Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ И ТЯЖЕЛОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

004605674

На правах рукописи

ЕСИПЕНКО Юлия Викторовна

ОПТИМИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ И ТЯЖЕЛОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ИЮН 2010

Воронеж - 2010

004605674

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Бурлачук Виктор Тимофеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Васильева Людмила Валентиновна;

кандидат медицинских наук Зиземская Екатерина Витальевна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Рязанский государственный

медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «¿^ » ¿(?/2010 года в fJ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан « 3 » _2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека (Чучалин А.Г., 2003). По оценкам ВОЗ, ХОБЛ является одной из важнейших причин заболеваемости и смертности во всем мире, приводящей к значительному экономическому и социальному ущербу (Визель A.A., 2003; Бетанели Т.Ш.,2004). Несвоевременное использование функциональных методов исследования у больных с нарушением вентиляционной функции легких приводит к позднему выявлению ХОБЛ, когда заболевание принимает характер средней тяжести или тяжелый (Yamaguchi Е., Itoh А., 2001).

Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) является одним из частых и неблагоприятных осложнений ХОБЛ, для которого наиболее патофизиологически обоснованным методом лечения является кислородотерапия (Авдеев С.Н., 2002). Однако у больных с умеренной гипоксемией длительная кислородотерапия не приводит к повышению выживаемости больных (Авдеев С.Н., 2004).

Препаратом, способным в течение длительного времени улучшать показатель напряжения кислорода артериальной крови (Ра02) у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией, является альмитрина бисмесилат («Servier», Франция, зарегистрированный в России под коммерческим названием «Арманор») (Voisin С., 1998).

Помимо явлений острой или хронической гипоксии, обусловленной гиповентиляцией, у 93% больных ХОБЛ обнаруживаются различные психологические нарушения, которые влияют на течение заболевания (Сухова Е.В., 2004).

Всем больным ХОБЛ свойственны внутренняя противоречивость и дисгармоничность, высокие претензии к жизни, пессимистическая оценка перспектив, сниженный фон настроения, обидчивость, зацикливание на негативных переживаниях, инертность в принятии решений, пассивная личностная позиция, неуверенность в себе, быстрая утомляемость,

астенизация, нарушение межличностных отношений, в том числе и с медицинским персоналом, снижение коммуникации (Визель A.A., Визель И.Ю., Рюмина Е.С., 2004).

Представляется перспективным исследование влияния на качество жизни (КЖ) пациентов данной группы не только классических клинико-функционапьных признаков ХОБЛ, но и психологического состояния больного на фоне коррекции проявлений гипоксии.

Цель работы - повышение эффективности амбулаторных лечебно-диагностических мероприятий и качества жизни больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ на основе комплексной коррекции функционально-гипоксических и депрессивных нарушений.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию ХОБЛ в крупном промышленном городе и сельской местности на примере г. Воронежа и сельского поселения Воронежской области.

2. Определить КЖ больных ХОБЛ в период стабильного течения заболевания в зависимости от выраженности функционально-гипоксических нарушений и депрессивных особенностей пациентов данной группы.

3. На основе динамики показателя КЖ определить эффективность дополнительной коррекции гипоксических нарушений на фоне амбулаторной базисной стандартной терапии больных стабильной среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ.

4. Изучить возможность повышения КЖ больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ вне обострения, получавших альмитрина бисмесилат, на основе амбулаторной терапии депрессивных нарушений, выявляемых у данной группы пациентов.

Новизна исследования

В работе исследована эпидемиология хронической обструктивной болезни легких у жителей г. Воронежа и сельских поселений Воронежской области, особенности клинического течения и социально-демографические характеристики, оказывающие влияние на КЖ больных ХОБЛ.

Исследованы функционально-гипоксические и депрессивные расстройства, оказывающие влияние на качество жизни больных ХОБЛ II и III стадии в стабильный период заболевания.

Проведен анализ динамики качества жизни у больных ХОБЛ II и III стадии на фоне базисной стандартной терапии, свидетельствующий о целесообразности дополнительной коррекции гипоксических расстройств и депрессивных нарушений.

Показана клиническая эффективность комплексной терапии гипоксических и депрессивных расстройств у больных ХОБЛ II и III стадии вне обострения, повышающая КЖ пациентов данной группы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. КЖ больных ХОБЛ П и III стадии вне обострения достоверно ниже, чем у здоровых лиц, и снижается при прогрессировании заболевания.

2. На КЖ пациентов, страдающих ХОБЛ, наиболее значимое влияние оказывают функционально-гипоксические нарушения, длительность заболевания, стаж и интенсивность курения, возраст, наличие депрессивных нарушений.

3. Применение в амбулаторно-поликлинических условиях у больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ стабильного течения альмитрина бисмесилата не только улучшает показатели сатурации кислородом крови, но и способствует повышению КЖ пациентов данной группы.

