Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация антихеликобактерной терапии хронической гастродуоденальной патологии у детей

На правах рукописи

Джагаева Зарина Казбеков

ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

УДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

003069139

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель1 доктор медицинских наук, профессор

Цаллагова Роза Борисовна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Симованьян Эмма Никитична

кандидат медицинских наук

Тимолянова Евгения Каприеловна

Ведущая организация ФГУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « » 2007 г в часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208. 082 05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «

» ¿¿¿УШ^Л-2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Интерес к проблеме хронических заболеваний органов пищеварения обусловлен высокой распространенностью их среди детей За последние десять лет частота болезней органов пищеварения возросла с 80 до 140 на 1000 детского населения В структуре патологии желудочно-кишечного тракта в детском возрасте хронические гастродуоденальные заболевания составляют 76% (А А Баранов, 2002)

Общепризнанно, что болезни органов пищеварения являются следствием взаимодействия средовых и генетических факторов Частота возникновения и тяжесть течения хронических заболеваний органов пищеварения существенно зависят от наследственной предрасположенности По данным ВОЗ болезни с наследственным предрасположением составляют более 90% в общем спектре патологии человека К их числу относится и язвенная болезнь, наследственная отягощенность при которой выявляется у 30—40% детей (НП Шабалов, 2000)

В настоящее время накоплено достаточно знаний, которые позволяют предположить, что дестабилизация генетического аппарата клеток играет ведущую роль в патогенезе различных заболеваний Установлено, что сопротивляемость этих клеток у инфекционных' больных (при кори, гриппе, паротите, краснухе, оспе, полиомиелите) понижается и увеличивается количество генетических нарушений, имеет место биологический мутагенез (Е В Пименов, 2003) Инфицированные клетки накапливают факторы, которые индуцируют нарушение генома (Е В Пименов, 2003)

Известно, что различные лекарственные препараты вызывают разнообразные хромосомные аберрации (ХА) Это связано с тем, что действие химических веществ может осуществляться не только при прямом взаимодействии со структурными компонентами хромосом, но и через влияние на клеточный метаболизм (А Н Чеботарев, 2001) Помимо особенностей му-

тагенного действия самих веществ, их эффективность во многом обусловливается стадией деления, на которой находятся клетки Эффективность химического вещества связана, в основном, с двумя типами факторов -химическими свойствами самого соединения и биологическими особенностями клеток и организма в целом (Н П Бочков, А Н Чеботарев, 1989, 2001)

Несмотря на значительное количество публикаций, к настоящему времени не определены схемы лечения патологии органов пищеварения, ассоциированной с Helicobacter pylori (Н pylori), позволяющие достичь 100% эрадикации Помимо положительного результата использования современных эрадикационных схем имеются данные о побочных эффектах, плохой переносимости антибактериальной терапии (WA de Boer, GN Tytgat, 2000) Лечение больных, инфицированных Н pylori, с применением омепразола повышает риск возникновения злокачественного заболевания желудка (R В March et al, 2000)

Практически неуточненным аспектом лекарственного мутагенеза является проблема оценки генотоксических эффектов от комбинированных лекарственных воздействий (Н П Бочков, 2000) Классическим примером такого комбинированного влияния лекарственной терапии является использование тройной и квадротерапии с целью эрадикации Н pylori в гастроэнтерологии Поэтому поиск факторов, влияющих на исход инфицирования, эффективность и безопасность терапии детей с хронической гастро-дуоденальной патологией, ассоциированной с Н pylori, является особенно актуальным

Много нерешенных вопросов касается так называемых стандартов или формуляров по ведению детей с заболеваниями органов пищеварения Рекомендуемые у взрослых схемы лечения и третичной профилактики, ис-

пользуемые в детском возрасте, не всегда оказываются эффективными и обоснованными (В С Баранов и соавт, 2000)

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования — оптимизация лечения хронической гастродуо-денальной патологии у детей, ассоциированной с Н pylon, путем включения в традиционные схемы терапии антиоксидантов

Задачи исследования:

1 Изучить состояние преморбидного фона и клинические особенности хронической гастродуоденальной патологии у детей с учетом применяемых методов лечения в динамике заболевания

2 Исследовать уровень ХА в лимфоцитах периферической крови у детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Н pylori

3 Исследовать цитогенетические эффекты антихеликобактерной терапии в лимфоцитах периферической крови детей и в клетках костного мозга крыс линии Wistar

4 Разработать клинико-генетические критерии диагностики токсических эффектов антихеликобактерной терапии и прогноза заболевания

5 Обосновать назначение и оценить эффективность программы комплексного медикаментозного лечения хеликобактерной инфекции у детей с включением водного раствора бета-каротина (веторона)

Научная новизна работы. Разработаны современные представления о токсическом влиянии Н pylori, заключающиеся в выраженном цитоге-нетическом эффекте в лимфоцитах периферической крови

Впервые у детей с хеликобактерным поражением органов пищеварения установлен повышенный уровень ХА в лимфоцитах периферической крови в 1,3 раза, что говорит о генотоксическом действии Н pylori

Впервые выявлена прямая корреляционная связь между уровнем ХА и степенью инфицированное™ Н pylori

Впервые доказано цитотоксическое влияние эрадикационной терапии (тройной и квадротерапии) на уровень ХА в лимфоцитах периферической крови детей с хеликобактерным поражением органов пищеварения Выявлено, что при тройной терапии ДАМ уровень ХА превысил контрольные значения в 2 раза, при терапии ДАМр - в 1,5 раза, а при квадротерапии ОДАМ - в 2,2 раза

