Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация базисной противовоспалительной терапии у детей и подростков с бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения

На правах рукописи

КАГРАМАНОВА КАРИНЭ ГЕОРГИЕВНА

ОПТИМГОАЦИЯ БАЗИСНОЙ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ЛЁГКОГО И СРЕДНЕТЯЖЁЛОГО ТЕЧЕНИЯ

14.00.09 - педиатрия 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва

2005

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте детской гематологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (директор - член-корр. РАМН, профессор А.Г. Румянцев) и на кафедре педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета (ректор - академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук, доцент

В.М. Делягин И.В. Сидоренко

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Е.В. Неудахин А.П. Продеус

Ведущее учреждение:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и СР

Защита диссертации состоится «_» сентября 2005 года в _ часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.050.01 в НИИ детской гематологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (117997, Москва, Ленинский проспект, 117)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии

Автореферат разослан «_»_2005 года

Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) - наиболее распространённое заболевание органов дыхания. Астма предстаёт как глобальная медицинская и социальная проблема (И.И. Балаболкин, 2002, 2003; М.В. Тимакова и соавт., 2005; М. Krishna e.all., 2003). Продолжается рост показателей распространённости БА, особенно в больших городах, сохраняется вероятность летальных исходов (А.В. Почивалов и соавт., 1998; Д.С. Коростовцев и соавт., 1999; G. Flora et all., 1991; М. Rao et all., 1999; S. Hallstrand et all., 2003). По официальным статистическим данным среди детей с Б А преобладают пациенты со среднетяжёлым течением заболевания. Но по результатам эпидемиологических исследований число больных с лёгким течением БА значительно выше Лёгкое течение БА не означает A priori благоприятный прогноз. Астма даже при её лёгком течении сохраняет свою сущность: хроническое воспаление дыхательных путей, в котором задействованы многие клетки, особенно мастоциты, эозинофилы и Т-лимфоциты. Нет достоверной корреляции между ремоделированием дыхательных путей и тяжестью течения БА. Более того, 10-20% смертей от БА приходится именно на пациентов, которые ранее наблюдались как страдающие лёгкой формой астмы. (В.А. Прошин и соавт., 1999; А.Г. Румянцев и соавт., 2004; G. Litonjua et all., 1999). Важнейшее направление лечения БА - базисная терапия. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) рассматриваются как золотой стандарт. Введение протокольных схем лечения и программ самообучения, кардинальное улучшение терапии существенно сказались на снижении частоты госпитализаций, уменьшении числа тяжёлых случаев (Е.М. Агафонова и соавт., 2004; Д.С Коростовцев, 2002., 1993; Е. Riedel, 1999). Однако если применение ИГКС при БА тяжёлого течения не вызывает сомнений, однозначно рекомендуется международными протоколами (Глобальная стратегия лечения и профилакшки бронхиальной астмы (GINA), 2002, Canadian asthma concencus report, 1999, British Guideline of the Management of Asthma, 2003) , то сроки начала ингаляционной терапии глюкокортикостероидами до сих пор, особенно в нашей стране, продолжают интенсивно обсуждаться. (Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика" 1997, 2004; Н.А.Геппе , А.В. Карпушкина ,1999, 2003 г.) В широкой практике лечение детей с БА лёгкого и среднетяжёлет о течения нередко начинают с назначения ингаляционных кромонов. ИГКС для лечения этих пациентов используются редко и в низких дозах. Все это зачастую влечет за собой недостаточный контроль симптоматики заболевания у части детей вследствие меньшей противовоспалительной активности кромонов по сравнению с ИГКС, персистенции аллергического воспаления в бронхга.^&лВАй^й^ММлАить к

I библиотека Г

СПетерА-^ Í О» no^g 3

речоделированию дыхательных путей Клинически неадекватный контроль течения БА проявляется в увеличении объёма симптоматической терапии р-адреномиметиками, небезопасными в детской практике, утяжелении заболевания, учащении обострений, госпитализаций, что в конечном итоге приводит к увеличению затрат и семьи, и государства на лечение.

Известно, что в нашей стране основная доля финансовых средств приходится на лечение тяжёлых форм заболевания. Больные с лёгким и даже среднетяжёлым течением практически не вовлекается в профилактические программы, хотя в этих группах возможны наилучшие результаты терапии с сокращением в будущем расходов на лечение. В современных условиях необходим выбор адекватных схем терапии, использование передовых технологий, учитывающих как эффективность и безопасность, так и стоимость, поддержание высокого качества жизни детей. Но недостаточно работ, посвящённых оптимизации базисной терапии БА лёгкого и среднетяжёлого течения, определению места ИГКС и их сочетания с иными методами лечения, в частности, с аллергенспецифической иммунотерапией (АСИТ), которая рассматривается как патогенетическая. Мало исследованы вопросы стоимостного обоснования.

Цель исследования.

Оптимизировать ингаляционную терапию бронхиальной астмы лёгкого и среднетяжёлого течения с учётом сопоставления клинической эффективности и стоимости различных схем терапии.

Задачи исследования: 1. Представить объём базисной терапии бронхиальной астмы лёгкого и

среднетяжёлого течения на догоспитальном этапе у детей.

2 Оценить эффективность применения ингаляционных препаратов кромоглициевой кислоты и недокромила натрия у детей с лёгким и среднетяжёлым течением бронхиальной астмы.

3 Определить эффективность применения ингаляционных глюкокортикостероидов у детей с лёгким и среднетяжёлым течением бронхиальной астмы.

4. Сопоставить клиническую и экономическую эффективность различных схем терапии, в том числе и по отношению к сопутствующей аллергической патологии.

5. Дать рекомендации по оптимизации ипгаляционной терапии при бронхиальной астме лёгкого и среднетяжёлого течения.

Научная новизна.

Изучение догоспитального этапа течения БА продемонстрировало позднюю диагностику. Указанных больных наблюдали как пациентов с т.н. рецидивирующим бронхитом, обструктивным бронхитом, астматическим бронхитом. В амбулаторных условиях базисная терапия проводилась в неадекватных дозах, редко использовались ИГКС Оценена целесообразность назначения негормональных ингаляционных препаратов у части детей с бронхиальной астмой лёгкого течения с учётом течения заболевания, выраженности сопутствующей патологии, наследственности. В результате открытого сравнительного исследования в параллельных группах детей с бронхиальной астмой лёгкого и среднетяжёлого течения с оценкой симптоматики заболевания (потребность в бронхолитических препаратах, симптомов бронхиальной астмы, количество обострений, мониторинга функции внешнего дыхания, переносимость физической нагрузки и т.д.) получены данные о преимуществах раннего назначения ИГКС по сравнению с ингаляционными кромонами. Одновременно показана экономическая эффективность такого терапевтического подхода. Назначением ИГКС удаётся добиться стабилизации заболевания, уменьшения затрат на лечение за счёт снижения количества госпитализаций, как наиболее дорогостоящего вида лечения. Контроль над течением БА при назначении ИГКС достигается в 1,5-2 раза быстрее, чем при лечении кромонами. Назначение ИГКС у детей до 5 лет увеличивает число больных, которым в последующем возможно проведение такого патогенетического вида терапии, как АСИТ. Проведение базисной терапии ИГКС совместно с АСИТ приводит к снижению объёма базисной терапии, уменьшению расходов на симптоматическую терапию и отсутствию госпитализаций, связанных с обострением заболевания Обоснована экономическая эффективность схем терапии ИГКС4-АСИТ.

