Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность антихеликобактерной и магнито-лазерной терапии при функциональной диспепсии и хроническом гастрите у детей

На правах рукописи

ии3451936 НИКОЛАЕНКО Екатерина Александровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИХЕЛИКОБАКГЕРНОЙ И МАГНИТО-ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ И ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

П 6 НОП 2008

003451936

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук,

доцент Звягин Александр Алексеевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Потапов Александр Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Хан Майя Алексеевна

Ведущая организация ГОУ ВПО Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Защита состоится « 2008 г. в

часов на

заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан « 0/К£Гйт>ОО8 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г.Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре соматической патологии у детей и представляют собой серьезную медико-социальную проблему ввиду высокой их распространенности. За последние 10 лет частота болезней органов желудочно-кишечного тракта среди детей до 14 лет увеличилась на 30%, а у подростков 15-17лет - на 44% (Баранов А.А., 2002; Климанская Е.В., 2003; Римарчук Г.В., 2005; Намазова Л.С. и соавт., 2006). Причем наиболее частыми формами гастроэнтерологической патологии у детей являются хронические гастриты (ХГ) и гастродуодениты, которые в 60-80% случаев ассоциированы с Helicobacter pj/o/7-инфекцией (Drumm B.,et al., 2000; Stolte M. et al,. 2002; Щербаков ПЛ., 2004). Это требует включения в лечение больных эрадикационной терапии, которая должна быть экономически доступной для пациента, хорошо переноситься, а эффективность её должна составлять не менее 80% (Ивашкин В.Т., 1999; Malfertheiner P., Megraud F., 2005).

Несмотря на принятие III Маастрихтских соглашений в 2006 г., определивших стратегию и тактику антихеликобактерной терапии, до настоящего времени нет убедительных данных о зависимости симптомов функциональной желудочной диспепсии у детей от наличия хеликобактерной инфекции и не разработаны адекватные подходы для индивидуализации антихеликобактерной терапии. Достижение эрадикации Helicobacter pylori становится все более трудной задачей из-за быстро растущей устойчивости возбудителя к антибактериальным препаратам (Корниенко Е.А. и соавт., 2006).

Современная комплексная терапия функциональной диспепсии и хронического гастрита у детей, включающая антихеликобактерные и антисекреторные препараты, вполне обоснована, так как определяет продолжительность ремиссии и темпы снижения тяжести течения заболевания (Щербаков П.Л., 2004). Однако избыточная лекарственная нагрузка на растущий организм сопровождается повышенным риском побочных эффектов,

при этом существенно увеличивается частота рецидивирования диспепсических симптомов, так как Helicobacter pylori не является единственным этиологическим фактором функциональной желудочной диспепсии и хронического гастрита, а эрадикационная терапия не исчерпывает всех звеньев патогенеза хронического гастрита и функциональной диспепсии у детей (Аруин Л.И. и соавт.,1998).

В связи с этим для повышения эффективности лечения этих форм патологии использовались различные физические методы коррекции заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Хан М. А.,2006). В последние годы стали широко использоваться различные формы низкоинтенсивного лазерного излучения, особенно при язвенной болезни желудка у детей.

Однако число клинико-лабораторных исследований, посвященных оценке эффективности сочетанного воздействия лазерного излучения и постоянного магнитного поля при хроническом гастрите у детей, все еще недостаточно. Поэтому изучение клинической значимости этих физических факторов в комплексном лечении функциональной желудочной диспепсии и хронического гастрита у детей представляется актуальным и своевременным.

Цель исследования:

Определить эффективность антихеликобактерной и магнито-лазерной терапии при функциональной желудочной диспепсии и хроническом гастрите для ее оптимизации у детей и подростков.

Задачи исследования:

1. Определить критерии для дифференцированного проведения эрадикационной терапии при функциональной диспепсии у детей.

2. Оценить информативность диагностических методов выявления Helicobacter pylori при функциональной диспепсии гастрите у детей.

3. Установить эффективность схем эрадикации Helicobacter pylori на основе ингибиторов протонной помпы и Н2-блокаторов.

4. Определить эффективность магнито-дазерной терапии в комплексном лечении функциональной диспепсии и хронического гастрита у детей.

5. Установить отдаленные результаты антихеликобактерной терапии функциональной диспепсии и хронического гастрита у детей.

