Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Оптимизация антибактериальной терапии инфекций диабетической стопы

4840061

ПРИВОЛЬНЕВ Владислав Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ ДИАБЕТИЧЕКОЙ СТОПЫ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 С Г-'ГАР 2017

Смоленск-2011

4840061

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Смоленская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ доктор медицинских наук, профессор

Решедько Галина Константиновна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор

Ушкалова Елена Андреевна доктор медицинских наук, профессор Нарезкин Дмитрий Васильевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ГОУ ВПО "Тюменская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится ля 2011 г. в ¡2. часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.02 при ГОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан 1 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.А. Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Инфекционные осложнения являются одной из важнейших проблем у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Риск развития инфекционных поражений стопы достигает от 12 до 50% [Земляной А.Б. 2010]. Инфекционные осложнения, такие как синдром диабетической стопы, являются основной причиной госпитализации пациентов с сахарным диабетом [Галстян Г.Р., 2009]. Несмотря на значительные достижения в антибиотикотерапии хирургических инфекций, инфекции стоп на фоне сахарного диабета остаются состояниями, угрожающими потерей конечности и обусловливающими высокую летальность [Анциферов М.Б., Комелягина Е.Ю., 2008]. Специфические для сахарного диабета осложнения ведут к увеличению риска нетравматической ампутации. Вероятность ампутаций конечности у пациентов с сахарным диабетом в 22 раза выше по сравнению с другими пациентами [В. Ырэку, 2009].

Высокий риск развития осложнений синдрома диабетической стопы у пациентов с сахарным диабетом, декомпенсация состояния углеводного обмена на фоне инфекции требует проведения квалифицированных диагностических мероприятий и своевременной адекватной антибактериальной терапии. Поэтому уровень знаний врачей различных специальностей по вопросам тактики ведения пациентов с инфекцией диабетической стопы влияет на эффективность лечения. Истинные данные об информированности российских врачей в данной области медицины не известны. Однако эта информация является определяющей при планировании обучающих программ в рамках высшего и последипломного образования врачей различных специальностей. Поэтому необходимы исследования, позволяющие повысить квалификацию врачей и улучшить качество терапии пациентов.

Врачам необходимы данные об активности антибактериальных препаратов против основных возбудителей инфекций стопы на фоне сахарного диабета. Результаты проведенного исследования могут быть полезны для проведения адекватной стартовой терапии.

Цель исследования

Обосновать рекомендации по оптимизации эмпирической антибактериальной терапии инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом на основании данных, полученных при анкетировании врачей и анализа активности антибиотиков в отношении ведущих возбудителей.

Задачи исследования

1. Изучить представления врачей об этиологии инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом в Смоленском регионе.

2. Оценить уровень знаний врачей в выборе антибактериальной терапии и других методов лечения инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом в Смоленском регионе.

3. Выявить особенности этиологической структуры аэробных возбудителей у пациентов с инфекциями стоп на фоне сахарного диабета.

4. Изучить с помощью современных методов активность антибиотиков в отношении основных возбудителей инфекций у пациентов с сахарным диабетом.

5. Определить антибиотики для стартовой терапии инфекций стопы у пациентов с сахарным диабетом.

6. Сравнить эффективность стандартной и оптимизированной антибактериальной терапии.

Научная новизна исследования Впервые:

• проведена оценка адекватности представления врачей различных специальностей об этиологии и тактике лечения инфекций стоп на фоне сахарного диабета в Смоленском регионе;

• изучена структура возбудителей инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом в г. Смоленске и Смоленской области;

• оценена активность используемых антимикробных препаратов в отношении возбудителей инфекций стоп на фоне сахарного диабета с использованием стандартизированных микробиологических методов;

• выявлены антибиотики, наиболее активные в отношении основных возбудителей инфекций диабетической стопы;

Практическая ценность работы

1. Выявленные недочеты в знаниях врачей в отношении этиологии и тактики антибактериальной терапии инфекций диабетической стопы позволили разработать рекомендации для специалистов, преподающих на курсах усовершенствования.

2. С учетом отсутствия доказательной базы, в отношении существующих вспомогательных методов лечения инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом, предложена усовершенствованная тактика ведения такой категории пациентов.

3. Организована система мониторинга возбудителей инфекций стоп на фоне сахарного диабета в Смоленском регионе.

4. На основании изучения фармакодинамических параметров антибиотиков определены наиболее активные антибактериальные препараты, рекомендуемые для эмпирической терапии инфекций стоп на фоне сахарного диабета. Основные положения, выносимые на защиту

1. Существующая тактика ведения пациентов с инфекциями стопы на фоне сахарного диабета не имеет доказательной базы и не является рациональной.

2. Основными возбудителями при инфекциях стопы на фоне сахарного диабета являются S.aureus, Р.aeruginosa, Proteus spp., E.coli. Сложившаяся практика применения антибиотиков при инфекциях стоп на фоне сахарного диабета во многих случаях не соответствует современным рекомендациям и нуждается в оптимизации. При инфекциях диабетической стопы, вызванных грамотрицательными бактериями, препаратами выбора для эмпирической терапии являются антисинегнойные цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны и имипенем, при инфекциях, обусловленных S. aureus -ванкомицин.

Внедрение результатов в практику

Практические рекомендации, разработанные в диссертации, внедрены в работу врачей ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница», МЛПУ №3 «Диабетологический центр» г. Смоленска, используются в работе врачей хирургов, эндокринологов, терапевтов, семейных врачей и клинических фармакологов ЛПУ г. Смоленска и Смоленской области. Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии; используются на семинарах, проводимых НИИ антимикробной химиотерапии, на кафедрами общей хирургии с курсом повышения квалификации и переподготовки специалистов, факультетской и госпитальной хирургии, эндокринологии, на семинарах Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Апробация работы

Результаты исследования представлены на первом международном конкурсе по антимикробной химиотерапии, посвящённому памяти члена-корреспондента РАМН, профессора Л.С. Страчунского (2007 г.), совместной конференции хирургов и

эндокринологов Смоленской области («Синдром диабетической стопы» 2007 г.), на совместном заседании кафедр клинической фармакологии, фармакологии, общей медицинской химии, микробиологии, общей хирургии с курсом ФПК и ППС, кафедры пропедевтики внутренних болезней (2010 г.). Результаты работы были представлены на 7-ой конференции исследовательской группы по диабетической стопе при Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (Diabetic Foot Study Group, European Association for the Study of Diabetes) 11-14 сентября 2008 года в г. Лукка, Италия. Результаты работы были представлены на 8-ой конференции исследовательской группы по диабетической стопе при европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (Diabetic Foot Study Group, European Association for the Study of Diabetes) 24-27 сентября 2009 года в г. Блед, Словения.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ. Из них 2 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определённых Высшей аттестационной комиссией, 6 - в центральных научных изданиях и 6 в зарубежных научных изданиях.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы; раздела собственных исследований, включающего результаты и обсуждение полученных данных; заключения; выводов и практических рекомендаций; списка литературы, включающего 130 источников, в том числе 18 отечественных и 112 иностранных; приложения. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа была выполнена в течение 2005-2008 гг. на базе отделения гнойной хирургии, отделения эндокринологии ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница», кафедры клинической фармакологии и НИИ антимикробной химиотерапии СГМА.