Впервые экспериментально подтвержден мутагенный эффект терапевтических доз лекарственных препаратов (омепразола, де-нола, амокси-циллина, метронидазола, макмирора), тройных схем эрадикационной терапии (де-нол + амоксициллин + метронидазол, де-нол + амоксициллин + макмирор) и квадротерапии (омепразол + де-нол + амоксициллин + метронидазол) Отмечен повышенный уровень ХА в эксперименте на клетках костного мозга млекопитающих при использовании каждого препарата в отдельности, а также комбинаций антихеликобактерных средств

Впервые обосновано включение в схемы эрадикационной терапии антиоксиданта - водного раствора бета-каротина (веторона) в качестве антимутагена у детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Н pylori Выявлено его положительное влияние на особенности клинического течения болезней органов пищеварения и на уровень ХА в лимфоцитах периферической крови

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования позволили предложить информативный метод диагностики побочного цитотоксического действия антихеликобактерной терапии у детей и доказать целесообразность включения водного раствора бета-каротина (веторона) в схемы лечения хеликобактерной инфекции

Разработаны показания к использованию программы медикаментозной терапии больных хеликобактерной инфекции с применением антиок-сиданта - водного раствора бета-каротина (веторона)

Назначение бета-каротина (веторона) в схемах эрадикационной терапии оказалось эффективным, что проявилось положительной динамикой клинических проявлений заболевания и значительным сокращением сроков пребывания больных в стационаре

Внедрение результатов исследования. Итоговые материалы исследования внедрены и используются в практике работы педиатров детских поликлиник №2, №3, гастроэнтерологического отделения детской Республиканской клинической больницы г Владикавказа

Основные положения выносимые на защиту:

1. Наличие хеликобактерной инфекции у детей с заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта является фактором риска повышенного уровня ХА

2 Эрадикационные схемы (ДАМ, ДАМр, ОДАМ) вызывают выраженный цитотоксический эффект в лимфоцитах периферической крови у 57,9% детей с хеликобактерным поражением пищеварительной системы

3 Выявленное мутагенное действие утяжеляет клинику и исходы заболевания

4 Предложенные программы лечения с включением бета-каротина (веторона) повышают эффективность терапии, что проявляется исчезновением клинических проявлений, уменьшением мутагенного действия эрадикационной терапии

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в центральной печати Материалы исследований доложены на I Международной студенческой конференции по ме-

дицинской генетике (Харьков, 2001), на VII конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология настоящее и будущее» (Москва, 2002), на научно-практической конференции педиатров Юга России «Актуальные вопросы педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2003), на XI международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 2003), III итоговой конференции молодых ученых и студентов (Владикавказ, 2004), на V международной конференции «Устойчивое развитие горных территорий проблемы и перспективы интеграции науки и образования» (Владикавказ, 2004)

Объем и структура работы. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Список литературы включает 83 отечественных и 160 иностранных источников Работа иллюстрирована 7 таблицами, 51 рисунком

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Основную группу составили 95 детей в возрасте от 7 до 17 лет с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), ассоциированными с Н pylori, поступивших в гастроэнтерологическое отделение Республиканской детской клинической больницы На всех больных были разработаны и заполнены анкеты

Группа сравнения представлена тридцатью здоровыми детьми этого же возраста

До эрадикационного лечения все больные обследовались по единому протоколу, включающему следующие методы диагностики

- углубленный и целенаправленный сбор клинико-анамнестических данных,

- клинический осмотр с элементами антропометрии,

- анализ желудочной секреции реогастрографом РГГ 9-01,

- проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) с гистологическим исследованием биоптатов, уреазного и дыхательного тестов для верификации Н pylori,

- ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости,

- учет ХА в лимфоцитах периферической крови детей с гастро-дуоденальной патологией, ассоциированной с Н pylori

Диагноз заболеваний ВОПТ, ассоциированных с Н pylori, поставленный на основании анамнестических данных, жалоб больного, объективных данных, подтверждался результатами комплексного вышеуказанного инструментального исследования

Цитогенетически обследовано 125 детей, из них 95 детей (основная группа) с заболеваниями ВОПТ, ассоциированными с Н pylon до лечения и после эрадикационной терапии Проанализировано 12500 метафазных пластинок Исследования проводились на кафедре зоологии СОГУ (зав каф проф JIВ Чопикашвили)

Поставлены экспериментальные исследования на 170 белых крысах линии Wistar массой 180-450 грамм для выявления мутагенного влияния препаратов эрадикационной терапии омепразола, де-нола, амоксициллина, метронидазола, макмирора, схем эрадикационной терапии тройных - де-нол + амоксициллин + метронидазол (ДАМ), де-нол + амоксициллин + макмирор (ДАМр), квадротерапии - омепразол + де-нол + амоксициллин + метронидазол (ОДАМ), модификации схем эрадикационной терапии с бета-каротином (ветороном) в качестве антимутагена в трех комбинациях до лечения, совместно с терапией и после терапии Проанализировано 34000 метафазных пластинок

Полученные данные подвергались статистической обработке Для этого использовались прикладная программа «Statistica 6 0», Microsoft

Excel (2000) с использованием одномерной статистики Результаты представлены в виде М ± ш, где М - среднее арифметическое, ш - средняя ошибка средней арифметической Достоверность различий определяли с помощью критерия Стьюдента путем сравнения долей аномальных клеток у здоровых лиц и экспериментальных группах

