Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Стратегия и тактика антибиотикотерапии у детей высокого риска на основе системе микробиологического мониторинг



На правам рукописи

БЕЛОБОРОДОВА Наталья Владимировна

СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ ВЫСОКОГО РИСКА НА ОСНОВЕ СИСТЕМЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА

14.00.09 - педиатрия 03.00.07 - микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в академической группе академика РАМН Ю.Ф.Исакова

( Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева ) Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Самсыгина доктор медицинских наук, профессор А.Г. Антонов доктор медицинских наук, профессор C.B. Сидоренко

Ведущая организация:

Научно-исследовательский Институт педиатрии РАМН

Защита диссертации состоится " 3-g/Ov j 995 г.

в 14 час. на заседании Специализированного Ученого Совета Д 084. 14. 03 при Российском государственном медицинском университете ( 117869, Москва, ул.Островитянова, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан

1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор , М.А.Фадеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность и состояние проблемы.

Мировой опыт, описанный в Литературе последних лет, убедительно свидетельствует о том, что политика антибиотикотерапип может во многом зпределять частоту инфекционных осложнений и существенно влиять на кновные результаты лечения и исход у самого тяжелого контингента больных i хирургических и реанимационных отделениях, в том числе - у детей .

Внедрение в клиническую практику современных антибактериальных препаратов в последние годы не снизило, а, скорее, обострило актуальность проблемы рационализации в выборе антибиотиков. Селекции и распространению иолирезистентиых госпитальных штаммов способствует необоснованно широкое использования антибиотиков суиершнрокого спектра, что в свою очередь связано с отсутствием стратегических принципов выбора препаратов в ургентных условиях у пациентов высокого риска.

Традиционные критерии выбора антибиотиков при остром гнойно-воспалительном заболевании основаны на выделении возбудителя из очага, идентификации микроорганизма методами классической микробиологии » постановке теста на антибиотикочувствительность. Данные критерии абсолютно справедливы н обеспечивают высокую эффективность антибибтнкотерапии, когда речь идет о локальном гнойно-воспалительном процессе, вызванном конкретным микроорганизмом.

В реальных клинических ситуациях у тяжело больного ребенка, находящегося в критическом состоянии, успешная элиминация возбудителя из очага инфекции антибиотиком, подобранным по традиционным критериям, отнюдь не гарантирует от прогрессирования септического процесса другой этиологии, что проявляется сменой возбудителя в данном очаге или присоединением нового очага воспалення (госпитальная пневмония, гнойный менингит и др.). Неудовлетворенность побуждает клиницистов необоснованно использовать комбинации препаратов суперширокого спектра между собой в надежде защитить больного по принципу "зонтика" от всех предполагаемых возбудителей, однако такая политика приводит лишь к селекции полирезистентных штаммов и суперинфекциям [G.B.Averv et al, 1994].

Не менее важным побудительным моментом для поиска новых подходов к стратегии антибиотикотерапии является тот общеизвестный факт, что значительная часть пациентов, нуждающихся в антибактериальной защите, не

имеет гнойно-воспалительных очагов, н, следовательно, к таким пациентам ш могут быть применены традиционные критерии выбора антибиотиков. Реч: идет о детях, находящихся в критическом состоянии в отделения) интенсивной терапии ( шок и другие нарушения гемодинамики, гипоксия ИВЛ, состояние после сложных реконструктивных операций, травм кровопотерь н др.). Такие пациенты получают антибиотики не только с превентивной (профилактической ), но и с иротективной (защитной) целью так как в силу обшей тяжести состояния нередко уже при поступленш находятся на определенной стадии инфекционного процесса, хотя носледнш регистрируется лишь на лабораторном уровне и не имеет еще клпническог манифестации в виде формирования гнойно-воспалительного очага (например недоношенные и новорожденные высокого риска, дети с онко-гематологической патологией на фоне цитостатнческой терапии и др.).

В крупных центрах Западной Европы и США используют следующий подход к выбору антибиотиков у пациентов высокого риска: сначала назначают эмпирическую схему антибнотикотерапии. принятую в данном отделении (стационаре), с последующим мониторингом за посевами крови. Посев крови осуществляется ежедневно в 2 флакона раздельно для аэробов п анаэробов и оценивается на автоматических анализаторах гемокультур (производства фирм США, Франции и др).

В нашей стране мониторинг за гемокулыпурой для подбора антибиотиков не нашел широкого распространения не только в связи с отсутствием автоматических анализаторов. В педиатрии, особенно в неонатологии. такой подход существенно затруднен пз-за необходимости ежедневного забора крови в количестве не менее 1 мл у новорожденных. 1 мл на 1 год жнзнп - у детей до 10 лет, 20 мл - у старших детей ["Textbook ot Diagnostic Microbiology", Philadelphia, 1995]. При отсутствии катетеризированных центральных вен эта процедура является достаточно инвазивной для ребенка, а при заборе крови из катетера значительно возрастает вероятность гипердиагностики бактериемии [J.Melo-Cristino et а1.1995]. Кроме того, по сводным данным литературы, частота выявления гелюкультуры для аэробных бактерий составляет около 15%-. а для анаэробов не превышает 29с от общего числа исследованных образцов крови, поэтому на практике нередки с ]учан, когда при наличии клинических симптомов инфекции гемокультура остается негативной, и антибиотикотерапия проводится "вслепую" даже в условиях налаженного мониторинга гемокультур.

Септический шок остается одной из основных причин летальности госпитализированных больных [J.E. Parrillo 1993. W.A Lynn. J. Cohen. 1995]. Частота этого грозного осложнения при критических состояниях, в том числе - у детей любого возраста, также является отражением неадекватной антибнотикотерапии.

Наконец, остается открытым вопрос об источнике бактериемии и этиопагогенезе септических состоянии у пациентов, находящихся в критическом состоянии, без первичных очагов инфекции. Наши первые данные о несостоятельности кишечного барьера для антигенов н бактерии, полученные в эксперименте и в клинике, были опубликованы в 1987 году, что почти совпадает по времени с появлением первых зарубежных работ по изучению проблемы транслокации [Е.А. ОеИс1] 1988,1989]. С одной стороны, серьезные экспериментальные исследования этого феномена, выполненные преимущественно в США, и многочисленные сообщения из разных стран о клинических наблюдениях, не оставляют сомнений в реальности и важности транслокации кишечной флоры в патогенезе инфекций; с другой стороны, эти отдельные факты концептуально не обобщены и поэтому в разрозненном виде не могут дать теоретического и практического выхода. Нам также не удалось найти в литературе работ по изучению феномена транслокации у детей.

Сторонники современной стратегии антибиотикотерапии, названной селективной деконтаминацией, периодически публикуют убедительные данные контролируемых рандомизированных исследований в клиниках,

преимущественно Западной Европы [ Н.К.Р. Баепе, 1979-1993, 5исЬоггеУзка е1 а1..1995. Н.М. 81мгс1еу е1 а!.. 1995) о значительно более высоких результатах лечения при перооральном использовании невсасываюшихся антибиотиков с целью деконтаминашш. В то же время, оппоненты метода деконтаминации приводят данные об отсутствии достоверных преимуществ данного метода у некоторых категорий больных высокого риска.. Причина противоречивых результатов, на наш взгляд, состоит в недооценке ряда патогенетических механизмов, в частности, феномена транслокации, так как применение только невсасывающихся в кишечнике препаратов не может защитить больного от транслоцированных в кровь или перснстирующих в мезентериальных лимфоузлах микроорганизмов. Отсутствие полного понимания в этих вопросах дискредитирует прогрессивную в своей основе стратегию и ограничивает ее признание и практическое использование.

Таким образом, поиск дополнительных критериев выбора и оптимизации антибиотикотерапии у детей высокого риска является важной, актуальной и нерешенной проблемой.

Цель работы.

Разработать концепцию и комплекс методических приемов оптимизации антибиотикотерапии на основе изучения этиопатогенеза инфекционного процесса при критических состояниях у детей высокого риска.

Задачи.

1. Изучить особенности видового состава зтиологтески-значимых и потенциально-патогенных микроорганизмов у детей высокого риска в хирургических, оккогематолотческих, послеоперационных отделениях и отделениях интенсивной терапии. Сопоставить частоту выделения различных возбудителей из гнойно-воспалительных очагов, крови, ликвора и других стерильных в норме жидкостей - с одной стороны, и со слизистых оболочек -с другой.

2. Выявить особенности ассоциаций микрофлоры зева (как наиболее доступном для исследования открытом биоценозе) у детей, находящихся в критическом состоянии в отделениях интенсивной терапии, по сравнению с другими категориям» больных в других отделениях.

3. Исследовать транслокацию кишечной микрофлоры в кровь мезентериальных сосудов и мезентериаяьные лимфоузлы у детей. На основании собственных результатов и с помощью обобщения накопленных в мировой литературе фактов о проницаемости кишечного барьера и транслокации сформулировать концепцию об этиопатогенезе инфекционных процессов при критических состояниях у детей.

4. Предложить способы оптимизации антибиотикотерапии с использованием комплекса методических приемов:

• а) для выявления на доступных слизистых оболочках доминирующем аэробной микрофлоры в концентрации, превышающей !хЮ5 КОЕЛмл, способности антибиотиков сдержать рост бактерий, входящих в ассоциацию.

• б) для мониторинга за динамикой микрофлоры

• в) для оценки эффективности проводимой антибиотикотерапии. в том числе - с применением методов газовой хроматографии -

Апробировать предложенные методы, выявить их диагностическую значимость, сравнить результаты с традиционными методами классической микробиологии.

5. Оценить результаты внедрения основных концептуальных и методологических подходов, используя различные приемы:

- выборочное сравнение исследуемых и контрольных групп больных с определенной патологией (ретроспективный или рандомизированный групповой анализ)

сравнение отчетных данных отделения (стационара) в период внедрения метода с исходными данными (ретроспективный метаанализ)

метаанализ (всех без исключения) случаев инфекции при терминальных состояниях с летальным исходом (анализ патологоанатомических протоколов).

Положения, выдвигаемые на защиту.

На защиту выносится концепция' оптимизации антибиотикотерапии у детей высокого риска, находящихся в критическом состоянии, отраженная в следующих положениях:

1. Патогенетической основой инфекционного процесса при критических состояниях является генерализованная транслокация потенциально-патогенной микрофлоры из естественных биоценозов вследствие несостоятельности барьерной функции слизистых оболочек, вызванная различными причинами:

• при отсутствии первичного гнойно-воспалительного очага - комплексом факторов неинфекционной природы (стресс, шок, гипоксия, травма, операция, кровопотеря, нарушения гемодинамики, полное парентеральное питание и др.)

• при наличии гнойно-воспалительного очага - дополнительными факторами микробного происхождения (экзо- и эндотоксины, продукты метаболизма бактерий и др.)

В результате генерализованной гранслокашш организм тяжело больного ребенка представляет собой единую микроэкологическую среду с легко меняющимся видовым составом доминирующих бактернй-лидеров на слизистых оболочках и в очагах воспаления.

2. Неустойчивость ( непредсказуемость) доминирующей микрофлоры слизистых, связанная как с воздействием антибиотиков, так и с возможностью включения в состав микробных сообществ резистентных госпитальных микроорганизмов, не позволяет ограничиться однократным определением видового состава и спектра антибиотикочувствительности потенциальных и реальных возбудителей, а требует микробиологического мониторйнга на весь период критического состояния ребенка.

Микробиологический мониторннг должен быть нацелен на выявление доминирующей микрофлоры на доступных слизистых , а при наличии очага -и в локусе воспаления.

3. При критических состояниях ребенка успех антибиотикотерапии определяется выбором препаратов, способных сдержать рост всех доминирующих потенциально-патогенных бактерий, в том числе - на слизистых, в безопасных пределах. Поэтому оценка эффективности проводимой антибиотикотерапии должна проводиться с применением экспресс-методов с оптимальным интервалом 3-4 дня.

4. При участии анаэробов и грибов в инфекционном процессе повышается уровень соответствующих газсхроматографических маркеров в биологических жидкостях больного. Количественная оценка уровня специфических метаболитов методом газохроматографического анализа отражает степень выраженности инфекционного процесса, что в свою очередь можно использовать в целях мониторинга эффективности антибиотикотерапии.

5. Превентивная антибиотикотерапия должна быть направлена на снижение общего уровня колонизации слизистых потенциально-патогенными микроорганизмами и, при необходимости, стерилизацию внутренней среды организма.

У детей высокого риска по развитию инфекции в связи с высокой вероятностью транслокации антибиотикопрофшшктика . методом деконтаминации кишечника должна проводиться с применением всасывающихся антибактериальных препаратов энтералъно, а в случае использования невсасывающихся в кишечнике препаратов дополняться парентеральным введением антибиотика.

Научная новизна.

На большом клинико-микробиологическом материале впервые показана тесная прямая корреляционная связь частоты обнаружения основных этиологически-значимых микроорганизмов в крови, ликворе и гнойно-воспалительных очагах - с одной стороны, и на доступных слизистых - с другой, что дает основание рассматривать организм ребенка, находящегося в критическом состоянии, как единую микроэкологическую систему. Тем самым впервые получена возможность объективного контроля и управления инфекционным процессом даже при отсутствии гнойно-воспалительных очагов и/или отрицательной гемокультуре у тяжелобольного ребенка, нуждающегося в эмпирической антибиотикотерапии.

Впервые получены прямые доказательства реальной транслокации потенциально-патогенной микрофлоры из кишечника через неповрежденную слизистую в кровь и мезентериальные лимфоузлы у детей.

Предложен универсальный способ подбора эффективных превентивных схем антибиотикотерапии на основе скрининга активности антибиотиков к микрофлоре доступных слизистых, который обеспечивает равно высокую эффективность при самых сложных реконструктивных операциях любой локализации и критических состояниях.