Практическая значимость исследования.

Полученные сведения о неадекватной диагностике и лечении БА лёгкого и среднетяжёлого течения в амбулаторных условиях позволяют планировать организационно-методические мероприятия. Особую группу внимания должны составить дети с т.н. рецидивирующими, астматическими бронхитами, обструктивнымн синдромами. Показано, что негормональные ингаляционные препараты целесообразно применять у детей без семейного аллергического анамнеза, без сопутствующей аллергической патологии, с редкими приступами БА. Целесообразность раннего назначения ИГКС при бронхиальной астме лёгкого и среднетяжёлого течения у детей и подростков обоснована по критериям эффективности (снижение потребности в бронхолитических препаратах, уменьшение симптоматики астмы, улучшении показателей

функции внешнего дыхания). Показано, что адекватная базисная терапия позволяет в дальнейшем провести АСИТ. Результаты исследования служат основанием раннего назначения ИГКС, сочетания ИПСС+АСИТ при лёгких и среднетяжёлых формах заболевания. Предложена схема подбора оптимальной терапии БА лёгкого и среднетяжёлого течения.

Положения, выносимые на защиту

• Ингаляционные глюкокортикостероиды у детей с лёгким течением бронхиальной астмы оказывают более выраженный положительный эффект, чем терапия кромонами, и увеличивают количество детей, которым в дальнейшем возможно проведение АСИТ.

• Сочетание терапии кромонами и АСИТ при лёгком течении БА у детей при стабильном течении заболевания, отсутствии наследственной предрасположенности и узком спектре сенсибилизации эффективно и сопровождается действием, близким по эффекту к терапии ИГКС+АСИТ.

• Раннее и длительное назначение базисной терапии ИГКС у детей со средиетяжёлым течением заболевания обеспечивает отличный контроль БА, особенно выраженный у детей младшего возраста.

• Расходы, связанные с лечением бронхиальной астмы, резко сокращаются при выборе предложенных схем терапии как за счёт снижения стоимости базисной, симптоматической, стационарной помощи, так и за счёт уменьшения расходов на лечение сопутствующей патологии при сочетании ИГКС+АСИТ.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на Всероссийском конгрессе педиатров-инфекционистов (Москва, 2004), всероссийской конференции по аллергии (Москва, 2005), X съезде педиатров России (Москва, 2005), Российской научной конференции «Педиатрия- из XIX XXI век» (Санкт-Петербург, 2005), конференции молодых учёных МГМСУ (2005), Всероссийской научной конференции \

«Контроль инфекций, сопроводительная терапия и профилактика у иммунокомпрометированных пациентов » (Москва, 2005) Диссертация апробирована на объединённой конференции сотрудников НИИ детской гематологии, МГМСУ, отдела муковисцидоза НИИ клинической генетики РАМН, врачей РДКБ По теме диссертации опубликовано 7 работ. Работа выполнена на базе пульмонологического отделения (зав -Б.С. Довгун) Городской детской клинической больницы Святого Владимира (главный врач - П.П. Касьянов), в поликлиническом отделении (зав. - д.м.н. Н.С. Сметанина) Российской детской клинической больницы (главный врач - профессор H.H. Ваганов)

Полученные результаты используются в практической работе профильных отделений ГДКБ Святого Владимира, Российской детской клинической больницы, на занятиях со слушателями ФУВ и клиническими ординаторами.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на . страницах стандартного текста и состоит из Введения, Обзора литературы, глав, посвящённых описанию материалов и методов исследования, Результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит ... таблиц и . рисунков. Список литературы включает ... источников, из которых ... отечественных и ... зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 183 ребенка в возрасте от 2 до 15 лет, у которых был поставлен диагноз бронхиальной астмы.

Все дети, включённые в исследование, поступали в стационар в обострении бронхиальной астмы. При поступлении оценивалась тяжесть обострения, объём базисной терапии до поступления, длительность заболевания, сопутствующая патология Из 183 детей 51 больной имел лёгкое обострение, 92 больных среднетяжелое. 40 больных поступали в отделение в тяжёлом состоянии с клиникой астматического статуса. В дальнейшем у всех детей была определена тяжесть течения заболевания: 67 больных имело лёгкое течение, 86 больных - среднетяжёлое и 30 больных - тяжёлое течение БА. В основное исследование вошли больные с лёгким и среднетяжёлым течением заболевания (153 ребёнка). У больных с лёгким и среднетяжёлым течением заболевания в дальнейшем изучали эффективность современных препаратов базисной терапии. Для этого анализировали данные анамнеза жизни и заболевания, длительность течения заболевания, частоту дневных и ночных приступов, переносимость физической нагрузки, длительность периодов ремиссии и среднюю продолжительность обострений в течение 2 лет, частоту госпитализаций за последние 12 месяцев, характер применяемой терапии, причинно-значимую сенсибилизацию. Изучены особенности течения последнего обострения: причина обострения, объём применяемой базисной и симптоматической терапии.

Наряду с общим клиническим осмотром изучены лабораторные и инструментальные данные (анализы крови, мочи, рентгеновские исследования грудной клетки, ЛОР-осмотр, ЭКГ), данные аллергообследования (гистаминовый тест, уровень общего и специфического результаты скарификационных проб). Бронхиальная проходимость оценивалась с помощью компьютерной спирографии с анализом объёма

форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1), пиковой скорости выдоха (Г1СВ) и с помощью пикфлоуметрии с расчётом показателей ПСВ в % от должного.

Оценена эффективность получаемой терапии до и после госпитализации в зависимости от получаемого препарата, изучены расходы, связанные с лечением бронхиальной астмы при различных схемах терапии. Для оценки безопасности используемых препаратов базисной терапии анализировались нежелательные явления' тремор, головокружение, тошнота, сердцебиения.

Проведено сравнительных исследования по изучению эффективности различных средств и схем терапии:

1. Препаратов кромоглициевой кислоты и недокромила натрия (интал, тайлед), ИГКС (фликсотид, беклазон) и комбинации их с проведением АСИТ у детей с лёгким течением бронхиальной астмы.

2. Терапии ИГКС и комбинации ИГКС+АСИТ у пациентов со среднетяжёлым течением заболевания.

3. Стоимость терапии при различных её вариантах у детей с лёгким и среднетяжёлым течением заболевания.

У всех больных с лёгким и среднетяжёлым течением заболевания после купирования обострения и подбора базисной терапии (начиная с 3 месяца после госпитализации) проводилась оценка симптоматики заболевания, потребности в бронхолитических препаратах, показателей функции внешнего дыхания 1 раз в 3 месяца в первые полгода и в дальнейшем 1 раз в 6 месяцев, ЭКГ 1 раз в 6 месяцев, пикфлоуметрия ежедневно. Все дети вели дневник наблюдения, где отмечали эпизоды затруднённого дыхания, сухого кашля, количество симптомов, потребность в бронходилятаторах. Оценивались объём базисной терапии и его изменение за период наблюдения, объём симптоматической терапии для купирования обострений, изменения количества госпитализаций, связанных с обострением заболевания. Также анализировались сопутствующая аллергическая патология за период наблюдения, интенсивность выраженности симптомов круглогодичного аллергического ринита (КАР), атопического дерматита (АД), сезонного аллергического ринита (САР) и сезонного аллергического конъюнктивита (САК) в баллах У части детей после купирования обострения и подбора базисной терапии при сенсибилизации к бытовым и пыльцевым аллергенам, подтверждёнными данными аллерголообследования, при отсутствии противопоказаний и согласии родителей была проведена АСИТ по ускоренной схеме. Таким образом, через 3 месяца от начала исследования в группах детей, получавших АСИТ, был пройден этап наращивания дозы

аллергена, и все больные получали поддерживающие инъекции аллергена 1 раз в 3 недели

Была рассчитана стоимость лечения пациентов с бронхиальной астмой: стоимость базисной, симптоматической терапии БА, стоимость препаратов для лечения обострения сопутствующей патологии: атонического дерматита, круглогодичного аллергического ринита, сезонного аллергического ринита и конъюнктивита при различных вариантах терапии. Полученные результаты анализировались в соответствии с известными статистическими данными с помощью программы MS Excel 2003 с применением пакета анализа данных. Для оценки показателей применяли парный критерий Стьюдента, метод прямых (при сравнении результатов до и после лечения) и непрямых разностей (при сравнении групп). Методом Пирсона анализировалась нормальность распределения в группах. Данные представлены в форме среднее значение ± стандартная ошибка.

