Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оценка качества жизни и клинико-фармакоэкономической эффективности различных подходов к терапии бронхиальной астмы у детей

На правах рукописи

□0305364Т ЛЕЛИКОВА Екатерина Николаевна

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И КЛИНИКО -ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ПОДХОДОВ К ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

003053647

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Чепурная Мария Михайловна доктор медицинских наук, профессор МизерницкиЙ Юрий Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ревякина Вера Афанасьевна доктор медицинских наук Зотова Валентина Владимировна

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится

г. в

« // » ч

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.QB2.05 при ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеван-ский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В. А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Бронхиальная астма (БА) - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний во всем мире. В детской популяции распространенность БА варьирует в пределах 5-10%. Данные официальной статистики не всегда отражают истинный масштаб проблемы (А.Г. Чучалин, 1997, 2004; H.A. Геппе, 1998, 2002, 2004; Ю.Л. Мизерницкий, 1998, 2002, 2005; В.А. Ревякина, 1998; С.Ю. Каганов, 1999, 2003; М.М. Чепурная и др., 1999, 2006; H.A. Смирнов, И.В. Смоленов, 2001; М.Е. Дрожжев, 2002, Глобальная стратегия. Лечение и профилактика БА, пересмотр 2002, 2006; A.J. Apter et al, 1999; R.D. Annett et al, 2003).

При отсутствии адекватной терапии болезнь способна не только привести к развитию необратимых изменений в бронхах (ремодулированию), но и существенно ограничить физическую активность ребенка, его возможность общаться со сверстниками и участвовать в общественной жизни, привести к инвалидиза-ции и возможным драматическим исходам, постоянно поддерживая у пациентов состояние психоэмоционального стресса, что позволяет рассматривать БА как крупную медико-социальную проблему и определяет приоритетность улучшения качества жизни (КЖ) больного ребенка при выборе программ лечения БА (Е.Л. Желтухина, 2000; А.А Новик, Т.Н. Ионова, 2002; D.F. Celia, 1994; A. Donald, 2000; В. С. Flapper, 2006).

В настоящее время оценка КЖ является неотъемлемой частью комплексного анализа новых методов диагностики, лечения и профилактики БА. Стало очевидным, что субъективное мнение болеющего человека не менее важно, чем показатели лабораторных и инструментальных методов исследования (A.C. Бе-левский, 2000; Н.Ю. Сенкевич, 2000; Ю.Л. Шевченко, 2000; H.H. Мещерякова, 2005; J.Z. Wu et al, 2004; L.C. Chiang, 2005).

Основной целью терапии БА у детей является контроль над заболеванием, достигаемый и поддерживаемый путем уменьшения воспаления, улучшения функции легких, снижения частоты и тяжести симптомов, уровня гиперреактивности бронхов, что повышает КЖ ребенка и членов его семьи. (А.И. Синопаль-ников, 2001; C.F. Pop et al, 2005). Оценка КЖ дополняет традиционно принятые медицинские критерии эффективности фармакотерапии и дает возможность количественно отразить результаты лечения с позиции самого пациента, его адаптации в окружающей социальной среде (В.И. Петров, И.В. Смоленов и др., 1998, 1999, 2001; Н.Ю. Сенкевич и др., 2000; R.M.A. Thwaites, M.S. Price, 1998; W.J. Ungar et al, 2005, 2006).

Лечение любого хронического заболевания, в том числе и БА, сопровождается большими материальными затратами (О.И. Маркина, 1999; Е.А. Мартынов, 2001; О.П. Пащенко, 2001; J.A. Gramer, В. Spiker, 1998; О. Poachanukoon et al, 2006). Независимо от страны, региона на лечение БА расходуются значительные материальные средства, особенно на оказание экстренной помощи больным с недостаточным контролем заболевания (A.A. Баранов (ред.), 1999; Косенкова Т.В. и др., 2004; G. Rodrigo et al, 1999). В этой ситуации важно определить оптимальные терапевтические программы, позволяющие эффективно контролировать течение БА не только с точки зрения эффективности лечения, но и экономической целесообразности (B.C. Ермаков и др., 1997; A.A. Баранов (ред.), 2005, 2006). Одной из задач фармакоэкономического анализа является выбор плана

терапии, обеспечивающего больному максимально высокое КЖ при минимальных затратах на лечение (L.Y. Chong et al, 2006). Основываясь на данных доказательной медицины, в настоящее время приоритет в выборе средств стартовой терапии при БА отдается ингаляционным глюкокортикостероидам (ИГКС), а при лечении среднетяжелых и тяжелых форм заболевания - комбинированным препаратам, сочетающим в себе ИГКС и р2-агонист пролонгированного действия (А.Н. Цой и др., 1996, 1997, 2001,2003,2005; O.A. Шор, 1997; П.А. Воробьев (ред.), 2000; Б.А. Черняк, 2000; H.A. Вознесенский, 2002; И.В. Смоленов, Л.М. Огородова и др., 2002; A.B. Емельянов и др., 2003; R. Rao et al, 1999; R. Manser et al, 2000; N.J. Van de Berg et al, 2000; D. Sim et al, 2003).

Научное обоснование и разработка более эффективных форм организации медицинской помощи детям с БА возможны лишь при условии использования новых технологий научного поиска (Н.Г. Машукова, 1999; Н.В. Гончарова, 2001; J.W. Varni et al, 1999). Таковыми являются медико-организационные подходы к решению данной проблемы, создание на базе респираторных центров региональных медицинских и социальных программ помощи больным БА детям и подросткам, оценка клинической, и фармакоэкономической эффективности лечебно-профилактических мероприятий, с возможностью прогнозирования исходов БА (Л.И. Гуляева и др., 1992; Т.М. Битюцкая, 1999; И.В. Лещенко, 1999; И.К. Ашерова, 2002; Д.С. Коростовцев и др., 2002; A.B. Карпушкина, H.A. Геппе и др., 2004; Кондюрина и др., 2005; Е.А. Беседина, 2004; Г.Б. Федосеева и др.,

2005) и степени контроля над заболеванием (И.В. Александрович, 1999; Л.А. Го-рячкина, 2001; А.Г. Астафьева и др., 2003; J.W. Varni et al, 2004).

Увеличение расходов на медицинское обслуживание определило необходимость экономической оценки лечебных мероприятий, которая позволяет в конкретной клинической ситуации выбрать наиболее оптимальный вид лечения с учетом его эффективности и стоимости (А.И. Борисов, A.A. Борисова, 1997; Е.В. Просекова и др., 2000; А.И. Шпирна и др., 2001; Л. Васькова, 2003; A.B. Карпушкина и др., 2004; P.J. Munzenberger, R.Z. Vinuya, 2002; S. Basaran et al,

2006). Вышеизложенное определяет актуальность данной работы.

Цель исследования: совершенствование методов базисной терапии, направленных на достижение контроля над заболеванием и улучшение качества жизни детей, страдающих бронхиальной астмой, с учетом фармакоэкономической эффективности.

Основные задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку качества жизни детей, страдающих среднетя-желой бронхиальной астмой в Ростовской области (с помощью вопросников PAQLQ, CHQ-CF87 и CHQ-PF50).

2. Выявить факторы, негативно влияющие на достижение критериев «хорошо контролируемой астмы» у детей и подростков со среднетяжелой степенью заболевания.

3. Установить корреляционные взаимосвязи между показателями качества жизни, степени контроля над заболеванием и клинико-функциональными параметрами у детей и подростков со среднетяжелым течением бронхиальной астмы, получающих различные режимы базисной терапии, с учетом их фармакоэкономической эффективности.

4. Определить пути повышения эффективности базисной противовоспалительной терапии у детей со среднетяжелой бронхиальной астмой в зависимости от индивидуальных прогностических критериев.

5. Изучить параметры функции внешнего дыхания (бодиплетизмография) и степень толерантности к физической нагрузке по результатам 6-минутного бронхопровокационного теста с дозированной физической нагрузкой на тредми-ле у детей и подростков со среднетяжелым течением бронхиальной астмы в зависимости от режимов получаемой базисной противовоспалительной терапии.

6. Обосновать целесообразность и доказать эффективность внедрения «астма-телефона», реализации целевых программ помощи детям и подросткам, страдающим бронхиальной астмой, и наметить пути улучшения медицинского обслуживания путем анализа их медико-социальной и фармакоэкономической эффективности.

Научная новизна

Впервые установлены факторы, оказывающие негативное влияние на качество жизни и степень контроля заболевания у детей со среднетяжелой бронхиальной астмой, в зависимости от различных режимов базисной терапии с позиций комплексного анализа их фармакоэкономической эффективности. Разработаны критерии прогноза достижения контроля над заболеванием у детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой, определены пути оптимизации базисной терапии, научно обоснована и доказана эффективность и высокая медико-социальная и экономическая значимость целевых региональных программ по совершенствованию оказания медицинской помощи детям и подросткам с бронхиальной астмой, включая систему дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефон»).

