Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оптимизация анестезиологического пособия при лечении кариеса и его осложнений у детей

На правах рукописи

КАЗАКОВА Лариса Николаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ

14.00.21 - Стоматология 14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2005

Работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста ГОУ ВПО Саратовского ГМУ Росздрава

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Лепилин Александр Викторович Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жданов Герман Георгиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГМСУ Бизяев Алексей Федорович доктор медицинских наук Шанин Вадим Юльевич

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова

Защита состоится « 8 » декабря 2005 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВолГМУ (400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1).

Автореферат разослан « f » ноября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Л.Д. Вейсгейм

2006 - V

2115211

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Безболезненное лечение зубов для большинства маленьких пациентов остается мечтой и сегодня. У детей посещение стоматолога ассоциируется с чувством страха, тревоги, боли. Отмечено, что к 3 годам формируется способность запоминать яркие эмоции, а боль как раз такой и является. Поэтому, если первое посещение стоматолога связано с болью, то отрицательное отношение к лечению зубов формируется на всю жизнь. Чувства страха, тревоги являются отрицательными эмоциональными переживаниями, которые через изменение нейрогуморальной регуляции могут воздействовать на физиологические процессы в организме ребенка и способствовать развитию многих хронических заболеваний (Е.В. Басманова, 1996; L. Jorfeldt, 1983; G.T. Tucker, 1986).

Стоматологическое вмешательство рассматривается как источник психоэмоционального напряжения, которое в 55% случаев становится причиной неотложных ситуаций. Основной и ведущей причиной эмоционального напряжения у стоматологических больных является ожидание и переживание боли. В отличие от других ощущений переживание боли определяется не только, а часто и не столько сенсорньм, сколько эмоциональным компонентом (реакцией личности на боль). Однажды возникший страх в результате лечения зубов и других стоматологических вмешательств, вызвавших боль, оставляет следовую реакцию, отрицательную установку на лечение, вследствие чего пациент старается избегать стоматологического кресла (Ю.М. Максимовский, 1988).

Эмоциональное напряжение возникает у стоматологических больных зачастую задолго до лечебных мероприятий, в частности и потому, что подавляющее их число - это эмоционально лабильные пациенты (М.А. Назарова, 1983; P.L. Ostman, 1994).

При рассмотрении клинико-физиологических основ анестезиологии в стоматологии целесообразно выделить два фактора боли - физиологический и психологический. Основу психологического фактора составляет психогенная катехоламинемия. Боль, как физиологическая реакция, проявляется в виде комплекса вегетативных и двигательных реакций, которые влияют на жизненно важные и вспомогательные функции организма (Л.А. Заводиленко, 2001; Л.А. Григорьянц, 2004). Согласно современным представлениям, боль является субъективным восприятием сложных процессов, включающих сенсорную оценку информации о ноцицептивных стимулах и разнообразных рефлекторных реакциях, направленных на защиту организма от действия этих стимулов. Формирование зубной боли осуществляется по схеме: сверхпороговое раздражение тканей зуба - возтиршдондо ,№иЬЦ4А<НОДУльса - высво-

Г-

srwaw 1

in и-■ J •

вождение серотонина - спазм сосудов мозга - церебральная гипоксия -боль (Ю.Б. Гиппенрейтер, 1982).

Воздействие на боль с лечебной целью осуществляют на разных уровнях, различными методами в зависимости от ее характера, который во многом определяется индивидуальными особенностями центральной нервной системы. Подготовка детей к проведению амбулаторных стоматологических вмешательств имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при выборе средств и методов (Е.В. Басманова, 2004). Для достижения адекватной анестезии следует учитывать существенные анатомические и физиологические различия между детьми и взрослыми, а также принимать во внимание особенности у них фармако-кинетики и фармакодинамики используемых местноанестезирующих препаратов (I. Murât, 1995). Не только сопутствующие соматические заболевания, но и лабильная психика детей требуют проведения лечебных мероприятий в максимально комфортных для пациента и врача условиях. Критерий эффективности проведенного обезболивания - отсутствие психоэмоционального напряжения в течение врачебных манипуляций, которое является причиной понижения эффективности и качества стоматологической помощи (А.У. Замураева, 1994; E.H. Анисимова, 2004).

В настоящее время наиболее безопасным и эффективным методом контроля над болью в условиях поликлинического приема остается комбинированное обезболивание (А.Ф. Бизяев, С.Ю. Иванов, A.B. Лепилин, С.А. Рабинович, 2002). В современной анестезиологии ведущая роль в комплексе мероприятий, связанных с проведением комбинированного обезболивания, отводится фармакологическим средствам, избирательно воздействующим на антиноцицептивные (противоболевые) системы организма. При этом сохранение защитно-приспособительных реакций достигается рациональным использованием предварительной медикаментозной подготовки, или премедикации (А.М. Зимин, 2002).

Недостаточное внимание к психоэмоциональному состоянию ребенка на стоматологическом приеме, выраженность стрессовых изменений в организме пациента стоматологического кабинета, отсутствие целостного и рационального подхода к выбору тактики анестезиологического обеспечения лечения кариеса и его осложнений у детей определяют необходимость исследований в данном направлении.

Цель исследования

Оптимизация анестезиологического пособия при лечении кариеса и его осложнений у детей в амбулаторных условиях.

Задачи исследования

1) оценить психоэмоциональный статус ребенка до лечения и при повторном посещении стоматолога;

2) определить стрессовую реакцию симпатоадреналовой системы ребенка путем определения катехоламинов в слюне до стоматологического вмешательства;

3) оценить выраженность болевого синдрома у детей с различным уровнем психоэмоциональной напряженности;

4) изучить основные гемодинамические показатели (частоту сердечных сокращений, артериальное давление крови) до и в процессе лечения кариеса у детей на фоне различных вариантов обезболивания;

5) изучить процессы перекисного окисления липидов и изменения антиоксидантной системы в слюне у пациентов перед предстоящим лечением и после проведения анестезиологического пособия;

6) оценить эффективность выключения болевой чувствительности при различных вариантах обезболивания;

7) определить оптимальное анестезиологическое пособие при лечении осложненного кариеса у детей различных возрастных групп в амбулаторных условиях.

Научная новизна работы

-выявлены тип личностной тревожности ребенка при посещении стоматологического отделения;

- впервые определена взаимосвязь личностной и ситуативной тревожности с метаболическими изменениями организма в стрессовой ситуации;

- впервые разработано оптимальное анестезиологическое пособие при лечении кариеса и его осложнений у детей различных возрастных групп с учетом психоэмоционального статуса.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

- при лечении кариеса у детей различных возрастных групп необходимо учитывать проявления личностной тревожности в стрессовой ситуации;

- выбор средства для премедикации необходимо осуществлять в зависимости от типа психоэмоциональной напряженности ребенка;

- при лечении кариеса и его осложнений у детей активного и тревожного типа личностной тревожности оптимальной схемой обезболивания является сочетание артикаина и кетамина/мидазолама, у гиперактивного типа - сочетание артикаина и реланиума, а у аутичных детей - артикаина и кетамина;

-оптимизация анестезиологического обеспечения позволит улучшить состояние пациента до и в процессе стоматологического вмешательства, облегчая работу стоматологов во время лечения детей.