Результаты исследования и нх обсуждение*.

Наблюдая больных, поступающих в стационар в обострении бронхиальной астмы (183 ребёнка), мы выяснили, что у 58% больных диагноз был поставлен впервые. При анализе предшествующей терапии (рис. 1) было выявлено крайне редкое назначение ИГКС на догоспитальном этапе у больных с лёгким и среднетяжблым течением

заболевания (153 ребёнка). %

60Н ^И _

■ кромоны

I л ^шяшш вигкс

1RIP 1=1

легк ср.тяж тяжелое

Рисунок 1 .Характер терапии на догоспитальном этапе у детей с лёгким и среднетяжёлым течением

Как видно из рис. 1, не получало регулярной базисной терапии 68% детей с лёгким течением, 43% больных со среднетяжёлым течением заболевания, 36% с тяжёлым течением заболевания. Получало терапию кромонами 25% пациентов с лёгким, 47% больных со среднетяжёлым, 40% детей с тяжёлым течением БА. Терапию ИГКС получало 7% детей с лёгким течением заболевания, 10% пациентов со среднетяжёлым

течением заболевания, 24% больных с тяжёлым течением БА. При анализе причин обострений небольшой части больных, получавших ИПСС, выявили' отсутствие плана действий при бронхоспазме, ОРВИ у 50%. При обострении доза ИГКС не была увеличена, к терапии были добавлены только бронхолитические препараты (у 60%). У 40% больных была нарушена техника ингаляции, часть больных не использовала спейсеры-35%. Низкий комплайенс зарегистрирован у 28 %

Все больные с легким течением, получавшие на догоспитальном этапе ИГКС, имели только лёгкие обострения. При назначении ИГКС больным со среднегяжёлым течением заболевания отсутствовали тяжелые обострения и имелась большая, чем при терапии кромонами, доля больных с лёгкими обострениями (33% против 2%). Назначение ИГКС при тяжёлом течении на догоспитальном этапе увеличивало число детей со среднетяжелыми обострениями и уменьшало число детей с тяжёлыми обострениями (среднетяжелые обострения отмечались у 60% детей, получавших ИГКС, 50% детей, получавших кромоны, у 18 % детей, не получавших терапии). Недостаточная эффективность у 40% детей с тяжёлым обострением при терапии ИГКС была обусловлена неадекватными дозами ИПСС. Из 40 больных, поступивших с клиникой астматического статуса, не получали базисной терапии 48%, получали терапию кромонами 42%, только 10% детей, поступивших с клиникой астматического статуса, получали ИГКС.

Проведено сравнительное изучение эффективности базисной терапии кромонами, ИГКС, сочетанием кромоны+АСИТ, ИГКС+АСИТ у 67 детей с лёгким течением бронхиальной астмы При сравнении четырёх режимов терапии лёгкого течения БА наилучшие показатели эффективности терапии были выявлены в группе, получавшей ИГКС+АСИТ(4 группа). В этой группе отмечались стабильные темпы уменьшения симптоматики заболевания по сравнению с исходными значениями (с 3±0,25 до 0,32±0,12, /к0,001), резко снижалась потребность в вентолине (с 2,31±0,38 до 0,34±0.12, р<0,001), показатели ОФВ1 (с 76,56±1,б2 до 99,7±0,67, /»<0,01), ПСВ нарастали значительно быстрее, чем при других режимах (см. табл 1). Показатели ОФВ1 стремились к 95% уже после 3 месяцев терапии.

Показатели во второй (кромоны+АСИТ) и третьей группе (ИГКС) были схожи. Симптоматика заболевания, потребность в бронхолитиках уменьшалась (с 2,53±0,29 до 0,85±0,08 во 2 группе, р<0,01; с 2,72±0,29 до 0,5±0,12 в 3 группе, /»<0,01), достоверные различия в показателях симптоматики заболевания отмечались только на 2 году, к моменту окончания исследования (0,85±0,08 во 2 группе, 0,5±0,12 в 3 группе,/><0,05)

Показатели ОФВ1, ПСВ нарастали плавными темпами, в 3 группе показатели ОФВ1 увеличивались с исходных 77,11 ±1,28 до 97,42±0,31 к концу исследования (р<0,001), во второй группе с 77,13±1,68 до 96,06±0,45 (р<0,001), досгигая 95% после б месяца в 3 группе и к 12 месяцу терапии во 2 группе (Рис. 3). Достоверные различия в показателях ОФВ 1 во 2 и 3 группе отмечались только начиная с 18 месяца наблюдения (97,05 ±0,44 в 3 группе, 95,56±0,49 во 2 группе на 18 мес.,р<0,05; 97,42±0,31 в 3 группе, 96,06±0,45 во 2 груше на 24 мес., р<0,05).У 2 больных 2 группы на фоне терапии отмечались обострения, им была проведена коррекция базисной терапии (назначены ИГКС) и при стабилизации продолжено проведение АСИТ.

исх 3 мес 6 мес 12 мес 18 мес 24 мес

-н

3 мес 6 мес 12 мес 18 мес 24 мес

Рисунки 2, 3. Динамика симптомов БА в баллах (левый график) и снижения потребности в вентолине (дней в месяц) (правый график). Прим: * в верхней части графика- сравнение 1 и 3 группы, в нижней - 2 и 4 групп. :*- р<0,05; ** - ¿><0,01,*** - /><0,001 при сравнении групп

95 -•

ГЛЛ- —1гр

90 • ¿¡г ** —■—2 гр

г *« --Згр

85- > 4 гр

' * *

80-

75 ■ -Н-1- —1— —1-

3 мес 6 мес 12 мес 18 мес 24 мес

3 мес 6 мес 12 мес 18 мес 24 мес

Рисунки 4, 5. Динамика нарастания ОФВ 1 и ПСВ у детей 1,2,3,4 групп.

Прим: * в верхней части графика- сравнение 2 и 4 группы, в нижней - 1 и 3 групп:*-

р<0,05; -р<0,01 ,*** -/КО,001 при сравнении групп.