Практическая значимость

Предложены критерии прогноза и пути повышения качества жизни, физической активности и достижения контроля над заболеванием у детей и подростков со среднетяжелым течением бронхиальной астмы, получающих базисную ингаляционную комбинированную терапию. Научно обоснована целесообразность внедрения в практику здравоохранения унифицированных подходов к лечению бронхиальной астмы, системы дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефон»), региональных программ по совершенствованию оказания медицинской и социальной помощи детям и подросткам, страдающим этим заболеванием.

Положения, выносимые на защиту:

1. КЖ детей и подростков с БА детерминировано тяжестью заболевания, полом, возрастом ребенка, социальными характеристиками семьи, наличием сопутствующих заболеваний или патологических состояний и напрямую зависит от степени контроля над заболеванием.

2. Использование препарата комбинированной терапии, представленного сочетанием ИКГС и пролонгированного р2-агониста (флютиказон пропионат / сальметерол) в качестве средства базисной терапии у детей со среднетяжелой БА, является наиболее предпочтительным как с клинической, так и фармакоэкономической точки зрения, поскольку обеспечивает достижение оптимального

контроля над заболеванием и улучшение КЖ в более короткие сроки, приводит к более эффективному устранению эозинофильного воспаления в стенке бронха и постнагрузочного бронхоспазма, значимо снижает бронхиальную гиперреактивность и потребность в медицинской помощи у большинства больных, в сравнении с монотерапией (бекламетазон дипропионатом, флутиказон пропионатом) в средних дозах, в течение 12 недель непрерывной терапии.

3. Реализация целевых программ по совершенствованию методов диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы у детей и подростков, внедрение в практику медицинской помощи системы дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефон»), имеет высокую медико-социальную значимость и фармакоэкономическую эффективность, т.к. наряду с эффективным достижением контроля над заболеванием, снижаются затраты на терапию неотложных состояний, потребность в экстренной медицинской помощи, снижается инвалидизация больных БА.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 25-27 октября 2005г.);

2. 15-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и 1-ом учредительном конгрессе евроазиатского респираторного общества (г. Москва, 29 ноября - 2 декабря 2005г.);

3. Научно-практической конференции «Проблемы аллергологии в клинике внутренних болезней» (г. Ростов-на-Дону, 3 июля 2006г.)

4. Заседании кафедры детских болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ (г.Ростов-на-Дону, 2006г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ.

Внедрение результатов в практику здравоохранения. Материалы диссертации внедрены в работу Областного респираторного центра на базе ГУЗ Областной детской клинической больницы. Основные положения и результаты исследования оформлены в виде журнальных статей, лекций, методических рекомендаций и используются в процессе обучения на кафедре детских болезней №4 с курсом детской пульмонологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Ростовского государственного медицинского университета. Диссертация выполнена в рамках программы Детского научно-практического пульмонологического центра МЗ CP РФ по разработке эффективной организационной модели регионального педиатрического респираторного центра (рук-ль - д.м.н., проф. Ю.Л. Мизерницкий). Полученные результаты использованы при формировании Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2006).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 212 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический список включает 294 источника (в т.ч. 189 отечественных и 105 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 60 таблицами и 45 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Общая характеристика материалов и методов исследования

Диссертация основана на динамическом наблюдении 120 детей, наблюдавшихся в Областном респираторном центре (зав. - Засл. врач РФ, д.м.н., Че-пурная М.М.) на базе ГУЗ Областная детская клиническая больница (гл. врач -Засл. врач РФ, Павленко В.Л.), в возрасте от 6 до 17 лет, с установленным ранее (согласно 01ЫА, 2002) среднетяжелым течением бронхиальной астмы (БА) в период с 2002 по 2006 гг. Диагноз был сформулирован на основании изучения анамнеза заболевания, анализа первичной медицинской документации, клинико-инструментальных данных дополнительного обследования согласно современной классификации.

В исследовании приняли участие 67 девочек (56%) и 53 мальчика (44%). Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Возрастно-половой состав обследованных детей

Показатель Возраст (годы) Всего

4-7 8-11 12-15 16-18

Число мальчиков/девочек 6/5 17/16 21/35 9/11 53/67

Всего детей 11 33 56 20 120

Как видно из таблицы 1, большинство детей 56 (46,6%) входили в подростковую возрастную группу от 12 до 15 лет. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 12±2,3 года.

Отягощенный аллергоанамнез имели 114 детей (95%). Длительность заболевания составляла в среднем 6,4±3,2 года.

После проведения стартового интервью все обследованные дети были разделены на две группы (по принципу достижения контроля над заболеванием): группа А - 60 человек (хорошо контролируемая астма) и группа Б - 60 человек (неконтролируемая астма). В ходе дальнейшего проспективного исследования больные группы Б, в зависимости от получаемой базисной терапии, были, в свою очередь, разделены на три подгруппы (по сопоставимым суточным дозам ИГКС): 1-я (20 человек), получавшие комбинированный препарат флутиказон пропионат I сальметерол (ФП/С) в дозе 100/50мкг по 1 вдоху 2 раза в сутки; 2-я (20 человек), получавшие бекламетазон дипропионат (БДП) в средней дозе (800 мкг/сут) и 3-я (20 человек), получавшие флутиказон пропионат (ФП) также в средней дозе (250мкг/сут).

Всем детям, включенным в наше исследование, исходно и в динамике (через 2, 4, 8, 12 недель) проводилось следующее обследование: клинический осмотр больных с оценкой динамики физикальных данных, антропометрическое измерение, общеклиническое обследование (ОАК, ОАМ, ЭКГ, ЧСС, АД), исследование индуцированной мокроты с подсчетом эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов, обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. Исследование функции внешнего дыхания включало проведение общей бодиплетизмографии (по стандартной методике на аппарате «СотрайЬаЬ» фирмы «ЕЛае§ег», Германия), бронходилатационного теста с использованием дозированных аэрозольных ингаляторов - сальбутамол 100-

200мкг или фенотерол 100-200мкг, бронхопровокационного 6-минутного теста с дозированной физической нагрузкой на тредмиле (PROFORM-620, PETL-620010, ICON H&F Inc., США), с целью определения постнагрузочного брон-хоспазма, пикфлоуметрии (пикфлоуметр Mini-Wright, фирма Clement Clarke, Ferraris-medical, Великобритания) с оценкой пикфлоумониторинга (по нормограм-мам Gregg I., Nunn A.S., 1989) и определение суточной вариабельности бронхов, сатурации кислорода (аппарат «Nonin», США). Оценка КЖ у детей производилась в соответствии с установленными критериями включения и исключения с помощью опросников: общего CHQ-CF87 и специализированного PAQLQ у детей и общего CHQ-PF50, заполняемого родителями. Аллергический статус изучался с использованием скарификационных и прик-тестов с бытовыми, эпидер-мальными, пыльцевыми и пищевыми аллергенами, иммунологический статус - с определением общего и специфических IgE в сыворотке крови методами ИФА, МАСТ, PACT и Вектор-Бест (зав. иммун. лаб. ОДБ - д.м.н., Зотова В.В. и зав. радиоизотоп, лаб. ОКБ - Соколов O.K.). Продолжительность динамического наблюдения составила на 1 этапе - 12 недель, а в общей сложности - 48 недель при непрерывной терапии комбинированным препаратом.

Статистическая обработка всех полученных цифровых результатов осуществлялась на персональном компьютере Intel Pentiun 4, с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0» и «SPSS for Windows 11.0» методом вариационной статистики с вычислением средних величин. О достоверности средних величин (коэффициент достоверности различий) судили по критерию Стью-дента. Наличие взаимосвязи между факторами оценивалось по многофакторной схеме дисперсионного анализа. Для оценки прогностической значимости показателей был предпринят многомерный пошаговый регрессионный анализ. Надежность связи между факторами в системе оценивалась с помощью точного F-критерия Фишера. Высчитываемые коэффициенты раздельной детерминации отражали частное влияние каждого фактора на изучаемый признак.

Результаты исследования и их обсуждение

В работе представлены результаты стартового и проспективного обследования, а также сравнительного анализа КЖ 120 детей, страдающих среднетяже-лой БА в группах А (ХКА - 60 человек) и Б (НКА - 60 человек).

При изучении влияния длительности заболевания на достижение контроля над БА нами было установлено, что в группе А, длительность заболевания в среднем составила 5,6 ± 2,9 лет, тогда как группе Б - 7,5 ± 3,6 лет, что позволяет сделать вывод: чем меньше длительность заболевания, тем быстрее можно добиться контролируемого течения БА (р<0,07) на фоне проводимой адекватной противовоспалительной терапии, препятствуя ремодулированию бронхов.

Для изучения факторов риска формирования хронического аллергического воспаления дыхательных путей, в исследуемых группах детей был проведен генеалогический анализ аллергических заболеваний у родственников больных, находящихся в первой-третьей степени родства на протяжении двух-трех поколений. На основании проводимого анализа было выявлено, что достоверно чаще (р<0,05) аллергические заболевания встречались у матерей и по материнской линии в сравнении с наследованием по отцовской (р<0,01). Наиболее значима была отягощенность генеалогического анамнеза у родственников II степени род-

ства. Таким образом, практически все дети (114 человек - 95%) имели наследственную отягощенность и у части больных с НКА отягощенность генеалогического анамнеза отмечалась у обоих родителей (18 человек, 15%).

