Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация алгоритмов хирургического и комбинированного лечения больных распространенными формами колоректального рака

На правах рукописи

ПЕЧЕНЫЙ Александр Петрович

ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иа346 1Б12

Ростов-на-Дону 2009

003461612

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА НА КАФЕДРЕ ОНКОЛОГИИ ГОУ ВПО «СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ»

Научный руководитель -доктор медицинских наук

В.И. Соловьев

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук

проф., член-корр.РАМН В.Ф. Касаткин - доктор медицинских наук проф. О. М. Конопацкова

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Защита диссертации состоится «

2009г. в ^ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий».

Автореферат разослан: » 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций член-корреспондент РАМН, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Одним из наиболее приоритетных направлений современной клинической онкологии в большинстве развитых стран является совершенствование методов комплексного лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований. Поэтому паллиативное лечение в настоящее время является неотъемлемым компонентом комплексного лечения онкологических больных (Новиков Г.А., 2006). Неуклонный рост числа больных злокачественными новообразованиями различных локализаций, в том числе колоректальным раком (3-е место среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта), включая первично-диссеминированные и метастатические формы, обусловливает актуальность исследований, связанных с поиском путей оптимизации алгоритмов хирургического и комбинированного лечения последних (Чиссов В.И., Старинский В.В., Аксель J1.M. 2005).

Несмотря на то, что хирургическое лечение остается основным методом лечения злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяющим надеяться на увеличение продолжительности и качества жизни больных, неудовлетворительные результаты лечения распространенных форм колорек-тального рака заставляют онкологов разных стран комбинировать хирургический метод с химиотерапевтическим. Появление на фармацевтическом рынке большого количества новых противоопухолевых препаратов (разных по стоимости и эффективности), и как следствие, возможностей различных комбинаций химиотерапевтических и хирургических методов лечения распространенного колоректального рака (РКРР) подтверждает актуальность разработки системных подходов к оптимизации алгоритмов лечения, позволяющих не только значительно увеличить продолжительность жизни этого контингента больных, но и, что не менее важно, существенно улучшить ее качество.

Однако отсутствие единых подходов к оптимизации различных вариантов лечения больных распространенным колоректальным раком, затрудняет проведение клинико-экономического анализа эффективности лечебных мероприятий (Переводчикова Н.И.,2007).

Изучение качества жизни онкологических больных является новой приоритетной областью исследований во всем мире и считается одним из основных критериев клинической эффективности того или иного вида терапии. В случае паллиативного лечения качество жизни является ключевым параметром при оценке результатов. Отметим также, что разработка методов анализа качества жизни представляет собой трудоемкий процесс, который может занимать несколько лет. Во многих странах созданы специальные центры, занимающиеся их изучением (Buxton М., Drummond М., 2003).

Исходя из вышеизложенного, разработка единых подходов к оптимизации алгоритмов хирургического и комбинированного лечения распространенных форм колоректального рака с позиции комплексной оценки критериев эффективности проводимого лечения и клинико-экономического анализа является актуальной задачей современной онкологии, требующей решения.

Цель исследования Разработка методов оптимизации алгоритмов хирургического и комбинированного лечения больных распространенными формами колоректального рака путем введения единого комплексного критерия оценки эффективности лечения и клинико-экономического мониторинга.

Задачи исследования

1. Провести анализ структуры и частоты применяемых хирургических и комбинированных методов паллиативного лечения больных с распространенным колоректальным раком.

2. Определить приоритетность специальных методов лечения больных распространенными формами колоректального рака на основании соотношения сохранения удовлетворительного качества жизни пациентов к общей продолжительности жизни.

3. Провести комплексный фармакоэкономический анализ соотношения «стоимость - эффективность» и «стоимость-полезность» комбинаций хирургического и химиотерапевтического этапов специального лечения больных распространенными формами колоректального рака.

4. Разработать рекомендации по планированию объема необходимых лечебных мероприятий в рамках паллиативного лечения больных распространенным колоректальным раком.