Для определения корреляционной взаимосвязи и зависимости между изучаемыми параметрами определяли коэффициент корреляции (г) При г<0,4 связь между двумя показателями считали слабой, при 0,4<г<0,7 -средней, при г >0,7 - сильной

Результаты исследования и их обсуждение. Исследуемый контингент больных с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Н pylori, составили 95 детей в возрасте от 7до 17 лет, из них мальчиков было 60,7%, девочек - 39,3 % Обследованные дети были разделены на 6 групп

■ I группа включала 29 (30,5%) детей с заболеваниями пищеварительного тракта, ассоциированными с Н pylori, получившие тройную терапию ДАМ,

■ II группу составили 10 (10,5%) детей, получившие тройную терапию ДАМр,

■ III группу составили 16 (16,9%) детей, получившие квадротерапию ОДАМ,

■ IV группу составили 16 (16,9%) детей, получившие тройную терапию (де-нол + амоксициллин + метронидазол) в сочетании с водным раствором бета-каротина (ветороном) в качестве антимутагена (ДАМВ),

■ V группу составили 10 (10,5%) больных, получившие тройную терапию (де-нол + амоксициллин + макмирор) в сочетании с водным раствором бета-каротина (ветороном) в качестве антимутагена (ДАМрВ),

■ VI группу составили 14 (14,7%) детей, получившие квадротерапию (омепразол + де-нол + амоксициллин + метронидазол) в сочетании с вод-

ным раствором бета-каротина (ветороном) в качестве антимутагена (ОДАМВ)

Курс лечения составил 7 дней

Уровень ХА у здоровых детей равен 2,4±0,2% Спектр ХА в этой группе колебался от 0 до 3 % у 67,7% детей, от 3,1- 5% - у 32,3% детей

Уровень ХА до лечения в основной группе составил в среднем 3,3 ± 0,1% (р<0,001) Уровень ХА у обследованных с Н pylori колебался от 0 до 3 % у 21% детей, от 3,1 до 5% - у 68,5%, от 5,1 до 7% - у 10,5% детей

Исходя из полученных материалов исследований, можно отметить у детей с хроническими заболеваниями гастродуоденальной области, ассоциированными с Н pylori, наличие инфекционного мутагенеза, то есть Н pylori детерминирует дисбаланс генетического аппарата лимфоцитов у детей по критерию учета ХА Таким образом, дети, инфицированные Н pylori, являются носителями мутационного груза Отмечается прямая корреляционная связь между степенью инфицированности и уровнем ХА (г > 0,6)

Н pylori не синтезируют мутагенных или канцерогенных веществ, но инфицируя слизистую оболочку желудка, повреждая геном клеток, способствует кишечной метаплазии, атрофии желез и дисплазии, вплоть до развития рака желудка (М М Данилаш и соавт, 1996, С Camarero et al , 2000, DG Cook et al, 2000)

В ходе лечения у больных первой группы боли в животе купировались в среднем на 4,0±0,2 сутки, болезненность при пальпации - на 7,0±0,3 сутки, диспепсический синдром - на 4,5±0,2 сутки

После проведенной терапии ДАМ, уровень ХА у детей первой группы возрос в 1,5 раза и составил в среднем 4,9±0,4% (р<0,001) Уровень ХА (0 - 3%) отмечался у 3,4% детей, от 3,1 до 5% - у 51,7%, от 5,1 до 7% - у 27,6%, от 7,1 до 9% - у 17,2% детей (табл 1)

Таблица 1

Сравнительный анализ уровня хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови детей после традиционной терапии и после включения водного раствора бета-каротина

Метод лечения Хромосомные аберрации

До лечения (%) После традиционной терапии (%) После традиционной терапии с включением водного раствора бета-каротина (веторона) (%)

ДАМ 3,3±0,1 4,9±0,4' 3,0±0,22

ДАМр 3,3±0,12 3,7±0,3' 2,7±0,22

ОДАМ 3,3±0,1 5,2±0,4' 2,9±0,22

Примечание достоверность различий по сравнению с данными до лечения (р<0,05), 2 - достоверность различий при назначении традиционной терапии с водным раствором бета-каротина (ветороном) (р<0,05)

Во второй группе боли в животе купировались в среднем на 3,2±0,1 сутки, болезненность при пальпации - на 6,0±0,1 сутки, диспепсический синдром - на 4,0±0,2 сутки После проведенной терапии ДАМр уровень ХА у детей второй группы составил 3,7±0,3% (р<0,01) Уровень ХА в пределах нормы (от 0 до 3 %) отмечен у 10% детей, от 3,1 до 5% - у 70% детей, от 5,1 до 7% - у 20% детей

После квадротерапии (3 группа) боли в животе купировались в среднем через 4,0±0,2 суток, болезненность при пальпации - на 6,5±0,1 сутки, диспепсический синдром на 3,5±0,2 сутки Уровень ХА после применения квадротерапии составил 5,2±0,4%, что статистически достоверно превышает показатели основной группы (р<0,001) Уровень ХА после квадротерапии колебался от 3,1% до 5% у 37,5% детей, от5,1% до 7%-у 50% детей и от 7,1% до 9% - у 12,5% детей

Таким образом, после применения тройных схем терапии и квадро-терапии наблюдался выраженный хромосомный дисбаланс Так, в группе детей, получивших тройную терапию ДАМ и квадротерапию ОДАМ, появилась группа пациентов, у которых уровень цитогенетических эффектов достигал 7,1 - 9% У детей, получивших квадротерапию, отсутствовали пациенты с нормальным уровнем ХА Рост числа цитогенетических эффектов при проведении эрадикационной терапии, по-видимому, является следствием комплексного воздействия лекарственных веществ и токсического влияния Н pylori

