Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация антибиотикотерапии у больных, перенесших критические состояния

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи

ЕРОФЕЕВ Владимир Владимирович

УДК 615.33.035:/616-001-06:616-005.1/

ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИ КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология,

РГ6 00

- 1 ш 1093

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1&93

> 5 • /

. 1 /• /' V

Работа выполнена в НИИ общей реаниматологии Российской Академии медицинских наук (директор - проф. В.Н.Семёнов)

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессо;

СемёнЬв В.Н.

Официальные оппоненты'- доктор медицинских наук^ профессо

Гельфацп. Б.Р. ' •

доктор медицинских наук, професс* Авруцкий Ы.Я.

• Ведущая организация - Московская медицинская академия

им. И.М.Сеченова

Защита состоится " "_V 1993 г. в "14-

часов на заседании Специализированного совета (К.974.35.01) в Государственном научном центре лазерной медицины МЗ России.

Адрес: Москва, ул. Студенческая, д. п40.

С диссертацией можно ознакомиться-в библиотеке ГНЦДМ.

* - -ч

Автореферат разослан " м_- 1993 г.

Учёный секретарь Специализированного совета ГНЦДМ МЗ России

доктор медицинских наук, профессор

В.И.Козлов

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. .

Одной из наиболее актуальных проблем лечения больных, перенесших критические состояния, остаются гнойно-септические осложнения (ГСО). Несмотря на внедрение в клиническую практику многих современ . ных методов интенсивной терапии, летальность при развитии-генерализованных гнойно-септических процессов (ГСП) в отделениях реанимации •не уменьшается (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987; Неговский В.А. и др., 1987; Ловшович H.A. и др., 1989; Шапошников Ю.Г. и др.,1989; Кочеровец В.И., 1991; Савельев B.C.; Гольфаид.Б.Р., 1990; Pife D., Kraua J., 1988). • .

факторами, способствующими развитию гнойно-септических процессов у больных, находящихся в критических состояниях, являются: наличие обширных раневых поверхностей, длительная искусственная веши ляция легких, катетеризация магистральных сосудов и мочевых путей. Ведущий компонентой лечения этих процессов является антибиотикоте-рапия, существенная роль'в эффективности которой принадлежит фактору времени. Чем раньше удается выбрать наиболее активный антибибтик тем больше шансов на выздоровление больного. Однако в условиях тера пии терминальных состояний продолжительность микробиологических исследований и определения чувствительности возбудителей к антибиотикам не обеспечивают своевременность адеквётного выбора оптимальной комбинации антибактериальных препаратов. Существует традиционный подход к профилактике ГСО, включающий превентивное начало антибакта риальной терапии с момента поступления больных в реанимационное отделение. Эффективность воздействия антибиотиков при терминальных • состояниях в ряде случаев изменена и ослаблена, что обусловлено цир куляториой гипоксией, эндогенной интоксикацией и состоянием неспеци фического иммунитета.

Трудности проведения адекватной айтибактериальной терапии связаны и с изменением структуры возбудителей гнойно-септичоских процессов. Тяяесть течения гнойно-септического процесса обусловлено не только локализацией гнойно-септического очага, но и сроками заболевания, наличием или отсутствием .микробных ассоциаций, особенностями ведущего возбудителя. Наблюдается увеличение частоты выделения условно-патогенных микроорганизмов, характеризующихся природной или приобретенной устойчивостью к большинству антибактериальных препаратов.

В последние годы во всей мире происходит постоянный поиск Н£ иболее совершенных антибактериальных препаратов, что заставляет осуществлять синтез и производство антибиотиков новых генераций. Клиническая практика показывает,'что применение даже наиболее coi ременных и высокоэффективных'антибактериальных препаратов ве scei да гарантирует успех лечения ГСО. Выбор антибактериальных препарг тов для больных реанимационного' профиля является слокной задачей поэтому оптимизация антибиотикотерапии у больных, перенесших критические состояния, позволит решать эту проблему.

-Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы было сниа ние гнойно-септических, осложнений за счет разработки и внедрения клиническую практику эффективной схемы оптимального выбора комбин ции и последовательности назначения антибактериальных препаратов больных, перенесших'критические состояния: с тяаалой изолированно д сочетанной травмой," массивной кровопотерэй, перенесших обширные травматичные операции на органах грудной и брюшной полости.

1. Определение характера микрофлоры'в зависимости>от источни ка ее"выделения у больных, находящихся в отделении реанимации.

2. Проведение анализа резистентности возбудителей гнойно-*сеп ческих процессов к антибактериальным препаратам.

3. Установление критериев оценки неблагоприятного течения гнойно-септического процесса.

Оценка влияния различных групп современных антибиотиков н< опсоно-фагоцитарное звено иммунитета.

5. Разработка рациональной схемы антибактериальной терапии н< основе бактериологических исследований в зависимости от сроков за< левания и влияния антибиотиков на.опсоно-фагоцитарную сиспму имм: нитета. ■

Научная новизна работы

1. Установлена бактериологическая характеристика.возбудителе» гнойно-септических процессов у больных, перенесших кри*ические сос тояния и находящихся на лечении в конкретном отделении общей реани мации.

2. Определен'спектр возбудителей ГСО, выделенных из различных сред организма (кровь, моча, плевральный экссудат, мокрота, трахео бронхиальные смывы, кока и экссудат раневых поверхностей; перитоне альный экссудат). г

3. Установлена динамика изменения характера микрофлоры в аави симости от сроков заболевания.

