Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация анестезиологического обеспечения в амбулаторной стоматологической практике

На правах рукописи

РГГЗ ОД 10 Л Г: Р 1Сй2

Алексеев Валерий Николаевич

ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

ББК 56.6 А 47

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования на кафедре анестезиологии и реаниматологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.В.Оболенский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Леоско доктор медицинских наук, профессор В.Е.Марусанов

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова.

Защита диссертации состоится «_» ._2002 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д-208.089.02 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СПб.МАПО (Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)

Автореферат разослан « »_2002 г.

Учёный секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

Г.Н.Горбунов

Актуальность проблемы:

Анестезиологическое обеспечение в амбулаторной практике - это специфическое направление в медицине, позволяющее расширить показания к проведению лечебной помощи и диагностическим манипуляциям в амбулаторных условиях, что в свою очередь способствует снижению отрицательного влияния «госпитализации» на психоэмоциональное состояние больного, позволяет уменьшить экономические затраты на пребывание больного в стационаре. В настоящее время всё шире используется анестезиологическое обеспечение в общехирургической, урологической, онкологической, гинекологической, педиатрической, стоматологической и др. амбулаторной практике. Открытие клиник амбулаторной хирургии и стационаров одного дня обуславливает необходимость развития амбулаторной анестезиологии как науки. Основными требованиями предъявляемыми к амбулаторной анестезиологии являются: наличие высококвалифицированного медицинского персонала, наркозно -дыхательной аппаратуры, медикаментов для экстренной помощи и пре-медикации, препаратов для общей анестезии применение которых не вызывает длительную депрессию ЦНС (Кирилин Е.В. 1975г.; Лейдер-ман М.М. 1975г.; Горбаченко А.В. и соавт., 1998г; Острейков И.Ф. и со-авт., 1998г.; Срыбник А.Д. и соавт., 1998г.; Дубикайтис А.Ю. и соавт., 1999г.; Coranza R. et al., 2000; Djani G. et al.,1999; Macmillan C. al., 2000; Simpson R. et al., 1999 и др.).

Анестезиологическое обеспечение в амбулаторной практике применяется давно. Основная проблема заключается в необходимости соответствовать требованиям амбулаторной анестезиологии, при которых должны быть разработаны наиболее безопасные и эффективные методики общих анестезий, позволяющие выполнить достаточно большие объёмы хирургических или терапевтических вмешательств различной длительности и сложности и способствующие быстрой постнаркозной реа-доптации больных.

Актуальность разработки таких методик обусловлена прежде всего с тем, что не у всех стоматологических больных возможно применение современных местных анестетиков.

Несмотря на однотипность стоматологических операций в амбулаторных условиях, следует использовать дифференцированный подход к пациентам уже на уровне предоперационной подготовки с последующим использованием средств и их комбинаций в зависимости от состояния больных и требований амбулаторной анестезиологии.

Известно, что лечение зубов без обезболивания или с использова-

нием местных анестетиков у многих больных вызывает отрицательные реакции. Помещение больного в стоматологическое кресло, вид инструментария для лечения и удаления зубов, страх перед возможностью появления болевой реакции - всё это нередко приводит к возникновению вегетативной реакции у пациента (покраснение и потливость кожного покрова, сухость во рту, учащение частоты сердечных сокращений и др.), и порой больной не только препятствует осмотру полости рта, но и отказывается от лечения. В особенности это касается лиц с «лабильной» нервной системой, наркоманией, хроническим алкоголизмом и др. С другой стороны, у лиц с соматическими заболеваниями (гипертонической болезнью, нарушениями ритма сердца, перенёсшими инфаркт миокарда, ИБС, эпилепсией и др.) даже малейшая психоэмоциональная и физическая травма могут вызвать обострение заболевания с нежелательными последствиями. Кроме того, в применении общей анестезии нуждаются пациенты с выраженными аллергическими реакциями на местные анестетики и больные, у которых имеется множественное поражение зубов. Однако в доступной литературе нам не встретились указания о возможности и тактике ведения общей анестезии при санации полости рта в амбулаторных условиях у этой группы лиц.

Вместе с тем в литературе недостаточно уделено внимания использования общей анестезии в стоматологической практике (Буравцев В.А. и соавт., 1997г.; Егоров В.М. и соавт., 1996г.; Срыбник А.Д. и соавт., 1998г. и др.). В качестве препаратов для внутривенной анестезии авторы использовали в различных сочетаниях и дозах калипсол, диприван, рела-ниум, фентанил, дроперидол, тиопентал - натрия и др. Более того, некоторые авторы считают, что санацию зубов без интубации трахеи проводить нельзя (Демидов В., 1997).

В литературе нам не встретились указания о возможности использования малых доз калипсола при одномоментном лечении до 28 зубов, нет данных об обосновании комбинации внутривенных анестетиков и их дозировок с учётом общего состояния больного и требований, предъявляемых к амбулаторной анестезиологии. Также нам не встретились данные о влиянии венопункции на некоторые показатели гемодинамики при подготовке больного к общей анестезии, при различном положении пациента в кресле и наличии или отсутствии музыкального сопровождения с учётом индекса Кердо. Поэтому в своей работе мы постарались восполнить этот пробел.

Таким образом, хотя общая анестезия всё больше используется в амбулаторной практике, тем не менее ряд вопросов требуют своего ре-

шения применительно к одномоментному лечению большого числа зубов у больных амбулаторно под общей анестезией.

Цель исследования: выработать и обосновать наиболее эффективную и безопасную методику анестезиологического обеспечения в амбулаторной стоматологии.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать режимы предоперационной подготовки и пре-медикации у стоматологических больных в амбулаторной практике.

2. Разработать дифференцированный подход к выбору анестезиологического обеспечения в зависимости от состояния больных, сопутствующей патологии и объема стоматологического вмешательства.

3. Обосновать комбинации внутривенных анестетиков и их дозировок в зависимости от требований предъявляемых к амбулаторной анестезиологии.

4. Разработать мероприятия по профилактике и лечению осложнений и побочных явлений при анестезиологическом обеспечении.

Научная новизна: На основании лечения 3306 амбулаторных больных впервые доказали возможность одномоментного лечения большого числа зубов у больных с применением различных методов общей анестезии в амбулаторных условиях; разработана классификация степеней операционного риска, адаптированная к амбулаторным стоматологическим вмешательствам; клинически обоснован дифференцированный подход к предоперационной подготовке больных и индукции наркоза в амбулаторных условиях с учётом состояния пациентов, наличия у них сопутствующих заболеваний и их характера; доказана возможность эффективного использования малых доз калипсола в амбулаторных условиях, уменьшающих длительность периода постнаркозной депрессии и поздней реабилитации больных; доказано, что правильная организация анестезиологического обеспечения в амбулаторных условиях существенно снижает риск возникновения побочных явлений и осложнений.