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что в лимфоцитах периферической крови детей с заболеваниями ВОПТ, ассоциированными с Н pylon, происходит накопление мутаций, которые проявляются в существенном росте числа ХА Повышение уровня ХА после использования схем эрадикационной терапии, по-видимому, можно объяснить явлениями синергизма, который проявляется при комплексном воздействии ряда лекарственных препаратов на фоне инфекта После лечения уровень ХА повысился, что, вероятно, является свидетельством накопления «активных молекул» - свободных радикалов кислорода (СРК), оксида азота и др (В Г Подопригорова, 2004)

Полученные результаты диктуют необходимость разработки мероприятий, направленных на снижение мутагенных эффектов применения эрадикационных препаратов

В качестве антимутагена использовали антиоксидант - водный раствор бета-каротина (веторон), содержащий 2% раствор пищевого водорастворимого бета-каротина с добавлением аскорбиновой кислоты и альфа-токоферола ацетата в соотношении 1 0,3 0,25 Веторон нормализует ли-пидный обмен, оказывает радиопротективное, антиоксидантное, иммуностимулирующее, противовоспалительное и адаптогенное действие (А Д Царегородцев, В А Таболин, 2002)

В обследовании участвовало 40 детей с заболеваниями ВОПТ, получавших наряду с хеликобактерной терапией веторон (IV-VI группы)

16 детей (16,9%) четвертой группы с заболеваниями ВОПТ, ассоциированными с Н pylori, получали де-нол + амоксициллин + метронидазол + веторон Курс лечения составил 7 дней После проведенного лечения боли в животе уменьшились в среднем на 3,3±0,1 сутки, болезненность при пальпации прошла на 5,0±0,1 сутки, диспепсический синдром исчез на 3,0±0,1 сутки Анализ ХА после курса тройной терапии с ветороном (табл 2) показал, что процент ХА ниже в 1,6 раза (в среднем 3,0±0,2%) по сравнению с их уровнем (4,9±0,4%) после тройной терапии без приема антимутагена (р<0,001) При включении веторона в комплекс лечебных мероприятий процент детей с уровнем ХА от 0 до 3 % составил 18,8% , с уровнем 3,1-5% - 81,3% Высокого уровня ХА не выявлено

В пятую обследуемую группу вошли 10 (10,5%) детей в возрасте от 7 до 17 лет с заболеваниями ВОПТ, ассоциированными с Н pylon, получившие де-нол + амоксициллин + макмирор + веторон Курс лечения составил 7 дней В ходе лечения боли в животе купировались на 2,8±0,1 сутки, болезненность при пальпации - на 4,0±0,1 сутки, диспепсический синдром -на 3,0±0,1 сутки После проведенной терапии (де-нол + амоксициллин + макмирор + веторон) уровень ХА составил 2,7±0,2%, что также статистически достоверно ниже (р<0,01), чем при приеме тройной терапии без использования водного раствора бета-каротина (веторона) Спектр ХА составил от 0 до 3% у 40% детей, от 3,1 до 5% - у 60% детей

В шестую группу вошли 14 детей с заболеваниями гастродуоденаль-ной области, ассоциированными с Н pylori, получивших квадротерапию (омепразол + де-нол + амоксициллин + метронидазол + веторон) в течение 7 дней После квадротерапии с ветороном боли прошли на 3,5±0,2 сутки, болезненность при пальпации - на 5,0±0,1 сутки, диспепсический синдром - на 2,5±0,1 сутки После применения веторона с курсом квадротерапии уровень ХА в среднем составил 2,9±0,2% В этой группе отмечалось стати-

стамески достоверное (р<0,001) снижение уровня ХА (в 3 раза) но сравнению с ее показателями при назначении только квадротераиии. Уровень ХЛ колебался от 0 до 3% у 21% детей, от 3,1 до 5% - у 79% больных.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что водный раствор бета-каротина (веторон), включенный и схемы эрадикацион-ной терапии, благоприятно влияет на клиническую картину заболевания и проявляет высоко эффективное антимутагенное действие. Наименьшим мутагенным эффектом обладает тройная схема эрадикационпой терапии -ДАМр.

Для определения цитогепетических эффектов лекарственных препаратов (омепразол, де-нол, амоксициллим, метронидазол, макмирор), а также схем эрадикационной терапии (тройной - ДАМ, ДАМр; квадротераиии - ОДАМ), были проведены экспериментальные исследования с использованием клеток костного мозга крыс линии \Vistai'. Дозы препаратов рассчитывались исходя из терапевтических в пересчете па 1 кг массы тела животных. Результаты представлены на рис. 1.

Рисунок I.

Уровень хромосомных аберраций, вызываемых лекарственными препаратами, используемыми в лечении хеликобактерной инфекции

Исследования уровня ХА, индуцированных при введении омепразо-ла в течение 7 дней, выявило 6,0±1,7% поврежденных метафаз, что статистически достоверно (р<0,05) превышает данные, полученные в группе сравнения, и свидетельствует о мутагенном действии омепразола

Де-нол, введенный в течение 7 дней, индуцировал хромосомные повреждения в 10,0±2,1% клеток костного мозга крыс линии \Vistar, что достоверно (р<0,01) превышает показатели здоровых животных и отражает мутагенное действии де-нола

Цитогенетическую активность амоксициллина оценивали на клетках костного мозга крыс линии \Vistar, введенного в течение 7 дней Уровень ХА составил 6,0±1,7%, что превышает показатели здоровых крыс в 3 раза (р<0,05)