В первой группе, получавшей терапию только кромонами, отмечались обострения заболевания, симптоматика заболевания, потребность в вентолине в целом по группе не уменьшалась (количество симптомов исходно 2,61±0,28, на 6 месяце 2,55±0,33, на 18 месяце 2,16±0,17, р>0,05; потребность в вентолине 2,72±0,35 исходно, 2,55± 0,31 на 6 месяце, 2,33±0,3 на 12 месяце лечения, р>0,05). Нестабильность показателей функции легких, отсутствие положительной динамики, учащение обострений у 50% больных заставили назначить им в качестве базисной противовоспалительной терапии ИГКС У 2х больных на фоне терапии кромонами отмечались тяжёлые приступы, потребовавшие госпитализации в тяжелом состоянии. В дальнейшем эти больные рассматривались как больные со среднетяжёлым течением БА и получали в качестве базисной противовоспалительной терапии комбинированные препараты в течение 3-6 месяцев При стабилизации они были переведены на терапию ИГКС. Уменьшение потребности в вентолине, симптоматики заболевания у больных с нестабильным течением заболевания отмечалось после назначения ИГКС (симптоматика заболевания достоверно уменьшилась только после 18 месяца по сравнению с исходными значениями с 2,61±0,28 до 1,61± 0,29, р<0,05, потребность в вентолине уменьшилась с исходных 2,72±0,35 до 1,82±0,19,/к0,05). При анализе причин ухудшений БА лёгкого течения у больных 1-ой (кромоны) и 2-ой групп (кромоны+АСИТ) выяснилось, что все они имели наследственную предрасположенность, длительный стаж заболевания.

При сравнении 1-ой (кромоны) и 3-ей (ИГКС) групп достоверные различия в уменьшении симптоматики, потребности в вентолине, увеличении ОФВ1, ПСВ были отмечены начиная с 6 месяца лечения (см. таб.1, рис. 2,3,4,5). При сравнении 2-ой (кромоны +АСИТ) и 4-ой группы (ИГКС+АСИТ) достоверные различия отмечались, начиная со 2 года терапии (см. табл. 1, рис. 2,3,4,5).

Наибольшее число больных (27%), получавших к окончанию исследования ИГКС (в том числе и комбинированные препараты), было в 1 группе (стартовая терапия кромонами). В этой группе у части детей была пересмотрена тяжесть заболевания: у 27% детей с исходно лёгкой бронхиальной астмой в последующем был поставлен диагноз среднетяжёлой бронхиальной астмы. На втором году наблюдения кромоны получала большая часть детей 2-ой (кромоны+АСИТ) группы, 7 % детей получало только поддерживающие дозы аллергена (рис. 7) 88% детей 3 группы (ИГКС) получало терапию кромонами, 12 % детей на втором году терапии получало низкие дозы ИГКС, к окончанию второго года они были переведены на кромоны.

1 группа

2 группа

исх 1 год 2 год

1кромоны ИИГКС Окомб преп

100% 90%

80% •

70%-

60%

50%

40% <

30% <

20% •

10%

0% -

1

исх 1 год 2 год

■ кромоны ИИГКС Поте терапии

Рисунки 6, 7. Доля детей, получавших различные режимы терапии в процессе наблюдения в 1 (кромоны) и 2 группе (кромоны+АСИТ).

Значительная часть больных 4 группы (ИГКС+АСИТ) к моменту окончания исследования (после 24 месяца) при отсутствии симптомов заболевания под контролем показателей пикфлоуметрии получала только поддерживающие дозы аллергена (рис 9).

4 группа

исх 1 год 2 год

I кромоны ИИГКС

¡кромоны ИИГКС Оотстерапии

Рисунки 8,9. Динамика числа детей, получавших различные режимы терапии в 3 (стартовая терапия ИГКС) и 4 (ИГКС+АСИТ) группах

Таблица 1. Динамика клинико-функциональных показателей в процессе лечения у пациентов с бронхиальной астмой легкого течения.___

показатели группы исходно 3 мес 6 мес 12 мес 18 мес 24 мес

Симптомы в неделю в баллах Группа 1 Р* Группа 3 2,61*0,28 >0,05 2,72*0,29 2,55±0,56 >0,05 2,02*0,24* 2,55*0,33 <0,05 1,63*0,23* 2,44*0,36 <0,05 1,11*0,26* 2,16*0,17 <0,01 0,83*0,12** 1,61*0,19* <0,01 0,5*0,12**

Группа 2 р# Группа 4 2,53*0,29 >0,05 3*0,25 2,2±0,24 >0,05 2*0,25* 2*0,29 >0,05 1,34*0,29" 1,13*0,25* >0,05 0,93*0,24** 0,98*0,12* <0,05 0,48*0,16** 0,85*0,08** <0,05 0,32*0,12"*

Потребность в Р-2 агонистах дней в месяц Группа 1 р# Группа 3 2,72*0,35 >0,05 2,33±0,47 2,5*0,36 >0,05 1,72*0,38* 2,55*0,31 <0,05 1,56*0,37* 2,55*0,37 <0,05 1,22+0,33* 2,33*0,3 <0,01 0,88*0,17** 1,82*0,19* <0,01 0,63*0,17**

Группа 2 р# Группа 4 2,26*0,44 >0,05 2,31*0,38 1,86+0,32 >0,05 1,43*0,28* 1,54*0,19 >0,05 1,12*0,25** 1,35*0,24* <0,05 0,65*0,25** 1,08*0,24* <0,05 0,45*0,21** 0,78*0,16** <0,05 0,34*0,12***

ОФВ1 в % от должного Группа 1 рШ Группа 3 77,44*1,42 >0,05 77,1 1*1,28 85,38*2,48 >0,05 89,11±2,46* 85,72*2,42* <0,05 95,11*1,88* 85,72*2,02* <0,05 96,11*2,0*** 89,38*1,24* <0,01 97,05*0,44*** 90,61*1,38" <0,01 97,42*0,31*** ,

Группа 2 Р# Группа 4 77,13*1,68 >0,05 7б,56±1,62 89,13*2,46« >0,05 94,12*1,31" 92,06*1,18** <0,05 95,18*0,63*** 93,2*1,26** <0,05 96,34*0,85*** 95,56*0,49** <0,05 98,57*1,05*** 96,06*0,45*** <0,01 99,7*0,67"*

ПСВ в % от должного Группа 1 р# Группа 3 76,83±2,01 >0,05 77,11*1,15 84,38*2,56* >0,05 89,88*2,38* 84,94*2,52* <0,05 93,47*1,7** 88,72*1,63* <0,05 95,5*1,65" 89,55*1,25" <0,01 96,98*1,49** 90,96*1,32" <0,01 97,54*1,29***

Группа 2 Р Группа 4 77,33*1,29 >0,05 76,56t2,Об 88,13*2,26* >0,05 92,25*1,52** 91,8*1,02** <0,05 93,62*1,11** 93,86*1,65** <0,05 96,18*0,94*** 95,93*1,48** <0,05 98,12*1,14*** 96,86*0,89*** <0,01 99,6*0,9***

Прирост ОФВ 1 при пробе с вентолином Группа 1 р# Группа 3 21,89±1,52 >0,05 19,89*1,53 14,98*1,07* >0,05 13,1*1,27* 14,99*1* <0,05 12,18*1,06" 14,55*1,05* <0,05 10,01*1,1" 12,28*0,68" <0,01 9,02*0,38** 11,87*0,52** <0,01 8,17*0,12"*

Группа 2 р# Группа 4 20,89+1,52 >0,05 19,89*1,48 14,88*1,07* >0,05 13,1*0,77* 13,10*1,06** >0,05 11,07*1" 12,06*0,6** <0,05 10,06*0,56** 11,88*0,48"* <0,01 9 ±0,28*** 10,57*0,52*** <0,01 7,28*0,22"*

Суточный разброс ПСВ утро вечер Группа 1 р# Группа 3 20,34±1,16 >0,05 19,32±1,08 18,53*1,35 >0,05 16,53*1,35* 17,13*1,21* <0,05 13,13*1,24" 16,8*0,67* <0,01 11,8*0,97" 15,17*1,03" <0,01 10,17*0,63*" 14,29*0,44** <0,01 8,89*0,24***

Группа 2 р# Группа 4 21,32*1,18 >0,05 22,32*1,2 17,23*1,34* >0,05 15,53*1,35* 15,13*1,03" <0,05 12,13*0,61" 13,8*0,87** <0,05 10,8*0,37*** 12,17*0,43** <0,01 9,17*0,13"* 11,29*0,44*** <0,001 7,29*0,14***

« щ

Примечание • - /Х0.05 , * * - /КО,01,*** - р <0,001 по сравнению с исходными значениями, р#-между группами.