Проведено анкетирование 208 врачей. Были опрошены хирурги, терапевты, эндокринологи стационаров и поликлиник, которые занимаются лечением инфекций стопы у диабетиков. Врачи отвечали на вопросы, касающиеся их стажа работы, квалификации, обучения тактике ведения пациентов с инфекциями стоп на фоне сахарного диабета, представления об этиологии инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом, а также антимикробной химиотерапии таких инфекций.

Материалом для микробиологического исследования служили биоптаты тканей пациентов с инфекцией стоп на фоне сахарного диабета. В исследование включали пациентов обоих полов, старше 18 лет, с подтверждённым диагнозом сахарного диабета. У пациентов на момент включения в исследование отсутствовала другая инфекционная патология, требующая антибактериальной терапии, отсутствовали показания к ампутации.

Забор клинического материала осуществляли после хирургической обработки при помощи биопсии тканей до назначения антимикробных препаратов. Забранный материал помещали в стерильные герметичные контейнеры с транспортной средой Sterile Transport Swab "AMIES" (Copan Innovation, Италия) и доставляли в течение 2 часов в бактериологическую лабораторию.

Полученная информация заносилась в индивидуальную регистрационную карту пациента.

Идентификацию этиологически значимых возбудителей осуществляли в микробиологической лаборатории НИИАХ в соответствии со стандартными методиками. Определение обсеменённости производили путём подсчёта колоний образующих единиц (КОЕ) на плотных питательных средах. Определение чувствительности и контроль качества определения чувствительности проводили в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04.

Ввод и статистическую обработку данных выполняли с использованием программы Excel для Windows ХР. Статистический анализ выполняли с помощью программного пакета SAS версия 8.2 для Windows (SAS Institute, США). Обработка данных и анализ результатов микробиологических исследований были проведены с использованием программ Excel для Microsoft Windows ХР и M-Lab (НИИАХ).

Результаты исследования и их обсуждение

Анкетирование врачей Всего было опрошено 208 врачей. Распределение врачей-респондентов по группам отражено в таблице 1.

Среди врачей-эндокринологов, терапевтов и хирургов поликлиник преобладали специалисты со стажем работы до 10 лет, среди хирургов стационаров в основном специалисты со стажем работы более 11-20 лет. Опыт клинической работы респондентов отражён в таблице 2.

Таблица 1

Распределение врачей-респондентов по группам.

Группа врачей п %

Хирурги стационаров 96 46,1

Хирурги поликлиник 16 7,7

Терапевты стационаров 36 17,3

Терапевты поликлиник 24 11,5

Эндокринологи 36 17,3

По результатам анкетирования выявлено, что только 33 (13,4%) респондентов проходили обучение тактике ведения пациентов с инфекциями диабетической стопы. Только 13,8% эндокринологов, 12,5% терапевтов поликлиник, 11,1% терапевтов стационаров, 43,7% хирургов поликлиник и 15,2% хирургов стационаров проходили такое обучение во время курсов повышения квалификации.

Таблица 2

Опыт клинической работы врачей-респондентов

Группа врачей, % Стаж, годы

<5 лет 5-10 лет 11-20 лет >20 лет

Хирурги стационаров 14,1 32,6 39,1 14,1

Хирурги поликлиник 31,2 50 6,2 12,5

Терапевты стационаров 13,8 32,6 39,1 14,1

Терапевты поликлиник 37,5 37,5 16,6 16,6

Эндокринологи 0 89 11 0

Основным возбудителем инфекций диабетической стопы респонденты указали Э. а иге и в (от 38,8% до 73,9% в указанных группах) (рис. 1). Грибковую этиологию указали 12,5% хирургов поликлиник, 13,8% эндокринологов, 20,8% терапевтов поликлиник, 25% терапевтов стационаров и 27,1% хирургов стационаров. 5,4% хирургов стационаров обозначили этиологическую важность микобактерий в развитии инфекций диабетической стопы, были единичные указания на хламидии (3,2%). По литературным данным в большинстве случаев возбудителями инфекций диабетической стопы являются аэробные грамположительные кокки. Ведущим возбудителем является золотистый стафилококк, часто выделяются /3-гемолитический стрептококк, особенно групп В,С,в. и коагулазонегатиеные стафилококки. От пациентов длительно болеющих, имеющих хронические инфицированные язвы стоп чаще

выделяют энтерококки, энтеробактерии, облигатные анаэробы, Pseudomonas aeruginosa или другие неферментирующие грамотрицательные бактерии.

Предшествующие госпитализации, длительная терапия антимикробными препаратами широкого спектра действия, хирургическое лечение являются предрасполагающими факторами к инфицированию язв стопы полирезистентными микроорганизмами, например, метициллинорезистентными штаммами S. aureus (MRSA), полирезистентными энтерококками, что значительно ухудшает прогноз у пациентов с диабетической стопой.

При анкетировании выявлены ошибочные представления об этиологии инфекций диабетической стопы. Основным возбудителем респонденты указали S.aureus. В тоже время грибковую этиологию указали 12,5% хирургов поликлиник, 13,9% эндокринологов, 20,8% терапевтов поликлиник, 25% терапевтов стационаров и 27,2% хирургов стационаров.

Гри бы Р. aeruginosa Е.со//' о. epideimidis S. aureus

и Эндокринологи О Хирурги о Терапевты

Рис. 1. Основные возбудители инфекции диабетической стопы по результатам опроса респондентов (п=208).

В настоящее время нет доказательных данных о роли грибков в развитии инфекции при синдроме диабетической стопы. Обращает на себя внимание тот факт, что 5,4% хирургов стационаров обозначили этиологическую значимость микобактерий в развитии инфекции диабетической стопы, что свидетельствует о неудовлетворительной подготовке врачей по данному вопросу.