Научно-практическая значимость работы

- разработана адекватная схема оценки психоэмоционального статуса ребенка в стрессовой ситуации;

-выявлены изменения основных показателей симпатоадреналовой системы, сердечно-сосудистой системы, перекисного окисления липидов и психоэмоционального статуса у детей различных возрастных групп до и во время стоматологического вмешательства на фоне различных вариантов обезболивания;

-предложено оптимальное анестезиологическое пособие у детей различных возрастных групп при лечении кариеса и его осложнений.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты использованы в условиях детских стоматологических поликлиник № 7 г. Саратова, ДЛПО ЛПО № 1 г. Энгельса, отделениях стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии, детской оториноларингологии Клинической больницы № 3 СГМУ.

Основные материалы исследования используются на лекциях, семинарах и практических занятиях у студентов и слушателей ФПК ППС на кафедрах стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии и кафедре анестезиологии и реаниматологии СГМУ.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации были доложены на заседаниях научного общества стоматологов (2001, 2002), научных конференциях СГМУ (2000-2005), на IX, X Всероссийских съездах Стоматологической Ассоциации России (2004, 2005), на международной конференции «Стоматология сегодня и завтра» (2005), на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста и кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ (2005), заседании проблемной комиссии по стоматологии (2005). По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них 2 в центральной печати.

Структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I); клинической характеристики больных, методов исследования и методик обезболивания (глава П); результатов собственных исследований (глава III); анализа полученных результатов (глава IV), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация содержит 110 страниц текста. В работе имеется 14 таблиц, 20 рисунков. Список использованной литературы содержит 140 источников, в том числе 65 зарубежных.

СОДЕРЖАЩЕЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Нами обследовано 188 детей в возрасте от 5 до 14 лет, обратившихся за помощью в отделение детской стоматологии консультативной

стоматологической поликлиники Клинической больницы № 3 СГМУ. При клиническом обследовании у них был выявлен кариес и его осложнения. Все дети по классификации Т.Ф. Виноградовой были разделены на три возрастные группы. В первую группу вошли дети 5-7 лет. Во вторую - мальчики и девочки 8-10 лет. Третью группу составили пациенты 11-14 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение детей по возрасту

Группа Возраст, лет Количество детей %

I 5-7 69 36,7

II 8-10 60 31,91

III 11-14 59 31,38

Всего 5-14 188 100

С целью оценить личностную тревожность ребенка в типичных для него жизненных ситуациях мы применяли метод тестирования, используя психологическую методику «Выбери нужное лицо» (Тэмпла, Дорки, Амена, 1992). Психодиагностический изобразительный материал в этой методике представлен серией рисунков размером 8,5x11 см (рис. 1).

Предлагаемые рисунки изображают типичные жизненные ситуации, с которыми сталкиваются дети и которые могут вызывать у них повышенную тревожность. Предполагается, что выбор ребёнком того или иного лица будет зависеть от его собственного психологического состояния в момент проведения тестирования. Рисунки с разными значениями в методике имеют основную «проективную» нагрузку. То, какой смысл придаёт ребёнок именно этим рисункам, указывает на типичное для него эмоциональное состояние в подобных жизненных ситуациях. В процессе психодиагностики рисунки предъявляются ребёнку последовательно, как представлены в методике.

Выбор ребёнком соответствующего лица и его словесные высказывания мы фиксировали в специальном протоколе. Протоколы, полученные от каждого ребёнка, анализировали в двух формах: количественной и качественной. Количественный анализ состоит в вычислении индекса тревожности ребёнка (ИТ), который равен выраженному в процентах отношению числа эмоционально-негативных выборов к общему числу рисунков (ИТ = количество эмоционально-негативных рисунков/общее число рисунков х 100%). В ходе качественного анализа каждый ответ ребёнка анализировали отдельно, делая выводы относительно эмоционального опыта общения ребёнка с окружающими людьми и того следа, который этот опыт оставил в душе ребёнка (табл. 2).

Ú Ú fe ñ

9 9 № № €>9 0 0 8 0 ш а

fe (Vi® /Дч м

0 0 Ф 0 © в a «i © €>

Н а

Рис. 1. Визуализированный тест «Выбери нужное лицо»

Таблица 2

Распределение детей по типу личностной тревожности в различных возрастных группах, полученное методом тестирования и в процессе беседы

Личностная Активная Гиперактивная Тревожная Аутичная

тревож-

ность Возрастная I II Ш I II III I II III I П га

группа

Тестирование 7 8 15 17 24 26 14 13 12 31 15 6

Беседа 6 12 15 18 20 26 16 19 13 29 9 5

По индексу тревожности (ИТ) и эмоциональному опыту все дети от 5 до 14 лет нами условно были разделены на четыре подгруппы:

1) высокий уровень тревожности (ИТ больше 50%) - аутичные (пугливые, не доступные контакту, «погруженные» в свой собственный мир, отрицательно воспринимающие окружающее) дети;

2) средний уровень тревожности (ИТ от 20 до 50%) - тревожные дети (объединяет наличие множества эмоций, одной из составляющих которых является страх, они понимают объяснения о необходимости провести лечение, но перебороть свой внутренний страх им мешает сформировавшийся стереотип мышления: все новое таит опасность);

3) низкий уровень тревожности (ИТ от 5 до 20%) - гиперактивные (при контакте с врачом быстро утомляются, у них нарастает гиперактивность, проявляющаяся вертлявостью, непоседливостью, снижается самоконтроль);

4) очень низкий уровень тревожности (ИТ от 0 до 5%) - активные дети (легко идут на контакт, внимательно слушают объяснения врача и терпеливо относятся к врачебным манипуляциям, ожидая окончания лечения).

Уровень ситуативной тревожности определяли по «шкале клинической стоматологической» (1ПКС), разработанной в ММСИ им. H.A. Семашко (А.Ф. Бизяев, 1982; С.Ю. Иванов, 1984; A.B. Лепилин, 1986 и др.). По ШКС выделяли пять основных типов реакций, определяющих соответствующее состояние пациента в момент обследования: астеническая, депрессивная, тревожная, ипохондрическая, истерическая формы реакции.

Учитывая адаптационный характер поведения детей при повторяющихся условиях, мы повторяли тест в первое и второе посещение, определяя личностную и ситуативную тревожность.