В сравнении изучена эффективность базисной терапии ИГКС (5 гр), ИПСОАСИТ (б гр ) у 86 детей со среднетяжёлым течением БА. Рассматривалась группа детей от 5 до 15 лет, получающих средние терапевтические дозы ИГКС и группа, получавшая АСИТ на фоне базисной терапии ИГКС. Отдельную группу составили дети до 5 лет, получающие ИГКС (7 группа). При сравнении двух режимов терапии среднетяжёлой астмы лучшие показатели эффективности терапии были выявлены в б группе детей (табл.2). У них отмечалось более быстрое уменьшения симптоматики заболевания в неделю в баллах, различия были достоверны, начиная с 6 месяца терапии (3,4±0,17 в5гр, 2,7±0,26 в 6 гр. на 6 месяце, р<0,05; 1,98±0,18 в 5 гр., 1±0,16 в 6 группе на 24 месяце, /к0,01). Потребность в вентолине снижалась во всех группах, при сравнении 5 и 6 группы различия были достоверны также начиная с 6 месяца лечения (3,19 ±0,31 в 5 группе, 2,37±0,29 в 6 группе, р<0,05 на 6 мес.; 1,72±0,17 в 5 группе, 0,73±0,18 в 6 группе на 24 месяце, р<0,01).

баллы

дней в

исх 3 мес 6 мес 12 мес 18 мес 24 мес

3 мес 6 мес 12 мес 18 мес 24 мес

Рисунок 8 Динамика дневных симптомов в зависимости от получаемой терапии.

Рисунок.9 Потребность в вентолине в

зависимости от получаемой терапии %

Змее 6мес 12мес 18мес 24мес

исх 3 мес 6 мес 12 мес 18 мес 24 мес

Рисунки 10,11 Динамика ОФВ1, ПСВ в зависимости от получаемой терапии. Прим:' - /><0,05; ** -/К0,01 при сравнении 5 иб групп.

Показатели ОФВ 1, ПСВ нарастали хорошими темпами, увеличивались с исходных 69,97±2,01 до 95,47±1,17 в 5 группе,/><0,01, с 70,37±2,14 до 98,7±1,15 в 6 группе, /к0,001). Различия в двух группах отмечались начиная с 6 месяца лечения (87,71 ±1,54 в 5 группе, 91,74±1,39 в 6 группе на 6 месяце,/><0,05; 95,27±1,14 в 5 группе, 98,7±1,15 в 6 группе на 24 мес наблюдения, р<0,05). Показатели ОФВ 1 стремились к 95 % к 12 месяцу терапии в б группе, в пятой группе на втором году терапии. Показатели 7 группы (детей до 5 лет) были лучше, чем в пятой группе, симптоматика заболевания достоверно различалась с 12 месяца лечения (3,02±0,23 в 5 группе, 2,11±0,22 в 7 группе на 12 мес, р<0,05; 1,98*0,18 в 5 группе, 1,23±0,24 в 6 группе на 24 месяце, р<0,05). Потребность в вентолине также достоверно различалась в 5 и б группе, начиная с 18 месяца (2,28±0,21 в 5 группе, 1,66±0,27 в 7 группе на 18 мес.,р<0,05; 1,72±0,17 в 5 группе, 1,17±0,07 в 7 группе на 24 месяце, р<0,05).У небольшой части детей 5 группы (3 ребёнка) отмечалась нестабильность течения заболевания. Эти больные имели 100% наследственную предрасположенность, длительный стаж, у них отсутствовал план действия при обострении, страдала техника ингаляции. Объём терапии к окончанию наблюдения был снижен во всех трёх группах Меньший объем терапии достигнут в 6 группе, получавшей АСИТ причинно- значимым аллергеном (рис. 14)

5 группа

6 группа

I кромоны ■ ИГКС □ комб преп

7 группа

100% 90% 80% 70% 60% 60% 40% 30% 20% 10% 0%

■1У

Рисунок 12,13,14,. Динамика числа детей, получавших различные режимы терапии в 5 ,6 ,7 группах

исходно 1 год

2 год

Таблица 2.Динамика клииико-функциональных показателей в процессе лечения у пациентов с бронхиальной астмой средиетязкелого течения в зависимости от получаемой терапии (сводная таблица).

Показатели Группы Исходно 3 мес. 6 мес. 12 мес. 18 мес. 24 мес.

Симгггомы в неделю в баллах Группа5 Р* Группа б 4,81+0,36 >0,05 4,7+0,29 3,86+0,31* >0,05 3,62+0,32* 3,4+0,17* <0,05 2,7+0,26" 3,02+0,23* <0,05 1,85±0,22** 2,5+0,19** <0,01 1,4+0,19*** 1,98+0,18** <0,01 1+0,16***

Группа 7 4,58±0,29 3,76+0,25* 2,94+0,23" 2,11+0,29" 1,82+0,21" 1,23+0,24***

Потребность в Р-2 агонистах Группа 5 Р* Группа 6 5,05±0,92 >0,05 5,07+0,94 3,85+0,63 >0,05 3,44+0,68 3,19+0,31* <0,05 2,37+0,29* 2,81+0,16* <0,05 2,14+0,19" 2,28+0,21" <0,01 1,41+0,12** 1,72+0,17** <0,01 0,73+0,18**

Группа 7 5,06+0,73 3,88±0,7б 2,53+0,39* 2,47+0,21* 1,56+0,27** 1,17+0,07*

ОФВ1 в % от должного Группа 5 рП Группа 6 69,97+2,01 >0,05 70,37+2,14 85,19+2,17" >0,05 88,18+1,98** 87,71+1,54" <0,05 91,74+1,39" 91,67+1,65" <0,05 95,7+1,39*** 94,43+1,33*** <0,05 97,66+1,69*** 95,27+1,14*** <0,05 98,7+1,15***

ПСВ в%от должного Группа 5 р# Группа б 71,71 ±2,48 >0,05 71,92+2,16 84,66+2,19 * >0,05 87,74+1,05" 87,19+1,06" <0,05 91,62+1,18" 91,02+1,01** <0,05 95,5Ш,37*** 94,09+1,26** <0,05 97,11+1,42*** 95,09+1,17*** <0,05 98,44+1,16***

Прирост ОФВ 1 при пробе с вентолином Группа 5 рП Группа 6 24,78+1,53 >0,05 22,78±1,43 18,97+0,76* >0,05 13,22=0,8** 15,10+1** <0,05 11,07+0,66" 12,01+0,26" <0,05 9,46+0,16" 9,68+0,28** <0,05 8,36+0,18*** 8,75+0,12*** <0,01 7,78+0,12***

Суточный разброс ПСВ утро вечер Группа 5 Р# Группа 6 23,32+1,18 >0,05 22,42±1,12 15,54*0,15* >0,05 14,53+0,26* 14,231:0,48* <0,05 12,53+0,11** 11,8+0,27" <0,05 9,6+0,17*** 10,32+0,23*** <0,05 8,57+1,15*** 8,96+0,14*** <0,01 7,88+0,14***

За весь период наблюдения у 5 детей при стартовой терапии ИГКС отмечались побочные явления: у 4 детей- явления кандидоза ротовой полости, связанные с применением препарата без спейсера, у 1 ребенка со среднетяжелым течением - задержка веса. У 2 детей при 1ерапии кромонами отмечались побочные явления: у одного после ин! аляции недокромила натрия - сухость во рту, у второго при применении недокромила натрия отмечалась тошнота, при замене препарата на кромогексал (интал) побочных явлений не отмечалось. При проведении АСИТ у 15 больных (26 %) отмечались только местные реакции в виде зуда, локальною отека, гиперемии в области инъекции, устранялись назначением антигистаминных препаратов и более редким введением аллергена.