На вопрос «всегда ли показана антибактериальная терапия при инфекции диабетической стопы?» утвердительно ответили 67,2% опрошенных врачей. В то же время 28,4% респондентов считают, что антибиотики не показаны и 4,4% -затруднились с ответом.

Однако, антибактериальная терапия - один из самых важных компонентов консервативного лечения инфекционных осложнений синдрома диабетической стопы. Плохо контролируемая инфекция существенно ухудшает прогноз сохранения конечности или самой жизни. Даже условно-патогенные микроорганизмы могут быть причиной тяжёлого распространённого инфекционного процесса у пациентов с сахарным диабетом. Поэтому важную роль играет адекватная эмпирическая терапия, назначаемая до результатов микробиологического исследования. Ответы врачей-хирургов о выборе антибиотиков представлены на рисунке 2.

Цефазопин Амоксицилпин Ципрофлоксацин Цефтриаксон Ампициллин Линкомицин Цефотаксим Метронидазол Амикацин Гентамицин Оксацилпин Пенициллин Стрептомицин Нистатин

Рис. 2. Выбор антибиотика врачами хирургами по результатам опроса (п=122).

В ряде случаев терапевты также выбирают неадекватные препараты для терапии инфекции стоп у диабетиков. Ампициллин для эмпирической терапии выбрали 16,7% респондентов, ампиокс, нистатин и фуразидин - по 5,5%. Эндокринологи в единичных случаях указали как препараты выбора нистатин, ампициллин и стрептомицин. Следует отметить, что ряд выбранных респондентами препаратов в настоящее время имеют лишь историческое значение (ампиокс).

На вопрос «как должен вводиться антибиотик пациентам с синдромом диабетической стопы?» 59,8% врачей выбрали внутривенный путь введения, 48,5% -

отметили внутримышечный, 26,5% - указали пероральный, 10,3% - выбрали местное применение антибиотика и по 2,9% - внутриартериальный и эндолимфатический пути введения. Для пациентов с нарушенной микроциркуляцией внутримышечный способ системной антибиотикотерапии сопровождается высоким риском развития постинъекционных осложнений. Тем не менее, на практике внутримышечный путь введения один из самых популярных. Такой путь введения выбрали 44,4% эндокринологов, 58,3% терапевтов поликлиник, 36,1% терапевтов стационаров, 31,3% хирургов поликлиник, 55,4% хирургов стационаров. Хирурги поликлиник в 12,5% выбирают внутриартериальное введение антибиотиков. Хирурги стационаров отметили эндолимфатическое введение - в 6,5%, внутриартериальное в 4,3% случаев, и внутрикостное - в единичных ответах. Однако современные рекомендации для лёгких инфекций и инфекций средней тяжести включают пероральный приём антимикробных средств. Для тяжёлых инфекций предпочтительна ступенчатая терапия, включающая в себя внутривенное введение антибиотика с последующим переводом пациента на пероральный прием.

На вопрос «где должно проводиться лечение пациентов с синдромом диабетической стопы, стационарно или амбулаторно?» 72,5% респондентов выбрали стационар и 27,5% амбулаторное лечение. В настоящее время, существуют схемы лечения синдрома диабетической стопы, в том числе, с внутривенным введением антибиотика, не требующие стационарного лечения. Применение ступенчатой антибактериальной терапии, современные перевязочные средства (редкие, эффективные и безболезненные перевязки), разгрузочная ортопедическая обувь и контроль гликемии индивидуальными средствами дают возможность не госпитализировать пациента.

Ряд дополнительных методов лечения применяемых на практике не имеют доказательной базы.

Ответы врачей о выборе дополнительных методов лечения представлены на рисунке 3.

Среди респондентов 28% назначают иммунотерапию. Препараты на основе депротеинизированных гемодериватов телячьей крови (актовегин, солкосерил), в отношении которых отсутствуют доказательные данные, применяются от 12,5% (терапевты поликлиник) до 47,2% (эндокринологи) случаев. Препараты тиоктовой кислоты, для которых есть убедительные данные, в отношении ускорения процессов репарации назначаются редко, например, хирургами - 30,4% случаев. Фитотерапию для лечения инфекций диабетической стопы указали от 6,3% до 19,4% респондентов в

разных группах. Выбор гипербарической оксигенации может быть ограничен противопоказаниями к этому методу и различной доступностью метода для врачей разных учреждений.

Физиолечение

Витамины

Я 51%

Дезагреганты

40%

Гемодериваты

34%

Антиоксиданты

Иммунотерапия

ГБО

Ц 26%

Антикоагулянты

18%

фитотерапия

Рис. 3. Дополнительные методы терапии инфекции диабетической стопы по результатам опроса врачей.

Результаты микробиологического исследования Характеристика пациентов

В исследование было включено 102 пациента с инфекциями стопы на фоне сахарного диабета, находившихся на стационарном лечении в ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница» в 2005 - 2008 гг. Из них 80 (78,43%) пациентов были госпитализированы в отделение гнойной хирургии, 20 (19,6%) пациентов в отделение эндокринологии и 2 (1,96%) пациентов проходили амбулаторное лечение на базе Областной консультативной поликлиники у хирурга и эндокринолога.

В анализ были включены 91 пациент с положительным микробиологическим результатом. Клинически всем пациентам выставлен диагноз инфекции диабетической стопы. Биопсия раны выполнялась после хирургической обработки. Это производилось с целью выявить патогенов и избежать выделения контаминирующей микрофлоры. Таким образом, отрицательные результаты обусловлены, возможно, радикальной обработкой инфицированной раны.

В исследование вошли 50 мужчин и 52 женщины. Особенностей распределения по нозологическим формам среди мужчин в сравнение с женщинами не выявлено. Все пациенты были госпитализированы по данному поводу в период 6 месяцев до момента

начала исследования. Минимальный возраст пациентов составил 18 лет, максимальный - 85 лет. Средний возраст пациентов оказался равным 53,58, + 16,02 лет (М+ЭО).

Сахарным диабетом 1 типа страдали 9 человек (8,8%), сахарным диабетом 2 типа - 93 человека (91,2%). Длительность заболевания сахарным диабетом менее 5 лет был у 25 (24,5%) пациентов, 5-15 лет у 20 (19,6%) и более 15 лет имели 57 (55,8%) пациентов. Ни один пациент не имел впервые выявленного сахарного диабета.