4. Для повышения КЖ больных ХОБЛ, получавших комплексную терапию с включением альмитрина бисмесилата, целесообразна коррекция выявляемых депрессивных расстройств антидепрессантом сертралином.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Практическая значимость

В работе изучена эпидемиология ХОБЛ в регионе, показана необходимость активного выявления данной патологии. Получены клинические результаты, подтверждающие эффективность альмитрина бисмесштата для коррекции функционально-гипоксических расстройств и сертралина для коррекции депрессивных состояний и, как следствие, предложены перспективные направления повышения качества жизни больных ХОБЛ вне обострения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования апробированы в поликлинике МСЧ в/ч 02526, в учебной и клинической практике на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Внедрение результатов позволило получить медицинский и социально-экономический эффект за счет повышения эффективности терапии больных ХОБЛ.

Апробация работы

Основные результаты докладывались и обсуждались на 1П Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), Воронежской областной конференции пульмонологов (2009), Научно-практической конференции Воронежского регионального отделения ассоциации врачей общей практики (2010), юбилейной конференции молодых ученых Санкт-Петербурга «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2010» (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 1SS наименований. Работа содержит 14 таблиц и 14 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Методом анкетирования и с помощью клинико-функционапьных исследований обследовано 4276 человек жителей города Воронеж и сельских поселений Воронежской области. Из них 1110 жителей областного центра и 3166 жителей сёл. Исследование состояло из 4 этапов.

1 этап - выявление и клинико-инструментальное обследование больных ХОБЛ с определением тяжести течения заболевания.

2 этап - оценка КЖ с учетом функционапьно-гипоксических и депрессивных нарушений больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ и сравнение его с КЖ респондентов, не страдающих ХОБЛ.

3 этап - анализ эффективности комплексной терапии ХОБЛ с включением альмитрина бисмесилата с оценкой влияния препарата на гипоксемию и КЖ больных данной группы.

4 этап - изучение возможности психофармакологической коррекции КЖ больных ХОБЛ, получавших комплексную базисную терапию на фоне альмитрина бисмесилата.

На 1 этапе комплексное клинико-инструментальное обследование 4276 пациентов (из них - 2328 мужчин (54,4%) и 1948 женщин (45,6%) с использованием «Анкеты Европейского Сообщества угля и стали для выявления заболевания органов дыхания (1987г.)», содержащей анкетные

данные пациентов, опросник симптомов, сведения о применяемом медикаментозном лечении, табакокурении, профессии больного, а также данные клинических и функциональных методов исследования (рост, вес, пульс; спирография), позволило выявить ХОБЛ у 326 человек (7,6%) (73 жителя города Воронеж и 253 жителя Воронежской области).

Из 326 больных ХОБЛ были отобраны 174 больных ХОБЛ П и Ш стадии, постоянно принимавших базисную терапию: 101 больной ХОБЛ П стадии и 73 больных ХОБЛ Ш стадии. Среди больных ХОБЛ II стадии 41 женщина и 60 мужчин в возрасте от 43 до 64 лет (средний возраст 58,8 ± 4,6); среди больных ХОБЛ П1 стадии 27 женщин и 46 мужчин в возрасте от 65 до 84 лет (средний возраст 69,2±4,8).

В контрольную группу были включены 170 не страдающих ХОБЛ пациентов - 84 женщины и 86 мужчин в возрасте от 41 до 79 лет (средний возраст 62,0 ± 8,3). По наличию сопутствующих ХОБЛ заболеваний основная и контрольная группы были идентичны.

Также всем больным проводилась пикфлоуметрия с применением пикфлоуметра «Мш^гЬе^апёаП». Оценка клинических симптомов проводилась при помощи модифицированной шкалы симптомов больных ХОБЛ (Рабата, 1998), основанной на взвешенной балльной оценке одышки, кашля, продукции мокроты и цвета мокроты.

Оценивали стаж курения, выражаемый числом пачка/лет=(число сигарет в день х длительность курения, годы)/20. Проводили тест с 6-минутной ходьбой в соответствии со стандартным протоколом (Епп|»Ы йБИегШ, 1998). Проводили пульсоксиметрию для определения насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом.

Пациенты с ХОБЛ П стадии во время исследования принимали короткодействующие бронхолитики (ипратропия бромид по 40 мкг 3-4 раза в сутки или комбинированный препарат беродуал, содержащий в 1 дозе 20 мкг ипратропия бромида и 50 мкг фенотерола, по 2 вдоха 3 раза в сутки), а больные ХОБЛ тяжелого течения (Ш стадия) применяли пролонгированные

М-холинолитики (тиотропия бромид по 18 мкг 1 раз в сутки) или пролонгированные ß2 - агонисты (сальметерол по 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол по 12 мкг 2 раза в сутки). 29 пациентов (39,7%) постоянно принимали ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) - 500-1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалента.

На 2 этапе всем обследованным производилась оценка качества жизни с использованием опросника SF-36, с последующим анализом и сравнением с КЖ пациентов, не страдающих ХОБЛ, а также исследование психологического статуса с применением методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний Цунге в адаптации Т.И. Балашовой.