Практическая значимость:

1. Разработаны показания к лечению и удалению большого числа зубов под общей анестезией с учётом возраста и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

2. Даны разработки и апробированы рекомендации по использованию различных методов общей анестезии в амбулаторных условиях с учётом объёма работы (числа и патологии зубов) и наличия у больных сопутствующих заболеваний и состояний таких, как: гипертоническая болезнь, ИБС стенокардия, перенесённый инфаркт в прошлом, наркома-

ния, алкоголизм, бронхиальная астма, аллергозы, олигофрения, эпилепсия и т.д.

3. Предложены отработанные оптимальные схемы и дозы внутривенных анестетиков, для лечения больных с различным количеством зубов и патологией в амбулаторных условиях, обеспечивающих достаточную адекватность анестезии, быструю постнаркозную реабилитацию пациента.

4. Разработаны функциональные пробы и предложения для профилактики и лечения побочных явлений и осложнений, возникших в период предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения у больных, основанные на положении пациента в стоматологическом кресле, музыкальном сопровождении, на основании клинико —лабораторных данных, и объективного состояния перед операцией.

Внедрение в практику

Предложенный комплекс методов общей анестезии при одномоментном множественном лечении зубов внедрён в практику лечения стоматологических больных в лечебных учреждениях г. Санкт-Петербурга: в больнице № 9, в ООО «Медиана», ООО «Ника», ООО «Здоровье», ООО «Одонт», используется в научной и практической работе кафедры анестезиологии и реаниматологии СПб. МАПО

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации докладывались на седьмом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (С.-Петербург, 2000г.), на заседании научного общества анестезиологов и реаниматологов С.-Петербурга, по основным вопросам диссертации опубликовано четыре журнальных статьи.

Основные положения выносимые на защиту:

1. В амбулаторных условиях возможно одномоментное лечение у больных большого числа зубов (до 28) с различной патологией под общей анестезией.

2. Дифференцированный подход к предоперационной подготовке, выбор схем и доз внутривенных анестетиков для обезболивания в амбулаторных условиях у больных должны проводиться с учётом состояния пациента, наличия и характера сопутствующих заболеваний и состояний.

3. Оптимальные и дозы и способы применения внутривенных анестетиков, используемых в амбулаторных условиях для лечения зубов у больных, позволяют обеспечить достаточную глубину анестезии, и способствуют быстрой постнаркозной реабилитации пациентов, предотвращают или полностью профилактируют осложнения.

4. Использование малых доз калипсола в амбулаторной анестезиологии позволяет проводить терапевтическое и хирургическое лечение зубов, укорачивает периоды постнаркозной депрессии и поздней реабилитации больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С 1990 по 1999 г.г. под общей анестезией лечили амбулаторно 3306 больных с различной стоматологической патологией в возрасте 15-70 лет. Как видно из (табл. 1) большинство больных были здоровыми, но у 7,3% пациентов отмечались различные заболевания или состояния.

Из 3306 больных 604 (18,3%) испытывали страх перед осмотром, кожный покров у них становился влажным, учащался пульс, снижалось А/Д. Этих больных мы отнесли в группу с «лабильным» состоянием нервной системы. Кроме того, у каждого больного исследовали вегетативный индекс Кердо, который указывал на преобладание пара - или симпа-тикотонии. У больных как с устойчивой, так и «лабильной» нервной системой чаще (60,1%) отмечалось снижение ВИКа при этом более низкие его значения определялись у пациентов с «лабильной» нервной системой — (-)8,67, чем у лиц с устойчивой нервной системой (-)7,72. Частота нормального и повышенного ВИК у больных была одинаковой при устойчивой (у 12,7% и 27,2% больных соответственно) и «лабильной» нервной системе (у 13,1% и 26,8% больных соответственно).

Для обоюдного удобства работы стоматолога и анестезиолога больному придавалось либо сидячее положение в стоматологическом кресле (2898 больных), либо горизонтальное (408 больных). Кроме того, стоматологическое пособие под общей анестезией осуществлялось при музыкальном сопровождении (301), либо без него (3005).

При наличии у больных сопутствующих заболеваний (гипертонической болезни, ИБС, стенокардии, бронхиальной астмы и др. без признаков декомпенсации) пациентам рекомендовали продолжить приём лекарств, в том же ритме, не изменяя дозу. Больным с хроническим алкоголизмом и наркоманией рекомендовали воздержаться от приёма спирто-и наркосодержащих веществ в течении 2-3 дней до оперативного вмешательства. Некоторым больным назначали приём бензодиазепинов (нит-разепама — 215 человек), либо седативных препаратов (корвалол 285 пациентов).

Таблица 1

Число больных с различными сопутствующими заболеваниями и состояниями.

Сопутствующие заболевания и состояния Число больных % больных

Отсутствуют 3065 92,7

Гипертоническая болезнь 51 1,5

Аллергия 39 1,2

Хронический алкоголизм 37 1Д

Наркомания 23 0,7

Детский церебральный паралич, олигофрения 18 0,5

Бронхиальная астма 10 0,3

Гемофилия А 9 0,3

Сахарный диабет 7 0,2

Пороки сердца 8 0,2

Ожирение 5 0,2

Ожирение + гипертоническая болезнь 5 0,2

Эпилепсия 7 0,2

ИБС, стенокардия 3 0,1

Инфаркт миокарда в анамнезе 4 0,1

ИБС + гипертоническая болезнь 4 ОД

Мерцательная аритмия, экстрасистолия 9 0,3

ИБС, + гипертоническая болезнь + сахарный диабет 2 од

Итого: 3306 100

План подготовки больного перед общей анестезией включал в себя венопункцию. При этом оказалось, что под влиянием венопункции у 4,3% больных развилась гипотония со снижением А/Д в среднем на 41,2% и уменьшением частоты сердечных сокращений на 38,2% по сравнению с исходными данными. Изменения гемодинамических показателей под влиянием венопункции, не зависели от времени её проведения, но они в 4,9 раза чаще возникали у мужчин, чем у женщин, в 2,4 раза чаще у лиц мужского пола в возрасте 21-40 лет с «лабильной» нервной системой, чем при устойчивой нервной системе и в 3,2 раза чаще у пациентов со сниженным ВИК, чем у больных с нормальным и повышенным индексом.

Учитывая эти обстоятельства, в последующие периоды работы мы

постарались выяснить, может ли назначение бензодиазепинов (нитразе-пама) и седативных средств (корвалола) до проведения венопункции снизить частоту гемодинамических нарушений, возникших в период венопункции. С этой целью 215 больным назначался нитразепам (5 мг) вечером накануне стоматологического вмешательства, а 285 - корвалол (по 40 капель вечером накануне операции и утром в день операции). Анализ показал, что у больных, которым назначался нитразепам, венопункция не вызывала изменений гемодинамических показателей - А/Д и частота пульса соответствовали исходным данным, тогда как корвалол не оказывал влияния на эти показатели.