Данные о типе, тяжести и степени компенсации сахарного диабета в группе пациентов с инфекцией диабетической стопы отражены в таблице 4.

Основную массу составили пациенты с инфекцией на уровне кожи, подкожных структур и фасций в форме язв (48%), флегмон стопы (20,5%), абсцессов (11,7%) и некротизирующих фасциитов (8,8%). Меньшая часть обследованных пациентов имела поражение костей и суставов стопы (9,8%), глубоких сухожильных влагалищ (0,9%). Исследование структуры возбудителей инфекции стопы и их чувствительности к антибиотикам у пациентов с сахарным диабетом.

Таблица 4

Характеристика сахарного диабета у обследованных пациентов

Критерии сахарного диабета Пациенты

Количество %

Тип сахарного диабета

1 тип 9 8,8

2 тип 93 91,2

Стаж сахарного диабета

менее 5 лет 25 24,5

5-15 лет 20 19,6

Более 15 лет 57 55,8

Степень тяжести сахарного диабета

Тяжелая 102 100

Компенсация сахарного диабета

состояние субкомпенсации 90 88,2

состояние декомпенсации 12 11,8

Всего было выделено 288 штаммов микроорганизмов, из которых 215 (74,6%) составили аэробы и 73 (25,4%) анаэробы. Ассоциации аэробных микроорганизмов были выделены у 50 (54,9%) пациентов, ассоциации аэробов с анаэробами - у 22

(24,2%) пациентов, и анаэробы с анаэробами - у 4 (4,4%). В 15 (16,5%) случаев патогенные возбудители были выделены в монокультуре (Рис. 4).

Среди аэробных возбудителей наиболее часто выделялись: S. aureus - 55 (25,8%), P. aeruginosa - 28 (13%), P. mirabilis - 15 (6,9%) и £ со// - 11 (5,1%). Среди исследованных штаммов S. aureus метициллинорезистентные составили 49% (27/55) (Рис. 5). Такие микроорганизмы устойчивы ко всем р-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, за исключением цефтобилрола, и карбапенемам) и обладают, как правило, ассоциированной резистентностью к другим классам антибактериальных препаратов, таких как макролиды, аминогликозиды, линкозамиды, фторхинолоны, тетрациклины.

Монокультура (35%)

Аназробы/аназробы (1,8%)

Аэробы/ аэробы (42,2%)

Азробы/анаэробы (21,1%)

Рис. 4 Ассоциации выделенных микроорганизмов

Устойчивость к клиндамицину была выявлена у 29 (52,7%) штаммов S. aureus, к ципрофлоксацину - у 27 (49%) штаммов. Все метициллинорезистентные S. aureus (MRSA) были устойчивы к клиндамицину и ципрофлоксацину. Все выделенные штаммы сохраняли чувствительность к ванкомицину и триметоприму/сульфаметоксазолу (Рис. 5).

Клиндамицин Оксациллин Ципрофлоксацин Тетрациклин Ванкомицина 0% Ко-тримоксазол В 0%

Рис. 5. Резистентность S.aureus (п=55).

Выделенные штаммы Р. aeruginosa характеризовались высокой частотой устойчивости к наиболее часто используемым антибиотикам (Рис.6). Так резистентность Р. aeruginosa к гентамицину составила 27/28 (96,4%), к цефепиму 20/28 (71,4%), к цилрофлоксацину - 16/28 (57,1%), к амикацину - 15/28 (53,6%). Наибольшей активностью в отношении штаммов Р. aeruginosa обладал имипенем, устойчивость к которому составила 42,9% (12/28), и цефтазидим, к которому устойчивыми были 32,1% (9/28) штаммов.

Клиндамицин Оксациллин Ципрофлоксацин Тетрациклин Ванкомицин! 0% Ко-тримоксазол g 0%

Рис.

6. Резистентность P.aeruginosa (п=28)

Штаммы P. mirabilis также имели высокий процент резистентности к наиболее часто используемым антибиотикам. Среди P. mirabilis резистенными к цефотаксиму, цефтазидиму были 6/15 (40%) штаммов, к цефепиму - 7/15 (46,7%), к амоксициллину/клавуланату - 5/15 (33,3%), к цилрофлоксацину 4/15 (26,7%). Все штаммы сохраняли свою чувствительность к имипенему (Рис.7). Продукцию БЛРС у протеев не определяли.

Цефепим Цефотаксим Цефтазидим Амокс/клав. Ципрофлоксацин

Имипенем! 0%

40%

33,3% 27,6%

Рис. 7. Резистентность Proteus spp. (n=15)

Среди штаммов Е. coli резистентными к амоксициллину/клавуланату и ципрофлоксацину были 6/11 (54,5%), к цефотаксиму, цефтазидиму, цефепиму - 4/11 (36,4%). Все штаммы Е. coli были чувствительны к имипенему. Продукция БЛРС была выявлена у 36,4% штаммов кишечной палочки (Рис.8).

54,5% 54,5%

Рис. 8. Резистентность Е. coli (п=11)

Резистентность анаэробных возбудителей не определяли, так как согласно литературным данным, отмечена только резистентность штаммов Bacteroides spp. к линкозамидам. Остальные антимикробные препараты с антианаэробной активностью, такие как ингибиторозащищенные /?-лактамы, карбапенемы, метронидазол, сохраняют выраженную активность против анаэробных микроорганизмов.

По данным приведённого исследования основными возбудителями инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом являются грамположительные бактерии, а именно S. aureus. Далее следуют Р. aeruginosa, Proteus spp., Е. coli. По данным литературы грамположительная флора является основной для пациентов с острыми инфекциями стоп, для пациентов с лёгкими формами инфекций диабетической стопы. В группе исследуемых пациентов преобладали инфекции средней тяжести, требующие госпитализации в хирургическое отделение, инфекции угрожающие потерей конечности. Поэтому выделение среди них пациентов и с грамположительной и грамотрицательной флорой является закономерным фактом. Высокий уровень резистентности микроорганизмов к антибиотикам также, вероятно, является следствием проводимого ранее самолечения и госпитализации в предшествующие 6 месяцев. Важно отметить высокую частоту выделения у таких пациентов штаммов MRSA (49%). Так как согласно литературным данным для терапии инфекций, вызванных такими возбудителями, эффективными могут быть только ванкомицин и линезолид. Отмеченная активность триметоприма/сульфаметоксазола может быть использована в клинических ситуациях, когда гликопептиды и оксазолидиноны не

Амокс/клав. Ципрофлоксацин Цефотаксим Цефтазидим Цефепим Имипенем

36,4% 36,4% 36,4%

доступны.