У 104 детей (86,7%) отмечались проявления аллергических заболеваний (преимущественно АД, пищевой аллергии) на первом году жизни, что является первым аллергическим заболеванием у ребенка, демонстрирующим способность к гиперпродукции реагинов (IgE) и свидетельствует о высоком риске развития сенсибилизации к аэроаллергенам в последующие годы с учетом аллергического марша. Вероятность развития БА у таких детей существенно возрастает, особенно при сочетании АД с отягощенным семейным анамнезом и практически не влияет в дальнейшем на контроль над заболеванием (р<0,1).

Характерное для атопических заболеваний повышенное содержание общего IgE независимо от возраста (более чем в 2,5 раза) установлено у детей в группах А и Б,. Наличие гиперпродукции общего IgE у детей со среднетяжелой БА свидетельствует лишь об аллергическом характере заболевания и встречается в обеих группах независимо от степени контроля над БА.

При определении атопического статуса всем детям проводилось кожное тестирование с аллергенами (скарификационные и прик-тесты). Известно, что сохраняющиеся контакты с аллергенами у сенсибилизированных детей являются факторами риска как для обострений БА, так и для отсутствия в достижении желаемого контроля над ее симптомами. Поэтому нами было сделано предположение, что воздействие аллергенов является не только причиной БА, но и способствует сохранению ее проявлений и симптомов, то есть препятствует достижению контроля над БА. Распространенность бытовой сенсибилизации высока и выявлялась более чем у половины детей с БА при помощи кожных проб. Среди эпидермальных аллергенов наиболее значимыми являлись аллергены шерсти кошки (88,4%), собаки (67,9%), кролика (54,3%), морской свинки (48,6%), перхоть лошади (28,6%). Среди детей со среднетяжелой БА в нашей степной зоне, была наиболее распространена сенсибилизация к сорным травам (III поллина-ция): амброзия (96,8%), полынь (92,3%), тимофеевка (79,4%), цихлохена (76,0%), одуванчик (69,4%), а также злаковым - рожь (82,1%), подсолнечник (78,8%), кукуруза (77,4%), овсяница (69,8%). Среди пищевых триггеров доминировали аллергены рыбы (треска) (74,4%), куриного яйца (92,7%) и коровьего молока (96,3%), а также цитрусовых (89,6%). Интересен тот факт, что если ранее у детей в подростковой группе (старше 12 лет) в нашем регионе преимущественно регистрировалась пыльцевая сенсибилизация (до 75,7%), то в последние годы она регистрировалась в высоком проценте и у детей младшего школьного возраста (8-11 лет) - в среднем в 55,3% при столь же высоком проценте выявления бытовой сенсибилизации - до 56,5%.

Изучение КЖ детей со среднетяжелой БА в Ростовской области выявило значительные отклонения большинства параметров от средне-популяционных значений, установленных для здоровых детей в Российской Федерации.

На основании анализа общих (CHQ-F87 CHQ-PF50) и специализированного детского (PAQLQ) вопросников, было установлено, что показатели КЖ детей со среднетяжелой БА, в первую очередь, достоверно коррелируют со степенью контроля над заболеванием (р<0,01). В группе Б - у детей с НКА, на оценку КЖ

значимое влияние оказывали пол ребенка (мальчики и их родители оценивали КЖ ниже, чем девочки, причем, наибольший диссонанс проявлялся при оценке поведенческих нарушений (р<0,02), физической активности (р<0,02), общего самочувствия (р<0,001) и, как следствие, ограничения свободного времени родителей, что, в свою очередь, лимитировало семейную активность (р<0,001)), возраст (чем старше ребенок, тем ниже оценка КЖ им и его родителями). Кроме того, с возрастом увеличивалось и число больных с сопутствующими заболеваниями (хроническая заложенность носа, хронические заболевания костей и суставов и т.п.), дополнительно ограничивающими КЖ. Социальные характеристики семьи (профессиональная занятость родителей, ежемесячный доход на члена семьи, состав семьи), длительность заболевания (у детей в группе Б длительность заболевания БА составляла 7,5±3,6 лет, что достоверно коррелировало с отсутствием контроля над БА (р<0,07)), и наличие сопутствующих хронических заболеваний также оказывали достоверное влияние на оценку КЖ детей с БА. Пол родителей и их образование (за исключением отдельных аспектов) практически не оказывали негативного влияния на оценку КЖ детей в семьях. Причем, значимые различия показателей КЖ отмечались только в группе Б - НКА, также обращает внимание, что родители детей в группе Б оценивали КЖ, как более низкое по сравнению с оценкой самими детьми, тогда как в подгруппе А - ХКА, подобные различия не были значимыми.

В процессе исследования нами также было установлено, что наиболее чувствительным инструментом при исследовании КЖ детей со среднетяжелой БА оказался мониторинг параметров, отражающих физический статус и самооценку респондентов, при использовании специализированного вопросника PAQLQ. Впоследствии на этой основе для упрощенной оценки контроля БА был разработан АСТ-тест для подростков (A.C. Белевский, 2005; JI.M. Огородова, О.С. Ко-бякова, 2005; М.М. Чепурная и др., 2006).

При проведении исследования с помощью вопросника PAQLQ, нами были проанализированы «индивидуальные вопросы» и установлены виды активности, ограниченные вследствие заболевания ребенка. Наиболее важными видами деятельности, ограниченными из-за БА, у детей чаще всего являлись варианты, связанные с физической нагрузкой (бег, футбол, баскетбол, подъем по лестнице) и оказывающие более значимое влияние на контроль Б А (р<0,01), на втором месте -виды деятельности с преобладающим психоэмоциональным фактором (учеба, смех, игры с друзьями, животными, хобби и другие занятия), оказывающие менее значимое влияние на контроль БА (р<0,05). «Нахождение в накуренном помещении» оказывало значимое влияние на контроль БА и оценку КЖ у всех пациентов.

Известно, что любое хроническое заболевание может оказывать негативное влияние на физическую, психоэмоциональную и социальную сферу жизни человека (D.F. Celia et al, 1993; A. Donald, 2000), поэтому в нашей работе уделялось большое значение выявлению и регистрации у детей с БА сопутствующих хронических заболеваний и патологических состояний. Наиболее частой сопутствующей патологией у детей со среднетяжелой БА в Южном регионе являлась хроническая заложенность носа (ХЗН), отмеченная у 92 детей (77%). На втором месте были повышенная возбудимость (ПВ) - у 67(56%) и рассеянное внимание (PB) - у 61(51%). Проблемы с поведением (lili) отмечались у 42(35%), пробле-

мы со зрением (ПЗ) - у 34(28%) и проблемы с учебой (ПУ) - у 31(26%) детей и подростков с БА. Хронические заболевания дыхательных путей (ХЗДП) (кроме БА) отмечались у 28(23%), нарушения сна (НС)- у 25(21%). Хронические заболевания костей и суставов (ХЗКС) беспокоили 17(14%), задержка в развитии (ЗР) (физическом или умственном) -14(12%), проблемы с речью (ПР) - 11(9%), депрессия (Д) и ревматизм (Р) - по 6 (5%), эпилепсия (судороги) (Э) - 2(2%) респондентов, другие хронические заболевания (ДХЗ) составили 47%(56). На долю сахарного диабета (СД) и проблем со слухом (тугоухость) (Т) пришлось 0%. Полное отсутствие сопутствующих хронических заболеваний или патологических состояний отмечено у 5%(6) опрошенных, у пятой части всех опрошенных было зарегистрировано до пяти сопутствующих заболеваний одновременно.

В нашем исследовании также обращало на себя внимание преобладание функциональных и поведенческих нарушений (ПВ, РВ, ПП, ПУ, НС и в меньшей степени - ПЗ), тогда как частота сопутствующей патологии (Р, СД, Э и в меньшей степени - Д) составляла более низкий процент, за исключением сопутствующей ХЗН, которая, являясь проявлением аллергического ринита (АР), занимала лидирующую позицию, подтверждая связь БА и АР у 92(77%) опрошенных детей (Чучалин А.Г., Сенкевич Н.Ю., 1998; Емельянов A.B. и др., 2002; Ре-вякинаВ.А., 2002).

При проведении исследования, основанного на анализе вопросников PAQLQ, установлено, что дети с ХЗН имели более низкое КЖ по сравнению с больными без нарушений носового дыхания (р<0,001). Также установлено, что при отсутствии контроля над БА, ХЗН выявлялась более часто, у двух третей пациентов (у 66,7 %) (рис. 1)._

Рис. 1. Влияние хронической заложенности носа на качество жизни и степень контроля над заболеванием у детей со среднетяжелой бронхиальной астмой (по опроснику РАС^ЫЗ). * - достоверные различия показателей ХКА по оа си эф окж сравнению с ША при р<0,05. Шкалы РА01.а

На втором и третьем месте, по частоте встречаемости сопутствующей патологии в нашем регионе, родители детей, страдающих среднетяжелой БА, указывали на наличие ПВ у 67 детей (56%) и РВ - у 61(51%), являющимися проявлениями астено-невротических состояний. Анализ КЖ у таких пациентов показал, что дети с астено-невротическими проявлениями имели более низкое КЖ, чем дети без подобных проявлений (р<0,001). ПВ и РВ нарастали при увеличении симптомов заболевания и ухудшении показателей ФВД (р<0,01). Однако у детей с ХКА проявления астено-невротического синдрома снижались с 28,8% до 12,6% и с 18,9% до 9,9%, соответственно. Таким образом, астено-невротические нарушения у детей с БА были напрямую связаны с клиническими проявлениями основного заболевания и зависели не только от тяжести БА, но и от степени контроля над заболеванием.