Научная новизна

Впервые по данным длительного катамнестического наблюдения установлено, что функциональная диспепсия у детей формируется независимо от их инфицирования Helicobacter pylori. Клиническое течение хеликобактер-позитивной и -негативной функциональной диспепсии у детей существенно не зависит от клинических, эндоскопических и гистологических изменений слизистой оболочки. Доказано, что хеликобактер-позитивная функциональная диспепсия у детей является относительным показанием для проведения антихеликобактерной терапии. Впервые показано, что наличие антральной гипертрофической гастропатии, эрозий в анамнезе, наследственной отягощенности по язвенной болезни, а также неэффективность антацидной и антисекреторной терапии являются показанием для дифференцированного проведения эрадикации Н. pylori у детей и подростков с функциональной диспепсией. Впервые дана оценка причинам расхождения результатов диагностики Н pylori при использовании традиционных методов и обоснована врачебная тактика в данных ситуациях. Впервые получены данные, свидетельствующие об эффективности лазерного и магнито-лазерного излучения в комплексном лечении функциональной диспепсии и хронического гастрита у детей.

Практическая значимость

Отдалённые результаты эрадикационной терапии у детей с хеликобактер-позитивной желудочной диспепсией могут быть оптимизированы путем дифференцированного использования выявленных критериев, когда при наличии одного или нескольких факторов у больного

антихеликобактерное лечение проводится более активно, а при их отсутствии терапия может быть отсрочена.

Для диагностики хеликобактериоза у детей приоритетными являются цитологические исследования мазков-отпечатков гастробиоптатов в сочетании с быстрым уреазным тестом, которые позволяют повысить частоту выявления Н pylori, избежать ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

При невозможности применения ингибиторов протонной помпы в схемах эрадикации хеликобактерной инфекции у детей установлена возможность использования Н2-блокаторов.

На основании оценки эффективности транскутанной магнито-лазерной терапии обоснована целесообразность включения данного метода, а также низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексное лечение функциональной желудочной диспепсии и хронического гастрита, что позволяет уменьшить активность хронического гастрита и быстрее добиться ремиссии при его обострении у детей.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу ФГУ «Воронежская детская клиническая больница Росздрава», МУЗ «Городская детская клиническая больница №1» Воронежа, а также детские поликлиники № 5, 9 г. Воронежа, Чертовицкий детский санаторий, санаторий им. Ф.Э. Дзержинского. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс при обучении студентов педиатрического факультета, клинических ординаторов ГОУ ВПО «ВГМА им.Н.Н. Бурденко Росздрава». По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 9 в центральной печати.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004), X съезде педиатров России (Москва, 2005), научно-практической конференции

«Современное состояние и перспективы развития медицины» (Воронеж, 2006), И Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию Икорецкого санатория (Икорец, 2007), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию Графского детского санатория (Воронеж, 2008),

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 239 источников. Работа иллюстрирована 7 рисунками, 21 таблицей, 3 выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 136 детей в возрасте от 8 до 18 лет, страдающих функциональной желудочной диспепсией (ФД) и хроническим гастритом (ХГ).

Все дети были госпитализированы в ФГУ «Воронежская детская клиническая больница Росздрава» (гл. врач И.В. Демиденко), где им было проведено общеклиническое и специальное обследование (ЭГДС, эхография органов брюшной полости, тесты на Helicobacter pylori), морфологическое исследование гастробиоптатов). Диагноз ФД и ХГ у всех обследованных детей был установлен в соответствии с международным соглашением по диагностике и лечению функциональных заболеваний пищеварительного тракта (Римские критерии II,III) по данным комплексного клинико-инструментального обследования. Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) проводили с использованием гибких эндоскопов фирмы «Olympus» (Япония) по традиционной методике, а ее результаты описывались в соответствии со стандартной терминологией Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (версия 2.0). Гистологическое исследование слизистой оболочки

желудка было проведено у 78 детей в соответствии с визуально-аналоговой шкалой Сиднейской системы в централизованном патологоанатомическом отделении Дорожной клинической больницы ЮВЖД (зав. отд. Б.Е. Лейбович).

У всех родителей или официальных опекунов обследованных детей было получено добровольное информированное согласие на проведение исследований и гарантировано лечение выявленных форм патологии верхних отделов пищеварительного тракта с доказанной эффективностью.

При диагностике Я pylori руководствовались рекомендациями Российской группы по изучению Я. pylori, при этом использовали гистологический и цитологический методы, быстрый уреазный тест и хелик-тест (Санкт-Петербург). Сопоставление результатов цитологических и гистологических исследований хеликобактерной инфекции было проведено у 25 детей, данных уреазного теста и гистологического исследования - у 45 детей, уреазного теста и цитологического исследования - у 26 детей, хелик-теста с указанными методами - у 49 больных.

При проведении анализа заполнялась стандартная четырехпольная таблица и рассчитывались показатели диагностической точности, рекомендованные для этого медициной, основанной на доказательствах, а именно: чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностическая ценность положительного результата (+PV), прогностическая ценность отрицательного результата (-PV).