В отношении синегнойной палочки низкой активностью характеризовались фторхинолоны, к ним были резистентны 14 (50%) штаммов. Наиболее активными в отношении P. aeruginosa были цефтазидим, имипенем, амикацин. Эти антибиотики можно рекомендовать для эмпирической антибактериальной терапии повторных инфекций диабетической стопы.

В исследовании определена чувствительность 11 штаммов Е. со/У. Низкая активность ингибитор-защищенных аминопенициллинов и недостаточно высокая активность цефалоспоринов обусловлена продукцией БЛРС. Однако, учитывая, что продуценты БЛРС составили менее 35%, можно рекомендовать их как препараты для стартовой терапии инфекций стопы у диабетиков.

Клиническая оценка разработанных рекомендаций по лечению инфекций диабетической стопы.

С целью подтверждения клинической эффективности рекомендаций, разработанных в результате исследования, были проанализированы результаты лечения пациентов с инфекциями диабетической стопы. После завершения исследования в период с 1.12.09 по 1.12.10 в ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница» находилось на лечении 74 пациента с инфекциями стоп на фоне сахарного диабета. Данные пациенты были разделены на две группы. Первая группа - пациенты, получавшие антибактериальную терапию согласно разработанным рекомендациям, вторая - группа пациентов получавших другие варианты антимикробной терапии. Первая группа имела следующие характеристики: средний возраст 61 ±4 года, соотношение мужчин и женщин 24:20, у всех пациентов был сахарный диабет тяжёлой степени. Вторая группа: средний возраст 60±6,5 лет, соотношение мужчин и женщин 14:16, у всех пациентов был сахарный диабет тяжёлой степени. Значимых различий между группами не было. Первая группа составила 44 (59,5%) пациента, вторая группа - 30 (40,5%) пациентов. Таким образом, в результате внедрения результатов научной работы в клиническую практику, большая часть пациентов (59,5%) получали лечение согласно разработанным рекомендациям. Проведен анализ клинической эффективности назначенной антибактериальной терапии. Для сравнения результатов выбраны 3 контрольные точки - 3, 7 и 14 сутки -после начала антибактериальной терапии. Выбраны параметры: переход раны во вторую фазу раневого процесса, нормализация температуры тела, нормализация количества лейкоцитов периферической крови и полное заживление в очаге инфекции.

Данные для оценки указанных параметров были взяты из медицинских карт стационарных больных и представлены на Рис. 9,10,11,12.

Переход во вторую фазу раневого процесса в первой группе (пациенты получавшие антибактериальную терапию по разработанным рекомендациям) завершилось к 14-м суткам, во второй группе продолжалось и после 2-х недель (рис. 9).

суток

Рис. 9. Переход раны во вторую фазу раневого процесса (р<0,05).

Температура тела нормализовалась у 40% пациентов первой группы к 7-м суткам, у 100% к 14-м суткам лечения. Во второй этот процесс не завершился за выбранный период (рис. 10).

суток

Рис. 10. Нормализация температуры тела (р<0,05).

Снижение лейкоцитоза в первой группе началось уже с 3-х суток терапии (рис. 11). У 68,1% пациентов первой группы к 14-м суткам наступило полное заживление. Во второй группе к этому моменту излечилось только 6.6% пациентов (рис. 12).

суток

Рис. 11. Нормализация количества лейкоцитов периферической крови (р<0,05).

суток

Рис. 12. Полное заживление в очаге инфекции (р<0,05).

Согласно приведённым данным, можно заключить, что лечение пациентов первой группы антибактериальными препаратами, рекомендованными на основании проведенного исследования, было эффективнее, чем второй группы пациентов получавших другие антимикробные препараты.

ВЫВОДЫ

1. Выявлен недостаточный уровень знаний врачей в отношении этиологии инфекций диабетической стопы. От 30% до 70% респондентов в разных группах неверно указали возбудителей инфекции.

2. Среди опрошенных врачей 28,4% респондентов не считают антибиотикотерапию обязательной при инфекциях диабетической стопы. В 40,2% ответов респонденты выбрали неадекватный путь введения препаратов. Неадекватные антибиотики для лечения данной группы пациентов указали 39,9% врачей. В качестве дополнительных методов лечения инфекций диабетической стопы респонденты в 45-70% (в различных группах врачей) выбирали методы, не имеющие научной доказательной базы.

3. Основными аэробными возбудителями инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом являеются: S. aureus (25,8%), Р. aeruginosa (13%), P. mirabilis (6,9%) и Е. сой (5,1%).

4. Выявлен высокий уровень резистентности аэробных микроорганизмов, выделенных от пациентов с инфекциями стоп на фоне сахарного диабета. Наиболее значимыми проблемами резистентности являются метициллинорезистентность S. aureus (49%), устойчивость к аминогликозидам и фторхинолонам у штаммов Р. aeruginosa, резистентность к амоксициллину/клавуланату, фторхинолонам и цефалоспоринам у Proteus spp. и Е. coli.

5. Препаратами выбора для лечения инфекций стоп на фоне сахарного диабета являются при грамотрицательных возбудителях антисинегнойные цефалоспорииы III-IV поколений, фторхинолоны и имипенем. При инфекциях, вызванных S. aureus, рекомендован ванкомицин.

6. Подтверждена более высокая клиническая эффективность предложенных схем антибактериальной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно проведение многоцентровых фармакоэпидемиологических исследований для выявления ошибочных подходов к терапии пациентов с инфекциями диабетической стопы в других регионах РФ.

2. Необходима разработка образовательных программ для врачей разных специальностей по тактике ведения пациентов с инфекциями диабетической стопы.

3. Для эмпирической терапии инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом предпочтительно использовать фторхинолоны, антисинегнойные цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы и ванкомицин.

4. Аминопенициллины, аминогликозиды и ко-тримоксазол нецелесообразно использовать для эмпирической терапии инфекций стоп на фоне сахарного диабета.

5. С целью повышения безопасности лечения пациентов с инфекциями стопы на фоне диабета целесообразно исключить методы лечения, не имеющие доказательной базы: фитотерапию, физиолечение, локальную ГБО, витаминотерапию, использование БАД.

6. Необходимо проводить регулярный мониторинг фармакодинамической активности антибактериальных препаратов в отношении основных возбудителей инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом на локальном и региональном уровне.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Привольнее В.В. Синдром диабетической стопы: подходы к лечению инфекции / В.В. Привольнее // Фарматека. - 2009. - №3[117]. - С. 43-48.