На 3 этапе осуществляли анализ эффективности терапии с применением альмитрина бисмесилата у 50 больных ХОБЛ □ стадии и 34 больных ХОБЛ III стадии, которым препарат был назначен на 3 месяца. Терапия альмитрином осуществлялась по следующей схеме: 1-2 таблетки в сутки (1 мг/кг/сут) в два приема (не более 100 мг/сутки), во время еды. Контрольную группу составили 51 больной ХОБЛ II стадии и 39 больных ХОБЛ III стадии, которые продолжали получать только базисную терапию ХОБЛ. Оценивали влияние альмитрина бисмесилата на клинические симптомы, диспноэ, показатели функции внешнего дыхания, пиковой скорости выдоха, толерантность к физическим нагрузкам, показатель Sp02, количество эпизодов обострения ХОБЛ. Также этим пациентам после проведенного курса терапии производилась оценка КЖ (опросник SF-36), с целью выявления влияния альмитрина бисмесилата на основные параметры физического и психического здоровья больных ХОБЛ.

На 4 этапе пациентам основной группы, у которых после курса лечения альмитрином были выявлены истинная и маскированная депрессия, на период 1,5 месяца был назначен антидепрессивный препарат сертралин («Асентра», Словения) в дозе 50 мг в сутки, с последующей оценкой КЖ.

Результаты обрабатывались методами дисперсионного анализа и представлены в виде М±ш. Оценка достоверности различий средних величин

и относительных показателей проводилась с использованием t- критерия (критерия Стьюдента), а также показателя соответствия х2- Статистическая обработка данных проводилась с помощью ШМ PC Celeron 2100 с применением пакета программ STATGRAPHICS 2.1 for WINDOWS.

Результаты исследования

1. Анализ распространенности ХОБЛ в крупном промышленном городе и сельской местности (г. Воронеж и Воронежская область)

Среди анкетированных пациентов (4276 человек) жители города Воронежа составили 26% (1110 человек) и 74% (3166 человек) респондентов проживали в одном из сельских районов Воронежской области. Количество выявленных больных ХОБЛ составило 7,6% (326 человек); из них 59,8% (195 человек) составили мужчины и 40,2% (131 человек) - женщины, что не противоречит общеизвестным эпидемиологическим данным. Среди жителей города Воронежа количество больных составило 6,6% (73 человека), среди жителей сельской местности - 7,8% (253 человека) от общего числа обследованных. Эти различия в распространенности ХОБЛ не являются достоверными в сравниваемых группах (р>0,05). Среди обследованных жителей Воронежа выявлено 74% (54 человека) курящих, а среди жителей сельской местности курили 68,8% (174 человека), что говорит о примерно одинаковой распространенности частоты курения среди городских и сельских жителей (р>0,05). При анализе стажа курения были выявлены достоверно более высокие показатели интенсивности курения среди сельских жителей (стаж курения в городе составил - 20,1 ± 4 пачек/лет; в сельской местности - 25,8 ± 3,5 пачек/лет) (р<0,01). Среди больных ХОБЛ в Воронеже преобладали пациенты с высшим образованием, а больные ХОБЛ в сельской местности были представлены в основном механизаторами, водителями и другими рабочими, занятыми в сельскохозяйственном производстве. Большинство пациентов в сельской местности проживали в частных домах, где использовалось печное отопление. Распределение больных ХОБЛ по

стадиям заболевания составило: ХОБЛI стадии в городе Воронеже - 32%, в сельской местности - 33%; ХОБЛ П стадии - 41% и 35% соответственно; ХОБЛ Ш стадии - 23% и 28% соответственно; ХОБЛ IV стадии - 4% и 4% соответственно. Представленные данные показали отсутствие достоверных отличий в сравниваемых группах больных (р>0,05).

2. Анализ качества жизни больных ХОБЛ II и III степени тяжести

На рис. 1 представлены данные анкетирования с применением методики SF-36 174 больных ХОБЛ II и III стадии и 170 пациентов, не страдавших хронической лёгочной патологией. Средние значения шкал SF-36 колебались в диапазоне от 46,5 ± 10,2 (шкала GH - «общее состояние здоровья») до 82,7 ± 12,3 и 80,2 ± 9,7 (шкалы ВР - «интенсивность боли» и МН - «психическое здоровье» соответственно).

-КЖ больных ХОБЛ II и III ст.

-КЖ здоровых пациентов

PF RP BP GH VT SF RE МН

Рис.1. КЖ больных ХОБЛ II и III ст. и здоровых пациентов

Как видно из рис. 1, качество жизни больных ХОБЛ было статистически значимо ниже по всем шкалам опросника БР-Зб, чем у здоровых лиц (р<0,001). В большей степени данные изменения были характерны для следующих шкал: физическое функционирование - РБ, общее состояние здоровья - вН, жизненная активность - VI, психическое здоровье - МН ( р< 0,001).

При анализе качества жизни больных хронической обструкгивной болезнью легких были выявлены достоверные различия по всем показателям между больными ХОБЛ П стадии и ХОБЛ Ш стадии (рис. 2).

I— Больны» ХОБЛ III стадии

-•-Больны» ХОБЛ II стадии

г—Здоровые пациенты

Рис.2. КЖ здоровых пациентов, больных ХОБЛII и больных ХОБЛ III ст

Как видно из рис.2, больные ХОБЛ III стадии имели статистически более низкие показатели КЖ, чем больные ХОБЛ II стадии. Эти различия были связаны как с психологическими проблемами, так и с физическим функционированием (р<0,05).

