Анестезиологическое обеспечение у больных при санации ротовой полости в амбулаторной стоматологии

Утц, Николай Всеволодович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение у больных при санации ротовой полости в амбулаторной стоматологии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Утц, Николай Всеволодович Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Анестезиологическое обеспечение у больных при санации ротовой полости в амбулаторной стоматологии

На правах рукописи

Утц Николай Всеволодович АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ПРИ САНАЦИИ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ.

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор Попов Андрей Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Оболенский Станислав Валерианович доктор медицинских наук профессор Леоско Вольдемар Альфредович

Ведущая организация - ГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

Г.Н.Горбунов

Актуальность проблемы.

Стоматологические манипуляции составляют до 15% от всех видов медицинской помощи населению (Мальцев В.В. 2000; Николаенко С.А. 2000). Любое лечение, проводимое врачом-стоматологом, может вызывать болевые ощущения и эмоциональный стресс, которые приводят с одной стороны к развитию психо-вегетативных расстройств в организме, с другой стороны отрицательно влияют на ход проводимого стоматологического лечения. Поэтому в амбулаторной практике у стоматологических больных все чаще требуется применение анестезиологического обеспечения. Требования к анестезиологическому пособию при санации ротовой полости должны быть следующие: адекватная аналгезия, амнезия, нейро-вегетативная защита, хорошая управляемость и быстрое восстановление психомоторных функций пациента по окончании операции и анестезии. Амбулаторная анестезиология должна обеспечить возможность безопасного проведения санации ротовой полости при условии поступления пациента, его обследования и выписки домой в один и тот же день. Эффективность, безопасность и комфортность амбулаторной анестезиологии в значительной степени зависят от типа организации амбулаторной службы -приходящие больные, стационар одного дня, центры амбулаторной хирургии и др.

Современные методы анестезиологического пособия у больных при санации ротовой полости предполагают использование гипнотика с коротким периодом полувыведения (пропофол), ларингеальной маски и ингаляции парообразующих анестетиков по методике "low-flow".

Для премедикации и послеоперационного обезболивания широко используются нестероидные противовоспалительные препараты.

В то же время, указанные компоненты не всегда обеспечивают одновременно эффективную аналгезию и нейро-вегетативную защиту. Одним из путей повышения эффективности анестезиологического пособия является использование во время санации ротовой полости препаратов, обладающих стресс-протекторными свойствами. Особое место среди них занимает нейропептид - даларгин (Ростовцев СИ., 2001; Любченко А.А., 2003).

Стремление к повышению безопасности и эффективности анестезиологического пособия, достижению раннего восстановления сознания и двигательной активности пациентов при амбулаторной санации ротовой полости и предопределило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработать и внедрить в клиническую практику методику анестезиологического пособия при санации ротовой полости с использованием нестероидного противовоспалительного, стресс-

протекторного препаратов

Задачи исследования:

1. Разработать способ оценки эффективности анестезиологического пособия на основании анализа изменений со стороны сердечнососудистой, дыхательной систем и психо-эмоциональной реакции пациента.

2. Определить возможность сочетанного применения пропофола, кето-нала, даларгина и низкого потока ингаляционных анестетиков (фторо-тан в смеси с закисью азота и кислородом) у больных при санации ротовой полости.

3. Оценить состояние сердечного ритма, функции коры надпочечников, поджелудочной железы и углеводного обмена у больных при санации ротовой полости с использованием различных методов анестезиологического пособия.

4. На основании анализа состояния больных в ближайшем постнаркозном периоде оценить эффективность и безопасность различных методов анестезиологического пособия.

Научная новизна.

Разработана методика анестезиологического обеспечения, способствующая снижению риска оперативного вмешательства и сохранению адаптационных механизмов организма пациента при проведении санации ротовой полости; предложена оригинальная шкала оценки эффективности проводимого анестезиологического пособия; выявлено влияние различных методов анестезиологического пособия на состояние пациентов в раннем постнаркозном периоде.

Практическая значимость работы.

Разработана методика анестезиологического обеспечения, повышающая безопасность пациента во время проведения санации ротовой полости, способствующая раннему восстановлению сознания и двигательной активности пациента, обеспечивающая достаточную аналгезию и комфортные условия в раннем послеоперационном периоде.

Предложена шкала, позволяющая оценить эффективность проводимого анестезиологического пособия непосредственно в операционной на любом этапе его проведения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное обследование, проводимое в операционной, и включающее определение психо-эмоциональной реакции пациента, показателей состояния кровообращения и дыхания является объективным критерием эффективности анестезиологического пособия у больных при санации ротовой полости.

2. Сочетанное применение малопоточной ингаляционной анестезии, ке-тонала и даларгина оптимизирует кровообращение и газообмен у больных при санации ротовой полости.

3. Предложенная методика анестезии обеспечивает надежную нейро-вегетативную защиту у больных при санации ротовой полости.

4. Сочетанное применение в методике анестезиологического пособия пропофола, кетонала, даларгина и низкого потока ингаляционных анестетиков (фторотан в смеси с закисью азота и кислородом), способствует повышению комфортности состояния пациента в раннем постанестетическом периоде.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, в сборе и анализе клинического материала, статистической обработке полученных данных.

Апробация работы.

Материалы исследования обсуждались на заседаниях общества анестезиологов-реаниматологов Красноярского края (2001-2003г.г.), на VI-VШ Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (Москва 1998; С.Петербург 2000; Омск 2002).

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, получена 1 приоритетная справка.

Реализация работы.

Методика внедрена в Городской больнице скорой медицинской помощи г. Красноярска, МУЗ "Городская больница г. Норильска" (4 акта внедрения 2003г).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 97 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован таблицами (14) и рисунками (6). Список литературы содержит 101 отечественных и 49 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа носит клинический характер и основана на анализе 180 анестезиологических пособий у амбулаторных стоматологических больных при одномоментной санации ротовой полости за период с 1998 по 2002 год.

Тип организации амбулаторной службы - приходящие больные, лечение проводилось на базе реанимационно-анестезиологического отделения многопрофильной больницы, поступление, обследование, лечение и выписка пациентов осуществлялась в один и тот же день.

Анестезиологическое обеспечение и стоматологическая помощь проводилась одними и теми же закрепленными бригадами, вне зависимости от разделения больных на исследуемые группы.

Всем 180 пациентам выполнялась одномоментная санация ротовой полости, включавшая лечение зубов по поводу пульпита и/или глубокого и среднего кариеса, удаление одного или нескольких зубов в сочетании с лечением зубов по поводу пульпита и/или кариеса, изолированное удаление нескольких зубов, а также изолированное иссечение радикулярной кисты (табл. 1). В среднем у одного пациента осуществлялось лечение 2,3 единиц с пульпитом, 4,9 ед. - с глубоким и средним кариесом, удаление 3.8 зубов. Наиболее трудоемкой и травматичной процедурой, по нашему мнению, явилось удаление атипично расположенных "зубов мудрости".

Таблица № 1

Характер и объем стоматологической помощи._

N/ N Виды санации ротовой полости Группы исследуемых больных Всего

Контр. №1 №2

1. Лечение зубов (пульпит и/или глубокий и средний кариес) - от 3 до 12 ед. 20 15 12 47

2. Удаление (от 1 до 8 ед.) и лечение зубов (пульпит и/или глубокий и средний кариес) - от 2 до 10 ед. 26 24 23 73

3. Удаление зубов - от 4 до 22 ед. 21 18 13 52

4. Иссечение радикулярной кисты. 3 3 2 8

ВСЕГО 70 60 50 180

В зависимости от варианта анестезии, применявшегося для обеспечения этих манипуляций, пациенты были разделены на три группы.

Контрольную группу составили 70 больных, которым в общепринятую преднаркозную медикаментозную подготовку был включен анальгин,

атропин, димедрол, для индукции в анестезию использовали пропофол, основной наркоз фторотаном в смеси с закисью азота и кислородом осуществлялся с обычным потоком газонаркотической смеси.

У 60 больных исследуемой группы N 1 применяли аналогичную преднаркозную медикаментозную подготовку, после индукции в анестезию пропофолом использовали низкий поток газов (фторотан в смеси с закисью азота и кислородом).

У 50 больных исследуемой группы N 2 использовалась премеди-кация с кетоналом, атропином, димедролом, анестезия включала болюс-ное введение пропофола, инфузию даларгина и низкий поток газов (фторотан в смеси с закисью азота и кислородом).

Больные всех групп находились на спонтанном дыхании через ла-рингеальную маску соответствующего размера.

Проведено изучение некоторых показателей гемодинамики, дыхания и оценка психо-эмоциональной реакции, функции надпочечников, поджелудочной железы, углеводного обмена у 180 больных при санации ротовой полости. Данные показатели изучены у больных в динамике на следующих этапах:

I этап - исходный (при поступлении больного в операционную, до премедикации);

II этап - травматичный момент операции;

III этап - в конце операции.