Для выбора оптимального анестезиологического пособия на амбулаторном стоматологическом приеме у детей мы исследовали основные ге-модинамические показатели: частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное (диастолическое и систолическое) давление (АД).

Эффективность проводимого обезболивания оценивали через 3-5 минут с момента его проведения по двум параметрам:

- субъективная оценка болевой чувствительности проводилась методом зондирования по четырехбалльной шкале;

- электровозбудимость пульпы определялась методом электродонто-диагностики (ЭОД), основанным на исследовании состояния нервных элементов пульпы зуба с помощью электрического тока.

О характере взаимосвязи личностной тревожности и активности симпатоадреналовой системы рассуждали по уровню катехоламинов в слюне у детей во время психологического тестирования. Основные показатели катехоламинов (адреналин, норадреналин) определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с помощью электрохимического детектора. Для сравнения использовали аналогичные показатели детей контрольной группы, в которую вошли здоровые дети 5-14 лет вне стрессовой ситуации.

Метаболические сдвиги при стрессе исследовали по состоянию CP ПОЛ в слюне: изменениям показателей первичных продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов (ДК), промежуточных продуктов - малонового диальдегида (МДА), по активности антиоксидантных ферментов - супероксид-дисмутазы (СОД), каталазы, которые определяли стандартными модифицированными методиками. Соотношение в системе перекисное окисление липидов- антиоксиданты (ПОЛ- АО) определялось по коэффициенту МДА/СОД

С целью коррекции психоэмоционального статуса и предупреждения развития стресса, с целью премедикации мы применяли растворы рела-ниума 2% - 2 мл, мидазолама 0,5% - 3 мл и кетамина 5% - 2 мл. Расчетную дозу препарата разводили в 5%-м фруктовом сиропе (соке). В настоящее время оптимальным, отвечающим всем требованиям местного обезболивания в стоматологии, является карпульный анестетик - артикаин 4% (с эпинефрином 1:200 ООО). Для определения оптимального сочетания препараты использовались в каждой группе детей в следующих комбинациях:

- артикаин 2-5 мг/кг (без премедикации);

- артикаин 2-5 мг/кг + реланиум в дозе 0,1-0,3 мг/кг;

- артикаин 2-5 мг/кг + кетамин в дозе 0,75 мг/кг;

- артикаин 2-5 мг/кг + мидазолам/кетамин в дозе 0,35/5 мг/кг.

При местной анестезии использовали стандартные методики: на верхней челюсти - инфильтрационную анестезию, на нижней челюсти-инфильтрационную и проводниковую. Препараты для премедикации (реланиум, кетамин, мидазолам) назначали per os, за 30 мин. до стоматологического приема.

Для математической обработки данных были применены одномерные и многомерные статистические методы, включая дисперсионный, кор-

реляционный и дискриминантный анализы. Исследование проводилось с использованием пакета прикладных программ БТАТСКАРШСБ.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Из основных пяти типов поведенческих реакций по «шкале клинической стоматологической»: астенической, депрессивной, тревожной, истерической, ипохондрической в трех возрастных группах, при всех типах личностной тревожности мы выделили три наиболее часто встречающихся реакции (67% исследований): астеническую, депрессивную, тревожную. I В I возрастной группе была обнаружена четкая взаимосвязь с прошедшими

событиями и сложившимися ассоциациями. Истерическую реакцию в поведении отмечали у детей 5-7 лет, находящихся на лечении или недавно прошедших курс лечения соматической патологии. При этом из анамнеза удавалось установить, что их несколько раз осматривал врач, медсестра брала кровь, делала уколы. Безусловно, их поведение, в отличие от взрослых пациентов, было направлено не на привлечение к себе внимания, через театральность и демонстративность, а на быстрейшее устранение «сильнейшего» раздражителя, в данном случае, человека в белом халате, ассоциировавшегося у ребенка с негативными воспоминаниями. Проявление ипохондрических реакций в поведении характерно для 30% аутичных детей. Они постоянно жалуются на боль, окончание лечения не вызывает чувство радости, удовлетворения, они всегда недовольны исходом лечения. Такое поведение этой группы пациентов связано с особенностями психоэмоциональной структуры. Дети 8-10 лет более устойчивы к стрессовой ситуации. Если они меняют тип личностной и ситуативной тревожности во второе посещение, то в 90% случаев в сторону положительных реакций на стоматологическое вмешательство. У детей 11-14 лет изменений личностной тревожности не наблюдалось, а ситуационное поведение также изменялось в оптимальную для работы врача сторону (рис. 2).

Данные разделения пациентов по типу личностной тревожности дополнили дисперсионным и дискриминантным анализом контрольной группы, включившей здоровых детей с различным уровнем психоэмоциональной напряженности вне стрессовой ситуации. Дискриминантный анализ, одновременно учитывающий совместное влияние группы исследуемых параметров, проведенный в контрольной группе, показал 100%-е от, личие групп с различным уровнем личностной тревожности.

Анализ рекомендуемых методик тестирования стоматологических больных подтверждает необходимость выявить личностную тревожность пациента, а не степень выраженности тревоги и страха в стрессовой ситуации.

При сравнении первого и второго посещений в каждой возрастной группе в 45-52% наблюдений типы поведенческих реакций изменялись, тогда как личностная напряженность изменялась в 6-18% случаев. Чем

старше возраст детей, тем процент изменчивости личностной напряженности был ниже, а процент поведенческих реакций не изменялся. Дискрими-нантный и дисперсионный анализ исследуемой и контрольной групп показал достоверные изменения психоэмоциональной напряженности по личностному типу. Анализ поведенческих реакций в наших исследованиях достоверных сдвигов не выявил.

Рис 2 Взаимосвязь личностной и ситуативной тревожности в Ш возрастной группе

Незначительная потеря контроля боли на любом этапе лечения кариеса и его осложнений молочных и постоянных зубов у детей приводит к активации общих функций организма, которые приводят к неблагоприятным гормональным и метаболическим сдвигам. Поэтому для анестезиологического обеспечения стоматологического вмешательства у детей 5-14 лет в амбулаторных условиях мы выбрали сочетание адекватной премеди-кации с местным обезболиванием.

На фоне применения различных вариантов анестезиологического обеспечения стоматологического вмешательства поведенческие реакции детей изменялись в зависимости от типов личностной напряженности. Использование местного обезболивания беспрепятственно протекало у 60% пациентов активной подгруппы. Однако проведение самой методики требовало дополнительных усилий медицинского персонала. В других подгруппах техническое выполнение местного обезболивания вызывало негативную реакцию различной степени выраженности, для купирования которой затрачивалось от 5 до 30 мин и/или несколько посещений, особенно в I и П возрастных группах.