ХЗДП (не БА) являлись проявлением прежде всего рецидивирующих инфекций респираторного тракта и отмечались, по мнению родителей, у 28 детей (23%) (рис. 2).

"л 7

ОА Си ЭФ ОКЖ Шкалы РАСИ-О

Рис. 2. Влияние хронических заболеваний дыхательных путей (не астмы) на качество жизни и степень контроля над среднетяжелой бронхиальной астмой у детей (по опроснику РА(Д,С)).

* - достоверные различия показателей ХКА по сравнению с НКА при р<0,05.

Причем, наличие ХЗДП, как одного из основных триггеров обострений БА, оказывало существенное негативное влияние на достижение контроля БА. Данная группа заболеваний в наибольшей степени сказывалась на внутрисемейных отношениях и эмоциональном состоянии родителей из-за проблем со здоровьем их детей (р<0,001), также отмечалось снижение всех показателей, характеризующих физический статус ребенка (р<0,01), общее здоровье (р<0,001) и боль (р<0,001).

Нарушения сна (НС) зарегистрированы родителями у 25(21%) детей с БА. КЖ детей с такими нарушениями было существенно ниже по уровню физической активности и психосоциальному статусу, чем у детей с нормальным сном (р<0,001) и лишь способность членов семьи ладить друг с другом не зависела от НС в нашем исследовании. У детей с НС отсутствовал должный контроль над БА и, как следствие, регистрировались более низкие показатели КЖ.

Хронические заболевания костей и суставов (ХЗКС), отмечавшиеся у 17(14%) человек, как и ревматизм (Р), зарегистрированный у 6(5%) респондентов, оказывали значимое влияние на КЖ детей и контроль течения БА, в связи с наличием выраженного болевого синдрома, характерного для данной группы заболеваний, в то же время оказывая менее значимое влияние на эмоциональное состояние ребенка, его поведение и сплоченность семьи (р<0,05).

У 11 детей (9%) отмечались проблемы с речью (ПР), которые оказывали дополнительное негативное влияние на общее КЖ детей с БА и степень контроля над болезнью. Установлено, что у детей с НКА проблемы с речью встречались в

2 раза чаще, чем у детей с ХКА. Данный факт объяснялся тем, что ПР являлись одним из параметров, свидетельствующих о наличии дыхательной недостаточности, и чаще встречались при неконтролируемом течении болезни.

Депрессивные расстройства отмечены родителями у 6(5%) детей со средне-тяжелой Б А преимущественно в возрасте 11-15 лет. Данный вид нарушений оказывал выраженное негативное влияние на общее КЖ детей с БА и все остальные его параметры (р<0,001), по сравнению с пациентами без признаков депрессии, существенно снижая уровень контроля над заболеванием.

Следующие виды хронических заболеваний и патологических состояний, таких как, эпилепсия у 2(2%) детей, а также задержка развития, зарегистрированная у 14(12%) и проблемы со зрением (только по отдельным шкалам) у 34(28%) пациентов, не оказывали значимого влияния ни на оценку параметров КЖ обследованных детей, ни на достижение контроля над заболеванием.

Таким образом, в подавляющем большинстве сопутствующие хронические заболевания и патологические состояния оказывали негативное влияние на оценку КЖ детей с БА, что следует учитывать при интегративном анализе КЖ. Большинство патологических заболеваний и состояний, ухудшающих общее КЖ, были тесно взаимосвязаны с основным заболеванием. Наиболее чувствительным к

изменениям параметров КЖ у детей со среднетяжелой БА с высокой прогностической значимостью оказался специализированный детский вопросник РА(}Ь(2.

В последующем, принимая во внимание многофакторную зависимость эффективности лечения БА, нами был разработан статистический метод прогнозирования эффективности лечения БА, основанный на учете комплекса исходных анамнестических, клинико-функциональных, социально-демографических показателей и показателей КЖ детей, страдающих среднетяжелой БА, преобразованных в диагностические коэффициенты (ДК) для прогнозирования степени контроля над БА и выделения групп риска среди больных со среднетяжелой БА с неблагоприятным прогнозом по достижению контроля над заболеванием. У данных пациентов также проводилось определение толерантности к физической нагрузке (определение ПНБ при выполнении стандартной 6-минутной пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле), что подчеркивало важность функционального контроля за полнотой восстановления бронхиальной проходимости при лечении БА и являлось непременным компонентом оценки состояния больного. Для прогноза достижения контроля над БА, по клиническим признакам, детерминационная значимость совокупности выбранных показателей была высокой, поскольку коэффициент детерминации составлял Л2=0,86. Созданная регрессионная модель была высоко значима, так как критерий Фишера (Б) составил 29,3 (р<0,001). Коэффициент множественной корреляции, отражающий взаимосвязь между показателями имел величину 0,93, что свидетельствовало об их сильном взаимовлиянии. Коэффициент детерминации остатков был незначительным Я2=0,04, следовательно, величина контроля над БА мало зависела от неучтенных факторов.

При определении принадлежности к той или иной группе по прогнозу уровня контроля БА (0 - отсутствие контроля; 0,5 - хороший контроль и 1 - полный контроль) производилась суммация диагностических коэффициентов (ДК) признаков, имеющихся у пациента, и при сумме ДК равной «+13» и более, ребёнок мог быть отнесен в группу высокого риска потери контроля БА, при сумме ДК от «-13 до +13» - в группу с высокой вероятностью достижения хорошего контроля БА, а при сумме ДК ниже «-13» - в группу с прогнозируемым полным контролем БА. Выделение 3-х подгрупп риска перед началом лечения заболевания позволяло корригировать тактику терапии и диспансеризации этих детей.

Для автоматизации прогностических расчетов нами была создана компьютерная программа, позволяющая после внесения индивидуальных показателей больного автоматически рассчитать прогноз с учетом определения парциального коэффициента корреляции и коэффициента детерминации. По совокупности анализа представленных величин, наибольшее влияние на дальнейший контроль БА из исходных клинических показателей оказывали количество ночных пробуждений из-за симптомов заболевания и величина изменения ОФВ1 при проведении 6-минутного бронхопровокационного теста с дозированной физической нагрузкой на тредмиле сразу после физической нагрузки (на 3 минуте) или на 5 минуте после нее.

Проведение адекватной противовоспалительной терапии позволяло существенно снизить тяжесть многих сопутствующих патологических состояний и, тем самым, улучшало КЖ детей с БА. В ряде случаев проведение терапии сопутствующих заболеваний позволяло существенно повысить эффективность лечения

БА и обеспечивало достижение средних для нашего региона значений КЖ, с возможностью определения прогноза у каждого конкретного пациента со сред-нетяжелым течением БА.

При проведении стартового изучения медицинского статуса детей в группе Б не было установлено межгрупповых различий при исходном анкетировании (табл.2). В дальнейшем при анализе дневников самонаблюдения и индивидуальных регистрационных карт во всех группах отмечается достоверное (р<0,001) улучшение симптомов заболевания и ФВД к 12 неделе терапии, значимые различия в медицинском статусе детей 1-й подгруппы отмечались уже со второй недели терапии ФП/С, в группе 3 уже с четвертой недели терапии ФП и только с восьмой недели терапии БДП во 2 подгруппе. В 1-й подгруппе достижение критериев «хорошо контролируемой астмы» отмечалось в 98,9% случаев, во 2-й подгруппе - в 76,0% и в 3-й подгруппе - в 88,0% к 12-й неделе непрерывной терапии.