При применении метронидазола, введенного в течение 7 дней, уровень ХА составил 7,3±1,8% в клетках костного мозга крыс линии \Vistar Сравнение полученных данных с результатами исследования здоровых животных, выявило между ними статистически достоверные различия (р<0,01)

Макмирор, введенный в течение 7 дней, индуцировал уровень ХА до 3,0±1,2%, что статистически не превышает показатели у животных группы сравнения - 2,0±0,9%

Таким образом, большинство исследуемых лекарственных препаратов обладают мутагенным действием, которое, по всей видимости, связано с изменениями молекулярных процессов, происходящих в ДНК под действием фармакологических средств Лекарственные препараты, используемые в лечении хеликобактерной инфекции, даже в терапевтических дозах, представляют мутагенную опасность для организма человека

Как показали результаты исследования, серьезные последствия имеет то обстоятельство, что к действию лекарственных препаратов чувствительны все стадии клеточного цикла, и повреждения, индуцируемые ими,

могут фиксироваться в мутации в соматических клетках пациентов с заболеваниями ВОПТ, ассоциированными с Н. pylori.

При изучении цитоген этической активности тройной схемы эради-кационной терапии ДАМ в клетках костного мозга крыс линии Wistar, выявлено, что уровень ХА составил 9,0±2,0%, что существенно (р<0,01) превышает показатели v здоровых животных (рис. 2).

I

При изучении нитогенетической активности тройной схемы эрали-кационной терапии во 2-ой группе животных, получивших макмирор вместо метронидазола, выявлено, что уровень ХА й клетках костного мозга млекопитающих составил 5,0^1,5%, что также статистически достоверно (р<0,01) выше аналогичных значений у здоровых крыс, но значительно ниже, чем в 1-ой группе.

Изучение влияния квадротерапин на уровень ХА показало, что квад-ротерапия индуцирует хромосомные повреждения в 10,0±2,0% клеток костного мозга крыс линии \Vistar, что статистически достоверно (р<0,01) превышает показатели группы сравнения.

Рисунок 2.

! (итогенетическая активность эрадиапгюниой терапии у крыс линии Wistar

< К

12 Ю 8 б 4 2 О

cäf

1 и

..........

5

шИ "......... -

' 1

1 я , ян

Г

Таким образом, результаты, полученные в эксперименте, подтверждают тот факт, что эрадиационная терапия обладает достаточно значимым мутагенным эффектом, причем наибольший уровень ХА отмечен при назначении тройной схемы ДАМ и квадротерапии ОДАМ. Включение в схему тройкой терапии макмирора вместо метронидазола существенно снижает цитогенетическую активность эрадикациошюй терапии.

Предметом исследования явилось также изучение антимутагенной активности веторона на кластогенные эффекты в клетках костного мозга крыс линии \Vistar при назначении схем эрадикационной терапии. Веторон использовали в трех комбинациях в сочетании с препаратами эрадикационной терапии: до терапии, совместно и после терапии (рис. 3).

Рисунок 3.

Уровень хромосомных аберраций в клетках костного мозга крыс линий \Vistar при использовании веторона

Результаты работы показали, что введение водного раствора бета-каротина (веторона) до эрадикационной терапии снижало мутагенную активность схем от 20 до 40%

Использование веторона в схемах эрадикационной терапии снижало мутагенную активность на 40-50%

Использование веторона после курса терапии снижает цитогенетиче-ские эффекты эрадикационной терапии на 40-55,5%

Уровень защиты равный 50% ранее признан как минимально достаточный для признания антимутагена перспективным к дальнейшей разработке (СБ Середенин, АД Дурнев, 1992, ИР Бариляк, А В Исаева, 1994)

Как показали результаты проведенной работы, для уменьшения отрицательного цитогенетического эффекта эрадикационной терапии целесообразно назначение антиоксиданта - водного раствора бета-каротина (веторона), показавшего в клинике и в эксперименте достаточно высокую антимутагенную активность

ВЫВОДЫ

1 Хеликобактерная инфекция развивается у детей с отягощенным преморбидным фоном (71,6%), сопровождается развитием клинических синдромов, а именно болевого синдрома у всех детей, диспепсического - у 99,9%, астеновегетативного - у 31,6% больных

2 У детей с заболеваниями ВОПТ обнаружено повышение цито-генетической активности, проявляющейся в достоверном повышении числа ХА в лимфоцитах периферической крови Мутагенный эффект находится в прямой зависимости от уровня инфицированности детей Наиболее значительное увеличение ХА обнаруживается у детей с высокой степенью обсемененности Н pylori слизистой желудочно-кишечного тракта

3 Изучение уровня ХА у детей, получавших различные схемы эрадикационной терапии, обнаруживает усиление цитогенетической активности тройной ДАМ и квадротерапии ОДАМ

4 Мутагенные эффекты у больных с хеликобактерной инфекцией при использовании лекарственных средств, входящих в программу эрадикационной терапии, получили подтверждение в экспериментальных исследованиях на крысах Наиболее высокий уровень ХА обнаружен при тройной ДАМ и квадротерапии ОДАМ Повышение цитогенетической активности следует рассматривать как результат сочетанного потенцирующего влияния Н pylori и лекарственных препаратов