Поскольку на показатели гемодинамики в период венопункции могло оказать влияние положение больного в кресле (вертикальное или горизонтальное), то все больные были разделены на 2 группы с учётом времени (утром или вечером) проведения венопункции. При вертикальном положении больного в кресле венопункция проводилась 2896 пациентам, а при горизонтальном — 408. Оказалось, что снижение гемодинамических показателей после венопункции наблюдались только у больных, находящихся в вертикальном положении, тогда, как у пациентов, находящихся в горизонтальном положении в кресле гемодинамических изменений не наблюдалось.

Мы постарались выяснить, может ли снизить частоту гемодинамических изменений музыкальное сопровождение при проведении венопункции. С этой целью был проведён многофакторный анализ с учётом положения больного в кресле, наличия музыкального сопровождения и времени проведения венопункции. Было доказано, что если венопункция проводилась при вертикальном положении больного без музыкального сопровождения, то гипотония у пациентов отмечалась в 2,5 раза чаще, чем у больных, манипуляция у которых проводилась на фоне музыки, вне зависимости от проведения венопункции утром или вечером. Вместе с тем, если в период венопункции положение больного было горизонтальным, то частота появления гипотонии после венопункции оставалась низкой, вне зависимости от наличия или отсутствия музыкального сопровождения.

В период подготовки больного к стоматологическому лечению под общей анестезией под влиянием венопункции у ряда пациентов отмечались бледность кожного покрова, потливость, урежение частоты сердечных сокращений, снижение А/Д, что указывало на нарушения гемодинамики. Анализ показал, что к группе риска развития гемодинамических нарушений относились пациенты, у которых отмечалась «лабильная»

нервная система, имевшие отрицательные значения индекса Кердо, которым венопункция проводилась без назначения нитразепама накануне общей анестезии и в вертикальном положении без музыкального сопровождения. С целью профилактики развития гемодинамических нарушений таким пациентам венепункцию следует проводить в кресле с горизонтальным положением больного, на фоне музыкального сопровождения, и накануне общей анестезии, вечером назначать 5мг нитразепама. Такая тактика способствовала снижению частоты гемодинамических расстройств в 2,5 раза.

В план подготовки больного к стоматологическому вмешательству включалась премедикация. При её проведении мы руководствовались общим состоянием больного, наличием и характером сопутствующих заболеваний, гемодинамическими показателями, вегетативным индексом Кердо, психическим состоянием больного, видом общей анестезии.

Всем больным в премедикацию был включён раствор атропина (0,1% 0,01 мг/кг) либо изолированно при отсутствии сопутствующих заболеваний и нормальных показателях гемодинамики и ВИКа, либо в сочетании с другими препаратами. Если же у больных определялся «лабильный» тип нервной системы и/или ВПК был отрицательным, то таким больным наряду с атропином вводились раствор кальция хлорида 10% (0,15 мл/кг) т.к. последний повышает силу сердечных сокращений за счёт возбуждения симпатической нервной системы и способствуя выделению надпочечниками адреналина, с 40% раствором глюкозы и с/без преднизолона, который так же стимулирует функцию надпочечников. Если у больного отмечался страх перед стоматологическим вмешательством, наблюдались выраженные галлюцинации при проведении в прошлом общей анестезии, то этим пациентам наряду с атропином назначали си-базон (0,15 мг/кг) с целью оказания угнетающего воздействия на межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в коре головного мозга.

Больным с гипертонической болезнью, ИБС, стенокардией, инфарктом миокарда в прошлом премедикацию проводили сибазоном (0,15 мг/ кг) и димедролом 1 % (0,3 мг/кг), либо 0,25% раствором дроперидола (0,08 мг/кг) т.к. он потенцирует действие анальгетических и снотворных средств, оказывает альфа адренолитическое действие, тем самым снижая А/Д. Ни у одного из пациентов, получивших данную премедикацию за время анестезии не отмечалось повышение А/Д. Больным с хроническим алкоголизмом и наркоманией во избежание возбуждения в период вводного наркоза и поддержания анестезии назначали сибазон и димед-

рол, в вышеуказанных дозах, а пациентам с бронхиальной астмой и аллергиями вводили преднизолон (0,8 мг/кг), кальция хлорид (0,15 мл/кг) и 40% раствор глюкозы (0,3 мл/кг); больным с бронхиальной астмой также вводили раствор эуфиллина 2,4% 10 мл. Мы не наблюдали при данной премедикации аллергических реакций и приступов бронхиальной астмы. При наличии у больных компенсированных пороков сердца, нарушений ритма сердца для премедикации использовали сочетание сибазо-на, димедрола и панангина (10 мл) - это дало возможность при проведении общей анестезии избежать аритмий сердца. Пациентам с детским церебральным параличом, олигофренией и эпилепсией назначали сиба-зон и димедрол. Такая тактика не привела к возникновению ни у одного больного возбуждения и эпилептических припадков.

При назначении того или иного вида премедикации также учитывали предстоящий вид общей анестезии, предстоящую реакцию на общую анестезию и тип нервной системы. Больным, которым проводилась общая анестезия калипсолом премедикацию начинали с медленного в/в введения сибазона и атропина; при склонности к тахикардии, аритмии, повышенной возбудимости миокарда, а также пожилым людям дозу атропина уменьшали до 1/2-1/3 (от стандартной 0,1% раствор 0,01 мг/кг). При слабой седации больным дополнительно вводили дроперидол из расчёта (0,08 мг/кг). Через 3-5 мин. после такой тактики начинали в/в введение калипсола. При анестезии сомбревином премедикацию проводили атропином в сочетании с димедролом, а при общей анестезии тио-пенталом — натрия атропином в сочетании с сибазоном. При энотрахе-альном и назофарингеальном виде обезболивания премедикация проводилась атропином, и в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний некоторым дополнительно назначали преднизолон или димедрол.

Таким образом, при назначении того или иного вида премедикации учитывали анамнез больного, наличие и характер сопутствующих заболеваний, состояние нервной системы, клинико-лабораторные и ге-модинамические показатели, вид обезболивания. Такая тактика позволила избежать осложнений общей анестезии и минимизировать появление побочных реакций.

Всем 3306 больным стоматологическое лечение проводилось под общей анестезией. У 68,2% больных одномоментно лечили 6-15 зубов, у 24% — 1-5 зубов и у 7,8% — 16-32 зубов. В среднем одномоментно у каждого пациента лечили 8,7 зубов. Для общей анестезии у 97,4% больных использовали в/в методику с введением барбитуровых (тиопентал-натрий) или небарбитуровых препаратов (калипсол, сомбревин); у 2,6% пациен-

тов использовали эндотрахеальную и назофарингеальную методики с использованием фторотана, закиси азота и кислорода (табл. 2).

