Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль базисной терапии в достижении контроля над бронхиальной астмой у детей

Налравах рукописи

ПРОХОРОВА ТАТЬЯНА ПАВЛОВНА

РОЛЬ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ В ДОСТИЖЕНИИ КОНТРОЛЯ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ У ДЕТЕЙ (НА МОДЕЛИ Г. СУРГУТ)

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК - 2005

Работа выполнена в ГОУВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Огородова Людмила Михайловна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Филиппов Геннадий Пантеелевич доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Николаевич

Ведущая организация

Алтайский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2005 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.096.02 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу 634050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Л.И. Тюкалова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся периодическими приступами удушья, кашля, тяжести в грудной клетке и развитием бронхиальной гиперреактивности (GINA, 2002; Чучалин А.Г., 2003 г.). Атопи-ческая БА - одно из наиболее распространенных и тяжелых мультифакториаль-ных заболеваний (МФЗ). Эта болезнь является следствием аллергической реакции и обусловлена сложным взаимодействием иммунокомпетентных клеток, медиаторов, клеток и тканей бронхов, что приводит к острой бронхоконстрик-ции и структурной перестройке бронхиального дерева.(Но^аш S.T., 2003).

Клинико-эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о росте заболеваемости астмой среди детей, в том числе тяжелыми и ин-валидизирующими формами астмы (Геппе Н.А., 2003; Кондюрина Е.Г., 2003; Ревякина В.А., 2004). Несмотря на активное развитие новейших технологий в лечении бронхиальной астмы (GINA, 2000; 2002; 2003), мультицентровые исследования, проведенные в России свидетельствуют, что хорошо разработанные клинические рекомендации плохо внедряются на местах (ФЭДА, 2000; НАБАТ, 2004). Результатом являются плохие показатели контроля над бронхиальной астмой среди детского населения России (AIRCEE, 2000). Главные причины низкой эффективности терапии бронхиальной астмы - отсутствие четко сформулированных целей лечения и невыполнение рекомендаций по базисной терапии, чем особенно отличается педиатрическая практика вследствие широко распространенной кортикостероидной фобии (Коростовцев Д.С., 2004).

Нередко родители детей демонстрируют низкий уровень ожиданий от лечения и зачастую переоценивают его результаты. Такая ситуация может измениться, если будут повышены требования к уровню контроля астмы, выдвигаемого в качестве цели лечения, а дети и их родители будут получать более качественное образование, ориентированное на полный контроль болезни.

Следует отметить, что далеко не везде определена роль базисной противовоспалительной терапии, как основного фактора, необходимого для достижения полного контроля над симптомами бронхиальной астмы. По прежнему существуют стереотипы лечения заболевания, не соответствующие принципам современной терапии, недооценка роли базисной терапии, граничащее с опасениями назначения кортикостероидных препаратов (Огородова Л.М., 2003).

Как указано в новом глобальном проекте GOAL, целью лечения пациентов с астмой должна быть не только оптимизация естественного течения болезни, но и достижение полного контроля над симптомами, что позволит обеспечить надлежащее качество жизни пациентам, особенно при тяжелых формах болезни. Однако в настоящее время остается неизвестным у какой доли паци-

ентов можно достигнуть полного контроля бронхиальной астмы и какова в этом роль тщательного выполнения требований по базисной терапии астмы у детей.

Цель исследования. Выявить причины недостаточного контроля бронхиальной астмы у больных детского возраста и разработать мероприятия по их устранению.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику клинических симптомов и показателей пиковой скорости выдоха у детей, больных среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой в процессе базисной противовоспалительной терапии «ступень вниз».

2. Выполнить оценку уровня контроля бронхиальной астмы у детей до начала и по окончании базисной противовоспалительной терапии «step down».

3. Оценить качество жизни детей с бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести до начала и по окончании базисной противовоспалительной терапии «step down».

4. Изучить фармакоэпидемиологические характеристики использования лекарственных препаратов при лечении бронхиальной астмы у детей на примере г.Сургут.

5. На основе анализа эффективности противовоспалительной терапии «step down» и выявленных недостатков при лечении бронхиальной астмы разработать мероприятия по улучшению качества контроля заболевания у больных детского возраста.

Научная новизна. В настоящем исследовании впервые в России с использованием стандартизированного опросника AIRCEE выполнен анализ уровня контроля бронхиальной астмы у детей со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания на модели г.Сургут. Автором получены новые данные, касающиеся общего состояния здоровья детей с бронхиальной астмой, качества медицинского обеспечения, выявлены основные недостатки ведения и определены пути по их преодолению. Установлено, что при ведении детей с бронхиальной астмой нередко доминируют малообоснованные стереотипы, при которых больным назначают малоэффективные лекарственные средства, недооценивается роль базисной противовоспалительной терапии ингаляционными кор-тикостероидами, назначаемых в недостаточных дозировках и в течение слишком короткого периода времени, чем это необходимо. Впервые проведен анализ роли базисной противовоспалительной терапии в достижении полного контроля бронхиальной астмы у детей. Показано, что базисная противовоспали-

тельная терапия ингаляционными кортикостероидами у детей с бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести позволяет добиться эффективного контроля над симптомами заболевания более чем у 60% детей. Впервые в России на модели целого города были получены результаты стандартизированного опроса, полноценно характеризующего течение бронхиальной астмы, во взаимосвязи с качеством жизни больных детей и фармакоэпидемиологией противо-астматических средств.

Практическая значимость. Полученные в настоящем исследовании результаты открывают широкие возможности для совершенствования тактики ведения детей с бронхиальной астмой в целях достижения полного контроля над заболеванием. Полученные данные позволяют уточнить клинические рекомендации по лечению тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмы у детей, сформировать новые цели лечения. Результаты исследования способствуют улучшению качества жизни больных детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой.