' - з -

Д. Определены критерии оценки неблагоприятного течения ГСП у больных реанимационного профиля.

5. Выявлено влияние современных групп антибактериальных препаратов на опсоно-^фагоцитарное звено иммунитета - иммунотропность антибиотиков.

6. Разработана схема целенаправленной антибактериальной терапии у больных, перенесших критические состояния.

Практическая ценность.

I. Разработана схема целенаправленной антибиотикотерапии у больных,.перенесших критические состояния, на основе результатов динамического бактериологического контроля, данных антибиотико-rpauu и иммунотропностн антибиотиков.

• .2. Разработана оптимальная тактика выбора и своевременной смены антибактериальных препаратов в зависимости от сроков заболевания. ■ -

3. Определены показания и противопоказания к назначению антиб! тиков с учетом их иммуно^ропного эффекта, определяемого методом хемилюиинесценции нейгрофилов.

Определены критерии неблагоприятного прогноза гнойно-септического процесса, выявляемые на основе бактериологического контроля: наличие бактериемии, обнаружение в различных средах организма "проблемных микроорганизмов" ( Pseudomonas aeruginosa , Proteus spp. , Serratia зрр. , Enterobacter spp. ) И полимикробный рост бактерий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Определение особенностей ведущего возбудителя гнойно-септического процесса в различные сроки заболевания, наличие или отсутствие микробных ассоциаций позволяет назначать оптимальную комбинацию антибактериальных препаратов у больных, перенесших критические состояния.

2. Изменение характера микрофлоры носит стадийный характер.

3. Наиболее тяжелые формы ГСО вызывают граи-негативные аэробы.

4. Влияние антибиотиков на опсоно-фагоцитарную систему неоднозначно и проявляется либо в иммуностимуляции, некоторые индифферентно, либо в депрессии.

5. Динамика изменения характера микрофлоры, резистентности ее к антибиотикам, состояние системы иммунитета требует определенной последовательности при назначении и смене антибактериальных препаратов.

б. Использование метода хеиилюиинесценции нейтрофилов по; ляет существенно повлиять на выбор антибиотиков.

Реализация результатов работы. Разработанная тактика ант) термальной терапии используется в отделениях реанимации: гopo^ клинической больницы 11° 15'г.Москвы; областной клинической бол! г.Рязань; детской областной больницы г.Орел; городской клиниче больницы № 3 им.М.А.Подгорбунского, г.Кемерово; областной клш кой больницы г.Целиноград; Центральной городской больница г.Юг Сахалинск; Центральной городской клинической больницы № I г.Е* бург; кафедры травматологии и ортопедии Государственного ыедш го института ии.М.Горького МЗ Украины г.Донецк; Республиканец больницы г.Грозный; Республиканской центральной клинической бс цы им.академика Д.И-.Капшидзе г.Тбилиси; МСЧ Чебок-сарского заве протракторов'г.Чебоксары; Республиканской клинической бйльни! Г.Г.Куватова г.Уфа; родильного дома К- 3 г.Уфа.

Апробация работы.

Основные положения доложены на межобластной конференции и дых ученых.и специалистов "Актуальные'вопросы анестезиологии к ниматологии", Донецк, 1990 г.; на-Ш Республиканской конферейци анестезиологов и-реаниматологов Грузии, Тбилиси, 1990 т.; на и вой научной конференции Института общей реаниматологии АЛИ ССС Москва, 1990 г.; на Всесоюзной конференции "Актуальные проблей миотерапии бактериальных инфекций", Москва, 1991 г.; на научно ференции молодых ученых Института общей реаниматологии АМЙ ССС Москва, 1991 г.; на международной симпозиуме "Ципринол - шаг в в антимикробной терапии", Москва, 1992 г.; на 1-м Российском н • нальном конгрессе "Человек и лекарство", Москва, 1992 г.; на н практической конференции "Новые средства и методы противоыикро и противовоспалительной терапии в современной клинике", Харько 1992 г.; на международном симпозиуме "Перспективные дезинфицнр средства", Москва, 1992 г.; на межлабораторной научной конфере НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва, 1992 г.

По теме диссертации опубликовано 18 работ.

Работа выполнена в Научно-исрледовательском институте общ реаниматологии (директор - профессор В.Н.Семенов), в отделении ншации городской клинической больницы й 15 г.Москвы.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указа1

литературы, охватывающего 54 отечественных и 215 иностранных источников. Работа изложена- на 130 страницах, иллюстрирована 25 таблицами, I графикой, I рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведено обследование и лечение 157 больных обоего пола в возрасте от 15 до 70 лет с сочетанной и изолированной травмой, мае сивной кровопотерей, перенесших обширные и травматичные операции на органах грудной и брюшной полости.

Все больные находились в отделении реанимации в тяжелой и крайне тяжелом состоянии. Распределение больных по' группам представлено в табл.1. •,...-..

Таблица I .

Распределение- обследованных больных по.нозологическим группам и исходу патологического процесса (п=157) •

Группы больных I Благоприятный]" Летальный' ; Всего

, исход ; исход

{ абс. % ; абс. % j абс.