2. Привольнее В.В. Структура возбудителей и их антибиотикорезистентность при инфекциях нижних конечностей у больных сахарным диабетом I В.В. Привольнее, Г.К. Решедько, В.А. Савкин, О.И. Кречикова II Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2009. - Т.11. N21. - С. 86-89.

3. Плешков В.Г. Этиологическая характеристика инфекции диабетической стопы / В.Г. Плешков, В.В. Привольнев, Г.К. Решедько // Материалы 1-го Украинского конгресса по антимикробной терапии. - Харьков. 2006. - С. 61-62.

4. Плешков В.Г. Практика назначения антибиотиков при терапии пациентов с инфекцией диабетической стопы. / В.Г. Плешков, В.В. Привольнев, Е.В. Хайкина, Г.К. Решедько // Материалы 1-го Украинского конгресса по антимикробной терапии. - Харьков. 2006. - С.62.

5. Решедько Г.К. Нозокомиальные инфекции кожи и мягких тканей: структура грамотрицательных возбудителей и их резистентность к антибиотикам. / Г.К. Решедько, В.В. Привольнев, Е.Л. Рябкова II Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2006. - Т. 7. №2. - Приложение 1. - С. 34-35.

6. Решедько Г.К. Фармакодинамические параметры антибиотиков в отношении возбудителей нозокомиальных инфекций кожи и мягких тканей у пациентов с сахарным диабетом в отделениях реанимации и интенсивной терапии России. / Г.К. Решедько, Е.В. Хайкина, В.В. Привольнев, Е.Л. Рябкова II Материалы 1-го Украинского конгресса по антимикробной терапии. - Харьков. 2006. - С.65.

7. Привольнев В.В. Структура возбудителей инфекции диабетической стопы и их резистентность к антибиотикам. / В.В. Привольнев, О.И. Кречикова, Н.В. Иванчик, В.Г. Плешков, Г.К. Решедько II Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2007 -Т.9. №2 - Приложение 1. - С. 33-34.

8. Привольнев В.В. Исследование представлений врачей о ведении пациентов с инфекцией диабетической стопы. I В.В. Привольнев, В.Г. Плешков, Г.К. Решедько // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2007 - Т.9.№2. - Приложение 1. - С. 34.

9. Привольнев B.B. Антибиотикорезистентность основных возбудителей инфекций диабетической стопы. / В.В. Привольнее, Г.К. Решедько, О.И. Кречикова, Н.В. Иванчик II Тезисы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 14-18 апреля 2008 г. - М. 2008. - С. 278.

10. Привольнев В.В. Основные возбудители инфекции при синдроме диабетической стопы и их чувствительность к антибактериальным препаратам. // Сборник материалов Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России». - Тверь. 2008. - С. 99.

11. Решедько Г.К. Возбудители инфекций стопы у пациентов с сахарным диабетом и их резистентность к антибиотикам. / Г.К. Решедько, Е.Л. Рябкова, Е.В. Хайкина, В.А. Савкин, Н.В. Иванчик, В.В. Привольнев // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. -2008. -Т.10. №2. - Приложение 1. - С. 35.

12. Привольнев В.В. Сравнение стартовой антибактериальной терапии инфекций диабетической стопы лёгкой и средней степени тяжести в г. Смоленске. I В.В. Привольнев, Г.К. Решедько, В.А. Савкин // Тезисы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 6-10 апреля 2009 г. - М.2009. - С. 343.

13. Privolnev V.V. Evaluation of initial antimicrobial treatment of diabetic foot infection in a regional hospital in Russia. I V.V. Privolnev, G.K. Reshedko // The 7th Meeting of the Diabetic Foot Study Group; 2008 September 11-14; Lucca, Italy, p. 83.

14. Privolnev V.V. Antibiotics resistance of aerobic microorganisms isolated from patients with diabetic foot infection in regional Russian hospital. / V.V. Privolnev, G.K. Reshedko // The 8th Meeting of the Diabetic Foot Study Group; 2009 September 25-28; Bled, Slovenia, 2009, p.52.

Список использованных сокращений

MRSA Метицилинорезистентный S. aureus

НИИ Научно-исследовательский институт

БЛРС /3-лактамазы расширенного спектра действия

ГБО Гипербарическая оксигенация

БАД Биологически активные добавки

Тираж 100 экз. Заказ №154 Дата сдачи в печать 21.02.2011 г.

Отпечатано в ООО «Цифра Принт». 214000, Смоленская обл., г. Смоленск, ул. Маяковского, д. 5а, кв. 1. Тел./факс: (4812) 382728, 384224.

Актуальность темы :

Распространённость инфекции диабетической стопы закономерно коррелирует с распространённостью сахарного диабета (СД). Сахарный диабет занимает лидирующее положение среди социально значимых заболеваний и до сих пор является проблемой здравоохранения в мировом масштабе [7]. Каждые 10-15 лет количество больных сахарным диабетом удваивается, что связывают с увеличением больных сахарным диабетом 2 типа [3]. Количество больных СД в 2000 г. оказалось на 11% больше по сравнению с расчетными данными экспертов ВОЗ. Согласно прогнозу экспертов распространенность заболеваемости сахарным диабетом к 2025 г. составит более 300 миллионов.

Инфекционные осложнения являются одной из важнейших проблем у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Именно инфекционные осложнения, такие как синдром диабетической стопы, являются основной причиной госпитализации пациентов с сахарным диабетом. Многие другие патологические состояния, ассоциируемые с сахарным диабетом могут контролироваться и лечиться амбулаторно, и только инфекция диабетической стопы требует напряжения сил и средств стационара и целой команды смежных специалистов. Инфекция стопы у больных сахарным диабетом является огромной медицинской, социальной и экономической проблемой во всём мире. Риск развития язвы в течение всей жизни составляет от 12 до 25% и очень высока вероятность повторного возникновения [2, 3]. Специфические для сахарного диабета осложнения ведут к увеличению риска нетравматической ампутации, вероятность такого события у больного сахарным диабетом в 22 раза выше по сравнению с аналогичной вероятностью при отсутствии диабета [6]. Синдром диабетической стопы - одно из наиболее распространенных осложнений сахарного диабета, возникающих примерно у 15% пациентов с сахарным диабетом, но следует признать, что достоверная статистика по этому вопросу отсутствует [74]. - Синдром диабетической стопы объединяет инфекционные поражения, патологические изменения периферической нервной» системы, артериального и микроциркуляторного русла, явления^ остеоартропатии, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и- гангрены« стопы [9].

