностикой,

постоянно повышать их квалификацию как в общеклиническом, так и в плане овладения инструментальными методами диагностики.

Врач приемного отделения, как ангионевролог, обязан в совершенстве владеть пальпацией и аускультацией артерий. Важно при этом помнить о том, что атеросклеротическое поражение, как правило, носит системный характер, поэтому наличие атероматоза МАГ часто сочетается с поражением сосудов сердца, аорты, нижних конечностей. Непременным условием высокопрофессионального обследования больного является также тщательная пальпация и аускультация доступных сегментов сонных, плечевых, бедренных, брюшных артерий, выслушивание и ощупывание проекции сердечной мышцы. Абсолютно обязательной является также физикальная оценка венозного статуса пациента -пульсации яремных вен, наличие флебэктазий, варикоза, трофических расстройств и т.д.

Что привнесли усилия кафедры и администрации больницы для облегчения оптимальной оценки ангиологического статуса больного уже на уровне приемного отделения ГКБ? Во-первых - это обязательное включение в процесс осмотра врача - невролога приемного отделения специально разработанной таблицы - стандарта оценки ангиологического статуса больного. Во-вторых, аускультация сонных артерий с помощью удлиненной воронки, что позволяет значительно улучшить результаты поиска каротидных шумов при стенозах. Наш опыт в этом направлении показал значительный прогресс в верной предположительной диагностике гемодинамически значимых сужений сонных, бедренных артерий, и/или флебопатии нижних конечностей впоследствии подтвержденных целенаправленным параклиничеким исследованием. В третьих, обеспечение максимально удобных для больного и медицинского персонала условий обследования пациента. Это и наличие усовершенствованного неврологического халата с поясом, фиксирующим в специальных ячейках молоточек, отоскоп, фонарик; это портативная и легко передвигающаяся тележка с закрепленным на ней аппаратом Эхо - ЭГ; позволяющим с любой стороны подобраться к больному; быстро переместить прибор в рентгеновское отделение или в кабинет к дежурным коллегам по приемному отделению; использование карманного аудиологического доплеровского анализатора для ориентировочной диагностики выраженного сужения сонных, позвоночных, бедренных и подколенных артерий.

Переходя к обсуждению организацинно - методической и лечебно -диагностической работы работы БИТ следует еще раз подчеркнуть огромную роль профессора В.А. Карлова в организации первого в Москве БИТ на базе обычной городской больницы скорой помощи.

Главная задача невролога БИТ состоит в определении характера, локализации, объема, течения и вероятного прогноза заболевания. Желательно также уточнение подтипа ОНМК, состояния коллатеральной циркуляции и резервов ауторегуляции мозгового кровотока. Если для пациентов большинства развитых стран инструментальная диагностика ОНМК непременно начинается с применения методов нейровизуализации - как минимум КТ или МРТ, при максимальных возможностях еще и ПЭТ, то для большинства стационаров России и даже ряда Московских клиник подобная «роскошь» невозможна. Но даже и при наличии КТ случается ряд ситуаций, когда обследование затруднительно в связи с несколькими причинами, учитывать и, по возможности, корригировать которые обязана администрация больницы.

Первая, и наиболее частая причина сложного осуществления КТ заключается в возможной неадекватности больного, психомоторном возбуждении, серии эпиприпадков.

Второй по частоте проблемой при проведении КТ является выраженная полнота больного или необычайно высокий рост, когда указанные кондиции не позволяют осуществить обследование подобного «негабаритного» больного.

Заметим при этом, что Эхо - ЭГ, УЗДГ и ТКД как менее трудоемкие и быстроосуществимые методы, как правило, удается провести всем указанным пациентам.

При отсутствии вышеуказанных моментов, КТ верно определяет наличие, локализацию, объем внутримозгового кровоизлияния, состояние желудочковой системы, наличие оболочечных травматических гематом вместе с переломом костей черепа. Вместе с этим следует заметить, что незначительные по объему субарахноидальные кровоизлияния не всегда визуализируются при КТ. То же касается и дебютных стадий субдуральной гематомы, особенно протекающей без переломов черепа, когда, во время так называемого «светлого промежутка», постепенное формирование гематомы еще себя не обнаруживает. Еще большие сложности в определении характера полушарного инсульта отмечаются в

острейшем периоде ишемического ОНМК, когда еще не сформировалось ядро инфаркта и, тем более, "пенумбра".