Применение в премедикации кетамина наиболее благоприятно наблюдалось у аутичных детей. Пациенты во время стоматологического приема не испытывали дискомфорта, охотно шли на контакт, выполняли команды. Дети тревожной и активной подгрупп были многословны, эйфо-ричны, активными действиями мешали лечебному процессу. Пациенты гиперактивной подгруппы проявляли выраженную активность, непоседливость и были трудно управляемы.

Сочетание реланиума и артикаина явилось оптимальным, на наш взгляд, у гиперактивных и активных детей. Сочетание спокойствия и разумного отношения к стоматологическому вмешательству позволяло в короткие сроки закончить лечение кариеса во всех возрастных группах пациентов. Однако в тревожной и аутичной подгруппах дети на фоне премедикации реланиумом становились вялыми, сонливыми, с трудом выполняли просьбы, сохраняли негативное отношение к медицинскому персоналу.

Применение сочетания кетамин/мидазолам и артикаин обеспечивало адекватный настрой у детей всех подгрупп личностной тревожности. Дети положительно воспринимали местное обезболивание, стоматологические манипуляции, не мешали лечебному процессу, стойко выдерживая временной интервал.

Таким образом, при исследовании психоэмоционального статуса детей до стоматологического вмешательства выявлена, как базисная - личностная напряженность, которая определяет ситуативную. Для создания психоэмоционального комфорта перед лечением возможно использование препаратов для премедикации с учетом типа личностной тревожности. Однако для выявления оптимального анестезиологического пособия необходимо исследование метаболических сдвигов в детском организме во время стоматологического приема.

Индикатором, определяющим новые условия, как стрессовые для организма пациента, является симпатоадреналовая система. Дискриминант-гай анализ группы показателей катехоламинэргической системы пациентов, относящихся к различным подгруппам по типу личностной тревожности, указывает на индивидуальный тип реагирования каждой из подгрупп. Количественное изменение адреналина и норадреналина в гиперактивной подгруппе до лечения превышала уровень в других подгруппах (табл. 3).

В этой единственной подгруппе после лечения содержание КА в слюне понижается: в 1,6 раза - содержание адреналина и в 2,1 раза - норадреналина. Дети активной, аутичной и тревожной подгрупп на процесс лечения реагировали однотипно - повышением содержания КА, что указывает на необходимость учитывать психоэмоциональную структуру личности пациента (личностную тревожность) при выборе методов коррекции поведения ребенка и/или варианта анестезиологического обеспечения (рис. 3).

Таблица 3

Средние значения показателей содержания адреналина и норадреналина слюны в подгруппах пациентов до и после лечения

Группа (кол-во пациентов в каждой подгруппе - 29 чел.) До лечения После лечения

адреналин (нг/мг/ч) норадреналин (нг/мг/ч) адреналин (нг/мг/ч) норадреналин (нг/мг/ч)

Контрольная (20) 10,0045±0,2011 13,539*0,276 10,0045*0,2011 13,539*0,276

Активные 9,0048*0,1011 12,549*0,176 16,0759*0,1407 33,4828*0,19451

Гиперактивные 70,3724*0,2701 35,9383*0,1779 45,1172*0,1166 15,7143*0,1168

Тревожные 12,8862*0,1153 18,0793±0,1009 27,0517*0,1600 33,1138*0,1506

Аутичные 3,2793*0,0742 6,9207±0,1081 4,9310*0,0822 9,9207*0,1076

Рис 3. Динамика экскреции катехоламинов слюны до и после лечения

Эффективность используемой комбинации препаратов определяли зондированием и ЭОД через 3 и 5 минут после введения местного анестетика в ткани. ЭОД использовалась только в зубах на стадии стабильного существования. Сочетание метода ЭОД и зондирования твердых тканей, на наш взгляд, оптимально оценивает местный результат комплексного воздействия анестезиологического пособия. В группах тревожных и аутичных детей во временном интервале 3 и 5 минут показатели этих методов не со-

ответствовали друг другу. Это подтверждает предположение, что эффективная противоболевая защита не ослабляет патологических воздействий эмоционального стресса на организм пациента (рис. 4). Малая болезненность (3 балла) в сочетании с хорошими показателями ЭОД (80-102 мкА) наблюдалась при использовании местного обезболивания в сочетании с ке-тамином/мидазоламом во всех подгруппах детей в исследуемом временном интервале. Однако по данным зондирования и ЭОД каждой подгруппе подходит свой вариант обезболивания. Хорошее обезболивание достигается в подгруппе гиперактивных пациентов сочетанием местного обезболивания с реланиумом, у активных пациентов оптимальный вариант артика-ин+кетамин, а в аутичной подгруппе желательно применение сочетания артикаина с кетамином/мидазоламом или с кетамином При рассматриваемых вариантах обезболивающий эффект достигается в 95% наблюдений через 5 мин (рис. 5). У активных и гиперактивных детей при сочетании артикаина с кетамином или кетамином/мидазоламом можно начинать стоматологическое вмешательство через 3 мин, т.к. к этому времени уже достигается хороший обезболивающий эффект (3-3,5 балла и 88-103 мкА).

Рис 4 Значения показателя зондирования при различных вариантах анестезиологического пособия через 3 минуты

■ иссг. аисст

■ м/а+рел.

□ м/а+кет В м/а+кет/мид

гипармгшны*

5 минут

Рис. 5. Значения показателя зондирования при различных вариантах анестезиологического пособия через 5 минут

В мест, анест. ■ м/а+рел. □ м/а+хет В м/а+кет/мид

Все пациенты реагировали на стоматологический стресс повышением АДс выше контрольных значений на 10-15 мм рт. ст., а в активной и гиперактивной подгруппах наблюдалась тахикардия (86-103 удара в мин). При использовании местной анестезии в сочетании с кетами-ном/мидазоламом или с реланиумом во всех подгруппах ПЭН пациентов достоверных изменений показателей сердечно-сосудистой деятельности в сравнении с контрольными значениями не отмечалось. При сочетании местной анестезии и кетамина/мидазолама воспоминания о болезненном введении местного анестетика, о неприятном звуке работы стоматологической установки присутствовали в среднем на 40% меньше, чем с другими вариантами обезболивания. При применении только местной анестезии показатели АД, ЧСС не изменялись в сравнении с показателями до лечения и достоверно превышали контрольные значения во всех подгруппах личностной тревожности. Во время стоматологического вмешательства на фоне местной анестезии в сочетании с кетамином у всех пациентов отмечались тахикардия (90-103 удара в мин.) и повышение систолического и диасто-лического артериального давления крови на 5-15 мм рт. ст., цифры которого порой превышали показатели АД и ЧСС до лечения (рис. 6).