Для изучения ближайших результатов лечения Я pylori была проанализирована эффективность двух 7-дневных схем эрадикационной терапии: амоксициллин + фуразолидон + омепразол; амоксициллин + метронидазол + ранитидин. Первую схему получали 40 детей, вторую 38 детей. Контроль эффективности эрадикации проводили через 4-8 недель после лечения. Для этого у всех пациентов использовали быстрый уреазный тест и гистологическое исследование слизистой оболочки желудка. Анализ отдаленных результатов эрадикационной терапии был проведен у 62 больных при 3-летнем катамнезе на основе динамики клинических, эндоскопических и

морфологических данных. Анализ эффективности магнито-лазерной терапии был выполнен у 75 детей в возрасте от 8 до 17 лет (13,8±3,27 лет), в том числе у 28 девочек и 47 мальчиков.

Больные случайным образом были распределены на 3 группы -референтную и две опытных. Референтную (первую) группу составили 25 детей 8-15 лет (12,4±2Д8 лет), которые получали только медикаментозную терапию (антациды, прокинетики, антихеликобактерные, антисекреторные средства). Опытную (вторую) группу составили 25 детей в возрасте от 10 до 17 лет (13.8±1,71 лет), в том числе 19 мальчиков и 6 девочек, лечение которых было дополнено воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) по контактно-стабильной методике. Для этого использовали транскутанное импульсное лазерное излучение (длина волны 0,89 мкм, мощность 4-6 Вт в импульсе, частота 80-1500 Гц) направленное на зону эпигастрия, пилородуоденальную зону и проекцию максимальной болевой чувствительности на передней брюшной стенке. Продолжительность одного сеанса не превышала 8-10 минут (2 мин на одну точку), курс лечения - 8-10 сеансов по одной процедуре в сутки. Для проведения такой лазеротерапии у больных использовали аппарат «УЗОР» с магнитной насадкой К 41x9x7,5.

В следующую (третью) опытную группу вошли 25 детей 8-17 лет (13,1±2,82 лет), медикаментозная терапия которых дополнялась сочетанным воздействием НИЛИ и постоянного магнитного поля мощностью 25-50 МТл., которое осуществлялось путем использования аппарата «УЗОР», технологически совмещенного с магнитной насадкой К 41x9x7,5.

Оценка эффективности проводимой терапии осуществлялась по данным клинико-лабораторных исследований и ЭГДС через 4 недели, результатам гистологического исследования гастробиоптатов слизистой оболочки и данным быстрого уреазного теста.

Все полученные данные были обработаны статистически с использованием пакетов Microsoft Office Excel 2003 и STATIST1CA 5.5 for Windows. Оценка достоверности различий средних осуществлялась с

использованием t-критерия Стьюдента. При анализе выборок, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Для определения связи признаков использовали корреляционный анализ. Значимыми считались различия при р<0,05 (С.Гланц,1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексное исследование наличия хеликобактерной инфекции у всех обследованных детей позволило диагностировать хеликобактер-ассоциированный хронический гастрит у 78 больных разного возраста (57,4%), а хеликобактер-негативный ХГ - у 58 детей (42,6%). Инфицированные дети были выявлены во всех возрастных группах. Среди младших школьников с диспепсическими жалобами хеликобактср-позитивный ХГ диагностировался у 42% детей, а у подростков - в 58% наблюдений. Клинические проявления хеликобактер-позитивного ХГ у обследованных детей характеризовались большим разнообразием. Ведущим симптомом были боли, которые выявлялись у 85,9% детей (67 чел.), изолированные дискинетические жалобы отмечались у 3,8% больных и только 10,3% детей не предъявляли каких-либо жалоб в течение длительного времени, т.е. имели латентное течение ХГ, ассоциированного с Н. pylori.

По данным эндоскопического обследования у 66,7% детей была выявлена эритематозная гастропатия, у 19,2% больных определялась антральная гипертрофическая гастропатия, а в 14,1% случаев - застойная гастропатия. Анализ клинических данных при указанных формах хронического гастрита у детей не выявил значимых различий частоты отмеченных симптомов, за исключением одного эндоскопического признака - антральной гипертрофической гастропатии.

У всех детей, страдающих хеликобактер-позитивным ХГ, при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка

слабая степень обсемеиепности была диагностирована у 51,3%, средняя - у 32% и сильная - у 16,7% больных. При этом установлено, что обсемененность Н pylori непосредственно зависела от эндоскопической формы гастропатии. При нодулярной антральной гастропатии сильная обсемененность выявлялась у 73,3% больных, а средняя - у 26,7%. При эритематозной и застойной гастропатии сильная степень обсеменённости слизистой оболочки желудка определялась лишь у 9,5% больных детей.

Активный хронический гастрит диагностировался преимущественно у детей старшего школьного возраста (88,6%), а у младших школьников определялся в 79,4% наблюдений. При этом с возрастом отмечалось постепенное увеличение в структуре активности ХГ более выраженных степеней активности. Так, частота нейтрофильной инфильтрации средней активности увеличивалась с 14,7% в 8-10 лет, а в более старшем возрасте - до 30%. При этом у всех обследованных больных была выявлена мононуклеарная инфильтрация слизистой оболочки желудка. Ложная атрофия слизистой оболочки желудка преимущественно слабой степени была выявлена у 21,4% больных.

При цитологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка у обследованных детей хеликобактер-позитивный ХГ выявлялся в 52% случаев, а по данным гистологического исследования лишь в 36% наблюдений. Совпадение результатов диагностики было установлено в 84% наблюдений, а расхождение - в 16% случаев. Все случаи несовпадения диагностики Н pylori связаны с отрицательным гистологическим результатом. При этом более частое выявление Н. pylori цитологическим методом по сравнению с гистологическим по нашим данным определяется особенностями подготовки препаратов - отмыванием слизи и находящихся в ней бактерий Н pylori, не адгезированных на поверхности эпителия.

Аналогичные расхождения выявлены и при сопоставлении результатов гистологического и уреазного тестов у 45 детей. По уреазному тесту Н pylori был диагностирован у 23 больных (51,1%), а по гистологическим данным - у

19 детей (42,4%). Расхождение результатов было у 8 пациентов, что составило 17,8% и совпадение у 82,2%. Из этих 8 детей у 6 Я pylori обнаруживался по уреазному тесту и отсутствовал в гистологических препаратах, что также можно объяснить смыванием Я. pylori вместе со слизью при фиксации гистологического материала и включением его при уреазном тесте. Наименьшее число расхождений при выявлении Я pylori было отмечено при сопоставлении данных уреазного теста и цитологического исследования слизистой оболочки. При этом у 96,2% детей использованные методы позволили точно установить наличие инфекции Я. pylori.

Расчет показателей информативности по отношению к уреазному тесту, который выбран нами в качестве основного в соответствии с маастрихтскими рекомендациями, показал значимое диагностическое преимущество цитологического метода: для цитологического метода - Se 100%; Sp 92.3%; +PV 92.8%; -PV 100%; а для гистологического метода - Se 73,9%; Sp 90.9%; +PV 89.5%; -PV 76,9%

При сравнении результатов определения степени обсемененности гистологическим и цитологическим методами нами также выявлены определенные различия. По данным гистологического исследования слабая степень обсемененности определялась у 62,5% больных, средняя - у 30,0%, сильная - у 7,5%. В то время как при использовании цитологического метода слабая степень обсемененности выявлялась у 51,6% детей, средняя - у 22,6%, сильная - у 25,8% пациентов. Очевидно, что диагностика обсемененности Я pylori цитологическим методом в 3,4 раза эффективнее, чем гистологическое определение инфицирования Я pylori.

Расчет показателей информативности хелик-теста выявил его существенное диагностическое преимущество по сравнению с гистологическим методом - Se 100%, Sp 30%, +PV 42%, -PV 100%; а также с уреазным тестом - Se 90%, Sp 36%, +PV 56%, -PV 80%. При сравнении данных хелик-теста с цитологическим методом - Se 100%, Sp 0%, +PV 56%, -PV 0% было выявлено, что при высокой чувствительности хелик-тест

обладает низкой специфичностью. Это свидетельствует, что отрицательный результат теста позволяет с большой вероятностью исключить инфицирование Н pylon, что однако не исключает высокую вероятность ложноположителышго результата. Диагностическая эффективность этого метода составляет 63-65%.

Анализ эффективности изученных нами схем эрадикационной терапии показал, что эрадикации Н pylori была достигнута у 67,5% обследованных больных при первой комбинации препаратов (амоксициллин + фуразолидон + омепразол) и у 65,7% при использовании второй схемы лечения (амоксициллин + метронидазол + ранитидин). При этом клиническая эффективность терапии отмечена у всех обследованных больных. Таким образом, использованные нами схемы эрадикационной терапии по эффективности терапевтического действия существенно не различались, что позволяет в равной мере рекомендовать эти способы эрадикации Н. pylori у детей.

Анализ данных катамнестического исследования показал, что у 74,2% больных выявлялось инфицирование Н pylon через 3 года после проведенной эрадикационной терапии, хеликобактер-негативными были лишь 25,8% обследованных детей. Из 46 хеликобактер-позитивных детей три года назад успешная эрадикация была подтверждена у 3 ¡больного, причем у 15 из них она не была достигнута после использования указанных эрадикационных схем терапии. Таким образом, реинфекция Н. pylori была диагностирована в катамнезе у 67,4% больных, а продолжение течения ассоциированного с Н. pylori XT было выявлено у 32,6% детей.