Среди 180 оперированных больных 125 (69,4%) были мужчины и 55 (30,6%) - женщины. В контрольной группе мужчин было 49 (10%), женщин - 21 (30%); в исследуемой группе N 1 - 41 (68,3%) и 19 (31,1%); в исследуемой группе N 2 - 35 (10%) и 15 (30%) соответственно (табл. 2).

Таблица № 2

Распределение больных по полу.

пол контрольная группа Исследуемая группа № 1 Исследуемая группа № 2 всего

мужчины 49 41 35 125

женщины 21 19 15 55

всего 70 60 50 180

Средний возраст больных контрольной группы составил 30,6+1,5 года; исследуемой группы N 1 - 33,8 + 1,1 года и исследуемой группы N 2 -34,8 + 1,5 года (табл. 3).

Таблица №3

Распределение больных по возрасту

возраст контрольная исследуемая исследуемая всего

группа группа № 1 группа № 2

16-30 лет 30 12 6 48

31 - 40 лет 35 41 39 115

41 - 50 лет 5 7 4 16

51 - 60 лет 0 0 1 1

всего 70 60 50 180

Длительность оперативных вмешательств составила в среднем (табл. 4) 56,3 + 7,5 минут, а анестезиологических пособий 67,1 ±7,9 минут.

Таблица №4

Продолжительность операции и анестезиологических пособий

Длительность контрольная исследуемая исследуемая всего

(минут) группа группа № 1 группа № 2

Операции 54,8 59,7 54,4 56,3

±6,3 ±9,1 + 6,9 ±7,5

Р >0,5 >0,5

Анестезиоло-

гического по- 65,4 70,1 65,8 67,1

собия + 6,4 + 8,8 ±8,1 ±7,9

Р >0,5 >0,5

Все больные относились к I или II классу по ASA, причем в контрольной группе к I классу относились 46 (65,7%), ко II классу - 24 (34,3%); в исследуемой группе № 1 - 39 (65%) и 21 (35%), а в исследуемой группе № 2 - 30 (60%) и 20 (40%) соответственно.

У 65 (36,1%) больных имела место сопутствующая патология - хронический бронхит вне обострения (44 пациента) и артериальная гипертен-зия Ml ст. в состоянии медикаментозной компенсации (21 пациент).

Как видно из представленных данных, по полу, возрасту, характеру заболевания и оперативного вмешательства группы были сопоставимы.

Методика преднаркозной медикаментозной подготовки и анестезии с использованием кетонала и даларгина.

Пациенты поступали из дома натощак, предварительной медикаментозной подготовки не получали. После осмотра стоматолога и определения объема вмешательства, пациента осматривал анестезиолог: проводился подробный сбор анамнеза, физикальный осмотр, определялась степень анестезиологического риска. Пациенты, имевшие риск выше II класса по ASA, в исследование не включались.

Премедикация осуществлялась внутривенно непосредственно на операционном столе. В контрольной группе

Анальгин 25 мг/кг, Атропин 0,014 мг/кп Димедрол 0,14 мг/кг; В исследуемой группе № 1:

Анальгин 25 мг/кг, Атропин 0,014 мг/кг; Димедрол 0,14 мг/кг; В исследуемой группе № 2:

Атропин 0,014 мг/кг; Димедрол 0,14 мг/кг; Кетонал 1,4 мг/кг.

У всех больных индукция в наркоз проводилась с использованием пропофола, пациентам исследуемой группы № 2 сразу же после венепункции начинали внутривенное капельное введение дапаргина 15 мкг/кг, разведенного на растворе хлорида натрия 0,9% - 200 мл, которое заканчивалось к моменту начала работы стоматолога (15-20 мин от начала введения) (табл. 5).

Таблица № 5 Характер проводимой вводной анестезии у больных.

Вид анестезии Контрольная группа Исследуемая группа № 1 Исследуемая группа № 2

Пропофол 200-300 мг (3 мг/кг) 200-300 мг (3 мг/кг) 150-200 мг (2,5 мг/кг)

После индукции пропофолом устанавливали ларингеальную маску соответствующего размера, раздували манжету. После установки ларин-геальной маски поддержание анестезии осуществляли ингаляцией фторо-тана, закиси азота и кислорода. У больных контрольной группы проводили подачу фторотана 3,0 - 3,5 об% при индукции, 1,0 - 2,0 об% для поддержания анестезии в сочетании с закисью азота 4 л/мин и кислородом 2 л/мин.

Больным исследуемой группы № 1 после проведения денитрогени-зации и насыщения организма анестетиками на фоне обычного потока газонаркотической смеси переходили на низкопоточную систему с подачей фторотана 1,0-1,5 об%, закиси азота 1 л/мин и кислорода 1 л/мин на фоне самостоятельного дыхания.

У больных исследуемой группы № 2 низкопоточная методика заклю-

чалась в подаче фторотана 0,6 -1,0 об%, закиси азота 1 л/мин и кислорода 1 л/мин. Анестезиологическое пособие проводилось на фоне самостоятельного дыхания пациента. В контуре аппарат-больной обязательно присутствовал поглотитель углекислоты.

Затем проводили рыхлую тампонаду ротоглотки над манжетой ла-рингеальной маски для надежной защиты дыхательных путей, после чего начиналась непосредственно санация ротовой полости. После окончания манипуляций в ротовой полости прекращали подачу фторотана и закиси азота, поток кислорода устанавливали в пределах 4-5 л/мин. Бережно удаляли тампон, выпускали воздух из манжеты ларингеальной маски и извлекали ее из ротоглотки.

Анестезиологическое пособие проводили с помощью наркозно-дыхательного аппарата Fabius (Drager, Германия), мониторинг осуществляли аппаратами SC 6002 XL и SC 7000 (Siemens, Германия)

Методы исследования.

Метод оценки эффективности проводимой анестезии у больных.

Эффективность проводимой анестезии у больных определялась путем использования 6-и степенной оценки функции 3 систем по 9 клиническим показателям (табл. 6), а именно, в UHC рассматривали психоэмоциональную реакцию; в сердечно-сосудистой системе - частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (АДс), потребность миокарда в кислороде (ПМО2), состояние кожных покровов; в дыхательной системе - частоту дыхательных движений (ЧДД), сатурацию (SaO2), содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) и содержание уровня СО2 в выдыхаемом воздухе (EtCO2). Каждому показателю присваивали балл, причем 5 - баллов соответствовали тому, что рассматриваемый показатель находился в пределах возрастной нормы, 4 балла -физиологические параметры в покое отличались от нормы, но компенсировались органами одной или двух систем, 3 - балла - компенсация осуществлялась изменениями более, чем в двух системах и достигала своего пика, 2 - балла - срыв адаптации, 1 - балл выключение функции одной или нескольких систем, 0 - баллов состояние больного требовало интенсивной терапии. При сумме баллов 0-11 состояние расценивалось, как критическое, при 12-22 баллах состояние больного плохое, анестезиологическое пособие оказалось не эффективным; при 23-33 баллах состояние больного удовлетворительное, анестезиологическое пособие управляемое; при более 33 баллах состояние больного хорошее, анестезиологическое пособие адекватное.

Рассмотрим основные положения оценки эффективности проводимой анестезии.

Оценка эффективности анестезиологического пособия

Таблица № 6

Оценка (баллы)

Критерий 0 1 2 3 4 5

1.Психо- Больной Больной Больной Больной Больной Больной

эмоциональная испытывает испытывает спокоен безразличен сонлив спит

реакция страх или без соз- напряжение

нания

2.ЧСС брадикардия тахикардия 40-59 101-130 ±ю 70-90

(уд. в мин) <40 >130

3. АД с понижение <70 повышение > 70-79 131-140 ±10 90-120

(мм рт. ст.) 140

4. П М 0 2 понижение повышение > 2800-4661 13231 -18200 до 4661 6300-10800

(усл. ед.) <2800 18200 до 13231

5. Кожные Кожные покровы Кожные по- Кожные покро- Кожные по- Кожные по- Кожные по-

покровы мраморные, ко- кровы блед- вы бледно- кровы блед- кровы розо- кровы интен-

нечности холод- ные, конечно- розовые, ко- но-розовые, вого цвета, сивно розо-

ные, симптом сти холодные, нечности про- конечности конечности вые, конеч-

бледного пятна СБП более 3 хладные, СБП прохладные, теплые, СБП ности теп-

(СБП) более 3 секунд. равен 3 секун- СБП равен 2 равен 1-2 лые, СБП <1

секунд. дам. секундам. сек. сек.

6. ЧДД (в мин) >35 30-35 26-29 23-25 20-22 15-19

7. БаОг (%) <92 92-93 94-95 96-97 98-99 100

8. П02 >0,40 0,36-0,40 0,31-0,35 0,26-0,30 0,22-0,25 0,21

9. ЕЮ02 (мм >56 30-35 51-55 46-50 +3 38-42

рт.ст.)