Таблица 2

Динамика изменения медицинского статуса у пациентов в группе Б __исходно и в процессе лечения (М±т%), п=60_

Показатели Критерии контроля Подгруппа 1 (ФП/С) Подгруппа 2 (БДП) Подгруппа 3 (ФП)

Исходно Через 12 недель терапии Исходно Через 12 недель терапии Исходно Через 12 недель терапии

Дневные симптомы <0,25 1,9± 0,91 0,15±0,01 2,4± 0,14 0,30±0,12 2,1± 0,11 0,27±0,08

Ночные пробуждения >0,1 3,55±1,60 0±0 4,0± 0,40 0,8±0,11 3,52± 0,98 0,24±0,12

Средняя потребность в короткодействующих бронхолити-ках <0,25 ИНГ. в сутки 0,78±0,41 0,03±0,04 0,87±0,24 0,34±0,14 0,73± 0,27 0,14±0,14

Показатели ФВД: -ОФВ1,% (ПСВ); - СЛБ, % >80-85% <20-15% 73,64 ±10,81 21,06 ±6,27 92,70 ±4,01 1,07 ±1,07 77,20 ±7,53 19,26 ±3,85 89,78 ±6,98 6,71±0,34 79,80±5,08 17,10±5,48 91,02+8,63 4,18±0,46

Побочные эффекты проводимой антиастматической терапии нет нет нет нет нет нет нет

Достижение критериев «хорошо контролируемой астмы» за последние 4 недели, % да 0±0 98,9±0,09 0±0 76,0±0,12 0±0 88,0±0,80

Учитывая тот факт, что аллергическое воспаление оказывает значительное влияние на клинические проявления БА, подавление воспалительной реакции является существенной частью терапии Б А (И.С. Гущин, 1997; Л. Л. Дунаева,1998; М.М. Чепурная, 2004). В настоящее время в отношении лечения средне-

тяжелой Б А у детей целесообразно использование подхода «step down». В 2000 году была убедительно показана целесообразность применения комбинированных средств (ИГКС + р2-агонистов пролонгированного действия) в качестве стартовой терапии среднетяжелой и тяжелой БА, которая рассматривается в настоящее время как наиболее эффективный и безопасный метод лечения БА (Н.А. Геппе, 2002; Н. Bisgaard, 2000; А.А. Verberne et al, 1998). Как было показано в многочисленных исследованиях, назначение ИГКС совместно с р2-агонистами длительного действия приводит к значимому улучшению параметров легочной функции и симптомов БА по сравнению с назначением удвоенной дозы ИГКС или назначения комбинации с пролонгированными теофиллинами или антагонистами лейкотриеновых рецепторов (Н.И. Ильина, 2002; A. Woolcock et al, 1996; С. Villaran et al, 1999).

С целью оценки активности аллергического воспаления в бронхах применялся метод исследования индуцированной мокроты в динамике терапии. При этом высокий цитоз и повышенное количество эозинофилов, как известно, отражают активность эозинофильного воспаления в бронхах, а более низкое содержание макрофагов у больных со среднетяжелым течением БА свидетельствует о снижении резистентности слизистой оболочки (Н.Г. Польща, 2004) (табл.3).

Таблица 3

Клеточный состав индуцированной мокроты (М±т%) у детей со среднетя-

желой БА в динамике различных режимов базисной терапии __(% соотношения клеток в мм3, М±т)_

Клетки Норма Погруппа 1 (ФП/С) Подгруппа 2 (БДП) _Подгруппа 3 (ФП)

Исходно Через 12 недель терапии Исходно Через 12 недель терапии Исходно Через 12 недель терапии

Эозино-филы 1,0±0,03 21,66±2,02 2,2210,02*° 19,98±2,48 9,12±0,65* 22,42±1,21 6,4210,18*

Нейтро-филы 2,6±1,2 11,56±2,39 4,1810,08*° 12,42±1,84 9,46±1,28* 11,98±2,09 4,3310,46*

Макрофаги 92,8+2,0 36,16±3,76 48,1412,89*° 28,28±4,20 32,21 ±6,45* 24,1213,68 28,6514,18*

Лимфоциты 4,6±2,5 6,98±0,02 3,1240,03*° 2,86±0,24 0,34±0,13* 3,1211,22 0,2310,17*

Примечание: * - р < 0,05 - достоверность различий в подгруппе по сравнению с исходными значениями; ° - р < 0,01 - достоверность межгрупповых различий

Таким образом, клеточный состав индуцированной мокроты при средне-тяжелой НКА характеризовался повышенным уровнем эозинофилов, нейтрофи-лов и сниженным - альвеолярных макрофагов. Уже через 12 недель непрерывной терапии в слизистой оболочке бронхов снижалась активность воспаления, что коррелировало со степенью контроля над БА. Это выражалось в уменьшении количества эозинофилов, нейрофилов, лимфоцитов и увеличении количества альвеолярных макрофагов (р<0,05), причем, в большей степени у детей 1-й подгруппы в сравнении с подгруппами 2 и 3 (р<0,01), что являлось подтверждением более высокой эффективности комбинированных препаратов в сравнении с ИГКС в качестве монотерапии.

Результаты исследования показателей ФВД на бодиплетизмографе «Е..^ег» исходно во всех трех подгруппах из группы Б не имели межгруппо-

вых различий. Отмечались нарушения вентиляционной способности легких по обструктивному типу средней степени выраженности. Анализ показателей скоростных легочных потоков выявил ограничения бронхиальной проходимости преимущественно на уровне мелких бронхов (РЕЕ-75). При проспективном исследовании ФВД у детей со среднетяжелой БА, получающих различные режимы базисной терапии, установлено, что показатели ФВД были выше в 1-й подгруппе детей, где в качестве базисной терапии применяли комбинированный препарат (ФП/С). Наибольший процент различий был установлен для подгрупп 1-й (ФП/С) и 2-й (БДП). Полученные данные свидетельствовали о том, что положительная динамика показателей ФВД под влиянием ИГКС может приводить к достоверному улучшению КЖ больных среднетяжелой БА, с наибольшим приростом показателей в подгруппе детей, получавших ингаляционную терапию комбинированным препаратом (ФП/С) (р<0,05).

С целью определения степени эффективности проводимой терапии больным трех исследуемых групп проводилась 6-минутная бронхопровокационная проба с физической нагрузкой на тредмиле с целью получения ПНБ и определения степени его выраженности исходно и через 4, 8, 12 недель от начала терапии БДП, ФП и ФП/С. Проспективное изменение ОФВ|,% по отношению к исходной величине в различные периоды времени после пробы с физической нагрузкой у больных трех клинических групп в динамике лечения отражено на рис. 4. Как видно из рис.3, наиболее демонстративно различие между группами больных, получающих ФП/С (1-я подгруппа) и БДП (2-я подгруппа) уже через 8 недель лечения.

Э 0- i До лечения ■ *wl Т" Я 0- 4-я неделя лечения

8 0 \ 3 8 7 9 10. 1«. 21- 26. 1у ЭКО 8 -fir 3 5 10 1В 360

1-ю- о 1-10.

J "20 j-ao.

Время после нагрузки, мин Время после нагрузки, мин

10 20

i 5 о-8 8-я неделя j! 5 ю- 12-я неделя лечения

A S ^10 180 Зво Я .

S-,0. X 2 I"20' 2 jj-10 . 1 g-20 ■ ^¡¡jL^ffli 20 28 180 880

Время после нагрузки, мин Время после нагрузки, мин —♦— ФП/С БДП —ФП Рис. 3. Проспективное изменение ОФВ1 (в %) по отношению к исходной величине в различные периоды времени после пробы с физической нагрузкой у больных клинических групп в динамике лечения.

Оценку клинической эффективности дифференцированных подходов к базисной терапии проводили путем сравнения показателей по шкалам специализированного вопросника РА(2ЬС>. Наиболее выраженные и ранние сдвиги по всем

шкалам вопросника РАС?Ь(2 были отмечены у больных из подгруппы 1, получавших ФП/С (рис.4).

Ограничение активности

Симптомы

36 с

Исходно 2-я 4-я 8-я 12-я Недели терапии

Эмоциональное функционирование 7

Исходно 2-я 4-я 8-я 12-я Общее качество жизни

36

с

с

' Исходно 2-я 4-я 8-я 12-я Исходно 2-я 4-я 8-я 12-я

—♦— ФП/С —А- ФП -«- БДП

Рис. 4. Динамика КЖ по шкале ограничения активности опросника РА(}ЬС2 У Детей, получающих БДП, ФП и ФП/С исходно и через 2,4, 8 и 12 недель терапии. Достоверное отличие (р<0,05) показателя по сравнению:

* - с исходным уровнем;

• - с аналогичной величиной в группе детей, получавших БДП;

° - с аналогичной величиной в группе детей, получавших ФП._

Следовательно, негативное влияние БА на различные стороны жизнедеятельности больного ребенка нивелировалось с наибольшей скоростью при использовании комбинированной терапии. При сравнительном исследовании вопросников СНС>-СР87 и РР50, заполняемых детьми и их родителями, анкетирование родителей в динамике лечения было более информативно, чем детские интервью. Однако при опросе детей оценка ими КЖ была более высокой, особенно по шкалам «физическая активность», «общее здоровье», «самооценка». Также, по результатам анализа было установлено, что в 1 подгруппе детей, получавших ФП/С, КЖ по шкалам СНО было выше, чем в двух других клинических группах, получавших БДП и ФП. Из вышеозначенного нами был сделан вывод о том, что у детей со среднетяжелым течением заболевания наиболее чувствительным является мониторинг параметров КЖ, характеризующих физический статус, симптомы и самооценку, что может быть основанием для использования упрощенных коротких форм вопросников КЖ. Очевидно, у детей со сред-нетяжелой БА в возрасте старше 11 лет предпочтительным может быть использование только детских форм коротких версий вопросников, а у детей дошкольного возраста следует рекомендовать использование двух форм (родительской и детской).