Примечание :'-р<0,05 ; * * - /К0,01,*** - р <0,001 по сравнению с исходными значенияим, р#-достоверность при сравнении 5 и б групп между собой.

При анализе динамики сопутствующей патологии (круглогодичного аллергического ринита, атопического дерматита, сезонного аллергического ринита, сезонного аллергического конъюнктивита) было отмечено, что в 1, 3, 5 и 7 группах (где дети получали только базисную терапию) выраженность сопутствующей патологии со временем нарастала. В группах 2, 4, 6, где на фоне базисной терапии проведена АСИТ причинно-значимым аллергеном, отмечалось уменьшение проявлений сопутствующей патологии (см. таб. 3 , 4). Отмечается четкая зависимость между проведением АСИТ во 2, 4, б группе с уменьшением выраженности сопутствующей патологии. Подобной тенденции не наблюдается при монотерапии кромонами или при терапии ИГКС без АСИТ.

Таблица 3. Динамика проявлений сопутствующей аллергической патологии в процессе лечения у пациентов с бронхиальной астмой среднетяжелого течения в зависимости от различных режимов терапии

Показатель Группы Исходные показатели 12 мес. 24 мес.

Круглогодичный аллергический ринит (в баллах). Группа 1 335±0,36 3,56±0,29 3,8б±0,31

Группа2 3,33±0,27 1,92+0,29'* 0,6±0,1б**

Группа 3 3,31±0,26 3,56±0,17 3,86+0,23

Группа 4 3,3810,28 1,93±0,22" 0,56±0Д2**

Атонический дерматит (в баллах). Группа 1 3,71±0,16 3,98±0,08 4,14±0,08*

Группа 2 3,66±0,23 2,5±0,17* 0,93+0,12**

Группа 3 3,36±0,26 3,45±0,32 3,91±0,16

Группа 4 3,66± 0,23 2,66±0,23* 0,82±0,12**

Сезонный Аллергический коньюнктивит (в баллах). Группа 1 1,62±0,21 1,69+0,21 1,69±0,27

Группа 2 1,88±0,05 1,22±0,17* 0,56±0,12**

Группа 3 1,5±0,25 1,5+0,25 1,75±0,17

Группа 4 1,62±0,14 0,87+0,08* 0,5±0,05**

Сезонный аллергический ринит (в баллах). Группа 1 2,7б±0,16 2,84±0,81 3,3±0,19*

Группа 2 3,37±0,15 2,5+0,1** 1,37±0,05***

Группа 3 2,75±0,18 3+0,17 3,25 ±0,13

Группа 4 3,37±0,26 2,25±0,17* 0,88+0,08**

'Примечание' * - /х0,05, ** - /><0,01 по сравнению с исходными значениями

Таблица 4. Динамика проявлений сопутствующей аллергической патологии в процессе лечения у пациентов с бронхиальной астмой среднетяжелого течения в зависимости от различных режимов терапии.

Показатель Группы Исходные Показатели 12 мес 24 мес

Круглогодичный аллергический рини г (в баллах). Группа 5 3,6210,39 3,68±0,45 4,0310,33

Группа 6 3,86±0,38 2,59Ю,29** 0,9510,3**

Группа 7 3,6Ю,23 3,7+0,17 4,4Ю,23*

Атопический дерматит (в баллах). Группа 5 3,9510,03 410,08 4,36+0,26

Группа 6 3,86±0,31 2,9310,27* 1,26+0,29**

Группа 7 3,46±0,32 3,5310,41 3,7310,34

Сезонный Аллергический коньюиктивит (в баллах) Группа 5 1,73±0,18 1,810,14 1,9310,05

Группа 6 1,94+0,03 1,1710,09** 0,53Ю,18**

Группа 7 1,68+0,14 1,810,14 1,810,17

Сезонный аллергический ринит (в баллах) Группа 5 3,2±0,14 3,4+0,28 3,610,22

Группа 6 3,35±0,17 2,2310,11" 110,15"

Группа 7 2,75Ю,28 310,7 3,25Ю,23

Стоимость лечения БА у обследованных детей с легким и среднетяжелым течением бронхиальной астмы.

Стоимость лечения была максимальна в 1 группе, не уменьшалась за период наблюдения, как за счет больших расходов на базисную (9174±211 рублей на 1 ребёнка на 1-ом году, 9064+199 на 2 году,/»0,05), так и на симптома!ическую терапию (204,58+49,26 на 1 году, • 195,03±47,9 на 2 году, р>0,05). Расходы, связанные с госпитализациями, возрастали, что

объясняется неэффективностью у части больных 1 группы кромонов, уменьшались при назначении ИГКС. Во второй группе, получавшей кромоны и АСИТ, стоимость базисной терапии за период наблюдения снижалась (с 10037,97±21б до 5285±175, /?<0,01), стоимость симптоматического лечения также снижалась (с 119,37+23,19 до 48,26±22,31, /><0,05) В третьей и четвертой группе показатели стоимости базисной терапии были небольшими за счет меньшей стоимости ИГКС, минимальные в 4-ой. (7234±135 в 3 группе, 6120+178, в 4 группе, р <0,05). Показатели стоимости базисной терапии на втором

Примечание. * - р<0,05, ** - /><0,01 по сравнению с исходными значениями

году достоверно снижались (с 7234±135 до 4990±175 в 3 группе, р <0,01; с 6120±118 до 5089,131146 в 4 группе, р<0,05). Стоимость бронхолитической терапии также снижалась в обеих группах (с 89,10±18,58 до 40,11+17,32 в 3 группе, /><0,05; с 68,86±16,64 до 25,05±13,83 в 4 группе,р<0,05), достигая наименьших значений в 4 группе.

рублей

Рисунки 15,16 Стоимость базисной и симптоматической терапии в 1, 2, 3, 4 группах за период наблюдения.