Рис 6 Показатели АД крови при различных вариантах анестезиологического пособия в активной подгруппе пациентов

Полученные данные реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на стоматологическое вмешательство на фоне различных вариантов ане- '

стезиологического пособия свидетельствуют о необходимости подбора варианта обезболивания с учетом психоэмоциональной напряженности пациента. Наиболее подходящим сочетанием в анестезиологическом обеспечении лечения кариеса у детей 5-14 лет является артикаин + реланиум или артикаин + кетам ин/мидазолам.

Влияние различных вариантов анестезиологического пособия на выраженность стрессовых изменений в организме можно оценить по состоя-

нию активности СР ПОЛ и антиоксидантной защиты. При дискриминант-ном анализе группы показателей СР ПОЛ (СОД, каталазы, МДА, ДК) в активных, гиперактивных, тревожных и аутичных группах пациентов при различных вариантах анестезиологического обеспечения, выявилось межгрупповое различие. Дисперсионный анализ показателей СОД, каталазы, МДА, ДК в активной, гиперактивной, тревожной, аутичной группах при проведении местной анестезии выявил отсутствие различий по показателям СОД и МДА в гиперактивной и тревожной группах. При сочетании местной анестезии с реланиумом, гиперактивная и тревожная группа пациентов имеют одинаковую активность каталазы, но однотипно реагирует система ПОЛ только в активной и аутичной группах. Местная анестезия в сочетании с кетамином, местная анестезия с кетамином и мидазоламом по-разному влияет на группы пациентов с различным типом личностной тревожности.

Исследование показателей СР ПОЛ и АОС после местной анестезии только у пациентов активной подгруппы наблюдалось повышение МДА в слюне до 0,78 мкмоль/л (0,56 мкмоль/л в контрольной группе) и ДК до 0,67 ед/мл (контроль - 0,11 ед/мл). Все пациенты, независимо от личностной тревожности, реагировали на местное обезболивание повышением содержания каталазы. Повышение содержания СОД в слюне отмечалось у гиперактивных и аутичных пациентов. В подгруппах активной и тревожной ПЭН содержание СОД в сравнении с контрольными группами снижалось. Только в подгруппе активных пациентов показатели СР ПОЛ после местного обезболивания продолжали увеличиваться, сопровождаясь повышением ферментов АОС (рис. 7).

ед опт плот /мл

тревожные тип тревожности

а мест вн. рея

■ нестаи кет

Вместан кетмнд.

Рис. 7. Изменение содержания ДК при вариантах анестезиологического пособия

При сочетании местной анестезии с реланиумом показатели ПОЛ снижались вместе с ферментами АОС в подгруппах гиперактивной и тре-

вожной ПЭН. У активных пациентов снижение ДК и МДА сопровождалось повышением активности СОД и катал азы с показателями до лечения и контрольными цифрами. В подгруппе аутичных пациентов активность катал азы была снижена до 0,04 мкЕ/мл, а показатель активности СОД оставался низким - 129,74 ед/мл/ч в сравнении с контрольной группой (167,15 ед/мл/ч), но увеличивался от цифры до лечения (рис. 8).

ысганше пшершст. тревожные яутачныо

уровень ПЭН

£3 контроль ■ до лечевяя □ ыест анест В м/а+рел. щ у/я+т. В м/а+кет/ющ

Рис. 8. Изменения активности СОД при различных вариантах анестезиологического пособия

Применение местного обезболивания в сочетании с кетамином вызывает снижение содержания МДА и ДК в слюне во всех подгруппах ПЭН, однако в активной подгруппе содержание МДА практически не меняется.

У пациентов гиперактивной, тревожной подгрупп снижение уровня ПОЛ сочетается с уменьшением активности ферментов ОАС в сравнении с показателями до лечения в 2 раза. В активной подгруппе данный вариант анестезии повышает активность катал азы выше нормы и активности до лечения - 0,06 мкЕ/мл, и активность СОД в сравнении с показателями до лечения - 78,09 ед/мл/ч, однако сохраняет его ниже контрольных значений (100,48 ед/мл/ч).

В ходе исследования выявлено, что используемые сочетания препаратов оказывают разнонаправленное влияние на процессы СР ПОЛ. В подгруппе активных и тревожных детей при использовании местной анестезии в сочетании с кетамином/мидазоламом, в гиперактивной подгруппе при сочетании местной анестезии с кетамином, в подгруппе аутичных детей при сочетании местной анестезии с реланиумом наблюдали угнетение процессов СР ПОЛ. Анализ коэффициента МДА/СОД показал, что антиокси-дантным действием в большей степени обладает сочетание местной анестезии с кетамином/мидазоламом во всех подгруппах детей (рис. 9).

Сочетание местного обезболивания с реланиумом вызывает обезболивающий эффект, оптимально проявляющийся в активной, гиперактивной подгруппах. Уменьшение тахикардии и снижение АД, на фоне данной схемы обезболивания, отмечалось в активной, гиперактивной и тревожной подгруппах. Снижение количества продуктов ПОЛ в сочетании с повышением активности ферментов АОС наблюдалось только в активной подгруппе. Снижение интенсивности процессов ПОЛ без повышения ферментативной активности фиксировалось у пациентов гиперактивной и тревожной подгрупп. В аутичной подгруппе активность сердечно-сосудистой системы и СР ПОЛ достоверных изменений в сравнении с показателями до стоматологического вмешательства не претерпела.

Рис. 9 Изменение коэффициента МДА/СОД при различных вариантах анестезиологического пособия

Сочетание кетамина и артикаина можно признать оптимальным для пациентов аутичной подгруппы. Данная схема вызывала не только выраженный обезболивающий эффект, но и способствовала нормализации показателей ПОЛ и ОАС. Деятельность сердечно-сосудистой системы у ау-тичных пациентов на фоне сочетания кетамина и артикаина во время стоматологического лечения приближалась к контрольным значениям.

Обезболивание с помощью сочетания артикаина и кетамина / ми-дазолама является оптимальным для наибольшего количества подгрупп. Однако, несмотря на хороший обезболивающий эффект у всех пациентов, в тревожной и аутичной подгруппах в процессе лечения сохраняются умеренная тахикардия и повышенные цифры АД. Интенсивность процессов ПОЛ на фоне данной схемы снижается у пациентов активной и гиперактивной подгрупп. Нормализация ферментативной активности

наблюдается только в тревожной подгруппе. У аутичных пациентов показатели интенсивности процессов ПОЛ остаются отличными от контрольных значений.