В начале нашей деятельности мы часто использовали эндотрахеальную (46 больных) и назофарингеальную (40 больных) методики анестезии. Данные виды обезболивания включали в себя сочетания фторотана, закиси азота и кислорода. При эндотрахеальном виде обезболивания деполяризующие миорелаксанты применялись только для интубации трахеи. В момент проведения анестезии синхронизация больного с аппаратом ИВЛ достигалась за счёт подачи 2-2,5 об% фторотана. После окончания анестезии больные быстро приходили в сознание и не требовали декураризации. При данных видах обезболивания мы не наблюдали осложнений. Все больные, пролеченные по данной методике, предъявляли жалобы на умеренные мышечные боли и на незначительное першение в горле.

Мы считаем, что данную методику целесообразно применять пациентам, которые категорически отказываются лечить зубы при двухэ-тапном виде внутривенной анестезии, лицам с «лабильной» нервной системой, при наличии детского церебрального паралича или олигофрении, а также пациентам с хроническим алкоголизмом и наркоманией т.к. прогностически у них достаточно часто возникает возбуждение при лечении большого количества зубов.

Таблица 2

Распределение больных по видам общих анестезий

Вид общей анестезии Число больных

мужчины женщины % всего

Эндотрахеальный(фторотан+ азота закись+кислород) 23 23 46 1,4

Назофарингеальный (фторотан+азота закись+кислород) 15 25 40 1,2

Калипсол + сомбревин 180 237 417 12,6

Калипсол + тиопентал N3 90 82 172 5,2

Калипсол + реланиум 45 56 101 зд

Калипсол 985 1383 2368 71,6

Сомбревин 51 39 90 2,7

Сомбревин + реланиум 2 0 2 ОД

Тиопентал Ыа + реланиум 2 2 4 од

Тиопентал N3 + сомбревин 3 14 17 0,5

Тиопентал N3 7 10 17 0,5

Тиопентал № + сомбревин + 22 10 32 1,0

калипсол

Итого: 1425 1881 3306 100

Недостатками данной методики на наш взгляд является то, что после сё проведения больной нуждается з более длительном наблюдении, что не полностью соответствует требованиям, предъявляемым к амбулаторной анестезиологии, возможностью возникновения осложнений при интубации трахеи, мышечные боли, першение в горле.

Общая анестезия тиопенталом - натрия проведена 17 больным. Показаниями к проведению этого вида обезболивания был небольшой объём стоматологического пособия (в среднем лечили 4,8 зубов одномоментно). Анализ показал, что при равном числе лечённых зубов и одинаковой патологии последних средняя доза препарата за 30 мин. составляла 4,87 мг/кг и была на 33% меньше у женщин, чем у мужчин. После премедикации атропином частота сердечных сокращений увеличилась на 20% по сравнению с исходным периодом, но через 90 мин. после премедикации частота пульса снижалась, но не достигала исходных данных (была выше на 8%). Учащение числа сердечных сокращений связано с действием атропина. Показатели А/Д и частоты дыхания не изменялись в период проведения анестезии тиопенталом — натрия.

Таким образом, анестезию тиопенталом - натрия следует проводить больным, у которых объём стоматологического вмешательства незначителен, требуется кратковременность обезболивания; при этом для обеспечения адекватной анестезии требуется на 20% меньше препарата на 1кг веса женщинам по сравнению с мужчинами.

Для общей анестезии у 558 больных использовали сомбревин. Показаниями к его применению являлись кратковременность лечения зубов (экстракция, резекция верхушки корня, кариес). Обычно сомбревин использовали при двухэтапном лечении зубов, на втором этапе, когда требовалась экстракция зубов, а на первом этапе в основном использовали калипсол изолированно или в сочетании с тиопенталом - натрия. При одноэтапной анестезии сомбревин применяли у 90 больных, у которых в среднем лечили 4,9 зуба.

Если у больных отсутствовали сопутствующие заболевания и если возраст пациентов был менее 50 лет, то для индукции наркоза сомбревин

вводился в среднем по 7,4 мг/кг, а при наличии сопутствующих заболеваний и лицам старше 50 лет доза была в среднем в 1,5 раза меньше. При средней длительности общей анестезии 19,5 мин. средняя доза препарата была одинаковой у мужчин и у женщин.

При проведении анестезии сомбревином характерными её признаками являлись:

1. Быстрое наступление сна.

2. Через 15-30 сек. после начала введения сомбревина зрачки резко расширялись, но уже через 4-6 сек. суживались.

3. Через 15-30 сек. после введения сомбревина частота пульса увеличивалась в среднем на 14,2% (по сравнению с периодом до введения), но через 10-15 сек. после этого частота пульса урежалась, достигая исходных цифр до введения препарата.

4. К моменту окончания введения сомбревина у больных без гипертонической болезни А/Д снизилось на 10,9%, но это снижение было кратковременным (в среднем 12,3 сек.) и после этого повысилось на 17,6% по сравнению с исходным А/Д; через 40 мин. после отмены сомбревина А/Д достигло исходных данных.

У больных с гипертонической болезнью отмечалась та же тенденция, но снижение А/Д было менее выражено (на 6,8%), а повышение - более значительным (на 31,5%).

Таким образом, проведение анестезии сомбревином показано больным с небольшим объёмом стоматологического вмешательства. Необходимо учитывать кратковременное гипотензивное действие препарата, сменяющегося повышением А/Д, особенно у больных с гипертонической болезнью. У 92,5% больных в качестве базисного препарата для общей анестезии использовали калипсол либо изолированно (71,6%), либо в сочетании с сомбревином (12,6%), тиопенталом - натрия (5,2%), или реланиумом (3,1%).

Доза калипсола для индукции наркоза составляла 0,35 мг/кг, и если она была адекватной, то начинали лечение зубов. При недостаточности анестезии дополнительно дробно в/в вводили 0,15 мг/кг препарата до наступления адекватной анестезии. К моменту ликвидации болезненных стоматологических процедур (экстракции, удаление пульпы и др.) введение прекращали. Если лечение зубов проводилось в два этапа, то при общей анестезии руководствовались теми же принципами. Подобная тактика способствовала наступлению обезболивания при минимальных дозах препаратов и быстрому выходу больного из наркоза.

Анализ показал, что при равном числе леченных зубов у мужчин и

женщин для наступления анестезии мужчинам требовалась большая доза калипсола, чем женщинам, особенно в возрасте 31-40 лет и 51-60 лет. Однако доза калипсола не отличалась у лиц различного пола при однотипной стоматололгической патологии. Также отмечено, что с увеличением длительности анестезии средняя доза калипсола на 1кг массы тела снижалась при одном и том же числе леченных зубов.