Анализ курения как одного из ведущих факторов, определяющих прогрессирование ХОБЛ, позволил выявить особенности КЖ пациентов. На момент обследования курили 60 пациентов ХОБЛ II стадии и 46 больных ХОБЛ П1 стадии. При сравнении показателей КЖ достоверных отличий между курящими и некурящими пациентами выявлено не было. На показатели КЖ опросника SF-36 влиял, согласно нашему исследованию, не сам факт курения, но его интенсивность. При сравнении КЖ пациентов со стажем курения 10-20 пачек/лет и более 20 пачек/лет были выявлены статистически достоверные отличия по всем шкалам опросника (р<0,01),

кроме шкалы ЛЕ (ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием), по которой изменения были не достоверными (рХ>, 05) (рис.3).

-I-1-1-1-1-1-1-

РЯ ВР вн VI БР РЕ МН

-КЖ больных ХОБЛ со стажем курения 10-20 пачек/лат

-КЖ больных ХОБЛ со стажем курения более 20 пачек/лет

Рис.3. КЖ больных ХОБЛ в зависимости от стажа курения

Длительность заболевания обследованных больных ХОБЛ оказывала статистически более значимое влияние на показатели КЖ у пациентов, которые страдали ХОБЛ более 20 лет, чем при стаже заболевания до 20 лет. Эти различия были достоверными по всем шкалам опросника ББ-Зб (р<0,05).

При анализе показателей КЖ больных ХОБЛ в возрастных группах от 43 лет до 65 лет и старше 66 лет, были выявлены достоверно более низкие показатели у пациентов более старшего возраста. Это объясняется появлением явной клинической симптоматики ХОБЛ и клинически значимым прогрессированием заболевания в этом возрасте.

3. Качество жизни и особенности психологического статуса больных ХОБЛ II и III стадии

Как показал анализ результатов тестирования по шкале Цунге, легкое депрессивное состояние ситуативного или невротического генеза было

определено у 64 обследованных (20%), маскированная депрессия - у 46 (14%), истинное депрессивное состояние - у 20 пациентов (6%). Состояние без депрессии выявлено у 196 человек (60%).

В зависимости от уровня депрессии обследованные больные распределились следующим образом (таблица ):

Уровень депрессии у бальных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания

Психологический статус ХОБЛ п=113 ХОБЛ П п=116 ХОБЛ Ш п=84 ХОБЛ IV п=13

Без депрессии 196(60%) 80 (70,9%) 79(68%) 34 (40,5%) 3 (27,5%) р!<0,05; р2<0,01; рЗ>0,05.

Легкое депрессивное состояние 64 (20%) 17(15,1%) 20 (17,2%) 23 (27,3%) 4 (30%) р1<0,05; р2<0,01; рЗ>0,05

Маскированная депрессия 46 (14%) 12 (10,5%) 13(11,2%) 17 (20,2%) 4(30%) р1<0,05; р2<0,01; рЗ>0,05

Истинная депрессия 20 (6%) 4 (3,5%) 4(3,6%) 10(11,9%) 2(12,5%) р1<0,05; р2<0,01; рЗ>0,05

р1 - группа сравнения пациентов ХОБЛ I и ХОБЛ IV; р2 - группа сравнения пациентов ХОБЛ II и ХОБЛ IV; рЗ - группа сравнения пациентов ХОБЛ Ш и ХОБЛ IV.

Приведенные в таблице данные свидетельствуют, что прогрессирование ХОБЛ сопровождается нарастанием распространенности и глубины депрессивных нарушений. При сравнении групп пациентов с ХОБЛ 1П и ХОБЛ IV, используя показатель соответствия х2> достоверных различий не было выявлено.

При анализе показателей качества жизни больных ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести без депрессивных расстройств и с депрессивными нарушениями были выявлены достоверно более высокие показатели КЖ у пациентов без депрессии (р<0,05), за исключением только показателя ЯЕ (ролевое функционирование) в группе больных ХОБЛ II (Р>0,1).

4. Анализ клинической эффективности терапии больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ альмитрином бисмесилатом

Анализ эффективности терапии ХОБЛ проводили у 50 больных ХОБЛ II ст. (основная группа) и 34 больных ХОБЛ Ш ст. (основная группа), которые в течение 3-х месяцев на фоне базисной терапии получали альмитрина бисмесилат в дозе 1 мг/кг/сут. Контрольную группу составили 51 больной ХОБЛ П ст. и 39 больных ХОБЛ П1 ст., которым была назначена стандартная терапия. Клинико-инструментальные показатели и данные исследования КЖ сравнивали до начала и после окончания терапии. Также анализ эффективности терапии альмитрином проводили у больных ХОБЛ П и Ш ст. с депрессивными нарушениями: у 19 больных ХОБЛ II ст. (основная группа) и у 15 больных ХОБЛ Ш ст. (основная группа). Контрольную группу составили 21 больной ХОБЛ П ст. и 19 больных ХОБЛ Ш ст. с депрессивными нарушениями.