В 6 группе (со среднетяжелым течением) были достигнуты наименьшие расходы на лечение, снижалась стоимость базисной терапии из-за снижения дозировки ИГКС с 81801116,19 до 5801±119,72, /><0,001. На втором году резко уменьшались расходы, связанные с симптоматической терапией с 150,57124,67 до 47,10121,37, /><0,05, а также с вызовами врача на дом, посещениями поликлиники. В 7 группе у детей до 5 лет стоимость базисной терапии на 1 году была меньше, чем в 6 группе из-за меньших возрастных дозировок препарата 6522,53+116,15 на 1 году, снижалась на 2 году 4939+106,2 ,/><0,01. Стоимость симптоматической терапии в 7 группе также снижалась (с 167,47+30 на 1 году до 79, 43+28,36 на 2 году, /><0,05). При сравнении 5 и 6 группы на 1 году лечения достоверных различий в стоимости как базисной (81041.193 в 5 группе, 81801116 в 6 группе, р>0,05), так и симптоматической терапии (199,88144,37 в 5 группе, 157,57+24,67 в 6 группе, /»0,05) не наблюдалось. На втором году наблюдения стоимость базисной и симптоматической терапии была достоверно ниже в 6 группе, получавшей ИГКС+АСИТ (109,83120,35 в 5 группе, 47,10+21,37 в 6 группе,р<0,05)

рублей рублей

5гр бгр 7 гр 5гр вгр 7 ф

Рисунки 17,18 Стоимость базисной и симптоматической терапии в 5 ,6,7 группах

Стоимость лечения сопутствующей патологии у обследованных детей с легким и среднетяжелым течением бронхиальной астмы.

Кроме стоимости базисной терапии, мы постарались, исходя из расчётов родителей, оценить расходы на лечение сопутствующей патологии. Средства для лечения сопутствующей патологии (лечение САР, САК, обострений атопического дерматита, круглогодичного аллергического рипита) не входят в перечень бесплатных лекарств, родители приобретают их за свои средства. Современные средства для лечения сопутствующей патологии стоят довольно дорого. В данной главе мы не рассчитывали стоимость лечения обострений бронхиальной астмы, связанных с цветением растений, т.к. большинство больных, включенных в исследование, имели симптомы круглогодичной астмы (>90 %) и только 50% - сезонные учащения обострений астмы на фоне её круглогодичных проявлений. Для лечения обострений САР. САК применяли:

1 Топические сосудосуживающие препараты и блокаторы Н1 рецепторов:

Виброцил, аллергодил в виде глазных капель, спрея назального. Топические деконгенстанты мы не использовали в 7 группе (дети в возрасте до 5 лет), т.к. они противопоказаны до 6 летнего возраста.

2 Кромоны - динатриевая соль кромоглициевой кислоты и недокромил натрия (кромогексал, хай- кром) в виде капель, назального спрея.

3 Топические кортикостероиды: беклометазон-беконазе, будесояид-насобек, флутиказон-фликсоназе, мометазон-назонекс.

4 Наиболее часто применяемые системные антигистаминные средства 2 поколения-цетиризин (зиртек), лоратадин (кларитин), дезлоратадин(эриус), фексофенадин (телфаст), кестин (эбастин).

Для лечения атопического дерматита применяли- КС для местного применения 3 класса (по европейской классификации, подразделяющие наружные КС по мере увеличения их активности): адвантан (металпреднизолона ацепонат), элоком (мометазона фуроат). При АД, осложнённом грибковой и бактериальной инфекцией, применяли мази бактробан, тридерм, целестодерм. Также для лечения обострения атопического дерматита использовали системные антигистаминные средства 2 поколения, увлажняющие кремы При круглогодичном аллергическом рините учитывали: топические блокаторы Н1 рецепторов, деконгенстанты (аллергодил-спрей, виброцил- спрей), топические глюкокортикостероиды (насобек, назонекс, беконазе, фликсоназе), кромоны (кромогексал-спрей, капли)

Исходная стоимость лечения поллиноза была максимальна во 2-ой (стоимость лечения обострения поллиноза 1385±68 руб., и 4-ой группе (1476+67), что отражает большую выраженность сопутствующей патологии в этих группах. Уже через год стоимость лечения падала во 2-ой (стоимость лечения поллиноза с 1385+68 до 851±58, р<0,05, атопического дерматита с 2254+114 до 1827±95, р<0,05, КАР с 1106±98 до 818+76, р<0,05) и 4-ой группах (стоимость лечения поллиноза с 1476±67 до 911+68, /><0,05, атопического дерматита с 2316±98 до 1822±73, р<0,05, КАР с 1268±116 до 796+99, р<0,05), где проводилась АСИТ, и возрастала на 2 году в 1-ой (стоимость лечения поллиноза с 997±69 до 1231+31,/><0,05, атопического дерматита с 2248±119 до 2790+113, р<0,05, КАР с 1179±98 до 1531±83,р<0,05) и 3-ей группах (стоимость лечения поллиноза с 945±76 до 1284*61, /><0,05, атопического дерматит с 2097±76 до 2637±96, р<0,05, КАР, с 1133+104 до 1592±86,р<0,05), где дети получали только базисную терапию. У больных со среднетяжелым течением заболевания стоимость лечения сопутствующей патологии увеличивалась в 5-ой (стоимость лечения поллиноза с 1215±72 до 1605+65, /><0,01, атопического дерматита с 2127+123 до 3437+118, р<0,01, КАР с 1292+96 до 1616+85, /><0,05) и в 7-ой группе (стоимость лечения поллиноза с 591 ±47 до 997±66, р<0,001, атопического дерматита с 2100±95 до 257Ш24, р<0,05, КАР с 841±67 до 1216±103, /><0,05), уменьшалась в 6-ой группе (стоимость лечения поллиноза с 1580+84 до 547±59, р<0,001, атопического дерматита с 2646±109 до 1137±93, /><0,001, КАР с 1592±94 до 576+86,/><0,01), где проводилась АСИТ причиннозначимыми аллергенами.

Таблица 5. Стоимость лечения сопутствующей аллергической патологии у бальных с легким течением бронхиальной астмы в рублях.

Показатель Группы Исходи, показат. 1 ГОД 2 год

Стоимость лечения Группа I- 991т 1081±65 1231131

обострений САР, Р# <0,01 <0,05 <0,01

САК. Группа2- 1385±68 851+58" 508±48*"

ГруппаЗ 945±7б 1120±71 1284+61*

Р# <0,01 <0,05 <0,01

Группа 4 1476±67 911±68" 537±68***

Стоимость лечения Группа 1 2248±119 2456±112 2790±113*

обострения Р* >0,05 <0,01 <0,01

атопического Группа 2 2254±114 1827±95* 1033±82"

дерматита. Группа 3 2097±7б 2288+86 2637±96*

р# >0,05 <0,01 <0,01

Группа 4 2316 ±98 1822±73" 968±89***

Стоимость лечения Группа 1 1179±98 1238+88 1531±83*

круглогодичного Р* >0,05 <0,01 <0,01

аллергического Группа 2 1106±98 818±76* 475±67"

ринита Группа 3 1133±Ю4 1308±105 1592±86*

Р* >0,05 <0,01 <0,001

Группа 4, 1268±116 796+99" 428±65*"

Таким образом, несмотря на более тяжелое течение БА и, соответственно, большую выраженность сопутствующей патологии в 6 группе со среднетяжелым течением заболевания, мы получили практически идентичные результаты по уменьшению потребления лекарственных средств и, как следствие этого, стоимости лечения круглогодичного аллергического ринита, атопического дерматита, сезонного аллергического ринита и конъюнктивита в 2, 4 и б группе (табл. 5 ,6).. Это свидетельствует об уменьшении выраженности сопутствующей патологии при проведении АСИТ вне зависимости от тяжести заболевания. Подобного эффекта не было в группах, где проводилась только базисная терапия БА и сопутствующих аллергических заболеваний.