Во всех подобных, сложных для осуществления КТ процедуры или ее интерпретации существенную помощь окажут УЗ приемы.

При этом в наблюдениях САК с небольшим количеством крови в субарахноидальном пространстве, особенно при преимущественно конвекситальном ее растекании комбинация люмбальной пункции и динамической ТКД более информативна для распознавания наличия и прогноза подоболочечного кровоизлияния, чем КТ. Иными словами, при небольших по объему САК сочетание ликворологического исследования с дискретной ТКД могут с достаточным успехом конкурировать с КТ, особенно при фиксации показателей JICK, превышающих 200см/сек.

Бесспорным преимуществом УЗ, ЦО, ТТГ и ЭЭГ приемов перед КТ, МРТ при динамическом слежении за больными с ОНМК является возможность сколь угодно частых повторов или даже мониторинга церебральных функций. И если для геморрагического инсульта это в первую очередь ТКД мониторинг больных с САК, то для пациентов с полушарным инфарктом УЗ методы могут соперничать с КТ в двух ситуациях. Во первых при осмотре пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта, когда, в первые 3-6 часов не всегда успевает сформироваться ядро и периферия инфаркта. Естественно, что Эхо-ЭГ в приемном отделении, да и в БИТ сделанная тотчас при поступлении, как правило, не показывает даже минимальную дислокацию срединных структур.

Но если это инсульт в ходу, то либо параллельно с углублением гемипареза, либо без четкой связи с прогрессированием очаговой симптоматики, типичные для картины инфаркта изменения на КТ зачастую появляются через 10 - 20 часов. Стало быть, если первичная КТ была ложноотрицательной, то по логике требуется повторная КТ. Легко ли это осуществить в условиях постоянной высокой нагрузки и врачей БИТ и специалистов КТ? Нет конечно! Значительно более реально в таких ситуациях абсолютно необременительная ни для больного, ни для врача повторная Эхо - ЭГ, на которой в случае прогредиентного течения процесса, особенно по сравнению с первичным осмотром появляется небольшое смещение или признаки асимметричного отека мозга. Таким образом, в подобных случаях Эхо - ЭГ ни в коей мере не претендуя на роль дублера КТ, тем не менее, служит

существенным стимулом, побуждающим к повторной КТ именно у больных с ухудшающейся эхографической динамикой.

Еще более важной, представляется роль комплекса УЗ слежения за течением ишемического инсульта, протекающего по подтипу артерио - артериальной эмболии. Можно считать доказанным, что при подобных весьма нередких ситуациях дискретная ультрасонография подвижной гетерогенной бляшки и ТКД мониторинг является единственной прижизненной диагностикой данной патологии. В таких случаях как это показывают многие исследователи и наши сотрудники чувствительность и специфичность ультразвуковой ангиографии превышает КТ, МРТ и ангиографию.

Несомненен определенный параллелизм и взаимодополняемость КТ, МРТ и УЗ, ТТГ, ЦО и других методов. Но в тоже время есть некий аспект ангионеврологии, где комплекс неинвазивных портативных инструментальных методов явно превосходит возможности нейровизуализации. Это связано с тем, что КТ и МРТ, как известно, дают очень точную картину морфологических изменений ЦНС. Но, являясь методами одномоментной «застывшей» регистрации они не в состоянии следить за динамическим развитием ситуации при ОНМК, а это чрезвычайно важно. Напротив, ТТГ, ЭЭГ и в особенности УЗ приемы в первую очередь отражают именно физиологию гемо- ликворо- термодинамики мозга. Только подобный комплекс исследований может прояснить такие известные пертурбации как нищая или роскошная перфузия, синдромы обкрадывания, ундуляции, нарушения взаимоотношения приток - потребление, реверберация и многие другие.

Таким образом, целый раздел ангионеврологии - функциональная гемодинамика, в основном изучается указанным комплексом приемов.

При этом неинвазивность, безболезненность, портативность, экономичность и доступность ставят их на первое место в неотложной неврологии, основным постулатом которой при диагностике ОНМК является принцип - не больного к прибору, а аппарат к пациенту.

Указанное особенно важно при слежении за больными с церебральной комой.