Научная новизна исследования

- впервые предложен комплексный Показатель Эффективности Лечения (ПЭЛ), который позволил оценить результаты проведенного паллиативного воздействия с учетом продолжительности и качества жизни больных распространенным колоректальным раком;

- впервые используя предложенный Показатель Эффективности Лечения определены приоритетные комбинации хирургического и химиотерапев-тического паллиативного лечения больных с распространенным колоректальным раком, которые обеспечивают качество жизни пациентов на уровне ЕССЮ 0-1, в течение наиболее длительного интервала времени;

- впервые предложен новый метод расчета клинико-экономических показателей лечения распространенного колоректального рака, позволяющий сформировать оптимальный с точки зрения экономической целесообразности и эффективности алгоритм лечения.

Практическая значимость Предлагаемый в работе методологический подход к оптимизации алгоритмов хирургического и комбинированного лечения больных распространенными формами колоректального рака на основании комплексных критериев оценки эффективности лечения и организации клинико-экономического мониторинга позволит выделить наиболее эффективные комбинации хирургического и хи-миотерапевтического методов лечения, позволяющие увеличить продолжительность и значительно улучшить качество жизни пациентов и при этом оптимизировать материальные затраты для практического здравоохранения.

Внедрение результатов исследования в практику Материалы диссертации используются в практической деятельности структурных подразделений системы здравоохранения Смоленской области, в

лекционном курсе и на практических занятиях с курсантами факультета последипломного образования Смоленской государственной медицинской академии.

Основное положение, выносимое на защиту Проведение клинико-экономического мониторинга соотношения стоимости, эффективности комбинированного лечения, качества жизни больных распространенными формами колоректального рака позволяет определить приоритетность и объемы хирургического и химиотерапевтического этапов, а также обоснованность применения дорогостоящих современных химиопрепаратов.

Апробация результатов диссертации Основные положения работы представлены и доложены на X Ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 2007); «Актуальные проблемы лекарственного лечения злокачественных опухолей» (Смоленск, 2007); X Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2008).

Апробация диссертации состоялась 25 сентября 2008 года на заседании межкафедрального совещания кафедр онкологии, госпитальной, факультетской, общей хирургии Смоленской государственной медицинской академии.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура и диссертации Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 104 отечественных и 101 зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В основу данного исследования было положено изучение результатов паллиативного лечения 714 больных с распространенными формами колорек-

тапьного рака, проведенного в Смоленском областном онкологическом клиническом диспансере с 2000 по 2005 годы и были внесены в базу данных областного популяционного ракового регистра. С первично-распространенным коло-ректальным раком было 397 пациентов, с прогрессом заболевания после радикального лечения - 317. Для доказательства объективности полученных результатов определена проспективная группа больных распространенным колорек-тальным раком в количестве 36 пациентов, которым паллиативное лечение проводилось с учетом комплексного показателя эффективности лечения в период с 2004 по 2005 год. Основную возрастную категорию составили пациенты старше 56 лет - 78,8% (563 пациента).

Диагноз был подтвержден морфологически у всех пациентов. Верификация проводилась при выполнении ректоромано- и колоноскопии с биопсией. Данные исследования являются наиболее информативными методами диагностики колоректального рака. Отдаленные метастазы были зарегистрированы у 608 (85,2%) пациентов; 108 (15,1%) - были отнесены к IV клинической группе учета из-за значительного местного распространения процесса (прорастание опухоли в соседние органы и окружающие ткани) и, тем самым, не подлежащих радикальному лечению.

Наибольшее количество пациентов было с локализацией метастазов в печень - 206 (33,9%), одномоментное поражение легких и печени - 54 (8,9%), множественное поражение органов и систем зарегистрировано у 67 (11,0%).

Сопутствующая патология со стороны других органов и систем встречалась у всех пациентов. В зависимости от локализации метастазов, врастания в соседние органы и структуры больным выполнялось хирургическое, химиоте-рапевтическое и комбинированное лечение. При невозможности проведения специального лечения, пациентам оказывалась лишь паллиативная помощь.

При проведении паллиативной химиотерапии использовались схемы: РОЬРОХ, СарескоЫпе.

Все группы в период начала наблюдения были сопоставимы по основным исходным параметрам: полу, возрасту, локализации первичной опухоли и мета-

стазов. Уровень качества жизни так же существенно не различался (р > 0,05).Степень физической активности была в основном не менее 2 -х баллов по шкале ECOG - ВОЗ. Удельный вес больных с болевым синдромом по шкале вербальных оценок (ШВО) 4 балла (нестерпимая) наблюдался у 133 пациентов (18,6%) пациентов.