Поскольку на общую дозу калипсола при адекватной анестезии могли влиять характер премедикации, период проведения общей анестезии, пол больного, число леченных зубов, то проведён многофакторный анализ с учётом этих параметров. Полученные данные показали, что при одинаковом количестве лечённых зубов доза калипсола не зависела от времени проведения анестезии (утром или вечером), пола больного, но определялась видом премедикации. При премедикации атропином требовалось калипсола на 12% больше, чем при премедикации атропином + реланиум, и это было характерно для больных различного пола вне зависимости от времени проведения общей анестезии. Также отмечено, что если для общей анестезии сочетано использовали калипсол с реланиу-мом, то требовалась меньшая доза калипсола для адекватного обезболивания, чем при изолированном применении калипсола, и она была существенно ниже у женщин, чем у мужчин.

Исходно после премедикации, до введения калипсола, у всех больных А/Д было нормальным. В период поддержания анестезии калипсо-лом А/Д повысилось в среднем на 19,7% от исходного. При индивидуальном исследовании установлено, что по степени повышения А/Д можно было выделить 2 группы пациентов: у одних (20,8%) хотя и наблюдалось повышение А/Д, но оно было умеренным (в среднем на 12,8% от исходного) и А/Д оставалось в пределах нормальных значений; у другой группы больных (79,2% пациентов) отмечалось более существенное повышение А/Д — в среднем на 24,7%. Повышение А/Д является побочной реакцией калипсола.

Тактика анестезиологического обеспечения при лечении зубов была следующей: если больному требовалось только терапевтическое (лечение кариеса, пульпита и др.) или хирургическое лечение (экстракция, периодонтит и др.), то общая анестезия проводилась в один этап; если требовалось комбинированное лечение зубов (терапевтическое и хирургическое) то сначала под общей анестезией проводили терапевтическое лечение в период максимально болезненной прцедуры (вскрытие пульпарной камеры, экстракция пульпы и др.), а в период пробуждения больного без общей анестезии заканчивали терапевтическое лечение,

затем вновь проводилась общая анестезия и в этот период осуществлялось хирургическое вмешательство. Такая тактика позволила, во первых - сократить длительность пребывания больного под общей анестезией, во вторых - быстрый выход больного из наркоза, в третьих - снизить количество вводимых анестезиологических препаратов пациенту. В среднем для лечения 8,7 зубов у пациента продолжительность общей анестезии составляла 32,2 ±1,2 мин.

В период поддержания анестезии калипсолом (у 1,65% больных) в среднем через 24 мин., отмечалось кратковременное снижение А/ Д (в среднем до 59,4 ± 0,86/33,6 ± 1,1 мм рт.ст.). Мы постарались выяснить, какие факторы риска предрасполагали к развитию гипотонии в период поддержания калипсоловой анестезии. Анализ показал, что гипотония возникала у больных, у которых был исходно резко отрицательный ВИК, при нахождении пациента в вертикальном положении в кресле, когда лечение проводилось без музыкального сопровождения и если после индукции калипсола отмечалось незначительное повышение А/Д (в среднем на 7,7 ± 0,19%) от исходного). Частота гипотоний была значительно реже у больных, которым премедикация проводилась атропином в сочетании с преднизолоном и/или сибазоном, атропином + СаС12 + предни-золоном + 40% раствором глюкозы. Другие параметры больного — пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, степень риска общей анестезии, приём накануне и в день общей анестезии нитразепама или корвалола не влияли на частоту появления гипотонии в период под держания анестезии калипсолом.

В период пробуждения больного практически у всех больных (99,6%) А/Д достигало нормальных значений, и лишь у 9 из 2368 пациентов (0,38%) А/Д оставалось повышенным на 20,8% по сравнению с исходным, но и оно нормализовалось у всех больных к моменту, когда их отпускали домой.

Исследования показателей кислотно - основного и газового состояния, электролитов крови у больных в период калипсоловой анестезии показали, что эти параметры оставались в пределах нормальных значений во все периоды общей анестезии.

Из 3306 анестезий, проведённых амбулаторно при лечении зубов, ни у одного больного не было осложнений. Имели место только побочные реакции у 125 (3,78%), отмечавшиеся в равной частоте у мужчин и женщин.

Побочные явления общей ане стезии можно разделить на две группы:

1. Возникшие вследствии попадания слюны, крови, зубной пыли

на голосовые связки больного, что привело к развитию ларингоспазма. Таких пациентов было 10 из 3306 (0,3%).

2. Больные, у которых побочные реакции (крапивница, возбуждение, повышение А/Д и др.) были связаны с применением анестезиологических препаратов. Эти реакции отмечены у 115 из 3306 больных (3,48%).

Наиболее часто побочные реакции возникали при использовании тиопентала - натрия (у 3,72% больных), и редко при применении сомб-ревина (0,18%).

Среди побочных реакций наиболее часто отмечалось возбуждение (2,27%), которое составляло 60% от всех побочных реакций. Возбуждение наблюдалось только при калипсоловом наркозе, в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Оно возникало через 3-5 мин. после окончания введения калипсола, проявлялось в виде хаотичных движений конечностей, головы, туловища, иногда судорожных сокращений мышц, покраснением и влажностью кожного покрова, расширением зрачков, учащением дыхания и пульса, повышением А/Д. Многофакторный анализ показал, что возбуждение в 3,8 раза чаще наблюдалось у больных с сопутствующими заболеваниями, в особенности у больных с наркоманией и хроническим алкоголизмом (в 4,8 раза чаще, чем без них), и почти в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Назначение нитразепама и сибазона в период премедикации снижало частоту возбуждения в 3,6 раза. Учитывая эти обстоятельства выделена группа больных, лечённых под калип-соловой анестезией с высоким риском возможного возникновения возбуждения (пациенты с «лабильной» нервной системой, хроническим алкоголизмом, наркоманией) и больные у которых возникновение возбуждения могло бы усугубить имеющееся сопутствующее заболевание (с эпилепсией, нарушениями ритма сердца, лица с ИБС, перенёсшие ранее инфаркт миокарда). Этой группе больных дополнительно назначали тио-пентал - натрия, и ни у одного пациента возбуждения не возникло. У 75 (2,43%) больных, стоматологическое лечение которым проводилось под калипсоловой анестезией, и не имевших вышеуказанных факторов риска возникло возбуждение. Оказалось, что в этой группе больных средняя доза калипсола на 1 кг массы тела была на 25% выше чем у пациентов, без возбуждения, при лечении равного числа зубов у лиц разного пола и возраста. Это обстоятельство заставляло считать, что с увеличением дозы калипсола риск возникновения возбуждения повышается. После назначения больным тиопентала — натрия возбуждение исчезало и не рецидивировало в последующем.