Здесь комплекс УЗ, ТТГ, ЦО, ЭЭГ абсолютно незаменим. Так у больных с

геморрагическим инсультом Эхо - ЭГ и ТКД могут зафиксировать увеличение

гематомы, прорыв крови в желудочки, отек и тампонаду мозга. В то же время при

своевременном применении активных лекарств эти методы могут подвердить их

17

эффективность. В последние годы в связи с участившимися попытками применения фибринолитической терапии в острейшем периоде инфаркта мозга при закупорке СМА ТКД мониторинг является облигатным приемом. Более того, как показали недавние исследования, сама по себе ТКД сонация внутримозговых ветвей ВСА имеет лечебный эффект - при частоте датчика 2мГц в пораженном сосуде, вероятно, происходит ультразвуковой лизис тромба. Не менее важным является динамическое тепловизионное и УЗ слежение за состоянием вен в парализованной нижней конечности - потенциального источника возможной ТЭЛА. Динамическое ТТГ и УЗ слежение за венозным статусом больных с гемиплегиями привело к решению о превентивной терапии ТЭЛА с помощью автоматического пневмомассажа нижних конечностей и эластической компрессии у обездвиженных пациентов. Подобная манипуляция позволила значительно сократить в БИТ число столь грозных, а часто и фатальных осложнений у больных с ОНМК как ТЭЛА.

Заканчивая обсуждение представленного исследования, хотелось бы оттенить следующие положения, касающиеся роли администрации больницы в деятельности приемного отделения и БИТ.

1. Основная наша позиция по этой проблеме, вероятно, звучит так - главная задача администрации больницы всемерно способствовать чрезвычайно многотрудной и ответственной деятельности неврологов приемного отделения и БИТ, строго ее контролировать и по возможности, совершенствовать.

2. Контролировать соблюдение основных деонтологических позиций: максимально уважительное и сосредоточенное отношение к каждому больному, терпеливое и внимательное отношение к родственникам наших пациентов, попытка сделать их своими помощниками и единомышленниками, недопущение даже минимально опасных для больного манипуляций, получение согласия больного или его родственников на проведение многочасового мониторинга.

3. Оснащать врачей п/о и БИТ необходимыми средствами физикального исследовании - молоточки, стетоскопы с воронкообразной насадкой, фонарик; следить за исправностью больничной и кафедральной аппаратуры.

4. Поддерживать, развивать и совершенствовать прогрессивные технологии

кафедры нервных болезней МГМСУ - внедрение карманного допплера,

18

портативного ЭхоЭГ, прикроватного ТКД-мониторинга,ЭхоЭГ, Эхо ПГ, УЗДГ, дуплексного сканировани, ТТГ, ЭЭГ.

5. Поощрять сотрудников приемного отделения и БИТ в освоении современных диагностических и лечебных методик.

6. В приемном отделении обязательно вклеивать в каждую историю болезни поступающего с ОНМК таблицу краткого ангиологического обследования, в БИТ контролировать обязательное заполнение развернутого варианта ангиологической таблицы.

Какова наиболее целесообразная последовательность в осуществлении вышеуказанного параклинического комплекса? Удобнее всего следующее чередование инструментальных приемов - по принципу от простого к сложному. Дистантные приемы.

1. После осуществленных в приемном отделении ЭхоЭГ и КТ, как наиболее легкоосуществимый и дистантный прием - проводится ТТГ с особым упором на термогенез орбитальных зон и дистальных отделов нижних конечностей. Выявленная анизотермия в симметричных участках тела при необходимости дальнейшего контроля портативным термопойнтом помечается фломастером.

Методы, не требующие применения геля.

2. инфракрасная церебральная оксиметрия с наложением датчиков в симметричных участках лобных областей или (в случае отсутствии волос на черепе) в лобно-височной доле в проекции «внутренней капсулы».

3. Биоимпедансная плетизмография.

4. Диагностические приемы с применением контактных гелей - УЗДГ, ТКД, ДС, ЭЭГ

Конечно, в идеале, лучше было бы использовать все указанные диагностические приемы, но на практике в случаях большой загруженности медперсонала можно выбрать наиболее простой алгоритм обследования - ЭхоЭГ, ТТГ, УЗДГ.

Если эти наиболее простые и быстроосуществимые приемы показывают наличие изменений, требующих уточнения - дополняем исследование ТКД, ДС, ЦО, ЭЭГ.

Естественно, что основой того или иного выбора сочетанности, последовательности, кратности инструментальных осмотров является мнение клинициста БИТ.