Анализ течения ХГ после эрадикационной терапии у обследованных детей показал, что независимо от наличия Н pylori 72,6% больных в течение года после лечения чувствовали себя хорошо, жалобы практически отсутствовали, а затем они вновь стали появляться с различной периодичностью и выраженностью, но степень выраженности их была меньшей, чем до лечения. 16,1% детей указали на течение заболевания «без

перемен», когда частота и выраженность симптомов оставалась такой же, как до лечения, а 11,3% больных отметили нарастание клинической симптоматики, что свидетельствовало об ухудшении течения заболевания. Жалобы на периодические эпигастральные и/или параумбиликальные боли имел каждый второй ребенок, на чувство быстрого насыщения и тяжести в эпигастрии каждый третий - четвертый больной, на отрыжку и изжогу каждый четвертый - шестой. При этом частота жалоб у детей разных групп существенно не различалась. При эндоскопическом исследовании было выявлено преобладание эритематозной гастропатии (74,5%), более редкими были застойная (16,5%) и гипертрофическая гастропатии (9%). Рефлюкс-эзофагит 1-Н степени был диагностирован в среднем у 10,8% хеликобактер-позитивных пациентов. Морфологические признаки ХГ в виде плазмо-лимфоцитарной инфильтрации различной степени выраженности после проведенной эрадикационной терапии сохранились у всех детей. В среднем эндоскопический показатель хронического воспаления составил 1,66 ед. по визуально-аналоговой шкале. Важно отметить, что в постэрадикационном периоде у 88,5% больных течение ХГ характеризовалось слабой активностью, показатель которой составил 1,66 ед. На основании установленных закономерностей нами был предложен новый алгоритм дифференцированной антихеликобактерной терапии ФД и ХГ у детей, которую следует проводить:

1) при эндоскопическом выявлении у больных гипертрофической гастропатии антрального отдела желудка;

2) при рецидивировании симптомов функциональной диспепсии в течение 1 года и более, независимо от проводимой терапии антацидами и антисекреторными средствами;

3) при наследственной отягощенности по язвенной болезни;

4) при наличии эрозий слизистой оболочки желудка в анамнезе.

До начала лечения клиническая симптоматика ХГ у больных проявлялась болевым синдром в эпигастральной и/или параумбиликальной областях: у 96%

больных I и 2 группы и у всех детей 3 группы. Отрыжка наблюдалась у 52% детей I группы, у 48% больных 2 группы и у 80% в 3-й группе больных; тошнота - у 48-56% детей, изжога - у 8-12% больных и снижение аппетита у -1-8% пациентов.

Сочетанная терапия больных детей продолжалась 10-14 дней. При этом медикаментозное лечение соответствовало стандартам и проводилось у всех детей референтной группы, физиотерапевтическое лечение у больных указанных выше опытных групп дифференцировалось на низкоинтенсивное лазерное излучение у детей 2-й группы, а у детей 3-группы медикаментозная терапия дополнялась сочетанным воздействием НИЛИ и постоянного магнитного поля мощностью 25-50 МТл.

У всех обследованных больных исходная морфологическая картина ХГ существенно не различалась, а после курсового лечения указанными выше методами выраженность морфологических изменений слизистой оболочки желудка в баллах значимо уменьшалась: инфильтрация мононуклеарами и лейкоцитами снижалась в среднем 1,4 раза, а обсемененность Helicobacter pylori уменьшалась в 2,3 раза по сравнению с уровнем до лечения у всех больных ХГ независимо от проводимой терапии. Однако более выраженные структурные изменения слизистой оболочки желудка в форме атрофии у обследованных детей после лечения существенно не различались (табл.1). Проводимое в процессе лечения наблюдение за динамикой клинических проявлений ХГ у детей показало, что после курсового лечения обострение заболевания было купировано у всех пациентов (табл.2). Причем частота симптомов ХГ после лечения больных коррелировала с показателями клинической (rs=0,58, р<0,05) и эндоскопической активности заболевания (rs=0,59, р<0,05). Представленные данные свидетельствуют, что проведенное лечение было эффективным у детей и подростков во всех группах. Первыми проявлениями ХГ у детей, которые быстро уменьшались, были дискинетические симптомы; тошнота, отрыжка, изжога, снижение аппетита сохранялось более длительно.

Таблица 1

Выраженность морфологических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом при сочетанной терапии (баллы)

Признак Группы обследованных больных

1 (п=25) 2 (п=25) 3 (п=25)

Инфильтрация мононуклеарами ДО 1,58±0,19 1,68±0,23 1,49±0,21

после 1,07+0,08* 1,09+0,05* 1,03+0,04*

Инфильтрация лейкоцитами до 1,46+0,22 1,39+0,29 1,29+0,49

после 0,32+0,20* 0,34+0,32* 0,33+0,26*

Обсемененность Helicobacter pylori До 1,83±0,34 1,78±0,33 1,69+0,25

после 0,73+0,16* 0,75+0,19* 0,73+0,31*

Примечание: здесь * звездочкой обозначены уровни значимости различий по сравнению данными до лечения (Р<0,05)

Затем купировались боли - у детей 1 группы они сохранялись на протяжении 4,13+1,05, во 2 группе - 2,08+0,43, в 3 группе - 1,91+0,84 суток.