Математический анализ обследуемых групп, с применением расчета расстояния Махаланобиса, отражающего расстояние между центрами проекций всех изучаемых показателей в ортогональном пространстве, подтвердил возможность объективизации терапевтической эффективности различных фармакологических препаратов. Поиск основного вектора изменения клинического статуса в ходе лечения был построен нами на определении Евклидовых расстояний центров трех групп до точки «нормы». Это открыло возможность судить о том, в какой из исследуемых групп измененный в начале лечения клинический статус меняется более подвижно. Исходно величины расстояния Махаланобиса между концом интегрирующего вектора показателей ФВД, ГРБ, клинических симптомов, КЖ у больных трех клинических групп до лечения по отношению к показателям здоровых детей были на одинаковом расстоянии (рис.5). Сравнительный анализ (рис.5) ординации центров групп в двумерном пространстве первой и второй главных компонент относительно точки нормы, позволил выявить, что клинический статус быстрее и существеннее двигался к норме у больных 1-й подгруппы, где был назначен ФП/С. Центр изучаемых показателей с меньшей скоростью, более латентно сдвигался у пациентов 2-й подгруппы, получавших БДП и 3-й, получавших ФП. Через 12 недель лечения центр их интегрирующего вектора приблизился к точке нормы лишь на половину исходного расстояния.

» >," . ^ 1 группе ♦ а групп« * | 3 группа Чара» 12 надел* печения " у/*'" ^ Норм. ^^ 2группа

Рис. 5. Ординация центров (по расстоянию Махаланобиса) показателей функции внешнего дыхания, гиперреактивности бронхов, клинических симптомов, качества жизни у больных клинических групп до изменения лечения и через 12 недель терапии по отношению к показателям здоровых детей (по данным, определенным для РФ*).

(* по данным «Качество жизни у больных с бронхиальной астмой и хронической об-структивной болезнью легких», 2004).

Приведенные данные свидетельствовали о том, что большая часть показателей КЖ, клинических симптомов у больных со среднетяжелой БА была достоверно связана со степенью нарушений ФВД и выраженностью ГРБ. Положительная динамика клинических симптомов заболевания и функциональных изменений (ФВД, ГРБ) сочеталась с улучшением КЖ пациентов в процессе лечения ИГКС, используемыми в средних дозах. Лечение ИГКС в комбинации с длительно действующими р2-агонистами более быстро и эффективно подавляло симптомы заболевания, улучшало показатели ФВД и улучшало специфическое

КЖ по сравнению с монотерапией ИГКС, то есть, скорость и выраженность улучшения в группе детей, получающих ФП/С была вдвое больше, чем в группах детей, получавших ФП и БДП. В этой связи комбинированная терапия ФП/С может быть признана одним из наиболее эффективных способов решения проблемы НКА у пациентов, не достигающих контроля БА при использовании средних доз ИГКС.

При проведении сравнительного фармакоэкономического анализа, затраты на лечение пациентов со среднетяжелым течением БА, рассчитывали для каждого фармакотерапевтического режима, исходя из данных о потреблении медицинских и немедицинских ресурсов и стоимости каждого из них по единому временному экономическому срезу (2004 - 2005 гг.). Сравнительный анализ динамики затрат на лечение при использовании в качестве базисных средств ФП/С, БДП, ФП отражен на рис. 6.

Амбул. Госпит. Экстрен. Пр. мед. Пр. немед. Непрям.

Рис. 6. Процент отличий по отношению к исходным показателям прямых и непрямых расходов на лечение у больных со среднетяжелой астмой после _12 мес. лечения ФП/С, БДП и ФП._

Как видно из рис.6, затраты на амбулаторную, госпитальную помощь, прямые медицинские и немедицинские расходы уменьшались в большей степени у больных детей, получавших ФП/С. Прогрессивное снижение расходов на экстренную помощь и прямых медицинских затрат было отмечено также в подгруппах больных, получавших ФП и ФП/С. Таким образом, наибольшая клини-ко-функциональная и экономическая эффективность была отмечена у больных детей, получавших базисную терапию комбинированным препаратом.

С целью проведения оценки экономической эффективности внедрения в работу респираторного центра системы дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефона»), под наблюдением исследователя находилось 20 больных со среднетяжелым течением НКА, которым осуществлялся контроль расходов на лечение до и после контактов с врачами отделения. Расходы в течение 1 года на амбулаторную помощь 1 больному со среднетяжелой БА после внедрения системы «астма-телефона» снизились на 29,2%, на госпитальную помощь - на 64,9%. Общая стоимость лечения 1 больного со среднетяжелой астмой после внедрения системы «астма-телефона» составила 17428,1 руб. и была ниже на 43,8% по сравнению с расходами предыдущего года наблюдения. Как видно из рис.7, при использовании «астма-телефона» в большей мере сократились расходы на госпитальную и экстренную

помощь, прямые немедицинские и непрямые расходы, что имело как выраженный экономический эффект, так и высокую социальную значимость.

Амбул. Госпит. Экстрен. Пр. мед. Пр. немед. Непрям.

Рис. 7. Процент отличий по отношению к исходным показателям прямых и непрямых расходов на лечение у больных после внедрения системы дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях _(«астма-телефона»),_

Итак, дифференцированный подход к выбору базисного лекарственного средства, назначение комбинированной терапии больным детям со среднетяже-лой астмой, использование системы «астма-телефона», в конечном итоге приводили к достижению контроля БА и повышению КЖ больных (по РАС^ЬС)). Проведенный нами фармакоэкономический анализ позволил создать доказательную базу для рекомендации ФП/С в качестве наиболее эффективного средства базисной терапии для детей со среднетяжелым течением БА. Повышение комплаентности и кооперативное™ в отношениях врача и пациента, описанные выше положения, проведенный нами клинико-функциональный и фармакоэкономический анализ различных режимов базисной терапии у детей со средне-тяжелой БА, с оценкой их влияния на КЖ и уровень контроля над заболеванием, явились базисом для создания и внедрения в практику здравоохранения научно-обоснованных целевых программ, направленных на совершенствование оказания помощи детям и подросткам, больным БА, с учетом региональных особенностей распространенности, заболеваемости и инвалидности вследствие этого заболевания.

В период 4-х летнего наблюдения, установлено, что изменилась структура тяжести БА у детей в регионе. Так, количество детей, страдающих среднетяже-лой БА, уменьшилось в 2,5 раза в период наблюдения, что, с учетом вышеописанных положений позволяет подтвердить экономию прямых и непрямых медицинских средств в медицинской сфере.

В связи с уменьшением доли пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением БА, уменьшилось количество детей-инвалидов вследствие БА в 2,0 раза, что, в свою очередь, ведет к экономии средств в социальной сфере (по выплатам социальных пособий и льгот). Таким образом, экономия государственных средств в социальной сфере составила соответственно 2764800 руб. в 2004 году,

и более 500000 руб. - в 2005.

Проведенный в ходе работы анализ позволил доказать, что эффективная работа системы дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефон») и весь опыт реализации программ по совершенствованию оказания специализированной помощи детям в Ростовской области, в

конечном итоге, привели к уменьшению обращения пациентов за дорогостоящей неотложной помощью, тем самым предотвращая развитие угрожающих жизни состояний, улучшению, восстановлению и поддержанию жизненной активности, переносимости физических нагрузок и улучшению КЖ детей с БА, уменьшению пропусков занятий в школе у детей, сокращению дней нетрудоспособности вследствие ухода за больными детьми у родителей, а также обеспечение пациентов необходимыми для самоконтроля пикфлоуметрами, небулайзерами для терапии неотложных состояний. Всё это, в конечном итоге, позволило снизить расчетную стоимость самих региональных программ и сэкономить за год 6271811 рублей государственных средств в медико-социальной сфере.

ВЫВОДЫ

1. КЖ детей и подростков с БА детерминировано тяжестью заболевания, полом, возрастом ребенка, социально-демографическими характеристиками семьи, наличием сопутствующих заболеваний или патологических состояний.

2. КЖ детей со среднетяжелой БА напрямую зависит от степени контроля заболевания. Разработанные основы прогнозирования эффективности лечения БА позволяют выделить 3 подгруппы (риска потери контроля над БА, вероятностью достижения хорошего контроля и хорошего прогноза достижения полного контроля БА) и еще до начала лечения заболевания выбрать оптимальную тактику лечения и диспансеризации этих детей.

3. У больных со среднетяжелой Б А выявлена высокая корреляция показателей КЖ с клиническими симптомами, снижением показателей ФВД (ОФВ1) и выраженностью бронхиальной гиперреактивности бронхов (р<0,001).

4. Доказано преимущество использования комбинации флутиказон пропио-ната/сальметерола для наиболее быстрого достижения полного контроля и улучшения качества жизни больных БА в сравнении с монотерапией ИГКС в сопоставимых дозах, что сопровождается наиболее выраженным уменьшением содержания в индуцированной мокроте клеток воспаления (эозинофилов, нейро-филов, лимфоцитов) и увеличении количества альвеолярных макрофагов.

5. Для оценки степени контроля БА наиболее информативны такие кпинико-функциональные показатели, как количество ночных пробуждений из-за симптомов заболевания и степень снижения ОФВ1 при проведении 6-минутного бронхопровокационного теста с дозированной физической нагрузкой на тредми-ле сразу после физической нагрузки на 3 минуте или после нее на 5 минуте.

6. Доказана высокая медико-социальная и фармакоэкономическая эффективность внедрения системы дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефон») в рамках реализации целевых региональных программ совершенствования диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы у детей и подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для контроля эффективности проводимой терапии и определения степени контроля БА, детям со среднетяжелым течением заболевания целесообразно проводить оценку качества жизни с использованием короткой версии специального вопросника РА<ЗЬС>.