Апноэ было второй по частоте побочной реакцией, и наблюдалось

у 14 из 3306 больных (0,42%), в равной частоте у мужчин и у женщин и сохранялось в среднем в течении 37 сек. без признаков дыхательной недостаточности и гемодинамических растройств. Апноэ чаще возникало при использовании тиопентала - натрия (3,78%), редко при калипсоле (0,16%). Апноэ возникало на фоне введения стандартных доз препаратов, риск его возникновения не зависел от времени проведения анестезии, пола и возраста больного, вида премедикации, наличия сопутствующих заболеваний. Для ликвидации апноэ в отдельных случаях проводилась ИВЛ с помощью маски и аппарата РО — 6.

Крапивница являлась третьей по частоте побочной реакцией, (у 13 больных, 0,39%) наблюдалась в равной частоте у мужчин и женщин, и являлась следствием введения калипсола (у 12) и сомбревина (у 1). Она возникала через 10-25 мин. после введения препарата. У 12 из 13 пациентов не было сопутствующей патологии, у 1 больной (анестезия сомб-ревином) была пищевая аллергия. Отмечено, что если в премедикацию были включены препараты кальция, димедрол, преднизолон, то ни у одного больного не было аллергической реакции. Крапивница возникала у больных, которым в премедикацию не были включены эти препараты. Для купирования этого побочного явления больным вводили раствор хлорида кальция, димедрол, преднизолон.

Повышение А/Д возникало у 6 больных (0,18%), которым анестезия проводилась калипсолом + реланиумом. Оно возникало в среднем через 38 мин. от начала общей анестезии, и протекало без какой — либо другой симптоматики. Повышение А/Д возникло у 6 из 58 больных с гипертонической болезнью, но в момент начала анестезии АД у всех пациентов было нормальным. Анализ показал, что на возникновение этого побочного явления не влияли пол, возраст, вид премедикации, назначение нитразепама. Для купирования этой побочной реакции вводили в/в пентамин в дозе 0,2 мг/кг.

Нарушение ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии, отмечалось у 3 больных (0,09%), без сопутствующих заболеваний, через 15 мин. после начала анестезии калипсолом. Экстрасистолия не сопровождалась клиническим ухудшением больных, изменениями показателей А/Д, частоты дыхания, окраски и влажности кожного покрова. Всем больным премедикация проводилась атропином. Для ликвидации нарушений ритма сердца больным в/в струйно вводили панангин (10 мл) с целью улучшения процессов метаболизма миокарда за счёт поступления ионов калия и магния и на всём протяжении наркоза в/в капельно вводили кор-дарон из расчёта (5 мг/кг) в/в капельно медленно в 250 мл — 5% раствора

глюкозы, поскольку он увеличивает эффективный рефрактерный период предсердий, желудочков, пучка Гиса и волокон Пуркинье, тем самым проявляя высокую антиаритмическую активность, а одному больному вводили лидокаин (100мг) в/в капельно в 100мл 5% глюкозы т.к. этот препарат блокирует медленный ток ионов натрия в клетках миокарда и способен в связи с этим подавлять автоматизм эктопических очагов импульсо-образования. Экстрасистолия при вышеизложенной терапии исчезала через несколько минут после начала лечения и не рецидивировала.

Бронхоспазм возник у 2 больных (0,06%), без сопутствующих заболеваний, сразу после введения стандартной дозы калипсола. Признаков гипоксии и нарушений гемодинамики не было. Для его купирования назначали в/в преднизолон, хлорид кальция, эуфиллин.

Аллергическая реакция в сочетании с ларингоспазмом отмечена у 2-х больных (0,06%), у которых не было сопутствующих заболеваний. Эта реакция возникла сразу же после введения стандартной дозы калипсола, и характеризовалась покраснением кожного покрова, лица и шеи, отёка гортани с признаками ларингоспазма. Лечение проводилось как при крапивнице и ларингоспазме.

Ларингоспазм возник у 10 больных (0,3%). У больных ларингос-пазм возникал вследствии попадания на голосовые связки зубной пыли, слюны, крови. Ларингоспазм длился кратковременно 15-40 сек, и не сопровождался клиническими признаками гипоксии. Для его купирования использовали орошение голосовых связок раствором лидокаина, экстренную подачу кислорода и одновременно вводили в/в преднизолон и кальция хлорид. Для профилактики этой побочной реакции использовалось наложение влажной салфетки на корень языка.

Таким образом, проведение общей анестезии в амбулаторных условиях при лечении зубов не вызывало осложнений, отмечались лишь побочные реакции, обусловленные использованием анестетиков, и чаще на фоне калипсола.

Выводы

1. Показаниями к лечению больных под общей анестезией в амбулаторных условиях являются:

- непереносимость местных анестетиков;

- отказ от лечения под местным обезболиванием и желание больного;

- множественные и технически сложные экстракции зубов, карие-сы, осложнённые пульпитом;

- невозможность проведения полноценной местной анестезии вследствие отёка или воспаления окружающих тканей;

- «лабильная нервная система», страх больного перед стоматологическим вмешательством.

2. Методом выбора для адекватного анестезиологического обеспечения стоматологических операций является плавающая методика внутривенной калипсоловой анестезии.

3. Премедикацию амбулаторным стоматологическим больным необходимо проводить индивидуально соответственно требованиям, предъявляемым к амбулаторной анестезиологии, и она должна включать в себя: холинолитики, психотропные, антигистаминные и другие препараты в зависимости от сопутствующей патологии.

4. При наличии у больных сопутствующей патологии в отдельных случаях может быть использована эндотрахеальная методика общей анестезии.

5. Для снижения числа побочных реакций все анестезиологические и стоматологические манипуляции целесообразно проводить в горизонтальном стоматологическом кресле и при наличии музыкального сопровождения.

6. При проведении анестезий в амбулаторных условиях стоматологическим больным по разработанным нами методикам побочные реакции встречаются относительно редко и составляли: возбуждение (2,27%), апноэ (0,42%), крапивница (0,39%), повышение А/Д (0,18%), нарушения ритма сердца (0,09%), бронхоспазм (0,06%), ларингоспазм (0,3%).

Практические рекомендации

1. Лечение больных, испытывающих выраженный страх перед стоматологом должно проводиться под общей анестезией.

2. При проведения общей анестезии у амбулаторных стоматологических больных должна использоваться доза калипсола 0,79 ± 0,007 мг/ кг массы тела.

3. При развитии побочных явлений в частности возбуждения -должны быть использованы барбитураты, бензодиазепины, при возникновении гипотонии необходимо использовать - симпатомиметики, гор-

мональные препараты, а при появлении аллергических реакций показано введение — гормонов или антигистаминных препаратов.