После курса терапии альмитрином у больных ХОБЛ П и ХОБЛ П1 отмечалось достоверная положительная динамика клинического состояния: уменьшение одышки (у пациентов ХОБЛ П - с 3,6±0,9 до 2,4±0,9 баллов; у пациентов ХОБЛ Ш - с 3,9±0,9 до 2,9±0,9 баллов); интенсивности кашля (у пациентов ХОБЛ II - с 2,3±0,5 до 1,5±0,5 баллов; у пациентов ХОБЛ Ш - с

2,1±0,6 до 1,3±0,6 баллов) (р<0,001), небольшое, но достоверное статистически увеличение ОФВ1 (у пациентов ХОБЛ II - с 58,8±5,7 до 62,3±5,5 от должного ; у пациентов ХОБЛ III - с 38,2±6,5 до 41,5±6,2 от должного) (0,01<р<0,05), достоверное изменение пиковой скорости выдоха (ПСВ) за 1-ю секунду (у пациентов ХОБЛ II - с 330±63,2 до 378±66,5 л/мин; у пациентов ХОБЛ III - с 235,6±64,2 до 294,9±72,9 л/мин) (р<0,01), достоверное увеличение показателя насыщения гемоглобина кислородом (8р02) (у пациентов ХОБЛ II - с 92,7±0,5% до 94,9±0,7%; у пациентов ХОБЛ III - с 91,4±1,5% до 93,1 ±1,3%) (р<0,001), достоверное увеличение расстояния, проходимого в тесте с 6-минутной ходьбой (у пациентов ХОБЛ II - с 319,7±75,8 м до 372,6±72,9 м ; у пациентов ХОБЛ Ш - с 292,6±44,8 м до 347,8±64,2 м) (р<0,001). Динамика клинических симптомов и показателей ОФВ1, ПСВ, БрОг, расстояния, проходимого в тесте с 6-минутной ходьбой через 3 месяца наблюдения у больных контрольных групп больных ХОБЛ II и III стадии была незначительной и оставалась в пределах случайных колебаний указанных величин.

Качество жизни больных ХОБЛ П и III ст. также значимо изменилось в процессе терапии альмитрином. Отмечалось достоверное улучшение по следующим показателям: физическое функционирование (РИ),интенсивность боли (ВР),общее состояние здоровья (ОН)ркизненная активность (УТ), социальное функционирование (БР), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (НЕ), психическое здоровье (МН) (р<0,001) у пациентов основной группы среднетяжелой ХОБЛ, в то же время показатель «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (ИР), достоверно не изменился. У пациентов основной группы тяжелой ХОБЛ наблюдалось достоверное улучшение показателей КЖ через 3 месяца терапии альмитрином, кроме таких показателей, как интенсивность боли (ВР) и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ЛЕ). У больных контрольных групп ХОБЛ II и Ш ст.

достоверной динамики показателей КЖ в процессе их наблюдения не произошло.

Параметры КЖ после 3-х месяцев терапии альмитрином более значительно изменились у пациентов тяжелой ХОБЛ, что может свидетельствовать о более значительном влиянии препарата на группу пациентов с более тяжелой стадией заболевания.

Учитывая то, что качество жизни больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ с депрессивными нарушениями достоверно ниже качества жизни больных ХОБЛ без депрессии, было проведено сравнение параметров КЖ больных ХОБЛ П и III ст. без депрессии и с депрессивными нарушениями до и после лечения альмитрином.

Среди пациентов, страдающих среднетяжелой ХОБЛ выделили группу, состоящую из 19 человек с депрессивными нарушениями и группу больных без депрессивных нарушений (31 человек). Также была создана группа пациентов с тяжелой ХОБЛ - 15 человек без депрессивных нарушений и группа из 19 человек, страдающих депрессивными нарушениями от легкой до истинной депрессии.

При анализе показателей качества жизни больных среднетяжелой ХОБЛ с депрессивными нарушениями через 3 месяца после терапии альмитрином не наблюдалось улучшения по всем показателям. В то же время отмечена достоверная положительная динамика в группе пациентов, страдающих среднетяжелой ХОБЛ и не имеющих депрессивных нарушений (для параметров РР,ВР,ОН,УТ,8Р - р<0,001; для параметра МН - р<0,01; для параметров ЯРДЕ - р<0,05) (рис. 4).

9080706050403020 10 0

РР ЯР ВР йН VI БР РЕ МН

Рис. 4. Показатели КЖ больных ХОБЛII с депрессивными нарушениями и без депрессивных нарушений (I - КЖ больных с депрессивными нарушениями до лечения альмитрином, 2 - КЖ больных с депрессивными нарушениями после лечения альмитрином, 3 -КЖ больных без депрессивных нарушений до лечения альмитрином, 4- КЖ больных без депрессивных нарушений после лечения альмитрином)

При анализе параметров качества жизни больных тяжелой ХОБЛ с депрессивными нарушениями через 3 месяца терапии альмитрином изменений не наблюдалось, кроме показателя ОН, который изменился достоверно (р<0,001). Наблюдалась положительная динамика через 3 месяца терапии в группе больных тяжелой ХОБЛ без депрессивных нарушений (для параметров: физическое функционирование (РР) ,ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (ЕР) , общее состояние здоровья (ОН), жизненная активность (УТ), социальное функционирование (ББ), психическое здоровье (МН) - р<0,001; для параметра ВР - р<0,05), кроме показателя «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (ЯЕ) (р>0,1) (рис.5)