Впервые обоснована. предложена л апробирована система микробиологического мониторинга за пациентами, находящимися в критическом состоянии с высоким риском по развитию инфекнии, представляющая собой комплекс методических приемов с применением экспресс-микроскопии, культуральных методов и ГХ-анализа с интервалом 3-4 дня.

Впервые определены критерии допустимых фоновых концентраций специфических маркеров-метаболитов неклостридиалъных анаэробов летучих жирных кислот в биологических средах у детей в норме и в условиях гнойно-воспалительного процесса.

Впервые продемонстрирована возможность объективной оценки эффективности противогрибковой терапии путем оценки уровня специфических маркеров-метаболитов грибов - арабинитола и маннозы. Методом ГХ-анализа. определены критерии допустимых фоновых концентраций арабинитола и маннозы в сыворотке крови и ликворе у детей в норме и при генерализованных формах кандидоза.

Впервые доказано, что в развитии аспирационных пневмоний у новорожденных высокого риска принимает участие неклостридиальная анаэробная микрофлора.

Практическая значимость.

Доказано, что полигика выбора к назначения антибиотиков, основанная на современных представлениях об этиопатогенезе, при использовании микробиологического мониторинга сегодня дает реальную возможность значительно улучшить результаты лечения детей при критических и терминальных состояниях.

Внедрение полученных в диссертации результатов "в практику детской хирургии позволяет решить проблему антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений при реконструктивных операциях самого высокого риска на пищеводе, кишечнике, мочевыводящих путях и др. Равно высокая эффективность антибиотикопрофилактики при

сложных операциях любой локализации достигнута пересмотром этиопатогенеза осложнений в пользу ведущей роли потенциально-патогенной микрофлоры больного ребенка, применением накануне оперативного вмешательства превентивных схем антибиотикотерапии , подобранных индивидуально предложенными экспресс-методами.

Предложена и апробирована система микробиологического мониторинга для отделений интенсивной терапии, которая обеспечивает контроль за динамикой инфекционного процесса у детей, находящихся в критическом состоянии. Антибиотикотерапия под микробиологическим мониторингом надежно защищает тяжелых больных от ре- и суперинфекций, предотвращает опасность септического шока - одного из самых грозных инфекционных осложнений у пациентов высокого риска.

Обоснована необходимость службы антибиотикотерапии в крупных детских стационарах , имеющих хирургические, онко-гематолошческие, реанимационные отделения я/или отделения интенсивной терапии новорожденных; определены стратегические и тактические задачи, микробиологическое обеспечение для эффективного функционирования. Целесообразность и результаты продемонстрированы на примере 8-летнего опыта работы службы антибиотикотерапии крупного детского лечебного учреждения г.Москвы.

• снижение общего числа инфекций в 1.4 раза

• сокращение случаев сепсиса в 5.9 раза

• достоверно « 3,5 раза (р<0,0001) сократилось число инфекций как осложнений основного хирургического заболевания

• Внедрение метода антибиотнкопрофилактики, включающего деконтаминацию кишечника по индивидуально подобранным схемам, в ДГКБ N 13 им. Н.Ф.Филатова, позволило снизить риск послеоперационных инфекционных осложнений до минимума

• за последние 5 лет удалось о 1,5-2 раза снизить частоту развития аспирационной пневмонии у новорожденных, поступивших в отделение для проведения ИВЛ после аспирации в родах, и в 3-3,5 раза снизить летальность при аспирацнонных пневмониях

• предложенная тактика антибиотнкопрофилактики приводит к значительно более спокойному течению послеоперационного периода: у больных практически отсутствует гипертермия выше 38°, период субфебрилитета не превышает 1-2 послеоперационных диен, достоверно (р < 0,001) в среднем на 12 дней сокращается период послеоперационного выхаживания в условиях стационара.

В ходе выполнений работы получены данные о концентрациях летучих жирных кислот в моче при инфекциях различной локализации, протекающих

с участием анаэробов, и фоновые кониентрашш в моче в норме. Это позволяет обеспечить мониторинг эффективности терапии анаэробных инфекций пеинтзивньш методом по динамике уровня ЛЖК в моче как в наиболее доступной для исследования биологической жидкости организма ребенка.

Обоснована необходимость включения в схему лечения новорожденных с аспираииошшй пневмонией антибактериальных препаратов с антианаэробным спектром действия под ГХ-контролем за уровнем ЛЖК.

Результаты работы внедрены в Московских детских городских больницах, в детских отделениях Московских городских больниц, в Республиканской Детской клинической больнице РФ, в других городах России (Волгоград, Ижевск, Рязань, Ростов-на-Дону) и стран СНГ (Украина, Молдавия. Киргизия), включены в учебную программу для студентов и врачей - курсантов ФУВ РГМУ.

Апробация работы.

Основные положения работы и результаты в течение последних 10 лет неоднократно обсуждались и докладывались на Российских и Международных съездах, симпозиумах, совещаниях, конференциях и конгрессах, а именно на:

• 3 Съезде анестезиологов и реаниматологов по проблемам интенсивной терапии у детей раннего возраста, Волгоград, 1986

• Международной конференции "Гнотобиологпя в теоретической и практической медицине", Москва, 1987

• 3 Республиканской конференции по проблеме "Сепсис", Тбилиси, 1987

• Всесоюзном семинаре во ВНИИ антибиотиков "Колонизационная резистентность и химиотерапевтические препараты", Москва, 1988

• У1 Всесоюзной конференции детских хирургов , Суздаль, ноябрь, 1988

• съезде хирургов по проблеме "Хирургия легких и пищевода", Витебск, 1988

• на 5 Республиканском съезде анестезиологов-реаниматологов по проблеме гнойной инфекции в хпрурпш, Ворошидовоград. сентябрь, 1988,

• на Всесоюзном семинаре по проблемам антибиотикотерапии, Москва, май, 1990

• на Научно-практической конференции по клинической микробиологии в МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского. Москва, май, 1992

« на 6 Всероссийском съезде хирургов , Волгоград, сентябрь, 1993

• на Совещании в МНИИ им.Г.Н.Габричевского по микробиологической диагностике бактериемии и сепсиса, Москва, январь, 1993

• на 1 Европейском Совещании по химиотерапии инфекционных заболеваний. Будапешт, ноябрь, 1993

• на 2 Европейском Совещании по химиотерапии инфекционных заболеваний, Коимбра, сентябрь, 1994

• на Всероссийской научно-практической конференции по неспорообразующим анаэробам, Москва, октябрь. 1994

• на Всероссийской конференции по антибиотнкотерапии бактериальных инфекций у детей, Москва, май, 1994 ■

• на Конференции по химиотерапии бактериальных и грибковых инфекций, Дебрецен, июль, 1994

• на Международном англо-российском симпозиуме по педиатрии и детской хирургии, Москва, сентябрь, 1994

• на Международном франко-российском симпозиуме по неонатолопш, Ярославль, июнь, 1994

• на 6 Международном конгрессе по инфекционным болезням, Прага, май,1994

» на научно-практической конференции "Нетромицин в педиатрии", Москва, февраль 1995

в на Всероссийском конгрессе "Человек и лекарства", Москва, апрель, 1995

• на 7 Европейском Конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням, Вена, апрель, 1995

• на 3 Европейском Совещании по химиотерапии инфекционных заболеваний, Париж, май, 1995

• на 8 Всероссийском съезде хирургов по проблеме госпитальных инфекций. Краснодар, сентябрь. 1995

• на 3 Международном микологическом симпозиуме. Санкт-Петербург, октябрь, 1995

• на семинаре Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Москва, декабрь, 1995

а также на обществах детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов, конференциях и совещаниях - всего более 40 докладов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу дисертации положен 10-летний опыт работы по организации и оценке результатов функционирования службы оптимизации антибиотнкотерапии на базе ДКБ 13 им.Н.Ф.Филатова.

Использованы собственные клинические наблюдения и данные историй болезни детей, находившихся на лечении в детских клинических больницах г. Москвы ( 67% обследованных - пациенты Детской клинической больницы им.Н.Ф.Филатова. 29% - из Республиканской детской клинической

и

больницы МЗ и МП РФ, НИИ детской гематологии, 4% - из других детских стационаров), а также данные патолого-анатомических протоколов за последние 15 лет (1980-1994 г.г.).

Всего обследовано 5317 детей, из них 40% - больные из отделений реанимации и интенсивной терапии ( 2110 летен), - из хирургических

отделений (1679 детей ) и около ЗС7г - пациенты отделений детской гематологии и онкологии (1528 детей). Одна треть обследованных детей -новорожденные ( пациенты из интенсивной терапии новорожденных, хирургии недоношенных и послеоперационного отделений), а 2/3 обследованных - дети других возрастных групп.

Более 95"7г обследованных детей относились к пациентам высокого риска по инфекции. Критические состояния с коррекцией нарушений жизненно-важных функций у этих детей были различного генеза: гипоксия с длительной искусственной вентиляцией ле(ких, тяжелые пороки развития, сепсис и серьезные инфекции, операционная травма при сложных (^конструктивных операциях, кровонотеря и расстройства гемодинамики, травматический и ожоговый шок, нейтропения на фоне цитостатической терапии и др. Остальные 59- больных составили группы сравнения и кон Т]>ШН.

Микробиологическое обследование больных:

Все микробиологические исследования проведены в лаборатории антибнотикотерапии Московского детского центра лабораторной диагностики (руководитель Центра Н.В.Белобородова, зав. баклабораторией В.А.Курчавое) на базе ДКБ им.Н.Ф.Филатова (павврач Г.ИЛукин).

У больных при наличии гнойно-воспалительных очагов исследовался клинический материал - гной, экссудат, раневое отделяемое и др., кровь и ликвор - по показаниям, моча, мазки со слизистых оболочек; у детей высокого риска без локальных очагов - мазки со слизистых оболочек зева и прямой кишки, реже кровь и моча.

При изучении транслокании у 60 детей проведены посевы крови из мезентернальных сосудов тонкой, толстой кишки и мезентернальных лимфоузлов во время оперативного вмешательства, в том числе у 38 - в сочетании с микроэкологическнм исследованием фекалий накануне операции.

Методы исследования включали методы классической микробиологии, а также экспресс-методы или методические приемы:

• микроскопия мазков нативного материала, окрашенных по Граму

• скрининг активности антибиотиков к микрофлоре нативного материала :

а) на твердой у ни кг реальной питательной среде

(кровяной агар) с применением стандартных дисков с антибиотиками

б) в жидкой питательной среде, описан в опубликованных ранее работах[ 1988, 1993] под названием "деконтаминация in vitro"

• посев нативного материала на дифференциально-диагностические и селективные среды для получения чистых культур

• идентификация выделенных микроорганизмов с использованием наборов "Minitek" фирмы Becton Dickenson, США

• тест на чувствительность чистых культур возбудителей к антибиотикам диско-днффузионным методом на агаре Muller Hinton-H, диски фирмы Becton Dickenson, США

• определение летучих жирных кислот - метаболитов анаэробов и

• определение D-арабшштола и маннозы - газохроматографических маркеров грибов на газовых хроматографах GC-14A и GC-17A фирмы SH1MADZU, Япония

Для оценки видового состава микрофлоры анализу подвергнуты данные идентификации около 20 тысяч культур, выделенных у обследованных нами детей за последние 3 года ( 1992-1994 г.г.).

Статистическая обработка результатов проведена с использованием компьютерной программы "Статистика для Windows".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Этнологически-значимые и потенциально-патогенные микроорганизмы у детей высокого риска

Этиологически значимыми микроорганизмами принято считать микроорганизмы, выделенные из стерильных сред и тканей организма больного (кровь, ликвор. экссудаты, биоптаты) или из гнойно-воспалительных очагов любой локализации ( гной, отделяемое из ран. дренажей). Потенциально-патогенными микроорганизмами являются те микроорганизмы, которые колонизируют слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, кожи, дыхательных и мочевыводяших путей у пациентов с повышенным риском развития инфекционного процесса.

Частота выделения грамотрииательных. грамположнтельных бактерий и грибов из различных образцов клинического материала у обследованных нами пациентов за последние 3 года представлена в таблице 1.

Таблица 1. Частота выделения различных групп микроорганизмов

Клинический Количество Количество Группы микроорганизмов

материал образцов вылеченных культур грам(-) бактерии грам(+) кокки грибы

ликвор 141 50 9,2 21,3 5,0

кровь 2138 324 7,4 7,1 0,7

моча 2067 1831 44,2 31,9 11,8

из раны, 1342 1453 52,7 39,9 11,8

дренажа, свища

из зева, 4638 8122 64,3 83,0 23,8

интубационнон трубки

из кишечника 3744 8194 91.5 97,2 26,0

Грамотрицательные микроорганизмы семейства энтеробактерий в норме всегда входят в состав кишечной микрофлоры. На слизистых оболочках зева они обнаруживаются при выраженных изменениях в составе нормальной микрофлоры и являются одним из признаков дисбактериоза. Обнаружение энтеробактерий в посевах из ран, гнойно-воспалительных очагов, а тем более -из крови и ликвора, свидетельствует о патологии и их бесспорной этиологической значимости. По нашим данным, под влиянием антибиотикотерапии современными препаратами широкого спектра действия в течение последних трех лет чаше стали наблюдаться случаи элиминации энтеробактерий из состава кишечной микрофлоры ( к 1994 г. энтеробактерий отсутствовали в кишечнике каждого третьего обследованного ребенка). Одновременно можно отметить, что у обследованных нами пациентов хирургических н реанимационных отделений этиологическая роль энтеробактерий в инфекционной паголопш также снизилась к 1994 году (рис.1).