Понятно также, что каждый из перечисленных приемов требует определенной квалификации, времени и усердия для своего осуществления.

И если такие приемы как ТТГ, ЦО и БИМ относительно легкоосуществимы и не требуют длительного времени для получения одномоментных результатов, то УЗДГ, ТКД, ЭхоЭГ, ДС да и ЭЭГ гораздо более сложны и для выполнения и для интерпретации. Поэтому краеугольной проблемой дальнейшего развития лечебно-диагностического процесса в неврологических БИТ является безотлагательное решение вопроса о включении в штат должности врача инструменталиста и фельдшера, с учетом того, что, по самым скромным нашим подсчетам, осуществление хотя бы одному пациенту всего комплекса перечисленных методов занимает целый рабочий день врача.

Еще два важнейших положения хотелось бы обсудить в заключении.

1. В начале этого года, наконец, нам удалось возобновить и усовершенствовать осуществлявшийся в прежние годы в нашем БИТ -автоматический пневмомассаж нижних конечностей. Это наиважнейший аспект реабилитационных мероприятий для больных с ОНМК. Во всем мире сейчас вынужденно обездвиженных больных с парезами в обязательном порядке накладывают эластические чулки или проводят пневмомассаж. Наш личный опыт, отраженный в публикациях и методических рекомендациях показал безусловные преимущества манжетного пневмомассажа, особенно в режиме "бегущей волны".

2. Серьезной задачей следует считать отсутствие в настоящее время экранированной камеры (существовавшей в ГКБ №6 в период 1999 -2002гг.), необходимой для качественного проведения глубинной термографии, ЭЭГ, БИМ и ряда новых исследовательских методик. Наш опыт показывает, что, по крайней мере, при проектировании реконструкции или создании новых неврологических БИТ наличие подобной экранированной камеры абсолютно необходимо и весьма перспективно.

Завершая нашу работу, хотелось бы остановиться на следующем. Естественно, что прогресс в любой отрасли наших знаний невозможен без основного и решающего звена - человеческого фактора. В медицине же, особенно в ургентной, эта расхожая формула принимает особый смысл. Не зря же известнейшие неврологические авторитеты Е.В.Шмидт, Е.И.Гусев всегда

20

акцентировали внимание на особо ответственной и многотрудной функции врача ангионевролога, или как его теперь иногда называют, инсультолога. Не меньшее, если не большее значение для правильной диагностики, лечения и, главное, выхаживания больного с ОНМК имеют медицинские сестры. Их роль в этом плане огромна и мы сожалеем, что в данном исследовании не могли уделить достойное внимание этому аспекту врачевания.

Все корифеи ангионеврологии единодушны в том, что кроме огромного энтузиазма, подвижничества, альтруизма, сострадания и других качеств, «инсультолог» непременно обязан постоянно совершенствовать свои знания и умения.

Благодаря удачному союзу кафедры и больницы в этом плане, ситуацию в 6 ГКБ можно считать превосходной. За 10-летний период 14 сотрудников больницы успешно защитили кандидатские диссертации (в т.ч. шестеро - сотрудники БИТ). В настоящее время еще 5 врачей работают над кандидатскими диссертациями. Вместе с сотрудниками кафедры врачи 6 ГКБ соавторствуют 71 публикации, 3-м методическим пособиям.

Таким образом, наш опыт позволяет утверждать целесообразность вышеизложенных методологий в ургентной неврологии, одной из наиболее трудо-и наукоемких областей врачевания. Выводы

1. Для оптимизации диагностики неврологической патологии на уровне приемного отделения необходимо раннее комплексное применение инструментальных методов диагностики.

2. Наиболее оптимальным диагностическим комплексом является сочетание компьютерной томографии с повторными эхоэнцефалографией, ультразвуковой допплерографией и ТКД, а также ЭЭГ, позволяющими достаточно быстро оценить не только объем патологического очага, но и функциональное состояние мозга, состояние резервов кровообращения.

3. Для оптимизации лечебно-диагностического процесса необходимо проведение комплекса повторных мультимодальных исследований церебральных функций и кровообращения, либо их мониторирование в условиях нейрореанимационного отделения.

4. В условиях интенсивной терапии поражений мозга необходимо широкое внедрение портативной отечественной диагностической аппаратуры для

21

мультимодальной оценки неврологических функций, позволяющей контролировать эффективность лечения, прогнозировать развитие осложнений.