Общее состояние и степень физической активности пациентов оценивались по шкале Карновского и ECOG - ВОЗ.

До начала паллиативного лечения и паллиативной помощи удельный вес больных с выраженным нарушениями ночного сна составил 40,0% и 44,4% соответственно.

На момент установления диагноза распространенной формы рака, только 139 пациентов (19,4%) были способны к нормальной деятельности и имели лишь незначительные симптомы или признаки заболевания. Не отмечали наличие болевого синдрома 88 (12,3%) больных, вместе с тем 87,7% уже принимали обезболивающие средства, при чем 549 (43,7%) - сильнодействующие.

Для оценки физического состояния больных, определения степени эффективности проведенных методов паллиативного лечения и анализа качества жизни пациентов применялись клинические, аппаратные и лабораторные методы.

Эффективность анальгезии оценивалась по динамике показателей шкалы вербальных оценок (в баллах), временному интервалу, через который возникал сильный и нестерпимый болевой синдром после проведенного паллиативного лечения.

Статистическая обработка данных проводилась в пакете прикладных программ Statistica 6,0 и SPSS. Для проведения фармакоэкономических расчетов расчетов использовались метод организации мониторинга за кластерной структурой; методы клинико-экономического анализа в соответствие с ОСТ 91500.14.0001-2002: затраты/полезность; затраты/эффективность; модельные методы (цепь Маркова, дерево решений).

Результаты собственных исследований

Для формирования единого методологического подхода к формализации оценки эффективности проведенных лечебных мероприятий введен Показатель Эффективности Лечения больных распространенным колоректальным раком, который принимает ряд значений и позволяет в единой количественной мере отразить ответ от проводимого лечения, как для каждого пациента, так и для исследуемой группы.

Показатель эффективности лечения равен «1» с учетом суммарного показателя критериев токсичности в анализируемый момент времени.Т, если для каждого изменяющегося во времени показателя качества жизни у каждого пациента зафиксирован положительный ответ от лечения с учетом выраженности побочных эффектов при химиотерапии по шкале токсичности СТС ЫС1С (с учетом проведенного количества курсов химиотерапии).

Аналогично, показатель эффективности лечения равен «-1» если у каждого пациента зафиксировано прогрессирование процесса по КЕСЛЗТ.

Показатель эффективности лечения равен «-0.5», если показатели качества жизни у пациентов данной группы изменяются в худшую сторону при существующем положительном ответе на лечение.

Показатель эффективности лечения равен «+0.5», если у каждого пациента зафиксировано улучшение показателей качества жизни при прогрессирова-ния процесса по ЮЗОЗТ.

Если рассчитать показатель эффективности лечения для каждой рассматриваемой группы больных распространенным колоректальным раком в различные моменты времени от начала паллиативного лечения, то это позволит однозначно сравнить по эффективности применяемые алгоритмы лечения. Методика определения показателя эффективности лечения состоит из двух этапов -ретроспективного и собственно мониторинга.

Ретроспективный (первый) этап заключается в мониторинге (наблюдении) за исследуемым контингентом больных в фиксированные моменты времени и заканчивается, когда выживаемость в наблюдаемой группе становится равной нулю (рис. 1). В ходе данного этапа исследования, независимо от каче-

ства жизни больных, учитывается только формальный ответ на лечения (по ЛЕСКТ). Соответственно, показатель эффективности лечения принимал только два значения «+1», если формально был достигнут частичный ответ от лечения или произошла стабилизация процесса, и «-1», если прогрессирование процесса продолжалось (по ЯЕСШТ).

ПЭЛ «РКРР»=+1

ПЭЛ «РКРР»=-1

Рнс.1. Мониторинг ответа от проводимого лечения по ЯЕС^Т (на первом этапе).

Второй этап - это собственно этап мониторинга. Система осуществляет мониторинг за совокупностью всех параметров, характеризующих каждого больного, включая показатели качества жизни. При этом характерно появление так называемой «пограничной» группы, внутри которой комплекс показателей находится на грани радикального изменения (обычно в сторону ухудшения общего состояния).