8070-бОбО-40302010 О-

РР ЯР ВР вН \Я ЙР РЕ МН

Рис. 5. Показатели КЖ больных ХОБЛ /// с депрессивными нарушениями и без депрессивных нарушений (1 - КЖ больных с депрессивными нарушениями до лечения альмитрином, 2 - КЖ больных с депрессивными нарушениями после лечения альмитрином, 3 -КЖ больных без депрессивных нарушений до лечения альмитрином, 4- КЖ больных без депрессивных нарушений после лечения альмитрином).

Таким образом, у больных как среднетяжелой, так и тяжелой ХОБЛ, наличие депрессивных нарушений может объяснить более низкие показатели качества жизни как до, так и после лечения альмитрином, что обуславливает необходимость психофармакологической коррекции.

5. Анализ эффективности комплексной терапии ХОБЛ с включением сертралина

Высокая встречаемость депрессивных расстройств и их влияние на КЖ больных ХОБЛ обусловили необходимость психофармакологической коррекции. Для решения данной задачи нами был использован сертралин («Асентра», Словения).

Были сформированы 2 группы пациентов с сохранившимися депрессивными нарушениями: первая состояла из пациентов среднетяжелой ХОБЛ (п=19) из основной группы больных ХОБЛ II ст.; вторая - из пациентов тяжелой ХОБЛ (п=15) из основной группы больных ХОБЛ Ш ст. После трехмесячного курса терапии альмитрином этим пациентам был

назначен на 1,5 месяца антидепрессивный препарат сертралин («Асентра», Словения) в дозе 50 мг в сутки, с последующей оценкой качества жизни.

Параллельно были сформированы контрольные группы пациентов, страдающих ХОБЛII ст. (п=21) и пациенты, страдающие ХОБЛ1П ст. (п=19), получавшие только базисную терапию ХОБЛ.

Через 1,5 месяца терапии сертралином в основных группах пациентов, страдающих среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ отмечалось статистически значимое повышение показателей КЖ по следующим шкалам опросника БР-36: для больных ХОБЛ II ст.: физическое функционирование (РИ) (р<0,05), общее состояние здоровья (ОН) (р<0,01), жизненная активность (УТ) (р<0,01), психическое здоровье (МН) (р<0,001); для больных ХОБЛ III ст.: физическое функционирование (РБ) (р<0,01), общее состояние здоровья (ОН) (р<0,05), жизненная активность (УТ) (р<0,05), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ЯЕ) (р<0,01), психическое здоровье (МН) (р<0,01). У пациентов контрольных групп достоверной динамики показателей КЖ через 1,5 месяца не наблюдалось. Таким образом можно сделать вывод, что введение в терапию сертралина улучшает КЖ больных ХОБЛ, оказывая большее влияние на показатели КЖ у больных тяжелой формой заболевания, что может свидетельствовать о том, что применение антидепрессивных препаратов в терапии больных ХОБЛ II и III стадии способствует повышению эффективности лечения данной группы пациентов.

Выводы

1. Распространенность ХОБЛ среди населения Воронежской области составляет 7,6%. Среди сельских жителей данной патологией страдает 7,8%, среди городских - 6,6% обследованных. Для проживающих в сельской местности больных ХОБЛ, значимыми факторами риска формирования заболевания являются больший стаж курения и печное отопление жилища.

2. Основными факторами, снижающими КЖ пациентов, страдающих ХОБЛ, являются выраженность функционально-гипоксических нарушений, длительность заболевания, стаж и интенсивность курения, а также депрессивные изменения личности, выраженность которых нарастает с тяжестью обструктивной патологии.

3. Дополнительная медикаментозная коррекция гипоксических нарушений на фоне стандартной терапии больных ХОБЛ П и III ст. способствует улучшению клинико-функционального состояния и КЖ пациентов.

4. Выявление и амбулаторная терапия депрессивных состояний у больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ в период стабильного течения заболевания, ранее получавших альмитрина бисмесилат, достоверно повышает качество их жизни.

Практические рекомендации

1. Для оценки эффективности присоединения к стандартной базисной терапии стабильной ХОБЛ дополнительных лекарственных препаратов целесообразно динамическое определение показателя КЖ, позволяющего объективизировать результаты лечения.

2. Больным среднетяжелой и, в большей степени, тяжелой ХОБЛ вне обострения на амбулаторном этапе с целью улучшения клинической симптоматики, показателей функции внешнего дыхания (ОФВ1, ПСВ) и КЖ пациентов может быть рекомендовано курсовое назначение альмитрина бисмесилата на фоне базисной стандартной терапии.

3. С целью улучшения КЖ больным среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ с сохранившимися депрессивными нарушениями после курсового лечения альмитрином бисмесилатом целесообразна курсовая терапия сертралином на фоне продолжающегося базисного лечения.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Бурлачук В.Т. Оптимизация амбулаторной терапии больных тяжелой обструкгивной болезнью легких / В.Т.Бурлачук, Ю.В.Есипенко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - 2010. - Т. 9, №1. - С. 168-174.