Полученные результаты позволяют заключить, что основным фактором, являющимся причиной развития осложнений во время стоматологического лечения детей, является высокий уровень психоэмоционального напряжения. Выраженность ПЭН зависит от структуры личности, которая и определяет глубину изменений во всех системах организма ребенка. Лечение кариеса и его осложнений у детей 5-14 лет необходимо проводить после выбора оптимальной схемы обезболивания с учетом психоэмоциональной напряженности ребенка. Применение местного обезболивания без премедика-ции в настоящее время является нежелательным из-за большого стрессового воздействия ожидания стоматологического вмешательства. Применение местного обезболивания на фоне действия кетамина желательно только у детей аутичной подгруппы. Сочетание кетамин/мидазолам и местный анестетик является оптимальным в тревожной подгруппе. Пациентам активной и гиперактивной подгрупп желательно проводить лечение с использованием сочетания местного обезболивания с реланиумом или с кетамином/мидазоламом.

Таким образом, при лечении кариеса и его осложнений оптимальным анестезиологическим пособием для наибольшего количества пациентов является сочетание артикаина и кетамина/мидазолама. Несколько меньшим спектром оптимального охвата обладает схема местный анестетик и реланиум. Ограниченным можно считать применение сочетания местного обезболивания и кетамина.

Выводы

1. При посещении стоматолога поведение детей 5-14 лет соответствует четырем типам личностной тревожности: активному, гиперактивному, тревожному и аутичному. Во время повторного обращения тип личностной тревожности зависит от возраста, чем старше ребенок, тем тип его личностной тревожности менее изменчив.

2. В ожидании стоматологического вмешательства детский организм испытывает стрессовое воздействие, проявляющееся активацией симпато-адреналовой системы, повышением содержания катехоламинов, в зависимости от типа психоэмоциональной напряженности пациента. У активных, тревожных, аутичных пациентов преобладает медиаторное звено симпато-адреналовой системы над адреналовым, у гиперактивного типа отмечается гиперактивация адреналового звена.

3. Степень выраженности болевого синдрома зависит от типа психоэмоциональной напряженности. Чем выше индекс тревожности у пациента, тем ниже порог его болевой чувствительности.

4. До и во время стоматологического вмешательства сердечнососудистая система находится в стрессовой реакции, проявляющейся по-

вышением артериального давления и тахикардией в зависимости от типа личностной напряженности. Адекватное анестезиологическое пособие способствует нормализации гемодинамических показателей, независимо от степени тревожности.

5. У детей 5-14 лет до стоматологического лечения возрастает интенсивность процессов СР ПОЛ в соответствии с типами личностной напряженности. Быстрая коррекция процессов ПОЛ и ферментативной активности АОС возможна только при проведении адекватного анестезиологического пособия.

6. Временной интервал выключения болевой чувствительности во время местного обезболивания при лечении кариеса и его осложнений зависит от оптимального сочетания местного анестетика и адекватной пре-медикации, выполненной с учетом личностной напряженности ребенка. Наименьший интервал выключения болевой чувствительности для активного, гиперактивного и тревожного типов личностной напряженности наблюдался при сочетании артикаина и кетамина/мидазолама.

7. У детей различных возрастных групп активного и тревожного типов личностной напряженности при лечении осложненного кариеса в амбулаторных условиях оптимальной схемой обезболивания является сочетание артикаина и кетамина/мидазолама. У гиперактивных детей оптимальные результаты достигаются при использовании сочетания артикаина и реланиума, а у аутичных детей сочетание артикаина и кетамина наиболее благоприятное.

Практические рекомендации

1. При выборе лечебной тактики на стоматологическом приеме у детей 5-14 лет необходимо учитывать особенности психоэмоциональной напряженности. Во время первого посещения для оптимизации лечебного процесса, используя адаптированную методику «Выбери нужное лицо», необходимо установить тип личностной тревожности ребенка: активный, гиперактивный, тревожный или аутичный.

2. Применение только местного обезболивания у детей 5-14 лет не желательно в связи с развитием психоэмоциональной стрессовой реакции, сопровождающейся нарушениями на клеточном и нейрогуморальном уровне организма. Стоматологическое вмешательство у детей 5-14 лет необходимо начинать после адекватной премедикации, выбор которой проводится с учетом типа личностной тревожности.

3. При лечении кариеса и его осложнений в амбулаторных условиях оптимальной схемой анестезиологического обеспечения у детей 5-14 лет активного и тревожного типов личностной тревожности является сочетание кетамина/мидазолама и артикаина.

4. Использование сочетания реланиума и артикаина наиболее предпочтительно при анестезиологическом обеспечении стоматологиче-

ского вмешательства у детей гиперактивного типа психоэмоционального напряжения.

5. Учитывая функциональные особенности сердечно-сосудистой, симпатоадреналовой систем организма детей 5-14 лет аутичного типа личностной тревожности оптимальным анестезиологическим пособием для них является сочетание кетамина и артикаина.

Список печатных работ по теме диссертации

1. Казакова Л. Н. Преимущества различных методов обезболивания при лечении кариеса и его осложнений / Л. Н. Казакова // Тезисы докладов 62-й юбилейной науч.-практ. конф. молодых ученых СГМУ. Саратов, 2001. Ч. 1.С. 120.

2. Казакова Л. Н. Кариес и кариесная болезнь / Л. Н. Казакова, Д. П. Димидов // Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы науч.-практ. конф. молодых учёных. Саратов, 2004. С. 216-217.

3. Казакова Л. Н. Причины необходимости коррекции ПЭН детей перед стоматологическим вмешательством / Л. Н. Казакова, А. О. Камар-дин// Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы науч.-практ. конф. молодых учёных. Саратов, 2004. С. 221.

4. Казакова Л. Н. Состояние СР ПОЛ у детей при различных вариантах обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме / Л. Н. Казакова, Г. Г. Жданов // Современные проблемы обезболивания в стоматологии: Материалы науч.-практ. конф. М., 2004. С. 189-192.

5. Казакова Л. Н. Премедикация у детей с различным уровнем личностной тревожности на амбулаторном стоматологическом приеме / Л. Н. Казакова, Д. Е. Суетенков // Материалы 9-й Междунар. конф. челю-стно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2004. С. 56.

6. Казакова Л. Н. Психоэмоциональное напряжение, как основа ден-тофобии и причина развития стресса / Л. Н. Казакова, А. В. Лепилин, Д. Е. Суетенков // Стоматология детского возраста и профилактики. 2004. № 3-4. С. 28-30.

7. Казакова Л. Н. Психологическое тестирование - первый шаг к эффективному лечению стоматологических заболеваний у детей / Л. Н. Казакова, Е. Н. Кондакова // Медицина. Экология. 2004: Материалы науч.-практ. конф. студентов, молодых учёных и специалистов. Саратов, 2004. С. 55.

8. Казакова Л. Н. Принципы алгометрии, позволяющие выявлять характер и интенсивность болевого сигнала при лечении кариеса и его осложнений у детей / Л. Н. Казакова, Д. Е. Суетенков // Стоматология сегодня и завтра: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. М., 2005. С. 155.