" р<0,05," р<0,01,"* р <0,001 по сравнению с исходными значениями,р#- при сравнении групп

Таблица 6. Стоимость лечения сопутствующей аллергической патологии у больных

Показатель Группы Исходные показатели. 1 ГОД 2 год

Стоимость лечения обострений САР, САК Группа 5 р# Группа 6 1215±72 <0,05 1580+84 !425±73п* <0,05 1019±82** 1б05±б5** <0,01 547+59»**

Группа 7 591±47 807±68* 997±66**

Стоимость лечения обострения атопического дерматита. Группа 5 Р* Группа 6 2127±123 <0,05 264б±109 2640±113* <0,01 1963±118* 3437±118** <0,01 1137±93***

Группа 7 2100±95 2351±131* 257Ш24*

Стоимость лечения круглогодичного аллергического ринита Группа 5 рШ Группа 6 1292±96 <0,05 1552±94 1489±83* <0,05 1025±102* 1616+85* <0,01 576±86**

Группа 7 841 ±67 1099±107* 1216+103*

Выводы

1. Обострения бронхиальной астмы связаны с недостаточным объемом базисной 1ерапии на амбулаторном этапе. Назначение ИГКС на догоспитальном этапе у больных обеспечивает меньший процент тяжелых обострений, большую долю больных с лёгкими обострениями. У детей с легким течением бронхиальной астмы при назначении ИГКС легкие обострения отмечались у 100% больных, тогда как при терапии кромонами - лишь у 65%, остальные 35 % детей имели среднетяжелые обострения. При назначении ИГКС больным со среднетяжёлым течением заболевания отсутствовали тяжелые обострения, тогда как при терапии кромонами они выявлялись у 28% больных; отмечались приблизительно равные соотношения среднетяжелых обострений (у 64 % больных, получавших ИГКС и у 70% детей, получавших кромоны) и большая, чем при терапии кромонами, доля больных с лёгкими обострениями (33% против 2%).

2. Неэффективность лечения при легком течении возникает при стартовой терапии кромонами в 40% случаев (в основном при монотерапии кромонами) и

Примечание: *р<0,05, ** р<0,01 ,*** р<0,001 по сравнении с исходными значениями, pit- при сравнении групп.

ассоциирована с наследственной отягощенностью, длительностью течения заболевания Недостаточная эффективность терапии ИГКС возникает у 10% детей со среднетяжелым течением и ассоциирована в основном с самостоятельной отменой лечения, недостаточным комплайенсом, нарушением техники ишаляции, невыполнением родителями назначений врача.

3. Раннее назначение и длительное (не менее 3 месяцев) лечение ИГКС, особенно у детей раннего возраста, ассоциируется с лучшим контролем заболевания, снижением потребности в симптоматической терапии.

4 Предложенные схемы терапии являются не только высокоэффективными, но и экономически обоснованными. Стартовая терапия ИГКС у детей с лёгким течением бронхиальной астмы сопровождалась снижением стоимости базисной терапии с

к

7234+135 до 4990±175 рублей в год у детей по сравнению с терапией кромонами, где стоимость препаратов составляла 9174±211 рублей на 1 ребёнка на 1-ом году, 9064±199 на 2-ом году. Стоимость симптоматической терапии также снижалась при терапии ИГКС с 119,37+23,19 до 48,26+22,31 по сравнению с терапией кромонами (204,58±49,26 рублей на 1-ом году, 195,03±47,9 на 2-ом году) При среднетяжелом течении заболевания стоимость базисной терапии на 2-ом году при терапии ИГКС+АСИТ снижалась с 8180±116,19 до 5801±119,72, рублей, симптоматической - с 150,57±24,67 до 47,10+21,37 рублей; при терапии ИГКС стоимость базисной терапии с снижалась с 8104+.193 до 6618+ 139, симптоматической - с 199,88±44,37 до 109,83 20,35 рублей.

5. Проведение АСИТ на фоне базисной терапии у детей с легким и среднетяжелым течением заболевания вызывает уменьшение выраженности сопутствующей

г

патологии, уменьшает расходы на лечение обострений поллиноза, атопического дерматита, круглогодичного аллергического ринита.

I,

Практические рекомендации:

1. С целью достижения наилучшего контроля БА лёгкого и среднетяжёлого течения необходимо назначение ИГКС на ранних сроках.

2. Подбор адекватной базисной терапии БА лёгкого и среднетяжелого течения приводит к стабилизации заболевания и увеличивает долю больных, которым в последующем возможно проведение АСИТ.

3. Показано длительное (не менее 3 месяцев) назначение ИГКС. Эффект терапии увеличивается при сочетании с АСИТ.

4. Проведение АСИТ рекомендуется также детям с выраженной сопутствующей патологией и сопровождается улучшением течения атопического дерматита, круглогодичного аллергического ринита, сезонного аллергического ринита и конъюнктивита.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шугурина Е.Г., Каграманова К.Г., Катлуков В.К., Делягин В.М. Вероятность трансформации острых респираторных вирусных инфекций с синдромом бронхиальной обструкции в бронхиальную астму. Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет. Третий конгресс педиатров-инфекционистов России 8-10 декабря 2004 г Материалы конгресса, Москва, 2004. - е. 267.

2. Каграманова К.Г.,. Шугурина Е.Г., Делягин В.М. Клинико-иммунологические критерии оценки результатов комплексного лечения бронхиальной астмы у детей современными ингаляционными препаратами. Пути повышения медицинской помощи детям. Сборник материалов X съезда педиатров России 8-10 февраля 2005 г., Москва, 2005. - с.621

3. Шугурина Е.Г., Каграманова К.Г., Делягин В.М. Различные режимы терапии бронхиальной астмы. Сборник работ Всероссийской конференции Аллергология, 2005. -122 с.

4. Каграманова К.Г., Шугурина Е.Г. Аллергенспецифическая иммунотерапия у детей с бронхиальной астмой лёгкого и среднетяжёлого течения. Сборник работ молодых учёных МГМСУ, 2005. - с. 210.

5. Шугурина ЕГ, Каграманова КГ, Деяяган В.М. Эффективность аллергенспецифической терапии (АСИТ) при атонической бронхиальной астме тяжёлого течения. Педиатрия: из XIX в XXI век Сборник трудов Российской научной конференции, Санкт-Петербург, 2005.

6. Каграманова К.Г., Куликова Е.В., Делягин В.М., Чечельницкая С.М., Шугурина Е Г. Инфекция и бронхиальная астма у детей. Контроль инфекций, сопроводительная терапия и профилактика у иммунокомпрометированных пациентов. Сборник работ Всероссийской научной конференции, Москва, 2005. -с. 17.

7. Шугурина Е.Г., Каграманова К.Г., Довгун B.C., Довгун О.Б., Делягин В.М., Куликова Е.В., Комбинированная терапия бронхиальной астмы. Контроль инфекций, сопроводительная терапия и профилактика у иммунокомпрометированных пациентов. Сборник работ Всероссийской научной конференции, Москва, 2005. - с. 35.

Список условных сокращений:

АД - атопический дерматит

АСИТ - аллергенспецифическая иммунотерапия

БА - бронхиальная астма

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

КАР - круглогодичный аллергический ринит

КС - кортикостероиды

ОВФ1 - объём форсированного выдоха за 1-ую секунду ПСВ - пиковая скорость выдоха

САР - сезонный аллергический ринит, САК-сезонный аллергический конъгонктивит - иммуноглобулин Е

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 11.07.2005 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 1,5.Тираж 100 экз. Заказ 466. Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

р1512 7

РНБ Русский фонд

2006-4 11637