Из неферментирующих грамотрицательных бактерий самым проблемным госпитальным возбудителем принято считать Pseudomonas aeruginosa (синешойную палочку). Это побудило фармакологов создавать, а клиницистов - все более широко внедрять в стационарах антибактериальные препараты с высокой активностью к этому микроорганизму. В частности, в последние годы из таких препаратов группы пеницнллинов можно назвать уреидопенишшшны (аэлоциллин, мезлоциллин), из цефалоспоринов -цефтазидим (фортун, кефадим), из карбапенемов - имипенем (тиенам). меропенем (меронем), а также все современные аминогликозиды (гентамицин, тобрамииин, сизомицин, нетилмицин, амикацин). Это не могло не отразиться

на доли Pseudomonas aeruginosa в общей структуре возбудителей. Наши данные также отражают некоторую тенденцию к снижению частоты выделения неферментируюших бактерий родов Pseudomonas и Acinetobacter у детей в 1994 году по сравнению с 1993 г. (рис. 1).

В то же время частота выделения грамположителъных бактерий у детей возросла за последние годы. Так, по нашим данным, роль стафилококков не имеет тенденции к снижению и частота их выделения из различных образцов клинического материала у детей сохраняется в среднем на уровне 20%.

Обращает на себя внимание тот факт, что в предыдущие годы у наших пациентов преобладали коагулазонегативные виды стафилококков ( в частности, S.epidermidis) , однако к 1995 году среди стафилококков значительно возросла доля S.aureus, что, вероятно, связано с распространением в детских хирургических стационарах метнциллин-резистентных штаммов последнего.

При анализе данных о частоте выделения энтерококков за исследуемый период, обращает на себя внимание существенное возрастание процента образцов ликвора, крови, отделяемого ран. гнонно-воспалительных очагов и мочи, обсемененных энтерококком (рис. 1). Все это происходит при более чем десятикратном возрастании частоты обнаружения энтерококков на слизистых пищеварительного тракта у обследованных нами детей ( рис. 2).

При анализе видового состава показано, что у детей как среди этиологически-значимых, так и среди потенциально-патогенных штаммов более чем в половине случаев выделяется E.faecalis. и примерно в 30% -S.taecium v.durans.

Статистическая обработка полученных данных выявила достоверное увеличение доли энтерококков во всех образцах клиническою материала в 1994 году по сравнению с 1992 годом ( р<0,05).

Не менее интересным представляется анализ частоты выделения грибов у детей. Чаще грибковая инфекция осложняет течение бактериального процесса, проявляясь как суперинфекиия на фоне антибиотнкотерапии и снижения пммунореактивности. Однако в последние годы мы нередко сталкиваемся со случаями первично-грибковой хирургической инфекции у детей (абсцессы печени, почек, паранефрит и др.) или грибковыми заболеваниями у новорожденных (пневмония, менингит и др.), когда вопросы своевременной микробиологической диагностики играют жизненно-важное значение. В диссертации представлены данные о разнообразии видового состава грибковой микрофлоры у наших пациентов и показано, что ведущая роль в развитии

Рис. 1 ЭТИОЛОГИЧЕСКИ-ЗНАЧИМЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

Рис. 2 ПОТЕНЦИАЛЬНО-ПАТОГЕННЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ, выделенные со слшистых_зеваи кишечника в 1992 -1994 г.г.

■да у энтеробактерии у неферментирующие бактерии стафилококки

'.у грибы энтерококки

грибковых заболеваний и осложнений принадлежит грибам рода Candida. Возрастание частоты выделения грибов у детей из различных образцов клинического материала отражено на рпс.1 и рис.2.

Графическое изображение динамики микрофлоры за последние 3 года у наших пациентов наглядно демонстрирует параллелизм тенденций и изменений этиологически-значимых микроорганизмов из крови, ликвора и очагов инфекций, с одной стороны (рис.1), и потенциально-патогенных микроорганизмов со слизистых зева и кишечника, с другой (рнс.2 ).

Существенной причиной возрастания роли стафилококков и энтерококков является изменение в соотношении используемых антибиотиков разного спектра. Так, с 1992 по 1994 г.г. в силу объективных обстоятельств постепенно исчез из арсенала отечественный антибактериальный препарат ристомишш (закрыто производство), высокоактивный в отношении кокков, стали трудноодоступными фузидиевая кислота (фузидин) и рпфампицин (ограничено производство), а ванкомишш (ванкошш) - препарат выбора для лечения инфекций, вызванных метицпллинрезистентными стафилококками и энтерококками - появился на фармацевтическом рынке России совсем недавно н малодоступен. Это не могло не отразиться на соотношении антибиотиков в пользу преобладания препаратов широкого спектра действия, что наглядно продемонстрировано на рис.3. В свою очередь, более интенсивное назначение препаратов широкого спектра неизбежно привело к избирательной селекции на слизистых и росту частоты выделения стафилококков и энтерококков не только на слизистых, но н в очагах инфекции (рис. 1 и 2).

2. Корреляционные связи реальных и потенциальных возбудителей.

Все случаи выделения энтеробактерий 22 видов из всех образцов клинического материала подвергнуты корреляционному анализу, в результате которого выявлена тесная прямая корреляционная зависимость частоты выделения энтеробактерий нз крови, ликвора и очагов инфекции, с одной стороны, и со слизистых зева и кишечника - с другой (табл.2)

Данные приведенной таблицы мы позволили себе трактовать следующим образом: чем реже энтеробактерий высеваются со слизистых, тем ниже вероятность, что именно' энтеробактерий будут обнаружены в качестве возбудителен инфекций в других срелах организма (кровь, ликвор, моча и др.).

Рис. з Доля антибиотиков узкого спектра, активных в отношении кокков

Табл.2. Коэффициенты корреляции (/■ ) частоты выделения энтеробактерий 22 видов из различных образцов клинического материала у детей в 1992-1994 г.г.

г для образцов клинического материала

ЛИКВОР КРОВЬ МОЧА РАНА ЗЕВ КИШЕЧНИК

ЛИКВОР 1.00 0.67* 0.78* 0.79* 0.86* 0.77*

КРОВЬ 0.67* 1.00 0.95* 0.96* 0.91* 0.94*

МОЧА 0.78* 0.95* 1.00 0.98* 0.98* 0.96*

РАНА 0.79* 0.96* 0.98* 1.00 0.96* 0.97*

ЗЕВ 0.86* 0.91* 0.98* 0.96* 1.00 0.94*

КИШЕЧНИК 0.77* 0.94* 0.96* 0.97* 0.94* 1.00

*) достоверно, р<0,05

Представляется интересным выявить корреляционные связи между обнаружением наиболее этиологически-значимых микроорганизмов. По нашим данным, самыми проблемными микроорганизмами в детских отделениях интенсивной терапии на сегодняшний день являются: из энтеробактерий Klebsiella pneumoniae и Serratia marcescens, из неферментнруюших грамотрицательных бактерий Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter calcoaceticus v.lwoffi. из стафилококков Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis , из стрептококков Enterococcus faecal'ts. В нашем исследовании корреляционному анализу были подвергнуты все случаи выделения этих бактерий из всех образцов клинического материала за 3 года (1992-1994 г.г.) у детей (табл.3).

Выявлены высокие коэффициенты прямой корреляционной связи частоты обнаружения этиологически-значимых микроорганизмов в биологических средах ( в ликворе, крови и моче) с одной стороны, и в биоценозах ран, зева и кишечника, нередко представленных сложными ассоциациями микроорганизмов - с другой (табл. 4).

Многолетнее слежение за динамикой инфекционного процесса при критических состояниях у детей, сопоставления микробиологических данных из разных биологических сред конкретного больного заставили обратить внимание на четкий параллелизм этих изменений : смена микрофлоры в одном биотопе приводила к появлению этого же микроорганизма в другом. Такие наблюдения позволили сформировать концепцию о единой микроэкологической среде, которая создается в организме тяжело больного ребенка под влиянием всего комплекса неблагоприятных факторов.

Табл. 3. Частота выделения основных этиологически-значимых микроорганизмов ( проблемных) из различных образцов клинического материала в 1992-1994 г.г.

Вид Частота обнаружения в различных образцах клинического материала, в %

микроорганизмов ликвор кровь моча рана зев кишечник

92 г 93 г 94 г 92 г 93 г 94 г 92 г 93 г 94 г 92 г 93 г 94 г 92 г 93 г 94 г 92 г 93 г 94 г

Acinetobacter calc. v. lwoffi 9,1 0 10 7,6 17,4 26 4,8 4,9 5 7,1 6,8 3,7 17,4 6,3 6,1 7,3 2,4 1,7

Pseeudomonas aeruginosa 0 10,5 5 6,5 12,1 10 4,8 13,6 8,2 8 21,2 11,6 11,4 23,5 19,2 6,3 123 9,9

Serratia marcescens 0 0 0 0 0 2 0,7 4 5,8 1,6 0,4 0,4 5,7 6,6 6,6 2 3,8 4,3

Klebsiella pneumoniae 0 0 20 1,1 3 1 4,8 10 4,4 6,1 6 7,9 20 13,2 4,2 26,7 22,4 12,3

Enterococcus faecalis 0 0 5 0 0 3 0 4,9 12 0,4 4,5 7,6 0 3,7 7,2 5,9 20,7 28

Staphylococcus epidermidis 18,1 10,5 15 12,5 30,3 7 12,6 9,2 4,3 7,4 6,8 3,9 10,9 12,9 6 10,8 19,8 8,5

• Staphylococcus aureus 0 0 9,9 0 1,5 15 2,2 1,8 8,9 3,7 7,1 10,5 3,3 4,.6 10.8 2,4 6,6 15,8

Табл. 4. Коэффициенты корреляции ( г ) частоты выделения проблемных этиологически значимых микроорганизмов из различных образцов клинического материала.

Коэффициент корреляции, г

ЛИКВОР- КРОВЬ ЛИКВОР - МОЧА КРОВЬ - МОЧА КРОВЬ - РАНА РАНА - МОЧА ЗЕВ - РАНА

+ 0,88* + 0.87* + 0,90* + 0,77* + 0,76* + 0,77*

T\S* п ЛС

Установленные факты eine раз доказывают необходимость микробиологического мониторинга за потенциалыю-патогеинымн

микроорганизмами на слизистых оболочках, особенно зева, с целью получения информации и своевременного принятия мер в плане коррекции антибиотикотерапии, опережая развитие массивной бактериемии и гнойно-воспалительных очагов любой локализации.

3. Особенности ассоциаций микрофлоры зева у детей в отделениях интенсивной терапии.

Микрофлора зева в норме представлена разнообразными видами микроорганизмов, как аэробных, так и анаэробных, перечень и частота встречаемости которых достаточно хорошо изучены [ Textbook of Diagnostic Microbiology, 1995, USA, pp. 831-832]. По нашим данным, у пациентов высокого риска под влиянием ряда факторов, в том, числе - массивной антибиотикотерапии. микрофлора слизистой зева претерпевает значительные изменения.

При проведении метаанализа (всех без исключения за 2 года) 2120 мазков из зева показано, что в 212 мазках (10%) аэробная флора не обнаружена. Это - не дефект забора или доставки материала. Отсутствие роста аэробных бактерий в мазках из зева чаще всего мы наблюдали у детей на 2-4 сутки от начала терапии антибиотиками широкого спектра, вследствие кратковременной элиминации бактерий. Эффект "стерилизации" слизистых ( и зева, и кишечника) на 2-4 день лечения антибиотиками можно зафиксировать значительно чаще у новорожденных, чем у детей старшего возраста, вследствие исходно небогатой ( по видовому составу ) колонизации.

Замечено - чем тяжелее контингент детей в отделении, чем агрессивнее антибиотикотерапия, тем более серьезные изменения претерпевает микрофлора на слизистой оболочке зева. Наши наблюдения свидетельствуют о крайне неустойчивом характере ассоциаций потенциально-патогенной флоры на слизистых оболочках при критических состояниях: под действием антибиотиков в течение 3-4 дней происходит элиминация чувствительных бактерий и возможна смена лидирующей флоры. Это нашло отражение в полученных нами результатах.

У пациентов отделений интенсивной терапии значительно чаще происходит упрощение микрофлоры зева до монокультуры, вытеснение нндигенных бактерий и замещение их на несвойственные в норме энтерококки, грамотрицательные энтеро- и неферментирующие бактерии. Так, в отделениях интенсивной терапии у детей в встречалось крайне редко наиболее естественное состояние микрофлоры зева, когда она представлена

ассоциацией нескольких видов грамположительных бактерий, всего в 0,3%-1,9% (табл. 12). В то же время нетипичные для микрофлоры зева грамотрицательные неферментирующие и энтеробактерии колонизировали слизистое детей в послеоперационном хирургическом отделении в 55%, а в отделении интенсивной терапии новорожденных - в 81% случаев.