Диабетическая'стопа (язвенно-некротическоепоражение стопы, инфекция^ диабетической стопы) — самая*- частая причина нетравматических ампутаций нижних конечностей. Среди патогенетических факторов, приводящих к образованию язвенных дефектов, а в случае присоединения инфекции — к флегмоне, в 15%- случаев ведущим является ишемия; в 40% - дистальная периферическая полинейропатия, деформации и травмы стопы, в 26% -сочетание дистальной периферической- полинейропатии, ишемии, деформации, гиперкератоза и травмы, в 19% - сочетание дистальной периферической полинейропатии, травмы, деформации и гиперкератоза [77]. Таким образом, в большинстве случаев главной причиной развития диабетической стопы считается дистальная периферическая полинейропатия. Современные методы диагностики дистальной периферической полинейропатии позволяют выявлять минимальные нарушения функции периферических нервов и оптимизировать терапию данного осложнения. Но угроза потери конечности и жизни появляется лишь с развитием инфекции стопы- у пациента с сахарным диабетом, поэтому выяснение этиологии инфекции диабетической стопы, поиск эффективного антибактериального лечения и доведение данной информации до практических врачей является в настоящее время главной задачей.

По показателям распространённости и частоты можно судить об экономическом ущербе того или иного осложнения сахарного диабета. Это одна из причин, по которой в разных странах проводится оценка указанных параметров и анализируется их популяционная значимость. Так, распространённость язвенных дефектов стоп у больных сахарным диабетом в. развитых странах составляет от 4 до 10%. На 18-ом Конгрессе Международной

Федерации Диабета были представлены данные о распространённости язвенных дефектов в странах Балканского региона, которая составила 7,5% [9]. Ежедневно диагностируется, 22001 новых случаев сахарного' диабета, что составляет 780000- в год. В США стоимость проблемы оценивают в, 132 миллиардов долларов' ежегодно, из которых 92 составляют прямые затраты на1 лечение и 40 непрямые (нетрудоспособность, преждевременная смертность) [75]. Лечение инфекции диабетическойстопы составляет 25-30% всех затрат на стационарное лечение диабетиков. Образование язвенных дефектов стоп отмечается у 6-10% пациентов на фоне СД и является основной причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей. А в течение всей жизни у 50% диабетиков развиваются язвенные дефекты стоп [17]. Язва стопы — самая частая связанная с диабетом причина госпитализации в США. На эту патологию в США приходится почти половина всех койко-дней в стационаре среди больных диабетом. В развивающихся странах это лидирующая причина ампутаций нижних конечностей [1, 18]. Ежегодный уровень ампутаций по поводу инфекции диабетической стопы составляет 36.5 на 1000 больных диабетом в США [6]. Ежегодные общие затраты в России на лечение нейроишемической диабетической стопы составляют 56;2 миллиона долларов, при этом затраты на ампутации достигают 14,4 миллиона долларов. В 2001 году прямые затраты на наблюдение и лечение одного пациента с высоким риском развития язвенного дефекта стопы составляли 1000 рублей в год [6]. К сожалению, дорогостоящая и калечащая ампутация часто является единственным методом лечения инфекции диабетической стопы в России и это связано с отсутствием рекомендаций по оптимизации антимикробной терапии этой патологии.

Для диагностики и назначения антибиотиков при инфекции стоп у пациентов с сахарным диабетом рекомендуется проводить биопсию из очага инфекции и бактериологическое исследование материала с целью выявления, возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

Как известно, результаты бактериологического исследования становятся* известны только через 72 часа с момента получения материала: В связи с этим антибактериальная терапия« первые 3-4 дня лечения является эмпирической. Основой для выбора стартового антибиотика- должны* служить локальные данные о наиболее значимых возбудителях инфекции диабетической1 стопы и их чувствительности к антимикробным препаратам.

Высокий риск рецидивов: и развития осложнений синдрома . диабетической стопы у пациентов: с сахарным . диабетом, декомпенсация состояния углеводного обмена на фоне инфекции требует, проведения квалифицированных диагностических мероприятий и своевременной адекватной антибактериальной терапии, инфекции диабетической« стопы. Поэтому уровень знаний: врачей различных специальностей по вопросам; тактики ведения пациентов с инфекцией диабетической стопы является основой' эффективности лечения данного типа инфекций.

Как показывает практика, уровень знаний отечественных врачей в вопросах терапии инфекции диабетической стопы не соответствует должному уровню для оказания- квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Однако истинные данные об информированности российских врачей в данной области медицины не известны. В то же время; следует помнить, что именно эта категория информации является определяющей при планировании обучающих программ в рамках высшего и последипломного образования врачей различных специальностей. Несмотря на огромную клиническую значимость инфекции стопы на фоне сахарного диабета проблема их антибактериальной терапии в России остается малоизученной.

Полученные в ходе: исследования данные о тактике введения инфицированной диабетической стопы, структуре возбудителей и их чувствительности; к антибиотикам, позволят выработать рациональные схемы антибактериальной терапии инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обосновать рекомендации по оптимизации эмпирической антибактериальной терапии инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом на основании данных, полученных при анкетировании врачей и анализа активности антибиотиков в отношении ведущих возбудителей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить представления врачей об этиологии инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом в Смоленском регионе.

2. Оценить уровень знаний врачей в выборе антибактериальной терапии и других методов лечения инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом в Смоленском регионе.

3. Выявить особенности этиологической структуры аэробных возбудителей у пациентов с инфекциями стоп на фоне сахарного диабета.

4. Изучить с помощью современных методов активность антибиотиков в отношении основных возбудителей инфекций у пациентов с сахарным диабетом.

5. Определить антибиотики для стартовой терапии инфекций стопы у пациентов с сахарным диабетом.

6. Сравнить эффективность стандартной и оптимизированной антибактериальной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые: проведена оценка адекватности представления врачей различных специальностей об этиологии и тактике лечения инфекций стоп на фоне сахарного диабета в Смоленском/регионе; изучена структура возбудителей инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом в г. Смоленске и Смоленской области; оценена активность используемых антимикробных препаратов в отношении возбудителей инфекций стоп на фоне сахарного диабета с использованием стандартизированных микробиологических методов; выявлены антибиотики, наиболее активные в отношении основных возбудителей инфекций диабетической стопы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Выявленные недочеты в знаниях врачей в отношении этиологии и тактики антибактериальной терапии инфекций диабетической стопы позволили разработать рекомендации для специалистов, преподающих на курсах усовершенствования.