Примечание: Кризис - 0-11 баллов; Плохо -12-22 баллов; Удовлетворительно - 23-33 баллов; Хорошо - более 33 баллов

1. Оценка психоэмоционального состояния больного чаще всего носит субъективный характер. Для этого в анестезиологической практике наиболее часто используется таблица Гологорского В.А. (1966). Однако наши исследования подтвердили мнение ряда авторов (Дарбинян Т.М., Головчинский В.В., 1972) о неполной объективности данного метода. Поэтому мы несколько видоизменили оценку седативного эффекта, а также добавили характеристику состояния кожных покровов (табл.6).

2. Для оценки состояния гемодинамики нами изучались следующие показатели: частоту сердечных сокращений определяли пульсоксиметриче-ским методом, систолическое артериальное давление (АДс) определяли по тонометрическому методу Короткова, потребность миокарда в кислороде ПМО2 = ЧСС х АДс (Любченко А.А., 2003).

3. Изменения со стороны дыхания анализировали по ЧДД, SaO2, EtCO2, которые определяли с помощью монитора SC 6002 XL или SC 7000 (Siemens, Германия), и FiO2 - по газоанализатору наркозно-дыхательного аппарата Fabius (Draeger, Германия).

Способность пациента ориентироваться, передвигаться, запоминать указания к моменту выписки из клиники оценивалась по шкале PADSS (Postanesthetic Discharge Scoring System) (Chung F., 1995)-табл. 7.

Таблица № 7.

Шкала оценки состояния больного перед уходом домой

критерии признаки оценка в

баллах

Жизненные функции В пределах 80% жизненного уровня 2

60 - 80 % 1

менее 60% 0

Хождение и сознание Устойчивая походка, 2

Нет головокружения, ходит с помо- 1

щью других

Не ходит, головокружение 0

Тошнота и рвота Минимальные 2

Умеренные 1

Выраженные 0

Боли Минимальные 2

Умеренные 1

Выраженные 0

Операционное Минимальные 2

кровотечение Умеренные 1

Выраженные 0

Функциональные и лабораторные методы исследования у больных.

Запись электрокардиограммы производили в трех основных отведениях со скоростью движения ленты 50 мм/с. Определялись числовые характеристики вариационных пульсограмм:

Мода (Мо) - это диапазон значений, наиболее часто встречающихся на 100 интервалов.

Амплитуда моды (АМо) - число кардиоинтервалов, соответствующих значению моды. Этот показатель отражает стабилизирующий (моби-лизирующий) эффект централизации управления ритмом сердца. В основном этот эффект обусловлен влиянием симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Индекс напряжения (ИН) регуляторных систем указывает на соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов нервной системы и отражает степень централизации управления сердечным ритмом. Вычисляется по формуле: ИН= АМо/2Мо АХ (Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З., 1984; Дарбинян Т.М., Затевахина М.В., Абрамушкина Н.П. и др., 1990).

При адекватной анестезии и слабом или умеренном напряжении механизмов регуляции значение АМо располагается в пределах от 35 до 55, а ИН-от 100 до 900.

Исследование гормонов проводили радиоиммунологическими методами с использованием стандартных тест-наборов для определения кор-тизола (с использованием меченного йодом-125 и преципитирующего реагента стерон-К-1251-М), инсулина (риоИНС-1251-М). За норму были приняты величины, указанные в инструкции радиоиммунологических наборов, а также показатели 20 практически здоровых людей. Анализы производились в радиоиммунологической лаборатории КрасГМА (заведующий - кандидат мед. наук А.В. Светлаков).

Гликемию определяли по цветной реакции с орто-толуидином. За норму (4,67 + 0,25 ммоль/л) приняли показатели 20 практически здоровых людей.

Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, определялась средняя арифметическая (М) и средняя квадратичная ошибка (m). Степень достоверности находили по таблице Стьюдента. Различия оценивали как достоверные, начиная со значения р < 0,05 (Ой-вин И.А., Каминский Л.С, 1964). Математические расчеты производили на вычислительном комплексе IBM - Pentium IV.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наши исследования показали, что уже в ближайшем дооперацион-ном периоде организм больного находится в состоянии эмоционального дискомфорта. Это выражается в негативном отношении к предстоящей анестезии и оперативному вмешательству. Психо-эмоциональное напряжение приводит к развитию тахикардии и повышению ПМО2 (рис. 1). Применение преднаркозной медикаментозной подготовки на операционном столе и последовавшая индукция в наркоз не позволили в полной мере оценить эффективность премедикации. Однако следует отметить, что использование кетонала и даларгина у больных исследуемой группы № 2 позволило снизить дозу пропофола на 16,7%.

К сожалению, приходится признать, что достаточно широко применяемая в стоматологической практике анестезия с использованием про-пофола и ингаляционных анестетиков (фторотан, закись азота) с обычным газовым потоком, не всегда способна предотвратить гемодинамические расстройства, на что указывают тахикардия, повышение ПМО2 и умеренная гипотония.

Методика низкого потока анестетиков более безопасна для пациента, т. к. позволяет использовать более низкие концентрации ингаляционных анестетиков. На это указывают менее выраженная тахикардия, некоторое улучшение состояние кожных покровов. С другой стороны, очевидно, эти дозировки не обеспечивают полной анестезиологической защиты пациента, поэтому развивается гипертензия.

Сочетанное использование кетонала, даларгина и низкого потока ингаляционных анестетиков позволяет стабилизировать ЧСС, АДс, ПМО2, улучшает состояние микроциркуляторного русла.

Достаточно высокие дозы фторотана (1,0 - 2,0 об%) у больных контрольной группы, приводят к развитию нарушения газообмена (брадипноэ, снижение SaO2 до 96,1%, при FiO2 = 0,36 и повышение EtCO2 до 52,7 мм рт.ст.).

У больных исследуемой группы № 1 мы наблюдали, некоторую гипервентиляцию, ЧДД была выше нормальных показателей на 30,2-52,9%, это в свою очередь вызвало снижение EtCO2 на 7,6-19,9%. Методика низкого потока анестетиков (рис. 2) позволила поддерживать SaO2 на всех этапах исследования в оптимальном состоянии, при этом FiO2 не превышал 0,33.

Особый интерес вызывало изучение динамики показателей газообмена при сочетанном применении стресс-протекторного препарата и низкого потока ингаляционных анестетиков. Наши исследования показали, что предлагаемая нами методика в значительной степени оптимизировала показатели дыхания. Мы не наблюдали брадипноэ и тахипноэ. Оптимиза-

исх. Т.М. К.О.

Рис. 1 Изменение ЧСС, АДс и ПМ02на фоне анестезии у больных при санации ротовой полости.

Примечание: * - достоверность по сравнению с нормой; # - по сравнению с контрольной группой; +- по сравнению с исследуемой группой № 1.

Рис. 2 Изменение 8а02,ЧДД и ЕЮ02 на фоне анестезии у больных при санации ротовой полости. Примечание: * - достоверность по сравнению с нормой; # - по сравнению с контрольной группой; +- по сравнению с исследуемой группой № 1.

ция ЧДД позволила поддерживать ЕГС02 и Ба02 близкими к нижней границе физиологической нормы, РЮ2 не превышал 0,33.

Данная методика дает возможность проводить анестезиологическое пособие с использованием минимальных доз анестетиков при сохранении его эффективности. Таким образом, на фоне предлагаемой нами методики анестезиологического обеспечения, организм больного находится во время анестезии и операции в наиболее выгодном функциональном состоянии.

Во всех группах оценка, данная по нашей шкале (табл. 6), на исходном этапе составляла 37,5-37,3 баллов (рис. 2). Во время операции оценка в контрольной группе составила 29,6-30,5 баллов (удовлетворительно), поэтому мы считаем данную методику небезопасной при санации ротовой полости. Оценка в исследуемой группе № 1 составила 28,134,1 баллов (удовлетворительно и хорошо). Общая оценка по шкале в исследуемой группе № 2 составила 39,0-40,0 баллов (хорошо).

Ожидание хирургического вмешательства и анестезии, уже в до-операционном периоде, приводит к развитию у стоматологических больных состояния острого стресса (рис. 3,4), о чем свидетельствуют высокие значения АМо, ИН, активация гормональных систем и гипергликемия.

Использование традиционных методов анестезии у больных контрольной группы не в состоянии купировать дальнейшее развитие чрезмерной гуморальной реакции, это заставляет работать организм в крайне жестком режиме, что при возникновении дополнительного повреждающего фактора (гипоксия, кровотечение) может привести к истощению резервов компенсаторно-приспособительных механизмов организма.