Несмотря на обедненность видового состава разнообразие сочетаний бактерий в зеве чрезвычайно велико и было представлено 46 вариантами ассоциаций грамположительных бактерий, 40 вариантами ассоциаций грамотрицательных бактерий и 245 вариантами(!) ассоциаций грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Наибольшего внимания, на наш взгляд, заслуживают случаи выявления несвойственных для микрофлоры зева бактерий в монокультуре. При назначении неадекватной антибиотикотерапии в условиях отсутствия конкуренции резистентный моноштамм беспрепятственно колонизирует слизистые и представляет прямую угрозу пациенту в плане суперинфекции. Особенно часто потенциально-опасные ситуации элиминации сопутствующей флоры и выявления грамотрицательных бактерий в монокультуре наблюдались нами в послеоперационном хирургическом отделении в 26%, а в отделении интенсивно» терапии новорожденных - в 49% случаев (табл. 14)

Табл.5. Микрофлора зева у детей в отделениях разного профиля, п=1908 (в скобках %)

Микрофлора зева отд. интенсивной терапии новорожденных послеоперационное отделение хирургические отделения разного профиля амбулатор ные пациенты Всего

в монокультуре, в том числе 503 (64,3) 267 (55,6) 267 (51,4) 38 (29,9) 1075(56,3)

грам+ кокки 119 (15,2) 141 (29,4) 215 (41,4) 33 (26) 408 (21,4)

грам- палочки 384 (49,1) 126 (26,3) 52 (10) 5 (3,9) 567 (29,7)

в ассоциациях, в том числе 279 (35,7) 213 (44,4) 252 (48,6) 89 (70,1) 833 (43,7)

грам+ и гр+ 29 (3,7) 76 (15,8) 167 (32,2) 71 (55,9) 343 (18)

грам+ и грам- 166 (21,2) 114 (23,8) 79 (15,2) 17 (13,4) 376 (19,7)

грам- и грам- 84 (10,7) 23 (4,8) 6 (1,2) 1 (0,8) 114 (6)

Всего 782 (100) 480 (100) 519 (100) 127 (100) 1908 (100)

Считаем необходимым особо рассмотреть ассоциации наиболее распространенных в отделениях интенсивно» терапии бактерий рода Pseudomonas с другими микроорганизмами.

В нашем исследовании в мазках со слизистой зева бактерии рода Pseudomonas были выделены в 318 случаях в ассоциациях с грамположительнымн и грамотрииательнымн бактериями (16,7%), и в 290 случаев - в виде монокультуры ( 15,2%). Всего нами зафиксировано 78 вариантов ассоциаций различных бактерий с псевдомонадами. Наибольшее количество вариантов встречалось в смешанных ассоциациях грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов ( 42 варианта !).

Микробиологический мониторинг, осуществляемый в динамике за пациентами отделений интенсивной терапии, показал, что чаще всего первоначальная контаминация зева бактериями рода Pseudomonas происходит на фоне высокого уровня исходной итошгенной микрофлоры, однако через несколько дней под влиянием антибиотиков происходит упрощение видового состава на слизистых. Благодаря более высокой резистентности к антибиотикам, псевдомонады не элиминируются и прочно колонизируют слизистые либо в виде ассоциаций с полирезистентными грамотрииательнымн бактериями, например группы КЭС ( клебсиелла. энтеробактер, серрация - 63 наблюдения), либо с метициллинрезнстентными стафилококками ( 56 случаев) и полирезистентными энтерококками (46 случаев). С наибольшей частотой встречались следующие ассоциации Pseudomonas spp.:

- Pseudomonas aeruginosa+Serratia marcescens (37 наблюдений),

- Pseudomonas aeruginosa+Staphylococcus epidermidis (34 случая),

- Pseudomonas aeruginosa+Streptococcus faecalis (32 случая).

Микробиологическое слежение за пациентами,

контаминированными Pseudomonas aeruginosa, в отделениях интенсивной терапии позволяет па определенном этапе лечения ( как правило, через несколько лней от начала массивной антибиотикотерапии) выделить пациентов с двумя различными типами крайних отклонений от нормального состава микрофлоры слизистой зева: тип Л - с преобладанием грамотрнцательной микрофлоры, и тип 3 - с формированием ассоциации синегнойной палочки и полирезистентных грамположительных кокков. У пациентов, относящихся к типу А, тактика антибактериальной- терапии строится с акцентом на препараты грамотрицателыюго спектра, а для пациентов со смешанной флорой в зеве в схему лечения необходимо включать антибиотик резерва, активный в отношении госпитальных стафилококков и энтерококков.

Практически любой из микроорганизмов, встречающихся в 78 зафиксированных нами вариантах ассоциаций с Р.аепщпоза, может стать возбудителем госпитальных инфекционных осложнений, поэтому антибиотикотерапия с целью элиминации Р.аепцгтока по факту ее выделения не всегда оправдана из-за высокого риска суперинфекций. У пациентов высокого риска мы отдаем предпочтение подбору антибиотиков методом скрининга ко всему спектру потенциальных патогенов, колонизирующих слизистые ребенка в концентрации, превышающей 10, а контроль за эффективностью такой терапии осуществляем каждые 3-4 дня.

Изучение особенностей микрофлоры зева при критических состоящих у детей в отделениях интенсивной терапии показало ее принципиальное отличие от здоровых и больных детей из обычных отделений, что, с одной стороны, имеет значение для понимания патогенетических механизмов развития инфекционного процесса, а, с другой стороны, дает основание рекомендовать использовать доступиый биоценоз зева для получения информации о лидирующей флоре и для подбора антибиотиков методом скрининга, что особенно важно для детей с невыяпленным возбудителем гнойно-воспалительного процесса и/или негативной гемокультурой.

4. Несостоятельность барьера слизистой кишечника

Нами выдвинута концепция о ведущей роли несостоятельности барьера слизистой кишечника для антигенов и бактерий в генезе септического процесса, основанная на фактах о максимально большой площади поверхности слизистой пищеварительного тракта (300-400 кв.м) и максимально высоком уровце обсемененности кишечника по сравнению с биоценозами кожи и других слизистых.

4.1. Проницаемость кишечного барьера для крупных молекул и частиц

Ряд факторов, способствующих повышению проницаемости кишечного барьера, проверена нами в экспериментах. В частности, на модели морских свинок показана провоцирующая роль антибиотиков, подавляющих колонизационную резистентность (ампициллин) на развитие бактериемии кишечного происхождения; на модели мини-поросят зарегистрирована транслокация кишечных бактерий при токсическом шоке, вызванном стафилококком. При клинических исследованиях нами показана высокая проницаемость кишечника для белковых молекул (яичный протеин) у детей в состоянии гнойной интоксикации. Предложено использовать для оценки

степени проницаемости кишечного барьера у детей тест с суспензией крахмальных зерен (рацпредложение). Доказана реальность феномена транслокадни кишечной флоры у детей в мезентериальную кровь и лимфоузлы у детей с сочетанным воздействием таких факторов, как компенсированный дисбактериоз, нарушение кровяного давления в портальной системе и операционный стресс.

4.2. Транслокация кишечной микрофлоры в кропь и лимфоузлы у детей

Выявить бактериемию кишечного происхождения в центральном кровотоке у больных достаточно сложно, так как в обычных условиях транслоцированные бактерии оседают в мезентериальных лимфатических узлах, печени и селезенке. Значительно легче зафиксировать кишечную бактериемию в портальном венозном кровотоке. В доступной нам литературе мы не встретили работ по изучению транслокации у детей. Наши исследования проведены у детей, госпитализированных в клинику для оперативного лечения портальной гипертеизии. Основанием для выбора этой группы больных послужила относительная доступность редкого клинического материала (кровь из мезентериальных сосудов и брыжеечные лимфоузлы), забор которых осуществлялся хирургом во время операции наложения венозного анастомоза.

Полученные данные суммированы в таблице 6. Результаты изучения кишечной микрофлоры у детей, страдающих портальной пшертензией, позволяют рассматривать эту группу пациентов как больных с компенсированным . дисбактериозом, так как у обследованных детей были обнаружены такие отклонения от нормы, как нарушение соотношения анаэробной и аэробной микрофлоры в сторону преобладания последней, частый высев условно-патогенных энтеробактерий и неферментирующей флоры (Klebsiella pneumonia, Enterobacter cloacae, Acinetobacter calcoaceticus и др.), а также грибов рода Candida.

Транслокация бактерий в мезентериальные сосуды зарегистрирована из тонкой кишки у 35 больных (83,3%), из толстой кишки у 34 больных (81%), в лимфатические узлы брыжейки - у 17 больных (41%). При первичном посеве образцов крови на плотные питательные среды в 57 случаях рост получали в виде единичных колоний, реже (в 12 случаях) - густой рост. При первичном посеве лимфоузлов методом отпечатков в 12 случаях получен рост единичных колоний, в 5 случаях - густой рост. Значительно чаще отмечалась транслокация аэробных микроорганизмов - 81%, 78.6%, 40,5%, чем анаэробных - 11,9%, 11,9%, 4,8% соответственно в кровь тонкой, толстой

Табл. 6. Микрофлора фекалий до операции и микрофлора брыжеечных лимфоузлов, вен тонкой и толстой кишки во время оперативного вмешательства у детей

Микроорганизмы Микрофлора кишечиика ( п=34 ) Микрофлора крови тонкой кишки <п=42) Микрофлора крови ТОЛСТОЙ кишки (п=42) Микрофлора брыжеечных лимфоузлов (п=42)

Частота выделения Ъ М+т Lg числа микробных тел min-max Lg медианы числа микробных тел Частота выделения в % М+т Частота выделения в % М+т Частота выделения в % М+т

E.COÜ 88,22:5,5 4,2-9,6 8.27 14,3+5,4 21,4+6,3 7,1+4,0

Прочие условно-патогенные гр.-палочки 85,3±6.1 3.4-8,7 5,92 40,5±7,6 38,1+7,5 14,3+5,4

Streptococcus spp. 58,8+8,4 3,8-9,3 8,12 28,6±7.0 21,4+6,3 9.5+4,5

Staphylococcus spp. 50,0+8,6 2,8-5,0 3,75 19,1+6,1 19.1±6,1 2,4+2,4

Грибы, в т.ч.: 41,2+8,4 2,8-5,8 4.69 0 0 0

Candida albicans 29,4+7,8 3,6-5.8 4,79 0 0 0

Аэробная гр.+ палочка 2.9±2,9 - 4,78 0 0 0

Всего аэробов 100,0 6.3-9,9 8,51 81,0+6,1 78,6+6,3 40,5*7,6

Bifidobacterium spp. 67,7+8,0 5.6-9,0 8,58 0 0 0

Lactobacillus spp. 17,7+6,5 5,6-9.0 7,23 0 0 0

Прочие анаэробные ip.+ палочки 38,2+8,3 3,9-9,5 7,3 2.4+2,4 2,4+2,4 4,8+3.3

Bacteroides spp. 11,1+6.5 7,7-9.0 8,54 4,8+3,3 2.4+2,4 2,4+2,4

Clostridium spp. 41,2+8,4 2.3-4.8 4,23 0 0 0

Анаэробные rp.+ кокки 26.5+7.6 5,3-8.5 8,13 4,8+3.3 7,1±4,0 0

Прочие анаэробы - - - 4,8+3,3 2.4+2,4 0

Всего анаэробов 94.1*4,1 4,7-9,7 8,93 ¡1,9*5,0 11,5+5,0 4,8+3,3

Всего микроорганизмов 100,0 2,3-10,0 9,07 83,3+5,8 81,0+6,1 40,5±7,6

кишки и лимфоузлы. Ни у одного больного не было зафиксировано случаев транслокации бифидобактерий, клостридий и грибов.

Первое место по частоте транслокации в мезентериальные сосуды тонкой и толстой кишок принадлежит грамотрицательным палочкам (54,8% и 52,4%), на втором месте - стрептококки (28,6% и 21,4%).

Интересно отметить, что в составе фекальной микрофлоры Е. coli и условно-патогенные грамотрицательные бактерии встречались примерно с одинаковой частотой (88% и 85%), причем E.coli - в более высокой концентрации (lg медианы 8,27 и 5,92 соответственно), однако в мезентериальной крови и лимфоузлах E.coli обнаруживалась в 2-3 раза реже, чем другие грамотрицательные микроорганизмы, в частности неферментирующне. Встречаемость стрептококков и стафилококков в фекалиях также достаточно сопоставима (58,8% и 50% соответственно), однако более высокий процент обнаружения стрептококков в мезентериальной крови и лимфоузлах можно объяснить существенно более высокой концентрацией стрептококков (lg медианы 8,1) по сравнению со стафилококками (lg медианы 3,8) в кишечном содержимом обследованных больных.

Анаэробные грамположительные кокки (Peptostreptococcus и Peptococcus) в сосудах брыжейки обнаружены лишь у единичных больных, хотя в составе микрофлоры фекалий анаэробные грамположительные кокки встречались довольно часто (26,5%) и в высокой концентрации (lg медианы 8.1).

Во-первых, интересен сам факт обнаружения транслокации кишечной микрофлоры в кровь и лимфоузлы у детей с неинфекционной патологией.

Основной вывод состоит в том, что в результате данной работы документально подтверждена возможность инфицирования эндогенной кишечной микрофлорой внутренней среды организма ребенка под действием ряда неблагоприятных факторов. В данной группе пациентов к этим факторам следует отнести

43. Транслокация неферментирующих грамотрицательных бактерий

На основании полученных нами данных, неферментирующне грамотрицательные бактерии ( Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) обладают более высокой способностью к транслокации в мезентериальные сосуды и лимфоузлы и/или развитию системной бактериемии по сравнению с энтеробактериями. Так, несмотря на доминирование энтеробактерий в кишечнике у подавляющего большинства детей, энтеробактерии и неферментирующне бактерии встречались одинаково часто в мезентериальной крови толстой кишки (14%) и в мезеятериальных лимфоузлах ( 27%;, а в

мезентериальной крови тонкой кишки частота обнаружения транспонированных неферментирующих бактерий даже существенно преобладала над частотой обнаружения энтеробактерий (39% и 25 % соответственно).

Факты более высокой частоты транслокации неферментирующих бактерий можно обнаружить и в публикациях других авторов. Так, G.H.Tancrede et al. 1985, изучая транслокацию у взрослых пациентов с нейгропенией, отметил, что транслокация энтеробактерий при их доминировании в кишечнике наблюдалась в 2,5 раза реже, чем транслокация Pseudomonas aeruginosa. В работе F.A.Moore et al., 1991, у пациентов с травмой при посеве крови из катетера, установленного в v.portae, из грамотрицательных микроорганизмов удалось выделить только Acinetobacter spp.