С учетом отсутствия доказательной базы, в отношении существующих вспомогательных методов лечения инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом, предложена усовершенствованная тактика ведения такой категории пациентов.

Организована система мониторинга возбудителей инфекций стоп на фоне сахарного диабета в Смоленском регионе.

На основании изучения фармакодинамических параметров антибиотиков определены наиболее активные антибактериальные препараты, рекомендуемые для эмпирической терапии инфекций стоп на фоне* сахарного диабета.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Существующая тактика ведения пациентов с инфекциями стопы на фоне сахарного диабета не имеет доказательной базы и не является-рациональной.

2. Основными возбудителями при инфекциях стопы на фоне сахарного диабета являются S.aureus, P.aeruginosa, Proteus spp., E.coli. Сложившаяся практика применения антибиотиков при инфекциях стоп на фоне сахарного диабета во многих случаях не соответствует современным рекомендациям и нуждается в оптимизации. При инфекциях диабетической стопы, вызванных грамотрицательными бактериями, препаратами выбора для эмпирической терапии являются антисинегнойные цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны и имипенем, при инфекциях, обусловленных S. aureus - ванкомицин.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Практические рекомендации, разработанные в диссертации, внедрены в работу врачей ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница», МЛПУ

3 «Диабетологический центр» г. Смоленска, используются в работе врачей хирургов, эндокринологов, терапевтов, семейных врачей и клинических фармакологов ЛПУ г. Смоленска и Смоленской области. Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии; используются на семинарах, проводимых НИИ антимикробной химиотерапии, на кафедрами общей хирургии с курсом повышения квалификации и переподготовки специалистов, факультетской и госпитальной хирургии, эндокринологии, на семинарах Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).

АПРОБАЦИЯ' • •

Результаты исследования представлены на первом международном конкурсе по антимикробной химиотерапии, посвященному памяти члена-корреспондента РАМН, профессора JI.C. Страчунского (2007 г.), совместной конференции хирургов и эндокринологов Смоленской области («Синдром диабетической стопы» 2007 г.), Смоленском областном заседании-хирургического общества имени Н.И. Пирогова (2007 г.), на конференции молодых учёных, г. Смоленск (2008 г.), заседании областного общества эндокринологов (2008 г.), на проблемной комиссии по иммунологии, иммуноморфологии и иммунопатофизиологии (2008 г.), на совместном заседании кафедр клинической фармакологии, фармакологии, общей медицинской химии, микробиологии, общей хирургии с курсом ФПК и 1111С, кафедры пропедевтики внутренних болезней (2010 г.). Результаты данной работы по улучшению знаний врачей о проблеме синдрома диабетической-стопы ш оптимизации ведения пациентов этой группы легли в основу рекомендаций областных органов управления здравоохранением по созданию специализированных стационарных коек по типу отделения «Диабетическая стопа» и по оптимизации работы кабинета «Диабетическая стопа» на базе ЛПУ Поликлиника №3. Результаты работы были представлены на 7-ой конференции исследовательской группы по диабетической стопе при Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (Diabetic Foot Study Group, European Association for the Study of Diabetes) 11-14 сентября 2008 года в г. Лукка, Италия. Результаты работы были представлены на 8-ой конференции исследовательской группы по диабетической стопе при европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (Diabetic Foot Study Group, European Association for the Study of Diabetes) 24-27 сентября 2009 года в г. Блед, Словения.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ. Из них 2 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определённых Высшей аттестационной комиссией, 6 - в центральных научных изданиях и 6 в зарубежных научных изданиях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы; раздела собственных исследований, включающего результаты и обсуждение полученных данных; заключения; выводов и практических рекомендаций; списка литературы, включающего 130 источников, в том числе 18 отечественных и 112 иностранных; приложения. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 32 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Выявлен недостаточный уровень знаний врачей в отношении этиологии инфекций диабетической стопы. От 30% до 70% респондентов в разных группах неверно указали возбудителей инфекции.

2. Среди опрошенных врачей 28,4% респондентов не считают антибиотикотерапию обязательной при инфекциях диабетической стопы. В 40,2% ответов респонденты выбрали неадекватный путь введения препаратов. Неадекватные антибиотики для лечения данной группы пациентов указали 39,9% врачей. В качестве дополнительных методов лечения инфекций диабетической стопы респонденты в 45-70% (в различных группах врачей) выбирали методы, не имеющие научной доказательной базы.

3. Основными аэробными возбудителями инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом являеются: S. aureus (25,8%), P. aeruginosa (13%), P. mirabilis (6,9%) и Е. coli (5,1%).

4. Выявлен высокий уровень резистентности аэробных микроорганизмов, выделенных от пациентов с инфекциями стоп на фоне сахарного диабета. Наиболее значимыми проблемами резистентности являются метициллинорезистентность S. aureus (49%), устойчивость к аминогликозидам и фторхинолонам у штаммов P. aeruginosa, резистентность к амоксициллину/клавуланату, фторхинолонам и цефалоспоринам у Proteus spp. и Е. coli.

5. Препаратами выбора для лечения инфекций стоп на фоне сахарного диабета являются при грамотрицательных возбудителях антисинегнойные цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны и имипенем. При инфекциях, вызванных S. aureus, рекомендован ванкомицин.

6. Подтверждена более высокая клиническая эффективность предложенных схем антибактериальной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Целесообразно проведение многоцентровых фармакоэпидемиологических исследований для выявления ошибочных подходов к терапии пациентов с инфекциями диабетической стопы в других регионах РФ. Необходима разработка образовательных программ для врачей разных специальностей по тактике ведения пациентов с инфекциями диабетической стопы.

Для эмпирической терапии инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом предпочтительно использовать фторхинолоны, антисинегнойные цефалоспорины 1П-1У поколения, карбапенемы и ванкомицин. Аминопенициллины, аминогликозиды и ко-тримоксазол нецелесообразно использовать для эмпирической терапии инфекций стоп на фоне сахарного диабета.

С целью повышения безопасности лечения пациентов с инфекциями стопы на фоне диабета целесообразно исключить методы лечения, не имеющие доказательной базы: фитотерапию, физиолечение, локальную ГБО, витаминотерапию, использование биологически активных добавок. Необходимо проводить регулярный мониторинг фармакодинамической активности антибактериальных препаратов в отношении основных возбудителей инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом на локальном и региональном уровне.

121