Сочетанная травма 76 73,8 27 26,2 юз -

Изолированная травма 50 92,6 4 7,4 54

В {йшей работе мы разделили всех больных на две группы. Первую группу составили больные сг сочетанной травмой (103 человека), вторую - с изолированной (54 человека). Правомерность такого деления подтверждалась тем, что более выраженные изменения .гемодинамики, частоты пульса и нарушения белкового обмена были наиболее вы-разены в группе больных с сочетанной травмой. Мы сосредоточили наибольшее наше внимание на больных с-ГСО, исходя из цели и задач исследования. Показателем тяаести течения, гнойно-септического процесса слузил лейкоцитарный индекс интоксикации, который в группе с благоприятным исходом составил у больных с изолированной травмой 3,63+0,27, с сочетанной травмой -'4,4+0,56. В группе с летальным ис ходом: у больных с изолированном травмой лейкоцитарный индекс инток сикации был 6,4+0,8, у больных с сочетанной травмой - 8,4+0,73.

Контрольную группу составили больные, аналогичные по возрасту, характеру травмы и комплексам интенсивной терапии, которые находились на лечении в отделении реанимации городской клинической больни-_ цы !>• 15 г.Москвы до 1939 г., когда ъ основу проведения антибактериальной терапии не были положены систематические бактериологические

исследования, не применялась разработанная нами схема антииактер альной'терапии, а назначение антибиотиков было основано на интуи врача. • ., •

В каждой из групп больных мы старались стандартизировать ив зионно-трансфузионную терапию, ИВЛ, методы детоксикации и иммунс рекции, варьируя назначением антибиотиков.

. Лечение больных проводили в условиях динамического клинико-лабораторного обследования и мониторинга. Бактериологические исс вания были выполнены у 157 больных. Забор материала для исследов производили* до. начала антибактериальной терапии или при применен антибиотиков, когда их концентрация в крови и ткацях была минима ной. Режим бактериологич'еского мониторинга, включал в себя екедне двукратные исследования гемокультуры, трахеобронхиальных, смывов мокроты, мочи, раневого экссудата, а также перитонеального и пле рального экссудата в течение" всего1 времени пребывания больного I делении реанимации. Определение антибактериальной чувствительное грам-позитивных и'грам-негативных аэробов■осуществляли при поиош автоматизированной микробиологической системы ь^-2 фирмы "аььо^1 (США), а также методом диффузии в агаре Мюллер-Хинтона с использ нием стандартных дисков. Антнбиотикограммы выделенных штаммов вк чали сведения о чувствительности к 12-16 антибактериальным препа там.. 7

Исследовали влияние на фагоцитарную активность- нейтрофилов различных групп современных антибиотиков по методике Бецоцкого С (1988), модифицированной нами.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Метод хемилюминесценции нейтрофилов как новый способ выбора антибактериальных препаратов

- "Тяжесть состояния наших больных требовала назначения антиби тиков не только клинически высокоэффективных, быстро проникающих очаг воспаления, но и не подавляющих иммунной системы, а, по воз ности, стимулирующей ее. Нами-разработан простой, доступный и фективный критерий оценки, влияния современных антибиотиков на оп фагоцитарную систему- иммунитета (ОФСЙ), являющуюся ключевым меха мом антимикробной сопротивляемости организма. С этой целью нами предложена модификация метода хемилюминесценции нейтрофилов, кот рая заключалась в добавлении в тест-систему антибиотиков, доза к торых была выбрана в соответствии, с концентрацией антибакте^иаль

них препаратов при разовом внутривенном введении й составляла I х Ю-6 от максимально допустимой терапевтической дозировки. Контрольную группу составили больные с ГСО,в тест-систему которых антибиотики не добавлялись. .

•Добавлением различных препаратов выявили, что клиндаиицин, линкомицин, эритромицин, ципрофлоксацин и рифампицин стимулировали ОФСИ. Действие цефазолина» цефатоксима, цефоперазона', а такне гентамицина было индифферентным..Причем существенных различий в эффектах меяду цефалоспоринаии I и Ш генерации выявлено не было. Левомицетин, полимиксин, ампициллин угнетали ОФСИ. При добавлении карбенициллина и азлрциллина наблюдалось разнонаправленное действие, что требовало индивидуальной оценки системы иммунитета у каждого конкретного больного. '

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о разнонаправленном воздействии антибиотиков на ОФСИ, депрессия которой имела место уже при генерализации ГСО. Использование предложенного метода позволяет просто и быстро получить сведения о состоянии ОФСИ и влиянии на нее назначаемых антибиотиков, а, следовательно, выбрать оптимальную комбинацию антибактериальных препаратов для профилактики ГСО и, их лечения, а также своевременно вносить изменения в проводимую анти'биотикогерапию.

Бактериологическая характеристика возбудителей гнойно-

септических процессов

Проведение бактериологических исследований определялось необходимостью определения.характера микрофлоры в конкретном отделении реанимации. Установлено, что грам-позитивные аэробы были выделены В 3^,3% случаев, грам-негативные аэробы - в 61,9$; грибы рода Candida - в 3,8^ случаев. Значение различных микроорганизмов как воз будителей гнойно-септических осложнений неодинаково и менялось в за^ висимости от зоны поражения (табл.2).

Сопоставление полученных данных показало, что преобладающая роль во всех случаях принадленит грам-негативным аэробам.

Интерес представляет и видовое распределение микрофлоры в зависимости от места ев выделения, представленное в таблице 3. Отмеченная схоаесть состава микрофлоры, полученной из различных участков организма, по-видимому, монет быть объяснена тем, что з большинстве случаев был выделен ведущий возбудитель гнойно-септического процесса.

. . .. Таблица 2

Удельный вес возбудителей гнойно-септических осложнений в зависимости*от зоны поражения

Всего {SI

"моия Таёжные ТПлёвраль-|Брюш-шича :покровы!ная по- ■¡ная ni |и раны |лость ¡лость

1дыхания

Грам-пози- 34,3 40,2 тивные . .