Положения, выносимые на защиту

1. Уровень текущего контроля бронхиальной астмы у детей не превышает 5% (на модели г. Сургут). Среди факторов риска недостаточности контроля астмы важное значение имеют неправильная организация лечения и нарушение рекомендаций по базисной терапии.

2. Выполнение мероприятий по диагностике, мониторированию и лечению бронхиальной астмы с использованием базисной противовоспалительной терапии «step down» в соответствии с рекомендациями GINA позволяют достичь уровня контроля заболевания, соответствующего критериям «Хорошо контролируемая астма» и «Золотой стандарт» более чем у 60% детей с астмой средней и тяжелой степени тяжести.

Внедрение в практику. Комплекс мероприятий по ведению детей с ато-пической бронхиальной астмой и базисной противовоспалительной терапии внедрен в практику педиатрической службы г. Сургут.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва, 2001; 2002), Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г.Москва, 2001), республиканском съезде иммунологов и аллергологов (Екатеринбург, 2004), на проблемной комиссии по педиатрии СибГМУ (2004 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, содержит 47 таблиц, иллюстрирована 10 рисунками и состоит из введения, обзора литературы (первая глава), материала и методов исследования (вторая глава), результатов исследования (третья глава), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 261 источник литературы, из которых 47 на русском и 214 на иностранном языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работу вошли результаты обследования и лечения 133 детей с бронхиальной астмой средней (Группа 1, n=113) и тяжелой (Группа 2, n=20) степени тяжести, наблюдавшихся в шести различных детских лечебных учреждениях г.Сургут. Диагноз бронхиальной астмы у пациентов исследуемых групп устанавливался в соответствии с критериями GINA (2002) и Национальной программы по диагностике и лечению БА у детей (1997; 2004).

В соответствии с требованиями, в исследование не включали пациентов, имеющих острые заболевания и обострение астмы на момент анкетирования, а также детей, находившихся на стационарном лечении в течение последних 4 недель. У респондентов допускались сопутствующие хронические заболевания вне обострения (если они не требовали увеличения объема проводимой терапии в течение 4 недель, предшествовавших анкетированию).

Из 133 обследованных больных 94 были мальчики и 39 девочки, возраст обследованных детей составлял в среднем 14,3±4,8 лет. Средняя продолжительность заболевания составляла в среднем 5,6 ±1,7 лет. Возрастная структура детей с бронхиальной астмой представлена в табл. 1.

Таблица 1

Возрастная структура детей с бронхиальной астмой, включенных в исследование

Возраст, лет Абсолютная и относительная Частоты

Астма средней степени тяжести (n= 113) Тяжелая астма (n=20)

От 5 до 12 лет 65 (58%) 9 (45%)

Старше 12 лет 48 (42%) 11 (55%)

У большинства обследованных больных (126 из 133; 95%) верифицирована экзогенная форма бронхиальной астмы. У остальных семи детей, среди ко-

торых только мальчики, отмечена эндогенная бронхиальная астма (5%). Возраст детей, при котором отмечено возникновение первых приступов экспираторного удушья составил в среднем 4,6±0,5 лет.

Позитивные результаты кожных тестов с наиболее распространенными аэроаллергенами зарегистрированы у всех детей с атопической формой бронхиальной астмы. По результатам кожных аллергопроб с бытовыми, пыльцевыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами у 120 из 126 (95%) пациентов выявлена бытовая сенсибилизация. Сенсибилизация домашней пылью или ее ингредиентами (Deгmatophagoides pteгonyssinus и Deгmatophagoides faгinae) обнаружена у 79 из 126 (63%) больных. Изолированная эпидермальная сенсибилизация имела место у 6 (5%) детей, грибковая - у двух человек, пыльцевая - у 37 (29%) больных. Моновалентная сенсибилизация выявлена в 57 из 126 (45%) случаев, поливалентная - у 69 (55%) детей.

В качестве основных сопутствующих заболеваний у обследуемых детей выступали болезни ЛОР-органов, в частности, гиперплазия небных миндалин (24; 18%), хронический тонзиллит (17; 13%), фарингит (5; 4%), хронический отит (1 человек). Патология желудочно-кишечного тракта была представлена хроническим гастродуоденитом (21; 16%), дискинезией желчевыводящих путей (16; 12%), хроническим холециститом (2; 2%), дисбактериозом кишечника (40; 30%). У значительной части больных отмечена глистная инвазия, в том числе лямблиоз (60; 45%), энтеробиоз (17; 13%), описторхоз (11; 8%), аскаридоз (1 человек). Патология почек в виде хронического пиелонефрита выявлена у 1 ребенка (табл. 2).

В работе использованы клинико-анамнестические, фармакоэпидемиоло-гические, функциональные, аллергологические методы, а также методика оценки качества жизни больных с бронхиальной астмой.

Диагноз и степени тяжести бронхиальной астмы устанавливались с использованием критериев GINA и Национальной программы по диагностике и лечению БА у детей (1997; 2002). При этом диагноз верифицировался на основании наличия соответствующего анамнеза, клинических симптомов астмы, доказанной обратимости бронхиального обструктивного синдрома, атопии (положительные кожные аллергопробы, уровень общего IgE более 100 МЕ/мл).

Для определения уровня контроля над симптомами астмы применялись критерии E.Bateman (2001) (табл. 2). Дополнительно до и после проведения противовоспалительной терапии осуществлялось интервьюирование пациентов или их родителей с использованием стандартного английского опросника AIRCEE, переведенного на русский язык (предоставлен с разрешения фармацевтической компании GSK). Для оценки клинической эффективности противовоспалительной терапии осуществлялось ежедневное мониторирование кли-нико-функциональных показателей у больных исследуемых групп.

Интенсивность дневных и ночных симптомов оценивалась в баллах по «Шкале дневных симптомов» и «Шкале ночных симптомов» соответственно. При этом оценка тяжести симптомов заболевания проводилась ежедневно в вечернее время после выполнения пикфлоуметрии и приема противоастматиче-ских средств. Пациенты либо их родители самостоятельно регистрировали выраженность дневных и ночных симптомов в дневнике самоконтроля. В конце каждого месяца наблюдения выполнялась оценка среднемесячных показателей интенсивности симптомов заболевания.