Важно подчеркнуть, что в нашем исследовании мы обнаруживали неферментирующие бактерии родов Pseudomonas и Acinetobacter даже у тех детей, пае указанные бактерии не доминировали в кишечнике. Кроме того, у обследованных нами детей зафиксирован факт персистенции этих бактерий в мезентериальных лимфоузлах.

Известно, что эти бактерии в принципе являются микроорганизмами внешней среды и не характерны для биоценозов человека, поэтому при колонизации ими слизистых верхних отделов пищеварительного тракта процесс транслокацни происходит достаточно легко. Эти представления особенно важны в свете приведенных выше данных о высокой частоте выявления неферментирующих бактерий на слизистых зева у детей в отделениях интенсивной терапии. Таким образом, более высокая способность неферментирующих бактерий к транслокации совпадает с высокой частотой

их выделения в качестве возбудителей госпитальных инфекций.

***

Повышение проницаемости кишечной стенки и возможность транслокации бактерий из кишечника во внутреннюю среду организма, очень важный, но лишь частный пример грубой поломки защитных барьеров у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Существует транслокация бактерий через поврежденную (раны, ожога, облучение и др.) и неповрежденную (у новорожденных и недоношенных) кожу, транслокация условно-патогенных бактерий через слизистые дыхательных путей с развитием бактериемии, вторичные пиелонефриты у пациентов с гнойно-воспалительным очагом практически любой локализации и др. Хорошо известен механизм преодоления бактериями при высокой степени бактериемии даже такого высокоорганизованного барьера, как гематоэнцефалический, с развитием неспецифических гнойных менингитов у хирургических и реанимационных

больных. В то же время, слизистые оболочки пищеварительного тракта и мочевыводящих путей могут брать на себя функцию выведения циркулирующих в крови микроорганизмов (свободных или в составе макрофагов), особенно при закрытой локализации очага инфекции без естественного или искусственного дренирования.

Представления об организме тяжело больного ребенка как единой микроэкологической среде с несостоятельными межтканевыми барьерами, на наш взгляд, полезно - прежде всего, с точки зрения рационального построения системы мер профилактики и лечения инфекционного процесса, осложняющего течение основного заболевания, акцентируя внимание на целесообразности снижения уровня микробной обсемененности всего организма ребенка.

В главе 3 диссертации, посвященной изучению механизмов транслокации, приведена попытка суммировать факторы, способствующие транслокации. По сводным данным литературы и результатам наших исследований, к ним относятся нарушения гемодинамики и шок любого генеза, гипоксия, полное парентерапьное питание и дисбиоз, нарушения перистальтики и пассажа по кишечнику, воздействие эндотоксина грамнегативных бактерий, состояние иммунодепрессии и др. Степень влияния факторов различна, однако при их комбинированном воздействии вероятность транслокации приближается к 100%.

Существование транслокации у больных с неинфекционной патологией, возможно, имеет свою физиологическую целесообразность, состоящую в том, что попадание бактерий во внутреннюю среду организма из пищеварительного тракта создает и поддерживает определенную напряженность иммунитета к эндогенной микрофлоре, и несет своеобразную информацию иммунокомпетентной системе о потенциальных возбудителях.

Можно предположить, что в развитии гнойно-септических заболеваний, вызванных эндогенной микрофлорой, основную роль играет не сам факт транслокации, а ее массивность, то есть когда число бактерий, проникающих в кровоток, значительно превосходит возможность защитных систем.

Таким образом, есть все основания считать бактериальную транслокацию важнейшим звеном патогенеза септических состояний. Это еще раз подчеркивает важность в терапии критических' состояний таких стратегических н тактических подходов в выборе . антибиотиков, как мониторинг за потенциально-патогенной микрофлорой слизистых и максимально щадящее отношение к колонизационной резистентности, а также целесообразность использование деконтаминации по индивидуальным схемам как способ снижения обсемененности наиболее проницаемых слизистых тонкой кишки.

3. Микробиологический мониторинг

Микробиологический мониторинг предложен нами не только как способ выявления конкретного возбудителя заболевания, но как комплекс методологических приемов, позволяющих располагать полной информацией в том числе о потенциально-патогенной микрофлоре слизистых, о ее реакции па проводимую терапию, таким образом оценивать эффективность антибиотиков и одновременно прогнозировать вероятность суперинфекций.

Предложенная нами схема микробиологического мониторинга, представленная на рис.4, в полном объеме внедрена в ДКБ N13 им.Н.Ф.Филатова и используется в течение последних 7 лет. Краткая характеристика некоторых методов исследования приводится ниже.

Микроскопия нашивного материала.

Опыт показывает, что хорошо и давно известный метод микроскопии мазков нативного материала, окрашенных по Граму, позволяет быстро получить информацию о принадлежности лидирующей флоры к группе грамположигельных кокков, грамотрицательных палочек или грибов, что в ургентных условиях является очень ценным. Если исследуется материал из гнойно-воспалительных очагов - результат микроскопии ориентирует врача уже в течение 1 часа в выборе препарата для системной антибиотикотерапии, а при микроскопии мазков со слизистых зева и кишечника ( даже при отсутствии очагов) в динамике можно оценить эффект проводимой терапии по снижению обсемененности слизистых микроорганизмами, или визуально зафиксировать факт избирательного накопления грамотрицательных бактерий , кокков и грибов, опасных в плане суперинфекций.

Известно, что визуальной оценке подлежат лишь мазки с обсемененностмо исследуемого нативного материала не менее 1x10 5 - 1x10 6 на мл (г), что имеет особую методологическую ценность при исследовании мазков со слизистых оболочек. При отрицательных результатах микроскопии можно сделать вывод о низкой степени обсемененности слизистых, что прогностически благоприятно, но требует контроля каждые 3-4 дня.

Скрининг активности антибиотиков.

Осуществляется путем визуальной оценки способности антибактериальных препаратов сдержать рост доминирующей микрофлоры в нативном материале при посеве на кровяной агар с использованием стандартных дисков с антибиотиками. Учитывая высокую вероятность

Рис. 4 СХЕМА МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА

за этиологически-значимыми ( из крови, ликвора, мочи, ран, дренажей и др.) и потенциально-патогенными (из зева, кишечника) микроорганизмами в детских отделениях интенсивной терапии

ЗАБОР МАТЕРИАЛА

2 раза в неделю ( понедельник, четверг )

ВЫДАЧА РЕЗУЛЬТАТА

ЭКСПРЕСС-АНАЛИЗ время - 1 день

бактериоскопия

скрининг активности антиботнкоо ^^^ газохроматографический поиск маркеров

на следующий день ( вторник, пятница )

МЕТОДЫ КЛАССИЧЕСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ

время - 3-5-7 и > дней

I

_I_

• выделение чистой культуры

• идентификация микроорганизма

• антибиотикочувствнтельность штамма

на следующей неделе

сложных ассоциаций аэробной микрофлоры в мазках со слизистых, мы чаще используем пары дисков, комбинируя препараты с разным спектром действия. Исследования показали, что считывание результатов возможно лишь' при достаточно высокой концентрации бактерий в исходном материале - не менее 1x10 5 КОЕ/мл.

Предложенный скрининг ни в коей мере не является методом изучения микрофлоры слизистых. Так, исследование микрофлоры слизистых методами классической микробиологии предполагает обязательное выделение и идентификацию чистых культур, и несет важную для госпитального эпидемиолога информацию даже при обнаружении единичных бактерий. Скрининг же представляет собой методологический прием для сравнения активности различных препаратов в отношении доминирующих бактерий, то есть лишь в отношении тех микроорганизмов, которые на момент исследования колонизируют слизистые больного в потенциально-опасной концентрации, превышающей 1х105 КОЕ/мл .

Тем не менее мы считали необходимым сопоставить результаты предложенного нами скрининга активности антибиотиков к доминирующей микрофлоре нативного материала с результатами последующего классического теста на антибиотикорезистентность чистых культур, выделенных из того же материала. Для 100 последовательно полученных штаммов грамотрицательных бактерий классическим диско-диффузионным методом определена чувствительность к 5 группам антибиотиков (из цефалоспоринов - цефотаксим, из аминогликозидов - гентамицин, из пеницшшинов - карбенициллин, из хинолонов - налидиксовая кислота, и полимиксин ), для 50 штаммов стафилококков - чувствительность к 7 антибиотикам - оксациллин, эритромицин, фузидиевая кислота, рифампицин, ристомицин, левомицетин, гентамицин. Полученные данные- сравнили с первоначальными результатами скрининга на активность антибиотиков к микрофлоре нативного материала.

Установлено, что при скрининге может быть допущена переоценка активности антибиотика по отношению к чистым культурам грамотрицательных бактерий в среднем в 4,8% случаев, а по отношению к грамположительным стафилококкам - в среднем в 10%. Мы считаем такой процент несовпадений допустимым. В диссертации проведен подробный анализ возможных причин расхождения результатов скрининга с тестом для чистых культур. На основании лабораторного анализа и многолетнего опыта применения скрининга сделан вывод, что теоретическая опасность такого расхождения преувеличена. Более того, скрининг, ориентируясь на доминирующую микрофлору, позволяет избежать ошибок в выборе антибиотика в тех случаях, когда происходит незначительная контаминация материала экзогенными микроорганизмами.

Газохроматографический мониторинг за анаэробной инфекцией.

За основу взят известный метод определения уровня летучих жирных кислот (ЛЖК) - метаболитов анаэробных бактерий в биологических жидкостях, описанный в литературе [ Кузин М.И. и др., 1984, 1987, Истратов В.Г. и др., 1986 , Методич.реком. 1988 и др.] с некоторыми модификациями.

Метод использован нами для установления этиологической роли анаэробов в пенезе аспирационной пневмонии у новорожденных, находящихся в критическом состоянии - на длительной искусственной вентиляции легких -по уровню ЛЖК в трахеобронхиальном экссудате. Установлено, что секрете трахеобронхиального дерева у детей контрольной группы (без признаков пневмонии и без аспирации в анамнезе) ЛЖК не выявляются.

Нами предложен также неинвазивный способ слежения за участием анаэробов в инфекционном процессе у детей по содержанию ЛЖК в моче. Для этой цели определены фоновые концентрации кислот Сг - Сб в моче у здоровых детей. Показано, что они ниже уровня 0,0004 мкмоль/мл для 1С4, iCs С5 iC<5 Сй и могут быть в пределах 0,023 мкмоль/мл для С3 и С4. Чем тяжелее гнойно-воспалительный процесс, тем чаще и в более высоких концентрациях определяются изомасляная, масляная, изовалериановая, валериановая, изокапрснОЕая и капроновая кислоты во всех биологических жидкостях, в том числе - в моче.

Метод апробирован в клинике, доказал свою целесообразность, высокую диагностическую ценность и надежность. В последние 2 года метод ГХ-мониторинга за уровнем ЛЖК в биологических средах, в том числе - в моче, с целью ранней экспресс-диагностики анаэробной инфекции, прочно завоевал популярность у врачей и вошел в перечень необходимых методов для ежедневной практической работы. В среднем в год в ДКБ N13 им. Н.Ф.Филатова выполняется более 3 тысяч ПХ-анализов.

Гаюхромаго графический мониторинг з. маркерами грибов.

По данным литературы, правильный диагноз системного кандидоза выявляется в течении жизни лишь у 15 - 40% больных, а прогноз заболевания зависит от возможно более раннего начала лечения, отсюда абсолютно ясна актуальность комплексной лабораторной диагностики кандидоза с применением высокоспецифичных и чувствительных экспресс-методов. Наряду с классическими микробиологическими методами мы считаем достаточно перспективным ГХ-мониторинг за уровнем метаболитов-маркеров грибов рода Candida в крови п ликворе у детей группы высокого риска.

Основным метаболитом-маркером инфекций, вызванных грибами рода Candida, является D-арабинитол [ T.E.Keihn et al., 1979 ]. Методики

определения ГХ-маркеров разработаны нами совместно с ВНИИ Биологического Приборостроения МЗ и МП РФ по заказу и при поддержке фанта Министерства Здравоохранения и Медицинской Промышленности РФ. В настоящее время подготовлены к изданию Методические рекомендации совместно с группой авторов ддя внедрения разработанных методов в клиниках страны.

Полученные нами результаты по содержанию D-арабинитола в сыворотке крови контрольной группы детей без клинико-лабораторных признаков грибковой инфекции совпадают с данными литературы о том, что

• фоновые концентрации D-арабинитола в крови - от 0 до I мкг/мл.

С диагностической целью мы определяем также другие маркеры -компоненты клеточной стенки грибов рода Candida, а именно :

• манноза (в норме в сыворотке крови детей - до 20-30 мкг/мл)

• маннитол (в норме в сыворотке крови детей - до 10-20 мкг/мл)

Ряд модификаций позволил использовать метод для определения содержания указанных газохроматографических маркеров грибов в ликворе у детей с подозрением на грибковый менингит. Нами установлено, что фоновые концентрации Г)-ара5инитола в ликворе могут в норме достигать уровня 2-5 мкг/мл, а превышение этого показателя с высокой достоверностью свидетельствует о грибковой этиологии менингита.

У 36 детей изучена возможность применения метода ГХ для оценки эффективности противогрибковой терапии. Показано, что в динамике на фоне лечения амфотерицином В (21 ребенок) или флюконазолом (15 детей) происходит достоверное снижение уровня D-арабинитола параллельно с другими клинико-лабораторными признаками положительной динамики процесса.