2. В качестве критериев эффективности проводимой терапии у детей со среднетяжелой бронхиальной астмой целесообразно использовать не только клинические показатели тяжести заболевания, параметры функции внешнего дыхания, но и степень гиперреактивности бронхов по результатам бронхопрово-кационных проб с дозированной физической нагрузкой, а также оценку клеточного состава индуцированной мокроты.

3. Математически рассчитанные комплексные прогностические показатели целесообразно использовать для выбора оптимальной тактики базисной терапии у детей со среднетяжелой бронхиальной астмой.

4. Полученные в ходе исследования данные позволяют рекомендовать применение комбинированной терапии (флутиказон пропионат/сальметерол) в лечении больных со среднетяжелым течением бронхиальной астмы, как наиболее эффективной для достижения контроля заболевания у больных, ранее уже получавших средние и высокие дозы ИГКС.

5. Внедрение в рамках реализуемых целевых региональных программ совершенствования диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы у детей и подростков системы дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефон») целесообразно, т.к. имеет высокую фармакоэкономическую эффективность и медико-социальную значимость.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Леликова Е., Беседина Е.А., Донцова Т.В., Негода Е.Г., Станкевич И.В., Высоковская Л.П., Чепурная М.М. Роль преморбидных факторов в возникновении и развитии тяжелой бронхиальной астмы у детей // 52-я Итоговая научная конференция РГМУ: Анн. докл. и мат дня науки студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ. - Ростов н/Д, 1998. - С.29.

2. Чепурная М.М., Негода Е.Г., Леликова E.H., Волкова Л.П. Клиническая и экономическая эффективность небулайзерной терапии в условиях дневного стационара у детей с обострением бронхиальной астмы // Детское здравоохранение России: стратегия развития: тез. докл. IX Съезда педиатров России. - М., 2001. -С.625.

3. Чепурная М.М., Беседина Е.А., Леликова E.H., Ягубянц Е.Т. Фармакоэпи-демиология бронхиальной астмы у детей Ростовской области // IX Росс. Национальный конгр. «Человек и лекарство»: Тез. докл.- М.,2002.- С. 494.

4. Чепурная М.М., Леликова E.H. Опыт реализации региональных программ по совершенствованию методов диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы у детей и подростков в г. Ростове-на-Дону и Ростовской области II Пульмонология детского возраста: проблемы и решения.-МДООЗ.-Вып.З,- С.217.

5. Беседина Е.А., Чепурная М.М., Высоковская Л.П., Белан Г.П., Леликова E.H., Ягубянц Е.Т. Качество жизни и показатели функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой в зависимости от проводимой базисной противовоспалительной терапии // Южно-Российский медицинский журнал. - 2003. -№2. - С.7-9.

6. Чепурная М.М., Мизерницкий Ю.Л., Леликова E.H. Клинико-экономическая эффективность региональных антиастматических программ у детей // Научно-практ. журнал Союза педиатров России «Вопросы современной

педиатрии»: сб. мат. X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» - М., 2005. - Т.4., прил. №1. - С. 584.

7. Леликова E.H., Чепурная М.М., Мизерницкий Ю.Л. Медико-социальная эффективность региональных антиастматических программ у детей // Научно-практ. журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии»: сб. мат. X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» -М., 2005. -Т.4., прил. №1. - С. 304.

8. Чепурная М.М., Леликова E.H. Организация работы педиатрического респираторного центра // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. -М., 2005. - Вып. 5. - С. 241-242.

9. Чепурная М.М., Мизерницкий Ю.Л., Леликова E.H. Оценка эффективности региональных программ по совершенствованию оказания специализированной и медико-социальной помощи детям с бронхиальной астмой в Ростовской области // Оптимизация деятельности детских стационаров в условиях реформирования здравоохранения: тез. докл. Всеросс. совещания главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц. - Ростов н/Д, 2005.-С. 59-60.

10. Чепурная М.М., Леликова E.H. Организационные основы работы Ростовского педиатрического респираторного центра // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: тез. докл. IV Российского конгресса. - М., 2005. -С. 247-248.

11. Чепурная М.М., Афонина Т.А., Белан Г.П., Леликова E.H., Беседина Е.А., Хорунжий Г.В. (ред.) // Протоколы диагностики и лечения аллергических болезней у детей / Методическое пособие для детских аллергологов-иммунологов -Ростов н/Д, 2006. - 47с.

12. Чепурная М.М., Мизерницкий Ю.Л., Леликова E.H., Леликова H.A. Управляемое самоведение пациентов с бронхиальной астмой с использованием АСТ-теста // Актуальные проблемы педиатрии: тез. докл. X Конгресса педиатров России. - М., 2006. - С.640.

13. Чепурная М.М., Мизерницкий Ю.Л., Леликова E.H., Леликова H.A. Влияние сопутствующей хронической патологии на качество жизни детей со средне-тяжелой бронхиальной астмой // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: тез. докл. V Российского конгресса. - М., 2006. - С. 288.

14.Чепурная М.М., Мизерницкий Ю.Л., Леликова E.H., Леликова H.A. Влияние сопутствующей хронической патологии на качество жизни детей со средне-тяжелой бронхиальной астмой в Ростовской области. // Мат. 16 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2006. - С.44.

15.Чепурная М.М., Мизерницкий Ю.Л., Леликова E.H. Фармакоэкономиче-ская эффективность системы дистанцированного консультирования больных бронхиальной астмой в экстренных ситуациях. // Сб. мат. XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М., 2007. - С. 734.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР - аллергический ринит

БА - бронхиальная астма

БДП - бекламетазон дипропионат

ГРБ — гиперреактивность бронхов

д — депрессия

игкс — ингаляционный глюкокортикостероид

КЖ — качество жизни

НС - нарушения сна

НКА — неконтролируемая астма

ОА - ограничение активности

ОКЖ - общее качество жизни

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПВ - повышенная возбудимость

пз - проблемы со зрением

ПНБ - постнагрузочный бронхоспазм

ПП - проблемы поведения

ПР - проблемы с речью

пев — пиковая скорость выдоха

ПУ - проблемы в учебе

р — ревматизм

РВ — рассеянное внимание

сд - сахарный диабет

Си - симптомы

СЛБ - суточная лабильность бронхов

ФВД - функция внешнего дыхания

хздп - хронические заболевания дыхательных путей

хзке - хронические заболевания костей и суставов

хзн — хроническая заложенность носа

ХКА — хорошо контролируемая астма

э - эпилепсия

ЭФ - эмоциональное функционирование

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч.-изд -л Заказ N2 42 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел 247-34-88

Бронхиальная астма (БА) - хроническое, рецидивирующее и одно из наиболее распространенных заболеваний во всем мире. В детской популяции распространенность БА варьирует и составляет в среднем 5 - 10%, однако эти данные в настоящее время не являются отражением истинных масштабов проблемы [34, 47, 60, 61, 74, 88, 89, 94, 95, 135, 157, 159, 161, 164, 171, 176, 194, 195].

При отсутствии адекватной терапии болезнь способна не только привести к развитию необратимых изменений в бронхах (ремодулированию), но и существенно ограничить физическую активность ребенка, его возможность общаться со сверстниками и участвовать в общественной жизни, привести к инвалидизации и, возможно, более драматическим исходам, постоянно поддерживая у пациентов состояние психоэмоционального стресса, что позволяет рассматривать БА как медико-социальную проблему и определяет приоритетность улучшения качества жизни (КЖ) ребенка при выборе программ лечения БА [53, 96, 97, 172, 176, 177, 204, 209, 214].

В настоящее время оценка КЖ является неотъемлемой частью комплексного анализа новых методов диагностики, лечения и профилактики БА. Стало очевидным, что субъективное мнение болеющего человека столь же ценно, как и показатели лабораторных и инструментальных методов исследования [84, 128, 129, 135, 179, 205, 293].

Основной целью терапии БА у детей является контроль над заболеванием, достигаемый и поддерживаемый путем уменьшения воспаления, улучшения функции легких, снижения частоты, тяжести симптомов, уровня гиперреактивности бронхов, что улучшает благополучие, КЖ ребенка и членов его семьи [30, 31, 32, 35, 36, 131, 248]. Оценка КЖ дополняет традиционно принятые медицинские критерии эффективности фармакотерапии и дает возможность количественно отразить результаты лечения с позиции самого пациента [108, 109, 110, 112, 128, 129, 275, 276, 277].

Лечение любого хронического заболевания, в том числе и БА, сопровождается большими материальными затратами [80, 81, 108, 113, 116, 141, 216, 248]. Независимо от страны и региона на лечение БА расходуются значительные материальные средства, особенно на оказание экстренной помощи больным с недостаточным контролем заболевания [11, 16, 46, 167, 258]. В этой ситуации важно определить оптимальные терапевтические программы, позволяющие эффективно контролировать течение БА, не только с точки зрения эффективности, но и экономической целесообразности [28, 31, 32, 36, 37, 45, 52]. Одной из задач фармакоэкономики является обеспечение больному максимально высокого КЖ при минимальных затратах на лечение [62, 113, 116, 122, 136, 140, 146, 176, 177, 207]. Основываясь на данных доказательной медицины, в настоящее время приоритет в выборе средств стартовой терапии при БА отдается ингаляционным глюкокортикостероидам (ИГКС), а при лечении среднетяжелых и тяжелых форм заболевания - препаратам комбинированной терапии, сочетающим в себе ИГКС и р2-агонист пролонгированного действия [4,26, 28, 51, 102, 103, 105, 122, 125, 140, 151, 152, 154, 155, 156, 160, 166, 185, 169, 190, 236, 253, 259, 261, 263, 267, 268, 269, 279, 280, 285,288,293,294].