5 Клинико-цитогенетические сопоставления позволили выявить информативные маркеры диагностики и прогноза генотоксических побочных эффектов данные анамнеза (отягощенный акушерский и аллергологи-ческий анамнез, неблагоприятная наследственность по гастропатологии, раннее искусственное и смешанное вскармливание, перенесенные острые кишечные инфекции), особенности клинических проявлений (болевого, диспепсического, абдоминального синдромов), повышение уровня ХА (у детей с хеликобактерной инфекцией в 1,3 раза, при использовании антихе-ликобактерных препаратов при тройной терапии ДАМ - в 2 раза, ДАМр -в 1,5 раза, при квадротерапии ОДАМ - в 2,2 раза)

6 Предложенная программа комплексного лечения больных, получавших три- и квадротерапию с включением антиоксиданта - водного раствора бета-каротина (веторона) оказалась эффективной и может быть использована для профилактики генотоксических эффектов, обусловленных не только возбудителем, но и препаратами эрадикационной терапии (омепразолом, де-нолом, амоксициллином, метронидазолом, макмирором)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью выявления мутагенной активности при использовании антихеликобактерных препаратов следует учитывать клинико-

анамнестические данные и уровень ХА в динамике инфекционного процесса Повышение цитогенетической активности у больных в 1,3 раза, а при проведении антихеликобактерных схем терапии ДАМ - в 2 раза, ДАМр - в 1,5 раза, квадратерапии ОДАМ - в 2,2 раза свидетельствует о неблагоприятном побочном токсическом действии Н pylori и лекарственных препаратов

2 Установленный факт повышенного уровня ХА в лимфоцитах периферической крови при использовании комбинированных схем эради-кационной терапии позволяет рекомендовать программу лечения с включением антиоксидантного препарата - водного раствора бета-каротина (ве-торона) с целью улучшения метаболических процессов в тканях, обеспечивая этим поврежденным клеткам антимутагенную защиту.

3 Для оптимизации программы эрадикационной терапии целесообразно использовать тройную схему, состоящую из де-нола, амоксицил-лина, макмирора в сочетании с бета-каротином (ветороном), обладающую минимальным отрицательным цитогенетическим влиянием (2,7±0,2%)

4 Антиоксидантный препарат веторон следует назначать в сочетании с антихеликобактерной терапией или после ее проведения в дозе 7-9 капель два раза в сутки в течение 7 дней Проводимая комплексная терапия с включением веторона у детей, получавших три- и квадротерапию, оказалась эффективной, что позволяет рекомендовать использование данной программы в работе специализированных лечебно-профилактических учреждений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Руруа Ф К , Дзебисова Ф С , Дзалаева 3 К , Созаева 3 Ю Карио-типы детей с патологией органов пищеварения //1 Международная студенческая конференция по медицинской генетике -Харьков, 2001 - С 60-61

2 Дзалаева 3 К , Цаллагова Р Б , Руруа Ф К, Марсагишвили JIГ, Осипова Д А Оценка цитогенетической активности ряда лекарственных препаратов (де-нол, амоксициллин), используемых при лечении инфекции Helicobacter pylori // Эколого-физиологические проблемы адаптации Материалы XI-го Международного симпозиума - Москва, 2003 -С 166-167

3 Цаллагова Р Б , Бораева Т Т , Дзалаева 3 К , Руруа Ф К , Созаева 3 Ю , Дзебисова Ф С Генотоксическое действие медикаментов (омепразол, де-нол, амоксициллин, метронидазол), используемых при лечении инфекции Helicobacter pylori // Актуальные вопросы педиатрии Сборник материалов научно-практической конференции педиатров Юга России - Ростов-на-Дону, 2003 -С 92

4 Чопикашвили JI В , Дзалаева 3 К , Чшиева Ф Т Биологический мутагенез в организме детей, инфицированных Helicobacter pylori // Устойчивое развитие горных территорий проблемы и перспективы интеграции науки и образования Материалы V Международной конференции - Владикавказ, 2004 - С 443

5 Дзалаева 3 К Генетическая активность ряда лекарственных препаратов, используемых при лечении Helicobacter pylori // Молодые ученые - медицине Тезисы докладов третьей научной конференции молодых ученых СОГМА - Владикавказ, 2004 - С 30-31

6 Бораева Т Т , Цветкова JI Н , Джагаева 3 К , Чопикашвили Л В , Чшиева Ф Т Сравнительный анализ мутагенного влияния схем эрадика-ционной терапии у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированных Н pylori, и способы их коррекции // Педиатрия -2006 -№б - С 37-40

7 Джагаева 3 К Влияние схем эрадикационной терапии на частоту хромосомных аберраций соматических клеток // Известия высш уч зав Северо-Кав регион -2007 -№1 -С 93-95

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

В - веторон

ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

ДАМ - де-нол + амоксициллин + метронидазол

ДАМр - де-нол + амоксициллин + макмирор (нифуратель)

ОДАМ - омепразол + де-нол + амоксициллин + метронидазол

СРК - свободные радикалы кислорода

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХА - хромосомные аберрации

ХГ - хронический гастрит

хгд - хронический гастродуоденит

ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Н pylori - Helicobacter pylori

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 86 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность исследования

Интерес к проблеме хронических заболеваний органов пищеварения обусловлен высокой распространенностью их среди детей. За последние десять лет частота болезней органов пищеварения возросла с 80 до 140 на 1000 детского населения. В структуре патологии желудочно-кишечного тракта в детском возрасте хронические гастродуоденальные заболевания составляют 76% (А.А. Баранов, 2002).

Общепризнанно, что болезни органов пищеварения являются следствием взаимодействия средовых и генетических факторов. Частота возникновения и тяжесть течения хронических заболеваний органов пищеварения существенно зависят от наследственной предрасположенности. По данным Всемирной организации здравоохранения болезни с наследственным предрасположением составляют более 90% в общем спектре патологии человека. К их числу относится и язвенная болезнь, наследственная отягощенность при которой выявляется у 30-40% детей (Н.П. Шабалов, 2000).