5. Административные службы должны уделять постоянное внимание интенсивному обучению врачей, занимающихся инсультом - основам лучевой и функциональной диагностики в неврологии, клинической фармакологии и следить за внедрением полученных знаний в практику отделений.

Практические рекомендации.

1. Для уточнения сосудистого статуса пациентов необходимо тщательное клиническое обследование с использованием пальпации и аускультации артерий, заполнением специальной таблицы ангиостатуса пациента.

2. Применение комплексного неинвазивного мультимодального обследования больного с поражением центральной нервной системы должно быть индивидуализировано в зависимости от тяжести состояния пациента, причины заболевания, а также трудоемкости каждой из выполняемых методик. При этом должны использоваться сочетание повторных быстровыполнимых методик - эхоэнцефалскопии, телермографии, ультразвуковой допплерографии - с мониторингом посредством транскраниальной допплерографии, электроэнцефалографии, церебральной оксиметрии.

3. При обследовании ургентного неврологического пациента на уровне приемного отделения наиболее оптимальным является сочетание эхоэнцефалоскипии с телетермографией и ориентировочной допплерографией магистральных артерий головы с последующей госпитализацией пациента в профильное отделение.

4. Необходимо индивидуализировать назначение дорогостоящих повторных нейровизуализационных методов обследования в зависимости от динамики клинического состояния больного и данных неинвазивного комплексного обследования.

5. Для уточнения показаний к плановому ангиологическому обслдедованию необходим более тщательный анализ данных рентгенограмм шейного отдела и УЗИ мягких тканей шеи на предмет выявления кальцинатов в брахиоцефальных артериях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Стулин И.Д., Мусин P.C., Мнушкин А.О., Шапкин Н.М., Савин A.A., Стулин Г.И., Сазонова А.Г., Сулейманова М.В., Сурикова И.Л., Мацкеплишвили М.Т., Морозова Л.Н., Синкин М.В., Кащеев A.B., Лочан Н.В., Нестерова О.С., Солонский Д.С. Поверхностное" и "глубинное" тепловидение в неврологии. //Омский научный вестник №2 (23), июнь 2003, стр. 22.

2. Стулин И.Д., Мусин P.C., Сурикова И.Л., Мацкеплишвили М.Т., Шапкин Н.М., Жигалин В.И., Кащеев A.B., Синкин М.В., Солонский Д.С., Щербаков C.B., Нестерова О.С., Багирь Л.В."Роль инструментального мониторинга в диагностике и прогнозировании ОНМК." // Материалы I российского международного конгресса: цереброваскулярная патология и инсульт, Москва //Вестник НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2003г., стр. 98.

3. Стулин И.Д., Шапкин Н.М., Мусин P.C., Мнушкин А.О., Тардов М.В„ Савин A.A., Катышева О.П., Борзилова Д.С., Стулин Г.И., Сурикова И.Л., Мацкеплишвили М.Т., Синкин М.В., Солонский Д.С., Окунева О.Н., Щербаков C.B., Лисичкина Г.А., Нестерова О.С, Жигалин В.И., Паршина Н.И., Кажлаева O.A., Пшеничникова В.В., Багирь Л.В. Возможности ультразвуковых методов при обследовании больных неврологических отделений клинической больницы №6//Юбилейный альманах научных трудов "Современные научные направления в неврологии". МГМСУ 2003г. стр.49-50.

4. Стулин И.Д., Мусин P.C., Солонский Д.С., Шапкин Н.М, Борисова О.М., Щербаков C.B., Кащеев A.B. Возможности ультразвуковых методов диагностики неотложных состояний в неврологии. //Здравоохранение и медицинская техника № 3 (17), 2005, стр. 38-41.

5. Стулин И.Д., Солонский Д.С., Мусин P.C., Щербаков C.B., Кащеев A.B., Шапкин Н.М., Лисичкина Г.А., Сынков Д.Б., Беляева З.А. Ультразвуковые методы диагностики в мониторинге острого периода полушарного инсульта. //Материалыв XIII Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине Ангиодоп - 2006". 2006г. стр. 153 - 154.

6. Стулин И.Д., Парфенов A.C., Солонский Д.С., Шапкин Н.М., Сынков Д.Б., Белякова З.А., Труханов С.А.. Диагностический и вероятный

23

терапевтичекий эффект транскраниальной допплерографии в сопоставлении с данными вазодилатирующей активности при обследовании больных с острым тромбозом средней мозговой артерии. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова/ИНСУЛЬТ-приложение к журналу//2007г. стр.255.