Потребность в бронхолитиках рассчитывалось как среднее число ингаляций бета2-агонистов короткого действия, которое было использовано для купирования симптомов астмы за месяц. Кроме того, рассчитывали среднее число ингаляций за сутки.

Таблица 2

Критерии контроля бронхиальной астмы по E.D. Bateman_

Критерии I уровень контроля «Золотой стандарт» II уровень контроля «Хорошо контролируемая астма»

Дневные симптомы 0 0-1

Ночные симптомы 0 0

Потребность в бронхолитиках, доз/сут 0 Менее или равно 1

Обострения 0 0

Суточная лабильность бронхов, % Менее 20% Менее 20%

Среднесуточные значения ПСВ, % Более 85% Более или равно 80%

Побочные эффекты нет нет

Показатели суточной лабильности бронхов оценивали на основании анализа данных, полученных при индивидуальной пикфлоуметрии. При этом измерение ПСВ выполнялось пациентом два раза в день, в частности утром после пробуждения до приема лекарственных препаратов и вечером перед сном, также до приема противоастматических средств. Среднесуточную лабильность бронхов (СЛБ) рассчитывали по формуле:

СЛБ = ((ПСВвечер - ПСВутро) / ПСВвечер) х 100% Для каждого пациента определялась индивидуальная норма ПСВ, как максимальное среднесуточное значение ПСВ, зарегистрированное до начала исследования пять и более раз в течение не менее 7 дней. Данный показатель

рассматривался как должный и использовался для вычисления процентной пиковой скорости выдоха (%ПСВ).

В качестве аллергологических методов использованы кожные скарифи-кационные тесты с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми и грибковыми антигенами. Аллергологическое обследование проводилось в соответствии с существующими рекомендациями и включало помимо выполнения кожных проб сбор аллергологического анамнеза.

Оценка качества жизни больных проводилась при помощи русскоязычного аналога стандартного опросника SF-36 (short foim -36, "краткий общий опросник оценки статуса здоровья"), прошедшего клинические испытания в НИИ пульмонологии МЗ РФ и рекомендованного к применению в отечественной пульмонологической практике, а также опросника "Pediatric Asthma Quality of Life" (E.Juniper, 1998).

Фармакоэпидемиологическое исследование для оценки стереотипов терапии бронхиальной астмы выполнялось с использованием валидизированной анкеты ФЭДА 2000, любезно предоставленной профессором И.В. Смоленовым.

В ходе работы клинико-функциональное обследование у пациентов проводилось дважды: до и после применения базисной терапии. Клиническое наблюдение (мониторирование) осуществлялось ежеквартально и по экстренной необходимости.

Клинико-фармакологическое исследование эффективности базисной терапии среднетяжелой и тяжелой БА в режиме «step down» проведено по разработанному протоколу в дизайне открытого сравнительного проспективного исследования. Использованы несколько режимов терапии в зависимости от степени тяжести заболевания и возраста детей (табл. 3).

Симптоматическая терапия агонистами короткого действия (Сальбу-тамол, Вентолин) применялась во всех группах. При этом учитывалась потребность пациентов в препаратах данной группы.

Перед назначением базисной противовоспалительной терапии, а также через 4, 12 и 24 недели после начала лечения проводилось обследование детей, включавшее в себя оценку клинических проявлений астмы за предшествующий месяц (число дневных и ночных симптомов, количество дней без симптомов, кратность применения бронходилататоров) с помощью стандартного дневника самонаблюдения. Кроме этого, осуществлялась пикфлоуметрия с определением среднесуточных показателей ПСВ и суточной лабильности бронхов. Анализ уровня контроля над симптомами бронхиальной астмы выполнялся на основании критериев E.Bateman.

Таблица 3

Препараты и режимы фармакотерапии, использованные для лечения детей _с бронхиальной астмой_

Тяжелая бронхиальная астма

Возраст Препарат Дозировка Длительность

Лечения

От 5 до 11 Серетид* По 100 мкг 2 раза в 6 мес.

лет затем день

Флютиказона По 100 мкг 2 раза в 6 мес.

пропионат день

От 12 до 18 Серетид По 250 мкг 2 раза в 6 мес.

лет затем день

Флютиказона По 250 мкг 2 раза в 6 мес.

пропионат день

Бронхиальная астма средней степени тяжести

От 5 до 11 Серетид По 100 мкг 2 раза в 3 мес.

лет затем день

Флютиказона По 100 мкг 2 раза в 9 мес

пропионат день

От 12 до 18 Серетид По 250 мкг 2 раза в 6 мес.

лет затем день

Флютиказона По 250 мкг 2 раза в 6 мес.

пропионат день

* Указана дозировка по флютиказона пропионату

Статистический анализ данных осуществлялся при помощи пакета программ Statistica 6,0 (StatSoft, USA). В работе проводился анализ вариационных рядов методами описательной статистики с вычислением среднего значения (М) и среднего квадратического отклонения (s). Описание качественных признаков осуществлялось путем вычисления абсолютных и относительных частот. Анализ различий по количественным признакам выполнялся методами множественного сравнения зависимых и независимых групп (ANOVA Фридмана, ANOVA Краскела-Уоллиса) и методами сравнения двух зависимых и независимых групп (парный тест Вилкоксона, U-тест Манна-Уитни). Для изучения связей между признаками применялся корреляционный анализ Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Результаты базисной противовоспалительной терапии "step down"

В процессе проводимого лечения в обеих исследуемых группах больных наблюдалась отчетливая положительная динамика со стороны клинических симптомов бронхиальной астмы и показателей, характеризующих интенсивность бронхиальной обструкции.