Грам-нега- 61,9 52,2 тивные .

Грибы рода 3,8

Candida

40,6 8,8 ' • 45" 48,3 53,6 86,3 53,6 51,7

7,6 . 5,8 4,9 1,4 •

24,0 • 72,3

3,7

Нами выявлена динамика изменения характера микрофлоры в зав; симости 'от сроков заболевания. Как видно йз представленного граф] ка К? I, в период 1-2 суток характерен транзитный характер ыикр( флоры. В период 3-6 суток преобладали грам-позитивные бактерии. В период 7-14 суток происходило замещение грам-позитивной флоры грам-негативной. В более позднем периоде (свыше 15 суток) вабявд .ся некоторый рост удельного веса грам-позитивных бактерий по cpaj нию с предыдущим периодом, который значительно уступал росту rpai негативных аэробов. Динамика изменения характера микрофлоры ноже: по-видимому, объяснена наличием внутрибольничной инфекции в* отде; нии реанимации, характер которой изменяется под влиянием провйдш антибактериальной терап-ии.

Оценке роли микробного фактора в развитии инфекционного npoi са всегда уделялось большое значение, т.к. известно, что от вида микроба, вызвавшего инфекционный процесс, зависит специфика тече1 последнего и особенности морфологических изменений в органах. Нами выявлена зависииость различных клинических форм ГСО (сепсис, гнойный трахеобронхит, пневмония, перитонит,,уроинфекция-, абсцесс и флегмоны) от вида возбудителя. В этиологической структуре гноШ септических процессов преобладали грам-негативные аэробы, которые вызывали особенно тяжелые трудно поддающиеся лечению осложнения.

Анализ данных о влиянии микробного фактора на тяжесть и исхс гнойно-септического процесса, у больных, перенесших критические сс тояния, позволил выделить наиболее неблагоприятные в прогностичес ком отношении критерии. Так, выделение культур "проблемных иикрос

гаНИЗМОВ Pseudomonas aeruginosa , Proteus spp. , Serratia sp Ente^acter , полимикробный рост бактерий, наличие бактериемм

Характеристика микробнйИ, флоры в зависимости от источника ее выделения у больных с гноИно-сеитическими осложнениями после перенесенного критического состояния (в ¡й> от частоты выделения) . > (

Возбудитель T--------- ¡Кровь ¡Трахеоброн-хиальные j Моча ТК55ныё~п0-1кровы и ра ¡невой экс- ТЗкссудат , ■¡•из ПЛевраЛЬ- "ТЗкссудат I из перитоне-¡ального

i í n=52 смывы и мокрота ¡ п=137 i . j n=102 Icy дат j п'=148 jHOn полости j ' п=29 ! j п=28

Staphylococcus aureus 25 . 21 4,9 35 27,6 20,3

Staphylococcus epiderm. 11,5' 10- 3,9 6 10,3 2

Streptococcus 3,7 3 2 4 3,4 3,7

Рпешпососсиз - 6,6 - - 7 _

Acinetobacter зрр. 2 2 - 2,7 г- - _

E.coli 7,6 14,6 ' 36 22,3 17,2 35,2

Citrobacter spp. 2 - 2 - - _

Klebsiella зрр. 5.a 9 10 6,1 >17,2/ 14,8

Enterobacter 5,8 3 1 4 _ 5,6

Serratia spp. 2,0 - 1 0,7 _

Hafnia alvei 3,8 5 - — _ _

Proteus ihdole-pos. 2 - 3 - __ _

Proteus indole-neg. 3,8 6,6 13,7 4,7 7 1,9

Providencia зрр. 2,0 ' 0,7 — 2

Morganella spp. 2 0,7 - 0,7 - _

Pseudomonas aeruginosa 9,6 9 17,6 9 ю,з 11,1

Pseudomonas spp. 3,8 3 2 1,4 _ 3,7

Candida albicans 7,6 5,8 4,9 1,4 - 3,7

Достоверность Р'^: 0,025

i

и i

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ХАРАКТЕРА МИКРОФЛОРЫ'В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ

График й I

в большинстве случаев значительно повышали вероятность неблагоприятного исхода заболевания.

Таким образом, полученные данные подтверждают большое значение знания микробного фактора в развитии ГСО у больных, перенесших критические состояния, необходимые не только для понимания специфики течения гнойно-септического процесса, но,что наиболее важно, для правильного выбора антибактериальной тёрапии.

Антибактериальная терапия у больных, перенесших

критические состояния • ■

" Рациональный подход к антимикробной терапии гнойно-септических инфекций основывается на изоляции и идентификации микроорганизма, определении его чувствительности к антимикробным препаратам.

Нами произведена оценка чувствительности наиболее часто встреча ющихся возбудителей ГСО к современным антибактериальным препаратам» Результаты проведенных исследований представлены в таблице Ч. при точке уничтожения 10"* колониеобразующих микроорганизмов.

Приведенные данные показывают насколько трудно выбрать оптимальный антибиотик среди имеющегося арсенала препаратов, поэтому необходима схема назначения и смены антибактериальных препаратов.

Результатом наших исследований бактериологического спектра, динамики изменения характера микрофлоры в зависимости от сроков заболевания, чувствительности возбудителей ГСО к антибактериальным препаратам и показателей хемилюминесценции нейтрофилов явилась разрабо--танная нами схема антибактериальной терапии, которая применяется уяе до получения данных бактериологических анализов (табл.5). Для наибольшей эффективности проводимого лечения она должна быть скорригирована с учетом выделенных возбудителей и антибиотикограмм.