Статьи и материалы конференций

2. Бурлачук В.Т. Оценка эффективности и переносимости альмитрина у больных тяжелой хронической обструктивной болезнью легких / В.Т.Бурлачук, Ю.В.Есипенко // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: сборник материалов III национального конгресса терапевтов.- М., 2008. - С. 33.

3. Бурлачук В.Т. Оптимизация амбулаторной терапии больных среднетяжелой обструктивной болезнью легких / В.Т.Бурлачук, Ю.В.Есипенко // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2009. -Т. 12, №2.-С. 142-148.

4. Бурлачук В.Т. Диагностика и оценка эффективности коррекции гипоксических нарушений и депрессивных расстройств у больных ХОБЛ / В.Т.Бурлачук, Ю.В.Есипенко // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2010 : сборник юбилейной конференции молодых ученых Санкг - Петербурга. - СПб, 2010. - С. 112-113.

5. Бурлачук В.Т. Исследование качества жизни и психологического статуса больных среднетяжелой и тяжелой хронической обструктивной болезнью легких / В.Т.Бурлачук, Ю.В.Есипенко // Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. - Т. 8, №1. - С. 54-62.

Подписано в печать 29.04.2010. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ №

ГОУВПО «Воронежский государственный

технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп., 14

ХОБЛ относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека [42, 98]. По оценкам ВОЗ, ХОБЛ является одной из важнейших причин заболеваемости и смертности во всем мире (прогностически к 2020 году опередит все другие заболевания респираторной системы, в т.ч. и туберкулез легких), приводящей к значительному экономическому и социальному ущербу [8-11, 46, 53, 55, 94]. Несвоевременное использование функциональных методов исследования у больных с нарушением вентиляционной функции легких приводит к позднему выявлению ХОБЛ, когда заболевание принимает характер средней тяжести или тяжелый [6, 152]. Кроме того, многим больным ХОБЛ свойственны эмоциональные расстройства и отсутствие мотивации к лечению [33, 89, 96, 102], что значительно ухудшает качество жизни и усугубляет течение заболевания. В связи с этим, большая часть информации о распространенности, смертности и заболеваемости ХОБЛ недостаточно объективна, что в свою очередь приводит к недооценке общего ущерба наносимого этой патологией [12, 123, 133]. В последующие 20 лет предполагается значительное увеличение ущерба от ХОБЛ, что и определяет значимую актуальность данной проблемы.

Доказано, что болезнь влияет как на физическое состояние индивидуума, так и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, часто изменяют его роль и место в социальной жизни. Опираясь на оценку важных функций человека, таких как физическое, психологическое и социальное функционирование, можно решать ряд важных задач, как на индивидуальном уровне в интересах конкретного больного, так и на системном — для определения эффективности новых стратегий в терапии ХОБЛ [25, 37, 84].

Понятие КЖ в настоящее время широко используется в медицине зарубежных стран [25, 54]. КЖ является многомерным понятием и отражает влияние заболевания и лечения на благополучие больного.

КЖ, связанное со здоровьем, характеризует, каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного изменяется под влиянием заболевания или его лечения.

Оценка КЖ является общепринятым в международной практике высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки состояния здоровья как населения в целом, так и отдельных социальных групп. Метод оценки КЖ имеет широкие возможности. Многие авторы выделяют следующие области медицины, в которых применяется исследование КЖ: популяционные исследования и мониторинг здоровья населения, клинические исследования, посвященные оценке эффективности новых лекарственных препаратов и новых методов лечения, оценка эффективности традиционных методов лечения, индивидуальный мониторинг состояния больного.

К настоящему времени доказано, что параметры КЖ больного обладают независимой прогностической значимостью и являются более точными факторами прогноза выживаемости и состояния больного во время лечения, чем общесоматический статус [10, 18, 34, 134].

В настоящее время КЖ, связанное со здоровьем, является важным и в ряде случаев основным критерием определения эффективности лечения в клинических исследованиях. В зависимости от результатов исследования КЖ рассматривают как дополнительный или как основной критерий при определении преимуществ той или иной схемы лечения [25, 29, 39].

Таким образом, концепция исследования КЖ является принципиально новым методом, позволяющим изучать многоплановую картину субъективных переживаний больного ХОБЛ, вызванную болезнью и становится важным компонентом в современных клинических исследованиях и клинической практике.

Кроме явлений острой или хронической гипоксии, обусловленной гиповентиляцией, у 93% больных ХОБЛ обнаруживаются различные психологические нарушения, которые влияют на течение заболевания [14, 23, 122].

Депрессивные состояния - наиболее частая форма психической патологии у пациентов, обращающихся за помощью в общемедицинские учреждения амбулаторной сети. Среди больных пожилого и старческого возраста, обращающихся в территориальную поликлинику, пациенты с депрессией составляют 17,4% [37, 115].

Так всем больным ХОБЛ свойственны внутренняя противоречивость и дисгармоничность, пессимистическая оценка перспектив, сниженный фон настроения, неуверенность в себе, пассивная личностная позиция.