4. При двухэтапном лечении зубов под общей анестезией на первом этапе следует проводить терапевтическое лечение (лечение кариеса, пульпита и т.д.) под калипсоловой анестезией, а на втором этапе (экстракция зубов и другие хирургические манипуляции) - под сомбревином.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алексеев В.Н. Гипотонии в амбулаторной анестезиологической практике у стоматологических больных. //Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тезисы докладов./ — С-Пб., 2000, - с.8.

2. Алексеев В.Н., Алексеева O.P. Применение малых доз калипсо-ла в амбулаторной анестезиологической практике у стоматологических больных. //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых учёных./ - С-Пб., 2001, - с.93.

3. Алексеев В.Н., Алексеева O.P. Побочные реакции калипсола, сомбревина, тиопентала — натрия при проведении анестезии стоматологическим больным. //Актуальные проблемы хирургической инфекции в догоспитальном звене медицинской службы вооружённых сил Российской федерации: Материалы Всеармейской и региональной научно-практической конференции./. - С-Пб., 2001, - с.4.

4. Алексеев В.Н., Алексеева O.P. Профилактика и лечение побочных реакций, возникших при проведении общей анестезии стоматологическим больным. //Актуальные проблемы хирургической инфекции в догоспитальном звене медицинской службы вооружённых сил Российской федерации: Материалы Всеармейской и региональной научно-практической конференции./. - С-Пб., 2001. - с.7.

Актуальность проблемы: Анестезиологическое обеспечение в амбулаторной практике - это специфическое направление в медицине, позволяющее расширить показания к проведению лечебной помощи и диагностическим манипуляциям в амбулаторных условиях, что в свою очередь способствует снижению отрицательного влияния «госпитализации» на психоэмоциональное состояние больного, позволяет уменьшить экономические затраты на пребывание больного в стационаре. В настоящее время всё шире используется анестезиологическое обеспечение в общехирургической, урологической, онкологической, гинекологической, педиатрической, стоматологической и др. амбулаторной практике. Открытие клиник амбулаторной хирургии и стационаров одного дня обуславливает необходимость развития амбулаторной анестезиологии как науки. Основными требованиями предъявляемыми к амбулаторной анестезиологии являются: наличие высококвалифицированного медицинского персонала, наркозно - дыхательной аппаратуры, медикаментов для экстренной помощи и премедикации, препаратов для общей анестезии применение которых не вызывает длительную депрессию ЦНС (Кирилин Е В. 1975г.; Лейдерман М.М. 1975г.; Горбаченко А.В. и соавт., 1998г; Острейков И.Ф. и соавт., 1998г.; Срыбник А Д. и соавт., 1998г.; Дуби-кайтис А.Ю. и соавт., 1999г.; Coranza R. et al., 2000; Djani G. et al.,1999; Mac-millan C. al., 2000; Simpson R. et al., 1999 и др.).

Анестезиологическое обеспечение в амбулаторной практике применяется давно. Основная проблема заключается в необходимости соответствовать требованиям амбулаторной анестезиологии, при которых должны быть разработаны наиболее безопасные и эффективные методики общих анестезий, позволяющие выполнить достаточно большие объёмы хирургических или терапевтических вмешательств различной длительности и сложности и способствующие быстрой постнаркозной рездоптации больных.

Актуальность разработки таких методик связана прежде всего с тем, что не у всех стоматологических больных возможно применение современных местных анестетиков.

Несмотря на однотипность стоматологических операций в амбулаторных условиях, следует использовать дифференцированный подход к пациентам уже на уровне предоперационной подготовки с последующим использованием средств и их комбинаций в зависимости от состояния больных и требований амбулаторной анестезиологии.

Известно, что лечение зубов без обезболивания или с использованием местных анестетиков у многих больных вызывает отрицательные реакции. Помещение больного в стоматологическое кресло, вид инструментария для лечения и удаления зубов, страх перед возможностью появления болевой реакции - всё это нередко приводит к возникновению вегетативной реакции у пациента ( покраснение и потливость кожного покрова, сухость во рту, учащение частоты сердечных сокращений и др.), и порой больной не только препятствует осмотру полости рта, но и отказывается от лечения. В особенности это касается лиц с «лабильной» нервной системой, наркоманией, хроническим алкоголизмом и др. С другой стороны, у лиц с соматическими заболеваниями (гипертонической болезнью, нарушениями ритма сердца, перенёсшими инфаркт миокарда, ИБС, эпилепсией и др.) даже малейшая психоэмоциональная и физическая травма могут вызвать обострение заболевания с нежелательными последствиями. Кроме того, в применении общей анестезии нуждаются пациенты с выраженными аллергическими реакциями на местные анестетики и больные, у которых имеется множественное поражение зубов. Однако в доступной литературе нам не встретились указания о возможности и тактике ведения общей анестезии при санации полости рта в амбулаторных условиях у этой группы лиц.

Вместе с тем в литературе недостаточно уделено внимания использования общей анестезии в стоматологической практике (Буравцев В.А. и соавт., 1997г.; Егоров В.М. и соавт., 1996г.; Срыбник А.Д. и соавт., 1998г. и др.). В качестве препаратов для внутривенной анестезии авторы использовали в различных сочетаниях и дозах капипсол, диприван, реланиум, фентанил, дроперидол, тиопентап - натрия и др. Более того, некоторые авторы считают, что санацию зубов без интубации трахеи проводить нельзя (Демидов В., 1997).

В литературе нам не встретились указания о возможности использования малых доз калипсола при одномоментном лечении до 28 зубов, нет данных об обосновании комбинации внутривенных анестетиков и их дозировок с учётом общего состояния больного и требований, предъявляемых к амбулаторной анестезиологии. Также нам не встретились данные о влиянии вено-пункции на некоторые показатели гемодинамики при подготовке больного к общей анестезии, при различном положении пациента в кресле и наличии или отсутствии музыкального сопровождения с учётом индекса Кердо. Поэтому в своей работе мы постарались восполнить этот пробел.

Таким образом, хотя общая анестезия всё больше используется в амбулаторной практике, тем не менее ряд вопросов требуют своего решения применительно к одномоментному лечению большого числа зубов у больных амбулаторно под общей анестезией.

Цель исследования: выработать и обосновать наиболее эффективную и безопасную методику анестезиологического обеспечения в амбулаторной стоматологии.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать режимы предоперационной подготовки и премедика-ции у стоматологических больных в амбулаторной практике.

2. Разработать дифференцированный подход к выбору анестезиологического обеспечения в зависимости от состояния больных, сопутствующей патологии и объема стоматологического вмешательства.