' Мы использовали максимально допустимые общепринятые дозировки антибиотиков для больных' реанимационного профиля.

Ка первом этапе, в период 1-6"суток наиболее оправдано назначение полусинтетическпх пенициллинов в комбинации с метронидазолом и диоксидином. Такое решение обусловлено преобладанием в этот период грам-лозптивных аэробов, которые, возможно, находятся в ассоциации с анаэробами. Динамическое наблюдение за состоянием наших больных подтвердило наличие практически у всех явлений циркулягорной гипоксии в этот период, что делало назначение аминогликозидов неэффективным. Это заставило нас воздержаться от назначения упомянутой группы препаратов на данном этапе лечешщ.

На следующем этапе (7-14 сутки), когда эффективность антибакте-

Чувствительность наиболее часто встречающихся возбудителей гсо

Я М П и Ц И Л л и н О к С А й /1 л * н К д р Б е н и Я Я N Ц Б п ф А 1 Л И н 1Л Е ар А А Н А 0 Л 8 да « к с и м и Е ар 1 А к с о н Ц Е ф т А 3 и А к и, Е <р О п а % 3 о И 11 И п в р А Ц и а н м в 3 •л о Й я И н А 3 л а Й Л Л И н Г Е Н т Я м И Ц И-н Т 0 Б Л м И я н я м И к л Й н Э р И г р 0 м И Я1 И К л И И А А М И 8* н Р И с т 0 м И Ц • И н В А Н 5 И Й Р И Ф А п И Ц И н х Л о р А м н н И к л Г е т р А Ц И К Л 9 01 П 0 л И м И к 0 И н Ф 0 с А М И и, И н 0 <=р Л 0 < с А ч И И П Е чэ Л О К с А и. И н и, , И п р 0 Ф Л 0 к с. л ¡?

£1арНч1осасси.5 1 аи%еие ЯШ « ня ши шшш я ■ ■ « ■ ■ ■ ■ ■а я я я я ■ а ■ я аа а» ааа а а ЯЯ аа а а ■ ■

БСаякуНоеоссиг epid.azrnid.is мл шят ЯЯ яшя ■ а* я ■ ■ Я я ЯЯ ■ ява яяя а а ■ в и» ■ ■■ а я Я И а я !■■ а в в

5 С г ер^сассиз яяя яяя V вва вва ЯЯ я ■ аа я Я ■ • аи на ааа ЯЯЯ на я ■ а

Ркеитососси£ яяя яяя ЯШ . я ■ ■ ■ а ЯЯ !

АсСп&а&асЬиг ¡ру ЯЯ ■ ■ ■ а 1(1 ■ 11 я ■ ■ яяя яяя ш ■II III 1

£. са£С 11 аа на я я ЯЯ я я ЯЯ * в ■ ■ ■ ■ ЯЯ ■ ■ ■ я авя ЯЯ яа ■и я я я я ЯЯ я я ■ аа ■и аа а я ■II аа аа

СИго^агЛ&г $рр. ЯШ ЯЯЯ яяя яяя ЯЯ ЯЯ яяя ЯЯ а ЯЯ ЯЯ ЯЯ я а яяя ■ а ■■■

кееВз1еееа ■ ■ ■ ■ III к ■ а я я я ■ ■ ЯЯ я я я я я я яяя ЯЯ ■ ■ яяя яяя як ЯЯ в ■ яяя ЯЯ ЯЯ ■ а вв яа ЯЯ

ЕпТегоВасЬег ■ «1« ЯШЯ яяя яяя яяя шя Я ЯШ яшя ШЯ ЯЯ ■ а ■ ■ • в в шя ЯЯ яв вя ■11 ЯЯ -я а

БгггаХСа. грр. 1 а ■ ЯЯ ЯЯ яяя ЯЯ ЯЯ яяя ЯЯ ЯЯ ЯЯ яяя я я а ■ I в яяя аа авва

Рга£еи£ МаЬ-псу. ЯЯ ■ а ■II ЯЯ ЯЯ яяя ЯЯ я я яяя яяя ЯЯ яяя Я я я я яяя ■ ■ аа в ЯЯ а<я а к ■ ■ ЯЯ

Рго1еи£ ¿пс1о?е-рс£. яяя ■ ЯЯ ЯЯ я я я я я я ЯЯ яяя яяя ЯЯ ЯЯ яяя яяж (Н а аа ■ ■ яа яяя ЯЯ ЯЯ

Ргоу1(£епс1а ЯЯ яяя яяя яяя ЯЯ ЯЯ ЯЯ ЯЯ ЯЯ яяя в я я я ааа я а аа

Рзп и и^топ а в ■ а я я ЯЯ яяя яа ЯЯ я я я яяя яяя яяя - я яяя ш ЯЯ а в ■ а ,

ДнтиЗакте/зчалипая ахтиЗностъ : Залва У>

------'-- яяя 90-70%

шя 70 -50 % ■ я пвнеез'о %

Дозировка и кратность введения антибактериальных препаратов у больных, перенесших критические состояния

' Т Т ТСрёдняя~Тмаксималь7Кратност

Этапы ! Периоды ¡ Антибактериальные ¡суточная.'ная суточувведения лечения ! лечения ! препараты !доза 1ная доза ¡препарат. | I | (в г) I (в г) - ;