Сочетанное применение в предлагаемой методике кетонала и да-ларгина у больных при санации ротовой полости, нормализуя показатели пульсограмм и уменьшая концентрацию кортизола, инсулина и сахара в сыворотке крови пациентов, не вызывает угнетения вегетативной регуляции и эндокринного ответа на операционную травму, способствует поддержанию адаптационной активности нейрогуморальной системы на всех этапах анестезиологического пособия.

При оценке состояния больных по выходу из наркоза по шкале РАОББ выяснилось (Фадеев Б.М. с соавт., 2000). В контрольной группе пациенты просыпались через 49,7 + 0,73 минут после окончания анестезии, причем головокружение, слабость, неустойчивая походка сохранялись в течение еще 31,2 + 0,73 минут. Поэтому пациенты контрольной группы были готовы к выписке (рис. 5) через 80,9 + 1,47 минут после окончания анестезиологического пособия (в 3-х случаях пациенты уходили из больницы через 4 часа после окончания лечения). Оценка по шкале РАЭББ в среднем по контрольной группе составляла около 8,9 + 0,04 баллов (табл. 8). Снижение оценки происходило за счет показателей послеоперационной боли (у 50% больных), жизненных функций (42,9%),

Таблица № 8

Шкала оценки состояния больного перед уходом домой _после амбулаторного наркоза._

критерии Контрольная группа Исследуемая группа № 1 Исследуемая группа № 2

Жизненные функции 1,57 1,75 1,94

балла балла балла

Хождение и сознание 1,94 2 1,99

балла балла балла

Тошнота и рвота 1,96 2 2

балла балла балла

Боли 1,43 1,45 1,94

балла балла балла

Операционное 2 2 2

кровотечение балла балла балла

итого 8,9 9,2 9,87

балла балла балла

иногда отмечалась тошнота (4,3%) и неустойчивая походка (5,7%). Данную картину мы связываем с недостаточным аналгетическим эффектом анальгина и остаточными явлениями ингаляции фторотана.

В исследуемой группе №1 у больных пробуждение наступало несколько раньше: через 26,8 + 0,37 минут после окончания анестезии пациенты просыпались и к выписке были готовы (рис. 5) через 41,4 + 0,04 минуты после окончания анестезиологического пособия. Оценка по шкале PADSS (табл. 8) была несколько выше (9,2 + 0,04 баллов), чем в контрольной группе за счет оптимизации показателей жизненных функций (нарушения были у 25%) и отсутствия тошноты. Все пациенты уходили домой самостоятельно, не отмечалось случаев неустойчивой походки. Но в плане сохранения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде - зачастую больные испытывали умеренные боли (55%), что в ряде случаев потребовало дополнительного введения в/м анальгина или кетонала.

В исследуемой группе № 2 пробуждение пациентов происходило еще раньше, чем в группе №1: через 14,9 + 0,04 минут после прекращения подачи фторотана пациенты полностью просыпались и домой уходи-

□ норма

Б исслед ф. №2

□ контроль

Рис. 3 Изменение АМо и ИН на фоне премедикации и анестезии у больных при санации ротовой полости.

Примечание: * - достоверность по сравнению с нормой; # - по сравнению с контрольной группой.

Рис. 4 Изменение концентрации кортизола, инсулина и сахара крови на фоне анестезии у больных при

санации ротовой полости. Примечание: * - достоверность по сравнению с нормой; # - по сравнению с контрольной группой.

Пациенты были готовы к выписке

Контрольная

группа (80,9 минут)

Исследуемая группа № 2 (31,7 минут)

Исследуемая группа № 1 (41,4 минут)

Рис. 5 Продолжительность пребывания в стационаре после анестезии у больных при ротовой полости.

Контроль И.г. № 1 И.г. № 2

м м

Рис. 6 Процент нежелательных эффектов анестезии в ближайшем постнарказном периоде на фоне применения штопала,даларгина и метода "км-Исн/'у больных при санации ротовой полости.

ли (рис. 5) через 31,7 + 0,04 минут после окончания анестезиологического пособия. При этом оценка по шкале PADSS (табл. 8) приближалась к 10 баллам (9,9 + 0,04 баллов): практически не было снижения жизненных функций (6%), головокружение проявлялось в единичных случаях (2%), а болевой синдром практически отсутствовал (6%).

Таким образом, применение кетонала, даларгина и метода "low-flow" позволило уменьшить процент нежелательных эффектов анестезии в ближайшем постнаркозном периоде с 102,9% (контрольная группа) до 81,7% (исследуемая группа N 1) и 14% (исследуемая группа N 2) (рис. 6).

ВЫВОДЫ

1. Предложенная шкала оценки эффективности анестезиологического пособия, основанная на оценке показателей кровообращения, дыхания и состояния психо-эмоциональной реакции пациента, может служить объективным критерием адекватности анестезиологического обеспечения на любом этапе его проведения.

2. Сочетанное использование кетонала, даларгина и низкого потока ингаляционных анестетиков при проведении анестезиологического пособия позволяет стабилизировать состояние гемодинамики и оптимизировать показатели газообмена, добиться наиболее выгодного функционального состояния организма пациента. Предложенная методика дает возможность проводить анестезиологическое пособие с использованием минимальных доз газообразных анестетиков при сохранении его эффективности.

3. Использование кетонала и даларгина в методике анестезиологического обеспечения у больных при санации ротовой полости, нормализуя показатели пульсограмм и уменьшая концентрацию кортизола, инсулина и сахара в сыворотке крови пациентов, не вызывает угнетения вегетативной регуляции и эндокринного ответа на операционную травму, способствует поддержанию адаптационной активности нейрогуморальной системы на всех этапах анестезиологического пособия.

4. Применение разработанной методики, включающей использование ке-тонала, даларгина и метода "low-flow", позволило уменьшить процент нежелательных эффектов анестезии в ближайшем посленаркозном периоде. При использовании традиционной методики анестезиологического пособия нежелательные эффекты отмечены в 102,9% случаев; при использовании методики "low-flow" - в 81,7% и при добавлении кетонала и даларгина - в 14% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Кетонал и даларгин следует применять у стоматологических больных с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам. Относительными противопоказаниями к их применению у пациентов являются: выраженная гипотония и гиповолемия.

2. При возникновении гипотонии после введения указанных препаратов необходимо увеличить скорость введения инфузионных сред, внутривенно ввести 15-30 мг преднизолона, 0,2 -0,3 мл эфедрина или мезатона, разведенных на 10-20 мл физиологического раствора или 5% глюкозы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Светоч А.А. Опыт проведения анестезиологических пособий при амбулаторной одномоментной санации ротовой полости/ А.А.Светоч, Н.В.Утц, ВАИпполитов, В.Г.Коваленко// VI Всероссийский Съезд анестезиологов и реаниматологов, Москва.-1998.-С225..

2. Утц Н.В. Применение ларингеальной маски при амбулаторной санации ротовой полости /Н.В.Утц, В.Г.Коваленко, В.А.Ипполитов, А.А.Светоч// VII Всероссийский Съезд анестезиологов и реаниматологов, С.Петербург,2000.-С275.

3. Светоч А.А. Применение ларингеальной маски в экстренной анестезио-логии/А.А.Светоч, Н.В.Утц, В.Г.Коваленко, О.А.Мамеева, С.В.Миколаускас//И II краевая науч.-практ. конф. анест.-реан., Красно-ярск.-2002.-С.237-241.

4. Светоч А.А. Низкопоточная подача газонаркотической смеси через ла-рингеапьную маску при амбулаторной санации ротовой полости /А.А.Светоч, Н.В.Утц, В.Г.Коваленко// VIII Всероссийский Съезд анестезиологов и реаниматологов, Омск,2002.-С255.

5. Утц Н.В. Оптимизация анестезии при санации ротовой полости/Н.В.Утц,

A.А.Светоч А.А.Попов, Е А.Попова, В.Г.Коваленко//Съезд эндоскопической хирургии.-Москва.-2003.-С45

6. Утц Н.В. Пути профилактики осложнений анестезий при санации ротовой полости /Н.В.Утц, А.А.Светоч А.А.Попов, Е.А.Попова,

B.Г.Коваленко// III краевая науч.-практ. конф. анест.-реан. «Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» посвященной памяти Раисы Георгиевны Алехиной 10-11 апреля 2003 года.-Красноярск,2003.-

C.310-313.

7. Успенская А.А. Оптимизация нейро-вегетативной защиты у больных при санации ротовой пол ости/А. А.Успенская, Н.В.Утц, Е.А.Попова, ААЛюбченко, А.А.Попов// Всероссийская школа молодых ученых.-Москва, 2003.-С.119

Приоритетная справка:

1. Попов АА, Утц Н.В., Попова Е.А., Любченко А.А. Способ оценки эффективности анестезиологического пособия. 21.03.03 N 2002131343/14.

Заказ № ЦРч Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО "Новые компьютерные технологии". г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62-120, тел. 26-34-92, Лицензия ПЛД №48-49 от 16.04.97 г.