Если результат ретроспективного этапа анализа совпадал с результатом мониторинга, то значения показателя эффективности лечения для этой группы

больных совпадали, если система обнаруживала «расщепление» ретроспективной группы в сторону ухудшения или улучшения показателей качества жизни у ряда больных, то показатель эффективности лечения для этой подгруппы больных изменялся и принимал дополнительные значения «+0.5» или «-0.5».

ПОЛ «РКРР»=-1

Рис. 2. Мониторинг показателей качества жизни и ответа от проводимого лечения по ЛЕСШТ (второй этап), распределение значений показателя эффективности лечения. * на рисунке 1 и 2 стрелками показаны изменения в структуре каждой группы через 3 и б месяцев от начала лечения.

Схематически процесс сравнения данных ретроспективного анализа и мониторинга приведен на рисунке 2. По результатам ретроспективного этапа всегда образуется только 2 группы по ИЕСКТ - с частичным ответом от проводимого лечения (или стабилизацией процесса) и прогрессированием, претерпевая при этом только количественные изменения.

Однако в результате этапа мониторинга вместо двух фактических групп определяются 4 группы (система учитывает показатели качества жизни и по-

бочные эффекты от химиотерапевтического лечения). Две из них перекрываются с ретроспективными, а две определенные как «пограничные», отличаются от ретроспективных по уровню качества жизни и выраженности побочных эффектов от проводимого лечения.

По описанной методике в работе проведен когортный анализ эффективности примененных паллиативных методов лечения.

90,00% 80,00% о 70,00% 3 60,00% 5 50,00% | | 40,00% ° | 30,00%

3 >. 20,00% 3 * 10,00% 0 0,00%

хирургия.

хирургич.+х/т

симпт. вид лечения

■ по результатам ретроспективного анализа □ по результатам мониторинга

Рис. 3. Оценка проведенного лечения для группы «частичный ответ от лечения» по ЯЕСЛЗТ.

Сравнению подлежали группы больных, получавших хирургическое, комбинированное, химиотерапевтическое и только симптоматическое лечение. Установлено, что для групп больных с зафиксированным объективным ответом от проводимого лечения по КЕСШТ, результаты мониторинга качества жизни сохранялись на высоком уровне в течение всего времени до дальнейшего про-грессирования, а в группе больных, получавших комбинированное лечение, все показатели качества жизни сохранялись на высоком уровне даже при появлении первых признаков прогрессирования.

Несколько иная картина наблюдалась при сопоставлении фактических результатов с мониторингом в группе «стабилизация» (рис. 4).

2 45,00% -,-

| 40,00%---_-

= 35,00%--Н --Н-

ю 30,00%---Н -И—"1—

3 _ 25,00%--И -В ------ -Н —

5 £ 20,00% —Н -Н -— -Н —

15,00% -■ -■ -■ -

10,00% —Н -Н -Н -Н

5,00%--И -Н -И -И —

I 0,00% ^--,-^--,-^--,-^-—,

о хирургич. х/т хирургич.+х/т симпт.

вил лечения

■ по результатам ретроспективного анализа □ по результатам мониторинга

Рис.4. Оценка проведенного лечения для группы «стабилизация» по критериям ЯЕСВТ.

«Заниженные» результаты мониторинга связаны с тем, что в группе больных с зафиксированной стабилизацией процесса по ЛЕСТвТ с течением времени комплексный показатель качества жизни у ряда больных снижался раньше, чем объективно фиксировалось прогрессирование процесса (показатель эффективности лечения принимает «-0.5»). Исключение составлял комбинированный метод лечения. Качество жизни части больных (8.23%) в этой группе по результатам мониторинга ближе к условной группе «улучшение» в течение всего времени наблюдения.

Тем не менее, в общей группе больных, кроме относительно «благополучной», где показатели качества жизни сохранялись на уровне ЕСОО 0-1 при отсутствии признаков прогрессирования процесса (показатель эффективности лечения =1), которая, совершенно логично, вносит основной вклад в общий показатель выживаемости, начиная с третьего месяца от начала лечения, образовалась достаточно большая группа с отсутствием объективных признаков прогрессирования процесса, но с явным ухудшением показателей качества жизни, включая выраженность побочных эффектов от проводимого химиотерапевти-ческого лечения (для этой группы показатель эффективности лечения =-0.5). В

дальнейшем это обстоятельство обуславливает рост группы с зафиксированным прогрессирование процесса (рис. 5) и однозначным образом сказывается на общей выживаемости (в среднем около 1.1 года).