Таблица 2

Динамика клинических проявлений хронического гастрита у детей после курсового лечения (сутки)

Изученные симптомы Группы обследованных больных

1 (п=25) 2 (п=25) 3 (п=25)

Болевой синдром 4,13+0,57 2,08+0,43* 1,91+0,84*

Отрыжка 3,62+1,01 2,10+0,90* 2,05+0,99*

Тошнота 3,67+1,15 1,64+0,45* 1,71+0,91*

Изжога 2,10+0,28 1,33+0,32* 1,10+0,33*

Изменения аппетита 9,06+2,78 9,50+3,54 9,45+4,54

Примечание: здесь * - звездочкой обозначены статистически значимые различия при сравнении с первой группой (Р<0,05)

Таким образом, лучшие клинические результаты были получены при курсовой терапии больных 2 и 3 групп, в которой продолжительность всех симптомов была практически в 2 раза меньшей, чем в первой (референтной) группе, где дети получали только медикаментозное лечение.

Сравнение эффектов использования различных методов сочетанной терапии, осуществлялось нами с учетом динамики основных клинических симптомов. При этом были выявлены значимые различия при оценке продолжительности болевого синдрома, тошноты, отрыжки и изжоги между опытными и референтной группами больных детей (табл.3).

Как показано в таблице, между результатами сравнения данных, полученных у детей 2 и 3 опытных групп, существенных различий не выявлено, что представляет особый интерес и свидетельствует о том, что купирование симптомов функциональной диспепсии и хронического гастрита у больных, получивших курсовое сочетанное лечение, связано преимущественно с воздействием теплового низкоинтенсивного лазерного излучения, а не постоянного магнитного поля, хотя технологически объединенные лазер и магнитная насадка не позволяют выделить отдельные эффекты каждого вида излучения (Девятков С.Д., 1995; Илларионов В.Е., 1999).

Учитывая, что формирование симптомов функциональной диспепсии и хронического гастрита у детей определяется преимущественно нарушениями моторной функции желудка (Аруин Л.И. и соавт.,1998), полученные нами данные указывают на клинически значимое действие инфракрасного лазерного излучения, способствующее нормализации моторных нарушений и связанного с этим болеутоляющего эффекта.

Эффективность курсового лечения детей с функциональной диспепсией и хроническим гастритом по гистологическим признакам была оценена через четыре недели после окончания терапии.

Таблица 3

Изменения продолжительности клинических проявлений хронического гастрита у детей в зависимости от метода сочетанного лечения

Признаки Сравниваемые группы больных детей

1-2 1-3 2-3

и Р и Р и Р

Болевой синдром 108,5 0,002* 18,0 0,019* 205,0 0,735

Отрыжка 62,0 0,031* 23,0 0,026* 132,0 0,495

Тошнота 22,0 0,017* 41,0 0,030* 155,0 0,711

Изжога 15,5 0,062 50,0 0,046* 75,0 0,754

Примечание: для сравнения групп использовали непараметрический критерий (II) Манна-Уитни, * - звездочкой обозначены статистически значимые различия по сравнению с первой группой (Р<0,05)

Наибольший интерес представляют результаты сравнительного анализа эффективности терапии в трёх группах (табл.4). Было выявлено, что применение магнито-лазерной терапии в комплексе лечения ХГ у детей и подростков вызывает более выраженное купирование активности воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка по сравнению с медикаментозной терапией.

Аналогичные результаты были выявлены при применение низкоинтенсивного лазерного излучения в сравнении с медикаментозной терапией больных хроническим гастритом. Это, по нашему мнению, свидетельствует о том, что при транскутанном воздействии указанных видов излучения их противовоспалительный эффект определяется совместным когерентным действием этих видов излучений.

Анализ отдаленных результатов антихеликобактерной терапии по трехлетнему катамнезу выявил наличие реинфекции Helicobacter pylori у 67,4 % и сохранением успешно достигнутой эрадикации у трети больных.

Таблица 4

Изменения морфологических признаков хронического гастрита у детей после лечения в зависимости от метода лечения

Сравниваемые группы больных

Признаки 1-2 1-3 2-3

и Р и Р и Р

Инфильтрация мононуклеарами 288,5 0,322 242,5 0,333 264,5 0,144

Инфильтрация лейкоцитами 24,5 0,025* 10,5 0,005* 42,0 0,463

Обсемененность Helicobacter pylori 99,0 0,228 81,0 0,538 84,0 0,366

Атрофия слизистой оболочки - - - - 41,0 0,894

Примечание: для сравнения групп использовали непараметрический критерий (и) Манна-Уитни, * - звездочкой обозначены статистически значимые различия (Р<0,05)

При этом была отмечена положительная клиническая динамика функциональной желудочной диспепсии у 69,5% детей при наличии Helicobacter pylori и у 75% больных при отсутствии Н. pylori-, сохранение морфологических признаков хронического гастрита у всех Я pylori-позитивных и у 87,5 % Н /зу/о/7-негативных больных; развитие эрозий луковицы двенадцатиперстной кишки только у 5,5% Я ду/о/7-позитивных больных; появление эндоскопических и клинических признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у 10,8% больных при наличии Я pylori и у 12,5% при его отсутствии.