Р- 80 77

Оглавление диссертации Утц, Николай Всеволодович :: 2004 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ПРОБЛЕМА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Методы преднаркозной медикаментозной подготовки стоматологических больных.

1.2. Современные тенденции применения анестезиологического пособия в хирургической стоматологии.

1.3. Нейропептиды, их свойства и применение у хирургических больных.

ГЛАВА. II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методика преднаркозной медикаментозной подготовки и анестезии с использованием кетонала и даларгина.

2.3. Методы исследования.

ГЛАВА III. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ ПРИ САНАЦИИ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ.

3.1. Оценка исходного психоэмоционального состояния больных при санации ротовой полости.

3.2. Оценка эффективности анестезии у больных контрольной группы при санации ротовой полости.

3.3. Оценка эффективности анестезии у больных исследуемой группы № 1 при санации ротовой полости.

3.4. Оценка эффективности анестезии у больных исследуемой группы № 2 при санации ротовой полости.

ГЛАВА IV. СОСТОЯНИЕ И ИЗМЕНЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НЕЙРО-ЭНДОКРИННОЙ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА НА ФОНЕ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ ПРИ САНАЦИИ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

4.1. Изменения показателей ритма сердца на фоне анестезии у больных при санации ротовой полости.

4.2. Состояние и изменение концентрации кортизола, инсулина и сахара крови на фоне анестезии у больных при санации ротовой полости.

ГЛАВА V. АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО ПОСТНАРКОЗНОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ

ПОСЛЕ САНАЦИИ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Утц, Николай Всеволодович, автореферат

Актуальность проблемы.

Стоматологические манипуляции составляют до 15% от всех видов медицинской помощи населению (52; 65). Любое лечение, проводимое врачом-стоматологом, может вызывать болевые ощущения и эмоциональный стресс, которые приводят с одной стороны к развитию психовегетативных расстройств в организме, с другой стороны отрицательно влияют на ход проводимого стоматологического лечения. Поэтому в амбулаторной практике у стоматологических больных все чаще требуется применение анестезиологического обеспечения. Требования к анестезиологическому пособию при санации ротовой полости должны быть следующие: адекватная аналгезия, амнезия, нейро-вегетативная защита, хорошая управляемость и быстрое восстановление психомоторных функций пациента по окончании операции и анестезии. Амбулаторная анестезиология должна обеспечить возможность безопасного проведения санации ротовой полости при условии поступления пациента, его обследования и выписки домой в один и тот же день. Эффективность, безопасность и комфортность амбулаторной анестезиологии в значительной степени зависят от типа организации амбулаторной службы - приходящие больные, стационар одного дня, центры амбулаторной хирургии и др.

Задачи исследования:

Научная новизна.

Практическая значимость работы.

Положения, выносимые на защиту.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, в сборе материала и анализе клинического материала, статистической обработке полученных данных.

Апробация работы.

Материалы исследования обсуждались на заседаниях общества анестезиологов-реаниматологов Красноярского края (2001-2003г.г.), на VI-VIII Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (Москва 1998; С.Петербург 2000; Омск 2002).

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, получена 1 приоритетная справка.

Реализация работы.

Объем и структура работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Анестезиологическое обеспечение у больных при санации ротовой полости в амбулаторной стоматологии"

выводы

3. Использование кетонала и даларгина в методике анестезиологического пособия у больных при санации ротовой полости, нормализуя показатели пульсограмм и уменьшая концентрацию кортизола, инсулина и сахара в сыворотке крови пациентов, не вызывает угнетения вегетативной регуляции и эндокринного ответа на операционную травму, способствует поддержанию адаптационной активности нейрогумо-ральной системы на всех этапах анестезиологического обеспечения.

4. Применение разработанной методики, включающей использование кетонала, даларгина и метода "low-flow", позволило уменьшить процент нежелательных эффектов анестезии в ближайшем посленаркоз-ном периоде. При использовании традиционной методики анестезиологического пособия нежелательные эффекты отмечены в 102,9%; при использовании методики "low-flow - в 81,7% и при добавлении кетонала и даларгина - в 14% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Кетонал и даларгин следует применять у стоматологических больных с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам. Относительными противопоказаниями к их применению у пациентов являются: выраженная гипотония и гиповолемия.

2. При возникновении гипотонии после введения указанных препартов необходимо увеличить скорость введения инфузионных сред, внутривенно ввести 15-30 мг преднизолона, 0,2 -0,3 мл эфедрина или ме-затона, разведенных на 10-20 мл физиологического раствора или 5% глюкозы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Утц, Николай Всеволодович

1. Абузарова Г.Р. Оригинальный отечественный опиоид просидол в лечении болевых синдромов//Анест. и реаниматол.-2001. -N 5.-С.74-77.

2. Андреев Ю.В., Цимбалов С.Г., Веденина И.В. Влияние некоторых видов анестезии на сердечно-сосудистую систему у хирургических больных пожилого и старческого возраста//Анест. и реаниматол.-1988. -N 6.-С.З-6.

3. Авруцкий МЛ. Морадол в анестезиологии. М. Издательство стандартов. 1990.-88 с.

4. Алекманская Л.А. Влияние синтетического энкефалина на содержание катехоламинов в надпочечниках белых крыс при остром инфаркте миокарда, //Нейропептиды их роль в физиологии и патологии: Тез. докл. l-ый Всесоюзн. конф.-Томск;1985.-С.24-25.

5. Алексеев В.Н. Гипотонии в амбулаторной анестезиологической практике у стоматологических больных//Матер. VII Всероссийского съезда анест. и реаниматолол.-СПб., 2000.-С8.

6. Аренгауз Н.М. Анестезиологическое обеспечение больных с сопутствующим сахарным диабетом//Анест. и реаниматол.-1987. -N 3.-С.63-70.

7. Аркатов В. А., Вартанов А .Я. Цели, компоненты и критерии адекватности премедикации//Анестезиол. и реаниматол. -1986.-N 3.- С.74-77.

8. Аркатов В.А., Лазаркевич В.А. Центральная гемодинамика при эфирном, фторотановым наркозе и перидуральной анестезии у лиц старше 60 лет при аденомэктомии, //Анестезиология и реаниматология.-1977.-N 2.-С.34-37.

9. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе.-М.: Наука, 1984.-С. 93-100.

10. Беллер Н.Н., Болондинский В.К., Бусыгина И.Н. и др. Холинергиче-ские механизмы висцеральных функций -Л.:Наука, 1986.-136 с.

11. Битюков Ю. В., Гилин А. В., Дереза С. В. и др. Трудности при постановке ларингеальной маски (ЛМ). //Матер. VIII Всероссийского съезда анест. и реаниматол.-0мск,2002.-с.22.

12. Болевой синдром. Под ред. В.А. Михайловича, Ю.Д. Игнатова. Л. Медицина. 1990 333с.).

13. Булганин А.Д., Кузнецова О.Ю., Михайлович В.А. Использование кпофелина в составе общей анестезии, //Фармакодинамика болеутоляющих средств в эксперименте и клинике. -Л., 1990. -С.95-109

14. Булганин А.Д., Кузнецова О.Ю., Михайлович В.А. Использование центрального альфа-адреномиметика клофелина в составе общей анестезии и лечении болевого синдрома//Вестник хир.- 1991. -N 6. -С. 154-155

15. Бунятян А.А., Мещеряков А.В., Цибуляк В.Н. Атаралгезия.- Будапешт, 1983.-171 с.

16. Бунятян А.А. Актуальные вопросы тотальной внутривенной анесте-зии//Вестник интенсивной терапии."Актуальные вопросы общей анестезии и седации" (Приложение кжурналу).-1998.-С.1-6.

17. Бутров А.В. Экстренная анестезиология.-М:Медицина.- 1990.-72с.

18. Бутров А.В., Чебаторев В.Е. Применение препарата Рулак (кеторо-лак трометамин) в после операционном периоде//Вестник интенсивной терапии. Матер. V Всероссийского съезда анест. и реаниматолол.-М., 1996.-С.17.

19. Вабишевич А.В., Кожевников В.А., Титов В.А. и др. Клинический опыт использования изофлюрана в режиме Low и Minimal Flow при обширных резекциях и трансплантациях печени //Анест. и реанима-тол.-2000. -N 5.-С. 11-13.

20. Вабищевич А.В., Мещеряков А.В., Кочнева З.В. и др. Опыт клинического использования внутривенного гипнотика пофол (пропофол) прианестезиях различной продолжительности//Анест. и реаниматол,-2001 .-N 3.-С.13-16.

21. Виноградов В.А., Эгамов Ю.С., Полонский В.М. и др. Влияние опио-идных пептидов на заживление экспериментального инфаркта миокарда, //Бюл. эксперим. биологии и медицины. -1988. -N З.-С. 259-261.

22. Виноградов В.М., Дьяченко П.К. Основы клинической анестезиоло-гии.-Л.:Медгиз.-1961.-360с.