9. Казакова Л. Н. Определение отношения детей к посещению стоматологического кабинета методом анкетирования / Л. Н. Казакова,

Е. В. Рыкалина // Актуальные вопросы современной практической медицины: Тезисы докладов. Саратов, 2005. С. 10.

10. Казакова Л. Н. Оптимизация анестезиологического обеспечения при лечении кариеса и его осложнений у детей / Л. Н. Казакова, Е. Н. Кондакова // Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы науч.-практ. конф. Саратов, 2005. С. 98.

11. Казакова Л. Н. Влияние местной анестезии на патогенез острого психоэмоционального стресса на этапе стоматологического вмешательства у детей / Л. Н. Казакова, А. В. Лепилин // Материалы XIV и XV Всерос. науч.-практ. конф. и труды X съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2005. С. 356-358.

12. Казакова Л. Н. Влияние острого стресса, формирующегося в период стоматологического вмешательства, на экскрецию катехоламинов в слюне / Л. Н. Казакова, Д. Е. Суетенков // Современные стоматологические технологии: Материалы VII науч.-практ. конф. Барнаул, 2005. С. 141-143.

КАЗАКОВА Лариса Николаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ

Автореферат Корректор O.A. Панина

Лицензия ИД № 06268 от 14 11 01

Подписано в печать 26.10.05 Формат 60x84 1/16

Бум тип Усл.-печ. л. 1,0 Уч-изд. л. 1,0

Тираж 100 экз. Заказ 378

Саратовский государственный технический университет 410054, Саратов, Политехническая ул , 77

Отпечатано в РИЦ СП У. 410054, Саратов, Политехническая ул, 77

M 1513

РНБ Русский фонд

2006-4 22136

Актуальность темы. Безболезненное лечение зубов для большинства маленьких пациентов остается мечтой и сегодня. У детей посещение стоматолога ассоциируется с чувством страха, тревоги, боли. Отмечено, что к 3 годам формируется способность запоминать яркие эмоции, а боль как раз такой и является. Поэтому, если первое посещение стоматолога связано с болью, то отрицательное отношение к лечению зубов формируется на всю жизнь. Чувства страха, тревоги являются отрицательными эмоциональными переживаниями, которые через изменение нейрогуморальной регуляции могут воздействовать на физиологические процессы в организме ребенка и способствовать развитию многих хронических заболеваний [10, 100, 135].

Стоматологическое вмешательство рассматривается как источник психоэмоционального напряжения, которое в 55% случаев становится причиной неотложных ситуаций. Основной и ведущей причиной эмоционального напряжения у стоматологических больных является ожидание и переживание боли. В отличие от других ощущений переживание боли определяется не только, а часто и не столько сенсорным, сколько эмоциональным компонентом (реакцией личности на боль). Однажды возникший страх в результате лечения зубов и других стоматологических вмешательств, вызвавших боль, оставляет следовую реакцию, отрицательную установку на лечение, вследствие чего пациент старается избегать стоматологического кресла [69, 75, 79].

Эмоциональное напряжение возникает у стоматологических больных зачастую задолго до лечебных мероприятий, в частности и потому, что подавляющее их число - это эмоционально лабильные пациенты [35, 118].

При рассмотрении клинико-физиологических основ анестезиологии в стоматологии целесообразно выделить два фактора боли - физиологический и психологический [15]. Основу психологического фактора составляет психогенная катехоламинемия. Боль, как физиологическая реакция, проявляется в виде комплекса вегетативных и двигательных реакций, которые влияют на жизненноважные и вспомогательные функции организма [19, 80]. Согласно современным представлениям, боль является субъективным восприятием сложных процессов, включающих сенсорную оценку информации о ноци-цептивных стимулах и разнообразных рефлекторных реакциях, направленных на защиту организма от действия этих стимулов [13, 84]. Формирование зубной боли осуществляется по схеме: сверхпороговое раздражение тканей зуба - возникновение нервного импульса — высвобождение серотонина — спазм сосудов мозга - церебральная гипоксия - боль [13].

Воздействие на боль с лечебной целью осуществляют на разных уровнях, различными методами в зависимости от ее характера, который во многом определяется индивидуальными особенностями центральной нервной системы. Подготовка детей к проведению амбулаторных стоматологических вмешательств имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при выборе средств и методов. Для достижения адекватной анестезии следует учитывать существенные анатомические и физиологические различия между детьми и взрослыми, а также принимать во внимание особенности у них фармакокинетики и фармакодинамики используемых местноанестезирующих препаратов [116, 128]. Не только лабильная психика детей, но и аллергические реакции, сопутствующие соматические заболевания требуют проведения лечебных мероприятий в максимально комфортных для пациента и врача условиях. Критерий эффективности проведенного обезболивания - отсутствие психоэмоционального напряжения в течение врачебных манипуляций, которое является причиной понижения эффективности и качества стоматологической помощи [3, 21, 54, 117].

В настоящее время наиболее безопасным и эффективным методом контроля над болью в условиях поликлинического приема остается комбинированное обезболивание [19, 60]. В современной анестезиологии ведущая роль в комплексе мероприятий, связанных с проведением комбинированного обезболивания, отводится фармакологическим средствам, избирательно воздействующим на антиноцицептивные (противоболевые) системы организма.

При этом сохранение защитно-приспособительных реакций достигается рациональным использованием предварительной медикаментозной подготовки, или премедикации [1, 24].

Недостаточное внимание к психоэмоциональному состоянию ребенка на стоматологическом приеме, выраженность стрессовых изменений в организме пациента стоматологического кабинета, отсутствие целостного и рационального подхода к выбору тактики анестезиологического обеспечения лечения кариеса и его осложнений у детей определяют необходимость исследований в данных направлениях.

Цель исследования. Оптимизация анестезиологического пособия при лечении кариеса и его осложнений у детей в амбулаторных условиях.

Задачи исследования:

1) оценить психоэмоциональный статус ребенка до лечения и при повторном посещении стоматолога;

2) определить стрессовую реакцию симпатоадреналовой системы ребенка путем определения катехоламинов в слюне до стоматологического вмешательства;

3) оценить выраженность болевого синдрома у детей с различным уровнем психоэмоциональной напряженности;

4) изучить основные гемодинамические показатели (частоту сердечных сокращений, артериальное давление крови) до и в процессе лечения кариеса у детей на фоне различных вариантов обезболивания;

5) изучить процессы перекисного окисления липидов и изменения ан-тиоксидантной системы в слюне у пациентов перед предстоящим лечением и после проведения анестезиологического пособия;

6) оценить эффективность выключения болевой чувствительности при различных вариантах обезболивания;

7) предложить оптимальное анестезиологическое пособие при лечении осложненного кариеса у детей различных возрастных групп в амбулаторных условиях.