месяцев месяцев месяцев выживаемость

■ всего ЕШЭЛ "РКРР"=1 ■ ПЭЛ "РКРР"=-1

□ ПЭЛ "РКРР"=+0.5 □ ПЭЛ "РКРР"=-0.5

Рис. 5. Показатель выживаемости в общей группе с учетом рассчитанного когортного показателя эффективности лечения

Исключение составляет группа больных, получавших комбинированное лечение, где достаточно большая группа с показателем эффективности лечения =-0.5 образовалась, только начиная с восьмого месяца от начала лечения. Максимальный рост группы с прогрессирование процесса фиксировался только к 20 месяцу от начала лечения, общая выживаемость составила в среднем около 1.9 года.

Таким образом, с учетом полученных результатов представляется актуальным детально проанализировать комбинированные методы паллиативного лечения больных распространенным колоректальным раком.

Руководствуясь принципом прозрачности и доступности всех этапов исследования, проанализированы возможности применения комбинированных схем лечения больных распространенным колоректальным раком с помощью

методов клинико-экономического анализа. Для проведения фармакоэкономиче-екого анализа рассчитаны показатели «стоимость-полезность» (стоимость одного качественно прожитого месяца жизни) и «стоимость-эффективность» (стоимость одного эффективного случая) в соответствии с введенным в Российской Федерации отраслевым стандартом "Клинико-экономические исследования» ОСТ 91500.14.0001-2002 с дополнениями.

Для вычисления показателя «стоимость-полезность» в процессе исследования рассчитан стандартный интегральный показатель ОАЬМ (количество месяцев сохраненной качественной жизни).

ГОЬГОХ кселода резекция резекция резекция резекция брюшио- брюшио-

пр. пр. сигм. сигм. промежн. промежн.

кишки кишки кишки кишки экст. экст.

Кселода РОЫТОХ Кселода КО Ы'О X Кселода Ю ЫО X

|о стоимость лечения (1 курс ПХТ+хирургич.) (руб) □ коэффициент С/П {руб/мес.)!

Рис. 6. Показатель средней стоимости лечения больного распространенным колоректапьным раком (из расчета 1 курса химиотерапии) и показатель «стоимость/полезность».

Результаты расчета коэффициентов «стоимость-эффективность», «стоимость-полезность» приведены на рисунках 6, 7.

Очевидно, что оба показателя сохраняют оптимальные значения для комбинации кселоды с паллиативными оперативными вмешательствами. Так, наилучшие результаты и по общей выживаемости, и по качеству жизни наблюдаются при комбинации кселоды с резекцией сигмовидной кишки (ОАЬМ=18 ме-

сяцев; стоимость одного эффективного случая («стоимость-эффективность») составляет 37040.63 руб./на единицу эффективности; стоимость одного качественного прожитого месяца жизни («стоимость-полезность» составляет 11035.44 руб./месяц). Хорошие результаты получены для комбинации схемы РОЬРОХ с брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки (0АЬМ=11 месяцев; С/Э=66722.7 руб./ на единицу эффективности; С/П=37571 руб./месяц).

РОЫОХ кселода резекция резекция резекция резекция брюшко- брюшно-

пр. пр. сигм. сигм. промежн. промежн.

кишки кишки кишки кишки экст. экст.

Кселода РОЫ?ОХ Кселода ГОЬГОХ Кселода [01.10Х

| □ коэффициент С/Э (руб/ед.эф.) □ коэффициент С/П (руб/мкс.)

Рно.7. Соотношение показателей стоимости единицы эффективности и стоимости одного качественно прожитого месяца жизни.