Таким образом, проведенные исследования указывают на непосредственное участие Helicobacter pylori в патогенезе функциональной желудочной диспепсии и хронического гастрита у детей. Однако длительное сохранение активности воспаления при этих формах патологии определяется не только характером обсемененности Helicobacter pylori, но и различной

выраженностью структурных изменений слизистой оболочки желудка, что значительно ухудшает течение заболевания и является значимым фактором риска развития осложнений ХГ. При этом длительное рецидивирование симптомов функциональной диспепсии и хронического гастрита у детей не зависит от проводимой терапии антацидами и антисекреторными средствами и связано с различными эндоскопическими изменениями слизистой оболочки желудка, преимущественно в форме эритематозной, застойной и гипертрофической гастропатии, которая сочетается с развитием рефлкжс-эзофагита I-II степени у хеликобактер-позитивных пациентов.

На фоне стандартных схем противовоспалительной терапии активность функциональной диспепсии и хронического гастрита у детей уменьшается. При этом эффекты сочетанной терапии функциональной диспепсии и хронического гастрита у детей с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения более выражены, чем медикаментозная терапия.

Следовательно, использование неинвазивных физиотерапевтических воздействий в виде лазерного излучения и постоянного магнитного поля в комплексном лечении хронических поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей позволяет в определенной мере оптимизировать такую терапию и повысить ее эффективность.

I

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина функциональной желудочной диспепсии и хронического гастрита у детей характеризуется длительным сохранением активности воспаления, что определяется не только характером обсемененности Helicobacter pylori, но и различной выраженностью структурных изменений слизистой оболочки желудка, эндоскопически проявляющейся эритематозной гастропатией (74,5%) антральной гипертрофической гастропатией (16,5%) и застойной гастропатией (9%).

2. Критериями для назначения дифференцированной сочетанной эрадикационной терапии при функциональной диспепсии и хроническом

гастрите у детей являются: гипертрофическая гастропатия антралыюго отдела желудка; рецидивирование функциональной желудочной диспепсии в течение 1 года и более, независимое от проводимой терапии антацидами и антисекреторными средствами; наследственная отягощенность по язвенной болезни; наличие эрозий слизистой оболочки желудка в анамнезе.

3. Ведущими факторами, определяющими расхождения результатов диагностики Helicobacter pylori различными методами являются исключение слизи и находящихся в ней хеликобактсрий из исследования и очаговый характер обсеменения слизистой оболочки. Цитологический метод диагностики Helicobacter pylori имеет более высокие показатели диагностической точности (Se 100%; Sp 92.3%; +PV 92.8%; -PV 100%) чем гистологический (Se 73,9%; Sp 90.9%; +PV 89.5%; -PV 76,9%).

4. Эффективность медикаментозных схем эрадикационной терапии функциональной диспепсии и хронического гастрита на основе ингибитора протонной помпы омепразола (67,5%) сравнима со схемой на основе ранитидина (65,7%), что позволяет использовать Н2-блокаторы в схемах эрадикационной терапии у детей при невозможности применения фармакологических ингибиторов протонной помпы. При этом выраженность инфильтрации мононуклеарами и лейкоцитами снижалась в 1,4 раза, а обсемененность Helicobacter pylori уменьшалась в 2,3 раза по сравнению с уровнем до лечения у всех больных независимо от проводимой терапии.

5. Сочетанное с медикаментозной терапией лазерное и магнито-лазерное излучение уменьшает продолжительность клинической симптоматики в 1,8-2,2 раза, снижает выраженность активности хронического гастрита (инфильтрацию лейкоцитами слизистой оболочки) в 2,7 раза и не влияет на частоту эрадикации Helicobacter pylori.

6. Отдаленные результаты антихеликобактерной терапии по трехлетнему катамнезу характеризуются реинфекцией у 67,4 % больных и сохранением

успешно достигнутой эрадикации у 32,6% детей, при этом отмечается положительная клиническая динамика функциональной желудочной диспепсии у 69,5% - при наличии и у 75,0% - при отсутствии Helicobacter pylori-, сохранение морфологических признаков хронического гастрита у всех Н. pylori-позитивных и у 87,5 % Н/у/оп-нсгативных пациентов; появление эндоскопических и клинических проявлений гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни у 10,8 % детей - при наличии и у 12,5% - при отсутствии Helicobacter pylori.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях преобладания у детей и подростков слабой степени обсеменности слизистой оболочки желудка Н. pylori диагностическую приоритетность следует отдавать цитологическому методу и/или уреазному тесту, имеющим большую диагностическую эффективность, чем гистологический метод.