Научная новизна работы: выявлены тип личностной тревожности ребенка при посещении стоматологического отделения; впервые определена взаимосвязь личностной и ситуативной тревожности с метаболическими изменениями организма в стрессовой ситуации; впервые разработано оптимальное анестезиологическое пособие при лечении кариеса и его осложнений у детей различных возрастных групп с учетом психоэмоционального статуса.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: при лечении кариеса у детей различных возрастных групп необходимо учитывать проявления личностной тревожности в стрессовой ситуации; выбор средства для премедикации необходимо осуществлять в зависимости от типа психоэмоциональной напряженности ребенка; при лечении кариеса и его осложнений у детей активного и тревожного типа личностной тревожности оптимальной схемой обезболивания является сочетание артикаина и кетамин/мидазолама, у гиперактивного типа сочетание артикаина и реланиума, а у аутичных детей — артикаина и кетамина; оптимизация анестезиологического обеспечения позволит улучшить состояние пациента до и в процессе стоматологического вмешательства, облегчая работу стоматологов во время лечения детей.

Научно-практическая значимость работы: разработана адекватная схема оценки психоэмоционального статуса ребенка в стрессовой ситуации; выявлены изменения основных показателей симпатоадреналовой системы, сердечно-сосудистой системы, перекисного окисления липидов и психоэмоционального статуса у детей различных возрастных групп до и во время стоматологического вмешательства на фоне различных вариантов обезболивания; предложено оптимальное анестезиологическое пособие у детей различных возрастных групп при лечении кариеса и его осложнений

Эффективность работы:

1. Социальная эффективность определяется возможностью правильно оценить эмоциональный статус ребенка, назначить адекватную премедика-цию, выбрать оптимальный комплекс препаратов для анестезиологической защиты ребенка от стоматологического стресса.

2. Медицинская эффективность выражается в оптимизации обезболивания у детей различных возрастных групп в амбулаторных условиях.

3. Экономическая эффективность проведенной работы сводится к тому, что позволяет увеличить количество обращений к стоматологу независимо от возраста детей.

Внедрение результатов работы. Полученные результаты использованы в условиях детских стоматологических поликлиник № 7 г. Саратова, ДЛПО ЛПО № 1 г. Энгельса, отделениях стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии, детской оториноларингологии Клинической больницы № 3 СГМУ.

Основные материалы исследования используются на лекциях, семинарах и практических занятиях у студентов и слушателей ФПК ППС на кафедрах стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии, оториноларингологии и кафедре анестезиологии и реаниматологии СГМУ.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации были доложены на заседаниях научного общества стоматологов (2001, 2002), научных конференциях СГМУ (2000-2005), на IX, X Всероссийском съезде Стоматологической Ассоциации России (2004, 2005), на международной конференции «Стоматология сегодня и завтра» (2005), на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста и кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ (2005), заседании проблемной комиссии по стоматологии (2005). По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них 2 в центральной печати.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I); клинической характеристики больных, методов исследования и методик обезболивания (глава П); результатов собственных исследований (главы Ш); анализа полученных результатов (глава VI), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация содержит 110 страниц текста. В работе имеется 14 таблиц, 20 рисунков. Список использованной литературы содержит 140 источников, в том числе 65 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. При посещении стоматолога поведение детей 5-14 лет соответствует четырем типам личностной тревожности: активному, гиперактивному, тревожному и аутичному. Во время повторного обращения тип личностной тревожности зависит от возраста, чем старше ребенок, тем тип его личностной тревожности менее изменчив.

2. В ожидании стоматологического вмешательства детский организм испытывает стрессовое воздействие, проявляющееся активацией симпатоад-реналовой системы, повышением содержания катехоламинов, в зависимости от типа психоэмоциональной напряженности пациента. У активных, тревожных, аутичных пациентов преобладает медиаторное звено симпатоадренало-вой системы над адреналовым, у гиперактивного типа отмечается гиперактивация адреналового звена.

3. Степень выраженности болевого синдрома зависит от типа психоэмоциональной напряженности. Чем выше индекс тревожности у пациента, тем ниже порог его болевой чувствительности.

4. До и во время стоматологического вмешательства сердечнососудистая система находится в стрессовой реакции, проявляющейся повышением артериального давления и тахикардией в зависимости от типа личностной напряженности. Адекватное анестезиологическое пособие способствует нормализации гемодинамических показателей, независимо от степени тревожности.

5. У детей 5-14 лет до стоматологического лечения возрастает интенсивность процессов СР ПОЛ в соответствии с типами личностной напряженности. Быстрая коррекция процессов ПОЛ и ферментативной активности АОС возможна только при проведении адекватного анестезиологического пособия.

6. Временной интервал выключения болевой чувствительности во время местного обезболивания при лечении кариеса и его осложнений зависит от оптимального сочетания местного анестетика и адекватной премедикации, выполненной с учетом личностной напряженности ребенка. Наименьший интервал выключения болевой чувствительности для активного, гиперактивного и тревожного типов личностной напряженности наблюдался при сочетании артикаина и кетамина/мидазолама.

7. У детей различных возрастных групп активного и тревожного типов личностной напряженности при лечении осложненного кариеса в амбулаторных условиях оптимальной схемой обезболивания является сочетание артикаина и кетамина/мидазолама. У гиперактивных детей оптимальные результаты достигаются при использовании сочетания артикаина и реланиума, а у аутичных детей сочетание артикаина и кетамина наиболее благоприятное.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе лечебной тактики на стоматологическом приеме у детей 5-14 лет необходимо учитывать особенности психоэмоциональной напряженности. Во время первого посещения для оптимизации лечебного процесса, используя адаптированную методику «Выбери нужное Лицо», необходимо установить тип личностной тревожности ребенка: активный, гиперактивный, тревожный или аутичный.

2. Применение только местного обезболивания у детей 5-14 лет не желательно в связи с развитием психоэмоциональной стрессовой реакции, сопровождающейся нарушениями на клеточном и нейрогуморальном уровне организма. Стоматологическое вмешательство у детей 5-14 лет необходимо начинать после адекватной премедикации, выбор которой проводится с учетом типа личностной тревожности.

3. При лечении кариеса и его осложнений в амбулаторных условиях оптимальной схемой анестезиологического обеспечения у детей 5-14 лет активного и тревожного типа личностной тревожности является сочетание ке-тамин/мидазолама и артикаина.

4. Использование сочетания реланиума и артикаина наиболее предпочтительно при анестезиологическом обеспечении стоматологического вмешательства у детей гиперактивного типа психоэмоционального напряжения.

5. Учитывая функциональные особенности сердечно-сосудистой, сим-патоадреналовой систем организма детей 5-14 лет аутичного типа личностной тревожности оптимальным анестезиологическим пособием для них является сочетание кетамина и артикаина.