Отчетливая положительная динамика дневных, ночных симптомов астмы, кратности приема агонистов короткого действия, среднесуточных значений ПСВ, суточной лабильности бронхов наблюдалась уже через четыре недели после начала противовоспалительной терапии. Так, число дневных симптомов у пациентов с астмой значительно уменьшилось, при этом лучший клинический эффект был достигнут в группе больных со среднетяжелой бронхиальной астмой. В этой группе больных показатели частоты дневных симптомов уменьшились по сравнению с исходными почти в три раза

Среди пациентов с тяжелой астмой количество дневных симптомов через один месяц после начала терапии оставалось ещё довольно значительным. На этом этапе лечения зарегистрированы статистически значимые различия по указанному критерию между больными со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой. Тем не менее, и в данной группе больных в дальнейшем лечение приводило к достоверному уменьшению частоты дневных симптомов. По данному показателю у всех больных удалось достичь «золотого стандарта» к моменту окончания наблюдения.

Похожие результаты получены и в отношении динамики ночных симптомов. В частности, через четыре недели выраженность ночных симптомов значительно снизилась во всех группах больных. Наиболее отчетливый эффект был отмечен у больных с БА средней степени тяжести. На данном этапе сохранялась достоверная разница между выраженностью симптомов у больных среднетяжелой и тяжелой астмой (1,0±0,1 и 2,7±0,1 соответственно; р<0,05).

Количество ночных симптомов значительно уменьшилось к 12 неделе лечения (0,2±0,0 и 0,7±0,1 в группах больных со среднетяжелой и тяжелой астмой соответственно) и достигло критериев «золотого контроля» к моменту окончания наблюдения у всех включенных в исследование больных.

Уменьшение частоты дневных и ночных симптомов астмы сопровождалось значимым увеличением числа бессимптомных дней. Следует отметить, что у больных с астмой средней степени тяжести число дней, проходящих без симптомов астмы, увеличивалось быстрее и значительнее (с 15,3±3,2 до лечения до 23,5±3,8 к моменту окончания терапии, р<0,001).

При включении в исследование скоростные показатели выдоха соответствовали нормальным значениям только у половины больных с бронхиальной астмой средней степени тяжести (52 из 113; 46%). У остальных величины пиковой скорости выдоха находились на уровне менее 80% от должного. Тем не менее, к четвертой неделе лечения все больные с астмой средней степени тяжести достигли средних показателей ПСВ 85,2±12,6% от должной, при этом указанная величина сохранялась на уровне выше 80% весь период наблюдения.

При анализе показателей ПСВ в группе детей с тяжелой астмой отмечена похожая динамика, как и в группе больных с астмой средней степени тяжести. До начала лечения в данной группе больных средняя величина ПСВ составляла 75,2±16,3% от должной, тогда как через месяц от начала терапии возросла 82,1 ±16,8. При этом, в 15 из 20 случаев процентная ПСВ находилась в диапазоне от 80 до 92%.

Одновременно с увеличением показателей пиковой скорости выдоха у больных исследуемых групп отмечалось уменьшение суточной лабильности бронхов, исходные показатели которой до начала терапии были выше нормы у всех включенных в исследование пациентов. При этом до лечения достоверных различий между группами больных с астмой различной степени тяжести не наблюдалось (24,3±1,5 и 26,8±2,7% для больных со среднетяжелой и тяжелой астмой соответственно). Уже к четвертой неделе от начала терапии суточная лабильность бронхов достигала уровня менее 20% у 90 из 113 (80%) больных со среднетяжелой астмой и у 14 из 20 (70%) детей с тяжелым течением заболевания (р<0,05, при сравнении с показателями до лечения).

Потребность в бронхолитиках, значительно выраженная в начале лечения у всех больных с бронхиальной астмой очень быстро снижалась у больных со среднетяжелым течением заболевания, достигая к 4 неделе наблюдения уровня «хорошо контролируемая астма» у 65 из 113 (58%) детей. Через 12 недель от начала терапии 88 из 113 (78%) детей данной группы по показателю потребности в бронхолитиках соответствовали уровню «хорошо контролируемая астма», а 54 из 113 (48%) - уровню «золотой стандарт».

Аналогичная динамика потребности в бронхолитиках отмечалась и у детей с тяжелой астмой, однако, второго уровня контроля («хорошо контролируемая астма») у 50% пациентов данной группы удалось достичь только к 12 неделе наблюдения. К этому времени уровню «золотой стандарт» соответствовали 6 из 20 (30%) пациентов.

Таким образом, применение терапии "step down" у детей с тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмой, позволяет добиться положительной динамики клинико-фукциональных показателей, характеризующих тяжесть заболевания в целом (табл. 4). В то же время, «золотого стандарта» контроля по всем 7 параметрам E.Bateman к окончанию периода наблюдения удалось дос-

тичь не у всех пациентов. Так, среди пациентов, получавших лечение, по окончании 12 месячного периода терапии отмечено достижение уровня «Золотой контроль» по критериям E.Bateman у 64 из 113 (57%) и 8 из 20 (40%) детей с бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести соответственно. В то же время, число пациентов, отвечающих уровням «хорошо контролируемая астма» и «золотой стандарт», достигало 85 (75%) и 11 (55%) человек в группах со среднетяжелой и тяжелой астмой соответственно.

Таблица 4

Соответствие критериям контролируемой астмы по E.Bateman у детей с брон-

хиальной астмой до начала и по окончании терапии (через 12 мес)

Критерии БА средней степени тяжести (п =113) Тяжёлая БА (п=20)

Дневные симптомы 4,2 ±1,4 . 0,8 ±0,2 5,5 ± 2,3 • 1,0 ±0,3

Ночные симптомы 2,3 ±0,8 . 0,3±0,1 3,6 ±1,7 . 0,5 ±0,3

Потребность в бронхолитиках 2,8 ±1,1 . 0,2 ±0,0 4,9+2,4 . 0,6 ±0,2

Обострения 0,5 ±0,1 0,2 ±0,0 1,0 ±0,5 0,3 ±0,1

Суточная лабильность бронхов, % 24,3 ± 4,1. 8,6 ± 2,5 25,4 ±8,8. 11,6 ±5,7

Среднесуточное ПСВ, % 78,4 ± 15,2 < 96,3+7,5 75,2 ±16,3. 91,5 ±8,3

Нежелательные эффекты лекарственных средств 0 0

Примечание: В числителе представлены результаты, полученные до начала лечения, в знаменателе после окончания терапии; * - различия статистически значимы при сравнении показателей до начала и по окончании лечения.