7. Мусин P.C., Стулин И.Д., Солонский Д.С., Знайко Г.Г., Шапкин Н.М., Сынков Д.Б., Крылова Е.А., Белякова 3. А.. Неинвазивный мониторинг церебральных функций в остром периоде инсульта. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова/ИНСУЛЬТ-приложение к журналу//2007г. стр.248-249.

8. Стулин И.Д., Мусин P.C., Солонский Д.С., Кащеев A.B., Шапкин Н.М., Знайко Г.Г., Сынков Д.Б., Белякова З.А., Труханов С.А., Сидоров A.M., Таиров П.В. ////Ультразвуковые методы в неотложной неврологии. Сборник научных работ к юбилею кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ. Москва 2008г. стр. 85 - 90.

9. Стулин И.Д., Ярыгин Н.В., Паневин А.И., Знайко Г.Г., Мусин P.C., Солонский Д.С., Стулин Г.И., Шапкин Н.М., Мнушкин А.О., Кащеев A.B., Труханов С.А., Синкин М.В., Селезнев Ф.А., Крылова Е.А., Сидоров A.M., Сынков Д.Б., Белякова З.А. Диагностические возможности мобильного портативного комплекса «Эх-Эдг-Комплекс-М» //Медицина критических состояний № 5/6. 2008. стр. 26 - 30.

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N 94

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1

Актуальность проблемы:

Медицинская и социальная значимость проблемы оказания неотложной медицинской помощи в ургентной неврологии, а в частности при инсультах, чрезвычайно велика. Это определяется высокой распространенностью сосудистой патологии мозга в популяции, значительным ее удельным весом в структуре заболеваемости и смертности, высокими показателями временных трудовых потерь и инвалидизации.

Инсульт занимает первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности: 90% больных, перенесших инсульт, имеют ограниченную трудоспособность, в связи с сохраняющимися нарушениями двигательных функций, а 10% из них становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи. Мозговой инсульт определяет более 30% всех случаев смерти от сердечно - сосудистых заболеваний. В России показатели смертности от инсульта одни из самых высоких.

В развитых странах заболеваемость инсультом составляет 2400 случаев на 1 млн. населения в год, при этом 75% инсультов возникают впервые в жизни. Только в России ежегодно регистрируется более 300 тысяч ОНМК, в Москве -более 2000 ежемесячно.

Важнейшим фактором увеличения частоты данной патологии служит увеличение среди населения числа лиц пожилого и старческого возраста. В то же время, в последние десятилетия отмечается тенденция к «омоложению» инсульта, неуклонно возрастает заболеваемость церебральным инсультом самой трудоспособной и перспективной-части населения. Среди больных с инфарктом мозга 23 - 25% составляют лица в возрасте 41 - 50-лет, 12 — 14% - моложе5 40 лет.

Огромная значимость проблемы сосудистых заболеваний головного мозга способствует активному изучению этой области в различных направлениях: этиология и патогенез, диагностика, лечение и профилактика. Особая роль отводится организации поэтапной медицинской помощи таким больным - от 4 бригады скорой медицинской помощи, приемного отделения, блока интенсивной терапии, до реабилитационных санаториев.

И если в ургентной терапии инфаркта миокарда достигнут большой прогресс - от ранней госпитализации в многочисленные кардиореанимационные блоки до отработанных приемов клинико-инструментального мониторинга сердечно-сосудистых параметров и методов интенсивной терапии, то значительно более скромными представляются подвижки в плане срочной госпитализации, параклинического обследования и раннего лечения ОНМК. А ведь именно в первые часы после дебюта инфаркта мозга, в период, так называемого, "терапевтического окна" возможно максимально быстрое и стойкое восстановление утраченных функций.

В этой связи решающее значение приобретает алгоритм неотложных мероприятий по срочной профильной госпитализации и экспресс - диагностике ОНМК. За последние десятилетия ангионеврология обогатилась целым рядом современных методов диагностики. Многолетний контакт с научно -методическим центром Министерства здравоохранения и социального развития России "Ультразвуковые и тепловизионные методы диагностики в плановой и неотложной неврологии", базирующимся в нашей клинике позволил апробировать и внедрить в практику целый арсенал отечественных, а также некоторых зарубежных диагностических систем. Чего стоит одно только перечисление используемых диагностических методов. Эхоэнцефалография и эхопульсография; ультразвуковая допплерография и транскраниальный допплер; дуплексное и триплексное сканирование; телетермография, инфракрасная церебральная оксиметрия; биоимпеданс; электроэнцефалография; гальваностимуляция.