Нами рекомендовано использование газохроматографического мониторинга за маркерами кандидоза у пациентов с высоким риском грибковых суперинфекций, в частности у детей с транзиторным иммунодефицитом во ■ время курсов цитостагической терапии, у новорожденных и недоношенных. Метод зарекомендовал себя как особенно ценный в спорных ситуациях, когда:

• необходимо экстренно принять решение о назначении противогрибковой терапии до получения результатов посева,

• при отрицательных результатах посева сохраняются подозрения на кандидоз, ® важно оценить эффект эмпирически назначенной противогрибковой

терапии,

• очаги воспаления труднодоступны по локализации для забора клинического материала

Результаты показали, что диагностическая ценность ГХ-метода определения грибковых маркеров выше традиционных культуральных методов.

4. Некоторые вопросы тактики применения современных антибактериальных препаратов у детей высокого риска

Тактика антибиотнкотерапии у детей высокого риска строилась с учетом выявленных закономерностей и корреляционных связей. При выборе препарата предпочтение отдавали антибиотику, минимально широкому по спектру, но достаточно активному в отношении возбудителя инфекции и доминирующих потенциально-патогенных бактерий слизистых оболочек.

Пенициллины. Большинство препаратов группы пенициллинов , такие как пенициллин, ампициллин, карбеницилпин , относятся к группе антибиотиков, подавляющих колонизационную резистентность (KP) желудочно-кишечного тракта. Поэтому мы стараемся ограничить применение этих препаратов у детей в интенсивной терапии, ще наиболее остры проблемы колонизации госпитальной микрофлорой и высок риск эндогенных суперинфекций. Уреидопенициллины, такие как азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин и др., а также препараты на основе пенициллинов, комбинированные с ингибиторами бета-лактамаз ( с клавулановой к-той -аугментин, клавоцин, амоксиклав , с сульбактамом - уназин, сулациллин, с тазобактамом - тазоцин и др.) только недавно появились на отечественном фармацевтическом рынке и мало изучены у детей. Исключение представляет оксациллин. Этот препарат пеницшшинового ряда преимущественно антистафилококкового спектра действия не подавляет KP и, по нашим данным, может по показаниям широко использоваться в педиатрии и детской хирургии.

По классификации D.Van der Waaji (1979), цефалоспорины относятся к группе антибактериальных препаратов, которые не подавляют KP. Цефалоспорины 1 генерации - цефазолин (кефзол, цефамезин), цефалоридин (цепорин) и цефалексин малоэффективны для лечения пациентов высокого риска в отделениях интенсивной терапии из-за неустойчивости к действию бета-лактамаз. Цефалоспорины 2 генерации - цефамандол (мандол) и цефураксим (зинацеф, кетоцеф) хорошо зарекомендовали себя и как препараты для антибиотпкопрофилактики. и в качестве "стартовых" антибиотиков для эмпирической терапии новорожденных высокого риска, нуждающихся в антибактериальной защите при проведении продленной ИВЛ,

после операций по поводу пороков развития (пищевода, кишечника, передней брющной стенки, диафрагмы н др.). При критических состояниях мы рекомендуем комбинации цефалоспоринов 2 генерации с аминопликозидами.

Цефалоспорины 3 генерации - цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефин), цефаперазон (цефабид). цефтюоксим (эпоцелин), цефтазидим (фортум, кефадим) - препараты широкого спектра действия, высокоэффективные в отношении аминогликозидрезистентных штаммов грамотрицательных бактерий, поэтому основным показанием к использованию этих препаратов является целенаправленная терапия госпитальных инфекций.

Известно, что неоправданное использование супермощных комбинаций не предотвращает, а способствует развитию суперинфекций. Цефалоспорины 3 генерации - очень мощные антибиотики, спектр которых включает грамположительные, грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы. Мы считаем, что в в условиях микробиологического мониторинга в подавляющем большинстве случаев их комбинации с другими препаратами широкого спектра действия нецелесообразны, так как при целенаправленной терапии всегда есть уверенность в чувствительности возбудителя из очага инфекции, а контроль за микрофлорой зева н кишечника экспресс-методами гарантирует от размножения резистентных видов бактерий на слизистых. В качестве альтернативы комбинациям двух препаратов широкого спектра мы предпочитаем монотерапию цефалоспорином 3 генерации дополнять деконгаминацией кишечника, предотвращающей размножение на слизистых наиболее вероятных потенциальных возбудителей суперинфекиий (например, фузидин +- полимиксин через рот).

Карбапенеми. Имипенем (тиенам) или меропенем (меронем) рекомендуем назначать детям для лечения сепсиса и тяжелых инфекций, вызванных госпитальными микроорганизмами, резистентнымн к цефалоспоринам и аминогликозидам. Сверхширокий спектр действия карбапенемов наряду с высокой эффективностью у самых ослабленных больных повышает риск суперинфекций (например, вызванных грибами, энтерококками, некоторыми штаммами неферментирующих бактерий и стафилококков), поэтому терапия такими мощными антибиотиками требует обязательного микробиологического мониторинга.

Аминогликозиды. Препараты аминогликозидного ряда прочно остаются в арсенале наиболее часто используемых антибиотиков в детских хирургических и реанимационных отделениях. Нами приведены данные о значительном снижении чувствительности к гентамицину среди госпитальных штаммов микроорганизмов, выделенных от пациентов отделений интенсивной

терапии. В то же время in vitro обнаружены значительные преимущества нетилмицина. Нами проведены клинические наблюдения по применению нетилмицина (нетромицина) -у новорожденных, которые показали его эффективность, безопасность и высокую активность по отношению к госпитальным микроорганизмам (Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и др.), поэтому в настоящее время мы рекомендуем этот препарат в качестве аминогликозида выбора для пациентов отделений интенсивной терапии в педиатрии и детской хирурги.

Фторхинолоны. Наши данные по антибиотикочувствителыюсти грамотрицательных бактерий п отделениях интенсивной терапии новорожденных свидетельствует о случаях селекции на слизистых полирезистентных штаммов с избирательной чувствительностью только к цапрофлоксацину. В диссертации приведен анализ литературы последних лет по опыту применения этого препарата у детей по жизненным показаниям, который показал широкий интерес к ципрофлоксацину во всем мире и эффективность последнего в самых сложных для терапии ситуациях. Однако на сегодняшний день нет официального разрешения на применение ципрофлоксацина и других фторхииолонов у детей в связи с их потенциальной аргротокснчностью.

Гликопептиды. Препаратом выбора для лечения инфекций, вызванных метициллннрезистентными штаммами стафилококков, и энтерококковых инфекций сегодня является ванкомицин (шшкоцин). По нашим данным, в детских отделениях хирургии н интенсивной терапии в настоящее время сохраняется 100%-ная чувствительность этих проблемных грамположитсльпых возбудителей к санкомицину.

Противогрибковые препараты. Риск грибковых суперипфекций на фоне антибиотикотерапии снижается при профилактическом назначении нистатина: новорожденным и недоношенным - в обязательном порядке, детям старшего возраста в условиях микробиологического мониторинга - выборочно при наличии кандидоносительства. По нашим данным и данным литературы [Г.А.Самсыгина и др., 1994], для лечения генерализованных кандндозов у детей в настоящее время токсичному амфотерицину В разумную альтернативу составляет препарат флюконазол (дифлткан, медофлюкон).

5. Клинические результаты

Разработанные стратегические и тактические приемы оптимизации антибиотикотерапии, основанные на системе микробиологического мониторинга, применены нами в группах детей самого высокого риска по инфекции - в детской хирургии, онкогематолопш и неонатолопш. Критерий выбора контингента детей определялся актуальностью нерешенных задач, связанных с инфекцией, в этих областях педиатрии и неудовлетворительными исходными данными.

5.1. При реконструктивных операциях высокого риска у детей.

По данным литературы, при реконструктивных операциях на заведомо контаминированных органах (пищевод, желудок, кишечник) антибиотико-профилактика обязательна, однако при использовании различных антибактериальных препаратов (включая самые современные) и методов (включая стандартные схемы деконтаминации кишечника), до сих пор не удавалось снизить процент послеоперационных инфекций ниже 5-9 % [О.^Сорра Ы а1., 1988, Н.М.5Ьаг<1еу е1 а1„ 1995 и др.].

Проведен анализ течения, послеоперационного периода и частоты осложнений при 255 операциях самого высокого риска по инфекции у детей: пластика пищевода кишечным трансплантатом - 87, реконструктивные операции на кишечнике по поводу болезни Гиршпрунга - 51, закрытие кишечных свищей - 40, реконструктивные сложные урологические операции

- 35 (уретеросигмостомия - 10, уретероэнтеросигмостомия - 10, создание артифициального мочевого пузыря - 15), эндоваскулярная окклюзия селезенки

- 42. В исследуемых группах использована предложенная нами стратегия антибиотикопрофилактики. В качестве контроля приведены ретроспективные и проспективные группы сравнения.

Предложенная нами универсальная стратегия антибиотикопрофилактики представляет собой комплекс мер, направленных на снижение общего количества потенциально-патогенных бактерий в организме ребенка и поддержание относительно низкого уровня колонизации слизистых на весь критический послеоперационный период.

Достигается следующими тактическими приемами:

• за 3 дня до операции - методом скрининга осуществляется подбор антибиотиков к микрофлоре слизистой зева и кишечника,

• за 2 дня до операции энтерально начинается деконтаминация по индивидуально подобранной схеме,

• в день операции с премеднкацией возможно дополнительное назначение" еще одного антибиотика парентерально1,

• после операции - на второн-третий день контроль за эффективностью антибиотикопрофилактики методами микробиологического мониторинга

а) при низком уровне колонизации - деконтаминация продолжается теми же препаратами,

б) при выявлении смены доминирующей флоры и высоком уровне колонизации - смена антибактериальных препаратов.

Как показали наши наблюдения, у детей при реконструктивных торакатьных, абдоминальных и урологических операциях самого высокого риска, перечисленных выше, требуется общая продолжительность антибиотикопрофилактики не менее 5-7 дней - до восстановления проходимости анастомозов, удаления дренажей и катетеров, поэтому вопрос об отмене антибактериальных препаратов решается совместно химиотерапевтом и хирургом.

Схемы для деконтаминации включают препараты, активные в отношении грамположительных кокков, грамотрнцательных палочек и потенциально-патогенных анаэробов. Нами использовались как всасывающиеся, так и невсасывающмеся в кишечнике антибактериальные препараты, преимущественно не подавляющие колонизационную резистентность ( табл. 7).

Табл.7. Наиболее часто используемые схемы деконтаминации при сложных реконструктивных операциях у детей.

Сочетание антибактериальных препаратов, преимущественно Частота

активных в отношении бактерий использования

грамположительных | грамотрнцательных | анаэробных

фузидиевая к-та +- налидиксовая к-та + метронндазол 28 %

фузидиевая к-та + полимиксин + метронндазол 22 %

фузндиевая к-та + гентамицин + метронндазол 11 %

фузидиевая к-та + бисептол + метронндазол 3 %

эритромицин + налидиксовая к-та + метронндазол 14 %

бисептол + полимиксин метронндазол 14 %

рифамппцин + полимиксин + метронндазол 8 %

1 Решение принимается в зависимости от [траста и состояния ребенка, а также с учетом свойств антибиотиков в схеме деконтаминации у данного больного. Например, если при операции уретеросшмоиластики в схеме деконтаминанни использован полимиксин, иепсасываюшийся в кишечнике и не создающий бактерицидных концентраций в моче, показано дополнительное начичепие антибиотика группы исфалоспоринов парентерально и т.д.

При выполнении предложенных нами стратегических подходов и тактических приемов риск послеоперационных инфекционных осложнений сведен к минимуму.

Табл. 8. Частота послеоперационных осложнений при колоэзофагопластике у детей с применением предложенной стратегии антибиотикопрофилактики (исследуемая группа) и в группах сравнения.

В исследуемой группе В группах сравнения

Гладкое течение послеоперационного периода 97 % 38 - 57 %

Инфекционные осложнения, 3 % 43- 62 %

в том числе • связанные с областью наложения анастомозов

- медиастиннт 0 7-29 %

- перитонит 0 0 - 13 %

• связанные с областью операционного разреза

- воспаленно, нагноение шва 3 % 43 - 57 %

• общие

- пневмония 0 22 - 29 %

- сепсис 0 7 -19 %

Летальность 0 1 - 16 %

На примере группы детей с Рубцовыми стенозами пищевода, которым выполнялась операция пластика пищевода кишечным трансплантатом, показано, что традиционные методы

антибиотикопрофилактики с преимущественно парентеральным введением препаратов без микробиологического мониторинга при таких сложных травматичных операциях не способны обеспечить достаточный уровень защиты ребенка от инфекции, в то время как в исследуемой группе процент осложнений минимален ( табл.8 ).

Таким образом, предложенная нами стратегия и тактика антибиотикопрофилактики при операциях самого высокого, риска у детей на сегодняшний день является оптимальной.

5.2. В детской онкогсматологнчсской практике.

Гипертермия неясной этиологии на фойе цитостатической терапии у детей с онкогематологическими заболеваниями остается грозным симптомом, а объективные критерии смени антибиотиков в этой экстренной ситуации при отрицательной гемокультуре в мире пока не разработаны. На основании 3-х летнего (1992-1994 г.г.) опыта совместной работы с НИИ Детской гематологии МЗ РФ (директор член-корр. РАЕН А.Г.Румянцев) сделан вывод о необходимости микробиологического мониторинга при проведении курсов цитостатической терапии у детей. Объективные данные каждые 3-4 дня о доминирующей на слизистых микрофлоре и скрининг активности антибиотиков позволяет врачу в случае необходимости практически немедленно осуществить целенаправленный и оптимальный для больного выбор антибактериальных препаратов.