2. Результаты анкетирования AIRCEE до начала базисной терапии

Одной из задач настоящего исследования являлась оценка уровня контроля бронхиальной астмы у детей до начала базисной противовоспалительной терапии «step down». При анализе ответов на вопросы анкеты, посвященных состоянию здоровья пациентов исследуемых групп за последние один год и один месяц, хорошее состояние отмечено лишь у 21 из 133 (16%) респондента, в то время как у остальных состояние здоровья характеризовалось как плохое (50; 37%) и сносное (62; 47%), несмотря на проводимое у всех больных лече-

ние. Похожие результаты получены и при анализе ответов респондентов касающихся состояния здоровья за последние 4 нед (рис. 1 А).

К числу основных жалоб больных относились кашель (24; 18%), причем в 7 (5%) случаях он имел непрекращающийся характер, хрипы и свисты в грудной клетке, затруднение дыхания, одышка. Каждый из этих симптомов встречался в 19 (14%) случаях соответственно. В числе других симптомов фигурировали пробуждение ночью из-за затруднения дыхания, проблемы с дыханием на холодном воздухе, постоянно заложенный нос, непрекращающиеся простуды, отхаркивание мокроты.

Очень хорошее

Рисунок 1. А. Состояние здоровья включенных в исследование пациентов за последние 4 недели. Б. Тяжесть симптомов у включенных в исследование детей за последние 4 недели.

Несмотря на наличие симптомов заболевания и данные объективного исследования, по которым пациенты были собственно отнесены в группы больных с астмой средней и тяжелой степени тяжести, только 3 из 133 (2%) опрашиваемых указали, что астма стала более тяжелой за последнее время. Отсутствие изменений в течении болезни отметили 26 (19%) пациентов, тогда как в остальных 71 (53%) случаях течение астмы, по мнению родителей, стало легче.

Указанные сведения в значительной степени расходились с результатами объективного исследования, согласно которому все больные страдали перси-стирующими формами заболеваниями с постоянными симптомами и свидетельствуют о недооценке больными и их родителями истинной тяжести заболевания, причина которой кроется, как показал дальнейший анализ, в недостатках мониторирования течения астмы, в том числе с использованием индивидуаль-

ной пикфлоуметрии. В частности, несмотря на то, что многие родители считали, что течение заболевания у их детей имело тенденцию к улучшению, тяжелые и умеренные симптомы астмы за последние 4 нед присутствовали у 81% пациентов (рис. 1 Б).

О несоответствии оценки больными и их родителями тяжести течения бронхиальной астмы истинной ситуации свидетельствовали и данные анкетирования, касающиеся частоты госпитализаций больных детей в стационар за предшествующие опросу 12 месяцев. В течение этого периода времени в стационар был госпитализирован 91 из 133 (68%) ребенок со среднетяжелой и тяжелой астмой, из них три раза и более 35 (26%) человек (рис. 2). В отделение неотложной помощи за последние 12 месяцев обращались более половины от общего числа пациентов (76; 57%), в том числе три раза и более - 44 (68%).

Рисунок 2. Частота госпитализаций по поводу обострений БА при бронхиальной астме средней (А) и тяжелой (Б) степени тяжести за последние 12 месяцев.

Появление симптомов астмы после физического напряжения наблюдалось у 118 (89%) респондентов, при этом более чем у одной трети из этого числа больных симптомы отмечались чаще чем 3 дня в неделю. Симптомы, связанные с физической нагрузкой ограничивали возможность занятия спортом или участие в других видах физической деятельности практически у всех больных (127; 96%), причем в значительной степени у 59 (44%) респондентов.

Пропуски занятий в школе или дни нетрудоспособности по причине бронхиальной астмы за последний год отмечались у 112 (84%) больных. Сильные и умеренные симптомы астмы были отмечены у 107 (81%) пациентов (54 (41%) - сильные симптомы, 53 (40%) - умеренные симптомы). Более чем у тре-

ти (48 из 133; 46%) больных за последние 4 недели симптомы наблюдались 3 и более дней в неделю в том числе в 20 случаях ежедневно.

У большинства больных 93 (70%) наблюдались достаточно частые ночные симптомы, в том числе в 84 (63%) случаях ночные симптомы возникали чаще трех раз в неделю. Сравнительно редкие ночные симптомы (1-2 раза в месяц) зафиксированы только у 2 (1%) пациентов.

Одной из важнейших объективных характеристик тяжести бронхиальной астмы является величина пиковой скорости выдоха. Несмотря на то что на вопрос «Слышали ли Вы о пикфлоуметре?» большая часть опрошенных (117 из 133; 88%) ответили положительно, в своем распоряжении прибор имели лишь две трети больных (81 из 133; 61%). При этом из тех респондентов которые имели прибор для измерения пиковой скорости выдоха 75 (92%) были обучены врачом как им пользоваться.

Несмотря на знания и наличие прибора ежедневно им пользовались лишь 28 из 81 (35%) пациентов. Остальные использовали пикфлоуметр только при появлении симптомов (23 из 81; 28%), либо сравнительно редко (несколько раз в неделю (17 из 81; 21%), несколько раз в месяц (3 из 81; 4%), один раз в неделю и один раз в месяц (по 2 случая; 2%). Никогда не пользовались имеющимся у них пикфлоуметром 5 (7%) больных.