Вместе с тем, для данного вида фармакоэкономических исследований анализируются данные, полученные непосредственно в ходе наблюдений над конкретной (но всегда ограниченной по численности) группой больных, что не всегда дает возможность полностью экстраполировать результаты на уровень различных регионов или лечебных учреждений. Поэтому в соответствие с принципами доказательной медицины отраслевым стандартом предусмотрен этап моделирования для доказательства объективности результатов расчетов, возможности экстраполяции полученных результатов на когорту пациентов

произвольной численности и построения общей фармакоэкономической модели паллиативного лечения.

Согласно отраслевому стандарту необходимо привести дерево решений и модель Маркова. Приведем результаты моделирования, проведенного в рамках данного исследования.

На рисунке 8 приведено дерево решений для двух сравниваемых схем химиотерапии с этапом паллиативного хирургического вмешательства. Для каждой ветви рассчитаны вероятности исходов после проведения 6 курсов химиотерапии.

11.25

часгич|п.11| ПТИС1

(КОЫОХ)

стабилизация

\ 0.27

про! рссснроианнс

но.шхммшг терапия / кирур! 11*1. 111111 \

•тстнчмыи отпет

! стабилизации

\ ! 0-34

-(КСЕЛОДЛ)--{

\ \ \ 0.19 прпгрссснрпнамнс

0.16 смерть

Рис.8. Дерево решений для двух схем полихимиотерапии (после 6-ти курсов) в сочетании с паллиативными хирургическими вмешательствами.

Как видно из рисунков 8 по окончании 6 курса химиотерапии более высокие показатели благоприятных исходов наблюдаются при сочетании кселоды с различными видами паллиативных оперативных вмешательств (вероятность

частичного ответа от лечения составляет 0.31, стабилизации - 0.34).

Однако дерево решений в модельных фармакоэкономических исследованиях может эффективно использоваться как конечный этап моделирования, когда варианты принимаемых решений и вероятности развития ситуации по различным алгоритмам определены с использованием более сложных методов.

Несколько иные возможности предоставляет другой распространенный метод фармакоэкономического моделирования - модели Маркова (точнее ее разновидность - цепь Маркова). Этот метод используется для долгосрочного анализа течения заболевания во времени.

При моделировании с использованием цепи Маркова предполагается, что каждый пациент может находиться только в одном из конкретных состояний -состояний Маркова (в данном случае - состоянии ремиссии или прогрессирова-ния). Циклом Маркова называется интервал времени, в течение которого могут произойти клинически значимые изменения в состоянии больных.

В работе вычислена средняя продолжительность времени нахождения гипотетического когортного пациента в состоянии ремиссии и предложена цепь Маркова для течения распространенного колоректального рака.

С помощью цепи Маркова проведено долгосрочное марковское моделирование, построено дерево циклов Маркова. Долгосрочная модель конкретизирована для каждой из исследуемых схем лечения распространенного колоректального рака с целью расчета времени, проведенного гипотетическим пациентом в состоянии ремиссии. Так, для комбинации РОЬРОХ+брюшно-промежностная экстирпация (рис.9) в каждом из указанных состояний пациент находился в среднем 7.7 месяца. Однако, в состоянии частичный ответ или стабилизация - 6.3 месяца, прогрессирование - 1.8 месяца.

Полученные данные сопоставимы с результатами мониторинга и расчетным <ЗАЬМ. Аналогичное моделирование проведено для всех рассматриваемых методов лечения и приведено в таблице 1.

стабилизации

прогрсссировапнс

----------------- сгаин.поацин

прогрсссировапнс

прогрессиропанце

смерть

Рис. 9. Дерево циклов Маркова для комбинации режима РОЫЮХ с брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки после 3-х курсов химиотерапии.

Таблица 1

Результаты когортного моделирования и мониторинга

схема лечения (5АЬМ по ПЭЛ (месяцы) (2АШ по Маркову (мес.) С}АШ по Маркову (кол-во циклов)

РОЬГОХ 4 3,3 1,65

кселода 5 5,9 2,95

резекция прямой кишки Кселода 20 18,1 9,05

резекция прямой кишки РОЬРОХ 10 12,3 6,15

резекция сигмовидной кишки Кселода 18 19,1 9,55

резекция сигмовидной кишки РОиОХ 17 16,2 8,1

брюшно-промежностная экстирпация Кселода 8 7,6 3,8

брюшно-промежностная экстирпация гагрох 10 11,1 5,55

Г01*ГОХ+брюшио- / иромежиостан жстириацил \

частичный отпет

стабилизация

ирогрсссированис

Результаты проспективного исследования проведенного паллиативного лечения, с учетом комплексного показателя эффективности лечения, приведены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты проспективного исследования (N=36) 2004-2005 г.г.