1-е Аыпиокс 6,0 12,0 4-6

сутки . Карбенициллин 8,0 12,0-16,0 4-6

Метронидазол 1,5 ■ 3

- Диоксидин 0,6 0.9 2-3

7-14 Цефатоксиы - 2,0-4,0 8,0 2

■сутки - Цефтриаксон 1,0-2,0 2,0-4,0 I

Цефтазидим • 2,0 6,0 2

-Дефоперазон 1-2 12-16 2

15-21 сутки Клиндамицин Линкоыицин 1,2-1,8 1,8 2,4-2,7 ' . 2,4 3-4 3

„ Рифаипицин 0,6-0,9 1,2 2-3

Ципрофлоксацин 0,2 0,4 • 2

Офлоксацин 0,4 0,8 2

Пефлоксацин 0,8 0,16 2

Пиперациллин 12,0-16,0 24,0-32,0 3-4

Мезлоциллин 6,0-15,0 20,0 3-2

Азлоциллии 6,0 12,0-15,0 - 30,0 3

Эритромицин 2,0 4,0 3

Гентаиицин ■ 0,8-1,2 иг/кг 3-5 иг/кг 3

Тобрацицин 3 иг/кг до 5 иг/кг 3

Аыикацин 10 иг/кг 15 мг/кг 2-3

П

Ш

г

ч

риальной терапии во многом определяла исход патологического процес' са рекомендовано назначение цефалоспоринов Ш генерации. Предпочтение этим препаратам отдавали из-за широкого,спектра антимикробного действия, высокой эффективности, низкой нефротоксичности, обносите, ной индифферентности к иммунной системе, что особенно важно на даН' ном этапе лечения. _ '

В лоследующий-дериод (15-21 сутки) предпочтительно применение антибиотиков, оказывающих стимулирующее воздействие на сшсоно-фаго цитарную систему иммунитета, что обеспечивает лучшее поступление а аибактериального агента в очаг воспаления.; в виде моноте,рапии- или в.комбинации с аыиноглик.озидами в зависимости от чувствительности возбудителя и локализации гнойно-септического' очага. , ,

Мы практически полностью исключили из применения полимиксин, левомицетин, вибромицин, несмотря на встречающуюся чувствительност, возбудителей ГСО к этим антибиотикам, на том основании," что эти пр параты угнетают опсоно-фагоцитарную систему иммунитета и'утяжеляют течение гнойно-септического процесса. Необходимость применения про тивогрибковых препаратов доказывается частым обнаружением у наших , больных-грибов рода Candida. Мы применяли нистатин и леворин сублингвально исходя из литературных данных в дозах 1000000-600000 ед/сутки, под контролем печеночных биохимических тестов на всем пр тянении антибактериальной терапии от ее начала. При генерализации кандидозной инфекции мы назначали внутривенно капельно 5-флюораци-тозин (анкотил) или амфотерицин В, устанавливая индивидуальную доз для каждого больного. Предварительная нагрузка больного солевыми растворами позволяет снизить токсичность и уменьшить неблагоприятные эффекты, связанные с использованием амфотерицина В.

Следует указать, что мы сочли необходимым назначение средств, восстанавливающих нормальный"биосинтез кишечника (колибактерин, би фидумбактерин, бификол), учитывая, что именно у больных с генерали зованньши формами -ГСО мы встречались редко о дисбактериозом.

В качестве критэриев эффективности антибактериального лечения оценивали в основной клинические данные: снижение температуры тела, положительные сдвиги в гемограмме и урограмме, ослабление выра женности или полное исчезновение симптомов воспаления, со стороны легких: исчезновение или уменьшение хрипов, ослабленного дыхания п аускульгации; улучшение рентгенологической картины; 'снижение Н.о2 с 0,8-0,6 до 0,21 у больных на ИВД и при этом сохраняющаяся синхро ноеть больного с респиратором служит еще одним из критериев оценки

эффективности антибактериальной терапии у больных реанимационного профиля. ....

Большое значение в этой плане имеет систематический микроба логический контроле. Критериями эффективности проводимой антибак-териальной терапии являются: элиминация возбудителя из гнойно-cei тического очага или из крови.при-предшествующей бактериемии, снижение микробов в ране до К^-Ю3 КОЕ на I г ткани, при исходном уровне 10 -Ю9 КОЕ в г ткани, снижении степени бактериурии uohoi Ю5 КОЕ, обсемененноети трахеобронхиальных смывов и мокроты ыене( IQ-5 КОЕ* что подтвердилось и признаками клинического улучшения. Положительным фактом является исчезновение микробных ассоциаций при сохранении одного возбудителя,-обладающего высокой чувствител ностью к разным антибактериальным препаратам.

Для оценки эффективности предложенной схемы антибактериально терапии мы использовали контрольную группу больных. Сравнивая эти две группы, мы пришли к выводу, что разработанная"нами схема анти бактериальной терапии на основе бактериологических исследований, сроков заболевания и влияния антибиотиков на опсоно-фагоцитарную систему иммунитета позволила снизить летальность у больных с гене-рализованными-ГСО после перенесенной сочетанной травмы с Ъ6% до 26,2%.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальная комбинаций антибактериальных препаратов у бол! ных, перенесших критические состояния-, определяется локализацией гнойно-септического очага, сроками заболевания, наличием или отсуз ствием микробных ассоциаций, особенностями ведущего возбудителя.

2. Динамика изменения характера микрофлоры у больных реанимационного профиля имеет стадийный характер: в более ранние сроки (1-6 сутки), в большинстве случаев, выделены грам-позитивные аэробы, в дальнейшем ассоциация-микроорганизмов, в основном, заменяется грам-негативной аэробной флорой.