23. Воронель В.Л., Самойлов К.А., Крячкова А.В. Влияние некоторых средств для общей анестезии на микроциркуляцию, //Анестезиология и реаниматология.-1979.- N 4.- С. 15-18

24. Галеев Ф.С., Фархутдинов P.P. Перекисное окисление липидов при действии препаратов, используемых в анестезиологической практике, //Анестезиология и реаниматология. -1986,- N 4.- С. 12-14.

25. Галеев Ф.С., Фархутдинов P.P. Влияние общей анестезии и ее компонентов на перекисное окисление липидов iN vitro и iN vivoZ/Анест. и реаниматол.-1987.-N 4.-С.14-18.

26. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Гриненко Т.Ф. и др. Предупреждающая анальгезия кетоналом в хирургии вен нижних конечностей// Вестник интенсивной Tepannn.-2001.-N 3.-С.69-73

27. Голиков П.П. Рецепторные механизмы глюкокортикоидного эффек-та.-М.Медицина,1988.-288С.

28. Гологорский В.А., Гриненко Т.Ф., Макарова Л.Д. О проблеме адекватности общей анестезии //Анестезиол. и реаниматол.- 1988.- N 2.-С.3-6.

29. Гологорский В.А. Проблема седации в интенсивной терапии/Вестник интенсивной терапии. "Актуальные вопросы общей анестезии и седации" (Приложение кжурналу).-1998.-С.7-13.

30. Горячкина Л А, Поспелова Р.А., Храмцова М.К. Терапия неотложных состояний в аллергологии и их профилактика.-М.: ЦОЛИУВ, 1987,- 24с.

31. Горбаченко А.В., Левшанков А.И. Внутривенная анестезия при хирургических вмешательствах в амбулаторной практике//Анест. и реаниматол.-1998.-N 2.-С.60-62.

32. Дарбинян Т.М., Головчинский В.В. Механизмы наркоза.-М.:Медицина,1972.-264с.

33. Дарбинян Т.М., Дамир Е.А. Избранные работы VII Европейского конгресса анестезиологов//Анест. и реаниматол.-1987.-N 2.-С.67-75.

34. Дарбинян Т.М., Затевахина М.В., Абрамушкина Н.П. и др. Тотальная внутривенная общая анестезия при радикальной коррекции тетрады Фалло//Анестезиол. и реаниматол.-1990.-N 3.-С.9-13.

35. Долбнева Е.А. Установка ларенгиальной маски: варианты гемоди-намического ответа при различных методиках анестезии //Анест. и реаниматол.-2000-N 5.-С.80-84.

36. Долина О.А. Анестезия и реанимация в хирургии легких. -М.: Медицина, 1975.-251 с.

37. Донской А.Г. Анестезиологическое пособие и болевой синдром после операции в зависимости от психического состояния пациентов.-Автореф. дис. канд.мед.наук.-СПб,2002.-18с.

38. Ефименко Н.А., Шестопалов А.Е., Мешков В.В. и др Обезболивание на догоспитальном этапе.-Новогорск, 2000.-75с.

39. Затиралова О.Я., Евтюхин А.И., Щербаков A.M. Анестезиологическое обеспечение фиброколоноскопии у онкологических боль-ных//Анест. и реаниматол.-2001.-М 4. С.62-64.

40. Иванов В.В., Цветкова В.А., Стрелец Б.Н. Транскраниальная электроанальгезия в практике абдоминальной хирургии//Матер. Ill Всероссийского съезда анест. и реаниматол.-М., 1988.-С.295-297.

41. Килин В.К. Фторотановый наркоз в поликлинической стоматологической практике//Матер. VIII Всероссийского съезда анест. и реанима-тол.-Омск,2002.-С.27.

42. Китиашвили И.З., Пушкарев А.С., Парфенов Л.Л. и др. Проблемы обезболивания в амбулаторных условиях//Матер. VII Всероссийского съезда анест. и реаниматолол.-СПб., 2000.-С.122

43. Кондратьев А.Н., Сергиенко С.К., Назаров Р.В. Тотальная внутривенная многокомпонентная анестезия с инфузией дипривана по целевой концентрации у нейрохирургических больных//Анест. и реанима-тол.-2001 .-N 4.-С.64-67.

44. Лебедева Р.Н., Маячкин Р.Б., Никода В.В. и др. Методы применения кеторолака трометамина у больных в раннем послеоперационном пе-риоде//Анест. и реаниматол.-1997.-N 5.-С.98-102.

45. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Современные анальгетические средства и новые методы их применения//Тез. докладов 6 Всероссийского съезда анест. и реаниматол.-Москва, 1998.-С.151.

46. Левшанков А.И., Полушин Ю.С. Пути оптимизации послеоперационного медикаментозного обезболивания//Анест. и реаниматол.-1999.-N 2.-С.25-29.

47. Лекманов А. У., Лукина О. Ф., Миткинов О. Э. Низкопоточная анестезия на основе галотана у детей// Детская хирургия.-2002.-N 2.-С.12.

48. Лихванцев В.В., Печерица В.В., Кичин В.В. и др. Ингаляционная анестезия изофлюраном с использованием "Minimal flow anesthesia" //Вестник интенсивной терапии,- 2001.- № 1.-С.65-68

49. Любченко А.А. Оптимизация премедикации и анестазии у больных при артроскопических операциях.-Автореф. дис. канд.мед.наук.-СПб,2003.-21 с.

50. Мальцев В.В. Амбулаторная анестезиология: состояние проблемы и перспективы //Актуальные вопросы медицины критических состоя-ний.-Петрозаводск.-2000. -С. 104-113.

51. Марченко А.В., С.Л. Эпштейн, Бердикян А.С. Ларенгиальная маска. Преимущества использования и методические трудности //Вестник интенсивной терапии.- 2002.- № 3.-С.38-43.

52. Матвеев Д.М:, Майнагашев С.С. Ларингеальная маска и нейровеге-тативная защита клофелином альтернативный способ оптимизации гемодинамики на этапе вводного наркоза //Матер. VIII Всероссийского съезда анест. и реаниматол.-0мск,2002.-с.230.

53. Мизиков В.М., Варюшина Т.В. Анализ осложнений и проблема герметичности дыхательного контура при использовании ларенгиальной маски у детей //Анест. и реаниматол.-2000. -N 5.-С.50-53.

54. Миленин В.В. Нежелательные эффекты и осложнения после анестезии пропофолом//Анест. и реаниматол.-1998.-Ы 1.-С.72-75.

55. Михайлович В.А., Кузнецова О.Ю., Булганин А.Д. и др. Кпофелин как компонент анестезиологического пособия, //Санкт-Петербург. -1994.-15 с.

56. Михайловичев Ю.И., Усольцев А.Г. Амбулаторный наркоз с помощью ларингеальной маски в стоматологической практике// III краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов

57. Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии" посвященной памяти Раисы Георгиевны Алехиной 10-11 апреля 2003 года .-Красноярск,2003 -С. 162.

58. Мишунин Ю.В., Назаров Н.А., Никифоров А.В., Подгорный В.Н., Морозов И.Н. Варианты анестезиологического пособия в амбулаторной практике//Матер. VIII Всероссийского съезда анест. и реаниматол.-Омск,2002.-С.30.

59. Назаров В.Ф., Преображенский В.Ю., Тисленко П.Г. Комбинированное обезболивание//Матер. VIII Всероссийского съезда анест. и реа-ниматол.-Омск,2002.-С.31

60. Назаров И.П., Гололобов В.Т., Попов А.А. и др. Премедикация в анестезиологии.-Красноярск, 1999.-157 с.

61. Недашковский Э.В., Филинов В.В., Жуков Ю.М. Кпинико-экономические аспекты низкопоточной анестезии для анестезиологической службы многопрофильной больницы//Матер. VIII Всероссийского съезда анест. и реаниматол.-0мск,2002.-с.9.

62. Никода В.В., Маячкин Р.Б. Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении острой боли//Матер. VII Всероссийского съезда анест. и реаниматол.-СПб., 2000.-С.200.

63. Николаенко С.А. Стресс-протекторная премедикация больных с сердесно-сосудистой патологией на стоматологическом приеме,-Автореф. дис. канд.мед.наук.-Омск,2000.-21 с.

64. Овечкин A.M., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Л. и др. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое применение//Анест. и реаниматол.-2000.-М 5.-С.71-76.

65. Огай С.В., Овчинников В.А. Сравнительная характеристика спирометрических показателей при применении интубационных трубок и ларингеальных масок //Матер. VIII Всероссийского съезда анест. и реаниматол.-Омск,2002.-С.236.

66. Ойвин И.А., Каминский Л.С. Статистическая обработка результатов экспериментальных исследований, //Патол. физиология и эксперим. терапия.-1964.-N14.-C.77.