2. При наличии хеликобактер-позитивной функциональной диспепсии у детей и подростков эрадикационную терапию рекомендуется назначать при выявлении антральной гипертрофической гастропатии, рецидивировании диспептических симптомов при неэффективности антацидов и антисекреторных препаратов, наследственной отягощенности по язвенной болезни, наличии эрозии в анамнезе.

3. При невозможности применения в эрадикационных схемах ингибитора протонной помпы следует использовать Н2 -блокаторы.

4. В комплексную терапию больных функциональной желудочной диспепсией и хроническим гастритом рекомендуется включать транскутанное низкоинтенсивное лазерное или магнито-лазерное облучение, что увеличивает продолжительность ремиссии после такой курсовой терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностическая точность «Хелик-теста» у детей /А.А.Звягин, И.Ю.Исаенко, Е.А.Почивалова, В.А Исаева, О.Н.Ревко, Б.Е.Лейбович, H.A.Уткина, Н Л.Ефимченко, Н.Н.Филимонова //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004 - Т. 14, № 5, прил №23.-С80

2. Соотношение симптоматики функциональной диспепсии и гастригических изменений /А.А.Звягин, П Л.Щербаков, Л.В.Мошурова, Е.А.Почивалова // Вопр. совр. педиатрии.- 2005.- Т.4, прил. № 1. -С. 187.

3. Функциональная желудочная диспепсия у детей и индивидуализация антихеликобактерной терапии /С.В.Домбровский, Е.А.Почивалова, Е.А.Домбровская //Современное состояние и перспективы развития медицины: сб. науч. статей.- Воронеж, 2006 - С. 55-59.

4. Лазеротерапия гастродуоденальных заболеваний у детей /Е.А.Почивалова //Современное состояние и перспективы развития медицины: сб. науч. статей.- Воронеж, 2006. - С. 73-74.

5. Методы диагностики Helicobacter pylori у детей и их эффективность /Е.А.Почивалова, А.А.Звягин //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы 5 Рос. конгресса,- М., 2006.- С. 41

6. Эффективность лазеротерапии при хронических гастродуоденитах у детей /Е.А.Почивалова, Г.Н.Сорокин //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы 5 Рос. конгресса.- М, 2006.-С..41-42

7. Сравнительная оценка традиционных методов диагностики Helicobacter pylori у детей /А.А.Звягин, Е.А.Почивалова //Вопросы соврем, педиатрии. -2006,- Т.5, №4, прил.-С. 47-49

8. Информативность традиционных методов диагностики Helicobacter pylori у детей /Е.А.Почивалова, А.А.Звягин // Материалы I Всерос. конф. молод, ученых.- Воронеж, 2007.- Т.1. - С. 211-212.

9. Отдалённые результаты антихеликобактерной терапии при функциональной диспепсии у детей / А.А.Звягин, ПЛ.Щербаков, Е.А.Почивалова, В.А.Исаева, О.Н.Ревко //Фармакотерапия и диетология в педиатрии: материалы науч.-практ. конф. педиатров России.- М.,2007,-С. 60-61.

10.Низкоинтенсивная лазеротерапия в лечении хронических гастродуоденитов и функциональной диспепсии у детей /Е.А.Почивалова, А.А.Звягин //Актуальные вопросы мед. реабилитации на современном этапе: материалы юбилейной межрегиональной науч.-практ. конф,- Воронеж, 2007,- С.254-257.

11. Динамика клинико-морфологических признаков под влиянием лазеротерапии при функциональной диспепсии и хроническом гастродуодените у детей /Е.А.Почивалова //Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения детей: юбилейный сборник науч. тр, посвященный 100-летию Графского детского санатория.- Воронеж, 2007.- С. 181-184

12.Проблемные вопросы функциональной диспепсии у детей и подростков / А.А.Звягин, П.Л.Щербаков, Д.В.Печкуров, Е.А.Почивалова, Е.Д.Черток //Педиатрия,- 2007,- Т. 86, № 5,- С. 12-18.

13.Инфекция Helicobacter pylori и заболевания желудочно-кишечного тракта у детей: методы диагностики и показания для лечения / ЕЛ.Николаенко, А.А.Звягин, А.В.Почивалов //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008.- Т.7, № 2.- С. 491-494.

14.Магнито-лазерная терапия хронического гастрита у детей и подростков / А.А.Звягин, Е.А.Николаенко // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры,- 2008,- № 5 - С.27-30.

Подписано в печать 16 10 2008 г Исполнено 16 10 2008 г. Печать трафаретная

Заказ №981 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 www autoreferat ru