Анализ ответов на вопросы анкеты, характеризующих медицинское обеспечение больных с бронхиальной астмой показал, что за помощью больные всегда обращались к врачу, при этом чаще всего к одному и тому же специалисту (123; 93%). Большая часть больных обращалась к врачу на предшествующей опросу неделе (57; 43%), или не более одного месяца назад (43; 32%). Основными причинами обращения к врачу послужили назначенный им визит (32; 24%), учащение и утяжеление симптомов заболевания (40; 30%), необходимость обсуждения лечения (22; 16%). Подавляющее число респондентов оценили посещение врача в целях наблюдения как очень важные (114; 86%).

Большая часть больных имела специально разработанный план действий в письменной форме (117 из 133; 88%). Как правило, в большинстве случаев он подвергался анализу с участием больного при каждом посещении (92 из 117; 79%), а также каждые несколько месяцев (10; 9%), один или два раза в год (10; 9%), при появлении проблем (5; 4%).

Анализ причин невыполнения указаний врача позволил заключить, что основными причинами являлись непонимание важности лечения, беспокойство по поводу длительного приема и побочных эффектов. Стоимость лекарственных препаратов не относилась к числу важных факторов, с которыми было связано невыполнение указаний врача.

Таким образом, результаты анкетирования указывали на существование серьезных недостатков в ведении детей с бронхиальной астмой следствием которых явился чрезвычайно низкий уровень контроля бронхиальной астмы у больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания (рис 3) При этом наряду с недооценкой больными и их родителями тяжести течения заболевания по видимому имеют место неадекватные подходы к терапии со стороны специалистов, назначающих лечение Подтвердить это предположение помогли результаты выполненного фармакоэпидемиологического исследования, выявившего существование ряда стереотипов при назначении лекарственной терапии, расходящихся с основными принципами лечения бронхиальной астмы средней и тяжелой степени тяжести

Полностью нтролируемая

Рисунок 3. Уровень контроля бронхиальной астмы по оценкам пациентов и их родителей за последние 4 недели

3. Фармакоэпидемиология лекарственных средств при лечении детей с бронхиальной астмой

При анализе структуры потребления противовоспалительных средств при астме средней степени тяжести у детей исследуемых групп было установлено, что наиболее широко применяемыми препаратами являлись мембраностабили-

зирующие средства. При этом наиболее часто назначаемым (45 из 113; 40% детей) противовоспалительным средством являлся кромогликат натрия и несколько реже недокромил натрия (24; 21% детей).

Надо заметить, что в настоящее время целесообразность применения кромонов и антагонистов лейкотриенов в лечении детей со среднетяжелой астмой активно критикуется. Убедительно показана целесообразность применения ИКС в качестве стартовой терапии больных с астмой средней степени тяжести с последующим переводом пациента на более низкие дозы ИКС.

Что касается ингаляционных кортикостероидов, то они занимали второе место в структуре потребления противовоспалительных средств больными детьми с астмой средней степени тяжести. Наиболее часто назначались флути-казона пропионат (29 из 113; 26% случаев) и будесонид (12; 11% пациентов).

При тяжелой БА наиболее часто назначаемыми детям противовоспалительными препаратами являлись ингаляционные кортикостероиды. При этом несомненное предпочтение отдавалось флутиказона пропионату (75%), лечение которым проводилось как в виде монотерапии, так и в составе комплексного препарата «Серетид». В качестве монотерапии флутиказона пропионат был использован у 45% больных, а в сочетании с Р2-агонистами длительного действия - у 30% детей. Другим часто назначаемым препаратом этой группы был будесонид, который использовался у 25% детей. В то же время, 30% детей с тяжелой астмой в течение последнего года периодически применяли мембраноста-билизирующие препараты, использование которых не рекомендовано ни одним из согласительных документов по астме.

Известно, что эффективность противовоспалительной терапии БА определяется не только выбором адекватного лекарственного средства, но также дозой препарата и длительностью лечения. Как показал проведенный анализ 25 из 60 (42%) больных, из числа получавших ИКС применяли либо недостаточные дозы препаратов, либо использовали средство слишком короткий период времени, чем требуется для достижения надлежащего эффекта.

При анализе режимов назначения кромогликата натрия установлено, что почти в одной трети случаев препарат был назначен в низких дозах, не обеспечивающих достаточного противовоспалительного действия. У некоторых больных врачами были использованы схемы с постепенным снижением дозы противовоспалительного препарата 1 раз в месяц, что ничем не обосновано и не соответствует существующим принципам ступенчатой терапии. При астме средней степени тяжести отмечено 25 (22%) случаев, когда продолжительность противовоспалительной терапии составляла менее трех месяцев, при тяжелой астме таких больных было 12 (60%) человек.

Результаты анализа фармакоэпидемиологии теофиллинов обнаружило, что почти у двух третей детей, получавших пролонгированные теофиллины,

использовались субтерапевтические дозы (менее 10 мп кг в сутки), что не обеспечивало достижения бронхорасширяющего эффекта. В то же время, у некоторых детей суточная доза пролонгированных теофиллинов превышала 20 мг/кг, что требовало проведения терапевтического лекарственного мониторинга препарата, который, однако, отсутствовал.

Несмотря на существующие рекомендации о нецелесообразности использования теофиллинов в виде длительной монотерапии, изолированное назначение пролонгированных теофиллинов было зарегистрировано у 8% детей.

Среди других лекарственных средств, назначавшихся пациентам исследуемых групп отмечены антигистаминные препараты, которые использовались в 23% случаев. Очень широко среди препаратов данной группы назначался ке-тотифен, который с одинаковой частотой применялся при среднетяжелой и тяжелой астме. Следует отметить что данный препарат давно исключен из списков средств, используемых для лечения БА в связи с отсутствием эффективности.