Таким образом, наряду с традиционными методами оценки функции внешнего дыхания и лабораторных признаков активности воспаления, при ХОБЛ необходимо исследование физического и психического здоровья, социальной активности, а также влияния болезни и проводимого лечения на эти показатели [6, 32, 42, 44]. 'ч

Цель исследования: повышение эффективности амбулаторных лечебно-диагностических мероприятий и КЖ больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ на основе комплексной коррекции функционально-гипоксических и депрессивных нарушений.

В соответствии с целью исследования в работе представлены следующие конкретные задачи:

1. Изучить эпидемиологию ХОБЛ в крупном промышленном городе и сельской местности на примере г. Воронежа и сельского поселения Воронежской области.

2. Определить КЖ больных ХОБЛ в период стабильного течения заболевания в зависимости от выраженности функционально-гипоксических нарушений и депрессивных особенностей пациентов данной группы.

3. На основе динамики показателя КЖ определить эффективность дополнительной коррекции гипоксических нарушений на фоне амбулаторной базисной стандартной терапии больных стабильной среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ.

4. Изучить возможность повышения КЖ больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ вне обострения, получавших альмитрина бисмесилат, на основе амбулаторной терапии депрессивных нарушений, выявляемых у данной группы пациентов.

Научная новизна

В работе исследована эпидемиология ХОБЛ у жителей г. Воронежа и сельских поселений Воронежской области, особенности клинического течения и социально-демографические характеристики, оказывающие влияние на КЖ больных ХОБЛ.

Исследованы функционально-гипоксические и депрессивные расстройства, оказывающие влияние на КЖ больных ХОБЛ II и III стадии в стабильный период заболевания.

Проведен анализ динамики КЖ у больных ХОБЛ II и III стадии на фоне базисной стандартной терапии, свидетельствующий о целесообразности дополнительной коррекции гипоксических расстройств и депрессивных нарушений.

Показана клиническая эффективность комплексной терапии гипоксических и депрессивных расстройств у больных ХОБЛ II и III стадии вне обострения, повышающая КЖ пациентов данной группы.

Практическая значимость работы

В работе исследованы перспективные направления повышения КЖ у больных ХОБЛ вне обострения. Получены клинические результаты, подтверждающие эффективность альмитрина бисмесилата для коррекции функционально-гипоксических расстройств и сертралина для коррекции депрессивных расстройств и, как следствие, повышения КЖ больных ХОБЛ. На основании проведенного исследования разработаны практические рекомендации по организации наблюдения и необходимого объема лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ на амбулаторном этапе.

Практическое внедрение

Результаты исследования апробированы в поликлинике МСЧ в/ч 02526, в учебной и клинической практике на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) Института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Внедрение результатов позволило получить медицинский и социально-экономический эффект за счет повышения эффективности терапии больных ХОБЛ.

Апробация работы

Основные результаты докладывались и обсуждались на III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), Воронежской областной конференции пульмонологов (2009), Научно-практической конференции Воронежского регионального отделения ассоциации врачей общей практики» (2010), юбилейной конференции молодых ученых Санкт-Петербурга «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2010» (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Данная работа выполнена на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) Института последипломного медицинского образования в Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко под руководством зав. кафедрой, доктора медицинских наук, профессора В.Т. Бурлачука.

12

Выводы

1. Распространенность ХОБЛ среди населения Воронежской области составляет 7,6%. Среди сельских жителей данной патологией страдает 7,8%, среди городских - 6,6% обследованных. Для проживающих в сельской местности больных ХОБЛ, значимыми факторами риска формирования заболевания являются больший стаж курения и печное отопление жилища.

2. Основными факторами, снижающими КЖ пациентов, страдающих ХОБЛ, являются выраженность функционально-гипоксических нарушений, длительность заболевания, стаж и интенсивность курения, а также депрессивные изменения личности, выраженность которых нарастает с тяжестью обструктивной патологии.

3. Дополнительная медикаментозная коррекция гипоксических нарушений на фоне стандартной терапии больных ХОБЛ II и III ст. способствует улучшению клинико-функционального состояния и КЖ пациентов.

4. Выявление и амбулаторная терапия депрессивных состояний у больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ в период стабильного течения заболевания, ранее получавших альмитрина бисмесилат, достоверно повышает качество их жизни.

Практические рекомендации

1. Для оценки эффективности присоединения к стандартной базисной терапии стабильной ХОБЛ дополнительных лекарственных препаратов целесообразно динамическое определение показателя КЖ, позволяющего объективизировать результаты лечения.

2. Больным среднетяжелой и, в большей степени, тяжелой ХОБЛ вне обострения на амбулаторном этапе с целью улучшения клинической симптоматики, показателей функции внешнего дыхания (ОФВ1, ПСВ) и КЖ пациентов может быть рекомендовано курсовое назначение альмитрина бисмесилата на фоне базисной стандартной терапии.

3. С целью улучшения КЖ больным среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ с сохранившимися депрессивными нарушениями после курсового лечения альмитрином бисмесилатом целесообразна курсовая терапия сертралином на фоне продолжающегося базисного лечения.

107