3. Обосновать комбинации внутривенных анестетиков и их дозировок в зависимости от требований предъявляемых к амбулаторной анестезиологии.

4. Разработать мероприятия по профилактике и лечению осложнений и побочных явлений при анестезиологическом обеспечении. Научная новизна: На основании лечения 3306 амбулаторных больных впервые доказали возможность одномоментного лечения большого числа зубов у больных с применением различных методов общей анестезии в амбулаторных условиях; разработана классификация степеней операционного риска, адаптированная к амбулаторным стоматологическим вмешательствам; клинически обоснован дифференцированный подход к предоперационной подготовке больных и индукции наркоза в амбулаторных условиях с учётом состояния пациентов, наличия у них сопутствующих заболеваний и их характера; доказана возможность эффективного использования малых доз калип-сола в амбулаторных условиях, уменьшающих длительность периода постнаркозной депрессии и поздней реабилитации больных; доказано, что правильная организация анестезиологического обеспечения в амбулаторных условиях существенно снижает риск возникновения побочных явлений и осложнений.

Практическая значимость:

1. Разработаны показания к лечению и удалению большого числа зубов под общей анестезией с учётом возраста и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

2. Даны разработки и апробированы рекомендации по использованию различных методов общей анестезии в амбулаторных условиях с учётом объёма работы (числа и патологии зубов) и наличия у больных сопутствующих заболеваний и состояний таких, как: гипертоническая болезнь, ИБС стенокардия, перенесённый инфаркт в прошлом, наркомания, алкоголизм, бронхиальная астма, аллергозы, олигофрения, эпилепсия и т.д.

3. Предложены отработанные оптимальные схемы и дозы внутривенных анестетиков, для лечения больных с различным количеством зубов и патологией в амбулаторных условиях, обеспечивающих достаточную адекватность анестезии, быструю постнаркозную реабилитацию пациента.

4. Разработаны функциональные пробы и предложения для профилактики и лечения побочных явлений и осложнений, возникших в период предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения у больных, основанные на положении пациента в стоматологическом кресле, музыкальном сопровождении, на основании клинико - лабораторных данных, и объективного состояния перед операцией. Внедрение в практику

Предложенный комплекс методов общей анестезии при одномоментном множественном лечении зубов внедрён в практику лечения стоматологических больных в лечебных учреждениях г. С - Петербурга: в больнице №9, в ООО «Медиана», ООО «Ника», ООО «Здоровье», ООО «Одонт», используются в научной и практической работе кафедры анестезиологии и реаниматологии СПб. МАПО. Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации докладывались на седьмом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (СПб., 2000г.), на заседании научного общества анестезиологов и реаниматологов С-Петербурга, по основным вопросам диссертации опубликовано четыре журнальных статьи. Основные положения выносимые на защиту

1. В амбулаторных условиях возможно одномоментное лечение у больных большого числа зубов (до 28) с различной патологией под общей анестезией.

2. Дифференцированный подход к предоперационной подготовке, выбор схем и доз внутривенных анестетиков для обезболивания в амбулаторных условиях у больных должны проводиться с учётом состояния пациента, наличия и характера сопутствующих заболеваний и состояний.

3. Оптимальные и дозы и способы применения внутривенных анестетиков, используемых в амбулаторных условиях для лечения зубов у больных, позволяют обеспечить достаточную глубину анестезии, и способствуют быстрой постнаркозной реабилитации пациентов, предотвращают или полностью профилактируют осложнения.

4. Использование малых доз калипсола в амбулаторной анестезиологии позволяет проводить терапевтическое и хирургическое лечение зубов, укорачивает периоды постнаркозной депрессии и поздней реабилитации больных.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

- А/Д - артериальное давление

• А/Дср. - артериальное давление среднее

- ВД - внутричерепное давление

- ВИК - вегетативный индекс Кердо

- в/в - внутривенно

- в/м - внутримышечно

- ГБ - гипертоническая болезнь

- Д - диастолическое давление

- ИБС - ишемическая болезнь сердца

- ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

- КОС - кислотно-основное состояние

- мг/кг/ч. - миллиграммов на килограммов в час

- мг/кг/мин. - миллиграммов на килограммов в минуту

- ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

- ОЦК - объём циркулирующей крови

- ССС - сила сердечных сокращений

- CP - степень риска

- УОС - ударный объём сердца

- ЦНС - центральная нервная система

- ЧСС - частота сердечных сокращений

- ЭЭГ - электроэнцефалография

Выводы

1. Показаниями к лечению больных под общей анестезией в амбулаторных условиях являются:

- непереносимость местных анестетиков

- отказ от лечения под местным обезболиванием и желание больного

- множественные и технически сложные экстракции зубов, кариесы, осложнённые пульпитом

- невозможность проведения полноценной местной анестезии вследствие отёка или воспаления окружающих тканей

- «лабильная нервная система», страх больного перед стоматологическим вмешательством

2. Методом выбора для адекватного анестезиологического обеспечения стоматологических операций является плавающая методика внутривенной калипсоловой анестезии.

3. Премедикацию амбулаторным стоматологическим больным необходимо проводить индивидуально соответственно требованиям, предъявляемым к амбулаторной анестезиологии, и она должна включать в себя: холиноли-тики, психотропные, антигистаминные и другие препараты в зависимости от сопутствующей патологии.

4. При наличии у больных сопутствующей патологии в отдельных случаях может быть использована эндотрахеальная методика общей анестезии.

5. Для снижения числа побочных реакций все анестезиологические и стоматологические манипуляции целесообразно проводить в горизонтальном стоматологическом кресле и при наличии музыкального сопровождения.

6. При проведении анестезий в амбулаторных условиях стоматологическим больным по разработанным нами методикам побочные реакции встречаются относительно редко и составляли: возбуждение (2,27%), апноэ

0,42%), крапивница (0,39%), повышение А/Д (0,18%), нарушения ритма сердца (0,09%), бронхоспазм (0,06%), ларингоспазм (0,3%).

Практические рекомендации

1. Лечение больных, испытывающих выраженный страх перед стоматологом должно проводиться под общей анестезией.

2. При проведения общей анестезии у амбулаторных стоматологических больных должна использоваться доза калипсола 0,79 ± 0,007мг/кг массы тела.

3. При развитии побочных явлений в частности возбуждения - должны быть использованы барбитураты, бензодиазепины, при возникновении гипотонии необходимо использовать - симпатомиметики, гормональные препараты, а при появлении аллергических реакций показано введение - гормонов или антигистаминных препаратов.

4. При двухэтапном лечении зубов под общей анестезией на первом этапе следует проводить терапевтическое лечение (лечение кариеса, пульпита и т.д.) под калипсоловой анестезией, а на втором этапе (экстракция зубов и другие хирургические манипуляции) - под сомбревином.