3. йаибол'ее тяжелые формы гнойно-септических осложнений вызывают грам-кегативные аэробы, которые выделены в 61,Эр случаев; грам-позитивные аэробы, выделенные в 34,3$ случаев, вызывают менее тяжелые гнойно-септические процессы; грибы рода Gandida , обнаруженные а 3,8/5 случаев, приводят к развитию длительно протекающих

и трудно поддающихся лечения процессов.

А. Критериями оценки неблагоприятного течения гнойко-септичес-кого процесса являются: выделение- культур "проблемных микроорганизмов" ( Pseudomonas aeruginosa, Proteus зрр. .Serratia зрр, Enten bacter), полимикробный рост бактерий, наличие бактериемии.

! 5. Влияние антибиотиков на опсоно-фагоцитарную систему неодь значно и'проявляется либо в иммуностимуляции (клиндамицин,'эритрс ыицин, ципрофлоксацин, линкоыицин, рифампицин), некоторые (дефалс спорины I и I генерации, гентаиицин) - индифферентно,-либо в дещ сии (левоыицетин, полиы^ксин, ампициллин).

. б. Динамика изменения характера микрофлорь?, резистентности е к антибиотикам, состояние системы иммунитета требует соблюдения с ределенной последовательности при назначении и смене антибактериг ных препаратов. В период 1-6 суток наиболее оправдано назначение полусинтетических пенициллинов в комбинации с метронидазолом и д!

V оксидином, в период 7-14 суток наиболее целесообразно назначение цефалоспоринов Ш генерации; в последующий период предпочтительно применение: клиндамицина, линкомицина, рифампицина, ципрофл'оксащ эритромицина, уреидопенициллинов в виде монотерапии или в коибинг "ции с амйногликозидами в зависимости от чувствительности возбуди: ля и-локализации гнойно-септического очага.

.7. Использование метода хемилюминесценции .нейтрофил'ов как но] го способа выбора антибактериальных препаратов у больных .с ГСО ш волило своевременно вносить изменения в проводимую антибактериал] нуй терапию и существенно повлиять на тактику выбора антибиотико] и существенно улучшить результаты лечения по'сравнению с коктрол] ной группой больных.

ПРАКТИЧЕСКИ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения рациональной ан1;ибиотикотарапии у больных перенесших критические состояния, необходим динамический бактери1 гический контроль, включающий исследования гемокультуры, трахеоб. хиальных смывов и мокроты,' экссудата из плевральной полости, моч с кожных покровов и раневого экссудата, экссудата брюшной долосг

2. Продолжительность микробиологических исследований и опре ления чувствительности возбудителей к антибиотикам не обеспечива современного адекватного выбора препаратов при лечении больных р анимационного профиля. Эуо требует применения схемы выбора антиб ков до получения данных антибиотикограмм, основанной на ранее пр денных исследованиях структуры возбудителей гнойно-септических п цессов в различных зонах поражения, динамики изменения характера крофлоры 'в зазисшости от сроков заболевания, резистентности ее антибиотикам, состояния системы иммунитета. Необходимо соблюдени четкой последовательности при назначении и смене антибиотиков (табл.5).

3. При идентификации возбудителей антибактериальная терапия долина быть скорригирована в зависимости от данных антибиотико-грамм.

Желательно исключить из применения полимиксин, левомицетин, вибромицин, учитывая их депрессивное воздействие на ОФСИ, даже при чувствительности возбудителей ГСО к этим антибиотикам.

5. Критериями эффективности антибактериальной терапии служат: ослабление'выраженности или исчезновение симптомов воспаления, динамическая оценка температурной кривой, лейкограшы, индексов интоксикации, измене'ние качественного состава микрофлоры, степени об-семененности исследуемого материала, исчезновение микробных ассоциаций, при сохранении I возбудителя, обладающего высокой чувстзителЬ' ностью к разным антибактериальным препаратам; элиминация возбудителей из гнойно-септического очага "или из крови при"предшествующей бактериемии, улучшение рентгенологической картины в легких, наличие удовлетворительного газообмена в легких, при дыхании атмосферным • воздухом.

- Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бактериологический пейзаж и анализ резистентности возбудителей

к антибактериальным препаратам .у больных, находящихся в постреанимационном периоде//Анестезиология и реаниматология. - 1991.

Jii 4. - С.49-53 (соавт.Врублевский О.П., Поликарпова C.B., Мартынова В.Б.). .

2. Структура возбудителей и течение гнойно-септических процессов у больных реанимационного лрофиля//В кн.Актуальные проблемы химио терапии бактериальных инфекций. Всес.конф. - M., 1991. - С.208-209 (соавт.Врублевский О.П.., Поликарпова C.B., Хачатурова Э.А., Мартынова В.В.). г

3. Компьютерная консультативная система обеспечения рациональной антибактериальной терапии для повышения эффективности детокси-кации//3 кн.Терминальные состояния и постреанимацпонная патология организма: патофизиология, клиника, профилактика и лечение. Сб.трудов, -li., 1992. - C.III-I22 (соавт.Врублевский О.П., Поликарпова C.B., Мартынова В.Б., Хачатурова Э.А.).