Одной из основных задач при этом видится оптимальная организация процесса распознавания наличия, локализации, объема, темпа и характера инсульта на всех этапах пребывания больного в ГКБ - от приемного до нейрореанимационного отделения и круглосуточной рентгено - диагностической службы.

Каковы последовательность, стадийность, сочетанность, взаимозаменяемость методов клинико - инструментального комплекса, какому параклиническому приему следует отдать предпочтение при том или ином типе ОНМК, насколько важна частота повторных слежений за параметрами жизнедеятельности мозга, в каких ситуациях необходим мониторинг церебральных функций?

Как с максимальной пользой и отдачей организовать размещение диагностических приборов, их подключение, обеспечить наилучшую воспроизводимость и наглядность полученных данных, кто и в каком объеме должен помочь в осуществлении данных исследований, естественно, не в ущерб основным лечебным манипуляциям.

Не менее важным аспектом проблемы является сравнительная оценка информативности и экономичности изолированного или сочетанного использования инструментальных приемов - возможна ли замена или хотя бы повторяемость дорогостоящих (КТ) и, небезопасных методов (ЦАГ) на безболезненные и экономичные (ультразвуковые и тепловизионные).

Попытке решения и практического осуществления этих новых лечебно -диагностических позиций посвящено наше исследование. Цель исследования: совершенствование неотложных мероприятий по срочной профильной госпитализации, диагностике и лечению больных с инсультом, поступающих по скорой помощи.

Задачи исследования.

1. Оптимизация экспресс диагностики больных, поступающих по скорой медицинской помощи на уровне приемного отделения.

2. Обеспечение наиболее информативного сочетания комплекса неинвазивных диагностических исследований у больных с инсультом в условиях блока интенсивной терапии.

3. Выявление преимуществ частых дискретных или мониторных слежений за рядом гемо - ликворо - термодинамических и электрофизиологических параметров.

4. Участие в апробации и внедрении в практику ангионеврологических отделений новых отечественных импортозамещающих ультразвуковых, телетермографических и других диагностических систем, а также новых безопасных для больного методов лечения инсульта и профилактики его осложнений.

5. Отработка оптимального алгоритма взаимодополняющей деятельности параклинических служб больницы и кафедры нервных болезней МГМСУ. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для повышения точности и скорости диагностики поражений нервной системы у больных необходима комплексная всесторонняя оценка, включающая тщательное клиническое и ангионеврологическое исследование, а также данные инструментальных методов исследования, проводимых непосредственно у постели больного квалифицированным неврологом, прошедшим соответствующую специализацию. Раннее и повторное применение комплекса неинвазивных ультразвуковых и тепловизионных методов, позволяет точнее отслеживать динамику состояния больного.

2. В зависимости от этапа госпитализации и тяжести состояния больного могут быть проведены разные алгоритмы комплексного обследования - от самых простых и быстрых, до сложных, требующих мониторирования. По данным неинвазивного обследования можно уточнять показания для повторной нейровизуализации. Следует тщательно оценивать данные рутинных методов обследования - шейной спондилографии, УЗИ щитовидной железы для выявления участков атерокальциноза сонных артерий и направления на последующее дообследование.

Научная новизна. Впервые, на достаточно большом материале проведен анализ деятельности неврологической службы в условиях городской больницы скорой медицинской помощи. Определены пути оптимизации и преемственности диагностического и лечебного процесса у больных с неотложной неврологической патологией. Предложены алгоритмы использования комплексного обследования данных пациентов в зависимости от нозологической формы заболевания, тяжести состояния в приемном отделении и отделении реанимации и интенсивной терапии. Большое значение в работе уделено неинвазивным методам обследования, таким как ультразвуковые методы, телетермография, электроэнцефалография. Показано, что при комплексном последовательном использовании данных методик, чувствительность и специфичность соответствуют более дорогостоящим и не всегда доступным, методам нейровизуализации.