Дети с онкогематологическими заболеваниями относятся к тому контингенту больных, где эндогенный генез инфекций давно осознан, поэтому деконтамннаиия прочно вошла в схему сопроводительной терапии. Предложенный нами подбор препаратов для деконтаминации индивидуально методом скрининга обеспечивает более высокий эффект и снижает риск суперинфекций на фоне неитропешш.

Разработанный нами метод гаюхроматографической диагностики грибковых инфекций, в том числе - диссеминированиого кандндоза, был внедрен в первую очередь у этого контингента больных детей. По нашим данным, у детей с нейтропенией на фоне лечения цитостатиками газохроматографический мониторинг за уровнем арабинитола является более чувствительным, чем культуральные методы микробиологической диагностики, а в динамике по снижению арабинитола можно объективно следить за эффективностью противогрибковой терапии.

В общем, по данным НИИ Детской гематологии, оптимизация сопроводительной антибактериальной терапии на основе микробиологического мониторинга за 3 года совместной работы (1992-1994 г.г.) при неизменных протоколах химиотерапии позволила значительно улучшить результаты лечения как первичных больных, так и пациентов, получающих противорецндивные курсы химиотерапии. В частности , выживаемость детей с острым лимфобластным лейкозом и неХоджкинской лимфомой возросла с 3945% до 70-78%, а роль грибковых осложнений ( выявленных на аутопсии) в структуре летальности снизилась с 43% в 1991 году до 15 % в 1992-1994 г.г.

5.3. При критических состояниях у новорожденных.

В монографин "Хирургическая инфекция у новорожденных" (совместно с Т.В.Красовскоп, 1993) нами отражено достигнутое в клинике улучшение результатов оперативного лечения новорожденных с тяжелыми пороками развития, что в значительной степени связано с внедрением новых стратегических подходов к антибактериатыюй защите этого контингента детей в раннем послеоперационном периоде.

Другой группой высокого риска в неонатологии являются критические состояния, требующие длительной ИВЛ. Высокий процент пневмоний и других инфекционных осложнений, включая сепсис и менингит, обуслаапивают обязательное включение антибиотиков в комплекс терапии новорожденных на ИВЛ. Предложенный нами микробиологический мониторинге интервалом 3-4 дня позволяет объективно следить за динамикой аэробной микрофлоры и проводить целенаправленную коррекцию антибиотикотерапии, улучшая результаты лечения.

Упорное течение аспирационных пневмоний у новорожденных на ИВЛ в ряде случаев даже при правильном подборе антибиотиков заставил заподозрить участие неспорообразуюшей анаэробной микрофлоры из родовых путей матери в развитии воспалительного процесса в легких. Наши исследования показат, что у 67% новорожденных, находящихся на ИВЛ, в трахеобронхиачьном экссудате присутствуют метаболиты анаэробов - летучие жирные кислоты. Газохроматографическии мониторинг за уровнем ЛЖК позволяет определить показания к назначению метронидазола и обеспечивает объективный контроль эффективности терапии по динамике концентрации ЛЖК в трахеобронхиальном экссудате. В период внедрения метода в практику отделения интенсивной терапии новорожденных среди детей, перенесших аспирацию в родах и длительную ИВЛ, в 1,5-2 раза снизилась частота развития аспирацнонной пневмонии и в 3 - 3,5 раза снизилась летальность ( табл. 9).

По данным зарубежных неоцентров, летальность при анаэробных септицемиях у новорожденных составляет 35% при инфекциях, вызванных Bacteroides fragilis, и 12% при выделении других анаэробов а наиболее характерными формами проявления анаэробных инфекций для новорожденных являются анаэробные целлюлиты, некротизирующие фасциллиты и энтероколиты (Neonatology. 4 edition, Philadelphia, 1994).

Проводимая нами диагностика и опережающая терапия инфекционных процессов, протекающих с участием анаэробов, на ранней стадии

газохроматографнческого выявления метаболической активности анаэробов позволяет предотвратить манифестацию анаэробной инфекции в виде тяжелых инфекции. Так, в последние 3 года ни отмечено ни одного случая развития абсцеднрующих или некротических форм пневмонии у новорожденных на ИВЛ.

Табл. 9. Частота пневмонии и летальность у детей, перенесших аспирацию в родах и ИВЛ, за последние 5 лет.

Число детей

1990 г. 199! г. 1992 г. 1993 г. 1994 г.

Всего детей, перенесших аспирацию в родах 208 167 113 92 1 13

Из них - аспираиионпая пнепмония, развившаяся на ИВЛ в стационаре, 1 16 73 47 22 40

абс

% 55,8 43,7 41,6 23,9 _35,4

Из них летальных исходов, абс 19 14 0 3 3

9,1 »,4 (1 3,3 2,7

Полученные нами данные по ГХ-определемпю маркеров кандидоза в спинно-мозговой жидкости при подозрении на фнбковую этиологию менпнгнта V 14 новорожденных свидетельствуют о новых возможностях в диагностике этого тяжелого заболевания. Ранняя диагностика и своевременная герагшя обеспечили благоприятный исход у 13 детей с менингитом кандидозной этнологии.

6. Результаты анализа патологоанатомических протоколов

Степень поломки защитных механизмов при критических и терминальных состояниях с .ичиачьным исходом имеет максимальную степень выраженности. Поэтому мы сочли необходимым оценить роль стратегии

Рис. 5 Число оперированных детей ,

умерших в период до и после введения системы

антибиотикотерапии в реанимационном отделении по объективным данным патолого-анатомнческнх протоколов о частоте инфекций у умерших детей.

Проведен метаанализ патолого-анатомнческнх протоколов всех умерших детей, перенесших оперативные вмешательства, за 15 лет ( 1980-1994 г.г.) в ДГКБ N 13 нм.Н.Ф.Филатова, всего - 980 случаев. Пятнадцатилетний период разбит на 2 интервала : Л) 1989-1994 г.г. - когда в клинике создана служба антибиотикотерапии, налажена система микробиологического мониторинга для всех пациентов послеоперационного отделения реанимации и интенсивной терапии, и применение антибиотиков осуществлялось строго в рамках проводимой политики, и В) ¡980-1988 г.г. - исходные показатели.

Табл. 10. Частота инфекционных осложнений у оперированных детей по данным патолого-анатомнческнх протоколов за 15 лет.

Всего И| Частота инфекционных осложнений, %

Период онериро-па1 ю детей них умерло т трахео-броихиг, пневмония перитонит перикардит, л шокардиг, миокардит меиишит, энцефалит сепсис

А. 19801988 493X3 670 (1.36) оо 6,9 % 1,5% 2,2 % 10,8 %

В) 19891994 26408 310 (1.17) 9,6% 1,9 % 0,3% 0,6% 2,1%

Коэффициент А:В 2* 3,6* 5* 3,7* 5,1*

*) р < 0,001

Показано, что неизбежные случаи летальных неходов в последние годы связаны преимущественно с инкурабельными случаями множественных пороков развития у новорожденных. В период А (1988-1994 г.г.) число случаев послеоперационных летальных неходов у детей старше 1 мес. и старше I года единичны ( рис. 5 ), так как раньше (1980-1988 г.г.) присоединение инфекционных осложнений и сепсиса часто играло роковую роль в неблагоприятном исходе.

В период проведения строгой политики антибиотикотерапии под контролем микробиологического мониторинга в среднем в 3,5 раза реже регистрировались тяжелые гнойно-воспалительные осложнения различной локализации и в 5 раз реже - сепсис ( табл. 10 ).

Проведенный детальный анализ основных причин летальности, сроков с момента .поступления детей, роли ннфекнионных осложнений в структуре детской смертности позволил сделать вывод о целесообразности внедрения политики оптимизации антибиотикотерапин на основе микробиологического мониторинга в детских многопрофильных больницах.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

1. Лиаив большою клинико-мнкробиологического материала выявил зависимость преобладания тех или иных групп микроорганизмов -возбудителей инфекционных процессов у детей высокого риска - от проводимой политики антибактериальной терапии , а также позволил установить прямую корреляционную зависимость частоты выделения этиологически-значимых микроорганизмов из крови, ликвора и очагов инфекции, с одной стороны, и частоты выделения потенциально-патогенных микроорганизмов со слизистых оболочек - с другой.

2. Показано, что микрофлора слизистых оболочек ( на примере наиболее доступной для исследования микрофлоры слизистой зева) у ребенка, находящегося в критическом состоянии в отделении интенсивной терапии, практически не содержит микроорганизмов, свойственных этому открытому биоценозу, крайне неустойчива, тесно связана с воздействием антибиотиков и характеризуется включением в состав микробных сообществ резистентных госпитальных микроорганизмов.

С другой стороны, на фоне обеднения видового состава микрофлоры, доминирующие в высокой концентрации на слизистой зева микроорганизмы несут важную информацию о характере лидирующей микрофлоры в инфекционном процессе.

3. Доказано существование механизма транслокации бактерий со слизистой кишечника в мезентернальную кровь н лимфоузлы у детей, показана многофакторная зависимость этого феномена. Обобщение результатов собственных исследований и экспериментально-клинических данных других авторов дало основание отнести детей, находящихся в критическом состоянии, к группе, предрасположенной к развитию несостоятельности кишечного барьера с высоким риском развития бактериемии кишечного происхождения.

4. Предложены и апробированы методы и приемы микробиологического мониторинга, обеспечивающие своевременную коррекции антибиотикотерапин

в ургентных условиях при лечении детей-высокого риска: показана их диагностическая значимость при сравнении с традиционными методами классической микробиологии.

5. Выявленные закономерности положены в основу концепции оптимизации антибиотикотерапии у летен высокого риска, которая, наряду с традиционными критериями, включает:

• требование подбора антибактернатьных препаратов с учетом способности последних сдержать рост доминирующих потенциально-патогенных бактерий на слизистых в безопасных пределах. Это требование достигается применением предложенных доступных методологических приемов в комплексе микробиологического мониторинга

• максимальное ограничение в применении антибиотиков, заведомо подавляющих колонизационную резистентность слизистых (ампициллин, карбежщиллнн, лннкоминнн)

• отказ от использования самых мощных антибиотиков в профилактических целях н в качестве "стартовых" при эмпирической терапии

» обязательность микробиологического мониторинга при критических состояниях у детей

6. Определение уровня соответствующих газохроматографическнх маркеров-метаболитов анаэробных бактерий и грибов имеет важное диагностическое значение, а также может быть использовано для оценки эффективности проводимой антибиотикотерапии у детей на фоне лечения.

7. Внедрение стратегических подходов и тактических приемов антибиотикотерапии на основе микробиологического мониторинга приводит к значительному снижению частоты инфекционных осложнений и улучшению результатов лечения во всех категориях детей высокого риска, поэтому многопрофильным детским больницам с отделениями интенсивной терапии, неонатологии, хирургии и гематологии необходима специальная служба антибиотикотерапи и.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

по организации службы оптимизации антибиотикотерапии в многопрофильных детских стационарах.

1. Служба оптимизации антибиотикотерапии (далее по тексту - СОЛ) по структуре и числу занятых в ней лиц определяется размерами, спецификой и возможностями учреждения. Оптимальным является выделение ответственного врача-консультанта по антибиотикотерапии, работа которого целиком посвящена этой проблеме, возглавляющего группу заинтересованных лиц из врачей, представителей администрации, клинического микробиолога, эпидемиолога и др.

2. Консультант по антибиотикотерапии является обязательно врачем по образованию и проходит специачизацпю по клинической микробиологии н химиотерапии. В функциональные обязанности врача - консультанта СОЛ включаются требования:

• располагать полной информацией об этиологии госпитальных инфекций и антибиотикочувствительности бактерий в данном стационаре и его отделениях,

• оказывать консультативную помощь врачам, участвовать в консилиумах у постели тяжелых больных

• следить за литературой по антибиотикам и химиотерапии, эпидемиологии госпитальных инфекций, микробиологическим методам диагностики и др.

• организовывать клинические испытания и внедрять новые антибактериачьные препараты в практику,

• совместно с администрацией лечебного учреждения регулировать закупку антибиотиков для поддержания полноценного арсенала в аптеке больницы

3. Основой для полноценной работы СОА является микробиологическая лаборатория, на базе которой наряду с традиционным методам диагностики внедряются экспресс-методы для .микробиологического мониторинга за пациентами высокого риска.

4. На этапе становления СОА решает общие стратегические задачи, специфичные для каждого конкретного учреждения, определяя:

• группы больных, которые нуждаются в профилактическом назначении антибиотиков,

• группы антибактериальных препаратов, которые используются для этих целей,

• антибактериальные препараты, которые используются с лечебной целью эмпирически в качестве стартовых,

• антибиотики группы резерва по эпидемиологическим соображениям с учетом спектра действия и распространения резистентности,

• антибиотики группы резерва по признаку потенциальной токсичности,

• антибиотики группы резерва по экономическим соображениям,

• основные критерии при решении вопроса об использовании резервных антибиотиков и круг лиц, полномочных выносить эти решения.

5. Выработанная тактика антибиотикотерапии в данном стационаре практически реализуется в виде устных и/или письменных инструкций для врачей с указанием конкретных антибиотиков. Контроль за соблюдением инструкций осуществляется постоянно. Внутренние инструкции по антибиотикотерапии являются временными, периодически пересматриваются в зависимости от данных по антнбиотикорезистентности госпитальных бактерий, арсенала антибактериальных средств, результатов собственного анализа и данных литературы об эффективности и побочных свойствах антибиотиков у детей, и вновь доводятся до сведения врачей.

6. Врач-консультант СОЛ входит в состав этического комитета лечебного учреждения по клиническому испытанию новых лекарственных препаратов.