Таким образом, при анализе потребления лекарственных средств при бронхиальной астме у детей выявлен ряд характерных стереотипов нерационального применения препаратов, среди которых использование потенциально токсичных препаратов, использование неэффективных препаратов, применение неадекватных доз препаратов. Одновременно с этим, главная составляющая современной терапии астмы средней и тяжелой степени тяжести - противовоспалительная терапия ингаляционными кортикостероидами часто проводилась нерационально. Препараты назначались в дозах, несоответствующих требуемой ступени лечения, длительность терапии нередко оказывалась слишком короткой, чем требуется для достижения должного контроля заболевания.

4. Результаты анкетирования AIRCEE и уровень контроля астмы через один год после начала базисной терапии "step down"

Оценивая результаты базисной противовоспалительной терапии у детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой через один год после ее начала на основании повторного анкетирования AIRCEE необходимо отметить значительное улучшение состояния больных. В частности, в группе детей со среднетяжелой астмой достоверно уменьшилась частота возникновения внезапных тяжелых симптомов число госпитализировавшихся в стационар детей этой группы на фоне терапии в значительной степени сократилось (с 113; 100% до 28 человек; 25%, р<0,001). При этом среднее число госпитализаций, приходящееся на одного больного составило 0,21 ±0,11, что было статистически значимо меньше, чем до лечения (р<0,001).

Количество экстренных госпитализаций и число обращений за неотложной помощью в результате терапии в группе детей со среднетяжелой астмой

снизилось на 75%. Наряду с этим наблюдалось уменьшение кратности обращений (х2 =81,13; р<0,001).

В результате лечения бронхиальная астма стала более редкой причиной срочных обращений к врачу в течение последнего месяца наблюдения. Так, если до начала терапии она служила причиной срочных визитов у 93 (82%) больных, то на фоне проводимой терапии у 28 (25%) пациентов (р<0,001).

Положительные изменения со стороны клинических характеристик астмы происходили и в группе больных с тяжелым течением заболевания. Если до начала терапии у 90% больных с тяжелой астмой были зарегистрированы практически ежедневные симптомы, то при опросе через один год количество таких пациентов уменьшилось на 65%. Количество госпитализаций в этой группе больных также имело отчетливую тенденцию к снижению и составило 15% против 75% до начала терапии (р<0,05). В значительной степени сократилось число ночей проведенных больными в стационаре и количество больных, обратившихся в отделение неотложной помощи в связи с обострением заболевания (с 10; 50% до 1; 5%). На вопрос, была ли астма причиной срочных обращений к врачу в течение последних месяцев до начала лечения положительно ответили 100% респондентов с тяжелой астмой, тогда как через один год только 5% (р<0,001).

Таким образом, через один год после начала противовоспалительной терапии количество госпитализаций и число госпитализаций на одного больного среди пациентов со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой статистически значимо уменьшилось, также как и число больных, которые часто обращались за неотложной помощью.

Одновременно с уменьшением частоты симптомов астмы у больных улучшилась переносимость физической нагрузки. Если до начала базисной терапии симптомы при физической нагрузке наблюдались практически каждый день у 92 из 113 пациентов (81%) со среднетяжелой астмой, то на фоне лечения число таких больных с ежедневными симптомами, связанными с физической нагрузкой, снизилось до 25 (22%) (р<0,001).

До начала лечения симптомы астмы при физической нагрузке возникали у всех без исключения детей с тяжелой бронхиальной астмой. Но при этом если при первоначальном опросе в 85% случаев симптомы наблюдались практически каждый день, то через год ежедневных симптомов, связанных с физической нагрузкой, у больных данной группы не отмечалось. До начала терапии значительные ограничения в занятиях спортом и участии в активных видах деятельности были отмечены у 95% больных с тяжелой бронхиальной астмой. В результате терапии дети стали физически более активными, при этом до 55% уменьшилось количество больных, которые отмечали значительное ограничение в занятиях спортом и активных видах деятельности.

Состояние больного в целом за последние четыре недели было оценено как хорошее у 71% больных обеих групп (82; 73% и 12; 60% пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой соответственно), при 16% до начала лечения, (р<0,001).

До начала лечения тяжелые симптомы астмы в течение последних 4 недель наблюдались у 35 из 113 (31%) детей с бронхиальной астмой средней степени тяжести и у 15 (75%) больных с тяжелой астмой, в то время как при опросе через один год больных с тяжелыми симптомами за последний месяц ни в одной из групп выявлено не было. Сократилось и число больных с умеренными симптомами, возникшими за последние 4 нед. Так, до начала терапии в обеих группах детей таких больных было 53 (40%), тогда как на фоне терапии 18 (14%), в частности, 12 и 6 больных со среднетяжелой и тяжелой астмой соответственно (р=0,003).

Учитывая, что результаты лечения у отдельных больных с бронхиальной астмой средней степени тяжести оказались различными, в этой группе пациентов был выполнен анализ причин, которые, по-видимому, играли важную роль в недостаточном эффекте проводимого лечения. При этом были сформированы две группы, где в группу А (п=56) вошли больные, у которых удалось достичь соответствия критериям «хорошо контролируемая астма» по Е. Bateman, в группу В (п=28) - пациенты, не достигшие указанных критериев. В результате анализа выявлено, что больные с астмой, у которых были достигнуты хорошие результаты при базисной терапии, являлись более образованными в отношении своего заболевания, большая часть из них имели индивидуальные пикфлоумет-ры и регулярно ими пользовались, в отличие от пациенток группы В. В то же время, основным фактором, по нашему мнению, являлось отсутствие достаточного комплаенса в отношении противовоспалительной терапии ингаляционными кортикостероидами в группе больных не достигших уровня «хорошо контролируемая астма». В частности, если в группе А все пациенты постоянно применяли ингаляционные кортикостероиды, то в группе В указанные средства использовали регулярно лишь 56% больных, тогда как остальные использовали ингаляционные кортикостероиды лишь эпизодически, либо по разным причинам прекратили их применение.