Практическая значимость. На уровне приемного отделения, в условиях интенсивного поступления большого количества больных, раннее применение комплекса простых неинвазивных ультразвуковых и тепловизионных методов позволяет быстро провести первичную сортировку госпитализированных, определить показания к дальнейшему переводу в нейрореанимационное, неврологическое или терапевтическое отделения, а также, при необходимости, к переводу в отделения нейротравмтологии или сосудистой нейрохирургии. В условиях специализированного неврологического или нейрореанимационного отделений применение комплекса ультразвуковых, нейрофизиологических и тепловизионных методов в дискретном или мониторном режимах позволяет определять локализацию, темп развития и прогноз поражений ЦНС, контролировать ход лечения, предупреждать развитие осложнений. Показано, что различные методики имеют разную нозологическиую специфичность и комплексное их применение на порядок улучшает качество диагностики.

Реализация результатов исследования: результаты исследования успешно применяются в работе приемного, неврологических отделений, отделения неврологической реанимации, отделения функциональной 8 диагностики ГКБ № б при обследовании и лечении больных с острой сосудистой патологией центральной нервной системы.

Личный вклад автора: автор, являясь главным врачом ГКБ № - 6 принимал личное участие в организации взаимодействия неврологических и диагностических служб в течение исследования, проведению повышения квалификации сотрудников, задействованных в клинико-инструментальных обследованиях, содействовал оснащению диагностических отделений современной диагностической аппаратурой. Автором непосредственно проанализированы статистические данные по движению 8995 больных в неврологических отделениях за период 2006 - 2008 гг.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация диссертационного материала. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ, МГМСУ по проблеме 26.00 (неврология), номер гос. регистрации 01200100401. Основные положения изложены на ежегодных практических конференциях сотрудников ГКБ №-6 и кафедры нервных болезней в 2006 - 2008гг. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр нервных болезней лечебного и стоматологического факультетов МГМСУ и сотрудников неврологических отделений ГКБ №-6 протокол № 35 от 11.02.2009.

выводы

1. Для оптимизации диагностики неврологической патологии на уровне приемного отделения необходимо раннее комплексное применение инструментальных методов диагностики.

2. Наиболее оптимальным диагностическим комплексом является сочетание компьютерной томографии с повторными эхоэнцефалографией, ультразвуковой допплерографией и ТКД, а также ЭЭГ, позволяющими достаточно быстро оценить не только объем патологического очага, но и функциональное состояние мозга, состояние резервов кровообращения.

3. Для оптимизации лечебно-диагностического процесса необходимо проведение комплекса повторных мультимодальных исследований церебральных функций и кровообращения, либо их мониторирование в условиях нейрореанимационного отделения.

4. В условиях интенсивной терапии поражений мозга необходимо широкое внедрение портативной отечественной диагностической аппаратуры для мультимодальной оценки неврологических функций, позволяющей контролировать эффективность лечения, прогнозировать развитие осложнений.

5. Административные службы должны уделять постоянное внимание интенсивному обучению врачей, занимающихся инсультом - основам лучевой и функциональной диагностики в неврологии, клинической фармакологии и следить за внедрением полученных знаний в практику отделений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании ургентного неврологического пациента на уровне приемного отделения наиболее оптимальным является сочетание эхоэнцефалоскипии с телетермографией и ориентировочной допплерографией магистральных артерий головы с последующей госпитализацией пациента в профильное отделение.

2. Применение комплексного неинвазивного мультимодального обследования больного с поражением центральной нервной системы должно быть индивидуализировано в зависимости от тяжести состояния пациента, причины заболевания, а также трудоемкости каждой из выполняемых методик. При этом должны использоваться сочетание повторных быстровыполнимых методик - эхоэнцефалскопии, телермографии, ультразвуковой допплерографии - с мониторингом посредством транскраниальной допплерографии, электроэнцефалографии, церебральной оксиметрии.

3. Необходимо индивидуализировать назначение дорогостоящих повторных нейровизуализационных методов обследования в зависимости от динамики клинического состояния больного и данных неинвазивного комплексного обследования.

4. Для уточнения сосудистого статуса пациентов необходимо тщательное клиническое обследование с использованием пальпации и аускультации артерий, заполнением специальной таблицы ангиостатуса пациента.

5. Для уточнения показаний к плановому ангиологическому обслдедованию необходим более тщательный анализ данных рентгенограмм шейного отдела и УЗИ мягких тканей шеи на предмет выявления кальцинатов в брахиоцефальных артериях.