схема лечения стоимость/эффективность (руб. на ед. эффективности) стоимость/полезность, (руб. в месяц) ОАЬМ (месяцы)

кселода + резекция сигмовидной кишки 36473.2 (37040.63)* 10050.1 (11035.44) 19(18)

кселода + резекция прямой кишки 42259.43 (41091.5) 11564.24(11032.24) 22 (20)

РОЬРОХ +■ брюшно- промежностная экстирпация 65453.5 (66722.7) 36774.5 (37571) 11(11)

Примечание: * в круглых скобках для сравнения приведены стоимости и (}АЬМ, полученные в результате ретроспективного анализа

Таким образом, в результате проведенного моделирования и сравнения его результатов с результатами мониторинга, выделена группа методов паллиативного лечения, для которых сохраняются оптимальные показатели длительность/качество жизни/стоимость проведенного лечения. К ним относится: ксе-лода + резекция сигмовидной кишки, кселода + резекция прямой кишки, РОиОХ + брюшно-промежностная экстирпация.

Предложенные в работе подходы к оптимизации алгоритмов лечения больных распространенным колоректальным раком позволяют выявлять неприемлемые соотношения "стоимость/эффективность", активно способствовать повышению оперативности анализа и контроля затрат на оказание помощи онкологическим больным в регионе и широкому информационному обеспечению специалистов.

ВЫВОДЫ

1. В Смоленской области в структуре методов специального лечения больным с распространенными формами колоректального рака в равной степени используются: хирургический - 23,67%, химиотерапевтический - 23,81%, комбинированный - 27,59 %. Симптоматическое лечение оказывается 24,93 % пациентов.

2. Наиболее эффективным методом специального лечения больных распространенным колоректальным раком является комбинированный (сочетание хирургического с химиотерапевтическим), позволяющий увеличить продол-

жительность жизни до 2-х лет при максимально сохраненном качестве жизни:

3. Показатель стоимость/полезность наиболее оптимален для комбинации резекция сигмовидной кишки + РОЫЮХ - 29664,8924 руб./мес., брюшно-промежностная экстирпация + кселода -33071,9389 руб./ мес.; показатель стоимость/эффективность минимальное значение принимает для комбинации брюшно-промежностная экстирпация + кселода - 49112,4 руб./ на ед.эффективности, максимальное - резекция сигмовидной кишки в сочетании с РОЬГОХ -89808,05 руб./ на ед.эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода хирургического и комбинированного лечения больных распространенным колоректальным раком, необходимо учитывать показатель <ЗАЬМ (качественно прожитые месяцы в группе), рассчитанный для всех видов применявшегося паллиативного лечения.

2. В хирургические стационары лечебно-профилактических учреждений общего профиля пациентов распространенным колоректальным раком необходимо госпитализировать только по экстренным показаниям с целью ликвидации осложнений опухолевого процесса (острая кишечная непроходимость, кровотечения, перфорация), при этом целесообразно выполнять предложенный объем оперативных вмешательств:

- в объеме резекции или экстирпации с одномоментным удалением соли-тарных метастазов в печени.

3. После выписки пациенты должны направляться в онкодиспансер для определения дальнейшего индивидуального плана паллиативного лечения.

4. Наиболее оптимальными схемами паллиативного лечения больных распространенными формами колоректального рака по показателю стоимость/эффективность, стоимость/полезность следует считать - брюшно-промежностную экстирпацию в сочетании с кселодой и резекцию сигмовидной кишки с РОЫЮХ.

5. Методами паллиативного лечения больных распространенным колорек-тальным раком, для которых сохраняются оптимальные показатели длительность/качество жизни/стоимость проведенного лечения,- следует считать:

- кселода + резекция сигмовидной кишки (QALM=18 месяцев; С/Э=37040.63 руб./ на ед.эффективности; С/П=11035.44 руб./мес.)