7. По инициативе COA в лечебном учреждении регулярно проводятся общебольничные конференции, совещания и семинары по проблемам инфекции и антибиотикотерапии.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Белобородова Н.В. Селективная деконтаминация в профилактике и лечении хирургической инфекции у новорожденных. - Автореферат дисс. канд.мед.наук, М. 1984

2. Белобородова Н.В., Гинодман Г.А., Синицина H.A. К вопросу о тактике антибактериальной терапии. - В сб. Современные аспекты применения новых антибиотиков в клинике. Москва, 1984, с.5-6

3. Красовская Т.В., Кобзева Т.Н., Гинодман Г.А., Белобородова Н.В., Турдыева Т.Я. Современные методы лечения хирургического сепсиса у детей раннего возраста. - В сб. тез. Х1У Всесоюзного съезда хирургов, Симферополь, 1984, с. 109

4. Гинодман Г.А., Белобородова Н.В., Турдыева Т.Я., Синицина H.A. Принцип реверсивной гнотобиологическои изоляции. - Вестник АМН СССР, 1984, 9, с. 3238

5. Красовская Т.В., Гинодман Г.А., Белобородова Н.В., Самсыгнн С.А. Селективная деконтаминация у новорожденных. - В сб. Бюллетень ВИЭВА, Москва, 1984, вып. 53, с.54-56

6. Красовская Т.В., Кобзева Т.Н., Белобородова Н.В., Гинодман Г.А. Современные методы лечения сепсиса у детей раннего возраста. - В сб. тез. ХУ Съезда хирургов УССР, Киев, 1984, с. 199-200 •

7. Красовская Т.В., Кобзева Т.Н., Белобородова Н.В. Принципы антибактериальной терапии в хирургии новорожденных. - Методические рекомендации МЗ СССР, Москва, 1985

8. Белобородова Н.В., Красовская Т.В., Гинодман Г.А., Самсыгнн С.А. Селективная деконтаминация у новорожденных. - В сб. Теоретические и практические проблемы гнотобиологии.. Москва,1986, с.181-185

9. Белобородова Н.В. Реатьная возможность снижения внутрибольничного сепсиса в реанимационных отделениях. - В сб. Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии у детей раннего возраста. Волгоград, 1986, 1 том, с. 119-120

10. Белобородова Н.В. Несостоятельность кишечного барьера как результат воздействия некоторых факторов (массивная бактериальная инвазия, операционная травма) в эксперименте и клинике. - В сб. Материалы международой конференции "Гнстобиология в теоретической и практической медицине", Москва, 1987, с.50

11.Белобородова Н.В., Бирюков A.B., Гмошинскип И.В. Изучение проницаемости кишечника для макромолекул яичного протеина у детей в состоянии гнойной интоксикации. - В сб. "Сепсис", Тбилиси, 1987, с.486-488.

12.Белобородова Н.В., Подопригора Г.И., Бирюков A.B. и др. Экспериментальное изучение роли подкожного и пероратьного введения стафилококка в развитии бактериемии. - В сб. "Сепсис", Тбилиси, 1987, с.68-71

¡3.Белобородова Н.В., Бирюков A.B., Гнеушева И.А. Лабораторный экспресс-метод подбора антибактериальных препаратов, ингибируюших рост фекальной флоры больного (деконтаминация ¡п vitro). - В сб. Колонизационная резистентность и химнотерапевтнческие препараты. Москва, 1988, с.34-35.

14.Белобородова Н.В., Бурков И.В. Новые подходы к выбору эффективной антибиотикотерапии. - В сб. Материалы У! Всесоюзной конференции детских хирургов . Суздаль-Москва, 1988, с. 25-26

15.Белобородова Н.В, Гнеушева И.А, Истратов В.Г. Эверстова Т.Н. Роль неклострвднальной анаэробной флоры в развитии тяжелых пневмонии и сепсиса у новорожденных. - В сб. Материалы У1 Всесоюзной конференции детских хирургов. Суздаль, 1988, с.43

16.Бирюков A.B., Белобородова Н.В. Анализ результатов использования предоперационной антибиотикопрофплактики при сложных реконструктивных операциях на пищеводе у детей. - В сб. Матернаты 6 Всесоюзной конференции детских хирургов. Суздаль, 1988, с.28-29

17.Бирюков A.B., Белобородова Н.В., Пасечникова О.Б. Антибноти-копрофнлактнка при сложных реконструктивных операциях на кишечнике у детей, - В кн. Хирургия легких и пищевода. Витебск. 1988, с. 18-19.

18.Белобородова Н.В., Гнеушева H.A., Эверстова Т.Н., Истратов В.Г. Микробиологическая оценка эффективности антибактериальной терагши при критических состояниях у новорожденных. - В сб. 5 Республиканский съезд анестезиологов-реаниматологов. Вороишловоград, 1988, с. 540-541

19.Бнрюков A.B., Белобородова Н.В. Подбор индивидуальных схем деконтаминации кншечника с использованием микробиологического анализатора. - В сб. докладов Пленума проблемной комиссии по хирургии СО АМН СССР, Новосибирск, 1988, с.105-106.

20.Бирюков A.B., Степанов А.Э., Белобородова Н.В. Профилактика гнойных осложнений при закрытии сформированных кишечных свищей в детской хирургической практике. - Вест.хирурпш им.И.И.Грекова, 1990, N10, с.70-72.

21.Белобородова Н.В Антибнотикотерапия в детской хирурпш,- Методические рекомендации. Москва, Госкомиздат, 1991

22.Поляев Ю.А., Ннканоров А.Ю., Водолазов Ю.А., Белобородова Н.В., Бирюков A.B. Частичная рентгено-эндоваскулярная окклюзия селезенки в детской гематологической практике. - Терапевт, архив, 1991, 7, 18-21

23.Polyaev Y., Nikanorov A., Vodolazov Y., Beloborodova N., Biryukov A. Partial endovascular splenic embolization in pediatric hematology practice. - Soviet archives of internal medicine. 1991, vol.63, 2, 193-195

24.Белобородова H.B., Бирюков A.B. Проницаемость кишечного барьера.-Пат.физиолошя и экспериментальная терапия, 1992, N3, с52-55.

25.Красовская Т.В.,Белобородова Н.В. Хирургическая инфекция у новорожденных. - М.Медицина, 1992, - 224 с.

26.Белобородова Н.В., А.Ю.Разумовский, В.А.Курчавов, Бирюков А.В., Е.Н.Крутских. Изучение транслокации кишечной микрофлоры в кровь мезентериальных сосудов и лимфоузлы у детей с синдромом портальной гипертензии. - Вестник РАМН, 1992, №3, стр. 42-45

27.Белобородова Н.В. Первый опыт и перспективы применения сумамеда в детской клинической практике. - В сб. симпозиума "Сумамед", Москва, 1993, с.35-43

28.Белобородова Н.В. Антибиотики в детской хирургии. - В сб. Актуальные вопросы современной хирурпш, Волгоград, 1993, с.8

29.Белобородова Н.В, Бирюков А.В Механизмы развития послеоперационных осложнений при колоэзофагопластике у детей и их профилактика. - Грудная хирургия, 1994, 2 , 55-58

30.Белобородова Н.В.,Курчавов В.А.,Бирюков А.В. Диагностика грибковой инфекции у детей с онкогематологическнми заболеваниями. - В сб. Детская гематология, онкология, иммунолопи. М.,1994, стр. 234-238

31.Демина A.M., Поздоровкина В.В., Радюшина Т.В., Минаев В.А. Курчавое В.А., Белобородова Н.В., Рогатина Е.Л., Идентификация грибов по клеточным моносахарам методом газожидкостной хроматографии. -Антибиотики и химиотерапия, 1994, т.39, 2-3, с. 17-21.

32.Демина A.M., Поздоровкина В.В., Курчавое В.А., Белобородова Н.В., Рогатина Е.Л., Минаев В.А. Анализ высших жирных кислот грибов рода Candida методом газовой хроматографии. Антибиотики и химиотерапия, 1994, т.39, 12 , с.13-18.

33.Beloborodova N.V. V.A.Kurchavov, A.V.Biryukov. Diagnostic significance of gazchromatografic determination of metabolites fungi for children having candidosis

st

and treated by diflucan. - In: 1- Scientific Meeting of European Society of Chemotherapy Infectious Diseases, Budapest, 1993, p. 106.

34.Beloborodova N.V., Biryukov A.V. Results of using various methods of antibiotic prophylaxis for children in coloesophagoplastics. - Antibiotika Monitor. Abstr. European Society of Chemotherapy, torn IX,5/6,1993, p.100

35.Beloborodova, V.A.Kurchavov, A.V.Biryukov, E.L.Rogatina. Gaz-chromatografic diagnostic of candidosis and monitoring of efficacy antifungal of therapy from

children with neutropenia. - In: б-1'1 International Congress for Infectious Diseases, Prague, 1994, p. 343

36.V.A.Kurchavov, N.V. Beloborodova, A.V.Biryukov, E.L.Rogatina, A.Maschan, J.Gorban . Using gaz-chomatografiphic method for diagnostic of candidosis from

immunocompromised children during empiric therapy. - In: 2-n(' Scientific Meeting of European Society of Chemotherapy infectious Diseases, Coimbra, 1994, p. 46

37.J.Gorban, O.Kryzhanovsky, A.Maschan, V.Nazhymov, N.V. Beloborodova, V.A.Kurchavov. Systemic fungal infections in immunocompromised children: material

of 21 autopsy. - In. 2-nc' Scientific Meeting of European Society of Chemotherapy Infectious Diseases. Abstr., Coimbra, 1994, p. 47.

38.Белобородова H.В., Курчавое В.А., Бирюков A.B. Диагностика грибковой инфекции у детей с онкогематологическими заболеваниями. - В Ежегодном сб.науч.работ Детская гематология, онкология, иммунология, М.1994, с. 234-238

39.V.A.Kurchavov, N.V.Beloborodova, .V.Biryukov, E.L.Rogatina, J.l.Gorban.

Opportunistic fungi in immunocompromised neutropenic children. 7-1'1 European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Abstr.,Vienna, 1995, p. 157

40.Белобородова H.B., Падейская E.H., Бирюков A.B. Фторхинолоны в педиатрии -за и против. - В сб. тез. 2-го Российского конгресса "Человек и лекарства", М., 1995, с. 184

41 .Белобородова Н.В. Современные антибиотики в педиатрии и детской хирургии. -В сб. тез. 2-го Российского конгресса "Человек и лекарства", M., 1995, с. 178

42.Белобородова Н.В., А.В.Бирюков, В.В.Поздоровкггна. Госпитальная инфекння н стратегия антибиотнкотерапии в детской хирургической клинике. - В сб. тез. 8-го Всероссийского Съезда хирургов, 1995, Краснодар, с.437-438

43.N.V.Beloborodova, O.V.Koroljeva, V.V.Pozdorovkina. Determination of anaerobic bacteria involved in perinatal pneumonia in neonates with prolonged artificial ventilation by GC method. - In: 7 European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Abstr.,Vienna, 1995, p. 82

44.N.V.Beloborodova, V.A.Kurchavov, E.N.Krutskih . Translocation of nonfermentic gramnegative rods in children. - In. 7 European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Abstracts,Vienna, 1995, p. 23

45.Beloborodova N.V., Biryukov A.V. The clinical importance of enterococci in intensive care unit patients. - In. 7 European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Abstracts,Vienna, 1995, p. 238

46.Белобородова Н.В., Курчавое В.Л., Рогатина E.J1., Поздоровкина В.В. Возможность использования газовой хроматографии для экспресс-диагностики осложнений у детей с ненгропенней. - В сб. тез. 3 Международного микологического симпозиума, 1995, С.-Петербург, с.2

47.Белобородова Н.В., О.В.Королева, Поздоронкина В.В. Газо-хроматографическое определение этиологической роли анаэробов в развитии пневмонии у новорожденных высокого риска, находящихся на искусственной вентиляции легких. - Российский вестник перинатологни и педиатрии, 1995, т.40, 3, с. 24-28

48.Касихнна С.А., Белобородова Н.В., Володин H.H., Пак Т.А. Антибактериальная терапия у новорожденных высокого риска в отделении интенсивном терапии. Педиатрия, 1996, I, 41-46

49.Белобородова Н.В., Дегтярев Д.Н., Касихина С.А. Аминогликозиды в детских отделениях интенсивной терапии у новорожденных высокого риска. Педиатрия, 1996, 1, с. 68-73

50.Белобородова Н.В., Падейская E.H., Бирюков A.B. Фторхннолоны в педиатрии -"за" и "против" (обзор литературы). Педиатрия, 1996, 2, с.

Изобретения и рацпредложения.

1. Авторское свидетельство на изобретение "Способ лечения сепсиса и локализованных гнойных инфекций" N 1097279 от 10.06.84 (соавторы И.В.Бурков, В.Я.Голиков, .О.Д.Протасова, В.И.Якушнн)

2. Удостоверение на рацпредложение "Способ оценки степени проницаемости кишечного барьера у детей" N 164 от 12.02.88 (соавторы И.В.Бурков, А.В.Бирюков)

3. Удостоверение на рацпредложение "Способ лечения гнонно-септнческнх заболевании у детей, находящихся на грудном вскармливании N 208 от 22.12.89 (соавтор Р.М.Тойчуев)

4. Удостоверение на рацпредложение . "Лабораторный экспресс-метод подбора антибактериальных схем деконтаминацин кишечника" N 219 от 14.02.91

5. Удостоверение на рацпредложение "Антибактериальные схемы для предоперационной деконтаминацин кншечннка" N 220 от 14.02.91 (соавтор А.В.Бирюков)

6. Удостоверение на рацпредложение "Лабораторная диагностик острого аппендицита по содержанию ЛЖК ( летучих жирных кислот ) в моче" N 0-3793 от 20.11.92 (соавторы Ю.И.Кучеров, В.В.Поздоровкина, О.В.Королева)