4. Влияние характера микробных ассоциаций на иммунную систему при генерализованных гнойно-септических процессах у больных реанимационного профиля//В кн.Реабилитация иммунной системы.П Менд.сим позиум.- Цхалтубо, 1990. - С.117 (соавт.Врублевский О.П..Поликарпова C.B.). >

5. Особенности антибактериальной терапии при терминальных состоя] различной этиологии//В кн.Материалы 1 Респ.конф.анестезиолоп реаниматологов Грузии. - Тбилиси, 1990. - С.367-369 (соавт. Семенов В.Н., Врублевский О.П.). ' »

6. Резистентность нейрофилов у больных с гнойно-септическими ослс нениями в терминальных состояниях при использовании различных групп антибиотиков//В кн.: Современные проблемы-анестезиологи* реаниматологии и интенсивной терапии.УШ Респ.цаучно-практ^кок^ анестезиологов и реаниматологов Казахстана. - Алма-Ата, Целине град, 1990. - С.30-32 (соавт.Лирцман И.В.). - .

7. Иммунотропный эффект антибактериальной терапии у больных реаки v ционного профиля//В кн.:Вопросы анестезиологии и интенсивной т

рапии. Материалы Краснодарской краевой конференции анестезиоло

- Краснодар, 1991. - С.36-37 '(соавт.Лирцман И.В..Поликарпова С Хачатурова Э.А., Мартынова В.Б., Лёшин À .А., Асельдерова А.'Ш.)

8. Изучение бактериологического пейзажа и анализ резистентности в •будителей гнойно-септических процессов к антибактериальным пре

ратам у больных'в постреанимационном периоде//В кн;:Акт.вопр.а стезиологии и реаниматологии.- Межобя.конф.молодых ученых и сп циалистов. - Донецк, 1990. - С.12. '¿я ..

9. Опыт применения ципринола у больных с гнойно-септическими осло; наниями после перенесенного терминального Ъостояния//3 kh.:Hobi

• средства и методы аротивомикробной и противовоспалительной тер! пии в современной .клинике. - Материалы научно-практической коне ренции. - Харьков, 1992. -"C.III (соавт.Семенов В.Н., Ивлева В, Врублевский 0.П.Поликарпова C.B.). 10. Компьютерная система анализа работы отделений реанимации и инте сивной терапии//В кн.: Применение вычислительной техники в-нед1 цине. Сб.раб.П Всес.конф.молодых специалистов.'41., 1990. - С.97 101 (соавт.Бугаев В.А., Кузнецов В.Н.). _ -

II..Дезинфектант нового поколения Виркон в отделении реанимации оба го профиля//В кн.:Терминальные состояния и постреанимационная с тология организма: патофизиология, клиника,■профилактика и леча ние. Сб.труд. - M.,1992. - С.123-128 (соавт.Поликарпова С.В.,Ха чатурова Э.А., Мартынова В.Б., Ивлева В.В.). 12. Использование нового дезинфицирующего средства Виркон в отделен реанимации общего профиля//В кн.:Новые средства и методы против микробной и противовоспалительной терапии в современной клинике Материалы научно-практической конференции. - Харьков, 1992. -

- С.НО (соавт.Семенов В.Н., Ивлева В.Б., Поликарпова C.B.Дача турова Э.А., Мартынова В.Б.).

г

13. Церулоплазмин в'остром постреанимационном периоде//В кн.: Фармакологическая, коррекция гипоксических состояний. Материалы П Бсес конф. - Гродно, 1991. - С.276 (соавт.Асельдерова А.¡Д., Лешин А.А Абраменков С.П., Ага?в А.К., Равилова Н.М.).

14. Исследование кооперативных взаимоотношений факторов иммунного ответа у больных с патологией нервной системы при применении эффективной терапии//В кн.:Матер.П Всес.конф.по лимфологии.- Андижан, 1991. - С.187-188 (соавт.Федин А.И., Румянцева С.А., Асельдеро-ва А.Ш., Барсуков В.Ю.).

15. Оптимизация антибактериальной терапии с учетом ее влияния на оп-' ' " соно-фагоцитарную систему иммунитета у больных реанимационного

профиля//В кн.: Здоровье и-болезни человека на рубеже XXI века. Материалы научн.конф.молодых ученых России. (В печати).

16. Antibacterial therapy of suppurative-septic complications after critical states of varying etiology//Proc.6th World Congress of

, Int.and CritiCare i!ed.- Madrid, 1993. (in Press) (et al.Ivleva 7.7., Polykarpova S.7., Semenov Vill.)

17. Exogenous factors of suppurative-septic in patients in ICU. Disinfectant of new generation nVIRK0II"//Oroc.6th World Congress of Int.iind Crit.Care lied.- Madrid, 1993 (in Press)

(et al.Ivleva 7.7., Polykarpova S.7., Semenov 7.H.).

18. Endogenous intoxication in critically ill patients in ICU//Proc. 6th World Congreco of Int.and Crit.Care lied.- Madrid,< 1993 (in PressMSenenov 7.N., Vrublevsky O.P., Zaks I.O., Ivleva 7.7., Makarshev 1.Ы.).

19. "Способ оптимизации экстренного выбора антибактериальных препаратов при лечении гнойно-септических осложнений у больных, перенесших критическое состояние". Рационализаторское предложение по 'Институту общей реаниматологии А'иН СССР ¡й 53. от II июня 1990 г.

20. "Информационная система "Антибактериальная терапия при терминала ных состояниях". Рационализаторское предложение lii 55 от 7 января 1991 г.

'21. Свидетельство участника ВДНХ СССР 1990 г. - Выставка

"Защита населения в чрезвычайных ситуациях ГО СССР" - от 21 декабря 1990 г.