Анализ влияния базисной противовоспалительной терапии на качество жизни больных с астмой выявил, что в процессе лечения улучшались все показатели КЖ больного, достигая по отдельным параметрам очень хороших и хороших результатов. Так «общее качество жизни» достоверно улучшалось от визита к визиту как у больных с тяжелой БА (визит 1 - 3,26±0,98; визит 2 -4,96±0,71; визит 3 - 6,09±0,70 ; р<0,01 для сравниваемых групп в динамике), так и со среднетяжелой БА (визит 1 - 4,30±1,03; визит 2 - 5,68±0,79; визит 3 -6,33±0,66; р<0,01 для сравниваемых групп в динамике).

Одновременно, в процессе лечения нивелировались, а затем и исчезали различия между пациентами с тяжелой БА и астмой средней тяжести. Если во время второго визита между указанными группами больных ещё сохранялась достоверная разница по данному показателю, то к моменту завершения исследования разницы в КЖ у больных с тяжелой и среднетяжелой БА не отмечалось).

Похожая динамика показателей была выявлена и по параметрам «симптомы» и «ограничение активности». Так, характеристика «симптомы» достоверно улучшалась как в группе с тяжелой (визит 1 - 3,06+0,93; визит 2 -4,97±0,74; визит 3 - 6,25+0,75; р<0,01 для сравниваемых групп), так и со среднетяжелой астмой (визит 1 - 4,22+1,08; визит 2 - 5,76+0,91; визит 3 - 6,38+0,73; р<0,01 для сравниваемых групп) и к третьему визиту достоверных различий между группами не отмечалось (р>0,05).

Таким образом, в процессе лечения от визита к визиту у детей с бронхиальной астмой значительно улучшалось как общее качество жизни, так и отдельные его показатели, уменьшалось ограничение активности ребенка, частота и степень выраженности симптомов при одновременном улучшении эмоциональных факторов. При этом КЖ, наблюдаемое к моменту окончания наблюдения больных с астмой, приближалось к КЖ здоровых детей.

Полученные в настоящем исследовании результаты позволяют сделать заключение, что осуществление мероприятий по диагностике, мониторирова-нию и лечению бронхиальной астмы с использованием базисной противовоспалительной терапии в соответствии с рекомендациями США позволяют достичь хорошего контроля заболевания и в значительной степени улучшить качество жизни более чем у 60% детей с бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести.

ВЫВОДЫ

1. Базисная противовоспалительная терапия ингаляционными кортикостерои-дами у детей с бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести позволяют добиться эффективного контроля над симптомами заболевания более чем у 60% детей за период от 6 до 8 нед.

2. Уровень текущего контроля бронхиальной астмы у детей не превышает 5% (на модели г. Сургут). Причинами недостаточного контроля астмы являются недооценка тяжести заболевания, связанная с отсутствием отлаженного мони-торирования симптомов и функции легких и нарушениями рекомендаций по базисной терапии

3. Применение базисной противовоспалительной терапии ингаляционными кортикостероидами в соответствии с рекомендациями США 2002 у детей с бронхиальной астмой позволяет увеличить число пациентов, ведущих нормальный, не ограниченный симптомами заболевания образ жизни, с 11 до 87%.

4. При лечении бронхиальной астмы у детей доминируют малообоснованные стереотипы, при которых больным нередко назначают малоэффективные лекарственные средства, недооценивается роль базисной противовоспалительной терапии ингаляционными кортикостероидами, назначаемых в недостаточных дозировках и в течение слишком короткого периода времени, чем это необходимо.

5. Выполнение мероприятий по диагностике, мониторированию и лечению бронхиальной астмы с использованием базисной противовоспалительной терапии «step down» в соответствии с рекомендациями GINA позволяют достичь уровня контроля заболевания, соответствующего критериям «Хорошо контролируемая астма» и «Золотой стандарт» более чем у 60% детей с астмой средней и тяжелой степени тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети с неконтролируемым течением персистирующей бронхиальной астмой нуждаются в оценке основных факторов риска неэффективности проводимого лечения. В таких случаях рекомендуется проведение повторного анализа степени тяжести заболевания с использованием методов оценки функции внешнего дыхания и мониторирования симптомов астмы, наряду с выявлением нарушений по базисной противовоспалительной терапии.

2. Лечение пациентов детского возраста, страдающих бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести, рекомендуется начинать с использования ингаляционных кортикостероидов в режиме ступенчатой терапии "step down". В качестве стартовой терапии рекомендуется использовать флутиказона пропионат в суточной дозировке 200 и 500 мкг у детей до 12 и старше 12 лет соответственно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О совместной работе и планах решения проблем сохранения здоровья у детей в образовательных учреждениях // Сургутский педагогический вестник.- 2003 г. -№2, С-48-52.

2. Об итогах проведения Всероссийской диспансеризации детского населения в г. Сургуте // Сургутский педагогический вестник.- 2004 г. -№1, С-36-40.

3. Характеристика противовоспалительной терапии бронхиальной астмы у детей в городе Сургуте (Результаты фармакоэпидемиологического исследования) // 25 лет факультету повышения квалификации профессиональной переподготовки специалистов: Сб.научных трудов.- г.Томск, 2004.- С. 27-29 (соавт. Е.М. Камалтынова).

4. Контроль над бронхиальной астмой: можем ли мы достичь большего? // 25 лет факультету повышения квалификации профессиональной переподготовки специалистов: Сб.научных трудов.- г.Томск, 2004.- С. 50-56 (соавт. Л.М. Огородова, Ф. И.

Петровский).

5. Характеристика бронхиальной астмы тяжелого течения у детей по результатам многонационального многоцентрового течения НАБАТ // Аллергология.- № 3, 2004 г. .- С. 41-46 (соавт. Л.М. Огородова Ф.И. Петровский, И.А.Деев, Н.В. Казакевич., Д.С. Коростовцев)

А ' ■

Подписано в набор и печать 12.01.2005. Формат ¿бумаги 60x84/16 Объем 2,75 печ л Зак 421. Тираж 100. ООО «Гта^арт»^ () >7 О

V е ' >

??V -У