В настоящее время накоплено достаточно знаний, которые позволяют предположить, что дестабилизация генетического аппарата клеток играет ведущую роль в патогенезе различных заболеваний. Сопротивляемость этих клеток у инфекционных больных (при кори, гриппе, паротите, краснухе, оспе, полиомиелите) понижается и увеличивается количество генетических нарушений (Е.В. Пименов, 2003). В соматических клетках человека и животных при инфекционном процессе наблюдаются самые разнообразные изменения в хромосомном аппарате делящихся клеток. Вирусы, бактерии, риккетсии способны поражать аппарат деления клетки, нарушая процесс расхождения хромосом. Часто при инфекционных заболеваниях наблюдаются клетки с хромосомными аберрациями (ХА). Так, стрептококки выделяют ферменты, обладающие нукле-азной активностью, что способствует возникновению ХА в пораженной клетке (А.С. Логинов, Л.И. Аруин и соавт., 2000). Исследования показали, что стрептолизин содержит различный тип нуклеаз, который является первопричиной возникновения цитогенетических изменений в клетке. Сопротивляемость генетического аппарата клеток у инфекционных больных понижается и увеличивается количество генетических нарушений. Инфицированные клетки накапливают факторы, которые индуцируют нарушение генома (Е.В. Пименов, 2003).

Известно, что различные лекарственные препараты вызывают разнообразные ХА. Это связано с тем, что действие химических веществ может осуществляться не только при прямом взаимодействии со структурными компонентами хромосом, но и через влияние их на клеточный метаболизм (А.Н. Чеботарев, 2001). Помимо особенностей мутагенного действия самих веществ, их эффективность во многом обусловливается стадией деления, на которой находятся клетки. Эффективность химического вещества связана, в основном, двумя типами факторов: первый — химические свойства самого соединения, второй -биологические особенности клеток и организма в целом (Н.П. Бочков, А.Н. Чеботарев, 1989, 2001).

В настоящее время не существует международных педиатрических рекомендаций по лечению хеликобактерной инфекции, но разработаны программы, предложенные Российской группой по изучению Helicobacter pylori (Н. pylori) (П.Я. Григорьев, 1995, А.А. Корсунский, 1999). Помимо положительных результатов современных эрадикационных схем имеются данные о побочных эффектах, плохой переносимости антибактериальной терапии (W.A. de Boer, G.N. Tytgat, 2000).

Много нерешенных вопросов касается так называемых стандартов, или формуляров по ведению детей с заболеваниями органов пищеварения. Рекомендуемые у взрослых схемы лечения и третичной профилактики, используемые в детском возрасте, не всегда оказываются эффективными и обоснованными (B.C. Баранов, Е.В. Баранов, Т.Э. Иващенко, 2000).

Практически неуточненным аспектом лекарственного мутагенеза является проблема оценки генотоксических эффектов от комбинированных лекарственных воздействий. Поэтому поиск факторов, влияющих на исход инфицирования, эффективность и безопасность терапии детей с хронической гастродуо-денальной патологией ассоциированной с Н. pylori, является особенно актуальным (Н.П. Бочков, 2000).

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования — оптимизация лечения хронической гастродуоде-нальной патологии у детей, ассоциированной с Н. pylori, путем включения в традиционные схемы терапии антиоксидантов.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние преморбидного фона и клинические особенности хронической гастродуоденальной патологии у детей с учетом применяемых методов лечения в динамике заболевания.

2. Исследовать уровень ХА в лимфоцитах периферической крови у детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Н. pylori.

3. Исследовать цитогенетические эффекты антихеликобактерной терапии в лимфоцитах периферической крови детей и в клетках костного мозга крыс линии Wistar.

4. Разработать клинико-генетические критерии диагностики токсиче-. ских эффектов антихеликобактерной терапии и прогноза заболевания.

5. Обосновать назначение и оценить эффективность программы комплексного медикаментозного лечения хеликобактерной инфекции у детей с включением водного раствора бета-каротина веторона (В).

Научная новизна работы

Разработаны современные представления о токсическом влиянии Н. pylori, заключающиеся в выраженном цитогенетическом эффекте в лимфоцитах периферической крови.

Впервые у детей с хеликобактерным поражением органов пищеварения установлен повышенный уровень ХА в лимфоцитах периферической крови в 1,3 раза, что говорит о генотоксическом действии Н. pylori.

Впервые выявлена прямая корреляционная связь между уровнем ХА и степенью инфицированности Н. pylori.

Впервые доказано цитотоксическое влияние эрадикационной терапии — тройной и квадротерапии на уровень ХА в лимфоцитах периферической крови детей с хеликобактерным поражением органов пищеварения. Выявлено, что при тройной терапии ДАМ, уровень ХА превысил контрольные значения в 2 раза, при терапии ДАМр - в 1,5 раза, а при квадротерапии ОДАМ - в 2,2 раза.

Впервые экспериментально подтвержден мутагенный эффект терапевтических доз лекарственных препаратов (омепразола, де-нола, амоксициллина, метронидазола, макмирора), тройных схем эрадикационной терапии (де-нол + амоксициллин + метронидазол; де-нол + амоксициллин + макмирор) и квадра-терапии (омепразол + де-нол + амоксициллин + метронидазол). Отмечен повышенный уровень ХА в эксперименте на клетках костного мозга млекопитающих при использовании каждого препарата в отдельности, а также комбинаций антихеликобактерных средств.