Научное обоснование и разработка более эффективных форм организации медицинской помощи детям с БА возможны лишь при условии использования новых технологий научного поиска [24, 29, 41, 83, 277, 282]. Таковыми являются медико-организационные подходы к решению данной проблемы, с возможностью прогнозирования исходов БА [1, 2, 7, 9, 15, 16, 24, 43, 147, 162, ] и степени контроля над заболеванием [3, 7, 13, 24, 42, 101, 103, 132,245,255,284].

В связи с этим, в современной медицине, важнейшее значение приобретает создание на базе респираторных центров региональных медицинских и социальных программ помощи больным Б А детям и подросткам, с оценкой их и клинической, и фармакоэкономической эффективности [9, 16, 37, 38, 62, 66, 69, 73, 74, 90, 91, 107, 115, 117, 122, 136, 156, 162, 168], направленных на поиск путей улучшения медицинского обслуживания и снижения инвалидности, достижения максимальной выгоды от имеющихся ресурсов. Увеличение расходов на медицинское обслуживание определило необходимость экономической оценки лечебных мероприятий, которая позволяет в конкретной клинической ситуации выбрать наиболее оптимальный вид лечения с учетом его эффективности и стоимости [12,19,22, 36, 37,45, 62,115, 116, 133, 186, 197, 240, 246].

Цель исследования: Совершенствование методов базисной терапии, направленных на достижение контроля над заболеванием и улучшение качества жизни детей, страдающих бронхиальной астмой, с учетом фармакоэкономической эффективности.

Основные задачи исследования:

1. Дать оценку качества жизни детей, страдающих среднетяжелой бронхиальной астмой в Ростовской области (с помощью вопросников РА()Ь(2, СНд-СР.87 и СН<3-РР50).

2. Выявить факторы, негативно влияющие на достижение критериев- «хорошо контролируемой астмы» у детей и подростков со среднетяжелой степенью заболевания.

3. Установить корреляционные взаимосвязи между показателями качества жизни, степени контроля над заболеванием и клинико-функциональными параметрами у детей и подростков со среднетяжелым течением бронхиальной астмы, получающих различные режимы базисной терапии, с учетом их фармакоэкономической эффективности.

4. Определить пути повышения эффективности базисной противовоспалительной терапии у детей со среднетяжелой бронхиальной астмой в зависимости от индивидуальных прогностических критериев.

5. Изучить параметры функции внешнего дыхания (бодиплетизмография) и степень толерантности к физической нагрузке по результатам 6-минутного бронхопровокационного теста с дозированной физической нагрузкой на тредмиле у детей и подростков со среднетяжелым течением бронхиальной астмы в зависимости от режимов получаемой базисной противовоспалительной терапии.

6. Обосновать целесообразность и доказать эффективность внедрения «астма-телефона», реализации целевых программ помощи детям и подросткам, страдающим бронхиальной астмой, и наметить пути улучшения медицинского обслуживания путем анализа их медико-социальной и фармакоэко-номической эффективности.

Научная новизна работы

Впервые установлены факторы, оказывающие негативное влияние на качество жизни и степень контроля у детей со среднетяжелой бронхиальной астмой в зависимости от различных режимов базисной терапии и их фарма-коэкономического анализа. Разработаны критерии прогнозирования достижения контроля над заболеванием у детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой, определены пути оптимизации базисной терапии, научно обоснована эффективность и высокая медико-социальная и экономическая значимость целевых региональных программ по совершенствованию оказания помощи детям и подросткам с бронхиальной астмой, включая систему дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефон»).

Практическая значимость

Предложены критерии прогнозирования и пути повышения качества жизни, физической активности и достижения контроля над заболеванием у детей и подростков со среднетяжелым течением бронхиальной астмы, получающих базисную ингаляционную комбинированную терапию.

Научно обоснована целесообразность внедрения в практику здравоохранения унифицированных подходов к лечению бронхиальной астмы, системы дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефон»), реализации региональных программ по совершенствованию оказания медицинской и социальной помощи детям и подросткам, страдающим бронхиальной астмой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. КЖ детей и подростков с БА детерминировано тяжестью заболевания, полом, возрастом ребенка, социально-демографическими характеристиками семьи, наличием сопутствующих заболеваний или патологических состояний и напрямую зависит от степени контроля над заболеванием.

2. Использование препарата комбинированной терапии, представленного сочетанием ИКГС и пролонгированного (32-агониста (флютиказон пропионат / сальметерол) в качестве средства базисной терапии у детей со среднетяже-лой БА является наиболее предпочтительным как с клинической, так и сфар-макоэкономической точки зрения, поскольку обеспечивает достижение оптимального контроля над заболеванием и улучшение КЖ в более короткие сроки, приводит к более эффективному устранению эозинофильного воспаления в стенке бронха и постнагрузочного бронхоспазма, значимо снижает бронхиальную гиперреактивность и потребность в медицинской помощи у большинства больных, в сравнении с монотерапией (беклазон дипропиона-том, флутиказон пропионатом) в сопоставимых дозах, в течение 12 недель непрерывной терапии.

3. Реализация целевых программ по совершенствованию методов диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы у детей и подростков, внедрение в практику медицинской помощи системы дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефон»), имеет высокую медико-социальную значимость и фармакоэкономическую эффективность, т.к. наряду с эффективным достижением контроля над заболеванием, снижаются затраты на терапию неотложных состояний, потребность в экстренной медицинской помощи, снижается инвалидизация больных БА.

ВЫВОДЫ

1. КЖ детей и подростков с БА детерминировано тяжестью заболевания, полом, возрастом ребенка, социально-демографическими характеристиками семьи, наличием сопутствующих заболеваний или патологических состояний.

2. КЖ детей со среднетяжелой БА напрямую зависит от степени контроля заболевания. Разработанные основы прогнозирования эффективности лечения БА позволяют выделить 3 подгруппы (риска потери контроля над БА, вероятностью достижения хорошего контроля и хорошим прогнозом полного контроля БА) и еще до начала лечения заболевания выбрать оптимальную тактику лечения и диспансеризации этих детей.

3. У больных со среднетяжелой БА выявлена высокая корреляция показателей КЖ с клиническими симптомами, снижением показателей функции внешнего дыхания (объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ^) и выраженностью бронхиальной гиперреактивности бронхов (р<0,01).

4. Доказано преимущество использования комбинации флутиказон пропионата/сальметерола для наиболее быстрого достижения полного контроля и улучшения качества жизни больных БА в сравнении с монотерапией ИГКС в сопоставимых дозах, что сопровождается наиболее выраженным уменьшением в индуцированной мокроте количества клеток воспаления (эо-зинофилов, нейрофилов, лимфоцитов) и увеличении количества альвеолярных макрофагов.

5. Для оценки степени контроля Б А наиболее информативны такие клинико-функциональные показатели, как количество ночных пробуждений из-за симптомов заболевания и степень снижения объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) при проведении бронхопровокационного теста с дозированной физической нагрузкой на тредмиле сразу после физической нагрузки на 3 минуте или на 5 минуте после нее.

6. Доказана высокая медико-социальная и фармако-экономическая эффективность внедрения системы дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефон») в рамках реализации целевых региональных программ совершенствования диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы у детей и подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для контроля эффективности проводимой терапии и определения степени контроля БА, детям со среднетяжелым течением заболевания целесообразно проводить оценку качества жизни с использованием короткой версии специального вопросника РАС)ЬС).

2. В качестве критериев эффективности проводимой терапии у детей со среднетяжелой бронхиальной астмой целесообразно использовать не только клинические показатели тяжести заболевания, параметры функции внешнего дыхания, но и степень гиперреактивности бронхов по результатам бронхо-провокационных проб с дозированной физической нагрузкой, а также оценку клеточного состава индуцированной мокроты.

3. Математически рассчитанные комплексные диагностические коэффициенты, позволяющие выделить три группы по прогнозу контроля над БА целесообразно использовать для выбора оптимальной тактики базисной терапии у детей со среднетяжелой бронхиальной астмой.

4. Полученные в ходе исследования данные позволяют рекомендовать применение комбинированной терапии (флутиказон пропионат/сальметерол) в лечении больных со среднетяжелым течением бронхиальной астмы, как наиболее эффективной для достижения контроля заболевания у больных, ранее уже получавших средние и высокие дозы ИГКС.

5. Внедрение в рамках реализуемых целевых региональных программ совершенствования диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы у детей и подростков системы дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефон») целесообразно, так как имеет высокую фармакоэкономическую эффективность и медико-социальную значимость.