67. Осипова Н.А. Проблемы боли и обезболивания в онкологической клинике//Анест. и реаниматол.-2001.-1Ч 5.-С.6-10

68. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Зиаи Г.Р. и др. Трамал в лечении острого и хронического болевого синдрома у онкологических боль-ных//Анест. и реаниматол.-1990.-1М 6.-С.55-58.

69. Осипова Н.А., Петрова В.В., Береснев В.А. и др. Профилактическая аналгезия новое направление в анестезиологии. Рождение и развитие идеи в работах коллектива МНИОИ им. П.А.Герцена//Анест. и реа-ниматол.-1999.-М 6.-С.13-18.

70. Осипова Н.А., Береснев В.А., Ветшева М.С. и др. Кетопрофен (ке-тонал) средство профилактики и лечения послеоперационной бо-ли//Анест. и реаниматол.-1999.-М 6.-С.71-75.

71. Осипова Н.А., Ветшева М.С, Береснев В.А. и др. Фундаментальные основы комплексной анестезиологической защиты пациента//Матер. VII Всероссийского съезда анест. и реаниматолол.-СПб., 2000.-С.67,-72.

72. Острейков И.Ф., Селин В.А., Ершов В.А. и др. Общее обезболивание с использованием дипривана у больных с поражением опорно-двигательного аппарата в стационаре одного дня//Анест. и реанима-ran.-1998.-N 1.-С.12-15.

73. Панин А.А., Виницкая Р.С., Коганова Н.А. Влияние премедикации бензодиазепинами на спонтанное дыхание и вентиляционный ответ С02//Анест. и реаниматол.-1985.-N 4.-С.29-31.

74. Попов А.А. Антистрессорная премедикация адреноганглиолитиками и клофелином у хирургических больных.-Автореф. дис. канд.мед.наук.-Новосибирск, 1991 .-21 с.

75. Ростовцев С.И. Стресс-протекторная анестезия и комплексная терапия у ожоговых больных с эндотоксикозом: Автореф. дис. док-ра. мед. наук.- СПб., 2002.-42с.

76. Салтанов А.И., Кадырова Э.Г., Бошкоев Ж.Б. Ранняя постнаркозная адаптация: обзор проблемы//Анест. и реаниматол.-1999.-Ы 6.-С.23-28.

77. Сатоскар Р.С., Бандаркар С.Д. Фармакология и фармакотерапия. -2т. Пер. сангл.-М.:Медицина,1986.-432с

78. Серегин Ю.С. Анестезиологическое обеспечение в амбулаторных условиях//Экстренная анестезиология ГАРябов, В.Н.Семенов, Л.М.Терентьева.-Медицина-1983.-С.289.

79. Слепушкин В.Д. Использование нейропептидов в клинике: Метод. рекомендации.-Новокузнецк,1993.-23С.

80. Слепушкин В.Д., Васильев С.В., Муллов А.Б. Использование дипри-вана в анестезиологии и интенсивной терапии.-Новокузнецк,1995.-9с.

81. Слепушкин В.Д., Золоев Г.К., Виноградов В.А. и др. Нейропептиды. Их роль в физиологии и патологии, -Томск:Изд-во Том. ун-та, 1988.-144с.

82. Слепушкин В.Д., Родионов С.А., Золоев Г.К. Влияние синтетического аналога энкефалина даларгина на микроциркуляцию при экспериментальном перитоните у крыс, // Кровообращение. -1988.-N 4.-С.51-53.

83. Смагин В.Г., Виноградов В.А., Булгаков С.А. Лиганды опиатных рецепторов.-М.: Наука, 1 983.-210с.,

84. Солонович Е.И, Оболенский С.В. Минимально необходимая преме-дикация в амбулаторной практике//Матер. VIII Всероссийского съезда анест. и реаниматол.-Омск,2002.-С.35.

85. Солонович Е.И. Выбор метода анестезиологического обеспечения при амбулаторных операциях. Автореф. дис. канд.мед.наук.-СПб,2003.-18с.

86. Сорокин В.М, Сорокина Н.В. Возможности диприван-фентаниловой анестезии в амбулаторно-стоматологической практике//Матер. VII Всероссийского съезда анест. и реаниматол.-СПб., 2000.-С.255

87. Стамов В.И., Ващинская Т.В., Саркисова Н.Г. и др. Спинальная анестезия в условиях стационара одного дня//Матер. VIII Всероссийского съезда анест. и реаниматол.-0мск,2002.-с.36.

88. Туманян С.В. Анестезия и стресс-лимитирующая интенсивная терапия при гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях: Автореф. дис. док-pa. мед. наук.- Саратов, 1997.-32с

89. Усольцев А.Г., Колесников М.Ю., Михайловичев Ю.И. Ларингеальная маска как метод безопасного амбулаторного наркоза при стоматологических вмешательствах//Матер. VIII Всероссийского съезда анест. и реаниматол.-Омск,2СЮ2.-С.36.

90. Фадеев Б.М., Левин И.Г., Сесин В.В.и др., Анестезия барбитуратами в стоматологической клинике//Матер. VII Всероссийского съезда анест. и реаниматол.-СПб., 2000.-С.276.

91. Федоровский Н.М., Смоляр А.В. К вопросу о профилактике наркотического и алкогольного абстинентного синдромов в до- и послеоперационном периодах//Вестник интенсивной Tepannn.-1998.-N 4.-С.44-49.

92. Фишер В.В. Вариабельность сердечного ритма при челюстно-лицевых операциях критерий адекватности анестезиологического пособия/Матер. VII Всероссийского съезда анест. и реаниматол.-СПб., 2000.-С.281.

93. Фишер В.В.,Самсонов А.И., Гольтяпина И.А. и др., Выбор схемы премедикации при при челюстно-лицевых операциях с учетом показателей вариативности сердечного ритма//Матер. VII Всероссийского съезда анест. и реаниматол.-СПб., 2000.-С.281.

94. ХапийХ.Х., Гончаренко Ю.В. Гипноаналгоседация в амбулаторной стоматологии//Матер. VIII Всероссийского съезда анест. и реанима-тол.-Омск,2002.-С.37.

95. Цибуляк В.Н. Медикаментозная подготовка психо-эмоциональной сферы пациентов перед анестезией и операцией/ /Атаралгезия.-Будапешт, 1983.-С.92-100.

96. Цывьян П.Б., Медвинский И.Д., Артемьева О.Г. и др. Анестетики и развивающееся сердце//Анест. и реаниматол.-2001 .-N 1.-С.72-75.

97. Шевченко В.П. Физиологические основы и проблемы использования ларингеальной маски. -Новосибирск.-1997.-С. 142-151.

98. Altemeyer K.-H., Seeling W., Breucking E. et al. Untersuchungen zur Knieoperationen unter Kontinnierlicher Pericluralanaesthesie im Vergleich zur Neuroleptanalgesia //Anesthesist.-1983.- Bd.32, N 5.-S.219-225.

99. Andrzejowski J., Lamb L. The effect of swabs soaked in bupivacaine and epinephrine for pain relief following simple dental extractions in children.//Anaesthesia.-2002.-N 57(3).-P 281-283.

100. Ayral X., Dougados M., Listrat V. et al. Arthroscopic evaluation of chon-dropathy in osteoarthritis of the knee//J. Rheumatoi.-1996.-V. 23, N 4.-S. 698-706.

101. Baraka A. Severe bradycardia following propofol-suxamethonium sequence, //British Journal of Anaesthesia.-1988.-N 61 .-P. 482.

102. Baum J. Low-flow anaesthesia with Drager Machines. 1998.-121 p.

103. Bengtson J.P., Bengtson A., Stenqvist O. Nitrous oxide uptake during spontaneous and controlled ventilation// Anaesthesia.-1994.-V. 49, N 1.-S. 25-28.

104. Bilaine J., Desmonts J.M. Effect of premedication with atropine or hydroxyzine on induction and maintenance of anaesthesia with propofol (Di-privan)., //Postgraduate Medical Journal.-1985. -V.61, N. 3. -P. 9.

105. Boeke A., Lauwers J., Schurink G. A pilot study to compare the use of propofol and midazolam for long-term sedation., //Journal of Drug Devel-opment.-1989.-N 2 (Suppl 2).-P. 2.

106. Brimacombe J., Dunbar-Reid K. The effect of introducing fibreoptic bronchoscopes on gas flow in laryngeal masks and tracheal tubes. //Anaesthesia.- 1996.-N 51 .-P. 923-928.

107. Brimacombe J., C. Keller M.D. Successful pharyngeal pulse oximetry in low perfusion states//Canadian Journal of Anesthesia .-2000.-N 47.-P.907-909.

108. Brock-Utne J.G., Macario A., Dillingham M.F. et al. Postoperative epidural injection of saline can shorten postanesthesia care unit time for kneearthroscopy patients// Reg. Anesth. Pain Med.-1998.-V. 23, N 3.-S. 247251.