- кселода + резекция прямой кишки (QALM=20 месяцев; С/Э=41091.5 руб./ на ед.эффективности; С/П=11032.24 руб./мес.),

- FOLFOX + брюшно-промежностная экстирпация (QALM=11 месяцев; С/Э=66722.7 руб./ на ед.эффективности; С/П=37571 руб./мес.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Печеный А.П. Системный подход к оптимизации алгоритмов лечения больных распространенными формами колоректального рака / В.И.Соловьев, И.В. Абраменкова, Е.Н.Семкина, В.В. Соловьев, А.П. Печеный // Сборник работ IX Конгресса «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». - М, 2007. - №2. - С. 37.

2. Печеный А.П. Фармакоэкономические аспекты обоснованности принятия решений по оптимизации лекарственного лечения онкологических больных / В.И.Соловьев, И.В. Абраменкова, E.H. Семкина, А.П. Печеный И Российский биотерапевтический журнал. №1 - Т.6 - 2007. - С. 96.

3. Печеный А.П, Оптимизация алгоритмов лечения распространенного колоректального рака методом комплексного клинико-экономического мониторинга / В.В. Соловьев, И.В. Абраменкова, В.И. Соловьев, E.H. Семкина, А.П. Печеный // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые возможности диагностики и лечения злокачественных новообразований» - Смоленск, 2007 - С. 62.

4. Печеный А.П. Оптимизация алгоритмов лечения больных распространенным колоректальным раком. Мониторинг эффективности. / В.В. Соловьев, И.В. Абраменкова, E.H. Семкина, А.П. Печеный // Материалы межрегио-

нальной научно-практической конференции «Новые возможности диагностики и лечения злокачественных новообразований» - Смоленск, 2007 - С. 67.

5. Печеный А.П. Паллиативное лечение больных распространенным колоректальным раком: оптимизация алгоритмов лечения / В.В. Соловьев, И.В. Аб-раменкова, E.H. Семкина, В.И. Соловьев, А.П. Печеный // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые возможности диагностики и лечения злокачественных новообразований». - Смоленск, 2007 -С. 74.

6. Печеный А.П. Оптимизация лекарственного лечения онкологических больных в современных условиях / В.В. Соловьев, И.В. Абраменкова, E.H. Семкина, А.П. Печеный // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые возможности диагностики и лечения злокачественных новообразований» - Смоленск, 2007. - С. 98.

7. Печеный А.П. Оценка эффективности паллиативного лечения больных распространенным колоректальным раком. Комплексный подход к формализации критериев / И.В Абраменкова, В.В. Соловьев, E.H. Семкина, А.П. Печеный // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые возможности диагностики и лечения злокачественных новообразований». - Смоленск, 2007. - С. 115.

8. Печеный А.П. Оптимизация лекарственного лечения больных ЗНО путем обоснованности принятия решений / В.И. Соловьев, И.В Абраменкова, E.H. Семкина, А.П. Печеный // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые возможности диагностики и лечения злокачественных новообразований» - Смоленск, 2007. - С. 102.

9. Печеный А.П. Клинико-экономический мониторинг паллиативного лечения распространенного колоректального рака / В.И. Соловьев, И.В Абраменкова, E.H. Семкина, А.П.Печеный // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые возможности диагностики и лечения злокачественных новообразований» - Смоленск, 2007. - С. 113.

10. Печеный А.П. Комплексный клинико-экономический мониторинг применения Кселоды в паллиативном лечении распространенного колорек-тального рака / В.И. Соловьев, И.В Абраменкова, E.H. Семкина, А.П.Печеный // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые возможности диагностики и лечения злокачественных новообразований» - Смоленск, 2007. — С. 136.

11. Печеный А.П. Мониторинг эффективности алгоритмов лечения больных распространенным колоректальным раком / В.И.Соловьев, И.В .Абраменкова, E.H. Семкина, А.П. Печеный // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» - М, 2007. - №4. - С. 40-43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПЭЛ — Показатель Эффективности Лечения

ПХТ - полихимиотерапия

РКРР - распространенный колоректальный рак

С/П - «стоимость/полезность»

С/Э - «стоимость/эффективность»

ХТ - химиотерапия

ШВО - шкала вербальных оценок

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1120. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88