Впервые обосновано включение в схемы эрадикационной терапии анти-оксиданта — водного раствора бета-каротина (веторона) в качестве антимутагена у детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Н. pylori. Выявлено его положительное влияние на особенности клинического течения болезней органов пищеварения и на уровень ХА в лимфоцитах периферической крови.

Положения выноснмыс на защиту

1. Наличие хеликобактерной инфекции у детей с заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта (ВОПТ) является фактором риска повышенного уровня ХА.

2. Эрадикационные схемы (ДАМ, ДАМр, ОДАМ) вызывают выраженный цитотоксический эффект в лимфоцитах периферической крови у 57,9% детей с хеликобактерным поражением пищеварительной системы.

3. Выявленное мутагенное действие утяжеляет клинику и исходы заболевания.

4. Предложенные программы лечения с включением бета-каротина (веторона) повышают эффективность терапии, что проявляется исчезновением клинических проявлений, уменьшением мутагенного действия эрадикационной терапии.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования позволили предложить информативный метод диагностики побочного цитотоксического действия антихелико-бактерной терапии у детей и доказать целесообразность включения водного раствора бета-каротина (веторона) в схемы лечения хеликобактерной инфекции.

Разработаны показания к использованию программы медикаментозной терапии больных хеликобактерной инфекции с применением антиоксиданта — водного раствора бета-каротина (веторона).

Назначение бета-каротина (веторона) в схемах эрадикационной терапии оказалось эффективным, что проявилось положительной динамикой клинических проявлений заболевания и значительным сокращением сроков пребывания больных в стационаре.

ВЫВОДЫ

1. Хеликобактерная инфекция развивается у детей с отягощенным преморбидным фоном (71,6%), сопровождается развитием клинических синдромов, а именно болевого синдрома у всех детей, диспепсического — у 99,9%, астеновегетативного — у 31,6% больных.

2. У детей с заболеваниями ВОПТ обнаружено повышение цитогене-тической активности, проявляющейся в достоверном повышении числа ХА в лимфоцитах периферической крови. Мутагенный эффект находится в прямой зависимости от уровня инфицированности детей. Наиболее значительное увеличение ХА обнаруживается у детей с высокой степенью обсемененности Н. pylori слизистой желудочно-кишечного тракта.

3. Изучение уровня ХА у детей, получавших различные схемы эради-кационной терапии, обнаруживает усиление цитогенетической активности тройной ДАМ и квадротерапии ОДАМ.

4. Мутагенные эффекты у больных с хеликобактерной инфекцией при использовании лекарственных средств, входящих в программу эрадикаци-онной терапии, получили подтверждение в экспериментальных исследованиях на крысах. Наиболее высокий уровень ХА обнаружен при тройной ДАМ и квадротерапии ОДАМ. Повышение цитогенетической активности следует рассматривать как результат сочетанного потенцирующего влияния Н. pylori и лекарственных препаратов.

5. Клинико-цитогенетические сопоставления позволили выявить информативные маркеры диагностики и прогноза генотоксических побочных эффектов: данные анамнеза (отягощенный акушерский и аллергологический анамнез, неблагоприятная наследственность по гастропатологии, раннее искусственное и смешанное вскармливание, перенесенные острые кишечные инфекции), особенности клинических проявлений (болевого, диспепсического, абдоминального синдромов), повышение уровня ХА (у детей с хеликобактерной инфекцией в 1,3 раза, при использовании антихеликобактерных препаратов при тройной терапии ДАМ - в 2 раза, ДАМр - в 1,5 раза, при квадротерапии ОДАМ - в 2,2 раза).

6. Предложенная программа комплексного лечения больных, получавших три- и квадротерапию с включением антиоксиданта — водного раствора бета-каротина (веторона) оказалась эффективной и может быть использована для профилактики генотоксических эффектов, обусловленных не только возбудителем, но и препаратами эрадикационной терапии (омепразолом, де-нолом, амоксициллином, метронидазолом, макмирором).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления мутагенной активности при использовании ан-тихеликобактерных препаратов следует учитывать клинико-анамнестические данные и уровень ХА в динамике инфекционного процесса. Повышение цитогенетической активности у больных в 1,3 раза, а при проведении антихелико-бактерных схем терапии ДАМ - в 2 раза, ДАМр - в 1,5 раза, квадратерапии ОДАМ — в 2,2 раза свидетельствует о неблагоприятном побочном токсическом действии Н. pylori и лекарственных препаратов.

2. Установленный факт повышенного уровня ХА в лимфоцитах периферической крови при использовании комбинированных схем эрадикационной терапии позволяет рекомендовать программу лечения с включением антиокси-дантного препарата - водного раствора бета-каротина (веторона) с целью улучшения метаболических процессов в тканях, обеспечивая этим поврежденным клеткам антимутагенную защиту.

3. Для оптимизации программы эрадикационной терапии целесообразно использовать тройную схему, состоящую из де-нола, амоксициллина, макмирора в сочетании с бета-каротином (ветороном), обладающую минимальным отрицательным цитогенетическим влиянием (2,7±0,2%).

4. Антиоксидантный препарат веторон следует назначать в сочетании с антихеликобактерной терапией или после ее проведения в дозе 7-9 капель два раза в сутки в течение 7 дней. Проводимая комплексная терапия с включением веторона у детей, получавших три- и квадротерапию, оказалась эффективной, что позволяет рекомендовать использование данной программы в работе специализированных лечебно-профилактических учреждений.