109. Choyce A., Peng P. A systematic review of adjuncts for intravenous regional anesthesia for surgical procedures.// Can. J. Anaesth.-2002/-N 49(1).-P.-32-45.

110. Chung F. Pattern and home-readiness after ambulatory surgery // Anesth Analg.-1995.-N 80.-P. 895-902.

111. Claeys M.A., Gepts E., Camu F. Haemodynamic changes during anaesthesia induced and maintained with propofol, //British Journal of An-aesthesia.-1988.-N 60.-P.3-9.

112. Cooper L.F., Rahman A., Moriarty J. et al. Immediate mandibular rehabilitation with endosseous implants: simultaneous extraction, implant placement, and loading.//Oral. Maxillofac. lmplants.-2002.-N 17(4).-P. 517525.

113. Cotter S.M. et al. Low-flow anaesthesia. Practice, cost implicatisions and acceptability. //Anaesthesia, 1991.-N 46.-P. 1009 1012.

114. Dahl V., Gierloff C., Omland E. et al. Spinal, epidural or propofol anaesthesia for out-patient knee arthroscopy?// Acta Anaesthesiol. Scand.-1997.-V. 41, N 10.-S. 1341-1345.

115. De Castro J. NLA et systeme adrenergique//Anesth. vigile subvigile.-1970.-V.1 .-P.69-105.

116. Doenicke A., Lorenz W., Stanworth D. et al. Effects of propofol (Di-privan) on histamine release, immunoglobulin lenels and activation of complement in healhty volunteers // Postgraduate Medical Journal.-1985.-V.61 .-S.3.-P.15-20.

117. Donker A.G., Phaf R.H., Porcelijn T. et al. Processing familiar and unfamiliar auditory stimuli during general anesthesia// Anesth. Analg.-1996.-V. 82, N 3.-S. 452-455.

118. Fawcett J.P., Kennedy J.M., Kumar A. et al. Comparative efficacy and pharmacokinetics of racemic bupivacaine and S-bupivacaine in third molar surgery.//J. Pharm. Pharm. Sci.-2002.-N 5(2).-P.199-204.

119. Fragen R.J., Weiss H.W., Molteni A. The effect of propofol on adrenocortical steroidogenesis: A comparative stady with etomidate and thiopental, //Anesthesiology.- 1987.-V.66.-N 6.-P.839-847.

120. Felhendler D., Lisander B. Pressure on acupoints decreases postoperative pain//Clin. J. Pain.-1996.-V. 12, N 4.-S. 326-329.

121. Galeano Aut. C., lufelin В., Carmel M. et al., Urodynamic action of cloni-dine in the chhronic spinal cat, //Neurourol. and Urodyn. 1986. -Vol. 5. -P.475-492.

122. Ganzberg S., Pape R.A., Beck F.M. Remifentanil for use during conscious sedation in outpatient oral surgery.// Oral. Maxillofac. Surg.-2002.-N 60(3).-P. 244-250;

123. Gatt C.J., Parker R.D., Tetzlaff J.E. et al. Preemptive analgesia: its role and efficacy in anterior cruciate ligament reconstruction// Am.J. Sports Med.-1998.-V. 26, N 4.-S. 524-529.

124. Gentili M.E., Lefoulon-Gourves M., Mamelle J.C. et al. Acute respiratory failure following interscalene block: complications of combined general and regional anesthesia// Reg. Anesth.-1994.-V. 19, N 4.-S. 292-293.

125. Gordon S.M., Brahim J.S., Rowan J. et al. Peripheral prostanoid levels and nonsteroidal anti-inflammatory drug analgesia: replicate clinical trials in a tissue injury model.// Clin.Pharmacol. Ther.- 2002.-N 72(2).-P. 175-183.

126. Gupta A., Kullander M., Ekberg K. et al. Anaesthesia for day-care arthroscopy. A comparison between desflurane and isoflurane// Anaesthe-sia.-1996.-V. 51, N 1.-S. 56-62.

127. Gupta A., Kullander M., Ekberg K. et al. Assessment of recovery following day-case arthroscopy. A comparison between propofol and isoflurane-based anaesthesia// Anaesthesia.-1995.-V. 50, N 11 .-S. 937-942.

128. Gupta A., Vegfors M., Odensten M. et al. Alfentanil or fentanyl during isoflurane-based anaesthesia for day-care knee arthroscopy?// Acta An-aesthesiol.Scand.-1994.-V. 38, N 2.-S. 156-160.

129. Herscher E et al. Nitrous oxide oxygen based anesthesia: the waste and its cost. //Anesthesiology Review, 1977.-N 6.-P. 29 -30.

130. Huang Y.W., Buerkle H., Lee Т.Н., et al. Effect of pretreatment with ketorolac on propofol injection pain.// Acta Anaesthesiol. Scand.-2002.-N 46(8).-P. 1021-1024.

131. Kern C., Weber A., Aurilio C. et al. Patient evaluation and comparison of the recovery profile between propofol and thiopentone as induction agents in day surgery//Anaesth. Intensive Care.-1998.-V. 26, N 2.-S. 156-161.

132. Kling D., Laubenthal H., Borner U. et al. Haemodynamic changes after intravenous induction with propofol, thiopental, methohexital, etomidate and midazolam in patients with coronary artery disease, //Anesthesiology.-1987.-N 36.-P.541-547

133. Lamberty J.M., Wilson LH. Single breath induction of anaesthesia with isoflurane//British Journal of Anaesthesia.-1993.- N 59.-P.1214-1218.

134. Launo C, De Grandi R., Augeri C. et al. Beta-endorfine e ormoni della stress durante anestesia //Acta anaesthesiol ital.-1985.- V.36, N.3.-P.341-352.

135. Logan M. Low-flow anaesthesia: a quantification of the economy of the fresh gas flow rate. Submitted for publication, 1993.-115p.

136. Marx J.L., Synthesizing of opioid peptides, // Science.-1983.-V.220, N 4595. -P.395-397.

137. Nygard E., Naesh 0., Hindberg I. et al. Effect of nitrous oxide and volatile anaesthetics on platelet function in manII Acta Anaesthesiol. Scand.-1994.-V. 38, N 1.-S. 40-42.

138. Pavlin D.J., Chen С., Penaloza D.A., Polissar,-N-L; Buckley,-F-P Pain as a factor complicating recovery and discharge after ambulatory surgery// Anesth. Analg.-2002.-N 95(3).-P.627.

139. Raeder J., Gupta A., Pedersen F.M. Recovery characteristics of sevoflu-rane- or propofol-based anaesthesia for day-care surgery// Acta Anaesthioi. Scand.-1997.-V. 41, N 8.-S. 988-994.

140. Vanght J.L., Mathiasen J.R., Raffa R.B. Utilization of muopioid receptor deficient mice prove delta-opioid receptor mediated analgesia: Differentiation between spinal and supraspinal receptor mechanisms , // Pain. -1987.-248p.

141. Vyhnanek F., Jira M. Lymphocyte subpopulation following severe trauma: 7-th Europ. Cong. Intensive Care Med., Insbruck, 14-17 June 1994, //Intens. Care Med. -1994. -V.20, Suppl.2.-P.92.

142. Wallin G., Cassuto S., Hogstrom S. et al. Effects of Lidacoinr infusion on the symrathetic pesponce to abdominal surgery /Anesth.Anal.,1987.- V.66, N 10.-P.1008-1013

143. Wenjing Xiao M.D., Xiaoming Deng M.D. The Minimum Alveolar Concentration of Enflurane for Laryngeal Mask Airway Extubation in Deeply Anesthetized Children //Anesth Analg.- 2001 .-N 92.-P.72-75.

144. Wilhelm W., Huppert A., Brun K. et al. Remifentanil with propofol or iso-flurane. Acomparison of the recovery times after arthroscopic surgery// An-aesthesist.-1997.-V. 46, N 4.-S. 335-338.

145. Wright G., Smith A. Intra-muscular ketorolac administered as a supplemental analgesic for removal of impacted third molar teeth: a prospective study.//Aust. .Dent. J.-2002.-N 47(1).-P.41-44.

146. Yamashita M., KudoT., Matsuki A. et al. Effects of extracorporeal circulation on plasma beta-endorphin-like-immunoreactivity in humanus, //Anest. Reanim. Intensiv. Ther. -1985. -V.17, N3. -P.184-187.4

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение у больных при санации ротовой полости в амбулаторной стоматологии

Автореферат диссертации по медицине на тему Анестезиологическое обеспечение у больных при санации ротовой полости в амбулаторной стоматологии

Оглавление диссертации Утц, Николай Всеволодович :: 2004 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Утц, Николай Всеволодович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Анестезиологическое обеспечение у больных при санации ротовой полости в амбулаторной стоматологии"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Утц, Николай Всеволодович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций